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Service-Partner

Stand: Mrz 2012

Impressum: Herausgeber: ARCUS Kliniken Pforzheim Rastatter Str. 17-19 75179 Pforzheim Tel.: 07231-60556-0 net www.sportklinik.de email info@sportklinik.de Redaktionsleitung: Prof. univ. cath. Cuenca EC Bernhard Rieser rieser@sportklinik.de Redaktion und Marketing: Dipl.-Kfm. Joachim Gulde gulde@sportklinik.de Grafik & Layout: www.buero01.de Pforzheim Druck: Kraft Druck GmbH Ettlingen Haftungsausschlu: Bitte beachten Sie, dass die Angaben dieser Broschre allgemeiner Natur sind und nicht fr jede/n Patientin/Patienten gelten mssen. Deshalb ist eine individuelle Beratung und Untersuchung durch Ihre/n behandelnde/n rztin/ Arzt unbedingt erforderlich. (Schutzgebhr 10 )

Allgemeines

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,


mit dieser Informationsmappe mchten wir Ihnen einen exemplarischen Teil unserer operativen Ttigkeit darstellen. Wir beziehen uns auf die Erfahrung von 23 Jahren Ttigkeit im eigenen ambulanten und stationren Bereich und den aktuellen wissenschaftlichen Stand. Seit 1989 wurden bei uns mehr als 82.000 Patienten operiert und ca. 190.000 Patienten behandelt. Mit ber 8.500 Operationen und ca. 11.000 ambulanten Patienten pro Quartal im Jahr 2011 haben wir uns zu einer der grten orthopdisch-sporttraumatologisch-unfallchirurgischen Zentren in Deutschland und Europa entwickelt.

Warum dieser Erfolg?


Dieser grndet sich auf unermdlichen Arbeitseinsatz, konsequentes Umsetzen neuester Operations- und Behandlungsverfahren und die Anwendung der immer besten technischen Mglichkeiten. Wir haben unter privatem Verzicht den wesentlichen Teil des Gewinnes immer wieder reinvestiert. Damit war es uns mglich, im September 2006 die neue Klinik mit den hchsten technischen Standards und einem sehr ansprechenden, patienten- und mitarbeiterfreundlichem Ambiente zu erffnen. Wir verfgen seither ber 6 OP-Sle, 70 Betten und 22 Wachstationsbetten in der neuen Klinik auf 17.000 m Flche, zusammen mit den vorhandenen Kapazitten der ursprnglichen Klinik also 9 OP Sle, 90 Stationsbetten und 30 Wachstationsbetten. Derzeit findet ein weiterer Ausbau um weitere 20 Betten, einem rztehaus mit 6 weiteren Fachpraxen, einem Kompetenzzentrum und einer Kindergrippe/ Kindergarten mit 50 Pltzen und Hort statt. Die 2011 in Betrieb genommene Indoor Golfanlage auf 700qm Flche muss in der 2. Jahreshlfte etwas verkleinert werden. Im Gebude sind 2 Kliniken untergebracht: Die ARCUS Sportklinik Klinik fr privatversicherte Patienten und Selbstzahler, die ARCUS Klinik Klinik fr Patienten aller Versicherungen. Die ARCUS Klinik ist mit 30 Betten im Bettenbedarfsplan des Landes Baden-Wrttemberg aufgenommen, 20 weitere Betten sind nun hinzugekommen. Somit stehen 50 Planbetten zur Verfgung, um auch gesetzlich versicherte Patienten operieren zu knnen. Wir mchten Ihnen mit dieser Broschre einen verstndlichen berblick ber unser Leistungsspektrum bieten und im Falle einer anstehenden Operation offene Fragen beantworten. Sollten Sie weitere Fragen zu unserem Leistungsspektrum, speziellen OP-Verfahren oder unseren Kliniken im Allgemeinen haben, mchten wir Sie bitten, diese anzusprechen. Weitere Information finden Sie auch auf unserer Homepage unter www.sportklinik.de

Ihr Team der ARCUS Kliniken Pforzheim

Kliniken Pforzheim Tel 07231 - 60556 - 0 www.sportklinik.de info@sportklinik.de

Inhaltsverzeichnis
Allgemeines Gruwort Inhaltsverzeichnis Klinikportrait / Kompetenzzentrum / Wissenschaft Grundwerte der ARCUS Kliniken Pforzheim Op-Spektrum / Zahlen & Fakten rztliche Leitung / Oberrzte / Assistenzrzte Fachbereiche Diagnostik Qualittsmanagement Wissenswertes & Organisatorisches 3 4 6 8 9 10 13 14 16 18

Ansthesie

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Operatives Spektrum - Knie Meniskus Vorderes Kreuzband Kniescheibe (Patella) Arthrose Ortho-Biologie Beinachsenfehlstellung Knieendoprothetik 24 28 35 39 48 50 53

Operatives Spektrum - Schulter Engpasssyndrom Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea) Schulterluxation Schdigung der Rotatorenmanschette Verletzungen und Arthrose des Akromioclaviculargelenkes Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur) Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur) Schulterendoprothetik 59 61 63 65 67 69 71 73

Operatives Spektrum - Hfte Hftgelenksarthrose (Coxarthrose) Hftarthroskopie Stufenplan zur Behandlung der Coxarthrose Totalendoprothese: Material und Fixation 76 79 82 83

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Allgemeines

Operatives Spektrum - Ellenbogen Tennis- Ellenbogen Golfer-Ellenbogen Sulcus ulnaris Syndrom Freie Gelenkkrper Osteochondrosis dissecans Ellenbogensteife und Ellenbogenarthrose Ellenbogenprothetik Luxationen und Instabilitt 86 88 88 89 89 90 91 92

Operatives Spektrum - Fu Fu / Sprunggelenk / Achillessehne Grozeh / Kleinzeh Mittelfu / Fuwurzel Ferse Achillodynie Achillessehnenruptur Sprunggelenkserkrankungen 93 95 96 97 98 99 100

Neurochirurgie / Wirbelsule Allgemeines Halswirbelsule (HWS) Lendenwirbelsule (LWS) 106 107 113

Anfahrtskizze

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Klinikportrait ARCUS Kliniken


Die ARCUS Kliniken bestehen aus der ARCUS Sportklinik, einer Privatklinik, die im Jahre 1995 ihren Betrieb aufgenommen hat, und der ARCUS Klinik, ein ffentliches Plankrankenhaus fr Patienten aller Versicherungen, welche mit 50 Betten der Fachrichtung Orthopdie und Unfallchirurgie in den Bettenbedarfsplan des Landes Baden-Wrttemberg aufgenommen ist und 2006 ihren Betrieb aufgenommen hat. Der neue Klinikkomplex wurde im September 2006 in Betrieb genommen. Hier sind 6 OP Sle mit neuester Technologie, 115 Betten sowie 22 Wach- und Intensivbetten vorhanden. Der privat Versicherte, der als Wahlleistungspatient die operative Versorgung in der Privatklinik whlen kann, ist in einer Klinik mit gehobenem Hotelkomfort untergebracht und whlt somit eine exzellente Gesamtleistung. Der gesetzlich Krankenversicherte ist, obwohl die gesetzlichen Kassen nur eine ausreichende medizinische Versorgung bezahlen, bei uns immer noch in einem Klinikstandard gehobenen Niveaus versorgt, d. h. weit berdurchschnittlich im Vergleich zu den meisten anderen Kliniken.

Kompetenzzentrum
Im Jahr 2011 wurden 8.500 Patienten operiert. Die Schwerpunkte liegen in den Bereichen Sporttraumatologie, Knie-, Hft-, Schulter-, Ellenbogen-, Fu- und Unfallchirurgie, Endoprothetik und im privaten Bereich auch Wirbelsulenchirurgie. Externe Belegrzte decken zustzlich die Gef- und Neurochirurgie ab. Ein Ansthesistenteam sorgt neben der intraoperativen berwachung auch fr die postoperative Schmerztherapie bei stationren Patienten. Bei kardiologischen Problemen vor, whrend und nach Operationen haben wir durch unsere kardiologische Abteilung die technisch beste Ausstattung, um diese Probleme zu beheben. Die Gemeinschaftspraxis fr Orthopdie wird in ein MVZ umgewandelt. Hier findet die Untersuchung der gesetzlich versicherten Patienten statt. Die Privatpatienten werden in der Privatpraxis behandelt. Patienten die eine OP bentigen, erhalten in unserem Organisations- und Planungsbro einen Termin. Die Privatpatienten werden entsprechend ihrer Versicherung ber eventuelle Kosten informiert. Die operierten Patienten werden zur Nachkontrolle einbestellt, um die Behandlungsergebnisse zu erfassen und wissenschaftlich auszuwerten, um einzelne OP-Verfahren ggf. noch weiter optimieren zu knnen. So konnten ber die letzten Jahre u.a. die Rehabilitationszeiten unserer Patienten nachweisbar verkrzt werden. Die Behandlung von Spitzen- und Leistungssportlern nimmt seit Jahren im konservativen und operativen Bereich eine besondere Stellung ein. Als medizinischer Partner der Deutschen Sporthilfe stellen wir den von der Deutschen Sporthilfe gefrderten Spitzenathleten eine 24 Stunden Akutbetreuung zur Verfgung. Diese umfasst die beste Diagnostik, eine eventuell notwendige operative Versorgung und eine umfassende Rehabilitation, die dem Athleten erlaubt zum frhest mglichen Zeitpunkt wieder aktiv zu sein.

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Klinikportrait ARCUS Kliniken


Allgemeines Kooperationspartner runden das medizinische Leistungsangebot in den Bereichen Therapie, Rehabilitation, Prvention sowie Orthopdietechnik ab. Die enge interdisziplinre Zusammenarbeit der rzte verschiedener Fachrichtungen, Physiotherapeuten und Orthopdietechnikern bildet die Grundlage fr eine optimale, zielgerichtete Patientenversorgung im stationren und ambulanten Bereich.

Wissenschaft
Die leitenden rzte der ARCUS Kliniken sind Mitglieder aller wichtigen nationalen und internationalen Fachgesellschaften und fr diese regelmig als Referenten ttig. Die ARCUS Sportklinik veranstaltet gemeinsam mit dem Verein fr Wissenschaft und Weiterbildung in der Orthopdie e.V. regelmig Fortbildungsveranstaltungen fr rzte, aber auch fr Physiotherapeuten, die von der rztekammer Nordbaden als Weiterbildung anerkannt sind.

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Grundwerte der ARCUS Kliniken Pforzheim


Leitbild Unser medizinischer Anspruch
In den ARCUS Kliniken Pforzheim fhren langjhrige Erfahrung und Spezialisierung innerhalb der verschiedenen Fachgebiete sowie Einsatz und Entwicklung medizinischer Spitzentechnologie zu bestmglichen Ergebnissen. Wissenschaftlicher Erfahrungsaustausch ist Bestandteil unserer Arbeit und gehrt zu unserem Alltag. Unsere internationale Anerkennung verstehen wir als kontinuierliche Verpflichtung.

Patientenorientierung
Kundenorientierung bildet die Basis unseres Handelns. Wir stellen hchste Ansprche an die Qualitt der Patientenversorgung und bieten die lckenlose Betreuung von der Prvention und Therapie bis zur Rehabilitation. Kompetente Pflege und Dienstleistung vervollstndigen die Genesungserfolge. Die Architektur der ARCUS Kliniken schafft eine Umgebung, in der Effizienz im Einklang mit den individuellen Bedrfnissen der Patienten steht.

Mitarbeiterorientierung
Das Engagement unserer qualifizierten Mitarbeiter garantiert den Erfolg unseres Unternehmens. Wir erwarten berdurchschnittliche Leistungen und frdern die berufliche Entwicklung durch Fort- und Weiterbildung. Professioneller und sozial kompetenter Umgang der Mitarbeiter untereinander ist die wichtigste Voraussetzung fr ein gut funktionierendes Team. Fhrungskrfte haben Vorbildfunktion und frdern das Engagement der Mitarbeiter durch einen kooperativen Fhrungsstil.

konomie
Die ARCUS Klinken Pforzheim sind ein seit vielen Jahren erfolgreich gefhrtes privatwirtschaftliches Unternehmen auf dem Gesundheitssektor. Optimale Behandlungskonzepte und Ergebnisse sowie wirtschaftlicher Unternehmenserfolg sind untrennbar miteinander verbunden und verstrken sich gegenseitig.

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OP-Spektrum / Zahlen & Fakten


Ellenbogen Die ARCUS Kliniken zhlen europaweit zu den modernsten operativen Einrichtungen der Fachgebiete Orthopdie, Sporttraumatologie und Unfallchirurgie. Das Leistungsspektrum umfasst den gesamten Bereich der Orthopdie und Unfallchirurgie. In den ARCUS Kliniken werden jhrlich insgesamt ber 8.000 operative Eingriffe vorgenommen. Die Schwerpunkte liegen dabei wie folgt:

OP-Zahlen
2009 Vordere Kreuzband-Operationen Meniskus-Operationen Knorpel-Operationen Hftarthroskopien Schulter-Operationen (ausgenommen Prothesen) Operationen am Ellenbogen sonstige operative Eingriffe Gesamt OP (ausgenommen Prothesen) 1200 1400 200 200 1100 150 2150 6400 2010 1200 1500 250 250 1200 250 1950 6600 2011 1300 1600 200 300 1400 300 1900 7000

Endoprothetik (Knstliche Gelenke)


2009 Knie Hfte Schulter Ellenbogen Gesamt Endoprothetik 640 330 120 10 1100 2010 750 400 140 10 1300 2011 810 500 170 20 1500

Gesamtoperationen

7500

7900

8500

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rztliche Leitung

Prof. univ. cath. Cuenca EC Bernhard Rieser


rztlicher Direktor Gesellschafter ARCUS Kliniken Facharzt fr Orthopdie

Dr. med. Ludwig Bs

Leitender Arzt Gesellschafter ARCUS Kliniken Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Knie- und Sprunggelenk

Dr. med. Andree Ellermann

Leitender Arzt Gesellschafter ARCUS Kliniken Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie operativer Schwerpunkt: Kniegelenk: Arthroskopie und Endoprothetik, Beinachskorrektur, Bandchirurgie

Prof. Dr. med. Rdiger Schmidt-Wiethoff

Dr. med. Wolfgang Miehlke

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Spezielle orthopdische Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Kniegelenk: Bandchirurgie, Endoprothetik, Beinachskorrektur

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Hft- und Kniegelenk: Arthroskopie und Endoprothetik

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Schultergelenk: arthroskopische und offene Schulterchirurgie, Endoprothetik, Frakturversorgung

Dr. med. Thomas Ambacher

Dr. med. Boris Hollinger

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, spezielle Unfallchirurgie, Chirurgie, Sportmedizin operativer Schwerpunkt: Schulter- und Ellenbogengelenk: arthroskopische Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Endoprothetik

Prof. Dr. med. Stefan Weiss

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie, orthopdische Chirurgie operativer Schwerpunkt: Knie- und Hftgelenk: Endoprothetik

Dr. med. Christian Hank

Leitender Arzt Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie operativer Schwerpunkt: Knie- und Hftgelenk: Endoprothetik Fu und Sprunggelenk

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Oberrzte
Allgemeines

Dr. med. Thomas Fritz

Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Dr. med. Nico Becker

Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Dr. med. Friedrich Dehlinger


Facharzt fr Chirurgie und Unfallchirurgie

Assistenzrzte

Dr. med. Stephanie Franke

Dr. med. Bettina Genz

Fachrztin fr Orthopdie

Wolfgang Schopf

Fachrztin fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Dr. med. Runald Ossen


Facharzt fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Thomas Ellert

Assistenzarzt Orthopdie

Dr. med. Claus Eiermann


Facharzt fr Orthopdie

Dr. med. Christine Haberer

Henner Schulte-Ebbelich
Assistenzarzt Orthopdie und Unfallchirurgie

Dr. med. Florian Dietrich


Assistenzarzt Orthopdie und Unfallchirurgie

Assistenzrztin Orthopdie und Unfallchirurgie

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ORTEMA PFORZHEIM
UNSERE LEISTUNGEN IM BERBLICK:
Schuh- und Einlagen-Technik: Korrektur des Gangbildes Rumpforthesen-Technik: Fixierend und wachstumslenkend Arm- und Beinprothesen: Nutzung modernster Technologien Kompressionsversorgungen: Kompressionsstrmpfe und mehr Orthesen und Knieorthesen: Stabilisierung und Entlastung Sport-Orthopdie: Protektion & Prvention Bandagen-Technik: Von Kopf bis Fu nach Ma

Einzelne Spezialisten, die zusammen ein Profi-Team bilden. OrthopdieHandwerk auf hchstem Niveau. Handgefertigte Maarbeit - fhlbar besser. ORTEMA Pforzheim Rastatter Strae 17-19 Tel. +49 7231 13966-67 Fax +49 7231 13966-84 pforzheim@ortema.de www.ortema.de Weitere ORTEMA Standorte: Markgrningen Tel. +49 7145 91 53800 Waiblingen Tel. +49 7151 9859940 Ludwigsburg Tel. +49 7141 99 68720

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Fachbereiche
Allgemeines In den Kliniken wird das Spektrum der Orthopdie abgedeckt. Insgesamt 9 leitende rzte, die durch weitere 8 Fachrzte (davon 3 Oberrzte) und weitere Assistenzrzte in Facharztausbildung untersttzt werden, gewhrleisten durch die Spezialisierung, das Erreichen der hohen Qualittsstandards.

Folgende Schwerpunkte sind zu nennen:


Sporttraumatologie Kniechirurgie Schulter- und Ellenbogenchirurgie Hftchirurgie Fu- und Sprunggelenkchirurgie Endoprothetik von Knie, Hfte, Schulter, Oberes Sprunggelenk Unfallchirurgie Neuro- und Wirbelsulenchirurgie (fr privat Versicherte und Selbstzahler) Gefchirurgie Kardiologie

Facharztpraxen in den ARCUS Kliniken


Im Gebudekomplex der ARCUS Kliniken sind neben den orthopdischen Kliniken verschiedene Facharztpraxen integriert, die das Spektrum erweitern. MVZ mit Orthopdie/ Unfallchirurgie rivatpraxis Prof. univ. cath. Cuenca EC Rieser / Dr. med. Bs / P Dr. med. Ellermann / Dr. med. Miehlke / Prof. Dr. med. Schmidt-Wiethoff / Dr. med. Ambacher / Dr. med. Hollinger / Prof. Dr. med. Weiss / Dr. med. Hank Privatpraxis fr Neuro- und Wirbelsulenchirurgie Prof. Dr. med. Uwe Spetzger Praxis fr Radiologie und Nuklearmedizin Dr. med. Berthold Winter Privatpraxis fr Kardiologie Dr. med. W.O. Schler & Kollegen Facharztpraxis fr Ansthesie und Schmerztherapie Dr. med. Carla Weber

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Diagnostik
Die ARCUS Kliniken knnen auf eine apparative Ausstattung der neuesten Generation zugreifen, die fr eine optimale Diagnostik und Therapieplanung erforderlich ist.

Schnittbilddiagnostik und digitales Rntgen


In den angegliederten Praxen stehen zwei 1,5 Tesla MRTs (Kernspin) neuester Ausstattung, ein digitales Rntgen, ein Dual Source CT, eine nuklearmedizinische Abteilung sowie ein Herzkatheterlabor zur umfassenden Diagnostik bereit. Alle digitalen Bilder des CTs, MRTs, digitalen Rntgens sowie die im OP erzeugten arthroskopischen Bilder werden in einem zentralen PACS-System abgelegt und knnen zu jedem Zeitpunkt im Behandlungszimmer der orthopdischen Gemeinschaftspraxis, auf den Stationen und im Operationssaal abgerufen werden. Zur Befundung stehen in allen Abteilungen zertifizierte Monitore zur Verfgung.

MRT (Magnetresonanztomographie = Kernspin)


Den ARCUS Kliniken stehen zwei 1,5 - Tesla MRTs der neuesten Generation zur Verfgung. Ausgestattet mit AudioComfort, einem Verbund mehrerer innovativer technischer Manahmen zur Geruschunterdrckung, kann eine Reduzierung des bei der MRT bisher blichen Lrmpegels um bis zu 97 Prozent erreicht werden. Die Mglichkeit, Patienten mit den Fen voran zu scannen sowie die fr eine Ganzkrperuntersuchung notwendige Zeit von nur 12 Minuten machen das Magnetom Avanto zum effizientesten und patientenfreundlichsten System seiner Klasse und ist entscheidend fr die properative Diagnostik polytraumatischer Patienten. Das Magnetom Avanto ist mit der neuen und innovativen Tim-Technologie ausgestattet. Herzstck dieser ist das revolutionre Matrix-Spulen-Konzept, bei dem 76 Spulenelemente mit bis zu 32 Hochfrequenz-Kanlen [76x32] kombiniert werden knnen dadurch sind deutliche Verbesserungen der Aufnahmegeschwindigkeit und der Bildqualitt erreichbar. Magnetom Avanto zeichnet sich zudem durch besonders leistungsstarke Gradientensysteme (vergleichbar mit Motoren fr die MR) aus, was z.B. sehr schnelle Untersuchungen des Herzens oder detaillierte Analysen der Gehirnfunktionen mglich macht. Die Kardio-MRT ist durch modernste Software eine einfache und schnelle Untersuchung zu Fragestellungen der Herzfunktion, Myokardmorphologie, Infarktausma und 3D-Koronaranatomie. In den meisten Fllen kann eine Untersuchung in weniger als 30 Minuten abgeschlossen werden. Gerade die Bedeutung fr die Sportmedizin ist hierbei herauszustellen. Die dezidierte Diagnostik von z.B. Herzmuskelentzndungen ist mit keiner anderen Methode vergleichbar.

CT (Computertomographie)
Das Dual Source Somatom Definition CT (2 x 64 Zeilen) der Fa. Siemens ist durch den Einsatz einer zweiten Rntgenrhre und eines zweiten Detektors in einem System wesentlich leistungsfhiger als Gerte der einfachen Bauart. Die exzellente Bildqualitt und Detailauflsung bei geringster Strahlenbelastung des Patienten fhrt zu einer schnellen und genauen Diagnosestellung und steigert ihre Zuverlssigkeit. Damit knnen auch ohne Herzkatheter die Herzkranzgefe untersucht werden. Die zeitliche Auflsung des SOMATOM Definition ist mit 83 ms unabhngig von der Herz-

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Diagnostik
Allgemeines rate der Patienten. Dies erlaubt die Untersuchung jedes Herzens bei jeder Herzrate, z.B. die Diagnose des akuten Brustschmerzes, die Darstellung der Koronarien und die Funktionsanalyse des Herzens. Zusammen mit der derzeit hchsten verfgbaren Auflsung von weniger als 0,4 mm kann das SOMATOM Definition kleinste anatomische Strukturen darstellen, seien es komplexe kncherne Strukturen oder feinste Details des Koronarbaumes. Dank der groen Gantryffnung, einer Scanlnge von 200 cm und der hchsten verfgbaren Rntgengeneratorleistung knnen nahezu alle Akutpatienten unabhngig von deren Konstitution und Gre untersucht und wertvolle Zeit vom Scan bis zur Diagnose gewonnen werden.

Digitales Rntgen
Die orthopdische Gemeinschaftspraxis verfgt ber ein dosisreduziertes direktdigitales Rntgengert. Damit lsst sich bei 40% der sonst notwendigen Strahlenbelastung ein Bild mit hherer Auflsung und somit besserer Diagnostik erzielen.

Mobiles CT und Navigationsgert


Mit dem CT sind komplexe Eingriffe auch navigiert mglich. Es lassen sich bei komplizierten anatomischen Verhltnissen oder komplexen Frakturen bessere Ergebnisse erzielen.

Operationstrakt
Die neun Operationssle sind in das digitale Netzwerk des Klinikkomplexes eingebunden. Somit ist die Datenbertragung sowohl intern als auch extern gewhrleistet. Alle im OP erzeugten Bilder werden aufgezeichnet und der Patientendatei zugefgt. Durch externe Umgebungskameras ist neben arthroskopischen Bildern auch die bermittlung von externem Bildmaterial mglich. Somit ist bei Live-Operationen z.B. die Lagerung der Patienten, das Prparieren von Transplantaten/Implantaten auf nationale und internationale Kongresse und Veranstaltungen bertragbar. Auf zwei Bildschirmwnden kann das Geschehen in den Operationsslen von auen verfolgt werden. Ein OP-Manager steuert die Belegung der OP-Sle und realisiert dadurch eine Optimierung der Wechselzeiten.

Sterilisationsbereich
Die OP-Sle werden mit sterilem Material ber berschneidungsfreie Wege versorgt. Die Sterilisation ist mit besten Gerten ausgestattet. Jedes am Patient angewandte Instrument ist ber einen Barcode dem Patienten zuzuordnen. Somit ist die Sterilkette lckenlos dokumentierbar. Ein modernes System dokumentiert fortlaufend alle Arbeitsschritte und lsst jederzeit einen Einblick in der Verfgbarkeit der jeweiligen OP-Sets zu und berwacht darber hinaus die Lagerfristen.

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Qualittsmanagement
Bereits im Jahr 2005 wurde in den Arcus Kliniken ein umfassendes Qualittsmanagement implementiert. Aufgrund der groen Akzeptanz und des Engagements unserer Mitarbeiter konnten wir Arbeitsgruppen bilden, in denen die klinikinternen Ablufe kontinuierlich analysiert und verbessert werden. Im Jahr 2006 erfolgte die Zertifizierung nach KTQ (Kooperation und Transparenz fr Qualitt), im Jahr 2009 die Rezertifizierung ebenfalls nach KTQ. Seit 2010 haben wir unsere Qualittsrichtlinien nach der DIN ISO Norm ausgerichtet und erwarten im Herbst 2012 die Re-Re-Zertifizierung auf diesem Hintergrund.

Verantwortlich fr die Durchfhrung des Qualittsmanagements sind: Qualittsmanagerin: Sigrun Goos Personalleiterin/PDL Qualittsmanagerin: Marie Seebass Juristin Qualittsbeauftragter: Dr. med. Wolfgang Miehlke Leitender Arzt

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Qualittsmanagement
Allgemeines

Qualittsphilosophie & Qualittspolitik


Die Klinikleitung hat sich verpflichtet, Qualittsmanagement in alle Handlungsstrukturen zu integrieren. Patientenorientierung steht im Mittelpunkt unserer Bemhungen um Qualitt und Patientenzufriedenheit ist unser kontinuierliches Ziel. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind magebliche Gestalter des Erfolgs unserer Klinik. Deshalb betrachten wir eine mitarbeiterorientierte Fhrung, ein groes Angebot an Fortbildungen und professionelle Zusammenarbeit als unsere zentralen Aufgaben. In allen Bereichen und allen Berufsgruppen ist Qualitt ein zentrales Anliegen. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur aktiven Mitwirkung verpflichtet. Freiwillige Arbeitsgruppen tragen zur Qualittsverbesserung bei. Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess schliet alle Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der Klinik ein.

Das digitale Rntgen.

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Wissenswertes & Organisatorisches


OP-Tag
Sie beabsichtigen, sich in unseren Kliniken einem operativen Eingriff zu unterziehen. Dazu mchten wir Ihnen einige Hinweise geben.

Am Tage der Operation:


6 Stunden vor der Operation nicht mehr essen Stunden vorher nichts mehr trinken (Ausnahme: etwas Sprudel oder Was2 ser etwa in Verbindung mit einem Medikament, siehe Kapitel Ansthesie S. 20) keinen Kaugummi kauen, keine Bonbons lutschen nicht rauchen kein Make up verwenden und das Gesicht nicht eincremen

Weitere Information zur Ansthesie finden Sie im Kapitel Ansthesie ab S. 20

Einbestellung und Verweildauer:


Bitte beachten Sie, dass der Zeitpunkt der Einbestellung und der tatschliche Beginn einer Operation zeitlich auseinander liegen knnen, u.a. wegen der bentigten Zeit fr die OP-Vorbereitung. Dies gilt auch fr die Verweildauer im Aufwachraum bevor Sie auf Station verlegt oder bei ambulanten Operationen entlassen werden knnen. Die Dauer wird von vielen verschiedenen Faktoren bestimmt und kann deshalb nicht konkret genannt werden. Es handelt sich dabei lediglich um einen geschtzten Zeitpunkt.

Entlassung aus dem Aufwachraum (AWR):


as wichtigste Kriterium, die Entlassung betreffend, ist der Zustand des Patienten. d Die Entlassfhigkeit des Patienten unterliegt ausschlielich der Entscheidung des zustndigen Ansthesisten und Operateurs ichtig ist weiterhin die Vollstndigkeit der fr die Weiterbehandlung wichtigen w medizinischen Unterlagen

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Wissenswertes & Organisatorisches


Allgemeines

Durchschnittliche Verweildauer im Aufwachraum (AWR) nach OP-Ende:


2 Stunden bei kleineren Eingriffen indestens 4 Stunden bei greren Eingriffen, bei groen Operationen u.U. m auch ber Nacht Sollte sich bei Ihnen eine lngere Wartezeit ergeben, bitten wir bereits im Voraus um Ihr Verstndnis.

Begleitperson:
chte Ihre Begleitperson zwischenzeitlich das Haus verlassen, kann diese Ihre m Telefonnummer beim AWR-Personal hinterlegen. Sie werden rechtzeitig ber den Entlasszeitpunkt informiert us hygienischen Grnden ist das Betreten des AWR nicht gestattet a (besondere Ausnahmeflle: z.B. operative Eingriffe bei Kindern)

r den Weg bis zum PKW steht Ihnen ein Rollstuhl zur Verfgung. Wir bitten f Sie diesen wieder vor dem AWR abzustellen

Apotheke:
Beachten Sie bitte, dass die Apotheke nur bis 19 Uhr geffnet hat. Das Rezept zur Thromboseprophylaxe sollten Sie rechtzeitig einlsen. Bei ambulanten Operationen: Die erste Antithrombosespritze erhalten Sie vor Ihrer Entlassung im AWR aus unserem Bestand. Wir bitten Sie daher eine Antithrombosespritze aus Ihrer Packung zu entnehmen und diese beim OP-Empfang abzugeben. Nochmals sei in diesem Zusammenhang auf die Wichtigkeit einer konsequent durchgefhrten Thromboseprophylaxe hingewiesen. Auch junge Patienten sind potentiell thrombosegefhrdet.

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Ansthesie
Allgemeines
Das Schmerzempfinden whrend einer Operation kann durch verschiedene Narkoseverfahren ausgeschaltet werden. Bei einer Allgemeinansthesie (Vollnarkose) werden Sie in einen schlafhnlichen Zustand versetzt, whrend sich eine Regionalansthesie auf die Betubung eines Teils (Region) des Krpers erstreckt. Eine Kombination beider Verfahren ist u.a. bei Operationen wie Hft und Kniegelenkersatz, Kreuzbandersatz und Schulteroperationen sehr sinnvoll. Durch das Platzieren eines Schmerzkatheters kann auch in den Tagen nach der Operation eine ausgezeichnete Schmerztherapie gewhrleistet werden. Die Operationssle der ARCUS Kliniken sind mit den modernsten Narkosegerten und berwachungseinheiten ausgestattet. Unser Ansthesie-Team kmmert sich whrend der gesamten Operation um Ihre Sicherheit und Ihr Wohlergehen. Wir sorgen fr die Ausschaltung der Schmerzen, beobachten permanent Ihre lebenswichtigen Vitalfunktionen, wie Atmung und Kreislauf, und sind so immer in der Lage, Vernderungen schnellstens zu erfassen und bei Bedarf zu korrigieren.

Was ist vor der Ansthesie zu beachten?


Sie werden von uns individuell beraten, welches Narkoseverfahren in Ihrem speziellen Fall sinnvoll und notwendig ist. Bedenken Sie bitte, dass Sie durch Ihr Verhalten einen wesentlichen Beitrag zum Gelingen der Ansthesie beitragen knnen. Folgende Hinweise sollten Sie daher unbedingt beachten: 6 Stunden vor der Operation nicht mehr essen 2 Stunden vorher nichts mehr trinken (Ausnahme: etwas Sprudel oder Wasser etwa in Verbindung mit einem Medikament) keinen Kaugummi kauen, keine Bonbons lutschen a m OP-Tag nicht rauchen, kein Make-up verwenden und das Gesicht nicht eincremen M edikamente, die Sie stndig einnehmen mssen, teilen Sie bitte unbedingt dem Ansthesisten mit. Dieser entscheidet, welche Medikamente am OP Morgen eingenommen werden sollen. So kann es auch erforderlich sein, dass bestimmte Arzneimittel einige Tage (2-10 Tage) vor der Operation abgesetzt werden mssen. Dies betrifft v.a. blutgerinnungshemmende Medikamente wie Marcumar, acetylsalicylsurehaltige Medikamente (Aspirin, ASS), Clopidogrel (Plavix, Iscover) sowie metforminhaltige Substanzen bei der Diabetes mellitus Behandlung.

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Ansthesie
Ansthesie

Narkosevorbereitung
Vor Einleitung der Narkose wird Ihnen eine Infusionskanle in eine Armvene gelegt, ein leichtes Beruhigungsmittel verabreicht und kleine Elektroden fr die sptere Herzberwachung auf den Oberkrper geklebt. Anschlieend werden Sie in den Vorbereitungsraum gefahren. Hier beginnen wir als Vorbereitung auf die Ansthesie mit der stndigen berwachung Ihrer Herzttigkeit (EKG) und einer kontinuierlichen Messung des Sauerstoffgehaltes in Ihrem Blut ber einen Fingersensor. Auerdem messen wir automatisch Ihren Blutdruck.

Allgemeinansthesie
Zur Einleitung einer Vollnarkose werden Ihnen gut vertrgliche Schlafmittel und Schmerzmedikamente ber die vorher gelegte Venenverweilkanle gespritzt und whrend der Narkose kontinuierlich ber eine Spritzenpumpe zugefhrt. Wenn Sie eingeschlafen sind, wird eine Beatmungshilfe in Form einer Kehlkopfmaske (Larynxmaske) in den Rachen eingefhrt. Die Kehlkopfmaskenbeatmung ist ein einfaches und schonendes Verfahren, welches zu keinerlei Beeintrchtigung der Stimmbandfunktionen fhrt. Ist operationstechnisch eine Bauch- oder Seitenlage erforderlich, wird in der Regel zur Erleichterung der Beatmung eine endotracheale Intubation mit medikamentser Muskelentspannung durchgefhrt. Dabei wird unter Sicht mit Hilfe eines Laryngoskops ein Tubus an den Stimmbndern vorbei in die Luftrhre eingefhrt. Selbstverstndlich berwachen wir Sie die gesamte Zeit mit der grtmglichen Sorgfalt. Whrend der Ansthesie werden Ihre Herz-Kreislaufund Beatmungsparameter ber ein modernes automatisches Monitoring registriert, so da auf jede Normabweichung sofort reagiert werden kann. Zur Ermittlung der idealen Narkosetiefe knnen Ihre Gehirnaktivitten erfasst werden. Die Narkosedauer wird genau auf die Lnge des Eingriffs abgestimmt, das heit Sie werden direkt nach Operationsende aus der Narkose erwachen. Eine Nachbetreuung erfolgt auf der Wachstation, wo Sie auch kurz nach der Operation wieder trinken und Ihre Angehrigen begren knnen.

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Ansthesie
Regionalansthesie
Plexusansthesie
Fr Operationen an Schulter, Ellenbogen und Hand kommt als regionales Ansthesieverfahren die Plexusansthesie in Frage. Hierbei wird das Schmerzempfinden in Ihrem Arm oder Ihrer Schulter ausgeschaltet. Das Nervengeflecht, das die Schulter bzw. Ihren Arm versorgt, kann durch die Gabe eines Lokalansthetikums einige Stunden vorbergehend betubt werden. Es ist daher normal, wenn Sie Ihren Arm in dieser Zeit nicht bewegen knnen. Zustzlich erhalten Sie eine leichte Allgemeinansthesie, um Ihr Wohlempfinden und Ihren Komfort whrend der Operation zu erhhen.

Abb. 1: Plexusansthesie

Spinalansthesie
Schmerzfreie Eingriffe unterhalb des Bauchnabels werden auch durch die Spinalansthesie ermglicht. Auch bei diesem rckenmarksnahen Verfahren wird (in groem Abstand zum Rckenmark) normalerweise zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbeldornfortsatz mit einer sehr dnnen Kanle etwas Lokalansthetikum in den sog. Liquorraum gespritzt. Sie erleichtern uns das Auffinden des Spinalkanals, wenn Sie whrend der Punktion einen Katzenbuckel machen, d.h. sich nach vorne beugen und das Kinn auf die Brust drcken. Nach kurzer Zeit bemerken Sie ein Wrme und ein zunehmendes Schweregefhl in den Beinen. Vor Beginn der Operation wird geprft, ob es zu einer ausreichenden Ausbreitung der Betubung gekommen ist. Je nach Art des verwendeten Lokalansthetikums kann diese bis zu 6 Stunden anhalten. In einigen Fllen kann es durch Mitbetubung der Blasennerven zu einem vorbergehenden Harnverhalt kommen. Insbesondere jngere Patienten knnen in sehr seltenen Fllen nach einer Spinalansthesie Kopfschmerzen entwickeln.

Abb. 2: Spinalansthesie

Abb. 3: Spinalansthesie

Periduralansthesie
Die Periduralansthesie (PDA) zhlt ebenfalls zu den rckenmarksnahen Verfahren. Im Gegensatz zur Spinalansthesie wird hier die harte Haut, die das Rckenmark und die daraus entspringenden Nerven umgibt, nicht punktiert. Dies bedeutet, dass im Vergleich zur Spinalansthesie mehr Lokalansthetikum gegeben werden muss und der Betubungseffekt etwas spter eintritt. Prinzipiell eignet sich die PDA zwar auch als alleiniges Ansthesieverfahren fr Eingriffe an der unteren Krperhlfte, wird aber insbesondere wegen der langen Anschlagszeit bei greren Eingriffen eher als zustzliches Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie angeboten. Ein dnner Katheter, der bei diesem Verfahren im Periduralraum platziert wird, kann in den ersten postoperativen Tagen fr eine kontinuierliche Schmerztherapie genutzt werden. Ob eine dieser Techniken fr Sie in Frage kommt, sollte im Gesprch mit Ihrem Ansthesisten geklrt werden.

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Ansthesie
Ansthesie

Kombination von Allgemeinansthesie und Regionalansthesie


Wie bereits erwhnt, kann es fr viele Operationen sinnvoll sein, beide Ansthesieformen zu kombinieren. Die Allgemeinansthesie erspart Ihnen das bewusste Miterleben der Operation und ermglicht eine sichere knstliche Beatmung. Die Regionalansthesie dient der Schmerzausschaltung whrend und nach der Operation. Durch kontinuierliche Gabe des Lokalbetubungsmittels bentigen Sie wesentlich weniger stark wirksame Schmerzmedikamente, so dass weniger Nebenwirkungen wie belkeit, Erbrechen oder Mdigkeit auftreten. Wird bei Ihnen ein solcher Katheter gelegt, so besteht die Mglichkeit, diesen im Bedarfsfall auch einige Tage auf Station zur Schmerztherapie zu verwenden.

Beinnervenbetubung (sog. 3 in 1 Blockade; Femoralis-, Ischiadicuskatheter)


Diese Formen der sog. peripheren Regionalansthesien kommen insbesondere bei Kreuzbandoperationen, bei Kniegelenkersatz sowie komplexen Fuoperationen zur Anwendung. Dabei wird in der Regel nach Einleitung einer Allgemeinansthesie unter Zuhilfenahme eines Nervenstimulationsgertes der Nerv (N. femoralis) in der Leiste aufgesucht, der hauptschlich fr die Versorgung der vorderen Anteile des Kniegelenkes sowie der Kniestreck und Hftbeugemuskulatur zustndig ist. Eine einmalige Injektion von Lokalansthetika fhrt zu einer lang anhaltenden Schmerzreduktion. Die Platzierung eines dnnen Katheters in Nervennhe ermglicht Nachinjektionen auch an den folgenden Tagen nach der Operation, so dass die ersten physiotherapeutischen Behandlungen weitgehend schmerzfrei durchgefhrt werden knnen. Wenn ein Kniegelenkersatz mittels einer (Teil-) Prothese durchgefhrt werden soll, wird zustzlich ein zweiter Katheter an den Nerven (N. ischiadicus) gelegt, der im Wesentlichen die Rckseite des Oberschenkels und den Unterschenkel versorgt. So ist es auch verstndlich, dass Sie selbst nach greren Operationen ohne bzw. nur mit leichten Schmerzen aus der Narkose erwachen werden. Fr Operationen an Arm und Schulter gibt es analoge Verfahren.

Periphere Nervenblockaden
Bei Operationen an der Hand oder dem Fu kann zustzlich zu einer Allgemeinansthesie eine gute Schmerztherapie auch durch Nervenblockaden erzielt werden, die weiter entfernt vom Nervenhauptstamm, d.h. peripher, durchgefhrt werden. Dazu gehrt der Hand und Fublock. Der Vorteil liegt in einer nur geringen Beeintrchtigung der Muskelaktivitt der betroffenen Gliedmaen, einem reduzierten Bedarf an Narkosemedikamenten und einer lang andauernden postoperativen Schmerzreduktion.

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Meniskus
Allgemeines
Das menschliche Kniegelenk besitzt einen Innenmeniskus und einen Auenmeniskus. Jeder Meniskus besteht aus elastischem Kollagenfasergewebe. Die Menisken liegen zwischen den Gleitflchen von Ober- und Unterschenkel. Sie bewegen sich bei Kniebeugung und Kniestreckung, ebenso wie bei Auen- oder Innenrotationsbewegungen in die gleiche Richtung mit. Der Auenmeniskus ist kleiner als der Innenmeniskus und auch beweglicher. Die Menisken dienen zum Ausgleich der Inkongruenz zwischen Ober- und Unterschenkel, zur Vergrerung der Auflageflche und zur Kraftbertragung. Bei der bertragung der Kraft fhren die Menisken zu einer Stressverteilung von 30-70% der Gesamtlast (nach einer totalen Meniskusentfernung steigt die Belastung des Knorpels). Der Meniskus ist auerdem verantwortlich fr Schockabsorption, Gelenkschmierung und trgt auch zur Stabilitt des gesamten Kniegelenkes bei. Meniskusrisse knnen traumatisch oder degenerativ bedingt sein. Sie sind auf der Innenseite 3x hufiger als auf der Auenseite des Kniegelenkes.

Abb. 1: Draufsicht Innen- und Auenmeniskus (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Oft fhrt ein Knieverdrehtrauma zu einer Meniskusverletzung. Hufiger tritt jedoch der degenerative Meniskusschaden auf Grund des vorzeitigen Alterungsprozesses des Meniskusgewebes ohne adquates Trauma auf, meist infolge von berbelastung und/oder Achsenfehlstellung bzw. aufgrund wiederholter Mikrotraumen.

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Meniskus
Beschwerden
Die hufigsten Symptome eines Meniskusschadens sind Schmerzen an der Auenoder Innenseite des Kniegelenkes, vor allem unter Belastungen und Drehbewegungen. Das Blockieren des Gelenkes, d.h. die vorbergehende Unfhigkeit das Knie zu beugen oder zu strecken, ist ein spezieller Hinweis auf einen eingeklemmten Korbhenkel- oder Lappenriss. Es kann teilweise auch zu einer Schwellung und berwrmung des Kniegelenkes aufgrund des akuten Reizzustandes des betroffenen Kniegelenkes kommen. Knie

Abb. 2: Komplexriss nach Teilresektion

Abb. 3: Komplexriss ohne Nahtmglichkeit

Abb. 4: Korbhenkelriss

Therapie
Die Therapie des Meniskusschadens ist je nach Schweregrad konservativ oder operativ mglich. Bei einem weitgehend beschwerdearmen, stabilen Meniskusriss, der Alltagsbelastungen zulsst, ist eine kombinierte medikaments-physikalische Therapie mglich. Die operative Therapie wird minimal-invasiv arthroskopisch durchgefhrt. Auf Grund der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung versuchen wir bei jungen Patienten mit allen Mitteln soviel Meniskus wie mglich zu erhalten. Bei Lappen- oder Korbhenkel-Rissen des Meniskus, kann in manchen Fllen eine Naht des Meniskus durchgefhrt werden. Es sind gute Heilungschancen der Naht bekannt, wenn die Risse in der basisnahen, gut durchbluteten Region des Meniskus liegen. Ob eine Naht des Meniskus in Frage kommt, muss whrend der Operation vom erfahrenen Operateur entschieden werden.

Abb. 5: Meniskusnaht

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Meniskus
Meniskusnaht
In den ARCUS Kliniken werden je nach Notwendigkeit verschiedene Nahttechniken eingesetzt. Diese sind erprobte, komplikationsarme Verfahren und versprechen gute Heilungschancen. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu ermglichen und das Einwachsen von Blutgefen zu induzieren, werden die Rissstellen vor der Naht mit mikrochirurgischen Instrumenten durch Auffrischung (needling und rasping) vorbereitet. Im Falle eines kleinen Risses und bei gleichzeitigem Kreuzbandriss ist dies oft ausreichend und wird als indirekte Naht angesehen. Bei einer isolierten Meniskusverletzung oder einem greren Riss wird eine direkte Meniskusnaht durchgefhrt, indem die Riss-Enden aneinander genht werden.

Meniskusteilresektion
Stellt sich heraus, dass der Meniskus nicht genht werden kann, dann erfolgt in der Regel eine Meniskusteilentfernung. Hierbei wird sowenig Meniskusgewebe wie mglich entfernt und soviel wie notwendig, um anschlieend einen stabilen funktionsfhigen Restmeniskus zu erhalten. Durch die Teilentfernung des Meniskus verringert sich zwar die Auflageflche geringfgig, dies wirkt sich jedoch im Regelfall je nach Gre des entfernten Anteils nicht nachteilig auf die Gelenkfunktion aus.

Nachbehandlung
Nach der Operation drfen Sie nicht selbst Auto fahren. Meistens wird eine entzndungshemmende Medikation von uns verordnet, die regelmig eingenommen wird. Eine Thromboembolieprophylaxe mit sog. Bauchspritzen ist unbedingt notwendig fr die Dauer der Gehstockentlastung. Eine in das Kniegelenk eingelegte Drainage wird meist am ersten oder zweiten Tag nach der Operation gezogen, das Nahtmaterial nach 10-12 Tagen. Diese Manahmen bernimmt in der Regel der zuweisende Fach- oder Hausarzt. Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 12 Wochen unter Belastung nicht ber 90 Grad gebeugt werden (nicht in die Hocke gehen!). Die ersten 2 Wochen sollte nur mit Sohlenkontakt belastet werden, die 3. und 4. Woche nach der Operation mit 20 kg, danach findet ein moderater Belastungsaufbau statt. Intensive sportliche Bettigung ist meist nach 3-4 Monaten mglich. Nach einer Meniskusteilentfernung ist eine Vollbelastung meist nach 5-7 Tagen erlaubt. Fr die Dauer der Gehstockentlastung ist eine entsprechende Thromboembolieprophylaxe erforderlich.

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Meniskus
Meniskusersatz
Wurde bei einem jungen Patienten frhzeitig der Meniskus zu groen Teilen entfernt, ist eine Meniskustransplantation oder ein Meniskusersatz zu diskutieren. Durch das Fehlen des Meniskus kann es verfrht zu einer Arthrose kommen. Die Operation dient zum Hinauszgern der Arthroseentstehung und ihr Erfolg ist eng mit gesundem vorhandenen Knorpel, intakten Bandverhltnissen und physiologischer Beinachse verbunden. Eine Transplantation eines Spendermeniskus (Allograft) ist ebenso mglich wie die Implantation von knstlich hergestelltem Meniskusersatzgewebe (CMI = Collagen Meniskus Implantat oder Polyurethan ACTIFIT). Die Implantate werden intraoperativ zugeschnitten, damit sie genau in den vorbereiteten Defekt passen. Dann wird das gewhlte Implantat eingenht und muss ber mehrere Wochen einheilen. Das neue Gewebe soll dann die Meniskusfunktion wiederherstellen, Schmerz wird vermindert und der degenerative Prozess wird mglicherweise unterbrochen. Aufgrund der sehr strengen Indikationsstellung wird die Operation insgesamt eher selten durchgefhrt. Knie

Abb. 6: Meniskusersatz (Quelle: ReGen Biologics)

Nachbehandlung
Nach einer Meniskusersatzoperation ist eine Entlastung mit Gehsttzen fr 2-3 Monate erforderlich, um das Einheilen des Spendermeniskus zu ermglichen.

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Vorderes Kreuzband
Allgemeines
Kreuzbandverletzungen treten als Folge akuter Sport- und Unfallverletzungen auf. Nach einer Kreuzbandverletzung schwillt das Kniegelenk aufgrund eines Blutergusses an. Die weiteren Symptome sind eine schmerzhaft eingeschrnkte Kniebeweglichkeit sowie ein in Abhngigkeit vom Verletzungsgrad vorhandenes Instabilittsgefhl. Die Diagnosestellung kann im akuten Zustand erschwert sein, da Schmerzen, Schwellung und Muskelverspannung die Untersuchung behindern. Der positive Ausfall des Pivot shifts gilt als sicheres klinisches Zeichen der vorderen Kreuzbandruptur, der positive Lachman-Test als wahrscheinlich. Neben der orthopdischen Untersuchung ist eine Kernspintomographie (MRT) bei frischer Kreuzbandverletzung angeraten, da zu einem hohen Prozentsatz Begleitverletzungen, wie Meniskus-, Innenband- und Knorpelschden vorliegen. Mit der Kernspintomographie kann das gesamte Ausma der Verletzung sehr genau festgestellt werden. Besondere Relevanz erfhrt die Kernspintomographie dadurch auch im Hinblick auf die Operationsplanung sowie die Zuordnung operationspflichtiger Begleitverletzungen der Menisken, der Seitenbnder und/oder des dorso-lateralen Kapselecks mit Abriss der Popliteussehne.

Oberschenkelrolle vorderes Kreuzband hinteres Kreuzband Innenmeniskus Auenmeniskus

Schienbein

Wadenbein

Abb. 1: Kniegelenk mit Kreuzbndern und Menisken (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

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Vorderes Kreuzband
Problematik bei gerissenem Kreuzband
Die Kreuzbnder bilden die zentralen Stabilisierungspfeiler des Kniegelenkes (Abb. 1). Ihre wesentliche Aufgabe ist die Sicherung des Kniegelenkes gegenber Abbrems- und Beschleunigungsaktionen sowie Drehbewegungen. Verletzungen der Kreuzbnder betreffen zu ber 90% das vordere Kreuzband (VKB). Der Kreuzbandriss verursacht eine gravierende Strung des natrlichen Gelenkspiels. Wenngleich beim muskulr geschulten Sportler die Kreuzbandruptur unter konservativen Therapiemanahmen anfnglich noch kompensiert werden kann, ist im weiteren Verlauf mit einer Schdigung weiterer Strukturen und einem damit verbundenem deutlich erhhten Arthroserisiko zu rechnen. Nach einer Kreuzbandruptur steht fr die meisten Patienten der Wunsch des Wiedererreichens der Sportfhigkeit im Vordergrund. Die Operationsnotwendigkeit richtet sich nach Aktivitt, Instabilittssymptomatik und Alter. Besonders der sportlich orientierte Patient profitiert von einer zeitnahen operativen Versorgung. Ein konservativer Behandlungsversuch ist hingegen bei geringer Instabilittssymptomatik und niedrigem krperlichen Belastungsanspruch gerechtfertigt. Bei Kreuzbandverletzungen im Kindes- und Jugendalter muss eine frhzeitige operative Rekonstruktion unter Verwendung geeigneter Techniken erwogen werden, um schwerwiegenden Folgeschden im Sinne sekundrer Gelenkknorpel- und Meniskusschden vorzubeugen. Gerade hier haben wir umfangreiche Erfahrungen und zahlreiche Studien zu dieser Thematik verffentlicht. Knie

Abb. 2: Arthroskopisches Bild einer frischen VKB-Ruptur

Abb. 3: Kreuzbandersatz aus Semitendinosus-Sehnentransplantat

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Vorderes Kreuzband
Aktuelle Operationsverfahren
Durch die enorme Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken sind die Behandlungsmglichkeiten fr den Kreuzbandersatz in den letzten Jahren erheblich verbessert worden. Krzere Operationszeiten, ein geringeres Operationstrauma, weniger Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis sprechen heute fr diese minimal-invasiven Operationsmethoden. Ein korrektes operatives Vorgehen jedoch erfordert ein Hchstma an Erfahrung (Abb. 2+3). Daher sollte ein derartiger Eingriff in spezialisierten Zentren vorgenommen werden. In der Arcus Klinik Pforzheim werden jhrlich ber 1200 arthroskopische Kreuzbandoperationen durchgefhrt. Der arthroskopische Kreuzbandersatz mittels autologer (krpereigener) Sehnentransplantate hat sich heute als Standard durchgesetzt. Verwendet werden Hamstringsehnentransplantate (Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfachBndeltechnik sowie Patellarsehnenstreifen, Quadrizepssehnen und nach mehrfach Rupturen auch Spendertransplantate. Gemeinsame Eigenschaft dieser Transplantate ist eine mit dem natrlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreikraft und Elastizitt. Dennoch unterscheiden sich die Transplantate hinsichtlich ihrer Entnahme und ihrer Verankerungsmglichkeiten.

Hamstringtransplantat (Kniebeugesehnen: Semitendinosus- und Gracilissehne)


ber einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf werden die Semitendinosus- und Gracilissehne entnommen und jeweils gedoppelt, so dass sich hieraus ein Vierfach-Transplantat ergibt (Abb. 4). Alternativ besteht bei ausreichender Sehnenlnge auch die Mglichkeit, lediglich die Semitendinosussehne zu gewinnen und diese als Drei- bzw. Vierfachbndel zu vernhen. Die Vorteile bei der Verwendung von Hamstringsehnen sind vor allem in der geringeren Entnahmeproblematik bei weniger Schmerzen und einer kosmetisch gnstigeren Hautnarbe zu sehen. Das Kniebeugesehnentransplantat erreicht whrend des Einheilprozesses eher die Elastizitt des natrlichen Kreuzbandes, was einen weiteren wesentlichen Vorteil dieser Methode darstellt. Relevante Strungen der Beugesehnenfunktion durch das Entfernen der Hamstringsehnen entstehen nicht.

Abb. 4: Quadruple-HamstringsehnenTransplantat mit Endobutton bzw. Retrobutton armiert. (Quelle: Arthrex GmbH)

Patellarsehne (Sehne unterhalb der Kniescheibe)


Als Kreuzbandersatz wird das mittlere Drittel der Sehne als Bone-Tendon-Bone- (Knochen-Sehne-Knochen-) Transplantat entnommen (Abb. 5). Vorteil dieser Methode ist die stabile Fixation sowie die rasche kncherne Einheilung des Transplantates.
Abb. 5: Patellarsehnen-Transplantat als Kreuzbandersatz (Quelle: Arthrex GmbH)

Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten knnen und eine mgliche Verminderung der Muskelkraft des Oberschenkelstreckmuskels. Der so genannte vordere Knieschmerz ist nach vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch hufiger als nach Ersatz mit Hamstringtransplantat.

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Vorderes Kreuzband
Zwei-Bndel-Rekonstruktion (double bundle)
Als neueres Verfahren wird von einigen Arbeitsgruppen gegenwrtig die ZweiBndel-Rekonstruktion unter Verwendung von Hamstringsehnen bei der Rekonstruktion des VKB favorisiert. Bei dieser Technik erfolgt der Kreuzbandersatz entsprechend der anatomischen Kreuzbandstruktur als zweifacher Transplantatstrang, dem anteromedialen und posterolateralen Faserbndel (Abb. 6). Der bisher nur in experimentellen Simulationen belegten hheren biomechanischen Effizienz der Zwei-Bndel-Rekonstruktion steht jedoch eine aufwendigere Operations- und Verankerungstechnik gegenber, deren langfristige Effizienz hinsichtlich einer optimierten Kniegelenksstabilisierung jedoch bislang nicht nachgewiesen werden konnte. Im Rahmen kontrollierter Studien wird dieses Verfahren in unserem Haus ebenfalls angewandt. Knie

Quadrizepssehne (Sehne des Oberschenkelstreckmuskels)


Das Quadrizepssehnentransplantat mit endstndigem patellarem Knochenblckchen findet vorwiegend in der Revisionschirurgie (erneuter Kreuzbandriss) Anwendung. Den mit dem natrlichen Kreuzband vergleichbaren biomechanischen Transplantateigenschaften steht eine operationstechnisch anspruchsvolle Transplantatentnahme gegenber, welche sich zur Erstversorgung der Kreuzbandruptur nicht generell durchsetzen konnte. Ein Vorteil dieses Verfahrens liegt in der Mglichkeit der implantatfreien Press-fit Verankerung des Quadrizepssehnentransplantates im Oberschenkelknochen, wodurch eine biologisch optimale Einheilung und ein vereinfachtes Vorgehen im Revisionseingriffe gewhrleistet wird. Nachteilig ist hingegen die operationstechnisch aufwendigere Sehnenentnahme und eine Schwchung der Oberschenkelstreckfunktion.

Abb. 6: Zweibndel-Rekonstruktion des VKB (schematisierte Darstellung)

Spendersehne
Spendersehnen (Allografts) finden vorwiegend im amerikanischen Raum Anwendung. Vorteil dieser Methode ist der Wegfall der Entnahmeprobleme. Nachteilig sind hingegen mgliche Immunreaktionen sowie eine nachgewiesene hhere Versagensrate. Die Verwendung von Spendersehnen kommt als Reserveverfahren insbesondere bei Zweit- und Drittoperationen in Ermanglung geeigneter krpereigener Transplantate in Betracht. Seit 1993 haben wir in den ARCUS Kliniken deutschlandweit die meiste Erfahrung mit Spendersehnen als Kreuzbandersatz.

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Vorderes Kreuzband
Fixation des Kreuzbandtransplantates
Gemeinsames Ziel smtlicher Rekonstruktionstechniken ist die primrstabile Transplantatverankerung. Hierfr stehen verschiedene Fixationsmaterialien wie metallische oder bioabsorbierbare Interferenzschrauben, Staples (Krampen), Pins sowie Fixationsbuttons (Knpfe) zur Verfgung (Abb. 7, 8a, 8b). Fr alle gegenwrtig verwendeten Systeme wurde eine den postoperativen Stabilittsanforderungen gerecht werdende initiale Haltekraft nachgewiesen. Letztendlich muss jedoch die Transplantatverankerung bis zur knchernen Einheilung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik angesehen werden.

Abb. 7: Fixation des VKB-Ersatzes: Transfix und Bioschraube (Quelle: Arthrex GmbH)

Abb. 8a: Fixation des VKB-Ersatzes: Endobutton bzw. Retrobutton (Quelle: Arthrex GmbH)

Abb. 8b: Fixationsmaterial: Bio-Schraube und Endobutton (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Zeitpunkt der Kreuzbandrekonstruktion


Bei frischer Ruptur kann der Eingriff im Sinne der Primrversorgung innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden erfolgen. Diese Option kommt u.a. bei knchernen Kreuzbandausrissen sowie akut versorgungspflichtigen Begleitverletzungen wie nahtfhigen Meniskusrupturen oder komplexe Kniebandinstabilitten mit Zerreiungen des Seitenbandsystems in Frage. In anderen Fllen wird der Operationszeitpunkt nach Abklingen der Entzndungsreaktionen nach einem 4- bis 6-wchigen Intervall geplant. Whrend der entzndlichen Phase ist die operative Versorgung aufgrund der nachgewiesenen erhhten Komplikationsrate im Sinne postoperativer Bewegungsstrungen (Arthrofibrose) nicht zu empfehlen. Eine Verkrzung der 6-Wochen-Frist ist mglich und vertretbar, wenn sich das Gelenk bereits vorzeitig in einem reizfreien Zustand befindet. Bis zum Operationszeitpunkt wird das Gelenk funktionell konservativ behandelt. Im Vordergrund steht die Durchfhrung abschwellender Manahmen sowie die Wiederherstellung funktioneller Bewegung. Der properative Einsatz stabilisierender Knieorthesen ist bei ausgeprgter Instabilittssymptomatik und bei begleitenden Lsionen des Innenseitenbandes indiziert.

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Vorderes Kreuzband
Nachbehandlung
Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion stellt eine bedeutsame Komponente des Therapiekonzeptes dar. Das vorrangige Ziel ist einerseits auf die frhzeitige Wiedererlangung eines freien Bewegungsumfangs, volle Belastbarkeit sowie muskulre Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits werden aktuelle Nachbehandlungskonzepte den wissenschaftlich nachgewiesenen biologischen Heilungsphasen angepasst. Gegenwrtig ist das in den 90er Jahren propagierte akzelerierte Rehabilitationsprogramm einer adaptierten und restriktiveren postoperativen Therapieplanung gewichen und bercksichtigt die individuelle Gewebereaktion und den Heilungsverlauf. Die postoperative Versorgung mittels einer, das Kniegelenk stabilisierenden, Knieorthese ist heute als Standard anerkannt. Bei optimal durchgefhrter Rehabilitation ist mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der Kniegelenksfunktion und stabilitt nach 6-9 Monaten zu rechnen. ARCUS Rehabilitationsprogramm nach Kreuzbandersatz: Stationre Phase (2-3 Tage): Eispackung und Lymphdrainage. Beginn mit Krankengymnastik im schmerzfreien Bereich sowie Gangschule an Unterarmgehsttzen. Weitere Manahmen sind Muskelstimulation, Lymphdrainage und Thromboseprophylaxe. Entfernung der Redondrainagen am 2. postoperativen Tag. Poststationre Phase: abschwellende Therapie, Krankengymnastik. Primr Erarbeiten der aktiven Streckung, Quadrizepsisometrie, Eigentraining, Bewegungsbungen und Motorschiene: 1. Woche bis 60 Knieflexion, 2. bis 4. Woche 90, anschlieend Freigabe der Beweglichkeit. Belastung: abrollen (5 kg) an Unterarmgehsttzen fr eine Woche, 2.-3. Woche 20 kg, danach bergang zur Vollbelastung in Abhngigkeit von der muskulren Kontrolle und Tonisierung. Koordinations- und Propriozeptionsschulung (Wackelbrett, Posturomed, Aerostep, Aquajogging). Ergometer. Kniebeugen und Beinpresse mglich (Training im geschlossenen System), aber forcierte Streckung gegen Widerstnde vermeiden zur Schonung der Sehnenentnahmestelle. Sportfhigkeit: Radfahren, Walking ca. 6 Wochen postoperativ Jogging ca. 3 Monate postoperativ Kontaktsportarten, Fuball, Handball, Ski, Tennis ca. 6-9 Monate postoperativ Knie

Abb. 9: Kniefhrungsschiene vom Typ Donjoy (Quelle: Ormed.DJO)

Seitenbandverletzungen des Kniegelenkes


Verletzungen des Innenseitenbandes knnen aufgrund der guten Spontanheilungstendenz meist konservativ behandelt werden. Eine Ausnahme bildet die komplette Zerreiung des medialen Kapselbandkomplexes mit Beteiligung des hinteren Schrgbandes und der dorsomedialen Kapsel. Hier ist eine Operationsindikation mit Naht der zerissenen Bandstrukturen gegeben. Verletzungen auf der Auenseite des Kniegelenkes zeigen im Allgemeinen keine gnstige Spontanprognose. In diesen Fllen muss eine operative Akutrekonstruktion angestrebt werden.

Abb. 10: Knielagerungsschiene bei hinterer Kreuzbandruptur (Quelle: medi GmbH & Co. KG)

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Vorderes Kreuzband
Hintere Kreuzbandruptur
Verletzungen des hinteren Kreuzbandes entstehen zumeist durch eine gewaltsame Rckwrtsverlagerung des Unterschenkels gegenber dem Oberschenkel, beispielsweise durch direkte Anpralltraumata des Schienbeinkopfes von vorne. Bei frhzeitiger und korrekter Diagnosestellung zeigt die hintere Kreuzbandverletzung eine gute Spontanheilungstendenz. Voraussetzung hierfr ist das ganz konsequente Tragen einer speziellen PTS Schiene (Abb. 10), welche den Unterschenkel permanent nach vorne absttzt. Eine Operationsindikation ergibt sich dann, wenn der hintere Schubladentest trotz mehrwchiger konservativer Behandlung positiv ausfllt.

Aktuelle Operationsverfahren
Abb. 11: HKB-Ersatz, schematisiert (Quelle: Arthrex GmbH)

Die operative Therapie der hinteren Kreuzbandruptur erfolgt heute - analog zur VKB-Ruptur - vollendoskopisch (Abb. 11), wobei fr den Bandersatz ganz berwiegend antologe (krpereigene) Sehnentransplantate verwendet werden.

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Kniescheibe (Patella)
Allgemeines
Die Kniescheibe (Patella) ist ein frei laufender Absttzknochen fr die Strecksehne des Oberschenkels. Sie besitzt keine feste kncherne Gelenkfhrung, sondern ist nur an Sehnen, Muskeln und Bndern aufgehngt. Sie gleitet in einer V-frmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager, Trochlea). Bei anlagebedingter Fehlform oder bei Vernderung des Muskelgleichgewichts (z.B. nach Operationen) ist sie anfllig fr Beschwerden und Verletzungen. Der Patient gibt meist einen vorderen Knieschmerz an. Zu den hufigsten Krankheitsbildern gehren die Plicaschmerzen, die habituelle oder traumatische Patellaluxation, Knorpel- und Knochenschden an der Patella und ihrem Gleitlager. Knie

Oberschenkelgleitlager

Abb. 1: Patella / Oberschenkelgleitlager

Plicaschmerzen
Hier knnen vergrerte Falten und Verdickungen der Gelenkinnenhaut durch wiederholte Einklemmungen schmerzen oder sogar den freien Lauf der Kniescheibe verndern, so dass es zu Fehl- und berbelastungen mit nachfolgenden Knorpelschden der Kniescheibe kommen kann. Falls eine konservative Therapie nicht ausreicht, kann die Plica arthroskopisch entfernt werden.

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12.08.11 17:13

Kniescheibe (Patella)
Habituelle oder traumatische Patellaluxation
Man unterscheidet hierbei zwischen einer anlagebedingten Strung oder einem akuten Unfallereignis. Bei der habituellen Patella(sub)luxation tritt die Instabilitt der Kniescheibe anlagebedingt durch eine zu flache Form des Gleitlagers oder schwache Haltebnder und Muskeln der Kniescheibe und Kniegelenkkapsel auf. Bei der traumatischen Patellaluxation tritt als Unfallfolge nach Verrenkung (Luxation zur Auenseite) die Instabilitt auf. Knie

Konservative Therapie
In Abhngigkeit vom Ausma bestehender Formanweichungen des Kniegelenkes kann zunchst ein konservativer Behandlungsversuch durchgefhrt werden. Die Patella bungen sollen vor allem eine Krftigung des M. vastus medialis in Beinstreckung bewirken. Wichtig ist in jedem Fall die Kooperation des Patienten. Die Behandlung kann nur dann Erfolg haben, wenn ber einen lngeren Zeitraum von mindestens 3-6 Monaten die bungsprogramme konsequent durchgefhrt werden. Eine lngerfristige Immobilisierung oder Entlastung sollten in jedem Fall vermieden werden.

Operative Versorgung der habituellen Patellaluxation


Ist die alleinige konservative Behandlung nicht erfolgreich, sind operative Manahmen zu berdenken. Abhngig von der Ursache und der festgestellten Schden ist eine Korrekturoperation notwendig. Eine Kapselspaltung (laterales Release, Abb. 2+3) und/oder mediale Raffung (Abb. 4) der Kniegelenkkapsel sind Optionen. Die Versetzung eines Knochenstckes am Unterschenkel nach innen stellt bei Knorpelschden an der Kniescheibe oder knchernem Seitversatz der Kniescheibe eine weitere Operationsform dar. Es wird hierbei der Ansatz des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) am Unterschenkel knchern abgelst und etwa 1-2 cm weiter zur Innenseite hin wieder angeschraubt. Liegt die Ursache am Oberschenkel knnte hftgelenksnah eine Korrekturoperation notwendig werden. Ergnzende Knorpeltherapien und/oder die Kombination der beschriebenen Methoden sind je nach Ursache oft sinnvoll.

Patella Patella

Kapselschnitt Femur

Abb. 2: uere Kapsel: Patellalateralisierung

Abb. 3: uere Kapsel nach lateral Release

Abb. 4: innere Kapsel: mediale Raffung

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Kniescheibe (Patella)
Operative Versorgung der traumatischen Patellaluxation
Sollten bei der traumatischen Verrenkung der Kniescheibe nur die Gelenkkapsel zerrissen sein und eine Einblutung stattgefunden haben, dann kann eine arthroskopische Splung oft ausreichend sein und anschlieend die konservative Therapie (S. 37). Operative Verfahren sind bei Knorpel-Absprengungen sowie ausgedehnten Rupturen eines Haltebandes der Kniescheibe (MPFL = mediales patello-femorales Ligament) notwendig. Ein Anheften eines ausgesprengten Knorpel-Knochenfragmentes gelingt meist ber einen kleinen Hautschnitt mit bioresorbierbaren Ankern. Eine Naht der Gelenkkapsel kann in gleicher Weise arthroskopisch versorgt werden. Der Ersatz des gerissenen MPFL ist biomechanisch zur Wiederherstellung der Patellafunktion notwendig und wird mit krpereigenem Sehnenmaterial aus der Oberschenkelinnenseite hnlich wie beim Kreuzbandersatz ber einen minimalinvasiven Eingriff durchgefhrt.

Nachbehandlung
In der Nachbehandlung kann nach etwa 2-3 Wochen bei geradem Bein voll belastet werden, Kniebeuge und Treppensteigen jedoch erst nach ca. 5-6 Wochen. Dann sollte auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den besonders rasch schwach werdenden innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu krftigen.

Spontane Knorpel-Knochenschden (Osteochondrosis dissecans)


An der Kniescheibe und in ihrem Gleitlager kann es zu einer Minderdurchblutung und zum Absterben von Knochenarealen kommen. Der darberliegende Knorpel wird in fortgeschrittenem Stadium mit zerstrt.

Therapie
Die Behandlung ist stadienabhngig zunchst meist konservativ. Schonung, Sportverbot und ggf. entzndungshemmende Medikation knnen fr die Schmerzlinderung notwendig sein. Wenn der Prozess im Rntgenbild oder der Kernspintomographie fortschreitet, dann sollte operativ der Herd angebohrt werden, um eine Neudurchblutung und Ausheilung anzuregen. Man nennt dies eine ante- oder retrograde Anbohrung. Manchmal muss das abgestorbene Gewebe entfernt werden bevor es sich herauslst und zu einer freien Gelenkmaus wird. Diese kann weitere Knorpelzerstrung an noch gesunden Gelenkanteilen verursachen. Anschlieend wird zur Anregung der Neudurchblutung und Neubildung von Knorpelersatzgewebe ebenfalls eine Anbohrung des darunter liegenden Knochens durchgefhrt. In den letzten Jahren knnen wir auch bei solchen Erkrankungen zunehmend die Knorpel-Knochen-Verpflanzung (Mosaikplastik, siehe Kapitel Arthrose S.39) mit groem Erfolg routinemig vornehmen.

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Arthrose
Wie funktioniert ein normales Gelenk?
Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander verbunden. Damit nun nicht raue und kantige Knochen aufeinander reiben, sind diese Kontaktflchen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3-4 mm dicken Knorpelgewebe berzogen (Abb. 1). Diese ist uerst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab (niedriger als zwei glatte Eisflchen aufeinander) und federt elastisch harte Ste beim Laufen ab. Diese besonderen mechanischen Eigenschaften werden durch komplizierte biochemische, molekulare und elektrophysiologische Zusammenhnge aufrechterhalten und setzen eine intakte, geschlossene Oberflche und ein stabiles Netzwerk aus kollagenen Fasern voraus. Dieser komplexe Verbundwerkstoff wird von den Knorpelzellen, den Chondrozyten, hergestellt und berwacht. Strungen knnen mechanisch (Gewalteinwirkung wie Unflle, schwere Verstauchungen, chronisches bergewicht, O-Bein, X-Bein, Kreuzbandinstabilitten, fehlender Meniskus) oder biochemisch (Stoffwechselerkrankungen, Rheuma, Gicht, Verkalkung, Durchblutungsstrung) eintreten. Einige Fakten gelten dabei als gesichert: so stellt vernnftiger Ausdauersport, Marathonlufer eingeschlossen, keine vermehrte Arthrosegefahr dar, whrend O- oder X-Bein besonders bei bestehendem Meniskusschaden, radikaler Meniskusoperation und/oder bergewicht ein erhebliches Arthroserisiko darstellen. Den Knorpelschaden teilt man in vier Schweregrade ein: Stadium 1: leichte oberflchliche Auffaserung Stadium 2: halbschichtige Einrisse und breite Oberflchenauffaserungen Stadium 3: tiefer, bis zum Knochen reichender Defekt mit starker Auffaserung, mechanisch nicht mehr tragfhig Stadium 4: freiliegender Knochen Knie
Abb. 1: arthrosegeschdigtes Kniegelenk (Quelle: medi GmbH & Co. KG)

Unfallbedingter Knorpelschaden
Bei Knieverdrehungen oder Prellungen (Skisturz, Fuball usw.) kann ein Knorpelstck von 1-2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Rnder intakt und von normaler Hhe, der darunterliegende Knochen ist gesund und von guter Regenerationsfhigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf alle nachfolgend erwhnten Behandlungsmethoden an. Grad I

Grad II

Degenerativer Verschlei
Ungnstiger verlaufen Knorpelschden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begnstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung, Gicht oder Rheuma, Meniskus oder Kreuzbandschden auftreten und nach anfnglicher Erweichung (Verschlei-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht fhren (Verschlei-Stadium 2). Im Stadium 2-3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor. Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muss man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch ertrglich sein knnen und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frhen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleies sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten. Leider warten viele Patienten weiter ab, bis es zu spt ist.

Grad III

Grad IV

Abb. 2: schematische Darstellung der Arthrose Schweregrade (Quelle: medi GmbH & Co. KG)

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Arthrose
Im Endstadium 4 ist der Knorpel vllig zerrieben, das Reifenprofil ist komplett abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein und kncherne Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung. Ein O- oder X -Bein nimmt an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Manahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschrnkt erfolgreich. Echter hyaliner Knorpel kann nicht nachwachsen. Der orthopdische Chirurg kann nur die Bildung von Ersatz- und Faserknorpel erleichtern und dann dessen Qualitt und Festigkeit verbessern helfen oder aufwndige Zellzchtungen und Transplantationen durchfhren, die aber auch heute noch in ihrem Anwendungsspektrum begrenzt sind. Grundstzlich gilt: hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschlei zunehmend schneller fort, so dass ohne frhzeitig einsetzende Therapiemanahmen nur noch mit knstlichem Gelenkersatz eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.

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Schmerzfreie Mobilitt bei Knorpelschden ist keine Utopie


Bei der arthroskopischen Behandlung von schweren Knorpeldefekten hat sich das TRUFIT Plug System von Smith&Nephew seit 2003 tausendfach bewhrt und ermglicht vielen betroffenen Patienten nachhaltig eine schmerzfreie Mobilitt ihrer Kniegelenke. Bei diesem Implantationsverfahren wird Stammzellengewebe direkt am Defekt konzentriert; es bildet sich mittelfristig neuer, kollagen-II-reicher Knorpel. Fragen Sie Ihren Orthopden nach der TRUFIT Knorpeltherapie von Smith&Nephew.

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Arthrose
Behandlung der Arthrose
Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) knnen wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch fr spter bildhaft dokumentieren, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln. Knie

Gelenksuberung (Dbridement)
Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifrse abgeschnitten und geglttet, hnlich wie Rasen mhen. Instabile Knorpelteile mssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreien. Gleichzeitig werden Meniskusschden saniert, wobei in frhem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut sinnvoll, um die Ergubildung des Gelenkes zu verringern.

Verschiedene Methoden der Knorpelregeneration (Stammzelltechniken)


Diese beruhen auf der Einwanderung von Knochenmark-Stammzellen in den geschdigten Knorpelbezirk, welche sich dort zu Ersatzknorpel entwickeln. So kann bei halbschichtigem Knorpeldefekt mit schwerer Aufrauung zustzlich eine Stimulierung der krpereigenen Knorpelreparation versucht werden. Dieser Ersatzknorpel ist in den ersten 3-4 Jahren relativ zellreich und besitzt nicht so viele Knorpelzellen (Chondrozyten), welche unter anderem die Gelenkschmiere produzieren. Er ertrgt eine mechanische Belastung nicht so gut wie der originale Hyalin-Knorpel und gibt oft Anlass zu Reizkniebeschwerden. Dieser Ersatzknorpel (Faserknorpel) ist aber immer noch besser, als ein komplett blank liegender Knochen. Vergleichen Sie dies mit einer Hautverletzung, z. B. nach einer Brandverletzung: die Haut ist faltig verzogen, weniger elastisch, empfindlich gegen Verletzungen, brunt nicht in der Sonne, hat keine Behaarung, ist jedoch allemal besser als eine permanent offene Wunde. Es gibt inzwischen viele Hinweise dafr, dass sich nach einigen Jahren in vielen Fllen (leider nicht immer) der Ersatz-Faserknorpel zu einem besser belastbaren Hyalin-Knorpel umwandelt.

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Arthrose
Microfracture-Technik (nach Steadman)
Die operativen Anfnge der Knorpelanfrischung reichen in die fnfziger Jahre zurck (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Lcher in die freiliegende Knochenoberflche gebohrt, so dass diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen Regenerationsinseln, aber nur in wenigen Fllen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende Microfracture-Technik von Steadman, Anfang der 90er Jahre entwickelt (Abb. 3+4). Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberflche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Lchlein entstehen und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschdigten Bezirk wieder bedecken. Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: ohne vorheriges Umgraben htten die Samenkrner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knchernen Untergrund etwas auf und ermglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfhigen Zellen aus dem Blut. Anschlieend darf man fr viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muss das operierte Knie eine zeitlang an Gehsttzen entlastet werden.

Abb. 3: viertgradiger Knorpelschaden am Knie, Behandlung mit Microfraktur

Abb. 4: Knorpelreparation 1 Jahr nach Microfraktur

Abrasionsarthroplastik (nach L. L. Johnson)


Sollten bereits Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4) kann man entweder nur die Gelenksuberung und Glttung des Restknorpels durchfhren und das Ausma der Besserung abwarten oder man hilft dem Krper, diesen Knochen-Glatzenbezirk wieder mit knorpelhnlichem Narbengewebe auszufllen. Die Ergebnisse knnen ebenso gut aussehen wie nach Microfracture. Dazu frischen wir die freiliegende, extrem verhrtete Knochenoberflche mit kleinen Frsen etc. an, wie dies L. Johnson zu Beginn der 80er Jahre einfhrte.

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Arthrose
Verschiedene Methoden der Knorpeltransplantation
Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS und Mosaik-Plastik-Technik)
Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochen Stanzzylinder von geringer belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelcher in der Defektzone eingestelt. Der Vorteil: sofort funktionsfhiger hyaliner Knorpel in der Defektzone und gute Einheilung, da der pressfit eingebrachte Knochenzylinder ein rascheres Einheilen ermglicht. Der Kostenaufwand hlt sich in Grenzen. Die Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchfhrung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung. Knie

Abb. 5: Mosaik-Plastik an der Oberschenkelrolle (Femur) des Kniegelenkes

Abb. 6: Mosaik-Plastik an der Kniescheibe

Dieses Verfahren wird inzwischen routinemssig am Kniegelenk und am Sprunggelenk eingesetzt. Schulter und Hfte sind dafr aber nach wie vor keine guten Kandidaten. Besonderheiten am Sprunggelenk: der typische Knorpelknochendefekt liegt, von vorne unzugnglich, hinter dem Innenknchel. Somit muss erst der Innenknchel abgelst werden, dann wird vom Knie ein Spenderzylinder entnommen (am Sprunggelenk ist zu wenig Knorpelflche zur Transplantatgewinnung vorhanden), dieser wird in den Defekt am Sprungbein eingepresst, danach wird der Innenknchel wieder verschraubt. Entnahmestellenprobleme gibt es in etwa 10% der Flle bei Entnahme von 1-2 Zylindern. Deshalb ist die Anzahl der Transplantatzylinder begrenzt. Inzwischen gibt es knstliche, resorbierbare Dbel mit einer speziellen, dem Knorpel angepassten Oberflche (Trufit, Abb. 7), welches sich zur Auffllung dieser Entnahmelcher bewhrt hat. Kleinere Defekte (auch am Sprunggelenk) knnen evt. gleich mit solch einem resorbierbaren Implantat versorgt werden. Innerhalb von 1-2 Jahren wird dieser Dbel langsam durch krpereigene Knochen-, Knorpel- und Bindegewebszellen ersetzt.

Abb. 7: Schema eines resorbierbaren Trufit Dbels

Knorpelzell-Zchtung = Autologe Chondrozyten-Transplantation ACT


Dieses Verfahren hat Mitte der 90er Jahre fr Aufsehen und Medienrummel gesorgt. Es werden einige Knorpelstckchen in einem ersten OP-Schritt aus dem Kniegelenk entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels zweitem OP-Eingriff an die Schadenstelle zurckverpflanzt. Hier mssen die neuen Zellen anwachsen und sich nochmals weiter vermehren und eine neue Knorpelgrundstruktur aufbauen - ein sehr komplexer Vorgang, welcher eine korrekte Einhaltung

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Arthrose
der Nachbehandlungsvorschriften mit 8 bis 10 wchiger Gehstockentlastung erfordert. In dieser Zeit ist reichlich Bewegung auf einer elektrischen Motorschiene ber 4-6 Wochen, z.B. 4 bis 6 Stunden tglich (wie auch nach Microfrakturbehandlung), notwendig bzw. wird von uns nachdrcklich empfohlen. Dadurch wird die Ausbildung einer guten und stabilen neuen Knorpeloberflche wesentlich gefrdert (s. unten). Manchmal muss nach Sicherung der Diagnose und Indikation erst die Kostenbernahme von der Krankenkasse eingeholt werden, dann kann die Zellentnahme erfolgen und danach die Transplantation. Die Brokratie macht somit manchmal 3 OP-Schritte notwendig. Die Kosten sind jedoch sehr hoch; alleine 4.500,- bis 8.000,- fallen fr die Zchtung der Zellen im Labor an, was von den gesetzlichen Krankenkassen nur bei einem Teil der Patienten bernommen wird. Auerdem ist die OP-Technik uerst anspruchsvoll und erfordert ggf. eine zweite OP und, wie alle sonstigen Techniken auch, sinnvollerweise eine Kontrollarthroskopie 1-2 Jahre spter.

Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen, wenn keine urschlichen Strfaktoren mehr vorhanden sind: M eniskuslsionen mssen geglttet oder besser noch, wieder angenht werden. Die Meniskustransplantation steht auch noch nicht zur breiten klinischen Anwendung zur Verfgung B andinstabilitten mssen beseitigt werden, insbesondere sollte das vordere Kreuzband ausreichend stabil funktionieren A chsenfehler mssen neutralisiert werden (siehe Kapitel Beinachsenfehlstellung S. 50) bergewicht sollte konsequent durch Reduktion der Nahrungsaufnahme und Bewegungsbungen, anfangs im Wasser, auf einen Bodymass Index unter 25 reduziert werden

Nachbehandlung nach einer gelenkerhaltenden Arthrosebehandlung


Siehe Kapitel Beinachsenfehlstellung S.50

Ergebnisse
Gegen einen fortgeschrittenen Gelenkverschlei gibt es bis heute leider kein allgemeingltiges Patentrezept, sieht man einmal von dem knstlichen Gelenkersatz ab, welchen wir ja nach Mglichkeit hinausschieben wollen. Zum Behandlungskonzept der kontinuierlichen passiven Dauerbewegung konnte der Kanadier R. Salter schon 1984 im Tierexperiment nach 6-wchiger, ununterbrochener Dauerbewegung hervorragende Ergebnisse selbst bei schweren Gelenkzerstrungen erzielen. Zum einen kann der Mensch jedoch nicht 6 Wochen lang an ein Bewegungsgestell gefesselt werden und zum anderen heilen viele Erkrankungen beim Tier besser und schneller als beim Menschen. Trotzdem ist dieses Nachbehandlungsverfahren in unseren Augen ein bahnbrechendes Konzept fr die Zukunft.

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Arthrose
Unsere Erfahrungen mit der Abrasion bei Arthrose mit oder ohne passive Dauerbewegung reichen bis in deren Anfnge 1984 in Deutschland zurck. In eigenen Nachuntersuchungsergebnissen knnen wir, hnlich wie die Berichte aus den USA, in ca. 60 bis 70 % gute und befriedigende Erfolge erzielen. Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss. Knie

Medikamentse Knorpel-Untersttzung
Injektionen mit Hyaluronsure haben sich in den letzten Jahren zur Verbesserung der Gelenkschmiere bewhrt und wir von der ARCUS Sportklinik sind stolz darauf, bereits Anfang der 90iger Jahre an der Einfhrung der Hyaluronsuretherapie in Deutschland aktiv mitgewirkt zu haben, ein Schritt, welcher sich langfristig als richtig erwiesen hat. Empfohlen wird allgemein eine Serie von 3 bzw. 5 Injektionen (Preis ca. 230 Euro/Stand 2009). Hyaluronsure ist auch in umfangreichen Studien berwiegend positiv getestet worden. Leider bernehmen gesetzliche Krankenkassen und auch Berufsgenossenschaften derzeit nicht diese Kosten, der Patient ist einmal mehr Selbstzahler. Als Untersttzung der Knorpelreparation empfehlen wir ggf. zustzlich eine Dauertherapie mit Glucosamin & Chondroitin als Tabletten (z. B. 3x1 Kapsel ARTROstar). Die Kombination von ca. 1500 mg Glucosamin und ca. 1200 mg Chondroitinsulfat tglich wird als Untersttzung einer Knorpeltherapie angesehen. Internationale Studien und inzwischen auch Arbeitsgruppen in Deutschland belegen die entzndungshemmenden und knorpeluntersttzenden Eigenschaften dieser beiden Substanzen, welche zudem nicht die z. T. unangenehmen gastrointestinalen Nebenwirkungen haben wie die fr Knorpel ungnstigen NSAR. Eine Kapsel ARTROstar enthlt 500 mg Glucosamin HCL und 400 mg Chondroitinsulfat. Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten diese Leistung nicht. Die Wirkung homopathischer Medikamente, z. B. Zeel oder Ney Arthros ist weit weniger nachgewiesen und eignet sich als alleiniger Therapieversuch in der Regel nicht.

Trainingstherapie
Der beste Dienst am Gelenk ist, dieses reichlich zu bewegen und dabei trotzdem berlastungen zu vermeiden, also z.B. Reduktion des Krpergewichtes, Tragen gut gedmpfter Schuhe in der Anfangsphase, Vermeiden von langem Gehen/Laufen auf Asphalt usw. Betreiben Sie langsam steigernd Ausdauersport zum Muskelaufbau. Geeignet sind weiche Geradeaus-Sportarten, wie z.B. Radfahren, Wandern, Walking, Schwimmen.

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Arthrose
Neue Physiotherapiemglichkeiten, wie:
A quajogging, welches im Wasser ein intensives Kreislauf- und Muskeltraining gestattet, ohne das kranke Knie bermig zu belasten r eflektorisches Muskeltraining mit dem Rttler Typ Galileo, wobei man auf einer mit etwa 40 Hz schwingenden Platte steht und die Muskeln dadurch selbstndig ausgleichen mssen. Ein groer Trainingseffekt auf Muskulatur und Knochen ist hierdurch bereits nachgewiesen. Wir erforschen derzeit die positiven Auswirkungen auf die Knorpelregeneration nach den oben erwhnten OP-Eingriffen

Tipps zur weiteren Verbesserung des Behandlungserfolges:


halten Sie die von uns vorgegebene Entlastungszeit ein bewegen Sie Ihr Gelenk so intensiv wie mglich, ohne es zu belasten n utzen Sie die Vorteile der Hyaluronsurespritzen fr ihr krankes Gelenk: 3 Wochen nach OP mit der ersten Serie beginnen, Wiederholung nach 6-12 Monaten a rbeiten Sie konsequent an Ihrer Gewichtsoptimierung. Selbst wenige Kilogramm Ersparnis summieren sich bei 2-3 Millionen Schritten pro Jahr, denn ein Knie- Sprung- oder Hftgelenk wird jedes Mal mit dem 2 bis 5 fachem des Krpergewichtes, abhngig von der Hhe des Schrittes, belastet t rinken Sie gengend Wasser (nicht Kaffee oder Limo), damit der Krper und der Knorpel nicht austrocknet (dehydriert) und somit sprde und verletzungsanfllig wird trainieren Sie Ihre Gelenke nach einem abwechslungsreichem Schema: in der frhen Aufbauphase, etwa 2-6 Monate nach OP, weiche, gefhrte Bewegungen ohne Krpergewichtsbelastung auf dem Fahrrad und als Wassertraining. Dann langsam Walking / Nordic Walking, z.B. auch kombiniert mit speziellen Trainingsschuhen (MBT-Schuh) spter fgen Sie eine Mischung aus Cross-Trainer, Lauftraining zunchst auf Asphalt und dann querfeldein sowie Ganzkrperbungen im Fitnessstudio hinzu

a kzeptieren Sie, dass nicht jedes Arthrosegelenk wieder die volle frhere Sportfhigkeit erlaubt kommen Sie zu den vereinbarten Nachkontrollen n ehmen Sie unser Angebot einer erneuten kurzen Kontrollarthroskopie ca. 1 Jahr nach der Operation wahr b edenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss

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Ortho-Biologie
Moderne Therapieverfahren in der Orthopdie / Unfallchirurgie Prinzipien der Geweberegeneration
Verschiedene Gewebearten des menschlichen Krpers knnen sich nach Verletzungen unterschiedlich gut regenerieren. So heilt eine Wunde in der Mundschleimhaut in wenigen Tagen sehr rasch und vollstndig, Muskelverletzungen brauchen 3-4 Wochen, Knochen bentigt normalerweise 6-12 Wochen. Es ist seit lngerem bekannt, dass die Information zur Bildung neuer Gewebezellen in diesen Zellen und im Zellzwischenraum sowie zu einem groen Teil in den Blutplttchen gelegen ist.

Abb. 1: Der Weg von einer Stammzelle zu einer fertigen Knochenzelle. Hierfr ist neben den richtigen Umgebungsbedingungen (Art des Nachbargewebe, Druck, Bewegung, Ruhe, chemische Zusammensetzung der Umgebung usw.) das Vorhandensein einer Vielzahl unterschiedlicher Wachstumsfaktoren zum richtigen Zeitpunkt in der richtigen Konzentration notwendig.

Knochenwachstumsfaktoren:
Forschungen hierzu reichen auch in Deutschland bis weit in die 80er Jahre zurck und seit Mitte der 90er Jahre sind Konzentrate solcher kollagener Knochenwachstumsfaktoren, gewonnen aus tierischem Knochenextrakt, in klinischer Anwendung und als Prparate zugelassen. In der ARCUS Sportklinik haben wir diese Knochenwachstumsfaktoren 1997 als eine der ersten orthopdischen Kliniken berhaupt eingesetzt und erzielen damit bis heute in hunderten von Fllen bei nicht heilenden Knochendefekten sehr gute Ausheilung. Ganz besonders eignet sich dieses Material bei den sehr problematischen Knochenheilungsstrungen mit Infektionen (Infektpseudoarthrose). Neben solchen Konzentraten, welche eine Vielzahl von Knochenwachstumsfaktoren im richtigen Mischungsverhltnis sozusagen als Startkapital der Knochenheilung bereitstellt, gibt es auch die Anwendung isolierter spezieller Faktoren (z.B. BMP7), welche aber lokal in einer berdosierung gegeben werden mssen, was mglicherweise das Nebenwirkungspotential vergrert.

Abb. 2: Minimalinvasive Achillessehnennaht

Abb. 3: Injektion krpereigener Wachstumsfaktoren (PRP)

Wachstumsfaktoren aus Blutplttchen PRP (Platelet Rich Plasma)


In den letzten Jahren ist die Anwendung krpereigener Wachstumsfaktoren aus 10 bis 60ml Eigenblut, welches speziell aufbereitet und zentrifugiert wird, hinzugekommen. Man reichert die in den Blutplttchen befindlichen Wachstumsfaktoren an und erhlt einige Milliliter Flssigkeit, welche in die Zonen mit schlechter Heilungstendenz gegeben werden, z.B. Achillessehnennaht, Meniskusnaht. Oftmals wird mit diesen Faktoren auch Knochenersatzmaterial zur Defektauffllung durchtrnkt. Der Vorteil besteht in einer nebenwirkungsfreien Verbesserung der Heilung besonders bei ungnstigen Voraussetzungen. Neu ist auch die Anwendung dieser krpereigenen Faktoren als Spritze in Arthrosegelenke.

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Ortho-Biologie
Bei Anwendung an der Achillessehne ist nach Anlagerung von Wachstumsfaktoren aufgrund guter Heilungsbeschleunigung der Patient mit geeigneten InnenschuhOrthesen oft schon nach 4-5 Wochen gehfhig. Knie

Untersttzung der Knorpelreparation


Ein echtes Nachwachsen von originrer Knorpelsubstanz ist auch heute noch Wunschtraum. Allerdings wissen wir inzwischen sehr viel mehr ber die Ersatzknorpelbildung (Faserknorpel) und wie sich dieser zu einer stabileren, dauerhaften Narbe verbessern lsst. Neben den operativen Voraussetzungen kommt hier der Injektionstherapie mit Hyaluronsure eine sehr wichtige Bedeutung zu. Es verbessert sich nicht nur die Reibung (Gelenkschmiere), sondern die kranken Knorpelzellen erhalten vor allem sofort ein funktionsfhiges Grundgerst zur Bildung des Verbundwerkstoffes Knorpel. Hyaluronsure erhht, und das ist extrem wichtig, das Wasserbindungsvermgen des angegriffenen und aufgefaserten Knorpels. Dieser wird somit elastischer und bei jedem Schritt kann durch Auspressen und wieder Einstrmen von Wasser somit auch die Ernhrung der Knorpelzellen verbessert werden. Wenn nun mehr Wassermolekle hin und her strmen, verstrkt sich der Piezoelektrische Effekt, welchem eine biologische Bedeutung zur Stimulation des Knorpelstoffwechsels zugeschrieben wird. Es gibt gengend Literatur ber die positiven Effekte der Hyaluronsuretherapie. Nicht von ungefhr empfehlen immer mehr Orthopden und Chirurgen diese Therapie, weil sie aus eigener tglicher Beobachtung immer wieder erleben, wie die Patienten nach der dritten Injektion eine Beschwerdebesserung angeben, welche nach Therapieende (3 bis 5 Spritzen) meist 6-12 Monate anhlt. Dies ist unglaublich viel lnger als die reine biochemische Halbwertszeit dieser Molekle im Gelenk, welche meist nur 1-3 Tage betrgt. Leider berufen sich die Entscheidungsgremien der gesetzlichen Versicherungstrger auf die wenigen neutralen oder negativen Studien (die stets zu jedem wissenschaftlich diskutiertem Problem zu finden sind). Stand der Dinge bei Hyaluronsure ist somit momentan: Selbstzahlerstatus.

Kosten
Die rzte der ARCUS Kliniken besitzen einen hohen Spezialisierungsgrad und knnen Ihnen immer die aktuellen modernen Techniken, soweit sie sich bereits bewhrt haben, anbieten. Inwieweit jedoch die Kosten fr die entsprechende Behandlung von Ihrer Krankenkasse bernommen wird, muss z.T. im Einzelfall geprft werden. Leider knnen wir hier keine allgemein verbindliche Aussage machen, da nicht abzusehen ist, wie sich der eine oder andere medizinische Fortschritt in der Kostenbernahme der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen in Zukunft widerspiegeln wird. Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen. Deshalb werden wir Ihnen unabhngig von der Kostensituation alle Manahmen fr die erfolgversprechenste Behandlung anbieten. Welche Manahmen sich dann umsetzen lassen werden wir im gemeinsamen Gesprch klren. In diesem Sinne beraten wir Sie auch in Zukunft ber die minimal notwendigen Manahmen, ber die empfehlenswerte Therapie und ber eine optimale, umfassende, ganzheitliche Behandlung.

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Beinachsenfehlstellung
Die Umstellungsosteotomie zur Behandlung von Beinachsfehlstellungen
Normalerweise sollte die Beinachse gerade sein. Geringe Abweichungen ins O-Bein (meist Mnner) oder X-Bein (meist Frauen) stellen keinen Krankheitswert dar. Ein Problem entsteht allerdings bei greren Abweichungen sowie nach Teilresektion eines Meniskus oder bei chronischer Instabilitt (alte Kreuzbandruptur) und fortbestehender Kniebelastung wie z.B. Ballsportarten, Tennis, intensives Skifahren usw.

Konservative Behandlungsmanahmen
eduktion der Kniebelastung durch die Wahl knieschonender Sportarten (z.B. R Schwimmen, Radfahren, Walking, Training im Fitnessstudio usw.). Dazu gehrt auch vernnftiges Kraft- und Koordinationstraining. Hierbei helfen oft elastische Gelenkbandagen, welche das Gelenkgefhl (Propriozeption) verbessern Reduktion des Krpergewichtes (was Sie schon immer vor hatten) Randerhhung an den Schuhsohlen gezielte Gangschulung nach Ganganalyse und ggf. Einlagenversorgung njektionen in das Arthrosegelenk mit Hyaluronsure (inzwischen bewhrt und I unter Fachleuten anerkannt) oder mit krpereigenen Wachstumsfaktoren (derzeit liegen hier erste positive Erfahrungen vor). Diese modernen biologischen Behandlungsmethoden werden derzeit leider nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bernommen ombination mit Glucosamin- & Chondroitintabletten. Sie enthalten BausteiK ne der Knorpelmatrix, werden vor allem in USA favorisiert und sollen ebenso schmerzlindern wirken wie die blichen Rheumamittel (z.B. Diclofenac), aber ohne Nebenwirkungen. Empfohlen wird eine tgliche Dosis von 1500mg Glucosamin und 1200mg Chondroitin

Operative Behandlungsmanahmen
Bei strkeren Beschwerden, greren Achsabweichungen und bei hoher Bewegungsaktivitt sollte dagegen die Beinachsfehlstellung anatomisch korrigiert werden, um den Zeitpunkt einer Kniegelenkprothese hinauszuzgern. Nach einer Umstellung ergeben auch die oben erwhnten konservativen Manahmen mehr Sinn und Erfolg. Typisches Alter liegt zwischen 30 und 60 Jahren. Darber hinaus sinkt die Besserungsrate von gut 80% deutlich ab und der Patient luft dann besser mit einem Knieoberflchenersatz (knstliches Kniegelenk). Bei einer O-Bein-Fehlstellung wird man meist am Schienbeinkopf eine Umstellung vornehmen durch Aufklappen auf der Innenseite oder Entnahme eines Knochenkeiles auf der Auenseite. Eine X-Bein Korrektur erfolgt oberhalb des Kniegelenkes. In beiden Fllen wird der Knochen vorsichtig durchtrennt und przise in der gewnschten Stellung wieder aufeinander gesetzt und mit Metallklammern oder Schrauben fixiert bis zur Heilung dieses knstlichen Knochenbruches. Durch Verwendung sog. winkelstabiler Platten und Schrauben konnte in den letzten Jahren der Heilungsverlauf erheblich verbessert werden:

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Beinachsenfehlstellung
weniger Schmerzen bessere Beweglichkeit zuverlssigere Knochenheilungsrate. Solche Umstellungen knnen oft zusammen mit Knorpelanfrischung oder Knorpelverpflanzung kombiniert werden. Die Metalle entfernen wir gewhnlich 1 Jahr spter meist mit einer Kontroll-Arthroskopie, auch um eventuell ungengend geheilte Knorpelstellen erneut anzufrischen und zu bessern. Auch wenn es sich nach einem schweren OP-Eingriff anhrt: diese Umstellungen heilen rascher als der Knorpel im Kniegelenk, der nach Anfrischung und Stimulierung Zeit zur Bildung eines neuen Knorpelbelages, der sog. Bioprothese, bentigt. Durch die Kombination all dieser Manahmen (operative Arthroseanfrischung ggf. Knorpeltransplantation, Umstellung, knorpeluntersttzende Hyaluronspritzen) ist es inzwischen entgegen der landlufigen Meinung tatschlich mglich, in gut 80% der Flle tragfhiges Knorpelersatzgewebe nachwachsen zu lassen. Knie

Abb. 1: O-Bein Fehlstellung mit einseitigen Verschlei des inneren Gelenkspaltes

Abb. 3: Winkelstabil aufklappende Umstellung einer O-Bein-Fehlstellung am Unterschenkel

Abb. 4: Winkelstabilaufklappende Umstellung am Oberschenkel

Nachbehandlung nach einer gelenkerhaltenden Arthrosebehandlung:


Je nach Schweregrad und Ausdehnung der Arthrose sind bis zu 10 Wochen Entlastung an Unterarmgehsttzen notwendig. In den ersten 4-6 Wochen ist eine Abrollbewegung des Fues mit 5 Kilogramm Belastung gestattet. Weitere 2-6 Wochen folgen mit etwa 20kg Abrollbelastung, also immer noch 2 Gehsttzen. In dieser Phase ist manchmal sogar Autofahren mglich (Automatikautos drfen mit operiertem linken Kniegelenk wesentlich frher wieder gefahren werden). In dieser gesamten Zeit sollten Sie Ihr Gelenk jedoch so viel wie mglich bewegen. Deshalb verordnen wir Ihnen auch eine Motor-Bewegungsschiene. Je hufiger Sie dieses Gert benutzen (mindestens 4 Stunden pro Tag und zustzlich whrend der Nacht auch noch 2-3 Stunden), desto besser kann das Ergebnis ausfallen (durch zahlreiche Studien belegt).

Abb. 2: Ganzbein-Rntgenaufnahme mit Planungsskizze zur Bestimmung des Korrekturwinkels

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Beinachsenfehlstellung
Sollte Ihr Gelenk whrend der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8-10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Krpergewicht zu tragen. Weitere Entlastung, Tabletten und uerliche Behandlungsmanahmen wie Bestrahlung und Salbenumschlge sind angezeigt. Verzagen Sie bitte nicht whrend dieser Durststrecke, denn nach 3-6 Monaten (in seltenen Fllen bis zu 9 Monaten) tritt gewhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine sprbare und anhaltende Besserung ein. Gegen einen fortgeschrittenen Gelenkverschlei gibt es bis heute leider kein Patentrezept, sieht man von knstlichem Gelenkersatz ab, welchen wir ja nach Mglichkeit hinausschieben wollen. Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmanahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss.

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Knieendoprothetik
Allgemeines
Als Arthrose eines Gelenkes bezeichnet man den Verschlei der sich gegeneinander bewegenden Gelenkpartner. Die Oberflche der Gelenkpartner ist von Knorpel berzogen, um eine verbesserte Gleitfhigkeit bei der Bewegung zu gewhrleisten. Nicht selten kommt es jedoch vor, dass die Gelenkflchen derartig verschlissen sind, dass durch eine arthroskopische Knorpelglttung (Gelenkspiegelung) oder eine kncherne Gelenkumstellung keine Verbesserung mehr zu erreichen ist. Dies ist dann der Fall, wenn der Knorpel vllig abgerieben ist und die darunterliegenden Knochenoberflchen miteinander Kontakt haben. Der knstliche Ersatz des Gelenkes ist dann hufig eine sinnvolle Alternative zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Das Ziel ist es hierdurch die Schmerzen langfristig zu verbessern und die Aktivitt des Patienten wiederherzustellen. Es gab bereits vor mehr als hundert Jahren Versuche, schmerzhafte Gelenke knstlich zu ersetzen. Die ersten Erfolge erzielte man dann in den 60er Jahren und viele Prothesen aus dieser Zeit hatten eine lange Haltbarkeit. Seitdem nimmt die Zahl der eingesetzten knstlichen Gelenke stetig zu. In Deutschland werden mittlerweile pro Jahr mehr als 300 000 Hft- und Kniegelenke mit groem Erfolg eingesetzt. Durch die guten Ergebnisse der letzten Jahrzehnte ist auch der knstliche Gelenkersatz des Schultergelenkes weiter auf dem Vormarsch. Das knstliche Gelenk ist eine sogenannte Endoprothese (von griech. Endo - innen) und wird als oft als Totalendoprothese bezeichnet. Hierbei werden beide Gelenkanteile durch eine knstliche Oberflche bzw. einen knstlichen Gelenkpartner ersetzt. Wenn nur ein Gelenkanteil ersetzt wird spricht man von einer Hemiendoprothese. Diese Form kommt zum Beispiel bei der Behandlung des Schultergelenkes nach Oberarmkopfbrchen gelegentlich zur Anwendung. Am Hft- und Kniegelenk ersetzt man immer beide Gelenkpartner, da diese Gelenke das gesamte Krpergewicht tragen und eine Hemiprothese meist nicht zu einer ausreichenden Schmerzverminderung fhrt. Natrlich birgt die Endoprothetik auch Risiken, da es sich um aufwendige und anspruchsvolle Operationen handelt. Die Implantation eines knstlichen Gelenkersatzes ist zwar mittlerweile ein Routineeingriff doch knnen immer auch Komplikationen wie eine Entzndung, eine Thrombose (Blutgerinnsel) oder eine Schdigung benachbarter Strukturen (Nerven und Gefe) eintreten. Deshalb sollten solche Eingriffe nur in Kliniken durchgefhrt werden, die ber eine ausreichende Erfahrung mit knstlichem Gelenkersatz verfgen. Da man Gelenkanteile durch Metallimplantate ersetzt, kommt es langfristig immer zu einer Lockerung der Prothesen. In der Hftendoprothetik sind mittlerweile Standzeiten von mehr als 25 Jahren berichtet worden. Dies ist zum einen von den verwendeten Implantaten und deren Verankerungstechnik, zum anderen jedoch auch vom Operateur und dessen Erfahrung abhngig. Die verwendeten Materialien entsprechen hchsten Anforderungen. Sie sollen eine gute Gleitfhigkeit bei minimaler Reibung aufweisen und dabei kaum Abrieb erzeugen. Die Materialien werden deshalb optimal aufeinander eingestellt und entsprechend ausgewhlt. Heute kommen Metalllegierungen (Titan- und CoCrLegierungen), Kunststoffe (Polyethylen) und Keramiken zur Anwendung (Aluminium- oder Zirkoniumoxid). Knie 53

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Knieendoprothetik
Anatomie und Funktion
Das grte Gelenk des Menschen stellt die bewegliche Verbindung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein her und besteht aus drei Gelenkanteilen: Jeweils innerer und uerer Gelenkanteil zwischen Oberschenkel- und Schienbein (Femorotibial-Gelenk). Im dazwischenliegenden Gelenkspalt befinden sich die Zwischengelenkscheiben (Menisken). Der dritte Gelenkabschnitt wird gebildet zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Femoropatellargelenk). Alle Gelenkanteile sind mit einer Knorpelschicht berzogen und werden von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flssigkeit, die den Knorpel ernhrt, der gemeinsam mit den Menisken eine stodmpferhnliche Aufgabe erfllt. Bandstrukturen zwischen den Knochen stabilisieren das Gelenk (z.B. Kreuz- und Seitenbnder), durch Muskeln und Sehnen wird es bewegt, wobei in erster Linie Streckung und Beugung mglich ist. Bei Kniebeugung knnen zustzlich geringe Rotationsbewegungen durchgefhrt werden.

Abb. 1: Unikompartimenteller Patello-femoraler Ersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Abb. 2: Bikompartimenteller Teilgelenkersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Abb. 3: Knie-Total-Endporothese (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Kniegelenksarthrose (Gonarthrose)
Hufigste Ursache einer Kniegelenkserkrankung ist der Knorpelverschlei (Arthrose), der meistens durch eine Beinachsenfehlstellung, X- oder O-Bein, verursacht wird. Darber hinaus tritt die Gonarthrose als Folge von Verletzungen, rheumatischen und stoffwechselbedingten Erkrankungen sowie Fehlbildungen auf. Der Knorpelverlust fhrt zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des Gelenkes, wobei die Streckung meistens als erstes verloren geht. Es bilden sich Knochenvorsprnge (Osteophyten), die teilweise getastet werden knnen. Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, spter Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschrnkung der Lebensqualitt fhren. Die Arthrose lsst sich im normalen Rntgenbild darstellen, wobei die Verschmlerung des Gelenkspaltes zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein als indi54

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Knieendoprothetik
rektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Die Gelenkoberflchen sind hufig zerstrt und passen nicht mehr optimal aufeinander. Die Beinachse gert zunehmend aus dem Lot (O- oder X-Beinfehlstellung) und das Gelenk kann durch einen Reizergu anschwellen. Knie

Kniegelenksprothese: Material - Fixation - Haltbarkeit


Kommt eine gelenkerhaltende Therapie aufgrund der Gelenkzerstrung oder altersbedingt nicht in Frage und sind die bisherigen konservativen und operativen Manahmen (Physiotherapie, Schmerzmedikamente, Gelenksplungen, etc.) ausgereizt, erfolgt das Einsetzen einer Knie-Totalendoprothese (K-TEP). Oberstes Ziel der Operation ist ein schmerzfreies, stabiles und gut bewegliches Kniegelenk, wobei die natrliche Beinachse wiederhergestellt wird. Die in den letzten Jahrzehnten stndig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der hufigsten und erfolgreichsten Routineoperationen (in Deutschland ca. 150.000/Jahr) in der orthopdischen Chirurgie. Die heute implantierten modernen Knieendoprothesen werden als Oberflchenersatzprothesen bezeichnet, da nur die abgenutzten Knorpeloberflchen, mglichst unter Erhalt der patienteneigenen Kniebandstrukturen, ersetzt werden. Je nach Ausprgung der Arthrose kommen verschiedene Prothesen zum Einsatz, die mglichst nur die verschlissenen Anteile des Gelenkes ersetzen und nicht vernderte Areale erhalten.

Grundstzlich werden folgende Prothesentypen unterschieden:


U nikompartimentelle Prothesen (Abb. 1, 4, 5) (unikondylrer Schlitten oder patellofemoraler Ersatz): der isolierte Ersatz nur eines Gelenkabschnittes setzt voraus, dass die anderen Abschnitte allenfalls geringe Knorpelvernderungen aufweisen und die Kniebandstrukturen intakt sind. Bikompartimentelle Prothesen (Abb. 2, 6) (mono- oder bikondylr): 1) Monokondylre Prothesen ersetzen nur den innenseitigen (medialen) Gelenkanteil und das Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkel. 2) Bikondylre Prothesen (K-TEP) ersetzen die Gelenkoberflchen des inneren und ueren Gelenkanteils unter weitgehendem Erhalt der krpereigenen Bandstrukturen. Ober- und Unterschenkelanteil sind nicht mechanisch miteinander verbunden. Sind die Bandstrukturen geschdigt kann durch eine zapfenartige Verbindung beider Komponenten eine Stabilisierung des Gelenkes auch bei fehlenden Bndern erreicht werden. Die frher vielfach gebruchlichen achsgefhrten Knieendoprothesen verzichten, unter Resektion groer kncherner Anteile, gnzlich auf den Erhalt der patienteneigenen Bandstrukturen. Diese Prothesen kommen nur in Ausnahmefllen zur Anwendung.

Die einzelnen Prothesentypen gibt es in verschiedenen Gren; mit Hilfe der properativen Planungsskizze werden Modellgre und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedrfnisse bercksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Krpergewicht, etc.). Anhand der Planung werden auch die Achsen des Beines vermessen und die Prothese in ihrer Ausrichtung geplant.

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Knieendoprothetik
Bei der Implantation unterscheidet man verschiedene Fixationstechniken: Die zementierte Knie-TEP ist weltweit der Goldstandard. Hierbei werden die Implantate mit antibiotikahaltigem Zement im Knochen fixiert. In seltenen Fllen kann auch eine zementfreie press-fit Verankerung durchgefhrt werden. Abhngig von der Fixation bestehen die Komponenten entweder aus Titan oder einer ChromKobalt- Legierung. Als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflchen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht. Dieses kann auf der Grundplatte fixiert sein oder erlauben ein Gleiten und Rotieren dieses Inlays (sog. mobile Inlays). Entsprechend ist, unabhngig von der Fixation, in den meisten Fllen eine Haltbarkeit von 12-15 Jahren gewhrleistet. Bei ausreichend gutem Gesundheitszustand ist im Fall einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation ohne weiteres mglich. Hierzu gibt es Spezialprothesen mit denen jegliche Knochendefekte berbrckt werden knnen.

Abb. 4: Schlittenprothese von vorne

Abb. 5: Schlittenprothese von der Seite

Abb. 6: Knie-Totalendoprothese

Individueller Kniegelenksersatz (Visionr S&N)


Da jedes Kniegelenk naturgem anders ist, besteht der Bedarf fr eine individuelle Versorgung mit einer Knieendoprothese. Durch medizinischtechnischen Fortschritt ist es nun mglich auf der Basis der individuellen Rntgenund MRT-Aufnahmen Schnitt-Schablonen anzufertigen (Abb. 7). Diese knnen der exakten Knieanatomie des jeweiligen Patienten individuell angepasst werden. Hierdurch ist eine weniger invasive, przise Operationstechnik mglich, mit den folgenden Vorteilen fr den Patienten:
Abb. 7: individuelle Schnittschablonen (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

P atienten- und gewebeschonendes Operationsverfahren Przise, individuelle Operationstechnik P otentielle Erhhung der Standzeit der Knieendoprothese Verringerung der Operationszeit Verringerung des Blutverlustes

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Knieendoprothetik
Behandlung vor der Operation und Operationsablauf
Dem operativen Eingriff gehen ein ausfhrliches Patientengesprch, eine klinische und radiologische Untersuchung und eine genaue Planung voraus. Zustzlich erfolgt eine internistische/ansthesiologische Abklrung samt EKG, Lungenrntgenaufnahme und Blutuntersuchung. Die Operation erfolgt meist mit einer Blutsperre, so dass der Einsatz von Fremd- oder Eigenblut in aller Regel ausgeschlossen werden kann. Das whrend der Operation in der Drainage gesammelte Blut kann ber ein Rckfhrsystem dem Patienten wieder zugefhrt werden. Die stationre Aufnahme des Patienten erfolgt blicherweise am Tag der Operation. Der Eingriff erfolgt je nach Absprache in Vollnarkose oder Spinalansthesie. ber einen ca. 10 cm langen Schnitt an der Knievorderseite erfolgt der Zugang zum erkrankten Gelenk. Nach Entfernen der zerstrten Gelenkoberflchen mit Przisionsinstrumentarien werden die Prothesenteile auf dem Ober- und Unterschenkelknochen fixiert. Aufgrund der gngigen Literaturmeinung und eigenen Erfahrungen kommt ein Ersatz der Kniescheibenrckflche vorwiegend in Fllen schwerer Arthrose derselben in Betracht. Das knstliche Gelenk wird einer Beweglichkeitsprfung unterzogen, abschlieend wird die Wunde schichtweise unter Einlage von Drainageschluchen verschlossen. Nach der Operation wird ein Kontrollrntgenbild angefertigt. Knie

Nachbehandlung
Gelenkersatzoperationen werden ausschlielich unter stationren Bedingungen durchgefhrt. Zur Gewhrleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frhzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik, wobei abhngig von den erwhnten Implantationstechniken meist eine sofortige Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Zum Schutz des Weichteilgewebes mssen fr 4-6 Wochen Unterarmgehsttzen verwendet werden. Fr den berwiegenden Teil der Patienten schliet sich nach einem Klinikaufenthalt von ca. 7-10 Tagen ein 3-wchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmiger, engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

Gelenkersatz und Sport


Verbunden mit einer schweren Kniegelenkarthrose ist eine deutliche Einschrnkung sportlicher Aktivitten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lsst den Wunsch nach teilweiser Rckkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest so genannte low-impact Sportarten, wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln untersttzt werden knnen. Bedingt mglich sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fuball, Handball, etc). Die Empfehlung zu einer bestimmten Sportart ist auch abhngig von dem Leistungsstand des Patienten. Als Faustregel gilt, dass vor der Operation beherrschte Sportarten wieder durchgefhrt werden drfen.

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Fr ein Knie nach Ma.

VISIONAIRE

Patientenindividuelles Instrumentarium

*Eine Technologie von smith&nephew

VISIONAIRE patientenindividuelle Schneideblcke, fr eine Knieendoprothese nach Ma.


Auf Basis einer Knie-MRT und einer Ganzbein-Rntgenaufnahme Fr eine przise Ausrichtung der Schnittebenen an den mechanischen Beinachsen, einen mageschneiderten Implantatsitz und eine lngere Standzeit Einsparung zahlreicher OP-Schritte durch reduziertes Instrumentarium
Die VISIONAIRE Technologie ist fr eine Vielzahl von Smith & Nephew Knieendoprothesen erhltlich.

Smith & Nephew GmbH | Mainstr. 2 | 45768 Marl | Deutschland | T +49 (0)2365 91 81 0 | F +49 (0)2365 91 81 10 | www.smith-nephew.de

Trademark of Smith & Nephew.

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Engpass-Syndrom der Schulter (Impingement)


Ursachen
Das Schultergelenk wird hauptschlich durch die 4 Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette stabilisiert und bewegt. Diese Sehnen verlaufen direkt um das Gelenk in einem engen knchernen Kanal zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach (Akromion). Im Laufe des Lebens kann es dabei durch Verschleierscheinungen zu einer zunehmenden Verengung dieses Kanals kommen der zu schmerzhaften Entzndungen der Schleimbeutel und Sehnen fhren kann. In fortgeschrittenen Fllen kann eine bleibende Schdigung der Rotatorenmanschette auftreten, die zu einer anhaltenden schmerzhaft eingeschrnkten Beweglichkeit des Schultergelenkes fhrt. Schulter

Beschwerden des Patienten


Die Patienten klagen meistens ber nchtliche Schmerzen beim Liegen auf der Schulter oder ber Schmerzen die bei Abspreizbewegungen ab einem bestimmten Winkel auftreten. Die Schmerzen entstehen durch Kompression der Rotatorenmanschette und des darberliegenden Schleimbeutels zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Die Beweglichkeit des Armes ist hufig schmerzhaft eingeschrnkt. Teilweise tritt auch ein Kraftverlust auf.

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf ein Engpass-Syndrom. Kncherne Vernderungen, die zu einer Einengung des Gleitkanals fr die Supraspinatussehne fhren, knnen durch spezielle Rntgenbilder festgestellt werden. Zum sicheren Nachweis einer Schdigung der Sehne ist die Sonographie der Schulter oder eine Kernspintomographie erforderlich.

Behandlung
In frhen Stadien kann hufig durch vorbergehende Schonung (vermeiden von berkopfarbeiten im schmerzhaften Bereich, kein Heben von Gewichten mit gestrecktem Arm), abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung sowie eine spezielle Krankengymnastik wieder eine schmerzfreie oder schmerzarme Situation erreicht werden. Sofern nach einigen Monaten konsequenter Behandlung eine stark schmerzhafte Bewegungseinschrnkung anhlt oder ein Schaden der Sehne nachgewiesen ist, sollte durch die Operation versucht werden die Sehne zu reparieren und den knchernen Engpass zu beseitigen. Sofern die Sehne nicht oder nur gering geschdigt ist, gengt es, den knchernen Engpass zu erweitern.

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Engpass-Syndrom der Schulter (Impingement)


Operative Behandlung
Bei der Operation wird zunchst eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgefhrt, um den Schaden des Gelenkes genau beurteilen zu knnen. Die weitere Operation ist abhngig von den Verletzungen die bei der Arthroskopie zu erkennen sind. Liegt eine Schdigung der Sehne vor, sollte diese ber einen kleinen Hautschnitt repariert werden. Wenn die Sehne keine wesentliche Schdigung aufweist werden nur die Knochenkanten am Akromion (Schulterdach), die zu einer Einengung des Sehnengleitkanals fhren abgeschliffen. Das Abschleifen des Akromions bezeichnet man als Akromioplastik. Dies ist immer arthroskopisch ber 2 kleine Hautschnitte mglich. Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 1-2 Tagen erforderlich. Sofern keine Operation an der Sehne erforderlich war ist keine spezielle Ruhigstellung der operierten Schulter notwendig, das Schultergelenk sollte aber fr 4-6 Wochen geschont werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt. Die Schmerzgrenze muss bei der Nachbehandlung grundstzlich respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen.

Ergebnisse und Risiken


Bei etwa 90% der Patienten bilden sich die Beschwerden innerhalb von 3-6 Monaten zurck. In seltenen Fllen verbleibt eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung des Armes. Operationsbedingte Risiken wie Infektion, Nerven- und Gefverletzungen sind selten.

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Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea)


Ursachen
Das Schultergelenk wird hauptschlich durch die 4 Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette stabilisiert und bewegt. Diese Sehnen verlaufen direkt um das Gelenk in einem engen knchernen Kanal zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach. Im Laufe des Lebens kann es dabei zunchst unbemerkt zu Verschleierscheinungen vor allem der Supraspinatussehne kommen. Im Rahmen dieser Verschleierscheinungen knnen sich Verkalkungen, die bevorzugt in der Supraspinatussehne auftreten, bilden. Diese Verkalkungen knnen zu einem sogenannten Engpass-Syndrom (Impingement S. 59) fhren. Schulter

Beschwerden des Patienten


Die Patienten klagen meistens ber nchtliche Schmerzen beim Liegen auf der Schulter oder ber Schmerzen die bei Abspreizbewegungen ab einem bestimmten Winkel auftreten. Die Beweglichkeit des Armes ist hufig schmerzhaft eingeschrnkt. Akute Schmerzen knnen ein indirektes Zeichen fr die Auflsung des Kalkherdes sein.

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Erkrankung im Bereich der Rotatorenmanschette. Die Kalkherde knnen durch Rntgenbilder und die Sonographie sicher nachgewiesen werden. Dadurch kann auch beurteilt werden, ob ein chronisches Stadium oder ein akutes Stadium mit Auflsung des Kalkherdes vorliegt.

Behandlung
Prinzipiell knnen sich die Kalkherde spontan auflsen. Dies ist meistens mit erheblichen Beschwerden verbunden. In diesem Stadium sollte zunchst abgewartet werden. Durch vorbergehende Schonung, abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung knnen die Schmerzen gelindert und die Kalkresorption untersttzt werden. Sofern die Schmerzen ber einen lngeren Zeitraum unverndert anhalten und sich das Kalkdepot im Rntgenbild unverndert darstellt ist die operative Ausrumung des Kalkherdes angezeigt. Als Behandlungsalternative zur Operation besteht die Mglichkeit der Zerstrung des Kalkherdes durch eine Stowellenbehandlung, deren Effektivitt jedoch noch nicht eindeutig geklrt ist.

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Sehnenverkalkung (Tendinosis calcarea)


Operation bei Kalkherden der Rotatorenmanschette
Bei der Operation wird zunchst eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgefhrt und der Kalkherd lokalisiert. Nach Lngsinzision der betroffenen Sehne wird der Kalk mit einem Lffel mglichst vollstndig entfernt. Eventuell vorliegende Knochenkanten die zu einer Kompression der betroffenen Sehne fhren werden arthroskopisch abgeschliffen. In seltenen Fllen, in denen der Kalkherd bei der Arthroskopie nicht gefunden werden kann, muss ein kleiner Hautschnitt zur Kalkentfernung durchgefhrt werden. Hufig ist eine vollstndige Entfernung des Kalks nicht mglich. Ein Groteil der verbliebenen Kalkreste lst sich dann jedoch im Verlauf von selbst auf.

Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 1-2 Tagen erforderlich. Die Beschwerden verschwinden nach der Operation nicht sofort, sondern bilden sich nur langsam zurck. Eine Schonung des Armes ist fr 4-6 Wochen erforderlich. Die Schulter sollte vorsichtig im schmerzarmen Bereich mobilisiert werden. Die Schmerzgrenze muss respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen. Bis zur Wiederherstellung einer schmerzfreien Schulterfunktion ist mit einer Dauer von 3-6 Monaten zu rechnen. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen sollte die Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird.

Ergebnisse und Risiken


Bei 80-90% der Patienten kann durch die Operation wieder eine schmerzfreie Situation erreicht werden. Bei inkompletter Entfernung des Kalkherdes knnen Restbeschwerden verbleiben. Operationsbedingte Risiken wie Infektion, Nerven- und Gefverletzungen sind selten.

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Schulterluxation
Ursachen
Das Schultergelenk besteht aus einem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne. Die Stabilisierung des Gelenkes erfolgt durch die Gelenkkapsel, Sehnen und Muskeln sowie einem knorpeligen Ring, den man als Labrum bezeichnet, der die Gelenkpfanne umgibt. Die Ursachen von Luxationen des Schultergelenkes knnen anlagebedingt sein (z.B. zu groe Kapsel, schlaffer Bandapparat) oder sie sind Folgen von Verletzungen. Verletzungen der Schulter knnen zum Abriss des Labrums, der Kapsel oder auch zu einem Abbruch eines Teiles der Gelenkpfanne fhren. Dadurch kann die Stabilitt des Schultergelenkes derart beeintrchtigt sein, dass wiederholte Luxationen des Gelenkes auftreten oder dass eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung verbleibt. Schulter

Abb. 1: Fixation des abgerissenen Labrums (Quelle: Arthrex GmbH)

Abb. 2: Vollstndige Fixation des Labrums (Quelle: Arthrex GmbH)

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis, ob das Schultergelenk instabil und durch weitere Luxationen gefhrdet ist. Kncherne Verletzungen mssen grundstzlich durch entsprechende Rntgenbilder ausgeschlossen werden. Beim jngeren Patienten bis zum 30.-40. Lebensjahr tritt besonders hufig ein Abriss des Labrums auf. Dies kann durch eine sonographische oder kernspintomographische Untersuchung nachgewiesen werden. Beim ber 40-jhrigen Patienten treten bevorzugt Verletzungen der das Schultergelenk umgebenden Sehnen auf, die ebenfalls durch die Sonographie oder Kernspintomographie nachgewiesen werden knnen.

Behandlung
Anlagebedingte Luxationen werden zunchst durch ein Muskelaufbautraining behandelt, um dadurch das Gelenk zu stabilisieren. Sofern nach mindestens 1-jhrigem konsequentem Muskeltraining weiterhin eine Luxationsneigung besteht, ist ggf. die operative Therapie erforderlich. Bei Luxationen, die nach Verletzungen des Schultergelenkes auftreten, wird beim jungen, sportlich und beruflich aktiven Patienten in den meisten Fllen nach entsprechender Diagnostik mit Nachweis eines Abrisses

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Schulterluxation
des Labrums oder kncherner Verletzungen die operative Therapie bevorzugt. Beim lteren Patienten kann meistens zunchst abgewartet und versucht werden, das Gelenk durch vorbergehende Ruhigstellung und anschlieendes Muskeltraining zu stabilisieren, sofern eine Verletzung der Sehnen ausgeschlossen wurde. Prinzipiell muss die Therapieplanung fr jeden Patienten individuell erfolgen.

Operative Stabilisierung der Schulter


Bei der Operation wird zunchst eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgefhrt, um den Schaden des Gelenkes genau beurteilen zu knnen. Das weitere Vorgehen ist abhngig von den Verletzungen die bei der Arthroskopie zu erkennen sind. Liegen keine schwerwiegenden Kapselverletzungen vor kann die Stabilisierung arthroskopisch erfolgen. In Fllen mit erheblichen Schden des Labrums und des Kapsel-Band-Apparates ist die offene Stabilisierung durch einen ca. 6 cm langen Hautschnitt an der Vorderseite des Schultergelenkes erforderlich. Prinzip der Operation ist das abgerissene Labrum wieder am Rand der Gelenkpfanne zu fixieren. Dies wird durch kleine Metalldbel erreicht. Sofern kncherne Verletzungen am Pfannenrand vorliegen, ist zustzlich die Anschraubung eines Knochenstckes, das vom Beckenkamm entnommen wird, erforderlich.

Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von etwa 2 Tagen erforderlich. Um erneute Luxationen des Schultergelenks zu vermeiden, ist eine spezielle Nachbehandlung erforderlich. Der Arm darf fr 6 Wochen nur eingeschrnkt bewegt werden. Nachts muss fr 6 Wochen konsequent eine Schulterschlinge getragen werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt. Ein spezielles Muskeltraining sowie die Vermeidung von berkopf- und Kontaktsportarten ist fr etwa 4-6 Monate erforderlich.

Ergebnisse und Risiken


Bei 90-95% der Patienten kann durch die Operation die Stabilitt des Schultergelenkes wiederhergestellt werden. In seltenen Fllen verbleibt eine Einschrnkung der Auendrehbewegung des Armes infolge der Raffung der Gelenkkapsel. Operationsbedingte Komplikationen wie Infektion, Nerven- und Gefverletzungen sind selten.

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Schdigung der Rotatorenmanschette


Ursachen
Das Schultergelenk wird hauptschlich durch die 4 Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette stabilisiert und bewegt. Diese Sehnen verlaufen direkt um das Gelenk in einem engen knchernen Kanal zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach. Im Laufe des Lebens kann es dabei zunchst unbemerkt zu Verschleierscheinungen vor allem der Supraspinatussehne kommen. Im Extremfall kann ein Loch in der Sehne entstehen. Auch hier ist besonders hufig die Supraspinatussehne betroffen. Die in der Regel schon lngere Zeit bestehende Schdigung der Sehne wird hufig erst nach einem Sturz oder nach krperlicher berbelastung bemerkt. Frische Abrisse der Sehne sind selten. Schulter

Abb. 3: Defekt der Supraspinatussehne (Quelle: Zimmer Germany GmbH)

Abb. 4: Naht der Supraspinatussehne (Quelle: Zimmer Germany GmbH)

Beschwerden des Patienten


Die Patienten klagen meistens ber nchtliche Schmerzen beim Liegen auf der Schulter oder ber Schmerzen die bei Abspreizbewegungen des Armes ab einem bestimmten Winkel auftreten. Die Schmerzen knnen bis in die Hand ausstrahlen. Die Beweglichkeit des Armes ist hufig schmerzhaft eingeschrnkt. Teilweise tritt auch ein Kraftverlust auf.

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Schdigung der Rotatorenmanschette. Kncherne Vernderungen, die zu einer Einengung des Gleitkanals fr die Rotatorenmanschette fhren, knnen durch spezielle Rntgenbilder festgestellt werden. Zum sicheren Nachweis einer Schdigung der Sehne ist in den meisten Fllen die Sonographie ausreichend, nur gelegentlich ist eine Kernspintomographie erforderlich.

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Schdigung der Rotatorenmanschette


Behandlung
Beim jngeren Patienten und bei den seltenen frischen Verletzungen ist eine Operation zu empfehlen, um die Sehne wieder an den Knochen anzunhen und dadurch Kraft und Funktion wiederherzustellen. Beim lteren Patienten ber 70 Jahre kann hufig durch vorbergehende Schonung, abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung sowie eine spezielle Krankengymnastik wieder eine schmerzfreie oder schmerzarme Situation erreicht werden. Sofern nach einigen Monaten konsequenter Behandlung eine inakzeptable schmerzhafte Bewegungseinschrnkung verbleibt, sollte durch die Operation versucht werden die Sehne zu reparieren und den knchernen Engpass zu beseitigen.

Operation bei Schden der Rotatorenmanschette


Bei der Operation wird zunchst eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgefhrt, um den Schaden des Gelenkes genau beurteilen zu knnen. Das weitere Vorgehen ist abhngig von den Verletzungen die bei der Arthroskopie zu erkennen sind. Der kncherne Engpass kann durch arthroskopisches oder offenes Abtragen der einengenden Knochenkanten beseitigt werden. In den meisten Fllen kann die Sehne ber einen ca. 4 cm langen Hautschnitt wieder am Knochen angenht werden.

Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 2-3 Tagen erforderlich. Zur Einheilung der Sehne am Knochen muss ein Abduktionskissen fr 6 Wochen getragen werden. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen muss eine lngerfristige Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird. Eine krankengymnastische Behandlung ist fr etwa 6 Monate erforderlich. Fr ein gutes Endergebnis sind anschlieend fr weitere 3-6 Monate die erlernten bungen selbststndig zu Hause durchzufhren. Die Schmerzgrenze muss dabei respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen.

Ergebnisse und Risiken


Bei 80-90% der Patienten kann durch die Operation wieder eine nahezu schmerzfreie Situation erreicht werden. Funktion und Kraft werden erfahrungsgem nicht wesentlich verbessert. Bei zu frher Belastung oder Ablegen des Abduktionskissens kann die angenhte Sehne wieder abreien. Nach der Operation knnen Bewegungseinschrnkungen und Kraftverlust des Armes verbleiben. Operationsbedingte Risiken wie Infektion, Nerven- und Gefverletzungen sind selten.

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Verletzungen und Arthrose des Akromioclaviculargelenkes (AC-Gelenk)


Ursachen
Das Gelenk zwischen Schulterdach und Schlsselbein wird als AC-Gelenk bezeichnet. Relativ hufig kommt es bei einem Sturz auf die Schulter zu einer Zerreiung der Gelenkbnder. Dies kann zu einer Verschiebung des Schlsselbeines nach oben fhren. Dieses Gelenk kann aber auch im Rahmen von Verschleierscheinungen (Arthrose) vor allem bei krperlich schwer arbeitenden Patienten geschdigt werden. Schulter

Beschwerden
Nach Bandzerreiungen besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung des Schultergelenkes, die sich aber bei ca. 80% der Patienten nach einigen Wochen wieder vollstndig zurckbildet. Meistens bestehen auch nchtliche Schmerzen beim Liegen auf der Schulter oder Schmerzen, die bei Abspreizbewegungen des Armes ab einem bestimmten Winkel auftreten. Beim Abtasten des Gelenkes lassen sich Schmerzen bei Druck auf das Gelenk auslsen. Nach Bandzerreiungen sieht man teilweise, dass das uere Ende des Schlsselbeines nach oben steht.

Abb. 5: Stabilisierung des AC-Gelenkes (Quelle: Arthrex GmbH)

Abb. 6: Stabilisierung des AC-Gelenkes (Quelle: Arthrex GmbH)

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis auf eine Schdigung des AC-Gelenkes. Bei Bandzerreiungen kann das uere Ende des Schlsselbeines sicht- und tastbar nach oben stehen und Schmerzen verursachen. Kncherne Vernderungen knnen durch gezielte Rntgenaufnahmen dargestellt werden. Bei Arthrose des Gelenkes kann durch Einspritzen von Betubungsmittel in den Gelenkspalt die Ursache der Beschwerden ggf. sicher auf das AC-Gelenk lokalisiert werden.

Behandlung
Die Behandlung von Bandzerreiungen des AC-Gelenkes ist sowohl nichtoperativ als auch durch eine Operation mglich. Ob eine Operation erforderlich ist, hngt vom Schweregrad der Bandzerreiung ab. Bis zu einer 3. gradigen Bandzerreiung

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Verletzungen und Arthrose des Akromioclaviculargelenkes (AC-Gelenk)


empfehlen wir in den meisten Fllen zunchst die nichtoperative Behandlung. In diesem Fall ist eine Schonung der Schulter mit Vermeidung von Gewichtsbelastungen und Abspreizbewegungen ber die Horizontale fr etwa 6-8 Wochen notwendig. Nur in wenigen Fllen besteht eine absolute Notwendigkeit der sofortigen Operation. Wenn sich nach nichtoperativer Behandlung von Bandzerreiungen eine schmerzhafte Bewegungseinschrnkung herausstellt, kann auch noch nach Jahren durch verschiedene Operationsverfahren wieder eine schmerzfreie Beweglichkeit erreicht werden und die Stellung des Schlsselbeines korrigiert werden. Schmerzen infolge Verschleierscheinungen des AC-Gelenkes knnen durch Abmeielung des ueren Endes des Schlsselbeines beseitigt werden.

Operative Behandlung
Im Falle einer isolierten Arthrose des AC-Gelenkes wird das uere Ende des Schlsselbeines (ca. 7-10 mm) abgetragen. Dies kann durch eine arthroskopische Operation ber zwei kleine Hautschnitte erfolgen. Tritt die Arthrose des AC-Gelenkes infolge einer ehemaligen Verletzung mit Zerreiung der Bnder des Gelenkes auf, wird das uere Ende des Schlsselbeines wie bei der AC-Arthrose entfernt und zur korrekten Positionierung des Schlsselbeines ein krpereigenes Band das zum Schulterdach verluft zur Fixierung verwendet. Das Schlsselbein muss evtl. zustzlich durch Drhte, Schrauben oder ein knstliches Band fixiert werden. Bei Bandzerreiungen die direkt nach dem Unfall operiert werden fhren wir in unserer Klinik meistens die vorbergehende Fixierung des Schlsselbeines mit Drhten durch, die nach Heilung der Bandnaht durch einen zweiten kleinen operativen Eingriff nach 6-8 Wochen wieder entfernt werden mssen.

Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von 2-3 Tagen erforderlich. Die Nachbehandlung nach Eingriffen am AC-Gelenk ist abhngig vom Operationsverfahren. Die alleinige Entfernung des ueren Schlsselbeinendes erfordert keine spezielle Ruhigstellung. Bei Stabilisierung des Gelenkes mit Verlagerung von Bndern und eingebrachter Drahtschlinge oder Schraube muss zur Vermeidung von Bandausrissen und Brchen des eingebrachten Metallimplantates fr 6-8 Wochen eine Bewegungseinschrnkung eingehalten werden. Hierzu erhalten Sie ein spezielles Nachbehandlungsprogramm von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt. Die Schmerzgrenze muss bei der Nachbehandlung grundstzlich respektiert werden. Untersttzt werden kann die Nachbehandlung durch abschwellende Medikamente und lokale Eisanwendungen.

Ergebnisse und Risiken


Etwa 80% der Patienten erreichen innerhalb von 3-6 Monaten wieder eine schmerzfreie Beweglichkeit des Schultergelenkes. Nach Gelenkstabilisierung mit Metallteilen ist mit einer Hufigkeit bis 20% mit Brchen oder Auslockerung des Metalls sowie einer erneuten Verschiebung des ueren Schlsselbeinendes nach oben zu rechnen. Weitere operationsbedingte Risiken die hufiger auftreten sind Strungen der Wundheilung und Infektion. Nerven- und Gefverletzungen sind selten.

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Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur)
Der Bruch des Schlsselbeins ist eine hufige Verletzung, die infolge eines Sturzes auf die Schulter auftritt. Besonders betroffen sind Sportler die Sportarten mit erhhter Sturzgefahr (Rad, Ski, Fussball) ausben. Schulter

Beschwerden
Direkt nach dem Sturz treten starke Schmerzen im Bereich der Bruchzone auf. Das Schultergelenk kann aufgrund der ausgeprgten Schmerzen kaum noch bewegt werden. Bereits das Gewicht des herunterhngenden Armes lst starke Beschwerden auf. Der Arm wird daher vom Verletzten mit der gesunden Hand am Krper gehalten.

Diagnostik
Die meisten Schlsselbeinbrche kann man bereits durch die Betrachtung erkennen. In den meisten Fllen liegt eine erhebliche Verschiebung der Bruchstcke vor die man problemlos erkennen kann, da das Schlsselbein direkt unter der Haut liegt. Das Abtasten der Bruchzone ist stark schmerzhaft, das Reiben der Knochenenden aneinander kann auch in den meisten Fllen getastet werden. Zur Beurteilung der Bruchform und zur Planung der weiteren Behandlung muss eine Zielaufnahme des Schlsselbeines angefertigt werden.

Abb. 1: Nicht verschobener Schlsselbeinbruch der ohne Operation ausheilen kann

Abb. 2: Stark verschobener Schlsselbeinbruch

Abb. 3: der mit einer Metallplatte stabilisiert wurde

Behandlung
Nicht oder nur gering verschobene Brche knnen durch eine Entlastung des Armes ber 3-4 Wochen behandelt werden. Bei starker beruflicher oder sportlicher Schulterbelastung sowie Brchen mit kompletter Verschiebung und bereinanderliegenden Bruchstcken empfehlen wir die operative Behandlung, da die Nachbehandlungszeit verkrzt und die Ergebnisse in der Regel gnstiger sind. Wir bevorzugen die Stabilisierung mit einer Platte. Bei der Operation werden die Bruchstcke zunchst wieder in die richtige Stellung gebracht. Hierzu wird meistens die Haut ber dem Bruch auf einer Lnge von ca. 10 cm erffnet. Die Stabilisierung der Bruchenden erfolgt durch eine Metall- oder Titanplatte mit mindestens 6 Schrauben.

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Schlsselbeinbruch (Claviculafraktur)

Abb. 4: Bruch am ueren Schlsselbeinende

Abb. 5: Zur Stabilisierung ist eine spezielle Hakenplatte erforderlich

Nachbehandlung
Nach der Operation sollte der Arm bis zur Entfernung der Fden nach 2 Wochen in einer Schlinge entlastet werden. Dadurch werden Sie weniger Schmerzen haben und die Wunde kann in Ruhe abheilen. Bereits am 1. Tag nach der Operation kann die Schulter aus der Schlinge heraus bewegt werden. Entsprechende bungen wird ihnen der Physiotherapeut zeigen. Etwa nach 2 Tagen knnen Sie die Klinik verlassen. Ab der 3. Woche kann die Schlinge abgelegt werden und der Arm ohne Gewichte bewegt werden. Die meisten Brche sind nach 12 Wochen stabil ausgeheilt. Die Platte sollte nicht vor Ablauf des ersten Jahres nach der Operation im Rahmen eines ambulanten Eingriffs wieder entfernt werden. Komplikationen wie Infektionen, nicht Heilen der Fraktur oder ein erneuter Bruch nach der Plattenentfernung sind selten.

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Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur)
Der Bruch des Oberarmkopfes ist eine hufige Verletzung die infolge eines Sturzes auf die Schulter auftritt. Besonders betroffen sind ltere Frauen mit einer Osteoporose sowie Sportler die Sportarten mit erhhter Sturzgefahr (Rad, Ski, Motorrad) ausben. Schulter

Beschwerden
Direkt nach dem Sturz treten starke Schmerzen im Bereich der Bruchzone auf. Das Schultergelenk kann aufgrund der ausgeprgten Schmerzen kaum noch bewegt werden. Hufig sprt der Verletzte das Aneinanderreiben der Knochenenden. Der Arm wird vom Verletzten mit der gesunden Hand am Krper gehalten.

Abb. 1: Gering verschobener Bruch, Ausheilung durch Ruhigstellung und Krankengymnastik

Abb. 2: Vollstndig verschobener Bruch

Abb. 3: Stabilisierung mit Platte

Diagnostik
Zur Beurteilung, ob lediglich eine starke Prellung oder tatschlich ein Bruch des Oberarmkopfes vorliegt, sind Rntgenaufnahmen erforderlich. Dadurch lsst sich Typ und Schweregrad des Knochenbruches erkennen. Man unterscheidet Brche mit 2, 3 und 4 greren Knochenteilen sowie Trmmerbrche des Kopfes. Mit Hilfe der Rntgenaufnahmen kann dann die weitere Behandlung festgelegt werden.

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Oberarmkopfbruch (Humeruskopffraktur)
Behandlung
Mit Hilfe der Rntgenaufnahmen kann entschieden werden, ob eine Operation erforderlich ist. Stark verschobene Brche werden operiert. Nicht wesentlich verschobene Brche knnen durch eine vorbergehende Ruhigstellung und anschlieende Krankengymnastik behandelt werden. Bei starker beruflicher oder sportlicher Belastung empfehlen wir hufig auch bei nur gering verschobenen Brchen die Operation, da die Nachbehandlungszeit verkrzt und die Ergebnisse in der Regel gnstiger sind. Die Technik der Operation hngt von der Bruchform ab. Ist lediglich ein Knochenstck abgesprengt gengt meistens die Stabilisierung mit Schrauben. Kompliziertere Brche mit 3 oder 4 Knochenstcken erfordern die Stabilisierung mit Ngeln oder Platten, bei Trmmerbrchen ist eventuell der Ersatz des Kopfes durch eine Prothese erforderlich. Wir bevorzugen bei komplizierten Brchen die Stabilisierung mit einer Platte. Bei der Operation werden die Bruchstcke zunchst wieder in die richtige Stellung gebracht. Hierzu wird die Haut ber dem Bruch auf einer Lnge von ca. 15cm geffnet. Die Stabilisierung der Bruchenden erfolgt durch eine Metall- oder Titanplatte.

Nachbehandlung
Nach der Operation sollte der Arm bis zur Entfernung der Fden nach 2 Wochen in einer Schlinge entlastet werden. Dadurch werden Sie weniger Schmerzen haben und die Wunde kann in Ruhe abheilen. Bereits am 2. Tag nach der Operation kann die Schulter aus der Schlinge heraus bewegt werden. Entsprechende bungen wird Ihnen Ihr Physiotherapeut zeigen. Etwa nach 4-5 Tagen knnen Sie die Klinik verlassen. Ab der 3. Woche kann die Schlinge abgelegt und der Arm ohne Gewichte bewegt werden. Die meisten Brche sind nach 12-16 Wochen stabil ausgeheilt. Die Platte sollte nicht vor Ablauf des ersten Jahres nach der Operation entfernt werden. Komplikationen wie Infektionen, nicht heilen der Fraktur oder ein erneuter Bruch nach der Plattenentfernung sind selten. Typisch fr Oberarmkopffrakturen ist, dass bei etwa einem Drittel der Patienten trotz korrekter Stabilisierung, anhaltende Beschwerden beim Liegen auf der Schulter und beim Abspreizen des Armes bestehen bleiben knnen. Ebenfalls hufiger treten Bewegungseinschrnkungen auf, die das Abspreizen sowie Auendrehen des Armes betreffen knnen.

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Schulterendoprothetik
Schulterprothese bei Arthrose und nach Knochenbrchen Ursachen
Im Rahmen von altersbedingten Verschleiprozessen, nach einer Durchblutungstrung des Oberarmkopfes oder nach Brchen des Oberarmkopfes kann es zu einem Verlust des Gelenkknorpels und Zerstrung des Schultergelenkes mit schmerzhafter Funktionseinschrnkung kommen. Bei lngerem Verlauf bildet sich die Muskulatur zurck, sodass eine zunehmende Einsteifung des Gelenkes die Folge ist. Schulter

Abb. 1: Kopfersatz des Schultergelenks ohne Pfanne (Quelle: Zimmer Germany GmbH)

Abb. 2: Total-Endoprothese des Schultergelenks (Quelle: Zimmer Germany GmbH)

Beschwerden des Patienten


Zu Beginn der Erkrankung treten zunehmende Schmerzen bei Rotationsbewegungen und beim seitlichen Abspreizen des Armes auf. Spter sind smtliche Bewegungen schmerzhaft und das Schultergelenk weist eine zunehmende Bewegungseinschrnkung auf. Dann kommen auch nchtliche Schmerzen und Ruheschmerzen hinzu.

Diagnostik
Die Untersuchung und Befragung des Patienten ergibt bereits in den meisten Fllen den entscheidenden Hinweis, ob das Schultergelenk von einer Arthrose befallen ist. Den sicheren Nachweis bietet das Rntgenbild. Zur Operationsplanung ist darber hinaus eine Sonographie zur Beurteilung der das Schultergelenk umgebenden Sehnen erforderlich. In einigen Fllen ist zustzlich eine Computertomographie oder Kernspintomographie notwendig.

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Schulterendoprothetik
Behandlung
In der Frhphase der Erkrankung kann hufig durch vorbergehende Schonung, abschwellende und schmerzstillende Medikamente, lokale Eis- oder Wrmeanwendung sowie eine spezielle Krankengymnastik wieder eine schmerzfreie oder schmerzarme Situation erreicht werden. Es ist wichtig das Schultergelenk im schmerzarmen Bereich beweglich zu halten und die stabilisierende Muskulatur zu trainieren. Eventuell knnen auch Spritzen ins Gelenk mit entzndungshemmenden Substanzen erforderlich sein. Sofern trotz konsequenter Behandlung eine stark schmerzhafte Bewegungseinschrnkung anhlt, eine zunehmende Bewegungseinschrnkung mit Muskelschwund eintritt und im Rntgenbild eine entsprechende Zerstrung des Gelenkes vorliegt, sollte die Versorgung durch eine Schulterprothese in Betracht gezogen werden. Bei jngeren Patienten unter 50-60 Jahre sollte versucht werden den Einbau der Prothese mglichst lange hinauszuschieben, um sptere Probleme wie z.B. eine Lockerung der Prothese mglichst zu vermeiden.

Abb. 3: Inverse Schulterprothese (Quelle: Zimmer Germany GmbH)

Abb. 4: Kopfersatz ohne Schaft

Einbau einer Schulterprothese oder einer Oberarmkopfprothese


Bei der Operation wird ber einen ca. 15 cm langen Hautschnitt an der Vorderseite des Schultergelenkes der zerstrte Teil des Oberarmkopfes entfernt. Sofern der Knorpel der Gelenkpfanne noch nicht zerstrt ist kann es ausreichend sein nur den Oberarmkopf durch eine Prothese zu ersetzen. Diese besteht aus einer Stahlkugel mit anhngendem Schaft der in den Oberarm einzementiert wird. Ansonsten muss auch die Pfanne mit einer knstlichen Oberflche, die meistens aus einem speziellen Kunststoff besteht, versorgt werden.

Nachbehandlung
Nach der Operation ist ein stationrer Aufenthalt von etwa einer Woche erforderlich. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen muss die Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen, das Ihnen von Ihrem Stationsarzt ausgehndigt wird. Die Nachbehandlung hngt vom Typ der eingebauten Prothese ab und davon

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Schulterendoprothetik
welche Sehnen bei der Operation wieder angenht wurden. In den ersten Wochen muss meistens eine Einschrnkung der Auendrehung des Oberarmes eingehalten werden, um die angenhten Sehnen nicht wieder abzureien. Eine krankengymnastische Behandlung ist fr etwa 3-6 Monate erforderlich. Fr ein gutes Endergebnis sind anschlieend fr weitere 3-6 Monate die erlernten bungen selbststndig zu Hause durchzufhren. Schulter

Ergebnisse und Risiken


Bei 80-90% der Patienten fhrt die Schulterprothese wieder zu einer schmerzfreien Funktion des Schultergelenkes. Das Bewegungsausma das erreicht werden kann hngt vom Zustand des Gelenkes vor der Operation und Ihrer Mitarbeit ab. Operationsbedingte Risiken wie Bruch des Oberarmknochens beim Einschlagen der Prothese, Verrenkungen des knstlichen Gelenkes, Infektion, Nerven- und Gefverletzungen sind selten. Wie bei allen knstlichen Gelenken kann es auch bei der Schulterprothese zu Lockerungen kommen, die einen Wechsel der Prothese erforderlich machen. Nach den derzeitigen Erfahrungen kann mit einer durchschnittlichen Haltbarkeit von 10 Jahren gerechnet werden, wobei vor allem die knstliche Gelenkpfanne von Lockerungen betroffen ist.

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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Anatomie und Funktion
Das Hftgelenk (Abb. 1) verbindet Rumpf und Beine und besteht aus der Hftpfanne im Beckenknochen und dem Hftkopf des Oberschenkelknochens. Die Gelenkanteile sind mit einer knorpeligen Gleitschicht berzogen und werden von der Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkschleimhaut produziert eine Flssigkeit, die den Knorpel ernhrt der letztlich eine stodmpferhnliche Aufgabe erfllt. Da mehr als die Hlfte des Oberschenkelkopfes in der knchern-bindegewebigen Pfanne liegt, spricht man von einem Nugelenk. Knorpel Die gelenkbildenden Anteile sind mit einer Knorpelschicht berzogen. Labrum Eine ringfrmige Gelenklippe (Labrum, Abb. 2) aus Knorpel bildet den Rand der knchernen Pfanne. Kapsel Das Gelenk wird von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, deren Innenschicht, die Synovia, stndig neue Gelenkflssigkeit produziert. Bnder Die Gelenkkapsel wird durch krftige Bandstrukturen verstrkt. Gelenkkapsel, Bnder und umliegende Muskulatur halten das Gelenk in seiner Position.

Abb. 1: Rntgenaufnahme eines gesunden Hftgelenks

Abb. 2: Labrum der Hfte

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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Hufigste Ursache einer Hftgelenkserkrankung ist der Knorpelverschlei: die Hftbzw. Coxarthrose. Der Grund fr den Knorpelverschlei ist meistens bekannt. Man unterscheidet drei Hauptursachen: 1. 2. 3. Mechanische Hftaufbaustrungen (z.B. Offset-Strung) Durchblutungsstrungen (z.B. Hftkopfnekrose) Entzndliche Erkrankungen (z.B. chronische Polyarthritis) Hfte

Dabei ist die mechanische Hftaufbaustrung die mit Abstand hufigste Ursache.

Der Offset des Schenkelhalses


Die Abbildung 3 zeigt im Querschnitt eine normale Form von Schenkelhals und Hftkopf. Der Hftkopf berragt sowohl vorne als auch hinten gleichfrmig den Schenkelhals. Diese Taille des Schenkelhalses wird als Offset bezeichnet. Es gibt nicht selten Krankheitsbilder bei der dieser bergang flacher ist (Offset-Strung, Abb. 4). Hierbei handelt es sich hufig um eine Wachstumsstrung bei sportlich aktiven Patienten im Jugendalter. Diese Offset-Strung fhrt dazu, dass bei Hftbeugung der Schenkelhals am Pfannenrand anstt (Abb. 5). Es wird dabei zunchst der Dichtungsring der Hfte, das so genannte Labrum verletzt. Das Frhsymptom dieser Offset-Strung ist der Leistenschmerz. Im weiteren Verlauf wird dann der Knorpel der Pfanne geschdigt. Unbehandelt fhrt dieser Knorpelverlust zu einer zunehmenden Arthrose mit Einsteifung des Gelenkes. Im fortgeschrittenen Stadium werden dann Kugel und Pfanne teilweise zerstrt und passen nicht mehr optimal ineinander (auf der Felge laufen). Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, spter Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschrnkung der Lebensqualitt fhren.

Abb. 3: Offset

Abb. 4: Offset-Strung

Abb. 5: Impingement

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Hftgelenksarthrose (Coxarthrose)
Diagnose
Die Diagnose lsst sich durch die typische Anamnese, Untersuchung und anhand eines normalen Rntgenbildes stellen, wobei die Verschmlerung des Gelenkspaltes zwischen Hft- und Oberschenkelknochen als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Zur genauen Beurteilung des Labrums und des Knorpels wird eine Kernspintomographie angefertigt.

Therapie der Offset-Strung und Prvention der Hftgelenksarthrose


Die Therapie der Offset-Strung ist operativ, da eine zuverlssige konservative Therapie nicht bekannt ist. Dabei wird zum einen der Schenkelhals-Offset wiederhergestellt, zum anderen wird das gerissene Labrum entweder entfernt oder wieder angenht. Dadurch kann der Knorpel geschtzt und so einer Hftarthrose vorgebeugt werden. Klagt ein Patient ber Leistenschmerzen, so kann durch eine differenzierte Abklrung das genaue Ausma dieser Aufbaustrung und der bereits vorhandenen Schden bestimmt werden. Neben der klinischen Untersuchung und den konventionellen Rntgenbilder spielt die Kernspinuntersuchung die entscheidende Rolle. Hierbei ist es entscheidend, dass das NMR mit intraartikulren Kontrastmittel und mit speziellen Sequenzen gefahren wird. Nur so ist eine differenzierte Aussage ber das Labrum und den Knorpelzustand mglich. Damit es nicht zu einer frhzeitigen Degeneration des Hftgelenkes kommt, sollte ein korrigierender operativer Eingriff durchgefhrt werden. In den ARCUS Kliniken fhren wir eine neue Operationstechnik durch. Hierbei kann diese Aufbaustrung im Rahmen einer Hftarthroskopie (S. 79) behoben werden. Dabei wird unter arthroskopischer Sicht der gerissene Anteil des Labrums entfernt und die fehlende Schenkelhalstaille ausgeformt. Dadurch wird die Schenkelhalseinklemmung behoben und die Degeneration der Hfte kann aufgehalten oder vermieden werden.

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Hftarthroskopie
Die Hftarthroskopie hat sich in den letzten Jahren als Standardverfahren in der Behandlung von Hfterkrankungen etabliert. Dabei knnen die frher blichen groen Schnitte, verbunden mit entsprechenden Weichteilschden und lngerer Rehabilitationszeit, vermieden werden. Indikationen zur Hftarthroskopie sind: Freie Gelenkkrper Labrumrisse Degenerative Vernderungen Beginnende Hftarthrose (S. 76) Bewegungseinschrnkungen der Hfte Knorpelverletzungen Entzndungen der Gelenkschleimhaut Einriss des zentralen Hftbandes (Lig. teres) Gelenkinfektionen I mpingement der Hfte (siehe Stufenplan zur Behandlung der Hftarthrose S. 82) Probleme nach Hftgelenkersatz Hfte

Die Operationstechnik ist sehr anspruchsvoll und bentigt langjhrige Erfahrung. An unserem Haus werden seit vielen Jahren mehr als 100 Hftarthroskopien pro Jahr durchgefhrt.

Abb. 1: Hftarthroskopie

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Hftarthroskopie
Als Beispiel sollen zwei hufige Indikationen dargestellt werden:

Freie Gelenkkrper
Die hufigste Ursache freier Gelenkkrper (Abb. 2) sind Unflle, gefolgt von Abnutzungen des Gelenkes und Erkrankung der Gelenkschleimhaut. Die freien Krper knnen einklemmen und zu Schden des Gelenkes fhren. Deshalb wird empfohlen diese zu entfernen. Dieses lsst sich arthroskopisch ber zwei bis drei 1 cm groe Schnitte durchfhren und ist eine exzellente Alternative zu der frher blichen offenen Operation.

Femoro-acetabulres Impingement der Hfte


Abb. 2: Freie Gelenkkrper

Beim so genannten femoro-acetabulren Impingement des Hftgelenkes kommt es durch vernderte anatomische Verhltnisse am Oberschenkelhals und/oder am Pfannenrand zu einem Anschlagen beider Knochen bei Beugung. Dabei wird der knorpelige Pfannenrand (das sog. Labrum) als auch der Knorpel in der Gelenkpfanne eingequetscht. Diese Probleme treten hufig schon bei jungen Patienten auf. Die Symptome sind Schmerzen im Bereich der Hfte und Bewegungseinschrnkung. Durch den Labrum- und Knorpelschaden und das wiederholte Anschlagen bei Beugung kommt es zu einem kontinuierlichen Gelenkverschlei und schlielich zur Zerstrung des Gelenkes mit Arthrose. ber kleine Zugnge (1cm Lnge) knnen bei der Hftarthroskopie die strenden knchernen berstnde sowohl am Schenkelhals, als auch im Bereich des Pfannenrandes abgetragen und das Labrum als auch der Knorpel behandelt werden (Abb. 3+4). Dadurch kann in vielen Fllen ein Fortschreiten der Arthrose verhindert und wieder eine schmerzfreie Beweglichkeit erzielt werden.

Abb. 3: Pr-operative Rntgenaufnahme

Abb. 4: Post-operative Rntgenaufnahme

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Hftarthroskopie
Nachbehandlung nach arthroskopischen Eingriffen
Die Einschrnkungen nach einer Arthroskopie des Hftgelenkes sind im Wesentlichen von dem durchgefhrten Eingriff abhngig. Eine Vollbelastung unter krperlicher Schonung, d.h. Verzicht auf Sport und Zusatzbelastung ist in den ersten 2-3 Wochen sinnvoll. Unterarmgehsttzen knnen Ihnen in dieser Phase hilfreich sein. Wurde der Knochen vom Schenkelhals abgetragen oder knorpelanregende Techniken durchgefhrt, so kann eine Teilbelastung von 2-4 Wochen notwendig sein. Die krankengymnastische Behandlung verhindert Bewegungseinschrnkungen nach dem Eingriff. Diese sollte ab dem 1. post-operativen Tag beginnen. Die Thromboseprophylaxe, fr die Zeit der Teilbelastung, verringert das Risiko fr Blutgerinnsel in den Beinvenen. Hfte

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Stufenplan zur Behandlung der Coxarthrose


Liegt bereits eine Hftgelenksarthrose vor, so konnte bisher nur ein knstlicher Hftgelenksersatz (H-TEP) durchgefhrt werden, wenn die konservativen Behandlungsmanahmen (Physiotherapie, Bdertherapie, Massagen, Schmerzmedikamente, etc.) ausgereizt sind. Dabei wurde dem Ausma der Arthrose und dem Alter des Patienten keine Rechnung getragen. An unserer Klinik haben wir einen Stufenplan entwickelt der stadiengerecht die Arthrose behandelt.

1. Mige Coxarthrose mit Randanbauten:


Hier kann im Rahmen einer Hftgelenksarthroskopie (S. 79) eine deutliche Besserung der Beschwerden erzielt werden, indem wir wieder ein Stadium der kompensierten Arthrose herstellen. Bei diesem Eingriff werden die strenden Osteophyten am Schenkelhals und an der Pfanne entfernt und die kontrakte Kapsel wird teilweise reseziert. Die Beweglichkeit wird dadurch deutlich verbessert. Die gerissenen Anteile des Labrums und die entzndlich vernderte Synovialmembran werden entfernt. Hierdurch wird eine erhebliche Schmerzerleichterung erzielt. Des Weiteren knnen freie Gelenkkrper entfernt werden. Dem Patienten wird es so ermglicht ber lngere Zeit wieder aktiv zu sein und die Implantation einer Hftprothese kann hinausgezgert werden.

Abb. 1: Arthrose bei einem 46 jhrigem Mann

2. Fortgeschrittene Arthrose beim jungen Patienten


(Frauen unter 60 Jahre, Mnner unter 65 Jahre): Ist das Gelenk vollstndig zerstrt, macht ein gelenkerhaltender Eingriff keinen Sinn mehr. Damit dennoch mglichst viel Knochen erhalten werden kann, setzen wir bei jungen Patienten lediglich eine Hftkopfkappe (Abb. 2) ein. Dabei erfolgt keine Schenkelhalsresektion. Dies hat den Vorteil, dass die normale Anatomie (Offset, Krafteinleitung und Gre des Hftkopfes) erhalten bleibt und dadurch ein normales Bewegungsausma erzielt werden kann. Es resultiert eine hohe Stabilitt, so dass sportliche Belastung grundstzlich problemlos mglich ist. Ein weiterer groer Vorteil ist, dass Knochensubstanz in Hinblick auf eine Revision erhalten werden kann.
Abb. 2: Hfte mit Oberflchenersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Nicht jede Hftarthrose lsst sich optimal mit einer Hftkopfkappe versorgen. In solchen Fllen verwenden wir alternativ eine Kurzschaftprothese. Bei dieser Prothese muss nur sehr wenig vom Kopf/Schenkelhals entfernt werden.

3. Fortgeschrittene Arthrose beim lteren Patienten


(Frauen ber 60 Jahre, Mnner ber 65 Jahre): Da der Schenkelhals bei lteren Patienten durch Kalksalzminderung nicht mehr stark genug ist einen Oberflchenersatz zu tragen, wird in diesem Fall eine vollstndige Hftarthroplastik durchgefhrt. Auch bei diesem Eingriff wurden enorme Fortschritte erzielt. Neben verbesserten Materialien hat sich auch die Operationstechnik wesentlich verbessert. Durch Entwicklung des Konzeptes der minimal-invasiven Operationstechnik (MIS) fhren wir nur noch sehr kleine Schnitte (6-8 cm) durch. Der entscheidende Vorteil ist aber, dass praktisch keine Muskeln mehr abgelst werden mssen. Das Gewebetrauma ist dadurch minimiert und der Eingriff ist viel schonender und verursacht weniger Schmerzen. Eine sofortige Vollbelastung ist mglich, es kommt zu weniger Blutverlust und dadurch ergibt sich eine deutlich schnellere Rehabilitation.

Abb. 3: Totalendoprothese

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Totalendoprothese: Material und Fixation


Hftgelenksprothese: Material und Fixation
Die seit den 60er Jahren stndig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der hufigsten und erfolgreichsten Routineoperation (europaweit ca. 400.000/Jahr) in der orthopdischen Chirurgie. Die Prothese ist der menschlichen Natur nachgebildet, d.h. sie besteht aus einer Pfanne und einem Schaft auf den ein Kugelkopf aufgesetzt wird. Mit Hilfe der properativen Planungsskizze werden Modellgre und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedrfnisse bercksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Krpergewicht, etc.). Bei der Implantation unterscheidet man drei verschiedene Fixationstechniken: D ie zementfreie Endoprothese: Schaft und Pfanne werden press-fit exakt in den Knochen eingepasst (Abb. 1 + 2) D ie zementierte Endoprothese: Hftpfanne und Schaft werden mit schnellhrtendem, antibiotikahaltigem Knochenzement befestigt (Abb. 3). D ie Hybrid-Endoprothese: die Pfanne wird zementfrei, der Schaft mit Knochenzement verankert. (Abb. 4). Hfte

Die zementierte Pfanne besteht aus Polyethylen, der zementierte Schaft aus einer Chrom-Kobalt-Legierung. Titanimplantate, hufig versehen mit speziellen makrooder mikrostrukturierten Oberflchen, eignen sich aufgrund des hervorragenden Einwachsens in den Knochen besonders gut zur zementfreien Implantation. Als so genannte Gleitpaarungen (Gelenkkomponenten, die direkten Kontakt miteinander haben) zwischen Pfanneneinsatz und knstlichem Hftkopf werden Polyethylen/Keramik-, Keramik/ Keramik- oder Metall/Metall-Kombinationen verwendet. Durch neueste Entwicklungen bei den Gleitpaarungen (z. B. Durasul, Sulzer Orthopedics oder speziell gehrtetes Keramik) wurde das Abriebverhalten der Komponenten dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden.

Abb. 1: Zementfreier Gelenkersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Abb. 2: Zementfreie Endoprothese

Abb. 3: Zementierte Endoprothese

Abb. 4: Hybrid-Endoprothese

Abb. 5: Hfte mit Kurzschaftprothese (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

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Totalendoprothese: Material und Fixation


Oberflchenersatz (Resurfacing)
Bei jungen Patienten mit fortgeschrittener Hftgelenksarthrose kann als Alternative zur blichen Hft-TEP eine Hftkappe implantiert werden. Dabei wird der Hftkopf mit einer Metallkappe berzogen. Vorteil dieser Technik ist, dass praktisch kein Knochen geopfert wird. Zudem wird die physiologische Hftkopfgre wieder hergestellt, was eine deutlich bessere Beweglichkeit und Stabilitt bewirkt. Die wichtigste Voraussetzung ist eine gute Knochenqualitt, da bei Vorliegen einer Osteoporose die Gefahr eine Schenkelhalsbruches besteht. Eine weitere Alternative fr jngere Patienten, bei denen eine Hftkopfkappe nicht in Frage kommt (z.B. Hftkopfnekrose) ist die Kurzschaftprothese. Hier mu nur ein kleines Stck des Schenkelhalses weggenommen werden (S.83, Abb 5.)

Abb. 6: Hfte mit Oberflchenersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Abb. 7: Hfte mit Oberflchenersatz (Quelle: Smith & Nephew GmbH)

Nachbehandlung
Endoprothetische Operationen werden ausschlielich unter stationren Bedingungen durchgefhrt. Zur Gewhrleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frhzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik, wobei unabhngig von den erwhnten Implantationstechniken eine schnelle Vollbelastung des operierten Beines erlaubt wird. Zum Schutz der Weichteile mssen fr 3-4 Wochen Unterarmgehsttzen verwendet werden. Fr den berwiegenden Teil der Patienten schliet sich nach einem 7-10 tgigen Klinikaufenthalt ein 3-4 wchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmiger, engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

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Totalendoprothese: Material und Fixation


Gelenkersatz und Sport
Verbunden mit einer schweren Arthrose des Hftgelenks ist eine deutliche Einschrnkung sportlicher Aktivitten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lsst den Wunsch nach teilweiser Rckkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest so genannte low-impact Sportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln untersttzt werden knnen. Bedingt mglich bzw. ratsam sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Unbedingt vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fuball, Handball etc). Als Faustregel gilt, dass vor der Operation beherrschte Sportarten wieder durchgefhrt werden drfen. Hfte

Silent Schenkelhalserhaltendes Micro Implantat


Die Indikation zur Implantation eines knstlichen Hftgelenkersatzes wie auch der Anspruch des Patienten an das neue Hftgelenk hat sich in den letzten Jahren deutlich verschoben. Die Einschrnkung der Lebensqualitt und der Sportfhigkeit fhrt dazu, dass sich immer jngere Patienten gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt fr einen Hftgelenksersatz entscheiden. Zwanzig Prozent der Patienten sind zum Zeitpunkt der Operation unter 60 Jahre alt. Da bei jngeren Patienten davon auszugehen ist, dass sie in ihrem Leben noch einen Wechsel des Kunstgelenkes erleben werden spielen auerdem knochensparende Operationsverfahren eine zunehmend wichtigere Rolle. Das Design moderner Prothesen zielt auf den Erhalt des Knochen am Oberschenkel ab, um spter bei einer Wechseloperation noch gengend Knochen zur Rekonstruktion zur Verfgung zu haben. Eine krzere Verankerungsstrecke im Knochen hat aber noch weitere Vorteile. Die Operation ist dadurch hinsichtlich des Zugangsweges weichteilschonender durchfhrbar. Der Knochen bleibt bei einer kurzen Verankerungsstrecke elastischer und die Krafteinleitung in den Knochen ist vergleichbar der normalen, physiologischen Krafteinleitung. Ein Nachteil dieser modernen, schenkelhalserhaltenden Prothesen ist natrlich ihr krzerer klinischer Einsatz und damit fehlen im Vergleich zu den Standardprothesen langfristige Nachuntersuchungsstudien ber 20 Jahre und lnger. Die heute vorliegenden mittelfristigen Ergebnisse bis zu 10 Jahren geben jedoch Anlass zur Hoffnung, dass diese Implantate die in sie gesetzten Erwartungen erfllen knnen. Frhkomplikation oder Lockerungen sind bis heute nicht gehuft aufgetreten. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass zunehmend jngere Patienten mit modernen, knochensparenden Verfahren mit Erfolg operiert werden.
Abb. 1: Knochensparendes SilentTM-Mikroimplantat mit Keramik-Keramik Gleitpaarung

Abb. 2: Rntgenbild eines 39-jhrigen Patienten nach beidseitiger Hftoperation mit SilentTM-Mikroimplantat

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Ellenbogen
Allgemeines
Der Ellenbogen ist ein sehr stabiles hochkongruentes Gelenk aus drei Gelenkpartnern. Es ermglicht eine Scharnierbewegung zwischen Oberarm und Elle sowie die Umwendbewegungen zwischen Elle, Speiche und Oberarm. Die Stabilitt gewinnt das Gelenk aus der knchernen Fhrung, dem straffen Kapsel-Band-Apparat und der gelenkbergreifenden Muskulatur. Der Ellenbogen ist dennoch das Gelenk, das am zweithufigsten auskugelt. Die Verletzungen und Erkrankungen des Ellenbogens sind meist komplexer Natur. Das Verstndnis der einzelnen Krankheitsbilder ist fr eine erfolgreiche Therapie eine magebende Vorraussetzung. Insbesondere die anatomische Nhe zu den Nerven und Gefen erfordert fr die erfolgreiche operative Behandlung einen auf diese Eingriffe spezialisierten Operateur. Diagnostisch stehen neben der klinischen Untersuchung das konventionelle Rntgenbild, die Sonographie, die Kernspin- und die Computertomographie zur Verfgung.

Tennis-Ellenbogen (Epicondylitis humeri radialis)


Diese Diagnose beschreibt eher ein Symptom. Es handelt sich dabei um eine Schmerzangabe am radialen (auenseitigen) Epicondylus des Oberarms mit Ausstrahlung in die Unterarmstreckmuskeln (Abb. 1). Hufig wird die Erkrankung durch eine ungewohnte starke krperliche Ttigkeit ausgelst bzw. durch monotones Arbeiten (z.B. Computerttigkeiten). Grund der Schmerzen ist eine Ansatzentzndung der Unterarmstreckmuskeln am ueren Oberarmknochen. In der Regel kommt es bei akuten Beschwerden unter einer frhzeitigen symptomatischen Therapie mit Krankengymnastik, einer antientzndlichen Behandlung und der Anwendung einer Bandage zur Besserung der Beschwerden bzw. zur Ausheilung. Auch bei chronischen Verlufen (Symptome lnger als 6 Monate) sollte die konservative Therapie effektiv und ausreichend lange durchgefhrt werden bevor eine operative Therapie in Erwgung gezogen wird. Bleibt die konservative Therapie jedoch erfolglos, wird die OP Indikation nach Durchfhrung einer differenzierten Diagnostik des Ellenbogens mit konventionellem Rntgen und vor allem einer MRT (Abb. 2) Untersuchung gestellt. Entscheidet man sich fr ein operatives Vorgehen, sollte der Ellenbogen nicht nur offen (per Hautschnitt) sondern unbedingt auch arthroskopisch (Kamera Technik) operiert werden. Dies ist unerlsslich, um mgliche gelenkinnere Ursachen fr den chronischen Verlauf erkennen und behandeln zu knnen. Eine der hufigsten Ursachen fr den chronischen Verlauf ist die Instabilitt des ueren Kapsel-Bandapparates.

Abb. 1: radialer Epicondylus

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Ellenbogen
Ellenbogen Je nach Schwere der Instabilitt werden zwei unterschiedliche Formen der Versorgung durchgefhrt: B ei einer nur leichten Instabilitt gengt die Ablsung der Unterarmstrecker am Epicondylus, mit Entfernung des chronischen Entzndungsgewebes. Die Sehnen werden dann wieder stabil unter einer leichten Raffung am Knochen fixiert. Die Nachbehandlung ist relativ unkompliziert. Es wird frhzeitig die Beweglichkeit auftrainiert unter einer Reduktion der Belastung fr ca. 6-8 Wochen. entigt der Ellenbogen jedoch mehr Stabilitt erfolgt zustzlich zur o.g. TechB nik die Stabilisierung des ueren Kapsel-Bandapparates unter Zuhilfenahme eines Sehnentransplantates aus einem Streifen der Trizepssehne (Abb. 3+4). In diesem Fall ist mit einer Nachbehandlung von 10-12 Wochen zu rechnen.
Abb. 2: Entzndungsdem am radialen epicondylus

Die operative Versorgung der chronischen Epicondylitis humeri radialis erfordert eine differenzierte Betrachtungsweise des gesamten Gelenkes und das erforderliche know-how des Operateurs, um alle Ursachen der Schmerzsymptomatik verstehen und behandeln zu knnen.

Abb. 3: Titanschraubenfixierung des Sehnentransplantates

Abb. 4: eingesetztes Sehnentransplantat

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Ellenbogen
Golfer-Ellenbogen (Epicondylitis humeri ulnaris)
Die schmerzhafte Ansatzentzndung der Unterarmbeugemuskeln am ulnaren (innenseitigen) Epicondylus (Abb. 2) ist trotz der gleichen konservativen Manahmen deutlich effektiver zu behandeln als der Tennisellenbogen. In der Regel handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine berlastung in der Ansatzzone der Unterarmbeuger. Sie ist nur selten Folge komplexer Gelenkerkrankungen. Sollte die konservative Therapie nicht zur Linderung der Beschwerden fhren, kann mit einer relativ unkomplizierten offenen (Schnitt) Operation die chronische Entzndung behandelt werden. Hierzu werden die Unterarmbeuger am ulnaren Epicondylus abgelst, das Entzndungsgewebe entfernt und die Sehnen wieder angenht. Die Nachbehandlung dauert etwa 6-8 Wochen mit Schonung und begleitender Krankengymnastik mit Lymphdrainage.
Abb. 5: Epicondylitis humeri ulnaris

Sulcus-ulnaris Syndrom oder Kubitaltunnel-Syndrom


Es handelt sich bei dieser Erkrankung um eine Nervenenge bzw. Nervenirritation im Knochenkanal am ulnaren (innenseitigen) Epicondylus. Die Symptome sind in der Regel Taubheitsgefhl und Kribbeln des 4. und 5. Fingers mit ausstrahlenden elektrisierenden Schmerzen von der Innenseite des Ellenbogens bis in die Hand. Gelegentlich empfinden die Patienten auch ein Schnappen ber dem ulnaren Epicondylus. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Lhmungen und Muskelminderungen von Handmuskeln kommen (Krallenhand, Abb. 6). Die Ursachen sind hufig chronische Druckbelastungen, Ellenbogenarthrose, rheumatoide Arthritis oder Vernarbungen nach Unfllen und Operationen. Neben der klinischen Untersuchung fhrt vor allem die neurologische Untersuchung durch eine Nervenleitgeschwindigkeitsmessung zur Diagnosefindung. Kommt es durch die konservative Therapie mit Durchfhrung einer entzndungshemmenden Behandlung, der Anwendung einer Lagerungsschiene und Schonung nicht zur Beschwerdelinderung, sollte eine operative Neurolyse (Befreiung des Nervens) durchgefhrt werden. In einfachen Fllen reicht es den Nerven in seinem Lager von den Verklebungen und den strenden (z.B. knchernen Irritationen) zu befreien. Dazu wird eine Schnitt-Operation am innenseitigen Ellenbogen durchgefhrt. Ist jedoch zu erwarten, dass sich der Nerv aufgrund stark vernderter anatomischer Begebenheiten im Nervenkanal nicht wieder erholen wird, sollte der Nerv verlagert werden. Man legt den Nervus ulnaris dann entweder in eine neue Nerventasche ins Unterhautfettgewebe oder in die Unterarmbeugemuskulatur vor den ulnaren Epicondylus. Nach einer Operation des ulnaren Nervs am Ellenbogen kann der Ellenbogen sofort bewegt werden. Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich. Je nach OP-Technik ist eine Schonung zwischen zwei und sechs Wochen erforderlich. Etwa sechs Monate nach der Nervenoperation sollte der Neurologe nochmals die Nervenleitgeschwindigkeit messen, um den Erfolg des des operativen Eingriffs zu kontrollieren.

Abb. 6: Krallenhand

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Ellenbogen
Ellenbogen

Freie Gelenkkrper
Die Symptome sind wegweisend. Es handelt sich in erster Linie um Einklemmungsgefhle mit Bewegungseinschrnkungen, Schmerzen im Gelenk, Knirschen und Knacken. Freie Gelenkkrper (Abb. 7) sind in der Regel Folgen bereits bestehender Erkrankungen, wie z.B. Arthrose (Gelenkknorpelabrieb mit Zerstrung des Gelenkes), Osteochondrosis dissecans (Durchblutungsstrung eines Knochenbezirks mit Verlust des Knorpels), Instabilitten, synovialer Chondromatose (Bildung freier Gelenkkrper in der Gelenkschleimhaut) oder Folgen eines Unfalls. Eine konservative Therapie ist bei entsprechenden Symptomen nicht sinnvoll, da durch freie Gelenkkrper ein erhhtes Risiko fr irreparable Folgeschden des Gelenkknorpels besteht. Um nicht nur die Beschwerden zu lindern, sondern auch den Erhalt des Gelenkes anzustreben, ist die Entfernung der freien Gelenkkrper durch einen arthroskopischen Eingriff (minimal-invasive Kamera-Technik) zu empfehlen. In gleicher Sitzung kann, falls mglich bzw. ntig, auch die Behandlung der Grunderkrankung erfolgen.

freier Gelenkkrper
Abb. 7: Entfernung eines freien Gelenkkrpers

Osteochondrosis dissecans oder aseptische Knochennekrose (Morbus Panner)


Dies ist eine Erkrankung des aktiven, sportlichen Kindes/Jugendlichen. Sie tritt eher bei Jungen als bei Mdchen auf. Es handelt sich um eine Durchblutungsstrung des Oberarmknochens nahe der Gelenkflche zum Radiuskpfchen. Im Vordergrund stehen belastungsabhngige Schmerzen und je nach Stadium der Erkrankung auch Einklemmungsgefhle bzw. Bewegungseinschrnkungen. Die Durchblutungsstrung des Knochens fhrt zur Ablsung des darber liegenden Knorpels mit daraus resultierenden Beschwerden (wie bei freien Gelenkkrpern). Die beste Prognose hat die Erkrankung, wenn sie frhzeitig erkannt wird. Durch eine Reduktion der Belastung und Schonung des Ellenbogens kann ein schmerzfreier Zustand erreicht und die Abstoung des Knorpels verhindert werden. Sollte die Erkrankung jedoch erst in einem fortgeschrittenen Stadium mit (Teil-) Ablsung des Knorpels entdeckt werden, kann ein arthroskopischer Eingriff mit Anbohrungen des durchblutungsgestrten Bezirkes und einer entsprechenden Knorpeltherapie gute Ergebnisse erzielen (Abb. 8+9).

Abb. 8: Anbohrung des geschdigten Knorpel-KnochenAreals

Abb. 9: Knorpeltherapie mit Microfrakturierung nach Entfernung des freien Knorpelstckes

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Ellenbogen
Ellenbogensteife und Ellenbogenarthrose
Bewegungseinschrnkungen des Ellenbogens sind entweder durch vernderte Weichteilverhltnisse bedingt oder durch kncherne, mechanische Hindernisse. Am hufigsten sind jedoch Kombinationen aus beidem. Ursachen fr Bewegungseinschrnkungen knnen z.B. Unflle und deren Folgen (Gelenkstufen mit resultierendem Gelenkverschlei, freie Gelenkkrper, Verwachsungen im Gelenk, Narben nach Operationen) oder eine normale Arthrose (Verschlei des Gelenkknorpels und der knchernen Gelenkpartner) sein. Die Beweglichkeit kann jedoch auch ohne sichtbare radiologische Vernderungen eingeschrnkt sein. In diesen Fllen handelt es sich meist um Verwachsungen im Gelenk (Arthrofibrose) mit einer zustzlichen Verkrzung/Schrumpfung der Gelenkkapsel.

Abb. 10-12: vor und nach Gelenksuberung eines arthrotischen Gelenkes

Je nach Form der Ellenbogensteife kann eine konservative Therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit fhren. Hierzu kann eine manuelle Therapie mit physikalischen Manahmen durchgefhrt werden. Ntzlich ist auch die Anwendung ansthesiologischer Verfahren, wie z. B. regionale Schmerzkatheter und der Gebrauch von speziellen mobilisierenden Schienen (Quengelschienen). In den meisten Fllen bentigt das Gelenk (abhngig von Beschwerden und Funktionsminderung) jedoch eine operative (arthroskopisch oder offen) Behandlung, um die Beweglichkeit wieder auf ein zufriedenstellendes Niveau zu verbessern. Ziel der arthroskopischen oder offenen Arthrolyse (Gelenkbefreiung) ist nicht nur die Wiederherstellung der Beweglichkeit sondern auch die Verbesserung der Gelenkmechanik. Dazu werden je nach Befund die strenden Knochensporne abgetragen, freie Gelenkkrper entfernt, die Knorpeloberflche geglttet, Verklebungen gelst und die verkrzte Gelenkkapsel durchtrennt. Die Schmerzen der Patienten werden durch diese Gelenksanierung stark reduziert, oft sogar beseitigt. Die Langzeitprognose des Gelenkes wird deutlich verbessert. Bei vllig zerstrten Gelenken oder ausgereizter gelenkerhaltender Therapie kann, wie bei anderen Gelenken auch, der Ellenbogen mit einem Kunstgelenk/Prothese ersetzt werden.

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Ellenbogen
Ellenbogen

Ellenbogenprothetik
Die Prothese bietet eine hervorragende Beweglichkeit, Schmerzreduktion und Haltbarkeit. Sie sollte jedoch nicht ber 4-5 kg belastet werden, um eine Lockerung oder ein Ausbrechen zu vermeiden. Diese geringe Belastbarkeit ist der Hauptgrund, weshalb die Prothese erst in hherem Alter und bei geringerem Anspruch eingebaut werden sollte. Haupteinsatz findet die Ellenbogenprothese vor allem bei der rheumatoiden Arthritis und posttraumatischen Zustnden.

Abb. 13: Versuch der Gelenkerhaltung durch Osteosynthese

Abb. 14: Endoprothetischer Gelenkersatz mit einer sog. gekoppelten Prothese

Abb. 15: Radiuskpfchenprothese nach posttraumatischer Arthrose

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Ellenbogen
Luxationen und Instabilitt
Die akute Luxation erfordert ein schnelles Handeln. Der ausgekugelte Ellenbogen (Abb. 16) sollte aufgrund drohender Gef- und Nervenschden innerhalb von sechs Stunden eingerenkt werden. Die Einkugelung erfolgt in der Regel unter einer kurzen Vollnarkose. Noch in Narkose kann der Arzt durch eine berprfung der Stabilitt festlegen, welche Nachbehandlung angemessen ist. Die Schwere der Instabilitt und der knchernen Begleitverletzungen ist magebend fr das weitere Vorgehen. Zur besseren Beurteilung der Verletzungsfolgen ist eine gezielte Diagnostik mit Rntgen, Durchleuchtung, Kernspintomographie und/oder Computertomographie erforderlich. Die Behandlung frischer, aber auch chronischer Verletzungsfolgen/Instabilitten erfordert ein umfassendes Wissen und operatives Spektrum des behandelnden Arztes. Die Versorgungsweise solch komplexer Verletzungen verlangt meist eine individuelle Beurteilung.

Abb. 16: Weichteilverletzung durch Luxation

Abb. 17: luxiertes Ellenbogengelenk

Abb. 18: Stabilisierung mit Fixateur externe und Rekonstruktion des Kapsel-Band-Apparates

Abb. 19: nach Entfernung des externen Fixateurs (6 Wochen post-op)

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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Anatomie
Der Fu ist in seiner Struktur sehr komplex. 26 Knochen bilden mit ber 100 Bndern und 20 Muskeln eine stabile Einheit. Zahlreiche Nerven erfassen Druck und Bewegungsmuster und sorgen zusammen mit einer gut trainierten Muskulatur fr sicheren Stand und Fortbewegung. Ein Broarbeiter legt pro Tag etwa 1400 Schritte zurck, eine Hausfrau mit Kindern gut 13000 und Postboten 18000 Schritte pro Tag (Bundesministerium f. Gesundheit). Unsere Fe werden also im Durchschnitt mit 1 bis 2 Millionen Schritte pro Jahr belastet. Enges Schuhwerk verschlimmert sicherlich bestehende Beschwerden, ist aber wahrscheinlich nicht deren Auslser. Fu

Strungen entstehen durch:


Verdickung und Verformung des Grozehenballens (Hallux valgus) Entzndung des Schleimbeutels am Grozehenballen Einsteifung des Grozehengelenkes (Hallux rigidus) Hammer- oder Krallenzehen Spreizfubeschwerden mit Hornhautschwielen

Grozehenprobleme - Hallux Valgus


Verdickung am Grozehengrundgelenk, begnstigt durch Druckstellen in engem Schuhwerk lassen die Grozehe nach auen wandern. Entzndliche Schbe am Ballen kommen erschwerend hinzu. Im Anfangsstadium reicht eine Kapseleinkerbung mit Straffung innen und Lsung auen aus (reine Weichteil-OP, z.B. Methode nach McBride) Eventuell wird ein Teil des vergrerten Mittelfukpfchens an der Innenseite abgetragen.

Abb. 1: Darstellung eines schweren Hallux valgus durch Knochenumstellung (Quelle: www.stiftung-fusschirurgie.de)

Abb. 2: Grozehenkorrektur nach Scarf (Quelle: www.stiftung-fusschirurgie.de)

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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Bei erheblicher Grozehenfehlstellung mu auch am Knochen korrigierend operiert werden. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren. Die frher bliche und auch heute manchmal noch angewandte Methode, das Grundgelenk der Grozehe einfach zu resezieren (OP nach Keller-Brandes) sollte heute nur noch in Ausnahmefllen angewandt werden, da es erprobte Mglichkeiten gibt, das Zehengrundgelenk zu erhalten. Beispiele hierzu sind die OP nach Chevron oder Kramer bei mittelschweren Fllen oder Scarf und Hackenbroich in schweren Fllen. Die Nachbehandlung geschieht im Allgemeinen ohne Gips. Auftreten ist mit dem sog. Vorfu-Entlastungsschuh oder Vacuum-Laufschuh (z.B. Vacopedes) mglich.

Abb. 3-4: Rntgenbild vor und nach einer Korrektur der Gro- und Kleinzehen bei schwerer Deformation (Quelle: DePuy)

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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Grozehenarthrose
Hallux rigidus Nach Unfllen, chronischer berlastung (z.B. durch einige Verstauchungen beim Fuball), kann ein Gelenkverschlei im Grozehengrundgelenk zu schmerzhafter Bewegungseinschrnkung fhren. Erste Abhilfe ist eine Einlage mit versteifter Einlage und einer Abrollhilfe an den Schuhsohlen. Als operative Empfehlung gilt immer noch die Versteifung im Grozehengrundgelenk, weil damit erfahrungsgem eine schmerzfreie normale Belastbarkeit ohne grere Sptfolgen erzielt werden kann. Wenn nur die Knochenvorsprnge stren und die Arthrose noch nicht so weit fortgeschritten ist, kann eine operative Gelenksuberung ggf. zusammen mit einer leichten Verkrzung zumindest eine Zeit lang helfen. Kleine knstliche Zehengelenke sind ebenfalls denkbar, fhren aber nicht in jedem Falle zu zufriedenstellender Vollbelastbarkeit. Fu
Abb. 5: Hallux rigidus nach Versteifung

Kleinzehenprobleme
Hammerzehen Durch ungleichen Muskelzug kommt es zu einer Verkrmmung einer oder mehrerer Kleinzehen. Druckstellen entstehen am hochstehenden Mittelgelenk sowie an der Zehenspitze und unter dem Mittelfukpfchen. Im Anfangsstadium bei noch ausgleichbarer Fehlstellung reicht eine Einlagenversorgung aus.

Abb. 6: Druckprobleme bei Hammerzehe (Quelle: www.stiftung-fusschirurgie.de)

Abb. 7: Rckversetzung des Mittelfukpfchens OP nach Weil (Quelle: DePuy)

Bei kontrakter Fehlstellung wird das Kpfchen des Grundgliedes entfernt (OP nach Hohmann), so dass sich ein Ersatzgelenk bildet. Die Nachbehandlung geschieht im allgemeinen ohne Gips. Auftreten ist mit dem sog. Vorfu-Entlastungsschuh mglich. Modernere OP-Verfahren erhalten das Kleinzehengrundgelenk (OP nach Weil) und knnen zudem den Vorfu-Abrollschmerz (Metatarsalgie) besser reduzieren.

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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Mittelfu
Ermdungsbruch Lngerdauernde berlastungen, wie z.B. Jogging, lange Wanderungen, knnen zu Haarrissen im Knochen fhren, welche zu Beginn auf normalen Rntgenbildern gar nicht sichtbar sind. Eine Kernspinaufnahme deckt auch hier rasch die Diagnose auf. Die Behandlung ist in aller Regel konservativ, d.h. Entlastung oder einen Gipsersatzschuh, wie z.B. Vacopedes.

Fuwurzel
Abb. 8: Knochenbildung nach Ermdungsbruch am Mittelfuknochen

Arthrose Die kleinen Fuwurzelknochen knnen ebenso, wie die groen Gelenke des Krpers Knorpelschden entwickeln und verschleien. Ein knstlicher Gelenkersatz ist hier aber nicht ntig, da mit einer Versteifung der betroffenen kleinen Knochen in der Regel eine gute und schmerzfreie Belastbarkeit wieder hergestellt werden kann, ohne dass es zu Funktionseinschrnkungen kommt. Nach einer solchen Versteifungsoperation muss der Fu einige Wochen an Krcken entlastet werden. Oft ist nach etwa 4 Wochen eine gehstockfreie Vollbelastung in einem abnehmbaren Gipsersatzschuh (z.B. Vacopedes, Abb. 9) mglich.

Knochendurchblutungsstrungen (aseptische Knochennekrose)


Abb. 9: Gipsersatz durch abnehmbaren Vacuum-Sttzschuh (Quelle: Oped GmbH, Vacopedes)

Erst seit einigen Jahren ist, vor allem durch kernspintomographische Untersuchungen, das Krankheitsbild des Knochendems bekannt, wobei die Ursachen vielfach noch nicht genau erforscht sind. Diskutiert werden berlastungen, Microfrakturen, Durchblutungsstrungen usw. (http://de.wikipedia.org/wiki/Aseptische_Knochennekrose). Der Patient hat ohne nheres Unfallereignis belastungsabhngige Fuschmerzen, uerlich sieht man meist keine Vernderungen. Eine urschliche Therapie ist bis auf nachgewiesene Ermdungsbrche noch nicht bekannt. Der Therapieansatz versucht neben entlastenden Manahmen wie Schonung, Einlagen bzw. Entlastung oder Ruhigstellung die Durchblutung gezielt zu verbessern. Im Frhstadium konnten gute Heilungserfolge mit der hyperbaren Sauerstofftherapie erzielt werden, jedoch bestehen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung keine Erstattungsmglichkeiten. Alternativ versucht man seit einigen Jahren kreislaufaktivierende Infusionen (Iloprost). Auch hier werden deutliche Abkrzungen des schmerzhaft behindernden Krankheitsverlaufes beobachtet. Operative Manahmen kommen in den Sptstadien zur Anwendung (Anbohrung des kranken Knochenbezirkes, in Gelenknhe auch Knorpel-Knochentransplantationen, z.B. Knie oder Sprunggelenk bis hin zum Gelenkersatz in schweren Fllen).

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Von der Zehe bis zur Ferse Fuprobleme und deren Behandlung
Ferse
Plantarer Fersensporn Entzndungen der Sehnenplatte der Fusohle knnen ebenso wie der vergleichbare Tennisellenbogen zu hartnckigen Schmerzen fhren. Die Behandlung ist fast immer konservativ mit Physiotherapie, Schonung, entzndungshemmende Medikamente (auch Kortisoninfiltrationen), Stowellenbehandlung (nebenwirkungsfrei) oder Rntgenentzndungsbestrahlung. In jngster Zeit hat sich bei hartnckigen Fllen auch die Einspritzung krpereigener Wachstumsfaktoren in Verbindung mit Entlastung, z.B. wieder durch einen abnehmbaren Gipsersatzschuh bewhrt. Fu

Rckfu- und Achillessehnenprobleme Ein zunehmend grer werdender Fersenknochen (Haglundexostose) kann bei jedem Schritt die Achillessehne irritieren und druckschdigen, so dass es hier zu chronischer Entzndung und Auffaserung bis hin zu schweren Teilrupturen der Sehne kommen kann. Die krpereigenen Reparaturvorgnge versuchen mit berschieender Narbenbildung diesen Bereich wieder zu berbrcken, was aber durch Sehnenverdickung die Beschwerden eher verstrkt. Wenn die konservative Therapie (entzndungshemmende Medikamente, Physiotherapie, Achillessehnenbandagen, Schonung usw.) nicht mehr ausreichen, hat sich mittlerweile die arthroskopische Abtragung des knchernen dorsalen Fersenbeinhckers und Glttung und Anfrischung der Achillessehne gut bewhrt, z. T. auch mit zustzlicher Infiltration krpereigener Wachstumsfaktoren, was die Heilung der von Natur aus schlecht durchbluteten Achillessehne untersttzt. Auch hier geben wir dem Patienten gerne fr einige Wochen einen Vacuum-Gehstiefel. Insgesamt ist diese Knochenabtragung eine dankbare Operation und sollte nicht durch unntige konservative Versuche zu lange hinausgeschoben werden.

Abb. 10: Haglundexostose vor OP

Abb. 11: Ferse nach operativen Knochenabschliff

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Achillessehnenprobleme
Achillodynie
Hier liegt eine reine Weichteildegeneration inmitten der schlecht durchbluteten Achillessehne vor. Unvollstndige krpereigene Reparaturversuche fhren zu schmerzhafter Sehnenverdickung. Ursachen sind oft: monotone berlastungen (verstrktes Lauftraining besonders bei verkrzter Achillessehne), berpronation (Knickfu) oder andere Fufehlstellungen, zu starre Schuhsohlen oder zu sehr gedmpfte Puffer-Abstze, wodurch die Achillessehne bei jedem Schritt eine starke Vordehnung erfhrt, arthrosebedingte Fehlbelastung (Knie, Hfte usw.).

Abb. 1: Achillodynie (links mit Verdickung)

Abb. 2: Achillodynie mit Teilruptur der Achillessehne

Im Anfangstadium harmlos, aber schmerzhaft. Therapie zunchst konservativ mit Reduktion der Trainingsbelastung, berprfung von Laufschuhen und Dmpfung, Physiotherapie mit Anleitung zu Dehnbungen, eventuell auch Kinesiotape. Individuelle Einlagen, insbesondere nach fachgerecht durchgefhrter Video-Lauf- und Ganganalyse. Stowellentherapie (gesetzliche Krankenkassen bezahlen derzeit nicht) und auch eine entzndungs- und schmerzlindernde Rntgen- oder Photonenbestrahlung. Auch hier haben wir zunehmend gute Erfahrungen mit der Injektionstherapie krpereigener Wachstumsfaktoren (siehe Kapitel Ortho-Biologie, S. 48) gemacht, whrend sonstige Infiltrationen mit z.B. Kortison uert vorsichtig und zurckhaltend wegen Rupturgefahr der Sehne anzuwenden sind. Bei Therapieresistenz wird operativ die degenerative Sehnenverdickung entfernt. Neuere amerikanische Betrachtungsweisen fassen die genannten Rckfu-, Fersenund Achillessehnenbeschwerden aber auch deren Auslufer zum Mittelfu samt Vorfudeformitten als CT-Band-Syndrom zusammen (Calf-to-Toe-Band, J. Oster 2009) und betrachten und behandeln Unterschenkel mit Wadenmuskulatur, Achillessehne, Plantarfascie, Fu- und Zehengelenke als eine Einheit.

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Achillessehnenprobleme
Achillessehnenruptur
Der komplette Durchriss der Achillessehne gehrt zu den hufigsten Sportverletzungen, meist bei Mnnern zwischen 30 und 50 Jahren. Dieser muss behandelt werden, ansonsten ist eine narbige Verlngerung der Sehne mit z. T. erheblicher Krafteinbue und Gangstrungen die Folge. Eine konservative Behandlungsmglichkeit besteht, wenn die Sehnenenden noch nicht auseinandergewichen sind. Innerhalb der ersten 24 Stunden wird fr 4 Wochen ein Unterschenkel-Spitzfugips angelegt (oder konsequent getragene Unterschenkelorthese), danach fr weitere 4 Wochen ein angepasster Unterschenkelwalker, welche nur nachts und zur Krperpflege abgenommen werden darf. Anschlieend ist weiterhin Physiotherapie ntig. Die Vor- und Nachteile solch einer konservativen Behandlung sind in Fachkreisen immer noch umstritten. Wir sehen bessere und vor allem raschere positive Ergebnisse in der sofortigen operativen Versorgung in minimalinvasiver Technik (kleine Hautschnitte, Naht zum initialen Zusammenhalt der Sehnenfasern und Heilungsbeschleunigung durch Anlagerung von Wachstumsfaktoren). Vielfach ist der Patient mit geeigneten Orthesen dann nach 4-5 Wochen schon gehfhig. Fu

Abb. 3: Minimalinvasive Achillessehnennaht

Abb. 4: Injektion krpereigener Wachstumsfaktoren (PRP)

Abb. 5: OP-Wunde verschlossen

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Sprunggelenkerkrankungen und deren Behandlung


Anatomie
Das Sprunggelenk setzt sich zusammen aus dem oberen und dem unteren Sprunggelenk. Letzteres ist weit seltener von Verletzungen betroffen, weshalb es spter bei der Sprunggelenkarthrose besprochen wird. Das obere Sprunggelenk (OSG) ist das Bindeglied zwischen dem Bodenkontakt aufnehmenden Fu mit dem Sprungbein als unterer Gelenkpartner und dem das Krpergewicht bertragendem Schienbein, welches die obere Gelenkflche zusammen mit dem Innenknchel bildet. Seitlich liegt das Wadenbein (Fibula). Diese Konstruktion erlaubt eine Scharnierbewegung = Beugung und Streckung und ermglicht den Abdruck beim Gehen und Springen. Gegen seitliches Verkippen schtzen stabile Bnder. Am Innenknchel das breite und stabile Deltaband, am Auenknchel drei deutlich dnnere Bnder, von denen das vordere und mittlere Auenband hufig bei Umknickverletzungen (Supinationstrauma, Distorsion) teilweise oder komplett zerreien.

Bandverletzungen
Zerrung der Bnder und Gelenkkapsel, Verstauchung (Grad I) Behandlung: Eis, Kompression, Hochlagerung, Vollbelastung nach wenigen Tagen mglich. Teilruptur (Grad II) Behandlung: wie Grad I, zustzlich Gehstockentlastung fr einige Tage und Anlegen einer stabilisierenden Knchelorthese (z.B. Aircast, Aircast oder MalleoTri-Step) fr 2-4 Wochen. Physiotherapie zur Besserung der Koordination und muskulren Stabilisierung als Schutz vor neuen Verletzungen. Ruptur der Bnder (Grad III). Behandlung: wie Grad II, jedoch lngere Gelenkschienung mit Orthese bis 6 Wochen. Bei ausgeprgter Instabilitt auch operative Bandnaht. C hronische Auenbandinstabilitt nach mehrfacher Distorsion: wenn Physiotherapie, Absatzverbreiterung und elastische Bandagen keine Besserung bringen, dann ist eine operative Bandplastik sinnvoll. Bei gengend stabiler aber ausgeleierter Narbe kann diese bereinander gedoppelt wieder vernht und somit gestrafft werden (OP nach Brostrm). Vorteil: anatomische Rekonstruktion. Bei Ruptur von zwei Bndern oder erheblicher Instabilitt muss eine Bandverstrkung durch zustzliches Material erfolgen, z.B. Knochenhaut (Periostlappenplastik), Sehnen vom Fu oder neuerdings aus dem Kniebereich. Vorteil: recht gute Stabilisierung. Nachteil: aufwndige OP, anatomische Positionierung ist schwierig. Komplikationen bei solchen Operationen: Infektion (unter 1%) Leichte Bewegungseinschrnkung (1-2%) Gefhlsstrung an der Fuauenseite Unzureichende Stabilisierung S yndesmosenruptur: Riss der straffen Bandverbindung zwischen Auenknchel und Schienbein. Bei nachgewiesener Ruptur (Kernspinaufnahme) ist eine Fixierung mit einer Schraube und Gehstockentlastung fr 6 Wochen erforderlich.

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Sprunggelenkerkrankungen und deren Behandlung


Sehnenverletzungen
Subluxation der Peronealsehne: die Sehnen hinter dem Auenknchel knnen seitlich herausschnappen. Therapie: operative Sicherung durch Weichteilraffung oder Verschiebung einer Auenknchellamelle. Einrisse der Tibialis-posterior Sehne: Schwche oder Ruptur der Beugesehne hinter dem Innenknchel mit zunehmend schmerzhaftem Knickfu. Wenn hier konservative Manahmen keinen Erfolg zeigen, dann sind meist Rekonstruktionen der Sehne, oft kombiniert mit einer knchernen Fersenbeinkorrektur gegen die KnickSenkfufehlstellung notwendig. Fu

Knchelbruch
A uenknchelbruch (zweithufigster Knochenbruch). Behandlung: kleinere stabile Abrisse knnen konservativ mit Orthese oder Gips behandelt werden. Grere Frakturen am Innen- oder Auenknchel stellen ernste Gelenkfrakturen dar und mssen operativ versorgt werden, sonst droht verfrhter Gelenkverschlei (Arthrose).

Arthroskopische Sprunggelenk-Operation
Allgemein
Am Sprunggelenk gibt es eine Vielzahl von Sport- und Verschleierkrankungen. Die Indikation zur Operation wird meist auf Grund von Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschrnkung, Instabilitt, Einklemmungen oder Blut im Gelenk gestellt.

Abb. 1: Schema einer Sprunggelenkspiegelung: links eine Motorfrse, rechts die Optik mit aufgesetzter Kamera (Dyonics, McGinty 91)

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Sprunggelenkerkrankungen und deren Behandlung


Arthroskopische Sprunggelenk-Operationen
F olgeschden nach Verrenkungen mit Belastungsschmerzen, Instabilitt oder Blockaden durch freie Gelenkkrper sind die hufigsten Ursachen. Auch Entzndungen der Gelenkschleimhaut (Synovitis), Verwachsungen und Vernarbungen mit Bewegungseinschrnkung (Arthrofibrose) und Bewegungseinschrnkungen als Folge von sich einklemmendem Narbengewebe (Meniscoidsyndrom) lassen sich arthroskopisch gut behandeln. berstehende Knochenkanten (Osteophyten) an der Vorderseite des Unterschenkelknochens und des Sprungbeins sind insbesondere bei Ballsportlern und Tnzern eine hufige Ursache von Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschrnkung. Die arthroskopische Abtragung der Osteophyten ist in diesen Fllen eine erfolgversprechende und bewhrte Behandlung. B ei Schdigung des Gelenkknorpels kann, hnlich wie am Kniegelenk, eine Knorpelbehandlung durchgefhrt werden. Am hufigsten wird der geschdigte Knorpel sorgfltig entfernt, geglttet und ggf. der darunter liegende Knochen angefrischt, um die Neubildung eines Faserknorpels zu frdern. Seltener ist auch die Transplantation von Knorpel notwendig.

Grere Sprunggelenk-Operationen
Tiefe Knorpeleinbrche mit darunterliegendem Knochendefekt nennt man Osteochondrosis dissecans (OD). Sie liegen meist an der schwer zugnglichen Innenseite des Sprungbeines. Als Ursache gelten schwere Distorsionen, chronische Instabilitten oder Durchblutungsstrungen des Knochens. Hier gilt eine vierteilige Stadieneinteilung: G rad I: Knochendem, Durchblutungsstrung ohne strukturelle Vernderungen am Knochen, intakte Knorpeldecke. Behandlung: Schonung, Entlastung an Gehsttzen, durchblutungsfrdernde Manahmen (hyperbare Sauerstofftherapie HBO oder Infusionen mit Iloprost, siehe Kapitel Fu S. 93). Bei hartnckigem Verlauf kann dieser krankhafte Bezirk unter arthroskopischer Kontrolle von der Rckseite her angebohrt werden. G rad II: beginnende Demarkierung, Ablsung eines meist ovalren KnorpelKnochenfragmentes, meist noch intakte Knorpeldecke, manchmal aber schon eingerissen. Diese Lsion ist potentiell instabil und schreitet unbehandelt fort in Stadium III. Also rechtzeitig konsequent konservativ mit lngerer Entlastung oder operativ behandeln. G rad III: das Knorpel-Knochenfragment hat sich komplett aus dem Sprungbeinknochen gelst, liegt aber noch in seinem Mausbett. Dieser Zustand heilt von alleine nicht mehr aus. Therapie siehe Stadium IV. G rad IV: Das Knorpel-Knochenfragment ist herausgebrochen und klemmt als freier Krper im Gelenk ein und fhrt zu zustzlichen Schden. Behandlung ist nur operativ mglich. In gnstigen Fllen Refixation des Fragmentes, ansonsten ist eine einfache Entfernung und Anfrischung zur Selbstheilung (geht meist ohne Abtrennung des Innenknchels, hat aber schlechtere Heilungschancen) mglich. Eine weitere erfolgversprechende Methode ist die Knorpel-Knochentransplantation: ein gesunder Knorpel-Knochenzylinder wird

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Sprunggelenkerkrankungen und deren Behandlung


vom Knie entnommen und an die zerstrte Sprungbeindefektstelle transplantiert. Hierzu muss meistens der Innenknchel abgelst werden, damit man die zerstrte Sprungbeinstelle erreichen kann. Anschlieend wird der Innenknchel wieder verschraubt. Vorteil: rasch belastungsstabile Situation innerhalb von 5-6 Wochen. Einzeitige Operation mglich. OP-Methode wird von gesetzlichen Krankenkassen bernommen. Nachteil: Transplantatentnahme aus dem Knie. Fu

Alternative Mglichkeit: Autologe ChondrozytenTransplantation (ACT) = Zchtung und Transplantation krpereigener Knorpelzellen (siehe Kapitel Arthrose, S. 39). Vorteil: HighTech-Verfahren mit bester Gewhr fr Ausbildung eines belastungsstabilen hyalinen Knorpels. Keine Kniegelenkentnahme notwendig. Bei neueren Techniken der sphroiden ACT kann manchmal auf eine Abtrennung des Innenknchels verzichtet werden. Nachteil: teuer (gesetzliche Krankenkassen bernehmen die Kosten nur in beschrnktem Unfang, meist ist den Kliniken die Anzahl der ACT-Operationen limitiert). Operativ anspruchsvoll. Diese Methode eignet sich nur bei flachen Defekten, ansonsten muss bei der Zellentnahme der Knochendefekt erst aufgefllt werden. Zwei OP-Schritte (Entnahme von Zellen zur Zchtung und spter Transplantation) notwendig. Manchmal muss nach operativer Sicherung der Diagnose und Indikation erst die Kostenbernahme von der Krankenkasse eingeholt werden. Dies bedeutet dann 3 notwendige OP-Schritte.

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Sprunggelenkerkrankungen und deren Behandlung


Neben der Aufklrung beachten Sie bitte die folgenden Hinweise:
Vor der Operation
berlasten Sie Ihr Gelenk nicht unntig, denn sonst ist auch die Genesungsphase nach der OP mhsamer. Trainieren Sie ggf. das Laufen mit Gehsttzen. Verabreden Sie mit Ihrem Krankengymnast oder Masseur Behandlungstermine, beginnend 1 oder 2 Tage nach der Operation. Weitere Informationen zu einer geplanten Operation finden Sie ab Seite 18 im Kapitel Ansthesie.

Nachbehandlung
Bei einer Sprunggelenksoperation wird meist eine erweitere postoperative Betreuung vereinbart. Die genaue Nachbehandlung entnehmen Sie bitte dem OP-Bericht. In der Regel gilt: Den Fu in den ersten Tagen nicht voll belasten, zu Hause hochlagern. Bis zum Abschluss der Wundheilung (5-10 Tage) Entlastung oder Teilbelastung des Fues mit Gehsttzen. Das Gelenk mit trockenem Eisbeutel mehrmals tglich fr ca. 15 Min. khlen.

Bewegung und Drainage


Stehen Sie nach 2-3 Stunden Ruhe wieder auf und gehen Sie einige Schritte. Durch Aktivierung der Unterschenkelmuskulatur knnen Sie selbst am besten eine Thrombose verhten helfen. Sollte die kleine Drainageflasche volllaufen, lassen Sie bitte alles in Ruhe, keinesfalls entleeren, es passiert nichts.

Verbandwechsel und Nachbehandlung


Am Tag nach der Operation bitte Verbandwechsel bei uns in den ARCUS Kliniken. Den nchsten Verbandwechsel nach 2-3 Tagen bei Ihrem zuweisenden Facharzt oder Hausarzt durchfhren lassen. Duschen meist nach 1 Woche, Entfernen der Fden nach ca. 14 Tagen. Vollbelastung meist nach 5-10 Tagen erlaubt. Bitte unbedingt den Abschnitt Nachbehandlung des mitgegebenen OP-Berichtes durchlesen, welcher Ihnen, den mitbehandelnden rzten und Physiotherapeuten zur Information dient. 3 Wochen und ggf. 3 Monate nach der OP erbitten wir eine Nachuntersuchung.

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Ergnzende bilanzierte Dit

Fu

Bewegung aktiv erleben


Die ernhrungsmedizinische Arthrosetherapie mit synergistischen Knorpelbausteinen und gelenkaktiven Mikronhrstoffen

Darreichungsform Orthomol Arthro plus ist ein ditetisches Lebensmittel fr besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Dit). Orthomol Arthro plus zur ditetischen Behandlung von arthrotischen Gelenkvernderungen. www.orthomol.de

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Allgemeines
Mit zunehmendem Alter kommt es zu Verschleierscheinungen an Bandscheiben und Wirbelgelenken. Die Schdigung des Bandscheibengewebes kann auf vllig unterschiedlichen Ursachen beruhen. Bandscheibenvorflle sind grundstzlich schicksalhaft und nicht vorhersehbar. Die Bandscheibe besteht aus einem festen Faserring und einem weicheren inneren Anteil. Das Bandscheibengewebe wird nicht mit Blutgefen versorgt, die Ernhrung des Bandscheibeninneren erfolgt nur durch Diffusion, einem komplexen System von Sog- und Druckwirkung der Gefe um die Wirbelsule und im Spinalkanal. Durch die Abnahme des Wassergehalts der Bandscheibe reduziert sich die Pufferwirkung. Als weitere Folge schrumpft die Bandscheibe, was sich in der Kernspintomographie (MRT) eindeutig erkennen lsst. Die Bandscheibenhhe wird sichtlich geringer und das Signal in der Bandscheibe im MRT zeigt einen reduzierten Wassergehalt. Durch die zunehmende Abnutzung verliert die Bandscheibe an Elastizitt und wlbt sich vor, kommt es zu einer Dehnung des Faserringes. Dadurch kann ein starker Rckenschmerz verursacht werden. Diese Situation kann sich zurckbilden. Durch die zunehmende Zermrbung der Bandscheibe und den von innen auf den Faserring wirkenden Druck kann es jedoch zu Einrissen kommen und Bandscheibengewebe wird herausgedrckt (Sequester). Wenn das Bandscheibengewebe dann auf die Nerven oder das Rckenmark im Spinalkanal drckt, werden heftige Schmerzen verursacht und es kann zu neurologischen Ausfallerscheinungen (Lhmungen, Gefhlsstrungen oder Blasen- Darmstrungen) kommen. Eine vorgeschdigte Bandscheibe kann nicht mehr in gleichem Umfang als elastischer Puffer dienen wie eine gesunde Bandscheibe. Die so angestoenen degenerativen Vernderungen verursachen, dass die Wirbelkrper nher zusammenkommen und strker belastet werden. Es entsteht eine Osteochondrose, die ebenso im MRT gut sichtbar ist. Durch diese chronische berlastung der Wirbelkrper mit dem geringen Wirbelgleiten entstehen weitere Abnutzungserscheinungen an den Wirbelgelenken (Facettengelenksarthrose). Diese berschieende Knochen- und Knorpelgewebsanbauten fhren zu einer Einengung der Nervenkanle (Foramenstenose) und zu einer Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose). Diese degenerativ bedingte Einengung fhrt durch den chronischen Druck auf die Nerven zu belastungsabhngigen Schmerzen und bei lngerer Dauer auch zu neurologischen Defiziten.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Halswirbelsule (HWS)
Die Halswirbelsule (HWS) mit insgesamt 7 Wirbelkrpern ist der beweglichste Wirbelsulenabschnitt und stellt die mobile Verbindung zwischen dem Kopf und der restlichen Wirbelsule her. Aus dieser Bewegungsfunktion resultieren die unterschiedlichen Probleme bei degenerativen (verschleibedingten) und traumatischen (verletzungsbedingten) Erkrankungen. In der Halswirbelsule liegt direkt hinter den Bandscheiben das Rckenmark, sodass aus dieser engen Lagebeziehung viele Probleme entstehen. Degenerative Halswirbelsulenerkrankungen kommen gehuft auch bei jngeren Menschen vor. Klinisch-neurologisch muss man zwischen radikulren (Kompression der Nervenwurzeln) und medullren (Kompression des Rckenmarks) Symptomen und Defiziten unterscheiden. Ein Druck auf das Rckenmark muss nicht immer Schmerzen verursachen, ist jedoch ein langfristiges Problem, da die Schdigung der Rckenmarksbahnen langsam fortschreitende Strungen mit Gleichgewichtsstrungen, Gangunsicherheit und schleichender Querschnittsymptomatik verursachen (cervikale Myelopathie).

Neurochirurgie/Wirbelsule

Degenerative Osteochondrose
Ursache Ist ein Abnutzungs- oder schleichender Umbauprozesses mit einer Degeneration der Bandscheibe und Anbauten und Vergrerungen der Wirbelgelenke. Durch diese Knochen- und Bindegewebswucherungen kommt es zur Nerven- und Rckenmarkskompression. In aller Regel bessern sich die Schmerzen unter konservativer Therapie nicht zufriedenstellend. Symptome Es bestehen oft chronische Nacken- und Hinterkopfschmerzen. Zudem entstehen ausstrahlende Schmerzen in die Schulter, den Arm und auch in die Finger. In Abhngigkeit in welchem Ausma der Nerv und vor allem welcher Nerv betroffen ist knnen Kraftminderung, Lhmungen und Gefhlsstrungen auftreten. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule sowie im Einzelfall elektrophysiologische Messungen. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und/oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch eine cervikale Myelographie zur weiteren invasiven Diagnostik erforderlich. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt die intensive Physiotherapie sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten. Wenn hierunter keine adquate Verbesserung zu erzielen ist, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme neu berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
OP-Methode

Minimal-invasive Verfahren (in Lokalansthesie): periradikulre Infiltrationsbehandlung (PRT) - radiologisch gesteuerte Facetteninfiltration
Bei der periradikulren Infiltrationsbehandlung (PRT) und der radiologisch gesteuerten Facetteninfiltration wird ein Gemisch aus Lokalansthetikum und einem kristalloiden Corticoidprparat verabreicht. Hierbei wird nach lokaler Betubung der Haut, unter radiologischer Kontrolle eine dnne Kanle direkt an den Nerven am Austritt aus dem Foramen vorgeschoben und eine geringe Menge 1 2 ml des Medikaments appliziert. Ebenso kann auch dieses Medikament in die kleinen Wirbelgelenke an der Halswirbelsule unter Rntgenkontrolle appliziert werden. Die lokale Wirksamkeit erfordert nur geringe Dosen, das Medikamentengemisch wirkt direkt am Ort des Geschehens und wird nur langsam abgebaut. Dennoch sind meistens mehrere Sitzungen notwendig, um eine lngerfristige Schmerzfreiheit zu erzielen.

Mikrochirurgische Operationen: Ventrale Diskektomie mit Bandscheibenplatzhalter


Hier erfolgt der Zugang von der vorderen Halsseite mit kompletter Entfernung der geschdigten Bandscheibe. Es erfolgt die Dekompression der nervalen Strukturen (Nervenwurzeln und Rckenmark) unter dem Operationsmikroskop. Zum Schluss wird dann ein Platzhalter in den Bandscheibenraum eingepasst, der eine Wiederaufrichtung des Bandscheibenfachs mit Entlastung des Neuroforamens bewirkt und dadurch die Entwicklung von neuen Osteophyten verhindert. Hierzu werden unterschiedliche Materialien wie z.B. Polymerzement (PMMA) oder Cages aus Kunststoff (PEEK) verwendet. Nur in seltenen und schwierigen Fllen mit begleitender Lockerung des Bewegungssegments ist eine Verschraubung der Halswirbelsule mit einer Titanplatte ntig.

Ventrale Foraminotomie
Hier erfolgt der Zugang von der vorderen Halsseite zur Erffnung des Nervenkanals, dies ist ggf. unter Belassung der Bandscheibe mglich.

Dorsale mikrochirurgische Verfahren: Foraminotomie Laminektomie, Laminoplastik


Bei der dorsalen Foraminotomie kann eine knchern eingeengte Nervenwurzel durch Abtragen der Osteophyten dekomprimiert werden. Eine alleinige Laminektomie mit vollstndiger Entfernung des Wirbelbogens bietet, die Mglichkeit das Rckenmark gut zu entlasten. Es besteht jedoch das Risiko einer Instabilitt nach einer Laminektomie somit wird dieses Verfahren nur sehr selten oder in Kombination mir einer gleichzeitigen Stabilisierungsoperation durchgefhrt. Die Laminoplastik, mit dorsaler Erweiterung und Rekonstruktion des Spinalkanals wird als eine Alternative bei der Behandlung der zervikalen Myelopathie bei einer zervikalen Spinalkanalstenose angesehen. Diese Methode ist vor allem bei einer Verkncherung des hinteren Lngsbandes sinnvoll.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Nachbehandlung Direkt nach der Operation erfolgt die Mobilisierung. Nach mikrochirurgischen Operationen an der Halswirbelsule besteht keinerlei Einschrnkung beim Sitzen, Liegen oder Laufen. Das Tragen einer Halskrawatte ist nicht erforderlich. Der stationre Aufenthalt betrt blicherweise 2-3 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie. Bezglich der weiteren Aktivitten nach Ihrer Halswirbelsulenoperation beraten wird Sie gerne individuell.

Neurochirurgie/Wirbelsule

Bandscheibenvorfall
Ursache Aufgrund der Degeneration der Bandscheibe kann es zu einem Einriss im Faserring kommen und Bandscheibengewebe wird herausgedrckt. Durch den Druck auf die Nerven oder das Rckenmark werden dann die Schmerzen verursacht und es kann zu neurologischen Defiziten kommen. Symptome Akute Nackenschmerzen. Heftige ausstrahlende Schmerzen in die Arme bis in die Finger mit Schwche und Taubheit oder Missempfindungen. Bei ausgeprgten Ausfallerscheinungen (Lhmungen, Gefhlsstrungen oder Blasen- Darmstrungen) kann im Einzelfall eine sofortige Operation notwenig sein. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule und ggf. elektrophysiologische Messungen. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem wird eine aktuelle Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt Gabe von Schmerzmedikamenten und ggf. die Ruhigstellung mittels Halskrawatte. Nach der Akutphase beginnt dann die intensive Physiotherapie. Falls sich keine adquate Verbesserung erzielen lsst, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung des Operationszeitpunkts sowie der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.

OP-Methode

Ventrale mikrochirurgische Diskektomie mit Bandscheibenplatzhalter


Hier erfolgt der Zugang von der vorderen Halsseite mit kompletter Entfernung der geschdigten Bandscheibe. Es erfolgt die Dekompression der nervalen Strukturen (Nervenwurzeln und Rckenmark) unter dem Operationsmikroskop. Zum Schluss wird dann ein Platzhalter in den Bandscheibenraum eingepasst, der eine Wiederaufrichtung des Bandscheibenfachs mit Entlastung des Neuroforamen bewirkt und dadurch die Entwicklung von neuen Osteophyten verhindert. Hierzu werden unterschiedliche Materialien wie z.B. Polymerzement (PMMA) oder Cages aus Kunststoff (PEEK) verwendet.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Ventrale mikrochirurgische Diskektomie mit knstlicher Bandscheibe
Bei jngeren Patienten mit einer mobilen und nur wenig vorgeschdigten Bandscheibe kann zum Erhalt des Bewegungssegmentes nach der mikrochirurgischen Entfernung der Bandscheibe eine Bandscheibenprothese implantiert werden.

Dorsale mikrochirurgische Foraminotomie


Bei der dorsalen Foraminotomie kann ein kleiner weit auen liegender weicher Bandscheibenvorfall entfernt und die eingeengte Nervenwurzel dekomprimiert werden. Nachbehandlung Direkt nach der mikrochirurgische Operation erfolgt die Mobilisierung. Eine Drainage wird nur in Ausnahmefllen eingelegt, ebenso bentigt der Patient keine Halskrawatte. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 2-3 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie.

Cervikale Myelopathie
Ursache Ist ein Abnutzungs- oder schleichender Umbauprozesses mit einer Degeneration der Bandscheibe und knchernen Anbauten (Osteophyten), die eine Einengung des Spinalkanals an der Halswirbelsule und eine Kompression des Rckenmarks verursachen. Symptome Es bestehen oft chronische Nacken- und Hinterkopfschmerzen. Hufig sind nur geringe Beschwerden und Schmerzen vorhanden. Problematisch ist jedoch der stndige Druck auf das Rckenmark, was mittelfristig eine irreversible Schdigung des Rckenmarks bewirkt und entsprechende Risiken birgt. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Im Einzelfall werden elektrophysiologische Messungen bentigt. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem sind Computertomographiebilder (CT) und Magnetresonanztomographieaufnahmen (MRT) ntig. Hierbei ist die Beurteilung der MRT hinsichtlich einer Signalanhebung im Rckenmark als Zeichen einer Myelopathie wichtig. Therapie Bei einer manifesten cervikalen Myelopathie ist die konservative Behandlung wenig erfolgversprechend.

OP-Methode

Mikrochirurgische ventrale Diskektomie mit Bandscheibenplatzhalter


Hier erfolgt der Zugang von der vorderen Halsseite mit kompletter Entfernung der geschdigten Bandscheibe. Es erfolgt die kncherne Dekompression von Nervenwurzeln und Rckenmark unter dem Operationsmikroskop. Zum Schluss wird dann ein Platzhalter in den Bandscheibenraum eingepasst, der eine Wiederaufrichtung des Bandscheibenfachs bewirkt und dadurch die Entwicklung von neuen Osteophyten

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Neurochirurgie / Wirbelsule
verhindert. Hierzu werden unterschiedliche Materialien wie z.B. Polymerzement (PMMA) oder Cages aus Kunststoff (PEEK) verwendet.

Neurochirurgie/Wirbelsule

Mikrochirurgische ventrale Dekompression mit Wirbelkrperentfernung und Plattenostensynthese


Es erfolgt ein Zugang von der vorderen Halsseite. Unter dem Operationsmikroskop werden der oder die Wirbelkrper und die angrenzenden Bandscheiben entfernt und somit eine langstreckige Entlastung des Rckenmarks durchgefhrt. Um dann die Wirbelsule wieder zu stabilisieren muss entweder ein triokortikaler Beckenkammknochen oder ein metallischer Wirbelkrperersatz implantiert werden. Zustzlich ist eine ventrale Plattenostensynthese notwendig, um eine ausreichende Stabilitt zu gewhrleisten. Diese relativ aufwendige Operationsmanahme ist jedoch eher selten notwendig.

Dorsale mikrochirurgische Dekompression und Laminoplastik


Es erfolgt die mikrochirurgische Dekompression des Rckenmarks in mehreren Etagen. Hierbei werden die Ligamenta flava entfernt und die Osteophyten abgetragen. Die Rekonstruktion des Spinalkanals durch eine Laminoplastik ist eine bevorzugte Operationsmethode bei sehr langstreckigen cervikalen Stenosen und insbesondere bei lteren Patienten. Nachbehandlung Direkt nach der Operation erfolgt die Mobilisierung. Nach mikrochirurgischen Operationen an der Halswirbelsule besteht keinerlei Einschrnkung beim Sitzen, Liegen oder Laufen. Das Tragen einer Halskrawatte ist nicht erforderlich. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 3 - 4 Tage. Nur im Einzelfall und bei vorbestehenden neurologischen Defiziten ist eine Rehabilitationsbehandlung notwendig. Bezglich der Aktivitten nach einer Halswirbelsulenoperation beraten wird Sie gerne individuell.

Frakturen
Ursache Akute oder lnger zurckliegende Gewalteinwirkungen auf die Halswirbelsule mit Zerreiung der Bandstrukturen und Brchen der Wirbelkrper, Wirbelbgen und Wirbelgelenke. Frakturen knnen auch im Rahmen von Tumoren und Entzndungen der Wirbelsule oder als Ausdruck einer Osteoporose auftreten. Symptome Nackenschmerzen, Kopfschmerzen sowie Beschwerden an der gesamten Wirbelsule. Bewegungseinschrnkung der Wirbelsule und neurologische Ausfallerscheinungen mit unterschiedlichem Ausma. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Halswirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch nuklearmedizinische Untersuchungen zur weiteren Diagnostik erforderlich.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Therapie Falls keine eindeutige Instabilitt und keine neurologischen Defizite bestehen kann konservativ therapiert werden. Es ist eine Stabilisierung mittels Halssttze sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten notwendig. Nach der Akutphase kann mit der kontrollierten Physiotherapie begonnen werden. Bei Frakturen der Halswirbelsule sind die individuelle Beratung und die Besprechung der Indikation zur Operation sowie der sinnvollen Operationsmethode von entscheidender Bedeutung.

OP-Methode

Mikrochirurgische ventrale Diskektomie mit Wirbelkrperentfernung und Plattenostensynthese


Es erfolgt ein Zugang von der vorderen Halsseite. Unter dem Operationsmikroskop werden die geschdigten Bandscheibenanteile und der gebrochene Wirbelkrper entfernt und somit eine Dekompression der Nerven und des Rckenmarks erzielt. Danach wird die Halswirbelsule wieder stabilisiert, wobei ein triokortikaler Beckenkammknochen oder ein metallischer Wirbelkrperersatz implantiert werden kann. Zustzlich ist eine ventrale Plattenostensynthese notwendig um eine ausreichende Stabilitt zu gewhrleisten.

Dorsale mikrochirurgische Dekompression mit Stabilisierung


Es erfolgt die mikrochirurgische Dekompression des Rckenmarks in mehreren Etagen, hierbei werden die Bnder und die komprimierenden Knochenanteile abgetragen. Zur Stabilisierung der Halswirbelsule wird dann ein Schraubenstabsystem verwendet was eine dorsale Fixierung bewirkt. Im Einzelfall und nur bei schweren Zerreiungen mit massiver Instabilitt mssen ventrale und dorsale Stabilisierungstechniken gleichzeitig angewandt werden. Nachbehandlung Soweit mglich erfolgt nach der Operation eine frhe Mobilisierung. Bei einer ausgedehnten Stabilisierungsoperation bentigt der Patient zustzlich eine Halskrawatte. Insbesondere bei vorbestehenden neurologischen Defiziten ist eine Rehabilitationsbehandlung notwendig.

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Neurochirurgie / Wirbelsule
Lendenwirbelsule (LWS)
Die Lendenwirbelsule (LWS) ist der untere Abschnitt der Wirbelsule mit insgesamt 5 Wirbelkrpern. Sie verbindet die Beine und das Becken mit der restlichen Wirbelsule. Durch den aufrechten Gang wird dieser Wirbelsulenabschnitt hoch belastet, wodurch es hufig zu schmerzhaften Reizzustnden kommt die unter dem Oberbegriff Kreuzschmerzen zusammengefasst werden. Wichtig ist die differenzierte Unterscheidung dieser groe Palette von Krankheitsbildern, die vom einfachen Schmerzsyndrom bis zum komplexen Bandscheibenvorfall mit neurologischen Ausfllen reichen. Degenerative Lendenwirbelsulenerkrankungen sind sehr hufige Erkrankungen und kommen auch bei jngeren Menschen vor.

Neurochirurgie/Wirbelsule

Bandscheibenvorfall
Ursache Aufgrund der Degeneration der Bandscheibe kommt es zum Flssigkeitsverlust, zur Hhenminderung und dann zu einem Einriss im Faserring. Durch das ausgestoene Bandscheibengewebe kommt es zum Druck auf die Nerven, was dann die Schmerzen verursacht und auch zu neurologischen Defiziten fhren kann. Symptome Akute und chronische, belastungsabhngige Rckenschmerzen mit Ausstrahlschmerzen ins Bein. Bewegungsunfhigkeit der Wirbelsule. Schwche und Kraftverlust in den Beinen und Fen. Kribbelmissempfindungen, Klte-, Wrmegefhl in den Beinen. Gangstrung mit Unsicherheit beim Laufen. Beeintrchtigung der Abrollbewegung des Fues beim Gehen. Strung der Blasen- und Darmentleerung. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule evt. mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt, die den Bandscheibenvorfall optimal darstellt. Therapie Falls keine neurologischen Defizite bestehen, sollte primr konservativ therapiert werden. Es erfolgt die intensive Physiotherapie sowie die Gabe von Schmerzmedikamenten, ggf. knnen lokale Infiltrationen erfolgversprechend sein. Falls durch diese Manahmen keine adquate Verbesserung zu erzielen ist, sollte die Indikation zu einer operativen Manahme berprft und besprochen werden. Hierbei ist die individuelle Beratung und Festlegung der Strategie und der optimal geeigneten Operationsmethode von entscheidender Bedeutung. Bandscheibenvorflle, die zu akuten hochgradigen Lhmungen fhren oder Blasen und Mastdarmstrungen verursachen, mssen notfallmig operiert werden.

OP-Methode

Minimal-invasive perkutane Nukleotomie


Dieses Verfahren wird in Lokalansthesie durchgefhrt. Es wird unter radiologischer Kontrolle eine Kanle von seitlich in den Bandscheibenraum eingefhrt und nach Kontrastmittelgabe dann mittels einem pneumatisch angetriebenen Saug- und Schneidemechanismus Bandscheibengewebe entfernt. Fr diese Verfahren eignen 113

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sich Patienten mit einem subligamentren Bandscheibenvorfall. Patienten mit einer relevanten knchernen Einengung der Nervenaustrittskanle (Foramenstenose) oder mit einer erheblichen Degeneration und Hhenminderung der Bandscheibe (Osteochondrose) oder einem eindeutigen Bandscheibensequester, profitieren von diesem Operationsverfahren nicht lngerfristig.

Transforaminale endoskopische Diskektomie


Die Operation kann wahlweise in Lokalansthesie oder in Narkose durchgefhrt werden. Der Zugang erfolgt von seitlich neben der Wirbelsule durch einen etwa 8 - 10 mm messenden Hautschnitt. Das Endoskop wird an den Nervenaustrittskanal (Foramen) gefhrt und dann der Bandscheibensequester unter endoskopische Sicht entfernt. Dieses minimal-invasive Verfahren eignet sich hauptschlich bei Patienten mit einem weit auen gelegenen Bandscheibenvorfall (lateraler Sequester).

Mikrochirurgische Sequestrektomie
Diese mikrochirurgische Operation wird in Narkose durchgefhrt. Es wird ein 2 - 3 cm langer Schnitt angebracht und ein spezielles Spekulum eingesetzt, welches die Rckenmuskulatur zur Seite hlt. Man erreicht den Spinalkanal und die darin liegenden Nerven durch das von der Natur vorgegebene kncherne Fenster. Nach Prparation unter dem Operationsmikroskop lsst sich dann der Bandscheibensequester darstellen und mittels speziellen Miniaturfazangen entfernen. Die Bandscheibe selbst wird belassen und nur eindeutig degenerativ vernderte Anteile werden entfernt. Die Funktion der Bandscheibe bleibt daher weitgehend erhalten. Die eingeklemmten Nerven werden hierdurch sofort entlastet und der radikulr ausstrahlende Schmerz ist schnell rcklufig. Etwas mehr Zeit zur Rckbildung bentigen Gefhlsstrungen und Lhmungen. Nachbehandlung Direkt nach der mikrochirurgische Operation erfolgt die Mobilisierung. Aufstehen und Gehen ist bereit am Operationstag mglich. Ein Korsett wird nicht bentigt, da durch den schonenden mikroskopischen Eingriff die Statik und Biomechanik der Lendenwirbelsule nicht beeintrchtigt wird. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 2-3 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie. Obwohl sich die Patienten schon sehr frher wieder gut und genesen fhlen, sollten in den 3 4 Wochen nach der Operation keine schweren Lasten gehoben und anstrengende sportliche Aktivitten unternommen werden. Die Dauer der Arbeitsunfhigkeit ist individuell sehr variabel und von vielen Faktoren abhngig.

Facettensyndrom
Ursache Die chronische berlastung der Wirbelsule verursacht nicht nur eine Schdigung an den Bandscheiben, sondern fhrt auch zu einer mechanische Abnutzung an den Wirbelgelenken. Diese Gelenkinnenflchen nennt man Facetten. Das Facettensyndrom bezeichnet somit die Abnutzung (Arthrose) der kleinen Wirbelgelenke. Durch Verschleierscheinungen aber durch ein degenerativ bedingtes Wirbelgleiten, kann es zu einer Mehrbelastung der Gelenke kommen, die zur kontinuierlichen Abnutzung

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und Zerstrung des Gelenkknorpels fhrt. Es kommt reaktiv zum Knochenanbau, was zu einer Vergrerung der Gelenksfacetten fhrt. Symptome Rckenschmerzen bei langem Stehen, Sitzen und Liegen sowie beim Aufrichten. Die Beschwerden sind vorwiegend Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ber das Ges, in die Leistengegend bis zum Oberschenkel. Drehbewegungen der Wirbelsule sind schmerzhaft, gerade am Morgen kann das Aufstehen aus dem Bett sehr beschwerlich sein. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Computertomographiebilder (CT) und Magnetresonanztomographieaufnahmen (MRT) besttigen die Diagnose. Eine Testinfiltration der Wirbelgelenke kann ebenso hilfreich sein. Therapie Konservative Manahmen und Schmerzmedikation knnen eine Verbesserung beim Facettensyndrom bewirken. Bei einigen Patienten wirkt die Schlingentischbehandlung kurzfristig recht gut. Insgesamt haben die konservativen Therapien bei ausgeprgten Facettendegenerationen nur einen eingeschrnkten Erfolg.

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OP-Methode

Radiologisch gesteuerte Facetteninfiltration (diagnostisch und therapeutisch)


Bei der radiologisch gesteuerten Facetteninfiltration wird ein Lokalansthetikum verabreicht. Hierbei wird nach lokaler Betubung der Haut, unter radiologischer Kontrolle eine dnne Kanle direkt an und in das Facettengelenk an der Lendenwirbelsule eingebracht und eine geringe Menge ( ca. 2 ml) des Lokalansthetikums appliziert. Initial ist dies in der Regel beidseits und jeweils in einem Bewegungssegment sinnvoll, wenn es um die Diagnostik geht. Bei einer therapeutischen Facettenblockade die auch mit einer periradikulre Infiltrationsbehandlung (PRT) kombiniert werden kann, wird ein Gemisch aus Lokalansthetikum und einem kristalloiden Corticoidprparat verabreicht. Hierbei wird nach lokaler Betubung der Haut, unter radiologischer Kontrolle eine dnne Kanle in die kleinen Wirbelgelenke vorgeschoben und eine geringe Menge (2 - 3 ml) des Medikamentengemischs appliziert. Ebenso kann auch dieses Medikament direkt um die Nerven herum am Austritt aus dem Foramen injiziert werden. Die lokale Wirksamkeit erfordert nur geringe Dosen, das Medikamentengemisch wirkt direkt am Ort des Geschehens und wird nur langsam abgebaut. Dennoch sind meistens mehrere Sitzungen notwendig, um eine lngerfristige Schmerzfreiheit zu erzielen.

Interspinse Spreizer
Diese wenig invasive Operation kann wahlweise in Lokalansthesie oder in Kurznarkose durchgefhrt werden. Es wird ein ca. 4 cm messender Hautschnitt am Rcken bentigt. Der Spreizer wird unter Rntgenkontrolle zwischen die knchernen Dornfortstze platziert und entlastet so die Wirbelgelenke. Der Eingriff wird in der

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Regel stationr durchgefhrt, die Patienten sind bereits am Folgetag gut gehfhig und belastbar. Der stationre Aufenthalt dauert 1 2 Tage. Nachbehandlung Nach der radiologisch gesteuerten Facetteninfiltration oder der PRT ist in der Regel keine spezielle Nachbehandlung notwendig. Diese Manahme kann fr viele Monate zu einer vollstndigen Beseitigung oder zumindest zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden fhren. Nach Implantation eines interspinsen Spreizers sind rntgenologische Verlaufsuntersuchungen und klinische Kontrollen notwendig. Konservative Therapiemanahmen sind meistens hilfreich.

Spinalkanalstenose
Ursache Die Verengung des Wirbelkanals entsteht meist in hherem Lebensalter durch chronischen Verschlei sowie durch Knochenanbau, Wirbelgelenksarthrosen, Bandscheibenvorwlbungen, Bandverdickungen und Wirbelkrperverschiebungen. Somit wird der Spinalkanal in dem die Nerven verlaufen immer weiter eingeengt, sodass durch den kontinuierlichen Druck Schmerzen und neurologische Defizite resultieren. Symptome Meistens belastungsabhngige Rckenschmerzen mit Ausstrahlschmerzen in die Beine. Schwche und Kraftverlust in den Beinen und Fen. Kribbelmissempfindungen, Klte-, Wrmegefhl in den Beinen. Gangstrung mit Unsicherheit beim Laufen. Charakteristisch sind die Symptome der spinalen Schaufensterkrankheit (Claudicatio spinalis). Hierbei reduziert sich die Gehstrecke kontinuierlich. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Lendenwirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und/oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Selten ist auch eine lumbale Funktionsmyelographie zur weiteren invasiven Diagnostik erforderlich. Therapie Bei einer ausgeprgten Spinalkanalstenose ist die konservative Behandlung wenig erfolgversprechend, da die mechanische Kompression der Nerven durch die kncherne Einengung des lumbalen Spinalkanals wenig beeinflussbar ist. Im Falle einer massiven Instabilitt der Lendenwirbelsule ist die alleinige mikrochirurgische Dekompression nicht ausreichend, in diesen Einzelfllen muss dann zustzlich die Stabilisierung erwogen werden. Hier ist stets eine individuelle Beratung und die Wahl des optimalen Operationsverfahren essentiell.

OP-Methode

Mikrochirurgische Dekompression
Diese mikrochirurgische Operation wird in Narkose durchgefhrt. Es wird ein 2 - 3 cm langer Schnitt angebracht und ein spezielles Spekulum eingesetzt, welches die Rckenmuskulatur zur Seite hlt. Man erreicht den Spinalkanal und die darin liegenden Nerven durch das von der Natur vorgegebene kncherne Fenster. Es werden unter mikroskopischer Sicht die vergrerten Facettengelenksanteile mit-

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tels Mikrodiamantfrsen und kleinen Stanzen unterminiert und so der Nervenaustrittskanal und der Spinalkanal erweitert. Durch ein vor Jahren neu entwickeltes Operationsverfahren (Spetzger, et al) kann ber einen einseitigen Zugang der Spinalkanal beidseits dekomprimiert werden. Dieses Verfahren wurde mittlerweile zu einem mikrochirurgischen Standardverfahren bei der operativen Behandlung der Spinalkanalstenose (Spetzger, et al). Die Bandscheibe selbst wird belassen, wenn sich kein eindeutiger Bandscheibenvorfall findet. Hufiger wird das Facettengelenk mit einer speziellen Pinzette bipolar koaguliert und erhitzt, wodurch zustzlich eine Denervierung der feinen Gelenksnerven erzielt wird, was sich positiv auf die lokalen Schmerzen auswirkt. Die eingeklemmten Nerven werden entlastet und die ausstrahlenden Schmerzen sind schnell rcklufig. Unter konservativer Therapie kommt es rasch zu einer Verbesserung der Gehstrecke. Nachbehandlung Direkt nach der mikrochirurgische Operation erfolgt die Mobilisierung. Aufstehen und Gehen ist bereits am Operationstag mglich. Ein Korsett ist nicht notwendig, da durch den schonenden mikroskopischen Eingriff die Statik und Biomechanik der Lendenwirbelsule nicht beeintrchtigt wird. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 3 - 4 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie.

Neurochirurgie/Wirbelsule

Frakturen
Ursache Akute oder lnger zurckliegende Gewalteinwirkungen auf die Brust- oder Lendenwirbelsule mit Zerreiung der Bandstrukturen und Brchen der Wirbelkrper, Wirbelbgen und Wirbelgelenke. Frakturen knnen auch im Rahmen von Tumoren und Entzndungen der Wirbelsule oder als Ausdruck einer Osteoporose auftreten. Symptome Starke diffuse Rckenschmerzen sowie Beschwerden an der gesamten Wirbelsule mit Bewegungseinschrnkung der Wirbelsule bis hin zu neurologischen Ausfallerscheinungen. Insbesondere im hheren Alter und bei bestimmten Erkrankungen kommt es hufig als Folge von leichten Strzen zu Brchen an der Wirbelsule. Diagnostik Es erfolgt eine neurologische Untersuchung sowie die spezielle Untersuchung der Wirbelsule. Rntgenaufnahmen der Wirbelsule mit Funktionsaufnahmen sind notwendig. Zudem werden eine Computertomographie (CT) und eine Magnetresonanztomographie (MRT) bentigt. Gelegentlich sind auch nuklearmedizinische Untersuchungen zur weiteren Diagnostik erforderlich. Entscheiden ist die Differenzierung und Abklrung weswegen es zur Fraktur kam. Therapie Falls keine schwerwiegende Instabilitt und keine neurologischen Defizite bestehen, kann konservativ therapiert werden. Die Anpassung eines individuellen Sttzkorsetts sowie die Stabilisierung mittels gezielten physiotherapeutischen Manahmen und die Gabe von Schmerzmedikamenten bewirken hufig eine vollstndige Ausheilung. Bei Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsule sind die individuelle Beratung und die Besprechung der Indikation zur Operation sowie der sinnvollen Operationsmethode von entscheidender Bedeutung. Bei osteoporotischen Frakturen sowie auch

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bei Wirbelkrpermetastasen zeigen die minimalinvasiven Verfahren mit Injektion von PMMA-Zement sehr gute Resultate.

OP-Methode

Vertebroplastie und Kyphoplastie


Der minimalinvasive Eingriff kann in Lokalansthesie oder wahlweise in Narkose durchgefhrt werden. In Bauchlage werden unter kontinuierlicher Rntgenkontrolle eine oder zwei Hohlnadeln durch die Bogenwurzeln des betroffenen Wirbels eingebracht und dann der Wirbelkrper durch Aufblasen eines Ballons wiederaufgerichtet (Kyphoplastie), oder wenn durch die spezielle Lagerung bereits eine Wiederaufrichtung erzielt wurde, direkt ein Polymerzement (PMMA) in den Wirbelkrper injiziert (Vertebroplastie). Dieser pastse Zement fllt den gebrochenen Wirbel von innen her aus und hrtet innerhalb von einigen Minuten aus, sodass eine sofortige Stabilisierung erzielt wird.

Nachbehandlung Direkt nach der Operation kann die Mobilisierung erfolgen, somit ist Aufstehen und Gehen bereit am Operationstag mglich. Ein Korsett ist nur im Einzelfall notwendig. Der stationre Aufenthalt betrgt blicherweise 1 - 2 Tage. In der darauf folgenden Woche erfolgt die Krankengymnastik und weitere konservative Therapie.

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Anfahrtskizze
Anfahrt ber die A8 Karlsruhe-Stuttgart
Verlassen Sie die A8 an der AS Pforzheim West (43) in Richtung Pforzheim-Zentrum. Fahren Sie auf die Karlsruher Strae (B10). Folgen Sie dem Straenverlauf. erlassen Sie die Karlsruher Strae (B10) und biegen Sie rechts in die Stuttgarter V Strae ein. erlassen Sie die Stuttgarter Strae und biegen Sie rechts in die Rastatter Strae V ein.

FRANK FURT KARLS RUHE


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INDUSTRIEGEBIET WILFERDINGERHHE

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