Manual de Atencion Prehospitalaria

Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group - Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria Servicio de Urgencias Sanatorio De Los Arcos
CONCEPTO DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Es aquella que se otorga a una comunidad desde que se comunica el evento que amenaza la salud hasta que l o los individuos afectados reciben atencin en el nivel asistencial apropiado
El equipo de atencin prehospitalaria

El tcnico paramdico, asistente principal del medico o del reanimador, segn el tipo de ambulancia. Debe estar capacitado en atencin prehospitalaria y su funcin es apoyar, asistir y ejecutar todos los procedimientos que se le deleguen El conductor, responsable del transporte de los pacientes. Capacitado en atencin prehospitalaria, por lo que acta como un miembro ms del equipo en la asistencia de los pacientes. Se encarga adems de la mantencin del mvil en sus aspectos bsicos y de su equipamiento
Recursos materiales y fsicos

Centro regulador: Analiza la llamada y orienta su resolucin a travs de despachos de mviles hacia la comunidad o establecimientos de salud Base: Se define como la planta fsica que alberga a los mviles y a su tripulacin Ambulancia: Debe poseer el espacio necesario para que el personal pueda laborar sin limitaciones dentro de ella, debe disponer de un sistema de comunicacin con la base y con el centro de regulacin
Equipamiento bsico: Equipo de aspiracin porttil Elementos para el manejo y apoyo de la va area y ventilacin AMBU (bolsa de reanimacin autoinflables con mascarillas, adulto y pediatrica) Balones de oxigeno y mascarillas para su administracin Elementos para accesos basculares; Sueros, Bajadas, Branulas, Jeringas Elementos de inmovilizacin: Collar Cervical, Inmovilizares laterales de cabeza, Tabla corta, Tabla espinal larga, Frulas, Tela adhesiva Otros insumos, por ejemplo; apsitos, vendas, guantes desechables, tijeras, etc.
Sistema de comunicaciones
Es parte fundamental de cualquier modelo de atencin prehospitalaria. Adems de la comunicacin con la base, debe permitir la coordinacin con los dems organismos involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros hospitales, etc.
Entrega de informacin
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes: del publico y del personal de las ambulancias
El publico idealmente, deber informar: Descripcin de la escena Condicin del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra Ubicacin exacta del paciente, nombre de la calle, entre calles principales y puntos de referencia Numero de telfono de la persona que llama, permite obtener informacin adicional, dar instrucciones pre-arribo de la ambulancia, etc.
Si la emergencia corresponde a un accidente de transito, es importante informar: Tipo y cantidad de vehculos involucrados, autos, motos, camiones, buces, etc. Numero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al centro regulador informacin del o los pacientes que incluya: Sexo y edad Evaluacin del ABC Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen Estado de conciencia Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardiaca)
NOTA: En las comunicaciones radiales es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicacin, en beneficio de la privacidad y tranquilidad del paciente
CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los distintos sistemas que conforman nuestro organismo y su importancia en el manejo de la emergencia
1.- Sistema Respiratorio

El sistema respiratorio esta formado por: Nariz Boca Faringe Laringe Trquea Bronquios Pulmones Caja torcica La respiracin es un proceso a travs del cual se absorbe oxigeno y se elimina anhdrido carbnico Esto se realiza a travs de los pulmones, los que se expanden segn los movimientos, involuntarios, de los msculos de la caja torcica Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los rganos antes mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia respiratoria es de 12 a 15 por minuto.
2.- Sistema Cardiovascular

El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes del oxigeno a los tejidos, as como el anhdrido carbnico a los pulmones y otros desechos a los riones. Interviene adems en la regulacin de la temperatura corporal. La sangre, transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada por el corazn a travs de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazn, la sangre es enviada a los tejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los tejidos regresa por vnulas y venas hasta el corazn. Este funciona automticamente y tiene dos movimientos esenciales: la contraccin llamada sstole, que expulsa la sangre a las arterias, y la relajacin llamada distole, durante la cual el corazn se llena de sangre proveniente de las venas. El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8% del peso corporal; por ejemplo, una persona de 70 Kg. Tiene alrededor de 5.6 litros de sangre total.
3. Sistema Msculo-esqueletico
Este sistema esta compuesto por los msculos y huesos, elementos que determinan la estructura y la forma de nuestro organismo. Los huesos, adems de formar las articulaciones y servir de punto de insercin a los msculos, forman verdaderas jaulas de proteccin para ciertos rganos. El crneo sirve de proteccin al cerebro, las costillas protegen al corazn y a los pulmones, y la pelvis sirve de proteccin a algunas porciones del aparato digestivo y del aparato reproductor. Es importante recordar que, al fracturare, los huesos sangran. Por esta razn, en el paciente polifracturado ah que tener presente la posibilidad de una hipovolemia. Por otra parte, los msculos son responsables de ejecutar los movimientos ordenados por el cerebro. Tambin brindan proteccin, a nivel abdominal, de las viseras subyacentes. Por su interior pasan vasos sanguneos de calibre variable que pueden verse comprometidos en lesiones cortantes y/o penetrantes.
4.- Sistema Digestivo

Esta formado por: Boca Esfago Estmago Intestino delgado Intestino grueso Recto Ano Glndulas anexas: salivales, hgado, pncreas
El aparato digestivo es la puerta de entrada de las diferentes sustancias nutritivas. La digestin de los principales alimentos es un proceso ordenado, en el curso del cual dichas sustancias son degradadas (por accin de la secrecin de las glndulas anexas) para as poder ser absorbidas hacia la sangre y transportadas a los tejidos. El alimento injerido y que no sirve a nuestro organismo recorre todo el tubo digestivo y es luego eliminado en forma de excremento.
5.- Sistema Nervioso

Esta formado por: Cerebro
Mdula espinal Nervios
Es el encargado de todas nuestras acciones (voluntarias e involuntarias), adems de nuestros sentimientos y emociones. Las acciones voluntarias se originan en el cerebro, son conducidas a travs de la mdula espinal y el nervio correspondiente hasta el msculo, determinado un tipo u otro movimiento. Los diferentes nervios salen desde la mdula espinal lo ms cercano al msculo que les corresponde enervar, es as como los nervios de las extremidades superiores salen desde el cuello y los de las extremidades inferiores lo hacen desde la parte ms baja de la mdula espinal.
Zonas expuestas a trauma

Cabeza
Cualquier lesin es esta rea es potencialmente grave, pues puede lesionar directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la funcin respiratoria.
Cuello
Su mayor relevancia esta en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que implica riesgos de tetraplejia. Aqu se encuentra la traquea parte importante de la va area; adems, existe la posibilidad de lesin de los grandes vasos que pasan a travs del cuello y que pueden dejar sin riego sanguneo al cerebro.
Trax
Pueden resultar lesionados rganos tales como el corazn, pulmones y grandes vasos, adems de la columna por su cara posterior.
Abdomen
Cabe considerarla siempre como una situacin de emergencia, por la posible ruptura de grandes vasos y rganos (hgado, bazo y pncreas, entre otros).
Extremidades
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente perdida importante de sangre.
PRINCIPIO DEL TRATAMIENDO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA
La primera atencin es vital para iniciar la organizacin y rescate del (o de los) enfermo(s) y evitar lesiones mayores La aplicacin oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicacin permanente con el mdico que regula la atencin, garantizan una respuesta eficaz del sistema, reduciendo el dao y mejorando el pronstico inmediato y definitivo de los pacientes
Evaluacin primaria y secundaria

ABC: es un mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo principal es determinar la condicin del paciente, basndose en parmetros ventilatorios, circulatorios y neurolgicos. Este proceso debe realizarse de la forma ms rpida y eficiente que sea posible; para ello, se utilizar un esquema jerarquizado, sistemtico y de fcil aplicacin. El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la primera hora de trauma (hora dorada) ya que de otra manera las posibilidades de recuperacin exitosa disminuyen en forma drstica. Ms an, el paciente debe recibir atencin de salud en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos (minutos dorados) e iniciar camino a un centro especializado. Enfatizar la evaluacin rpida y el traslado temprano no significa otorgar al paciente una atencin prehospitalaria de baja calidad. La evaluacin primaria comienza por establecer un panorama global del estado respiratorio, hemodinmico y neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades. Con una pregunta simple como recuerda lo que sucedi? o cul es su nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la capacidad respiratoria, de la circulacin perifrica y del estado de conciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. La evaluacin prioridad y jerarquizada (ABC) consta de cinco puntos: A. B. C. D. E. Va area con control de la columna cervical Ventilacin Circulacin y control de hemorragias Dficit neurolgico Exposicin
A.- VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La va area debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse de que no existan factores que puedan llevar a su obstruccin. Dentro de estos factores, tener presente:
Cada del piso de la lengua en pacientes inconscientes Cuerpos extraos, ya sean externos o del propio individuo Fracturas maxilofaciales complicadas Ruptura y/o aumento de volumen larngeo o traqueal Las primeras maniobras a realizar son aquellas que permiten permeabilizar al va area; entre ellas, la subluxacin de la mandbula y la elevacin del mentn. En segundo lugar, se debe proteger la va area retirando los elementos extraos que la puedan ocluir y aspirando el contenido liquido que permanezca en ella. Para lograr mantener la permeabilidad se utilizan elementos mecnicos (cnulas nasofarngeas y orofarngeas). En algunos pacientes estas medidas no sern suficientes por lo que se debe proveer una va area artificial.
B.- VENTILACION
El solo hecho de tener una va area permeable no se asegura una ventilacin adecuada. Por eso, debe evaluarse la funcin ventilatoria y corregir las eventuales alteraciones: Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (MES). Si el paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie una ventilacin asistida, con AMBU Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torcico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el nio) o mayor de 20 por minuto (en el adulto), el paciente necesita oxgeno suplementario. Si la frecuencia es menor de 10 y mayor de 30 respiraciones por minuto y de baja amplitud el paciente requiere ventilacin asistida. Debe recubrirse el trax, observar la mecnica ventilatoria, palpar y percutir la caja torcica, auscultar la entrada de aire.
C.- CIRCULACION
La tercera prioridad es el sistema circulatorio. En una primera aproximacin, es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fludo perdido y en la
cinemtica del trauma, que nos indica posibles puntos de hemorragias internas. Si en la evaluacin de los parmetro que a continuacin se enumeran encuentra signos de shock, asuma siempre que ste se debe a hipovolemia mientras no se demuestre otra causa. a) Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una causa identificable, debe considerarse en falla de la irrigacin cerebral. b) Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximacin del nivel de la presin sistlica. Si esta presente el pulso en: Arteria radial, la presin sistlica es mayor de 80 mm Hg. Arteria femoral, la presin sistlica es mayor a 70 mm Hg. Arteria carotdea, la presin sistlica es mayor a 60 mm Hg.
Su frecuencia es tambin un indicador: si oscila entre 90 y 100 latidos por minuto, se puede estar iniciando un estado de shock; si oscila entre 100 y 140 latidos por minuto, el paciente se encuentra en un shock compensado; y si es mayor de 140 latidos por minuto, es un estado de shock descompensado y crtico. c) Coloracin de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado y oxigenado; una piel ciantica (azulosa) traduce una pobre oxigenacin pulmonar; y finalmente, una piel plida puede indicar anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado. d) Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensacin del shock, la temperatura cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia. e) Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal tambin es in indicador de la irrigacin perifrica, lo normal es que no supere los 2 segundos. f) Presin arterial: es un signo poco sensible y un indicador tardo de shock, ya que su descenso se produce cuando la hipovolemia es severa. Importante: el control de las hemorragias a travs de la compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de fracturas debe realizarse en el transcurso de la evaluacin primaria.
D.- DEFICIT NEUROLOGICO

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser evaluado segn la siguiente nemotecnia
A = Alerta V = Responde a estmulos Verbales D = Responde a estmulos dolorosos I = inconsciente Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar en: Oxigenacin cerebral disminuida Lesin del sistema nervioso central Dragas o alcohol Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, cardiopatas...) Evaluar el estado de las pupilas: Tamao y simetra Reactividad a la luz
E.- EXPONER Y EXAMINAR

Examinar siempre el trax, el abdomen y las extremidades, ya que pueden encaramarse lesiones o puntos de hemorragia que impliquen ms tarde riesgo vital. Debemos recordar que el objetivo es evaluar, reanimar y trasladar lo ms rpido posible para proporcionar al paciente los cuidados definitivos. Antes de iniciar la evaluacin secundaria, repetir toda la evaluacin primaria por posibles variaciones que hayan ocurrido en la condicin del paciente.
Evaluacin secundaria
En esta etapa es importante reevaluar siempre el ABC, los signos vitales, el nivel de conciencia, etc. La evaluacin secundaria es la exploracin sistemtica de cabeza a pies, en busca de lesiones, heridas, fracturas, etc. Examinar al paciente es su totalidad (inspeccin detenida de la cara anterior y posterior).
Crneo: buscar evidencias de fracturas, heridas o deformaciones, presencia de sangramiento por los odos, prdida del liquido cfalo-raqudeo, sangramiento nasal, signos de fractura de base de crneo Cuello: evaluar presencia de dolor, crepitaciones o deformidades de columna cervical. Palpar buscando desviaciones de la trquea, enfisema subcutneo. Trax: descartar fractura de clavcula, de esternn, de costillas, trax volante, enfisema subcutneo. No olvidar el examen de la regin dorsal. Abdomen-pelvis: constatar que se encuentra blando, depresible e indoloro. Evaluar estabilidad plvica. Descartar sangramiento rectal, uretral, vaginal. Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, as como la presencia de deformacin, dolor o crepitacin.
Nunca debe perder de vista tres objetivos:

1. Realizar una rpida evaluacin de las condiciones que conllevan riego vital 2. Manejar oportunamente la hipoxia y el shock 3. Transporte rpido al centro adecuado
Manejo de la va area y control de la columna cervical

Slo entre el 1 y el 9% de las muertes son evitables en el nivel prehospitalario. Sin embargo, basta la recuperacin de un solo paciente para justificar las medidas que a continuacin revisaremos. En el medio rural es frecuente el manejo inapropiado del trauma (ya sea en el evento mismo o durante el traslado), y ello se asocia en el alto grado con injurias de la va area y el trax. La aspiracin de contenido gstrico y/o sangre as como la obstruccin de la va area por cuerpo extrao son complicaciones que se presentan en un gran porcentaje de los pacientes inconscientes y constituyen una importante causa de muerte. Una cantidad de contenido lquido tan pequea como 40 ml es suficiente para causar un dao pulmonar severo, hasta un 70% de mortalidad cuando es masiva. Ha de tenerse siempre en cuenta que el control de la va area incluye necesariamente la proteccin de la columna cervical. Olvidar esto puede exponer al paciente a una situacin de alto riego e incluso a la muerte. El 10% de los traumas vehiculares presenta compromiso de la columna cervical.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos
La va area corresponde al sistema de conductos que comunica el ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso de oxgeno y el bixido de carbono.
Se divide en va area superior y va area inferior La va area superior est constituida por estructuras rgidas, no colapsables, cuya funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica, as como filtrar, humedecer y calentar el aire inspirado; estructuralmente, incluye: Fosa nasales y cavidad bucal Naso y orofaringe Laringe
Existen algunas diferencias anatmicas importantes entre adulto y el peditrico. En el nio, por ejemplo: 1. La lengua es de mayor tamao en proporcin al dimetro de la cavidad bucal, lo que puede causar una severa obstruccin al paso del aire durante perodos de inconsciencia 2. El occipucio es ms prominente 3. Las vas areas son de menor dimetro, lo que produce un aumento de la resistencia al paso del aire 4. La laringe es ms alta y ms anterior. La orientacin de las cuerdas vocales es oblicua (en el sentido cfalo.caudal desde la pared posterior de la trquea), lo que dificulta la visualizacin de las cuerdas vocales durante la intubacin endotraqueal 5. El estrechamiento mximo traqueal es subgltico (a nivel del cartlago cricoides) 6. El trax es altamente deformable, lo que favorece la posibilidad de colapso pulmonar Estas diferencias estructurales determinan el trabajo respiratorio y su manejo frente a una situacin de emergencia
La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y cuya funcin es conducir el aire inhalado hasta los alvolos donde se producir el intercambio gaseoso. sta formada por: Trquea Bronquiolos principales Bronquiolos secundarios Bronquiolos terminales Sacos alveolares El oxgeno presente en el ambiente es conducido hasta los pulmones por efecto de un cambio en la presin intratorcica, gracias a la accin de los msculos respiratorios. A nivel alveolar, se produce la difusin del oxgeno hacia los capilares pulmonares y la salida
de dixido de carbono hacia el alvolo. Posteriormente, el oxgeno es transportado por la circulacin hacia los distintos tejidos para que se realice el proceso bsico para la vida denominado respiracin celular: metabolizacin de la glucosa con produccin de molculas de alta energa (ATP). Al no estar presente el oxgeno en la respiracin celular, la glucosa se degrada en cido lctico (acidosis metablica), lo cual produce toxicidad y dao de la clula, llevndola a su muerte.
MANEJO DE LA VIA AEREA

El trmino manejo de la va area corresponde a un conjunto de acciones y procedimientos que tienen por finalidad mantener y/o mejorar su permeabilidad, siendo necesario, en ciertos casos, suplir artificialmente su funcin y el trabajo respiratorio. El manejo correcto debe garantizar: Permeabilizar la va area. Proveer la va area. Proteger la va area. Estos objetivos se pueden cumplir, de manera parcial o total, mediante tres mtodos de control: manual mecnico y transtraqueal.
1. Mtodo Manual: El mtodo manual se refiere a un grupo de acciones que tienen como finalidad controlar la va area y la columna cervical, principalmente en el paciente con compromiso de conciencia, utilizando slo las manos del operador. Recordemos que en el paciente inconsciente la principal causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe. El mtodo manual construye la primera medida para una correccin inmediata de dicha obstruccin, y debe ir asociada con el control de la columna cervical en caso de que exista sospecha de trauma. La triple maniobra de despeje de la va area, indicada en aquellos pacientes que no presentan trauma cervical, consiste en: Extensin del cuello. Traccin de la mandbula. Apertura de la boca. En los pacientes inconscientes que potencialmente pueden presentar lesiones cervicales, y en aquellos en los que existe evidencia o sospecha de trauma, se deber realizar traccin o elevacin del mentn evitando la extensin del cuello.
Estas maniobras producen un arrastre de la lengua liberando la obstruccin. La principal desventaja de este mtodo es que ocupa o inutiliza a un miembro del equipo de reanimacin, impidindole realizar otras acciones. Simultneamente, salvo contraindicacin por dolor, crepitacin sea, espasmo muscular o signos de compromiso medular, se deber realizar una suave pero firme traccin de la columna cervical y alineacin hacia la lnea media. De esta manera se estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical. Luego se proceder a la extraccin de cuerpos o materiales extraos de la cavidad bucal del paciente (vmitos, sangre, chicles, prtesis dentaras...). Para esto se debe usar la maniobra de dedo en gancho. Intente retirar slo lo visible, evitando las exploraciones a ciegas, pues si existe un cuerpo extrao que ocluye parcialmente la va area, podemos impactarlo an ms provocando una obstruccin completo. Recordar que las maniobras de Heimlich estn contraindicadas en caso de trauma, situacin en la que se aplican otros mtodos que revisaremos ms adelante.
2. Mtodo Mecnico Procedimiento para el control de la va area basado en la utilizacin de dispositivos artificiales de distinta complejidad de estos dispositivos, algunos de los cuales slo serviran para mantener permeable el conducto, mientras otros adems proveern y protegern la va area.
Cnula de Mayo: Si la aplicacin del mtodo manual result ineficaz, se usan las cnulas orofarngeas (o de Mayo) las que, por su forma y rigidez, mantienen la lengua adosada al piso de la boca impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe. En el adulto sin trauma, la cnula se instala en forma invertida (sobre la lengua, con su concavidad hacia arriba) hasta encontrar el paladar blando, y luego se rota 180 grados. En el nio y en el adulto con sospecha o trauma cervical comprobado, la cnula debe introducirse en la misma posicin en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando a la lengua del paciente.
MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK
Las clulas del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones, necesitan de un elemento fundamental: oxgeno. Como en todo proceso celular existe a su vez un desecho a eliminar: bixido de carbono (CO2).
El responsable de la distribucin del oxgeno y de los nutrientes a todas las clulas del organismo, as como de la recoleccin de CO2 y desechos txicos, es el sistema cardiovascular. Cuando existe una condicin anormal o de riesgo, el organismo aumenta el consumo de oxgeno utilizando para ellos mecanismo compensatorios (respuestas automticas y organizadas) mientras dura la situacin de riesgo o de shock. Estos mecanismo compensatorios pueden llegar a agotarse si la situacin de shock se prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rpida evaluacin y manejo precoz del paciente en shock.
SHOCK
Corresponde a una situacin de crisis del organismo, generalmente busca y en la cual se produce una falla circulatoria aguda que altera la llegada de sangre a los tejidos y rganos vitales (irrigacin) y la llegada de oxigeno a las clulas (perfusin tisular). El shock deteriora en forma progresiva la circulacin de piel, riones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock progresa a un dao celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostticos y muerte.
CLASIFICACION DE SHOCK SEGN LA CAUSA

a) Hipovolmico: debido a una prdida de volumen sanguneo y/o plasma; por ej., hemorragias masivas, vmitos, diarrea profusa, quemaduras... b) Cardiognico: debido a una disminucin severa de la expulsin de sangre desde el corazn (ventrculo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias... c) Distributivo: alteracin en la distribucin de la sangre a nivel de la microcirculacin o circulacin capilar; por ej., sepsis, shock anafilctico... d) Obstructivo: producido por una obstruccin fuera del corazn al flujo de sangre; por ej: taponamiento cardaco, embolia pulmonar, diseccin de la aorta. Daos especficos en diferentes rganos. Algunos rganos se ven particularmente daados en el shock: Miocardio: los daos al corazn tienen graves repercusiones con compromiso vital: necrosis y hemorragia, disminucin de la contractibilidad y paro. Rin: disminucin del flujo renal, insuficiencia renal aguda. Territorio esplcnico: falta de irrigacin, isquemia con necrosis tisular (muerte celular), infeccin y eventual shock sptico.
Shock Hipovolmico
Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las situaciones clnicas ms diversas (traumatologa, patologa digestiva, sangrado excesivo durante la ciruga), pero que sin duda adquiere su mxima expresin frente al politraumatizado, situacin en la cual una hemorragia masiva o severa significa un riesgo vital para el paciente. Prdidas equivalentes al 40% del volumen sanguneo (ms o menos 2 litros) producen alteraciones graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma inmediata. Es importante, por ejemplo, conocer la prdida de sangre que pueden llegar a producir las diferentes fracturas:
tipo de fractura HUMERO FEMUR PELVIS TORAX
estimacin de sangre perdida 1000CC 2000CC 3000CC 3000CC
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema respiratorio representa una situacin que implica riesgo vital, su evaluacin constituye la prioridad siguiente. En la evaluacin inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso, evaluar el llenado capilar y la coloracin y temperatura de la piel, puede obtenerse una adecuada estimacin del gasto cardaco y del estado cardiovascular.
Pulso: determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos perifricos permitir una estimacin de la presin sangunea.
Presencia pulso radial: PAS 80 mmHg. Presencia pulso femoral: PAS 70 mmHg. Presencia pulso carotdeo: PAS 60 mmHg.
Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en una fase de shock descompensado, signo tardo de la condicin crtica del paciente. Llenado capilar: una estimacin rpida del tiempo de llenado capilar mediante la presin sobre el lecho ungueal (area rosada de la mano a lo largo del margen cubital) puede
dar informacin de la cantidad de flujo sanguneo a travs de la perfusin de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del corazn para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de ms de dos segundos indica que los lechos capilares no estn recibiendo circulacin adecuada. La coloracin y la temperatura de la piel son otros indicadores tiles de la perfusin distal. En caso de hemorragia externa importante, la aplicacin de presin directa puede controlarla en la mayor parte de los casos, mientras el paciente es trasladado al medio hospitalario. Si se sospecha hemorragia interna, deben exponerse el abdomen y la pelvis rpidamente y observar y palpar buscando signos de lesin.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el compromiso hemodinmico del paciente:
SIGNOS Y SINTOMAS COMPENSADO
TIPO DE SHOCK DESCOMPENSADO IRREVERSIBLE
PULSO PIEL
Taquicardia Blanca, fra, hmeda Normal
Taquicardia o bradicardia Fra, plida, sudorosa
bradicardia Fra, moteada, fenmenos vasomotores Hipotensin persistente Sopor a coma
PRESIN SANGUNEA ESTADO DE CONCIENCIA DIURESIS RESPIRACI N LLENE CAPILAR
Disminuida
No alterado
De desorientacin a coma
Normal Normal Normal
Baja o inexistente Taquipnea o bradipnea 3 seg.
Anuria Taquipnea, bradipnea o gasping 6 seg.
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK

Cuando nos enfrentamos a un paciente que est sangrando en forma importante, el xito de la reanimacin est estrechamente ligado a la rapidez y coordinacin del equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado. Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimacin sern: Mantener la volemia (la anemia es mejor tolerada que la hipovolemia) Mantener el transporte de oxgeno a los tejidos (PA, DC, SAT, oxgeno, Hemoglobina) Mantener la hemostansia Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia) En todo paciente gravemente enfermo o lesionado, activar siempre la cadena de supervivencia
Primeramente, VIA AEREA
se realizar una evaluacin del ABC Control de la columna en sospecha de trauma Abrir va area Retirar cuerpos extraos Aspirar secreciones No dar nada por boca al paciente
VENTILACION
Determinar si el enfermo ventila (MES) Si ventila, posicionarlo en decbito lateral Si no ventila, dar ventilacin boca a boca o Amb Proporcionar oxgeno en altas concentraciones Evaluar presencia y caractersticas de los pulsos Si no existen, iniciar RCP Determinar puntos sangrantes y controlarlos mediante la compresin directa con apsitos limpios Establecer etapa de shock: compensado descompensado o irreversible Si el paciente se encuentra en shock descompensado o esta en PCR, solicite apoyo para manejo avanzado Identificar fracturas de extremidades e inmovilizarlas. Evitar la inmovilizacin innecesaria Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar las piernas para aumentar el drenaje venoso manteniendo la cabeza en el punto de ms declive. No realizar esta maniobra si el paciente tiene patologa respiratoria agregada Es necesario disponer de dos vas venosas en extremidades superiores, con catteres cortos y gruesos (los ms grandes que sean posibles) Disponer de sueros (solucin fisiolgica o ringer lactato) para infundir Evaluacin hemodinmica mediante el registro minucioso de FC, PA, pulsos y estado de perfusin. Ello permitir evaluar correctamente la respuesta al tratamiento Monitorizacin de la actividad elctrica cardaca, si disponemos de monitor Interrogar al paciente para evaluar nivel de conciencia Evaluacin del AVDI Retirar las ropas hmedas o que dificulten la valoracin de las lesiones; utilizar la tcnica de cortes en trauma (permite retirar todas las ropas sin movilizar al paciente) Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies fras
CIRCULACION
EVALUACION NEUROLOGICA EXPOSICION
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El paciente crticamente traumatizado usualmente necesita tratamiento tanto de hipoxia como de shock. En el paciente en estado de shock es necesario el reemplazo rpido de lquidos, lo cual no significa que se retrase el traslado del paciente al hospital. El manejo exitoso de un paciente politraumatizado depende de la adecuada valoracin del escenario, evaluacin eficiente del ABC y del traslado oportuno y seguro al centro hospitalario ms adecuado y/o adecuado.
A menos que el paciente se encuentre atrapado, no hay ninguna razn para instituir tratamiento en el sitio del suceso por ms de 10 minutos. Durante el traslado del enfermo debe ser reevaluado, administrando tratamiento adicional si as lo requiere. La reevaluacin es fundamental, ya que las condiciones que inicialmente aparentaban no poner en peligro la vida pueden variar en cuestin de minutos.
TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO
El traumatismo encfalo craniano (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada, que con mayor frecuencia se observa en la atencin prehospitalaria del paciente traumatizado, en especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporcin en personas menores de 30 aos. Sus completaciones son variables segn la severidad de la injuria traumtica y el oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertes por TEC ocurren en forma instantnea.
MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
La lucha contra el tiempo exige una rpida y certera evaluacin inicial del sujeto injuriado. En 20 segundos debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar mientras paralelamente se aplica el esquema del ABC: proteccin cervical inmediata, proteccin de la va area, valoracin del estado neurolgico, administracin de oxgeno, ventilacin asistida, contencin de las hemorragias, reanimacin circulatoria y traslado rpido, si la situacin lo amerita. Estabilizacin cervical y proteccin de la va area. Administracin de oxgeno en alta concentracin a travs de mascarilla de no reinalacin (los pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la sola administracin de oxgeno). Prevencin de aspiracin de contenido gstrico. Va area artificial orotropial (en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos) o cnula oral (de Mayo). Ventilacin asistida e hiperventilacin. Va(s) venosa(s) y reposicin de volumen, si procede. Monitorizacin cardiaca y oxmetro de pulso. Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permiten, la elevacin de la cabeza en 30 beneficia el retorno venoso cerebral. Informe a centro regulador, solicitud de recuperador y destino. Evaluacin continua.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Este tipo de traumatismo tiene relacin directa con el desarrollo y la industrializacin. El 50 5 de ellos es consecuencia de accidentes de trnsito, seguido de accidentes de trabajo, accidentes deportivos, intentos suicidas y heridas por armas de fuego. En un 65% a 80% de los cuales afecta a sujetos jvenes (entre los 15 y los 35 aos). Resulta importante el estudio de esta cantidad traumtica por:
Su grado de mortalidad 40%. Alta incidencia de secuelas por invalidez. Gran impacto econmico y social. Dao medular primario Constituye una lesin directa sobre la medula, generalmente provocada por atricin medular tras una luxofracturas que determina el desplazamiento de las superficies seas disminuyendo la luz del canal medular y, por consiguiente, comprimiendo o seccionando la medula.
MANEJO PREHOSPITALARIO
No olvide que reanimamos a un paciente politraumatizado, no a la columna vertebral por separado. A. B. C. D. E. Asegure va area con proteccin de columna cervical Ventilacin y oxigenacin adecuadas Circulacin y control de hemorragias Dficit neurolgico Exponer y examinar completamente
En el rea prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista teraputico, pero el manejo rpido y adecuado es la fase ms importante en el rescate y la prevencin de secuelas. Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y establecida para reducir al mnimo las lesiones primarias y secundarias de la columna vrtebra. La correcta inmovilizacin es el pilar fundamental de la reanimacin prehospitalaria en este tipo de traumatismo.
TRAUMA DE TORAX
Conceptualmente, podemos definirlo como toda agresin externa que acta directamente sobre sus paredes, sobre vas areas o sobre el tracto digestivo. Reviste gran
importancia por el contenido anatmico de la caja torcica: pulmones, corazn, grandes vasos, tubo digestivo, columna vertebral, costillas. Las lesiones del trax constituyen por s solas el 25% de los traumatismos de urgencia letales, y el 50% de letalidad si se trata de traumatismos asociados. Los mecanismos ms frecuentes que intervienen en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleracin y desaceleracin corporal (accidentes de trnsito), la compresin corporal (la fuerza aplicada excede la resistencia esqueltica: aplastamiento, cadas), penetrantes de baja energa (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energa (gran calibre, onda expansiva). Otros mecanismos son: obstruccin de la va area, lesiones custicas, quemaduras y electrocucin. Las laceraciones cardacas y articas y la seccin de la va area provocan la muerte generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del trax que evolucionan en horas son, en cambio, potencialmente manejables. El pronstico depender de la rapidez con que se sospeche, acte y se traslade.
TRAUMA TORACICO GRAVE

Impacto de alta energa que sugieren: Cada de ms de 2 mts. o del doble de la estatura de la persona Impacto de alta velocidad Pasajeros despedidos del vehculo Atropello
MANEJO Y REANIMACION
Apertura con permeabilizacin de la va area Fijacin de la columna cervical Limpieza manual de boca y faringe Mantencin de la va area Comprobacin del pulso (RCP, si el pulso est ausente) Control de hemorragias externas Paciente inconsciente que ventila espontneamente: posicin de seguridad Paciente consciente: posicin de shock Traslado a lugar seguro mediante traccin de rescate, en bloque
TRAUMA DE ABDOMEN
No se puede iniciar el estudio y la valoracin del trauma abdominal sin tener presente que ello forma parte de la evaluacin integral de un paciente politraumatizado, por lo que ser prioritario asegurar la permeabilidad de la va area, el control de la columna cervical, ventilacin y circulacin adecuadas (manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles o vagas, ya que los signos pueden estar enmascarados por dolor en relacin con otras lesiones, por traumatismos encefalocraneanos, por accin del alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes con lesiones internas tiene examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente rpidamente.
Examen fsico
El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intraabdominales que requieren intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico negativa no lo descarta por lo cual ah que hacer evaluaciones seriadas.
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido para un paciente politraumatizado. ABC. Va area permeable con control de la columna cervical, ventilacin pulmonar
adecuada, circulacin y control de hemorragias
Establecer dos (2) vas venosas del ms grueso calibre posible, e iniciar tratamiento de shock si el paciente lo requiere Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular. Todo paciente politraumatizado requiere oxigenacin Cubrir las heridas y eviceraciones con gasa estril humedecida con suero fisiolgico Nunca reduzca las eviceraciones, evite su rotacin, no explore las heridas No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesin (este es un procedimiento intrahospitalario). Fije el objeto penetrante con apsitos y cintas adhesivas a la superficie corporal, con el fin de que se mueva lo menos posible. La paciente embarazada sin lesin vertebral debe ser traslada en posicin decbito lateral izquierdo. Si la paciente esta en posicin de cubito supino elevaremos la cadera derecha y desplazaremos el tero manualmente hacia la izquierda para disminuir la presin sobre la vena cava inferior.
TRAUMA DE EXTREMIDADES
Este tipo de traumas, afortunadamente, solo en forma ocasional pone en peligro la vida. Se puede clasificar de la siguiente manera:
Paciente con lesiones nicas en las extremidades, que no ponen en peligro la vida, sin otras lesiones en otros sitios. Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros sitios. Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en peligro la vida. Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros sitios. La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y, en segundo lugar, no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atencin de otras lesiones potencialmente letales. Las lesiones en extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin primaria y ser tratadas inmediatamente. Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce hemorragia severa, tanto interna como externamente. El equipo de salud debe ser capaz, de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe evaluarse en la inspeccin del escenario. El control de los sangramientos se har siempre por compresin directa sobre la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar que absorban mucha sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Los torniquetes estn indicados nica y exclusivamente en el caso de amputaciones traumticas sangrantes, y se deben aplicar a unos 5 10 cm. Sobre el borde de la amputacin. Si la lesin provoca sangrado interno, como las fracturas no expuestas, se pueden producir un efecto de tercer espacio: formacin de un espacio patolgico, no presente anatmicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo, una fractura de fmur puede llegar a contener de 1000 a 2000 cc. De sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el sangramiento interno lo que severa como gua para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.
LESIONES ESPECIFICAS
Fracturas, luxaciones, luxofracturas, desgarros, atriciones, lesiones de tejidos blando, amputaciones
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor a la palpacin o al movimiento Aumento de volumen Crepitacin Disminucin de la capacidad motora y articular Aumento del rango articular Alteracin de la sensibilidad
Alteracin de la perfusin distal
MANEJO PREHOSPITALARIO
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del hueso y en direccin distal. De esta forma se llevara a la posicin neutra y se inmovilizara si existe dolor o rechazo involuntario (limitacin osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilizacin y frula la extremidad en esta posicin. El objetivo primario de la ferulacin es prevenir el movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado. Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes caracterstica: Su uso y manejo debe ser sencillo Deben otorgar apoyo y mantener inmvil la zona de lesin Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (frulas al vaco) No deben comprimir la extremidad
RECORDAR SIEMPRE
No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital
TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION

METODO GENERAL
Si de acuerdo al mecanismo de lesin, se determina que existe la posibilidad de inestabilidad de la columna vertebral, se debe seguir el siguiente procedimiento: 1) 2) 3) 4) 5) Mueva la cabeza hasta alinearla y mantngala manualmente Evale el ABC Examine el cuello y aplique el collar cervical adecuado Coloque la tabla espinal, fijando el tronco a esta, con las correas Inmovilice la cabeza a la tabla, con los inmovilizadores laterales de cabeza, o con algn elemento que cumpla el mecanismo objetivo (frazada enrollada), asegurando de mantener la posicin neutral
6) Una vez que el paciente esta sobre la tabla, anude los pies juntos e inmovilice las piernas 7) Sujete los brazos 8) Reevale el ABC
INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA A LA CABEZA

Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje del cuerpo. Debe mantenerse esta inmovilizacin manual hasta que termine la inmovilizacin mecnica de la cabeza y tronco.
COLLARES CERVICALES Los collares cervicales ayudan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, pero no inmovilizan deben usarse conjuntamente con la inmovilizacin manual o mecnica del cuello. El mejor collar reduce la flexin en aproximadamente un 75%. El collar debe aplicarse despus que se ha alineado la cabeza en posicin neutra.
INMOVILIZACION DEL TRONCO

El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en cualquier direccin y debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y trax como la pelvis. Siempre hay que fijar primero el tronco a la tabla espinal uy luego la cabeza.
INMOVILIZACION DE LA CABEZA
La inmovilizacin externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales que se colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas piezas se unen medialmente contra la cabeza usando dos vendas o correas. La cinta frontal superior se coloca a travs del borde supraorbitario. La correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porcin rgida anterior del collar cervical.
INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS

Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o ms correas, una a nivel de la mitad de los muslos y otra bajo las rodillas.
INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS

Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla antes de mover al paciente. Una forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el cuerpo y sujetndolos con una correa sobre los antebrazos y troncos.
NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar el traslado se deben cumplir con ciertos requisitos Antes del traslado 1) Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar entregando la mayor cantidad de informacin posible, clara y resumida. 2) Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma Durante el traslado 1) Debe haber siempre una persona con conocimientos bsicos de RCP al lado del paciente 2) Mantener comunicacin permanente con el centro asistencial por cualquier eventualidad que pueda surgir. 3) Asistencia de las necesidades bsicas del paciente.

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Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group - Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria Servicio de Urgencias Sanatorio De Los Arcos

CONCEPTO DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

El equipo de atencin prehospitalaria

Recursos materiales y fsicos

CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA

1.- Sistema Respiratorio

2.- Sistema Cardiovascular

4.- Sistema Digestivo

5.- Sistema Nervioso

Mdula espinal Nervios

Zonas expuestas a trauma

PRINCIPIO DEL TRATAMIENDO DE PACIENTES EN SITUACIN DE EMERGENCIA

Evaluacin primaria y secundaria

A.- VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

D.- DEFICIT NEUROLOGICO

E.- EXPONER Y EXAMINAR

Nunca debe perder de vista tres objetivos:

Manejo de la va area y control de la columna cervical

Aspectos anatmicos y fisiolgicos

MANEJO DE LA VIA AEREA

MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK

CLASIFICACION DE SHOCK SEGN LA CAUSA

tipo de fractura HUMERO FEMUR PELVIS TORAX

estimacin de sangre perdida 1000CC 2000CC 3000CC 3000CC

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE

SIGNOS Y SINTOMAS COMPENSADO

TIPO DE SHOCK DESCOMPENSADO IRREVERSIBLE

Taquicardia Blanca, fra, hmeda Normal

Taquicardia o bradicardia Fra, plida, sudorosa

bradicardia Fra, moteada, fenmenos vasomotores Hipotensin persistente Sopor a coma

PRESIN SANGUNEA ESTADO DE CONCIENCIA DIURESIS RESPIRACI N LLENE CAPILAR

Normal Normal Normal

Baja o inexistente Taquipnea o bradipnea 3 seg.

Anuria Taquipnea, bradipnea o gasping 6 seg.

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK

Primeramente, VIA AEREA

EVALUACION NEUROLOGICA EXPOSICION

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

TRAUMA TORACICO GRAVE

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL

Alteracin de la perfusin distal

TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION

INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA A LA CABEZA

INMOVILIZACION DEL TRONCO

INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS

INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS

NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES

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