Uma publicao do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Volume 7 Maro 2010

www.ortoetrauma.com.br

Cirurgia ortopdica

A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional

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Cirurgia ortopdica
Avaliao da dor residual na borda ulnar do punho aps fratura da extremidade distal dos ossos do antebrao

Semiologia ortopdica
Avaliao da reprodutibilidade da classificao da AO para as fraturas transtrocanterianas

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Uma publicao do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Volume 7 Maro 2010

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Rua Washington Luiz, 61 Centro Cep 20230-024 Rio de Janeiro-RJ Tel.: (21) 3512-4999 Fax: (21) 2242-1069

Cirurgia ortopdica
A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional

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Diretor-geral
Geraldo Motta Filho

Cirurgia ortopdica

Vice-diretor
Joo Matheus

Avaliao da dor residual na borda ulnar do punho aps fratura da extremidade distal dos ossos do antebrao

Colegiado diretor
Coordenador da Unidade Hospitalar Naasson Cavanellas Coordenador de Desenvolvimento Institucional Tito Rocha Coordenador de Ensino e Pesquisa Srgio Vianna Secretria-Executiva Luciana Simo Soares

Semiologia ortopdica
Avaliao da reprodutibilidade da classificao da AO para as fraturas transtrocanterianas

Virulncia em nossos dias

Mortes violentas que no poupam nem crianas. So balas perdidas, acidentes de trnsito, alm do extermnio covarde que envolve certas comunidades. Por incrvel que possa parecer, esse sofrimento ocorre por conta do esprito beligerante, da facilidade para matar. Essa onda de violncia arrasta consigo subprodutos como o medo, a insegurana e o desamparo. O medo tira a liberdade e restringe os direitos de ir e vir. A violncia precisa ser banida com urgncia

Conselho Editorial
Coluna Luiz Claudio Schettino Craniomaxilofacial Ricardo Cruz Fixador Externo Fernando Adolphsson Joelho Luiz A. Vieira Mo Anderson Vieira Monteiro Microcirurgia Pedro Bijos Ombro Martim Monteiro Ortopedia Infantil Pedro Henrique Mendes P Srgio Vianna Quadril Fernando Pina Cabral Trauma Marcos Correia Tumores Musculoesquelticos Walter Meohas

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Dr. Srgio Vianna

Uma publicao

Produo e comercializao

INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

Diretores Silvio Arajo e Andr Arajo Comercial Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosngela Santos e Valeska Piva

So Paulo Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jd. Londrina So Paulo-SP CEP: 05638-030 Tel: (11) 5641.1870 Rio de Janeiro Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepagu Rio de Janeiro-RJ CEP: 22745-012 Tel: (21) 2425.2069 Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos do contedo cientfico, so de responsabilidade dos autores, no refletindo necessariamente a posio da editora e do laboratrio. Distribuio exclusiva classe mdica.

Criao e editorao
DI A GR A PHIC
E D I T O R A

A artroplastia discal e a artrodese lombar na discopatia degenerativa: estudo preliminar comparativo funcional
lombalgia, uma das maiores causas de absentesmo na atualidade, uma entidade de elevada incidncia, perdendo apenas para a cefaleia. Em alguma fase da vida, cerca de 80% das pessoas apresentaro dor lombar, sendo as patologias do disco intervertebral as principais causas de sofrimento e incapacitao(1). Durante anos a artrodese foi a cirurgia de escolha para a maioria das doenas da coluna vertebral. Com os avanos dos estudos biomecnicos, postulou-se que a artrodese de segmentos da coluna acelera a degenerao dos nveis adjacentes por sobrecarga de estresse. Assim, surgiu o conceito da no fuso e a artroplastia com o implante Maverick se tornou uma das alternativas(2). Com o tempo surgiram tambm controvrsias quanto ao melhor procedimento e em quais situaes um mtodo seria superior ao outro(3). A prtese de disco lombar Maverick (Medtronic, Mineapolis, Minessota) foi entre vrias outras desenvolvida para manter os movimentos semelhantes aos de uma coluna lombar normal(2), estando indicada no tratamento da discopatia degenerativa ao nvel lombar estvel, permitindo, assim, a manuteno dos movimentos no nvel tratado. Este implante est sendo bastante estudado em trabalhos europeus e americanos(2, 4). A artroplastia lombar com o implante Maverick foi realizada em um grupo de pacientes no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) entre os anos de 2004 a 2006. Esse grupo de pacientes ser alvo da pesquisa proposta e comparado com

cirurgia ortopdica

Introduo

Fernando Dario Lyra de Freitas Coutinho

Ex-estagirio do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

o grupo operado, no mesmo perodo, pela tcnica tradicional da artrodese: fuso intervertebral lombar posterior (PLIF). Santos et al.(1), depois de analisarem funcionalmente o ps-operatrio de sete pacientes submetidos artroplastia lombar, no INTO, concluram que ela uma segura e excelente opo de tratamento cirrgico em pacientes jovens com doena restrita a um nvel. Os autores documentaram reduo mdia de 70% na intensidade da dor utilizando a escala visual analgica (EVA). A importncia deste trabalho se justifica na pequena quantidade de estudos disponveis comparando a artrodese com a artroplastia lombar usando-se o implante Maverick. Nosso objetivo comparar os resultados clnicos dos pacientes operados a partir do ano de 2004, no servio do INTO, que foram submetidos tcnica da artroplastia lombar (grupo A), com o grupo operado pela tcnica da artrodese por via posterior (PLIF) (grupo B). A primeira tcnica foi iniciada neste servio em 2004, sendo o ltimo caso operado em 2006. A avaliao do pr e do ps-operatrio foi realizada em cada paciente pela aplicao da escala de dor de Oswestry(5), que especfica para dor lombar e muito utilizada pela comunidade cientfica.

cirurgia ortopdica
Por meio deste estudo obtivemos mais dados para a discusso quanto s vantagens e desvantagens de cada procedimento, tentando definir qual a melhor tcnica cirrgica no manejo da doena discal degenerativa lombar. Cada seo recebe uma pontuao, de 0 a 5, de acordo com a gravidade, compondo, no final, uma nota de 0 a 10, por meio de simples regra de trs. Por exemplo: (0) No sinto dor no momento. (1) A dor muito leve no momento. (2) A dor moderada no momento. (3) A dor razoavelmente intensa no momento. (4) A dor muito intensa no momento. (5) A dor a pior que se pode imaginar no momento. Na seo do questionrio, por exemplo, se a dor no pr-operatrio de um paciente era muito intensa (nmero 4) e se tornou muito leve aps a operao (nmero 1), afirmaremos, neste trabalho, que a dor era de 80% e que caiu para 20%. Portanto, com a diferena, consideramos que houve uma melhora de 60% do item dor com a cirurgia. Assim, analisamos os dez quesitos do questionrio e conseguimos quantificar a melhora numrica e objetivamente. Alm disso, comparamos a melhora global entre os grupos por meio da mdia aritmtica dos dez itens do questionrio. Finalmente, registramos, entre os grupos, a mdia do grau de satisfao dos pacientes (nota de 0 a 100) com a cirurgia. A anlise estatstica utilizada foi o mtodo de diferena de propores, com o grau de significncia de 0,2.

Anlise dos resultados

Sero avaliados e divididos em dois grupos, retrospectivamente, 18 pacientes operados pela artroplastia discal Maverick (grupo A) e todos os pacientes submetidos artrodese lombar por via posterior para a mesma patologia, no mesmo perodo, de 2004 a 2006, compondo 12 pacientes (grupo B).

Materiais e mtodos

Fizeram parte todos os pacientes operados pela tcnica de artroplastia lombar com o implante Maverick, no INTO, de 3/5/2004 at 29/5/2006, com radiculopatia ou mielopatia sintomticas ocasionadas por transtorno do disco intervertebral (Classificao Internacional de Doenas [CID]: M510 e M511). Foram includos tambm neste estudo todos os pacientes operados pela tcnica artrodese intersomtica lombar por via posterior/ posterolateral (cdigo: 39003027) para a mesma patologia, representada pela mesma CID no sistema de computao do INTO, para o mesmo perodo: desde abril de 2004 at o dia 29 de maio de 2006.

Critrios de incluso

Resultados
Intensidade da dor (0) No sinto dor no momento. (1) A dor muito leve no momento. (2) A dor moderada no momento. (3) A dor razoavelmente intensa no momento. (4) A dor muito intensa no momento. (5) A dor a pior que se pode imaginar no momento. Observamos na Tabela 1 que a melhora mdia, quanto intensidade da dor, no grupo A foi de 66% e de 72% no grupo B. Comparativamente, a diferena entre a mdia de melhora entre os dois grupos foi de 6% a favor da artrodese lombar, sem significncia estatstica. 5
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Todos os pacientes operados pela tcnica artrodese lombar antes ou depois das datas mencionadas, ou devido a patologias diferentes das documentadas pelas CIDs em estudo foram excludos.

Critrios de excluso

Foram retirados do estudo os pacientes que no puderam comparecer entrevista ou que no foram localizados. Para quantificar a dor usamos de forma padro a escala de dor de Oswestry, traduzida para o portugus(5).

Critrios de perda

Cuidados pessoais (0) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, sem que isso aumente a dor. (1) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, mas sinto muita dor. (2) Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e fao isso lentamente e com cuidado. (3) Necessito de alguma ajuda, porm consigo fazer a maior parte dos meus cuidados pessoais. (4) Necessito de ajuda diria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais. (5) No consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e permaneo na cama. possvel observar na Tabela 2 que, no grupo A, a capacidade de realizar seus cuidados pessoais melhorou em mdia 36%, contra 56% no grupo B. Com isso, a diferena entre as mdias de melhora entre os dois grupos estudados foi de 20% a favor da artrodese lombar, com significncia estatstica.

Levantar objetos (0) Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor. (1) Consigo levantar objetos pesados, mas isso aumenta a dor. (2) A dor me impede de levantar objetos pesados do cho, mas consigo levant-los se estiverem convenientemente posicionados, por exemplo, sobre uma mesa. (3) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados, se estiverem convenientemente posicionados. (4) Consigo levantar apenas objetos muito leves. (5) No consigo levantar ou carregar absolutamente nada. Quanto capacidade de levantar objetos, observamos, na Tabela 3, uma mdia de melhora, com a cirurgia, de 52% no grupo A contra 50% no grupo B. A diferena entre os grupos foi de apenas 2%

cirurgia ortopdica

Tabela 1 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 5 5 4 5 4 5 3 5 5 1 1 1 1 1 2 3 2 0 0

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 0 3 1 1 0 0 2 0 1 1

Tabela 2 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

2 3 3 3 3 3 2 3 4 3 1 0 0 1 1 2 2 3 0 1

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 1 4 3 3 4 4 3 5 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0

cirurgia ortopdica
a favor da artroplastia discal, mas sem significncia estatstica. Caminhar (0) A dor no me impede de caminhar qualquer distncia. (1) A dor me impede de caminhar mais de 1.600 metros (aproximadamente 16 quarteires de 100 metros). (2) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteires de 100 metros). (3) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteires de 100 metros). (4) S consigo andar usando uma bengala ou muletas. (5) Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro. Quanto capacidade de caminhar, segundo a Tabela 4, os pacientes do grupo A obtiveram grau de melhora, em mdia, de 36%, contra 60% no grupo B. A diferena entre os dois grupos foi de 24% a favor da artrodese, com significncia estatstica. Sentar (0) Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser. (1) Consigo sentar em uma cadeira confortvel durante o tempo que quiser. (2) A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora. (3) A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora. (4) A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos. (5) A dor me impede de sentar. Quanto capacidade do paciente em ficar sentado, conforme se v na Tabela 5, a mdia de melhora com a cirurgia foi de 32% no grupo A e 34%

Tabela 3 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 4 4 4 4 5 4 2 5 5 1 1 1 1 3 2 5 1 0 2

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

5 3 4 5 5 4 4 4 5 4 1 2 1 2 4 2 1 2 3 0

Tabela 4 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

5 1 4 5 5 5 4 3 3 4 3 0 3 1 3 4 2 0 0 1

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 5 5 4 3 4 4 4 5 0 0 0 3 4 0 0 1 2 1

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no grupo B. Comparativamente, a diferena entre as duas tcnicas foi de 2% a favor da artrodese, sem significncia estatstica. Ficar em p (0) Consigo ficar em p o tempo que quiser sem aumentar a dor. (1) Consigo ficar em p durante o tempo que quiser, mas isso aumenta a dor. (2) A dor me impede de ficar em p por mais de 1 hora. (3) A dor me impede de ficar em p por mais de meia hora. (4) A dor me impede de ficar em p por mais de 10 minutos. (5) A dor me impede de ficar em p. Quanto melhora na capacidade de manter-se em p, como mostra a Tabela 6, a mdia foi de 40% no grupo A e de 48% no grupo B. Compa-

rativamente, a diferena entre as duas tcnicas foi de 8% a favor da artrodese, sem significncia estatstica. Dormir (0) Meu sono nunca perturbado pela dor. (1) Meu sono ocasionalmente perturbado pela dor. (2) Durmo menos de 6 horas por causa da dor. (3) Durmo menos de 4 horas por causa da dor. (4) Durmo menos de 2 horas por causa da dor. (5) A dor me impede totalmente de dormir. Como se observa na Tabela 7, calculamos uma melhora, aps a cirurgia, de 48%, em mdia, na capacidade de dormir no grupo A e de 58% no grupo B. Comparativamente, a diferena de melhora entre os dois grupos foi de 10% a favor da artrodese, sem significncia estatstica.

Tabela 5 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 4 5 5 5 4 3 5 4 3 1 3 4 3 3 4 3 0 2

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 4 4 4 1 1 3 3 4 5 1 3 0 2 3 2 1 2 1 1

Tabela 6 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

5 2 5 4 5 5 4 3 5 3 2 0 3 2 2 3 5 3 0 1

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 2 4 4 1 2 4 4 4 3 1 1 0 1 2 0 1 1 1 0

cirurgia ortopdica
Vida sexual (0) Minha vida sexual normal e no aumenta minha dor. (1) Minha vida sexual normal, mas causa um pouco mais de dor. (2) Minha vida sexual quase normal, mas causa muita dor. (3) Minha vida sexual severamente limitada pela dor. (4) Minha vida sexual quase ausente por causa da dor. (5) A dor me impede de ter uma vida sexual. Segundo os dados registrados, calculamos uma melhora de 32% na vida sexual aps a cirurgia no grupo A e 34,2% no grupo B, como visto na Tabela 8. Comparativamente, a diferena no grau de melhora entre as duas tcnicas foi de 2,2% a favor da artrodese, sem significncia estatstica. Vida social (0) Minha vida social normal e no aumenta a dor. (1) Minha vida social normal, mas aumenta a dor. (2) A dor no tem nenhum efeito significativo na minha vida social, porm limita alguns interesses que demandam mais energia, como, por exemplo, esporte etc. (3) A dor tem restringido minha vida social e no saio de casa com tanta frequncia. (4) A dor tem restringido minha vida social ao meu lar. (5) No tenho vida social por causa da dor. Quanto vida social, conforme a Tabela 9, o grupo A obteve melhora aps a cirurgia quantificada, em mdia, de 44%, enquanto o grupo B, 22%. Comparativamente, a diferena entre o grau de melhora entre os grupos demonstrou ligeira superiori-

Tabela 7 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 4 5 3 2 5 5 3 4 5 2 0 2 1 1 5 4 3 0 0

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 5 3 1 3 4 4 4 4 0 1 1 0 3 0 0 0 1 0

Tabela 8 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A), artrodese lombar (1B a 10B) e pacientes sem vida sexual, excludos da contabilidade (X)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

5 2 3 5 4 5 3 3 5 3 2 0 2 3 2 5 4 3 0 1

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

5 X X 3 3 5 X 4 4 3 1 X X 3 4 3 X 2 1 1

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dade de 22% a favor da artroplastia com o uso do implante Maverick, com significncia estatstica. Locomoo (de nibus, txi etc.) (0) Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor. (1) Posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a dor. (2) A dor intensa, mas consigo me locomover durante 2 horas. (3) A dor me restringe a locomoes de menos de 1 hora. (4) A dor me restringe a pequenas locomoes necessrias de menos de 30 minutos. (5) A dor me impede de locomover, exceto para receber tratamento. Quanto capacidade de se locomover em transporte veicular, os pacientes do grupo A obtiveram, em mdia, um grau de melhora com a cirurgia de

42%, enquanto o grupo B, ou seja, 8% melhor que o grupo A, mas sem significncia estatstica, de 50%, como demonstrado na Tabela 10. Aps anlise de todos os resultados obtidos, calculamos a pontuao final, correspondendo mdia dos dez itens analisados pelo questionrio. O grupo A atingiu mdia final de 42,4% de melhora clnica com a cirurgia, enquanto o grupo B, 48,4%. Quantificando todos esses dados do questionrio, a artrodese lombar, neste estudo, obteve melhora clnica 6% superior artroplastia, o que consideramos uma diferena estatisticamente no significativa. Quanto pesquisa de satisfao com a cirurgia, o grupo submetido artroplastia alcanou, em mdia, 80 pontos (de 0 a 100), ao passo que o grupo submetido artrodese apresentou pontuao mdia de 90, ligeiramente superior artroplastia, como evidenciado na Tabela 11.

Tabela 9 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 3 5 4 5 3 3 5 4 2 0 1 1 2 4 2 3 0 2

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

4 2 4 4 3 2 4 4 5 4 0 3 3 3 4 3 1 3 2 2

Tabela 10 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Paciente
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A

Artroplastia Pr-operatrio Ps-operatrio

4 3 3 4 4 5 3 3 5 5 2 0 0 1 3 4 4 3 0 1

Paciente
1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B

Artrodese Pr-operatrio Ps-operatrio

5 2 2 2 3 4 4 5 4 4 0 1 1 0 4 2 1 0 0 1

cirurgia ortopdica
Tabela 11 Pacientes submetidos artroplastia com o implante Maverick (1A a 10A) e artrodese lombar (1B a 10B)
Artroplastia Artrodese Paciente Grau de satisfao Paciente Grau de satisfao
1A 2A 3A 4A 5A 6A 7A 8A 9A 10A 70 100 100 70 70 50 100 40 100 100 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B 8B 9B 10B 100 90 100 80 50 100 100 100 100 80

Este o segundo trabalho, neste servio, que analisa a artroplastia lombar. Santos et al.(1), aps estudarem funcionalmente o ps-operatrio de sete pacientes, concluram que a artroplastia discal lombar constitui excelente opo de tratamento cirrgico para pacientes jovens com doena restrita a um nvel. Eles obtiveram reduo de 70% na intensidade da dor avaliada pela escala visual analgica (EVA). Com casustica e follow-up pouco maiores, o presente trabalho mostrou concordncia na porcentagem de alvio da dor no grupo submetido artroplastia por meio de um mtodo de avaliao ainda mais especfico: o questionrio de Oswestry. Adicionalmente, o presente estudo comprovou similaridade entre os grupos A e B em relao ao benefcio com a cirurgia quando da comparao entre artroplastia e artrodese. German et al.(4), num estudo com seguimento de dois anos, tambm concluiu que a artroplastia discal promoveu resultados similares artrodese no manejo da discopatia discal degenerativa lombar. Hannibal et al.(6) compararam os resultados da artroplastia lombar de um nvel com os da dois nveis utilizando outro tipo de implante, a prtese ProDisc, sem obter semelhana estatisticamente significativa entre os grupos. Vale a pena destacar que o implante discal estudado foi o nico disponvel at o momento neste servio. Outros trabalhos, como o de Thierry et al.(7), comprovaram eficcia e segurana, aps um ano de follow-up, com a prtese SB Charit, em um nvel,

Discusso

em 106 pacientes, obtendo 2,8% de taxa de reoperao em nveis adjacentes. Estudos de Mc Combe(8) concluram que os resultados clnicos no grupo submetido artroplastia com o implante Maverick foram significativamente superiores aos obtidos com a prtese SB Charit. Levin et al.(9) tambm compararam os resultados da artroplastia realizada em um e dois nveis, utilizando o implante ProDisc, com os da artrodese circunferencial lombar, observando menores tempos cirrgicos e perdas sanguneas no grupo submetido artroplastia. Tortolani et al.(10) documentaram, num estudo prospectivo com 276 pacientes submetidos artroplastia discal com a prtese SB Charit, uma prevalncia de ossificao heterotpica de 4,3%. O surgimento dos sinais radiogrficos ocorreu entre seis semanas e trs meses de ps-operatrio, mas sem reduo clnica da amplitude de movimento. Apesar da grande experincia com a artroplastia, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, ainda existem alguns relatos de diversas complicaes. Stieber et al.(11) relataram um caso de migrao assptica precoce do componente inferior da prtese ProDisc II, com ocluso parcial da veia ilaca comum esquerda. Este caso foi revisado com artrodese por via anterior associada a instrumentao posterior. Segundo Mathews et al.(12), mais de 75% dos pacientes submetidos artroplastia com a prtese de Maverick obtiveram sucesso, com mais de 15 pontos do questionrio Oswestry, geralmente em torno de trs meses de ps-operatrio. A recuperao clnica do grupo submetido artroplastia foi significativamente mais rpida em comparao com o grupo controle submetido artrodese tradicional. Embora o presente estudo tenha feito uma anlise apenas funcional, reconhecemos sua limitao por carecer de minuciosa avaliao no apenas clnica, mas tambm radiolgica, da evoluo dos pacientes tanto do pr como do ps-operatrio, incluindo a documentao da taxa de complicaes.

Na amostra preliminar estudada, a artroplastia lombar com o implante Maverick parece mostrar resultados funcionais, por meio do questionrio de 11
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Concluso

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Oswestry, pouco superiores tcnica PLIF de um nvel, principalmente no que se refere ao restabelecimento da capacidade de exercerem seus cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se etc.), deambulao e ao convvio social. No houve diferena estatisticamente significativa do grau de satisfao com a cirurgia entre os grupos.

Novos estudos com minuciosa avaliao da evoluo no apenas clnica, mas tambm radiolgica, tanto do pr como do ps-operatrio, incluindo documentao da taxa de complicaes, ainda so necessrios para melhor comparar as tcnicas estudadas e definir em quais situaes uma se torna superior outra.

Referncias
1. SANTOS, B. F. et al. Anlise funcional da dor aps artroplastia total intervertebral lombar. Revista do INTO, v. 4, n. 2, p. 5-10, 2006. 2. ERRICO, T. J. Lumbar disc arthroplasty. Clinical Orthopaedics & Related Research, v. 435, p. 106-17, 2005. 3. SHEDID, D.; UGOKWE, K. T.; BENZEL, E. C. Lumbar total disc replacement compared with spinal fusion: treatment choice and evaluation of outcome. Nature Clinical Practice Neurology, v. 1, n. 1, p. 4-5, 2005. 4. GERMAN, J. W.; FOLEY, K. T. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar motion segment. Spine. Painful Motion Segment, v. 30, 16 supplement, p. s60-7, 2005. 5. VIGATTO, R. R. N. et al. Development of a brazilian portuguese version of the oswestry disability index: crosscultural adaptation, reliability and validity. Spine, v. 32, n. 4, p. 481-6, 2007. 6. HANNIBAL, M. ProDisc-L Total Disc Replacement: A comparison of 1-level versus 2-level arthroplasty patients with a minimum 2-year follow-up. Spine, v. 32, n. 21, p. 2322-6, 2007. 7. DAVID, T. Long-term results of one-level lumbar arthroplasty: minimum 10-year follow-up of the Charite artificial disc in 106 patients. Spine, v. 32, n. 6, p. 661-6, 2007. 8. MCCOMBE, P. Comparison of sb charite disc arthroplasty to maverick disc arthroplasty in the lumbar spine. Journal of Bone & Joint Surgery, British volume, n. 87-B, supplement III, p. 406, 2005. 9. LEVIN, D. A. et al. Comparative charge analysis of one- and two-level lumbar total disc arthroplasty versus circumferential lumbar fusion. Spine, v. 32, n. 25, p. 2905-9, 2007. 10. TORTOLANI, P. J. et al. Prevalence of heterotopic ossification following total disc replacement. Journal of Bone & Joint Surgery, American volume, v. 89, n. 1, p. 82-8, 2007. 11. Stieber, J. R.; Donald, G. D. III. Early failure of lumbar disc replacement: case report and review of the literature. Journal of Spinal Disorders & Techniques, v. 19, n. 1, p. 55-60, 2006. 12. MATHEWS, H. Maverick total disc replacement-biomechanic considerations and early clinical results. Journal of Bone & Joint Surgery, British volume, v. 87-B, supplement III, p. 406, 2005. 13. BODEN, S. D.; JACK, E. Disc replacements: this time will we really cure low-back and neck pain? Journal of Bone & Joint Surgery, British volume, v. 86-A, n. 2, p. 411-22, 2004.

cirurgia ortopdica

Avaliao da dor residual na borda ulnar do punho aps fratura da extremidade distal dos ossos do antebrao
ncontramos com frequncia na literatura(1-3) fraturas da extremidade distal da ulna relacionadas s fraturas da extremidade distal do rdio. Em seu trabalho original, Frykman(2) afirmou que 61% das fraturas da estiloide ulnar ocorrem associadas s fraturas do rdio distal. Muitas dessas fraturas esto associadas instabilidade da articulao radioulnar distal (ARUD). Segundo Adams(1), fraturas do pice da estiloide ulnar no acometem a ARUD, logo no necessitam de interveno. As fraturas atravs da base da estiloide ulnar, especialmente quando desviadas, so associadas a alto risco de instabilidade da ARUD. A fixao da estiloide ulnar previne dor relacionada pseudoartrose, bem como restaura a anatomia de estabilizao da fibrocartilagem triangular (FCT). Frequentemente a fratura da estiloide ulnar tem sido relegada a segundo plano quando associada aos diversos tipos de fraturas que envolvem a extremidade distal do rdio, tais como Colles, Smith e Galleazi. Deve-se salientar que mesmo com a consolidao da fratura da extremidade distal do rdio, podero ocorrer sequelas evidentes da ARUD, levando limitao da pronossupinao, do desvio ulnar, da extenso ulnar do punho e dor residual. Quando ambos os ossos do antebrao esto fraturados distalmente, a reduo e a fixao isolada do rdio podem ser insuficientes para restaurar a anatomia da regio. A instabilidade da extremidade distal da ulna pode estar associada leso de partes moles, incluindo o complexo da fibrocartilagem triangular, fratura

Introduo

Marcelo Fiks
Ortopedista estagirio do Centro de Cirurgia da Mo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Rafaela Fernandez Sestelo Burgo

Ortopedista estagiria do INTO

Anderson Vieira Monteiro

Ortopedista; chefe do Centro de Cirurgia da Mo do INTO

Deise Godinho
Ortopedista do Centro de Cirurgia da Mo do INTO

com grande fragmento da estiloide ulnar, ou fraturas complexas, envolvendo a cabea ou o colo da ulna. O grau de deslocamento do fragmento fraturado da estiloide ulnar motivo de avaliao quanto conduta cirrgica e estabilidade da ARUD(4). Embora a fratura da estiloide ulnar evolua, muitas vezes, para a unio fibrosa, esta geralmente compatvel com a resoluo dos sintomas e a estabilidade da ARUD. Segundo Adams(1), a pseudoartrose da estiloide ulnar raramente sintomtica, a menos que o fragmento esteja desviado ou associado a instabilidade da ARUD.

O processo estiloide uma apfise localizada na extremidade distal da ulna, distalmente cabea, em sua parte medial, e funciona como suporte para as partes moles do lado ulnar do punho(5). Em sua base insere-se a fibrocartilagem triangular, uma estrutura complexa que composta por 13
Fevereiro 2010

Anatomia

Anncio

Anncio

menisco homlogo, ligamentos radioulnar dorsal e volar, ligamento colateral ulnar, bainha do tendo extensor ulnar do carpo, ligamento lunoulnar e ligamento lunopiramidal. A relao entre o tendo do msculo extensor ulnar do carpo e a fibrocartilagem triangular ntima, funcionando este como assoalho para o complexo ulnocarpal. O rdio distal gira ao redor da cabea da ulna, uma vez que se relaciona com o funcionamento da ARUD(6-8). Esse movimento orientado pelas estruturas ligamentares proximais que vo do rdio distal at o estiloide e a cabea proximal da ulna. As leses que afetam o rdio distal podem prejudicar a sustentao ligamentar do estiloide ulnar e o complexo fibrocartilagem triangular, bem como a anatomia da fossa sigmoide que se articula com a cabea ulnar. Assim, as leses impostas ao rdio distal podem alterar a rotao do antebrao, independentemente de qualquer leso direta da cabea ulnar.

riando entre 19 e 49 anos. O punho dominante estava lesionado em 62% dos casos. Todos os pacientes foram entrevistados e radiografados aps receberem e assinarem informe explicativo do estudo. Todos os pacientes foram operados e acompanhados nesse perodo pelo Centro de Trauma do Adulto no INTO. Os pacientes foram divididos em quatro grupos: (A) sem fratura da estiloide ulnar; (B) com fratura do pice da estiloide ulnar; (C) com fratura do corpo da estiloide ulnar; (D) com fratura da base da estiloide ulnar (Tabela 1). O objetivo era avaliar o resultado clnico e radiolgico dos pacientes acometidos de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebrao, em que a fratura da estiloide ulnar no foi abordada cirurgicamente, para determinar o grau de satisfao dos pacientes, a recuperao da fora motora e a dor residual do bordo distal da ulna. Tabela 1 Pacientes divididos em grupos de acordo com sua leso associada fratura de rdio distal
Grupos
(A) Pacientes sem fratura da estiloide ulnar (B) Pacientes com fratura do pice da estiloide ulnar (C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar (D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar

cirurgia ortopdica

Trata-se de um trabalho retrospectivo em que foram avaliados 156 pacientes vtimas de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebrao, operados at duas semanas aps o trauma, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia entre janeiro de 2001 e dezembro de 2005. Foram includos no estudo, pacientes vtimas de fraturas extra-articulares do rdio com ou sem fratura da estiloide ulnar. Foram includos somente os pacientes submetidos osteotaxia com fios de Kirshner introduzidos retrogradamente de maneira percutnea. Em todos os pacientes a estiloide ulnar, com ou sem desvio, quando fraturada, no foi submetida osteossntese. Excluram-se do estudo pacientes que apresentavam comorbidades sistmicas como osteoporose, usurios de corticoide oral, portadores de artrite reumatoide, portadores de doenas autoimunes, bem como todos os pacientes que apresentavam consolidao viciosa. Os parmetros anatmicos seguiram os valores definidos por Diego Fernandez(9): comprimento radial mdio de 11 a 12 mm, inclinao volar no plano sagital de 11o e inclinao ulnar de 22o. Foram aceitos pacientes com os seguintes parmetros ps-operatrios: encurtamento radial de at 2 mm e desvio dorsal at 10o. Contriburam para o estudo 156 pacientes, sendo 93 homens e 63 mulheres. A idade mdia foi de 32,47 anos, va-

Materiais e mtodos

Nmero de casos Porcentagem

32 43 20% 27,5%

29

18,6%

52

33,9%

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Resultados
(A) Pacientes sem fratura da estiloide ulnar Dos 156 pacientes includos no trabalho, 32 no apresentavam fratura da estiloide ulnar. Quando avaliados quanto dor no punho sob carga funcional (2 kg), com o punho em posio neutra, 84,5% no se queixavam de dor ou outras alteraes relacionadas fratura, 6,25% apresentavam dor que os incapacitava para atividades laborativas que exigissem carregar peso e 9,37% apresentavam dor suportvel nas atividades laborativas (Tabela 2).

Diferente da tabela. Verificar!

cirurgia ortopdica
Tabela 2 Pacientes sem fratura da estiloide ulnar divididos de acordo com suas queixas
Pacientes sem fratura da Porcentagem estiloide ulnar (32 casos)
Sem dor Dor suportvel Dor incapacitante 27 3 2 84,4% 9,37% 6,25%

queixavam de dor, cinco queixavam-se de dor su- Diferente da tabela. portvel e quatro, de dor incapacitante (Tabela 4).
Verificar!

Tabela 4 Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evolues e queixas
Fratura do corpo da estiloide ulnar (29 casos) Fraturas Fraturas consolidadas no consolidadas (18 casos) (11 casos)
Sem dor Dor suportvel Dor incapacitante 12 (66%) 4 (22%) 2 (11%) 2 (18,1%) 4 (36,5%) 5 (45,4%)

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

(B) Pacientes com fratura do pice da estiloide ulnar Dos 156 pacientes, 43 apresentavam fratura do pice da estiloide ulnar. Mesmo no submetidos osteossntese, 83,7% das fraturas consolidaram e 16,3% no consolidaram. Dos 36 pacientes com fraturas consolidadas, 30 no apresentavam dor quando submetidos carga, quatro apresentavam dor suportvel e dois apresentavam dor incapacitante. Dos 43 pacientes, sete tiveram suas fraturas resultantes em pseudoartrose. Desses sete pacientes, cinco no se queixavam de dor, um queixava-se de dor suportvel e um, de dor incapacitante para suas atividades laborativas (Tabela 3). Tabela 3 Pacientes com fratura do pice da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evolues e queixas
Pacientes com fratura do pice da estiloide ulnar (43 casos) Fraturas Fraturas no consolidadas consolidadas (36 casos) (7 casos)
Sem dor Dor suportvel Dor incapacitante 30 (83,3%) 4 (11%) 2 (6,7%) 5 (71,5%) 1 (14,3%) 1 (14,3%)

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

(D) Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar Dos 156 pacientes, 52 apresentavam fratura da base da estiloide ulnar. 38,5% das fraturas consolidaram e 61,5% no consolidaram. Dos pacientes com fraturas consolidadas, 85% no apresentavam dor quando submetidos carga de 2 kg, 5% apresentavam dor suportvel e 10% apresentavam dor incapacitante. Desses 52 pacientes, 32 tiveram suas fraturas no consolidadas. Destes, oito no se queixavam de dor, 10 queixavamse de dor suportvel e 14, de dor incapacitante (Tabela 5). Tabela 5 Pacientes com fratura da base da estiloide ulnar alocados de acordo com suas evolues e queixas
Fratura da base da estiloide ulnar (52 casos) Fraturas Fraturas consolidadas no consolidadas (20 casos) (32 casos)
Sem dor Dor suportvel Dor incapacitante 17 (85%) 1 (5%) 2 (10%) 8 (25%) 10 (31,3%) 14 (47,7%)

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Diferente da tabela. Verificar!

(C) Pacientes com fratura do corpo da estiloide ulnar Dos 156 pacientes avaliados, 29 apresentavam fratura do corpo da estiloide ulnar. Quando no submetidos osteossntese, 62% das fraturas consolidaram e 38% no consolidaram. Dos pacientes com fraturas consolidadas, 18 no apresentavam dor quando submetidos carga, quatro apresentavam dor suportvel e dois, dor incapacitante. Desses 29 pacientes, 11 tiveram suas fraturas evoluindo para pseudoartrose. Destes, dois no se

Fonte: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

As fraturas da estiloide ulnar talvez sejam as leses sseas associadas mais controversas em relao ao tratamento. A estiloide o ponto de 17
Fevereiro 2010

Discusso

origem das estruturas ligamentares do complexo da fibrocartilagem triangular. No h relatos sobre a progressiva incapacidade decorrente da fixao originalmente inadequada de uma fratura da estiloide ulnar. Putnam e Seitz(6) s realizaram a reduo da fratura da estiloide ulnar quando a ARUD se apresentava palpavelmente instvel. Essa situao descrita somente em fraturas completas da estiloide ulnar. Se for necessria a estabilizao, Diego Fernandez(9) recomenda a fixao interna aps a reduo da fratura, bem como o reparo direto ligamentar caso necessrio. Mesmo assim, ele deixa claro no haver, at o momento, dado estatisticamente significativo que recomende precisamente tal conduta. Neste estudo, os pacientes que no tiveram suas fraturas da estiloide ulnar abordadas mostraram maior incidncia de dor quando questionados. Em muitos casos, essa dor levou incapacidade laborativa pacientes trabalhadores braais. Em concordncia com a literatura(1), pacientes sem fratura da estiloide ulnar apresentaram melhor evoluo quando comparados aos pacientes com fratura.

cirurgia ortopdica

Aps a anlise dos resultados, concordamos com a literatura em relao s seguintes observaes: fraturas do pice da estiloide ulnar apresentam bom prognstico mesmo quando no fixadas, sendo na maioria das vezes assintomtica. O pice da estiloide ulnar, por no ser ponto de insero da fibrocartilagem triangular, mesmo quando fraturado, apresenta-se com pouca queixa dolorosa residual ao paciente; fraturas do corpo e da base da estiloide ulnar tm grande chance de evolurem para pseudoartrose sintomtica quando no so submetidas osteossntese. Essas fraturas acompanhadas de leses ligamentares produzem queixas dolorosas residuais importantes, devendo-se analisar a necessidade de nova abordagem cirrgica ou artroscpica; fraturas da extremidade distal do antebrao devem ser vistas como complexo de trauma e no somente dois ossos independentes fraturados. Sua abordagem deve ser conjunta e sua osteossntese deve ser indicada quando os critrios cirrgicos abordados pela literatura se configurarem.

Concluso

Referncias
1. ADAMS, B. D. Distal radioulnar joint instability. In: Greens Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 605-44. 2. ALBERTONI, W. M. Fraturas da extremidade distal da ulna. Leses traumticas do punho. In: ALBERTONI, W. M. (ed.). 6. BRONSTEIN, A. J.; TRUMBLE, T. E.; TENCER, A. F. The effects of distal radius fracture malalignment on forearm rotation: a cadaveric study. J Hand Surgery, p. 258-262, 1997. 7. KIHARA, H; PALMER, A. K.; WERNER, F. W. The effect of dorsally angulated distal radius fracture on distal radioulnar joint congruency and forearm rotation. J Hand Surgery, p. 4047, 1996. 8. KLEIMAN, W. B.; GRAHAM, T. J. The distal radioulnar joint capsule: clinical anatomy and role in posttraumatic limitation of forearm rotation. J Hand Surgery, p. 588-599, 1998. 9. FERNANDEZ, D. L; WOLFE, S. W. Distal radius fractures. In: Greens Operative Hand Surgery. Rio de Janeiro: Elsevier, ANO.

Informar ano de publicao!

Clnica Ortopdica. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. p. 719-25. 3. GELBERMAN, R. H. Reduo aberta e fixao interna. In: Master Techniques in Orthopaedics Surgery. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. p. 47-63. 4. PARDINI, A.; SOUZA, G. (eds.). Fratura do processo estiloide da ulna. Tratamento conservador e cirrgico. Clnica Ortopdica. Rio de Janeiro: Medsi, s/d. 5. PUTNAM, M. D.; SEITZ, W. H. Jr. Fraturas do rdio distal. In: ROCKWOOD; GREEN. Fraturas em adultos. So Paulo: Manole, 1975.

cirurgia ortopdica

Avaliao da reprodutibilidade da classificao da AO para as fraturas transtrocanterianas

incidncia das fraturas transtrocantricas est relacionada com o sexo e a raa e varia de um pas para outro. Nos EUA, a proporo anual de fraturas transtrocantricas, em mulheres idosas, de aproximadamente 63 fraturas para cada 100 mil indivduos; entre os homens, essa proporo cai para 34 fraturas para cada 100 mil indivduos(1). Entre os adultos jovens, as fraturas do quadril resultam frequentemente de traumatismos de alto impacto, como aqueles causados por acidentes de trnsito ou quedas de certa altura. Em contraste, 90% das fraturas do quadril dos idosos resultam de uma simples queda. As fraturas do quadril tambm podem ser causadas por solicitaes mecnicas cclicas. As fraturas por estresse, que ocorrem caracteristicamente nos ossos normais de indivduos jovens ou de meia idade saudveis, em decorrncia da solicitao mecnica repetitiva, so definidas como fraturas por estresse. As solicitaes repetitivas resultam na reduo da resistncia ssea. importante a observao quanto estabilidade ou no da fratura transtrocanteriana para o planejamento cirrgico da mesma. A fratura estvel, quando reduzida, geralmente ir resistir carga compressiva medial. A fratura instvel, seja pelos fragmentos intermedirios ou pela fratura oblqua reversa, ir colapsar em varo ou haver uma translao medial da difise apesar da reduo axial dos fragmentos principais. Kaufer(2) observou que a estabilidade da fratura/implante depende de cinco fatores: a) da qualidade ssea; b) do trao de fratura; c) da reduo alcanada; d) do tipo de implante utilizado e e) do posicionamento do implante no osso. O cirurgio tem influncia apenas nas trs ltimas, mas deve

Introduo

Jos de Arajo Cruz Jnior

Mdico residente do primeiro ano do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Andr Lus de Campos Pessoa

Mdico contratado do grupo de trauma do INTO

Joo Antnio Matheus Guimares

Chefe da Diviso de Ateno Especializada do INTO Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

saber interpretar e valorizar as duas primeiras. Para tanto alguns autores propuseram classificaes que orientam na deciso e observao da estabilidade. O tratamento das fraturas intertrocantricas deve ser individualizado, de acordo com as condies clnicas do paciente, mas idealmente deve ser submetido a um suporte clnico rpido e agressivo e abordado cirurgicamente at dois dias aps o trauma(3). O sistema da Associao para o Estudo das Osteossnteses/Associao para o Estudo da Fixao Interna (AO/ASIF) de Muller organizou as fraturas dos ossos longos em trades hierrquicas, de acordo com a gravidade das fraturas. Esse sistema foi baseado na gravidade das leses sseas e estabeleceu um registro que deveria servir de base para o tratamento e a avaliao dos resultados(4). A terminologia descritiva do sistema da Othopaedic Trauma Association (OTA) teve como modelo o sistema da AO/ASIF. Segundo o sistema de classificao alfanumrico da OTA, as fraturas transtrocantricas do quadril so do tipo 31A. Essas fraturas so divididas em trs grupos, e cada grupo adicionalmente subdividido em subgrupos, com base na obliquidade na linha de fratura e no grau de cominuio. As fraturas do grupo 19
Fevereiro 2010

1 so fraturas simples (em duas partes), com a tpica linha de fratura oblqua expandindo-se do grande trocnter at a cortical medial; a cortical lateral do trocnter maior permanece intacta. As fraturas do grupo 2 so aquelas cominudas, apresentando um fragmento posteromedial; ainda assim, a cortical lateral do trocnter maior continua intacta. As fraturas desse grupo geralmente so instveis, dependendo do tamanho do fragmento medial. As fraturas do grupo 3 so aquelas nas quais a linha de fratura atravessa as corticais medial e lateral; esse grupo inclui o padro das fraturas oblquas reversas(5). Vrios estudos documentaram reprodutibilidade insatisfatria dos resultados com base nos diversos sistemas de classificao das fraturas transtrocantricas(6). Para ter significado, uma classificao deve ser simples, fcil de ser lembrada e ter relevncia tanto na escolha do tratamento quanto ao prognstico. Uma caracterstica fundamental que deve estar presente em qualquer classificao proposta a sua capacidade de ser reproduzida entre os observadores, ou seja, que haja concordncia entre eles quanto ao tipo de fratura em questo, o que de suma importncia durante um projeto cientfico de pesquisa, em que basicamente se comparam resultados, complicaes e mtodos de tratamento. O objetivo deste trabalho avaliar a reprodutibilidade das classificaes AO para fraturas transtro-

cirurgia ortopdica

cantricas, utilizando o coeficiente de concordncia kappa () e a proporo simples do nmero de casos classificados de uma mesma categoria.

Foram selecionadas pelos autores 22 radiografias, aleatoriamente, nas incidncias em anteroposterior (AP) e em perfil de fraturas transtrocanterianas dos pacientes do grupo de trauma do INTO. Para essas radiografias, os autores utilizaram a classificao do grupo AO. As radiografias foram ento apresentadas, sempre na mesma ordem, a cinco cirurgies especialistas em trauma. Os casos foram selecionados aleatoriamente de forma retrospectiva, utilizandose do arquivo radiogrfico do INTO. A fim de minimizar o vis devido dificuldade de interpretao da classificao ou a algum possvel esquecimento, a mesma encontrou-se ilustrada na folha resposta entregue a cada observador no ato da avaliao das radiografias. No houve limite de tempo para as classificaes. Foi utilizado, a partir dos dados fornecidos pelos observadores, o ndice estatstico de , que foi criado originalmente para o caso de dois avaliadores classificarem dois objetos distintos(7). Fleiss(8), em 1973, adaptou esse ndice para o caso onde mais de dois observadores avaliavam mais de dois objetos. Esse sistema utilizado quando dois observadores classificam separadamente uma amostra de objetos utilizando a mesma escala de categorias. Ele usado frequentemente para avaliar a confiabilidade de uma escala de categorias por meio da concordncia entre esses observadores. Para a execuo dos clculos, recebemos a ajuda de um estatstico.

Mtodos

Aplicando-se o ndice para a classificao AO completa, com seus nove subtipos, encontrou-se um valor geral de 0,192, sendo o intervalo de 95% de confiana, situando-se entre 0,248 (limite superior) e 0,135 (limite inferior). Os melhores ndices para determinada categoria ou subtipo de fratura foram para a 31A-1.1 (0,495) e 31A-3.3 (0,389). Observe a Tabela 1: Estudando a classificao AO sem os subtipos, obtivemos uma concordncia geral) de 0,62, com

Resultados

cirurgia ortopdica
intervalo de 95% de confiana, situando-se entre 0,718 e 0,522. Observe a Tabela 2 para a classificao simplificada: Para avaliar se a concordncia razovel, fazemos um teste estatstico para verificar a significncia do . Nesse caso a hiptese testada se = 0, o que indicaria concordncia nula, ou se > 0, concordncia maior do que o acaso (teste monocaudal: H0: = 0; H1: > 0). Um com valor negativo, que no tem interpretao cabvel, pode resultar num paradoxal nvel crtico (valor de p) > 1. No caso de rejeio da hiptese ( = 0), temos a indicao de que a medida de concordncia significantemente > 0, o que indicaria que existe alguma concordncia. Isso no quer dizer necessariamente que a concordncia seja alta, cabe ao pesquisador avaliar se a medida obtida satisfatria ou no, com base, por exemplo, em dados da literatura ou pesquisas anteriores. Landis JR e Koch GG sugerem a seguinte interpretao, apresentada na Tabela 3: Encontramos alguns artigos que avaliaram a reprodutibilidade da classificao AO. Pervez et al(10) avaliaram 88 fraturas trocantricas entre cinco observadores. Cada observador avaliou as fraturas independentemente em duas ocasies. Concluram que a classificao AO com subgrupos e Evans no so aceitveis e recomendam o uso da classificao AO sem subgrupos. Schipper et al(11) estudaram 20 fraturas por 15 observadores. Concluram que a classificao AO sem subgrupos

Para saber se uma dada caracterizao/classificao de um objeto confivel, necessrio ter esse objeto caracterizado ou classificado vrias vezes, por exemplo, por mais de um juiz (observador). Para descrevermos a intensidade da concordncia entre dois ou mais juzes, ou entre dois mtodos de classificao (por ex. dois testes de diagnstico), utilizamos a medida , com base no nmero de respostas concordantes, ou seja, no nmero de casos cujo resultado o mesmo entre os juzes. O uma medida de concordncia interobservador e mede o grau de concordncia alm do que seria esperado to somente pelo acaso. Essa medida de concordncia tem como valor mximo 1, que representa total concordncia; e os valores prximos e at abaixo de 0 indicam nenhuma concordncia, ou exatamente a esperada pelo acaso. Um eventual valor de > 0, negativo, sugere que a concordncia encontrada foi menor do que a esperada por acaso. Sugere, portanto, discordncia, mas seu valor no tem interpretao como intensidade de discordncia(8, 9). Tabela 1
Cat. 1 31A-1.1
Kappa da cat. p valor do kappa da cat. 0,495 < 0,001

Discusso

Cat. 2 31A-1.2
0,215 0,0010

Cat. 3 31A-1.3
- 0,028

Cat. 4 31A-2.1
0,237

Cat. 5 31A-2.2
0,079

Cat. 6 31A-2.3
- 0,004 No interpretvel e no se aplica teste de significncia sup.: 0,129/ inf.: - 0,136

Cat. 7 31A-3.1
- 0,028

Cat. 8 31A-3.2
0,236

Cat. 9 31A-3.3
0,389

Intervalo de 95% de confiana do kappa da cat.

No inter< 0,001 0,24 pretvel e no se aplica teste de significncia sup.: 0,627/ sup.: 0,347/ sup.: 0,104/ sup.: 0,369/ sup.: 0,211/ inf.: 0,363 inf.: 0,083 inf.: - 0,16 inf.: 0,104 inf.: -0,053

No inter< 0,001 < 0,001 pretvel e no se aplica teste de significncia sup.: 0,104/ sup.: 0,368/ sup.: 0,522/ inf.: - 0,16 inf.: 0,104 inf.: 0,257

Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior.

Tabela 2
Cat. 1 31A-1
Kappa da cat. p valor do kappa da cat. Intervalo de 95% de confiana do kappa da cat.
Cat.: categoria; sup.: superior; inf.: inferior.

Cat. 2 31A-2
0,637 < 0,001 sup.: 0,769/inf.: 0,505

Cat. 3 31A-3
0,435 < 0,001 sup.: 0,568/inf.: 0,303

0,741 < 0,001 sup.: 0,873/inf.: 0,609

21
Fevereiro 2010

(Tabela estava em ingls, confirmar traduo)

cirurgia ortopdica

Tabela 3
Valores do kappa
<0 0 0,19 0,2 0,39 0,4 0,59 0,6 0,79 0,8 1

Interpretao
Sem concordncia Concordncia fraca Concordncia exata Concordncia moderada Concordncia substancial Concordncia quase exata

so obrigados a se enquadrarem nas variveis dicotmicas de um sistema de classificao. No presente estudo, encontramos = 0,192, que segundo Landis de concordncia fraca. J para a classificao sem subtipos, = 0,62, ou seja, concordncia substancial segundo Landis.

tem boa reprodutibilidade, mas isso no se repete quando acrescentados os subgrupos. Schwartsmann et al(12) estudaram 50 radiografias por 19 avaliadores e sugeriram a classificao AO sem subgrupos para a prtica clnica da avaliao das fraturas trocantricas. Swiontkowski et al(13) sugeriram que os problemas da variabilidade notada entre os observadores podem ser explicados porque as infinitas variveis e os infinitos padres de possibilidades das fraturas

Conclumos que, a partir dos dados fornecidos pelo estudo dos 22 exames radiogrficos, assim como pelos outros trabalhos com base no assunto, a classificao AO para as fraturas transtrocantricas mostrou impraticveis ndices de reprodutibilidade. No entanto, tambm de acordo com outros estudos, a citada classificao para as fraturas transtrocantricas sem subgrupos mostrou boa concordncia. Portanto, recomendamos a utilizao, na prtica ortopdica cotidiana, da classificao simplificada, ficando o sistema com subgrupos como mera informao didtica.

Concluso

Referncias
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