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FICHA DE ANAMNESE
I IDENTIFICAO
01. Nome da criana:
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Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.
II DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: ___________________________________________________________________
03. Nome da me: __________________________________________________________________
04. Responsvel pelo(a) aluno(a): _____________________________________________________
05. N de irmos / Sexo / Idades:
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06. Posio no bloco
familiar:___________________________________________________________________________
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Reao da criana situao: _________________________________________________________
Em caso de separao, a criana vive com quem?
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08. Filho(a): ( ) Biolgico ( ) Adotivo
A criana ciente de sua adoo? : ( )Sim ( ) No
Reao da criana situao: __________________________________________________________
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2
09. Histrico:
9.1. Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura
9.2. Sade da me durante a gravidez: ( )Doenas ( ) Inquietaes
14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ____________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________________________
Quem so os companheiros da criana nas brincadeiras?
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_ Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criana da mesma idade
( ) Criana mais nova ( ) Criana mais velha
_ Distraes preferidas:
( ) Televiso ( ) Msica ( ) Leitura ( ) Coleo ( ) Computador
( ) Outros. Quais? ____________________________________________________________________
_ Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador
_ Emocionais:
( ) Tranqilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso
Ficha de Anamnese
_
Sono:
( ) Insnia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
( ) Divide o quarto com algum?_________________________________________________________
15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais
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16. Como seu (sua) filho(a) reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasio?
17. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos?Qual?
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Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro
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Outras Ocorrncias:
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Assinatura do Responsvel