Ren LERICHE

Traduccin del texto de la pgina Web de la ADAP [Extracto de Ren LERICHE (1940) La chirurgie de la douleur. Masson, Paris, 2ime ditin)]

DOLORES CAUSADOS POR CICATRICES CUTNEAS

La ciruga considera las cicatrices como trastornos menores y prcticamente olvida las incomodidades de toda clase y las molestias graves que provocan a veces. Su estudio es de gran inters. Permite tomar medidas prcticas de las que resulta muy til su conocimiento. Que muchas cicatrices son dolorosas, es un hecho. Tanto las que resultan de heridas accidentales como aquellas debidas a intervenciones quirrgicas, incluso aspticas. No estamos hablando de los dolores mnimos, de las molestias que tan frecuentemente las afectan, sobretodo las de las variaciones atmosfricas. Hablamos de dolores reales, tanto en reposo como en movimiento. A veces aparecen poco despus del fin de la cicatrizacin. La mayora de las veces, aparecen mucho tiempo despus. Casi siempre, se acompaan de una sensacin de debilidad del miembro afectado, de fallo de una pierna si la cicatriz est en el muslo; de imposibilidad para cerrar el puo si asientan en el miembro superior. El brazo o la pierna, claudican antes que en el lado sano si se los obliga a la vertical. Se encuentra entonces a la exploracin que existe una ligera atrofia muscular. Atrofia que no justifica la impotencia funcional. El dolor es vivo. Generalmente se describe como de quemazn, de escozor, una causalgia a mnimos, a veces con sensacin de rigor y angustia.

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LOS HECHOS Descripcin de dos casos Un hombre de 45aos de excursin por la montaa, cae y se hace un desgarro muscular complicado con una herida de 4 a 5 centmetros de largo en la pantorrilla derecha, justo al final de la masa gemelar. No parece que haya habido comunicacin entre el desgarro muscular y la herida cutnea. La cicatrizacin acontece sin incidentes. Pero desde los primeros das el paciente padece una profunda sensacin de quemadura a la que ni l ni su cirujano le dieron importancia. A los quince das reinicia la marcha. Pero contrariamente a lo que se esperaba, se agrava la sensacin dolorosa. Posteriormente las cosas fueron empeorando sin cesar. Evidentemente se consult con muchos mdicos y se instauraron toda clase de tratamientos; ninguno de ellos fue efectivo. Se habl de neuritis, se inyecto naiodina local, lipidol; despus rayos infrarrojos, ionizacin clcica, radioterapia lumbar; todo ello sin xito. Al cabo de dieciocho meses, el paciente segua sufriendo. Se volvi nervioso, taquicrdico, se quejaba de vrtigos; y se le empezaba a tratar de exagerador cuando no de simulador. En esta condicin acudi a mi servicio del Hospital de Grange-Blanche en Lyon. Al examen constat: En conjunto, el miembro inferior derecho tiene una cierta atrofia global, muy visible en el territorio del cuadriceps y el glteo que est atnico. Todos los movimientos son posibles. No hay ninguna limitacin. Sobre el borde interno de la pantorrilla, por debajo de la mitad de la pierna hay una cicatriz de 4 a 5 centmetros de largo ligeramente extendida hacia la profundidad. Al provocar la contractura de los gemelos, se aprecia que est adherida a ellos. Pero sobretodo asienta en el inicio del tendn de Aquiles. No est sobre el trayecto de ningn nervio. A la palpacin no hay sensibilidad superficial anormal. La presin profunda despierta un poco de dolor, bastante localizado, pero poca cosa en el fondo. Por el contrario, al hacer mover la pierna, al hacer andar al paciente, el dolor aparece descendiendo al tendn de Aquiles, como una colada de aceite hirviendo. El reposo lo calma. El calor de la cama no lo

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provoca y el paciente duerme bien. A destacar que el reflejo pilo-motor es intenso durante todo el examen y solo en el lado enfermo. Ningn trastorno nervioso aparente salvo esto ultimo. Los reflejos son normales. El pulso se percibe bien detrs del maleolo interno y en la pedia. No hay varices. La oscilometria da una curva sensiblemente idntica en las dos piernas. Pero al poner los dos pies en agua fria la curva del lado enfermo se aplana mucho antes que la otra. Existe ciertamente una hipertona de los vasoconstrictores de ese lado. Este examen permite eliminar cualquier diagnostico de neuritis. Se trata simplemente de una cicatriz dolorosa, y, de hecho, una generosa infiltracin de scurocaina en toda la cicatriz y su profundidad, impide que aparezca el dolor a la marcha. Y este otro caso: Un hombre de 29 aos sufre una cada sobre su rodilla izquierda. Se le practica una radiografa y se descubre que tiene un cuerpo extrao articular libre, ciertamente anterior al accidente. Como estorba al movimiento, se le extrae con una pequea artrotomia unos das despus. La curacin operatoria trascurre sin incidentes pero cuando se trata de reemprender los movimientos, la movilizacin se vuelve imposible por el dolor; la rodilla permanece hinchada, caliente y dolorosa. En fin, ningn movimiento activo es posible. Se emplea, en vano, para flexibilizar la articulacin el masaje, mecanoterapia, helioterapia, inyecciones variadas a distancia. Ningn resultado. Nueve meses despus de la operacin, me envan al paciente a Lyon con una rodilla entumecida para una operacin simptica. Anda con muletas, La rodilla bloqueada. Cualquier esfuerzo espontneo despierta dolores muy violentos. No obstante la movilidad pasiva es normal. El cuadriceps est muy hipertnico, sin atrofia. No hay ningn desorden sensitivo y los reflejos son normales. La radiografa no demuestra ningn obstculo. Se le infiltra scurocaina en la cicatriz operatoria. La transformacin es inmediatamente instantnea, los movimientos activos se vuelven posibles e indoloros. El paciente baja solo de la mesa de operacin. Ya no sufre ms, deja sus muletas y vuelve triunfante en la sala en la que esta hospitalizado. A qu se deben estos casos. Evidentemente hay que buscar la causa en la misma cicatriz.

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Para entenderlo bien necesitamos estudiar los fenmenos normales de la cicatrizacin de una herida. COMO Y PORQUE SE PRODUCE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA? Es un tema tan antiguo como el de la reparacin de las heridas accidentales y las heridas quirrgicas. Cmo se produce la cicatrizacin? No lo sabemos muy bien. Todos los detalles histolgicos del fenmeno, se han estudiado con precisin durante mucho tiempo: como sucede siempre en medicina, aquello que es pura morfologa se conoce perfectamente. La reparacin de una herida se hace por una serie de modificaciones conectivas que coinciden con una intensa congestin activa. Mientras que el suero y la linfa exudan, la fibrina se deposita, los leucocitos salen de los vasos; las clulas fijas del tejido conectivo vecino, cambian de forma y se multiplican; brotes vasculares nacen de los capilares locales, y muy pronto, en ese medio conectivo transformado, que aparece nuevo (embrionario si nos atenemos a la terminologa clsica) aparecen fibrillas conectivas alrededor de las clulas. Muy pronto aparece lo que ser la cicatriz conectiva llenando la prdida de sustancia. Las clulas epiteliales epidrmicas de los bordes de la herida se extendern para recubrirlo todo, ayudadas si la herida es un poco extensa por la multiplicacin de las clulas basales de la epidermis. En resumen, la reparacin es un fenmeno esencialmente conectivo-vascular detenido por un fluir de clulas epidrmicas. Si en el fondo de la herida, si ha desgarrado msculo, si hay una articulacin abierta, si existe un desgarro visceral, siempre es el mismo tejido conectivo el que repara la prdida de sustancia. Solo existen cicatrices conectivas.

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EL MOTIVO SECRETO DE LA REPARACIN DE UNA HERIDA Por qu esto es as? Los bilogos contemporneos han demostrado la posibilidad, en ciertas especies, de regeneraciones complejas, determinando en ellas las condiciones favorecedoras. Por qu no sucede lo mismo en el humano? Porqu hay cicatrizacin en lugar de regeneracin de tejidos especficos, como en determinados animales? Probablemente es el precio que se paga por la extraordinaria actividad de nuestro tejido conectivo. El cirujano berlins Bier, en trabajos muy interesantes, mostr hace algunos aos, que en el humano hay esbozos de regeneracin de tejidos complejos, que la regeneracin se inicia, pero el crecimiento conectivo, ms vigoroso, la ahoga, la detiene. Existe una especie de antagonismo entre regeneracin y cicatrizacin. Los cultivos de tejidos, mostrndonos en estado puro la singular vitalidad reproductiva del fibroblasto, nos materializan el proceso. Y se comprende como sucede en el humano que no exista ms que cicatrizaciones conectivas. Pero, porqu este vigor conectivo, normalmente apagado, quiescente en nuestros tejidos una vez finalizado el crecimiento, toma a menudo tales valores cuando hay una herida? Weigert pensaba que debido a las modificaciones que cualquier herida provoca en las resistencias y tensiones en los tejidos, las clulas reencuentran a menudo sus leyes naturales y sus posibilidades de crecimiento hasta que se reestablece ntegramente el equilibrio de resistencia y tensin. En resumen, en el origen de todas las reparaciones, no vea ms que un simple fenmeno fsico. Hay en el punto de vista de Weigert una parte de verdad. Ciertamente los fenmenos mecnicos juegan un gran papel en el crecimiento de los tejidos y en la limitacin de ste. Un tejido no puede crecer si no tiene lugar para extenderse. Cuando las clulas se apoyan unas contra otras, limitan mecnicamente su propio desarrollo. De esta manera todo tejido alcanza un da este estado esttico que caracteriza la edad adulta, en la que hay an

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renovacin celular, cambios de unidades, pieza a pieza, para decirlo de alguna manera; pero ya no hay ms crecimiento. Que la ruptura de equilibrio modifica los estados celulares, cambiando por ejemplo las referencias entre los volmenes equilibrados del contenido protoplasmtico y el ncleo, es muy probable. Permite esto pensar que es suficiente para condicionar las modificaciones tisulares considerables que se aprecian en el origen del fenmeno de cicatrizacin y que se extienden a distancia de la misma brecha? No lo parece. Cuesta admitir que una simple modificacin de las tensiones celulares sea capaz de llevar los tejidos conectivos estabilizados hace mucho tiempo a lo que llamamos a menudo estado embrionario. Remarcar tambin que si el individuo es caquctico, si padece en un territorio vecino o distante una fuerte vasodilatacin con hipertermia, como la que se acompaa a una complicacin pulmonar, las modificaciones tisulares locales no se producen y la reparacin cicatricial no a lugar aunque exista la brecha. Es cierto que la brecha es necesaria para el desarrollo del impulso de crecimiento. Si suturamos la piel por delante de la prdida de sustancia en un tritn, la regeneracin del miembro no aparecer. Pero que la brecha sea la razn intrnseca de este estmulo de crecimiento y que determine las condiciones trficas que se necesitan para ello, parece poco creble. Cpula, no es fecundacin. No debemos confundir la condicin espacial del crecimiento con su condicin nutritiva. Las dos son necesarias en el ritmo del crecimiento. Pero en la medida en la que existe una jerarqua en estos procesos, la condicin nutritiva ciertamente prima sobre la condicin de espacio. No se puede aceptar pues la hiptesis de Weigert, a pesar de la parte de verdad que contiene. De hecho, fue olvidada despus de un tiempo. Durante el largo periodo de estudios histolgicos sobre las etapas en diversas cicatrizaciones no ha vuelto a ser mencionada. En realidad, los anatomopatlogos de han desviado del problema original del que Weigert quiso dar una solucin. Satisfechos constatando los aspectos morfolgicos de los fenmenos, no han abordado el fondo de la cuestin. Con sus estudios demostrando que casi todas las reparaciones son conjuntivas, que los fenmenos vasculares siempre son muy manifiestos y que en todas las cicatrizaciones conectivas hay signos de inflamacin incluso cuando las heridas

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no presentan evidencia de contaminacin microbiana; generalmente se han contentado con el trmino inflamacin traumtica. Posteriormente con el desarrollo de la bacteriologa que encontraba microbios sin virulencia clnica en las heridas por primera intencin, cada vez ms se tenda a confundir inflamacin con infeccin y es casi con nostalgia que los clsicos pronuncian las palabras inflamacin traumtica. Algunos como Lettulle, hipnotizndose con los casos raros en los que los leucocitos y la vasodilatacin parecen no tener ninguna presencia, invocaban una sobreactividad funcional de las clulas conectivas con la finalidad de la restitucin ad integrum de las zonas traumatizadas. No obstante hay que decir, como lo haca Bier recientemente a propsito de los procesos de curacin de las enfermedades, que hay que recordar la filosofa de Herclito que, en su activa jubilacin, estudi profundamente admitiendo que el organismo se conduce como una personalidad activa siempre tendente a un fin definido. Se puede mantener esta explicacin metafsica? Si se quiere resolver tamao problema no hay que contentarse con las palabras, es en los mismos tejidos, en los mecanismos normales de su vida regular donde debemos buscar la solucin. Es lo que ha hecho Nageotte en sus profundos estudios sobre la gnesis del tejido conectivo. Sin abordar el tema preciso que estamos examinando, ha mostrado a partir de heridas experimentales aspticas que si una piedrecilla est en contacto con un tejido vivo, su red fibrosa sustancia inerte y no viva, crece y se modela tomando formas que recuerdan siempre, y a menudo reproducen exactamente las del tejido conectivo modelado. Aparecen sistemas irregulares de hojuelas onduladas a lo largo de los que se incorporan las clulas conectivas y los capilares sanguneos. Pero no son los elementos vivos los que dirigen este moldeado fibrinoso. No lo preside ninguna accin protoplasmtica. Ya est iniciado antes de que los fibroblastos lleguen. Por pura metamorfosis, las fibras colgenas de hialina se individualizan, incluso la sinpticas de Ranvier. Si he ledo bien a Nageotte, no existe ms que el trabajo de las propiedades de la materia y la estructura definitiva del tejido cicatricial no depende ms que de las interacciones de las clulas y la trama. Nageotte no trata especficamente de la cuestin que encabeza este artculo. El problema que estudia es ms elevado y ms general, el de la organizacin de la materia en sus relaciones con la vida. Implcitamente, la cuestin del punto de salida de

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las cicatrices quirrgicas se encuentra contenida en ella. Pero de hecho, Nageotte, en su seguimiento de la formacin de la sustancia intercelular conectiva, no se detiene en el punto de vista de las reacciones fisiolgicas que acompaan todas las heridas y que son los satlites obligatorios de la reparacin. Se concibe entonces la imposibilidad de aislar de su concepcin biolgica general una formula particular que no ha sido enunciada con respecto a la cicatrizacin. Quedmonos pues con los hechos importantes que puso en evidencia sin pretender conclusiones que nos puedan interesar. En cierto momento de su actividad cientfica, Carrel estudi la cuestin de los factores que determinan la regeneracin en las heridas abandonadas a la cicatrizacin natural, considerando que la cicatrizacin es una propiedad fundamental de la matera viva, y que es imposible conocer su esencia sin conocer la esencia de la vida. Es cierto que hay un porqu supremo, porque ninguna investigacin biolgica puede responder a l, pero no es este el tema que nos ocupa. Sin embargo existe un porqu inmediato, que es una variedad del global fisiolgico y que nosotros podemos abordar del que incluso Carrel hizo su estudio. En profundos estudios sobretodo con Lecomte de Nouy, determin ciertas condiciones extrnsecas de la cicatrizacin. Finalmente le llev a una frmula matemtica de la velocidad de cicatrizacin que depende, en cierta medida, de la edad del individuo. Pero enfrascado en otros estudios cientficos, Carrel abandon el estudio de las condiciones biolgicas determinantes; y la cuestin que nos ocupa, despus de l, qued enteramente silente. Si hay que buscar una respuesta, pienso abordar bien el problema, por lo que no hay que examinar ms que los casos puros, en los que los factores susceptibles de analizar sean los ms reducidos posibles. En las heridas extensas, con destruccin tisular y posibilidad de infeccin, los fenmenos son muy complejos. Hay modificaciones qumicas locales debidas a la proteolisis, el pH ha cambiado...etc. Se precisa trabajar en un objetivo limitado y preciso, examinando solo las heridas lineales, aspticas o con evolucin asptica. Puesto que si se procede de esta manera, parece que ciertas adquisiciones recientes en fisiologa y en

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patologa

nos

pueden

orientar

darnos

una

idea

del

mecanismo

desencadenante de la cicatrizacin. Un primer hecho, es el siguiente, experimental y clnicamente cierto: cualquier seccin simptica, cualquiera que sea su lugar sobre los ramos gruesos, en los centros ganglionares, o en las finas fibras perifricas, produce siempre una vasodilatacin activa; que se traduce objetivamente por una hipertermia local, aumento de amplitud de las oscilaciones y una hiperleucocitosis localizada. Un segundo hecho es que cualquier traumatismo produce siempre, despus de una vasoconstriccin pasajera que puede pasar desapercibida, una vasodilatacin activa acompaada de hipertermia y de un aumento de las oscilaciones. Cualquier traumatismo es siempre un traumatismo simptico, excitador o eliminador de la actividad vegetativa; un traumatismo de la vasomotricidad. As pues el estudio de las fases de ciertos traumatismos muestra que la reaccin hipermica consiguiente es susceptible de provocar consecuencias conectivas que revisten la apariencia de la inflamacin asptica. Nos podemos preguntar entonces si cuando aparece una brecha en los tejidos, se crea la condicin espacial de Weigert, necesaria para el inicio del desarrollo conectivo; no es la hipertermia activa producida por el traumatismo la que desencadena las modificaciones tisulares que estn en el origen de la reparacin asptica. Del hecho de un aporte sanguneo ms activo, las condiciones qumicas y nutritivas del crecimiento conectivo aparecen, y a partir de entonces todas las etapas de la cicatrizacin se desencadenen automticamente. Pero tambin es posible que la cuestin sea ms compleja, y que juegue en ello el papel de los desechos de la autolisis local postraumatismo. Ciertos hechos me hacen pensar que la desintegracin nitrogenada de una herida, tienen un papel en la reparacin misma de esta herida. No sera imposible que ciertos materiales qumicos destruidos, reducidos a sus elementos simples, sean utilizados in loco para la reconstruccin. Sea cual sea el tipo de esta hiptesis, que precisara de largas investigaciones, de cualquier manera, el determinismo de la reparacin y su mecanismo de puesta en marcha parece ser vasomotor.

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Existe una cuestin de biologa quirrgica que no debera dejarnos indiferentes como ha sucedido durante tanto tiempo. DEL DINAMISMO INTRNSECO DE UNA CICATRIZ Volvamos a la cicatriz organizada. Cuando la cicatrizacin est aparentemente acabada, el proceso vital de organizacin de la cicatriz, el nuevo orden del tejido neoformado no se ha establecido para siempre. La cicatriz no es un astro extinguido, una produccin sin vida personal. Guarda en todas sus partes, y sobretodo en su parte conjuntiva profunda, un dinamismo intrnseco que le confiere una actividad real a la que nada limita en el tiempo. De entre las manifestaciones morfolgicas ms interesantes de esta actividad destaca la de su organizacin nerviosa. LA ORGANIZACIN NERVIOSA DE UNA CICATRIZ Hace unos aos, con E.L. Howes, de New-Haven (su maestro Harvey nos envi a Estrasburgo como asistentes), habamos estudiado esta organizacin. Howes era un tipo de especialista en materia de estudio analtico de las heridas. Con Harvey ya haba analizado concienzudamente la mayora de las particularidades. Insisto porque creo que nadie puede de un da para otro abordar las cuestiones delicadas. Se precisa una experiencia, una preparacin si se desea que las conclusiones sean impecables. As pues, Howes, de las cicatrices que yo tom, me mostr al cabo de tres semanas, la aparicin de fibras amielnicas en la periferia de la porcin fibrosa de la cicatriz. Despus de seis meses, las encontr en gran nmero un poco en todas partes. Fibras mielnicas se encontraron durante la quinta semana en la periferia y en toda la cicatriz despus del sptimo mes. Las fibras mielnicas regeneradas son tortuosas, ms espesas que las normales, y en algunos casos, casi nodulares. Mielnicas y amielnicas, todas siguiendo los fascculos colgenos. Las que se encuentran inmediatamente bajo el epitelio son paralelas a l y le envan fascculos gordos y cortos. Esta disposicin contrasta bastante con la estructura normal en la que largas fibras amielnicas y a veces mielnicas ascienden suben al epitelio entre las

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papilas para expandirse en una red fibrilar delicada o en finos rganos terminales. A veces las fibras mielnicas son mucho ms numerosas y mucho ms espesas que habitualmente. A menudo acaban en maza. Las he visto en remolinos. Las hemos dibujado, Howes y yo, en un artculo de la Presse mdicale. A veces se encuentran verdaderos pequeos neuromas en el tejido de esclerosis. Con Howes hemos contado muchos en una cicatriz cutnea de amputacin. La seccin y/o la infeccin, cortan o destruyen muchas terminaciones nerviosas pequeas. Su extremo evoluciona como lo hace el de todos los nervios seccionados. Se desarrolla un neuroma de regeneracin idntico al que se hace en los grandes troncos nerviosos, y an ms en los que hemos visto con R. Fontaine despus de las secciones simpticas. Y de hecho a menudo, posiblemente la mayora tienen las hechuras de los neuromas simpticos. Adems, hay que recordar que no se encuentran corpsculos tctiles en los tejidos cicatriciales, lo que lleva a pensar que si las cicatrices y los tejidos de esclerosis subyacentes tienen una rica organizacin nerviosa, es de elementos irregulares, desnudos la mayora del tiempo; expuestos a todas las excitaciones normales y anormales, que no faltan nunca en un bloque cicatricial expuesto. FISIOPATOLOGA CICATRICES Se comprende desde ahora que muchas cicatrices sean dolorosas. El dolor es la consecuencia misma de lo que llamamos regeneracin nerviosa, proceso fisiolgicamente muy imperfecto. Pero desde el punto de vista del anlisis patolgico, el dolor es lo menos importante de todo lo que puede nacer de la excitacin de las terminaciones nerviosas de una cicatriz. El dolor solo es importante clnicamente. DE LA ORGANIZACIN NERVIOSA DE LAS

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Traduccin cerebral de una excitacin fuerte, nace de una derivacin de un ciclo reflejo del que la ltima consecuencia es siempre una accin motriz; sea sobre el msculo liso, las glndulas de inervacin simptica, sobre el msculo estriado, o sobre los tres en asociacin. En el msculo estriado las cicatrices producen sacudidas tnicas o clnicas, contracturas pasajeras, frecuentes en los msculos de la cara despus de heridas crvico-faciales, y en los msculos de muones de amputacin que llegan a provocar epilepsia, fenmeno bastante menos raro de lo que se creera a juzgar por la literatura. Producen sobretodo hipotonas musculares que alteran la actividad de muchos hombres heridos en los que parece que su voluntad se ha vuelto a partir de ese momento impotente para dirigir tal o tales movimientos. En el msculo liso, son ms importantes y ms habituales. Provocan fenmenos vasomotores perifricos, espasmo arteriolar, cianosis, alteraciones de nutricin de la piel, de las uas, del tejido conectivo subyacente del que la evolucin fibrosa es un buen test. Al mismo tiempo hay signos de hiperactividad secretoria, sudoracin abundante, una humedad continua. Todo ello no aparece siempre inmediatamente despus de la cicatrizacin. Ello es lgico, en este momento la organizacin nerviosa de la cicatriz aun no se ha hecho. Y cuando ha comenzado, es probable que se haga lentamente. En todo caso, las alteraciones engendradas a distancia por las cicatrices pueden aparecer despus de aos de vida silenciosa. Y esto prueba que la vida tisular de la esclerosis no es una vida ralentizada por tejidos fisiolgicamente muertos, como se tiene demasiada tendencia a pensar. De la misma manera que la epilepsia traumtica no sobreviene a veces hasta los seis u ocho aos despus del accidente y que un mun de amputacin no se vuelve doloroso mas que despus de aos de comportamiento satisfactorio. Una cicatriz puede crear inconvenientes graves despus de un largo periodo de vida normal.

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Creo este hecho de gran importancia social y medico-legal puesto que tiende a imputar en muchos heridos el pesado hndicap del pitiatismo y la exageracin. LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS CREADOS POR LA CICATRIZ Se puede argumentar que estos trastornos a distancia son insignificantes y no merecen ocuparse de ellos. A menudo es el punto de vista de ciertos mdicos expertos. No es esta la opinin de los que los soportan, incluso cuando son mdicos. Estos trastornos pueden adems ser bastante acentuados al crear la apariencia de una enfermedad grave. Uno de mis enfermos, al tener trastornos vasomotores importantes con cianosis enfriamiento e impotencia muscular me fue remitido como artertico. Otro llevaba un gran aparato ortopdico sujetando toda la pelvis y todo el miembro inferior, y no poda andar ms que con gran dificultad. Aun no hemos entrado, por dificultad de anlisis, en el estudio de las repercusiones viscerales. Estoy ms o menos convencido de haber visto cicatrices extra craneales epileptgenas, y otras que haban llegado a producir un verdadero sndrome anginoso. Los trastornos nerviosos producidos por las cicatrices se acentan

particularmente cuando la cicatriz asienta en una regin en la que normalmente la piel tiene poca flexibilidad, o esta fijada a planos profundos; y sobretodo cuando por condiciones habituales tiene lo justo como dimensin. Sucede ello en la cara antero externa de la pierna, en la regin maleolar; en la regin gltea, en la cara posterior del antebrazo. En todas estas regiones, cuando la herida ha creado una cierta perdida de sustancia, si se abandona a la cicatrizacin natural, si no se ha reemplazado la piel que falta por injertos, frecuentemente la cicatriz es de calidad mediocre, muy a menudo se vuelve patolgica y sobretodo dolorosa. Se produce lo que llamo familiarmente en mi servicio, el sndrome de la piel demasiado corta.

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EL SNDROME DE LA PIEL DEMASIADO CORTA Tomemos un ejemplo que har comprender lo que digo: El pasado otoo, un hombre de 40 aos me fue remitido por dolores cada vez ms intolerables en la regin gltea en la cara posterior del muslo y en la pantorrilla. Tratamientos varios se instauraron con el diagnostico de citica: infiltraciones lumbares, inyecciones diversas, rayos X, diatermia, etc. Nada lo haba aliviado. Se me solicitaba si estara indicada una intervencin radicular porque este hombre no poda hacer nada. Lo interrogo. Me cuenta con detalle su dolor, que tiene aspecto de dolor citico: aumenta durante la marcha y se exaspera con la flexin del muslo sobre la pelvis y al elevar el miembro inferior. Al examinarlo, me sorprende la presencia de una cicatriz de quemadura, en apariencia superficial sobre el glteo derecho invadindole glteo izquierdo y descendiendo ligeramente por el muslo. Cicatriz poco visible y en el fondo insignificante. El hombre se quem con un hierro al rojo en su trabajo en 1917. Cicatriz lentamente en siete u ocho meses y reanud su trabajo. Hasta 1934 nunca haba tenido problemas. No relacionaba su citica con este episodio. Al pensar yo de otra manera, hice inmediatamente las exploraciones consecuentes. En reposo de pie la situacin es bastante buena. Pero al en el momento en el que el muslo se flexiona sobre la pelvis, la piel del glteo de tensa, emblanquece y comprime lo que hay subyacente. Ello me permite pensar que los dolores provienen de que la piel es realmente demasiado corta y en lugar de la radiculotomia hago una escisin de la cicatriz y das mas tarde un injerto. Al cabo de dos meses estaba completamente curado. Puede flexionar el muslo sin sufrir tirones en el glteo. Los dolores han desaparecido completamente y meses despus nos viene a ver completamente curado. En la histologa de la cicatriz extirpada haba numerosos filamentos nerviosos muy finos; aislados en las capas de la dermis filamentos de neoformacin evidentes. Sndrome de la piel demasiado corta y ciruga del dolor.

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ANLISIS DEL DOLOR DE LAS CICATRICES CON LA INFILTRACIN Pienso que semejante interpretacin de los fenmenos dolorosos dependientes de una cicatriz deben ser admitidos y al menos hay que pensar en ellos sistemticamente en ciertas regiones: En el glteo En la pierna En el antebrazo En el puo En lugares en los que la piel estirada es poco mvil. Adems, incluso si la cicatriz es regular, no parece indurada, ni extensiva; es necesario ayudarse de la infiltracin antes de tomar cualquier decisin quirrgica. El caso siguiente muestra la manera en la que se debe proceder. Un herido en 1916 me fue remitido en enero de 1934 porque despus de cuatro aos era incapaz de andar. En 1916 una bala entr por el glteo izquierdo y sali por la cara externa del muslo provocando grandes daos musculares. La cicatrizacin dur ocho meses, y el paciente pudo ejercer de mecnico hasta 1930 sin mucha molestia, de vez en cuando un poco de dolor con sensacin de debilidad. A primeros de 1930 los dolores se volvieron ms vivos y frecuentes. Notaba que su pierna fallaba y tuvo muchas cadas durante su trabajo. Alternando dolores e impotencia, se le hizo llevar un gran aparato ortopdico con cinturn y muslera. A pesar de ello los dolores aumentaban y en 1932 tuvo que interrumpir su trabajo. Los dolores nacen de la cicatriz y se irradian a la cara anterior del muslo. Se exageran con la fatiga y con tiempo fro: son como un desgarro, como una quemadura. En estas condiciones me lo envan a principios de 1934. Constato una gran cicatriz irregular ocupando toda la parte antero-externa del muslo desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tercio inferior. Debajo

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existe una prdida considerable de sustancia muscular: la cicatriz est pegada al hueso. La atrofia es muy marcada. El mnimo contacto es doloroso: la palpacin y el roce despiertan exageradamente dolores que existen incluso en reposo. La impotencia es absoluta. Solo con gran esfuerzo el paciente puede elevar el muslo del plano de la cama. La marcha es penosa, muy dolorosa incluso con el aparato. No obstante a la exploracin todos los movimientos son posibles. La oscilometria muestra un ndice ligeramente menor que el del lado sano. Las molestias son tan intensas que me planteo inicialmente hacer una artrodesis de la cadera para permitir la marcha sin dolor; despus me decido a ensayar una infiltracin scurocainiaca. La hace mi ayudante van der Linden el 23 de febrero en el tejido subyacente a la cicatriz. Los dolores desaparecen instantneamente. Le solicito que haga movimientos de flexoextensin del muslo. Con gran sorpresa por su parte, todos los hace sin dolor y sin limitacin. Lo invito a descender solo de la camilla a la que con mucho esfuerzo fue trasladado. Desciende sin ayuda, ensaya algunos pasos, al principio tmidamente y despus con seguridad; y vuelve andando a su sala con el aparato ortopdico en su brazo. Posteriormente sale al jardn y se pasea alrededor del pabelln. A medioda aparece una reaccin dolorosa, cosa que sucede con bastante frecuencia al cabo de unas horas tras grandes infiltraciones. Durante dos horas, los movimientos activos fueron nuevamente imposibles, despus desapareci el dolor y reapareci la movilidad. Al da siguiente la movilidad persista y el paciente pudo andar sin dolor ni aparato. Al tercer da fue necesaria otra infiltracin ya que reaparecieron algunos dolores. Se obtuvo un alivio completo durante cinco das. Se practicaron aun dos infiltraciones ms, y a los dos meses persista la curacin. Fue definitiva? No lo s. Al irme de Lyon no vi ms al paciente. Pero pienso que incluso si ha recidivado, por lo menos sabe lo que hay que hacer. Era evidente que los dolores y la impotencia no se deban a simulacin ni a exageracin, unos y otros nacan en la zona; por el efecto de la irritacin de las terminaciones nerviosas mal formadas expuestas y desnudas de la cicatriz durante los movimientos.

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Desde entonces, pienso que se debe llegar a la curacin completa o por medio de infiltraciones repetidas o practicar una amplia reseccin de la cicatriz reemplazndola con un autoinjerto; que sustituyndola, no permitir que se reproduzcan los reflejos. A travs de los aos he recogido un gran nmero de casos como este. He visto numerosas cicatrices dolorosas, en todas las zonas, volverse indoloras despus de algunas infiltraciones; cicatrices por heridas accidentales y cicatrices quirrgicas.

EL DOLOR DE LAS CICATRICES OPERATORIAS Aunque las cosas sean iguales, no existe ninguna diferencia entre unas y otras? La naturaleza no conoce la doctrina de la intencin. En 1931 una seora me consult porque operada seis aos antes de una apendicitis al poco tiempo tuvo penosas sensaciones de quemazn en la pared abdominal, con fallos bruscos en la pierna derecha. Su estado general era perfecto. No haba ningn signo de enfermedad nerviosa. La cicatriz era pequea, regular. La infiltr con scurocaina desapareciendo toda la sintomatologa. Repet las infiltraciones. Despus de cada infiltracin, la sedacin duraba ms tiempo y los fenmenos eran menos intensos. Tras ocho infiltraciones en un mes, la curacin fue completa. Dos meses despus no haba reaparecido ningn dolor. Por un motivo comprensible, sin que necesite explicacin, la importancia del dao funcional se observa sobretodo a nivel de las zonas de movimiento. Es despus de las artrotomias de rodilla donde he visto ms a menudo el sndrome de dolor e impotencia provocado por una cicatriz. He aqu un ejemplo: Un hombre de 50 aos me vino al servicio de Lyon porque desde hacia dos aos andaba con grandes esfuerzos y dolor. En 1931 sufri una fractura cerrada de rotula en un accidente de trafico. Fue operado inmediatamente por un excelente cirujano en hospital cercano al accidente, curo sin incidencias. Pero cuando intento caminar, no pudo. Y posteriormente no hizo progresos a

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pesar de los tratamientos habituales. Anda con la rodilla rgida, con un bastn y con mucho esfuerzo. Sufre continuamente y de repente el dolor le obliga a parar. Su carcter se ha modificado no solo por su preocupacin sino, dice, en s mismo. Se ha vuelto irritable y se exaspera por cualquier cosa. Al examen aprecio una enorme atrofia de todo el miembro inferior. La rodilla es de apariencia normal, sin lquido, sin edema; pasivamente tiene los movimientos normales, pero son imposibles voluntariamente. Al tratar de elevar el taln de la cama, apenas lo consigue no sin grandes esfuerzos y dolor. Ello provoca considerables mioclonias. La flexin activa es imposible. Infiltro la cicatriz operatoria que es fina, regular, sin la mnima particularidad aparente. Inmediatamente el paciente, de golpe puede levantar la pierna, no sin temblores y mioclonias. Pronto puede doblarla. A los dos minutos se levanta y anda sin bastn. Est asombrado de no sufrir, se encuentra ya transformado. Durante dos meses viene a infiltrarse una decena de veces. El beneficio ha progresado regularmente. Los dolores han desaparecido por completo. La impotencia ha disminuido considerablemente. El valora el beneficio en un 50%. Observ el resultado durante ms de un ao, durante este tiempo el beneficio se mantuvo.

LA RESPONSABILIDAD DEL SIMPATICO EN ESTOS CASOS En presencia de estos hechos aparece una pregunta: Cmo se realiza esta mezcla de dolores e impotencia? Al fin del anlisis he sustituido a veces la infiltracin local por la infiltracin a distancia del simptico haciendo la infiltracin del estrellado o la anestesia del simptico lumbar, y los resultados han sido idnticos. Podemos pensar que sobretodo en el simptico es donde se consuman al final las acciones nerviosas que parten de la cicatriz. El hecho siguiente es como la demostracin de esta hiptesis. Un hombre joven, hace ocho meses, tuvo diversas secciones tendinosas de los flexores de la mano con un cristal. Lo operaron inmediatamente. Tuvo una

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ligera infeccin. Al poco tiempo se presenta con una cicatriz dura, espesa, en la zona del puo que le duele y le impide todos los movimientos. El hecho es que la impotencia de la mano es casi total aunque no haya habido seccin neurolgica y no existan problemas sensitivos. Pasivamente se flexionan bien los dedos sin mucho esfuerzo. Si se le ordena un movimiento aislado de un solo dedo el paciente no llega ms que a esbozarlo con dificultad, con esfuerzos ridculos y excesivos. La mano esta fra, hmeda, ligeramente ciantica. Las oscilaciones estn muy disminuidas. Infiltramos el estrellado, pronto la mano se calienta. Todos los movimientos se hacen posibles sin esfuerzo. Los dedos se mueven casi con normalidad: las falanges aun ligeramente rgidas pero mucho menos de lo que uno podra creer. Se le practicaron seis infiltraciones. Toda la movilidad se recuper. Se establece as por el tratamiento, que el simptico es la parte responsable en el circulo reflejo. Cmo Cuando puede se esto comprenderse los hechos con de la nuestra fisiologa pueril normal concepcin hallamos compartimental del sistema nervioso? analizan constantemente implicados reflejos espinales y reflejos vegetativos. Solo dar un ejemplo. Cuando queremos hacer un movimiento, manda la voluntad, los msculos estriados obedecen, la articulacin acta. Pero para que el movimiento contine, e incluso para que comience, se necesita que los msculos pasen de la circulacin de reposo a la circulacin funcional. Ello exige de siete a ocho veces ms de sangre. Se necesita entonces que al inicio del acto voluntario del movimiento entre en juego el simptico y suspenda su accin frenadora, que debe mantenerse. No es esto una imagen tipo de las intrincaciones funcionales de los dos sistemas de inervacin? Creo en esta doble respuesta extremadamente sencilla en todo tipo de estados patolgicos, en el angor, en el asma; en los problemas nerviosos de las cicatrices.

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CONDUCTA GENERAL DE TRATAMIENTO EN CICATRICES DOLOROSAS Hoy podemos comprender de manera nueva el tratamiento de las cicatrices que provocan dolores y malestar funcional, sin ser por ellas mismas obstculo anatmico para la funcin. Infiltracin local o a distancia del simptico regional, con scurocaina, sin adrenalina. Repeticin de la infiltracin cada tres o cuatro das segn necesidad. Finalizar cuando parece adquirido el resultado. Reiniciar si hay recada. Si la sedacin no dura ms que pocas horas con reaparicin rpida de sntomas, si no hay disminucin real de la intensidad de las molestias al cabo de cuatro o cinco sesiones es mejor no obstinarse y cambiar de mtodo. Es entonces y solo entonces cuando hay que buscar causas generales, sfilis, insuficiencias ovricas, etc. En una mujer ovariectomizada o menopusica, siempre hay que ensayar tratamiento con foliculina. Se pueden obtener con ello resultados inesperados. Por el contrario si la sedacin es buena pero no se mantiene, la infiltracin indica el camino teraputico, la causa es local y extinguible. Hay que extirpar la cicatriz por mtodo autoplstico, el injerto italiano es preferible al injerto dermo-epidrmico o al cutneo total fragmentario, porque generalmente estos ltimos tienen poca sustancia por debajo. El injerto dermoepidrmico no acolcha suficientemente. No hay que sorprenderse al ver de vez en cuando que la mejora no persiste mas halla de unas pocas horas. La scurocaine no opone ms que una accin funcional a aquello que depende de una causa anatmica permanente. Ya es bastante sorprendente que puede mantener a veces su extraordinaria eficacia durante meses, y a veces para siempre; mostrando de esta manera

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que nuestras enfermedades son, en su traduccin clnica, menos anatmicas que funcionales en muchas circunstancias. En todo caso, los resultados de la infiltracin son tales, que hace ventajoso ampliar el campo de actuacin de un mtodo tan simple. He aqu las condiciones en que esta ampliacin es posible. Hay cicatrices dolorosas sin cicatriz, si as podemos decirlo. Enfermos que han tenido traumatismos mas o menos severos sin herida; pero con desgarros o contusiones profundas que dejan dolor e impotencia. Susceptibles de infiltracin. Se obtienen a veces resultados inmediatos sorprendentes que pueden estabilizar una orientacin teraputica difcil. He visto muchos ejemplos des pues de traumatismos del puo, con o sin fractura de escafoides. Pero quiero dar un ejemplo de mayor porte. Un hombre de unos sesenta aos, en excursin por la montaa, saltando de una roca a otra, percibe un brusco y violento dolor cerca de la rodilla derecha. Cae y se levanta con esfuerzo. Lo llevan a duras penas a su casa. Se queda en la cama inmovilizado y cuando intenta andar ha de pararse por intensos dolores en la regin traumatizada. Pronto aparecen movimientos clnicos en todo el muslo, extremadamente dolorosos, que se repiten a menudo. Pronto la situacin empeora y se vuelve insoportable hasta el punto que el paciente piensa en hacerse amputar. Se le aconseja llevar un gran aparataje ortopdico con el que anda a duras penas con la rodilla rgida. El estado moral es espantoso. Inquieto, preocupado, habiendo renunciado a todas sus actividades, no duerme. Es un psquico verdadero. Lo veo a los dos aos, evidentemente tuvo un desgarro parcial del tendn rotuliano. El dedo nota una muesca, una depresin limpia en el tendn. Los ligamentos laterales parecen intactos. No hay derrame. La atrofia del muslo es considerable. La exploracin provoca sacudidas tnicas, toda la pierna se levanta por breves y violentas contracciones del cuadriceps, con mucho dolor. Examinando con cuidado, encuentro en el tendn un punto en que la presin provoca inmediatamente el dolor y el clonus. Al da siguiente se practica una infiltracin sobre el tendn y los ligamentos periarticulares, la presin sobre el tendn se vuelve indolora. La marcha tiene

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lugar sin provocar nada anormal. El efecto dura tres das, durante los que el paciente, liberado descansa de verdad. Aconsejo repetir la infiltracin. Posteriormente si no es suficiente, operar y reparar el tendn. Parece cierto que existe en la zona del desgarro tendinoso un estado anormal de las terminaciones sensitivas. Los tendones tienen una rica innervacin sensitiva. Tienen numerosos corpsculos de Golgi y de Vater-Pacini. Una herida tendinosa, es siempre una herida nerviosa y hay que, en casos particulares, considerar la operacin eventualmente necesaria como una operacin nerviosa al mismo tiempo que tendinosa. No he vuelto a ver al paciente, pero se que mejor considerablemente con las siguientes infiltraciones. Despus tuvo una recada y que no creyeron necesario mi consejo en cuanto a la intervencin sobre el tendn. Imagino que el pobre hombre se ha convertido en la vctima de todos los curanderos que explotan en la actualidad la eterna fe de los hombres en lo irracional; a menos que no lo hayan amputado, lo que sin duda es la peor de las soluciones; ya que, en estos casos, una amputacin agrava casi siempre el dolor y no disminuye nunca la impotencia. De todas maneras, en casos de este tipo, ninguna operacin simptica puede ser eficaz. Hay que recurrir a la accin directa. No me cansare de insistir. Muchos fracasos de la simpatectomia son debidos a que los cirujanos no han comprendido que siempre que se puede abordar una lesin, es all donde hay que ir.

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LA INFILTRACIN PROFILCTICA AL INICIO DE LA CICATRIZACION La infiltracin local y la anestesia del simptico no deben reservarse a las cicatrices establecidas hace mucho tiempo y despus de largo tiempo de dolor. Pueden ser tiles en el mismo momento de la cicatrizacin. Provocando la hipertermia, suprimiendo los pequeos dolores, ayudando a las reanudaciones funcionales, facilitan la formacin de una cicatriz dcil e indolora. Parece que se opongan a la esclerosis. Son particularmente tiles en las heridas de las extremidades y de las articulaciones, en los traumatismos de los dedos de las manos, en los tendones. Desde hace aos las empleamos constantemente en la clnica quirrgica de Estrasburgo y mis alumnos de Lyon hacen lo mismo. Los cirujanos que no utilizan este mtodo no saben de qu recursos se privan. Permanecen dominados por la morfologa y se convierten en mecnicos. Si pensaran en lo que es la funcin, probaran y se convenceran pronto. El pensar en la funcin, el pensamiento fisiolgico, aun est en estadio verbal en la ciruga. La mayora de cirujanos, imaginan que tener una orientacin fisiolgica consiste en operar perros. Pensar fisiolgicamente es pensar en la vida, no en el cadver; en la funcin, no solamente en la forma. Los extraordinarios resultados de las infiltraciones locales y simpticas en el sndrome de dolor e impotencia causado por las cicatrices pueden ayudar a la evolucin de las ideas a este respecto. Es otro servicio que nos ofrecen las infiltraciones. Para los que quieren reflexionar, es cierto que tienen un valor de educacin general.