Editorial

Definicin de los lmites del trastorno bipolar infantil

l trastorno bipolar infantil es un tema de gran controversia. El epicentro del debate es si dicho trastorno puede diagnosticarse en nios preadolescentes. Algunos mdicos evitan etiquetar a los afectivamente lbiles jvenes con el trastorno bipolar, y en cambio prefieren categoras que entraan un estigma menor como depresin, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o el muy extendido y dudoso trastorno del estado de nimo no especificado Otros diagnostican la bipolaridad preadolescente de manera ms bien liberal, a menudo basndose slo en la presencia de irritabilidad, cambios del estado de nimo y agresividad. La cuestin es si la presentacin del trastorno bipolar en la infancia representa el mismo trastorno que en los adultos. Si es el ...que, para un trastorno mismo, el diagnstico podra exigir la presencia de euforia, grandiosidad y los sntomas clque ha resultado tan sicos de mana (la conceptualizacin estrecha singularmente divisorio, del fenotipo [1, 2]). Si es diferente, quiz seran suficientes la irritabilidad y la labilidad inespeentre todas las posibilidades cfica del estado de nimo (el fenotipo amplio se emplease una prueba [3]). Estos trminos no implican slo diferencias semnticas, sino que estn cargados de de frustracin para consecuencias para el tratamiento, el pronsdeterminar diferencias en tico y la investigacin gentica y de neuroimagen. los potenciales provocados A favor del fenotipo estrecho podra argumenendgenos en el ncleo tarse que est justificado el conservadurismo del experimento slo puede diagnstico dada la escasez de estabilizadores efectivos del estado de nimo y su mayor riesgo llamarse justicia potica... en los nios frente a los adultos (p. ej., mayor incidencia del sndrome de Stevens-Johnson asociado con la lamotrigina [4] o de hepatitis con el valproato [4]). Adems, la falta de un perfeccionamiento diagnstico claro podra provocar confusin en los estudios que investigan genes relevantes o circuitos neurales. Finalmente, si denominamos con el mismo nombre a constelaciones de sntomas que en realidad son diferentes, no podramos estar engaando tanto a los pacientes como a sus familias? En cambio, a favor del fenotipo amplio podra argumentarse que la presentacin infantil de cualquier enfermedad mental es diferente durante la infancia, simplemente debido a cambios neurobiolgicos y psicosociales que dependen de la edad. Segn este enfoque, si el desarrollo se ve comprometido por la presencia de psicopatologa grave, estara justificado el tratamiento enrgico, y la precisin de la nomenclatura sera una consideracin secundaria. Un defensor del fenotipo amplio no necesita invocar el carcter excepcional de la infancia, ya que en los adultos se plantea un dilema similar: un espectro bipolar amplio es nosolgicamente vlido (como propuso Emil Kraepelin en su concepto original de la enfermedad manaco-depresiva [6]) o deberan mantenerse las definiciones estrechas de trastorno bipolar defendidas actualmente por el DSM-IV? Aunque sin duda no faltan crticos, en el caso del trastorno bipolar adulto tal enfoque puede defenderse recurriendo a una bibliografa creciente que indica que los fenotipos de estado de nimo irritable y mixto son bastante frecuentes, tal vez ms que la mana pura o la depresin pura (7, 8). Si esto es cierto, la controversia en los nios no debera centrarse en la presentacin en la infancia per se, sino ms bien en la cuestin ms general de la validez de la definicin amplia de espectro bipolar (9). En este sentido, ciertos autores han argumentado (y no sin razones) que la ampliacin del diagnstico bipolar es obra de la industria farmacutica (10). No obstante, dudamos que muchos empleados de la industria farmacutica llamaran a la puerta de Kraepelin hace cien aos, cuando propuso por vez primera que el concepto de trastorno bipolar responda ms a un espectro que a la existencia de categoras (11).
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El enfoque ms aceptado para validar los lmites de los trastornos psiquitricos sigue los criterios establecidos por Robins y Guze (12). Se basa en la acumulacin de datos de cinco lneas de evidencia independientes: los sntomas (fenomenologa), el curso de la enfermedad, el agrupamiento familiar, la respuesta al tratamiento y los marcadores biolgicos. El hecho de que existan cinco fuentes de datos, y no slo una, es crucial. Esta realidad refleja el a menudo subestimado antifundamentalismo de los diagnsticos psiquitricos (13): para la mayora de los trastornos psiquitricos ningn criterio es fundamental por s mismo y, por lo tanto, es necesario buscar una constelacin de pruebas, en lugar de un argumento irrebatible patognomnico. Si esta realidad se comprendiese mejor, tal vez los mdicos evitaran ms de un debate estril. Aunque el enfoque de Robins y Guze se ha empleado para validar el DSM-III y el DSM-IV, este hecho no se ha reflejado en los propios criterios del DSM: el DSM-IV se basa prcticamente por completo en la fenomenologa transversal para validar de manera nica sus criterios diagnsticos (la esquizofrenia y el trastorno por estrs postraumtico son dos excepciones dignas de atencin, dependiendo sus criterios del curso y de la etiologa, respectivamente). Al basarse fundamentalmente en el enfoque fenomenolgico transversal del DSM-IV para establecer el diagnstico, a menudo los adversarios acaban buscndole tres pies nosolgicos al gato al discutir si ciertos sntomas representan mana preadolescente o TDAH. Los antecedentes familiares, a pesar de complicarse a menudo con patrones de comorbilidad, pueden resultar especialmente tiles dada la habitual disponibilidad de los padres y otros familiares para ser entrevistados, as como el hecho de que los datos sobre el curso longitudinal sean escasos. En ocasiones puede emplearse la respuesta al tratamiento para confirmar o refutar un diagnstico, pero quizs ste sea el validador diagnstico ms inespecfico, dado que con frecuencia los frmacos son efectivos en mltiples cuadros (p. ej., antidepresivos) o incluso potencian estados mentales normales (estimulantes). Y aunque la escasa respuesta al tratamiento o las reacciones adversas tambin podran ser informativas para obtener el diagnstico, como en el caso de la mana inducida por antidepresivos (14), la lgica de la asignacin retroactiva de una categora diagnstica a una respuesta teraputica es insuficiente, cuando no errnea. El validador diagnstico fundamental restante, el constituido por los marcadores biolgicos, es el que Rich et al. exploran para el trastorno bipolar infantil en su artculo en este nmero del Journal. En l, investigadores del NIMH reclutaron a nios (edad media = 13 aos) de tres grupos diagnsticos principales: 1) trastorno bipolar de fenotipo estrecho (haber tenido al menos un episodio de mana o hipomana segn los criterios del DSM-IV); 2) desregulacin grave del estado de nimo (irritabilidad no episdica, hiperexcitacin e hiperreactividad a los estmulos emocionales negativos al menos tres veces a la semana), y 3) individuos sanos de comparacin. Los nios con trastorno bipolar o desregulacin grave del estado de nimo presentaron una considerable comorbilidad de TDAH y trastornos de ansiedad. Los nios con desregulacin grave del estado de nimo tuvieron mayor probabilidad de cumplir tambin los criterios de trastorno depresivo mayor y trastorno negativista desafiante. La administracin de frmacos psicotropos fue mucho ms comn entre los que tenan trastorno bipolar, y no se interrumpi al participar en el estudio. Los investigadores llevaron a cabo una prueba experimental en la que los nios reaccionaron a estmulos visuales proyectados en un monitor de ordenador, ganando premios de 10 cntimos por cada respuesta correcta. En la parte clave de la prueba, denominada prueba de frustracin, incluso las respuestas correctas se valoraron arbitrariamente como demasiado lentas, lo que los individuos encontraron frustrante. La intencin fue provocar reacciones emocionales negativas, que obtuvieron mayores puntuaciones en los dos grupos de pacientes que en los individuos sanos. Durante la prueba, los investigadores registraron los potenciales visuales provocados por los estmulos y constataron que, en comparacin con los individuos sanos, el grupo bipolar tuvo menores amplitudes de la onda P3 durante la prueba de frustracin, resultado que ya se haba observado en el trastorno bipolar adulto y que se atribuye a un defecto de las funciones de ejecucin. El grupo con desregulacin grave del estado de nimo present un dficit completamente diferente: una reduccin de la onda N1 en todas las fases de la prueba, que se cree que indica una menor atencin a los estmulos. El objetivo del experimento no era elaborar una prueba diagnstica electrofisiolgica, sino determinar si la diferencia clnica entre los diagnsticos se reflejaba en una diferencia subyacente en la fisiopatologa cerebral. Los investigadores concluyeron que los dos grupos eran realmente diferentes y sugirieron que la desregulacin grave del estado de nimo, especialmente cuando se acompaa del trastorno negativista desafiante, es diferente biolgicamente del trastorno bipolar peditrico. Al examinar estas diferencias psicofisiolgicas entre los fenotipos bipolares amplio y estrecho, los esfuerzos de los investigadores no slo aceptan las definiciones del DSM, sino que las evalan, como esperaban originalmente los creadores del DSM-III. El equipo de investigacin observ que el trastorno bipolar de fenotipo estrecho pareca biolgicamente similar al trastorno bipolar adulto. Eso no sucedi con el fenotipo amplio de irritabilidad crnica, que en cambio pareca so-

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laparse con el trastorno negativista desafiante. Nos gustara sealar que, para un trastorno que ha resultado tan singularmente divisorio, entre todas las posibilidades se emplease una prueba de frustracin para determinar diferencias en los potenciales provocados endgenos en el ncleo del experimento slo puede llamarse justicia potica. Al evaluar cualquier estudio, uno debe valorar sus mtodos no slo frente a un estudio ideal de referencia, sino tambin frente al estado actual de la bibliografa. Dada la elevada temperatura y la escasa luz de la investigacin sobre nosologa bipolar infantil. Dado que sobre la nosologa bipolar infantil hay mucho ruido y pocas nueces, este artculo supone un progreso legtimo y duramente ganado. Sin embargo, en el futuro, otros estudios deberan prestar atencin al menos a dos aspectos metodolgicos que podran impulsar nuestro conocimiento an ms lejos. En primer lugar, en este estudio, el fenotipo bipolar amplio se defini como irritabilidad crnica, pero la irritabilidad episdica podra tener mayor relevancia (15). Adems, el estudio excluy del fenotipo bipolar amplio a los nios con reduccin episdica de la necesidad de sueo, a pesar de que este rasgo neurovegetativo podra constituir la clave para identificar a los nios con trastorno bipolar no clsico (16). La cuestin fundamental podra no ser la hiperreactividad a los estmulos (como en este artculo) sino la hiperactividad (un estado general de aumento de la energa /reduccin de la necesidad de sueo). Concretamente, no se abord de forma explcita si este importante rasgo diferencia el trastorno bipolar del TDAH. En segundo lugar, todos los estudios nosolgicos son observacionales; no existe sistema alguno para aleatorizar un estudio nosolgico. Consecuentemente, los factores de confusin (otras diferencias entre los grupos aparte del aspecto estudiado) podran explicar los resultados (17). En este estudio slo se control estadsticamente la edad, y no otras diferencias como el sexo y el tratamiento, y no se tuvieron en cuenta muchas otras variables potencialmente relevantes (nivel socioeconmica, presencia de psicosis, enfermedades mdicas comrbidas, factores de estrs psicosocial concomitantes y antecedentes de malos tratos fsicos o abuso sexual). Por lo tanto, los resultados obtenidos podran tener relacin con los dos fenotipos diagnsticos, pero tambin podran no tenerla. En este momento, esto es todo lo que tenemos, y deberamos utilizarlo con amplitud de miras, conscientes de que es probable que en los prximos aos se produzcan muchos cambios. Por ejemplo, es indudable que la tecnologa de los potenciales provocados seguir perfeccionndose, y cada vez dispondremos de metodologas ms complejas para caracterizar fenotipos y endofenotipos conductuales. Cul puede ser la conclusin para el mdico en ejercicio? El estado de nimo irritable crnico no parece ser suficiente para justificar un diagnstico de trastorno bipolar, pero s es posible que el fenotipo irritable episdico tenga una relacin biolgica con el fenotipo del trastorno bipolar estrecho. Queda por comprobar si, como algunos sospechan, algunos casos de trastorno negativista desafiante o de TDAH representan precursores de algo que finalmente progresar hacia un trastorno bipolar reconocible en la vida adulta. A la espera de nuevos resultados, animaramos a los mdicos a centrarse en el diagnstico y luego a buscar tratamientos probados, en lugar de meterse en un tratamiento de mejora de los sntomas basndose en una polifarmacia simplista y potencialmente arriesgada. La tradicin hipocrtica de precaucin ante la incertidumbre, combinada con el hincapi moderno en el diagnstico, puede constituir el camino ms sabio (13). Para finalizar, creemos que ha llegado el momento de abandonar la actual torre de Babel diagnstica y esforzarse en conseguir un idioma unificado: la investigacin del trastorno bipolar juvenil podra aprender una leccin de la historia del autismo. Una estrategia diagnstica balcanizada de los trastornos generalizados del desarrollo obstaculiz el progreso en ese campo hasta que se desarrollaron guas de prctica clnica de consenso, se adopt uniformemente una serie de instrumentos estndar aceptados, y los esfuerzos de movilizacin de padres comprometidos proporcionaron el impulso crtico necesario. La gran visibilidad pblica del trastorno bipolar juvenil, los esfuerzos de grupos de investigacin dedicados pero escasamente coordinados, y el papel de representantes de los padres comprometidos con el bienestar de sus hijos afectados podran combinarse para provocar el despegue de una nueva etapa en el programa de investigacin de este trastorno. La reunin de un grupo de investigadores y de agentes involucrados para establecer una gua diagnstica de consenso sera un lugar natural donde comenzar.

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