A esclerose lateral amiotrfica (ELA) provocada pela degenerao progressiva no primeiro neurnio motor superior no crebro e no segundo neurnio

o motor inferior na medula espinhal. Esses neurnios so clulas nervosas especializadas que, ao perderem a capacidade de transmitir os impulsos nervosos, do origem doena. No se conhece a causa especfica para a esclerose lateral amiotrfica. Parece que a utilizao excessiva da musculatura favorece o mecanismo de degenerao da via motora, por isso os atletas representam a populao de maior risco. Outra causa provvel que uma dieta rica em glutamato seja responsvel pelo aparecimento da doena em pessoas predispostas. Isso aconteceu com os chamorros, habitantes da ilha de Guan no Pacfico, onde o nmero de casos cem vezes maior do que no resto do mundo. Estudos recentes em ratos indicam que a ausncia de uma protena chamada parvalbumina pode estar relacionada com a falncia celular caracterstica da ELA, uma doena relativamente rara (so registrados um ou dois casos em cada cem mil pessoas por ano, no mundo), que acomete mais os homens do que as mulheres a partir dos 45/50 anos. Apesar das limitaes progressivas impostas pela evoluo da doena, o paciente costuma ser uma pessoa dcil, amorosa, alegre, que preserva a capacidade intelectual e cognitiva e raramente fica deprimida. Sintomas O principal sintoma a fraqueza muscular, acompanhada de endurecimento dos msculos (esclerose), inicialmente num dos lados do corpo (lateral) e atrofia muscular (amiotrfica), mas existem outros: cibras, tremor muscular, reflexos vivos, espasmos e perda da sensibilidade. Diagnstico A doena de difcil diagnstico. Em grande parte dos casos, o paciente passa por quatro, cinco mdicos num ano, antes de fechar o diagnstico e iniciar o tratamento. Tratamento O tratamento multidisciplinar sob a superviso de um mdico e acompanhamento de fonoaudilogos, fisioterapeutas e nutricionistas. A pesquisa com os chamorros serviu de base para o desenvolvimento de uma droga que inibe a ao txica do glutamato, mas no impede a evoluo da doena. Os experimentos em andamento com animais apontam a terapia gnica como forma no s de retardar a evoluo como possibilidade de reverter o quadro. Recomendaes * O diagnstico e o incio precoce do tratamento so dois requisitos fundamentais para retardar a evoluo da doena. No subestime os sintomas, procure assistncia mdica; * Embora a ELA seja uma doena degenerativa irreversvel, no h como fazer prognsticos. Em alguns casos, a pessoa vive muitos anos e bem; * A relao do paciente com a equipe mdica e familiares sempre muito rica. Ele est sempre animado e procurando alternativas para enfrentar as dificuldades do dia-a-dia;

* Pelo menos aparentemente, o portador da doena costuma sofrer menos do que o cuidador, que deve precisa aprender a maneira correta de tratar do doente, sem demonstrar que teme por sua morte eminente.

O que a esclerose lateral amiotrfica?

A esclerose lateral amiotrfica uma doena nervosa grave e rara, tambm denominada doena de Charcot. Esta afeco caracteriza-se pela destruio progressiva dos neurnios motores, que controlam a actividade dos msculos envolvidos nos movimentos voluntrios e involuntrios (actividade reflexa). A esclerose lateral amiotrfica, bloqueando os estmulos nervosos, afecta os msculos e altera a sua estrutura. Pode afectar todos os tipos de clulas nervosas da medula espinal, do tronco cerebral e do crtex. A forma espinal afecta as clulas nervosas da regio dorsal da medula. Os primeiros nervos afectados so os dos membros superiores, que inervam o brao e a mo. Geralmente, uma das mos afectada alguns meses antes da outra. A forma bulbar ataca as clulas nervosas do tronco cerebral e os nervos cranianos que ligam o crebro aos vrios rgos. Os nervos mais frequentemente afectados so os que comandam os msculos da lngua, da face, da laringe e dos olhos. Existe tambm uma forma pseudobulbar, que tem sintomas semelhantes aos da forma bulbar mas afecta outra rea do tronco cerebral. Esta forma de esclerose lateral amiotrfica manifesta-se geralmente entre os 40 e os 60 anos e, dada a sua evoluo progressiva, conduz morte em poucos anos. Fig. 1 - A esclerose lateral amiotrfica pode afectar os nervos cranianos qe controlam os msculos oculares e faciais da laringe e da lngua.

Causas da esclerose lateral amiotrfica

Os factores que predispem um indivduo a esta doena e os estmulos que a desencadeiam no so conhecidos. No foi estabelecida qualquer relao com uma infeco que possa explicar esta sndroma nem h evidncia a favor da transmisso hereditria.

SINTOMAS da esclerose lateral amiotrfica

-->Atrofia dos msculos das mos, perda de fora; -->Diminuio da fora muscular; -->Dificuldades na articulao da fala; -->Paralisia de uma parte do corpo; -->Ataques de choro e de riso sem qualquer razo aparente; -->Tremor involuntrio das mos; -->Cibras musculares.

Teraputica da esclerose lateral amiotrfica

Quando se deve consultar o mdico? Em situaes de cansao inexplicvel e de entorpecimento, cibras musculares ou tremor das mos, deve-se consultar o mdico. Os sintomas da esclerose lateral amiotrfica so muito vagos e podem evocar outras doenas. Por a sua sintomatologia ser frustre e a sua progresso ser lenta torna-se difcil estabelecer quando se deve consultar o mdico. O que faz o mdico? O mdico interroga o paciente e faz um exame clnico completo. Para testar a integridade dos nervos cranianos o mdico pede ao paciente para contrair os msculos comandados por estes nervos. Tambm avalia a fora muscular e os reflexos dos membros. Para diagnosticar a doena, o mdico pode proceder recolha de uma amostra de lquido cefalorraquidiano atravs de uma puno lombar. Pode tambm solicitar uma TAC ou uma ressonncia magntica da medula espinal. Por fim, o paciente poder ter que ser submetido a um electromiograma. Nas enfermarias de neurologia podem efectuar-se vrios exames neurolgicos mais complexos. Qual a teraputica da esclerose lateral amiotrfica? Actualmente no existem teraputicas eficazes na cura desta doena. O mdico pode apenas receitar medicamentos que facilitam a absoro dos alimentos e reduzem a produo de saliva durante as refeies. Estes medicamentos melhoram a mastigao e a deglutio, mas a sua eficcia a longo prazo, limitada.

Como se desenvolve
Dado que a esclerose lateral uma doena crnica, os sintomas manifestam-se de forma insidiosa e gradual. As formas cerebrospinais e pseudobulbares progridem mais rapidamente que os outros tipos de esclerose lateral amiotrfica. A esclerose lateral amiotrfica perigosa?

Sim, uma vez que pode afectar os msculos respiratrios levando progressivamente perda da capacidade respiratria e morte em alguns anos.

O que ELA? O primeiro passo para voc conhecer melhor a esclerose lateral amiotrfica, e principalmente entender seus mecanismos e forma de atuao, saber o que significa. E no esquea: a qualidade de informao a principal ferramenta para se conviver com esse tipo de doena. O que significa ELA? ELA a abreviatura de Esclerose Lateral Amiotrfica, uma doena cujo significado vem contido no prprio nome:

Esclerose significa endurecimento e cicatrizao. Lateral refere-se ao endurecimento da poro lateral da medula espinhal. E amiotrfica a fraqueza que resulta na atrofia do msculo. Ou seja, o volume real
do tecido muscular diminui. Dessa forma, Esclerose Lateral Amiotrfica significa fraqueza muscular secundria por comprometimento dos neurnios motores. Qual a caracterstica principal da esclerose lateral amiotrfica? A degenerao progressiva dos neurnios motores no crebro (neurnios motores superiores) e na medula espinhal (neurnios motores inferiores), ou seja, estes neurnios perdem sua capacidade de funcionar adequadamente (transmitir os impulsos nervosos). O que so neurnios motores? Primeiro, importante saber que neurnio uma clula nervosa especializada, diferente das outras clulas do corpo humano porque apresenta extenses q ue realizam funes especiais. No caso dos neurnios motores, eles so responsveis pelos movimentos de contrao e relaxamento muscular. O que essa degenerao provoca? Quando os neurnios motores no podem mais enviar impulsos para os msculos, comea a ocorrer uma atrofia muscular, seguida de fraqueza muscular crescente. No caso da ELA, compromete o 1 neurnio superior e o 2 neurnio inferior. Quais so as partes do corpo que a doena no afeta? O raciocnio intelectual, a viso, a audio, o paladar, o olfato e o tato. Na maioria dos casos, a esclerose lateral amiotrfica no afeta as funes sexual, intestinal e vesical. Quem tem mais probabilidade de desenvolver ELA? Segundo pesquisas, a ELA se desenvolve mais em homens do que em mulheres, mais em brancos do que em negros, e geralmente est associada faixa etria acima de 60 anos. Como o paciente com ELA costuma reagir em relao ao seu dia-a-dia? Geralmente, os pacientes com ELA se cercam de pessoas ligadas vida, raramente ficam deprimidos, so pessoas especiais e apaixonantes, buscam esclarecimento e novas possibilidades de tratamento para a doena, e principalmente lutam constantemente pela dignidade de vida.

Histria da ELA Apesar de ser uma doena rara e complexa, a Esclerose Lateral Amiotrfica j era estudada desde o sculo passado. Os indcios de um mal que causava paralisia progressiva dos membros e da lngua nas pessoas comeou a se configurar em 1830, ao ser retratado por Sir Charles Bell, famoso anatomista e cirurgio britnico. J em 1848, Franois Aran, famoso clnico e autor de textos mdicos, descreveu uma nova sndrome, caracterizada por fraqueza muscular progressiva de natureza neurolgica. Para a literatura mdica, o ano de 1853 acenou com o primeiro caso reconhecvel de ELA: o de Prosper Laconte, dono de um circo francs. Mas somente 16 anos depois, em 1869, as caractersticas essenciais para o reconhecimento da ELA foram determinadas, aps uma srie de estudos realizados por dois mdicos franceses: Joffroy e Jean-Martin Charcot; este, primeiro professor de neurologia na Salptrire. O Dr. Charcot foi o primeiro a ligar os sintomas com um grupo de clulas especificamente afetados pela doena - os neurnios motores. Tambm coube a Charcot a descrio da paralisia bulbar progressiva (PBP) e da esclerose lateral primria (ELP), consideradas por ele distintas da esclerose lateral amiotrfica. Vrias pesquisas foram realizadas por inmeros mdicos e cientistas, na tentativa de avanar sobre os conhecimentos da doena. Foi assim que, em 1933, Brain introduziu o termo doena do neurnio motor (DNM) para todas essas doenas, aparentemente distintas. E foi tambm Brain, junto com outro mdico de nome Walton que, em 1939, consideraram DNM e ELA sinnimos. Causas e Sintomas ELA O que causa a Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA)? At o momento, no se conhece a causa especfica desta doena. Existe sim, a possibilidade de causas multifatoriais onde estariam envolvidos um componente gentico, a idade e algumas substncias do meio ambiente. Mas, a princpio, no se conhece nenhum fator que predisponha ELA, nem como possvel prevenir o desenvolvimento da doena. O que as pesquisas vm detectando? Os ltimos experimentos realizados com camundongos, alguns deles com quadro clnico semelhante ao de ELA nos humanos, tm permitido entender melhor o porqu da leso da clula nervosa. Parece que a falta de uma protena denominada parvalbumina a chave essencial para este processo de morte celular. Quais so os pontos necessrios para o estudo clnico da doena? No caso de ELA, o diagnstico precoce e o tratamento. Existe algum tipo de diagnstico precoce que oriente os mdicos quando do nicio da doena? No. Esse o principal motivo pelo qual a ELA quase sempre no diagnosticada em sua fase inicial. Por outro lado, a Cincia busca tal "marcador" (que funcione como uma "pista" para o mdico, dizendo se a pessoa pode ou no vir a desenvolver ELA), pois sabe que o ideal para combater a doena iniciar o tratamento antes do primeiro neurnio morto. Quanto tempo, em mdia, leva para se fazer um diagnstico correto da doena? Atualmente, levam-se de 10 a 11 meses, do primeiro sintoma confirmao do diagnstico. A

falta de conhecimento faz com que o paciente procure primeiro um ortopedista. Para se ter uma idia, nesse espao de tempo (de 10 a 11 meses) o paciente passa, em mdia, por 4 mdicos; dois deles, ortopedistas. Sintomas ELA Qual o primeiro sintoma que caracteriza a ELA? A fraqueza muscular. O que esse sintoma desencadeia? Essa fraqueza muscular progressiva, seguida da deteriorao dos msculos (amiotrfica), comeando nas extremidades, usualmente em um lado do corpo (lateral). Dentro do corpo, as clulas nervosas envelhecem (esclerose) e os nervos envolvidos morrem, deixando o paciente cada vez mais limitado. Existem outros sintomas que acompanham a fraqueza? Sim. So eles: fasciculao (tremor do msculo), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade e diminuio da sensibilidade. E de todos os sintomas, o mais freqente a cibra. Como a ELA comea a se manifestar? Geralmente, a ELA comea pelos membros superiores; eventualmente, pelos membros inferiores. Existe uma forma mais agressiva de ELA? Sim, quando ocorre a paralisia bulbar progressiva (ataca a lngua e a glote). Com isso, o paciente deixa de mastigar e falar, passando a diminuir rapidamente de peso. Quais so os fatores de risco para algum desenvolver ELA? Os fatores de risco, com efeito cumulativo (quanto mais caractersticas, maior a probabilidade) so: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade fsica intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecnico, ter sido vtima de choque eltrico. Doena Neurnio Motor O que Doena do Neurnio Motor? Doena do neurnio motor um subgrupo de doenas da unidade motora. Defeitos na unidade motora podem afetar o nervo ou o msculo. Neste caso, uma doena do neurnio motor um defeito geral na maneira pela qual um neurnio motor interage com seu msculo associado. Isto pode ser uma disfuno do neurnio em si, ou dos neurnios do tronco superior que influenciam diretamente sua ao. A ELA pode ser considerada um distrbio? No. A esclerose lateral amiotrfica uma doena do neurnio motor, e no apenas um distrbio, porque apresenta um conjunto especfico de sinais e sintomas. Isso acaba dificultando um diagnstico da doena num curto espao de tempo? Sim. O que costuma dificultar o mdico no diagnstico da doenca a semelhana dos sintomas da ELA com outras doenas do Neurnio Motor. Tais doenas so caracterizadas pelos subconjuntos de sintomas da ELA. Alm disso, alguns grupos de nervos que so afetados na ELA so tambm afetados nestas doenas. Sistema Nervoso De que forma composto o sistema nervoso? O sistema nervoso considerado como dois sistemas anatmicos: o Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Perifrico. O Sistema Nervoso Central envolve o crebro e a medula espinhal. a parte do sistema nervoso que processa as informaes. J o Sistema Nervoso Perifrico inclui todos os nervos fora do Sistema Nervoso Central, e a parte do sistema nervoso que recebe as informaes e permite que o corpo responda de acordo. Alm disso, o Sistema Nervoso pode ser descrito com base em suas funes ou sua distribuio espacial no corpo.

Como se comporta a distribuio funcional do sistema nervoso? Em relao parte funcional, existem dois tipos de vias neurais para receber e enviar informaes. So as chamadas vias aferentes e eferentes. O que so nervos aferentes? Os nervos aferentes so aqueles afetados por seus arredores, e conhecidos como neurnios sensoriais. Eles sentem o ambiente (tal como dor, calor, presso) e quaisquer alteraes no ambiente, e informam ao Sistema Nervoso Central. E nervos eferentes? Os nervos eferentes produzem efeitos em seus arredores e so constitudos pelos neurnios motores. Qual a funo de um nervo eferente? Depois que o Sistema Nervoso Central recebe as informaes dos neurnios sensoriais, o crebro decide o que fazer a seguir. Ele transmite esta deciso para o restante do corpo via nervos eferentes; estes, por sua vez, entre outras aes, so responsveis pelos movimentos de contrao e relaxamento muscular. Que parte do sistema nervoso afetado pela ELA? Na ELA, somente o sistema eferente (neurnios motores) deteriora-se. Todas as funes sensoriais e intelectuais do paciente permanecem intactas. E quanto distribuio espacial dos neurnios? A distribuio espacial dos neurnios motores pode ser descrita pela sua posio no corpo. Eles so comumente conhecidos como Neurnios Motores Inferiores (NMI) e Neurnios Motores Superioes (NMS). De que forma os NMI podem se apresentar? Os NMI podem estar sob a forma de nervos espinhais. Eles se estendem da espinha para reas e todo o tronco e membro. Eles podem tambm estar sob a forma de nervos cranianos que originam-se na extremidade superior da medula espinhal e ligam-se aos msculos em vrias regies da cabea, incluindo a boca, garganta, olhos e face. E os NMS? Os NMS originam-se na parte frontal do crebro (o crtex motor) e estendem-se at a extremidade superior da medula espinhal (pirmide) ou promovem sinapse com os NMI da medula espinhal. Os NMS que se conectam aos nervos cranianos no entram na medula espinhal, porm esto presentes dentro do crebro. Profissionais Envolvidos Uma vez feito o diagnstico, uma equipe de profissionais da sade entra em cena para acompanhar a melhora da qualidade de vida do paciente, incluindo monitorizao da ingesto de alimentos e lquidos, cuidados respiratrios, hidratao, controle de hipersalivao, constipao e mico, assim como maiores cuidados pessoais, tais como, apoio emocional, manuteno e controle da dor. Veja abaixo quais so esses profissionais e como eles podem auxiliar o paciente com ELA. FONOAUDILOGO A atuao de um fonoaudilogo essencial, uma vez que a comunicao oral se desintegra durante a doena. O fonoaudilogo instrui o paciente como preservar sua fala o maior tempo possvel, e juntamente com o paciente planejam novos mtodos de comunicao (por exemplo, utilizando uma caneta e papel, ou fazendo sinais com as plpebras). Eles podem tambm explicar ao paciente como funciona o trato vocal. Ensinando o paciente sobre todos os aspectos da doena, ir permitir-lhes sentir maior controle sobre suas vidas e bem-estar. Finalmente, o fonoaudilogo pode tambm desenvolver mtodos de alimentao, uma vez que a deglutio torna-se um problema. FISIOTERAPEUTA Esse profissional trabalha com toda a famlia, porque as demandas emocionais desenvolvem-se quase que subitamente. Lembre-se, a capacidade funcional de um paciente pode ser reduzida

rapidamente de semana para semama, deixando pouco tempo para a total aceitao e entendimento do que est lhe acontecendo. NUTRICIONISTA O nutricionista orienta sobre a escolha dos alimentos e sua forma mais aceitvel, tanto para o paciente como para sua famlia. Alm disso, tambm so teis em fornecer informaes sobre alimentao enteral, caso seja recomendado uma gastrostomia. ASSISTENTE SOCIAL A assistente social tambm til, no apenas para apoio emocional do paciente, como tambm para membros da famlia. Alm disso, a assistente social tambm fornece informaes sobre auxlio financeiro e assistncia nos benefcios sociais. Avanos na pesquisa Quais so os principais esforos de pesquisa na esclerose lateral amiotrfica? Os esforos de pesquisa sobre a esclerose lateral amiotrfica aumentaram substancialmente nos ltimos 5 anos. A causa e o tratamento da esclerose lateral amiotrfica tm sido as principais reas de estudo de muitos grupos na Amrica do Norte, Europa e em todo o mundo. Grande parte do impulso de pesquisa decorreu da descoberta da mutao do gene SOD1 em uma pequena proporo de pacientes com esclerose lateral amiotrfica familiar. As evidncias de neurotoxicidade do glutamato na esclerose lateral amiotrfica foram a base do teste do riluzol, a primeira droga aprovada para o tratamento da esclerose lateral amiotrfica. Por que a descoberta da mutao de SOD1 importante, se apenas 2% a 3% dos pacientes com esclerose lateral amiotrfica apresentam essa mutao? Embora as mutaes de SOD1 tenham sido encontradas em uma minoria de pacientes com esclerose lateral amiotrfica (20% a 30% dos 10% de pacientes com esclerose lateral amiotrfica familiar), a doena comporta-se essencialmente do mesmo modo nos 97% a 98% dos pacientes sem a mutao. Espera-se que a compreenso do mecanismo de degenerao do neurnio motor nos pacientes com mutaes de SOD1 explique por que os neurnios degeneram em pacientes sem a mutao. O que os estudos sobre as mutaes de SOD1 revelaram sobre a causa e tratamento potencial da esclerose lateral amiotrfica ? Os experimentos com camundongos desenvolvidos por engenharia gentica, em que a mutao de SOD1 apresenta hiperexpresso, sugerem que a protena que sofreu mutao seja txica para os neurnios motores e cause sua morte. O bloqueio dessa neurotoxicidade em pacientes pode prevenir a degenerao do neurnio motor. Os estudos teraputicos com esses camundongos demonstraram que a vitamina E pode retardar o incio da doena e o riluzol ou gabapentina pode prolongar a sobrevida. Isso corrobora a eficcia do riluzol e fornece um modelo para estudar outros tratamentos medicamentosos.

Qual das hipteses da etiologia da esclerose lateral amiotrfica (por exemplo, toxicidade do glutamato, leso oxidativa, deficincia do fator neutrotrfico, leso autoimune, infeco viral) corroborada por evidncias que mais chamam a ateno? Tanto os estudos experimentais em animais, como os estudos em pacientes com esclerose lateral amiotrfica sugerem que a excitotoxicidade por glutamato e a leso oxidativa desempenham papis relevantes na causa da esclerose lateral amiotrfica. Esses dois mecanismos podem ocorrer juntos e interagir, causando um ciclo vicioso de degenerao do neurnio motor e morte. Como a excitotoxicidade do glutamato e a leso oxidativa interagem e exercem seus efeitos deletrios? O excesso de glutamato fora do neurnio motor (por causa da remoo deficiente) permite que um excesso de clcio penetre na clula, o que desencadeia uma cascata dos processos prejudiciais, incluindo a leso oxidativa.

A leso oxidativa lesa as membranas dos neurnios e afeta as vrias funes celulares, incluindo a remoo do glutamato, e resulta em mais excitotoxicidade. Que papel desempenham os fatores neurotrficos no tratamento da esclerose lateral amiotrfica? Embora no seja provvel que os fatores neurotrficos sejam deficientes na esclerose lateral amiotrfica, sua administrao provavelmente melhora a viabilidade neuronal e a capacidade regenerativa. Vrios fatores neurotrficos, incluindo o fator neurotrfico ciliar (CNTF), o fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF) e o fator de crescimento semelhante insulina (miotrofina), retardaram eficazmente a degenerao dos neurnios motores em modelos animais de esclerose lateral amiotrfica, como camundongo cambaleante. Os estudos clnicos baseados nesses estudos em animais demonstraram um benefcio do BDNF e miotrofina em pacientes com esclerose lateral amiotrfica. Qual o futuro da pesquisa da esclerose lateral amiotrfica? Muito ainda precisa ser descoberto dos mecanismos da degenerao do neurnio motor e modos de interromp-la. O uso de modelos animais e tecido humano continuar a ser indispensvel nessas pesquisas. O desenvolvimento de drogas no-txicas para bloquear a neurotoxicidade do glutamato e leso oxidativa interromper potencialmente o processo da doena em um estgio precoce. O tratamento de combinao com fatores neurotrficos mltiplos possivelmente ser mais eficaz que a monoterapia na preveno da degenerao do neurnio motor.