REPARACION DE LA FRACTURA.

En medicina humana se aconseja al paciente que ha sido intervenido quirrgicamente, mantenerse en reposo, es decir, disminuir su actividad, caminar con cuidado y evitar movimientos bruscos; desafortunadamente, en medicina veterinaria esto no es posible. Para el mdico veterinario ortopedista que se encuentra con el problema de reducir fracturas en pacientes y gatos, la inmovilizacin y la restriccin del movimiento siempre van a significar el mayor inconveniente. Por lo tanto, se debe aprovechar al mximo los mtodos de fijacin interna de fracturas que existen hoy en da, sin excluir a las placas para hueso. Siempre se debe tratar en procedimientos quirrgicos de encontrar y seguir el camino ms conveniente para llegar al rgano o estructura a ser tratado; particularmente en las extremidades, sin embargo el ingenio y la habilidad del cirujano determinara el uso y la adaptacin de estas tcnicas de abordaje. Las principales precauciones que se deben tomar son con respecto a los nervios y vasos sanguneos que corren a los lados y dentro de los msculos. Para la aproximacin quirrgica al hueso, el cirujano ortopedista debe observar que la irrigacin del hueso y los msculos son siempre, una unidad. Esto se observa ms claramente en el origen o insercin de los msculos- esta es la primera manifestacin de una tpica suplementacin vascular. Como tina especial manifestacin del mesodermo el hueso parece tener su sistema vascular en comn con las estructuras mesodermales del rededor, esto no altera el hecho de que grandes arteriolas entran al hueso y forman un modelo arterial que se limita a el. Durante el periodo de crecimiento, el periostio se desarrolla capa por capa por encima de la corteza, por lo que la estructura tiene un extenso suplemento vascular originado directamente de los tejidos mesodermales del rededor. Estos vasos son incorporados en el recientemente formado tejido seo y consecuentemente se conservas corriendo paralelos al periostio. De esta manera estos vasos forman una red que a su vez forma una unidad con los vasos de los tejidos circundantes; por eso, el suministro vascular del hueso no puede ser aislado de las estructuras del rededor. Una pregunta que se debe hacer siempre un cirujano ortopedista es como manejar el hueso sin alterar seriamente esta unidad vascular fisiolgica. Para encontrar una respuesta a esta cuestin es importante que se tenga una nocin del modelo vascular del hueso; adems, se debe saber que la cicatrizacin de una factura esta determinada en gran medida por otros tres importantes factores: La calidad de la reduccin de la fractura. - El grado de fijacin de la misma. -El suministro sanguneo regional.

Cada factor tiene su valor en la cicatrizacin sea; una mala reduccin incrementa el espacio entre los fragmentos, lo cual incrementa la formacin de callo seo requerido y por lo tanto se prolonga el tiempo de reparacin. Una mala fijacin de los fragmentos puede convertir las

clulas especializadas M callo en cicatriz y de ese modo predisponer a la falta de unin; as como un pobre o deficiente suministro sanguneo puede demorar el proceso de reparacin pudiendo predisponer a falta de unin. Mientras ocurre el proceso de reparacin, el hueso se torna muy sensible al aporte inadecuado de sangre y oxgeno, a las fuerzas mecnicas extremas y al equilibrio entre las diferentes hormonas y necesidades nutricionales, por lo que la reparacin de una fractura solo se lograra adecuadamente y en el tiempo deseado s los factores anteriores se encuentran en un perfecto equilibrio. Adems, para que la reparacin sea satisfactoria se debe intentar conseguir una reduccin anatmica funcional de los fragmentos y esquirlas con el uso de implantes y junto con esto, una inmovilizacin externa rgida que ayudara a que la funcin mecnica se cumpla en un plazo ms breve, de lo contrario los eventos fisiolgicos sobre los cuales se ha actuado y hasta cierto punto se han podido controlar, no ayudaran a que el hueso afectado recupere su funcionalidad. Como la informacin acerca de los procesos fisiolgicos que ocurren despus de una fractura aumenta cada da, esclareciendo cada vez ms las dudas existentes, el entendimiento acerca de esos eventos ha llegado a ser muy amplio, por lo que aqu solo se expondrn brevemente algunos puntos. El sistema esqueltico posee 3 funciones principales- en primer lugar proporciona sostn a los tejidos blandos, adems que da forma al cuerpo y le permite su deambulacin libremente; segundo, funciona como depsito de calcio y fsforo y la tercera es de contener a la medula sea en la difisis de los huesos largos. Es importante saber interpretar los procesos de reparacin a la perfeccin, para poder ayudar a que se lleve a cabo esta, con o cual se restablece la funcin del hueso y la forma normal del miembro; adems de comprender todo lo anterior es necesario tener un conocimiento bsico de citologa sea. A continuacin se presenta un resumen acerca de las clulas y componentes del hueso, Bsicamente son tres tipos de clulas que intervienen en la reparacin de un hueso fracturado, siendo estas: los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, los cuales son muy parecidas a las clulas que forman el cartlago: condroblastos y condrocitos. Los osteoblastos son clulas mesenquimatosas diferenciadas esenciales para el proceso de osteognesis u osificacin, ya que son ellos los nicos que producen la matriz que es la substancia intercelular orgnica en la que posteriormente se producir la calcificacin. Por otro lado, el osteoide es el tejido no calcificado, que microscpicamente tiene un gran parecido con el hueso. Los osteocitos son osteoblastos maduros que estn dentro de lagunas rodeadas de substancia intercelular, tienen como funcin formar hueso aunque tambin se cree que pueden actuar reabsorbindolo de una manera secundaria. Los osteoblastos son clulas muy grandes como abundantes ncleos; se localizan en superficies seas desnudas, se encargan de reabsorber o de eliminar hueso. La vida media de los osteoblastos y los osteoclastos es corta, los osteoblastos viven aproximadamente de dos das hasta dos semanas y los osteoclastos desde dos horas hasta dos das.

Al recibir un traumatismo y fracturarse un hueso, los vasos sanguneos que corren a travs de los canalculos de Haver se rompen en el sitio de la fractura, producindose inmediatamente una hemorragia local interna e incluso externa, la cual se extiende hacia el periostio canal medular y tejidos blandos adyacentes formando un hematoma y posteriormente un coagulo el cual esta determinado por la naturaleza y extensin del traumatismo que produjo la fractura, as como el dao a los tejidos blandos adyacentes. El hematoma probablemente juega un pequeo papel mecnico en la inmovilizacin de la fractura, pero sobretodo, sirve como base fibrosa en la cual las clulas actan reparando anatmicamente el hueso e iniciando la restauracin de la funcin. Se sabe que al sucederse una fractura e iniciarse la reparacin, el microambiente cercano a la lnea de fractura tiene un pH cido, lo cual puede ser un estmulo adicional para que haya respuesta celular durante la fase temprana de la reparacin. Conforme va sucediendo este proceso, el pH se vuelve gradualmente a la neutralidad llegando a un nivel ligeramente alcalino. Despus, los osteocitos cercanos a la lnea de fractura, pierden su irrigacin sangunea y por lo tanto mueren; esto provoca un proceso inflamatorio importante durante el cual habr vasodilatacin y por consiguiente, produccin de edema en la zona de la fractura. Debido a esto, empezaran a llegar clulas inflamatorias tales como leucocitos, macrfagos y polimorfonucleares, los cuales desempean un importantisimo papel durante la fase inflamatoria de la reparacin de una fractura. Siempre se formar en la lnea de fractura un anillo de tejido avascular muerto en los extremos de cada fragmento del hueso fracturado, los cuales sern reabsorbidos posteriormente y sustituidos por hueso nuevo, pues de otra manera, el hueso muerto no permitira una correcta cicatrizacin por interferir con el desarrollo de la reparacin sea, Dicho de otra manera, el osteocito sobreviviente no puede contribuir en el proceso de reparacin ya que es destruido durante la resorcin sea. Sin embargo, la mayora de las clulas involucradas directamente en la reparacin de la fractura, entran en el sitio de la lesin con el tejido de granulacin el cual invade la regin alrededor de los vasos. Si estas clulas de reparacin derivan directamente el endotelio o son clulas errantes o se derivan de las clulas rojas nucleadas, parece menos importante que el factor de reparacin este relacionado con el ingreso del brote capilar. Cuando el cirujano ortopedista interviene con el proceso natural de reparacin al momento de remover el periostio o destruir el suministro sanguneo medular a travs del uso de clavos intramedulares de Steinmann, la reparacin no se bloquea, gracias a la contribucin de vasos sanguneos derivados del sistema vascular que sobrevivi, y el sistema vascular extraseo derivado de los tejidos blandos adyacentes. El mecanismo que controla el comportamiento de cada clula individual durante el proceso de reparacin, probablemente deriva del microambiente en e que se encuentran. El mecanismo de resorcin y de eliminacin de hueso muerto es sencillo. Al parecer, los osteoclastos secretan enzimas, tales como la fosfatasa alcalina sobre la superficie sea la cual disuelve el mineral y digiere la matriz, Es impresionante la rapidez con que actan los osteoclastos si se toma en cuenta que su vida es corta y en ese tiempo puede resolver 6 a 8 veces el volumen del hueso depositado por un solo osteoblasto en toda su vida de varias semanas. Los osteoclastos actan desde los canales vasculares de Haver hasta superficies

peristicas o endsticas, sin embargo son incapaces de resorber osteoide recientemente depositado. Ya se ha dicho que en el mesodermo se originan todas las clulas involucradas en la reparacin sea de una fractura, el cual luego se diferencia dando el fibroblasto pluripotencial; Basset ha demostrado que el medio que rodea a estos fibroblastos va a repercutir al igual que las influencias qumicas y mecnicas como es la compresin y la presencia de oxigeno, sobre las cuales se tiene cierto control durante el proceso de diferenciacin. Cuando un hueso largo se fractura y sus fragmentos no sufren desplazamiento alguno, la hemorragia se produce principalmente a partir de la arteria nutricia o ramas de esta, adems de vasos periostiales los cuales se han roto. Por otro lado, si los fragmentos del hueso se han desplazado de manera significativa y el periostio ha sido lesionado seriamente, se rompern las arterias mayores que se encuentran en los tejidos circunvecinos lo cual va a producir una hemorragia extensa hacia los msculos y grasa cercanos al sitio de la fractura. El hematoma que se forma en el sitio de la fractura y alrededor de esta va a desarrollar las primeras fases de la reparacin con auxilio de las estructuras blandas cercanas a la fractura y con la participacin de las clulas osteognicas que van a proliferar a partir de periostio para formar un callo externo y en menor grado, del endostio para formar un callo interno. Si el periostio esta gravemente lesionado, las clulas de la reparacin se van a originar a partir de clulas mesenquimatosas indiferenciadas que se encuentran en los tejidos blandos circundantes. En las primeras fases de reparacin de la fractura existe una proliferacin masiva de clulas osteognicas que van a producir un crecimiento extraordinariamente rpido de tejido osteognico, y para el final de las primeras semanas, el callo seo de la fractura se compone de una gruesa masa envolvente de este tejido. En este momento an no hay formacin de hueso en el callo, por lo que radiolgicamente se observa radiolcido. Al empezar la formacin del callo en la fractura, primero es blando de consistencia casi lquida y progresivamente se va endureciendo como un pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. La etapa de maduracin del callo, histolgicamente se caracteriza por la formacin del callo en la fractura, primero es blando de consistencia casi lquida y progresivamente se va endureciendo como un pegamento que lentamente se solidifica, por lo que el hueso fracturado va teniendo mayor tenacidad y resistencia. La etapa de maduracin de callo, histolgicamente se caracteriza por la formacin de hueso nuevo, y esto se inicia en el endostio y periostio que an tienen una buena irrigacin sangunea y poca movilidad, es decir, a unos milmetros de la lnea de fractura. De esta manera se ira formando hueso nuevo con rapidez, el cual ser un hueso de textura primaria; un buen ejemplo de esto es a curacin precoz de una fractura, As, las clulas osteognicas se diferencian en condroblastos que inicialmente formaran cartlago, esto se debe a que la irrigacin sangunea an no es muy adecuada ya que existe una mayor movilidad de los fragmentos seos. Este callo externo e interno temporal compuesto de una mezcla de hueso de textura primaria y cartlago, pasara a rodear la lnea de fractura periostial y endostialmente e incluso se formar un callo intercortical el cual ocupa el espacio existente entre ambos fragmentos, que cuando el espacio es pequeo estar irrigado por vasos

medulares y algunos del sistema extrasea. S el espacio entre los fragmentos es grande, este ser progresivamente ocupado por callo periostial. Estos callos, el periostial, el endostial y el intercortical van a formar un pegamento biolgico, que como ya se menciono va endureciendo progresivamente a medida que los componentes cartilaginosos son sustituidos por hueso mediante un proceso de osificacin endocondral es decir, aumento de la concentracin de colgeno con creciente acumulacin de cristales de hidroxiapatita que se van organizando gracias a la actividad celular. Con esto se inicia la formacin de tropocolageno que conforme va saliendo de las clulas se polimeriza y se forma colgeno cuya funcin es la de sostener a los osteoblastos. Dicho de otra manera, para formar el hueso nuevo los osteoblastos segregan colgeno soluble, casi siempre sobre una superficie calcificada ya existente; este colgeno se va acumulado extracelularmente en una disposicin radicular. Estas fibras de colgeno forman el 95% de la matriz orgnica sea, el otro 5% esta constituido por: protenas, polisacaridos, glucoprotenas, abundantes glicosaminogl canos y fosfolpidos; estos componentes forman aproximadamente el 50% del volumen de la matriz, el resto esta ocupado por liquido extracelular. La composicin de electrolitos en este liquido no se conoce muy bien debido a que los osteoblastos forma una membrana continua que cubre la superficie sobre la cual estn trabajando. Se ha visto que estos transportan materiales a travs de esta membrana por lo que pueden modificar el volumen del liquido extracelular que encierran. Conforme el osteoblasto matriz sea, la matriz no mineralizada constituye lo que llaman borde osteoide, que se encuentra en la superficie de la fractura. Se ha encontrado que hay una fase de retraso de 5 a 10 das entre el deposito de la matriz y su posterior mineralizacin, indicando esto que las capas superficiales no son capaces de contener depsitos de minerales. Esto tambin indica que los iones minerales deben atravesar las capas superficiales para llegar a la zona donde se esta realizando la calcificacin, que da la apariencia de que inicialmente, la matriz no mineralizada debe madurar hasta el momento de calcificarse. Tambin y en vista de que la maduracin parece estar bajo control de los osteoblastos, ocurre en zonas histoqumicamente reconocibles en la que se producen cambios en las protenas, polisacaridos y fosfolpidos, lo cual ayuda a comprobar que existe una intensa actividad bioqumica que va a preceder al deposito mineral inicial. Al parecer se crea una adecuada configuracin nuclear de colgeno. Una vez que los ncleos alcanzan un determinado tamao critico, la consiguiente mineralizacin ocurre casi espontneamente con la presencia de adecuadas concentraciones de calco y fsforo. Se sabe que el hueso compacto llega hasta un 60% de la mineralizacin total en dos horas aproximadamente, luego de la nucleacin de la matriz. Posteriormente, conforme se va eliminando el agua, se obstaculiza la difusin mineral, por lo que el 30% restante de la mineralizacin se producir lentamente por un periodo de varias semanas. Al parecer la rapidez de la fase inicial se relaciona en tiempo y espacio con la actividad osteoblstica, por lo que se le llama mineralizacin primaria. La mineralizacin secundaria que es ms lenta, es independiente y generalmente disociada del osteoblasto que inicio el proceso.

Formacin del callo seo.

Bsicamente los huesos largos tienen dos maneras de repararse cuando han sufrido una fractura; la primera es la llamada cicatrizacin por primera intensin o reparacin haversiana directa, que histolgicamente no existe aunque radiolgicamente si. Esta es difcil de lograr ya que siempre va a existir un mnimo de movimiento en la lnea de fractura. Se ha visto que con el uso de placas de compresin dinmica e incluso con clavos intramedulares de Steintnann, se obtiene la formacin de lo que se ha llamado callo directo, lo que indica que los bordes del hueso fracturado han sido tan perfectamente unidos que la cicatrizacin podr realizarse a partir de los osteones existentes, formndose hueso primario por aposicin directa y eliminndose as la fase de callo cartilaginoso. Sin embargo, se ha visto que la necrosis que ocurre en los bordes del hueso fracturado hace imposible una cicatrizacin sea de primera intensin. Lo que pasa es que el periostio y el endostio de los extremos se enrollan y crecen el uno hacia el otro formando un puente. El callo se formara a partir de las clulas osteognicas de las mismas que van llenando los espacios entre los fragmentos del hueso fracturado, que dependiendo de una vascularizacin adecuada, estos se transformaran directamente en tejido osteoide, o el callo pasara por la fase cartilaginosa. En estudios realizados por Aluja et al. 1987, siempre observaron tejido cartilaginoso entre los bordes de los fragmentos del hueso fracturado, aunque en casos de inmovilizacin perfecta este fue mnimo predominando el tejido osteoide. Se sabe que tina fijacin mecnica estable es de gran utilidad para la reparacin de una fractura, sin embargo un hueso sujeto a compresin prolongada y rgida pierde sus propiedades blomecnicas de elasticidad, compresibilidad, rotacin y elongacin, por lo que fcilmente se puede refracturar y habr mayor formacin de callo seo con el fin de auxiliar en la reparacin de la fractura. La segunda forma de reparacin de los huesos largos o cicatrizacin por segunda intencin es a travs de la formacin de un callo seo peristico, endstico e intercortical. Como ya se ha indicado antes, despus de que se fractura un hueso se produce una respuesta inflamatoria con la consecuente edematizacin de los tejidos blandos y el hueso en el que tiempo despus hay una proliferacin y movilizacin de fibroblastos en la capa externa del periostio; esto mismo sucede en el tejido conectivo del rededor. Al mismo tiempo que proliferan los fibroblastos, las clulas osteognicas del cambium peristico comienzan a migrar y proliferar, conforme se desarrollan estos eventos en el periostio, una proliferacin y migracin celular parecida ocurre en la superficie sea de la cavidad medular. A veces se forma un callo intercortical, pero solamente cuando el espacio entre ambos fragmentos del hueso fracturado es mnimo. Existen dudas acerca de si las clulas osteognicas que proliferan en la cavidad medular se originan en e endostio o son osteoblastos migratorios que tapizan los espacios en el hueso esponjoso de los extremos diafisiales. Las clulas proliferantes avanzan hacia el rea de lesin depositando matriz fibrosa de colgeno; este tejido es el callo que se empieza a formar, ya sea, en la cavidad medular o alrededor del hueso. El callo no se origina en la lnea de fractura sino a unos milmetros de cada fragmento seo, del periostio y endostio no daados. En pocos das se ha formado ya un anillo de callo alrededor de los extremos de cada fragmento seo y a medida que este anillo va creciendo, va levantando la capa superpuesta de periostio. Mientras esto

sucede, las clulas osteognicas ms cercanas a la superficie sea van depositando la matriz del colgeno que rpidamente se calcifica. Esta primera capa casi siempre es muy delgada por lo que fcilmente se puede romper, sin embargo su distribucin es bastante pareja. Conforme las clulas osteognicas proliferantes se van alejando de su aporte de oxigeno, se van a diferenciar en condroblastos antes que en osteoblastos que a su vez empiezan a formar cartlago. Por esta razn el callo peristico se forma de 3 capas fusionadas: la porcin ms cercana a la superficie del hueso, una zona intermedia compuesta por cartlago y la ms externa constituida por clulas osteognicas proliferantes cubiertas por la capa fibrosa del periostio. Conforme el callo fibrocartilaginoso atraviesa la lnea de fractura despus de la fijacin, los bordes del cartlago van siendo reemplazados por hueso nuevo conforme al aporte de oxgeno se restablece. A la vez que ocurre todo esto en el periostio, lo mismo ocurre en el endostio, en el cual el tejido fibroso se a calcificando rpidamente ocupando la cavidad medular en el sitio de la -fractura y a diferencia de lo que ocurre en el periostio, raras veces se forman cartlago ya que en general existe un aporte sanguneo razonablemente bueno para esta rea, lo cual permite que se forme directamente hueso a partir de un tejido de tipo fibroso y sin pasar por etapa cartilaginosa. De esta manera el hueso formado no es compacto sino esponjoso y con trabculas, pero a medida que los fagocitos eliminan los dendritos del sito de fractura, el hueso muerto a este nivel se resorbe y se forman nuevas trabculas del callo interno y externo; de esta manera, los espacios existentes en el hueso trabecular se van rellenando por crecimiento aposicional y donde el hueso esponjoso e convierte en hueso compacto que difcilmente se diferencia del hueso cortical normal, En resumen e intentando explicar ms claramente los eventos que suceden durante la formacin del callo seo, se dividen en 6 puntos: 1. Formacin de un coagulo a partir del hematoma alrededor de los extremos de los fragmentos del hueso fracturado y en los tejidos circundantes. Este es el resultado del dao original. Invasin del coagulo por fibroblastos y capilares con transformacin gradual en una masa de tejido conectivo inmaduro. Este estado se inicia 48 horas despus de recibir el dao. Diferenciacin celular de osteoblastos con formacin de osteoide y proliferacin de condroblastos y cantidad variable de matriz condroide Este es el estado de formacin de callo. Reemplazo de hueso desvitalizado de los extremos de los fragmentos del hueso fracturado. Los extremos seos desvitalizados son reabsorbidos y sustituidos por hueso nuevo. Conversin o transformacin del callo y tejido osteoide en hueso trabecular calcificado.

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Consolidacin y remodelacin del hueso nuevo formado junto con un decremento en el tamao de la masa sea. El retorno completo a la normalidad requiere cerca de un ao en el paciente.

La vascularizacin del callo de la fractura es uno de los factores ms importantes que controlan la cicatrizacin del hueso fracturado. Algunos investigadores describen la vascularizacin del callo de la fractura dividindola en cinco tipos o estados: El primero puede ser llamado el estado de hiperemia. La hiperemia no se limita nicamente a la vascularizacin del callo de la fractura, sino que involucra caso todos los tejidos de la extremidad afectada. Esta hiperemia dura cerca de dos semanas y acontece por la inflamacin original asociada con la fractura. La vascularizacin de tipo dos consiste de pequeos vasos que corren perpendicularmente a la corteza. Este tipo de vascularizacin se forma en la periferia del hematoma y a nivel del tejido seo fracturado. Durante las dos primeras semanas de la reparacin de la fractura, estos vasos se establecen solo espordicamente, pero ellos se encuentran ms abundantemente durante los estados posteriores. La vascularizacin del tipo dos da origen a la de tipo tres; esta se caracteriza por consistir de abundantes vasos ramificados que dan la apariencia de una red o malla' cada rama tiene solo un vaso aferente que es generalmente un vaso de tipo dos; despus de cuatro semanas la vascularizacin de tipo tres domina el callo y continua por una gran parte del tiempo de cicatrizacin. Despus de cinco semanas, la vascularizacin de tipo cuatro cambia gradualmente, las redes se hacen ms anchas y ms elongadas dando origen a la vascularizacin de tipo cinco, la cual se parece a la vascularizacin medular normal. La organizacin vascular progresa igual que antes de ser interrumpida la continuidad del hueso. Nuevos vasos surgen de los tejidos blandos circundantes al callo, los cuales son primariamente responsables de su vascularizacin al cual se le ha denominado sistema de irrigacin extra sea. En los estados tempranos de la cicatrizacin de la fractura, la regeneracin vascular retarda tras la proliferacin celular. La formacin de hueso no ocurre en ausencia de vasos sanguneos. Por otro lado, la rica vascularizacin del callo seo comienza a retroceder y la formacin sea es ms aparente. Frecuentemente las fracturas se complican por la presencia de esquirlas- si estas son cuidadosamente reposicionadas ba o compresin, se incorporaran al callo y ayudaran promoviendo la cicatrizacin. La circulacin puede ser daada por remocin excesiva de periostio; por eso, bajo ninguna circunstancia ser separado ningn fragmento perdido de su adhesin a los tejidos blandos. Cuando una fractura se fija con un clavo intramedular de Steinmann, esta es unida nicamente por el callo periostial y el intercortical. Existen dudas acerca de que la insercin de un clavo intramedular resulta no fisiolgico desde el momento en que irrumpe e suministro sanguneo medular y evita la formacin del callo endostial; sin embargo, en investigaciones ms recientes se ha comprobado que si se usa el clavo adecuado, es decir que no lleno completamente el canal medular, la cicatrizacin no ser seriamente alterada,

La consolidacin de la fractura.
A medida que transcurre el tiempo, el callo primario o temporal es sustituido gradualmente por hueso laminar maduro y el callo excesivo se va reabsorbiendo progresivamente. Meses despus de que sucedi la fractura, cuando todo el hueso inmaduro y el cartlago del callo temporal han sido sustituidos por hueso laminar maduro, la fractura se considera consolidada por una slida unin sea. Esta unin solamente se puede apreciar a travs de placas radiogrficas. Una vez que ya se logro la consolidacin de la fractura, la masa excesiva de callo seo ya sea interno o externo, se reabsorbe gradualmente y entonces el hueso vuelve a recuperar de esta manera su dimetro casi normal. Las angulaciones ocurridas, el desplazamiento y las superposiciones seas se van corrigiendo y moldeando de nuevo por un proceso simultneo e deposicin sea. Si la alineacin de los fragmentos es anatmicamente adecuada y mantenida por una buena fijacin, el proceso de consolidacin remodelacin modificara el hueso en el sitio de la fractura de manera tal, que ser muy difcil reconocer donde ocurri este proceso sobre todo en cachorros donde el subsiguiente crecimiento epifisiario va corrigiendo en parte dichas deformidades. Cuando ocurre una mala alineacin de los fragmentos del hueso durante la fijacin, el proceso de consolidacin remodelacin dar forma al hueso eventualmente en el sitio de la fractura, producindose un perfil liso que mejor se adapte para unir los fragmentos seos mal alineados. An en este caso, despus de un perodo mayor, el hueso podr modelarse hacia su mejor conformacin para soportar las diferentes fuerzas biomecnicas que un hueso normal puede resistir. En 1892, J. Wolff afirm esto por primera vez demostrando que el hueso se deposita ah donde se e necesita, y se elimina donde no se le requiere. La explicacin a este fenmeno se conoce como efecto pisoelctrico. Se ha comprobado que durante las etapas posteriores de la reparacin de una fractura, las fuerzas de compresin son responsables de la produccin de potenciales elctricos los cuales se han medido en muchos huesos durante su remodelacin; estos estudios sealan, que la naturaleza cristalina del hueso es la responsable del efecto transductor de estrs cuando al hueso se le somete a traccin mecnica. Al aplicarse esta fuerza, la corriente generada mostrar polaridad negativa en el lado cncavo del hueso y positiva en el lado convexo. Tambin al someter las fibras de colgeno a un esfuerzo, estas tienden a polarizarse. Si se considera al hueso como un semiconductor, se puede pensar que el crecimiento regenerativo durante la reparacin de una fractura, puede estar influido favorablemente por la corriente inducida por el sobreesfuerzo.

EVALUACION CLINICO - RADIOLOGICA DE LA CICATRIZACION DE LAS FRACTURAS

El realizar algn procedimiento tiene como finalidad restablecer la funcionalidad del miembro afectado en un 100%, para esto se aplican materiales de inmovilizacin; ya sea que estn contenidos dentro o fuera del organismo, esto es conocido como fijacin interna y fijacin externa respectivamente. Una vez realizado este procedimiento (frula, vendaje, clavo intramedular o placa) es indispensable el estudio radiogrfico postoperatorio inmediato, no precisamente para observar los resultados obtenidos en la fijacin de la fractura, sino para observar el inicio e la carrera de la resistencia del implante contra la cicatrizacin de la fractura. Existen ciertos procedimientos que a lo largo de los anos se han venido aplicando en el Hospital Veterinario UNAM, y para comprenderlos es necesario tener un dominio pleno de las ciencias bsicas como son anatoma, histologa y fisiologa el hueso, as como la biomecnica del mismo y la mecnica de la fijacin ya sea interna o externa. El objetivo de este trabajo es dar a conocer las normas a seguir despus de que se le ha practicado al paciente la fijacin de una fractura, desde conocer o tratar de evitar algn posible fracaso de la ciruga durante el proceso de consolidacin de la fractura hasta la obtencin de la unin clnica, momento en el que esta indicado el retiro del implante o de la frula. Para lograr este objetivo es menester conocer a fondo los acontecimientos de la cicatrizacin sea, tanto histolgica, como clnica y radiolgicamente; ya que la conjuncin de estos tres puntos ayuda a formar un criterio en el tratamiento posquirrgico de un paciente fracturado.

Cicatrizacin Bsica de las Fracturas.

La respuesta del hueso ante un traumatismo: Conforme se ha incrementado el conocimiento de los procesos fisiolgicos, el entendimiento de la secuencia de los eventos fisiolgicos, el entendimiento de la secuencia de los eventos que ocurren despus de que el hueso ha perdido su continuidad es mucho ms claro que antes. La cicatrizacin de las fracturas se ha dividido en fases, pero hay que hacer notar que los eventos descritos en una fase, persisten en la siguiente y que los que ocurren en fases subsecuentes inician en la fase anterior.

Fase Inflamatoria: Al ocurrir tina fractura, los vasos sanguneos que cruzan la lnea fracturada se rompen y se forma un hematoma en el canal medular en el espacio de la lnea de fractura y bajo el periostio. Este hematoma forma un coagulo. La superficie de la lnea de fractura contiene material neurtico formado tanto por los osteocitos muertos por falta de irrigacin como por la medula, el periostio y los tejidos adyacentes. La presencia de este tejido neurtico promueve una intensa fase inflamatoria. Esto quiere decir una fuerte vasodilatacin y exudacin de plasma, lo que causa edema en el foco de la fractura; se inicia la migracin de clulas inflamatorias a la regin como son los leucocitos POI imorfonuc 1 ares o los macrfagos, inicindose poco a poco la segunda fase hasta tener predominancia sobre la primera fase. En esta primera fase de reparacin de la fractura es cuando se indica la ciruga siendo el mejor momento antes de la migracin de las clulas inflamatorias y antes de que el edema inicie ya que no existe contraccin muscular. En caso de que el edema este presente lo mejor es controlarlo por medio de un vendaje de compresin y esperar de 2 a 3 das para lograr una mejor visualizacin de los tejidos incididos y disminuir la hemorragia en capa transquirrgica y con esto disminuir el r iesgo de la infeccin. Cabe hacer mencin que un paciente traurnatizado es conveniente esperar hasta 3 das, tiempo en el cual se puede elaborar los anlisis preoperatorios y estabilizar al paciente de posibles problemas en otros aparatos y sistemas. Fase de Reparacin: El hematoma se organiza y funciona como una plataforma de fibrina para que las clulas de la reparacin cumplan su funcin. En este momento el medio ambiente celular es cido y se va neutralizando conforme avanza esta fase de reparacin, despus se adquiere un pH ligeramente alcalino. Las clulas involucradas directamente en la reparacin de las fracturas son de origen mesenquimatoso y son pluripotenciales. Estas clulas forman la colgena, el cartlago y finalmente el hueso,lo que las define son las variaciones en su microambiente al que estn sujetas. Algunas clulas provienen del cambium periostial y del hueso inmaduro, otras de la regin endosteal y de muchos de los vasos dilatados inmediatamente despus de la fractura. La arteria centromedular se hipertrofia al igual que los vasos periosteales, por esto el cirujano al promover un dao extenso con un clavo intramedular o al manejar los fragmentos fracturados ocasiona un gran traumatismo al periostio y la cicatrizacin puede ser ms lenta, puesto que los vasos que ayudan a la reparacin tendrn que migrar desde los tejidos ms cercano a la lnea de fractura. Las clulas invaden el hematoma y comienzan a producir un tejido llamado callo el cual es primero un tejido fibroso, luego cartilaginoso y finalmente hueso joven o inmaduro. Este

tejido va a envolver los extremos de los fragmentos seos para promover el incremento gradual de la estabilidad de la lnea de fractura. En este momento cada clula formara hueso o cartlago, dependiendo del medio ambiente que le rodea, las tensiones de oxigeno y la compresin o distraccin de los fragmentos; as se obtendr cartlago en el lugar en donde el oxgeno es bajo. El hueso ser formado (por primera intencin) por las clulas que reciben suficiente oxgeno y estn bajo el estimulo mecnico adecuado. Una fase temprana de la etapa de reparacin es la formacin de cartlago en la que predominan los glicosaminoglicanos (compuestos que se encuentran en altas concentraciones), posteriormente hay un incremento en la concentracin de colageno con acumulacin de cristales de hidroxiapatita, altamente organizados gracias a la actividad celular. El paso inicial es la formacin del tropocolageno que al salir de la clula se polimeriza y forma el colageno para sostener a los osteoblastos. Al tener la formacin de la matriz orgnica e inorgnica se inicia la consolidacin de la fractura y los bordes de la lnea de la misma se encuentran envueltos en una masa fusiforme de callo con cantidades importantes de hueso. Al lograr la inmovilizacin de las fracturas con el callo externo e interno, se dice que la unin clnica ha ocurrido y se inicia la fase de remodelacin con la resorcin de las porciones innecesarias del callo. Fase de Remodelacin: En 1892 J. Wolff observo que la arquitectura del sistema esqueltico responda a las necesidades mecnicas del mismo y que la remodelacin de las fracturas se realizaba en un periodo de tiempo prolongado. Estudios recientes han demostrado que la remodelacin dura mucho menos tiempo que el que se pens en un principio. En los humanos hay una actividad mayor a la normal hasta por 9 anos despus de tina fractura tibial. Existe una actividad osteoclstica en las zonas donde hay hueso superfluo y una actividad osteoblstica en las zonas dbiles o con pobre sustancia sea en forma de capas, las cuales corresponden a las lneas de fuerza. Biofsicamente hablando cuando el hueso se somete a tina presin se encuentra electropositividad en las superficies cncavas, lo que produce corriente por el efecto pisoelctrico. Las evidencias circunstanciales indican que las regiones electro-positivas se asocian a una actividad osteoclstica y las regiones electro-negativas a tina osteoblstica, por lo que se ha establecido que la ley de Wolff se explica en trminos de alteraciones de corriente elctrica generadas por las estructuras cristalizadas del hueso, lo cual tiene un efecto directo sobre el comportamiento celular. Cicatrizacin por primera intencin Al realizar tina fijacin ya externa o interna, el movimiento de los fragmentos seos es mnimo, sin embargo el micromovimiento permanece.

La cicatrizacin por primera intencin exclusivamente se lograr con una fijacin interna rgida, sometiendo la lnea de fractura bajo compresin dinmica. Desgraciadamente este tipo de cicatrizacin y osificacion directa solo ha sido observada y descrita histolgicamente por investigadores de laboratorios suizos. En Mxico se ha analizado histolgicamente el tejido bajo compresin y nunca ha sido identificada la osificacion directa. Radiolgicamente, la consolidacin de una fractura sin la formacin del callo seo periostial ha sido observada con fijaciones en las que se utilizan las placas de compresin dinmica e inclusive con fijaciones de clavo intramedular de Steinmann. La primera etapa de la cicatrizacin primaria es el espacio de cicatrizacin de la lnea de fractura, el cual ocurre sin la formacin de tejido conectivo o fibrocartlago, sino por la formacin de hueso primario. La necrosis de las superficies de la lnea de fractura es lgica por la prdida de irrigacin al momento del traumatismo, por lo que en 2 o 3 semanas se observara tina lnea de fractura radiolcida entre ambos fragmentos de aproximadamente 1 mm. Al observar estos hallazgos radiograficos alguien que no este familiarizado puede preocuparse, pues en el estudio posquirrgico inmediato en vez de obtener una lnea radiolcida observar una lnea radio-opaca como resultado de la compresin del hueso. El segundo paso es la cicatrizacin de la fractura con la remodelacin de los canales de Haver y la remodelacin del espacio de cicatrizacin. Citando existe un contacto ntimo entre las dos superficies fracturadas de los fragmentos y con una fijacin interna y rgida, ocurre la cicatrizacin por contacto, esto quiere decir que inmediatamente despus de la fijacin empieza la remodelacin de los conductos de Haver hasta unirse los dos fragmentos. Cicatrizacin por segunda intencin: Cuando se realiza una fijacin con clavos intramedulares o con frulas, existe movimiento en la lnea de fractura. Recordando el proceso de formacin de callo, se encuentra el hematoma, luego el tejido fibroso y en el momento que inicia la formacin del callo cartilaginoso por el movimiento existente, ese callo se romper, dependiendo de la cantidad de movimiento existente, la ruptura puede ocurrir desde la etapa de callo fibroso. Al existir la fractura del callo el proceso de cicatrizacin se reanudar, lo que va a ocasionar un callo de mayor volumen. Esto quiere decir que el volumen del callo en contacto en la lnea de fractura es directamente proporcional a la cantidad de movimiento presente en la lnea de fractura. La formacin del callo tomar lugar en la regin endosteal, en el espacio intercortical y en la regin periostial. Estos 3 tipos de callo primario varan en localizacin, y en cantidad, como ya se mencion.

Callo medular (endosteal). Este callo es irrigado por la arteria endosteal y produce la primera unin sea, es el nico callo observado radiolgicamente en la cicatrizacin primaria. Callo periostial (callo externo). Es el ms relevante radio grficamente. En un principio es vascularizado por el sistema de irrigacin extrnseco. Despus que la fractura ha consolidado, la arteria endosteal manda ramas terminales a la corteza hasta dar irrigacin al callo periostial que permanezca, mientras que el sistema extrnseco empieza a desaparecer. Callo intercortical. Este tipo de callo es el que ocupa los espacios entre ambos fragmentos y cuando el espacio es mnimo, la irrigacin proviene completamente de la mdula y se anatomosa con la del sistema extra seo, Al haber un espacio intercortical mayor, este es ocupado por callo de tipo periostial. Cicatrizacin por tercera intencin (unin demorada): Al no lograr el objetivo propuesto por una fijacin interna o externa o sea que existe demasiado movimiento o inestabilidad en la lnea de fractura, la cicatrizacin de la fractura se vera afectada de la siguiente manera-. El movimiento sobre la lnea de fractura romper los vasos sanguneos que cruzan la lnea, al igual que el callo que inicio su consolidacin (callo fibrocartilaginoso). Al suceder esto, se vuelve a formar el hematoma y se reinicia el proceso de cicatrizacin, pero por el movimiento existente, este proceso se repita varias veces hasta debilitar el hueso y producirse grandes cantidades de callo,sin embargo, la lnea fractura sigue patente y con una falta de estabilidad considerable. Esto ocasiona que se inice la formacin de callo a distancia de la lnea de fractura, precisamente en donde el hueso se encuentre sano, el periostio empieza a producir hueso a distancia, hasta formar los puentes de callo seo. Estos puentes envuelven a todo el tejido producido por una cicatrizacin inestable y una vez que estos puentes se unen. Se habr logrado la estabilidad, el primer tejido cicatrizal de la fractura inestable con este estmulo, proceder a la consolidacin de la lnea de fractura. Este tipo de cicatrizacin se le conoce como unin demorada, ya que es un proceso que lleva mucho ms tiempo que el normal y se considera como uno de los problemas bsicos en la fijacin de las fracturas. En un paciente con una fractura inestable y con unin demorada, se tiene que ordenar reposo absoluto, lo cual en un perro o un gato quiere decir que no suba escaleras, no corra y no brinque. Si esto no se puede evitar se debe recomendar reposo en jaula y controles radiograficos cada 6 semanas. Falta de unin

Si a pesar de los puentes de callo seo formado en la cicatrizacin por tercera intencin no se logro la estabilidad requerida o el paciente es nervioso y el propietario negligente, ser un hecho la fractura de esos puentes seos y por consiguiente tina mayor desvitalizacin del tejido seo cicatriza, ese movimiento en la lnea quitara el estimulo para que el callo empiece a captar calcio y se quedara en la etapa de callo fibroso sobre la lnea de fractura, dando origen a una pseudoartrosis hipertrfica, as los fragmentos tienen apariencia de una pata de elefante, y la nica forma de corregir la falta de unin ser quirrgica. 1.- En la superficie de la lnea de fractura existe fibrocartlago, el cual tiene que ser removido. 2.- El canal medular se encuentra obstruido, lo cual se observa radiogrficamente como zonas esclerticas a nivel de la lnea de fractura y lo indicado es perforar este callo para elimi nar la obstruccin y as la arteria centromedular pueda seguir su curso, 3.- Para lograr la consolidacin de la fractura de un hueso desvitalizado se recomienda el injerto de hueso esponjoso, el cual tiene la finalidad de promover migracin de clulas mesenquimatosas y proveerla de clulas seas jvenes a ese sitio. 4.- Si el problema lo caus el movimiento, se recomienda una fijacin rgida, ya sea interna o esqueltica. 5.- Controles radiograficos. El primero a las 4 semanas para vigilar el injerto, ya que algunas veces puede morir. En caso de que el injerto se integre al hueso receptor, se observan reas nebulosas alrededor de la lnea de fractura y sombras radio-opaca. Posteriormente se recomiendan estudios radiogrficos cada 6 u 8 semanas, pues la cicatrizacin ser muy lenta, no como en los otros tipos en los que se recomiendan radiografas cada 4 semanas. Cabe hacer mencin que despus de tina pseudoartrosis hipertrfica bajo tratamiento, la cicatrizacin puede ser por "osificacin directa" o cicatrizacin por segunda intencin.

RANGO DE UNION CLINICA EDAD 0 2 6 12 2 MESES 6 MESES 12 MESES MS MESES 2 4 8 16 UNION CLINICA 4 SEMANAS 8 SEMANAS 16 SEMANAS 32 SEMANAS

Estos rangos son aceptados cuando la fijacin se realiza con un clavo intramedular o fijacin externa, cuando se aplica una placa ofreciendo una fijacin rgida. El tiempo para alcanzar la unin clnica se alarga un poco, esto es debido a que el solo tener formacin de callo endosteal a la osificacin directa, es una lnea de fractura mecnicamente ms dbil, en comparacin con las fracturas que poseen 3 diferentes tipos de callo. Nunca confundir unin clnica con consolidacin de la fractura. Lo primero es el momento en el cual el implante puede ser retirado para que el hueso reinicie su funcin sin peligro a refracturarse. La consolidacin de la fractura puede obtenerse simultneamente con la unin clnica (cuando se efectu una fijacin interna rgida), pero cuando se obtiene una cicatrizacin por segunda o tercera intencin, la lnea de fractura esta patente y la unin clnica se obtiene gracias a la formacin del callo seo.

Estudios radiograficos recomendados.

1.- Radiografas prequirrgicas: Dos vistas a 90 grados una de otra, de la estructura afectada. 2. Radiografas posquirrgicas - inmediatas: Esta radiografa se toma inmediatamente despus de la intervencin bajo los efectos de la anestesia quirrgica, en la cual se evalan los resultados de la ciruga, ms no del tratamiento y con base en estos se manejar el caso hasta la obtencin de la unin clnica. Se evala el implante aplicado, la alineacin de los fragmentos, la coaptacin de los fragmentos y las superficies articulares del hueso afectado. 3. En pacientes de menos de 4 meses de edad o en pacientes con fracturas en regiones fisiales o metafisiales de cualquier hueso, es recomendable un estudio posquirrgico a las 6 semanas despus de la ciruga para evaluar si ya existe unin clnica y retirar los implantes. 4.- En pacientes con ms de 4 meses se recomiendan estudios posquirrgicos de control cada 4 semanas, para seguir de cerca la evolucin de la consolidacin y prevenir problemas que deterioren el tiempo de cicatrizacin sea. El tomar una radiografa en un intervalo menor es carente de valor diagnstico, ya que los cambios son mnimos. 5.- Conforme pasa el tiempo despus de la ciruga, la claudicacin de paciente ir disminuyendo paulatinamente hasta lograr el 100% de apoyo. Si durante este tiempo aumenta la claudicacin del paciente de manera evidente, esta indicado un estudio radiogrfico.

6.- Al obtener la unin clnica de la fractura, se indica la extraccin del implante y despus de realizarla tomar estudios radiogrficos en el cual se podrn observar ciertos defectos seos que fueron bloqueados por la sobreposicin del implante. En este punto de la recuperacin de la fractura se pueden observar "resultados parciales" de la osteosntesis y con ello por ningn motivo se da de alta al paciente pues apenas se ha logrado el 50% del proceso de reparacin. 7.- Despus de la extraccin del implante, se recomienda un control radiogrfico cada 12 semanas y al cabo de 6 rneses despus de la extraccin del implante se habr logrado un gran porcentaje de la remodelacin sea y el paciente tendr el 100% de la funcionalidad del miembro afectado y podr ser dado de alta haciendo un control radiogrfico anual. 8.- El control radiogrfico anual es con la finalidad de revisar las articulaciones del hueso fracturado, ya que pueden existir cambios osteoartrticos cuando con la reduccin de la fractura los fragmentos quedan con una angulacin o rotacin mayor de 5 grados. El hueso fracturado estar en una actividad metablica aumentada hasta por 5 aos, por lo que el paciente ser dado de alta a ms tardar en ese periodo de tiempo.

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FIJACION EXTERNA ESQUELETICA.

Lourdes Arias Cisneros Gabriel 1. Ramrez Flores Carlos Santoscoy Meja.

INTRODUCCIN
En la prctica diaria de la clnica de perros y gatos el tratamiento de fracturas y problemas ortopdicos es de gran importancia debido al incremento en su presentacin, por lo que, es necesario conocer los diferentes medios de

estabilizacin de las fracturas y as seleccionar el ms apropiado para la resolucin de cada caso. Uno de estos mtodos es la fijacin esqueltica, la cual consiste en la aplicacin de clavos percutaneos transcorticales en los extremos de los huesos fracturados en un plano transverso u oblicuo a su eje longitudinal y que se unen en el exterior por medio de una barra conectora. El primer antecedente de la fijacin esqueltica es del ano 1840 cuando Malgaigne inmoviliza una fractura de la tibia por medio de pas metlicas. En 1898 Parkhill describe la fijacin esqueltica por primera vez y en 1937 Otto Stader desarrolla un modelo aplicable en la medicina veterinaria. Ehmer en 1940 modifico un modelo empleado en medicina humana el cual conocemos en la actualidad como Aparato de Kirschner-Ehmer. Durante la 11 Guerra Mundial este mtodo de fijacin alcanz su mayor difusin ya que las fracturas (mltiples, expuestas, etc.), en los soldados lo convertan en la eleccin ms apropiada. En la siguiente dcada su empleo decay pero cirujanos veterinarios como Jenny, Brinker y Rudy promovieron su empleo en el tratamiento de diversos problemas ortopdicos en los perros . Las indicaciones para la aplicacin del aparato de Kirschner-Ehmer son numerosas, estando entre las principales su uso como fijacin primaria de las fracturas expuestas (contaminadas) y de los procesos osteomielticos, ya que su colocacin no requiere de un manejo quirrgico invasivo, como el necesario para el enclavado intamedular o la aplicacin de placas ortopdicas, que adems de diseminar la infeccin tienen mayor costo. Otra forma de empleo del aparato de Kirschner-Ehmer es en el tratamiento e uniones demoradas o procesos de falta de unin donde se requiere de una inmovilizacin rgida para lograr la cicatrizacin. Tambin se puede utilizar en los siguientes casos: como fijacin auxiliar en fracturas donde los implantes internos (clavo intramedular) no proporcionan una estabilidad adecuada por permitir un movimiento rotacional; en la correccin de defectos seos como la curvatura de radio, donde la osteotoma sea el tratamiento adecuado y la aplicacin del aparato de Kirschner-Ehmer nos da una correcta alineacin de los fragmentos; y en la inmovilizacin de articulaciones para lograr artrodesis. Los huesos donde esta indicada su aplicacin son: hmero, radio y ulna, fmur, tibia, mandbula y pelvis, siendo ms comn en la parte distal de los miembros. Las ventajas del aparato de Kirschner-Ehmer son varias estando entre las ms importantes: inmovilizacin adecuada de las fracturas sin mtodos quirrgicos invasivos, por lo que la recuperacin ser ms rpida favoreciendo la circulacin, previniendo atrofia muscular y la artritis degenerativa por falta de uso.

No requiere de cambios continuos a diferencia de los vendajes o frulas convencionales, es econmico ya que puede usarse ms de una vez. Para su aplicacin no requiere de material sofisticado ni de gran habilidad como cirujano. Las desventajas de este sistema de fijacin son mnimas estando entre ellas; una pobre alineacin de los fragmentos cuando la reduccin es cerrada, la facilidad con la que el paciente se golpea contra muebles o muros, ocasionando que se aflojen los fijadores y se pierda la inmovilizacin. Una complicacin comn es la infeccin de los tejidos blandos adyacentes a los clavos percutaneos transcorticales y que requiere de la extraccin de los mismos. Por la versatilidad del aparato de Kirschner-Ehmer, la facilidad de aplicacin y sus ventajas, este mtodo de fijacin es una opcin til para el Mdico Veterinario Zootecnista en el tratamiento de fracturas en los perros y los gatos, as como en la correccin de otros problemas ortopdicos.

HISTORIA DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER EN LA FIJACIN DE FRACTURAS EN LOS PERROS Y LOS GATOS.
Los perros y los gatos han sido pacientes de compaa del hombre desde tiempos inmemoriales. Sin embargo los antiguos tratados de ciruga veterinaria, en general se refieren a enfermedades de los caballos y a otro tipo de pacientes. Hay informes de la existencia de hospitales veterinarios en la India hacia el ao 1800 a.C., siendo sus principales pacientes, el caballo, el ganado vacuno y los elefantes. Durante la poca grecorromana se aprecia desarrollo en la medicina humana, la veterinaria sigue un camino paralelo, inicindose con la descripcin de algunas enfermedades en los perros y en los gatos, en un manual escrito en el ao 284 d. C.. Poco progreso se obtuvo en los siglos de la poca medieval y renacentista, hasta que el hombre se vio en la necesidad de contestarse preguntas relacionadas con el tratamiento de enfermedades que aparentemente eran comunes al ser humano y a los perros. La ovariohisterectoma en las perras fue descrita por primera vez en 1576 y se realizaba en hembras preadas. En 1762 se abre la primera escuela de veterinaria en Lyon logrndose un avance considerable en anatoma y patologa. Con el tiempo se hizo evidente la diferencia entre los practicantes entrenados y los empricos. Esto llev a que se legislara, permitiendo la practica veterinaria solo a individuos licenciados en dicha disciplina.

El primer articulo sobre las enfermedades de los perros apareci en 1817. Blaine, su autor, pone mayor nfasis en los medicamentos que en los procedimientos quirrgicos, pero describe el drenaje de un hematoma auricular, aspiracin de trasudado en la cavidad abdominal y de la efusin pleural, la reduccin cerrada de una luxacin y la reseccin de un callo seo producido por falta de unin, inmovilizando el procedimiento por medio de una fijacin externa . La ortopedia en pequeas especies fue una disciplina poco desarrollada en los anos comprendidos entre 1857 y 1920, donde el antecedente principal lo encontramos en el libro "Diseases of the Dog" escrito por Muhler en el que se dedican tan solo siete pginas al esqueleto del paciente y lo relacionado con las fracturas. Los textos de ciruga veterinaria que aparecen antes de 1900 contienen una pequea informacin ligeramente detallada de anestesia y muy poca acerca de procedimientos quirrgicos en el perro. Hobday uno de los primeros veterinarios dedicados a pacientes y gatos escribe uno de los textos quirrgicos que ser bsico en los aos siguientes, ya que menciona procedimientos como la remocin de quistes dermoides y cataratas, la correccin de entropn y ectropin, secciones de odontologa, ciruga intestinal, cistotoma y nefrolitotoma. La ortopedia en este libro ocupa un lugar muy pequeo. Durante los ltimos anos del siglo XIX y primeros del XX, el tratamiento para resolver fracturas en los perros y los gatos consisti en el empleo de yesos y frulas, manteniendo a los pacientes en jaula hasta su recuperacin. Al trmino de la II Guerra Mundial, el caballo fue desplazado por vehculos motorizados y las ciudades se desarrollaron rpidamente, por lo que los veterinarios se vieron en la necesidad de poner ms atencin en las pequeas especies que da a da cobraban mayor importancia. Las condiciones generales de la prctica veterinaria continuaron en forma primitiva. La ciruga estaba relegada, se practicaba en cuartos mal iluminados y con un mnimo de instrumental Los veterinarios que se establecan lograban cierta reputacin despus de muchos anos. El primer avance de importancia en la ortopedia veterinaria se da en 1920 con el advenimiento de la fluoroscopa, donde la observacin directa de los huesos motivo la bsqueda de nuevos sistemas para la reduccin de fracturas. Con el aumento en el nmero de automviles y la falta de legislacin en cuanto a la proteccin de los pacientes se observo una mayor cantidad de perros y gatos fracturados. Con el uso del Pentobarbital Sdico, el tiempo disponible para procedimientos quirrgicos se incremento haciendo a la fluoroscopa un medio ideal para corroborar la exactitud de la reduccin. Muchas de las cirugas se llevaron a cabo bajo el fluoroscopio por lo que aumento el tiempo de exposicin a

las radiaciones; posteriormente al observarse los daos causados en los cirujanos por ellas, este mtodo fue descontinuado. Con la suma de la radiologa a otros procedimientos, como el empleo de antibiticos, tcnicas quirrgicas estriles y la anestesia, lo nico que quedaba por hacer era buscar nuevos y mejores mtodos de fijacin. Uno de estos sistemas fue ideado por Stader y consista en la introduccin de clavos percutaneos conectados en el exterior. En 1939 aparece la primera edicin de "Canine Surgery" el cual fue una recopilacin de los artculos publicados con anterioridad donde se menciona el Shock y la importancia de la terapia de los fluidos, adems de tener la primera seccin de ortopedia donde se aprecian nombres que todava suenan familiares; Ehmer, Stader, Schroeder, etc. El mtodo de inmovilizacin para una fractura ideado por Stader se clasifico como la fijacin esqueltica y su primer antecedente data del ao de 1857 cuando Malgaigne dise una fijacin externa que se empleaba para la correccin de fracturas en la patela del humano utilizando un clavo transcutneo (Figura l). En 1898 Parkhill en E.U.A. y Lambotte en Blgica en forma independiente desarrollaron un sistema de transfijacin el cual es el precursor directo del mtodo de fijacin esqueltica que conocemos y que se define como "la aplicacin de clavos percutaneos transcorticales, en forma transversa u oblicua al eje longitudinal del hueso y que son conectados en el exterior por medio de una barra". de este dise se derivan todos los fijadores lineales que han llegado hasta nuestros das. La principal causa de su fracaso se debi a que eran construidos con hierro, el cual los hacia poco tolerables y por lo que producan reacciones de rechazo. Lembert en 1911 crea el primer fijador externo en forma de cuadro que permite comprimir o distraer en un plano, adems, incrementa la estabilidad interfragmentaria, siempre basndose en la reduccin previa (Figura 2). Ombredanne en 1913 y Charlier en 1917 desarrollaron fijadores que permiten actuar sobre cada fragmento acercndolos dentro de la barra de unin o que garantiza la posicin deseada, siempre en un plano lineal. En 1922 Putti present casos de alargamiento de los miembros inferiores por medio de una barra y clavos percutneos transcorticales. La necesidad de hacer ms verstiles los aparatos; as como poder maniobrar los fragmentos para reducir las fracturas y mejorar su estabilidad, marcaron la evolucin del mtodo. Otro diseo en forma de marco extensible con clavos transcorticales que se sitan a ambos lados del miembro es ideado por Cuendet en 1933, el cual para aumentar la fijacin una externamente las barras en un semiaro metlico situndolo en los extremos proximal y distal del hueso.

Roger Anderson en 1934 disea un cuadro de reduccin, que lleva dos estribos orientables en varios planos, inmovilizando cada fragmento al unir los extremos por medio de enyesados. Esta tcnica permita no solamente fijar la fractura sino tambin modificar las relaciones de os distintos fragmentos una vez que el aparato estaba colocado. En 1937 Stader creo el aparato ya mencionado para la osteosntesis externa en los pacientes (Figura 3). Los clavos se fijaban al hueso por un solo lado, con la caracterstica que ellos se colocaban formando un ngulo entre si y no en forma paralela, lo que aumentaba la fijacin de cada fragmento. La porcin excedente del clavo se una a una placa que dispona de movimiento dentro de un fijador externo, permitiendo regular la longitud y modificar la separacin interfragmentaria. En la dcada del 40 esta frula tuvo gran difusin, pero su manejo difcil, la frecuente infeccin en orificios de los clavos y el desarrollo del enclavado intramedular, la relegaron a una pieza de museo.

El suizo Ral Hoffman (1938), cirujano y maestro carpintero, disea el aparato que lleva su nombre, el cual fija cada fragmento con tres clavos paralelos que atraviesan ambas corticales y unindolos mediante una placa aislante este aparato permite reducir en tres planos los desplazamientos de fracturas a cielo cerrado, al tiempo que da la posibilidad de distraccionar el miembro o de provocar compresin interfragmentaria, creando as la "osteotaxis". La prueba de fuego y mayor evolucin de la fijacin esqueltica fue durante la II Guerra Mundial al incorporarse como el elemento indispensable para el tratamiento de las fracturas por la Marina de los E.U.A. en la campaa del Pacfico. Shaar y Kreuz estimularon su uso con un manual de fijacin, el cual la seala como ideal para la reduccin de fracturas expuestas. Desgraciadamente por errores en su diseo y aplicacin se observaron complicaciones que propiciaron una disminucin en su uso. En el ao de 1947 el Dr. E.A. Ehmer modific el aparato diseando por Anderson y en conjunto con la casa manufacturera Kirschner lo introducen en la medicina veterinaria. La fijacin esqueltica externa fue ampliamente usada en los aos cuarentas a sesentas para decaer posteriormente, hasta que veterinarios como Jenny, Brinker y Rudy lo emplearon nuevamente en el tratamiento de fracturas en pequeas especies. Recientemente el inters por la fijacin esqueltica se ha incrementado en la medicina humana y en la veterinaria, esto se debe a que los mtodos de fijacin

convencionales han presentado complicaciones, sealndola como una opcin til en la reduccin de fracturas. El aparato de Kirschner-Ehmer a sufrido modificaciones en los ltimos aos de donde ha surgido: el aparato Modificado, el Bilateral y el Mixto. Estas modificaciones proveen mayor estabilidad y resisten con ms eficacia las fuerzas de compresin axial y de torsin a los que son sometidos, adems de ser ms ligeros y por lo tanto mejor tolerados por los pacientes. El uso del aparato de Kirschner-Ehmer en fracturas expuestas y conminutas es especialmente atractivo ya que esta inmovilizacin permite la aplicacin de los clavos sin invadir el rea traumatizada, fcil acceso a la herida y mantenimiento de la longitud del miembro, adems de la posibilidad de aplicar injertos sin retirar el aparato favoreciendo la ambulacin prematura.

DESCRIPCION DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

El aparato de Kirschner-Ehmer es el mtodo de fijacin esqueltica ms empleada por los mdicos veterinarios en la inmovilizacin de las fracturas previa reduccin, la cual puede ser en forma cerrada o abierta. La fijacin esqueltica provee estabilidad continua a los fragmentos seos sin necesidad de colocar implantes en el sitio de la fractura o inmovilizar las articulaciones adyacentes. Por lo tanto evita la atrofia muscular y la degeneracin articular que son comunes cuando se emplean frulas o implantes internos en el tratamiento de las fracturas. Su bajo costo inicial, gran variedad de aplicaciones y facilidad de colocacin hacen atractivo el uso de este mtodo. Este tipo de fijacin consiste en la aplicacin percutanea y transcortical de clavos de Steinmann que son insertados en el hueso, en un plano transverso u oblicuo al eje longitudinal M mismo, en las zonas proximal y distal de la fractura. Los extremos de los clavos que se proyectan al exterior permiten manipular los fragmentos, pudiendo restablecer en forma manual la longitud M hueso y conservarla por medio de una barra que conecta a los clavos entre s. Esta fijacin provee una adecuada estabilidad lo que permite el uso de la extremidad, mientras conserva los fragmentos en su posicin. La inmovilizacin es suficiente y mantiene la fractura indolora, facilitando la rehabilitacin del tejido blando. El aparato de Kirschner-Ehmer esta indicado en el tratamiento de fracturas expuestas y en donde la conminucin no permita la reduccin con implantes internos; como mtodo de fijacin en osteotomas correctivas y en inmovilizacin de articulaciones para proteger al tejido blando adyacente o provocar la artrodesis.

La configuracin del aparato de Kirschner-Ehmer puede ser de dos tipos: Estndar, la cual es la original y emplea tres barras concectoras y la modificada que es una evolucin de la anterior. Cuando el aparato de Kirschner-Ehmer es usado como nico mtodo de fijacin en el tratamiento de las fracturas, requiere de un mnimo de 4 clavos con 65 grados de angulacin con respecto al hueso en cada fragmento. Puede usarse en conjunto con otros medios de fijacin como son clavos intramedulares, cerclajes, tornillos etc., en estos casos se emplea un clavo transfijador en cada fragmento. A este modelo se le conoce como Medio aparato de Kirschner-Ehmer siendo su principal indicacin cuando se desea evitar la rotacin, pero esta contraindicada como mtodo de fijacin nico. Existen tres tamaos disponibles: pequeo, mediano y grande. Los dos primeros son los aplicados en los perros y gatos. Aunque el empleo de la fijacin esqueltica esta ms difundida en el tratamiento de la fractura de los perros y los gatos existen informes de su uso en pacientes de mayor talla como son equinos y bovinos (Figura 4) .

PARTES QUE CONSTITUYEN EL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

Como regla general las configuraciones del aparato de Kirschner-Ehmer poseen tres elementos fundamentales que permiten corregir la posicin de los fragmentos seos, crear compresion o distraccin entre ellos y fijar la fractura. Estos elementos son: clavos de Steinmann o alambre de Kirschner, fijadores que pueden ser sencillos o dobles y una o ms barras conectoras. Actualmente se trata de reducir el nmero de componentes y crear una construccin ms simplificada. Esto disminuye las posibilidades funcionales de los aparatos y su uso clnico, porque el principio fundamental para el empleo prctico de la fijacin esqueltica estriba en que se tenga la mayor posibilidad de accin sobre los fragmentos seos, los desplace, los distracciones y les brinde un mximo de estabilidad. En este captulo se enmarcan las caractersticas de los componentes del aparato de Kirschner-Ehmer; estudiando las peculiaridades y variantes de cada uno de ellos y sealando su aplicacin tcnica. CLAVOS Los clavos actuales se derivan de los empleados a principio del siglo por Steinmann y Lambotte, los cuales eran mal tolerados debido a las aleaciones

metlicas de que estaban hechos. Vino a resolver este problema el acero inoxidable que en alto porcentaje se comporta como un material inerte. En general los clavos y los alambres empleados en la fijacin esqueltica deben cubrir los requisitos que se indican como mnimos para ser usados en la ciruga ortopdica. Estos requisitos caen en tres categoras; Clnica, Manufactura y Econmica, en ese orden de importancia. Obviamente los requisitos clnicos indican que las propiedades mecnicas deben llenar las funciones de fijacin y mantenimiento de la reduccin de la fractura. Adicionalmente, el material no debe degradarse en respuesta a las condiciones corrosivas del medio biolgico ya que esto sera en detrimento de sus propiedades mecnicas y provocar la liberacin de productos degradados que pueden ser peligrosos a nivel local o sistmico. La corrosin de los metales en los lquidos corporales se debe a una reaccin electroqumica que da como resultado la liberacin de iones metlicos en los fluidos electrolticos circulantes. El metal que rene las caractersticas de una baja tendencia a la corrosin y facilidad de manufactura es el acero inoxidable AISI 316-L . Los requisitos de manufactura indican que el material debe poseer propiedades que permitan su fabricacin y diseo en forma ptima mientras que los requerimientos econmicos que no son crticos en la prctica de la ortopedia humana, deben ser considerados como un factor limitante en la ciruga veterinaria. Los clavos han variado en cuanto a su forma de penetrar en el hueso, a lo largo de la evolucin de los fijadores externos. Al principio se hacan penetrar en una de las corticales con un taladrado previo como el efectuado para la aplicacin de un tornillo. Ms tarde se demostr que era necesario atravesar ambas cortezas para ganar estabilidad. El desarrollo de la fijacin demostr la necesidad no solo de trasfijar el hueso, sino tambin la extremidad, exteriorizando los clavos a ambos lados, con el objeto de hacer ms rgida la fijacin y aumentar la maniobrabilidad sobre los fragmentos seos. El grosor y la conformacin exterior de los clavos reconoce variaciones en los diferentes autores; Stader, Judet y otros conciben los clavos gruesos (ms de 2 mm) con punta en forma de tornillo y paso de cuerda, Hoffman trabaja en esta forma. Lambotte, Stenmann y posteriormente Hoynes, desarrollaron el clavo cilndrico con punta aguda. Una variante que une ambos extremos, la constituye el clavo de Bonnel, cuya punta es afilada para garantizar su autopenetracin y tiene cuerda en el centro, con el objeto de que se fije a ambas cortezas (Figura 5).

Los clavos para transfijacin, deben de ser de un material inerte, con una superficie lisa y uniforme para que al girar se evite el enrollamiento de los tejidos. Su punta aguda y afilada, para facilitar su autotaladramiento y disminuir el efecto trmino que se produce al girar dentro del hueso con una.punta no afilada.

Los clavos que renen las caractersticas sealadas son los de Steinmann y por lo tanto son los ms usados para cumplir la funcin de clavos transfijadores. El dimetro de los clavos de Steinmann o los alambres de Kirschner se seleccionan de acuerdo a la talla del paciente, aunque se ha determinado que no se debe exceder un 20% a un 30% del dimetro seo para evitar el debilitamiento del hueso. El nmero de, clavos por fragmento variar de acuerdo a las necesidades de la fijacin. El aparato pequeo que se aplica en gatos y en pacientes de raza chica emplea clavos de Steinmann de 3/32". El tamao mediano requiere de clavos 3/16" y se usa en pacientes de talla mediana y grande. FIJADORES A partir de la abrazadera de cuero de Malgaigne que circundaba al miembro, los primeros modelos lineales desarrollaron poco este elemento de los aparatos. Stader desarrollo un aditamento de forma cuadriltera de borde contorneado y lo fija all por medio de un tornillo, Los fijadores empleados en el aparato de Kirschner-Ehmer deben ser de un material similar al de los clavos transfijadores, ya que a pesar de quedar fuera del organismo, estn en estrecho contacto con las secreciones producidas por los orificios de los clavos por lo que son susceptibles de sufrir corrosin. El material normalmente empleado en su fabricacin es el de acero inoxidable, debido a que es un metal casi inerte. Existen dos tipos de fijadores: sencillos y los dobles. El fijador sencillo es un aditamento de forma rectangular con un orificio formado por dos secciones paralelas, las cuales se presionan entre s para ajustar la barra conectora por medio de un tornillo. Este presenta un orificio redondo en la parte de su cuello, que acepta al clavo transfijador. Todo el conjunto se ajusta en el momento de apretar la tuerca. .

El fijador doble consiste en dos piezas similares a las empleadas en el modelo sencillo y se ajustan por medio de un tornillo comn

Para que la inmovilizacin sea correcta, el tamao de los fijadores ser en relacin con el aparato de Kirschner-Ehmer aplicado, ya que como se vio, existen tres tamaos que se usan dependiendo la talla del paciente. BARRA CONECTORA La barra conectora es la que comunica a los fijadores y dependiendo de la configuracin del aparato quedar por una cara del miembro o por ambos lados de este. El nmero de barras y la cercana que tengan al hueso determinar su eficacia contra las fuerzas de compresin y de curvamiento a las que ser sometida la fijacin. El tamao de la barra en el aparato pequeo es de 1/8" y de 3/16" en el mediano. Lo que indica que en general son ms gruesas que los clavos transfijadores. Pueden emplearse clavos de Steinmann para cumplir la funcin de barras conectoras, cortando los extremos de acuerdo a la longitud del aparato.

CONFIGURACIONES DEL APARATO DE KIRSCHNEREHMER

MEDIO APARATO DE KIRSCHNER-EHMER.
El medio aparato de Kirschner-Ehmer utiliza dos medios de clavos de Steinmann, dos fijadores sencillos y una barra conectora. Los clavos transfijadores atraviesan ambas cortezas pero no protuyen por el lado contrario de la piel. Los fijadores y la barra quedan por un solo lado del miembro. La aplicacin de los clavos debe ser cuidadosa para obtener una buena angulacin y con esto una mayor superficie de contacto hueso-clavo. Tradicionalmente la angulacin es de 45 a 60 grados con respecto al hueso (Figura 8). Se ha observado que se logra una mayor ventaja mecnica para neutralizar las fuerzas a las que se someter la lnea de fractura, cuando los clavos se colocan en la metfisis de los huesos.

La colocacin de este modelo esta indicada despus de la reduccin y estabilizacin de una fractura (generalmente transversal), por medio del enclavado intramedular, en estos casos el clavo de Steinmann no provee una adecuada estabilidad rotacional y por lo tanto se requiere de una fijacin auxiliar. El medio aparato de Kirschner-Ehmer evita la rotacin y el colapso de la fractura brindando la estabilidad necesaria para la formacin de callo seo. El aparato se mantiene en su lugar de una a cuatro semanas, retirndose al termino de este tiempo dejando el clavo intramedular hasta la obtencin de la unin clnica (Figura9).

Su uso se limita como fijacin auxiliar y esta contraindicada como mtodo nico de fijacin en el tratamiento de las fracturas.

APARATO ESTNDAR DE KIRSCHNER-EHMER

Esta configuracin emplea un mnimo de cuatro medio clavos (dos en cada fragmento), cuatro fijadores sencillos, dos fijadores dobles y tres barras conectoras que quedan por un lado del miembro (Figura 10). Las pruebas de resistencia a las que se sometieron las configuraciones del aparato de Kirschner-Ehmer la sealan como la ms dbil contra las fuerzas de compresin y torsin. Esta restriccin limita su empleo a fracturas relativamente estables u osteotomas correctivas donde las fuerzas de compresin y torsin no son grandes y la cicatrizacin es rpida.

La estabilidad de una fractura esta determinada por su desplazamiento inicial, la forma de la fractura y el grado de conminucin. La inestabilidad prematura de la configuracin ocurre en forma frecuente cuando el modelo no es el adecuado para tina fractura inestable, un tiempo de cicatrizacin prolongado o un paciente hiperactivo. En general el tipo de fijacin debe de ser o suficientemente rgido para prevenir la perdida de los clavos antes de tiempo. Algunos cirujanos ortopedistas tienen considerable experiencia en la aplicacin de estos modelos, en el tratamiento de fracturas estables de hmero y tibia. Estos cirujanos emplean deliberadamente esta fijacin con la finalidad de mejorar las condiciones para una cicatrizacin sea secundaria y favorece la formacin del callo seo. Cuando se aplica este aparato algunos cirujanos veterinarios sugieren el uso de clavos con cuerda. Pero la experiencia no ha sido exitosa observndose que tienen tendencia a doblarse o a romperse en la interfase de la cuerda con el cuerpo del clavo debido a la concentracin de fuerzas de tensin en ese punto

El componente ms dbil de este aparato son los fijadores dobles. La desventaja principal de este modelo adems de su poca estabilidad es, su mayor volumen, lo que hace ms costoso, pesado con tendencia a engancharse a objetos o muebles y por lo tanto es fcil que se pierda la fijacin por traumatismo constante sobre las barras conectoras.

APARATO DE KIRSCHNER-EHMER MODIFICADO

El aparato de Kirschner-Ehmer modificado es una evolucin directa del aparato estndar y la diferencia de que este, solo emplea una barra conectora que fija a los clavos transfijadores en un plano, lo que le da mayor fuerza (Figura 12). Este mtodo de fijacin requiere un mnimo de cuatro medios clavos (dos en cada fragmento), cuatro fijadores sencillos y tina barra conectora. Los resultados de las pruebas efectuadas para determinar la fuerza de esta configuracin indican que ofrece una estabilidad adecuada para la cicatrizacin sea. La distancia entre la barra conectora y el hueso, afecta en gran medida la fuerza de este aparato. En experimentos donde la distancia entre la barra y el hueso se aumento al doble se aprecio una disminucin del 25% en su eficacia para resistir las fuerzas de torsin y de compresin. La adicin de barras secundarias no incremento su rigidez en forma significativa. El punto dbil de esta configuracin es la interface hueso-clavo sobre todo cuando se emplean dos medios clavos por fragmentos. Conforme se aumenta el nmero de clavos por fragmento se mejora la rigidez de la fijacin. Idealmente la colocacin de este aparato y de los otros es en forma posterior a la reduccin de la fractura, aplicando los clavos a travs de la piel sin tensionarla. Si la reduccin previa es imposible hay que procurar que la colocacin de los clavos sea de tal manera que no tensione la piel ni los msculos ya que esto provocara complicaciones posteriores.

MODELO BILATERAL DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

Esta configuracin defiere de las anteriores porque requiere de clavos de Steinmann "completos que atraviesan el miembro de un lado a otro y que son fijados por dos barras conectoras que quedan a ambos lados del mismo (Figura 13).

Este modelo ha incrementado su popularidad debido a su gran estabilidad y rigidez, lo que da como resultado un aumento en su tiempo de vida til, hacindolo ideal para tratamientos prolongados. Por su configuracin simtrica bilateral se puede aplicar fuerzas de compresin o distraccin sobre la lnea de fractura de acuerdo a las necesidades de la reduccin. Manipulando el nmero y el dimetro de los clavos transfijadores se logran diferentes grados de elasticidad o resistencia del aparato.

El nmero ideal de clavos por fragmento no ha sido determinado, pero el de tres demostr ser el ms resistente contra las fuerzas de compresin, curvamiento y torsin. Paradjicamente el incremento en el nmero de clavos por segmento no significa un aumento en su fuerza. La distancia entre los clavos es importante ya que se ha comprobado que cuando se colocan ms alejados (por grupo) se mejora la estabilidad. As como el dimetro optimo de los clavos transfjadores no debe de exceder de un 20%-30% el dimetro seo para no debilitar al hueso. Esta configuracin de aparato de Kirschner-Ehmer ha demostrado ser ms eficaz mecnicamente si los clavos son colocados en una forma perpendicular al hueso y paralela entre ellos. Sin embargo el aparato puede perder fijacin y recorrerse de un lado a otro del miembro por lo tanto es conveniente colocar en forma oblicua por lo menos uno de los clavos transfijadores, previniendo de esta manera el desplazamiento del aparato (Figura 14). La colocacin oblicua de los clavos puede ser ms difcil de llevar a cabo, pero no representa gran dificultad tcnica.

Para tener un mximo de estabilidad, los fijadores y las barras debern mantenerse tan cerca del hueso como sea posible. Obviamente los fijadores no debern presionar la piel, permitiendo su desplazamiento durante la inflamacin posquirrgica, esto se logra colocando los fijadores de 0.5 a 1 cm de la

La forma bilateral de fijacin mantiene a los fragmentos en distraccin si se han perdido grandes esquirlas o existe severa conminucin ya que ofrece una mxima resistencia al colapso de a fractura. En tales casos esta configuracin provee estabilidad suficiente para mantener la adecuada longitud y alineacin del miembro. Este modelo es superior al de medios clavos, desde el punto de vista de rigidez, sin embargo su aplicacin debe de ser cuidadosa ya que puede incrementarse la posibilidad de infeccin en los orificios de los clavos, fibrosis muscular y

adherencia con el subsecuente decremento en el rango de movimiento del miembro y hasta dao neurolgico. Se emplea generalmente en el tratamiento de fracturas en el radio y la tibia. Su uso en fmur y hmero no esta indicado ya que interfiere con el cuerpo, perdindose movilidad en el miembro, adems de provocar laceraciones y adherencias musculares.

APARATO MIXTO DE KIRSCHNER-EHMER

El aparato mixto de Kirschner-Ehmer es similar al modelo bilateral, diferencindose de este, por el empleo de medios clavos de Steinmann. Requiere por lo menos de dos clavos completos que atraviesen al miembro de lado a lado y un nmero variable de medios clavos. Todos quedan fijos en forma lineal a cualquiera de las dos barras (Figura 16). Las pruebas a las que han sido sometidas las configuraciones del aparato de Kirschner-Ehmer la seala superior a las que nicamente emplean medios clavos pero no a la bilateral de clavos completos. Figura 16. Aparato mixto de Kirschner-Ehmer. Este modelo esta indicado en fracturas con severa conminucin o muy cercanas a procesos articulares. El nmero de clavos varia de acuerdo a las necesidades del cirujano en la reduccin de las fractura ya que esta configuracin permite la fijacin de fragmentos o esquirlas en forma independiente. Una ventaja adicional de esta configuracin es que mientras la cicatrizacin progresa, se puede incrementar la compresin sobre el hueso retirando peridicamente algunos de los medios clavos. Esta tcnica optimiza la biologa de la cicatrizacin y remodelacin sea. De este tipo de aparato han surgido variaciones, dando origen a los modelos tridimensionales

Tambin emplean clavos completos y medios clavos, pero se adiciona una tercera barra que se coloca en un plano diferente a las originales. La rigidez que provee no es mucho mayor que las configuraciones anteriormente descritas, teniendo adems la desventaja de ser un aparato o ms voluminoso. Su aplicacin esta limitada a las artes distales de los miembros.

METODOS DE APLICACION DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

MTODO ESTNDAR
El aparato estndar de Kirschner-Ehmer se coloca de acuerdo al mtodo del mismo nombre, La primera decisin en el tratamiento de una fractura por medio de la fijacin esqueltica es escoger que tipo de reduccin es el ms conveniente ya sea en forma cerrada o abierta. La reduccin cerrada causa un menor dao al tejido blando y a la vascularidad sea, pero puede resultar menos exacta, particularmente en fracturas prximas a una articulacin. La reduccin abierta permite una reconstruccion de la fractura, pero debe limitarse para evitar un dao tisular que puede retardar la cicatrizacin. Durante la reduccin abierta se deben mantener estrictas condiciones aspticas El equipo quirrgico debe de estar perfectamente estril. El pelo debe rasurarse cuidadosamente en una zona cinco veces mayor al rea de incisin o de preferencia que incluya todo el miembro para facilitar su manipulacin transquirrgica. La piel debe lavarse con jabn germicida, por tres o cuatro veces y posteriormente embrocarse con solucin de benzal o iodo Se puede emplear una malla estril (Stockinette) para disminuir la contaminacin de la herida quirrgica a partir de la piel adyacente. Un manejo anatmico de los tejidos es esencial para minimizar las complicaciones posteriores y favorecer un rpido retorno a la normalidad. Se debe mantener un aporte sanguneo a los fragmentos ya que una buena cicatrizacin y la resistencia a la infeccin depender de un aporte vascular adecuado. El aparato de fijacin debe ser aplicado dentro de un quirfano con el paciente bajo anestesia. Cuando se trate de fracturas contaminadas o infectadas se debrida la zona antes de proceder a la fijacin. Empleando otro instrumental quirrgico estril cuando se inserten los clavos. Si la herida esta infectada se lava por segunda vez post-reduccin y se cubre con un vendaje ligero. Se debe conocer la anatoma de la regin y las caractersticas de la fractura antes de colocar cualquier clavo. Un mnimo de dos radiografas con un ngulo de 90%

entre cada una, son necesarias para determinar la fractura. La falta de cuidado en la insercin de un clavo percutaneo sobre una fisura longitudinal puede dar como resultado la prdida de fijacin. La presencia de este tipo de lesiones en el hueso modifica el plan original de colocacin de los clavos para evitar daos mayores y la prdida prematura del aparato de Kirschner-Ehmer. Es necesaria una hemostasis meticulosa para reducir la cantidad de sangre en el rea operatoria y evitar la formacin de cogulos que son un medio de cultivo excelente para el crecimiento bacteriano, lo que propiciara una posible infeccin y por lo tanto un retardo en la cicatrizacin. Cuando se efecte el lavado debe ser riguroso y con solucin salina fisiolgica tibia, para disminuir los cogulos, el nmero de bacteria y otros desechos. Con pocas excepciones la fractura debe reducirse previamente a la colocacin de los clavos transfijadores. Esto trae consigo que la piel 'Y los msculos que estn sobre la fractura retornen su posicin normal. Algunas de las fracturas ms sencillas y estables se pueden reducir en forma cerrada, sin embargo la mayora requiere de la reduccin abierta. La reduccin se debe mantener en forma temporal con unas pinzas para hueso. Los clavos se colocan usualmente a travs de la piel. Algunos autores prefieren hacer pequeas incisiones en los lugares donde se aplicarn, pero todos coinciden en evitar su colocacin a travs de la herida original o de la quirrgica. Una buena colocacin de los clavos evitar la contaminacin de los orificios y el traumatismo de la piel, disminuyendo con esta las probabilidades de una prdida prematura. Si es posible, en la aplicacin de los clavos se debe evitar la penetracin de grandes masas musculares, ya que esto es causa frecuente de un pobre uso de la extremidad en forma postquirrgica. Para la colocacin de los clavos se utiliza la mayor asepsia, seleccionando el punto de introduccin de acuerdo con el curso del paquete vasculonervioso predominante en cada segmento. Se hace la introduccin inicial por puncin hasta el hueso, iniciando en la porcin donde exista mayor peligro de lesionar vasos o nervios. Los clavos se transfijan perpendicularmente o en forma oblicua al eje longitudinal del hueso y no al miembro. En el mtodo estndar los clavos se colocan por pares y en forma independiente. Se puede iniciar por transfijar el par proximal. El clavo ms proximal (nmerol) se coloca en la metfisis sea, con una angulacin de 45-60 con respecto al hueso y en direccin a la lnea de fractura. El segundo clavo (nmero 2), se coloca en el mismo fragmento, lo ms cerca que sea posible a la lnea de fractura. La angulacin es la misma, pero la direccin del clavo es hacia la metfisis proximal del hueso. La colocacin del par distal es en forma similar (Figura 18). Se debe tener cuidado en la insercin de los clavos en la corteza sea. Si son colocados con un taladro manual, un movimiento pendulante ocasiona un orificio de mayor dimetro y con esto la prdida prematura del clavo con el fracaso de la

fijacin. Esta complicacin se evita manteniendo el taladro en una misma direccin y ejerciendo una presin constante, mientras se efectan movimientos rotacionales de un cuarto de crculo. Figura 18. Mtodo estndar para la colocacion del aparato de KirschnerEhmer. Se inicia por transfijar el par proximal (A) y posteriormente el par distal (B), cada par es conectado en forma independiente por una barra corta (C), los pares de clavos son conectados por una barra larga. Algunas veces, la aplicacin manual de los clavos en una corteza muy densa o gruesa puede hacerse mecnicamente difcil. Por esta razn muchos cirujanos emplean el taladro neumtico. En estos casos una presin excesiva y altas revoluciones deben evitarse ya que se puede producir una necrosis trmica provocando que el clavo se afloje perdindose a fijacin. Comenzar entonces la penetracin en el hueso por rotacin a bajas revoluciones con intervalos de descanso, mientras se mantiene al clavo sujeto con una pequea compresa embebida en solucin para garantizar su enfriamiento. Los clavos deben atravesar ambas cortezas. Esto puede verificarse por palpacin o al sentir la disminucin de la resistencia al estar taladrando. Al transfijar los clavos en las zonas vecinas a las articulaciones, se debe evitar a tensin de las partes blandas mediante la movilizacin en flexin-extensin de las mismas en cierto grado y segn las caractersticas anatmicas, de tal forma que se permita el deslizamiento de los msculos o tendones y que no sean bloqueados. Los clavos son numerados de la parte proximal a la distal. El orden de aplicacin generalmente es 1,2,3 y 4. Los dos clavos del fragmento proximal son conectados por fijadores sencillos y una barra corta. Un fijador doble es colocado en la barra conectora entre los dos sencillos. Los dos clavos distales so conectados entre si en forma similar. La barra conectora larga, une a los pares proximal y distal por medio de los fijadores dobles previamente colocados en las barras cortas. Todos los fijadores son ajustados hasta lograr la rigidez adecuada, despus de verificar la calidad de la reduccin. Se cortan los sobrantes de los clavos y se cubren con algodn cinta adhesiva para evitar laceraciones. La herida puede suturarse o mantenerse abierta de acuerdo al tratamiento que deber instituirse.

METODO MODIFICADO
Este mtodo de aplicacin es utilizado para el modelo modificado, pero en general es similar al mtodo anterior, alineando los clavos en un mismo plano para as permitir que sean fijados por una sola barra conectora.

El paciente es preparado para una intervencin quirrgica mayor, siguiendo estrictamente los pasos de antisepsia, anestesia del paciente y manejo delicado de los tejidos. Igual que el mtodo estndar, el mtodo modificado puede ser aplicado en forma abierta o cerrada previa reduccin manteniendo la misma mientras se aplican los clavos transfijadores. Existen ciertos principios de aplicacin que deben seguirse para garantizar un buen trmino de la fijacin. En general se basan considerando el tipo de hueso afectado y las caractersticas de la fractura o problema ortopdico a resolver. El aparato de Kirschner-Ehmer debe ser colocado en la metfisis de los huesos para obtener un mayor grado de estabilidad. Sin embargo, se pueden ocasionar disturbios en el crecimiento cuando un clavo transfijador daa el ncleo de crecimiento lo cual debe de ser evitado. La fractura debe ser reducida antes de la aplicacin de los clavos, con la finalidad de normalizar la relacin entre la piel, tejido blando y el hueso. Si esto no se logra puede ocasionar una prdida de los clavos antes de tiempo, dao a los tejidos blandos y excesivo movimiento alrededor de los clavos. El primer clavo en colocarse es el proximal (nmero 1) en la metfisis proximal del hueso. Posteriormente se coloca el distal (nmero 4) en la metfisis distal del hueso. La angulacin es de 4565 grados con respecto al hueso y en direccin hacia la lnea de fractura. Una vez que estos clavos han sido aplicados se coloca la barra conectora con los cuatro fijadores sencillos. Los fijadores proximal y distal se ajustan provisionalmente mientras que los fijadores centrales quedan libres. La transfijacin de los clavos centrales (2 y 3) se efecta teniendo como gua los fijadores, colocndolos lo ms cercano posible a la lnea de la fractura y en direccin a la metfisis correspondiente (Figura 19). Se verifica que se hayan atravesado ambas cortezas seas as como la calidad de la reduccin. Si esta es correcta se ajustan los fijadores hasta obtener la rigidez adecuada. En la colocacin de los clavos es necesario que se mantenga una buena alineacin de los fragmentos, ya que este mtodo de aplicacin no permite un gran margen de error a diferencia del anterior.

Los fijadores debern colocarse a 0.5 cm de la piel. Esto evitar la interferencia con el edema o la inflamacin que se produce posterior a la reduccin y colocacin de los clavos. La barra conectora se coloca lo ms cerca posible del hueso para facilitar su estabilidad. La distancia que se ha mostrado como ideal es de 1 cm. el espacio excesivo entre la barra y la piel traer como consecuencia un aparato de mayor volumen. Este mtodo de aplicacin tiene la ventaja de dar como resultado un aparato de menor volumen que provee una estabilidad mxima. Cuando se coloque un aparato de Kirschner-Ehmer bilateral o modificado los principios de aplicacin son los mismos. La diferencia principal radica en que los clavos emergen por el lado contrario del miembro. Los clavos pueden ser transfijados en forma paralela entre ellos o ligeramente oblicua, dependiendo del cirujano, pero se procurar mantener la reduccin mientras son colocados para obtener que queden en el mismo plano. El aparato de Kirschner-Ehmer debe ser aplicado en el lado de tensin del hueso para neutralizar de una manera efectiva las fuerzas de distraccin. La condicin de la piel y del tejido blando circundante al hueso fracturado, puede influir en la decisin de aplicar la fijacin en uno u otro lado del miembro.

INDICACIONES Y USOS DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

FEMUR
El fmur es el hueso que tiene mayor incidencia en: fracturas, tratamientos quirrgicos, procesos de falta de unin y osteomielitis. Debido a su proximidad al cuerpo, la gran masa muscular que lo rodea y a la complejidad de sus fracturas, la adecuada alineacin y estabilizacin de las mismas es difcil de llevar a cabo. Diferentes estudios han demostrado que la mayora de los fracasos en el tratamiento de las fracturas femorales se deben a errores de tipo quirrgico y en forma especifica a la mala eleccin en el mtodo de fijacin. Las fracturas diafisiarlas contribuyen el mayor porcentaje de las fracturas femorales. La forma tubular y la estructura cortical del fmur lo proveen de una gran capacidad de absorcin y transferencia de las fuerzas de compresin y contraccin muscular. Esto ocasiona que la fuerza necesaria para provocar una

fractura en el fmur sea muy grande y resulte en una fractura conminuta con gran dao al tejido blando adyacente. Las tcnicas de fijacin que se emplean en el tratamiento de las fracturas de fmur son principalmente internas, en las que se comprenden placas y clavos intramedulares. Aunque el aparato de Kirschner-Ehmer ha sido recomendado como tratamiento de fracturas femorales, la rigidez que provee no es tan grande como la que se logra con el uso de placas o clavos intramedulares. El uso de la fijacin externa en fmur debe ser considerada en forma cuidadosa. La principal indicacin de uso del aparato de Kirschner-Ehmer esta en el tratamiento de fracturas transversas o conminuta donde la fijacin intramedular con un clavo de Steinmann simple no elimine las fuerzas de rotacin. En estos casos al emplear el aparato como fijacin auxiliar se logra la estabilidad adecuada para llevar a cabo la formacin inicial de callo seo. Existen publicaciones donde se compar la fuerza del hueso fmur 10 semanas posreduccin con diferentes tcnicas de fijacin como son: placas, clavo intramedular y clavo intramedular con medio aparato de Kirschner-Ehmer. Los resultados fueron favorables al grupo de pacientes en los que se coloc el clavo intramedular con medio aparato de Kirschner-Ehmer. Los resultados fueron favorables al grupo de pacientes en los que se coloc el clavo intramedular con medio aparato de Kirschner-Ehmer atribuyndose a que la fijacin esqueltica satisface las necesidades de una estabilidad temprana. El sitio de fractura tiene el beneficio de una organizacin prematura con vascularizacin (la que es precursora inmediata de la cicatrizacin). A las cuatro semanas el medio aparato de Kirschner-Ehmer se retir y el hueso se forz a aceptar ms tensin que en el caso del clavo intramedular nico. Se transmiti mayor tensin a travs de la lnea de fractura debido a que el clavo intramedular que se uso en el grupo intramedular-aparato de Kirschner-Ehmer fue de menor dimetro que en el clavo intramedular nico. El termino "banda de tensin" es empleado en la ingeniera y fue relacionado a la ortopedia por PauweIs. Los huesos largos son sujetos a fuerzas excntricas. Cuando el fmur es sometido a un peso, la cara lateral esta ajo tensin y la medial bajo compresin. Cuando un aparato de Kirschner-Ehmer es colocado en la cara de tensin de un hueso fracturado, esta es neutralizada y convertida en compresin. De esta manera se logra la compresin axial. En la mayora de las fracturas el aparato de Kirschner-Ehmer se coloca en la cara de tensin del hueso. Esto es difcil de lograr algunas veces ya que la cara de tensin no corresponde al lugar donde existe menor masa muscular. Este es el caso del fmur donde la cara de tensin es la lateral, pero tambin es en donde

existe una mayor masa muscular. La fijacin esqueltica se coloca en la cara lateral o craneolateral del fmur. Brinker informa que el aparato es bien tolerado por el paciente, sin embargo debido a que esta colocado en la parte lateral del fmur, es vulnerable al trauma y a la prdida prematura de la fijacin. En forma general no recomienda el aparato de Kirschner-Ehmer como nico medio de fijacin en fracturas femorales en individuos de un peso mayor de 15 kg. (Figura 20). En cachorros y gatos que son pacientes con gran capacidad osteognica, se puede proceder a una reduccin cerrada colocando los clavos en forma "ciega". La estabilizacin que se provee con esta tcnica es adecuada pero no la reduccin. Algunos autores la recomiendan como mtodo de fijacin en desplazamientos diafislarios distales del fmur. Una complicacin extra se debe a la gran masa muscular que rodea el hueso y que interacta con los clavos transfijadores provocando una secrecin estril debida a la irritacin constante, que puede derivar en una invasin bacteriana localizada que se resuelve al retirar los clavos.

TIBIA
Las fracturas en la tibia ocurren con ms frecuencia en el tercio medio del hueso. Su anatoma que presenta una torsin y curvatura normal es responsable de la naturaleza espiralada y oblicua de estas fracturas. La pequea cantidad de tejido blando que cubre a la tibia en la parte distal provee muy poca proteccin, dando como resultado una alta incidencia de fracturas expuestas. Las fracturas de la fbula tiene poca importancia con la excepcin de las fracturas proximales y las del maleolo lateral. La seleccin del mtodo de fijacin depende la biomecnica de la fractura y de las fuerza que actuaran sobre ella. Las fracturas que son intrnsecamente estables pueden ser tratadas en forma exitosa por medio de fijacin externa como son frulas y yesos. Cuando la estabilidad no es adecuada, principalmente la rotacional y la de compresin, se puede emplear un medio aparato de Kirschner-Ehmer como fijacin auxiliar. El aparato se coloca en la cara medial de la tibia, aunque algunos autores tambin lo aplican en la cara lateral. De acuerdo con diferentes investigaciones se ha determinado que la configuracin ms apropiada para el tratamiento de fracturas en la tibia es la bilateral o

tridimensional ya que con ellas se da una estabilidad mayor y es ms fcil lograr la compresin axial lo cual acelera el proceso de cicatrizacin. Las fracturas expuestas son comunes en la tibia y requieren de cuidado especial para disminuir as posibilidades de infeccin. La herida debe ser inspeccionada, lavada y debridada. Si el cierre primario esta indicado, se debe llevar a cabo lo ms rpido posible a colocar un vendaje estril sobre la herida. La fractura puede ser estabilizada al tiempo de la debridacin o bien retardarse de acuerdo a la condicin del paciente. El aparato de Kirschner-Ehmer es empleado para el tratamiento de fracturas expuestas debido a que su colocacin evita la implantacin de material extrao en el sitio de la fractura que pudiera diseminar y potencializar la infeccin, permite un acceso rpido para el lavado subsecuente de la herida, esto es de gran ventaja cuando el paciente esta septicmico o cuando el tejido blando adyacente esta muy traumatizado o desvitalizado. El empleo del aparato de Kirschner-Ehmer en a tibia como en cualquier hueso largo tambin esta indicado en el tratamiento de procesos osteomielticos crnicos. La osteomielitis es una celulitis haversiana que Pasteur llam "furnculo de los huesos" ya que la inflamacin se produce en su componente conjuntivo avascular (Figura 21). Los grmenes, aparte de su penetracin a travs de heridas accidentales o quirrgicas,

pueden llegar al hueso por va sangunea y all se mantienen, proliferan y dan lugar al cuadro clnico que consiste en claudicacin, atrofia por falta de uso y la presencia de fstulas. Es clsica la discusin sobre s la inflamacin precede a la necrosis, o esta seria primitiva y la inflamacin un mecanismo de defensa del organismo, orientado a la eliminacin de las partes necrosadas. Cada da son ms los autores que sostienen la tesis de la isquemia como la causante de la cronicidad y recidiva de los focos osteomielticos. El problema no es fcil de dilucidar, es obvio que, en una forma u otra, la consecuencia de estas manifestaciones es la formacin (en nmero variable de secuestros con forma y tamao diversos, cuya presencia va a condicionar el porvenir del paciente, ya que van emparejados con: inflamacin, edema y trasudado, pudiendo llegar a la supuracin con formacin de abscesos; el periostio sufre una reaccin en virtud de la cual el tejido conjuntivo forma el involucro que encierra los secuestros, por lo que la osteomielitis crnica es la secuela de un proceso que comenz siendo agudo y que por tratamiento

defectuoso, por la severidad del trauma, o por la resistencia del germen, a pasado a la cronicidad. El enfoque teraputico de un paciente con una infeccin sea, no puede ser tomado a la ligera y requiere de un anlisis cuidadoso, no solo del estado local del hueso y las artes blandas en el foco de la lesin, sino del estado general del paciente, por lo que resulta necesario una serie de investigaciones clnicas y de laboratorio entre estas se debe considerar de vital importancia el estudio radiogrfico para precisar el carcter y la localizacin del proceso osteomieltico. Otro estudio fundamental es el de laboratorio para determinar el tipo de germen y su susceptibilidad antibacteriana. En el tratamiento de la osteomielitis se debe diferenciar entre aquellas que tengan su origen hematgeno las cuales ocurren con manifestaciones metastsicas en focos spticos y que tienen su mayor incidencia en pacientes jvenes, de las que se presenta con posterioridad a fracturas abiertas; se debe diferenciar aquellos pacientes en que el foco sptico se localiza en reas seas que pueden ser eliminadas (fbula, metatarsianos, etc.) aquellas donde el procedimiento es ms difcil (fmur, tibia, etc.). Los diferentes pasos quirrgicos que se afectan en las variadas formas de osteomielitis son: drenaje del absceso, secuestrectoma e injertos seos. A esto podemos sumar la irrigacin y drenaje de soluciones y la antibioticoterapia especfica contra el grmen en cuestin o el uso de antibiticos de amplio espectro. En la mayora de los casos una vez que se ha efectuado la limpieza quirrgica de la zona, es de vital importancia proveer al miembro de una estabilidad rgida. En estos casos el aparato de Kirschner-Ehmer es el mtodo de fijacin de eleccin ya que permite la estabilizacin de la fractura sin invadirla con material extrao. Las caractersticas del proceso infeccioso, as como su localizacin determinan el modelo adecuado para el tratamiento de estos procesos. Una vez que la osteomielitis a sido controlada, se procede a una segunda intervencin para injertar la zona con hueso esponjoso y de esta manera acelerar la cicatrizacin induciendo la osteognesis. En general el aparato de Kirschner-Ehmer puede usarse en todo tipo de fracturas del cuerpo tibial, incluyendo uniones retardadas, procesos de falta unin y osteotornas correctivas (Figura 22).

TARSO
El tarso consiste en siete huesos acomodados en tres filas irregulares que definen cuatro zonas horizontales de importancia clnica; la articulacin tarso crural, la intertarsiana proximal, la intertarsiana dista y la articulacin tarso metatarsiana. Las articulaciones verticales entre cada hueso son rgidas. Las principales indicaciones de uso del aparato de Kirschner-Ehmer para lograr la artrodesis tarso metatarsiano o la panartrodesis con la particularidad de que debe emplearse el modelo bilateral o mixto. Algunos trabajos recomiendan el uso de la fijacin esqueltica en la inmovilizacin del tendn de Aquiles posterior a su reparacin quirrgica. Observndose que el paciente tolera adecuadamente el aparato, permitiendo la cicatrizacin normal del tendn reparado. Tambin se ha reportado como fijacin auxiliar en la misma zona para proteger otros implantes como son tornillos o bandas de tensin aplicados en el calcneo

HUMERO
Anatmicamente el hmero es una estructura cambiante de tamao, dimetro y espesor de la corteza conforme se va haciendo distal. Una gran masa muscular lo rodea por la cara lateral y medial. El aporte sanguneo de todo el miembro lateral y medial. El aporte sanguneo de todo el miembro pasa debajo de la axila junto con la inervacin sensorial y motora. El nervio radial pasa a lo largo de la cara lateral entre los msculos deltoides y bceps en estrecho contacto con el hueso. Esto ocasiona que las fracturas humerales muestren gran tendencia a provocar daos neurolgicos. Por lo que siempre hay que evaluar el funcionamiento nervioso del miembro previamente a realizar cualquier tipo de fijacin. El manejo quirrgico de la fracturas humerales esta influenciado por muchos factores. El ms importante estriba en proveer un cuidado de emergencia y llevar a cabo un examen fsico completo del paciente para detectar cualquier otro dao. Debido a la proximidad del hmero con el trax se producen gran variedad de lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente. Estas son: contusin pulmonar, colapso pulmonar, hemotorax, neumotorax, piotorax, fractura de costillas, hernia diafragmtica y trauma cardaco Radiografas torcicas y un electrocardiograma se deben tomar si se sospecha de tales daos. La presencia de lesiones torcicas son prioritarias en su tratamiento y en consecuencia, si su resolucin as lo requiere pueden retrasar el tratamiento ortopdico.

El tratamiento y pronostico de una fractura humeral o complicada puede ser determinado por medio de la clasificacin de la fractura. Se deben considerar gran cantidad de factores como si la fractura es expuesta, si existe la posibilidad de infeccin y retardo en la cicatrizacin. Las fracturas asociadas a heridas en la piel se consideran expuestas. Toda revisin de una fractura requiere de un estudio radiogrfico. Un mtodo de fijacin puede ser superior a otro al evaluar las radiografas, tomando en cuenta la extensin del dao seo, el grado de desplazamiento, su direccin, localizacin y tipo de fractura. Otros factores a considerar incluyen la edad, el peso, la actividad y funcin del paciente as como las limitaciones econmicas del dueo. S se considera el uso de un aparato de Kirschner-Ehmer, se debe asegurar un cuidado postoperatorio adecuado. Las fracturas del cuerpo humeral pueden ocurrir en la parte proximal, diafisiaria o distal del hueso. Se clasifican como transversas, oblicuas, espiraladas, conminuta o mltiples. Los tipos de fijacin empleados para estabilizarlas incluyen clavos intramedulares, placas y el aparato de Kirschner-Ehmer. El enclavado intramedular es el mtodo de reduccin ms empleado sobre todo en fracturas estables. Este tipo de tratamiento puede ser usado en fracturas transversas, espirales, conminuta o mltiples en combinacin con cerclajes, hemicerclajes y fijacin esqueltica. El uso del aparato de Kirschner-Ehmer solo, esta indicado para fracturas expuestas, contaminadas, mltiples o conminuta y en el tratamiento de fracturas en los gatos y en los perros de talla pequea o mediana. La colocacin del aparato de Kirschner-Ehmer en hmero se hace en la cara lateral o craneolateral. Las fracturas humerales fueron Inicialmente tratadas con confinamiento y empleando la fijacin externa. La necesidad de inmovilizar las articulaciones adyacentes al sitio de la fractura se reconoci rpidamente. Esto trajo como consecuencia el desarrollo de tcnicas para el tratamiento de las fracturas en forma externa, pero al mismo tiempo se incremento la presentacin de procesos de mala unin y enfermedad de las fracturas. No fue hasta el empleo de la fijacin interna que las complicaciones antes mencionadas pudieron ser disminuidas. El uso del aparato de Kirschner-Ehmer en el tratamiento de fracturas humerales esta limitado por la cercana del hueso al trax. Por lo tanto los modelos que se pueden emplear son los unilaterales, ya que el bilateral interfiere con el cuerpo, disminuyendo el rango de movimiento y produciendo serias laceraciones. En general, aunque la mayora de los autores citan al aparato de Kirschner-Ehmer como mtodo de fijacin en el tratamiento de fracturas humerales todos coinciden en recomendarlo acompaando siempre de una fijacin primaria. De este se deriva su empleo como mtodo auxiliar en la fijacin de las fracturas inestables. Algunos cirujanos usan el aparato de Kirschner-Ehmer colocando los clavos transfijadores proximales en el cuerpo humeral sobre la lnea de la fractura y los distales en el radio (o ulna) en forma triangular para disminuir el rango de movimiento del codo y con esto minimizar la interferencia posterior. Si esta fijacin o cualquier otro tipo de inmovilizacin externa es usada en el codo, debe ser

colocado en el ngulo normal de posicin (155-165 grados) por si se presenta un proceso de anquilosis en forma secundaria.

RADIO Y ULNA
Las fracturas de radio y ulna representan del 17-18% del total de fracturas que se presentan en el paciente y en el gato. A pesar de su bajo porcentaje de incidencia. las fracturas en estos huesos representan un reto al veterinario desde el punto de vista de cicatrizacin ya que en el radio se observa una alta presentacin de complicaciones postquirrgicas como son uniones retardadas, procesos de falta de unin, enfermedad articular y an deformidades del crecimiento. El diagnstico de una fractura en el radio y ulna se basa en la historia, la claudicacin, conformacin anormal, dolor y crepitacin a la manipulacin. La inflamacin del tejido blando vara considerablemente, dependiendo de la severidad del traumatismo, el tiempo transcurrido, dao vascular y el desplazamiento de los fragmentos. Una parte vital del examen ortopdico es la evaluacin neurolgica, especialmente de los nervios perifricos. La masa muscular que rodea al radio y ulna especialmente en su parte distal ocasiona que las fracturas sean expuestas con gran frecuencia. Las radiografas (tomadas con un ngulo de 90 grados entre cada una) son necesarias para establecer a naturaleza de la fractura, el posible mtodo de fijacin y su pronostico. La edad del paciente es importante para determinar el tratamiento que se implantar as como el pronostico del mismo. Otro punto importante que debe tomarse en cuenta para emitir un pronostico es la talla del paciente. Entre menos talla tenga es ms difcil obtener una adecuada cicatrizacin, probablemente por la poca superficie de contacto. Pacientes de razas pequeas requieren de buenas reducciones con una adecuada estabilidad que los haga progresar hacia una unin satisfactoria. Entre ms talla tenga el paciente es menos necesaria una perfecta reduccin anatmica. En pacientes de ms de 15 kg., reducciones del cuerpo radial no mayores de la mitad del dimetro seo son suficientes para una cicatrizacin satisfactoria. La combinacin de la edad y la talla del paciente, determinan la modalidad del tratamiento para fracturas radiales y ulnares dependiendo de las caractersticas individuales. El miembro fracturado recibir el peso corporal uno a dos das despus de la ciruga, por lo que se requiere una especial consideracin al elegir el tipo de fijacin. El cuidado de esta caracterstica puede resultar en una pobre inmovilizacin de la fractura y ocasionar que la mayora de los tratamientos fracasen. El manejo inicial en el radio y la ulna fracturados como en cualquier otro hueso, es la inmovilizacin temporal por medio de un vendaje suave. Esto debe de incluir el

miembro en toda su extensin, desde la punta de los dedos hasta la parte proximal posible. La inmovilizacin temporal previene una distraccin mayor de los fragmentos seos, dao a las estructuras vasculares y nerviosas por esquirlas o fragmentos cortantes y disminuye la inflamacin postraumtica. La reduccin de las fracturas en radio y ulna puede llevarse a cabo en forma cerrada o abierta, dependiendo su naturaleza. Algunas fracturas estables pueden ser inmovilizadas por mtodos externos previa reduccin. Las fracturas inestables responden mejor a la fijacin interna o a la esqueltica. El aparato de Kirschner-Ehmer se adapta a la mayora de las fracturas de radio y ulna. Esta particularmente indicado en fracturas expuesta, uniones retardadas, procesos de falta de unin y en osteotomas correctivas. La fijacin es queltica en el radio y ulna se coloca en la cara medial o craneal cuando se emplea el modelo de medios clavos. El modelo bilateral se aplica de la cara medial a la lateral. Esta indicado en fracturas con gran conminucin o prdida sea severa y en la correccin de deformidades seas. El medio aparato de Kirschner-Ehmer se puede usar para mejorar la fijacin que proveen clavos intramedulares, cerclaje o tornillos. La configuracin especfica que de usarse depende a estabilidad y localizacin de la fractura. Las fracturar relativamente estables pueden ser tratadas con un aparato de medios clavos aplicado en la cara medial o craneal del radio. Una fractura inestable, conminuta o expuesta con gran prdida sea se estabiliza mejor con el modelo bilateral o con el mixto. Siendo estos ltimos los que ofrecen un mximo de resistencia al colapso de la fractura. El modelo tridimensional permite la estabilizacin de los fragmentos pequeos que con otro tipo de fijacin sera imposible de llevar a cabo. La fijacin esqueltica es aplicada en forma primaria en el radio, aunque los clavos transfijadores pueden apoyarse en la ulna para una mayor estabilidad. Como en otro tipo de fijacin, si se efecta una reduccin abierta de una fractura conminuta con defectos seos, se puede aplicar un injerto de hueso esponjoso para estimular la formacin temprana de callo. Algunos autores informan del uso del aparato de Kirschner-Ehmer para mantener la reduccin de una luxacin del codo. La caracterstica de estas luxaciones es que presentan gran dao al tejido blando adyacente, como son ligamentos y cpsula articular. En luxaciones crnicas, con contractura muscular y fibrosis periarticular donde se dificulta la reduccin y su mantenimiento. La fijacin esqueltica es de gran utilidad mantenindola hasta que el tejido blando adquiere la fuerza suficiente para prevenir la luxacin. La fijacin inmoviliza a la articulacin en extensin y resiste el movimiento lateral del radio sin implantes intrarticulares. El aparato se coloca en la parte lateral del

miembro, con los clavos proximales en el hmero y los distales en la parte del radio. Debe removerse en dos o tres semanas y si todava se requiere de un soporte externo se puede emplear una frula de Thomas o de Spica. Las complicaciones que se pueden presentar por la inmovilizacin de la articulacin incluyen: degeneracin del cartlago articular, disminucin en el rango de movimiento y atrofia muscular. Para evitar la severidad de estos problemas, la fijacin esqueltica debe mantenerse solo el tiempo necesario. La terapia fsica es requerida en forma posterior al retiro del aparato para recobrar el rango adecuado de movimiento. Otra indicacin del aparato de Kirschner-Ehmer es en el tratamiento quirrgico de las anormalidades del crecimiento que requieren de osteotoma. La parte distal del radio y de la ulna tienen una gran variedad de defectos del crecimiento que provocan deformidades angulares. Se han sugerido diferentes causas como son hormonales, nutricionales, traumticas y an factores desconocidos. En razas grandes, las influencias metablicas y nutricionales en el crecimiento estn relacionadas con el retardo en el desarrollo de la ulna distal, con la resultante deformidad axial y en valgus del carpo. Esta condicin es frecuente en forma bilateral. El problema en razas pequeas esta relacionado con un traumatismo y es usualmente unilateral. Cuando la angulacin del carpo se hace evidente, al caminar se presenta a distorsin de la pata. La claudicacin es ms mecnica que dolorosa. El primer paso para corregir las deformidades seas es la evaluacin precisa de la mala alineacin existente y la estipulacin del potencial de crecimiento que todava exista. Son esenciales las radiografas para esta evaluacin y deben incluir toda la longitud del hueso con vistas caudocraneal y lateral. Con esto se determina la direccin de las osteotomas en caso de que estas sean necesarias. La finalidad de la ciruga es restablecer la alineacin angular y rotacional del miembro y de las articulaciones involucradas. Adems de recobrar en lo ms posible la longitud normal. En el restablecimiento de la normalidad en diferentes huesos, se adapta de manera apropiada el aparato de Kirschner-Ehmer bilateral ya que rene una serie de condiciones ideales para tal propsito y que son; traccin para devolver a longitud y alineacin del hueso fracturado, correcciones de los grandes desplazamientos, a saber: lateral con cabalgamiento o sin el; angulacin en el sentido transversal y el desplazamiento rotacional; fijacin de la fractura y posible compresin de los extremos seos. Y la libertad de movimiento de las articulaciones no incluidas en la fijacin. El corregir los desplazamientos interfragmentarios, tanto de manera inicial como secundaria, constituye sin lugar a dudas la parte ms importante y cuidadosa del proceso de correccin.

El mtodo ms adecuado para la correccin del radio y la ulna es la fijacin esqueltica rgida para mantener la reduccin de los fragmentos inestables realizados. La gran flexibilidad del aparato de Kirschner-Ehmer es una ventaja para la inmovilizacin de los huesos cuyas superficies son incongruentes, cuando las fuerzas musculares y de soporte del peso tienden a desplazar los fragmentos. Su versatilidad lo hace aplicable a una gran variedad de sitios de osteotoma a todo lo largo del radio y de la ulna permitiendo una realizacin rotacional y angular no restringida de los fragmentos (Figura 24) Por esta razn la fijacin esqueltica es aplicable para la mayora de las deformidades en el radio y la ulna, encontradas tanto en razas grandes como en pequeas. La aplicacin en cada uno de los patrones de deformidad esta sujeta a considerable variacin y juicio, basado en la edad, grado de deformidad y la malformacin clnica presente.

En la colocacin del aparato de Kirschner-Ehmer para la correccin de deformidades seas se debern seguir los principios bsicos de su aplicacin. La cicatrizacin de una fractura puede tener tres puntos finales: la unin clnica, la mala unin y la falta de unin. La unin retardada es un punto intermedio entre la unin y la falta de unin. Su evolucin entre uno y otro termino depender de la habilidad del veterinario para detectarla y corregirla a tiempo. Como ya se vio, el radio es un hueso que frecuentemente presenta este tipo de complicaciones. Existen diferentes formas de clasificar esta patologa sea dependiendo de su reaccin biolgica o potencial osteognico. En fracturas normales, se requiere cierto tiempo para que se lleve a cabo la cicatrizacin sea. Este tiempo puede variar de acuerdo a la edad, especie, raza, hueso afectado, nivel de la fractura y dao tisular asociado. La unin demorada, por definicin se presenta cuando en el lapso de tiempo comprendido desde el traumatismo inicial hasta la unin sea se prolonga ms all del considerado como normal. La falta de unin es el resultado final de una unin retardada cuando a esta no se le ha brindado la estabilidad adecuada. Cualquier situacin que ocasione inestabilidad en la fijacin de la fractura con el subsecuente movimiento, causa la destruccin del delicado tejido de granulacin y de la red capilar que invade el rea y permite el desarrollo de los osteocitos. Muchas fuerzas actan sobre una fractura; sin embargo la rotacin es la causa primaria de la unin demorada o de la falta de unin. Se han determinado gran cantidad de factores que propician o contribuyen a ambos procesos y que son: reduccin inadecuada, interposicin de tejido blando entre los fragmentos seos, conminucin, distraccin, prdida sea, infeccin, mala inmovilizacin, ambulacin prematura, reaccin a implantes metlicos, uso inadecuado de cerclaje o

hemicerclajes, demasiado material en el sitio de la fractura, osteoporosis, radioterapia etc. La localizacin ms comn de uniones retardadas o procesos de no unin es en la parte distal del radio, aproximadamente un 60% en pacientes de razas pequeas. Esto se debe a la dificultad de contrarrestar la inestabilidad rotacional angular. Los siguientes sitios donde se presenta unin retardada o procesos de falta de unin es en la tibia con un 25% y en el fmur con un 15%. La falta de unin puede presentarse en el gato pero en un porcentaje menor. El diagnostico de una unin retardada se establece cuando el examen ortopdico el paciente manifiesta dolor e inestabilidad a la palpacin en el sitio de la fractura rehusndose a apoyar su peso en el miembro afectado, con evidencia de atrofia muscular debido a la falta de uso. La unin retardada se debe diagnosticar adems radiogrficamente donde se aprecia que la lnea de fractura esta an presente, aunque sea ms angosta y con bordes irregulares. No hay evidencia de callo seo que forme un puente entre los fragmentos; sin embargo el canal medular sigue vigente. El hueso adyacente no presenta reacciones esclerticas. Un diagnostico de unin retardada o proceso de falta de unin no puede darse, hasta por lo menos dos meses despus de la reduccin y debe basarse en una serie de radiografas que muestren el retardo o la cesacin de la cicatrizacin. Otro mtodo de diagnostico es la osteomedulografa que consiste en la inyeccin de medio de contraste para examinar la circulacin sangunea dentro del hueso. En el tratamiento se debe de tomar en cuenta las caractersticas de la unin retardada o del proceso de la falta de unin que se pretende corregir. Waston y Jones (1974) sealaron "debido al alto riesgo de infeccin posquirrgica, se debe considerar la reduccin cerrada por medio de dos clavos transfijadores antes de sugerir una correccin abierta. Aunque la mayora de los casos de falta de unin de hecho requieren de correccin por reduccin abierta, algunos pueden ser tratados exitosamente por medio de la fijacin esqueltica aplicada en forma cerrada" . En la mayor parte de los casos, el tratamiento esta dirigido hacia la continuacin o el incremento de la estabilidad por un periodo largo. El movimiento del paciente debe restringirse hasta que ocurra la cicatrizacin. El incremento de la estabilidad puede lograrse por la remocin y reemplazamiento de un implante inadecuado o la adicin de un soporte suplementario por ejemplo un medio aparato de Kirschner-Ehmer para contrarrestar la inestabilidad rotacional. En algunas instancias el aparato de Kirschner-Ehmer es el mtodo de eleccin. Siendo de gran ayuda en la presencia de infeccin, especialmente si esta se ha exacerbado despus de un intento de fijacin interna, cuando existe

desvitalizacin severa del tejido adyacente. En fracturas expuestas crnicas la fijacin esqueltica es la indicada. Tambin en proceso donde existe el peligro de daar el aporte sanguneo al rea de fractura. El aparato de KirschnerEhmer, las placas y los tornillos son los ideales en el tratamiento de las uniones demoradas o faltas de unin debidas a infeccin u osteomielitis, ya que los clavos intramedulares tienden a introducir las bacterias presentes en la fractura hacia la metfisis del hueso por la cavidad medular, produciendo una osteomielitis de difcil tratamiento. Autoinjertos de hueso esponjoso tambin pueden ser usados en el tratamiento de faltas de unin infectadas. El sitio es debridado, los secuestros son removidos y si es posible se instaura un drenaje continuo con una solucin antibitica adecuada. Cuando se forma tejido de granulacin y el exudado purulento es mnimo, la fijacin rgida es indispensable. Solo el injerto fresco de hueso esponjoso es usado en el tratamiento de procesos osteomielticos ya que los injertos corticales tienden a secuestrarse. La ambulacin temprana reduce la presentacin de la enfermedad de las fracturas y acelera la cicatrizacin. Bajo compresin, los tejidos de la falta de unin se estimulan para iniciar la cicatrizacin primaria del hueso. Sin embargo la compresin no es tan importante como una fijacin rgida y estable para obtener xito en el tratamiento. Posterior a una reduccin, es necesario tomar radiografas. Si es necesario hacer una correccin, los fijadores se aflojan y la fractura es manipulada en forma cerrada. Un vendaje ligero es colocado en el miembro intervenido incluyendo el aparato de Kirschner-Ehmer, durante 24-48 horas para controlar el edema. La zona es observada para asegurar que no se presenta algn proceso necrtico por compresin de los fijadores hacia la piel. La fijacin esqueltica se ha convertido en un mtodo popular para el tratamiento de fracturas en el radio y ulna. Esto se debe a su versatilidad y facilidad de aplicacin ya que el radio es un hueso fcil de palpar y facilita la insercin de los clavos transfijadores. La fijacin esqueltica funciona mejor cuando la masa muscular que hay que atravesar es poca o nula como ocurre en las fracturas de radio y de la ulna (Figura 24).

CARPOS
El carpo incluye los huesos del carpo y los sesamoides. Hay siete huesos del carpo dispuestos en dos lneas transversas ms un pequeno sesamoide medial Los huesos carpo radial, carpo ulnar y accesorio del carpo se encuentran en la lnea proximal y el primero, segundo, tercero y cuarto de medial a lateral en la lnea distal.

La articulacin del carpo acta para permitir extensin y flexin con un mnimo de movimientos mediales o laterales. Existen ligamentos colaterales que unen al radio, carpo y metacarpos. El soporte de la articulacin esta dado principalmente por una cpsula articular gruesa en las superficies dorsal y pulmonar. El ligamento transverso palmar esta bien desarrollado en el paciente y da un excelente soporte en la cara palmar. El traumatismo es la causa ms comn asociada a claudicacin en el carpo. Daos causados por cadas de edificios o automviles dan como resultado fracturas en los huesos carpianos o hiperextensin de la articulacin como consecuencia de la ruptura de los ligamentos o del fibrocartlago. Heridas causadas por armas de fueg 0 o o friccin tienen efectos devastadores ya que provocan gran perdida sea y de tejido blando. La principal Indicacin del aparato de Kirschner-Ehmer en el tratamiento de patologas del carpo es cuando se de sea provocar la artrodesis de la articulacin. La artrodesis de la articulacin del carpo se lleva a cabo cuando se presenta un dao severo a los tejidos propios tambin esta indicada en el tratamiento de luxaciones crnicas donde el tejido articular esta completamente desvitalizado. La artrodesis es definida como la fijacin quirrgica de una articulacin para provocar la funcin de las superficies articulares, promoviendo la proliferacin de clulas seas. Este mtodo debe distinguirse de la anquilosis la cual es la inmovilizacin y consolidacin de una articulacin debido a enfermedad o traumatismo. La fusin de una articulacin se lleva a cabo para eliminar una condicin de dolor debida a inestabilidad o enfermedad inflamatoria. Con pocas excepciones, el objetivo de la artrodesis no es la restauracin de la situacin normal pero intenta salvar la funcin del miembro a expensas de la articulacin afectada. Las indicaciones para llevar a cabo la artrodesis en pacientes y en gatos son diversas: 1.- Dao agudo y severo a la articulacin tales como ruptura ligamentosa, fracturas articulares u otros danos asociados con perdida sea o de tejido blando que impide la reconstruccin de la articulacin. 2.- Inestabilidad crnica de una articulacin, la cual ya no es posible reconstruir. 3.- Proceso de falta de unin o mala unin intrarticular. 4.- Artritis dolorosa que no responde a terapia indicada.

5.- Deformidades severas del crecimiento. 6.- Mala unin severa en vecindad con la articulacin. 7.- Dao nervioso perifrico que de como resultado prdida de la funcin de la articulacin. En cualquier circunstancia la artrodesis debe ser contemplada solo cuando la posibilidad de retornar la funcionalidad de la articulacin es muy pobre. Para efectuar tina artrodesis es primordial contar con una estabilidad adecuada. Los mtodos de fijacin ms comunes empleados en este procedimiento quirrgico son las placas ortopdicas., los clavos de Steinmann y el aparato de Kirschner-Ehmer. La eleccin del mtodo ser de acuerdo, a las caractersticas del paciente y a la localizacin de la articulacin que se desea fusionar. El uso de la fijacin esqueltica para lograr la artrodesis en humanos se inicia por Charnley (1948) en la articulacin de la rodilla. Para sealar las ventajas del mtodo, describi 15 casos con una fusin excelente a los seis meses de operados. Existen cuatro puntos que tienen que ser rigurosamente observados para obtener una fusin sea adecuada: Remocin completa de todo el cartlago articular, autoinierto de hueso esponjoso, fijacin rgida adecuada y fijacin suplementaria si es necesario. En ciertas circunstancias la fijacin esqueltica, puede ser usada como fijacin primaria o como fijacin auxiliar suplementaria. El aparato de Kirschner-Ehmer como nico mtodo de fijacin esta indicado nicamente en los procedimientos para producir artrodesis de las articulaciones del cargo y del tarso. En estos casos la configuracin ms adecuada es la bilateral o la mixta, ya que son las que proveen una estabilidad ms rgida. Antes de colocar los clavos se debe verificar la angulacin que se dar a las articulaciones que sern sometidas a artrodesis. En el carpo el ngulo de fusin es de 10 en hiperextensin en el codo de 130 a 140 grados y en la rodilla de 130 a 140 grados. Las complicaciones ms comunes que pueden provocar fracaso de la artrodesis son infeccin, fijacin insuficiente, remocin deficiente del cartlago articular as como un pobre injerto de hueso esponjoso. El proceso de fusin se tiene que estar verificando con estudio radiogrfico mensual. Durante el tiempo que dure la fusin el paciente deber mantenerse en un ejercicio restringido

MANDBULA
La causa ms comn de fracturas mandibulares se debe a traumatismos producidos por vehculos o a cadas de lugares elevados. Clnicamente el paciente o gato pueden tener heridas severas que comprendan tanto el tejido blando como el seo y que provoquen deformaciones evidentes. Cualquier paciente presentado con sangrado por el hocico, o con hemorragia subconjuntival debe ser perfectamente examinado para buscar posibles fracturas. Un manejo exitoso de las fracturas mandibulares y maxilares requiere de un conocimiento bsico acerca de la anatoma y funciones de estos huesos planos. Tambin es necesaria una apreciacin de las posibles complicaciones que son comunes al universo de las fracturas y otros a las mandibulares en especifico. La evaluacin inicial de un paciente con fractura mandibular debe encaminarse a detectar otro tipo de lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Por lo tanto danos a la cavidad craneal; torcica o abdominal, deben ser atendidos en forma primaria. Debido a la complejidad de las estructuras adyacentes al maxilar y a la mandbula, las posiciones radiogrficas especificas y una tcnica adecuada son un requisito para obtener un estudio de valor diagnostico. Existen diferentes mtodos para lograr la reduccin de las fracturas de la mandbula. El ms sencillo consiste en la fijacin mediante la inmovilizacin con un vendaje oclusal en las fracturas que sean susceptibles a tal tratamiento. Tambin se puede lograr por medio de la fijacin interna con amarres, clavos intramedulares, placas y por medio de la fijacin esqueltica. La fijacin esqueltica con sus modelos convencionales o con los bilaterales ya sea usando los fijadores normales o conectando los clavos por medio de acrlicos o material epxico, tiene gran ventaja sobre los mtodos convencionales de fijacin. Dando la estabilidad necesaria para permitir un rpido retorno a la funcionalidad. Numerosas pruebas clnicas y biomecnicas muestran que este tipo de fijacin permite una estabilidad comparable a la lograda con la fijacin interna (Figura 26) . Las fracturas de la mandbula en gran nmero de casos son expuestas y por lo tanto son contaminadas a partir de su contacto con la cavidad oral. Otras tantas presentan una conminucin severa. Una posible desventaja del aparato estriba en el empleo de fijadores y barras conectoras. Esto significa una contraindicacin tcnica en fracturas con severa conminucin. Debido a esto existen modificaciones en el aparato de Kirschner-Ehmer que puede ser empleado en su tratamiento.

En respuesta a la dificultad de mantener el aparato de Kirschner-Ehmer en su forma original, se han desarrollado tcnicas en las que se elimina la necesidad de estabilizar clavos por medio de fijadores y barras conectoras. Esto se logra a base de acrlicos, plsticos 0 material epxico que solidifican posteriormente, La forma de fijar los clavos transfijadores permite que se coloque un gran nmero de estos con diferentes dimetros. Como resultado, este mtodo permite su aplicacin en pacientes y fragmentos seos de diferentes tamaos. Adicionalmente la fijacin esqueltica permite que el paciente sea alimentado normalmente. Esto elimina la necesidad de efectuar una faringostoma. Complicaciones tales como la infeccin del tejido blando adyacente a los clavos son mnimos y se resuelven con la extraccin del clavo transfijador. La mayora de los pacientes toleran el aparato sin problemas aparentes. Se debe tener el cuidado en la aplicacin del aparato de evitar las races de los dientes. Cuando se inserten los clavos transfijadores se busca colocarlos cerca del borde ventral del cuerpo mandibular para asegurarse que no se lesionaran las races dentales. El aparato bilateral se emplea. en el tratamiento de fracturas mandibulares bilaterales en la misma manera que en fracturas unilaterales. Es difcil, sin embargo, dirigir el clavo a travs del cuerpo mandibular opuesto. Si existe una enfermedad sea generalizada, esta tcnica debe evitarse ya que se perder la fijacin en forma prematura. Dentro de los cuidados postoperatorios deben tomarse en cuenta el tipo de fijacin, lo indicado en estos casos, es que se proporcione una dieta blanda durante los primeros das. Debido a que las fracturas del maxilar producen comunicacin con la cavidad nasal y las fracturas mandibulares frecuentemente presentan un dao a la mucosa, el manejo del paciente debe incluir una terapia antimicrobiana durante cinco a siete das.

PELVIS
Las fracturas de la pelvis son en general el resultado de un traumatismo, pero difieren considerablemente en el grado de dao seo o titular. Aproximadamente las fracturas de la pelvis representan el 25% del total de fracturas que se provocan en pacientes y gatos. La mayora de las fracturas son mltiples debido a la conformacin similar a una caja y a la presencia de msculos cortos y muy fuertes. Dependiendo de la intensidad del trauma que ha causado la fractura plvica, el dao al tejido blando puede ser mnimo o severo. Aproximadamente el 8% de los

pacientes traumatizados presentan ruptura de vejiga o de uretra intraplvica. Los daos que provocan alteraciones nerviosas son comunes. Las fracturas del cuerpo iliaco o del cuerpo isquitico pueden lacerar o cortar el nervio ciatico Las fracturas plvcas pueden ser unilaterales o bilaterales y rara vez son expuestas. El sitio de la fractura es de importancia en hembras destinadas a la reproduccin. La forma en la cual una fractura plvica cicatriza si no es reducida y el efecto que esta tendr sobre el sistema digestivo y reproductor debe ser contemplado por el mdico. Para recoger el tipo de tratamiento, ya sea la intervencin quirrgica o la terapia conservadora, el veterinario debe basarse en su propia experiencia y en la interpretacin radiogrfica. La reparacin quirrgica debe considerarse cuando exista una marcada disminucin el dimetro del canal plvico, fracturas que comprendan el acetbulo, o fracturas que produzcan una gran inestabilidad plvica. Por muchos anos las fracturas plvicas han sido tratadas exitosamente usando el confinamiento del paciente. Antes de la introduccin de los antibiticos este fue el nico tratamiento. Probablemente una de las primeras formas de tratamiento quirrgico fue el aparato de Kirschner-Ehmer. Por palpacin o por medio de fluoroscopio los clavos eran aplicados en los fragmentos seos y conectados en el exterior. Aunque se lograba cierto grado de reduccin por manipulacin de los clavos, esta era Incompleta, pero la fijacin era slida, el beneficio de esta tcnica es la inmovilizacin temprana sin provocar gran dao al tejido blando. Usando el criterio radogrfico ya mencionado, acompaando de un cuidadoso examen fsico, aproximadamente el 50% de los pacientes presentados con fracturas plvicas requiere de algn tipo de reduccin y fijacin interna. La finalidad de la ciruga ser para obtener una mejor reduccin anatmica, mejoramiento en la funcionalidad, menor tensin durante el periodo de convalecencia y en general obtener una consolidacin ms rpida. En hembras reproductoras es necesario una reduccin abierta para liberar el canal plvico y facilitar la expulsin de los cachorros durante el parto. La reduccin abierta debe llevarse a cabo tan pronto sea posible. La efectuada en las 24-48 horas despus del traumatismo es ms fcil que la realizada despus de 3-4 das. A los 7-8 das la reduccin es mucho ms difcil y lograrla anatmicamente resulta casi imposible. Los mtodos de fijacin en la reduccin interna de fracturas plvicas incluyen clavos, alambre ortopdico, placas, tornillos y el aparato de Kirschner-Ehmer. El uso de la fijacin esqueltica en el tratamiento de las fracturas plvicas esta limitado a las localizadas en el ala iliaca y en el isquion.

Aunque la fijacin esqueltica ha adquirido nueva popularidad en el tratamiento de fracturas plvicas en humanos con la combinacin de fijadores externos y el sistema suizo de fijacin interna obteniendo magnficos resultados en la ciruga plvica, la anatoma de la pelvis en pacientes es ms adecuada para la aplicacin de placas y tornillos. Dando como resultado que el aparato de Kirschner-Ehmer para el tratamiento de fracturas plvicas sea relegado a segundo trmino.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER.

VENTAJAS DEL USO DEL APARATO KIRSCHNER-EHMER.
Las ventajas que ofrece el aparato de Kirschner-Ehmer son mltiples y variadas debido a su versatilidad y facilidad de aplicacin. Una de las primeras ventajas es de orden econmico ya que los fijadores pueden recuperarse y emplearse para una fijacin subsecuente. Los clavos transfijadores son los nicos que se desechan. La inversin inicial seria tal vez costosa, pero debido a su reutilizacin se obtiene una recuperacin econmica. El aparato de Kirschner-Ehmer es un mtodo ideal para el tratamiento de fracturas en huesos largos. Una de sus grandes ventajas es la facilidad con la que puede ser modificado de acuerdo a las caractersticas de la fractura. Para su colocacin no se requiere de un material ortopdico sofisticado ni de una gran experiencia o habilidad. Palpando los huesos donde es aplicado adems de tener un conocimiento anatmico es ms que suficiente para obtener resultados satisfactorios en la fijacin de la fractura. Esto mismo propicia que el tiempo requerido para la reduccin se minimice notoriamente. Si sus caractersticas lo permiten, la fractura puede ser reducida en forma cerrada. Por lo tanto el dao al tejido blando es menor, favoreciendo la cicatrizacin. Cuando se emplea la fijacin esqueltica, la inmovilizacin de la fractura es ms rgida ya que se cuenta con un mayor nmero de puntos de contacto entre el hueso y el mtodo de fijacin. Puede emplearse como fijacin auxiliar en 1 as fracturas que tengan tendencia a rotar o a colapsarse. En compania de implantes internos como son clavos, tornillos cerclajes o hemicerclajes, el aparato de Kirschner-Ehmer acta como una fuerza de neutralizacin. En este caso la barra o barras conectoras transmiten las fuerzas de torsin y curvamiento del fragmento proximal al distal previniendo que dichas fuerzas acten sobre la lnea de fractura.

Las particularidades estructurales del aparato de Kirschner-Ehmer permiten la reduccin cerrada de los fragmentos con independencia del estado de los extremos seos logrando su contacto e inmovilizacin durante todo el periodo de tratamiento. La estabilidad precoz, que favorece la recuperacin del tono muscular, previenen el desarrollo de rigidez articular y evita los cambios atrficos en el miembro. Los estudios realizados demuestran que la inmovilizacin estable, con fijadores externos, contribuyen a mejorar la circulacin y con ello el proceso de regeneracin sea. La fijacin esqueltica al garantizar la estabilidad del rea, asegura la normalizacin del aporte sanguneo. En comparacin con otro tipo de fijacin externa como son las frulas y yesos no requiere de cambios continuos. El cuidado que se necesita es mucho menos riguroso y ofrece una estabilidad ms rgida. Al permitir la ambulacin temprana favorece que el miembro retorne ms rpido a la normalidad, disminuyendo el riesgo de atrofia muscular y de enfermedad articular de tipo secundario. Adems el dao al tejido blando que se presenta con el uso de las frulas y yesos por maceracin del mismo, no se presenta si el aparato de Kirschner-Ehmer esta correctamente aplicado. Algunos autores mencionan a la fijacin externa como un factor predisponente para la presentacin de procesos de unin retardada, debido a la compresin que se produce sobre el hematoma en fracturas de huesos con poco tejido blando, como son el radio y la tibia principalmente en pacientes pequeos. Este problema no se aprecia en el uso M aparato de Kirschner-Ehmer cuando se inmoviliza una fractura. El uso del aparato de Kirschner-Ehmer en forma transarticular tiene ventajas que lo hacen superior a la fijacin externa en la inmovilizacin de articulaciones. La fijacin esqueltica al aplicarse no produce gran dao al tejido blando, permite una visualizacin constante y aplicacin del tratamiento en forma sencilla, rara vez requiere que se reemplace y es ajustable. El aparato de Kirschner-Ehmer transarticular es bien tolerado por los pacientes y facilita el retorno a la normalidad del miembro afectado. A diferencia de los clavos aplicados en forma transarticular, el aparato de Kirschner-Ehmer no provoca daos al cartlago articular. La fijacin esqueltica esta indicada en el tratamiento de fracturas expuestas. La reduccin puede llevarse a cabo sin una mayor destruccin del tejido daado. La reduccin y fijacin abierta de una fractura expuesta puede tener como resultado un proceso osteomieltico. El uso apropiado del aparato de Kirschner-Ehmer evita un dao al tejido blando y disminuye las posibilidades de obstaculizar la vascularidad sea. La fractura expuesta contaminada no es molestada con la

presencia de un implante interno y por lo tanto la diseminacin de la contaminacin no se efecta. Otra ventaja del aparato de Kirschner-Ehmer en el tratamiento de fracturas expuestas o de procesos osteomielticos es que la herida puede quedar abierta, permitiendo el lavado continuo de la zona con soluciones bactericidas. Permite la cicatrizacin por medio del tejido de granulacin pudiendo aplicarse un injerto esponjoso en forma tarda. Las fracturas conminutas que no son posibles de reducir por mtodos simples de fijacin interna pueden tratarse exitosamente con el aparato de Kirschner-Ehmer en forma rpida, efectiva y econmica. La fijacin esqueltica tiene una ventaja particular en los procedimientos correctivos de deformidades seas. Esta ventaja se debe a que el aparato permite correcciones en la angulacin por medio de la manipulacin de los clavos transfijadores y de la barra conectora. Esto es de gran ventaja ya que muchas veces el cirujano puede tener errores de apreciacin que solo es posible corregir cuando se observa al paciente en dinmica. Si alguno de los clavos esta perdiendo fijacin es fcilmente reemplazado por otro que siempre debe quedar alineado en un solo plano. Por medio de una revisin rutinaria y cercana, el mdico puede asegurarse de que la fijacin no ha perdido su rigidez. Una ltima ventaja del aparato de Kirschner-Ehmer es que en el momento de retirarse no requiere de anestesia o sedacin. La remocin de los clavos posterior a la consolidacin de fractura, puede hacerse frecuentemente con los dedos por medio de traccin. Esto ocasiona que se disminuya el costo, adems de eliminar el riesgo de un nuevo procedimiento anestsico.

DESVENTAJAS DEL USO DEL APARATO DE KIRSCHNER-EHMER

Las desventajas en el uso del aparato de Kirschner-Ehmer son pocas: No debe emplearse como mtodo de fijacin nico en pacientes de ms de 30Kg. Aunque hay publicaciones de uso en grandes especies. Puede apreciarse drenaje de exudados por los orificios que producen los clavos transfijadores en el tejido blando. La frecuencia de este tipo de complicacin indica que es ms fcil prevenirlo que remediarlo. La prevencin esta relacionada con la estabilidad del clavo en el hueso. Si el clavo esta bien fijo rara vez se presenta este problema.

Cuando la exudacin se produce, la nica forma de eliminarla es removiendo el clavo causante. La tensin del tejido blando o el movimiento de este en relacin al clavo tambin puede originar esta complicacin. La osteomielitis generalizada rara vez es observada en pacientes. Este problema se corrige rapidamente con la remocin del clavo. Dos desventajas ms pueden adjudicarse el uso del aparato de Kirschner-Ehmer. La primera se debe a su disposicin exterior, la cual puede causar una sensacin desagradable al dueo del paciente es lo impresionante de su apariencia. La segunda se relaciona con el volumen del aparato y su posicin en la superficie corporal, lo cual lo hace vulnerable al traumatismo directo con objetos o muebles del medio, pudiendo ocasionar la prdida de la fijacin..

CUIDADOS POSTQUIRURGICOS
Dentro de los cuidados postoperatorios se pueden incluir el corte de los clavos transfijadores justo sobre la barra conectora cubrindolos con algodn y tela adhesiva para evitar laceraciones con los bordes cortantes. El cubrir los clavos tambin reduce la tendencia del aparato a engancharse con los objetos circundantes. La interface clavo-piel no se cubre. Un , estudio radiogrfico posquirrgico es indispensable para asegurarse de la calidad de la reduccin y fijacin de los fragmentos. La condicin fundamental en que radica el xito del tratamiento, es la fijacin estable durante todo el tiempo que se prolongue el mismo. Esta fijacin permite, desde los primeros das, realizar ejercicios as como aplicarle carga corporal a la extremidad afectada, lo que mejora la circulacin, disminuye el edema y participa en la consolidacin. La inspeccin de los tejidos blandos que rodea la salida de los clavos se pareca cada siete das, en que se realiza la limpieza de la piel con antispticos y se cambian los vendajes que cubren las artes cortantes del aparato. Los controles radiogrficos deben ser cada treinta das. En general en la mayora de los casos donde se emplea la fijacin esqueltica como mtodo de estabilizacin sea, no se requiere de un cuidado posquirrgico mayor. En la reduccin de fracturas donde se pueden anticipar un proceso inflamatorio, se emplean vendajes de compresin para reducirlo. La terapia antibitica se emplear en forma rutinaria durante los primeros siete das, prolongndose en caso de fracturas expuestas, infectadas o donde el dao al tejido blando comprometa la cicatrizacin.

La mayora de los pacientes toleran en forma adecuada el aparato de Kirschner-Ehmer, sin embargo algunos tienden a morder o lamer las incisiones o heridas. En estos casos la aplicacin de un collar isabelino puede ser necesario hasta la cicatrizacin del tejido blando. Los pacientes son reintegrados a sus casas en los dos o tres das posteriores a la ciruga. Los pacientes son entregados a sus dueos instruyendo a estos para restringir la actividad fsica o evitar la ambulacin en lugares donde el aparato de Kirschner-Ehmer se pueda enganchar. Los dueos son avisados de que se espera una ligera secrecin a travs de la interfase clavo-piel. Existen diversas opiniones acerca de un tratamiento adecuado para este problema, pero en general se recomienda no retirar el material producido. Los dueos son instruidos para que inspeccionen diariamente el aparato y retornen a evaluacin semanal. Para retirar el aparato de Kirschner-Ehmer el mdico veterinario se debe basar en la sinologa clnico-radiogrfica En las radiografas se aprecia la prdida de la lnea de fractura que demarcaba el defecto (unin clnica), los contornos de los extremos se vuelven imprecisos y en el sitio de unin se aprecia un callo en forma de columna que atraviesa la lnea de fractura. Para detectar la unin clnica en los pacientes sin retirar el aparato se procede de la siguiente manera: se van aflojando las tuercas provocando la prdida de la fijacin en forma progresiva y uniforme. Entonces a presin manual se intentan movimientos en todas las direcciones para comprobar la solidez del callo; de existir movimientos anormales se reintegran los fijadores, montndose de nuevo el aparato (esto es, sin haber retirado los clavos transfixantes) de lo contrario se retira. Usualmente cuando la unin clnica se a efectuado uno o ms de los clavos percutaneos pierden fijacin. En estos casos el paciente puede empezar a claudicar debido a que la perdida de los clavos es dolorosa. El aparato de Kirschner-Ehmer se retira en el momento en que la consolidacin sea se establece. No se requiere de sedacin o anestesia para el procedimiento a menos de que se trate de clavos con cuerda. Los sitios de entrada de los clavos son limpiados posteriormente a la remocin. Estos orificios no son suturados, pero pueden ser cubiertos con apsitos ligeros durante dos o tres das.

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CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN

Jess Ramrez Reyes. Gabriel Ramrez Flores. La reduccin de una fractura se refiere al proceso de colocacin de los fragmentos de un hueso fracturado en su posicin anatmica original. Los huesos y los msculos unidos se asemejan a un sistema de palancas y poleas adheridos; los msculos se estn contrayendo constantemente, los flexores son opuestos a los extensores y ambos balancean perfectamente las articulaciones. Cuando un hueso se fractura por cualquier circunstancia, todos los msculos circundantes se contraen al mximo sobreponiendo los fragmentos y por lo tanto deformando el hueso fracturado; la contraccin espstica, adems se intensifica por el dao que tambin ellos sufren; la tensin causada por el espasmo muscular es constante y continua a tal grado que cualquier tipo de manipulacin producir un intenso dolor en el miembro afectado con la consecuente respuesta por parte del paciente. Inicialmente, a pesar de ser muy intensa la contraccin, la sobreposicin de los fragmentos se debe primordialmente al espasmo muscular, el cual en este momento responde bien a la anestesia general o a algunos relajantes musculares. Aproximadamente despus de 5 das, la reaccin inflamatoria en el rea con sus consecuentes cambios proliferativos, produce alrededor una contraccin de naturaleza ms intensa, de este modo al intentar la reduccin el manejo resultar ms difcil y por lo tanto ms traumtico para el paciente, pudindose producir lesiones que no se hubieran querido causar. En ciruga ortopdica de pequeas especies los anestsicos inhalados ciruga ortopdica de pequeas especies, los anestsicos inhalados como lo son el halotano o el metofano han demostrado ser superiores a los anestsicos fijos como los barbitricos ya que proporcionan una relajacin muscular mayor, contrarrestando as en gran medida el espasmo muscular. La aplicacin de relajantes musculares es til para vencer la contraccin espstica de los msculos en adicin a la anestesia general cuando son usados de 3 a 5 das despus de ocurrida la fractura. Como ya se sabe, la cicatrizacin de un hueso fracturado y del rea circundante esta influenciada por el manejo delicado de los tejidos blandos, la preservacin del suministro sanguneo a los fragmentos del hueso fracturado, precisin en la reduccin de la fractura y eficacia de la inmovilizacin y fijacin. Todos estos factores pueden ser alterados por el cirujano, por lo que se debe esforzar continuamente para mejorar las tcnicas de manejo de tejidos blandos y los huesos afectados, es decir, que en cada abordaje quirrgico debe aadir o evitar algn procedimiento que resulte til o innecesario respectivamente para el correcto

manejo de la fractura. Para comprender mejor esto se citan a continuacin algunos puntos importantes: 1. Se deber procurar una perfecta hemostasis en caso de ser necesaria. Esto es importante para poder tener un campo operatorio limpio y por lo tanto una mejor visualizacin de las estructuras, adems de que el control de cualquier hemorragia resulta til en la preservacin de la vida del paciente en caso de estar comprometida esta y reducir algunas de las posibles complicaciones durante la cicatrizacin como seria infeccin, unin demorada o hasta la falta de unin. 2. Procurar que la diseccin de los msculos y fascias se haga siguiendo estrictamente sus contornos, a menos que sea necesario incidirlos. Si un msculo necesita ser separado para tener una mejor exposicin de la zona, se deber hacer cerca de su origen o insercin para minimizar el trauma y la hemorragia, esto facilita el cierre y disminuye la prdida de la funcin muscular. 3. Se deber conocer la localizacin exacta de nervios y vasos sanguneos mayores con el fin de evitar daos extras y para preservar la funcionalidad del miembro, por lo tanto, localizar estas estructuras y trabajar alrededor de ellas; en el caso de los nervios, se procurar evitar hacer excesiva traccin den los mismos, ya que esto puede ocasionar daos desde temporales hasta permanentes. 4. Se tratar de preservar la unin de los fragmentos seos a los tejidos blandos en el proceso de exposicin, reduccin y aplicacin del clavo intramedular de Steinmann para evitar dao al suministro sanguneo extraseo; tambin se deber intentar no hacer una remocin periostial. 5. Si se puede y se cuenta con los medios, aplicar succin en lugar de esponjeo para disminuir el trauma excesivo a los tejidos y al hueso, de no ser posible, usar gasas humedecidas con solucin salina estril para ayudar a limpiar el rea evitando el frotamiento. Con referencia en la aplicacin del clavo intramedular de Steinmann, lo ideal es el reemplazamiento anatmico de los fragmentos del hueso fracturado. Sin embargo, la perfecta aposicin no siempre es necesaria, particularmente en fracturas de difisis de husos largos; no obstante, la alineacin defectuosa y la rotacin de los fragmentos debern ser evitadas al mximo. Cuando una superficie articular esta involucrada en una fractura, los fragmentos articulares deben ser siempre reducidos anatmicamente para restaurar la congruencia articular y as eliminar o por lo menos disminuir el desgaste anormal y la osteoartrosis secundaria. Entrando en materia, la reduccin puede ser realizada de una forma cerrada sin abrir piel o haciendo una pequea incisin para introducir el clavo, o bien abierta con exposicin quirrgica del rea daada. Esto ser discutido ms ampliamente en los incisos correspondientes.

La fijacin intramedular con el clavo de Steinmann con todos los problemas que acarrea, es el sistema de fijacin ms disponible usado en pequeas especies. En muchos aspectos es el mtodo de fijacin interna menos sofisticado. El uso del clavo intramedular de Steinmann puede estar indicado para fracturas en cualquier porcin de un hueso largo, sin embargo su uso es mejor para fracturas oblicuas cortas o transversas del tercio medio o difisis. Ya se ha dicho que puede ser aplicado en conjunto con cerclajes o hemicerclajes, los cuales son alambres que rodean completa o parcialmente los fragmentos seos actuando como auxiliares de este clavo. El clavo intramedular de Steinmann por mucho tiempo ha sido el implante intramedular ms comnmente usado en medicina veterinaria, porque es colocado en la cavidad medular y as se hace resistente al doblez en todas direcciones; su fuerza esta relacionada a su dimetro y a su habilidad para restringir el movimiento de los fragmentos del grueso fracturado y esto esta directamente relacionado a su contacto con la corteza endostial. Algunas complicaciones en el uso del clavo intramedular se Steinmann pueden deberse al fracaso del implante por migracin del clavo, doblamiento o fractura del mismo. La unin demorada o la falta de unin despus de la aplicacin del clavo de Steinmann puede tambin ser resultado de factores mecnicos; debido a la que la cavidad medular de los huesos largos de muchos pacientes varia en dimetro, el clavo intramedular de Steinmann deber tener tres puntos de fijacin o de contacto, es decir, deber tocar tres cortezas: la primera cuando es anclado en su punto de insercin, la segunda al tener contacto con la lnea de fractura o con el istmo del canal medular y la tercera cuando es asentado en el hueso esponjoso de la metfisis contraria. El clavo intramedular de Steinmann puede lograr estabilidad torsional de la fractura solo cuando induce o promueve una interdigitacin de los fragmentos del hueso fracturado. En general cuando el clavo de Steinmann es colocado a lo largo del canal medular de un hueso largo fracturado para lograr su reduccin y estabilidad, contactar tanta corteza del canal medular como sea posible, sin daar excesivamente el suministro sanguneo, para proporcionar el mximo de estabilidad rotacional. Si el clavo intramedular de Steinmann no proporciona adecuada estabilidad contra la rotacin, podr ser auxiliado ya sea con cerclajes o hemicerclajes segn lo requiera el caso. El clavo de Steinmann no proporciona soporte longitudinal, por lo tanto, la estabilidad de la fractura es conminuta o existen fisuras en los fragmentos y no se utilizan cerclajes o hemicerclajes, la posibilidad de colapso de los fragmentos sobre el clavo ser inminente. Un solo clavo intramedular de Steinmann esta contraindicado en fracturas conminutas excepto cuando cerclajes o hemicerclajes son utilizados conjuntamente con este clavo. Otra indicacin, y quiz la ms importante es que nunca se deber utilizar un clavo intramedular de Steinmann si hay evidencias de infeccin o contaminacin, esto, en particular se menciona para el caso de fracturas expuestas, ya que la insercin del clavo en el canal medular de un hueso fracturado infectado puede causar la extensin de la infeccin a travs de toda la cavidad medular, haciendo el tratamiento de este hueso con osteomielitis muy difcil y comprometiendo la funcionalidad el hueso y as la del miembro.

METODO DE APLICACION NORMOGRADA DEL CLAVO DE STEINMANN

Antes de introducir el clavo es necesario hacer ciertas maniobras para intentar colocar los fragmentos del hueso afectado en perfecta posicin, es decir, bien alineados; para esto se aplican fuerzas tales como la traccin, manipulacin y coaptacin. En la tcnica normgrada, el clavo intramedular de Steinmann es insertado con un taladro manual de Jacob, el clavo ser introducido por uno de los extremos del hueso fracturado, guindolo hasta la lnea de fractura y asentndolo en el hueso esponjoso de la metfisis distal. Esto tiene grandes ventajas en cuanto a la realizacin de un abordaje quirrgico ya que no es necesaria una incisin muy grande en la piel o podra llegar a no ser necesaria ninguna para la introduccin de clavo, lo que se llama introduccin a cielo cerrado. Es una tcnica difcil de lograr ya que se requiere tener un gran conocimiento de la anatoma del hueso en el cual se esta aplicando el clavo e introducirlo en el punto exacto del extremo seo, ya que de otra manera se podra llegar a daar la articulacin e incluso perforar la corteza en alguna porcin de la diafsis del hueso.

FEMUR
El sitio para introducir el clavo intramedular de Steinmann de manera normgrada en el fmur es a travs de la fosa subtrocantrica (figura 27). Se introduce el clavo y la palpacin del trocnter mayor servir de gua para saber si el clavo esta penetrando a travs de la fosa subtrocantrica, hasta legar al canal. Aqu se debe tener cuidado con la angulacin ya que como el trocnter mayor es una prominencia se podra llegar a salir por la corteza sea lateral. En el canal medular, el clavo ser dirigido distalmente hasta ser asentado en el hueso esponjoso de la metfisis distal. Tambin se puede introducir el clavo en el fmur distalmente a travs de la fosa Intercondlea siguiendo las mismas indicaciones.

TIBIA
En la tibia la tcnica normgrada es un poco ms difcil por la presencia de la cresta tibial que es por donde se va ha introducir el clavo intramedular de Steinmann justamente medial y ligeramente atrs del ligamento patelar, con esto se evita lastimar este ligamento y en esta posicin el clavo entra a la cavidad medular por delante de la articulacin femoro-tibiorotuliana sin invadirla. Se necesita tener tambin el mismo cuidado de no perforar la corteza lateral tibial debido a la angulacin que produce la prominencia de la cresta tibial por lo que hay que guiar el clavo hasta tocar la pared de la cavidad medular y posteriormente dirigirlo hasta la lnea de fractura para finalmente asentarlo en la metfisis del fragmento distal (figura 28).

HUMERO
Con esta tcnica se recomienda colocar al paciente en decbito lateral, igual que en la tcnica retrograda en la cual el paciente se coloca en decbito lateral para realizar el abordaje medialmente. En la tcnica normgrada el clavo intramedular de Steinmann es introducido a travs del tubrculo mayor sobre el aspecto lateral proximal de este hueso, se debe tener cuidado de no lastimar la cabeza humeral. El punto de insercin de esta tcnica normgrada esta determinado por la curvatura del hmero de cada paciente en particular. El clavo es colocado tan proximalmente como sea posible para dejarlo fijo y posicionado distalmente en el epicndilo distal medial (figura 29). Para fracturas del tercio medio el clavo o los clavos se introducen a travs de los epicndilos.

ULNA
En la ulna el clavo intramedular de Steinmann es insertado normogradamente a travs del olecranon paralelo a la cavidad medular de esta y dirigindolo hasta asentarlo lo ms distal que sea posible (figura30). Sin embargo, esta tcnica no es muy usual en este hueso ya que el clavo de Steinmann se procura evitar por causar serios problemas en el suministro sanguneo de este, al igual que en el radio, por lo que puede predisponer a falta de unin de tal manera que se prefiere el uso de placas o de fijacin esqueltica para fracturas en este hueso.

RADIO
No se recomienda el uso del clavo intramedular de Steinmann en el radio debido a la obtencin de una estabilidad insuficiente sin interferir con la superficie articular carporadial, adems de las complicaciones ya mencionadas. No se referir la tcnica normgrada para este hueso ya que el tipo de fijacin ms adecuado en este caso ser la externa, esqueltica o la utilizacin de placas para hueso; en el ultimo de los casos se podra utilizar el clavo de Steinmann pero aplicndolo en una forma retrograda. Un aspecto importante es obtener el buen asentamiento del clavo intramedular de Steinmann durante su colocacin. Despus de que el clavo ha sido introducido, ha cruzado la lnea de fractura y ha sido reducida esta, ser asentado firme y slidamente en la metfisis del fragmento distal siempre y cuando se hayan contactado cuando menos tres cortezas del hueso. La distancia recorrida por el clavo es algunas veces difcil de medir o calcular y por lo tanto ser planeada antes de introducirlo en la parte distal. Esto puede realizarse por ajuste del taladro en el clavo, de tal manera que una adecuada cantidad del clavo aparecer entre el

taladro y la superficie de la piel. Esta longitud es equivalente a la longitud del clavo que necesita ser introducido en el fragmento distal. Usando esta tcnica es realmente fcil establecer un firme asentamiento o impactacin para el clavo intramedular de Steinmann sin penetrar la superficie articular bajo la fractura. Los clavos intramedulares de Steinmann estn disponibles tambin con cuerda adems de los clavos de Steinmann convencionales. Los clavos con cuerda no tienen en realidad ventaja alguna sobre los convencionales ya que de hecho provocan una concentracin de estrs en el punto de unin en donde se inicia la cuerda llegndose a producir fatiga, se dobla y se rompe. Los clavos con punta trocar son a menudo para perforar y usualmente permitir el adecuado asentamiento del clavo en el aspecto distal del hueso. Los clavos con punta de flecha pueden ser usados cuando el hueso es muy blando. Los anteriores clavos se pueden encontrar con las siguientes medidas 5/64, 5/32, 7/64, 9/64, 3/16, 1/16, de 1/4 de pulgada de dimetro; los de 1/4 y 1/2 no son de mucha utilidad, se encuentran adems de 9 y l1 pulgadas de largo.

METODO DE APLICACION RETROGRADA

La tcnica retrograda se realiza introduciendo el clavo intramedular de Steinmann a travs de la lnea de fractura dirigindolo primero hacia el fragmento proximal y despus hacia el fragmento distal. Es una tcnica ms sencilla que la normgrada pero que puede dar mala alineacin de los fragmentos por un inadecuado posicionamiento. Otra desventaja es el dao a los tejidos blandos, usualmente nervios que puede deberse a un descuido. Se debe hacer el abordaje quirrgico amplio ya que se va a manipular directamente sobre la lnea de fractura con pinzas de kern, elevador de periostio, etc., y se va a introducir el clavo de Steinmann exteriorizando los fragmentos seos ( figura 31, 32, 33). Aunque a primera vista las tcnicas de aplicacin del clavo intramedular de Steinmann parecen fciles de realizar, ya sea la normgrada o la retrograda tienen un significativo rango de complicaciones tales como alteracin del suministro sanguneo o interferencia con superficies articulares. Al igual que cualquier otra tcnica, requieren de suficiente experiencia, planeacin y desarrollo para conseguir los resultados esperados

EL USO DE LOS CERCLAJES CON EL CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN

Debido a la forma y al la naturaleza mecnica del clavo intramedular de Steinmann este va a actuar como un eje sobre el cual van a rotar los fragmentos del hueso fracturado es decir, que no proporcionan buena estabilidad antirrotacional cuando el hueso se somete a fuerzas de torsin ya que este solo ofrece del 18 al 20 % de estabilidad antirrotacional comparada al ofrecido por una placa metlica de fijacin sea, la cual da 100 % de rigidez de torsin; si se usa como nico mtodo de fijacin se puede llegar a producir una unin demorada o una falta de unin. Como se puede disminuir o evitar la rotacin de los fragmentos y como se puede aumentar la estabilidad contra la torsin? con la utilizacin racional de los cerclajes que son porciones o segmentos de alambre ortopdico el cual debe rodear por completo 360 grados la circunferencia de cada fragmento del hueso fracturado y anudando los dos cabos uno sobre el otro, actuando de esta manera como auxiliar en la reduccin de las fracturas del tipo espiraladas y oblicuas principalmente. Aunque fueron introducidos en 1933, hasta hoy en da han sido reconocidos como un mtodo de fijacin interna para los huesos largos fracturados de humanos y pacientes, puesto que estos proporcionan una mayor rigidez contra la rotacin de los fragmentos de un hueso fracturado en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann. por lo que podra ser uno de los mejores mtodos de fijacin interna y el ms barato para lograr esto. El uso de los cerclajes como nico mtodo de fijacin interna para la reparacin de fracturas o como auxiliar secundario de otros mtodos de fijacin interna como el clavo intramedular de Steinmann en ortopedia veterinaria de pequeas especies no ha sido del todo aceptado por muchos veterinarios; esto se debe a que en muchos casos no se ha tenido el resultado esperado y siendo esto la causa de su inapropiado uso e inadecuada tcnica de aplicacin, aunado todo esto a la ineptitud y falta de criterio del cirujano ortopedista. Sin embargo, si el cirujano se apega a los principios de aplicacin de los cerclajes, la tcnica resultar adecuada y los beneficios obtenidos mayores. Ha existido una gran objecin en cuanto al uso de los cerclajes como mtodo de fijacin interna para huesos largos la cual manifiesta que estos implantes producen un efecto detrimental sobre la circulacin sangunea cortical y la cual basa su criterio en que los vasos sanguneos aferentes corren longitudinalmente sobre el periostio de huesos largos maduros y que durante la fijacin de la fractura con este alambre se estrangulara dicho suministro vascular. Un estudio publicado en 1974, indica que efectivamente se ocluyen las arterias periostiales al igual que las venas en el cerclaje el cual causar stasis venosa repercutiendo esto en el suministro arterial medular por lo cual, el flujo sanguneo al sitio de la fractura es inefectivo y por lo tanto resultar en unin demorada o en falta de unin. Sin embargo en otras publicaciones con estudios ms actuales, demuestran que ambos vasos, medulares y periostiales intercomunican y suministran el balance sanguneo necesario. Adems de que los vasos periostiales en contradiccin a lo anteriormente sealado corren perpendicularmente al eje longitudinal que presumiblemente se ocluye y que en un alambre delgado no es tan detrimental como errneamente se pensaba. La mala reputacin que adquirieron en el pasado fue debida como ya se mencion a su inapropiado uso, a la inadecuada tcnica de aplicacin, a la utilizacin de materiales para su elaboracin e instrumental poco adecuado.

En cuanto a la tcnica de aplicacin de estos cerclajes se requiere de ciertos materiales e instrumental adecuado, adems de determinados principios de aplicacin, los cuales se describen a continuacin. Como en cualquier procedimiento quirrgico, es ideal esforzarse por conseguir adherirse perfectamente a los 5 principios bsicos de la ciruga para evitar complicaciones postquirrgicas, adems de aplicar la tcnica adecuada y ms precisa. Los alambres circunferenciales sern pasados por el hueso fracturado con cuidado para evitar dao sobre vasos sanguneos mayores o nervios en el miembro afectado. Donde el periostio no ha sido daado por el trauma, el alambre descansar directamente sobre el, este ser pasado evitando rodear fascias, porque ellas comunican arteriolas periostiales con el tercio externo de la corteza. El alambre rodear completamente el fragmento en sus 360 grados, despus de haber sido ayudado por un pasador de alambre o unas pinzas hemostticas periostiales con el tercio externo de la corteza. El alambre rodear completamente el fragmento en sus 360 grados, despus de haber sido ayudado por un pasador de alambre o unas pinzas hemostticas curvas y posteriormente se torcern los cabos del alambre uno sobre el otro con el torcedor (Figura 34) y el excedente se cortar a nivel de la quinta a octava vuelta o torcedura del nudo, este se doblar y ser cubierto. Como se mencion con anterioridad, el material necesario para la aplicacin de cerclajes es el siguiente: Alambres ortopdicos de diferentes calibres, bsicamente calibre 18, 20 y 21, torcedor de alambre, en particular el de Richards que ha demostrado ser el mejor por lograr una traccin uniforme sobre ambos cabos del alambre; pinzas para cortar alambre, porta agujas grande y pasador de alambre En lo que corresponde al alambre, este debe ser de uso ortopdico, lo suficientemente fuerte y de buena calidad ya que la mayora de los fracasos se deben al uso de alambres demasiado dbiles o delgados. Para pacientes de 20 Kg. o ms, se usara alambre de calibre 18 o de 1.3 mm. de dimetro y para pacientes menores de 20 Kg. de peso se recomienda alambre ortopdico de calibre 20 o 21 o de 1.0 mm. de dimetro. Para obtener mayor beneficio de estos alambres es necesario apegarse a estas recomendaciones pues, de otra manera, se producir la fatiga o el rompimiento del cerclaje antes de que ocurra la unin sea. Los cerclajes de catgut no son lo suficientemente estrechos ni fuertes por lo que no sern usados en pequeas especies. Se recomienda usar bsicamente alambre ortopdico monofilamento puesto que es mucho mejor que el alambre multifilamento o torcido. El alambre monofilamento proporciona un nudo ms seguro que los ofrecidos por el multifilamento. Por otro lado, si existe movimiento en la lnea de fractura, es posible que el alambre trenzado pueda actuar parecido a una sierra de Gigli y cortar de un lado a otro el hueso. Como se mencion con anterioridad el torcedor de alambre ms utilizado actualmente es el de Richards, pues en algunos estudios han demostrado que es el mejor porque proporciona una tensin uniforme sobre ambos cabos de alambre; sin embrago es importante tomar ciertas consideraciones con respecto al uso de este torcedor: la primera es que se debe colocar perpendicular al eje longitudinal del hueso y ejercer una fuerza uniforme sobre ambos cabos

del alambre; debido a que la traccin ejercida en sentido opuesto al periostio, asegura un torcimiento adecuado cerrando la proximidad del alambre con el hueso. La otra consideracin que se debe hacer con respecto al torcedor de alambre de Richard es la de evitar hacer ms de 7 a 8 vueltas al nudo del cerclaje. Se puede usar tambin tensores de alambre como el de AO/ASIF ( Association for de Study of internal fixation/ Arbeitgeimenschaft fur osteosynthesfragen) (figura 37), incluso un simple porta agujas grande puede ser til en la colocacin de estos implantes.

Los cerclajes sern pasados preferiblemente deslizndolos justo bajo las fascias y pegados al periostio. Si van a ser colocados en reas donde el dimetro del hueso decrece continuamente es necesario raspar el hueso con un elevador de periostio o un bistur para hacer un surco y as prevenir el deslizamiento del cerclaje hacia el rea de menor resistencia, esto es especialmente aplicable a nivel de las metfisis, sin embargo se recomienda hacer el surco en cualquier caso excepto en pacientes inmaduros ya que en ellos la corteza de sus huesos es bastante esponjosa lo cual asegura la posicin del cerclaje. Se ha demostrado que la habilidad de un cerclaje para resistir las fuerzas durante la cicatrizacin de las fracturas depende de las caractersticas de resistencia contra la fatiga del material as como de la seguridad y buena elaboracin del nudo aplicado. Se ha probado comparativamente la resistencia entre dos tipos de nudos para cerclaje, el nudo torcido y el nudo de lazo. Entre estos dos tipos de nudo el segundo (figura 38a), result ser ms resistente al fracaso que el primero (figura 38b). El incremento de la resistencia del nudo puede estar relacionado con algunas propiedades estructurales del alambre; el aumento en el dimetro del alambre tambin resulta en una mayor rea de contacto y por lo, tanto de friccin entre las superficies de los dos cabos. Otro punto importante es el nmero de vueltas que se le puede dar al nudo trenzado convencional las cuales no deben pasar las 7 u 8, adems de que posteriormente debern ser cubiertas. Como en cualquier mtodo de fijacin la estabilidad es de suprema importancia, ya que cuando los cerclajes se encuentran flojos, no contribuyen en nada a esta, por lo que se han propuesto dos maneras de hacer el nudo con el fin de evitar defectos: en la primera se usa un alambre con una lazada preformada la cual se ajusta separadamente y el nudo no requiere ser cortado o doblado despus de que el cerclaje ha sido asegurado al rededor de los fragmentos del hueso fracturas. Y la segunda, se pasa el alambre al rededor del hueso con un pasador de alambre, se hace el nudo torciendo los cabos con el torcedor de alambre y el exceso puede ser cortado o doblado despus de ser afirmado; se debe tomar en cuenta que al doblar o cortar el alambre sobrante se produce una marcada prdida en la tensin de este.

Otro punto que no se debe olvidar es evitar hacer mal las vueltas del alambre, porque el apretado del nudo no ser apropiado; adems todos los nudos debern ser doblados en una misma direccin, de preferencia hacia arriba con el fin de evitar romper guantes o atorar compresas durante el resto del procedimiento quirrgico (Figura 39).

Tambin es importante tomar en cuenta que un cerclaje solo no podra resistir las fuerzas normalmente encontradas en una fractura, por lo que cerclajes nicos rara vez sern usados as que se recomienda la utilizacin de ms de un cerclaje en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann, esto es muy importante porque cerclajes nicos pueden actuar como un punto de apoyo predisponiendo a movimiento en el sitio de la fractura y, por lo tanto a cicatrizacin retardada o falta de unin. En cuanto a su uso, los cerclajes estn indicados en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann para fracturas de tipo oblicuas o en espiral de huesos largos las cuales son vistas ms comnmente en pacientes jvenes; es por ello que los cerclajes se usan muy a menudo en este tipo de pacientes. Tambin se tomar en cuenta que estas fracturas sean iguales o mayores a dos veces el dimetro de la difisis, ya que contemplando esto se evitaran diferentes problemas potenciales tales como el deslizamiento de los fragmentos uno sobre el otro; segn esto se podrn colocar dos o ms cerclajes confortablemente, los cuales evitarn el posible punto de apoyo de uno solo y tambin se evitarn las fuerzas de cizallamiento presentes en fracturas oblicuas cortas. Mientras ms paralela sea la lnea de fractura a la diafsis del hueso largo e inversamente, mientras ms perpendicular al eje longitudinal del hueso coloque el cerclaje, se mejorar ms la compresin interfragmentaria y disminuir ms la creacin de fuerzas de cizallamiento. La parte ms circular y recta de la diafsis del hueso largo es mecnicamente ideal para la colocacin de cerclajes; esto es generalmente aplicable al tercio medio del hmero, tercio medio de la tibia y tercio medio del fmur. Las reas metafisiales de muchos huesos largos que rpidamente cambian de dimetro poseen problemas especficos para la colocacin y correcta funcionalidad de los cerclajes. La diafsis radial puede ser el segmento seo ms problemtico para la aplicacin de un cerclaje pues su forma no proporciona una buena base de apoyo para el alambre. Otro problema lo representa la ulna debido a su proximidad cerrada o estrecha lo cual dificulta mucho el paso del alambre. Los huesos largos de los gatos son especialmente prestos para la aplicacin de los cerclajes puesto que son generalmente rectos y ms redondos que los huesos largos de los pacientes; por lo tanto, el uso de los cerclajes en los gatos es una buena manera de reducir fracturas en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann. Aquellas fracturas de huesos largos con todas sus piezas presentes anatmicamente reconstruibles en sus 360 grados de circunferencia, son excelentes candidatos para el uso de cerclajes como mtodo auxiliar o secundario de fijacin interna en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann; anlogamente como los barriles, es vital que todas las piezas estn presentes puesto que tan solo faltando una, las dems se colapsarn; lo mismo ocurrir

en un hueso largo fracturado, con la remocin de una sola de sus esquirlas, el colapso de la estructura tubular sera inminente (Figura 40). No se trata de demostrar que los cerclajes pueden funcionar como nico mtodo de fijacin interna, sin embargo es cierto que algunas fracturas en espiral u oblicuas de huesos largos son efectivamente manejadas tan solo con cerclajes, pero es cierto que los cerclajes en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann mejorarn ms la fijacin y la estabilidad de la fractura. Se procurar no utilizarlos en fracturas altamente conminutas ya que esto llevar al fracaso; otra recomendacin importante es que deben estar cuando menos de 3 a 5 milmetros alejados de la lnea de fractura, adems de que al ajustarlos se debe aplicar una fuerza homognea y mantener el torcedor de alambre perpendicular al eje longitudinal del hueso ya que si no se hace as, habr una mala coaptacin de los fragmentos, el alambre estar ms tenso en uno de los cabos y por lo tanto podra presentarse la ruptura del cerclaje (Figura 41) y si se van a colocar ms de dos deber haber como mnimo medio centmetro entre uno y otro.

HEMICERCLAJES
Una modificacin de los cerclajes son los llamados hemicerclajes, los cuales tambin son formados con porciones de alambre ortopdico el cual debe cumplir con las mismas exigencias necesarias para un cerclaje en cuanto a calibre (que debe ser del nmero 18 o 20), formacin del nudo y aplicaciones sobre el hueso. Para su aplicacin es necesario perforar dos cortezas. se introduce el alambre por los orificios, se cruza por la lnea de fractura y se amarran ambos cabos haciendo el nudo de la misma manera que para un cerclaje fijando as, exclusivamente una mitad del hueso fracturado; el nudo puede o no ser doblado en su sitio dependiendo de su aplicacin (Figura 42).

El uso de los hemicerclajes ha sido desarrollado tambin en combinacin con el clavo intramedular de Steinmann; los hemicerclajes son efectivos en reforzar fisuras longitudinales que llegan a formarse en la corteza de huesos largos; muchas veces tambin previenen a rotacin y el deslizamiento de los fragmentos, adems del desplazamiento de fracturas oblicuas. Algunas veces el hemicerclaje es tambin colocado alrededor del clavo intramedular tanto que el clavo es incorporado con el alambre en la fijacin de los fragmentos del hueso fracturado. Definitivamente los hemicerclajes van a actuar como auxiliar en cualquier tipo de fractura de huesos largos que sea manejada con un solo clavo intramedular de Steinmann cuando la rotacin de los fragmentos sea una posibilidad o si la impactacin pudiera ser una compilacin. Los cuidados posquirrgicos de un paciente al cual se le aplicaron hemicerclajes. Si el hemicerclaje es colocado alrededor del clavo intramedular de Steinmann, el clavo puede ser usualmente removido despus de que el callo seo ha consolidado; en estos casos, el hemicerclaje podr ser removido pero en general, podr ser dejado en su sitio sin ningn problema. Las complicaciones que normalmente se pueden presentar con el uso de cerclajes o hemicerclajes generalmente son las mismas tales como fracaso del implante, unin retardada o tambin falta e unin y generalmente se deben a una mala tcnica de aplicacin material e instrumental inadecuado y poca cooperacin por parte del paciente y de dueo de este. Por lo que se sabe acerca de la cicatrizacin de una fractura y de la irrigacin periostial de un hueso largo, de que esta es totalmente perpendicular al eje longitudinal del hueso en lo que concierne a las arterias periostiales, se deduce definitivamente que los cerclajes no van a alterar la irrigacin del hueso ni la cicatrizacin de la fractura. Esto como se puede demostrar? Si se colocan cerclajes o hemicerclajes, sobre todo en pacientes jvenes, en sus controles radiogrficos posquirrgicos mensuales se va a observar que van siendo cubiertos por periostio, esto se debe, como se indico en el capitulo de cicatrizacin sea a que el hueso tiene crecimiento por aposicin es decir, que las clulas jvenes van rodeando a las clulas maduras, de tal manera que el cerclaje o el hemicerclaje quedan embebidos en la corteza, incluso se han llegado a encontrar cerclajes en el canal medular. Si se llega a tener un pequeo dao en la corteza sea pero exclusivamente en el rea que esta siendo presionada por el cerclaje pero sin complicaciones. Es importante recordar que existe el sistema de irrigacin extraseo que es el que se encarga de nutrir a las zonas de hueso que pudieran quedar isqumicas, por lo cual no habr mayores complicaciones siempre y cuando cumplan las indicaciones de que un cerclaje debe estar cuando menos a 3 o 5 milmetros de la lnea de fractura y si se coloca ms de uno, lo cual tambin es una recomendacin, se debe tener cuidado de no ponerlos a menos de un centmetro entre uno y otro. La nica evidencia que existe de la direccin longitudinal de los vasos sanguneos periostiales esta en el hueso inmaduro de los pacientes jvenes, donde hay una red capilar en la capa osteognica del periostio; sin embargo estos capilares tampoco son significativamente bloqueados por los cerclajes ya que estos crecen rpidamente alrededor de ellos. Resulta interesante recalcar que el suministro sanguneo extraseo es transitorio y este se deriva de

los tejidos blandos circundantes, lo cual se ha podido observar corren por el callo seo directamente hacia la superficie de la corteza. Otro punto que se ha comprobado, es que el drenaje venoso en la superficie periostial es ms obstruido localmente por una placa o por una banda circular que por un cerclaje ya que esta formado por un alambre tan delgado que no llega a alterar la irrigacin ni la cicatrizacin de un hueso fracturado. En algunos trabajos, se ha confirmado que el crecimiento seo y el suplemento vascular en el hueso cortical involucrado no son alterados, pero no existen estudios hasta la fecha acerca de la fuerza mecnica de huesos con cerclajes envueltos por la corteza por mucho tiempo. Lo que si se ha comprobado es que un decremento en la fuerza de resistencia de estos huesos incrementar el riesgo de fractura a menos que los cerclajes sean removidos, lo cual es algo tcnica y econmicamente difcil de realizar en ortopedia veterinaria de pequeas especies. La idea de que el callo no puede formar puentes sobre el cerclaje ha sido probada como falsa gracias a pasados experimentos. La fijacin de fracturas con cerclajes o con hemicerclajes en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann o cuando son usados solos, ha tenido crticas mezcladas por parte de ortopedistas humanos y veterinarios es decir, que a veces esta tcnica ha sido censurada y otras veces fuertemente defendida. Por mucho tiempo, los cerclajes fueron fuertemente criticados debido a desagradables experiencias clnicas obtenidas a partir del uso de un tipo particular de cerclaje es decir, la banda de Parham, la cual si produce interferencia con el suministro sanguneo a la corteza con e subsecuente resultado de dificultad en la cicatrizacin y una posible falta de unin. Esto se debe a que la banda de Parham tiene de 5 a l0 milmetros de ancho, contactando de este modo, una amplia rea de periostio. Trabajos de Rhinelander han mostrado que en contradiccin a la banda de Parham, un cerclaje que es de calibre 8 a 20 de l.2 milmetros de dimetro o menos, de acero inoxidable, no tiene efectos deletreos sobre el suministro sanguneo cortical o sobre la formacin de callo seo. En estos trabajos se demostr un suministro sanguneo medular centrfugo y virtualmente segmental para toda la corteza de la diafsis de huesos largos de pacientes, excepto en reas de adhesiones faciales en donde arterias periostiales suplen el tercio externo de la corteza. Por lo tanto, el rea de superficie sea contactada por el cerclaje es tan estrecha que no tiene efecto sobre el suministro sanguneo cortical. Otros trabajos, demuestran que cuando los cerclajes fueron colocados en el tercio medio del fmur de pacientes de 21 semanas de edad, estos no produjeron cambios en el crecimiento seo aposicional, en la longitud de hueso, en la arquitectura metafisial, ni en la circulacin cortical; todos los cerclajes fueron envueltos por el hueso cortical entre las ocho y las doce semanas despus de la ciruga. La correcta aplicacin de cerclajes junto con enclavamiento intramedular de huesos largos en la fijacin de fracturas de humanos, pacientes y gatos, segn experiencias clnicas de Hinko et al (l975) no predispuso a falta de unin de fracturas ni tuvo efecto detrimental en la circulacin sangunea cortical. Como se ha visto, no hay nada que se contraponga a la informacin presentada en este trabajo, y que solamente ignorando algunos principios se podrn cometer faltas graves en la

tcnica de aplicacin de estos implantes. Esos principios se han establecido gracias a la investigacin y a la experiencia clnica de muchos veterinarios cirujanos ortopedistas y esto le ha dado un lugar real a los cerclajes como mtodo auxiliar en la fijacin interna de fracturas de huesos largos de los pacientes y os gatos. Por ultimo, cabe mencionar que estudios realizados por Newton et al. (l974), demostraron que el uso de cerclajes predispona a falta de unin, sin embargo posteriormente se observ que los cerclajes aplicados adecuadamente y como complemento de otro mtodo de fijacin interna como el clavo intramedular de Steinmann, son excelentes auxiliares en la reduccin y fijacin de fracturas de huesos largos. La adicin de un clavo intramedular no alterar de manera importante el suministro vascular a la fractura. En un hueso largo normal, el suministro sanguneo endostial es ms importante que el periostial; sin embargo, al ser destruda parcialmente la vasculatura endostial por el clavo intramedular, los vasos de los tejidos blando del rededor se hipertrofiarn y compensarn la falta de suministro sanguneo endostial, adems de que conservando por lo menos dos cortezas en el endostio, la unin clnica no se demorar de manera importante. Por lo tanto, el efecto negativo total del clavo intramedular de Steinmann sobre el suministro sanguneo endostial llegar a ser aminorado y, gracias a los cerclajes, la cicatrizacin sea ser ms favorecida. El posible efecto de las fuerzas de rompimiento por la presencia del cerclaje embebido en la corteza se ha evaluado experimental y clnicamente sin encontrar ningn efecto especial sobre el hueso adems de que se ha comprobado que se causan menos problemas dejndolo en su sitio que sometiendo al paciente a otra ciruga para intentar retirarlo; tambin se sabe que estos no causarn cambios estructurales si son dejados en su sitio ya que son muy delgados y no abarcan mucha superficie. Por otro lado no se ha evaluado el posible efecto oncognico que pudieran causar dejndolos lo cual pudiera ser un potencial inconveniente que requiere ser evaluado. En conclusin, el uso apropiado de los cerclajes aadir una distinta dimensin a la fijacin de fracturas con clavo intramedular de Steinmann, pero el mayor problema que tienen esta relacionado con su inapropiado uso y tcnica de aplicacin. Muchos problemas ocurren por mala eleccin del caso, alambre inadecuado, aflojamiento y por lo tanto perdida del cerclaje, malos nudos y deslizamiento o rompimiento. Se deduce entonces, que con una completa comprensin de su uso el ortopedista veterinario especialista en pequeas especies podr reducir adecuadamente y estabilizar muchas fracturas, gracias a que estos y los hemicerclajes en conjunto con el clavo intramedular de Steinmann van a proporcionar una mayor rigidez contra la torsin, la cual no puede ofrecer el clavo actuando como mtodo nico de fijacin interna,. Por lo tanto, los cerclajes y hemicerclajes podrn ser de los mejores mtodos de fijacin auxiliar ya que su aplicacin no es complicada y adems por tener un precio muy econmico.

EL USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN EN HUESOS LARGOS DE PERROS Y GATOS.

La cicatrizacin de las fracturas en huesos largos fijados por medio de un clavo intramedular de Steinmann, clavo intramedular de Steinmann y medio aparato de Kirschner o bien, placas para hueso, ha sido evaluada con base en el funcionamiento postoperatorio del miembro afectado y se ha observado que la funcionalidad se recupera ms lentamente con el uso de este clavo, es decir 9.2 semanas para el clavo, 7.5 semanas para el clavo intramedular de Steinmann y medio aparato de Kirschner y 3.5 semanas en las placas para huesos. Por otro lado tambin se ha evaluado el retorno al uso del miembro daado, ya que este es uno de los principales objetivos de la ciruga ortopdica en pequeas especies por diferentes razones: los pacientes que permanecen postrados por largos periodos de tiempo son muy susceptibles a neumonas, cistitis y lceras por decbito, adems de que la falta de uso del miembro afectado predispone a enfermedad articular, atrofia muscular, rigidez articular, osteoporosis y cicatrizacin retardada; por lo tanto la fractura tardar ms tiempo en sanar. Por esto el regreso temprano a la funcin completa a travs de un corto periodo de hospitalizacin y un rpido retorno a la actividad, dar beneficios al paciente y ventajas econmicas al propietario y adems esto compensar las desventajas del uso del clavo intramedular de Steinmann en comparacin con los otros implantes, pues aunque este clavo no es el mtodo de fijacin interna idea, representa en la mayora de los casos lo mejor para la reduccin de muchos tipos de fracturas por lo que a continuacin se exponen diferentes alternativas de su uso en los huesos largos de perros y gatos.

Aplicacin del clavo intramedular de Steinmann en el fmur.

La incidencia de fracturas del fmur es la de alrededor del 20% en la practica veterinaria, siendo este rango ms alto que para cualquiera de los otros huesos largos del cuerpo. Clasificacin de las fracturas femorales: Se dividen en fracturas del tercio proximal, fracturas del tercio medio y fracturas del tercio distal. l.- Fracturas del tercio proximal. estas se dividen en: a) Fracturas por avulsin de la cabeza femoral. b) Fratura-separacin de la epifsis femoral proximal. c) Fracturas de la cabeza femoral. d) Fracturas del cuello femoral. e) Avulsin del trocnter mayor con o sin dislocacin de la femoral. f) Combinacin de cualquiera de estas con o sin fractura del femoral.

cabeza cuerpo

Para todas estas fracturas, el clavo intramedular de Steinmann no resulta muy til por lo que se sugiere evitar su uso.

2.- Fracturas del tercio medio o cuerpo femoral. Estas fracturas son usualmente el resultado de trauma directo y estn acompaadas por varios grados de dao a los tejidos blando. Los tipos de fractura son muy variables: transversas, oblicuas, en espiral, mltiples y ocasionalmente en rama verde en los pacientes jvenes; estas fracturas pueden ser tratadas con diferentes mtodos de fijacin siendo uno de ellos el clavo intramedular de Steinmann. Cuando el clavo de Steinmann es usado como nico mtodo e fijacin, este ser reservado primariamente para fracturas estables pero puede ser usado en fracturas inestables slo con auxilio de fijacin suplementaria tal como el aparato de Kirschner, cerclajes o hemicerclajes. Por otro lado, el dimetro del clavo ser aproximadamente del tamao de la cavidad medular; esto es posible en el gato porque el fmur es recto, sin embargo no es del todo aplicable en el paciente a causa de la curvatura craneal de este hueso, por lo que se recomienda el principio de los tres puntos de contacto mencionado con anterioridad. El clavo puede ser insertado desde arriba (forma normgrada) a travs de la fosa trocantrica, o pasndolo retrogradamente a travs del cuerpo femoral entrando por la lnea de fractura; igualmente el clavo entrar al segmento distal asentndose profundamente en el hueso esponjoso de la metfisis para proporcionar mayor rigidez de fijacin. Despus de que el clavo es insertado a la mayor profundidad, sin penetrar el hueso subcondral se corta tanto como sea posible, o puede ser retrado de pulgada y ser cortado. Un clavo largo en el rea gluteal puede predisponer al dolor, a la formacin de seroma y dao al nervio citico, siendo esto ltimo lo que ocurre con mayor frecuencia en enclavamiento de fracturas supracondleas. La profundidad de insercin se evala mejor tomando primero una radiografa para posteriormente cortar el clavo; en la prctica, la incisin quirrgica pude ser suturada, tomando la radiografa y posteriormente se hacen ajustes para cortar el clavo. En los pacientes, el fmur generalmente tiene una curvatura craneal, y el clavo intramedular de Steinmann no puede ser insertado a una suficiente profundidad cuando la fractura ya se encuentra reducida en perfecta aposicin, por lo que la insercin del clavo distalmente perforando la corteza en la regin de la patela constituye un error comn, el cual deber ser evitado. El clavo entra a travs de hueso cortical en la fosa trocantrica y protuye ligeramente lejos del sitio de la fractura, esto sirve como punto de contacto en el procedimiento de reduccin; a insercin proximal tiene la ventaja de localizar el clavo intramedular de Steinmann cercano al medial del trocnter mayor. Con los fragmentos el hueso ligeramente curvados o inclinados caudalmente en el sitio de la fractura, el clavo puede ser insertado a lo largo la corteza caudal en el hueso esponjoso del extremo distal y esto contribuir marcadamente a la estabilidad de la fijacin. Ya se dijo que en gatos y adems en algunas razas pequeas de perros el fmur es recto y se presta bien a la reduccin anatmica e insercin del clavo, siendo un clavo de 1/8 de pulgada el tamao ideal para muchos gatos adultos.

Raramente el nervio citico llega a ser atrapado sobre el extremo superior del clavo durante el periodo de convalecencia; si esto ocurre provocar dolor extremo y el reflejo propioceptivo del miembro estar disminuido o ausente. Esto es una emergencia y requiere de intervencin quirrgica inmediata en la que se realizar cuidadosamente diseccin y segn se requiera, el clavo ser cortado o removido. Despus de la aplicacin el clavo intramedular de Steinmann la actividad deber ser restringida hasta que el proceso de unin clnica sea logrado; la unin ser evaluada radiogrficamente antes de la remocin el clavo la cual se realizar incidiendo sobre el cabo proximal de este retrallndolo con movimientos rotacionales lentos, esto generalmente se hace bajo anestesia general pero en algunos casos es suficiente con tranquilizacin y anestesia local .

Clavo intramedular de Steinmann y aparato de Kirschner o medio aparato de Kirschner.

El uso del clavo intramedular de Steinmann con aparato de kirschner es adecuado para incrementar la estabilidad, ya que se reduce el movimiento y la rotacin en el sitio de la fractura por largo tiempo. Este tipo de fijacin es usada principalmente para las fracturas oblicuas cortas y fracturas transversas, incluso tambin para fracturas con fragmentacin menor o con presencia de esquirlas. El procedimiento para insertar el clavo intramedular es el mismo descrito anteriormente; para la aplicacin del aparato de kirschner, un clavo de dimetro adecuado es insertado en el fragmento distal y uno en el proximal atravesando piel intacta y tejidos blandos; pasaran cerca del clavo intramedular y se colocarn aproximadamente de 30 a 35 grados, uno con respecto al otro y se debern penetrar ambas cortezas con cada clavo; despus de la insercin, los clavos son unidos con conectores a la barra conectora o con acrlico. La incisin ser suturada antes o despus de la aplicacin del aparato de Kirschner, el cierre despus de la aplicacin tiene la ventaja de permitir la visualizacin del sitio de la fractura despus de colocar la fijacin. La actividad ser restringida durante el periodo de cicatrizacin y el aparato de kirschner ser removido despus de que un callo primario se haya formado y esto tomar cerca de cuatro semanas. El clavo intramedular ser retirado cuando la fractura haya alcanzado el estado de unin clnica. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FMUR. Fracturas supracondleas o fractura-separacin de la epifsis distal. Estas fracturas son relativamente comunes, sobre todo en pacientes jvenes y se ven ms a menudo en pacientes de 4 a 11 meses de edad. El fragmento distal generalmente es desplazado en forma caudal y esto esta acompaando de un considerable hematoma. El objetivo del tratamiento incluye la reduccin anatmica es decir, la recolocacin del

fragmento distal en su sitio para que el paciente pueda mover la rodilla durante el periodo de cicatrizacin. Para la reduccin, el paciente se coloca en decbito dorsal, se hace una incisin en la piel paralela al borde lateral del tendn patelar y esta se extiende proximalmente. La incisin a travs de la cpsula articular se hace a lo largo del borde lateral del ligamento patelar y de la patela y es extendida sobre el sitio de la fractura. Para la reduccin con dos clavos intramedulares de Steinmann, estos entraran en el fragmento proximal y distal, uno cerca del borde caudomedial y el otro cerca del borde caudolateral; clavos de dimetro pequeo son usados ya que ellos podrn ser arqueados a la forma del hueso cuando sean aplicados en el mismo. La fractura es reducida y la rodilla extendida para estabilizar el fragmento distal y comprimir el sitio de la fractura. Cuando el clavo se ha asentado bien en el fragmento proximal se intentar asentarlo adecuadamente en el fragmento distal; el segundo clavo es insertado de manera similar. Los dos clavos darn buena estabilidad contra la rotacin y en general se prefiere esta tcnica ya que proporciona ms ventajas que el mtodo de un solo clavo. Fractura Intercondlea de fmur. Esta es una combinacin de fractura supra e intercondlea, es decir, adems de la fractura de los cndilos hay una lnea de fractura entre estos. Esta fractura es relativamente rara y usualmente esta acompaada por desplazamiento, extenso dao a los tejidos blandos y hemartrosis. La articulacin ser revisada para descartar dao a los meniscos o a los ligamentos de la rodilla; adems de la reduccin anatmica, la fijacin rgida de los fragmentos y un movimiento precoz de la rodilla son esenciales para asegurar un buen retorno a su funcin. A travs de una aproximacin abierta, los cndilos fracturados son reducidos ayudados por unas pinzas de Vulsellum; ya que la fractura involucra una superficie articular, la reduccin anatmica perfecta es primordial. Un agujero es taladrado transversalmente a travs de los cndilos para insertar un tornillo para hueso, el cual unir los cndilos y comprimir el sitio de fractura Intercondlea; de este modo la fractura es convertida en supracondilea y en este momento los cndilos son unidos al cuerpo del fmur usando dos clavos intramedulares de Steinmann cruzados reduciendo as ambas fracturas.

USO DEL CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN EN LA TIBIA.

Cuando la tibia se fractura, generalmente se encuentra involucrada la fbula y como las fracturas de tibia tienden a ser de tipo compuesto, en la pierna deber colocarse una frula temporalmente hasta que se realice la fijacin interna.

Las fracturas de tibia son vistas en muy diversas formas y numerosos mtodos de fijacin han sido desarrollados para su reparacin. La fijacin externa y vendajes pueden ser usados en fracturas estables pero son necesarios constantes cuidados y supervisin. Muchas fracturas de dos fragmentos se prestan bien al enclavado intramedular a travs del uso del clavo de Steinmann con tal de que la fijacin secundaria (cerclajes, tornillo, medio aparato de Kirschner) produzca adecuada estabilizacin adicional. La fijacin esqueltica es particularmente adaptable a fracturas abiertas, de tal manera que los clavos pueden ser insertados proximal y distalmente al rea de fractura y la herida quede accesible para su tratamiento.

Clasificacin de las fracturas de la tibia. 1. Avulsin del tubrculo tibial. 2. Fracturas del tercio proximal: a) Fractura - separacin de la epifsis proximal. b) fracturas del extremo proximal. 3. Fracturas del tercio medio o cuerpo de la tibia: 4. Fracturas del tercio distal. a) Fractura-separacin de la epifsis distal. b) Fractura del maleolo medial o del maleolo lateral. Avulsion del tubrculo tibial. Este tipo de separacin no ocurre frecuentemente y se limita a pacientes jvenes, generalmente a pacientes menores de l0 meses de edad. El tubrculo tibial tiene su ncleo de crecimiento por separado y se fusiona a la tibia conforme el paciente va madurando. Clnicamente el tubrculo separado puede ser palpado y este se encontrara desplazado proximalmente; el fracaso en el retorno del tubrculo tibial a su posicin original resulta en prdida de poder en el msculo cuadriceps y en extensin de la rodilla, por lo tanto la reduccin y la fijacin rgida debern ser realizada inmediatamente. Para la resolucin de este problema el clavo intramedular de Steinmann no se aplica por lo que se prefiere el uso de alambre de Kirschner, tornillos o bandas de tensin. Fracturas del tercio proximal: a) Fractura-separacin de la epifsis proximal. La epifsis entera esta generalmente involucrada y la tendencia es la de luxarse en una direccin caudolateral en relacin al cuerpo de la tibia. Este dao puede ser acompaando por afeccin a estructuras ligamentosas, en particular al ligamento colateral que puede ir desde la rotacin hasta una ruptura completa. Si la fractura no es reducida inmediatamente, la funcin y la apariencia se encontraran alteradas. En algunos casos, la reduccin interna no es esencial

o puede ser realizada por tcnicas cerradas; la inmovilizacin es hecha usando una frula de Thomas mantenida por tres semanas sin embargo, si el desplazamiento y la inestabilidad son importantes, se recurrir a la fijacin interna. En muchos casos la reduccin abierta es necesaria para reposicionar la epifsis correctamente y es cuando se requerir aplicar el clavo intramedular de Steinmann o cualquier otro tipo de implante. En este caso, se insertara uno o ms clavos a travs de la epfisis y estos se dirigirn distalmente a travs del cuerpo de la tibia para asentarlos en la metfisis distal. Tambin se recomienda la tcnica de los tres clavos cruzados cuando el desplazamiento y la inestabilidad de los fragmentos es significativa y pueden predisponer a mala unin y deformidad de la rodilla. b) Fracturas del extremo proximal. Las fracturas que ocurren en el extremo proximal de la tibia y de la fbula son generalmente transversas u oblicuas cortas y si el extremo proximal esta, dislocado usualmente estar inclinado caudalmente. En muchos casos la reduccin puede ser hecha por manipulacin cerrada; la fijacin puede ser realizada por el uso de una frula de Thomas o un clavo intramedular de Steinmann que ser insertado en el fragmento proximal a travs de la cresta tibial dirigindolo caudalmente por el canal mdula. A menudo una aproximacin abierta estar indicada para la reduccin; en este caso la fijacin con el clavo intramedular de Steinmann se realiza de una forma retrgrada insertndolo primero en el fragmento proximal teniendo cuidado de no involucrar a la articulacin femorotibiorotuliana y posteriormente se dirigir hacia el fragmento distal para asentarlo en la metfisis; sin embargo la reduccin normgrada ser ms recomendable. Generalmente la fijacin auxiliar no es necesaria cuando se utiliza el clavo intramedular de Steinmann en fracturas de este tipo. Fracturas del tercio medio de la tibia. Puesto que el cuerpo de la fbula es pequeo y juega un insignificante papel en el soporte del miembro, para propsitos prcticos puede ser omitida su reparacin, por lo que, si las fracturas de la tibia son tratadas apropiadamente, aquellas de la fbula respondern tambin. La incidencia de fracturas abiertas de la tibia es ms alta que en otros huesos largos; estas fracturas si son tratadas adecuadamente sern en aproximadamente el mismo tiempo que cualquier otro hueso largo. Fracturas tibiales en rama verde, algunas fracturas estables y algunas fracturas en pacientes y gatos muy jvenes pueden ser tratadas usando un vendaje de Robert Jones o a veces una frula de Thomas sin embargo, la fijacin interna rgida ofrece mayores ventajas, incluyendo libertad de movimiento de las articulaciones proximal y distal durante el periodo de cicatrizacin. La principal consecuencia del uso de un clavo intramedular como nico mtodo de fijacin, es la rotacin de los fragmentos en el sitio de la fractura; este mtodo de fijacin se adapta particularmente a fracturas oblicuas y mnimamente a fracturas conminutas de la tibia. El clavo ser insertado desde el fragmento proximal; el enclavamiento cerrado puede ser usado

para aquellas fracturas que pueden ser reducidas con un mnimo de manipulacin y trauma a los tejidos blandos del rea. Por otro lado, una reduccin abierta esta indicada en el caso de que las fracturas sean difciles y puedan ser manejadas por el uso combinado de un clavo intramedular de Steinmann y fijacin suplementaria (cerclaje o fijador externo). Para la aplicacin del clavo es ventajoso tener la articulacin femorotibiorotuliana flexionada en ngulo recto, el clavo es entonces insertado por la piel y a lo largo del borde medial del ligamento patelar entrando en el fragmento proximal de la tibia aproximadamente a un de pulgada del tubrculo tibial e introduciendo el clavo lo ms caudal posible, este ser bien asentado en la metfisis distal y ser retrado cerca de de pulgada para ser cortado, de tal manera que no interfiera con el movimiento de la articulacin femorotibiorotuliana y para que posteriormente pueda ser removido. Fracturas del tercio distal de la tibia. Estas fracturas se observan principalmente en pacientes y gatos inmaduros, en algunos constituye una separacin en la lnea epifisial, en otros puede ser una combinacin de fractura y separacin. La reduccin y la fijacin varan en cada caso, algunas veces la reduccin puede ser realizada en forma cerrada a travs de una combinacin de manipulacin y traccin. Si cualquier grado de estabilidad es obtenido despus de esto, la fijacin puede ser auxiliada usando una frula de Masson o una de Thomas. En la fijacin interna con clavo intramedular de Steinmann este es insertado desde el fragmento proximal atravesando toda la diafsis e impactndolo distalmente en el fragmento distal se deber tener cuidado de no llegar a la articulacin tibiotarsiana para no daarla. Fracturas de los maleolos tibiales. En estas la aplicacin del clavo intramedular de Steinmann no es til por lo que se recurrir a otros tipos de implantes para la reduccin de fracturas en estas porciones del hueso tibial.

El clavo intramedular de Steinmann y medio aparato de Kirschner.

En fracturas inestables la adicin de medio aparato de Kirschner a la fijacin con clavo intramedular de Steinmann ayuda marcadamente a la inestabilidad contra la rotacin y esta combinacin puede ser usada para diversos tipos de fracturas. El aparato es colocado en la cara medial de la pierna; un clavo es insertado en cada uno de los fragmentos proximal y distal y cada uno atraviesa ambas cortezas en un ngulo de 35 a 45 grados con relacin uno del otro y son unidos por conectores y una barra. El aparato es removido despus de que un buen callo primario se ha formado (aproximadamente 4 semanas) y el clavo intramedular hasta que la unin clnica se haya realizado.

El clavo intramedular de Steinmann con cerclajes o tornillos.

El uso de cerclajes o tornillos en adicin al clavo intramedular de Steinmann es til en fracturas oblicuas largas o fracturas espiraladas largas y en ciertas fracturas con esquirlas en mariposa. Se debe realizar una reduccin abierta y esta se hace introduciendo el clavo desde el fragmento proximal de la tibia hasta asentarlo perfectamente en la metfisis distal, posteriormente se colocarn los cerclajes o tornillos conforme se haya decidido. Los tornillos se deben insertar lejos del centro del hueso para evitar el contacto con el clavo intramedular. El procedimiento es ms fcil en pacientes grandes y se debern utilizar tornillos de dimetro pequeo. En ambos casos la fijacin externa adicional no ser usada; el clavo ser removido en el momento de la unin clnica y los cerclajes o tornillos generalmente sern dejados en su lugar.

Clavo intramedular de steinmann en el humero

La mayora de los fracturas que involucran al hmero son el tercio medio y tercio distal. Ocasionalmente, las fracturas en este hueso pueden estar acompaadas por parlisis del miembro resultante de dao nervioso. El dao a nervios puede ocurrir a nivel del sitio de la fractura o en el plexo braquial o bien, por Avulsin de nervios espinales reduciendo un dao temporal o permanente. Clasificacin de las fracturas de hmero. 1- Fracturas del fragmento proximal. 2.- Fracturas de tercio medio. 3.- Fracturas supracondleas. 4.- Fracturas del cndilo medial o del cndilo lateral humeral. 5.- Fracturas intercondleas. Fracturas del fragmento proximal. A) Fractura-separacin de la epifsis humeral proximal. Este es un dao poco comn que ocurre en pacientes jvenes antes del cierre de la epifsis, pudiendo deberse a fuerzas directas o indirectas (Avulsin). Usualmente la reduccin cerrada puede ser realizada, particularmente en casos recientes; esta se puede hacer usando un vendaje de Velpeau modificado rodeando el pecho y el miembro afectado en flexin. Por otro lado, una reduccin y aproximacin abierta craneolateral puede ser realizada, se hace una incisin longitudinal a lo largo de la superficie craneolateral el hmero, el msculo braquioceflico es reflejado cranealmente y el desplazamiento de los fragmentos es reducido por palanqueo. Para la inmovilizacin puede ser utilizado el clavo intramedular de Steinmann que va a proporcionar una fijacin ms rgida que el simple vendaje de Velpeau. La insercin de este clavo se describir cuando se revisen las fracturas del tercio medio ms adelante.

B) Fracturas de la metfisis proximal. Si el desplazamiento esta presente, la reduccin es necesaria porque el fragmento seo o el callo que se formara puede involucrar a la articulacin o al plexo braquial y as limitar el rango e movimiento o alterar la funcin. La reduccin y la inmovilizacin externa son iguales que las utilizadas en fracturas fisiales, sin embargo muchos casos responden mejor con fijacin interna. Para fracturas impactadas, la reduccin con clavo intramedular de Steinmann es generalmente satisfactoria y la inmovilizacin externa solo es recomendada como auxiliar. Se hace insertando el clavo en forma normgrada a travs e la porcin ms dorsal del tubrculo mayor del hmero para despus dirigirlo en forma distal hasta asentarlo en el cndilo medial. Fracturas del tercio medio o cuerpo del hmero. Considerable sobreposicin resultado de una contraccin espstica del msculo braquial es generalmente vista en este tipo de fracturas donde el fragmento distal generalmente es proyectado cranealmente. La reduccin cerrada con el uso del clavo intramedular de Steinmann generalmente es posible, sobre todo en gatos y pacientes pequeos cuando la fractura es de tipo oblicua corta o transversa y puede ser fcilmente palpada. La reduccin puede ser realizada insertando el clavo a travs de la piel en la porcin ms dorsal del tubrculo mayor del hmero para posteriormente dirigirlo caudal hacia el fragmento distal, a veces ser necesario auxiliar la fijacin con medio aparato de Kirschner. La reduccin abierta se prefiere generalmente y se realiza en la cara craneolateral; esta aproximacin puede ser usada para exponer el tercio medio y el tercio proximal del hueso. Se hace una incisin longitudinal en la piel sobre su cara craneolateral; generalmente se puede trabajar alrededor de las ramas de la vena ceflica pero, de preferencia hacerlo lejos de ellas. El nervio radial corre oblicuamente en el tercio distal del hmero entre la cabeza lateral del trceps y el msculo braquial, por lo que debe ser localizado y evitado. Se puede realizar tambin un abordaje medial al cuerpo del hmero y es usado para exponer la parte distal del tercio medio. se hace una incisin longitudinal en la piel sobre la superficie distomedial del hueso y con cuidadosa diseccin blanda, el msculo trceps es reflejado caudalmente y el bceps cranealmente; entre estos se ubican los vasos braquiales y sus ramas adems de los nervios msculo cutneo, ulnar y mediano. Los vasos y nervios son retrados craneal o caudalmente con los msculos. Fijacin con clavo intramedular de Steinmann. La principal indicacin para usar un clavo intramedular de Steinmann como nico mtodo de fijacin es para fracturas transversas u oblicuas cortas. El clavo se inserta generalmente en forma normgrada entrando en el fragmento proximal, se perfora a piel y la parte ms dorsal del tubrculo mayor en un ngulo recto a la tangente de la curva del tubrculo; despus es anclado y asegurado hacia la corteza medial y redirigido para proyectarse distalmente en la cavidad medular.

En fracturas por debajo del tercio medio, el clavo es dirigido para pasar a lo largo de la corteza medial del cuerpo y asentarse bien el hueso esponjoso del cndilo medial. Clavo intramedular de Steinmann y fijacin auxiliar. En fracturas del hmero a nivel del tercio medio el clavo intramedular de Steinmann puede ser usado con otros mtodos de fijacin auxiliar, primero es reducida la fractura para insertar el clavo en forma normgrada o retrograda, durante la insercin del clavo en el fragmento distal, los dos fragmentos son sujetados firmemente en posicin reducida con frceps para hueso; si se deja que uno de los fragmentos rote sobre el otro durante la insercin del clavo esto resultar en una prdida de estabilidad para el mismo. Despus de colocar el clavo, la fijacin auxiliar ya podr ser aplicada. Los mtodos de fijacin auxiliar son los siguientes: l.- Cerclajes 2.- Hemicerclajes 3.- Alambre interfragmentario 4.- Dos o ms clavos 5.- Tornillos para hueso 6.- Medio aparato de Kirschner .

Fracturas supracondleas. En fracturas humerales supracondleas a lnea de fractura puede variar sin embargo, generalmente pasa a travs del foramen supratroclear. En pacientes jvenes el dao puede ser una combinacin de fractura y separacin fisial; aunque la fractura pueda ser reducida de manera cerrada, una aproximacin abierta est generalmente indicada para la aplicacin del clavo intramedular de Steinmann. Los mejores resultados son obtenidos usando esta fijacin interna rgida y con movimientos de la articulacin durante el periodo de convalecencia. Para la reduccin abierta, el abordaje puede ser medial o lateral, o tambin puede hacerse una incisin longitudinal cercana a la lnea media en la superficie caudal del codo. El abordaje medial es usado tambin para fracturas del cndilo humeral medial; una incisin longitudinal es realizada en la piel y en la fascia sobre la superficie medial del extremo distal del hmero. El sitio de la fractura es expuesto mediante diseccin blanda entre los msculos bceps y trceps; ramas de los vasos braquiales y nervio mediano y ulnar se encuentran en el rea y debern ser evitados durante la diseccin. El abordaje lateral, con ligeras diferencias es usado para fracturas del cndilo lateral de hmero y tambin para la remocin del proceso ancneo no unido. La incisin en piel es hecha a lo largo de la cresta epicondilar; la cabeza lateral del trceps es proyectada caudalmente y el sitio de la fractura es expuesto a travs de la separacin del msculo extensor carporadial; con pocas excepciones, la fractura se localiza distal al nervio radial. La insercin del clavo intramedular de Steinmann se hace en forma retrograda a travs de la lnea de fractura dirigindolo hacia el cuerpo del hmero hasta salir por el tubrculo

mayor para posteriormente hacer a alineacin de los fragmentos y asentarlo en el epicndilo medial. Este tipo de fijacin permitir la rotacin en el sitio de la fractura a menos que esta sea auxiliada con otro tipo de fijacin secundaria. Otro mtodo es insertar el clavo de la misma manera y auxiliarlo con un clavo de dimetro ms pequeo cruzndolo del epicndilo lateral hacia la corteza medial del cuerpo del hmero anclndolo proximalmente a la lnea de fractura; otra alternativa sera realizar el mismo procedimiento pero utilizando preferentemente un tornillo para hueso esponjoso. Fracturas del epicndilo medial o lateral. Las fracturas del epicndilo lateral ocurren con mayor frecuencia que en el epicndilo medial. Durante el procedimiento de reduccin el clavo intramedular de Steinmann no se usa, por lo que no se har ninguna descripcin de el en este caso pero se remite al lector al prximo captulo.

Fracturas intercondleas en T o en Y. Este tipo de fracturas ocurre con ms frecuencia en pacientes maduros y generalmente son el resultado de un trauma de tipo rotacional; la contraccin espstica de los msculos del miembro proyecta al radio y la ulna proximalmente entre la porcin medial y lateral ya fracturadas del cndilo. La reduccin anatmica perfecta de la superficie articular fracturada con fijacin rgida y movimientos tempranos del codo son necesarios para recuperar la funcionalidad de la articulacin. La reduccin abierta por una aproximacin transolecraneana caudal proporciona mejor visualizacin del rea de la fractura; este abordaje de buena exposicin de la superficie caudal del extremo distal del hmero incluyendo la trclea, los cndilos y el proceso ancneo (tcnica de Mostosky) en la cual se hace una incisin longitudinal en la piel en el aspecto caudolateral del codo, la piel y la fascia son ambas reflejadas medial y lateralmente a la lnea de incisin y de esta manera quedan expuestos el olecranon, la insercin del trceps y el cndilo humeral, se hace una perforacin en el olecranon y se inserta un tornillo para hueso en su aspecto ms proximal, esto permite reemplazarlo perfectamente despus de la reparacin de la fractura a travs de la aplicacin de una banda de tensin; posteriormente el olecranon es ostectomizado ya sea con sierra para hueso o con sierra de Gigli se separa junto con sus inserciones musculares y es reflejado proximalmente como una unidad. La insercin el msculo ancneo y la cpsula articular son separadas del borde supracondilar medial y reflejadas lateralmente. Para realizar la reduccin primero es necesario retirar el hematoma formado para visualizar los epicndilos y que estos sean reducidos por medio de uno o dos frceps de Vulsellum. Se puede insertar dos alambres de Kirschner transversamente para ayudar a la estabilidad y posteriormente colocar un tornillo para hueso cortical transcondilarmente el cual comprimir los epicndilos uno contra el otro producindose as una reduccin anatmica perfecta de la superficie articular de los cndilos a lo largo de la lnea de fractura. Ya que se ha realizado la reduccin de estos y se ha transformado la fractura en una de tipo supracondilea, se proceder

a la reduccin con el clavo intramedular de Steinmann como ya se mencion en las fracturas de este tipo.

EL CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN EN EL RADIO.

Las fracturas del radio y la ulna constituyen del 8.5 al l0.5% de todas las fracturas vistas en pacientes y gatos; uno o ambos huesos pueden estar rotos en diferentes lugares; las fracturas diafisiales que involucran ambos huesos son comnmente vistas y las fracturas del radio distal y la ulna son las terceras en importancia encontradas en el paciente y el sitio de fractura ms comn del antebrazo. El manejo de fracturas de radio y ulna ha sido considerado como difcil. En un estudio, fracturas que involucraban el radio y la ulna comprendieron el 60% de las faltas de unin; otro estudio ms actual reporta el 50%. Las fracturas del tercio distal de radio y ulna estn asociadas con una alta incidencia de unin retardada o falta de unin que ha sido relacionada con el precario aporte sanguneo de esta rea en pacientes de raza pequea, teniendo las razas miniatura y las de juguete ms problemas. La fijacin de fracturas en razas gigantes tambin es difcil a causa de su gran peso y las fuerzas colocadas en la fractura y en los aparatos de fijacin. Diferentes mtodos de fijacin han sido utilizados para la reduccin de fracturas en el radio y en la ulna, mencionndose entre ellos al clavo intramedular de Steinmann, sin embargo cada mtodo presenta sus ventajas y desventajas inherentes. En un estudio realizado, l5 fracturas fueron reparadas con clavo intramedular de Steinmann y muchas complicaciones fueron vistas en l2 de los l5 casos (80%), las cuales incluyeron angulacin, distraccin, rotacin, osteomielitis, enfermedad articular degenerativa de la articulacin del carpo y el codo, unin demorada y la falta de unin fueron vistas en 7 de los casos y en 4 de estos se requiri de fijacin alternativa o de amputacin. La funcin ltima en casos que fueron seguidos, se consigui en 3 de estos considerndose como buena, aceptable en un caso y pobre en cuatro de ellos. Un paciente requiri de fijacin alternativa recuperando gran parte de su funcionalidad despus de habrsele aplicado una placa para hueso. Otro estudio ms actual realizado por Ramrez (l988), informa que en 6 casos con panartrosis realizada con clavo intramedular de Steinmann se encontr osteomielitis en un 83%, fracaso del implante en un 66% y falta de unin en un 50%. Las formas de enclavamiento intramedular han sido utilizadas en el paciente para la reparacin de fracturas de el radio y la ulna con resultados desfavorables en la mayora de las veces ya que entre otras cosas se obtiene una pobre estabilidad rotacional usando un solo clavo intramedular de Steinmann, aunque esto ha sido evitado con el uso mltiple de clavos dentro del canal medular en conjuncin con cerclajes, tambin ha sido neutralizada esta inestabilidad rotacional con fijacin externa en pacientes de raza pequea, sin embargo, la

fijacin de este tipo puede causar atrofia y refractura si es dejada por ms de 4 semanas. El clavo intramedular de Steinmann puede interrumpir parcial o completamente el suministro sanguneo medular destruyendo la mayor fuente de nutricin del hueso; esto, en combinacin con el dao al suministro sanguneo periostial puede causar cicatrizacin retardada o falta de unin. Cuando el clavo intramedular de Steinmann cruza la placa de crecimiento puede causar cierre prematuro; ambas articulaciones, la del codo y la carpo-radio-ulnar, son comprometidas por el clavo cuando este entra al canal medular del radio ya que es recto, no importante si llega en forma normgrada o retrograda a estas articulaciones, por lo que esto puede desencadenar una enfermedad degenerativa articular o subluxacin. Por lo tanto, se concluye que el uso el clavo intramedular de Steinmann, en general produce pobres resultados. El tipo de fractura, el lugar, edad del paciente o tamao del paciente, no tienen efecto directo sobre el resultado final; as que este clavo deber ser evitado a menos que se aplique en forma mltiple o en conjuncin con cerclajes. Por otro lado se han usado placas, para huesos en pacientes jvenes con buenos resultados, lo que significa otra alternativa al igual que el aparato de Kirschner para la resolucin de fracturas en estos huesos de pacientes maduros y en desarrollo.

LA EXTRACCIN DEL CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN.

RANGOS DE UNION CLINICA
El rango de unin clnica es variable, pero si es posible calcularlo en una determinada fractura de huesos largos de pacientes y gatos, sin embargo esto va a depender de diversos factores los cuales se mencionaran ms adelante. La unin clnica se refiere a aquel periodo de tiempo en el proceso de reparacin de una fractura, cuando la cicatrizacin ha progresado a tal punto que el hueso ha recuperado gran parte de su resistencia contra las fuerzas externas, de tal manera que la fijacin ya podr ser removida; este periodo de tiempo varia dependiendo del tipo de fijacin usada por lo que fracturas inmovilizadas y reducidas con fijacin externa, con fijacin esqueltica o clavo intramedular de Steinmann, o clavo intramedular de Steinmann y cerclajes, cicatrizan con el desarrollo de un callo seo interno y externo. Por otro lado, las fracturas inmovilizadas con placas para hueso, cicatrizan por la formacin de un callo interno adems de abundante proliferacin de callo alrededor de la placa lo cual podra considerarse como una forma de reaccin de rechazo contra un cuerpo extrao ya que, por lo general las placas permanecen por tiempos prolongados en su sitio. No se puede afirmar que un mtodo de fijacin sea sea mejor a otro, cada mtodo tiene su lugar, indicaciones y contraindicaciones; sin embargo para cualquiera de ellos y en particular

para el clavo intramedular de Steinmann se deben considerar los factores que se enlistan a continuacin en relacin al tiempo de unin clnica: 1) Tipo de fractura. Si es simple o compuesta, si es cerrada o expuesta, si es con desplazamiento o sin desplazamiento; todas estas caractersticas y muchas ms influenciaran de manera importante el tiempo de unin clnica (6,13,19). 2) Localizacin de la fractura. Este tambin es un factor muy importante ya que dependiendo de la porcin del hueso afectado y del manejo quirrgico que se le de, el tiempo de unin clnica se prolongara o se reducir, por ejemplo, sanara ms rpidamente una fractura de la epifsis que una de la diafsis. Las fracturas producidas en huesos largos que estn ampliamente rodeados por masa musculares como el fmur en su tercio medio curaran con mayor rapidez que las producidas en huesos largos de localizacin casi subcutnea como lo es la tibia o las que se producen a nivel de las articulaciones. Las avulsiones epifisiarias cicatrizan en la mitad del tiempo aproximadamente que las fracturas metafisiarias del mismo hueso en pacientes de la misma edad. Por otro lado, las fracturas oblicuas muy largas y las fracturas en espiral de la diafsis de huesos largos curan ms rpido que las fracturas transversas debido a que aquellas posen una superficie ms amplia. 3) Edad del paciente. La cicatrizacin sea ser ms rpida en pacientes jvenes que en adultos, por lo tanto, la unin clnica tambin se llevara a cabo ms rpido; sin embargo, si no se siguen estrictamente los principios bsicos de la ciruga moderna, entonces la unin clnica de la fractura llevara ms tiempo de lo esperado sin importar la edad del paciente. 4. Desplazamiento inicial en la fractura. Las fracturas sin desplazamiento curan aproximadamente con la mitad del tiempo del que se llevan las fracturas cuyos fragmentos estn desplazados; esto se debe a que mientras ms se desplazan los fragmentos seos, mayor ser el dao al periostio, al suministro sanguneo y tejidos blandos de alrededor, por lo que el tiempo de cicatrizacin y el tiempo de unin clnica de la fractura ser ms prolongado predisponiendo esta situacin a futuras complicaciones. 5. Irrigacin sangunea de los fragmentos del hueso fracturado. Si ambos fragmentos del hueso, conservan la mayor parte de su aporte sanguneo, la fractura cicatrizar rpidamente sin tener ningn problema, siempre y cuando no haya ninguna complicacin; sin embargo, si uno o ambos de los fragmentos perdiera gran parte del aporte sanguneo, la unin clnica no se realizara hasta que se haya revascularizado, independientemente de la rigidez de la inmovilizacin o del tipo de implante que se haya utilizado. 6. Historia de la fractura. Esto se refiere al momento desde que se produjo la fractura: las circunstancias en que sucedi, el manejo que se haya dado desde entonces, el tiempo que lleva, si se ha aplicado alguna terapia local o sistemica, si existi o no la infeccin, si es la primera o ya ha tenido otras intervenciones quirrgicas y si la fijacin es adecuada o se ha interrumpido por fracaso del implante. Toda esta

informacin es necesaria adems de conocer el estado general del paciente por si ha sufrido otro traumatismo serio que comprometa su vida. 7. Lapso de tiempo desde que se realizo la reduccin y la fijacin actual de la fractura hasta que se retira el implante. Este factor es el que dar un parmetro del tiempo de la unin clnica. 8. Uso funcional que el miembro ha tenido desde la fijacin. Esto es importante tomarlo en cuenta debido a que si el paciente no ha recibido los cuidados adecuados, la unin clnica se demorar pues como se sabe, la reduccin quirrgica solo proporciona un 50 % del xito en la recuperacin anatmica y funcional del hueso y por lo tanto del miembro afectado; el otro 50 % lo representan los cuidados que se le den al paciente y la disposicin por parte del propietario para auxiliar en la recuperacin de este y por lo tanto, la reduccin en el periodo de unin clnica del hueso fracturado. 9. Tipo de fijacin. En el caso particular del clavo intramedular de Steinmann y de los cerclajes si se siguen las indicaciones necesarias, el tiempo de unin clnica se llevara a cabo de acuerdo a los promedios aproximados que se enlistan ms adelante. 10. Estado general de salud del paciente. Una enfermedad sistmica o carencial o el mismo efecto del traumatismo podrn retardar el proceso de reparacin sea y por lo tanto el de unin clnica, ya que el organismo estar ocupado en atender los problemas ms importantes o vitales que se hayan suscitado. Otra consideracin importante que se debe de sumar a los factores antes mencionados, ser llevar control radiogrfico peridico del miembro afectado para ir evaluando el proceso de unin clnica. Generalmente se recomienda tomar dos proyecciones, una craneocaudal y una lateral; estos estudios se deben realizar como control postoperatorio primero cada mes y posteriormente cada tres meses dependiendo del tipo de fractura, la reduccin quirrgica realizada y de las complicaciones que se hayan presentado durante la operacin. Estas placas radiogrficas sern un indicador confiable del proceso de cicatrizacin que aunado a la signologa clnica del paciente, ser una muestra de que la unin clnica se ha realizado o esta por concluirse. En el momento que ocurre una fractura suceden cambios importantes en los tejidos del rea inmediata y la rapidez de los procesos de reparacin y de unin clnica estn influenciados por todos los factores ya mencionados. El cirujano ortopedista tiene poca influencia sobre factores tales como edad, carcter de la fractura, estado de los tejidos blandos del rededor y ciertas enfermedades seas locales o sistmicas. Otros factores desfavorables y que si estn bajo control del cirujano ortopedista son una pobre o mala reduccin de la fractura, inadecuada inmovilizacin, trauma excesivo durante el procedimiento quirrgico y carencia de los procedimientos aspticos adecuados; estos retardarn en gran medida el tiempo de unin clnica e incluso podrn interrumpir el proceso de reparacin de la fractura. Cuando todos los factores mencionados estn en orden y la fractura ha sido tratada y atendida ptimamente, la edad del paciente ser el nico factor que ms influenciar en el tiempo de la unin clnica.

El proceso de unin clnica de los fragmentos de un hueso fracturado y la correcta cicatrizacin de este, debe estarse revisando a travs de un cuidadoso examen clnico ortopdico y del examen radiogrfico peridico. El examen ortopdico (ver captulo de examen fsico ortopdico) debe realizarse cada vez que se requiera revisar al paciente y este consiste en observarlo primero en dinmica, observando su desplazamiento, si hay claudicacin o no, o si existe alguna deformidad en el miembro afectado y no olvidar la actitud del paciente mientras se desplaza. Posteriormente se revisar en esttica, primeramente si se le aplic alguna frula, observar el estado de esta y al retirarla vigilar que el clavo de Steinmann no haya migrado y que la piel y el resto del miembro se encuentren en buen estado; posterior a esto, se aplicarn fuerzas de flexin, torsin y compresin para determinar la ausencia de dolor y principalmente de movimiento en la lnea de fractura. Si an se detecta inestabilidad a la palpacin y por el dolor manifestado por el paciente. Por el contrario, si no hay manifestaciones de desplazamiento ni de dolor en el sitio de la fractura se podr pensar que la fractura esta en vas de consolidacin lo cual se ratificara con los estudios radiogrficos indicados en los cuales habr que observar la presencia del callo seo adems de una tnue lnea de fractura, puesto que la unin clnica precede a la consolidacin radiogrfica. En esta etapa ya se podra retirar el implante, sin embargo esto no quiere decir que el hueso ya este listo para soportar cualquier fuerza ni tampoco que haya recuperado su resistencia normal ya que el proceso de reparacin sea an no se ha completado, por lo que deber seguir siendo protegido contra tensiones excesivas hasta que la consolidacin de la fractura, es decir, la consolidacin radiogrfica se haya logrado. Esto se ratificar en las radiografas por la presencia de callo seo que rodea completamente la fractura y que incluso, rellena la lnea de fractura (callo intercortical) (ver capitulo de estructura y funcion sea). El restablecimiento de la cavidad medular en las fracturas de huesos largos y el restablecimiento de las trabculas en el hueso esponjoso de las metfisis tambin son pruebas radiogrficas de que la unin clnica y por lo tanto la consolidacin, se ha realizado y la remodelacin del hueso esta en proceso. Sin embargo, la completa consolidacin se lograr en tiempos variables dependiendo de todos los factores ya sealados y de los cuidados postoperatorios que se le brinden al paciente y adems se vuelve a insistir en llevar a cabo un control radiogrfico cada tres meses por los siguientes seis a doce meses despus de haber retirado el implante y posteriormente, cada ao con el propsito de revisar las articulaciones del miembro afectado, tanto la articulacin distal como la proximal, pues muchas veces se producen cambios biomecnicos en estas articulaciones cuando existi una mala unin de los fragmentos seos, sobre todo cuando estos no recuperaron su angulacin o alineacin normal. Brashear (1965) manifest que un estado de falta de unin existe cuando la reparacin de un hueso fracturado se ha detenido completamente por una u otra causa, y que por lo tanto, se requiere de otra ciruga para obtener una unin satisfactoria de los fragmentos; sin embargo, esta situacin es difcil de definir ya que requiere de una combinacin de signos clnicos y radiogrficos para poderla identificar. Por otro lado, la unin demorada indica un largo periodo de cicatrizacin sea y por lo tanto de unin clnica; esto es usual para fracturas en las cuales no se han tomado en cuenta uno o varios de los factores ya mencionados.

Si por alguna razn la unin clnica no se realiza en manera satisfactoria y se considera que la fijacin ha fracasado, se producen diferentes circunstancias las cuales se mencionan a continuacin. 1. Unin. Este se refiere al xito en la fijacin es decir, una fractura clnicamente unida: este termino se reserva para describir una fractura que se ha unido, es usado generalmente para el estado en que los extremos de los fragmentos del hueso se han unido completamente, en otras palabras la fractura esta completamente unida ms no consolidada. 2. Mala unin. Es una fractura cicatrizada pero que anatmicamente sus fragmentos estn incorrectamente alineados por lo tanto, el miembro no estar en su posicin apropiada, por ejemplo, cuando el cuerpo de un hueso largo ha cicatrizado anguladamente en vez de hacerlo en lnea recta o cuando una fractura supracondilea ha cicatrizado sin una adecuada continuidad de las superficies articulares. 3. Unin demorada. En esta situacin el hueso cicatriza pero lo hace lentamente y en un periodo ms prolongado de lo normal, esto se puede deber a deferentes circunstancias tales como deficiente tcnica de reduccin, implantes inapropiados, poca cooperacin por parte del paciente, y complicaciones sistmicas que alteren o retarden el proceso de reparacin, tales como enfermedades metablicas o deficiencias nutricionales adems, la presencia de infeccin tambin puede retardar el proceso de unin clnica y provocar un largo periodo de recuperacin. 4. Falta de unin. Esta es otra situacin que se refiere al fracaso en el proceso de unin clnica; ocurre cuando uno de los fragmentos del hueso o ambos han fracasado en unirse o en osificarse. El tipo de cicatrizacin que ha ocurrido puede variar desde un simple puente cartilaginoso que ha fracasado en osificarse a un tejido fibroso conectivo, o hasta la total ausencia de formacin de puentes de callo seo que por ms que espere, no llegar a haber unin de los fragmentos del hueso fracturado; todo lo anterior pude deberse bsicamente a un insuficiente aporte sanguneo, a una excesiva prdida de periostio, a una mala coaptacin de los fragmentos o al retiro de esquirlas producidas durante el traumatismo; otra causa de falta de unin al igual que en unin retardada es la infeccin. 5. Pseudoartrosis. Esta es la formacin de una falsa articulacin o pseudoarticulacin en la cual los extremos seos se articulan dentro de una cpsula articular fibrosa semejante a una verdadera cpsula articular. La causa de la formacin de estas pseudoartrosis son los extremos seos que permanecen sin unirse por mucho tiempo sin formacin de callo seo por circunstancias indeterminadas, por lo cual se formaran superficies cartilaginosas en cada uno de los extremos permitindoles as el libre movimiento. Para concluir se expone a continuacin un cuadro en el cual se anotan los tiempos de unin clnica utilizando el clavo intramedular de Steinmann, estando estos correlacionados con ciertos rangos de edad de los pacientes.

EDAD
0 a 2 meses 2 a 6 meses 6 a 12 meses 12 o ms meses

UNIN CLNICA
2 a 4 semanas 4 a 8 semanas 8 a 16 semanas 16 a 32 semanas.

Estos rangos no son del todo exactos; sin embargo, son un buen marco de referencia para tener una aproximacin ms acertada de los tiempos de unin clnica en pacientes de diferentes edades, ya que tomando en cuenta los factores antes mencionados, estos rangos tendrn que variar. Resumiendo, la unin de la fractura usualmente se completa en ocho a doce semanas despus de la colocacin del implante en pacientes adultos; en pacientes jvenes este tiempo se puede reducir como ya se indico y es necesario seguir al paciente muy de cerca, especialmente si es de raza gigante. As que el clavo puede ser removido antes que el hueso lo envuelva al terminar el crecimiento. Los clavos intramedulares tipo Steinmann son removidos generalmente despus de que las radiografas muestran puentes periostiales evidentes y despus de que algn grado de remodelacin sea es notado en el mismo callo, en otras palabras, el callo estar reabsorbindose y no proliferando en el tiempo que el clavo sea removido. Puesto que la redondez del clavo es una limitante para la inmovilizacin de la fractura, una considerable cantidad de callo periostial es algunas veces notada en las radiografas, este callo esta probablemente relacionado al movimiento en la lnea de fractura y formara un fuerte puente que la cruza uniendo los fragmentos lo cual produce un resultado deseable. La remocin del clavo intramedular de Steinmann es realizada con el uso de anestesia general o con sedacin y anestesia local o tan solo con anestesia local, dependiendo de la zona anatmica en la que se trabaje. Se hace una incisin justamente por encima de la regin donde se exterioriz el clavo durante la ciruga, al hacer esto tambin se perforar la cpsula del absceso asptico que se forma por la presencia del extremo proximal del clavo observndose la salida de un tejido graso que deber ser retirado antes de exteriorizar el clavo; a continuacin se tomar con unas pinzas de extraccin o alicates el extremo proximal del clavo. Despus de ser localizado se jalar haciendo movimientos rotacionales y paralelos al eje longitudinal del hueso y ya estando afuera el implante, se sutura piel con uno o dos puntos separados simples con nylon. Es importante que el grado de estabilidad rotacional sea determinado en el momento de la ciruga puesto que la inmovilizacin adicional a travs del uso de cerclajes o hemicerclajes, o la fijacin externa con vendajes o frulas puede ser til para limitar la rotacin de los fragmentos del hueso fracturado. Por otro lado, aunque se intente mantener inmvil al

paciente, se procurar proporcionar movimiento activo y temprano a las articulaciones y masaje a los msculos de la extremidad afectada.

BIBLIOGRAFA.
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PLACAS Y TORNILLOS PARA HUESO

Gabriel I. Ramrez Flores. Isidro Castro Mendoza. Dentro de la prctica medico quirrgica en las pequeas especies, los problemas ortopdicos representan un 40 % de esta, las fracturas y sus opciones para repararlas constituyen uno de los problemas diarios a los que se enfrentan los profesionales dedicados a esta especialidad, lo cual nos alienta a mejorar el conocimiento en esta rea. Del total de los casos presentados en la prctica ortopdica en un 80% de estos, la etiologa es un traumatismo directo, causado por vehculos automotores, en la mayora de las veces se genera una gran fuerza sobre la estructura sea, dando como resultado una fractura conminuta, en la que la mejor solucin es la aplicacin de un implante metlico como lo pueden ser las placas y los tornillos. Un grupo de cirujanos en Suiza la Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesfragen (AO) conocida ms tarde en Los Estados Unidos de Norteamerica como Association for the Study of Internal Fixation (ASIF), ahora es reconocida mundialmente como AO/ASIF (Asociacin para el estudio de la fijacin interna), la cual ha desarrollado una tcnica con la que se obtiene una reconstruccin anatmica funcional, una estabilizacin rgida, logrando una cicatrizacin por primera intencin o primaria y la prevencin de la enfermedad de las fracturas gracias a un restablecimiento precoz del funcionamiento del miembro afectado, teniendo movimientos indoloros de los msculos y de las articulaciones. Lo anteriormente mencionado le da una gran ventaja a esta tcnica sobre la fijacin intramedular en sus diferentes modalidades (Clavo de Steinmann, clavo de Rush, Clavo de Kuntscher) con la que no se logra una fijacin tan rgida y mucho menos una compresin en la lnea de fractura; esto origina una cicatrizacin por segunda intencin con una subsecuente proliferacin de callo seo, prolongando el tiempo de recuperacin de la funcionalidad del miembro afectado. El grupo AO/ASIF, ha trabajado durante 20 aos en investigacin de la osteosntesis en el ramo veterinario y la documentacin exhaustiva de los casos ha permitido la valoracin de los resultados llegando a la conclusin de que cuando estos son negativos, es por un error de indicacin o de tcnica. En este captulo, se describen los diferentes tipos de implantes explicando las ventajas, las desventajas e indicaciones de su uso as como una descripcin de cada paso, estos, son ilustrados por esquemas para lograr una correcta aplicacin de los diferentes tipos de tornillos y de placas; luego, la prctica, la experiencia y el sentido comn darn el 50% de la habilidad restante para que el cirujano ortopedista de pequeas especies logre el dominio de esta tcnica. Con esto, se quiere dar a entender que la tcnica AO/ASIF no es la panacea, ya que tambin tiene sus desventajas, pero en muchos de los casos, hasta hoy en da es una de las mejores

opciones en la osteosntesis de algunas de las fracturas como lo son las fracturas intraarticulares. Esta tcnica tiene tambin sus desventajas econmicas ya que se requiere hacer una inversin considerable para la obtencin del instrumental mnimo necesario para la aplicacin de los implantes metlicos, lo que por los beneficios que brinda, resulta en una inversin redituable.

HISTORIA DE LAS PLACAS METALICAS EN LA FIJACION INTERNA.

Antes de 1937 el tratamiento de las fracturas en las pequeas especies fue hecho principalmente con yeso y otros tipos de frulas y vendajes, entre este entonces y mediados de los sesentas, la fijacin con frulas de Stader y de Kirschner-Ehemer, las suturas de los huesos y de vez en cuando una placa de Sherman o de Lave se sumaban al armamento ortopdico veterinario. Los resultados anatmicos funcionales fueron menores que los deseados en muchos de los casos y fue muy comn la falta de unin, la mala unin y la anquilosis articular. El puente en el tratamiento de las fracturas entre los pacientes humanos y las pequeas especies que requeran de una ciruga ortopdica, empez a ser edificado en los aos cuarentas por Kntscher con su trabajo experimental sobre el enclavado intramedular en los perros. En 1943 el Dr. Knoll y el Dr. Hans Willinegger, trataron el primer caso clnico de enclavado intramedular en un fmur canino. Con estos antecedentes, en 1958 un grupo de cirujanos suizos form la Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen (AO), conocido ms tarde en Los Estados Unidos como Association for the Study of Internal Fixation (ASIF) definiendo los principios biomecnicos para la obtencin del xito en la fijacin interna de las facturas as como el implementar estos principios con la creacin de un sistema completo de instrumentos e implantes de acero inoxidable (hoy en da tambin de titanio). Al aplicar esta investigacin en forma experimental el laboratorio de ciruga en Davos, Suiza, se logr el objetivo de la tcnica AO/ASIF: lograr un retorno rpido de la funcionalidad sea despus del tratamiento de la fractura por medio de una reduccin anatmica exacta y estable conservando el aporte sanguneo al hueso afectado a travs de un ejercicio precoz sin la necesidad de usar una fijacin externa. El objetivo de la tcnica AO/ASIF fue ratificado con ms de 100,000 casos clnicos tratados en Berna, Suiza. En 1965 la tcnica AO/ASIF empez a ser aplicada en los Estados Unidos de norteamrica por los doctores Jaques Jenny, Bruce Hohn y Howard Rosen.

En 1969, los doctores Bruce Hohn, Wade O. Brinker, Dieter Preur, Donald Piermattei y Jaques Jenny, entre otros, con el fin de difundir la tcnica, desarrollaron cursos para veterinarios en Bettlach y Davos, Suiza, as como en la Universidad Estatal de Ohio en los Estados Unidos. La introduccin de esta tcnica en el medio veterinario fue por el gran impulso del doctor Fritz Straumann siendo AO/ASIF, reconocida internacionalmente. Los principios originales de la tcnica AO/ASIF no difieren entre la utilizada en pequeas especies, en grandes especies y en humanos, esto ha sido claramente demostrado por los anlisis de la documentacin del tratamiento de miles de animales fracturados.

CUANDO UTILIZAR LA TECNICA AO/ASIF.

El cirujano ortopedista debe contar con el instrumental e implantes adecuados para lograr una buena reduccin y fijacin de los diferentes tipos de fracturas en huesos de cualquier tamao, con una buena documentacin de cada uno de los casos tratados por l para la comparacin y evaluacin del uso de las diferentes tcnicas e implantes. Algunos de los principios que debe dominar el cirujano ortopedista son la histologa y la cicatrizacin sea (ver captulo de estructura y funcin del hueso).

EL INSTRUMENTAL USADO PARA LA APLICACION DE LAS PLACAS Y DE LOS TORNILLOS.

El arte de la ciruga ortopdica es altamente influenciado por la calidad de los instrumentos utilizados por el cirujano. El instrumental no hace al cirujano, pero un buen equipo puede ayudar a que el cirujano haga un mejor trabajo. AO/ASIF al iniciar esta nueva tcnica de fijacin interna rgida tuvo que desarrollar un instrumental especial para darle a los cirujanos las opciones suficientes para resolver todo tipo de problemas en el tratamiento de las fracturas, falta de uniones, osteotomas y artrodesis. En 1969, el grupo AO/ASIF de la rama veterinaria desarroll, prob y aprob implantes e instrumentos para las necesidades del cirujano ortopedista veterinario, ya que en ese entonces tan slo se empleaba el instrumental para ciruga ortopdica en humanos. As fue como nacieron los implantes de tamaos reducidos que cubran las necesidades para el tratamiento de las fracturas de los perros, placa con tornillo 3.5 mm de dimetro y de los gatos, placa con tornillos de 2.7 mm de dimetro.

Ms tarde la placa de tornillos 4.5 mm de dimetro que en un principio fue diseada para los humanos se utiliz en perros y las placas con tornillos 3.5 y 2.7 mm desarrolladas originalmente para perros y gatos respectivamente, fueron adaptadas para su uso en humanos. Despus de ocho aos de investigacin se logr satisfacer la mayora de los requerimientos para la ciruga ortopdica en pequeas especies, pero hacan falta instrumentos adicionales para efectuar una ciruga atraumtica adems de lograr una reduccin y fijacin preliminar de los fragmentos para lo cual se desarrollaron instrumentos especiales como el taladro neumtico y las grifas para torcer placas (Figuras 44).

Para la osteosntesis en razas miniatura se desarroll el equipo para la aplicacin de tornillos de 2.0 y 1.5 mm de dimetro con miniplacas

EL CUIDADO DEL INSTRUMENTAL

Tanto el instrumental AO/ASIF como los implantes se han fabricado con acero inoxidable del mismo tipo AISI 316-L, el cual no muestra ningn indicio de corrosin si se le trata cuidadosamente. El instrumental bien tratado tiene una duracin casi ilimitada. La preparacin del instrumental si se realiza ptimamente constar de los siguientes puntos: 1. Desinfeccin. 2. Limpieza. 3. Enjuague. 4. Secado. 5. Lubricacin.

Desinfeccin. Despus de una operacin tanto sptica como asptica, el instrumental debe introducirse en una solucin desinfectante antes de su limpieza. Hay que tener cuidado con el desinfectante que se utilice pues hay unos que tienen poco efecto en el proceso de limpieza o este ser superfluo. Es bueno conocer que se pueden tener problemas en la limpieza debido a la coagulacin de la albmina provocada por algunos desinfectantes.

Limpieza La limpieza de cada instrumento puede realizarse manualmente con un cepillo adecuado y agua con detergente que disuelva la sangre y la albmina. Se recomienda el uso de cepillos de nylon y cepillos redondos de distintos dimetros, nunca deben de utilizarse cepillos de acero ya que estos deterioran la superficie y aceleran la formacin de xido. Los instrumentos con componentes tubulares, por ejemplo las guas para brocas, se lavan con cepillos redondos y se enjuagan con agua a chorro. Los tejidos y las esquirlas de hueso incrustadas en las brocas y machuelos, se eliminan con una aguja o con una hoja de bistur. Los instrumentos que constan de varios componentes, como las guas de broca para las placas de compresin dinmica (PCD) y los medidores de profundidad entre otros, siempre se desmontan para su limpieza. En todo lo referente a la limpieza, hay que poner especial atencin en los instrumentos con cuerda y anclaje rpido. No deber dejar ningn residuo de sangre, ya que esto podra bloquear el instrumento al secarse durante la esterilizacin. Al limpiar los instrumentos agudos o punzocortantes (brocas, machuelos, elevadores de periostio), se debe tener cuidado especial con los cantos cortantes por lo que se recomienda su limpieza por separado. Las cajas y sus bandejas deben desinfectarse y limpiarse despus de cada operacin, si estas estn sucias. estas cajas son fabricadas de aluminio por lo que no soportan el contacto con desinfectantes que contengan sales de metales pesados. Enjuague del instrumental. Muchos de los productos de desinfeccin y de limpieza utilizados hoy en da son muy agresivos y frecuentemente ocasionan corrosin en la superficie de los instrumentos como consecuencia de los restos que se han secado sobre ellos. Por lo que para el mantenimiento ptimo del instrumental hay que efectuar un enjuague bsico con agua. Secado del instrumental. Los instrumentos no deben dejarse hmedos innecesariamente mucho tiempo, pues corren un elevado riesgo de sufrir corrosin, slo en caso que se esterilicen inmediatamente de nuevo, se puede desistir del secado el cual puede ser frotndolos con un pao suave, o calentndolos en el autoclave.

Lubricacin del instrumental. Para garantizar un mantenimiento ptimo del instrumental, debern lubricarse todos los instrumentos con componentes deslizantes, articulaciones, cuerdas y anclajes rpidos despus de una ciruga. Esto se lleva a cabo con lubricante AO/ASIF. Limpieza y mantenimiento de los implantes. La desinfeccin de los implantes sucios que no fueron utilizados se realiza por separado del instrumental y la limpieza se har con un cepillo blando para luego enjuagar con ter, una vez realizado esto, se evita tocarlos con la mano directamente para no contaminarlos con grasa y se seca con pao suave, acto seguido, se coloca el implante en la envoltura protectora o en la caja de implantes. Una caja de tornillos sucia representa un problema de limpieza, por lo que deber evitarse ensuciarla, para esto, no se deber tocar con guantes manchados de sangre y si llegara a ensuciarse, se tendr que realizar una desinfeccin y limpieza frotndola con un pao y enjuagndola con agua. El secado se realiza calentndola en el autoclave. Los implantes nuevos no deben de limpiarse antes de su uso y debern estar guardados en su envoltura protectora hasta su esterilizacin, la cual deber realizarse con el empaque abierto por sus extremos antes de la esterilizacin. Los implantes deben ser tocados exclusivamente con guantes.

USOS Y CLASIFICACIN DE LOS TORNILLOS

Existen tornillos con diferentes diseos de la cabeza, el cuerpo, el ncleo y la cuerda, Tales diseos son debidos a la existencia de dos tipos diferentes de estructuras seas, la cortical y la esponjosa, con base en esto, se han desarrollado los tornillos para hueso cortical y los tornillos para hueso esponjoso con la finalidad de lograr un sostn ptimo y poderoso en el hueso (Figura 53).

TORNILLOS PARA HUESO ESPONJOSO.

Los tornillos para hueso esponjoso tienen un ncleo delgado y la cuerda es profunda (Figura 54) con el fin de tener mayor superficie de contacto con el hueso esponjoso y as aumentar el poder de sostn del tornillo. Existen dos tipos de estos tornillos, uno con cuerda completa y otro que tiene una porcion sin cuerda llamada cuerpo. Existen en diferentes longitudes y por su diseo, tienen un poder de sostn muy bajo en el hueso cortical, otro de sus inconvenientes es que al tratar de retirarlos, pueden causar problemas si no son de cuerda completa y producir la ruptura del tornillo, esto es debido a la acumulacin de hueso slido al rededor del cuerpo del tornillo b. El tornillo se romper en la unin de la cabeza con el cuerpo, siendo lo ms comn la deformacin del orificio de la cabeza por la fuerza aplicada con el desarmador.

TORNILLOS PARA HUESO CORTICAL

Estos tornillos fueron diseados para ser usados donde el hueso cortical predomina. La cuerda de este tipo de tornillo no es tan profunda como la de los tornillos para hueso esponjoso y siempre la presentar en todo lo largo (Figura 53).

FIJACIN DE LOS TORNILLOS

Para aplicar un tornillo en el hueso, es indispensable seguir esta secuencia: 1. Hacer el orificio con el taladro (taladrar). 2. Avellanar la superficie sea (avellanar). 3. Medir la profundidad del orificio. 4. Hacer la cuerda en el hueso (machuelear). 5. Insertar el tornillo. 6. Ajustar el tornillo. Recordando que en cualquiera de estos pasos, es posible cometer errores tcnicos que pueden acarrear una compresin insuficiente o que el implante se afloje con la subsecuente perdida del mismo. El uso del taladro. Para hacer el orificio de cuerda, la broca ser del mismo dimetro del ncleo del tornillo (Figura 55) y en caso que se necesite un orificio por donde deslice libremente, la broca deber tener el mismo dimetro de la cuerda del tornillo La broca deber ser usada con su respectiva gua para obtener la exactitud en la perforacin y prevenir que la broca resbale sobre la superficie convexa del hueso,

Una broca despuntada nunca deber de ser usada pues incrementa la friccin entre el metal y el hueso producindose calor y necrosis sea, el cirujano al conocer esto debe tratar de compensar el filo inadecuado de la broca incrementando la presin durante el taladrado, pero no en exceso pues la broca se doblar y as aumentar el dimetro del orificio lo que traer como consecuencia una disminucin del poder de sostn del tornillo. Otra de las recomendaciones para un buen uso del taladro es cuando la broca est prxima a la superficie externa de la corteza distal, la velocidad del taladro deber ser disminuida para evitar una ruptura del hueso cortical adems de evitar dao a los tejidos blandos adyacentes. Siempre que se haga una perforacin, es conveniente irrigar la broca y el orificio con solucin de Ringer, una vez hecho el orificio se debern retirar las pelculas de hueso del surco de la broca para proceder a hacer otra perforacin. El uso del avellanador. La corteza es escariada usando el avellanador con el objeto de incrementar el rea de contacto entre la cabeza del tornillo y el hueso, lo anterior se hace para evitar microfracturas de la superficie cortical al comprimir el tornillo contra el hueso, siendo dificil de lograr en perros de razas muy pequeas jvenes y en gatos, debido a que la corteza es muy delgada y se romper a la fijacin del tornillo, ocurriendo lo mismo cuando el rea avellanada sea muy profunda. El avellanado no debe hacerse en reas donde el hueso sea esponjoso, pues la corteza es muy delgada y el hueso es suave, en este caso es recomendable el uso de arandelas para distribuir la fuerza que ejerce la cabeza del tornillo sobre la superficie sea en un rea mayor El avellanado se hace antes de medir la profundidad del orificio . Medicin de la profundidad del orificio. Para conocer la longitud del tornillo requerida se utiliza un medidor de profundidad que tiene una escala la cual dar en milmetros la longitud exacta del tornillo que se utilizar (Figura 47a), y si en el orificio se inserta un tornillo con efecto de compresin interfragmentaria o un tornillo de fuerza en una placa de compresin dinmica (PCD), la longitud del tomillo ser de 2 a 3 mm ms largo que lo indicado por el medidor de profundidad El uso del machuelo. El machuelo usado adecuadamente, corta, limpia y da la forma precisa a la cuerda del hueso, con esto se obtiene un mximo contacto entre el hueso y la cuerda del tornillo. Los tornillos para hueso cortical nunca debern usarse sin hacer un machueleado en todo el orificio del hueso y en los de hueso esponjoso la cuerda deber ser cortada solamente en la corteza delgada que cubre el hueso esponjoso con el fin de guiar el tornillo correctamente. Es bueno tener en mente que cada dimetro de tornillo requiere del dimetro apropiado de machuelo, adems que este siempre deber ser usado con una gua para

proteger los tejidos blandos y mantenerlo alineado en la direccin correcta para insertarlo, esto es especialmente necesario en huesos con corteza delgada y una gran cavidad medular ya que si el machuelo se desplaza fuera del eje longitudinal del orificio, existir gran dificultad para encontrar el orificio de la corteza distal, en tales casos, un giro continuo destruir la cuerda hecha en la corteza distal La cuerda es hecha con un movimiento en direccin de las manecillas del reloj y cuando el hueso es de corteza gruesa y densa se recomienda una vuelta en direccin de las manecillas del reloj y un cuarto de vuelta en sentido contrario a las manecillas del reloj*, esto es con el fin de limpiar los restos del hueso de la cuerda del machuelo y acumularlos en los surcos longitudinales del citado instrumento. Cuando la cuerda del hueso se rompe, lo ms probable es que se deba a la aplicacin de una fuerza excesiva o a la falta de apreciacin de la calidad del hueso. Esta situacin se corrige usando un tornillo ms grueso o una tuerca, esta ltima tiene la gran desventaja que demanda exteriorizar la corteza opuesta. Una mejor solucin es hacer un nuevo orificio a un lado del original. El machuelo es introducido hasta que la punta salga de 2 a 3 mm por la corteza distal, el cirujano debe estar seguro de esto cuando siente un decremento en la resistencia a la rotacin o por la profundidad del orificio que se mide en el machuelo antes de su insercin. El machuelo se retira por rotacin en direccin contraria a las manecillas del reloj teniendo cuidado de no alterar la direccin ya que esto daara la cuerda recin hecha en el hueso. Como se puede ver, el uso del machuelo requiere de un empleo delicado del mismo, por esto se recomienda seguir todos los pasos de forma manual y sin ayuda de un taladro.

La introduccin de los tornillos. Los tornillos debern ser introducidos cuidadosamente en la misma direccin del orificio taladrado y machuelado. De otra forma la cuerda de la corteza proximal se romper El tornillo deber ajustarse para dar una adecuada compresin, pero no demasiado pues la cuerda se puede romper. Al fijar una placa, los tornillos debern ser asentados propiamente y luego se ajustarn hasta que el hueso lo permita, teniendo en mente que la diferencia entre la fuerza requerida para ajustar el tornillo y la requerida para romper el hueso es mnima.

CLASIFICACIN TCNICA DE LOS TORNILLOS

Los tornillos estn divididos en tres grupos: tornillos grandes, pequeos y minitornillos. Los grandes y pequeos estn incluidos en el equipo de placas grandes y placas chicas respectivamente y tienen una cabeza esfrica con entrada hexagonal mientras que los minitornillos, incluidos en el miniequipo para placas que solan tener cabeza con depresin cruciforme hoy en da ya poseen cabeza hexagonal, Los tornillos son nombrados en milmetros de acuerdo al dimetro de la cuerda. TORNILLOS GRANDES Las caractersticas que poseen en comn estos tornillo son: una cabeza esfrica con un orificio hexagonal de 3.5 mm de dimetro. Aqu se incluyen los tornillos para hueso esponjoso de 6.5 mm (el dimetro de la cuerda es de 6.5 mm) y para hueso cortical de 4.5 mm (Figura 61 y 62). La cabeza llena el orificio de las placas de 4.5 mm, estos tornillos requieren de un desarmador hexagonal de 4.5 mm. avellanador y machuelo de 4.5 mm gua para broca y medidor de profundidad grande.

TORNILLOS PEQUEOS El grupo de tornillos pequeos es el ms importante para el uso en pequeas especies y consiste en tornillos para hueso esponjoso de 4.0 mm. y de cuerda completa de 3.5 mm. (Figuras 63 y 64); para hueso cortical de 3.5 mm y 2.7 mm (Figuras 65 a 66).

Figura 63. Tornillo para hueso esponjoso de 4.0 mm. a. El cuerpo tiene 2.3 mm de dimetro. b. El dimetro de la cabeza es de 6 mm. con orificio hexagonal de 2.5 mm. c. El dimetro de la cuerda es de 4 mm. mientras que el del ncleo correspondiente es de 1.9 mm. d. El orificio se hace con una broca de 2.0 mm. e. El machuelo es de 35 mm.

Figura 64. Tornillo para hueso esponjoso de 3.5 m. a..El dimetro de la cabeza es de 6 mm. b. Con un orificio hexagonal de 2.5 mm. c. El dimetro de la cuerda es de 3.5 mm y tiene un ncleo de 1.9 mm. d. La broca para el orificio de cuerda tiene un dimetro de 2.0 mm. e. Y su machuelo correspondiente es de 3.5 mm. f La broca para el orificio de deslizamiento es de 3.5 mm.

Figura 65. Tornillo para hueso cortical de 3.5 mm. a. El dimetro de la cabeza es de 6 mm. con orificio hexagonal de 2.5 mm. b. El dimetro de la cuerda es de 3.5 mm. y el del ncleo es de 2.4 mm. c. La broca para el orificio de cuerda tiene 2.5 mm. d. Y su machuelo correspondiente es de 3.5 mm. e. La broca para el orificio de deslizamiento es de 3.5 mm.

Figura 66. Tornillo para hueso cortical de 2.7 mm. a. El dimetro de la cabeza es de 5 mm. con orificio hexagonal de 2. 5 m m. b. El dimetro de la cuerda es de 2.7 mm, y el de ncleo es de 1.9 mm. c. La broca para el orificio de cuerda tiene 2 mm. d. Y su machuelo correspondiente es de 2.7 mm. e. La broca para el orificio de deslizamiento es de 2 7 mm. El tornillo para hueso cortical de 3.5 mm puede ser utilizado en placas de compresin dinmica de 3.5 mm, placas de doble gancho para osteotoma intertrocantrica, placas para triple osteotoma plvica y otras placas especiales. Los tornillos para hueso cortical de 2.7 mm son usados con PCD de 2.7 mm y para placas de pequeos fragmentos. El instrumental necesario para la aplicacin de los tornillo pequeos es: el destornillador hexagonal de 3.5 mm avellanador y medidor de profundidad y los instrumentos diseados para el tamao especfico de cada tornillo son el machuelo y las guas para placas de compresin dinmica. Siempre hay que poner especial atencin en el machuelo y el tamao del tomillo (Figura 67) .

Figura 67. Existen dos tipos muy parecidos de tornillos de 3,5 mm. que tienen que ser distinguidos por completo. a. El tornillo para hueso cortical de 3,5 mm cuyo ncleo tiene 2.4 mm. de dimetro usando una broca de 2.5 mm y su machueo correspondiente. b. El tornillo para hueso esponjoso de 3.5 mm. con cuerda completa y un ncleo de 1.9 mm. el que es usado con una broca de 2.0 mm. para el orificio de cuerda y su machuelo correspondiente. c. Si desea hacer un orificio de deslizamiento se utilizar una broca de 3.5 mm. para ambos tornillos. MINITORNILLOS Los minitornillos son hechos de dos medidas: de 2 mm y de 1.5 mm, estos tornillos no estn incluidos en el tamao estndar (Figura 68 y 69) sino en el miniequipo el cual es muy usado para fracturas de razas miniaturas y en huesos muy pequeos de regiones distales de las extremidades de razas grandes.

Figura 68. Minitornillos de 2.0 mm. a. El dimetro de la cabeza es de 4.0 mm. con una depresin cruciforme, ahora han sido sustituidos por una cabeza hexagonal. b. El dimetro de la cuerda es de 2.0 mm con un ncleo de 1.3 mm. c. La broca para el orificio de cuerda es de 1.5 mm. d. El machuelo correspondiente es de 2.0 mm. e. La broca para el orificio de deslizamiento es de 2.0 mm.

Figura 69. Minitornillo de 1.5 mm. a. El dimetro de la cabeza es de 3.0 mm. con una depresin cruciforme, ahora han sido sustituidos por una cabeza hexagonal. b. El dimetro de la cuerda es de 1. 5 mm con un ncleo de 1 mm. c. La broca para el orificio de cuerda es de 1. 1 mm. d. El machuelo correspondiente es de 1.5 mm. e. La braca para el orificio de deslizamiento es de 1.5 mm. Los minitornillos ya tienen el orificio hexagonal. Los tornillos corticales de 2 mm son usados en combinacin con las PCD de 2 mm, Miniplacas en "L" o en "T" de 2 mm y en placas rectas. Para esto es necesario el instrumental apropiado tratado anteriormente.

CLASIFICACION DE LOS TORNILLOS DE ACUERDO A SU FUNCION.

Los tornillos pueden ser usados en los fragmentos seos para comprimirlos, efecto de compresin interfragmentaria, mantenerlos en su posicin anatmica o para fijar las placas. EL TORNILLO CON EFECTO DE COMPRESION INTERFRAGMENTARIA El tornillo con efecto de compresin interfragmentaria se desliza a travs del orificio del fragmento proximal y en la corteza distal la cuerda se sostiene, as mientras el tomillo es ajustado, los fragmentos son comprimidos tino contra el otro. EL TORNILLO PARA HUESO ESPONJOSO ACTUANDO CON EFECTO DE COMPRESIN INTERFRAGMENTARIA:

Un prerrequisito del tornillo para hueso esponjoso con efecto de compresin interfragmentaria es que el cuerpo liso ocupe el fragmento proximal y la cuerda el fragmento distal. Existen dos tcnicas diferentes para dar compresin interfragmentaria con tornillos para hueso esponjoso que pueden ser seleccionadas dependiendo de la situacin de la fractura: A. Fijacin del tornillo despus de la reduccin exacta de la fractura. Los fragmentos son reducidos y mantenidos en una posicin anatmica con la ayuda de unas pinzas para hueso y un alambre de Kirschner. El dimetro del orificio se har de la misma medida del ncleo del tornillo y luego se mide la longitud con el medidor de profundidad para posteriormente machuelear el hueso. Se coloca el tornillo con el cuerpo ms largo que el orificio del fragmento proximal y se procede a ajustarlo (Figura 70).

Figura 70. Fijacin del tornillo despus de la reduccin exacta del fragmento. a. La fractura es reducida inicialmente con pinzas para reduccin de fragmentos y un alambre de Kirschner para evitar rotacin. b. A travs del otro orificio de la gua para broca (a una distancia de 5 10 mm.) se hace un orificio con una broca de 2. 0 mm. c. Despus de que el orificio ha sido medido y machuelado se coloca un tornillo para hueso esponjoso de 4.0 mm. y se ajusta, el alambre de Kirschner se corta y se dobla. B. Fijacin del tornillo haciendo el orificio en el fragmento proximal antes de la reduccin de la fractura. Con esta tcnica, el orificio en el fragmento proximal es hecho en el centro de la superficie de la lnea de la fractura, los fragmentos son posicionados y mantenidos exactamente en su lugar con unas pinzas para reduccin y alambre de Kirschner para insertar la broca en el orificio proximal y perforar el fragmento distal. Despus de medir la longitud del orificio, se hace la cuerda de 5 a 10 mm y se aplica un tornillo para hueso esponjoso con el cuerpo ms largo que el orificio del fragmento proximal.

Si la superficie de la fractura esta cerca de una articulacin, el tornillo se fijar paralelo a la superficie articular. Este mtodo permite un perfecto asentamiento del tornillo, especialmente en fracturas intercondleas del hmero (Figura 71).

Figura 71. Fijacin del tornillo haciendo el orificio en el fragmento proximal antes de la reduccin de la fractura. a. En los casos en que la posicin del tornillo es menester como en las fracturas intercondleas humerales, el tornillo se fijar en el centro de la trclea y para estar seguro de hacerlo, lo mejor es realizar la perforacin de la superficie de la lnea de la fractura hacia la superficie condilar. b. La fractura es reducida y fijada temporalmente con pinzas para reduccin y alambre de Kirschner y acto seguido, se inserta la broca en el orificio del fragmento proximal para perforar el fragmento distal. c. Cuando la lnea de fractura es recta, conviene evitar la rotacin con un alambre de Kirschner despus de perforar y aplicar el tornillo. EL TORNILLO PARA HUESO CORTICAL CON EFECTO DE COMPRESIN INTERFRAGMENTARIA. Los tornillos para hueso cortical con efecto de compresin interfragmentaria, se usan en fracturas diafisiarias, pero tambin pueden ser usados en fracturas de las metfisis y epfisis ya que en perros adultos, el hueso esponjoso de los cndilos humerales puede ser tan denso que es ventajoso usar un tornillo para hueso cortical con efecto de compresin interfragmentaria. Este tipo de tornillo, al tener la cuerda completa, es necesario perforar del mismo dimetro de la cuerda del tornillo el fragmento proximal, a este orificio se le conoce como orificio de deslizamiento.

La cuerda del tornillo se fija en el orificio de la corteza distal y al ajustarlo, la cabeza comprimir el fragmento proximal contra el fragmento distal (Figura 72) pero si la cuerda se hace en ambos fragmentos, la compresin interfragment aria no se

TECNICAS DE REDUCCION Y FIJACION CON TORNILLOS CON EFECTO DE COMPRESION INTERFRAGMENTARIA Existen tres diferentes mtodos para aplicar tornillos de compresin interfragmentaria en diferentes situaciones de las fracturas. 1. FIJACION CON TORNILLO LOGRANDO EL EFECTO DE COMPRESION INTERFRAGMENTARIA DESPUES DE LA REDUCCION DE LA FRACTURA. La fractura se reduce y se fija temporalmente con unas pinzas de reduccin o con cerclajes para hacer el orificio de deslizamiento y el orificio de cuerda en las cortezas correspondientes y se aplica el tornillo cuando los orificios tengan una direccin oblicua para hacer el orificio con el mismo dimetro del ncleo del tornillo. c. Para aumentar el rea de contacto entre la cabeza del tornillo y la superficie sea de contacto entre la cabeza del tornillo y la superficie sea, se avellana el orificio. d. Se mide la longitud del orificio con el medidor de profundidad. e. Se hace la cuerda en el fragmento distal. f. El tornillo apropiado es colocado. 2. FIJACION DEL TORNILLO DE COMPRESION INTERFRAGMENTARIA ANTES DE LA REDUCCION DE LA FRACTURA. Hay situaciones donde es ventajoso hacer primero el orificio de deslizamiento (Figura 75) y otros donde es ms conveniente hacer primero el orificio de cuerda, la segunda opcin es la preferida si la corteza distal tiene la punta muy aguda (Figura 76), de ser as, hay que tener cuidado en que la distancia del borde del orificio a la lnea de fractura sea por lo menos del dimetro del tornillo (Figura 77), de lo contrario el hueso se fracturar al momento de la perforacin.

3. EL USO DE DOS 0 MAS TORNILLOS CON EFECTO DE COMPRESION INTERFRAGMENTARIA EN FRACTURAS EN ESPIRAL. En fracturas en espiral, dos o ms tornillos son siempre necesarios para lograr su estabilizacin (Figuras 78 y 79).

Figura 78. Tcnica para la compresin interfragment aria en la difisis usando dos tornillos. a. El primer tornillo se coloca haciendo el orificio de cuerda en el fragmento distal. b. Despus de la fijacin preliminar de la fractura con pinzas de reduccin, se coloca el centrador de perforacin en el orificio de cuerda y se hace el orificio de deslizamiento para evitar un desplazamiento y dislocacin de] fragmento, el eje longitudinal de la broca deber de formar un ngulo recto (direccin perpendicular a la lnea de la fractura). c. Despus de que el orificio de cuerda ha sido avellanado, se mide la profundidad M mismo y se coloca el tornillo para hueso cortical. El orificio de deslizamiento para el segundo tornillo se hace despus de que se remueven las pinzas para hueso. d. El casquillo dentado se coloca en el orificio de deslizamiento para hacer el orificio de cuerda de la corteza distal. e. La fijacin de la fractura oblicua con dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria logra que esta sea homogenea en toda la lnea de fractura.

El tornillo con efecto de compresin interfragmentaria, cuando se usa en fracturas diafisiarias, la direccin es de vital importancia para lograr una presin uniforme en toda la lnea de fractura y as evitar un desplazamiento de los fragmentos, para esto los tornillos son colocados en una direccin perpendicular a la lnea de fractura como se ilustra en la Figura 80,81 y 82. El nmero de tornillos usados deben ir de acuerdo a la longitud de la lnea de fractura y efectuar una presin uniforme, la cual se asegura con el uso de un tornillo de dmetro menor en cada extremo de la lnea de fractura.

PLACAS PARA HUESO.

Las placas son implantes metlicos de varios tamaos y formas con diferentes funciones que se utilizan para la estabilizacin de las fracturas aplicndolas sobre la superficie sea y fijndolas con tomillos.

BASES PARA LA FIJACIN CON PLACAS.

A. La mayora de las veces es necesario moldear las placas para que tengan un ntimo contacto con la superficie sea, para lograrlo se utiliza previamente una banda de aluminio que se presiona sobre la superficie sea obteniendo la forma del hueso, otra forma es por comparacin en una radiografa del hueso normal opuesto, despus la placa se dobla y se le da torsin con la prensa y con las grifas, respectivamente (Figura 83).

B. La palabra pre-doblado indica una pequea curvatura de la placa sobre la lnea de fractura, se hace con el objetivo de lograr mayor compresin de los fragmentos seos (Figura 84), por

abajo de la curva de la placa debe haber un espacio de 1 a 2 mm con el hueso. La placa se fijar empezando a colocar los tornillos de los extremos hacia el centro as la placa quedar en tensin y los fragmentos bajo compresin (Figura 85).

a. En una superficie sea cncava, la placa se moldea para que a nivel de la lnea de fractura quede un espacio de 1 a 2 mm. entre la placa y el hueso. b. Si los tornillos son aplicados alternadamente comenzando en los extremos de la placa hacia el centro de la misma, la corteza distal estar bajo compresin,

CLASIFICACIN DE LAS PLACAS DE ACUERDO A SU FORMA

Existe un nmero muy variado en tamaos y tipos de placas tales como las placas anchas, angostas, anguladas y placas de compresin dinmica. PLACAS DE ORIFICIOS REDONDOS Las placas de orificios redondos de 4.5 mm ya sea ancha o angosta, requeran del aparato de tensin para lograr la compresin axial (Figura 86) este tipo de placas dejaron de usarse cuando apareci la PCD, hoy en da ya no se fabrican ms.

PLACAS TUBULARES Este tipo de placas recuerda una seccin longitudinal de un tubo de acero y gracias a su contorno curvo, obtienen la rigidez suficiente, pero menor a la rigidez de una PCD. Si ese contorno es destruido por doblar la placa para aplicarla a una superficie sea, la rigidez disminuir marcadamente o se perder por completo. Los lmites de la placa debern quedar apoyados sobre el hueso, esto ocurrir cuando la curvatura del hueso sea mayor a la de la placa

PLACAS DE COMPRESIN DINMICA (PCD) La PCD es un implante especial, desarrollado por la AO/ASIF, para lograr compresin en la lnea de fractura y estabilizacin en la misma. La compresin se logra al ajustar los tornillos colocados en los orificios especialmente diseados. Existen tres tamaos de PCD en el equipo para pequeas especies y la PCD de 2 mm que se encuentra en el miniequipo. Las placas son llamadas de acuerdo al tamao del tornillo para hueso cortical utilizando para fijarla al hueso como en los tipos de placas ya vistos. Cada tamao de placa necesita una gua especial para la broca. MODO DE ACCION. El orificio de la placa es principios biomecnicos del plano es colocado a cada lado de la imperforada de la placa sobre la fragmentos seos se movern obtendr tensin y la lnea de caracterstico y va de acuerdo a los inclinado (Figura 89), si un tornillo lnea de fractura con la parte misma, al ajustar los tornillos, los longitudinalmente y la placa fractura

Si la compresin no es suficiente, se puede repetir el mismo procedimiento en el orificio contiguo de cada lado de la placa. TECNICA DE FIJACION. Cada tamao de placa tiene su propia distancia de compresin, la mayor distancia que puede ser comprimida por la placa en la lnea de la fractura usando dos tornillos de fuerza a cada lado de esta se muestra a continuacin: Para placa de 2.7 mm = 3.2 mm. Para placa de 3.5 mm = 4 mm. Para placa de 4.5 mm = 4 mm. Para usar una PCD adecuadamente es necesario emplear dos guas para broca, una gua de fuerza la cual tiene un anillo amarillo en el segmento rugoso con un orificio excntrico y la gua neutral de anillo verde con un orificio central. Ambas son usadas con la flecha que tiene grabada apuntando hacia la lnea de la fractura (Figura 91). Cualquiera de los cuatro tipos de placas (2 mm, 2.7 mm, 3.5 mm y 4.5 mm) Necesitan su gua especial para broca pues estas deben embonar perfectamente en el orificio de la placa, de lo contrario no se lograr la debida compresin. La gua de fuerza es usada generalmente una sola vez a cada lado de la lnea de la fractura, pero si la compresin obtenida no es la deseada se puede aplicar otro tomillo de fuerza a cada lado de la lnea de fractura.

Si los tornillos de fuerza son aplicados correctamente, se lograr una presin de 60 Kg. fuerza en placas de 4.5 mm, si esta presin es mayor, el hueso puede romperse o los tornillos se pueden doblar. Los tornillos de fuerza siempre se aplicarn lo ms cercano a la lnea de

VENTAJAS QUE BRINDA LA PCD. El diseo del orificio de la placa permite una angulacin del tornillo sobre los 30 grados de desviacin axial y 14 grados de desviacin lateral, esto permite posicionar los tornillos, cruzar la lnea de fractura y fijarla con efecto de compresin interfragmentaria (Figura 93).

DESVENTAJAS DE LA PCD. Es indispensable tener las guas adecuadas para cada tamao de placa, esto quiere decir cuatro diferentes guas, 2.00 mm, 2.7 mm, 3.5 mm y 4.5 mm. Son pocas las fracturas en las que se puede aplicar compresin dinmica. La fractura ideal sera una fractura transversa, sin esquirlas y el hueso con unas cortezas gruesas, Estas caractersticas las deber poseer el paciente con tejido seo maduro el cual es lo suficientemente duro para soportar la compresin de la lnea de fractura. Es necesario que el cirujano tenga la experiencia y habilidad en la colocacin de los tornillos de fuerza y la suficiente sensibilidad de la consistencia del hueso, pues si se aplica un exceso de compresin en la lnea de fractura, pueden fracturarse los fragmentos o doblarse los tornillos de fuerza. Al no haber callo seo aparente radio grfi c amente, o cicatrizacin primaria, es dificil determinar el momento en que se logr la unin clnica, consolidacin de la fractura, pudiendo refracturarse el hueso al retirar el implante, por consiguiente, la placa se extraer al tiempo mximo del rango de unin clnica. Ver cuadro 5.

EDAD Antes de 3 meses De 3 a 6 meses De 6 a 12 meses Despus de 1 ao Cuadro 5. Rango de unin (cicatrizacin) clnica PLACAS PARA PEQUEOS FRAGMENTOS

TIEMPO POSTOPERATIRIO PARA RETIRO DEL IMPLANTE 4 semanas. 2 - 3 meses. 3 - 4 meses. 5 - 8 meses.

Fueron originalmente diseadas para la ciruga de la mano en humanos. Al ser placas delgadas, debern ser usadas en huesos donde hay poca fuerza, tales como la escpula, pelvis y algunas veces en huesos pequeos de partes distales de las extremidades. Las placas para pequeos fragmentos son de diferentes formas para un mejor tratamiento de diferentes tipos de fracturas, estas son usadas con tornillos de 2.7 mm MINIPLACAS. Las placas para minifragmentos, fueron diseadas para ser usadas con tornillos para hueso cortical de 2 mm y aplicarlas en razas miniaturas y gatos. Para hacer un buen uso de este tipo de implantes, el cirujano necesita experiencia y un buen pulso. Dentro de las miniplacas tambin se encuentran las PCD con su gua especial para taladro PLACAS ESPECIALES. Algunas placas han sido desarrolladas para propsitos especiales en ciruga humana, en la prctica de la ciruga ortopdica en pequeas especies se usan exitosamente incluyendo las placas para reconstruccin (Figura 96) de 3.5 y 2.7 mm.

CLASIFICACION DE LAS PLACAS DE ACUERDO A SU FUNCION.

Cada una de las placas tienen una o ms funciones dependiendo del tipo de fractura y de su localizacin. Placa de compresin. Compresin esttica (compresin interfragmentaria). Compresin dinmica. Placa de neutralizacin. Fijacin con tornillos dando efecto de compresin interfragmentaria y utilizando la placa para proteger los tornillos neutralizando las fuerzas que puedan actuar sobre el hueso y causar un colapso de los fragmentos. Placa de sostn. Fijacin formando un puente con la placa sostenida en los fragmentos principales. PLACA DE COMPRESIN El objetivo de esta placa es comprimir los fragmentos en una direccin axial, para evitar fuerzas rotacionales y cabalgamientos de los fragmentos que interfieren con la cicatrizacin de las fracturas, para evitar esto, la placa debe estar en proporcin al tamao y al peso del paciente para estabilizar la lnea de fractura. TCNICA DE FIJACIN DE FRACTURAS TRANSVERSAS USANDO PCD. En este tipo de fracturas, lo ms recomendable es una PC1 TECNICA DE FIJACION EN FRACTURAS LIGERAMENTE OBLICUAS. La lnea de fractura puede ser comprimida adicionalmente con el uso de un tornillo con efecto de compresin interfragmentaria

TECNICA DE FIJACION UTILIZANDO EL APARATO DE TENSION El uso del aparato de tensin es para obtener una mayor compresin que la lograda con una PCD, esta tcnica tiene ciertas desventajas en su uso para pequeas especies: A. El hueso debe estar lo suficientemente expuesto para colocar la placa y el aparato de tensin. B. Los fragmentos seos siempre son cortos y es dificil la colocacin del aparato de tensin. C. En huesos curvos al tensionar la placa se desviar del eje longitudinal del hueso. En cambio el aparto de tensin es de gran utilidad para fracturas viejas o en falta de uniones donde se necesita una mayor distancia de compresin que la ofrecida por la PCD

PLACA DE ORIFICIOS REDONDOS COMO PLACA DE COMPRESION Al tener mayores ventajas el uso de la PCD, rara vez la placa de orificios redondos se us como placa de compresin, ya que hubiera sido necesario el uso del aparato de tensin. LA PLACA TUBULAR COMO PLACA DE COMPRESION Al ser oval el orificio y circular el contorno, con la placa tubular se podr lograr compresin al colocar los tornillos excntricamente. Una de las desventajas del uso de estas placas es que al deformar demasiado el contorno, la propiedad de autocompresin se pierde y lo mismo ocurrir si el dimetro del hueso es menor al de la placa y esta queda sentada completamente en la superficie sea (Figura 88).

TECNICA DE FIJACION CON PLACAS DE PEQUEOS FRAGMENTOS Con estas placas slo una pequea compresin axial de la fractura puede ser lograda al colocar excntricamente los tornillos

PLACA DE NEUTRALIZACIN La placa de neutralizacin al aplicarse en una superficie sea en tensin va a neutralizar la friccin, el doblamiento y las fuerzas rotacionales que puedan molestar la compresin interfragmentaria lograda por los tornillos. En una PCD los tornillos se debern aplicar con la gua de neutralizacin pues al usar la gua de fuerza se destruir la fijacin lograda por el tornillo de compresin. Al usar placas con orificios redondos, los tornillos irn colocados en el centro M orificio, es necesario hacer mencin que cualquier placa debe ser moldeada perfectamente a la superficie sea pudindose hacer un predoblado, en caso contrario, la fijacin hecha con los tornillos puede romperse al ajustar los tornillos de la placa. PLACA DE SOSTEN La utilizacin de esta placa es para mantener los fragmentos en su lugar y a una distancia correcta mientras se reconstruye la porcin afectada, si se usa una PCD, los tornillos sern colocados con la gua neutral. Cuando hay fracturas intraarticulares, se debe evitar un desplazamiento utilizando la tcnica descrita en la figura 101. Para tcnicas de sostn M cuerpo del hueso, se deber seguir el procedimiento descrito en la figura 102.

Figura 101. Placa de compresin dinmica de 4.5 mm. usada como placa de sostn. a. Despus de moldear la placa perfectamente al hueso, se hacen los orificios pertinentes con la broca de 3.2 mm., despus, usando el casquillo dentado de 3.2 mm. se perforan las cortezas distales. Si algn tornillo cruza la lnea de fractura, la corteza proximal se perfora con una broca de 4.5 mm. para dar compresin interfragmentaria. b. Todos los tornillos se aplican en posicin de sostn (gua de fuerza con la punta de la flecha apuntando en sentido contrario de la lnea de fractura).

Figura 102. Fijacin con una placa de sostn. Las fuerzas que actan sobre el hueso son absorbidas por la placa que eliminar el doblz, la friccin y la rotacin que pudiesen interferir con el proceso de cicatrizacin.

GUIA PARA LA SELECCION ADECUADA DE LAS PLACAS Y EL TAMAO DE LOS TORNILLOS PARA EL TRATAMIENTO DE FRACTURAS EN PEQUEAS ESPECIES.
Uno de los problemas a los que se enfrenta el cirujano es la seleccin del tamao de los implantes a utilizar en las diferentes fracturas y son muy variados los tamaos de los pacientes. Varios factores debern de ser considerados al seleccionar el tamao del implante, de acuerdo al tipo y localizacin de la fractura, edad, actividad, tamao del hueso, peso del animal y condicin del tejido blando. Sin embargo, cuando se observan los fundamentos bsicos de implantacin, el factor ms consistente para la seleccin del implante es el peso del paciente. Cuadro 6. El tamao del implante en relacin al peso del paciente. La lnea horizontal para cada estructura anatmica se refiere al peso aproximado en kilogramos del paciente. Las lneas que estn inmediatamente arriba y abajo de esta lnea horizontal se refiere al implante adecuado.

REMOCION DE LAS PLACAS PARA HUESO EN PEQUEAS ESPECIES.

Algunas indicaciones o razones para retirar las placas son las siguientes: 1. No funcionales. Por ejemplo, las placas rotas, flojas, o dobladas. Estas no son tiles y en algunas ocasiones causan incomodidad.

2. Corrosin. Este factor debe ser considerado; sin embargo, casi todos los implantes usados llenarn las especificaciones de la ASTM respecto a la aleacin aprobada por el uso ortopdico. Este probablemente no sera un problema. 3. Conductor trmico. Un pequeo nmero de propietarios han observado que sus mascotas muestran cierto dolor despus de haber estado expuestos al fro durante cierto tiempo. Sin embargo, la funcin normal retorna despus de que han entrado a la casa. Se pens que esto era causado por una diferencia en expansin de la placa y el hueso cuando estaba sujeto a cambios de temperatura. La remocin de la placa despus de la unin clnica, ha corregido la claudicacin temporal. 4. Proteccin de estrs. Las placas son mucho ms rgidas que el hueso. El mdulo de elasticidad para la placa de acero inoxidable es aproximadamente 19,000 Kg./mm2, Mientras que para el hueso es de 2, 100 Kg./mm2 Una proporcin de 9 a 1 en diferencia de rigidez. Cuando se aplican para la fijacin de las fracturas en el hueso, estas previenen al hueso de una ruptura al estmulo fisiolgico normal y as causar alteraciones en la estructura, como la observada en las radiografas y cortes histolgicos. El numero en esta categora, el cual da lugar a problemas clnicos, es pequeo y puede ser usado para rastrear un implante el cual fue demasiado grande y rgido, 0 cuando el implante fue dejado por un periodo de tiempo prolongado. 5. Interferencia con el crecimiento del hueso en animales jvenes. Las fracturas de la difisis en animales jvenes son tratados por medios cerrados ya que cicatrizan rpidamente y la mayora de las deformaciones axiales se corrigen solas durante el crecimiento. La reduccin abierta y la fijacin interna estan indicadas cuando uno no puede mantener las superficies articulares en congruencia por medios conservadores. En la experiencia del autor, el crecimiento seo alterado en animales jvenes no ha sido problema cuando la fijacin interna ha sido removida, cuando se logra la unin clnica. 6. Irritacin. Ocasionalmente un implante justo por debajo de la piel da lugar a una lesin caracterstica de un granuloma hmedo por lamerse. La remocin de la placa despus de la unin clnica ha mejorado esta condicin. 7. Infeccin. Si la infeccin est presente en muchos casos, es dificil la mejora total hasta que la placa se ha removido. La regla es dejar la placa en su lugar el tiempo necesario para que inmovilice la fractura. Cuando se logra la unin clnica, la placa se retira. S. Logro del objetivo. Despus de que el hueso fracturado alcance el estado de unin clnica, la placa no tiene ningn propsito y de hecho, elimina las fuerzas de tensin, compresin y torsin resultando en cambios de la arquitectura interna del hueso. Despus de la unin clnica y remocin del implante, el regreso a su fuerza normal requiere de un periodo de tiempo, relativamente corto.

VARIAS SECUELAS DESFAVORABLES HAN SIDO ENCONTRADAS DESPUS DE LA REMOCIN DE LA PLACA. 1. Formacin de hematoma o seroma. Esta secuela ha sido totalmente eliminada, con una hemostasis estricta durante el proceso de remocin y con la aplicacin de un vendaje de compresin. 2. Refractura despus de la remocin. Los casos en esta categora son menos del 2 %, sin embargo ocurren. Una cicatrizacin menor de lo adecuado en la mayora de los casos puede ser sealado como reduccin inadecuada, falla en el injerto del hueso cuando se indic y dao circulatorio. Muchas veces la placa cubre completamente una vista de la fractura en rayo X y as no es visible una posible falta de sustancia sea hasta que la placa sea removida. Las refracturas, con pocas excepciones, han respondido satisfactoriamente a la fijacin rgida e injertos seos. 3. Falta de sustancia sea en el rea fracturada que ha cicatrizado. En fracturas mltiples donde el cuerpo del hueso no puede ser reconstruido en el proceso de reduccin y se aplica una fijacin rgida, el rea puede terminar con una ausencia o falta de sustancia sea. Esto es particularmente cierto en animales viejos. Muchas atenciones en el manejo de la reduccin, del tejido blando y del injerto seo han sido de gran ayuda. Se debe tomar radiografas antes y despus de retirar la placa. Esto ayudar a conocer la cicatrizacin sea, y hacer la interpretacin radiogrfica, adems ayuda a evitar que se repitan errores quirrgicos. De los datos obtenidos, cubriendo la edad y la remocin de la placa en ms de 150 casos, se elabor el siguiente cuadro como una sugerencia de tiempo para remover la placa.

VELOCIDAD DE UNIN Y UNIN CLNICA.

Al momento de la fractura ocurren cambios en el tejido del rea inmediata, esto, establece el estado para su reparacin. La rapidez del proceso de reparacin puede ser influenciada por muchos factores. Factores como la edad, el tipo de fractura, estado de los tejidos blandos en el rea circundante y ciertas enfermedades sistmicas u seas locales, con esto; el cirujano puede hacer poco para alterarlo.

Factores desfavorables como lo es una pobre reduccin, una inmovilizacin inadecuada, un trauma excesivo o ausencia de procedimientos aspticos para realizar la ciruga, estn dentro del control del cirujano. Estos factores pueden disminuir o inclusive interrumpir el proceso de cicatrizacin. Cuando todos los otros factores estn equilibrados y la fractura es tratada ptimamente, la edad es el factor que ms influye. Unin clnica es el trmino usado para referirse a aquel periodo de tiempo en el proceso de cicatrizacin de una fractura cuando la cicatrizacin ha progresado al punto de que sea posible remover la fijacin. Para alguien quien comienza en ortopedia y en el tratamiento de las fracturas, algunos periodos de cicatrizacin anticipados aumentan el porcentaje de fracturas tratadas en forma ptima. Este periodo de tiempo vara algo dependiendo del tipo de fijacin usada. Fracturas inmovilizadas con fijacin externa, fijacin esqueltica y clavos intramedulares, cicatrizan con la aparicin de un callo interfragmentario, interno y directo. El callo interfragmentario brinda fortaleza en el sitio de la fractura. En fracturas inmovilizadas con fijacin rgida (placas), hay una cicatrizacin primaria por unin directa y algo de callo endostial. Las fracturas tratadas por este ltimo mtodo la fijacin deber permanecer en su lugar por un periodo de tiempo ms largo.

VELOCIDAD DE UNIN EN TRMINOS DE UNIN CLNICA

EDAD DEL PACIENTE Menos de 3 meses de 3 a 6 meses de 6 a 12 meses Ms de 1 ao FIJACION CON CLAVOS INTRAMEDULARES, ESQUELETICA Y EXTERNA 2 a 3 semanas 3 a 6 semanas 5 a 8 semanas 6 a 12 semanas 4 semanas. 2 a 3 meses. 3 a 5 meses. 5 meses a 1 ao. FIJACION CON PLACAS

El cuadro anterior no debe ser interpretado como indicativo de que un mtodo de fijacin es superior a otro, cada mtodo tiene su lugar, indicaciones y contraindicaciones. Las placas y los tornillos han sido la adicin mejor bienvenida en el arsenal del cirujano ortopedista y cuando son usados adecuadamente brinda resultados inmejorables.

FACTORES QUE DEBEN SER CONSIDERADOS CUANDO SE EVALUA LA UNION DE UNA FRACTURA. 1. Edad del paciente. 2. Localizacin y tipo de la fractura. 3. Historia de la fractura (Infeccin, cirugas nicas o mltiples, fijacin ininterrumpida o inadecuada, circulacin daada, reduccin inadecuada). 4. Lapso de tiempo de la reduccin a la fijacin. 5. Tipo de fijacin. 6. Examen radiogrfico (2 vistas). Lo siguiente es una sugerencia en la poltica a tener en cuenta para la remocin del implante. 1. Todas las placas plvicas no son retiradas a menos que indique lo contrario. Placas relativamente pequeas son usadas y a la fecha no debe existir evidencia de proteccin al estrs. 2. Deje las placas en perros adultos, a menos que se indique lo contraro. 3. Remueva las placas de los huesos largos al lograrse la unin clnica en animales jvenes inmaduros. 4. Se preferir retirar todas las placas de los huesos largos, es bueno llamar la atencin de los dueos, por las razones de remocin y tambin darles un tiempo aproximado para nuevas revisiones y remocin de la placa. Es necesario decir que es difcil tener un paciente de regreso para retirar el implante cuando este se encuentra perfectamente recuperado.

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FRACTURAS DE LA PELVIS
Las fracturas de la pelvis son relativamente frecuentes y en la prctica constituyen el 20 al 30% de todas las fracturas. La mayora de ellas son mltiples y pueden afectar a 3 o ms huesos. Es muy raro que estas sean expuestas.

ANATOMA DE LA PELVIS.
Estructuralmente su aspecto general es de una caja rectangular y est compuesta por el hueso coxal (ilion, Isquion y pubis), el sacro y la primera vrtebra coccgea. Su estructura est bien cubierta por msculo tejidos blandos, si la fractura no sufre un gran desplazamiento, ellos sirven para proporcionar soporte, al existir desplazamiento de los fragmentos fracturados, la contraccin espstica de los msculos aumenta la dificultad de la reduccin y la fijacin quirrgica (Figura 110 y 111).

Figura 110. La pelvis, aspecto caudodorsal

Figura 111. Aspecto lateral de la hemipelvis izquierda de un perro joven,

CONSIDERACIONES GENERALES.
Generalmente la historia incluye un traumatismo y la presentacin repentina de los signos, las fracturas de la pelvis siempre son de naturaleza mltiple y cuando se presenta un gran desplazamiento es que existen 3 o ms huesos fracturados. El examen del paciente debe incluir: 1. Examen fsico y evaluacin general del paciente. 2. Siempre hacer una revisin a conciencia buscando la presencia de complicaciones asociadas al traumatismo como lo puede ser neumotorax, ruptura de vejiga o uretra, fracturas vertebrales, fracturas de cabeza o cuello femoral as como una evaluacin neurolgica. 3. Palpacin del rea incluyendo tacto rectal. 4. Estudio radiolgico de la pelvis, ventrodorsal y lateral. En cuanto al tratamiento de las fracturas de la pelvis, estas se dividen en tratamiento quirrgico y tratamiento no quirrgico. GRUPO NO QUIRRGICO. En este grupo se incluyen aquellos pacientes con fracturas plvicas donde los fragmentos no sufrieron de desplazamiento alguno, o que lo present pero muy ligero. La continuidad del anillo plvico debe permanecer intacta. La musculatura plvica es muy efectiva para inmovilizar los segmento fracturados. No es necesaria una reduccin anatmica perfecta al menos que las superficies articulares estn involucradas.

El manejo del paciente consta de reposo, actividad limitada y observacin cercana de su defecacin y de su miccin. Es recomendable colocar un colchn mullido en la jaula del paciente para evitar lceras por decbito. El paciente deambular en 1 o 2 semanas posteriores al traumatismo. GRUPO QUIRRGICO. La intervencin quirrgica en pacientes con fractura de pelvis debe ser considerada si se presenta alguno de los siguientes factores: 1. Una marcada disminucin en el tamao del canal plvico. 2. Fractura acetabular (desplazamiento de las superficies articulares). 3. Inestabilidad de la cadera (fractura de ilion y pubis del mismo lado). 4. Desplazamiento muy marcado de los segmentos fracturados. La observacin radiogrfica permite localizar y tipificar las fracturas de la pelvis, el cirujano elegir el tipo de abordaje quirrgico ms adecuado ya que en fracturas mltiples existir la posibilidad de hacer combinaciones de diferentes abordajes para la exposicin, reduccin y fijacin de las fracturas. Algunas fracturas de la pelvis se acompaas de un traumatismo muscular extenso, con dao a tejidos blandos y mltiples hemorragias por lo que el riesgo quirrgico de un paciente con fractura mltiple de pelvis es mayor. Al decidir someter a un paciente con fractura mltiple de pelvis es recomendable planificar la ciruga para iniciar con la fractura que de mayor estabilidad a la pelvis ya que la condicin del paciente pudiera llegar a ser un obstculo para la realizacin de toda la ciruga planeada. La reduccin y fijacin sern ms fciles y precisas si se realizan dentro de los primeros cuatro das despus del traumatismo ya que posteriormente cada da ms que pase la dificultad para lograr la reduccin y fijacin aumentar. En algunas ocasiones un tiempo prolongado del traumatismo a la fractura (ms de siete das), las posibilidades de una reduccin y fijacin sern limitadas o eliminadas. Para la fijacin de estas fracturas se recomiendan los diferentes tipos de fijacin existentes desde alambre ortopdico, clavo intramedular de Steinmann, Alambres de Kirschner, fijadores externos hasta placas o una combinacin de dos o ms mtodos anteriormente mencionados. Los datos clnicos indican que en la mayora de los casos resueltos exitosamente fueron en los que su emplearon placas y tornillos. Las principales ventajas de una reduccin y fijacin temprana son: menor tiempo de hospitalizacin, ambulacin temprana y reduccin adecuada de la fractura.

FRACTURA SEPARACIN DE LA ARTICULACIN SACROILIACA.

El ilion es desplazado craneodorsalmente y se acompaa de fractura de pubis y de isquion o en su defecto el pubis es separado a lo largo de la snfisis pbica. Por lo tanto la hemipelvis se encuentra inestable. La aduccin de los miembros puede ser problema en algunos de los casos, en muchos pacientes esta condicin se acompaa de una gran incomodidad y de un prolongado periodo de claudicacin del miembro involucrado. ABORDAJE QUIRRGICO PARA SU REDUCCIN Y FIJACIN. 1. Se hace una incisin sobre la cresta del ilion, la cual se extiende caudalmente a lo largo de la espina iliaca dorsal (Figura 112a). 2. El msculo cutneo Trunci, la grasa subcutnea y la fascia gltea profunda son incididas para exponer la cresta iliaca y el msculo glteo medio (Figura 112b). 3. El glteo medio es elevado subperiostealmente del ala y la porcin craneal del cuerpo iliaco. la arteria, vena y nervio glteo craneal se encuentra en el aspecto caudodorsal de la espina iliaca de donde transcurre hasta entrar en la superficie medial del msculo glteo medio. La exposicin del hueso se realiza antes de llegar a esta rea para evitar el dao de dichas estructuras (Figura112c). 4. En la mayora de los pacientes, el tejido adyacente entre la cresta iliaca y el sacro se encuentra separado y un pequeo corte adicional o diseccin blanda se hace necesaria para exponer esta rea. ventral a la mitad caudal. a) Despus de visualizar la superficie de la fractura separacin de la articulacin sacroiliaca, se colocarn dos alambres de Kirschner en direccin dorsoventral a las 12 de acuerdo a las manecillas del reloj, el primero en el sacro y el segundo en el leon, estos alambres servirn como referencia para lograr una buena reduccin de la fractura separacin b) La fractura separacin es reducida haciendo coincidir los alambres de Kirschner. La reduccin es inestable entonces se aplica un alambre de Kirschner del ilion al sacro para mantener la reduccin temporalmente. c) Posteriormente se insertan dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria para lograr la fijacin. La profundidad del orificio y la longitud del tornillo se calcularn en la radiografa ventrodorsal los tornillos cruzar la lnea media del sacro ventral al canal medular. d)En algunos casos que presenten fractura separacin de presentacin bilateral, o en su forma unilateral pero en pacientes muy pesados, se recomienda la aplicacin de un clavo que cruce las dos alas iliacas a nivel dorsal de la segunda vrtebra lumbar.

EJEMPLOS DE FRACTURAS TRATADAS QUIRRGICAMENTE.

FRACTURAS DEL ACETBULO.

Las fracturas de acetbulo sin desplazamiento son tratadas en forma conservadora la mayora de las veces (marcada restriccin de la actividad por un periodo de tiempo). En algunos casos, puede ser ventajoso aplicar un vendaje de Ehmer por un periodo de una a dos semanas.. La reduccin y fijacin estn indicadas en aquellos casos en que se presenta dislocacin del segmento fracturado. Generalmente hay crepitacin de la articulacin de la cadera. Si no se establece un tratamiento adecuado existir dolor y crepitacin de la cadera desembocando en una osteoartritis severa y prdida de la funcin articular. .Abordaje quirrgico. Abordaje craneolateral a la articulacin coxofemoral por medio de tenotomas de los msculos glteos. 1. Se realiza una incisin ligeramente curva sobre la superficie lateral del trocnter mayor y se extiende sobre el tercio proximal del cuerpo femoral. (Figura 116a). 2. Se incide la fascia que une al Bceps femoral y al tensor de la fascia lata. El Bceps es retrado caudalmente. 3. Es importante evitar el dao al nervio citico. (Figura 116b). 4. Se realiza la tenotoma de los msculos glteo superficial, medio y profundo (Figura 116c) 5. El Msculo glteo profundo es disecado de la cpsula articular que se encuentra inmediatamente abajo de esta estructura (Figura116d). 6. Se contina con la elevacin subperiostial de estos msculos utilizando un osteotomo o elevador de periostio, para as exponer el borde del acetbulo y el cuerpo iliaco (Figura 116d). 7. Para exponer el borde superior del acetbulo y el cuerpo del isquion, se elevan los tendones del obturador interno y los msculos gemelos, se realiza la tenotoma en su insercin en la fosa trocantrica. La reflexin de los msculos seccionados expondr el cuerpo del isquion (Figura 116e,f). 8. Un cierre adecuado es importante para establecer una buena estabilidad de la cadera. Esta consiste en suturar los tendones seccionados (Obturador interno y gemelos), la cpsula articular y los msculos glteos se cierra la fascia lata, subcuticular y piel.

Con una ligera modificacin, la misma aproximacin puede ser utilizada para reducir fracturas de fmur que pueden estar presentes, como lo son las fracturas del trocnter mayor, del cuello femoral o fractura por separacin de la epfisis proximal del fmur. La reduccin vara con el tipo y localizacin de las fracturas. En muchos casos consiste de una combinacin de traccin, contra traccin, palanca y rotacin. La insercin de un clavo de Steinmann a travs de la piel y tuberosidad isquiatica es una forma de asir y mover el segmento caudal (Figura 117). Rara vez, la fractura es estable al reducirla, se debe tomar la fractura en la posicin reducida mientras que la fijacin esta siendo aplicada. El uso de una pinza de compresin la cual se asienta en el trocnter mayor y se ancla al borde craneal del acetbulo, ayuda mucho a mantener la reduccin y compresin en fracturas estables (no es de valor en fracturas oblicuas Figura 117. La fijacin vara con el tipo de la fractura. Las placas y tornillo para hueso han rendido el mejor porcentaje de xito. Algunas fracturas se prestan para el uso de fijacin con clavo y alambres de tensin (bandas de tensin) este tipo de fijacin se recomienda en fracturas estables dentadas (vea sugerencias del tamao del implante en relacin al peso del paciente), La cara dorsal acetabular es la nica cara dispuesta para realizar cualquier tipo de fijacin acetabular (Figura 118a,b).

C) Para la fijacin con placa por lo menos dos tornillos debern ser colocados a cada lado de la lnea de la fractura. La placa deber contornearse con el debido cuidado para que se moldee bien a la superficie sea en la que se aplica. D) En la mayora de los casos, la reduccin y fijacin de la fractura acetabular y de las fracturas acompaantes del isquion y del pubis da una estabilidad adicional satisfactoria. EJEMPLOS DE FRACTURAS TRATADAS QUIRRGICAMENTE (Figura119).

A) Fractura oblicua a travs de la parte craneal del cuerpo iliaco y acetbulo. Se colocan uno o ms alambres de Kirschner para ayudar a mantener la reduccin anterior a la insercin del tornillo con efecto de compresin interfragmentaria. B) Dos tornillos son preferibles si hay lugar para su insercin.

Figura 120. a. Fractura oblicua que atraviesa la parte caudal del cuerpo del isquion y acetabulo. b. En algunos casos, la reduccion puede ser ayudada y mantenida con el uso de unas pinzas de compresin en el proceso de insercin de los tornillos.

Figura 121. A) Fractura mltiple del acetbulo. Los fragmentos fueron reducidos uno a la vez. B) Se contorne y se aplic la placa. Los dos fragmentos centrales fueron muy pequeos para su fijacin con tornillos. Al terminar la ciruga se coloc un vendaje de Ehmer para evitar que el paciente apoye peso en ese miembro.

FRACTURA DEL ILION.

La mayora de las fracturas del ilion son oblicuas por naturaleza y el segmento caudal est deprimido hacia dentro, esto trae como resultado, un decremento del tamao del canal plvico. Muchas de estas fracturas son mltiples y en su mayora, van acompaadas de fracturas del isquion y del pubis. ABORDAJE QUIRRGICO A LA SUPERFICIE LATERAL DEL ILION. 1. Se inicia la incisin de la piel en la cresta iliaca y se extiende caudalmente sobre la superficie lateral del trocnter mayor hacia la tuberosidad isquiatica. (Figura 122a). 2. La grasa subcutnea y la fascia son separadas para exponer la separacin muscular entre el glteo medio (dorsalmente) y el tensor de la fascia lata (ventralmente) as como el Sartrorio (cranealmente). El tensor de la fascia lata y el glteo medio tiene una insercin aponeurtica que puede separarse por una combinacin de diseccin y corte (Figura 122). 3. La reflexin sub-periostial hacia arriba de los msculos glteos medio y profundo expone el borde ventral y la superficie lateral del cuerpo y ala iliaca. Las estructuras de primordial importancia encontradas en este abordaje son los vasos femorales laterales circunflejos (craneal al acetbulo en la regin de la tuberosidad isquiatica Figura 122b.

Figura 122. La reduccin normalmente es una combinacin de palanca, traccin y rotacin. El fragmento caudal usualmente tiene que palanquearse por debajo del segmento craneal. Una traccin

posterior, lateral y rotacin usualmente se llevan a cabo sujetando el segmento caudal del ilion con una pinza de Vulsellum. En algunos casos, la traccin se aplica tomando el trocnter mayor usando un clavo de Steinmann a travs de la tuberosidad isquiatica. Una pinza de retencin sea (pinza de compresin, pinza de speed lock o pinza de Verbrugge) ayuda a mantener y realizar la reduccin mientras que se aplica la fijacin, (Figura 123).

Figura 123. Muchos mtodos de fijacin para las fracturas del ilion se han presentado y usado. Los datos clnicos claramente indican que el mayor porcentaje de casos acertados resultan del uso de placas y tornillos para hueso. Los clavos tienden a aflojarse o salirse antes de la unin clnica y a veces resulta muy difcil insertarlos en una posicin adecuada. El clamp de Lee frecuentemente se afloja y la reduccin se pierde antes de la unin clnica. En casi todos los casos, el aparato de Kirschner se afloja y se pierde la reduccin. En casos de pacientes de raza grande, relativamente flaco, con una fractura oblicua, la colocacin de dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria es muy efectiva, sin embargo su correcta colocacin es difcil, (Figura 124).

Figura 124 EJEMPLOS DE CASOS TRATADOS QUIRRGICAMENTE.

Figura 125. A) Se presenta un paciente con fractura oblicua del ilion, isquion y pubis. Hay una disminucin en el tamao del canal plvico e inestabilidad del miembro posterior. B) Con una buena reduccin y fijacin rgida del ilion, las fracturas restantes se alinean y se estabilizan satisfactoriamente. Se debe notar que la placa colocada sobre el ilion es

cncava, esto es menester para restablecer el tamao del canal plvico y para la alineacin del isquion fracturado.

Figura 126. A) En las fracturas oblicuas del ilion, acompaada con fractura del isquion, del pubis y separacin sacroiliaca del lado opuesto. Si se dirige la atencin hacia la reduccin y fijacin de la separacin sacro iliaca y del ilion fracturado, lo dems se alineara de manera satisfactoria. B) La separacin sacroiliaca se intervino en primer lugar, se estabilizo con dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria permitiendo una reduccin ms sencilla del lado opuesto. El ilion se aproximo en forma lateral y se fijo con una placa.

Figura 127. A,B) Se presenta una fractura oblicua del ilion con fractura oblicua del isquion y del acetbulo, en este caso, la vista lateral es de gran ayuda para determinar la direccin de la lnea de la fractura a travs del acetbulo y as planear el abordaje quirrgico. C) Primero se realiza la reduccin y la fijacin del ilion, esto estabiliza rpidamente un segmento del acetbulo, esto hace ms fcil la reduccin de la fractura acetabular. Se utilizo un clavo de Steinmann a travs de la tuberosidad isquiatica y una pinza de compresin para asistir y mantener la reduccin mientras que se insertaba el tornillo con efecto de compresin interfragmentaria.

Figura 128. A) Vista lateral de una fractura oblicua del ilion y una fractura transversa a travs del acetbulo del mismo lado.

B) Las fracturas combinadas de este tipo se aproximan mejor por medio de un abordaje lateral al ilion combinndolo con un abordaje dorsal a la articulacin de la cadera. Esto expone ambas reas de la fractura al mismo tiempo y ayuda en la reduccin. C. Primero se reduce y se fija la fractura iliaca con una placa, entonces se reduce y se estabiliza la fractura acetabular. Una placa de compresin dinmica es particularmente ventajosa para lograr la compresin de fracturas transversas.

FRACTURAS DEL ISQUION.

La mayora de las fracturas del isquion acompaan a otras fracturas como lo pueden ser ilion, separacin sacro iliaca y acetabular. Si estas fracturas se reducen e inmovilizan de forma apropiada, el isquion podr no necesitar tratamiento quirrgico. Cuando la fractura isquiatica es de preocupacin primaria, entonces esta indicada la reduccin y fijacin. La mayora de las fracturas del isquion acompaan a otras fracturas como lo podra ser ilion, separacin sacroiliaca y acetabular. Si estas fracturas se reducen e inmovilizan de forma apropiada, el isquion podr no necesitar tratamiento. Cuando la fractura del isquion es de preocupacin primaria, la reduccin y la fijacin esta indicada. ABORDAJE QUIRRGICO AL CUERPO DEL ISQUION. 1. Se realiza una incisin en la piel, ligeramente curva sobre la superficie lateral del trocnter y se extiende hacia la lnea media dorsal y sobre el tercio proximal del fmur. 2. Se incide la fascia uniendo el msculo Bceps femoral y la fascia lata. 3. Se retrae caudalmente el Bceps, aqu es bueno verificar el transcurso del nervio citico. 4. Se separan los tendones de los msculos obturador interno y gemelo, se desinsertan dicho tendn se desinserta en la fosa trocantrica para la exposicin del cuerpo isquiatico. La fijacin usualmente se realiza con el uso de un clavo intramedular, amarre de alambre o placa. EJEMPLOS DE CASOS TRATADOS QUIRRGICAMENTE.

Figura 129.

A) Despus de la reduccin abierta, el clavo usualmente inicia en la regin de la tuberosidad isquiatica y transcurre cranealmente hasta que se obtiene un buen anclaje ms alto del sitio de la fractura. La adicin de un amarre de alambre ayuda en la estabilidad y con esto existe una menor posibilidad de que el clavo se afloje y salga antes de la unin clnica. Usualmente se inserta primero el alambre, despus el clavo y por ultimo se ajusta el alambre. B) En algunos casos un amarre de alambre es suficiente. C) El espacio en esta rea generalmente es muy limitado debido a la localizacin del nervio citico, sin embargo, en algunos de los pacientes de talla grande, una placa pequea suplementa la rigidez de la fijacin.

FRACTURAS DE LA SNFISIS PUBICA

Por una lesin traumtica, el hueso coxal puede separarse en la snfisis pbica, esto se acompaa por una separacin de la articulacin sacroiliaca. Cuando esto ocurre, el paciente pierde el control de las piernas y los miembros posteriores se extienden hacia afuera y el paciente no puede incorporarse. Esta condicin se ve ms frecuentemente en los animales inmaduros o sea, antes de que la snfisis haya osificado. Si otras fracturas estn presentes, como lo son fracturas del ilion acetbulo o luxacin de la articulacin sacroiliaca, el tratamiento adecuado para estas fracturas da la estabilidad suficiente para que no sea necesaria la ciruga de la snfisis pbica. ABORDAJE QUIRRGICO A LA SUPERFICIE VENTRAL DE LA SNFISIS PBICA. 1. La incisin en la piel en pacientes tanto perros como gatos, se hace en la lnea media sobre la snfisis pbica. En el perro macho, se realiza a un lado del prepucio extendindose caudalmente hasta la altura del escroto, la fascia se incide, el pene y el prepucio son retrados lateralmente en relacin a la lnea media. 2. Se realiza una incisin en la lnea media a travs de la lnea alba separando los pares de msculos aductores y gracillis exponiendo la snfisis pbica. Los msculos pueden retraerse un poco ms si se realiza una elevacin subperiostial. MTODOS DE REPARACIN. Si se coloca un cabestrillo en los miembros posteriores por varios das para que no ocurra una abduccin anormal, es suficiente para poner al paciente sobre el buen camino a la recuperacin en muchos casos. En los ms severamente afectados, es bueno pensar en trminos de una aproximacin abierta y colocar un amarre de acero en la snfisis.

Figura 130. Los miembros posteriores se mantienen con un cabestrillo para prevenir una abduccin anormal hasta iniciarse la cicatrizacin y que el paciente recupere el poder de aduccin.

Figura 131. A) Separacin fractura de la snfisis pbica y de la articulacin sacroiliaca. B) La reduccin y fijacin se lograr con el uso de dos amarres de alambre. La reduccin y fijacin de la snfisis mejora la estabilidad en la separacin sacroiliaca. Otro mtodo de fijacin es el insertar dos tornillos con efecto de compresin interfragmentaria en la articulacin sacroiliaca.

FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD ISQUIATICA.

La mayora de las fracturas de la tuberosidad isquiatica responden satisfactoriamente a tratamientos conservadores, En algunos se fractura un fragmento seo considerable y sufre una desviacin distal a su lugar de origen, esto causa incomodidad considerable y el tratamiento quirrgico podra indicarse. ABORDAJE QUIRRGICO. 1. Se hace una incisin longitudinal en piel sobre la tuberosidad isquiatica. Esto se contina a travs de la grasa subcutnea y fascia. 2. Las inserciones musculares se elevan subperiostialmente para exponer el rea de la fractura.

Figura 132. A) La superficie ventral de la tuberosidad isquiatica da lugar a poderosos msculos de la pierna los cuales son los Msculos Bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, la contraccin de dichos msculos desplaza distalmente al fragmento fracturado. B) El fragmento de la tuberosidad se fija en su lugar con tornillos y para lograr esto se recomienda realizar una fijacin temporal con alambres de Kirschner.

FRACTURAS CICATRIZADAS, NO REDUCIDAS Y COMPRESIVAS DE LA PELVIS.

Figura 133.

A) Las fracturas cicatrizadas de la pelvis resultan en una disminucin marcada en el tamao de la cavidad plvica acompaada por constipacin constante y defecacin dificultosa. B). Se realiza un abordaje ventral por la lnea media para exponer el rea de la snfisis pbica. Dicha snfisis es osteotomizada longitudinalmente, el cuerpo del leon es fijado en su lugar con dos amarres de alambre y as se incrementa el dimetro del canal plvico corrigiendo las anormalidades de la defecacin.

MANEJO POSTOPERATORIO DE LAS FRACTURAS PLVICAS.

El tener las hemorragias bajo control al termino de la fijacin de la fractura permite un mejor cierre de las planos musculares abordados y as se obtendr una mejor recuperacin ya que reduce al mnimo las complicaciones en el rea operada. Un buen abordaje anatmico al igual que un cierre anatmico, particularmente en el rea de la cadera, ayuda a la restauracin rpida de la funcin y a lograr una buena estabilidad en la cadera. Resulta necesaria una buena sutura en piel con acero inoxidable o niln. La necrosis avascular de la piel, pocas veces es un problema y podr deberse al trauma original en el rea o a la diseccin subcutnea innecesaria durante el proceso quirrgico. Siempre es esencial una buena enfermera en el cuidado pos operatorio, hay que poner especial atencin en el apetito, defecacin, miccin y limpieza del paciente. Cuando el paciente no es ambulatorio en un inicio, las ulceras de la piel en las salientes seas como lo son el trocnter mayor puede ser una complicacin secundaria, para evitarlo, se recomienda una cama seca y bien acolchada. El movimiento y la restriccin (reposo en casa y vendaje de Ehmer de 5 a 10 das) de la actividad vara segn el caso, el grado de trauma y la estabilidad de la fijacin: 1. Al brindar una estabilidad rgida, se alentarn los movimientos restringidos limitados. 2. La restriccin est indicada en fracturas que involucren el acetbulo, una luxacin coxofemoral o una complicacin adicional de una fractura que tenga la cabeza y el cuello femoral. 3. Si la abduccin es un problema debido a las fracturas mltiples en el rea de la snfisis pbica, el uso de un vendaje de cabestrillo por 5 a 7 das podr limitar la abduccin. 4. La restriccin marcada de la actividad (reposo de jaula) siempre est en aquellos individuos con fracturas mltiples. Las fracturas de la pelvis requieren del lapso de tiempo para la cicatrizacin sea el cual es de 6 a 10 semanas.

Por lo general las placas y los tornillos para hueso no se retiran a menos que est indicado por alguna complicacin. Revisiones a largo plazo de muchos casos no muestran indicio radiolgico de aflojamiento, alteracin de la densidad sea o proteccin de estrs. Si se utilizan clavos intramedulares o fijadores externos, la remocin estar indicada despus de que la fractura haya alcanzado la etapa de unin clnica.

BIBLIOGRAFA.
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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EN ANIMALES JOVENES EN CRECIMIENTO.

Algunos aspectos caractersticos del hueso inmaduro

Los huesos jvenes son muy elsticos por lo que puede existir un gran doblez del hueso sin llegar a fracturarse. El periostio est ligeramente adherido al hueso y se separa fcilmente en una fractura. El acumulo de sangre por debajo del periostio forma un hematoma subperiostial el cual es convertido rpidamente en callo. La cicatrizacin es muy rpida (de dos a cuatro semanas dependiendo de la edad), producindose una gran cantidad de callo. La remodelacin es muy activa completndose rpidamente sin evidencia de la fractura. En fracturas articulares la reduccin anatmica y la fijacin es esencial para recuperar la funcin articular. Las fracturas o traumatismos en el rea epifisial pueden arrestar o alterar el crecimiento dando como resultado un acortamiento o distorsin sea. Alguna falla en la consolidacin de la fractura es muy rara y cerca del 10% de las fracturas requieren ser intervenidas quirrgicamente, la mayora son tratadas con fijacin externa. Paciente de raza miniatura de 8 meses de edad. b. Postratamiento inmediato. c. Dos semanas de tratamiento. La frula fue retirada a ese tiempo. d. Cuatro semanas postratamiento, el hueso remodelado. Indicaciones primarias para la ciruga. 1. Deformidad rotacional o un acortamiento excesivo. 2. Fracturas que resultan en una incongruencia de la superficie articular. 3. Fracturas que afectan el ncleo de crecimiento. Fracturas diafisiales que ocasionan deformidad rotacional o un acortamiento excesivo.
1. Clavos intramedulares.

En proporcin, los clavos intramedulares utilizados en cachorros son de menor dimetro que los usados en adultos. El hueso esponjoso se encuentra en un alto porcentaje de la cavidad medular y con esto el clavo intramedular estabiliza la fractura mejor que en los adultos (Figura 222 a-d).

2. Fijador externo esqueltico.

Los mismos fundamentos bsicos se deben observar como los aplicados en los animales adultos. Los clavos no deben afectar las fsis.
3. Placas para hueso.

Cuando son utilizadas deben ser del tamao mnimo y retiradas lo antes posible (aproximadamente 1 mes dependiendo de la edad y de las circunstancias) Figura 222 e,f.

Figura 222. a. Siete semanas de edad. b. postquirrgico inmediato. c. Dos semanas de postoperatorio., se retira el clavo. d. Cuatro meses postquirrgico, hueso semimoldeado. e. Paciente de once semanas de edad, fractura oblicua con cabalgamiento muy marcado. Postquirrgico inmediato. La fijacin se realiz con un tornillo con efecto de compresin interfragmentaria y una placa para hueso, la placa fu retirada a las cuatro semanas.

FRACTURAS QUE RESULTAN EN UNA INCONGRUENCIA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

La reduccin abierta y la fijacin estn indicadas siempre y cuando no sea posible lograr la reduccin de la fractura por medios conservadores. En estas especies la gran mayora requieren de una reduccin abierta y una fijacin interna rgida. La fijacin con alambres de Kirschner es un mtodo excelente al lograr la consolidacin de la fractura, se retiran los implantes, esto es posible entre las 2 y las 4 semanas, pueden ser utilizados alambres de Kirschner con cuerda o tornillos para hueso esponjoso. Los mtodos sugeridos de reduccin para el tratamiento de las fracturas por separacin ms comunes se muestran en la figura 223. Figura 223. a,b. Fractura por separacin de la epfisis proximal del fmur. c,d. Fractura del cuello femoral. e,f. Fractura por separacin del trocnter mayor. g,h,h. Fractura por separacin de la epfisis distal del fmur. i,j. Fractura por separacin de la epfisis proximal humeral.

k,l,m. Fractura por separacin de del cndilo lateral humeral. o,p. Fractura en T de los cndilos humerales. q,r Fractura por separacin de la epfisis proximal tibial. s,t. Fractura por separacin de la epfisis distal tibial. u,v. Fractura por separacin del tubrculo tibial. w,x. Fractura por separacin de la epfisis distal del radio y de la ulna (este tipo de fracturas son tratadas primariamente utilizando una frula de coaptacin). El porcentaje de xito se ve incrementado en la mayora de estas fracturas al adicionar un soporte externo temporal y al restringir la actividad y el apoyo del miembro durante la primera semana despus de la ciruga. La reduccin de la fijacin debe realizarse lo ms pronto posible, debido a que la formacin del callo primario es muy rpida y abundante y adems existen alteraciones del crecimiento en respuesta a los cambios en el patrn de estrs.

FRACTURAS QUE AFECTAN EL NUCLEO DE CRECIMIENTO Las anomalas en el desarrollo debido a un crecimiento seo alterado o arrestado se manifiestan por un acortamiento, por deformidad angular o por ambas entidades. El grado de acortamiento a la deformidad angular es proporcional al grado de dao, al potencial de crecimiento restante del paciente cuando ocurre el trauma y al ncleo de crecimiento afectado, debido a que la cpsula articular y los ligamentos son de dos a cinco veces ms fuertes que la unin metafisialepifisial, es muy raro encontrar un dao ligamentoso o articular.
CLASIFICACIN DE LA EPFISIS CON BASE EN SU TIPO. 1. Tipo. a) Epfisis de presin. Estn localizadas en los extremos de los huesos largos y transmiten las fuerzas a travs de la articulacin adyacente, estas epfisis producen el crecimiento longitudinal.

b) Epfisis de traccin.

Estn localizadas donde los msculos se originan o se insertan y contribuyen muy poco al crecimiento longitudinal del hueso, como lo es el tubrculo tibial.
CLASIFICACION DE LOS DESLIZAMIENTOS O LAS FRACTURAS POR SEPARACION QUE INVOLUCRAN EL NUCLEO DE CRECIMIENTO Y LA EPIFISIS METAFISIS ADYACENTE. Figura 224.a. tipo I, b. Tipo II, c. Tipo III, d. Tipo IV, f. Tipo V

EVALUACION CLINICA Y TRATAMIENTO DE LOS DAOS A LOS NUCLEOS DE CRECIMIENTO.

El dao al ncleo de crecimiento puede resultar en una demora, en una alteracin o en un cese del crecimiento seo. Todo el ncleo o tan slo una parte del ncleo puede cerrarse prematuramente. En huesos como el radio y la ulna, el cierre puede acontecer en uno o en los dos huesos, este cierre puede ser parcial o completo. El grado de alteracin del crecimiento (generalmente resulta en un cambio de angulacin o acortamiento o ambos), ser proporcional al potencial de crecimiento faltante a la hora del traumatismo. Las deformaciones del desarrollo despus de un crecimiento alterado o arrestado se manifiestan con acortamiento, incongruencia de las superficies articulares o deformidad angular o una combinacin de estos tres hallazgos. Las indicaciones para el tratamiento son las siguientes. 1. Deformidad angular en la porcin distal de la extremidad en animales inmaduros. Una osteotoma correctiva est indicada (Figura 225). 2. Cierre prematuro de la fsis proximal o distal del radio (acortamiento del radio). La osteotoma del radio y el restablecimiento de su longitud por medio de distractores para posteriormente fijar los fragmentos con una placa para hueso es el mtodo de eleccin (Figura 225) En pacientes con ms de 5.5 meses de edad, es suficiente este procedimiento pero en los que estn por debajo de esta edad el procedimiento deber repetirse en seis a ocho semanas para obtener congruencia articular y longitud normal del hueso. 3.Cierre prematuro de la fsis distal de la ulna. El cese del crecimiento (acortamiento) de la ulna provoca un doblamiento del radio, lo que resulta en una deformidad en valgus y rotacin externa de la extremidad adems de una incongruencia articular del codo.

La remocin de dos a siete centmetros de la ulna distal se efecta para corregir el doblamiento del radio, una osteotoma correctiva del radio se realiza durante la ciruga fijndose con un fijador externo o con una placa para hueso (Figura 226). 4. Cierre prematuro, parcial o completo de la fsis radial y ulnar: La osteotoma correctiva para restablecer la congruencia de la articulacin del codo y la realineacin del miembro es el objetivo de la ciruga. El tratamiento vara con cada paciente. En caso de que la extremidad est ms corta que la opuesta, el procedimiento quirrgico debe incluir distraccin de los fragmentos. ALGUNOS TRATAMIENTOS MAS COMUNES PARA EL CIERRE PREMATURO DE FSIS Figura 225. Cierre prematuro en una porcin del ncleo de crecimiento distal de la tibia, resultando en una deformidad de la extremidad en valgus. La tibia meda unos 10 mm menos que la tibia opuesta. El paciente tena 7.5 meses y el animal haba crecido casi en su totalidad, por lo que la osteotoma correctiva estuvo indicada. a. Vista AP prequirrgica. Las lneas indican la porcin que ser extrada. b. La osteotoma correctiva ya realizada, agregando injerto de hueso cortical y esponjoso. Se colocaron dos clavos cruzados como medio de fijacin y frula de coaptacin como soporte, la unin clnica (determinada por radiografas) y el retiro de la frula fue a las 7 semanas. c. Postquirrgico a las 7 semanas despus de retirar la frula y los clavos. Figura 226. Estudios prequirrgicos, vistas AP y lateral. a,b. Cierre prematuro de la lnea de crecimiento distal de la ulna resultando en deformidad de valgus y rotacin externa del miembro. El paciente tena 7 meses de edad y el acortamiento fue mnimo. La articulacin del hombro se encontraba normal. Una osteotoma correctiva del radio y de la ulna se realiz con el objetivo de corregir la deformidad en valgus y la rotacin del miembro. La ciruga se realiza utilizando un torniquete. Si el procedimiento se planea correctamente durar cuando ms una hora. En primer lugar, se realiza la osteotoma ulnar al nivel de la curvatura radial, el segundo paso es hacer una osteotoma uniforme del radio, sobre la curvatura del mismo hueso. El espesor de la cua osteotomizada, es igual al indicado por las lneas punteadas. c. El fijador externo es aplicado al radio de la cara anteromedial con el fragmento distal en la posicin correcta. El uso de este mtodo de fijacin tiene la ventaja de una fcil aplicacin y puede ser ajustado si la extremidad no tiene la alineacin correcta, esto es muy comn. Al alinear el radio y la ulna se obtiene un espacio en el sitio de la ostetoma ulnar el cual disminuir conforme pase el tiempo hasta tener la unin de

los fragmentos ulnares, al suturarse la piel , deber revisarse la alineacin de la extremidad tanto en su vista AP como en la lateral.

Figura 227. a. Vista prequirrgica lateral. Fractura del radio con cierre prematuro del ncleo de crecimiento distal de la ulna en un Borsoi de 4 meses de edad. El tratamiento original consisti en la aplicacin de una frula de Masson y a las tres semanas despus del traumatismo, los rayos X revelaron un acortamiento del miembro de 10 mm, cierre prematuro del ncleo de crecimiento ulnar, deformidad en valgus de la extremidad y congruencia articular en el codo. El objetivo primario es aumentar la longitud de la ulna y alinear el radio en el sitio de la fractura. Esto se logr con una osteotoma transversa, apartando los fragmentos (12 mm) y aplicando una placa para hueso (semitubular con funcin de sostn) como mtodo de fijacin. Al distraer los fragmentos ulnares la congruencia articular del codo es lograda. b. Vistas postquirrgicas AP y lateral. c. A las tres semanas despus de la ciruga, la ulna y la articulacin del codo permaneca estable, pero la ulna provoc el doblamiento del radio. La deformidad en valgus del miembro se corrigi con la osteotoma de ambos huesos y se aplic un fijador externo. La fijacin esqueltica y la fijacin interna se retiraron un mes despus. Aproximadamente el 40% del crecimiento longitudinal del radio proviene de la fsis proximal y el 60% de la distal.. El 100% del crecimiento de la ulna proviene de la fsis distal por lo que existe un constante deslizamiento entre estos dos huesos durante el periodo de crecimiento. Si este desplazamiento fisiolgico se altera en un animal en crecimiento por (1) fijacin con un clavo o un tornillo en ambos huesos o (2), El desarrollo de una sinostosis entre ambos huesos despus de una fractura. La incongruencia articular en el codo es muy factible de ocurrir debido a un crecimiento anormal.

Figura 228. a. Vista AP y lateral. Weimarainer de 6.5 meses de edad. El dao ocurri hace 8 semanas,, presenta claudicacin intermitente, pero en las ltimas 3 semanas la claudicacin fue constante y progresiva. Los rayos X revelaron un cierre prematuro de la epfisis distal del radio, acortamiento del radio e incongruencia de la articulacin del codo, hubo evidencia de dao a nivel del ncleo de crecimiento distal del radio resultando en deformidad en valgus y rotacin externa del miembro. El procedimiento quirrgico consisti en una osteotoma radial en tercio medio, aplicar distraccin para lograr la longitud

normal del hueso y la congruencia de la articulacin del codo, entonces se corrigi la deformidad angular y la rotacin externa del miembro. b. Vista lateral despus de la osteotoma. Los fragmentos fueron separados 11 mm restaurndose as la longitud del radio y la congruencia de las superficies articulares del codo, una placa semitubular (de sostn) se aplic como fijacin.

c. Al mes de la fijacin la osteotoma empez a consolidar y el codo estuvo estable. La funcionalidad del miembro se recuper notablemente. En este tiempo la ulna y el radio se osteotomizaron para corregir la angulacin y la rotacin. Para fijar la osteotoma. se aplico un fijador externo esqueltico.

d. A las 7 semanas los sitios de fractura estaban cicatrizados y la placa as como el fijador fueron retirados. A la revisin al ao de edad existe un buen uso del miembro, el cual estaba recto, tanto en la vista lateral como en la AP, haba 10 grados de prdida de la flexin del codo y el radio tena un acortamiento de 15 mm en relacin con el radio opuesto.

Figura 229. a. El cierre prematuro del ncleo de crecimiento distal del radio con acortamiento e incongruencia articular de las superficies del codo. El paciente tena cuatro meses de edad. El miembro pareca estar recto en las vistas lateral y AP. El objetivo de la ciruga fue establecer la longitud normal del radio y con esto restablecer la congruencia de la superficie articular del codo debido a que el paciente tena cuatro meses de edad y por el crecimiento potencial que tiene es necesario otra intervencin quirrgica para mantener la circulacin del codo normal. b. Se realiz una osteotoma transversa en el tercio medio del radio y manteniendo los fragmentos en distraccin hasta lograr un espacio interfragmentario de 15 mm se coloca una placa semitubular para fijarlos, con esto se obtiene la congruencia articular del codo. c. A los tres meses despus de la ciruga, el rea de osteotoma ya contena hueso. El acortamiento del radio y la incongruencia del codo era otra vez evidente. El apoyo del miembro se obtuvo 3 semanas antes de este hallazgo.

d. Se retir la placa para hueso y el radio se osteotomiz y se fij con una placa semitubular con una separacin interfragmentaria de 10 mm. e. Dos meses despus, la extremidad estaba recta con una funcionalidad muy buena, en comparacin con el miembro anterior estaba 16 mm ms corta, sin embargo, clnicamente no era evidente. f. El miembro opuesto (normal).

CIERRE PREMATURO DE LAS FISIS (CURVATURA DE RADIO) Una lesin de Salter-Harris de tipo Ven la placa de crecimiento puede provocar un retraso temporal del crecimiento, alteracin del mismo o cierre prematuro y cese del crecimiento. Toda la placa de crecimiento o una regin excntrica dentro de sta puede cerrarse prematuramente. Este fenmeno se reconoce radiogrficamente al sustituirse la placa de crecimiento radiolcida por una densidad sea uniforme, que se conoce como unin sea en puente. En los huesos pares, el cierre prematuro puede afectar a uno o a ambos huesos, teniendo como resultado una alteracin del crecimiento completa o parcial. El grado de alteracin del crecimiento es proporcional al potencial de crecimiento que queda en el momento de la lesin. Frecuentemente, la situacin patolgica inmediata que se produce puede ser demasiado insignificante para observarse clnicamente, pero con el tiempo (entre una y varias semanas) comienzan a desarrollarse deformaciones angulares o rotatorias, o ambas. Las lesiones ms comunes de este tipo afectan a las fsis distales de radio y ulna en perros de razas medianas a grandes. Las caractersticas clnicas del cierre prematuro parcial o completo de las fsis comprenden cojera, acortamiento de la extremidad, deformacin angular, valga o vara, rotacin, malestar, crepitacin y limitacin del ngulo de movimiento. El examen radiogrfico debe incluir ambas extremidades, prestando una atencin especial a la fsis, la metfisis adyacente ya las articulaciones superior e inferior a la zona de interrupcin del crecimiento. Este examen debe determinar (1) la longitud del hueso o huesos, (2) anchura del espacio articular en cualquiera de los extremos del hueso acortado, (3) direccin del arqueamiento diafisiario, (4) angulacin de la zona distal de la extremidad, (5) grado de movimiento, y (6) extensin de los cambios patolgicos producidos en las articulaciones, por encima y por debajo de la lesin fisaria. Una descripcin excelente de los cambios radiolgicos observados en las deformaciones del crecimiento de las extremidades anteriores se encuentra en el libro de O'Brian, Morgan . El tratamiento de los cambios patolgicos de las lesiones de Salter-Harris de tipo V presenta problemas ms complejos cuando afectan a huesos pares (p. Ej., radio y ulna o tibia y fbula). Los problemas ms comunes afectan al radio y ulna, en cuyo caso cada hueso debe crecer de manera sincrnica para promover un crecimiento normal y mantener la congruencia de las superficies articulares comunes. La ulna crece a partir de dos placas de crecimiento. La fsis proximal, que se cierra aproximadamente entre 187 y 222 das, contribuye solamente al crecimiento de la longitud del olcranon y no suele ser importante en relacin con las anomalas del cierre fisiario prematuro. La fsis distal de la ulna es responsable del 100 % del crecimiento longitudinal, distal respecto de la articulacin del codo y debe ser igual al crecimiento combinado de las fsis proximal y distal del radio. El radio crece a partir tanto de la fsis proximal ( 40 % )como de la dista! ( 60 % ) y forma la superficie principal de soporte del peso de la articulacin del codo (del 75 % al 80 %). El cierre de estas fsis vara entre los 220 das y los 250 das. Se puede producir un desarrollo anormal debido al crecimiento asincrnico entre el radio y la ulna, como consecuencia del crecimiento retardado de la fsis distal de la ulna, de la fsis dista! del radio o de la fsis proximal del radio. Las displasias

resultantes son problemas ortopdicos comunes y varan segn la o las fsis afectadas, la edad del animal en el momento de sufrir la lesin y el tiempo transcurrido desde la misma. Dos consideraciones principales que hay que tener en cuenta para planificar la operacin quirrgica correctora son: (I) el mtodo quirrgico debe aumentar o, al menos, mantener la longitud del hueso, pues el cierre de la fsis produce siempre el acortamiento del hueso (extremidad), y (2) la operacin correctora debe practicarse pronto, para evitar o al menos minimizar los cambios patolgicos producidos en las articulaciones adyacentes. En la descripcin del tratamiento quirrgico que se expone a continuacin, se consideran los criterios siguientes: PACIENTE CON EL ESQUELETO INMADURO. Quedan de 2 a 3 meses de potencial de crecimiento: en razas gigantes -no ms de 7 a 8 meses; en razas grandes -no ms de 5 a 6 meses; en razas pequeas -no ms de 3 meses. PACIENTE CON EL ESQUELETO MADURO. Las placas de crecimiento no estn necesariamente cerradas por completo, pero existe poco potencial de alargamiento; en razas gigantes -ms de 8 meses; razas grandes -ms de 7 meses; razas pequeas -ms de 4 meses. Cierre de la fsis distal de la ulna El cierre prematuro de la fsis distal de la ulna y las deformaciones subsiguientes son las complicaciones ms comunes en las lesiones fisiarias de las extremidades anteriores, comprendiendo el 83 % de las alteraciones del crecimiento en estos miembros, segn un estudio sobre 39 perros. La forma cnica de la fsis distal de la ulna es nica en el perro. En el resto de los animales, las fsis de radio y ulna son planas y predispuestas a sufrir fracturas por cizallamiento, que despus de la reduccin presentan un pronstico bueno respecto a la interrupcin del crecimiento. La fsis distal de la ulna canina no puede cizalIarse debido a su configuracin cnica y, en consecuencia, las fuerzas de cizalIamiento se transforman en fuerzas de compresin, que lesionan el cartlago germinal. Un retraso importante en el crecimiento de la fsis distal de la ulna provoca el acortamiento de este hueso que, debido a las uniones ligamentosas interseas, acta como una cuerda de arco que limita el crecimiento longitudinal del radio. Signos clnicos y radiogrficos El retraso del crecimiento de la ulna produce varios grados de arqueamiento craneal o lateral, o ambos, del radio distal, acortamiento del radio, deformacin valga y rotacin externa (supinacin) de la zona distal de la extremidad, subluxacin de codo y enfermedad articular degenerativa en las articulaciones del carpo y del codo. Las mediciones de la deformacin valga del carpo y del arqueamiento craneal pueden realizarse con radiografas. Cuando cesa el crecimiento de la difisis de la ulna y contina el del radio, el cndilo humeral queda proximal respecto de la ulna. En perros sanos de patas rectas esto provoca normalmente subluxacin del cndilo humeral y lesin en el proceso ancneo. La lesin ms grave se produce en la mitad distal de la escotadura troclear, que tiene como resultado cambios degenerativos en el cartlago, fractura de las trabculas en el hueso subcondral y alteracin de la morfologa articular. Otro efecto se observa en la fsis distal del radio, donde la compresin de la fsis lateralmente puede causar un crecimiento excntrico ms lento o el cese completo del mismo y posteriormente, deformaciones valga del carpo y arqueamiento craneal. En las razas braquioceflicas, la cabeza del radio se subluxa casi siempre lateralmente, descansando sobre el borde lateral de la superficie articular del cndilo humeral, donde causa un dao mecnico, tanto en la cabeza radial como en el cndilo humeral. Como se libera al radio de parte de las fuerzas de compresin, puede producirse una deformacin valga del carpo y un arqueamiento craneal menores. La claudicacin es normalmente el primer signo clnico que se presenta con el cierre prematuro de la placa de crecimiento distal de la ulna. La subluxacin del codo puede estar acompaada de dolor en la zona. En este momento se comienzan a observar normalmente los cambios radiogrficos. Si se realizan radiografas cuando se produce la lesin, mostrarn a menudo una lnea de fractura en la regin de la placa de crecimiento.

Correccin quirrgica Pacientes con el esqueleto inmaduro Una operacin quirrgica correctora temprana est indicada para evitar o, al menos, minimizar los cambios posteriores. Es importante decidir si la fsis dista! del radio se ha unido lateral o caudolateralmente; si esto se observa radiogrficamente, consltese la descripcin que sigue a continuacin para casos de combinacin del cierre fisiario de la ulna y radio. DEFORMACIN VALGA DEL CARPO INFERIOR A 25 GRADOS. Es necesario practicar una ostectoma parcial de la ulna para eliminar el efecto de cuerda de arco y permitir la remodelacin del radio. Se aborda la ulna distal lateralmente y se retrae el msculo digital extensor lateral. La zona de escisin ms fcil es justo proximal a la fsis. La longitud del segmento cortado de la ulna debe ser de aproximadamente 1.5 veces el dimetro del hueso y es fundamental que se descubra extraperisticamente, de manera que no quede periostio que produzca una unin sea rpida. El corte del hueso se realiza con sierra elctrica, sierra de alambre de Gigli u osteotomo, que puede usarse en este caso porque el hueso es todava bastante blando a esta edad. Hay que tener cuidado de no seccionar la arteria radial sobre la cara caudal del radio. La implantacin de un injerto adiposo en el lugar del defecto evita la unin sea. El tejido adiposo puede tomarse del ligamento falciforme o de la regin gltea subcutnea. Debe recogerse de una sola pieza y manejarse cuidadosamente para evitar la necrosis. Esta pieza debe ser lo suficientemente ancha para que encaje firmemente 168en el espacio disponible y en los tejidos blandos adyacentes y quede segura. Se mantiene un vendaje apretado durante 7 a 10 das postoperatorios. Si se practica una intervencin bilateral, las extremidades deben enferularse ligeramente durante 2 semanas para evitar el movimiento en el lugar del injerto, pues interferira su incorporacin. La mala alineacin moderada de codo se corrige despus de realizar una ostectoma distal, al tirar las fuerzas del msculo trceps braquial proximalmente de la ulna. Una mala alineacin ms grave acompaada de dolor en el codo requiere una osteotoma dinmica proximal de la ulna proximal, que se describe ms adelante. Segn el primer estudio sobre ostectoma parcial de la ulna, se obtena la correccin parcial de la deformacin radial. En dicho estudio no se hizo mencin alguna del grado de deformacin valga carpiana prequirrgica. Un estudio posterior revel que este mtodo era eficaz solamente en perros jvenes (con una edad media de 5 meses) con deformacin valga carpiana de menos de 25 grados, o en perros de ms edad (con una media de 6.5 meses) con deformacin valga de menos de 13 grados7. Estos resultados refuerzan la urgencia de practicar el tratamiento quirrgico pronto. DEFORMACIN VALGA CARPIANA SUPERIOR A 25 GRADOS. Hay que realizar una osteotoma correctiva radio para realinear la zona distal de la extremidad, al mismo tiempo que una ostectoma parcial de la ulna. El mtodo de fijacin preferible suele ser un fijador externo. Pueden emplearse los de tipo I o los de tipo II. Como la osteotoma se realiza en el rea metafisiaria en un animal inmaduro, la cicatrizacin es rpida; el fijador puede retirarse normalmente a las 6 semanas postoperatorias. Se prefiere usar el fijador de tipo II pues produce ms fcilmente la alineacin final. El clavo proximal de fijacin completa se coloca en el plano frontal del radio proximal y quedar perpendicular al hmero cuando el codo se flexione 90 grados. El clavo distal de fijacin completa se coloca la ms cerca posible de la articulacin. Se utiliza una aguja hipodrmica para comprobar el espacio articular y se deja para sealar el extremo distal del radio. Este clavo se coloca en el plano frontal del radio distal, carpo y metacarpo. Quedar perpendicular a la zona distal de la extremidad cuando se flexione el carpo 90 grados. Debido a la supinacin posible del radio distal, los clavos estarn situados en diferentes planos, como se observan a partir del extremo distal de la extremidad. La osteotoma de la ulna se realiza primero mediante un abordaje lateral, como se describe ms adelante. La osteotoma se practica en el lugar del radio propuesto o distal respecto al mismo; si el corte se realiza demasiado proximalmente, el extremo del mismo sobresaldr

lateralmente despus de la correccin angular. La zona de osteotoma radial se aborda cranealmente, separando y levantando los tendones de sendos msculos extensores del carpo y digital. Se corta el periostio longitudinalmente y se separa del hueso y de la zona de osteotoma, como se ha descrito anteriormente. Se colocan las barras conectoras y las abrazaderas sin apretar, dejando tres vacas en la barra medial. Primero se alinea el segmento distal, colocando el extremo puntiagudo del radio dentro del canal medular y luego, rotando los clavos de fijacin completa hasta que queden en el mismo plano; despus, se angula el hueso distal hasta que los clavos queden paralelos entre s en el plano frontal. La zona distal de la extremidad debe quedar alineada axialmente con el radio proximal. La alineacin rotatoria se comprueba flexionando el codo y el carpo; la zona distal de la extremidad debe estar alineada con el hmero. A menudo, es difcil reducir totalmente el arqueamiento craneal, debido a la contraccin de los msculos flexores. En este momento, se aprietan las cuatro clamps de los clavos de fijacin completa y se introduce un clavo de hemifijacin en el fragmento distal, por el clamp vaco distal y se aprieta. Despus, se introducen otros dos clavos de hemifijacin en el segmento proximal para completar la fijacin. No es necesario implantar un injerto seo, y se cierra la zona como de costumbre. Los fijadores de tipo I se adaptan de forma similar, introduciendo primero los clavos proximal y dista! y el resto, despus de la realineacin. El pronstico para recuperar una funcin satisfactoria es bueno, independientemente del grado de deformacin, cuando se realiza la intervencin a esta edad puede esperarse cierto acortamiento de la extremidad en la mayora de los pacientes. OSTEOTOMIA DINAMlCA DE LA ULNA PROXIMAL .Si existe incongruencia acentuada de codo, con o sin cambios distales, una osteotoma de ulna proximal permite que este extremo se desplace proximalmente, restablecindose la congruencia lo mejor posible con las superficies articulares deformadas. Un abordaje caudal de la ulna proximal descubre este hueso y la articulacin humero ulnar, que puede examinarse para detectar una posible invasin de tejido fibroso y la presencia de osteofitos, que se extraen como se ha indicado. La osteotoma se realiza ligeramente distal respecto al proceso coronoides. En la mayora de los casos, el hueso se separa despus del corte, pero, a veces, es necesario emplear un elevador de periostio para romper los ligamentos interseo y anular. Se introduce un clavo de Steinmann liso y pequeo en direccin normgrada como estabilizador. En perros inmaduros, se injerta el rea con tejido adiposo, como se ha descrito anteriormente, para evitar una unin sea prematura. Animales con el esqueleto maduro Despus de que finalice el crecimiento de los huesos largos no hay esperanza de conseguir una correccin importante de la deformacin valga del carpo, eliminando el efecto de cuerda de arco de una ulna corta. En estos casos, toda la atencin debe dirigirse a la correccin de las deformaciones angular y rotatoria y al restablecimiento de la congruencia del codo. Las deformaciones angular y rotatoria se eliminan con una osteotoma radial correctora, como se ha descrito anteriormente. La fijacin con placas slo es posible cuando la deformacin angular es moderada y no existe un componente rotatorio, o ste es pequeo. Se aconseja practicar una osteotoma en cua cerrada cuando se utilice la fijacin con placa, que acorta ms la extremidad. Si la incongruencia del codo es mnima, se corregir por s misma despus de realizar una osteotoma de la ulna distal, pero si es intensa y est acompaada de dolor en la regin del codo, una osteotoma dinmica proximal, como se ha descrito anteriormente, ofrece una realineacin ms rpida y completa. Cierre del radio distal excntrico y de la ulna distal Parece probable que la lesin primaria en esta situacin sea el cierre de la fsis distal de la ulna. El efecto de cuerda de arco de una ulna corta puede crear compresin de la regin lateral o caudolateral de la fsis distal del radio, lo que puede provocar un cierre completo de

la placa de crecimiento en esta zona y su sustitucin por un puente seo. A medida que la cara medial de la fsis sigue creciendo, contina la . angulacin valga del radio distal, incluso despus de seccionar la ulna y probablemente, es el motivo de algunos fracasos producidos despus de realizar sola mente una ostectoma de la ulna para corregir deformaciones radiales. Si la unin comprende principalmente la cara caudolateral de la fsis, un aumento del arqueamiento craneal acompaa a la desviacin lateral. Un examen riguroso con radio grafas sin pantalla o de alta resolucin es necesario para comprobar el puente seo, que tiene la misma densidad que el hueso circundante, comparado con la fsis activa radiolcida. Correcci6n quirrgica Pacientes con el esqueleto inmaduro En esta situacin, una simple ostectoma parcial de la ulna ser insuficiente porque el puente seo radial evitar la correccin de este hueso. La ostectoma de la ulna debe acompaarse de la reseccin del puente seo para anular la restriccin a la remodelacin del radio. Se practica una incisin cutnea sobre la regin craneolateral de la fsis del radio y se corta la fascia para exponer la epfisis. Se emplea una aguja hipodrmica de calibre pequeo para comprobar la placa de crecimiento, comenzando medialmente y continuando lateralmente. La aguja penetra fcilmente el cartlago de la fsis activa y sirve para localizar los lmites mediales del puente seo. A continuacin se emplea una legra. pinzas de gubia de punta fina, osteotomo o sierra elctrica para formar un defecto en V amplio, correspondiente a la localizacin de la placa de crecimiento original y extendindola medialmente dentro del cartlago fisiario activo. El vrtice de la V debe estar en el cartlago de crecimiento activo. Es importante asegurarse de que se extrae completamente el puente seo. Se toma un injerto de tejido adiposo (vase la descripcin anterior sobre ostectoma parcial de la ulna) de la regin gltea, se coloca en el defecto y se sutura el tejido blando situado por encima. Despus, se completa la ostectoma parcial de la ulna como se ha descrito anteriormente. Parece que existen pocos datos publicados respecto a los resultados de esta operacin. Segn un estudio realizado por Vandewater y Olmstead sobre un caso disponible para su seguimiento, el animal recuper la normalidad y, esta tcnica es prometedora. Al igual que otras tcnicas que dependen de la remodelacin sea, cuanto ms pronto se realizan, mejor es el pronstico. Pacientes con el esqueleto maduro La correccin a esta edad consiste en la osteotoma correctora como se ha descrito anteriormente para el cierre de la fsis distal de la ulna Ncleos cartilaginosos retenidos en la tisis distal de la ulna.

Esta situacin se observa en perros de razas grandes y gigantes en crecimiento y est causada por el retraso de la osificacin endocondral en una zona de la metfisis distal de la ulna, que tiene como resultado la formacin de ncleos de clulas cartilaginosas hipertrofiadas, en lugar de trabculas de hueso I. Este centro cartilaginoso reduce el alargamiento de la ulna distal y se observa que la apfisis estiloides de la ulna no se extiende dista!mente respecto del hueso carpoulnar. Esto ocasiona cierta prdida de soporte lateral del carpo y se produce una deformacin valga moderada de este hueso. El radio distal puede responder tambin al acortamiento de la ulna con arqueamiento craneal, aunque no se ha observado desviacin lateral ni incongruencia de codo. La causa de que se retengan ncleos cartilaginosos se desconoce, aunque algunos investigadores consideran que se trata de una forma de osteocondrosis. Aunque todava no se

ha demostrado el papel que tienen una sobrenutricin y un crecimiento acelerado, los autores aconsejan disminuir el nivel de la nutricin para retrasar el crecimiento cuando se observen estos cambios en cachorros de 3 a 4 meses. En ocasiones est indicado realizar una osteotoma correctora en un perro maduro con problemas funcionales debidos a una deformacin. Cierre de la tisis distal o proximal del radio El cierre prematuro de la fsis proximal o distal del radio es menos comn que el de la fsis distal de la ulna. Segn un estudio, de todas las interrupciones del crecimiento de las extremidades pelvianas, el 11 % corresponda al cierre distal y el 6 %, al cierre proximal. El cierre prematuro de cualquiera de las fsis produce acortamiento de radio, aunque la pata puede quedar recta si el cierre distal es simtrico. El cierre distal asimtrico produce normalmente cierto grado de deformacin angular, tanto vara como valga. Signos clnicos y radiogrficos CIERRE PROXIMAL. Al crecer la ulna, el ligamento radioulnar tira distalmente del radio acortado, produciendo un aumento del espacio articular entre la cabeza del radio y el cndilo humeral. Como contina existiendo diferencia entre el crecimiento del radio y de la ulna, los ligamentos colaterales medial y lateral del codo tropiezan con el cndilo humeral sobre la apfisis coronoides, con el consiguiente desplazamiento y aumento del espacio articular humeroulnar, elongacin de la escotadura articular, y, a veces, fragmentacin de cualquiera de las apfisis coronoides y enfermedad articular degenerativa. Normalmente se produce acortamiento de la extremidad. CIERRE DISTAL .Diversas variables determinan las clases de anormalidades que se observan. Como el crecimiento de la ulna contina normalmente, se desarrolla malarticulacin del codo, como se ha descrito en el cierre proximal. Con el cierre si- mtrico completo, la extremidad permanece normalmente recta y corta, pero se ha observado deformacin vara del carpo. Existen tambin cambios en la articulacin antebraquiocarpiana, que pueden incluir un aumento del espacio articular y una posterior enfermedad articular degenerativa. En algunos casos, se puede producir un arqueamiento caudal del radio y la ulna. El cierre asimtrico dista! es ms comn y el cierre lateral provoca deformacin valga y rotacin externa (supinacin) de la zona dista! de la extremidad, similar a la observada con el cierre dista! De la ulna. De hecho, cierto grado de cierre de la fsis distal de la ulna puede ser concurrente. El cierre medial del radio se observa menos y causa deformacin vara angular y rotacin interna (pronacin) de la zona dista! de la extremidad. En algunos casos, especialmente en el cierre lateral, el cierre caudal es ms pronunciado que el craneal, provocando angulacin caudal de la articulacin antebraquiocarpiana. El primer signo clnico de cierre es la aparicin gradual de claudicacin y dolor en la regin del codo. Los cambios radiogrficos se observan entonces y est indicado realizar una intervencin quirrgica rpida para comprobar o minimizar los cambios articulares. Correccin quirrgica Pacientes con el esqueleto inmaduro El problema inmediato es la restauracin de la congruencia de la articulacin del codo, porque los cambios degenerativos se producen rpidamente. Hay que tomar una decisin en relacin con el acortamiento del radio: se puede acortar la ulna con ostectoma parcial o alargar el radio con osteotoma para conseguir que contacten la cabeza del radio y el cndilo humeral. La eleccin ideal ser siempre el alargamiento del radio, pero a menudo los factores tcnicos y econmicos impiden usar este mtodo. El acortamiento la ulna es mucho ms fcil tcnicamente y se pueden prever buenos resultados. Si la longitud de la extremidad es suficiente para permitir una funcin buena, probablemente sea el mtodo de eleccin. Si existe deformacin distal angular y rotatoria, debe corregirse en general con osteotoma. En

animales jvenes, existe tambin la posibilidad de resecar el puente seo en caso de cierre distal excntrico y conseguir una conexin. Si las deformaciones persisten, se puede practicar una ostectoma conectora ms tarde. OSTECTOMIA DINAMlCA PARCIAL DE LA ULNA. En casos en que el acortamiento del radio es mnimo y el animal est casi maduro, se puede extraer una seccin corta (ostectoma) de la ulna para recuperar la congruencia de la cabeza del radio con el cndilo humeral. Se abordan la ulna proximal y la articulacin del codo con una incisin caudal. El segmento de la ulna que se extirpa debe ser ligeramente ms largo que el espacio que se observa entre el cndilo humeral y la cabeza del radio. Se emplea un clavo pequeo de Steinmann como estabilizador. Las fuerzas musculares y el apoyo de la extremidad causarn un acortamiento de la ulna al deslizarse sobre el clavo liso, hasta que la cabeza del radio contacte con el cndilo. Se pueden extraer los fragmentos de la apfisis coronoides lateral desde el mismo abordaje caudal la ulna proximal, pero puede ser necesario realizar otro abordaje para retirar los de la medial. Se administran agentes analgsicos y antiinflamatorios para facilitar el apoyo postoperatorio de la extremidad. La ventaja de este abordaje sobre la ostectoma esttica de acortamiento con fijacin rgida es que la cabeza del radio encontrar su propia posicin en relacin con el cndilo humeral, y por ello, forma una articulacin ms fisiolgica. Este mtodo se combina a menudo con la osteotoma conectora distal del radio y de la ulna para corregir los defectos angulares o rotatorios, o con la reseccin del puente seo de la fsis distal. RESECCIN DEL PUENTE SEO. Cuando el cierre de la fsis distal del radio es excntrico, la reseccin del puente seo puede permitir diversos grados de conexin angular o rotatoria, debido a la continuacin del crecimiento del resto de la placa de crecimiento. Esto se aplica fundamentalmente en pacientes jvenes con un potencial restante de crecimiento considerable y se combina normalmente con ostectoma parcial de la ulna. Esta tcnica se ha explicado anteriormente, en el apartado de cierre de radio distal excntrico y de ulna distal . OSTEOTOMIA DINAMlCA DE ALARGAMIENTO DEL RADIO. La ampliacin progresiva de una osteotoma de radio ofrece la posibilidad de alargar este hueso para que se articule con la ulna y, as, disminuya la incongruencia del codo. Aunque se han empleado el fijador externo clsico aplicado con barras conectoras roscadas o el aparato de Charnley para alargar el radio, la conexin de la deformacin angular se restringe a un solo plano. La aparicin del fijador en anillo de llizarov permite alargar el hueso al mismo tiempo que se corrigen las deformaciones angulares y rotatorias. Despus de colocar los alambres de fijacin y levantar el periostio, se practica una osteotoma radial transversal, como se ha descrito anteriormente. Si la ulna est muy deformada, se osteotomiza tambin. Los alambres se atan a los anillos y stos se unen con barras y tuercas roscadas. Las deformaciones angulares y rotatorias se corrigen lo ms posible y los huesos se distraen hasta el lmite de los tejidos blandos. Se contina ampliando la osteotoma un milmetro diario, dividido entre dos a cuatro incrementos, hasta que el codo se reduce, normalmente entre las 4 y las 6 semanas. Es necesario realizar un examen radiogrfico frecuente para controlar el avance de la intervencin. Despus de finalizar la fase de distraccin, se deja el fijador en su sitio durante otras 4 a 6 semanas, para permitir la solidificacin del callo distrado. Si solamente se encuentra cerrada la fsis proximal o si no existe deformacin angular con cierre distal, tan slo es necesario alargar axialmente el hueso. Esto se puede realizar usando el aparato de Charnley, o con una modificacin ligera del aparato del tipo de Kirschner clsico, adaptado segn el tipo de configuracin II A. Se emplean barras roscadas de 3.2 mm en vez de barras conectoras normales. Estas barras roscadas estn comercialmente disponibles en ferreteras. Existen dos mtodos para ofrecer el movimiento de deslizamiento necesario para realizar la distraccin. En el primero, las abrazaderas medianas convencionales se fijan a los dos clavos de fijacin dista!es, que se aprietan en la barra segn la forma normal. Las abrazaderas de los clavos proximales se modifican perforando o limando el agujero de la barra conectora hasta un dimetro de 3.2 mm, con un clavo de fijacin en el perno y la tuerca apretada. Esto permite que las abrazaderas se deslicen sobre la

barra roscada y queden seguras en sta con una tuerca normal en cada lado de las abrazaderas. La distraccin se realiza aflojando las tuercas en el lado proximal de las abrazaderas y apretando las dista!es. El segundo mtodo consiste en dividir las barras conectoras en el rea central y conectar cada par de barras con un tensor roscado. La rotacin de ste hace que se alargue la barra. La distraccin se realiza segn se ha descrito anteriormente. OSTEOTOMIA ESTATlCA DE ALARGAMIENTO DEL RADIO. Tambin se puede alargar el hueso con una placa de fijacin o con fijadores externos clsicos. En animales de ms de 5 a 6 meses, una operacin de alargamiento ser normalmente suficiente. En animales de menos edad, puede ser necesario repetir esta operacin despus de 6 a 8 semanas para recuperar la longitud y la congruencia articular. Si el cierre se acompaa de deformacin angular, se puede retrasar la osteotoma correctora de este defecto hasta que la del alargamiento haya cicatrizado.

Los objetivos del tratamiento de animales maduros son los mismos que los descritos anteriormente para los animales inmaduros. Se aplican los mismos mtodos, salvo la reseccin de los puentes seos fisiarios. Puede ser necesario examinar la articulacin del codo para resecar tejido fibroso y osteofitos, para reparar la deformacin sea. Los mtodos ms comunes son ostectoma parcial de la ulna o sta combinada con osteotoma correctora distal para corregir las deformaciones angulares o rotatorias. El alargamiento esttico del radio con el mtodo en peldao de escalera es ms sencillo que en un animal en crecimiento, porque slo es necesario realizar esta operacin una vez. Debido a los cambios degenerativos presentes como consecuencia de la incongruencia de codo, el pronstico de la funcin no es tan bueno como en animales tratados cuando son ms jvenes.

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LUXACIN COXOFEMORAL

Las luxaciones coxofemorales (CF) en perros y gatos se producen generalmente como consecuencia de un traumatismo externo, siendo del S9 al 83 % de los casos debido a un traumatismo por atropello de automvil. La mayora son lesiones unilaterales y, debido a las grandes fuerzas necesarias para causar luxacin, alrededor del 5O % de los casos est asociado con lesiones importantes, a menudo un traumatismo en el trax. El dao en los tejidos blandos vara considerablemente; sin embargo, en todas las luxaciones, se desgarra una parte de la cpsula articular y del ligamento redondo. En algunos de los casos ms graves, se pueden desgarrar parcial o totalmente uno o ms msculos glteos. Raramente se fracturan las partes del borde dorsal del acetbulo, o una parte de la cabeza femoral. Normalmente se produce una fractura con avulsin en la insercin del ligamento redondo. Los objetivos del tratamiento de esta afeccin son reducir la dislocacin, causando el menor dao posible a las superficies articulares, y estabilizar la articulacin lo suficiente para permitir la cicatrizacin del tejido blando, esperando que se restablezca la funcin clnica normal. La mayora de los pacientes se pueden tratar con reduccin cerrada. Los casos ms crnicos y los que presenten lesiones mltiples pueden necesitar una reduccin abierta. Algunos de stos pueden precisar una fijacin suplementaria para mantener la reduccin. En algunos casos, la luxacin de cadera es irreparable debido a una anterior displasia, abrasin intensa del cartlago articular de la cabeza femoral y fracturas concomitantes irreparables del acetbulo de la cabeza del fmur. Estos pacientes se tratan generalmente con excisin artroplstica o con reemplazo total de la cadera, que se describir ms adelante. Estudios clnicos Como existe, en general, una historia clnica de traumatismo, los signos clnicos se asocian con una aparicin repentina, dolor, deformacin, crepitacin y un movimiento limitado o anormal de la extremidad. Los signos especficos varan considerablemente, dependiendo de la localizacin de la cabeza femoral, en relacin con el acetbulo. Luxacin craneodorsal Este tipo de luxacin CF es el ms comn, observndose en el 78 % de los casos en perros y en el 73%, en gatos. La cabeza del fmur descansa dorsal y craneal respecto al acetbulo. La extremidad es ms corta que la opuesta cuando se sita ventralmente y se extiende caudalmente. EI muslo est aducido, la rodilla girada hacia fuera y el corvejn, hacia dentro. Al palpar, se nota el trocnter mayor levantado cuando se compara con el lado normal y el espacio entre aqul y la tuberosidad isquitica est aumentado. Luxacin caudodorsal Este proceso es raro y puede tratarse simplemente de una luxacin craneodorsal con una elevada inestabilidad, que permite a la cabeza del fmur moverse caudalmente. En este caso, la cabeza del fmur descansa caudal y dorsalmente respecto al acetbulo y existe cierto riesgo de lesin del nervio citico. Cuando la pata est extendida caudalmente, se produce un aumento ligero de longitud, pero sta disminuye si la extremidad se coloca ventralmente. El muslo est abducido, la rodilla girada hacia dentro y el corvejn, hacia fuera. Al palpar la zona, se nota un estrechamiento del espacio entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. G

Luxacin ventral

Esta luxacin relativamente inslita (del 1.5 al 3.2% de los casos publicados) puede producirse como una entidad separada o estar asociada con una fractura con impacto del acetbulo. En caso de que no haya fractura, la cabeza del fmur descansa ventralmente respecto del acetbulo, normalmente en el foramen obturador o cranealmente respecto al mismo, enganchada bajo la prominencia iliopectnea. Sin embargo, las luxaciones craneoventrales ocurren espontneamente a partir de un traumatismo y con frecuencia estn acompaadas de una fractura .del trocnter mayor, que resulta muy difcil de palpar. Se produce un alargamiento apreciable de la extremidad. Diagnstico Aunque la presencia de una luxacin puede determinarse generalmente tomando como base los signos clnicos, es imprescindible realizar radiografas en cada caso, para excluir otras lesiones que presenten signos clnicos similares y que no responderan al tratamiento de una luxacin. Estas lesiones comprenden fracturas del acetbulo; luxacin de la cadera y fractura del acetbulo, y fractura de la fsis de la cabeza femoral o fractura de la cabeza o cuello del fmur. Adems, la presencia de displasia o de enfermedad de Legg-Calv-Perthes evitar en general la estabilizacin de la cadera dislocada despus de la reduccin. Una fractura con avulsin de la insercin del ligamento redondo evita normalmente poder hacer con xito una reduccin cerrada; adems, en el caso excepcional en que pueda realizarse, la presencia de un fragmentillo de hueso ocasiona generalmente una enfermedad articular degenerativa. Todas los procesos mencionados requieren un abordaje abierto y un tratamiento especfico de la enfermedad que sea. Si se produce luxacin despus de un traumatismo superficial (p. ej., una cada de dos pisos), hay que prestar atencin a la laxitud subyacente de la cadera asociada con la displasia. Tratamiento Reduccin cerrada En caso de luxacin craneodorsal, la cpsula articular puede en teora romperse por tres lugares: a medio camino, entre el acetbulo y el cuello del fmur (tipo A); avulsin por el acetbulo (tipo B), o avulsin por el cuello (tipo C). El tipo A es probablemente el ms comn y, quizs, el que responde bien a una reduccin cerrada. El tipo B produce una cadera muy inestable, pues el labio fibroso del acetbulo que normalmente soporta la cubierta de la cabeza femoral ha desaparecido. Cuando se produce una luxacin de tipo C, la cpsula articular situada en el acetbulo adquiere una forma de hamaca, que evita una reduccin bien firme. Despus de varios intentos de practicar una reduccin cerrada, el fmur se mueve hacia el rea adecuada, pero no se percibe correcto. Al reducirla, no se produce un sonido de clic o chasquido. Cuando no hay factores de complicacin, casi todas las luxaciones pueden reducirse cerradas, si se tratan dentro de los 4 a 5 das primeros tras la lesin. Con el paso del tiempo, muchos factores interferirn una reduccin cerrada. En algunos casos crnicos, si se vuelve a insertar el ligamento redondo a los msculos glteos o a la caa del ilion, se reducir firmemente la cabeza femoral. Despus de varios das, la contractura muscular limita enormemente la capacidad del veterinario para reducir la luxacin, particularmente en razas grandes. El tejido blando (como la cpsula articular, hematoma e hipertrofia del ligamento redondo y de los cojinetes adiposos) del interior del acetbulo bloquear ste y evitar una reduccin adecuada de la cabeza femoral. Por todas estas razones, es mejor intentar reducir la fractura tan pronto como se pueda administrar con seguridad al animal una anestesia general. Una buena relajacin del animal es esencial para practicar la reduccin. Para que sta tenga resultados positivos, hay que localizar el orificio en la cpsula articular y los msculos posiblemente desgarrados y volver a colocar la cabeza del fmur a travs de estos agujeros para encajarla dentro del acetbulo.

La tcnica de manipulacin en la luxacin craneodorsal comienza anestesiando el animal y colocndolo en decbito lateral, con la cadera afectada hacia arriba. Se aplica una cinta de algodn suave en el rea inguinal, que puede sujetar un ayudante o anclarse a la barra de la mesa quirrgica y servir de contra traccin. Esto ofrece al cirujano un fulcro para ejercer traccin sobre la pata afectada. Se rota hacia dentro la rodilla, manteniendo una mano sobre el trocnter mayor y la otra sujetando la pata en la regin del corvejn. Un mtodo alternativo que aconsejan otros veterinarios consiste en rotar primero externamente el fmur, seguido de traccin y rotacin para evitar que la cabeza del fmur roce la pelvis. En ambos mtodos, se contina con la abduccin de la extremidad y la presin firme sobre el trocnter para guiar la cabeza femoral hacia el acetbulo. Con esta presin fuerte sobre el trocnter hacia abajo y una abduccin y rotacin interna suficientes, en combinacin con la traccin de la extremidad, la cabeza del fmur puede colocarse fcilmente dentro del acetbulo, escuchndose un clic caracterstico. El movimiento puede apreciarse con la mano colocada sobre el trocnter. Si no se puede reducir la fractura, se aplica traccin en diferentes direcciones para encontrar estos agujeros en los tejidos blandos. A menudo, si la cabeza puede moverse ventralmente, estando en posicin craneal respecto al acetbulo, se puede conseguir la reduccin rotando internamente la cabeza, mientras se empuja hacia arriba y caudal. mente sobre la cabeza femoral con la otra mano. Despus de la reduccin, se presiona el trocnter firmemente hacia el acetbulo con una mano, mientras se gira, flexiona y extiende la cadera con la otra mano para eliminar del acetbulo cogulos, cpsula articular plegada o tejido de granulacin, todo lo cual podra interferir en la colocacin correcta de la cabeza del fmur. Una vez que esto se ha conseguido, se mueve la articulacin de la cadera con un ngulo completo de movimiento, tan slo con una presin ligera sobre el trocnter mayor. De esta forma, se puede determinar la estabilidad de la articulacin reducida. Se emplea una tcnica similar en luxaciones caudodorsales. Si la cabeza femoral permanece colocada en su posicin durante el movimiento total de cadera, sin presin sobre el trocnter, la reduccin es probablemente estable. Si se sale del acetbulo fcilmente o parece que se une al flexionar la articulacin, indicando una reduccin craneal, es necesario tomar otras medidas. La reduccin cerrada de luxaciones ventrales vara con el tipo de que se trate. Las luxaciones craneoventrales pueden manipularse directamente, colocando la cabeza de nuevo en el acetbulo, o pueden convertirse en luxaciones craneodorsales y reducirse como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, no debe intentarse manipular luxaciones caudoventrales, pues pueden lesionarse el hueso y los tejidos blandos. Se coloca la extremidad en traccin con una mano (mano izquierda para la pata izquierda; mano derecha para la pata derecha), mientras que con la otra mano se aplica contra traccin contra el isquion. Luego, la mano de traccin aplica una accin de palanca o elevacin sobre el fmur proximal que se auxilia con el pulgar de la mano opuesta. As, se consigue levantar la cabeza femoral lateralmente y colocarla dentro del acetbulo. CUIDADO POSTOPERATORIO .En la mayora de los casos, es adecuado aplicar un vendaje de Ehmer durante 5 a 7 das. Si la cabeza del fmur se rompe, quedando algo suelta, aunque bastante estable, est indicado el uso de un vendaje de Ehmer, que se mantiene generalmente durante 7 a 10 das. Para estabilizar una luxacin ventral, la extremidad se mantiene en aduccin uniendo las patas posteriores durante 5 a 7 das. Un vendaje de Ehmer est contraindicado porque la cabeza reducida se fuerza ventralmente donde la cpsula articular est rota. PRONSTICO. Se han publicado resultados de fracaso en el 47 al 65 % de los casos en que se ha intentado una vez la reduccin cerrada. La presencia de enfermedad articular degenerativa o displasia de cadera reduce las posibilidades de xito en una reduccin cerrada, pero el intento de realizarla no disminuye las posibilidades de xito de los mtodos de reduccin abiertos que se hagan posteriormente. Reduccin abierta-Iuxaciones dorsales

Las situaciones en que la cadera permanezca muy inestable despus de la reduccin o en que la cabeza del fmur no pueda reducirse necesitan un abordaje abierto. Las reducciones abiertas son tambin necesarias en caso de fracturas con avulsin de la cabeza femoral y en situaciones en que sea necesaria una movilidad inmediata del paciente para tratar mejor las lesiones concurrentes. Si es posible, la cadera debe reducirse antes de realizar el abordaje, pues la diseccin es ms fcil. La eleccin del tipo de abordaje varia segn la situacin. Si la cadera es reducible, se emplea el abordaje craneolateral. Si la cpsula articular no puede coserse adecuadamente, o si la cadera no puede reducirse, el abordaje craneolateral se ampla con la incisin del tendn del glteo. Si es insuficiente con el tendn del glteo superficial, puede realizarse una osteotoma del trocnter mayor (abordaje dorsal). Este abordaje es el mtodo elegido en luxaciones crnicas (de 5 a 6 das) o cuando se precisa una gran reconstruccin. Despus de descubrir la articulacin, los objetivos son extraer o reducir cualquier parte de tejido blando que pueda interferir en el acetbulo, para reducir la cabeza femoral dentro del acetbulo y estabilizarla. La exposicin del acetbulo se facilita colocando un retractor de Hohmann (o tijeras curvadas) dentro o bajo el acetbulo y apalancando el fmur prximo caudalmente. Hay que identificar cuidadosamente el tejido blando dentro del acetbulo. Los hematomas, los ligamentos redondos hipertrofiados o cojinetes adiposos y fragmentos de msculo se cortan, pero se conserva todo el tejido capsular. Se extraen los fragmentos de hueso arrancado, excepto en casos excepcionales en que son lo suficientemente grandes para poder fijarlos en su sitio. Despus de la extraccin, hay que decidir si es posible estabilizar el resto de la cabeza femoral. Si parece que sta no ofrecer una superficie articular adecuada, se puede realizar una artroplasta de escisin de la cabeza y cuello del fmur o el reemplazo total de la cadera. Afortunadamente, es inslito que el fragmento de la fractura sea demasiado grande para que simplemente se corte. Despus de la reduccin, existen varias alternativas para mantenerla. Si la cpsula est intacta a cada lado de la dislocacin, se emplea una sutura sencilla con material absorbible sinttico de calibre fuerte o no absorbible (O a 2- 0). Si no hay cpsula donde poder fijar las suturas del lado acetabular (de tipo B), se pueden emplear tornillos con arandelas u orificios perforados en el labio para unir la cpsula a la pelvis. Si la cpsula se sale del cuello (de tipo C), a menudo, las suturas pueden unirse a los msculos que rodean el trocnter mayor. Si no hay suficiente cpsula en ambos lados, se pueden emplear las tcnicas de anclaje de los tipos B y C. Alternativamente, la sutura se pueden fijar en la fosa intertrocantrica con un tornillo con arandela o se pueden perforar agujeros en la base del trocnter mayor, o en el puente seo del cuello (reparacin capsular prosttica o sinttica). Si la cpsula se puede cerrar con seguridad, la fijacin ser a menudo suficiente, aunque una estabilidad adicional se puede conseguir volviendo a unir el trocnter mayor distal y caudalmente en su posicin original. Esto causa una retroversin temporal y una posicin relativamente ms varus de la cabeza del fmur, como resultado de la abduccin del fmur y, en consecuencia, aqulla queda asentada ms profundamente dentro el acetbulo. Cuando la cpsula no puede cerrarse con seguridad, hay que tomar medidas adicionales para asegurar la estabilidad de la articulacin, hasta que la cpsula se repare con fibroplasia. El mtodo elegido debe ofrecer artificialmente estabilidad durante 3 a 4 semanas, tiempo en que la articulacin debe haber recuperado su estabilidad originaria. No es importante el mtodo elegido para que los resultados sean positivos, pues todos los indicados a continuacin tienen aproximadamente el mismo porcentaje de resultados, de buenos a excelentes; por ello, la eleccin depende del cirujano y del equipo de que disponga. Tcnica de la cpsula sinttica Esta tcnica eficaz y sencilla. Despus de reducir como se ha explicado anteriormente, se colocan dos tornillos para hueso de un dimetro adecuado (2.7 a 4 mm) en el borde dorsal del acetbulo, en las posiciones hoarias de 10:00 horas y 1 :00 hora, en el caso de la cadera izquierda, y de 11 :00 horas y 2:00 horas, en la cadera derecha. Hay que tener especial cuidado para que los tornillos no penetren la superficie articular. Para evitar que la sutura

resbale de la cabeza de los tornillos, se usan arandelas de metal o de plstico. Se pasan dos suturas de tamao 1-5, de polister trenzado, nylon monofilamentoso o de polipropileno, por un orificio perforado en el puente seo entre el trocnter y la cabeza del fmur. Se separan las suturas y luego, cada una se pasa alrededor de cada tornillo, por debajo de la arandela. La cabeza femoral se mantiene en posicin reducida con la cadera en ngulo normal de flexin y ligeramente abducido, mientras se anudan fuertemente las suturas. Una rotacin interna de algunos grados es probablemente til para esta operacin, pues causa retroversin de la cabeza femoral, que facilita la estabilidad de la articulacin, pero la rotacin externa debe evitarse cuando se anuden las suturas. Se puede usar un tercer tornillo con arandela en la fosa trocantrica para reponer el orificio. Enclavamiento transacetabular. Esta tcnica enclava la cabeza femoral al acetbulo. Pueden presentarse complicaciones, como la ruptura del clavo o la penetracin del colon o recto. Se dirige un clavo intramedular o alambre de Kirschner de tamao adecuado desde la fovea capitis lateralmente a travs del cuello y saliendo del hueso por la corteza lateral femoral, dista! respecto al tercer trocnter. Despus de la reduccin, la cabeza femoral se mantiene firmemente reducida con la cadera en ngulo normal de flexin y ligeramente abducida, mientras se inserta el clavo a travs de la pared del acetbulo, dentro del canal pelviano. La rotacin interna de unos grados de la extremidad es probablemente til para esta operacin, pues causa retroversin de la cabeza del fmur, aadiendo estabilidad; pero debe evitarse la rotacin externa al insertar el clavo. La punta completa del clavo (5 a 6 mm) debe quedar dentro del canal pelviano, lo que se comprueba con palpacin rectal, con la asistencia de un ayudante. Se corta el extremo sobresaliente del clavo (lateral), pero se deja lo suficientemente largo para permitir su extraccin posterior. Se sutura la cpsula articular lo mejor posible. Se aplica un vendaje de Ehmer postoperatorio, de 10 a 14 das, retirando entonces tanto ste como los clavos. Si la cadera es muy inestable cuando se realiza la reduccin, el clavo y el cabestrillo se dejan 3 semanas. CUIDADO POSTOPERATORIO .Despus de realizar todas las tcnicas de reduccin CF, se mantiene la extremidad normalmente con un vendaje de Ehmer, durante 7 a 10 das, salvo que se prescriba otro mtodo. Se limita el ejercicio en la casa o a paseo con correa durante 3 semanas y luego, se aumenta gradualmente durante un perodo de 2 a 3 semanas. A veces, cuando hay fracturas en la extremidad opuesta, no se emplea cabestrillo y se permite un apoyo rpido limitado. Las luxaciones bilaterales se han reparado tambin sin usar cabestrillos, pero requieren un cuidado postoperatorio muy riguroso, que incluye un soporte almohadillado en la parte inferior del abdomen cuando el animal est fuera de la casa, inactividad estricta en el domicilio y evitar las escaleras. PRONSTICO. El pronstico en las reducciones abiertas vara segn la estabilidad alcanzada despus de la reduccin y el intervalo de tiempo que exista entre la luxacin y la reduccin. Los casos que se han reducido pronto y adquieren una estabilidad adecuada presentan un pronstico bueno y bsicamente se puede prever una funcin normal en el 70 al 75 % de los casos. Si ha pasado mucho tiempo desde que el animal ha sufrido la luxacin, especialmente en animales con el esqueleto inmaduro, se puede producir un aumento de la enfermedad articular degenerativa y, a veces, necrosis avascular de la cabeza del fmur. En ocasiones, una cadera puede volver a luxarse despus de la reduccin, aunque esto es raro que ocurra si la reduccin se mantiene de 7 a 8 das, salvo que exista una laxitud previa de cadera (displasia de cadera). Se pueden desarrollar varios grados de osteoartritis si se ha producido un dao suficiente del acetbulo o de la cabeza femoral. Las caderas que son incluso ligeramente displsicas se vuelven a luxar a menudo. Cuando esto ocurre, hay que realizar una artroplasta de reseccin del cuello y cabeza del fmur o poner una prtesis de cadera. Reduccin abierta-Iuxaciones caudoventrales

Aunque la mayora de las luxaciones caudoventrales puede tratarse con reduccin cerrada, algunos casos requieren una reduccin abierta. Normalmente, se utiliza un abordaje craneodorsales si el trocnter mayor est fracturado, pues permite acceder tanto al acetbulo como al trocnter. Se desbrida la articulacin como se ha descrito anteriormente, se reduce la cadera y se suturan todos los tejidos blandos presentes. Una vez reparado el trocnter mayor, la articulacin queda normalmente muy estable. Sin embargo, hay casos en que la cadera permanece muy inestable despus de la reduccin, habindose propuesto como causa una deficiencia en el ligamento transacetabular ventral. Un abordaje ventral permitir el acceso a esta reas. Se han descrito dos tcnicas para estabilizar estas luxaciones. Un injerto autgeno de hueso corticoesponjoso de la cresta ilaca se ha implantado en la regin acetabular ventral con resultados positivos en cuatro casos. En otro, se us el msculo pectneo para estabilizar la cabeza femoral. Se separ el msculo distalmente y se dirigi caudal- mente, ventral respecto a la cabeza femoral; luego, se dirigi dorsocranealmente sobre el cuello femoral y debajo de los msculos glteos. El resto del msculo se sutur al tejido blando disponible para mantener el pectneo en esta posicin. Se sutura la cpsula articular que quede y se mantienen las extremidades plvicas unidas de 2 a 3 semanas postoperatorias. Se permite el regreso lento a la actividad normal en las 2 a 3 semanas siguientes. Debido al nmero pequeo de casos disponibles para evaluar, el pronstico en esta situacin es dudoso.

DISPLASIA DE LA CADERA. Introduccin. La displasia de la cadera se considera como un desorden del desarrollo de la articulacin coxofemoral, caracterizado por una subluxacin o una luxacin completa de la cabeza femoral en el paciente joven, y la enfermedad articular degenerativa en el paciente adulto. (3, ll, 68, 72 84). La displasia de la cadera fue descrita por primera vez en l935 por el Dr. G.B. Schnelle, como una alteracin del desarrollo que conduca una inestabilidad de la articulacin coxofemoral. Al final de los aos 40, la poblacin de pacientes de trabajo, particularmente el pastor Alemn, se vio incrementada de manera notable, por lo que la importancia de la displasia de la cadera se volvi evidente para el criador, el dueo y el medico veterinario. En los anos 50s, la displasia de la cadera se consideraba que era una enfermedad netamente hereditaria, y es hasta l963 cuando Conlan indica que es una enfermedad causada por una interrelacin de factores hereditarios y ambientales. (l3, 88 95)

La displasia coxofemoral se ha reportado en el hombre, y en la mayora de los pacientes domsticos. En algunas razas de pacientes, es la causa ms comn de enfermedad articular degenerativa. (88). Anteriormente se pensaba que la displasia de la cadera solo afectaba a pacientes grandes y pesados, pero actualmente se sabe que afecta a todas las razas de pacientes, atacando principalmente a los pacientes gigantes, acromeglicos, y poco musculosos, siendo el San Bernardo la raza nmero uno afectada, con un 47.4%, y los de menor casustica son el Borzoi y el paciente de Canaan con un 2.2%. (22,5l, 88, l02, l04). La displasia de la cadera se considera una enfermedad de etiologa multifactorial. Antiguamente se pensaba que era exclusivamente hereditaria, pero actualmente se han hecho estudios que determinan que la heredabilidad es de .22 a .25, por lo que el .75 restante es aportado por el medio ambiente. Aunque se ha informado una heredabilidad de hasta .5 en el pastor Alemn. (35, 45, 48, 62, 95, ll7). Existen factores ambientales que pueden modificar o influenciar la expresin de esta enfermedad; como el rpido incremento en el peso y tamao del paciente, que puede provocar que un cachorro, con caderas estructuralmente normales al nacimiento, desarrolle la enfermedad por una incongruencia entre el crecimiento del esqueleto, y el desarrollo de las masas musculares. Este crecimiento inadecuado se puede dar por dietas altas en energa y por sobre alimentacin. Esta hiptesis se basa en que los pacientes displsicos poseen un ndice de masa muscular plvica mucho menor con respecto a pacientes sanos [*] (l7, 20, 35, 47, 91, l00) Otro factor que se sugiere para la presentacin de la enfermedad es el volmen del lquido sinovial, ya que se demostr que los pacientes positivos radiogrficamente a displasia de la cadera, tienen un mayor volmen de lquido sinovial con respecto a pacientes sanos, lo que provoca laxitud de la articulacin (47, 70, 82).

Aparte de los trastornos biomecnicos antes mencionados, algunos investigadores proponen que el espasmo o acortamiento del msculo pectneo provoca que la cabeza del fmur se salga del borde del acetbulo causando la subluxacin. (37). En apoyo al papel que juega el msculo pectneo en la presentacin de la enfermedad, se realizo un estudio que revelo que en pacientes pastor Alemn de 2 meses que desarrollaron displasia coxofemoral, este msculo era significativamente menor en miofibrillas tipo I y tipo II que los pectneos de pacientes que desarrollaron caderas normales, adems, estas miofibrillas eran de menor tamao que las miofibrillas de pacientes sanos. Esto sugiere que la displasia de la cadera pueda ser una disfuncin neuronal acorde con una disfuncin miofibrilar, lo que incrementa la cantidad de elementos no miofibrilares (tejido conectivo), que en consecuencia, disminuye la elasticidad del msculo. (l7). Otro factor que parece estar implicado en el desarrollo de la displasia de la cadera es el hormonal. Estrgenos, relaxina, insulina, somatotropina y hormona paratiroidea pueden ser las causantes. Estas hormonas se proponen porque causan anormalidades y deformidades en el esqueleto humano cuando su secrecin es anormal. Esto sugerira que no slo se vera afectada la articulacin coxofemoral, por lo que se han estudiado pacientes con la enfermedad, y se ha observado que un 30% tambin tiene cambios patolgicos en las articulaciones escapulohumeral y femorotibiorotuliana (9, 37, 72, l04). Tambin se sugiri que las dietas con concentraciones altas de energa podran ser las causantes del desarrollo de la enfermedad. Pero esto no se ha demostrado, ya que existen experimentos con resultados opuestos (98, l24). PATOFISIOLOGA Embriolgicamente la cadera se desarrolla como una unidad originada de tejido mesenquimal, y se desarrolla normalmente mientras sus componentes crezcan con completa congruencia entre si. (l0l, l03).

El cachorro neonato esta muy poco desarrollado, por lo que no puede caminar o balancearse por si mismo, adems la desintoxicacin muscular y la excrecin de desperdicios es pobre. Si se le demanda mucho a la articulacin en esta etapa, el resultado es la lesin de msculos y ligamentos que mantienen unida a la articulacin coxofemoral. Los cambios seos que ocurren en la cadera se dan debido a que los tejidos blandos no tienen suficiente fuerza para mantener la congruencia entre las superficies articulares de la cabeza femoral y del acetbulo. Estos trastornos no son ms que un reflejo de las patologas que ocurren en el cartlago articular y los tejidos de soporte. (l03). Desde el nacimiento y a travs del primer mes de vida, el ligamento redondo mantiene la cabeza femoral en su lugar. La primera lesin que se puede asociar a displasia de la cadera ocurre en este ligamento, que aparece edematoso, con pequeos desgarres y hemorragias capilares. La cpsula articular se estira, pero el tejido de la cpsula no demuestra un engrosamiento patolgico. (37, 99, l0l). El momento ms critico para el desarrollo y estabilidad de la cadera es del nacimiento a los 60 das de edad. Durante ese tiempo los msculos y nervios de la cadera son inmaduros y su funcin es limitada. Los tejidos son suaves y elsticos pero su elasticidad tiene un limite, si se pasa de ese limite, el material no regresa a su original forma y tamao.(l0l). De los 60 a los 90 das de edad, el grado de osificacin del borde en su porcin craneodorsal es menor, la cpsula articular se aprecia ligeramente engrosada y flcida. (37, l00). Como resultado de las fuerzas de traccin y compresin anormales asociadas al desarrollo de la subluxacin, el borde acetabular dorsal se deforma, el ligamento redondo se inflama y el cartlago articular de la superficie dorsal de la cabeza femoral se desgasta donde hace contacto con el borde acetabular. Esta excesiva compresin y sobrecarga sobre el borde acetabular hace que el cartlago hialino del acetbulo se estire ms all de su lmite adquiriendo una forma permanente, por lo que el contorno de la superficie articular del acetbulo cambia de cncava a convexa,

dando como resultado un borde acetabular redondeado. (37, l00, l0l). Cuando la articulacin displsica se luxa lateralmente, la cabeza femoral descansa en el borde dorsal del acetbulo. Este desplazamiento de la cabeza femoral provoca un desplazamiento del trocnter mayor a travs del glteo medio. Esta carga anormal deforma el trocnter mayor, jalndolo medialmente. (37, l28). Por la combinacin de nuevas cargas, y por la ley del Wolff, que indica que la remodelacin del hueso va a ser acorde a las fuerzas de tensin y torsin que recibe, nuevo hueso es depositado en la superficie dorsal del acetbulo mientras que de la superficie ventral se reabsorbe. Las fuerzas compresivas se concentran en una pequea rea de la superficie dorsal articular del acetbulo y son transmitidas a una pequea rea de la cabeza del fmur. (3l,37). De los 5 a los 9 meses, la sobrecarga en el borde dorsal acetabular provoca condromalasia del cartlago articular y finalmente microfracturas en el borde acetabular. Debido a las fuerzas anormales de traccin ejercidas por la cabeza femoral en una displasia progresiva, la cpsula articular se engrosa, lo que provoca una consecuente reduccin en el rango de movimiento de la articulacin. (3l, 37, 71). El lquido sinovial en una articulacin displsica pierde algunas de sus propiedades lubricantes y antiadhesivas, y adems disminuye su gravedad especifica. Adems tambin se ha observado un incremento en la cantidad del mismo. (37, 70, 71). Despus de los 9 meses de edad, la compresin, traccin y tensin creada en la cadera displsica, causa deposicin y resorcin del hueso que progresa en una enfermedad articular degenerativa. La formacin de osteofitos ocurre, y estos se depositan al rededor del borde de insercin de la cpsula articular en la cabeza femoral, adems, tambin se desarrollan en la superficie dorsal del cuello femoral y se extienden lateralmente por el trocnter mayor. (3l, 37, 85. l0l).

DIAGNOSTICO DE LA DISPLASIA DE LA CADERA Signos Clnicos Los signos clnicos de esta enfermedad estn relacionados con la distensin de la articulacin y la osteoartrosis secundaria, aunque es notable que en muchas ocasiones, estos signos no guardan relacin con el grado de cambios morfolgicos presente. (3, 68). El examen clnico debe incluir la palpacin de la articulacin, la evaluacin en esttica, el anlisis de la marcha (evaluacin en dinmica) y el examen radiolgico de la cadera del paciente. (27, 37, 68, 72, 78, l04). Palpacin de la Articulacin. Un signo caracterstico de la displasia de la cadera, es el incremento en la laxitud de la articulacin, por lo que al examen fsico puede revelar dolor y crepitacin al manipular el miembro, Aunque no se debe tomar como definitivo la presencia de laxitud articular para afirmar la existencia de displasia coxofemoral. (24, 37, l04). En el humano existe una tcnica para la palpacin de la articulacin coxofemoral, que consiste en determinar la presencia o ausencia del signo de Ortolani. Esta tcnica es de mucha importancia y de gran ayuda para el diagnostico de la dislocacin congnita de la cadera de los infantes. Misma tcnica que ha sido adaptada para su uso en pacientes, donde tambin tiene un gran valor diagnostico. (24, 37, l22). Para hacer una correcta palpacin de la articulacin, el paciente debe estar bajo anestesia general profunda (sin presencia del reflejo palpebral), se puede posicionar en decbito dorsal, dependiendo de la talla del paciente, y de la preferencia del clnico. En pacientes de talla mayor se recomienda la recumbencia dorsal para mejores resultados. (24, 32, 37). Tcnica para pacientes en recumbencia dorsal.

El paciente se coloca en decbito dorsal en una superficie plana. El clnico se coloca detrs del paciente. Con las manos se sujetan firmemente ambas rodillas, con los pulgares medialmente. Los fmures se colocan perpendiculares al eje de la pelvis y a la mesa. Manteniendo esta posicin, se aplica una ligera presin a cada fmur hacia abajo, y manteniendo dicha presin, cada fmur se abduce individualmente hasta su limite. Es importante mantener la presin en el fmur que no esta abduciendo para evitar que la pelvis se incline durante el examen. (Figura l-l) (24, 37, 84). Los pacientes cuyas articulaciones coxofemorales se encuentran subluxadas, el clnico va a sentir , y en ocasiones escuchar un click se produce cuando la cabeza de un fmur subluxado, que presenta laxitud articular, y que previamente se saco del acetbulo al hacer presin hacia abajo, regresa sbitamente el acetbulo. Cuando este click se escucha o se siente se dice que el paciente es positivo al signo de Ortolani. (Figura 2-2) (24, 37, 5l, 72, 84, l23). Tcnica para pacientes en recumbencia lateral. El paciente primero se coloca en decbito lateral derecho. El clnico se coloca detrs del paciente, y sujeta firmemente la rodilla izquierda con la mano izquierda. La mano derecha se coloca con la palma abierta sobre el dorso de la pelvis. El fmur se levanta ligeramente de manera que queda paralelo a la mesa y perpendicular al eje de la pelvis. De igual manera se presiona la rodilla hacia la pelvis y se abduce el miembro hasta su limite, es importante evitar que la pelvis se incline. Nuevamente si existe subluxacin se sentir o se escuchar el click durante la abduccin. Posteriormente se examina la cadera izquierda siguiendo la misma tcnica. (Fig l-3) (24, 37, 84). Tcnica para la deteccin temprana de laxitud articular. Esta tcnica la describi por primer vez Barden, y posteriormente la han refinado otros clnicos. Es conocida como prueba de Barden. En esta tcnica el paciente, bajo anestesia total, se coloca en decbito lateral derecho, y se toma con la mano izquierda el fmur

izquierdo en su tercio medio, la mano derecha se posiciona colocando el dedo pulgar en la tuberosidad isquitica, el dedo ndice sobre el trocnter mayor, y el dedo medio sobre la tuberosidad sacra, de esta forma se trata de levantar el fmur paralelamente, si existe desplazamiento lateral de trocnter mayor, indica que hay laxitud de la articulacin coxofemoral. (Fig l-4) (24, 37, 69, 97). Esta tcnica esta indicada para pacientes de menos de tres meses de edad, y en pacientes de poco peso y talla pequea. (24, 37). La fundamentacin de estos mtodos de diagnostico por palpacin se encuentra en la estabilidad de la cadera del paciente, la cual esta dada por la congruencia que existe entre las superficies articulares de la cabeza del fmur y el acetbulo, la integridad de la cpsula articular, el ligamento redondo, y el borde acetabular; todo esto combinado con la fuerza de la musculatura plvica. La falla en uno o ms de los tejidos blandos de soporte conducen a una laxitud articular con un alargamiento del ligamento redondo, cpsula articular, y musculatura que lo rodea, as como a una progresiva subluxacin. Esta laxitud es la que se detecta con el signo de Ortolani, y con la prueba de Barden. (24, 69). Es importante mencionar que algunos pacientes con displasia de la cadera severa presentan el signo de Ortolani negativo. Esto es debido a la gran destruccin que existe en el borde dorsal acetabular combinado con el engrosamiento de la cpsula articular, la proliferacin de osteofitos y el limitado rango de movimiento de la articulacin. Al no existir un borde acetabular normal no se produce una subluxacin al presionar hacia abajo el fmur por lo que no aparece el click caracterstico. (Figura l-5) (24, 32, 37). Por otra parte pacientes sin ningn cambio radiogrfico aparente, pueden ser positivos al signo de Ortolani por mostrar laxitud en la articulacin, sin que existan cambios degenerativos. (24, 37). Aunque es de gran utilidad la palpacin de la articulacin, se debe mencionar que el nico diagnstico definitivo es el radiolgico. (51, 69, 83, 84, 96,ll6). Evaluacin en esttica.

Existen cambios notables en la postura y en la morfologa de los pacientes displsicos que se pueden apreciar examinando al paciente en esttica (68,83,84,88,95). Estos cambios son un pobre desarrollo de la musculatura plvica haciendo muy evidente el trocnter mayor; en contraposicin de un mayor desarrollo de la musculatura del miembro anterior. Esto es debido a la posicin que adquiere el paciente sacando las rodillas, recogiendo las patas traseras y descansando su peso en las delanteras. Algunos pacientes displsicos adquieren posiciones adecuadas para sentarse, pero otros pueden asumir posiciones asimtricas (63,68,82,83,84,94). Todos estos cambios no son exclusivos de la displasia de la cadera, por lo que nuevamente se menciona que el nico diagnostico definitivo se obtiene con un estudio radiolgico de la cadera del paciente (24,51,69,83,84,96). Evaluacin en dinmica. Los cambios en la marcha son los principales signos clnicos por los que el dueo lleva a su paciente al veterinario. Estos cambios varan desde disminucin a la tolerancia al ejercicio, hasta la cojera y dolor manifiestos. El paciente se rehusa a subir o bajar escaleras o planos inclinados, tiene dificultad para levantarse despus de estar sentado, tiende a dar saltos de conejo cuando corre. Todos estos signos pueden verse incrementados despus del ejercicio extenuante o de descanso prolongado (37,63,68,83,84,88). En ocasiones los cachorros muestran claudicacin en los miembros anteriores, posiblemente como resultado de la transferencia del peso a las extremidades delanteras para aliviar la incomodidad de las traseras (32,68). Diagnostico radiolgico. La displasia de la cadera se desarrolla y puede ser reconocida radiogrficamente despus de los seis meses de edad, ya que en un paciente por debajo de esta edad es difcil detectar la enfermedad,

debido a que la cabeza del fmur y el acetbulo pueden ser normales en tamao y forma, y la nica evidencia radiolgica es un incremento en el espacio articular, que en ocasiones no existe, por lo que algunos radilogos prefieren no evaluar radiografas de pacientes menores a n ano de edad si no se han presentado signos clnicos antes. (51-8l). Posiciones para el examen radiolgico. (OFA). Existen dos posiciones tiles para el examen de la articulacin coxofemoral: l)La proyeccin ventrodorsal, donde el paciente se coloca en decbito dorsal, con los miembros plvicos en extensin y ligeramente rotadas sobre su propio eje de manera que las patelas quedan en medio de sus respectivas correderas trocleares; y 2) La posicin de rana, en la que el paciente tambin se coloca en decbito dorsal, pero con las caderas y rodillas en completa flexin. La proyeccin ventrodorsal es la que ms se utiliza. (Fig l-6) (38, 55, 8l). Existe controversia en cuanto al uso o no de anestesia para obtener la toma radiogrfica, ya que existen autores que mencionan que es innecesario en pacientes que permiten su manejo el uso de qumicos para obtener la toma. (50,51) En contraste con otros que mencionan la necesidad del uso de anestesia, ya que pacientes que se radiografiaron sin anestesia y que aparecen sin subluxacin aparente, al anestesiarlos aparecen positivos a una subluxacin. Por lo que la mayora de los autores se inclinan al uso de anestesia. (21, 38, 54, 55, 59, 73). Una placa radiogrfica correctamente tomada para diagnostico de displasia coxofemoral en proyeccin ventrodorsal debe contar con lo siguiente: l.- Las alas de ilion deben ser simtricas. 2.- Los foramenes obturadores deben ser de igual tamao y forma. 3.- Los bordes acetabulares dorsales deben ser visibles a travs de la cabeza femoral. 4.- Las patelas deben estar colocadas sobre las trcleas femorales. (55,81). Cadera Normal.

La cadera normal en proyeccin ventrodorsal se observa con las siguientes caractersticas: l.- El acetbulo es profundo 2.- La cabeza femoral es redonda y con los bordes lisos, a excepcin de la fvea de la cabeza. 3.- El borde de la cabeza femoral debe coincidir con el borde del acetbulo. 4.- La cabeza femoral se acopla estrechamente dentro del acetbulo, y cuando menos la mitad de la cabeza debe estar dentro del borde acetabular dorsal. 5.- El tercio craneal del espacio articular es liso y regular. 6.- La cabeza femoral es lisa. 7.- No existe evidencia de cambios articulares degenerativos secundarios (55,81) Cadera con Displasia Existen muchos cambios radiogrficos que se pueden asociar con la displasia de la cadera dependiendo de la severidad del caso cuando el examen se lleva a cabo, ya que no necesariamente, todos los cambios posibles se encuentran en todos los pacientes enfermos. (55). Los cambios que comnmente se observan son los siguientes: l.- El acetbulo tiene poca profundidad. 2.- La cabeza femoral se acopla pobremente en el acetbulo, pudiendo dar la impresin de que la cabeza es demasiado pequea. 3.- El borde de la cabeza femoral deja de coincidir con el borde del acetbulo. 4.- Puede apreciarse una subluxacin o luxacin de la cabeza femoral. Cuando el 50% de la cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo se considera que esta subluxada. 5.- El borde acetabular dorsal y craneal pierden su forma. 6.- Como resultado de la pobre relacin que existe entre la cabeza femoral y el acetbulo, pueden existir cambios degenerativos secundarios, que pueden ser:

a) Deformacin y prdida de la apariencia hemisfrica de la cabeza femoral. b) El acetbulo se torna plano, o poco profundo, e irregular en sus bordes. c) Se produce hueso nuevo al rededor del acetbulo y en la cabeza y cuello femoral como resultado de una enfermedad articular degenerativa secundaria. (osteofitos). d) Se aprecia un incremento de densidad en el cuello femoral a la altura de la insercin de la cpsula articular. Esto es indicativo de la presin que ejerce la cpsula articular. e) Se pierde el borde craneal acetabular. f) Existe una esclerosis del hueso subcondral en el acetbulo y la cabeza femoral. Que se manifiesta como un aumento de densidad. (2l, 27, 38, 77, 8l, l2l). Anteriormente se pensaba que la variacin anteversin de la cabeza femoral tena relacin de la enfermedad. Pero en la actualidad se ha existe relacin ente la variacin de este ngulo la enfermedad. (28, 46). Clasificacin Existen siete grados para clasificar las radiografas tomadas ara diagnostico de displasia coxofemoral segn la Fundacin Ortopdica para los pacientes (OFA): l.- Excelente conformacin de la cadera. Conformacin de la cadera superior comparada con otros pacientes de la misma raza y edad. El acetbulo es bien formado con forma de C, y la cabeza femoral se asienta dentro de el. 2.- Buena conformacin de la cadera. Conformacin de la cadera buena comparada con otros pacientes de la misma edad y raza. El acetbulo es bien formado, y la cabeza femoral asienta bien dentro de el. 3.- Medianamente buena conformacin de la cadera. Irregularidades menores en la articulacin de la cadera comparada con otros pacientes de la misma edad y raza. Puede haber en el ngulo de en la presentacin demostrad que no y el desarrollo de

reduccin en la profundidad del acetbulo sin que exista evidencia de subluxacin. 4.- Limite aceptable en la conformacin de la cadera. La cadera se encuentra en su limite de conformacin respecto a displasia de la cadera. Se recomienda repetir el estudio a los seis u ocho meses. 5.- Ligera displasia de la cadera. Evidencia radiogrfica de cambios displsicos menores de la articulacin. Aproximadamente 40-50% de la cabeza femoral se encuentra cubierta por el dorso del acetbulo, con cambios secundarios mnimos. 7.- Severa displasia de la cadera. Evidencia radiogrfica de notables cambios displsicos de la articulacin. Existe una severa subluxacin, la cabeza femoral esta cubierta solo con un 25% o menos del dorso del acetbulo. Tambin puede ser una subluxacin moderada con cambios secundarios muy grandes. (38,88). Todos los cambios anteriormente mencionados pueden presentarse unilateral o bilateralmente. ndice de Norberg. Se basa en la utilizacin de un medio mecnico para medir el ngulo formado por: a) La lnea ideal que une a las dos cabezas femorales b) La lnea que une el centro de la cabeza femoral sujeta a examen con el borde acetabular efectivo craneal del mismo lado. Cualquier cantidad inferior a los l05 grados, se considera indicativa de la existencia de un desplazamiento de la cabeza femoral con respecto al acetbulo, existiendo, por lo tanto, displasia de la cadera. (43, 27,5l) Con objeto de poder realizar estas mediciones se necesita preparar una escala sobre una hoja de celofn, o cualquier otro material transparente, sobre la que realiza una serie de crculos concntricos, muy prximos entre si, hacindose un pequeo agujero en el centro exacto de ellos. Se traza el dimetro de esta

serie de crculos, y con respecto a el se trazan otras dos lneas que forman ngulos de l05 grados. (4,27,51). Cuando se desee usar la escala, esta se coloca sobre la placa radiogrfica a examinar, de manera que alguno de los crculos concntricos coincida con el perfil de la cabeza femoral a evaluar, de esta forma se puede apreciar si el ngulo es mayor a l05 grados comparando con la lnea antes trazada. (FIG l-7) (4,27,5l). Vista radiografa del borde dorsal acetabular. (Slocum) La vista radiogrfica del borde dorsal acetabular tiene por objeto evaluar la porcin el acetbulo que recibe la mayor parte del peso del paciente. (ll3,ll4) Esta tcnica es e utilidad para apreciar el borde dorsal acetabular, donde ocurren la mayora de los cambios osteoartrsicos secundarios debidos a la displasia de la cadera. (ll3, ll4). Para esta toma radiogrfica, se anestesia al paciente, y se coloca en decbito esternal. Los miembros posteriores se jalan hacia adelante, de manera que los fmures queden paralelos a lo largo del eje del cuerpo. Un cinturn se coloca en los muslos para alinear los fmures ms cerca del cuerpo. La tibia se angula l20 grados con respecto al fmur, y la cadera se rota internamente 45 grados para evitar que el trocnter mayor interfiera en la visualizacin del borde dorsal acetabular. La posicin ideal de la pelvis es con ambas tuberosidades isquitias sobre la mesa, y con la tuberosidades sacras alineadas verticalmente. (ll3,ll4). Mtodo radiogrfico de tensin. Recientemente se introdujo en nueva vista radiogrfica en la cual el paciente es colocado en recumbencia dorsal, y sus miembros se posicionan de manera que las rodillas tengan 90 grados de flexin, y las articulaciones coxofemorales estn en una posicin neutral de flexin/extensin y aduccin/abduccin. (ll4,ll5). Para tomar esta radiografa se ha diseando un mtodo para medir la laxitud articular usando la superposicin de dos crculos sobre la radiografa, uno sobre el contorno del acetbulo, y otro sobre el contorno de la cabeza del fmur, para de esta forma determinar sus respectivos centros geomtricos. En un paciente con caderas sanas estos dos crculos deben ser concntricos. (Fig l-8) (ll4-ll5).

TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE LA CADERA Tratamiento Medico. El uso de drogas analgsicas y antiinflamatorias esta indicado en el caso de la displasia de la cadera, con el fin de aminorar el dolor cuando existe enfermedad articular degenerativa secundaria. Es importante enfatizar que no existe un tratamiento curativo como tal, sino que en el caso de esta enfermedad, se habla de un control. El frmaco de uso ms comn es el cido acetilsaliclico la cual se puede usar a una dosis de l0 a 25 mg/Kg., por va oral, 2 veces al da, pudiendo incrementarse hasta tres veces al da de ser necesario. Se recomienda el uso de aspirina amortiguada con aluminio y magnesio, ya que su administracin es por tiempo prolongado. (39, 82, 97, l0l ll0). En algunos pacientes se logra un mejor control del dolor con el uso de la fenilbutazona, a dosis de 1 mg/Kg. dividido en tres tomas diarias, aunque se puede usar a una dosis de 4 o 5 mg/Kg. en periodos cortos. (l5, 39, 97, l09). Otra droga que se puede utilizar es el cido meclofenmico aunque su uso no se ha extendido mucho en pequeas especies. Este frmaco se utiliza a una dosis de 5 a l.l mg/Kg. diarios dividido en tres tomas al da durante un periodo de 4 a l0 das, y posteriormente se puede reducir la dosis a .25 mg/Kg. diarios divididos en tres tomas para su mantenimiento. Es importante conocer que este medicamento puede producir irritacin gstrica o intestinal, aunque su toxicidad crnica es casi nula (39,98,l0l,ll0,ll8). El polisulfato de glicosaminoglicano es un nuevo frmaco que probablemente pueda tener aplicacin en el tratamiento medico para la displasia de la cadera. Esa es una sustancia natural que se encuentra como componente del cartlago articular, y su funcin es la inhibicin de las enzimas lisosomales., las cuales cuando una clula muere, se liberan causando autlisis de los restos de la misma y de los tejidos adyacentes. (79,98). En estudios in vitro se demostr que este agente estimula la sntesis de cido hialurnico, que entre otras funciones, tiene la de lubricar la membrana sinovial y la de disminuir la concentracin de prostaglandinas en articulaciones inflamadas. Se ha demostrado

que en el tratamiento sistmico con polisulfato de glicosaminoglicano, se obtiene una concentracin alta de este producto en los cartlagos articulares. (l4,97). Las drogas analgsicas y antiinflamatorias ayudan a disminuir el dolor y a incrementar la calidad de vida del paciente con displasia, pero no detienen la progresin de la enfermedad articular degenerativa. (l5,39,82,98,ll0). Tratamiento Quirrgico. La meta de realizar un tratamiento quirrgico en el paciente con displasia es aliviar el dolor, y prevenir o retardar significativamente el progreso de la enfermedad articular degenerativa. Excisin artroplstica de la cabeza y cuello femoral. Este procedimiento tambin es conocido como ostectoma de la cabeza femoral. Lo que significa la remocin quirrgica de la cabeza y cuello femoral, con la consecuente formacin de una articulacin falsa y fibrosa (pseudoartrosis). (39, 92,98,ll0). Ind icaciones La excisin artoplstica de la cabeza y cuello femoral es comnmente utilizada para aliviar el dolor y tratar de restaurar la funcin del miembro plvico cuando existe un dao irreparable en la articulacin coxofemoral. Se ha observado que se obtienen mejores resultados en pacientes menores a los 20 kilogramos de peso (8,65,66,67, 75,l20) Tcnica quirrgica La mayora de los cirujanos optan por el abordaje craneolateral a la articulacin coxofemoral, para evitar seccionar los msculos glteos. Despus de la retraccin de los msculos glteos, se expone la cpsula articular sobre su insercin en el cuello femoral. La artrotoma expone la porcin craneodorsal y craneolateral de la cabeza y cuello femoral, se hace una rotacin del miembro, y con unas tijeras de Mayo curvas se corta el ligamento redondo. Una

vez expuesta la cabeza femoral fuera del acetbulo, se procede a realizar la ostectoma, utilizando un osteotomo, una sierra de Gigli, o una sierra neumtica; siendo el osteotomo lo que ms comnmente se usa. El osteotomo no se debe colocar perpendicular al cuello femoral, ya que provocara una esquirla sea que afectara la rehabilitacin del paciente. La forma correcta de colocar el osteotomo es caudomedialmente. (Fig 2-l, 2-2) (39,69,65,66,80,ll0). Esta ciruga tiene cuatro variantes: l) La excisin artroplstica simple; 2) La tcnica de reseccin en cua; 3) La interposicin de una banda de msculo bceps femoral, haciendo un pase craneal o caudal; y 4) La interposicin del msculo glteo profundo. (8,64,65,66,75,ll9). En la primera variante, se realiza la osteotoma, se cierra la cpsula articular, y se cierra la piel. En la tcnica de reseccin en cuna, se realizan dos osteotomas. La primera sobre el trocnter mayor, bajo la insercin de los msculos glteos; y con la segunda se remueve la cabeza y cuello femoral. Una vez hecho esto, el trocnter mayor se fija a la metfisis femoral con dos clavos, colocndolos en cruz. (Fig 2-3) (8,42,65,66,75,l20) En la tcnica de interposicin de una banda del msculo bceps femoral, se comienza con el mencionado abordaje craneolateral, pero la incisin se continua hasta el borde proximal de la patela para tener acceso a la insercin del bceps femoral. Se corta una banda que llega hasta el borde proximal de la patela, donde se libera. Esta banda tiene un grosor promedio e 5 cm. a la altura del trocnter mayor, y se hace ms estrecha hasta llegar a donde era su insercin en la patela. Esta banda puede pasarse craneal o caudalmente. Si se opta por el pase craneal, la anda muscular se pasa por la cara anterior del fmur, y se sutura sobre si mismo envolviendo el sitio de la osteotoma. En el pase caudal, la banda muscular se pasa por la cara posterior del fmur, y nuevamente se sutura sobre si misma, concluyendo con la sutura del bceps femoral a la fascia lata. La ultima tcnica es la interposicin del msculo glteo profundo, cortando esta banda de su insercin e n el trocnter mayor, pasndola por el sitio de la osteotoma para suturarlo en el rea de insercin del msculo iliopsosas, o en la cpsula articular en su insercin al borde ventral acetabular. (Fig 2-4, 2-5) (42,75,65,66,96,l20).

Evaluacin y Rehabilitacin Se debe ejercitar el miembro operado lo ms pronto posible. La fisioterapia esta indicada en cuanto la herida quirrgica sane. El nadar es el mejor ejercicio recomendado, ya que se ejercitan los miembros y no reciben el peso del cuerpo. De no ser posible que nade, se puede recurrir a la caminata o el trote. Es de gran importancia que los pacientes obesos bajen de peso. (8,67,97,l20) Se ha observado que en pacientes a los cuales se les realizo la excisin artroplstica con la interposicin muscular, o con la tcnica de cuna, se obtiene una mejor y menos dolorosa rehabilitacin postoperatoria, pero no de manera significativa con respecto a la osteotoma simple. Por lo que se debe considerar cual tcnica se va a utilizar, ya que si bien se puede obtener una mejore rehabilitacin con la interposicin muscular, tambin esta tcnica es ms traumtica. (30,42,64,66,75,80) Los miembros operados invariablemente sufren un acortamiento, as como una disminucin en la angulacin de todas las articulaciones del miembro operado, este acortamiento es mayor en los pacientes en los que se utiliza la interposicin del bceps femoral. Otra consecuencia que sufren es la extensin del miembro a la altura de la cadera se ve disminuida, y en ocasiones no llega a ser una articulacin libre de dolor, pero esto solo sucede en el ll.4% de los casos. (29,64,65,66,75,80) Triple Osteotoma Plvica El concepto de la rotacin axial de un segmento del acetbulo se descubri hace 25 aos por Slater y Steele en los nios que padecan luxacin congnita de la cadera, y en pacientes mayores con dislocacin de cadera. (40,50,ll5) La triple osteotoma plvica combina la osteotoma del ilion, isquion y pubis con el fin de hacer una acetbulo ms profundo. Esto se da por una rotacin externa del ilion, y por consecuencia del mismo acetbulo. (ll0,ll2,l20) Indicaciones

El mejor candidato para la triple osteotoma plvica es el paciente joven, entre los seis y los diez meses de edad. En los que no aparecen signos radiogrficos de enfermedad articular degenerativa. (86,ll,l20) Con la triple osteotoma plvica se obtienen mejores resultados anatmicos y funcionales que en el caso de la excisin artroplasta de la cabeza y cuello femoral, por lo que se debe considerar una mejor opcin en pacientes jvenes (86,ll0,l20). Dentro de las contraindicaciones de esta ciruga encontramos: l) luxacin completa de la cadera debido a displasia severa; 2) Si el acetbulo no cubre el 50% del radio de la cabeza femoral; y 3) Si existe evidencia de enfermedad articular degenerativa. (40,86,lll.l20) Tcnica Quirrgica Se realizan tres procedimientos quirrgicos en esta tcnica. El primero comienza con un abordaje medial al pubis sobre el msculo pectneo. Se expone la eminencia ileopectinea por elevacin de los tejidos blandos y se realiza una pectinotoma en su tendn de origen. Se debe tener cuidado en esta diseccin para evitar daar el nervio, la arteria y la vena femoral caudal y proximal, la fascia abdominal y el rea del tendn prepbico. Una vez expuesto el pubis, se realiza una osteotoma sagital en el limite lateral del foramen obturador, y una segunda osteotoma se realiza en el limite medial del foramen obturador. Esta pieza completa de hueso se remueve del sitio de la incisin. La fascia que rodea al msculo gracilis se sutura en la pared abdominal para prevenir la formacin, y se hace el cierre rutinario. (Fig 2-6) (40,lll,ll5,l20) El segundo paso es la osteotoma del isquion. Se comienza con una incisin sagital en el rea perineal directamente sobre la tuberosidad isquitica, se incide la fascia perineal y se encuentra el isquion, con un elevador del periostio se eleva y se retrae dorsalmente el msculo obturador interno, para exponer la porcin dorsal del isquion, y se realiza la osteotoma, que se extiende del limite lateral del foramen obturador de manera sagital. Se puede usar una sierra de Gigli para realizarla osteotoma. Con un clavo de Steinmann, o con un taladro se realizan dos perforaciones en cada lado de la osteotoma, y e pasa a travs de ellos una porcin

de alambre ortopdico del nmero 20, pero este no se aprieta an. (Fig 2-7a) (40,l08,lll,ll5,l20) La tercera osteotoma es la del ilion. Se hace una incisin dorsolateral en lnea recta del ala de ilion al trocnter mayor. La fascia del msculo glteo medio se separa del tensor de la fascia lata ventralmente. Se debe tener cuidado con el nervio craneal gluteal. La musculatura gltea se eleva del ala del ilion. Los nervios citico y obturador se elevan gentilmente del cuerpo del ilion, y se colocan gasas entre el hueso y los nervios. A continuacin un clavo de Steinmann con es insertado entre el cuerpo del isquion y el msculo obturador interno en direccin craneal. El clavo pasa dorsal a la copa acetabular, y descansa en ala ventral del ala del ilion. Este lavo sirve como gua para asegurar que la osteotoma del ilion sea perpendicular a lo largo del eje de la pelvis. La osteotoma se realiza en la porcin caudal de la articulacin sacroiliaca, perpendicular al clavo gua. Utilizando unos frceps para hueso, el segmento acetabular se eleva. e selecciona una placa para reducir la osteotoma del ilion. Se mide con un gonimetro, y la placa se dobla respecto al ngulo determinado de rotacin del segmento acetabular (normalmente de 30 a 45 grados) y se fija la placa con los tornillos. El borde del acetbulo estar en contacto con el cuello femoral si existe una rotacin del segmento acetabular. La placa se fija en la parte ms ventral del ala del ilion y va a la parte ms dorsal de l segmento acetabular. Existe una placa para esta fijacin que ya esta angulada previamente (placa de Slocum). Finalmente el alambre ortopdico que se dejo en la osteotoma del isquion se aprieta, y se cierran ambas incisiones rutinariamente. (Fig 2-7b, 2-8) (40,l08,lll,ll5,ll9). Evaluacin y Rehabilitacin El paciente debe manten3rse confinado, y con ejercicio restringido aproximadamente 6 semanas, se deben tomar radiografas de control 3 o 4 semanas posteriores a la ciruga. A las seis semanas se evala la marcha del paciente y se radiografa para ver la unin del hueso. Despus de la unin sea, se aumenta gradualmente hasta alcanzar su actividad y funcin normal. El paciente es

reexaminado a los seis meses, y posteriormente el ano de la ciruga. (l07,lll,ll5) Ciruga del msculo pectneo Dentro de las posibles causas de la displasia de la cadera, se ha sugerido el espasmo o acortamiento del msculo pectneo. Existen tres diferentes tcnicas que se pueden aplicar sobre este msculo: l) tenotoma,; 2)tenectoma, y 3)miectoma. (l0,l7,l8,l9,49) Indicaciones La ciruga del msculo pectneo esta indicada cuando existe dolor y una limitada abduccin el miembro que esta afectada por displasia de la cadera. (76,98). Tcnica Quirrgica Se coloca el paciente en decbito dorsal, y los miembros posteriores se abducen y se posicionan perpendiculares a la lnea media, de esta manera los msculos pectineos son fcilmente vistos y palpados, dependiendo de la obesidad del paciente. Si los miembros no se colocan de esta forma, los msculos pectineos y los tendones de insercin no se separan fcilmente, y se incrementa el riesgo de lesin yatrognica de los vasos femorales y de los msculos adyacentes durante la operacin. (l,49,l20,l26) El extremo distal del cuerpo del msculo pectneo se palpa para determinar la localizacin tendomuscular. Referencias adicionales tiles en la identificacin de esta zona son la arteria y las venas femorales caudales. Tambin el borde anterior del msculo sartorio. (l,l20) Se inicia con una incisin longitudinal que comienza en el extremo distal del msculo, y dependiendo del tipo de tcnica que se va a emplear, se puede extender esta a todo lo largo del msculo, si se va a realizar miectoma, basta con aislar el tendn de insercin. (l,l20) Se realiza diseccin roma para aislar el msculo pectneo, y se retrae el msculo sartorio. Los vasos femorales se disecan del borde craneal del pectneo, y el msculo adductor se retrae caudalmente para una completa exposicin. (l,l20)

El msculo pectneo se asla con una pinza de Kelly curva. Y la pinza se abre para marcar la zona que se va a cortar. Si se va a realizar tenotoma, se hace un corte simple. Si se opta por la tenectoma, se quita una porcin del tendn de insercin de aproximadamente l cm. Para la miectoma se quita una porcin del cuerpo del msculo; pero no se recomienda ya que queda la posibilidad de readhesin fibrosa de los extremos cortados del msculo, adems el sangrado muscular es importante.(Fig 2-9) (l,49,l20,l26). Evaluacin y Rehabilitacin El tiempo de convalecencia es corto. El paciente puede ser enviado a su casa el mismo da en que se efecto la intervencin quirrgica. Es deseable que el paciente haga ejercicio restringido con correa los primeros diez das. No se debe emplear confinamiento en jaula. Ocasionalmente se desarrolla un seroma en el sitio de la operacin, esto se nota generalmente entre el tercero y doceavo da posoperatorio. Si el seroma no se absorbe y se vuelve demasiado grande, la aspiracin del mismo puede volverse necesaria. (l,98,l20) Es importante mencionar que la ciruga del msculo pectneo no logra que los cambios secundarios degenerativos debidos a la displasia desaparezcan, de hecho su progresin contina de igual manera que si no se hubiera hecho la ciruga. Esta operacin quita el dolor y las molestias causadas por la enfermedad, se cree que esto es porque se quita la tensin sobre la articulacin daada. (l0,l7,l8,l9,l27). Reemplazo total de cadera. El termino reemplazo total de cadera se refiere al uso de prtesis para cambiar los componentes femorales y acetabulares de la articulacin coxofemoral. El componente acetabular es de polietileno de alta densidad; la cabeza femoral es una aleacin de cromo-cobalto, y el cuello femoral es de titanio (sistema Biomedtrix). Las prtesis se cementan al hueso con metilmetacrilato, aunque existen algunas prtesis que no requieren cemento (Fig 2-l0) (6,23,60,l20,l22)

Indicaciones La indicacin primaria para el uso del reemplazo total de cadera es la displasia coxofemoral. Aunque existen otras condiciones en las que se puede emplear como son la necrosis asptica de la cabeza y cuello femoral, la falta de unin de las fracturas del cuello femoral, excisiones artroplsticas mal realizadas, y luxaciones crnicas de la cadera. (40,86,90,ll0) La ciruga no se debe realizar en pacientes que tengan infecciones locales o sistemticas, disfunciones neurolgicas, neoplasias en la cadera, e inmadurez sea. Tampoco se debe realizar en pacientes cuyo hueso disponible no cubra el 80% como mnimo de la prtesis acetabular, o cuyo canal medular sea tan estrecho que no permita la entrada de la prtesis femoral. (9,ll0) Tcnica Quirrgica Se comienza con un abordaje craneolateral a la articulacin coxofemoral, y se expone la cabeza femoral de igual manera que en la excisin artroplstica (antes referida), y se realiza la osteotoma de la cabeza y cuello femoral, para ello se utiliza la prtesis como gua (Sistema Richards II), o un indicador para lnea de ostectoma (Sistema Biomedtrix) para que el ngulo del corte coincida con el de la prtesis, y que permita que esta se oriente a cero grados de ngulo de anteversin. La cabeza femoral obtenida se debe conservar estril y en una solucin que la preserve, ya que en ocasiones se emplea para obtener hueso esponjoso. En el cuerpo del fmur se ensancha el canal medular para que pueda aceptar bien el vstago de la prtesis femoral. (Fig 2-ll, 2-13) (40,90,93,ll0) Se realiza un limado del acetbulo de manera que e pueda asentar bien la prtesis acetabular. Se perforan de tres a cinco agujeros en el acetbulo (en el ilion e isquion) que sirven para anclar la prtesis acetabular una vez cementada. (Fig 2-l2) (40,90,93,ll0) Se prepara el metilmetacrilato, al que se le agrega un gramo de polvo de cefalotina sdica estril. Cuando el cemento alcanza una consistencia lquida, se carga en jeringas de 60 cc. y se inyecta primero en los agujeros hechos en el acetbulo, y despus en el acetbulo mismo, para posteriormente colocar la prtesis

acetabular, en ligera retroversin para evitar posteriores luxaciones, y se mantiene fija hasta que el cemento endurezca. (Fig 2-l4) (40,90,93,ll0) Finalmente se inyecta el cemento en el canal medular del fmur y se coloca la prtesis femoral, posicionando la cabeza de esta dentro de la prtesis acetabular. ( 40,90,93,ll0) Algunos autores recomiendan el uso de antibiticos sistmicos una hora antes de la ciruga. (90,93) Antes de cerrar la incisin, se toman muestras para cultivo microbiolgico. El cierre e hace de manera rutinaria. (90,93,ll0) Evaluacin y Rehabilitacin Se mantiene antibioterapia sistmica hasta obtener los resultados del cultivo microbiolgico que se obtiene durante la ciruga. De ser negativo, la antibioterapia se suspende. Debe estar confinado el paciente por una semana, y posteriormente se ejercita durante tres semanas, caminando solamente. Si es necesario realizar reemplazo total de cadera en la otra articulacin del paciente, se deja pasar un periodo de dos meses entre ciruga y ciruga, aunque se ha observado que solo el 20% de los casos requieren reemplazo bilateral. (40,90,93,ll0) La complicacin ms comn en esta ciruga es la dislocacin de los componentes acetabular y femoral. Otras complicaciones que se han observado son la infeccin de la herida quirrgica y la lesin nerviosa. Aunque los resultados satisfactorios sobrepasan el 90% (40,89,90,93,ll0). BIBLIOGRAFA. 1. Archibald, j.: Canine Surgery, 4 a de. American Vet. pub. Sta. Barbara, California. l974. 2.- Arnozczky, S.P. and Torzilli, P.A.: Biomechanial analisis of forces acting about the canine hip. Am. J. Vet. Res. 42: l58l-l585 (l98l) 3.- Baeza, J.F.: La displasia coxofemoral en el paciente. Rev. Vet. Mex. 5: 50-54 (l974) 4.- Baeza, J.F.: Comparacion de algunos mtodos de diagnsticos de la displasia coxofemoral. Rev. Vet. Mex. 6: l2-l7 (l975)

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APLICACION DE LOS PRINCIPIOS DE CAMBIOS DE ANGULACIN UTILIZADOS EN LA CORRECCIN QUIRRGICA DE LA RUPTURA DEL LIGAMENTO CRANEAL CRUZADO *Garca Alcantar Ana Lilia 1.

Ramrez Flores Gabriel I. 2. Rangel Capitillo Adelaida 3.

INTRODUCCIN

En la prctica veterinaria se observan constantemente afecciones en la articulacin de la rodilla y entre ellas una de las ms comunes es la ruptura total o parcial del ligamento cruzado craneal, el cual representa una de las principales causa de enfermedad articular degenerativa en dicha articulacin. Esta afeccin se observa frecuentemente en razas grandes y se menciona que entre mayor sea el peso del paciente y ms tiempo transcurra a partir de iniciada la lesin, mayor ser la gravedad de la degeneracin articular. Actualmente existen ms de 100 tcnicas de correccin quirrgica para la reparacin de esta patologa, y en todas ellas existe la degeneracin articular progresiva. El presente escrito se basa en los cambios de angulacin exitosamente utilizados en diversas articulaciones, en esta ocasin enfocndose a la articulacin de la rodilla, la cual muestra diversas afecciones como la ruptura del ligamento craneal cruzado. Estos estudios se han realizado desde mediados de los aos ochenta por Barclay Slocum con muy buenos resultados, sin embargo aqu se presenta una modificacin quirrgica de Pierre Montavon conservando los principios del primer autor mencionado, y que se ha practicado con resultados favorables en los ltimos dos aos en Mxico. OBJETIVO Mostrar la alternativa de reparacin articular mediante cambios angulatorios en la rodilla en caso de ruptura del ligamento craneal cruzado y los beneficios para evitar la enfermedad degenerativa articular. METODOLOGA Los signos clnicos generalmente encontrados en la ruptura del ligamento craneal cruzado son agudos con claudicacin grado III IV bien se observa claudicacin grado I y II en afecciones crnicas del miembro afectado, y es posible en algunos casos observar alguna torsin o rotacin del miembro por anomala del crecimiento fisiario, es necesario observar longitud y masa muscular en ambos miembros para descartar otras afecciones, se ha asociado incluso la edad, enfermedades como el hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, luxacin patelar y tal vez una de las ms observadas es el traumatismo en donde la rodilla gira rpidamente con la articulacin formando un ngulo de flexin de 20 a 50 grados, es decir, cuando el paciente gira repentinamente hacia la extremidad con los dedos bien plantados al suelo, por lo que hay una rotacin interna de la tibia y provoca tensin sobre el ligamento cruzado craneal, otra causa es una hiperextensin forzada de la articulacin dada por una depresin en el suelo y el paciente en marcha rpida. En esta afeccin es muy importante tener en consideracin los meniscos, sobre todo el cuerno caudal del menisco medial, ya que puede desgarrarse en el momento de la lesin en un 50% de los casos, e ir progresando incluso desde los diez primeros das de iniciada la lesin y ms an si se trata de una inestabilidad crnica que involucre meses de evolucin, en este caso ser necesario retirarlo mediante ciruga. Es necesario realizar el examen ortopdico en dinmica y en esttica, en dinmica ser til ver al perro caminando y trotando para determinar el miembro afectado, as como grado de

claudicacin o angulaciones femorales y tibiales preexistentes. En el examen en esttica se evaluarn rangos de movimiento, generalmente disminuidos en esta afeccin, as como palpacin profunda de msculos ligamentos, tendones y huesos para la determinacin del movimiento de cajn el cual se realiza situando el dedo ndice de una mano encima de la rtula, y el pulgar presionando el cndilo lateral del fmur; con la otra mano se fija la tibia, colocando el dedo ndice en la cresta tibial y el pulgar en la cabeza de la fbula, en esta posicin se intenta desplazar la tibia en una posicin craneal con respecto al fmur y con el miembro en semi extensin, otra forma de determinar la ruptura del ligamento cruzado craneal es por compresin tibial, sujetando con una mano la rodilla, colocando el ndice por encima de la rtula hasta tocar con la yema del dedo antes mencionado la cresta tibial, con la otra mano se flexionan los tarsos, estando el miembro en semiextensin, por lo tanto al tensarse el gastrocnemio empuja la tibia en posicin craneal . En ocasiones se observa dolor en reposo, despus se produce una mejora aparente por meses, y posteriormente hay disminucin paulatina de la utilizacin del miembro afectado. El estudio radiogrfico aporta informacin importante en cuanto a la condicin en que se encuentra la articulacin, es posible encontrar osteofitos, obliteracin del cojinete adiposo infrapatelar con edema, desplazamiento craneal de la tibia, desplazamiento caudal del hueso sesamoideo poptleo, elongacin del ligamento colateral lateral, medial o ambos y rara vez avulsiones, los estudios radiogrficos recomendados son el crneo-caudal y medio lateral en estrs. Debido a los cambios degenerativos que se obtienen a raz de dicha inestabilidad, ha existido polmica entre las tcnicas correctivas para la ruptura del ligamento craneal cruzado y se ha visto que ninguna tcnica quirrgica detiene el desarrollo degenerativo de dicha enfermedad, pero el progreso es ms lento. Existen las tcnicas extracapsulares en donde se emplean suturas para disminuir la inestabilidad o bien, la transposicin de los tejidos blandos y seos, los mtodos intracapsulares comprenden generalmente la reposicin anatmica del ligamento con injertos autgenos autlogos con materiales sintticos. En la determinacin del diagnstico, pronstico y tratamiento, es muy importante saber si se trata de un curso crnico agudo , ya que esto puede alterarnos signos para el diagnstico y complicaciones en cuanto al tratamiento y por lo tanto el pronstico del paciente. Tcnica de nivelacin del plato tibial Desde hace aproximadamente 14 aos se ha implementado el cambio de los grados de angulacin en algunas articulaciones como en la cadera con la triple osteotoma plvica, en esta ocasin se tratar de la articulacin de la rodilla buscando cambiar la angulacin existente en la superficie articular de la tibia. El objetivo de esta ciruga ser neutralizar el movimiento craneal de la tibia no controlado y permitir que el ligamento caudal cruzado ejerza la funcin del craneal cruzado, mediante la nivelacin del plato tibial, la articulacin al no contar con la fuerza del ligamento cruzado craneal pierde tal nivelacin, es por esto que la presente tcnica pretende mediante la osteotoma angulatoria. dar una inclinacin proximal al plato tibial por su cara anterior. La tcnica quirrgica consistir en un abordaje parapatelar bilateral, mediante una incisin medial se buscar la presencia de osteofitos y dems degeneraciones articulares, las cuales se retirarn al igual que el cojinete adiposo para de esta forma tener libre el tubrculo tibial desde la zona infrapatelar, se realiza la elevacin del msculo peroneo y de los msculos tibial craneal desde su insercin.

Es necesario realizar una plantilla con un ngulo de 20 a 25 grados y una longitud de aproximadamente 5 a 7 centmetros al vrtice, la cual puede realizarse con metacrilato, es en este momento cuando se localizar la insercin del ligamento colateral medial, y bajando sobre el cuerpo tibial se realizar una perforacin distal entre 5 a 10 milmetros del limite del ligamento colateral medial a una distancia determinada por la plantilla realizada, esta perforacin se requiere para evitar que una fisura alargue el corte, aqu se aplicar la plantilla y se marcarn las lneas de corte sobre la corteza medial de la tibia con una sierra reciprocante y se profundizar con una minisierra oscilatoria, la cua osteotomizada servir mas adelante como injerto seo en la lnea de osteotoma. Se aplican dos tres tornillos de 4.5, 3.5, 2.7 milmetros de dimetro para hueso esponjoso, dependiendo de la talla del paciente, y las aponeurosis mediales y laterales son recorridas cranealmente brindando una mejor estabilidad en la articulacin, es necesario recordar que en caso de sutura para articulaciones se prefieren del tipo de monofilamento como la polidioxanona. Los cuidados postoperatorios consistirn en aplicar un vendaje compresivo por dos semanas y las mismas de reposo absoluto, el cual ir aumentando en un lapso de tres semanas, adems de administrar analgsicos desinflamatorios como carprofeno a dosis de 2.2 Mg. por kilogramo o bien etodolaco a dosis de 10 a 15 Mg. por kilogramo por lo menos 30 das, adems de terapia de antibiticos a consideracin del cirujano. RESULTADOS Como ya se mencion, esta tcnica se recomienda ms en pacientes de alto peso corporal, sin embargo puede ser utilizado en pacientes de cualquier talla en este estudio se presenta una hembra, mastn napolitano, de 46 Kg y tres aos de edad, la cual fue la primer paciente en la que se practic esta tcnica, en noviembre del 99, obtenindose una recuperacin funcional del 90 % a los treinta das postquirrgicos y cicatrizacin sea a los 60 das, y en la cual a la fecha (Julio 2000) no han informado de reincidencia de claudicacin del miembro intervenido, ni degeneracin articular por presencia de osteofitos que se puede confirmar en sus radiografas de control, o dolor en la paciente. Como ya se mencion esta tcnica se ha realizado en pacientes de talla grande a gigante y en su gran mayora de la raza rottweiler, con resultados muy parecidos a los de la primera paciente.

DISCUSIN La artrotoma realizada teraputicamente en la articulacin de la rodilla para la reparacin del ligamento craneal cruzado, tiene principios bsicos como son la asepsia, la hemostasia y la reparacin anatmica y funcional para la estabilidad articular, el punto ms importante es evitar artrosis secundarias o inestabilidades articulares, es por ello que se prefieren cirugas que cambien grados de angulacin mediante osteotomas que permitan desplazar msculos, tendones y

ligamentos de importancia, sin necesidad de secciones quirrgicas de los mismos, es por ello que la presente tcnica quirrgica tiene una fundamentacin muy fuerte en lo que respecta a principios articulares en comparacin de otras tcnicas intracapsulares y extracapsulares utilizadas habitualmente, las cuales sin embargo tambin tienen un rango considerable de xito. CONCLUSIONES Esta tcnica se ha venido practicando en pacientes de talla grande tomando en cuenta principios de teraputica articular, por lo cual se puede afirmar que las cirugas basadas en cambios angulatorios pasarn a ser parte muy importante en la prctica ortopdica veterinaria, en esta ocasin tratndose de la articulacin de la rodilla, la cual en la prctica representa aproximadamente un 45% de las afecciones ortopdicas ms comunes, y sobre la cul se estn realizando diversas investigaciones en cuanto a tcnicas quirrgicas correctivas, funcionalidad y neutralizacin de enfermedades articulares degenerativas progresivas. La tcnica de nivelacin del plato tibial que aqu se presenta, contiene los principios biomecnicos que marca Slocum, sin embargo es modificada por Montavon y adecuada a las posibilidades disponibles para los mdicos interesados en la ortopedia veterinaria ofreciendo resultados favorables en cuanto a tiempo de recuperacin de la funcionalidad del miembro afectado y a la nula probabilidad de que progrese una enfermedad articular degenerativa debida a esta patologa. BIBLIOGRAFA Brinker W, Piermattei D, Flo G. : (1997) Handbook of Small Orthopedics and Fracture Repair. W.B. Saunders Co. Cruz C. (1990) Manual de Diagnstico y Tratamiento de las Lesiones en los ligamentos Cruzados del Perro y del Gato. F.M.V.Z. UNAM. Davison J, Bauer M.S, Aiken S.W, Tooms J.P, Prostredny J.M.: (1993) Comparison of Stifle Biomechanics After Two different Techniques of Cranial Cruciate Ligament Repair. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology . pp. 172-174. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad del Zulia Maracaibo Venezuela.(1996) II Curso Terico-Prctico Sobre Traumatologa y I Curso sobre Ciruga de Rodilla. Holtsinger R, Parker R, Vale B, Friedman R.: (1992) The Therapeutic Efficacy of carprofen (Rimadyl) in 209 Clinical Cases of Canine Degenerative Joint Disease. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. pp. 140-144. Houlton J, Collinson R.: (1994) Manual of Small Animal Arthrology. British Small animal Veterinary Association. Leighton R.: (1994) Small Animal Orthopedics. Wolfe. Olmstead M.: (1995) Small Animal Orthopedics. Mosby Owens J, Biery D.: (1994) Radiographic Interpretation for the Small Animal Clinician. Paatsama S.: (1952) Ligament Injuries in the Canine Stifle Joint. A Clinical and Experimental Study.Kauppakirjapaino O.Y. Piermattei D.: (1996) Atlas de Abordajes Quirrgicos de Huesos y Articulaciones Perros y Gatos. Mc-Graw- Hill Interamericana. Ramrez G.: Memorias XXIV Congreso AMMVEPE . Sustitucin del Ligamento Cruzado Craneal con Alambre de Acero en el Perro. Roush J.: (1993) The Veterinary Clinics of North America. Stifle Surgery. W.B.Saunders Company.

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REFERENCIAS DE LOS AUTORES 1,2,3.- Hospital Veterinario de Especialidades Bruselas, S.C. Calle De Bruselas No. 79 Del Carmen Coyoacn. 04100 Telfonos: 56-59-10-43, 56-59-10-44, 56-59-48-95, Fax: 56-59-42-78 Email : bruselas @ prodigy.net.mx