ANGINAS

INTRODUCCIN La Angina de Pecho es la forma ms comn de manifestarse la cardiopata isqumica. El paciente que presenta dolor anginoso es afortunado porque dentro del amplio abanico de manifestaciones de la cardiopata isqumica, cualquiera de las otras como infarto del miocardio, muerte sbita, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares, son ms graves. Adems, la presencia del dolor torcico permite poner en marcha todo el sistema diagnstico teraputico que redundar finalmente en una reduccin del infarto del miocardio y la muerte. Uno de los aspectos clave del tratamiento de un paciente con Angina de Pecho Estable o Inestable, es conocer el nivel de riesgo y de acuerdo al mismo, indicar los procedimientos teraputicos ms apropiados para mejorar los sntomas, mejorar la calidad de vida y sobre todo para evitar sus funestas complicaciones DEFINICION La angina es un dolor o molestia en el pecho que se siente cuando el msculo cardiaco no recibe suficiente irrigacin sangunea. Puede parecer una presin o un dolor opresivo en el pecho. Puede parecerse a una indigestin. A veces hay dolor en los hombros, los brazos, el cuello, la mandbula o la espalda. La angina es un sntoma de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la enfermedad cardiaca ms comn. La EAC ocurre cuando una sustancia pegajosa denominada placa se acumula en las arterias que abastecen de sangre al corazn y disminuye el flujo sanguneo Ocasionada por una Isquemia miocrdica transitoria (15segundos 15 minutos) que no llega a provocar la necrosis de los miocitos. Factor desencadenante es el esfuerzo fsico y el umbral anginoso, en la mayora de los casos, es fijo. TIPOS: ANGINA ESTABLE O TIPICA: La angina estable es el tipo ms comn. Ocurre cuando el corazn se est esforzando ms que de costumbre. La angina estable tiene un patrn uniforme. (La palabra patrn se refiere a la frecuencia con la que se presenta la angina, a qu tan grave es y a los factores que la precipitan). Se da por un desequilibrio entre la perfusin y las necesidades miocrdicas. Suele calmarse con el reposo o con la administracin de Nitroglicerina.

Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Grado I. La actividad fsica ordinaria no causa dolor, este aparece debido a esfuerzos extenuantes rpidos o prolongados, durante el trabajo o con actividades recreativas

 Grado II. Hay ligera limitacin a la actividad fsica ordinaria. Hay dolor al caminar, subir escaleras rpidamente, subir pendientes. Puede ser postpandrial o en las primeras horas del da Grado III. Hay limitacin importante a la actividad fsica ordinaria, por ejemplo: Subir escaleras rpidamente, caminar dos manzanas. Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin angina, aparece dolor incluso en el reposo relativo (esfuerzo mnimo.) Cuadro clnico Est caracterizado por el dolor, del cual describimos sus caractersticas: Calidad: Sensacin de peso u opresin torcica, puede ser descrito como quemante, el enfermo puede referir disnea, opresin alrededor de la laringe, dolor visceral Localizacin: Sobre el esternn o muy cerca de l. En cualquier lugar sobre el epigastrio y la faringe. Hombro o brazo izquierdo, infrecuente en el brazo derecho. Limitado a la mandbula inferior. Menos frecuente, columna cervical o torcica superior, rea interescapular o supraescapular Irradiacin: Cara medial, brazo izquierdo, hombro y/o la mueca, dedo pulgar, ocasionalmente hombro o brazo derecho o mandbula inferior Duracin: Desde segundos hasta un mximo de treinta minutos Alivio o supresin: Se alivia o suprime en segundos o minutos despus de la cesacin del agente causal o despus de 5 minutos de utilizar Nitroglicerina sublingual (SL) Factores desencadenantes Ejercicio Esfuerzo con utilizacin de los brazos por encima de los hombros Andar en contra del viento Despus de una comida copiosa Ambiente fro Miedo, ira, coito FISIOPATOLOGIA SUSTRATO ANATMICO DE LA ANGINA ESTABLE: LA PLACA DE ATEROMA ESTABLE La aterotrombosis (aterosclerosis y complicaciones trombticas asociadas) es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica con manifestaciones subclnicas o clnicas locales, caracterizada por placas ricas en lpidos en la pared de las arterias de medio y gran calibre. Las placas con

escaso contenido lipdico y recubrimiento fibroso grueso formado por clulas de msculo liso son las denominadas estables, que condicionan estenosis limitadora del flujo sanguneo (habitualmente cuando obstruyen ms del 70% de su luz) y son el sustrato de la angina crnica estable. El sustrato fisiopatolgico de la angina estable es una obstruccin coronaria determinada por una placa de ateroma, cuyo ncleo crece lentamente y llega a reducir de forma significativa el calibre del vaso, de tal forma que en situacin basal o por debajo de un determinado nivel de requerimientos es capaz de mantener un aporte miocrdico adecuado, pero cuando se sobrepasa dicho umbral se muestra incapaz de satisfacer las necesidades que se estn generando en ese momento, apareciendo isquemia miocrdica y como consecuencia alteracin en la funcin contrctil, cambios en el electrocardiograma y angina como manifestacin clnica. La situacin se normaliza cuando las necesidades caen de nuevo por debajo de dicho umbral y el flujo basal, aunque comprometido, es capaz de mantener un aporte adecuado. Es, por tanto, una situacin de isquemia ligera y transitoria por aumento de las necesidades miocrdicas de oxgeno en presencia de una lesin limitante del flujo coronario. A esta placa de ateroma o estenosis fija puede aadirse, a veces, una obstruccin dinmica por vasoespasmo coronario, que determina pequeas variaciones en el umbral anginoso e incluso algn episodio espordico y breve en reposo . Este hecho se da con ms frecuencia en las proximidades de placas aterosclerticas, pero tambin puede producirse sobre coronarias normales (espasmo puro), lo que nos explica que pueda aparecer angina en pacientes con lesiones coronarias moderadas, o incluso, con arterias coronaria sin lesiones angiogrficamente evidentes. Es importante entender la diferencia entre la fisiopatologa de la angina estable, que hemos visto anteriormente, y la de los sndromes coronarios agudos, donde el suceso fundamental es la complicacin de una placa aterosclertica (que por otra parte no suele ser gravemente obstructiva) con fisura-rotura de la placa y trombosis sobreaadida, lo cual determina una interrupcin sbita y crtica del flujo coronario que origina una isquemia muy intensa, de tal forma que si la situacin no se restituye y se prolonga lo suficiente, conduce a la necrosis del miocardio irrigado por el vaso afecto.

Tratamiento farmacolgico
Segn el tipo de angina: Grado I. No precisa tratamiento continuado Grado II. Beta bloqueadores, anticlcicos o nitratos. Generalmente no precisa asociacin con monoterapia, resuelve generalmente. De no existir contraindicaciones recomendamos comenzar siempre con beta bloqueadores Grado III y IV. No se controla con monoterapia, se sugieren las siguientes combinaciones: - Beta bloqueadores + nitratos - Anticlcico + nitratos - Beta bloqueadores + anticlcicos - Beta bloqueadores + anticlcicos + nitratos

ANGINA INESTABLE O PROGRESIVA

La angina inestable no tiene un patrn. Puede ocurrir con ms frecuencia que la angina estable y ser ms grave. Tambin puede presentarse con el esfuerzo fsico intenso o sin l. Patrn de dolor de frecuencia creciente. De larga duracin. La Angina Aguda Inestable (AAI) es un sndrome coronario agudo que agrupa a pacientes con angina de pecho cuyo comportamiento clnico ha variado en el ltimo mes (frecuencia, duracin, intensidad, umbral de aparicin y respuesta a la nitroglicerina). Tambin se incluye a la de aparicin reciente, la que surge sin causa aparente y la que sigue a un infarto del miocardio. Llamada Angina preinfarto. FISIOPATOLOGIA SUSTRATO ANATMICO DE LA ANGINA INESTABLE: LA PLACA DE ATEROMA ESTABLE Las placas con alto contenido lipdico son las denominadas vulnerables o inestables, por su propensin a complicarse mediante la fisura, erosin o rotura de placa, en cuya superficie se forma un trombo que desencadena un evento clnico agudo. Dado que las principales manifestaciones clnicas suelen derivar de la formacin de un trombo oclusivo agudo sobre una placa rota, el trmino aterotrombosis se emplea de forma ms general para definir el espectro de la enfermedad. Fisiopatologia: Casi siempre es la ulceracin, rotura o fisura de una placa ateromatosa con alteracin del endotelio adyacente que expone el contenido de las placas a las plaquetas y a los procoagulantes que se encuentran en la luz del vaso, esto inicia una cascado de acontecimiento que culminan con la formacin de un tapn plaquetario, descarga vasoconstrictora que producen obstruccin intermitente o prolongada de la arteria coronaria, pudiendo producirse microinfartos. ECG. Se acompaa de signos de isquemia transitoria con modificaciones del segmento ST inversiones de la onda T durante el dolor precordial.

Formas clnicas
Angina de reciente comienzo: Tiene menos de 30 das de evolucin, puede ser desencadenada por el esfuerzo (solo la que se corresponde con los grados III y IV), en reposo o ambos (mixta). Angina de empeoramiento progresivo: Mayor frecuencia, duracin o intensidad de las crisis, que generalmente coincide con disminucin del umbral del dolor. Angina post infarto: Surge despus que el paciente con un infarto agudo del miocardio (IAM) lleve 24 horas sin dolor y durante el primer mes de evolucin (el dolor no debe estar en relacin a extensin del IAM). Angina de reposo prolongada: De duracin inusual mayor de 20 min. y requiere de un perfil bioqumico minucioso para descartar un IAM.

Angina variante (Prinzmetal): Angina espontnea asociada a supradesnivel del ST durante el dolor, en su patogenia prima el vaso espasmo focal sobre coronarias sanas o con lesiones desde mnimas a subtotales. Es una forma poco frecuente de angina inestable. Presenta un patrn de angina recidivante grave que aparece en reposo y que se ha comprobado que es debida al espasmo intermitente y localizado de una arteria coronaria epicardica. FACTORES PROVOCADORES DEL DOLOR. No tiene factores provocadores manifiestos, los episodios no guardan relacin con actividad fsica, frecuencia cardiaca o la tensin arterial. DOLOR. Reaparece en ciclos, en vaivn, suele ocurrir en reposo o despierta al enfermo durante la noche, a menudo a la misma hora cada da. Alivia con nitroglicerina o antagonistas del calcio. Existen otras anginas inestables como ser la post infarto de miocardio y la angina intermedia (ms grave).