ARTCULO ORIGINAL

Reparacin del cistocele con tcnica mnimamente invasiva por va transobturatriz REVISTA PERUANA DE U ROLOGA

2005;XV (15):42-45 Enero-diciembre

Reparacin del cistocele con tcnica mnimamente invasiva por va transobturatriz

ROSA RETEGUI, J. FERNANDINI, G. CASTILLO, D. PAZ
Servicio Urologa, Hospital Nacional Guillermo Almenara, Essalud; Complejo Hospitalario de la Clnica San Pablo (CHCSP); Servicio de Ginecologa del CHCSP

RESUMEN
Objetivo: Demostrar nuestra experiencia con esta tcnica mnimamente invasiva por va transobturatriz y demostrar los excelentes resultados para la correccin del cistocele grado II-III. Material y Mtodos: De mayo a diciembre del 2005 se realizo en 8 pacientes con Prolapso vesical grado II-II (edad promedio: 57 aos) fueron intervenidas a travs de la va transobturatriz segn tcnica a describir. Resultados: Reduccin de los cistoceles en forma significativa sin complicaciones Conclusiones: Se confirma la sencillez de la tcnica y su seguridad, requirindose ms casos y control para validar los resultados. Palabras claves: Cistocele; Transobturatriz (TOT)

ABSTRACT
Objective: To show our experience with this technique minimally invasive transobturator way (TOT) and to show the excellent results for the correction of the cystocele grade II-III. Material and method: From May to December 2005, was done in 8 patients with vesical prolapsus grave II-III (average age: 57 years old) were operated by the transobturator way according to the described technique. Results: Reduction of the vesical prolapsus in a significant way without complications. Conclusions: Is confirmed the simplicity of the technique and its security, getting required more cases and control to validate the results. Keywords: Cystocele; Transobturator (TOT)

INTRODUCCIN
Las tcnicas mnimamente invasivas han tenido, durante los ltimos aos, un gran avance, as como tambin, seguidores en varias ramas de la medicina y especialmente en Latinoamrica. El menor disconfort postoperatorio, la corta estada hospitalaria, la baja tasa de complicaciones
Correspondencia: Dra. Rosa Retegui Servicio de Urologa, Hospital Guillermo Almenara Lima-Per

entre otras, le han brindado un lugar importante dentro de los procedimientos quirrgicos (1-3) para diversos tipos de ciruga. El tratamiento quirrgico del prolapso genital ha sido un reto permanente para los Gineclogos y Urlogos, considerado como unos de los defectos del piso plvico ms difciles de tratar por su mayor recidiva, en especial el compartimiento anterior (cistocele) (4). El prolapso de la pared anterior de la vagina es muy frecuente, alcanzando el 11% en las mujeres americanas. El riesgo de desarrollar cistocele, se duplica en cada dcada de la vida y se estima que 2.9 millones de mujeres presentarn cistoceles grado III y IV en los Estados Unidos de Amrica del Norte (5). Adems, el mejor conocimiento de la continencia gracias a Peter Petros y Ulmsten que permiti integrar los mecanismos fisiopatolgicos involucrados no solo en la incontinencia sino las alteraciones derivadas del piso plvico a travs de la Teora Integral de la Continencia (6) El concepto de biociruga, trmino denominado por Hubert Manhes, en Francia (7), tuvo gran importancia en el avance de la ciruga mnimamente invasiva laparoscpica y tambin en el desarrollo de los procedi-

42

R. Retegui, J. Fernandini, G. Castillo, D. Paz

mientos transobturatorios (8, 9,10). Manhes, defiende la idea de que los cirujanos de este siglo, deben dejar de lado la concepcin netamente mecnica de las cirugas, ya que trabajan en tejidos vivos, que tienen sus propias leyes de cicatrizacin y reparo. La biociruga valoriza los principios de la ciruga clsica, asociado al refuerzo de los tejidos, inducido por biomateriales, caracterizada por los siguientes principios: 1. Abordaje mnimamente invasivo. 2. Exploracin de planos anatmicos y fisiolgicos. 3. Mnimo trauma. 4. Ausencia de fijacin (la sutura causa necrosis e infeccin). 5. Resultados anatmicos y funcionales inmediatos. Los reportes preliminares de Delorme desde 2001, describieron la va transobturatriz para implante de malla, ha abierto una interesante alternativa en el tratamiento de la incontinencia urinaria, y se observa un futuro promisorio ya que simplifica el procedimiento y lo hace ms inocuo especialmente en pacientes con cicatrices en el espacio de Retzius y en obesas. (11,12) El sistema transobturatorio para la correccin de los prolapsos de la pared anterior de la vagina Perigee ejemplifica esta tendencia de las nuevas tcnicas quirrgicas. Este sistema esta compuesto de una malla para la correccin del defecto central y cuatro astas autofijables para la correccin del defecto lateral, por va transobturatriz. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia inicial con este nuevo sistema modificado de correccin de prolapsos de la pared anterior vaginal, con algunas variaciones de la forma de la malla cuyos brazos sern modelados durante el procedimiento quirrgico de acuerdo al grado del cistocele.

Figura 1. En posicin de litotoma, se coloca la sonda Foley, se realiza adems la ubicacin de dos pinzas de Allis. Se realiza con bistur una incisin vaginal vertical.

cuello vesical (a 2 cm del meato uretral). Se realiza con bistur una incisin vaginal vertical. La diseccin lateral debe ser realizada hasta la rama isquiopbica, lo suficiente como para permitir el paso de la malla y las agujas. Inferiormente la base del cistocele se debe disecar hasta la cpula vaginal. Generalmente la diseccin superior no es necesaria (Figura 1). Segundo paso: En seguida se realizan las marcas en los sitios de introduccin de las agujas. Las superiores, a nivel del pliegue genitofemoral de ambas piernas a la altura del cltoris (se hace coincidir una lnea imaginaria del

PACIENTES Y MTODOS
De Mayo a Diciembre del 2005, fueron sometidas a cura quirrgica del cistocele va transobturatriz un total de 8 pacientes con prolapso de la pared vesical del Hospital Guillermo Almenara y de la prctica privada. Las edades fluctuaron entre 43 y 64 aos (Edad media 57 aos). El peso medio de 67 Kg. (rango 54-90). Antecedente: 01 histerectomizada previamente y 01 tena una plastia anterior como intento de curacin. En cuanto al tipo de defecto a nivel de la pared vaginal se detalla en la tabla 1. Luego de la operacin se hospitaliza por un da y se retira la sonda Foley Tcnica quirrgica. La tcnica quirrgica de implantacin del sistema consta de cuatro pasos: Primer paso: Bajo anestesia epidural y en posicin de litotoma, se coloca la sonda Foley, se realiza adems la ubicacin de dos pinzas de Allis paralelas a nivel del
Figura 2. Se realizan las marcas en los sitios de introduccin de las agujas. Las superiores, a nivel del pliegue genito femoral de ambas piernas a la altura del cltoris (se hace coincidir una lnea imaginaria del cltoris al pliegue de las piernas). Las inferiores, se realizan a 2 cm. lateralmente y 3 cm. inferiormente en relacin a las primeras

43

Reparacin del cistocele con tcnica mnimamente invasiva por va transobturatriz

Figura 3. Los brazos de la malla de polipropileno van zona superior y las piernas del injerto tradas a la regin vulvar.

das por la incisin vaginal, simplemente por la rotacin de los puos, guiadas por el dedo ndice del cirujano. Los brazos de la malla de polipropileno (Figura 3) son conectados a las extremidades de las agujas por los respectivos ganchos y trados hacia la regin vulvar. Una vez realizado lo anterior, se procede a la introduccin de las agujas inferiores. A diferencia de las superiores, estas agujas son introducidas verticalmente, para facilitar el paso rodeando el segmento ms grueso del hueso. Nuevamente los ganchos son encajados en las extremidades de las agujas y las piernas del injerto tradas a la regin vulvar. Cuarto paso: La malla debe generar un soporte sin tensin para el cistocele. El excedente inferior se reseca de acuerdo al grado de cistocele. Las partes excedentes de los brazos y las piernas son removidas y las incisiones se cierran de manera convencional sin resecar la Pared Vaginal. La utilizacin del catter de Foley y tampn vaginal en el postoperatorio inmediato son imperativos. Se recomienda terapia antimicrobiana profilctica y analgsica. La paciente debe abstenerse de la actividad sexual y los ejercicios fsicos por cuatro semanas. (Figura 4). Evaluacin resultados.- La tasa de curacin fue medida objetivamente utilizando el sistema de gradacin Perfil vaginal. De esta forma, se pudo evaluar la diferencia en cuanto al soporte anterior de la vagina. Ver Tabla 2.

cltoris al pliegue de las piernas). Las inferiores, se realizan a 2 cm lateralmente y 3 cm inferiormente en relacin a las primeras (Figura 2). Tercer paso: Las agujas superiores son introducidas paralelamente a la rama isquiopbica, Figuras 1 y 2. Exterioriza-

RESULTADOS
Los resultados comparando los hallazgos de la exploracin clnica preoperatorio con los del Post operatorio inmediato, 1 semana, 2 semanas, 4 semanas y 6 meses son expuestos en la Tabla 1. No tuvieron complicaciones. No se produjeron daos vasculares ni sangrados significativos.

Tabla 1. Caractersticas de las pacientes operadas. Cura cistocele va transobturatriz. Hospital Almenara, Clnica San Pablo. Lima, Per, mayodiciembre 2005.
Edad Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 58 54 63 53 64 66 43 66 Peso (kg) 54 60 64 64 68 90 66 68 Ciruga anterior No No No No Ciruga por cistocele No No Histerectoma

Figura 4. La utilizacin del catter de Foley y tampn vaginal en el postoperatorio inmediato son imperativos.

Paciente 8

44

R. Retegui, J. Fernandini, G. Castillo, D. Paz

Tabla 2. Perfil vaginal preoperatorio y postoperatorio de las pacientes operadas. Cura cistocele va transobturatriz. Hospital Almenara. Clnica San Pablo. Lima, Per, marzo-diciembre 2005.
Paciente Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Preoperatorio II III II II IV III II IV Postoperatorio 0 0 1 1 1 0 0 1

la utilizacin de la malla con este seguimiento corto, son necesarios estudios posteriores y con mayor evolucin para evaluar su repercusin sobre la funcin sexual y funcional. La correccin transobturadora de los cistoceles es una opcin novedosa, especialmente para casos complejos y reoperaciones, pudiendo tener indicacin rutinaria, ya que los buenos resultados iniciales prometen ser duraderos.

CONCLUSIONES
Se confirma la sencillez de la tcnica y su seguridad, requirindose ms casos y control para validar los resultados. La va transobturatriz es una tcnica realizable y sin riesgos de lesiones vesicales. No es necesario el control con el cistoscopio. Es ideal para pacientes obesas y quienes hayan tenido alguna operacin plvica. Un mayor nmero de casos y controles a largo plazo son necesarios para avalar su aceptacin

DISCUSIN

Este procedimiento significa un gran avance en la ciruga REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS plvica reconstructiva, una vez que la recurrencia de los cistoceles es del 30% en el primer ao. Por otro lado, la 1. Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North 2001; 28 (1): 151-7. utilizacin de mallas biocompatibles representa un ndi- 2. Diplomado de Ciruga Endoscpica en Ginecologa Operatoria, 20002001. Clermont-Ferrand, Francia. ce de cura muy superior que alcanza el 94%. Adems de la seguridad, el carcter mnimamente invasivo de esta 3. Consenso de Expertos, Barcelona 2002. Ciruga reconstructiva del piso pelviano. tcnica, reduce significativamente las complicaciones de 4. Brubaker L. Sacrocolpopexy and the anterior compartment: support and function. Am J Obstet Gynecol 1995, 173(6): 1690-5. los procedimientos tradicionales, tales como la 5. Moore R. Incidence and prevalence of pelvic organ prolapse. In: New Techdispareunia y la estenosis del canal que ocurre en el 19 al niques in Pelvic Floor Reconstruction. Minneapolis Mn, 2004. American 32% de los casos. Un detalle tcnico importante, es la Medical Systems mnima reseccin de la pared vaginal, ya que ella no es la 6. Petros PE, Ulmstein U. An Integral Theory of Female Urinary Incontinente Acta Scand Obstet Ginecol. 1990,153 (Supp 69):1-79. causa, ms, si la consecuencia del prolapso y por ende su 7. Manhes H. Laparoscopic Retzio-plasty. A new surgical approach to stress incontinence. Int Surg.1996;81(4):371-373. preservacin garantiza la correccin sin tensin, condi8. Delorme E, Droupy S, deTayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape). cin fundamental para el xito del procedimiento. Una A new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. vez que los nuevos biomateriales son puntos relevantes Eur Urol. 2004; 45(2):203-207. de la biociruga. En cuanto a las posibles lesiones 9. Palma PCR, Fraga R. Sling Transobturatrio Reajustvel: Uma abordagem promissora na Incontinncia Urinria de esforo. Urologa Contempornea vasculares, los buenos resultados obtenidos con el trata2002:4: 146-148. miento transobturatorio de la incontinencia urinaria de 10. Palma PCR, Riccetto CLZ, Fragra R, Dambros M, Thiel M, Borges GM, Netto NR Jr. Sling transobturatrio: uma nova opo mnimamente esfuerzo (8, 9,10) y estudios anatmicos (13), comprueban, que invasiva para otratamento da incontinncia urinria de esforo. Urodinm este abordaje es seguro y no hemos tenido lesiones Uroginecol. 2002;5(3)109-113. vasculares significativas. La tasa de curacin fue muy 11. Palma P. Swing transobturador adjustment a promising route in female Urinary Incontinente Treatment, Urology Contemporary, Braz Urol Soc. Buena y fue medida objetivamente utilizando el sistema 2002;VIII:146-148. de gradacin perfil vaginal. De esta forma, se pudo com- 12. Raffie A, Paoletti X. Tension free vaginal tape and Associated Procedures: A case Control Study. Eur Urol. 2004;45:356-361. probar como el sistema obtuvo un buen soporte anterior 13. Walters MD, Tulikanga PK, LaSala C, Muir TV. Vascular injury during tende la vagina. Aunque hasta el momento no hemos tenido sion-free vaginal tape procedure for stress urinary incontinence. Obstet complicaciones ni efectos secundarios relacionados con Gynecol. 2001;98:957-959.

45