Alumno: Avendao Amado Miguel Angel

La litiasis urinaria o urolitiasis es la presencia en el aparato urinario de componentes de la orina en fase slida. Nefrolitiasis
Clculos en el rin

Urolitiasis
Clculos en cualquier punto del aparato urinario, desde las papilas renales hasta el meato uretral

12% de la poblacin de los pases industrializados sufrir durante su vida algn episodio La tercera dcada de la vida es la edad media de aparicin
En la litiasis por clculos de cistina, primer episodio ms prematura.

Predominio en varones (3:1) cualquier edad Recidiva en el 40% de los casos. un nuevo clculo cada 2 o 3 aos Segn su composicin
Oxalato calcico ( 70%) infectivos (estruvita) cido rico cistina (1-3%)

Fase de formacin de clculos 1.nucleacin 2.crecimiento 3.agregacin

Calcio Oxalato cido rico sustancias Fosfato nucleantes cistina

Citrato sustancias inhibitorias de Magnesio la cristalizacin Fitato Glucosaminoglicanos Nefrocalcina protena de Tamm-Horsfall

La oliguria (miccin escasa en volumen, inferior a 1.500 cc de orina en 24 horas) es un factor de riesgo comn en la formacin de todo tipo de clculos.

Enfermedad crnica con episodios agudos habitualmente muy intensos separados por periodos asintomticos u oligosintomticos. El espectro clnico muy variable Desde totalmente asintomticos Hasta cuadros clnicos que pueden poner en peligro la vida del paciente

Todos los clculos urinarios son inicialmente asintomticos

Descubren de modo incidental . pruebas de imagen realizadas por otros motivos.

Causas ms frecuentes de microhematuria Infeccin urinaria Litiasis urinaria

Los clculos renales alojados en los clices pueden producir dolor lumbar de intensidad variable no se correlaciona con posturas o movimientos y que aparece a cualquier hora del da o de la noche. Realizar el diagnstico diferencial Lumbalgias mecnicas de origen osteomuscular Patologas abdominales.

El clico nefrtico es el cuadro de Dolor en fosa renal Distensin aguda de la cpsula renal Obstruccin de la va urinaria. Dolor de comienzo abrupto localizado en fosa renal e Irradiado a la ingle y los genitales. Continuo pero con exacerbaciones, y no cede con ninguna postura Comn aparicin de nuseas y vmitos, el ganglio celiaco es compartido por rin, estmago y otros rganos

No es raro que en las crisis aparezca un leo paraltico secundario a la irritacin local.

El clico renal no cursa con fiebre y, si esta aparece, sospechar una pielonefritis aguda o una infeccin urinaria sobreaadida.

En ciertos casos, la manifestacin clnica de la urolitiasis es alguna forma de infeccin urinaria.

Desde la

Bacteriuria asintomtica
Hasta

Aparicin de un cuadro sptico.

Los clculos coraliformes de estruvita (fosfato amnico magnsico) son una consecuencia de la accin de bacterias productoras de ureasa, gran tamao, rellenan las cavidades renales

pH urinario puede orientar sobre la composicin del clculo.

Litiasis de cido rico suelen presentar orinas cidas con valores de pH en torno a 5-5,5.

Microhematuria puede apoyar el diagnstico de clico nefrtico Presencia de cristales en el sedimento

Puede reforzar el diagnstico

No es patognomnica de clico nefrtico o de la existencia de litiasis urinaria.

Expulsin del clculo, se debe realizar el anlisis mineralgico

Determinar su composicin recomendaciones dietticas

Cuadros agudos de clico, es frecuente encontrar una elevacin transitoria leve de la creatinina

Solamente los pacientes con especial riesgo litognico deben ser sometidos a una evaluacin ms ampliada
ESTUDIO METABLICO-MINERAL

Se debe determinar el calcio, fsforo, cido rico, sodio, cloro, potasio ,creatinina en sangre . Creatinina, oxalato, citrato, magnesio orina de 24 pH de la orina, Diuresis diaria
Estimacin aproximada de la capacidad litognica de la orina

En radiografas realizadas de urgencia crisis renoureterales, la sensibilidad de la radiografa est por debajo del 60%.
A pesar de que: 90% de los clculos son radio opacos Clculos son muy pequeos, encuentren superpuestos al hueso. Enmascarados por la presencia de gas o contenido intestinal No se observan los clculos radiotransparentes (principalmente el cido rico).

La especificidad de la radiografa es baja.

Algunas imgenes radio opacas confundirse con clculos urinarios.
Flebolitos cartlagos costales adenopatas calcificadas

La radiografa de abdomen sigue siendo una exploracin fundamental inicial en el estudio del clico nefrtico.
Por la gran accesibilidad y facilidad de realizacin
REFERENCIA COMPLE. 1 Y 2

Clculo coraliforme izquierdo en la radiografa de abdomen simple.

Los clculos se observan en la ecografa como reas hiperecognicas que dejan sombra acstica posterior

No visualiza el urter en la mayor parte de su recorrido

La evaluacin de la va urinaria es exclusivamente anatmica y no informa de aspectos funcionales El estudio con doppler color a nivel vesical puede demostrar la existencia de jet ureteral
Hallazgo que descarta una obstruccin completa del sistema excretor.

La mayora de los litotriptores modernos incorporan la ecografa, adems de los rayos X

Mtodo alternativo de localizacin del clculo
REFERENCIA C. 3

Ecografa abdominal con vejiga llena. Se observa imagen hiperecognica con sombra acstica posterior que corresponde a una litiasis de urter distal intramural.

La administracin de contraste yodado permite obtener una informacin completa anatmica y funcional de toda la va urinaria.

Cuando se trata de abdomen agudo un estudio urogrfico normal excluye el diagnstico de clico renal. Tiene los inconvenientes de que precisa preparacin intestinal previa y el uso de contraste.

Si se trata de una litiasis rica, es la mejor tcnica para la evaluacin global de estos pacientes.

Imagen radioopaca de 1 cm sobre rea terica de la silueta renal derecha en radiografa de abdomen simple.

Defecto de replecin del contraste de 1 cm en pelvis renal derecha. La urografa intravenosa confirma el diagnstico de litiasis pilica derecha y aporta datos de adecuada funcionalidad de ambos riones.

La tomografa computarizada (TC) sin contraste (TCSC) Posee una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96-98% en la deteccin de clculos ureterales Es capaz de visualizar casi todo tipo de clculos. Adems, detecta patologas extraurinarias que puedan ser responsables del cuadro clnico (apendicitis, patologa ginecolgica, vascular, etc.) El uso de la TCSC y la medicin de las unidades Hounsfield (UH) pueden predecir la dureza del clculo , el xito del tratamiento mediante litotricia. Valores de UH inferiores a 1.000 aumentan significativamente el xito del tratamiento Los inconvenientes que han impedido que la TCSC haya desplazado por completo a la UIV son la disponibilidad de la prueba, el coste y la dosis de radiacin

Litiasis pilica izquierda de 2 cm en tomografa computarizada sin contraste (TCSC)

REFERENCIA 4,5,6,7

La resonancia magntica, la gammagrafa renal o la arteriografa rara vez se utilizan en el diagnstico de la patologa litisica. En determinadas circunstancias se utilizan tcnicas invasivas para evaluar la va urinaria. La pielografa antergrada en pacientes portadores de derivaciones urinarias externas (nefrostomas) ureteropielografa retrgrada con la introduccin de contraste yodado a travs de un catter ureteral, previo a la colocacin del mismo.

La cistoscopia, la ureterorrenoscopia (URS) y la nefroscopia permiten la visualizacin directa del clculo y, a travs de sus canales de trabajo, la fragmentacin con litotriptores o lser.

Tiene especial trascendencia en su forma de presentacin ms aguda, que es la crisis renoureteral o clico nefrtico.

El tratamiento mdico expulsivo (TME) se considera la primera opcin teraputica del clico renal no complicado cuando el clculo es igual o menor de 6 mm
Se puede aplicar calor seco en el flanco o hmedo (bao) puede actuar disminuyendo el dolor.
Calor local acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, Reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico Disminucin en la percepcin de este dolor

Durante la fase aguda avitar sobre hidratacin. Exacerbacin de los sntomas Riesgo de rotura de la va
REFERENCIA 9,10,11

Los frmacos Anticolinrgicos como la N-butil-bromuro de hioscina (Buscapina) uso clsico , al inducir una relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral
Actualmente, el dolor es de naturaleza inflamatoria, y su mecanismo fisiopatolgico consiste en la distensin de la cpsula renal por la obstruccin.

Los Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Efecto analgsico, antiinflamatorio e inhibitorio de la sntesis de prostaglandinas (reduciendo la filtracin glomerular), proporcionan un significativo alivio en el control del dolor
Son de primera eleccin en el tratamiento Son tan efectivos como los opiceos en el del clico renal agudo control del dolor del clico renal.
REFERENCIA 12

Los Opiceos son analgsicos muy potentes, y aunque no actan sobre el origen fisiopatolgico del dolor, gran eficacia en el clico renal agudo
La meperidina o petidina, puede utilizarse de manera complementaria a los AINE o cuando estos estn contraindicados.
Es altamente eficaz, pero puede producir vmitos y conviene administrarla lentamente para evitar cuadros de hipotensin.

Las Dipironas como el metamizol son analgsicos no opiceos, menos efectivos que los anteriores pero que pueden utilizarse en combinacin con antiinflamatorios, potenciando su efecto analgsico.
Estn retirados en muchos pases por el riesgo potencial de agranulocitosis.

El paracetamol no es un frmaco de primera eleccin, pero puede ser una buena alternativa en gestantes o en pacientes en los que est contraindicado el uso de antiinflamatorios
REFERENCIA 13

Los antiemticos, como la metoclopramida, tambin resultan tiles en el control de las nuseas y vmitos por su accin procintica
causados por irritacin vecinal de los plexos celaco y mesentrico disminucin del peristaltismo intestinal durante el clico.

Bloqueadores alfa en litiasis expulsables de urter distal accin relajante de fibra muscular lisa debido a la presencia de un gran nmero de receptores alfa 1 en el urter intramural
Disminuyendo el tiempo de expulsin.

La mayora de los estudios se han realizado con tamsulosina pero terazosina o doxazosina, estos han demostrado efectos similares

La combinacin de bloqueadores alfa y AINE se muestra como la actitud teraputica ms efectiva, multiplicando por 8 las posibilidades de expulsin frente a la observacin

Tratamiento del clico nefrtico en la gestacin El tratamiento suele ser ms conservador

El uso de frmacos El empleo de anestesia La realizacin de maniobras instrumentales Pueden ser perjudiciales para el feto o incrementar el riesgo de aborto o de parto prematuro.

Los analgsicos mas fiables son los opiceos y el paracetamol

Debiendo evitar los AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus arteriosus.

En casos de riesgo de sepsis, o cuando el cuadro persiste en el tiempo y no se resuelve espontneamente, estar indicada la realizacin de una derivacin urinaria urgente (doble jota).
La litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOC) est contraindicada.

La presencia de fiebre es una complicacin que puede revelar la infeccin aadida del parnquima renal. Antibioterapia y vigilancia estrecha, puesto que al estar obstruida la va urinaria existe la posibilidad de desencadenarse un cuadro sptico.

Indicacin de derivacin urinaria urgente

En caso de no resolverse en las primeras horas o de que se presenten signos de sepsis

Realiza de manera retrgrada con cistoscopia y control radiolgico en quirfano, mediante la colocacin de un catter ureteral
Tipo doble jota hasta la vejiga o tipo simple con salida al exterior

Otras Indicaciones de derivacin urinaria urgente

Pacientes con litiasis ureterales no expulsivas (mayores de 7-8 mm) No puede lograrse un alivio adecuado del dolor Pacientes monorrenos Presencia de obstrucciones bilaterales.
Junto con la derivacin conviene dejar una sonda vesical para asegurarnos la mxima descompresin de la va urinaria.

Indicacin de nefrostomia percutnea (derivacin urinaria directa al rin)

Gran dilatacin con abundante contenido purulento y gran afectacin del estado general O en otras circunstancias cuando el cateterismo retrgrado resulta infructuoso.

La LEOC (litotricia extracorprea con uso de ondas de choque) La ciruga mnimamente invasiva: ureterorrenoscopia (URS), nefrolitotoma percutnea (NLP) y la ciruga laparoscpica. La ciruga abierta ha quedado relegada por todas estas prcticas mucho menos invasivas. Actualmente, su principal indicacin es el fracaso de las mismas.

LA LEOC (LITOTRICIA EXTRACORPREA CON USO DE ONDAS DE CHOQUE) Los clculos con densidad menor a 1.000 UH calculados mediante TCSC tienen ms probabilidad de fragmentacin. Los ms sensibles a las ondas son los de fosfato amnico magnsico, fosfato clcico y oxalato clcico dihidratado. Los ms resistentes son los de oxalato clcico monohidrato, cistina y cido rico En el urter se pueden utilizar ondas a mayor intensidad, puesto que el riesgo de hematoma es ms bajo que a nivel renal.

En el rin, por contener ms proporcin de agua, la fragmentabilidad es mayor que en el trayecto ureteral

Puesto que la onda, al encontrar el clculo, percibe un mayor cambio de impedancia acstica al pasar de agua a slido.

LA LEOC (LITOTRICIA EXTRACORPREA CON USO DE ONDAS DE CHOQUE) La Hipertensin y Los trastornos de coagulacin son los dos factores principales de riesgo de hematomas renales por LEOC..
Cursan con un dolor fijo y muy intenso en el flanco, que se inicia en minutos tras la LEOC. La mayora tratamiento conservador

En clculos renales mayores de 1,5 cm es recomendable la colocacin previa de una derivacin urinaria interna con catter doble jota
Evitar uropata obstructiva por acumulacin de gran cantidad de fragmentos en la va

Las principales contraindicaciones de la litotricia son:

Embarazo Obstruccin distal a la localizacin del clculo Trastornos de la coagulacin e infeccin activa
REFERENCIA 20,21,22

URETERORRENOSCOPIA Consiste en el acceso retrgrado por va transuretral al urter y a las cavidades renales.

Dentro de las cirugas mnimamente invasivas, es la menos invasiva, puesto que es la nica que se realiza a travs de un camino natural del organismo como es el urter.

Los mejores resultados se obtienen en clculos de urter plvico por debajo del cruce de los vasos ilacos y en mujeres, por tener una anatoma ms favorable

Imagen de ureteroscopia con presencia de litiasis ureteral y gua de seguridad previo a fragmentacin lser.

NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA Consiste

Acceso a la pelvis renal tras una puncin percutnea de la fosa lumbar por debajo de la duodcima costilla normalmente a travs del cliz inferior posterior fragmentacin
extraccin de los fragmentos por el trayecto de la puncin.

Est especialmente indicada en clculos renales con un tamao por encima de los 2 cm
REFERENCIA 25

Ciruga laparoscpica en la litiasis

La indicacin ms clara podra ser en clculos ureterales o pilicos, tras haber fracasado con LEOC y URS.

Otra indicacin sera cuando la patologa litisica asocia alteraciones anatmicas que precisan ser corregidas.
Un clculo renal o pilico en un rin, con un sndrome de la unin pieloureteral (SUPU).

Ciruga Abierta La ciruga abierta se emplea cuando fracasamos con todos los procedimientos mencionados anteriormente Menor a 5% de los casos Algunos casos en que la ciruga abierta puede ser la mejor opcin

litiasis complejas (clculos de gran volumen, grandes malformaciones, alteraciones severas de la va urinaria, etc.).