RESUMEN La administracin de los medicamentos con alimentos es una prctica habitual que constituye un problema significativo en la prctica clnica

por el potencial de interacciones posibles, que son una frecuente causa de alteraciones en la respuesta farmacolgica y, a veces de efectos adversos, imprevisibles en muchos casos. Estas interacciones dependen de diferentes factores relacionados tanto con las caractersticas del medicamento (frmacos con estrecho margen teraputico o que requieren una concentracin plasmtica sostenida son ms susceptibles de interaccionar) como del propio paciente (son ms problemticas en poblaciones especialmente sensibles, como los ancianos o en situaciones de embarazo, lactancia o malnutricin). La mayor parte de las interacciones alimentomedicamento (IAM) tienen lugar durante la absorcin ya que comparten muchos procesos fisiolgicos y coinciden fsicamente en muchos rganos. No obstante, tambin en los procesos de metabolizacin y eliminacin ocurre un alto nmero de IAM. Generalmente a la hora de la prescripcin de un medicamento de uso oral muchas veces, no se tiene en cuenta la posible interaccin que puede sufrir el frmaco con los diferentes componentes de la dieta. As, el hierro no debe administrase con leche por una formacin de complejos con el calcio. Se debera indicar si el medicamento se puede tomar con o sin alimentos, leche, zumos o agua, aspecto que actualmente se viene incorporando cada vez con ms frecuencia en la ficha tcnica de algunos frmacos. Con esto se disminuira la posibilidad de una absorcin deficiente o tarda, una disminucin o aumento de la respuesta teraputica, una interferencia en el estado nutricional de la persona. Los factores que pueden influir en las interacciones entre frmacos y diferentes alimentos son mltiples y variados. 1. Dependientes del medicamento Caractersticas fsico-qumicas. Margen teraputico: las interacciones con medicamento de estrecho margen teraputico suelen tener mayor significacin clnica. 2. Dependientes de la forma farmacutica Las soluciones y suspensiones son menos susceptibles de interaccionar con los alimentos debido a su naturaleza difusa y su mayor movilidad en el tracto gastrointestinal.

Los comprimidos de cubierta entrica y formas retarda que permanezcan ms tiempo en el organismo son los ms susceptibles de interaccionar debido a que permanezcan ms tiempo en el organismo.

3. Dependientes del alimento La composicin de la dieta (contenido en lpidos, carbohidratos y protenas) y el contenido de fluido ingerido son factores muy influyentes en la interaccin frmaconutriente. Una dieta rica en protenas aumenta el contenido en citocromo P-4501 aumentando con ello el metabolismo oxidativo de los frmacos, por el contrario, una dieta rica en hidratos de carbono reduce el contenido del citocromo P-450, y en consecuencia, el metabolismo oxidativo de los frmacos. Tambin influye mucho el vehculo utilizado para la administracin de los medicamentos (zumos, leche...). As el zumo de pomelo es un potente inhibidor del CYP3A4 a nivel intestinal, interaccionando por este mecanismo con muchos frmacos. 4. Dependientes del paciente Poblacin anciana: Consumen frecuentemente ms de un frmaco al da. Posible alteracin de mecanismos de absorcin. Capacidad metablica disminuida. Poblacin infantil: Menor desarrollo de los mecanismos de detoxificacin. Poblacin con cambios en hbitos alimentarios: Dietas de adelgazamiento. Dietas vegetarianas. Patologas: Alteracin de la funcin renal y heptica: pueden influir directamente en la variacin srica de protenas, p. ej.: una hipoalbuminemia2 o en la biotransformacin de los medicamentos. Malnutricin proteico-calrica: tanto en nios como en adultos, puede alterar la oxidacin, conjugacin y unin a protenas de los medicamentos. La tasa de oxidacin de los frmacos parece alterarse ms en la desnutricin severa que en la desnutricin media a moderada.

Obesidad: el volumen de distribucin de los frmacos es el parmetro que ms se afecta al variar la proporcin de los distintos compartimentos, masa magra y masa corporal. Automedicacin.

Tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos Las IAM pueden producirse en dos sentidos diferentes: 1. 2. Cuando el medicamento puede alterar el estado nutricional del paciente, se habla de una interaccin medicamento-alimento (IMA). Cuando el alimento es el responsable de la disminuida o aumentada biodisponibilidad de un frmaco se habla de interaccin alimentomedicamento (IAM). Cuando hablamos de los efectos de los alimentos sobre los frmacos (IAM).

Estas interacciones a su vez pueden clasificarse en: 1. 2. 3. Fsico-Qumicas. Farmacocinticas. Farmacodinmicas.

Las IAM de tipo frmacocintico son las ms frecuentes y pueden afectar a las diferentes fases del proceso LADME de los medicamentos (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin). Absorcin La va oral es la va de administracin preferible por su comodidad. En la absorcin de un medicamento influyen: Factores fsico-qumicos del medicamento

En este tipo de interacciones pueden desempear un papel determinante las caractersticas intrnsecas de la propia molcula de frmaco: a) b) c) Tamao de partcula (a menor tamao, mejor absorcin). Solubilidad: slo se absorbe la fraccin disuelta. Grado de ionizacin (pH, pKa): slo se absorbe la porcin liposoluble. De la misma manera participan en este tipo de interacciones las propias

caractersticas del alimento como ocurre en el caso de la administracin de tetraciclinas y ciprofloxacino junto con alimentos ricos en calcio, como leche, quesos, helados o yogures. En este caso, no es imprescindible evitar el consumo de estos alimentos, pero s que es recomendable tomar el medicamento lo ms separadamente posible de las comidas, debido a la formacin de complejos. a) Factores fisiolgicos Descenso del vaciado gstrico. La ingesta de alimentos produce un retraso en el vaciado gstrico. Como resultado de ello, la absorcin de frmacos a nivel intestinal tambin se retrasa. Esto supone que el frmaco estar ms tiempo en contacto con el estmago por lo tanto habr ms fraccin de medicamento disuelto incrementndose la absorcin en el caso de molculas bsicas como itraconazol. En el caso de molculas que se absorban por transporte activo, el retraso del vaciado gstrico facilita que la molcula llegue poco a poco al transportador y ste no se sature. Es lo que ocurre precisamente con la riboflavina. Sin embargo, en el caso de la Levodopa se genera una competicin por el transportador, por lo que se recomienda no administrarla con alimentos. Incremento de la motilidad gastrointestinal El aumento del peristaltismo puede afectar a la cantidad de frmaco que se absorbe y da lugar a una absorcin incompleta de frmacos que se absorben en el intestino, debido a un trnsito demasiado rpido, lo cual provoca que permanezca muy poco tiempo en contacto con la membrana de absorcin. Accin sobre las secreciones gastrointestinales Las enzimas proteolticas degradan molculas peptdicas, y las esterasas en el lumen intestinal y en el revestimiento epitelial hidrolizan los frmacos esterificados, mecanismo propuesto para aumentar la absorcin de cefuroxima-axetilo. El estmulo de la secrecin biliar producido por alimentos grasos, incrementa la absorcin de medicamentos liposolubles ya que al favorecer su mezcla con las secreciones digestivas se favorece en definitiva su disolucin. Es el caso de espironolactona e itraconazol.

b)

c)

Distribucin Una vez absorbido, el medicamento es transportado por la sangre hasta los tejidos y all hasta los lugares de accin. El frmaco puede unirse a protenas plasmticas fundamentalmente la albmina. Al igual que un medicamento puede ser desplazado de esta unin por otro medicamento, un alimento puede, por s mismo,

desplazar al frmaco. La ingesta rica en grasas puede provocar un desplazamiento de frmacos unidos a protenas plasmticas, debido a un mecanismo competitivo por parte de los cidos grasos. Una alimentacin pobre en protenas puede alterar la unin frmaco-protena, ya que se reduce la sntesis de albmina por el hgado. La hipoalbuminemia puede afectar a frmacos que, como fenitona, fenobarbital, warfarina y rifampicina, se unen en un alto porcentaje a las protenas. La alteracin de esta unin puede entonces afectar a los otros parmetros farmacocinticos, incluyendo volumen de distribucin, semivida biolgica y aclaramiento del frmaco. Metabolismo Las IAM que se producen a nivel del metabolismo de los frmacos pueden explicarse en base a que: Los alimentos aportan sustratos necesarios para las reacciones de conjugacin. Los alimentos pueden provocar induccin o inhibicin de los sistemas enzimticos: La cantidad de protenas que se ingiere es uno de los factores que tiene mayor impacto en cuanto a la metabolizacin de frmacos. Las protenas y los hidratos de carbono pueden tener influencias opuestas en la oxidacin de los medicamentos; dietas ricas en protenas y bajas en hidratos de carbono pueden acelerar el metabolismo de los medicamentos, tanto oxidativo como la glucuronidacin. No slo la disminucin en la ingesta de protenas provoca una disminucin de la actividad del sistema enzimtico microsomal heptico, sino que tambin lo hacen las dietas hipolipdicas, tal como se ha demostrado con la teofilina.

La mayora de los frmacos son cidos y bases dbiles y de ah que los cambios en el pH del medio tengan una incidencia notable en la proporcin de frmaco ionizado y no ionizado. Muchos alimentos son capaces de interaccionar con la eliminacin renal de los medicamentos, que es, de hecho, la va ms utilizada por la gran mayora de los frmacos y/o de sus metabolitos. En cualquier caso, el principal factor que pueda modificar la eliminacin es el pH de la orina. Existen algunos alimentos, como la carne, los quesos o los pasteles, que son capaces de acidificar la orina; por el contrario la leche, las verduras y las legumbres (excepto las lentejas) son alcalinizantes a este nivel.

Consejos a recordar sobre la interaccin de medicamentos y alimentos Asegrese de que su mdico sabe qu medicamentos toma regularmente o en ocasiones, incluyendo los medicamentos sin prescripcin. Lea las instrucciones, los avisos y las precauciones para evitar interacciones impresas que acompaan a los medicamentos, incluyendo las de los remedios sin prescripcin. Si necesita ms informacin, consulte con su mdico o farmacutico. Siga las instrucciones y tome los medicamentos como se han prescrito. Tome los medicamentos con un vaso lleno de agua. No mezcle los medicamentos con alimentos o tome las cpsulas por separado a no ser que se lo recomiende su mdico. No tome vitaminas al mismo tiempo que toma medicamentos porque las vitaminas y los minerales pueden reaccionar con ciertos medicamentos. Nunca tome medicamentos con bebidas calientes porque el calor podra destruir la eficacia de los medicamentos. Nunca tome medicamentos con alcohol. Si su hijo asiste a un centro de cuidados infantiles o a la escuela, consulte con su mdico la manera de reducir la cantidad de medicamentos y las dosis.

INTRODUCCION

Una interaccin farmacolgica se define como una alteracin, en la farmacodinamia y/o en la farmacocintica de un medicamento, producida por un tratamiento farmacolgico concomitante, factores dietticos o hbitos sociales tales como tabaco o alcohol. Otros factores que pueden interaccionar dando lugar a una alteracin de la disposicin de los frmacos son la edad, el gnero, la actividad fsica, el origen tnico y el tiempo de administracin (Gua Europea para la investigacin de interacciones medicamentosas (CPMP/EWP/560/95), 1997). Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y eficacia del tratamiento farmacolgico y en el estado nutricional del paciente. Las interacciones pueden clasificarse en dos tipos,

1)

En funcin de cul de los dos sustratos (medicamento o alimento) se ve afectado por la presencia del otro. De acuerdo con el mecanismo por el que se producen, pueden ser fisicoqumicas, farmacocinticas y farmacodinmicas.

2)

Las reacciones adversas a medicamentos y las enfermedades iatrognicas3 han sido identificadas como factores significativos responsables de morbilidad y mortalidad de los pacientes, los aceites minerales pueden disminuir o incluso impedir la absorcin de vitaminas liposolubles (Montoro y Salgado, 1999). Posteriormente, se observ que la biodisponibilidad oral de algunos antimicrobianos, tales como tetraciclinaa, isoniazidab y rifampicinac, resulta disminuida por los alimentos. M. T. SAN MIGUEL Y COLS. AN. R. ACAD. NAC. FARM. 150 En definitiva, se comprobaba que existen nutrientes que pueden disminuir la absorcin de medicamentos debido a fenmenos fisicoqumicos que tienen lugar en el tracto gastrointestinal (Esparza y Martnez, 1994).

En ocasiones, una interaccin puede producir algn efecto beneficioso; as, la absorcin de nifedipinod se retrasa cuando ste se toma con alimentos, lo que disminuye el enrojecimiento facial que produce el medicamento y da lugar a un aumento del cumplimiento teraputico. Sin embargo, aunque un aumento de concentracin del medicamento generalmente es deseable, tambin puede dar lugar a toxicidad grave, tal como ocurre con halofantrina e (Schmidt y Dalhoff, 2002), de modo que el trmino interaccin generalmente se asocia a un efecto con potencial relevancia clnica negativa (Loureno, 2001).

La primera interaccin entre un medicamento y un nutriente con consecuencias graves fue la deficiencia de vitamina B6 inducida por isoniazida, debida a una interaccin producida en el mbito de la metabolizacin, que se observ a principios de los aos cincuenta. Sin embargo, la interaccin descrita en los aos sesenta entre medicamentos inhibidores de la monoamino-oxidasa y aminas tales como tiramina4, que se encuentra en diversos alimentos y bebidas sometidos a procesos de fermentacin y que produce consecuencias de crisis hipertensivas graves e incluso muerte, contribuy decisivamente a llamar la atencin sobre las interacciones entre alimentos y medicamentos por su gravedad (Cardona, 1999). Faloon precis que determinados frmacos pueden ocasionar malabsorcin de nutrientes, no solo mediante interacciones fisicoqumicas en el tracto gastrointestinal, sino tambin por producir lesiones en la mucosa, cambios en la disponibilidad de sales biliares o dificultades en la funcin del pncreas exocrino (Marin y col., 1993). El descubrimiento reciente de que el zumo de pomelo puede aumentar en un grado elevado la biodisponibilidad oral de determinados medicamentos, se produjo por una observacin inesperada durante un estudio en el que se investigaba la interaccin entre felodipinof y etanol, en el cual se emple zumo de pomelo para enmascarar el sabor del etanol. Los resultados del estudio mostraron que el zumo de pomelo5 acta reduciendo el metabolismo presistmico de felodipinof. Posteriormente, se ha conocido que es probable la aparicin de interacciones clnicamente relevantes mediante este mecanismo con gran cantidad de medicamentos (Bailey y col., 1998). VOL. 70 (1), 147-179, 2004 INTERACCIONES MEDICAMENTOS-ALIMENTOS 151. En definitiva, se vuelve a una perspectiva que es muy antigua: los alimentos y los medicamentos comparten aspectos metablicos comunes y como consecuencia est el hecho de que pueden interaccionar entre ellos. Los efectos de los alimentos sobre los medicamentos y de los medicamentos sobre los alimentos son un aspecto de la teraputica que necesita ms estudio e investigacin. Algunos autores han afirmado que la antigua frase uno es aquello que come puede tener mayor significacin clnica que lo que se pens inicialmente e incluso podra llegar un da en que se pueda decir deja que los alimentos sean tu medicina (Brown, 1999).

I.

INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS

La relevancia clnica de una determinada interaccin entre un medicamento y un alimento solamente puede ser evaluada si se cuantifica el efecto producido por la ingesta de alimentos sobre el efecto farmacolgico del medicamento. Los parmetros relevantes del efecto dependern del tipo de medicamento (por ejemplo antibacteriano, antihipertensivo, hipolipemiante o anticoagulante) adems, para muchos medicamentos el efecto farmacolgico no es cuantificable directamente (Schmidt y Dalhoff, 2002). Por tanto, aunque se puede definir con cierta precisin el riesgo potencial de una interaccin, no es posible una evaluacin reproducible de la relevancia clnica de las interacciones farmacolgicas (Fuhr, 2000). As, Singh (1999) considera que las principales variables que influyen en la aparicin de una interaccin son: Las caractersticas fsico-qumicas y la composicin enantiomrfica del medicamento. El intervalo de tiempo entre la comida y la administracin de medicamentos. La cantidad y composicin de las comidas (principalmente grasa, protena y fibra). La dosis del medicamento.

Los medicamentos que con mayor frecuencia pueden ser objeto de interacciones con alimentos con posibles manifestaciones clnicas importantes son (Marin y col., 1993): Frmacos con un margen teraputico estrecho. Aquellos que tienen una curva dosis-efecto de gran pendiente, de forma que cambios pequeos en la dosis producen grandes cambios en el efecto. Frmacos que para ser eficaces deben mantener una concentracin plasmtica sostenida. Este es el caso, por ejemplo, de los antibiticos, cuya eficacia puede comprometerse si durante el tratamiento no se mantienen unos niveles plasmticos por encima de una concentracin mnima inhibitoria.

Los alimentos en su cantidad y composicin, as como el momento en el que se ingieren con respecto a la toma de los medicamentos, tambin puede influir en la aparicin de interacciones. A menos que se especifique de otro modo, el trmino ayuno se considera como la ausencia de ingesta de alimentos durante al menos 1 hora antes y 2 horas despus de la toma del medicamento (Schmidt y Dalhoff, 2002).

La magnitud y la incidencia de una determinada interaccin entre un nutriente y un alimento presenta una gran variabilidad inter- e intra-paciente, y en la situacin real es difcil predecir con precisin lo que puede ocurrir cuando un paciente concreto recibe simultneamente alimentos y medicamentos. El riesgo de aparicin de una interaccin depende principalmente de las caractersticas de la persona expuesta incluyendo edad, estado nutricional, patologa (Loureno, 2001) y de diferencias interindividuales tales como la cantidad de enzimas metablicos, por ejemplo CYP 3A4 en los tejidos (Dresser y col., 2000). Las interacciones farmacolgicas y frmaco-nutricionales en el anciano, en sus aspectos bsicos, no poseen un carcter diferente a las del resto de la poblacin (Mariscal y col., 1999). Sin embargo, se trata de personas en las que pueden aparecer efectos clnicos de interacciones que no tienen importancia o trascendencia en personas ms jvenes, debido a que: Frecuentemente, ya sea por prescripcin facultativa o por automedicacin, consumen un mayor nmero de frmacos que los jvenes y adultos. Otro factor adicional es el frecuente incumplimiento teraputico de los tratamientos (Cook y Taren, 1990). El anciano desarrolla unos cambios fisiolgicos que condicionan alteraciones en la farmacocintica y farmacodinamia: pueden tener su capacidad metablica disminuida o retardada y a menudo existe disminucin de la funcin renal, o bien pueden tener alterados los mecanismos de absorcin tanto de frmacos como de nutrientes (San Miguel y Vargas, 2002). El estado nutricional de los ancianos puede no ser el ptimo ya que pueden consumir dietas pobres o restringidas, debido a una prescripcin mdica o a circunstancias personales.

Los pacientes crnicos consumidores de mltiples medicamentos tambin tienen un alto riesgo de sufrir interacciones entre medicamentos y alimentos clnicamente relevantes. Este es el caso de los pacientes receptores de trasplantes, con hipertensin, insuficiencia cardiaca o diabetes (Chan, 2001; Turton-Weeks y col., 2001). II. 1. TIPOS DE INTERACCIONES

Existen diversos criterios para clasificar las interacciones entre alimentos y medicamentos. Tal como se ha descrito, una primera clasificacin de estas interacciones se puede establecer en funcin del sustrato (medicamento o alimento) que ve modificado su comportamiento por la presencia del otro (Montoro y Salgado, 1999). ESQUEMA 1. Efectos de los alimentos en la actividad de frmacos (IAM) Potenciacin de la actividad Riesgo de farmacolgica toxicidad Cuantitativos

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Disminucin de la actividad Riesgo de farmacolgica ineficacia Retraso en la aparicin de los efectos farmacolgicos Cualitativos Respuesta farmacolgica distinta a la del medicamento Se han clasificado tambin las interacciones entre alimentos y medicamentos en funcin de otros criterios diversos (Marin y col., 1993), como pueden ser: Segn el lugar en el que se produce la interaccin (estmago, intestino, hgado,...), Segn el tiempo durante el cual se observan los efectos de la interaccin, esta puede ser inmediata (ej. Hiperkaliemia7) o retardada (ej. Osteoporosis8). En funcin de si el efecto final es beneficioso o contraproducente, etc.

Desde otra perspectiva, y por analoga con las interacciones entre medicamentos, las interacciones entre alimentos y medicamentos se pueden subdividir de acuerdo con su mecanismo en tres tipos: interacciones fisicoqumicas, farmacodinmicas y farmacocinticas. ESQUEMA 2. Tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos Efectos inespecficos provocados por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal Alimento - Medicamento Efectos de un componente concreto del alimento (IAM) Efectos derivados de un desequilibrio (aumento o disminucin) significativos de algn componente de la dieta Interaccin directa entre un nutriente y el frmaco Medicamento - Alimento (IMA) Efectos provocados por el frmaco en las funciones fisiolgicas orgnicas II. 1.1. Interacciones alimento medicamento (IAM).

Las posibilidades de interaccin de los alimentos sobre los medicamentos (IAM) producen una modificacin de la respuesta farmacolgica debido a: La ingestin conjunta de alimentos y medicamentos. Un estado de desnutricin o malnutricin por parte del paciente, factor que influye en la respuesta de los medicamentos que toma.

Este tipo de interacciones es de gran importancia, puesto que actan sobre la respuesta farmacolgica como medio para restaurar la normalidad en el organismo ante una situacin patolgica y, por tanto, el medicamento no cumplira con la misin para la que fue prescrito. Dentro de las interacciones de los alimentos sobre los medicamentos, cabe considerar tanto los efectos inespecficos debidos a la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal, como los efectos especficos debidos a componentes concretos de los alimentos.

11

II.

1.2 Interacciones medicamento alimento (IMA).

En este tipo de interacciones se produce una modificacin de la utilizacin normal de los nutrientes y del estado nutricional del paciente debida a la administracin de frmacos. La importancia de las IMA est claramente relacionada con la duracin del tratamiento y, en general, slo cabe esperar efectos negativos en casos de tratamientos crnicos o muy prolongados y en poblaciones malnutridas (Lasheras, 2003). Un ejemplo muy conocido de este tipo de interacciones es la deficiencia de vitamina B6, que se puede producir con un tratamiento prolongado con el tuberculosttico isoniazida.

II.

2. CLASIFICACION DE LAS INTERACCIONES POR SU MECANISMO. II. 2.1. Interacciones fsico-qumicas

Estas interacciones se deben a fenmenos de tipo fsico-qumico exclusivamente y, por tanto, se producen sin necesidad de que intervengan procesos fisiolgicos del organismo. Por esta razn se denominan tambin interacciones in vitro. El resultado de este tipo de interacciones es casi siempre una disminucin en la cantidad de frmaco o de nutriente posteriormente absorbible, lo que supone una prdida en su biodisponibilidad (Montoro y Salgado, 1999). Estas interacciones han sido descritas como de tipo fsico-qumico y tambin como farmacocinticas. A continuacin se describen los mecanismos de produccin de las interacciones fisicoqumicas: Complexacin o formacin de precipitados insolubles con algn componente del alimento.

Los minerales contenidos en la dieta cationes divalentes o trivalentes, tales como: calcio, magnesio, hierro, zinc, aluminio, cobalto, cobre, nquel, etc. forman complejos insolubles con medicamentos tales como tetraciclinas, quinolonas y anticidos. La interaccin entre las tetraciclinas y la leche y los derivados lcteos es probablemente una de las ms conocidas con la formacin de un precipitado insoluble y, por tanto, no absorbible entre el calcio y el frmaco. Esta interaccin es importante pues puede comprometer la actividad teraputica del frmaco debido a una infradosificacin, ya que la leche reduce aproximadamente en un 50-60% la concentracin srica de tetraciclina y oxitetraciclinag. La doxiciclinah no se ve tan influenciada por esta interaccin (Mariscal y col., 1999).

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En ste mbito, es de destacar la creciente presencia en el mercado de alimentos enriquecidos o fortalecidos con calcio, hierro y otros minerales y vitaminas como consecuencia del inters de los consumidores en el cuidado de la salud. Estos alimentos pueden producir interacciones con medicamentos que son considerados adecuados para su ingesta con una dieta normal. Entre estas interacciones se encuentra una disminucin de la absorcin producida por quelacin o adsorcin, disminucin de absorcin o aumento de la excrecin por cambios en el pH gstrico o urinario que pueden dar lugar a efectos clnicamente significativos, por lo que es importante tener en cuenta el mayor potencial de interacciones con este tipo de alimentos (Wallace y Amsden, 2002; Murray y Healy, 1991). Una interaccin de este tipo se ha observado durante la administracin conjunta de ciprofloxacinoi con zumo de naranja enriquecido con calcio (Neuhofel y col., 2002). Adsorcin

La adsorcin es un proceso fsico en el que el medicamento se une a un componente de la dieta o, en el caso de nutricin enteral a la sonda. Como consecuencia, se producen dificultades de acceso del frmaco a la superficie de la mucosa gastrointestinal, dando lugar a una disminucin de la biodisponibilidad. Parece depender principalmente del contenido en fibra y pectina de la dieta (Montoro y Salgado, 1999). Aumento de la solubilidad de algunos frmacos debido a algn componente de los alimentos, como la grasa. Esta interaccin fsico-qumica se encuentra muy relacionada con el efecto estimulante de los alimentos sobre las secreciones gastro intestinales como son las sales biliares, ya que pueden facilitar la disolucin de medicamentos liposolubles y su absorcin posterior (Lasheras, 2003). Interacciones causadas por modificaciones del pH gastrointestinal Algunos medicamentos, tales como eritromicinaj base y penicilina Gk, pueden sufrir una degradacin durante su paso por el estmago debido a alteraciones en el pH producidas por los alimentos. La interaccin puede producirse a dos niveles (Marin y col., 1993): Interaccin debida al efecto general de la presencia de alimentos en el estmago.La presencia de alimentos en el estmago provoca una modificacin del pH del contenido gstrico. En el estmago vaco el pH es del orden de 1, mientras que con alimentos el pH puede estar entre 2,5 y 3,5. Adems, la ingesta de alimentos conlleva un retraso en el vaciado gstrico y por tanto una prolongacin en la permanencia del medicamento en el estmago. Si el frmaco es lbil en medio cido, es lgico que se degrade en mayor proporcin si se ingiere conjuntamente con alimentos que en ayunas o con un vaso de agua.

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Interaccin con bebidas refrescantes (no alcohlicas) y zumos, cuyos valores de pH son del orden de 2-4. La interaccin slo se produce si hay una disgregacin del frmaco en una de estas bebidas, para facilitar su ingestin o incluso para enmascarar su sabor. Adems, los cambios en el pH pueden producir variaciones en el grado de disociacin que afectarn a la biodisponibilidad de frmacos o nutrientes que puedan absorberse en el estmago: La presencia de alimentos en el estmago produce un aumento del pH gstrico, que puede afectar a frmacos de carcter cido, como aspirina y sulfamidas dando lugar a una mayor proporcin de la forma ionizada, pudiendo ver disminuida su absorcin. Frmacos de naturaleza bsica dbil, como el meprobamato, pueden ser mejor absorbidos en el mbito estomacal cuando se administran con alimentos, pues, al aumentar el pH del estmago, aumenta la proporcin de forma no ionizada, respecto a los niveles que se encontraran en ayunas. Tambin la absorcin de nutrientes como tiamina, cianocobalamina y hierro se ven comprometidas por la administracin simultnea de medicamentos que aumentan el pH gstrico (anticidos, antagonistas H2 de histamina e inhibidores de la bomba de protones). Interacciones basadas en un mecanismo Redox. Cabe destacar dentro de este grupo el efecto que pueden ejercer los alimentos ricos en vitamina C en la absorcin del hierro, ya que este mineral slo se absorbe si se encuentra en estado de oxidacin II. El cido ascrbico, por su carcter reductor, puede facilitar la transformacin del Fe3+ en Fe2+ favoreciendo, por tanto, su absorcin.

II.

2.2. Interacciones farmacocinticas

En este tipo de interacciones, los alimentos pueden actuar modificando la farmacocintica normal del medicamento, es decir, su liberacin, absorcin, distribucin, metabolizacin y excrecin, de forma que provocan una modificacin en la concentracin del frmaco en el organismo y del nmero de molculas que han de actuar en el rgano efector. Aumentar la presencia de un frmaco en su lugar de accin si se favorece la absorcin, disminuye la unin a protenas, disminuyen los mecanismos de eliminacin o aumenta la formacin de metabolitos activos, mientras que disminuir dicha presencia si ocurren los mecanismos contrarios (De Cos, 1997). Este cambio en la concentracin puede afectar a su actividad teraputica, aumentndola o disminuyndola, o simplemente retrasndola dependiendo de la relacin

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concentracin-efecto. La biodisponibilidad y el efecto muestran buena correlacin en muchos medicamentos. La biodisponibilidad depende de la absorcin y del metabolismo del primer paso por tanto, se considera que las interacciones entre medicamentos y alimentos ms importantes son las que se producen en estos procesos (Schmidt y Dalhoff, 2002; Singh, 1999). Como norma general, se considera que un aumento del 100% en la concentracin del medicamento puede producir una respuesta farmacolgica aumentada. Sin embargo, incluso un pequeo cambio de concentracin puede ser importante para medicamentos con un ndice teraputico estrecho.

II.

2.2.1. Liberacin

La velocidad de disgregacin de un frmaco depende de la forma farmacutica y de condiciones fisiolgicas tales como pH, motilidad y secreciones gastrointestinales, las cuales pueden afectarse por la presencia de alimentos, pues pueden formarse, por ejemplo, precipitados o complejos de adsorcin insolubles o difciles de disolver entre medicamento y alimento (Marin y col., 1993).

II.

2.2.2 Absorcin

La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal puede afectar a la absorcin de frmacos, debido a que puede modificar tanto los factores fisicoqumicos como los fisiolgicos que condicionan dicha absorcin. La absorcin es indudablemente el aspecto ms estudiado y ms frecuente en las interacciones farmacocinticas (Schmidt y Dalhoff, 2002). Sin embargo, la importancia clnica es en conjunto escasa salvo algunas excepciones (De Cos, 1997). Este sera el caso del clodronato l, para el que la magnitud de la absorcin cuando se toma con alimentos es solamente del 10% de la cantidad ptima, mientras que cuando se administra una hora antes del desayuno su absorcin relativa es del 91% (Laitinen y col., 2000). Tambin, medicamentos de ndice teraputico estrecho pueden ser influidos de manera muy importante por la ingesta de alimentos, tal como se ha descrito para la fenitonam. Las modificaciones pueden consistir en una alteracin de la velocidad de absorcin, o en un cambio en la cantidad total de frmaco absorbido, o en ambos efectos a la vez. En el primer caso cambiar la concentracin mxima (Cmax), lo cual slo es importante si se busca un efecto rpido del frmaco (p. Ej., analgsicos o hipnticos) o para frmacos con

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semivida muy corta. En el segundo caso, se modifica la concentracin estable. Otro tipo de interaccin se produce por la utilizacin por un medicamento del mismo sistema de transporte del nutriente. Levodopa n interacciona con los aminocidos al nivel de la absorcin. Adems, comparten el mismo transportador a travs de la barrera hematoenceflica y cualquier intervencin diettica que afecte a los aminocidos neutros circulante (valina, leucina, isoleucina, tirosina y triptfano) puede modificar los efectos biolgicos y clnicos de levodopa (Loureno, 2001). Las interacciones fsico-qumicas descritas anteriormente en la mayora de los casos afectan a los factores fisicoqumicos, que influyen en la absorcin. A continuacin, se describen otras interacciones que se producen sobre los factores fisiolgicos que influyen en la absorcin. Efectos fisiolgicos derivados de la presencia de alimentos en el tracto GI. Consecuencias del efecto de los alimentos sobre el vaciado Gstrico Un efecto general e inespecfico de la ingesta de alimentos es el retraso en el vaciado gstrico (Montoro y Salgado, 1999). Como consecuencia, se produce un retraso en la absorcin de frmacos en el mbito intestinal. Las comidas con una alta proporcin de macronutrientes, principalmente aminocidos y grasa, concentraciones altas de sal o azcar, o una acidez elevada provocan un mayor retraso en el vaciado gstrico que las dietas ligeras o lquidas (Dakovic-Svajcer, 2002). Los alimentos calientes tienen un vaciado gstrico ms lento que los fros.

Consecuencias del efecto de los alimentos sobre la motilidad gastrointestinal La presencia de alimentos provoca un aumento de la motilidad gastrointestinal, que depende principalmente de la cantidad de alimentos ingeridos (Marin y col., 1993) y puede dar lugar a: Absorcin incompleta de frmacos en el intestino, debido a un trnsito demasiado rpido que provoca que el frmaco est muy poco tiempo en contacto con la membrana de absorcin (efecto laxante).

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Aumento de la absorcin de frmacos difcilmente solubles en el estmago, ya que se favorece su mezcla con las secreciones digestivas y en definitiva su disolucin. Consecuencias del efecto de los alimentos sobre las secreciones Gastrointestinales.La presencia de alimentos en el tracto digestivo, especialmente una elevada cantidad de grasa, estimula las secreciones GI de origen pancretico y biliar necesarias para la digestin de los alimentos. Consecuencias del efecto de los alimentos sobre el aclaramiento presistmico (efecto de primer paso) Antes de que el medicamento llegue a la circulacin sistmica puede sufrir una metabolizacin en el hgado y en las clulas intestinales que puede estar afectada por la ingesta de alimentos (Marin y col., 1993). La interaccin se explica debido a que el metabolismo se produce por procesos enzimticos saturables. Tras la ingesta de alimentos se produce un aumento en la circulacin portal y, por tanto, la velocidad de paso de los frmacos por los puntos de biotransformacin ser ms rpida que en ayunas. La consecuencia ser una disminucin del aclaramiento presistmico y un aumento en la biodisponibilidad de frmacos. La metabolizacin presistmica afecta sobre todo a los frmacos que tienen carcter de bases dbiles de naturaleza lipoflica, tales como propranolol, metoprololo, lidocanap y amitriptilinaq (Marin y col., 1993). Flora gastrointestinal La administracin de determinadas dietas o de antibiticos de amplio espectro puede disminuir o alterar la flora bacteriana del intestino delgado y del colon, provocando as diarrea y reduccin de la sntesis bacteriana (Loureno, 2001). Morfologa y funcin de la mucosa intestinal. Algunos medicamentos tambin pueden afectar a la integridad de la mucosa. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incluso producir sangrado del tracto gastrointestinal, mientras que neomicinar y colchicinas pueden inducir enteropata que interfiere con mecanismos de transporte activo para nutrientes (Loureno, 2001).

II.

2.2.3. Distribucin

Los frmacos circulan en la sangre ligados a las clulas sanguneas y a protenas plasmticas. Se establecen uniones reversibles poco especficas, y por ello puede haber desplazamientos de unas sustancias por otras con mayor afinidad por las protenas. Los mecanismos de interaccin a este nivel pueden ser de dos tipos (Marin y col., 1993):

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Desplazamiento del frmaco por un nutriente en su unin a Protenas. Dficit de protenas plasmticas por una alimentacin inadecuada

En ambos casos, el resultado de la interaccin es un aumento de la fraccin libre del frmaco desplazado, lo cual puede acompaarse de un aumento en sus acciones. (De Cos, 1997). Este efecto podra observarse tras una ingesta proteica elevada, siendo los aminocidos libres los responsables del desplazamiento. En teora, una ingestin abundante de grasas tambin puede provocar un desplazamiento similar por parte de los cidos grasos libres, provocando un posible aumento del efecto farmacolgico del medicamento (Loureno, 2001). Por otra parte, una alimentacin pobre en protenas puede acentuar este problema y modificar la actividad teraputica. II. 2.2.4. Metabolismo

La metabolizacin de los frmacos tiene como objetivo convertirlos en sustancias polares hidrosolubles y, por tanto, eliminables por va urinaria. Para lograr este fin, tienen lugar una serie de reacciones enzimticas: No sintticas: oxidacin y reduccin Sintticas: conjugacin con molculas endgenas.

Una determinada sustancia, en funcin de su naturaleza fisicoqumica, puede ser metabolizada por una de estas dos vas o por ambas. Entre las interacciones farmacolgicas entre medicamentos, aquellas que se producen por alteraciones en el metabolismo, son las que con ms frecuencia tienen repercusin clnica (De Cos, 1997), y en las interacciones con alimentos se incluyen tambin casos con consecuencias muy importantes (Dresser y col., 2000). El sistema enzimtico citocromo P450 es uno de los sistemas metablicos que permite a los seres vivos eliminar sustancias liposolubles endgenas y exgenas mediante oxidacin o reduccin. Los citocromos de mayor importancia clnica son CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP2E1 (Martin, 2001). Aunque el hgado es el principal rgano en el que tiene lugar el metabolismo, estos isoenzimas estn presentes en muchos tejidos y CYP3A4, que es la ms abundante del citocromo P450, siendo responsable de la

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biotransformacin de ms del 50% de los frmacos, tambin se encuentra en concentracin elevada en la mucosa del intestino delgado. Por tanto, los medicamentos administrados por va oral tienen ms probabilidad de sufrir este tipo de interacciones (Martin, 2001). ESQUEMA 3. Actividad metablica de isoenzima CYP3A4 Isoenzima Sustratos Inductores Inhibidores Alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam, astemizol, terfenadina, cisaprida, carbamazepina, corticoides, ciclosporina, eritromicina, diltiazem, verapamilo, nifedipino, felodipino, lidocana, quinidina, lovastatina, simvastatina e imatinib Carbamazepina, corticoides, fenobarbital, fenitona, rifampicina e Hypericum perforatum Cimetidina, omeprazol, claritromicina, eritromicina, diltiazem, quinidina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, fluoxetina, imatinib, zumo de pomelo y narigenina CYP3A4 Las interacciones entre frmacos y alimentos en el mbito de metabolizacin de los primeros pueden explicarse (Anderson y Greenblatt, 2002) porque: Los alimentos aportan los sustratos necesarios para la sntesis y actividad de los enzimas metabolizadores. Los alimentos producen cambios en el flujo de sangre esplnicoheptico. Los alimentos pueden provocar induccin o inhibicin de algunos sistemas enzimticos.

Las dietas desequilibradas, por su deficiencia en algunos nutrientes, o bien por exceso de ellos, pueden provocar una modificacin de los sistemas enzimticos responsables de la metabolizacin (Esparza y Martnez, 1994). Est comprobado que con dietas hipocalricas se produce un aumento del catabolismo de protenas en los tejidos para obtener energa. Ello, y especialmente, una baja ingesta de protenas, puede llevar a una disminucin de la cantidad y de la actividad de enzimas disponibles para la metabolizacin de frmacos, as como la cantidad disponible de sustratos para las reacciones de conjugacin (aminocidos, pptidos...). La consecuencia es una disminucin de los procesos de biotransformacin, y por tanto cabe esperar una potenciacin de los efectos del frmaco, e incluso que se produjeran efectos txicos (Montoro y Salgado, 1999). Tambin existen componentes especficos de los alimentos que actan como inductores o inhibidores de la metabolizacin de frmacos. El efecto de los alimentos que actan como inductores enzimticos es la estimulacin del metabolismo de los frmacos y, en consecuencia,

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disminuyendo su concentracin, lo que puede conducir a un menor efecto teraputico del frmaco o a una menor duracin del mismo. El efecto de los inhibidores enzimticos sera el opuesto. ESQUEMA 4. Posibles consecuencias de los alimentos en la metabolizacin de frmacos Disminuye efecto Ineficacia de frmacos teraputica INDUCTORES Aumenta velocidad ENZIMATICOS de metabolizacin Aumenta efecto Riesgo de de profrmacos toxicidad Aumenta efecto Riesgo de de frmacos toxicidad INHIBIDORES Disminuye velocidad ENZIMATICOS de metabolizacin Disminuye efecto Ineficacia de profrmacos teraputica Como componentes propios de los alimentos cabra destacar a las vitaminas pues, debido a su condicin de cofactores de numerosas reacciones enzimticas, intervienen en la metabolizacin de numerosos frmacos. Sin embargo, con dietas variadas y equilibradas, difcilmente se alcanzan los niveles de vitaminas requeridos para que se produzca la interaccin, que s se puede presentar cuando se toman suplementos nutricionales o dietticos, siendo esta prctica bastante frecuente en nuestros das y no siempre de forma controlada (Marin y col., 1993). De modo contrario, algunos medicamentos alteran el metabolismo de macro y micronutrientes. El metabolismo de protenas y glucosa est influenciado por corticosteroides, mientras que la ciclosporina afecta al metabolismo lipdico. En este mbito, destacan por sus efectos sobre el metabolismo lipdico (lipodistrofia) los medicamentos inhibidores de la proteasa indicados en el tratamiento de pacientes con SIDA. VOL. 70 (1), 147-179, 2004 INTERACCIONES MEDICAMENTOS-ALIMENTOS 169 Zumo de pomelo El zumo de pomelo representa uno de los ejemplos ms significativos de las interacciones alimento-medicamento que se producen en el metabolismo. Se ha observado que inhibe la actividad metablica del isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 en la pared intestinal sin ejercer casi efecto sobre el CYP3A4 heptico, y da lugar a un aumento en la concentracin de varios medicamentos. La magnitud de la interaccin, en ocasiones, es tan grande que puede alcanzarse un aumento de cinco veces en la absorcin oral de un frmaco (Bailey y col., 1998). El mecanismo de esta interaccin parece incluso ms complicado, ya que en el intestino delgado humano, CYP3A4 y la glicoprotena P (GP) forman un sistema acoplado para reducir la exposicin a xenotxicos. Las molculas de frmaco que escapan de la primera extraccin por los enzimas CYP3A4 intestinales y son absorbidas por las clulas epiteliales pueden ser excretadas nuevamente a la luz

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intestinal por GP, que est localizada en el borde en cepillo de la pared intestinal y tambin transporta sustratos de CYP3A4, re-exponindolas al metabolismo de la pared intestinal varias veces (Kane y Lipsky, 2000). Esta interaccin puede ser clnicamente relevante sobre todo en frmacos de ndice teraputico estrecho, pacientes ancianos o con insuficiencia heptica (Bailey y col., 1998) y existe la posibilidad de que aparezcan interacciones graves que afectan a mltiples sistemas. As, cisapridet, terfenadinau, astemizolv o pimozidew pueden producir una prolongacin del intervalo QT del electrocardiograma y torsade de pointes, pero si se administra con un inhibidor de CYP3A4 como es el zumo de pomelo, este efecto puede producirse con mucha mayor probabilidad (Dresser y col., 2000). Otras interacciones graves pueden producirse al administrar pomelo con estatinas ya que aumenta el riesgo de rabdomiolisis que est descrito para estos medicamentos (Lilja y col., 1998). Contaminantes Los contaminantes, considerados en un sentido amplio, seran todas aquellas sustancias que pueden encontrarse en alimentos de forma involuntaria o accidental, sin proporcionarles ventaja alguna (siendo en ocasiones perjudiciales para el organismo que los ingiere). Los hidrocarburos policclicos aromticos, como los benzopirenos, son compuestos que se producen como consecuencia de una combustin incompleta y por tanto, se pueden encontrar en la superficie de alimentos cocinados a la brasa, productos ahumados e, incluso, en el humo del tabaco. Estos compuestos, al ingerirse, inducen las reacciones de oxidacin y glucuronidacin, acelerando el metabolismo de ciertos frmacos (Marin y col., 1993). II. 2.2.5. Excrecin

La gran mayora de los frmacos son cidos o bases dbiles y para que puedan ser eliminados deben encontrarse en forma ionizada al pH de la orina. Por tanto, variaciones en el pH de la orina pueden provocar modificaciones en la eliminacin de frmacos por esta va. Los alimentos pueden influir tambin a este nivel, modificando el pH de la orina. Existen alimentos y medicamentos acidificantes y alcalinizantes de la orina, dependiendo de la acidez o de la basicidad de las cenizas del alimento (es decir, de su composicin en materia mineral). Una dieta rica en protenas produce una orina cida, que aumenta la velocidad de excrecin de frmacos catinicos tales como amitriptilina q. Una dieta rica en protenas tambin aumenta el flujo plasmtico renal y la tasa de

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filtracin glomerular mediada por la liberacin de glucagn (Loureno, 2001). Otro tipo de interaccin a este nivel consiste en un efecto competitivo en la reabsorcin tubular. En concreto, son importantes las interacciones que se pueden producir entre la sal (NaCl) y las sales de litio. El consumo de alimentos con abundante sal puede dar lugar a una disminucin del efecto farmacolgico, ya que el sodio facilita la eliminacin urinaria de las sales de litio porque se establece una inhibicin competitiva para la reabsorcin. Por ello, deben evitarse las oscilaciones bruscas en la ingesta de sal, una vez establecida la dosis de frmaco eficaz, durante un tratamiento con sales de litio (Marin y col., 1993).

II.

2.2.6. Interacciones farmacodinmicas

Estas interacciones producen cambios en la respuesta del paciente a una combinacin frmaco-nutriente, sin modificacin en la farmacocintica del medicamento o la biodisponibilidad del nutriente (Loureno, 2001). La interaccin puede producirse en receptores farmacolgicos o por sinergias funcionales y por alteracin en los sistemas de transporte celulares. Pueden ser agonistas (cuando se potencia la accin) o antagonistas (cuando se disminuye o inhibe la accin). Tambin, el estado nutricional ejerce una funcin significativa en la farmacodinamia de los medicamentos (Thomas, 1995). Este tipo de interacciones es poco frecuente, ya que por su propia naturaleza los medicamentos y los alimentos tienen destinos y finalidades diferentes en el organismo. Sin embargo, existen algunas interacciones relevantes muy frecuentes como es el caso de la sal con los antihipertensivos, cuya ingesta conjunta produce un aumento en la presin arterial sistlica y diastlica (Chrysant y col., 2000). Dentro del grupo de las interacciones frmaco-alimento de tipo farmacodinmico, sin duda una de las ms importantes es la que se produce entre el alcohol (bebidas alcohlicas) y los frmacos que actan a nivel de estimulacin o depresin del sistema nervioso central (SNC). A continuacin se describen algunas otras interacciones de este tipo: Regaliz y frmacos antihipertensivos y digitlicos. Un principio activo del regaliz, el cido glicirretnico, es estructural y qumicamente similar a la aldosterona y a la desoxicortisona. Vitaminas K y anticoagulantes cumarnicos.

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La vitamina E en dosis elevadas (mayores de 400 UI) y los cidos grasos omega-3 contenidos en los aceites de pescado pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes, aumentando el riesgo de sangrado. (Loureno, 2001). Potasio y diurticos natriurticos (ahorradores de potasio), pueden provocar hiperpotasemia y riesgo de sufrir arritmias cardacas.

Desde una perspectiva amplia, podran incluirse tambin como interacciones farmacodinmicas los efectos de la asociacin de arroz y tratamientos con frmacos astringentes, de alimentos ricos en fibra con laxantes, o de la ingestin de productos que contienen cafena con ciertos analgsicos (San Miguel, 2003).

Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y frmacos. Frmaco Anticoagulantes orales Tipo de interaccin Los alimentos ricos en vitamina K (brcoli, coles, coles de Bruselas, espinacas, nabo, lechuga,...) antagonizan su efecto Recomendacin Mantener una dieta equilibrada sin comer de repente grandes cantidades de estos alimentos

Azitromicina

Disminuye la Separar la ingesta del absorcin, se reduce la frmaco de la comida al biodisponibilidad un menos 2 horas 43% Los alimentos ricos en Tomar el frmaco todos fibra y pectina se unen los das a la misma hora el frmaco en relacin con las comidas y no tomarlo con comidas ricas en fibra Disminuye la absorcin Separar la ingesta del de eritromicina base o frmaco de la comida al

Digoxina

Eritromicina

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estearato Fluorquinolonas

menos 2 horas

Disminuye la absorcin Separar la ingesta del un 50% porque se frmaco de la comida al forman complejos con menos 2 horas cationes divalentes (Fe, Mg, Zn, Ca) la Crisis hipertensivas si Evitar estos alimentos se toman alimentos con alto contenido en tiramina (quesos fermentados, alimentos escabechados, en conservas o ahumados, vino tinto) Los aminocidos No tomar el frmaco inhiben de forma con alimentos ricos en competitiva la protenas absorcin Los alimentos ricos en Tomar con el estmago pectina retrasan la vaco si se tolera absorcin Disminucin absorcin de la Separar la ingesta del frmaco de la comida al menos 2 horas No administrar junto con comidas ricas en grasa o tomar 1 hora antes de las comidas

Inhibidores de monoaminooxidasa (fenelcina, isocarboxacida, tranilcipronina)

Levodopa

Acetaminofn

Penicilinas orales

Teofilina de liberacin Las comidas ricas en retardada grasa pueden alterar la velocidad de absorcin produciendo concentraciones elevadas de teofilina Tetraciclina

Los productos lcteos y Separar la ingesta del

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el hierro disminuyen la frmaco de la comida al absorcin de menos 2 horas tetraciclina por su efecto quelante

Tabla 2. Algunos frmacos que se deben tomar con los alimentos. Frmaco Tipo de interaccin la irritacin

Aspirina y antiinflamatorios La comida disminuye no esteroideos gastrointestinal. Carbamacepina

Los alimentos aumentan la produccin de sales biliares con lo que mejoran la disolucin y absorcin de carbamacepina. Los alimentos aumentan la absorcin en un 50%. La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor sabor si se toma con leche. Administrar todos los das igual y monitorizar los niveles plasmticos de ciclosporina. Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se deben separar al menos 1 hora de la leche y los anticidos. Los alimentos absorcin. pueden incrementar la

Claritromicina

Ciclosporina

Diazepan

Eritromicina etilsuccinato

Fenitona

El retraso del vaciamiento gstrico y el aumento de la secrecin biliar mejora la disolucin y la absorcin, por lo que se debe tomar todos los das a la misma hora en relacin con las comidas.

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Griseofulvina

La comidas ricas en grasa aumentan la absorcin. Los alimentos pueden hacer biodisponibilidad llegue al 100%. que la

Itraconazol

Litio

El efecto purgante disminuye la absorcin por lo que se debe tomar con el estmago lleno.

II.

3. ACCIONES DE LOS FARMACOS SOBRE LOS NUTRIENTES (IMA)

Algunos frmacos pueden influir en la absorcin y utilizacin de nutrientes. Como ejemplo representativo de este tipo de interacciones cabe citarse la que se produce entre los medicamentos antidepresivos de tipo IMAO (inhibidores del sistema enzimtico de la monoamino-oxidasa) y las aminas contenidas en ciertos alimentos en el mbito del metabolismo (Velasco y col., 1995). Los medicamentos IMAO tienen en comn su capacidad de bloquear la desaminacin oxidativa de aminas bigenas tales como adrenalina y noradrenalina (catecolaminas), serotonina y dopamina. Tambin inhiben la metabolizacin de aminas ingeridas con diversos alimentos sometidos a procesos de fermentacin, como son tiramina e histamina. Como consecuencia de la interaccin, aumenta la concentracin de aminas presoras de accin directa produciendo crisis hipertensivas que pueden ser graves. Tambin se ha descrito una reaccin en pacientes tratados con isoniazida que ingieren alimentos ricos en histamina con aparicin de enrojecimiento facial y cefalea severa (Mariscal y col., 1999). Antagonismo de vitaminas Existen determinados medicamentos, independientemente de su efecto teraputico, con efecto antagnico de las vitaminas que inducen hipovitaminosis como efecto adverso por diferentes mecanismos (Mariscal y col., 1999, Sandstrom, 2002) Folatos: Pirimetamina, triamtereno, trimetoprim, vincristina, fenobarbital, primidona, sulfasalazina y metotrexate. Tiamina (B1): isoniazida, hidralazina, cicloserina, levodopa. Vitamina K: anticoagulantes orales.

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Piridoxina (B6): isoniazida, alcohol, anticonceptivos orales, fenitona, fenobarbital. Acido nicotnico: isoniazida.

Otros efectos diferentes sobre el estado nutricional pueden producirse durante la ingesta crnica de ciertos frmacos que puede derivar en una reduccin de la ingesta de nutrientes y situacin de anorexia. Por ejemplo, los antidepresivos, por efecto anticolinrgico, ocasionan sequedad de boca o sabor metlico, provocando una disminucin de la ingesta alimentaria (Velasco y col., 1995). Tambin, algunos antibiticos y frmacos de accin cardiovascular, en ocasiones, originan una prdida de electrolitos, que se explica por efectos nefrotxicos que interfieren con la reabsorcin y secrecin tubular (Mariscal y col., 1999). Otros procesos en los que tambin se altera la ingestin de alimentos son consecuencia de cambios en gusto y olfato, inducidos por algunos frmacos o la radioterapia (Esparza y Martnez, 1994). III. DETECCION Y PREVENCION FARMACOS Y ALIMENTOS DE LAS INTERACCIONES ENTRE

La administracin concomitante de medicamentos y alimentos puede dar lugar a interacciones que modifiquen los efectos de estos con una intensidad que puede ser leve o nula y en otros casos puede llegar a ser grave o incluso mortal (Chan, 2002). De esta informacin se deduce la gran importancia de que los profesionales sanitarios estn familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos con el objetivo de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los medicamentos, tal como han resaltado diferentes autores (Maka y Murphy, 2000; High, 2001; Schmidt y Dalhoff, 2002; Kirk, 1995). Para la diferenciacin y diagnstico de una interaccin de este tipo, se manejan criterios anlogos a los de identificacin de reacciones adversas a medicamentos (Jimnez y col., 1999): Existe una asociacin consistente entre la administracin del medicamento, o de la combinacin nutriente/medicamento y el resultado observado. Existe una razonable relacin temporal. La asociacin es mecansticamente verosmil.

El conocimiento, cada vez mayor sobre los aspectos fisiolgicos, nutricionales y farmacolgicos hace cada vez ms factible predecir y prevenir los efectos

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adversos que puede derivarse de las interacciones que se producen entre nutrientes y medicamentos (Esparza y Martnez, 1994). Sin embargo, es necesario tener en cuenta que las interacciones se producen en una situacin real y no deben inducir al profesional sanitario a tratarlas sistemticamente como contraindicaciones estrictas, sino a considerar la necesidad de su valoracin individual en el paciente en relacin tanto a la farmacoterapia como a la ingesta de alimentos. En este sentido, Fuhr en 2000 recomend abandonar las combinaciones de medicamentos razonables desde un punto de vista teraputico que produzcan un riesgo de interaccin solamente cuando existan otras opciones que sean equivalentes teraputicamente. En primer lugar, es necesario realizar una cuidadosa historia clnica que incluya toda la informacin sobre la ingesta de alimentos, alcohol y plantas medicinales (Evans, 2000; Richardson, 2001; Rogers y col., 2001). Otro factor a considerar son los alimentos enriquecidos en micronutrientes, sobre cuyos problemas han llamado la atencin recientemente algunos autores (Sandstrom, 2001). Los grupos de poblacin con un riesgo de interacciones especialmente elevado deben recibir especial atencin, tal como sucede en los ancianos, mujeres embarazadas, etc. Tambin los pacientes de unidades de larga estancia, que suelen ser principalmente ancianos y pacientes con enfermedades crnicas, deben ser monitorizados por profesionales adecuados (Lewis, 1995). Uno de los aspectos ms importantes que debe investigarse en este campo, consiste en establecer, a lo largo del da, los tiempos ms convenientes de ingestin de medicamentos y alimentos, de manera que se eviten las interacciones perjudiciales y se potencien los efectos teraputicos buscados. Para evitar una interferencia en la absorcin de medicamentos y minerales, se ha recomendado que los medicamentos orales sean administrados con el estmago vaco, una hora antes o dos horas despus de la ingesta. En el caso de medicamentos que produzcan molestias gstricas con el estmago vaco podra ingerirse una pequea cantidad de hidratos de carbono refinados con una baja densidad de nutrientes (Murray y Healy, 1991). Adems, en situaciones en las que se produce una interaccin, tal como se ha observado en la administracin simultnea de medicamentos y vitaminas, se ha recomendado realizar una suplementacin adecuada de los nutrientes y un ajuste en la dosificacin del medicamento (Schumann, 1999). En la medida de lo posible, no es conveniente cambiar bruscamente el tipo de dieta consumida habitualmente por las personas tratadas con medicamentos; por ejemplo, en el caso de administrar teofilina, pasar de dietas hiperproteicas a dietas hipoproteicas, o viceversa. Si se cambia la dieta, es conveniente determinar las concentraciones plasmticas del medicamento cuando sea factible para apreciar posibles fluctuaciones. Tambin puede afectar a la aparicin de interacciones el

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cambio de una especialidad farmacutica de liberacin modificada por otra especialidad con el mismo principio activo (Schug y col., 2002). Se han realizado investigaciones sobre los mtodos de prevencin de las interacciones entre medicamentos y alimentos (Garabedian-Ruffalo y col., 1988; Greenlaw, 1981; Couris y col., 2000; Driver y Helton, 1986; Magnus, 1994; Gauthier y col., 1997). Se ha sealado que el programa ms adecuado combinara un programa de informacin al paciente y un sistema de etiquetado para ayudar a que los profesionales sanitarios seleccionen los tiempos de administracin ms adecuados y aumente su atencin sobre las interacciones potenciales (Gauthier y Malone, 1998). Como indica Roe (1994), las interacciones pueden prevenirse, pero para ello es necesario un ejercicio de responsabilidad conjunta por parte del equipo de salud: 1. Mdico. Debe conocer el riesgo y predecir los efectos adversos del frmaco y de sus combinaciones con alimentos. Igualmente, debe realizar la evaluacin del estado nutricional y monitorizar el empleo de frmacos. Enfermero/a. Debe conocer cundo han de administrarse los frmacos con relacin a la ingesta de alimentos. Dietista. Tiene la responsabilidad especfica de suministrar al resto del equipo sanitario las pautas dietticas recomendables. Farmacutico. Su misin es instruir al paciente, asesorar al mdico y elaborar las pautas de administracin de frmacos, en relacin con la pauta diettica, incluyendo suplementos de nutrientes.

2.

3.

4.

29

CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES 1. Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y eficacia del tratamiento farmacolgico y en el estado nutricional del paciente. Estas interacciones pueden clasificarse en dos tipos, en funcin de cul de los dos sustratos (medicamento o alimento) se ve afectado por la presencia del otro. Asimismo, de acuerdo con el mecanismo por el que se producen, pueden ser fsico-qumicas, farmacocinticas y farmacodinmicas. Las interacciones pueden prevenirse mediante una actuacin conjunta por parte del equipo de profesionales sanitarios.

2. Es importante que los profesionales sanitarios sean conscientes de las interacciones que pueden ocurrir entre los frmacos y los nutrientes, porque stas pueden comprometer el xito teraputico, o producir una reaccin adversa, provocar trastornos nutricionales en el paciente, suspensin del soporte nutricional, contribuir a la morbilidad, y prolongar el tiempo de tratamiento u hospitalizacin, elevando el costo total de la atencin de salud. Por otra parte, bien estudiadas pueden ser utilizadas positivamente para favorecer la biodisponibilidad del frmaco y ayudar a la individualizacin de los tratamientos.

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WEBGRAFA
Citocromo P450 - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Citocromo_P450 Citrus paradisi - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Citrus__paradisi HIPERKALEMIA www.aibarra.org/Guias/4-10.htm La Hiperkalemia - Que es la Hiperkalemia? Las Causas y Sintomas ... www.chemocare.com/es/managing_es/Hipercalemia.asp Iatrogenia - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Iatrogenia Interacciones alimento/medicamento www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/.../vol35_1_Interacciones.pdf Informacin Importante Sobre Medicamentos y Alimentos www.cc.nih.gov/ccc/patient_education/drug.../grapefruitsp.pdf Interacciones frmaco-alimento perso.wanadoo.es/pedrodelrio/farm_alim.html INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y FRMACOS www.actaodontologica.com ... VOLUMEN 40 N 3 / 2002 Interacciones entre alimentos y medicamentos: cmo la toronja ... familydoctor.org/.../drug-food-interactions-how-grapefruit-interacts-... Interaccin entre Medicamentos y Alimentos www.ucsfchildcarehealth.org/.../Med&FoodInteractionsSP012606.pd... Interaccin de Medicinas y Alimentos www.alimentacion-sana.com.ar/informaciones/.../interaccion.htm Interacciones de Medicamentos: Lo Que Usted Debe Saber www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/ucm079505.htm Interacciones entre medicamentos y alimentos | Blog de San ... www.elhospitalblog.com/...medicamentos/interacciones-entre-medica... interaccin farmaco alimento

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es.scribd.com/doc/15487421/interaccion-farmaco-alimento Pomelo www.euroresidentes.com/Alimentos/pomelo.htm Tiramina - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Tiramina Osteoporosis - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Osteoporosis Hipoalbuminemia (albmina baja) - Chemo Care www.chemocare.com/es/managing_es/hipoalbuminemia.asp Hipoalbuminemia - Wikipedia, la enciclopedia libre es.wikipedia.org/wiki/Hipoalbuminemia

Vademcum Farmacolgico Peruano Nelara. Edicion 2011.

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GLOSARIO

1. CITOCROMO P450 (abreviado CYP en ingls, o CIP en espaol, o simplemente P450). Es una enorme y diversa superfamilia de hemoprotenas encontradas en bacterias, archaea y eucariotas.1 Las protenas del citocromo P450 usan un amplio rango de compuestos exgenos y endgenos como sustratos de sus reacciones enzimticas. Por lo general forman parte de cadenas de transferencia de electrones con multicomponentes, denominadas sistemas contenedoras de P450. La reaccin ms comn catalizada por el citocromo P450 es una reaccin monooxigenasa, es decir, la insercin de un tomo de oxgeno molecular (O2) en un sustrato orgnico (RH) a la vez que el otro tomo de oxgeno es reducido a agua: RH + O2 + 2H+ + 2e ROH + H2O

El nombre citocromo P450 proviene del hecho que stas son protenas celulares (cito) coloreadas (cromo), con un pigmento que absorbe luz a una longitud de onda de 450 nanmetros, justo donde el hierro del grupo hemo es reducido y forma complejos con el monxido de carbono.

2. HIPOALBUMINEMIA. La hipoalbuminemia es una condicin clnica en la cual existe una disminucin en los niveles sricos de albmina por debajo de 3,5 g/dL. La albmina es la principal protena del cuerpo humano, responsable de un 60% del total de la masa proteica del plasma. Muchas hormonas, drogas y otras molculas viajan unidas a la albmina por medio del torrente sanguneo para posteriormente ser liberado y cumplir su rol biolgico. Por ejemplo, el calcio al viajar unido a la albmina se hace vulnerable a las alteraciones que puede existir en la concentracin de esta protena (aumentando o disminuyendo su concentracin activa), lo mismo ocurre con drogas y hormonas. Adems, la hipoalbuminemia provoca una disminucin en la presin onctica del plasma provocando extravasacin del plasma y edema. Existen mltiples causas que pueden gatillar una disminucin en los niveles de la albmina plasmtica. Dentro de los mecanismos puede existir un aumento en la eliminacin de albmina o una disminucin en su sntesis.

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3. IATROGENIA: Es un estado, enfermedad o afeccin causado o provocado por los mdicos, tratamientos mdicos o medicamentos. Este estado puede tambin ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psiclogos, farmacuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afeccin, enfermedad o muerte iatrognica puede tambin ser provocada por las medicinas alternativas.

4. TIRAMINA. Es una monoamina que actua en el cuerpo humano como un vaso-activo. Se encuentra presente de forma natural en algunos alimentos. Los alimentos que contienen tiramina pueden producir dolor de cabeza (migraa). Presencia en alimentos La tiramina se encuentra presente en ciertos alimentos fermentados como puede ser el queso maduro, en plantas como pueden ser las las nueces, el hgado de pollo, en ciertos pescados como los arenques (y por extensin a todos aquellos perteneciente a la familia de la sardina). Produce dolor de cabeza en algunos pacientes, y es un producto que se obtiene al convertir la tirosina (aminocido presente en muchas protenas) en epinefrina (hormona activa producida internamente en la glndula adrenal). Interacciones Existen listas oficiales de alimentos que pueden contener ciertas trazas de tiramina, estas listas existen debido a la peligrosidad que puede tener para ciertos pacientes que se ven sometidos a tratamiento con antidepresivos. Se debe evitar la combinacin de alimentos con alta concentracin de tiramina con antidepresivos tipo IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa) debido a que puede provocar crisis hipertensiva

5. POMELO, ZUMO DE. Perteneciente a la familia de las rutceas, el pomelo (Citrus maximus). El color naranja se debe a su contenido en carotenoides (180 unidades equivalentes de vitamina A), es en nuestro organismo donde los carotenoides se transforman parcialmente en vitamina A. La vitamina A es un antioxidante, preciso para un crecimiento adecuado, el desarrollo de la piel o la visin correcta. El contenido del pomelo en vitamina C tambin es alto, unos 80 miligramos por fruto, mientras su equivalencia calrica suele ser inferior a las 100 kilocaloras por fruto. Sin embargo, por lo que concierne al efecto pomelo sobre ciertos medicamentos, lo importante es que el pomelo contiene ciertos compuestos flavonoides que inhiben la transformacin metablica de bastantes medicamentos hasta sus formas inactivas, por lo que la consecuencia es un incremento de su absorcin y de su biodisponibilidad, as como de la concentracin del medicamento activo en la sangre. El principal flavonoide implicado parece ser la naringina, causante de sabor amargo del fruto, as como su aglicona naringenina,

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aunque parecen participar en el proceso otros componentes flavonoides un centenar de veces ms activos que la naringina.

6. HIPERKALIEMIA. La hiperkalemia es un alto nivel de potasio en la sangre. El potasio es importante para el funcionamiento de las clulas nerviosas y musculares, incluyendo las clulas del corazn. Un alto nivel de potasio en la sangre puede causar ritmos anormales del corazn e incluso ataques cardacos. El valor normal de potasio en los adultos es de 3,5 a 5,3 mEq/L. Una forma en que el cuerpo regula los niveles de potasio en sangre es movilizando el potasio hacia adentro o hacia afuera de las clulas. Cuando hay una degradacin o destruccin de clulas, el potasio sale de la clula. Esto puede causar hipercalemia.

7. OSTEOPOROSIS.Es una enfermedad que disminuye la cantidad de minerales en el hueso, perdiendo fuerza la parte de hueso trabecular y reducindose la zona cortical por un defecto en la absorcin del calcio producido al parecer por falta de manganeso,1 lo que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y de microfracturas, y puede llevar a la aparicin de anemia o ceguera.2 La densidad mineral de los huesos se establece mediante la densitometra sea. La OMS la define en mujeres con una densidad mineral sea de 2,5 de desviacin estndar por debajo de la masa sea (para el promedio de mujeres sanas de 20 aos) medida por densitometra sea; y el concepto "osteoporosis establecida" incluye presencia de fragilidad de fractura.3 Esta afeccin se produce sobre todo en mujeres, amenorreicas o postmenopasicas debido a la disminucin del nmero de estrgenos y otras carencias hormonales. La deficiencia de calcio y vitamina D por malnutricin, as como el consumo de tabaco, alcohol, cafena y la vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer osteoporosis; la posibilidad de aparicin en bulimiarxicas es elevada. La prctica de ejercicios y un aporte extra de calcio antes de la menopausia favorecen el mantenimiento seo. En ciertos casos, se pueden administrar parches hormonales, aunque siempre bajo estricto control ginecolgico.

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VADEMCUM FARMACOLOGICO PERUANO Nota: En esta lista est slo una parte de la definicin de los medicamentos, se sugiere completar usando Vademcum Farmacolgico Peruano Nelara u otros que considere. a. TETRACICLINA A01A B13 D06A A04 J01A A07 S01A A09 S02A A08 S03A A02. Infecciones del aparato respiratorio, genitourinario, del tracto intestinal y dermatologicas. Bruselosis, rickettsiosis, neumona, bronconeumona, bronquitis, inflamacin del colon bacteriana y amebiana (como ayuda de los amebicidas), acn, tracoma, infecciones venreas, biliares y urinarias. Interacciones: La absorcin de las tetraciclinas disminuyen con los anticidos a base de aluminio, calcio o magnesio, y con preparados de hierro. Puede reducir la eficacia de los anticonceptivos. Precauciones: los pacientes deben ser advertidos de los riesgos de la exposicin a los rayos solares y debe discontinuarse el tratamiento a la primera aparicin de enrojecimiento de la piel. Puede causar una coloracin irreversible de los dientes. b. ISONIAZIDA J04A C01 Antifmico. En el tratamiento y vigilancia de la tuberculosis. Debe prohibirse el alcohol (reduce el efecto del medicamento y aumenta su toxicidad heptica). Aumenta el efecto y la toxicidad de la carbamacepina, de la fenitona, aumenta el efecto de los anticoagulantes, de los antidiabticos, de los antihipertensivos, de los narcticos, de los sedantes y de los estimulantes. La cortisona y sus derivados disminuyen la absorcin de isoniacida, lo mismo ocurre con los laxantes. c. RIFAMICINA J04A B03 S01A A16 Infecciones causadas por grmenes sensibles a la rifamicina. Tratamiento tpico de las infecciones de superficies: heridas infectadas, quemaduras, furnculos, piodermitis, dermatosis infectadas, lceras varicosas, postflebtcas, aterosclerticas y diabticas; dermatitis eczematoides, curativos de heridas postquirrgicas infectadas (adenitis, panadizos, supuraciones de paredes). Pueden ocurrir casos de reacciones alrgicas cutneas, en pacientes sensibles, las cuales retroceden con la interrupcin del medicamento y con medidas teraputicas sintomticas. d. NIFEDIPINO C08C A05

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Antihipertensivo: como ayuda en el tratamientyo de la crisis hipertensiva (urgencias y emergencias). La ingestin conjunta de jugo de toronja disminuye el efecto del nifedipino. Las reacciones adversas aparecen ms bien al comienzo del tratamiento, pudiendo presentarse dolor de cabeza, enrojecimiento facial y cutneo y sensacin de calor. e. HALOFANTRINA P01B X01 Es un agente antipaldico. Estudios realizados in vitrio han demostrado que los frmacos inhibidores del citocromo CYP3A4, p. ej., el ketoconazol, conducen a una inhibicin del metabolismo de la halofantrina en perros a los se administr ketoconazol va oral. La ingestin concomitante de frmacos conocidos P-4503A4 o el aumento en el grado de absorcin, resultante de la administracin con alimentos ricos en grasas. Se debe evitar la ingestin de alimentos ricos en grasas durante las 24 horas posteriores a la administracin de halofantrina. f. FELODIPINA C08C A02 Hipertensin arterial. Angina de pecho. El uso conjunto de sustancias que interfieren con el sistema enzimtico P-450 citocromo, puede afectar la concentracin plasmtica de felodipino.Inhibidores de la enzima, como cimetidina y eritomicina, ocasionan un aumento en los niveles plasmticos de felodipino, mientras que los agentes inductores de la enzima como fenitona, carbamacepina o barbitricos causarn una reduccin. g. OXITETRACICLINA D06A A03 G01A A07 J01A A06 A01A A04 Acn, bronquitis, brucelosis, conjuntivis, inflamacin del colon, faringitis y granuloma inguinal. Infecciones absominales, biliares, de la piel y de tejidos blandos, de los genitales y sistema urinario. Linfogranuloma venreo, otitis, neumona, psitacosis, sfilis, tracoma, tularemia y uretritis. Infecciones rectales. h. DOXICICLINA A01A B22 J01A A02 Infecciones producidas por grmenes sensibles causantes de uretritis, epidimitis, orquitis, cervicitis, cervicovaginitis, clera. Acn vulgar. Algunas infecciones producidas por bacilos, incluyendo brucelosis, en las que se utiliza asociada a estreptomicina, tularemia y clera. Como tratamiento alterno de la sfilis, cuando hay historia de hipersensibilidad a la penicilina. Interacciones: Alcohol, barbitricos, carbamazepina y fenitona reducen la accin de la doxiciclina. Puede aumentar el efecto de los anticoagulantes orales. La administracin simultnea de penicilina disminuye el efecto de la doxiciclina. Existen informes en el sentido de que las tetraciclinas pueden

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disminuir la eficacia de los anticonceptivos. Tetraciclinas junto con metoxiflurano pueden producir nefrotoxicidad fatal. i. CIPROFLOXACINO J01M A02 S03A A07 S02A A15 S01A X13 Est indicada en el tratamiento de afecciones ticas donde se desea una accin local y no general del ciprofloxacino. Interacciones: la administracin sistmica de algunas quinolonas ha producido un aumento de los niveles sricos de teofilina, alteraciones en el metabolismo de la cafena, incremento de los anticoagulantes orales, warfarina y sus derivados. ERITROMICINA D10A F02 J01F A01 S01A A17 Es un antibitico de eleccin en casi la totalidad de las infecciones bacterianas de la cavidad oral, senos paranasales, odos, sistema respiratorio, piel y tejidos blandos, gonorrea, granuloma inguinal, infecciones en quemaduras. Interacciones: Pueden aumentar los efectos txicos y la accin de los anticoagulantes orales, carbamazepina, metilprednisolona, teofilina y triazolam. Reduce la eficiacia de las penicilinas y lincomicina. Puede alterar resultados en exmenes de sangre y orina.

j.

k. PENICILININA G Penicilina G sdica J01C E01. Antibitico. Terapia de infecciones severas causadas por microorganismos sensibles a la penicilina G cuando se requiere la consecucin rpida de niveles sanguneos elevados. Antes de iniciar la terapia con una penicilina debe realizarse un interrogatorio cuidados respecto a previas reacciones de hipersensibilidad a penicilinas, cefalosporinas y otros alrgenos. Si ocurre una reaccin alrgica debe discontinuarse y debe tratarse al paciente con los agentes usuales, p. ej. Vasopresores, antijistamnicos y corticosteroides. l. CLODRONATO Clodronato sdico M0DB A02. Tratamiento de hipercalcemia secundaria o neoplasis maligna. Tratamiento de la ostelisis consecutiva a metstasis seas de tumores slidos o causados por neoplasia hematolgicas. Interacciones: antiinflamatorios no esteroides, antibiticos aminoglicsidos.

m. FENITONA N03A B02 Epilepsia de tipo gran mal y psicomotora. Interacciones: Medicamentos cuya eficacia es alterada por la fenitona: corticosteroides, anticoagulantes cumarnicos, anticonceptivos orales, quinidina, vitamina D. n. LEVODOPA

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Levodopa + carbidopa N04B A02. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Interacciones: Con anatihipertensivos, antidepresivos triciclco, fenotiacinas, butirofenonas, difenilhidatona, paparerina y dieta rica en protenas. Altera resultados de examen de sangre y orina.

o. METOPROLOL C07A B02 Hipertensin arterial. Angina de pecho. Debe vigilarse los posibles efectos cuando se administra junto con antagonista del calcio y/o agentes antiarrtmicos y especialmente despus de la administracin intravenosa de antagonistas de calcio del tipo de verapamilo. p. LIDOCANA C01B B01 C05A D01 D04A B01 N01B B02 R02A D02 S01H A07 S02D A01. Anstesico tico. Interacciones: El uso simultneo con bloqueadores betaadrenrgicos puede lentificar el metabolismo de la lidocana por disminucin de flujo sanguneo heptico. Los medicamentos depresores del sistema nervioso central puede potenciar o prolongar la accin de stos. q. AMITRIPTILINA Amitriptilina + Perfenazina N06C A01. Indicado para el tratamiento de enfermos con ansiedad moderada a grave agitacin y depresin. No deben administrarse en forma concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Interacciones: Potencia los efectos sobre el SNC con opiceos, barbitricos, alcohol. No administrar con IMAO hasta al menos 2 semanas despus de la supresin de la teraputica con este medicamento. r. NEOMICIDA A01A B08 A07A A01 B05C A09 D06A X04 J01G B05 R02A B01 S01A A03 S02A A07 S03A A01 Preparacin para ciruga del tracto intestinal. Interacciones: La neomicina interfiere la absorcin oral de penicilina V, vitamina B12, metotrexato y fluoruracilo. s. COLCHICINA M04A C01 Coadyuvante en el tratamiento de la gota y de la cirrosis heptica. Interacciones: Alcohol: el uso concurrene con la colchicina aumenta el riesgo de toxicidad gastrointestinal, especialmente en alcohlicos; tambin el alcohol aumenta las concentraciones de cido rico en la sangre y puede dismininuir la terapia profilctica de la gota. Vitamina B12: la absorcin de

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esta vitamina puede ser impedida por la administracin crnica o de altas dosis de colchicina; el requerimiento puede ser aumentado. t. CISAPRIDE Cisapidra A03F A02. Indicada en el manejo de los trastornos producidos por disfuncin motora gastrointestinal. Interacciones: Puede disminuir la absorcin gstrica de algunos medicamentos e incrementar la absoracin de diazepam y alcohol. Aumenta el efecto de la warfarina. La administracin conjunta de cisaprida y cimetidina incrementa la eficacia de cisaprida y disminuye la de cimetidina. u. TERFENADINA (FEXOTENADINA) R06A X12. Rinitis alrgica. Interacciones: No se debe realizar la administracin conjunta de terfenadina con ketoconazol, itraconazol, eritromicina, metronidazol y verapamilo. v. ASTEMIZOL R06A X11. Antihistamnico. Interacciones: Debe evitarse su uso con antidepresivos tricclicos, atropina, otros anticolinrgicos, eritromicina y ketoconazol. w. PIMOZIDE Pimozida N05A G02. En pacientes con sndrome de Gilles de la Tourette que no responden al tratamiento hahitual. Interacciones: Drogas que prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, antiarrtmicos). Reacciones adversas: En ratones hembra se ha observado un incremento del riesgo de aparicin de tumores de la pituitaria, situacin no observada en las ratas.

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