Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

2 Marzo-Abril, 2003

Artculo original

Manejo mdico de la sinusitis

Alejandro M Vargas Aguayo1
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Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Resumen La sinusitis es un padecimiento muy frecuente de las vas areas superiores y tambin frecuentemente mal manejado por el mdico de primer contacto, debido a la mala comprensin de su patognesis. En 1967 y 1978 el profesor Messerklinger descubri el flujo mucociliar de los senos paranasales con lo que revolucion el tratamiento mdico de la sinusitis aguda y el quirrgico de la sinusitis crnica, ambos encaminados a restablecer el drenaje y ventilacin de los senos involucrados. El manejo mdico es a base de antibiticos, descongestionantes y mucolticos; hacemos nfasis en evitar los antihistamnicos. Palabras clave: Sinusitis, descongestionantes, mucolticos, antihistamnicos. Summary Sinusitis is a very frequent ailment of the upper airways, which is often badly managed by the primary care physician due to a poor understanding of its pathogenesis. In 1967 and 1978, Professor Messerklinger discovered the mucociliary flow of the paranasal sinuses, which revolutionized the medical treatment of acute sinusitis and the surgical procedure for chronic sinusitis, both aimed at reestablishing the drainage and ventilation of the sinuses involved. Therapeutic management is based on antibiotics, decongestants and mucolytes: antihistamines should be avoided. Key words: Sinusitis, decongestants, mucolytes, antihistamines. Manejo mdico de la sinusitis El tratar a un paciente con sinusitis requiere como cualquier otro padecimiento, de amplios conocimientos anatmicos y fisiolgicos. Lo que se dice tradicionalmente que el nio no es un adulto pequeo, se confirma tambin con el tema de la sinusitis porque sta se manifiesta de manera diferente en el nio y el adulto. Los senos paranasales son cuatro:

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maxilares, etmoides, frontales y esfenoides, sin embargo al nacimiento slo existen los maxilares y los etmoides; los maxilares alcanzan su tamao adulto hasta la adolescencia,1 los etmoides alcanzan neumatizacin significativa entre los 3 y 7 aos pero alcanzan su forma adulta aproximadamente a los 13 aos; es diferente el desarrollo del seno esfenoidal porque aunque est completo en la adolescencia, su neumatizacin final es muy variable. Finalmente el seno frontal comienza a crecer alrededor de los tres aos de edad y tambin su neumatizacin es muy variable, adquiere importancia clnica slo a partir de la adolescencia. Al estudiar los aspectos anatmicos de los senos paranasales, nos percatamos que estn muy relacionados con estructuras orbitarias e intracraneales, y por tanto puede haber complicaciones hacia estas estructuras por la patologa de que se trate (infeccin, tumor) o por la ciruga de los mismos. Los conocimientos anatomo-fisiolgicos de los senos paranasales aportados por el Profesor Messerklinger2 en 1967 (drenaje del seno frontal normal) y despus en 1978 (transporte mucociliar de los senos maxilares y etmoides), cambiaron la visin del tratamiento mdico-quirrgico de la sinusitis rinognica. Descubri que el transporte mucociliar de los senos maxilares y frontales est determinado genticamente hacia el infundbulo etmoidal, por lo que el etmoides anterior es el rea clave en la patognesis de la sinusitis rinognica y a los senos maxilares y frontales se les llama senos dependientes3 el etmoides posterior y el seno esfenoidal drenan hacia el receso esfenoido-etmoidal. Entendiendo lo anterior podemos deducir que el tratamiento de la sinusitis est enfocado a restablecer el drenaje y ventilacin de los senos paranasales involucrados (ya sea tratamiento mdico o quirrgico dependiendo de cada caso individual). El motivo de este trabajo es comunicar a la comunidad mdica los conceptos actuales de la patognesis de la sinusitis rinognica (la odontognica tiene otro tratamiento), su estudio y principalmente su manejo mdico ya que hay conceptos errneos particularmente con el uso de los antihistamnicos y con las dosis y tiempo de administracin de los antibiticos. En general un paciente adulto con sinusitis aguda, lleva de 7 a 20 das con infeccin de vas areas superiores, con secre-

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cin nasal (rinorrea) amarilla-verdosa y ftida, obstruccin nasal y dolor facial; este dolor es de predominio matutino y aumenta al flexionar la cabeza hacia delante y abajo. Cuando la sinusitis es frontal la cefalea es por supuesto frontal pero con irradiacin a la regin temporal y/o parietal; en la sinusitis maxilar el dolor es en la regin malar con irradiacin a la regin frontal y/ o dento-maxilar; cuando la sinusitis es etmoidal el dolor se localiza entre o detrs de lo ojos, con irradiacin hacia la regin temporal y se empeora con el esfuerzo visual; por ltimo en la sinusitis esfenoidal el dolor es en la regin occipital y frecuentemente el paciente lo refiere como retro-orbitario.4 Los sntomas ms frecuentes de la sinusitis crnica son la congestin nasal u obstruccin nasal, descarga retronasal (rinorrea posterior), tos y rara vez dolor o sensacin de presin facial. En los nios la sinusitis debe ser sospechada cuando hay tos persistente, rinorrea por ms de 7 a 10 das, respiracin ftida, tics faciales, otitis media recurrente o infecciones de vas areas recurrentes. En el ao 1995 se realiz la conferencia internacional sobre enfermedad sinusal con el fin de unificar criterios de terminologa, estadificacin y terapia.5. Los criterios para estadificar la sinusitis crnica fueron los siguientes: Adultos: 8 semanas de signos y sntomas persistentes 4 episodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno con duracin mnima de 10 das; en asociacin con cambios persistentes en la tomografa computarizada 4 semanas despus de tratamiento mdico sin haber existido en este perodo infeccin aguda. Nios: 12 semanas de signos y sntomas persistentes 6 episodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno con duracin mnima de 10 das; en asociacin con cambios persistentes en la tomografa computarizada 4 semanas despus de tratamiento mdico sin haber existido en este perodo infeccin aguda. El diagnstico de la sinusitis aguda es bsicamente clnico, no se requieren radiografas convencionales ni tomografa computarizada; esto lo confirma un estudio sobre los hallazgos en la tomografa computarizada en el resfriado comn, se encontr que en un alto porcentaje de pacientes con esta patologa viral haba cambios sinusales (rinosinusitis viral).6 En la sinusitis crnica s es bsica la tomografa computarizada, es el estudio ideal pero como ya se mencion en prrafos anteriores se debe realizar 4 semanas despus del tratamiento mdico. El tratamiento mdico en la sinusitis aguda y la aguda recurrente es a base de antibiticos y medicamentos que mejoren el drenaje y ventilacin de los senos para lo cual se utilizan descongestivos orales y tpicos, y mucolticos; los antihistamnicos estn contraindicados (salvo raras excepciones) porque pueden daar el drenaje de los senos paranasales al secar y estancar las secreciones. Es muy importante conocer este concepto ya que la mayora de los medicamentos antigripales que se venden en el mercado, contienen antihistam-

nicos, y el resfriado comn generalmente es el factor precipitante de la sinusitis aguda. La antibioticoterapia para la sinusitis aguda y aguda recurrente generalmente es emprica, y est basada en el conocimiento de que los patgenos ms comunes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en el 76%; anaerobios, otras especies de estreptococos, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus, entre el 3 y 7%. Es importante prescribir el antibitico adecuado y la dosis y duracin del mismo, para evitar en lo posible resistencias bacterianas. El tiempo ideal de un antibitico para sinusitis aguda es de 10 a 14 das. La principal razn de fracaso del tratamiento de la sinusitis aguda es seleccionar un antibitico inadecuado o tratar el problema como alrgico en vez de infeccioso, esto ltimo sucede ms en pacientes peditricos. Los descongestionantes tpicos en gotas o en spray slo deben utilizarse durante 3 das porque despus de ese tiempo pueden causar rinitis de rebote (rinitis medicamentosa); el ms utilizado es la oximetazolina en spray, y se aplica 2 3 veces al da con la cabeza erguida. Los descongestionantes orales son agonistas de los receptores alfa-adrenrgicos y por tanto reducen el flujo sanguneo nasal y ayudan a mantener permeable el ostium de drenaje de los senos paranasales; el ms utilizado es la pseudoefedrina, la fenilpropanolamina ha sido descontinuada por efectos adversos severos. Hay que tomar en cuenta sus efectos adversos ya que puede provocar retencin urinaria en pacientes con prostatismo, en otros pacientes puede provocar insomnio; en pacientes hipertensos se debe tener ms cuidado en la dosificacin ya que potencialmente pueden elevar la presin arterial. En general se aconseja utilizar la pseudoefedrina despus de haber suspendido la oximetazolina. Los mucolticos ayudan a adelgazar las secreciones y por tanto tambin ayudan al drenaje de los senos paranasales; los ms utilizados son el ambroxol, la acetil cistena y la guaifenesina. En general se ha establecido que los corticosteroides tpicos y sistmicos no estn indicados en el tratamiento de la sinusitis aguda. Otras medidas teraputicas para la sinusitis aguda son la ingesta de abundantes lquidos y las lubricaciones nasales con solucin salina; se debe evitar el tabaquismo activo y pasivo.7 Conclusiones El manejo mdico de la sinusitis es a base de antibiticos durante 10 a 14 das, descongestionantes tpicos y orales, y mucolticos; se debern evitar los antihistamnicos a excepcin de casos especiales en pacientes atpicos en quienes se ha excluido la infeccin como causa primaria. La mayora de los pacientes con sinusitis aguda, si son adecuadamente tratados, no es necesaria su referencia al especialista otorrinolaringlogo. Se le debe consultar cuando

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hay fracaso al tratamiento o cuando es recurrente. Por ltimo es importante recordar que tambin existe la sinusitis mictica no invasiva (incluye la sinusitis mictica alrgica) y la invasiva. La sinusitis crnica rinognica generalmente se trata por medio de ciruga endoscpica transnasal y es funcional porque tiene como objetivo reestablecer el drenaje y la ventilacin de los senos paranasales. Referencias
1. Stamm A, Draf W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinuses and the skull base. Heidelberg. Springer, 2000.

2. 3.

4.

5. 6. 7.

Messerklinger W. On the drainage of the normal frontal sinus of man. Acta Otolaryngol 1967; 63: 176-181. Becker S. Applied anatomy of the paranasal sinuses with emphasis on endoscopic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1994; 103: 3-32. Kennedy D, Gwaltney J, Jones J. Medical management of sinusitis: Educational goals and management guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995; 104: 22-30. Lund V, Kennedy D. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995; 104: 17-21. Gwaltney J, Phillips D, Miller D, Riker D. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25-30. Benninger M. The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: A review of the literature. Am J Rhinol 1999; 13: 435-438.

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