rEVISO SISTEmaTIzada

Tenso Pr-Menstrual (TPM): uma reviso baseada em evidncias cientficas

Premenstrual Syndrome (PMS): an evidence-based review

Sara de Pinho Cunha Paiva1 Liv Braga Paula2 Lvia Leni Oliveira do Nascimento2 Palavras-chave Sndrome pr-menstrual Teraputica Medicina baseada em evidncias Keywords Premenstrual syndrome Therapeutics Evidence-Based Medicine

A Tenso Pr-Menstrual (TPM) uma sndrome comum em mulheres na fase reprodutiva, sendo caracterizada por sintomas fsicos e emocionais que ocorrem de forma cclica durante a fase ltea do ciclo menstrual. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa so classificadas como portadoras de Distrbio Disfrico Pr-Menstrual (DDPM). Ambas as situaes clnicas podem se manifestar com uma grande variedade de sintomas, incluindo depresso, labilidade emocional, distenso abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pr-menstruais tm sido uma grande incgnita para os clnicos. Porm, com base em vrios estudos cientficos realizados na ltima dcada, hoje h critrios diagnsticos para a forma mais severa desta condio clnica, a DDPM, assim como novas estratgias teraputicas. Esta reviso apresentou uma descrio prtica e compreensiva do que os clnicos necessitam saber para diagnosticar e tratar os sintomas pr-menstruais, assim como critrios diagnsticos para diferenciao de TPM e DDPM.

Resumo

Abstract

Premenstrual syndrome (PMS) is common in women in reproductive phase and is characterized by emotional and physical symptoms that cyclically occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women with more severe symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Both clinical situations can appear with a wide variety of symptoms, including depression, mood lability, abdominal pain, breast tenderness, headache and fatigue. The appropriate management and treatment of adverse premenstrual symptoms has been a difficult challenge for clinicians. However, based on numerous scientific studies over the last decade, there are nowadays diagnostic criteria for the severe form of the syndrome, PMDD, and new evidence-based therapeutic strategies. This review presented a comprehensive and practical description of what the clinicians need to know in order to diagnose and treat premenstrual symptoms, as well as diagnostic criteria to differentiate PMS and PMDD.

Trabalho realizado na Maternidade Odete Valadares da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) Belo Horizonte (MG), Brasil Mdica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Fisiologia Mdica e Doutora em Medicina e Sade da Mulher pela Georgetown University, Washington, DC, Estados Unidos Mdica pela UFMG; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Sade da Mulher pela UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil Endereo para correspondncia: Sara de Pinho Cunha Paiva Rua Iva, 58/302 Serra CEP 30210-520 Belo Horizonte (MG), Brasil Tel.: (031) 3225-3046 Cel.: (031) 8785-7010 Email: sarapcpaiva@gmail.com

Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO

Introduo
A Tenso Pr-Menstrual, tambm conhecida como TPM, acomete milhes de mulheres durante a vida reprodutiva em todo o mundo. Essa sndrome caracterizada pela recorrncia dos sintomas durante a fase ltea do ciclo menstrual e tem incio geralmente entre 25 e 35 anos. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa podem ser caracterizadas como portadoras de Distrbios Disfricos Pr-Menstruais (DDPM). Em ambos os casos, os sintomas normalmente diminuem com o incio do sangramento menstrual. Cerca de 85% de todas as mulheres que menstruam relatam apresentar pelo menos um ou mais sintomas pr-menstruais. Porm, somente cerca de 2 a 10% das mulheres que menstruam relatam sintomas incapacitantes. Mais de 200 sintomas tm sido associados com a TPM, porm os mais descritos so irritabilidade, tenso e alterao do humor1.

Definio
TPM

De acordo com recente protocolo publicado no Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)2, a TPM uma sndrome composta por manifestaes fsicas, emocionais e comportamentais que acomete mulheres em fase reprodutiva na ausncia de doena orgnica ou mental que possa simular os sintomas. Essas manifestaes clnicas ocorrem regularmente durante a fase ltea do ciclo menstrual (aps ovulao) e desaparecem ou reduzem significativamente ao trmino do sangramento menstrual3. A sintomatologia e seu grau de intensidade podem variar de mulher para mulher. Os sintomas da TPM se distinguem das alteraes fisiolgicas do ciclo menstrual, pois causam alteraes nas atividades dirias da paciente e, geralmente, antecedem a menstruao. Os sintomas, descritos abaixo, ocorrem na ausncia de tratamento farmacolgico e melhoram ou desaparecem aps quatro dias do incio da menstruao: - sintomas emocionais: depresso, agressividade, irritabilidade, ansiedade, confuso mental e isolamento social; - sintomas fsicos: mastalgia, distenso abdominal, cefaleia e edema de extremidades4.
DDPM

produzidos durante o ciclo menstrual. O tratamento geralmente baseia-se na mudana do estilo de vida, no uso de medicaes sintomticas e, quando necessrio, no uso de antidepressivos especficos5. Os sintomas geralmente ocorrem na semana que antecede a menstruao e desaparecem nos primeiros dias aps o incio do sangramento. Os sintomas podem afetar a vida pessoal da mulher em seu trabalho, na escola, em atividades do dia-a-dia ou, at mesmo, nos relacionamentos interpessoais4. Para que se caracterize o quadro como DDPM, a paciente deve apresentar pelo menos cinco dos seguintes sintomas: - depresso importante associada a desiluso ou falta de soluo para sua dor; - tenso e ansiedade em excesso; - importante labilidade emocional; - irritabilidade e raiva; - diminuio do interesse em atividades do dia-a-dia ou isolamento social; - falta de energia; - mudana de apetite (para mais ou para menos); - mudana no sono (hipersonia ou insnia); - sensao de perda do controle; - dificuldade de concentrao; - sintomas somticos, como distenso abdominal, mastalgia, cefaleia ou dores nas articulaes.

Conduta
Terapia medicamentosa

O tratamento inicial baseia-se em medidas no-farmacolgicas. Aps perodo de dois a trs meses, nos casos sem melhora dos sintomas ou nas pacientes que preencham os critrios para DDPM, inicia-se a terapia medicamentosa (Tabela 1)1.
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)

Conhecida como uma forma severa da TPM, a DDPM caracterizada por sintomas fsicos e comportamentais mais graves, causando importante alterao na vida social das portadoras durante a fase ltea do ciclo menstrual. Acredita-se que esses sintomas so resultantes da interao entre os neurotransmissores do sistema nervoso central e os hormnios normalmente

Essas drogas so consideradas de primeira linha no tratamento da TPM grave ou DDPM6,7, sendo eficazes no alvio dos sintomas fsicos e comportamentais, com taxas de sucesso descritas entre 50 a 70%8(A). Seu mecanismo de ao no est esclarecido, mas sabe-se que no se baseia em suas propriedades antidepressivas e ansiolticas, uma vez que so necessrias de 4 a 6 semanas de uso da medicao (como antidepressivo), e para o incio dos efeitos na TPM, necessrio apenas o perodo de 24 a 48 horas. Supe-se que a droga possua capacidade de alterar o metabolismo da alopregnanolona. As drogas podem ser utilizadas de forma contnua ou intermitente. A terapia intermitente to eficaz quanto a terapia contnua e apresenta a vantagem de representar menor custo mensal e menor incidncia de efeitos

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Tabela 1 - Medicaes utilizadas no tratamento da TPM

Classe de drogas ISRS Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Ansioltico Alprazolan Anlogo do hormnio liberador de GnRH Gosserelina Dosagem 10 a 20 mg/dia 50 a 150 mg/dia 10 a 30 mg/dia 20 a 40 mg/dia 0,25 mg 3 a 4 vezes/dia 3,6 ou 10,8 mg mensal/trimestral Efeitos colaterais Insnia, fadiga, nuseas, alterao do humor, cefaleia, tremor e disfuno sexual Nvel de evidncia A

Dependncia qumica Efeitos hipoestrognicos (semelhantes aos efeitos da menopausa) Ganho de peso, diminuio do tamanho da mama, alterao da voz e alterao do perfil lipdico Nuseas, tonteira Efeitos antiestrognicos, hipercalemia, cefaleia, letargia e irregularidade menstrual Spotting Cefaleia, nuseas, mastalgia e dor abdominal

B A

Andrognio Danazol

100 a 400 mg/dia

Bromocriptina Parlodel Diurtico Espironolactona

2,5 mg/dia 50 a 100 mg/dia

C C

Progesterona DIU-Mirena ACO Etinilestradiol + Drospirenona

52 mg Levonorgestrel l (LNG) 20 g 3 mg

A B

IRSR: inibidores seletivos da recaptao de serotonina; ACO: anticoncepcionais orais combinados.

colaterais. Existem dois regimes intermitentes: o uso durante 12 a 14 dias na fase ltea do ciclo e o uso apenas nos dias de manifestao da sintomatologia. Em ambos os regimes, a terapia descontinuada no 1 ao 3 dia da menstruao. Apesar de bem toleradas, essas drogas apresentam alguns efeitos colaterais, sendo os mais comuns: fadiga, cefaleia, boca seca, tonteira, diminuio da libido, sensao de tremor e sudorese4,8.
Ansiolticos

recomenda-se realizar a reposio hormonal com tibolona ou estrognio1,2,5,8.

Danazol

Andrognio sinttico que inibe a secreo de LH e FSH, suprimindo a funo ovariana. Seu uso limitado, devido aos seus efeitos andrognicos e antiestrognicos, como amenorreia, acne, aumento de peso, reteno urinria, fogachos, secura vaginal e labilidade emocional1,5(A).
Bromocriptina

O alprazolam apresenta propriedade ansioltica, com efeito clnico comprovado nos sintomas de tenso, ansiedade e irritabilidade. Entretanto, essa medicao considerada como de segunda linha de tratamento por sua capacidade de causar dependncia4(B). A buspirona possui efeito ansioltico sem o efeito da dependncia8.
Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Agonista da dopamina, responsvel por reduzir os nveis sricos da prolactina. Reduz a mastalgia, porm o mecanismo de ao no compreendido. Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas e vmitos5,9(C).
Espironolactona

Considerada como droga de terceira linha de tratamento, seu uso resguardado para casos muito graves, refratrios ao tratamento convencional2,5(A). O uso do anlogo de GnRH traz como consequncia de suas propriedades antiestrognicas manifestaes clnicas como fogachos, atrofia vaginal e osteoporose. Caso a durao do tratamento seja superior a seis meses,

Diurtico poupador de potssio, responsvel por reduo de edema, reduo do desconforto mamrio, reduo da distenso abdominal e melhora da acne. O uso prolongado dessa droga pode estar associado a efeitos colaterais como letargia, cefaleia e irregularidade menstrual. Assim sendo, seu uso recomendado somente na fase ltea5(C).

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Estrognio

As preparaes orais de estrognio no fornecem nveis sricos suficientes para a supresso da atividade ovariana; portanto, so utilizadas as formulaes transdrmicas, na forma de implantes ou adesivos. um tratamento considerado eficaz pela Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)2(A).
Progesterona

pre orientar as pacientes quanto ao uso de vitaminas, medicaes fitoterpicas ou suplementos alimentares. Apesar de muitas dessas terapias alternativas no serem aprovadas pelo Federal Drug Administration (FDA), tais medicaes so amplamente comercializadas e muitas pacientes relatam melhora importante dos sintomas com a sua utilizao. Algumas dessas drogas podem ser utilizadas no tratamento da TPM e da DDPM, mas muito importante que as pacientes sejam bem informadas sobre seus efeitos colaterais3.
Suplementos e Vitaminas

Alguns autores defendem a hiptese de que os sintomas prmenstruais se devem deficincia da progesterona na fase ltea. Entretanto, os trabalhos e revises disponveis at o momento so inconclusivos2,4,9(A).
Anticoncepcionais orais combinados (ACO)

A supresso da ovulao com o uso de ACO alivia os sintomas da TPM. H relatos de melhora dos sintomas, das atividades sociais e nos relacionamentos afetivos em usurias dos ACO com associao de drospirenona. Porm, uma reviso publicada pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o uso de ACO comum e ACO associado a drospirenona, no observou diferena nos sintomas da TPM aps dois anos de tratamento e acompanhamento8,9(B).
Terapia no-medicamentosa

O tratamento no-farmacolgico da TPM inclui a educao da paciente, terapia de suporte e mudanas comportamentais (Tabela 2)10,11. Estudos recentes mostram que mulheres orientadas sobre a base biolgica da TPM suportam com mais facilidade as alteraes advindas dessa sndrome12. Abordagens psicolgicas, como psicoterapia e terapias de relaxamento, tm demonstrado eficcia no auxlio ao controle dos sintomas da TPM. Alm disto, muitas mulheres relatam melhora importante da sintomatologia da TPM e tambm da DDPM aps realizarem mudanas comportamentais, como manter anotaes dirias dos sintomas, realizar atividade fsica regular e fazer alteraes dietticas1. Os clnicos devem semTabela 2 - Tratamentos alternativos para a TPM9
Terapia/suplemento Clcio Vitamina B6 Magnsio leo de primrose Gingo biloba Raiz de Saint John Kava kava Exerccio aerbico Meditao Relaxamento Massagem Dosagem 1.200 a 1.600 mg/dia 50 a 100 mg/dia 400 a 800 mg/dia 2 a 3g/dia 80 mg/2 vezes/dia 300 mg/3vezes/ dia 100 a 300 mg/dia Nvel de evidncia A B B B B B C B C B B

- Clcio: estudos demonstraram que os nveis sricos de clcio se encontram mais baixos antes da menstruao5 e que sua administrao diria auxilia no alvio de sintomas associados TPM, tais como irritabilidade, ansiedade, edema, dor e perverso alimentar13(A). Alm disto, a ingesto diria de clcio auxilia na manuteno da densidade ssea5; - Magnsio: mulheres com TPM apresentam baixos nveis desse mineral em seus leuccitos e eritrcitos, apesar do nvel srico mostrar-se normal. A reposio de magnsio pode auxiliar na reteno hdrica, mas, ocasionalmente, pode acarretar diarreia osmtica5(B); - Vitamina B6: por ser um cofator na sntese dos neurotransmissores, essa vitamina pode atuar aliviando os sintomas pr-menstruais de alterao do humor5(B); - Fitoterpicos: vrios extratos de ervas tm sido utilizados, com relativo sucesso, no tratamento dos sintomas da TPM como, por exemplo, black cohosh, dong quai, kava kava, gingo biloba e raiz de Saint John. Fitoterpicos como o leo da primrose (extrato da flor oenothera biennis) e o extrato de chaste (extrato de vitex agnus-castus) so utilizados com sucesso, diminuindo a mastalgia e a irritabilidade5(B e C).
Outras terapias alternativas

Exerccio aerbico e atividades de relaxamento podem melhorar os sintomas mais leves da TPM. Porm, ainda no existem estudos controlados e randomizados que avaliem os benefcios dessas atividades9(B). Outras terapias, como acupuntura, biofeedback, homeopatia, massagem5 (B), meditao com guia da imaginao5 (C), reflexologia e fototerapia5 tm sido utilizadas com relativo sucesso, porm estudos mais detalhados ainda precisam ser realizados para comprovar a eficcia dessas terapias alternativas.

Concluso
A TPM uma sndrome comum em mulheres na fase reprodutiva. Mulheres que apresentam sintomatologia mais

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severa so classificadas como portadoras de DDPM. Ambas as situaes clnicas podem se manifestar com uma grande variedade de sintomas, incluindo depresso, labilidade emocional, distenso abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pr-menstruais tm sido uma grande incgnita para os clnicos. Mulheres com sintomas leves devem ser instrudas a realizar mudanas em seu estilo de vida, como manter uma dieta saudvel,

praticar atividade fsica regular e atividades para reduo do estresse. Mulheres com sintomatologia mais intensa devem fazer uso de medicao, suplementos e vitaminas, alm de realizar mudanas em seus hbitos. Porm, importante que o clnico esteja sempre atualizado e saiba dos riscos inerentes ao uso de medicamentos comumente utilizados atualmente, principalmente com relao s terapias alternativas e complementares.

Leituras suplementares
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