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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL

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CASO CLINICO

Nombre y Apellido: NB Sexo: Femenino Edad: 25 Lugar y Fecha de Nacimiento: Valencia, 1/6/1986 Edo. Civil: Soltera N de Hijos: 2 Religin: Evanglica Grado de Instruccin: Primaria completa Ocupacin: Del hogar Fecha de Ingreso: 29/04/2011 Fecha de Egreso: 10/06/2011

I. MOTIVO DE CONSULTA Vb. pcte.: me trajeron porque estoy agresiva, la familia del pap de mi hija me quiere volver loca por culpa de ellos le pegu a mi hija. Vb. familiar: esta descontrolada, habla sola y se pone muy agresiva; maltrat a su hija.
II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 25 aos, con antecedentes psiquitricos desde los 13 aos de edad cuando, sin desencadenantes aparentes, comenz a presentar ausentismo escolar, aislamiento social y familiar, Vb madre:ella estaba en 6to y comenz a dejar de querer ir al colegio, se quedaba en su saln en los recreos; prefera quedarse en la casa y no comer.; heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares y terceros, motivo por el cual fue evaluada en el Servicio de Psiquiatra del HUC; su familiar no precis diagnstico ni tratamiento. Persisti

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sintomtica, Vb madre: ella qued as, se la pasaba encerrada y no quera salir de la casa. A los 17 aos de edad se anexa al cuadro clnico, soliloquios, alucinaciones visuales y auditivas. Vb pte yo vea personas, que caminaban y oa voces, voces que me hablaban y me decan cosas, soliloquios Vb madre: ella se la pasaba hablando sola, e ideas delirantes de dao y perjuicio. Vb pte: ah comenz todo con mi padrastro, el quera hacerme dao, me persegua, yo lo vea por todas partes, donde fuera que yo estuviera; por lo que fue llevada a especialista quien indic tratamiento con Haldol Depsito y Akineton en dosis y duracin no precisadas, mantenindose sintomtica, Vb madre ella quedo con esas ideas raras, vea cosas y se la pasaba hablando sola todo el tiempo, encerrada en su cuarto. Present dos crisis con similar sintomatologa a los 19 y 20 aos. A los 21 aos de edad, tras su primer embarazo, se exacerb la sintomatologa antes descrita, acudiendo nuevamente con especialista quin indic Risperidona en dosis no precisada, con abandono del tratamiento, Vb madre ella estaba un poco mejor, pero lo dej de tomar y volvi a recaer. Inici su enfermedad actual, hace aproximadamente siete meses, cuando posterior a el abandono de su pareja durante su segundo embarazo, y posterior prdida de su vivienda por desastre natural present nuevamente ideas delirantes de dao y perjuicio Vb pte: mi padrastro me vigilaba en el refugio, hasta comenz a inventar cosas, gracias a l tenia enemigos en el refugio, l deca que yo estaba loca, alucinaciones auditivas Vb pte: las voceslas voces me decan que me queran volver loca, soliloquios, irritabilidad, insomnio mixto, Vb madre: no dorma nada, deca que tenia que estar pendiente de que mi marido no le hiciera dao, inquietud psicomotriz, heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares y terceros, Vb madre: estaba muy agresiva, comenz a pegarle a su hija, tambin le peg a su esposo, nos deca muchas groseras, nos insultaba, nuevamente persevera con las ideas delirantes de dao y perjuicio Vb pte:el esposo de mi mam me persigue por todos lados, siempre lo veo en la calleanda detrs de

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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL mi..no se que quiere, motivo por el cual acudi a este Centro, donde previa evaluacin se decidi su ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES: Hospitalizacin a los 6 meses de nacida durante 22 das por complicacin de Varicela. Asma, ltima crisis a los 7 aos, que no amerit hospitalizacin; se desconoce tratamiento. Niega alergias, HTA, convulsiones, quirrgicos. II gestas: I Para, embarazo simple, planificado, controlado. II Para, embarazo simple no planificado, no controlado.

ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: 45 aos, APS Padre: APS Hermanos: 3 hembras y 1 varn, APS Hijos: 2 hembras (4 aos; 1 mes), APS Abuela paterna: Esquizofrenia To paterno: Esquizofrenia HBITOS PSIBIOLGICOS

Tabquicos: Niega Cafenicos: Niega OH: niega Ilcitos: Niega Sexuales: Heterosexual

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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: Present su primera crisis a los 13 aos caracterizada por ausentismo escolar, agresividad, irritabilidad, aislamiento social y falta de inters en las actividades. Motivo por el cual acudi al Servicio de Psiquiatra del HUC, donde fue vista por psiquiatra durante 4 aos, no precisando tratamiento ni diagnstico. Su segunda crisis se present a los 17 aos caracterizada por sintomatologa antes descrita concomitantemente con alucinaciones visuales y auditivas, soliloquios e ideas delirantes de dao y perjuicio. Por lo cual, fue llevada a centro asistencial, donde fue evaluada por psiquiatra quien indic Haldol Depsito y Akineton en dosis no precisadas. A los 19 aos, tuvo su tercera crisis con sintomatologa similar caracterizada por hiporexia, anhedonia, aislamiento social, agresividad e irritabilidad, Vb madre: a veces tenamos que amarrarla, porque se pona muy agresiva y muy loca, continuando alucinaciones visuales, auditivas, soliloquios e ideas delirantes de dao y perjuicio. Nuevamente, a los 20 aos present similar sintomatologa anteriormente descrita. Su quinta crisis fue a los 21 aos, tras segundo embarazo present nuevamente auto y heteroagresividad hacia familiares, Vb madre: ella se molesto con el marido y se cort, fue bastante profundo, hubo que llevarla a la emergencia del hospital, la paciente refiere Vbp: yo me moleste porque mi marido no quera salir y yo s, entonces me corte, pero no cre que la hojilla cortara tanto; irritabilidad, alucinaciones visuales y auditivas, soliloquios; fue tratada con risperidona a dosis no precisadas, sin embargo abandon tratamiento al poco tiempo al haber mejora de su sintomatologa. A los 24 aos present su sexta crisis descrita en la EA.

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GENITOGRAMA

45

57

55

27 25 4

17 26

11

1m

EXAMEN FSICO Signos Vitales: TA 100/60 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 22, Paciente en RsCsGs, afebril hidratada, eupneica, piel morena, cicatriz hipotrfica en cara posterior de antebrazo izquierdo de 5cm. Trax simtrico, normoespansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax, sin agregados; ruidos cardacos rtmicos y regulares, sin soplos, pulsos perifricos simtricos; abdomen con abundante panculo adiposo en relacin con condicin postparto, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacin intrapelvico. superficial ni profundo, sin visceromegaleas palpables, tero Extremidades simtricas, eutrficas, sin edema, neurolgico

conciente, vigil, orientada auto y alopsiquicamente. Fuerza muscular V/V, sin dficit sensitivo ni motor.

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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL EXAMEN MENTAL Para el momento de su ingreso (29/04/2011): Paciente femenina de 24 aos, con edad aparente acorde a cronolgica, con abdomen gestante, arreglada, aseada, suspicaz, Vigil. Vestida acorde a edad, sexo y contexto. Paraprosexica. Orientacin: no explorable, Memoria: no explorable. Inteligencia impresiona promedio. Lenguaje: inducido, parco; soliloquios. Pensamiento coherente. Afecto: irritable. Sensopercepcin: se evidencian alucinaciones auditivas. Psicomotricidad: conservada. Juicio y conciencia de enfermedad ausente. Para el momento actual (08/06/2011): Paciente femenina de 25 aos, con edad aparente acorde a cronolgica, aseada, arreglada, biotipo pcnico. Vestida acorde a edad, sexo y contexto, colaboradora, conciente, vigil. Orientada auto y alopsiquicamente. Memoria de fijacin y evocacin conservada. Inteligencia impresiona promedio bajo. Atencin: Euprosexica. Lenguaje: coherente, eullica, con tono agudo de baja intensidad, concreto, con respuestas inducidas. Pensamiento: Ideas delirantes de dao y perjuicio, vbp: mi padrastro esta pendiente de todo lo que yo hago, no me deja en paz, me persigue, pero no quiero pararle.tengo que ocuparme de mis hijas. Afecto: extrao. Sensopercepcin: alucinaciones auditivas vbp: las voces me hablan pero ya no las escucho como antes, me hablan menos. Psicomotricidad: Conservada. Juicio de realidad y conciencia de enfermedad parcial.

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PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS: Madre: Vbp: bueno, me llevo bien con mi mam, aunque siempre le mete mucho al chisme Hermana (Norelys): Vbp: me llevo bien con ella, tenemos conversaciones de la vida, cocinamos juntas y nos contamos las cosas que nos pasan Ta: Vbp: ella le mete cosas en la cabeza a mi mam, no confo en ella Padrastro (Jess): Vbp: me cae mal, el me acosa, me sigue en todo lo que hago, me pregunta a cada rato; si voy al bao, lo veo; si voy a la parada de autobs, est en la acera del frente Padre: Vbp: casi no lo veo, no comparto con l Ex pareja (Flix): Vbp: l ha sido malo conmigo, porque me trataba mal, me pegaba, yo lo denunci Abuela: Vbp:yo quiero mucho a mi abuela, yo quera vivir con ella cuando era joven pero mi padrastro no me dej Hija mayor (Fani): Vbp: me hace falta, por culpa de la familia de Flix estoy as, ellos me volvieron loca Hija menor (Nicol): Vbp: Nicol me hace falta, esta linda, todos dicen que es muy linda

BIOPATOGRAFIA NB es producto de un segundo embarazo a trmino, controlado, no planificado y sin complicaciones, con una hospitalizacin a los 6 meses de nacida durante 22 das por presentar complicaciones por Varicela, Vb madre: ella se hincho toda, no le salan ronchas, es como si todo se hubiera quedado por debajo de la piel. Tambin crisis asmticas hasta los 7 aos; en cuanto a su infancia, Vbp:no tuve infancia, no tengo recuerdos bonitos, mi pap nos abandon de

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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL recin nacidas, luego mi mam tuvo otro esposo con l que no me iba muy bien, pero todo empeor cuando Jess llego a la casa, l me pega, se cree mi papa y anda pendiente de todo lo que yo hago , respecto a su escolaridad, Vb madre:era una nia normal, tenia notas entre 13 y 14 puntos, Vbp:me gustaba ir al colegio. Durante el ao escolar en que cursaba 6to grado comienz a presentar sintomatologa caracterizada por ausentismo escolar, irritabilidad, aislamiento, Vb madre:comenz a aislarse, le pidi a la maestra que si se poda quedar en el recreo en el saln y as estuvo por un tiempo hasta que dejo de ir; simultneamente fue el nacimiento de su 3ra hermana, Vb madre: cuando naci la primera nia de mi actual pareja, ella se puso como irritable y agresiva, ya haba dejado de querer ir al colegio, estaba como aislada, no quera nada. Tras situacin de mudanza, NB repite 6to grado, Vb madre:en sexto grado nos tuvimos que mudar y se hizo un poco difcil que fuera al colegio por la distancia, as que perdi el ao escolar, Vbp: yo repet sexto grado, porque nos tuvimos que mudar y no poda ir al colegio siempre. Posteriormente NB logro concluir la primaria y comenz el bachillerato, Vbp: 1er ao se me hacia difcil, no pude terminarlo porque comenc a sentirme mal de nuevo, as que lo dej as. A los 16 aos ingres a un parasistema, sin embargo se retir por presentar sintomatologa ya descrita nuevamente. Desde los 17 a los 19 aos refiere haber tenido varias parejas, Vbp:yo tuve varios novios, como 5, pero no era la gran cosa, en cuanto a estas relaciones especficamente comenta Vbp:no fueron la gran cosa, no me llama la atencin eso de novios, a los 19 aos comenz relacin con su actual pareja desde hace 5 aos, y es el padre de sus dos hijas, Vb madre:ella lleg un da de repente y me dijo que se iban a vivir juntos, yo no estaba de acuerdo, Vbp: el estudiaba en el colegio conmigo y nos reencontramos mucho tiempo despus, comenzamos a hablar y nos fuimos a vivir juntos, respecto a su relacin de pareja Vbp:yo me

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SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL encargaba de las cosas de la casa, lavar, la comida y esol trabajaba y traa el dinero para las cosas, a los 20 aos decidi querer tener un hijo Vb madre:un da me dijo que quera un hijo, que iba a hablar con la terapeuta por los medicamentos, Vbp: Yo quera un hijo, hable con la doctora y quede embarazada, Vb madre: su pareja y todos la apoyamos en todo momento, suspendi el medicamento mientras estuvo embarazada y no hubo ningn problema siendo ste, un embarazo controlado, a trmino y sin complicaciones. Posterior al nacimiento de su primera hija, present nuevamente sintomatologa ya descrita, que remiti meses despus, debido a la suspensin del tratamiento. Durante los meses siguientes NB, se encargo de las labores del hogar y del cuidado de su hija, Vb madre: durante el primer mes ella se fue a mi casa, y yo la ayudaba, ella cuidaba a la nia de da y yo de noche, para que no se le alteraran los nervios, hicimos eso un mes y luego ella se encargo de su nia, Vbp: mi mam me ayud un tiempo, pero luego yo me encargue de todo, de la casa, limpiaba, cocinaba, y cuidaba a la nia. A los 22 aos realiz curso de manicurista Vbp: hice un curso de manicurista y comenc a hacer manos y pies en mi casa, pero la gente era abusadora, deje de hacerlo porque me queran pagar muy poquito y no me servia as, era ms lo que gastaba. Respecto al rea laboral Vbp: yo he trabajado, siempre ayudando pero por poco tiempo, he sido asistente de cocina con mi ta y ayudado a mi hermana a hacer postres, pero prefiero estar en la casa y encargarme de las cosas. En cuanto a las relaciones familiares Vb madre: ella se lleva bien con la mayora, menos con mi marido, vive peleando con l; con el resto bueno con su ta, su marido y conmigo, se pone agresivayo no entiendo por qu, si somos nosotros los que la ayudamos; con sus hermanas y tos se lleva bien, referente a esto la paciente comenta, Vbp: mi padrastro me persigue, anda pendiente de todo lo que yo hago, yo no entiendo por qu; mi ta..bueno.. ella es mala, ella le mete chisme a mi mama y anda pendiente de cosas mas que no le incumben, yo a la

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que ms quiero es a mi abuela, yo quera vivir con ella pero mi padrastro no me dej. En relacin con las amistades, Vb madre:ella tiene muchos amigos, los vecinos y esosiempre estn pendiente de ella, es muy querida por todos, la ayudan mucho, Vbp:yo tengo amigos, unos son vecinos y algunos del colegio. En Octubre del 2010, tras ruptura de pareja y embarazo, present crisis caracterizada por alucinaciones auditivas, soliloquios, heteroagresividad, aislamiento social, hiporexia, irritabilidad, ideas de dao y perjuicio. En diciembre la paciente sufre por motivo de desastre natural, perdi su vivienda, por lo cual fue trasladada a refugio donde empeor la sntomatologa antes descrita Vb madre:ella perdi la casa, con esto de las lluvias.fue llevada a un refugio y ah empeoraron las cosas, comenz a decir que su padrastro haba puesto a la gente del refugio en su contra; Vbp:yo perd mi casa con las lluvias, se vino abajo y fui a un refugio con la nia, all mi padrastro puso a todos en mi contra, me decan loca y muchas cosas msdecan que yo robaba cosas, permaneci en este refugio por un mes y luego se fue a vivir junto con su madre. En el mes de Febrero 2011 present heteroagresividad con su hija Vbp:yo me puse agresiva con Fani, porque la familia del papellos son los culpables, me volvieron loca, lo lograronme la queran quitar y lo lograron, yo la maltrate, no quise hacerlo, pero me volvieron loca, la madre coment Vb madre: yo la denuncie en la LOPNA, para no ser cmplice de lo que pasaba, ella maltrato muy fuerte a la nia, le pego muchas veces, yo la denuncie para poder ayudarla; ahorita la nia la tiene la suegra. Motivo por el cual fue llevada a la emergencia de Psiquiatra del HUC y tras valoracin se decidi su ingreso.

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EVOLUCIN Durante la primera semana de hospitalizacin NB se encontraba somnolienta, poco colaboradora, suspicaz, desaseada, hiporexica y no era posible establecer contacto debido a la medicacin administrada, Haldol 15mg 8:00pm. Tras su segunda semana y ajuste de la medicacin a 10mg 8:00pm, fue posible el establecimiento de comunicacin verbal, caracterizada por el lenguaje inducido, parco, suspicaz y con soliloquios; esta misma semana se realiz acompaamiento a la paciente para control por el embarazo, mostrndose inicialmente renuente a los exmenes as como a la asistencia mdica, sin embargo, tras acompaamiento se logran realizar los procedimientos necesarios. Posteriormente la paciente se encuentra conciente, vigil, eullica, con lenguaje parco e inducido, participativa en las actividades del Servicio, gran monto de ansiedad relacionada con el embarazo, finalizando la semana inici trabajo de parto, obtenindose un recin nacido a trmino, sin complicaciones. Concomitantemente presentaba, alucinaciones auditivas y soliloquios. La funcin del terapeuta durante estas tres semanas fue de acompaamiento y contencin psicoteraputica. En la cuarta semana, asisti regularmente al rea de reten para ver, alimentar y realizar algunos cuidados a su hija, mostrndose conciente, vigil, colaboradora; pudiendo establecer sesiones de 10 a 15 minutos, donde se trataron aspectos tales como: su relacin de pareja, familiar, funcin materna, recayendo constantemente sobre las ideas de dao y perjuicio; respecto a las alucinaciones y soliloquios Vbp: ayesas vocesyo se que no las debera escuchar...pero bueno...a veces yo no les hago caso porque se que no esta bien. Asistiendo a sus actividades en el Servicio como terapia ocupacional y asistiendo al paseo. Se realiz un cambio de tratamiento a Risperidona 3mg 8am y Sinogan 25mg HS.

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Para su quinta semana, sali de permiso por primera vez, teniendo contacto con ambas hijas, remitiendo progresivamente la sintomatologa caracterizada por alucinaciones y soliloquios Vbp: las voces.cada vez las escucho menos. Esta situacin se mantuvo durante su sexta semana en el Servicio, encontrndose ms colaboradora, participativa en su relacin con otros pacientes y las actividades del servicio, asistiendo nuevamente a la casa de su mam el fin de semana, encontrndose mejora de su sintomatologa. Durante este periodo se enfocaron las sesiones en la escucha activa, funcin materna, psicoeducacin para adherencia al tratamiento y la asistencia al control teraputico. Egresando por mejora de su sintomatologa con tratamiento farmacolgico con Haldol Depsito mensual, Sinogan 12,5mg HS y Acido Valproico 250mg 8am, 500mg 8pm.

PRUEBAS PSICOLOGICAS Test Guestaltico Visomotor de Bender, correccin segn Hutt y Briskin; 24/05/2011 Test de Dibujo de la Figura Humana, correccin segn Machover; 24/05/2011 Test de Completamiento de Dibujo Wartegg; 25/05/2011 Test de Matrices Progresivas de Raven; 26/05/2011 Test breve de Inteligencia de Kaufman, K-Bit; 6/06/2011

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IMPRESIN DIAGNOSTICA INGRESO: Episodio Psictico Agudo Paranoide IMPRESIN DIAGNOSTICA DE EGRESO: 1. Psicosis Orgnica 2. Retardo Mental Leve
3. Trastorno Personalidad Orgnico con Rasgos Obsesivos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Esquizofrenia Paranoide Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Paranoide de la Personalidad Trastorno Esquizoide de la Personalidad