Rev bras Coloproct Janeiro/Maro, 2006

Neoplasia no Stio da Colostomia: Relato de Trs Casos e Reviso da Literatura Valdemir Jos Alegre Salles e Cols.

Vol. 26 N 1

NEOPLASIA NO STIO DA COLOSTOMIA: RELATO DE TRS CASOS E REVISO DA LITERATURA

VALDEMIR JOS ALEGRE SALLES1, PEDRO ROBERTO DE PAULA1, DEOMIR GERMANO BASSI1, MANLIO BASLIO SPERANZINI1

Departamento de Medicina da Universidade de Taubat, So Paulo, SP, Brasil

SALLES VJA, PAULA PR, BASSI DG, SPERANZINI MB. Neoplasia no Stio da Colostomia: Relato de Trs Casos e Reviso da Literatura. Rev bras Coloproct, 2006;26(1):57-60. RESUMO: Carcinomas raramente ocorrem no sitio da colostomia. O risco para o desenvolvimento de neoplasia maligna semelhante a qualquer outro segmento colnico, porm se a resseco inicial foi devida a cncer, h um significativo aumento na incidncia de tumor metacrnico quando comparado populao em geral. A incidncia do carcinoma metacrnico colnico geralmente de 3 a 5%. A recorrncia do tumor primrio, quando associada ostomia, pode se manifestar com sangramento ou obstruo. Relatamos trs doentes com tumor no sitio da colostomia, sua manifestao clnica e a conduta teraputica adotada. Descritores: cncer colorretal, colostomia, tumor metacrnico, complicaes das colostomias.

INTRODUO
A confeco de uma colostomia, com a finalidade de desvio temporrio ou definitivo do trnsito intestinal colnico, no um procedimento isento de complicaes, mesmo realizada com tcnica cirrgica adequada. As complicaes locais podem ocorrer tanto no ps-operatrio imediato, precoce ou tardio, apresentando incidncia varivel de 15 a 30%, sendo as mais freqentes: a necrose da colostomia, dermatite, abscesso, hemorragia, retrao, estenose, hrnia paraostmica, prolapso, fistula colo-cutnea, perfurao para a cavidade peritoneal e mais raramente o surgimento de neoplasia 1,2,3. O aparecimento de neoplasia benigna ou maligna na colostomia parece estar relacionado a

diversos fatores, entre os quais a metaplasia colnica secundria a uma doena inflamatria crnica 4. A presena de leso neoplsica metacrnica, a colectomia com margem de resseco inadequada 5, a polipose colnica 2 e o implante ou recidiva da doena tumoral 6,7 , tambm so fatores que levam ao aparecimento de neoplasia na colostomia. Diante da importncia do fato e da sua baixa freqncia, relatamos 3 casos de doentes que desenvolveram leso neoplsica na colostomia, descrevendo a sua manifestao clnica e as opes teraputicas adotadas.

RELATO DOS CASOS

Caso 1: ECS, 27 anos, sexo feminino, negra, submetida a colectomia esquerda com colostomia

Trabalho realizado na Disciplina de Clnica Cirrgica do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat, So Paulo. Recebido em 28/07/2005 Aceito para publicao em 26/08/2005

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terminal h dois anos, devido a neoplasia obstrutiva de clon sigmide. O exame antomo-patolgico concluiu tratar-se de adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado, estenosante, com invaso do tecido adiposo peri-clico, associada presena de extensa invaso perineural, porm no se detectando invaso vascular, com margens cirrgicas livres e ausncia de metstases em doze linfonodos mesoclicos analisados. A doente foi estadiada como Dukes B e Astler-Coller B2, sendo encaminhada ao servio de oncologia clnica para a realizao de tratamento de radioterapia e quimioterapia adjuvante. Admitida, h dois meses, no nosso servio com queixa de dor e sangramento na regio peri-colostmica e dificuldade para a eliminao de fezes aps o surgimento, de uma tumorao na colostomia que impedia a sada do efluente (Figura-1 e 2). Foi submetida a exames para o estadiamento da doena, tendo sido constatado que a doente encontrava-se com carcinomatose peritoneal.

Figura 1

Figura 2

Frente a este achado, optou-se pela realizao do tratamento cirrgico local associado ao suporte clnico oncolgico. Realizou-se a resseco local da tumorao na colostomia, cujas dimenses eram de 4,7 x 3,5 x 3,0 centmetros, com o diagnstico anatomopatolgico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado metasttico. A doente faleceu por evoluo da doena dois meses aps o procedimento. Caso 2: GVP, 53 anos, sexo masculino, branco, aposentado. H trs meses foi submetido a sigmoidectomia com anastomose primria colorretal, seguida de colostomia em ala de proteo, devido a diverticulite aguda de sigmide. No acompanhamento ambulatorial notou o surgimento de tumorao na colostomia, associado a episdios freqentes de sangramento, durante o ltimo ms. Na inspeo local havia uma leso polipide de aproximadamente trs centmetros. Foi investigada a presena de outras leses por meio da realizao de uma colonoscopia, cujo resultado foi considerado normal, no evidenciando outras leses polipides. Foi indicada a resseco local da leso, cujo exame anatomo-patolgico concluiu tratar-se de um plipo inflamatrio, hiperplsico. Posteriormente o doente retornou ao ambulatrio para a programao do fechamento da colostomia, que se realizou aps um ms da polipectomia. Caso 3: TAF, 63 anos, sexo masculino, submetido Cirurgia de Miles por adenocarcinoma de reto em 1993, associada quimioterapia e radioterapia adjuvante, no retornando para acompanhamento por dez anos. Em 2003, apresentou-se com massa na parede abdominal em regio para-colostmica, hrnia paracolostmica e uma leso lcero-vegetante intra-luminal localizada a seis centmetros da margem cutnea, sendo biopsiada por colonoscopia. O exame anatomopatolgico concluiu tratar-se de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada abdominal mostrou uma massa heterognea, medindo 7,6 x 5,8 centmetros, comprometendo a parede abdominal para-colostmica, sem o comprometimento de rgos intra-cavitrios (Figura-3). Submetido resseco ampla da neoplasia, incluindo a colostomia e a parede abdominal adjacente, clon descendente e 2/3 distais do clon transverso; com uma nova colostomia terminal no quadrante superior direito. O doente apresentou boa evoluo, tendo realizado quimioterapia adjuvante e est atualmente assintomtico.
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Figura 3

DISCUSSO
No clon os carcinomas mltiplos podem ocorrer de maneira sincrnica ou metacrnica8, com uma incidncia respectivamente, de 2 a 3% e de 3 a 5% 9. Considera-se como tumor metacrnico aquele que reincide no mesmo rgo ou em segmentos remanescentes que foram parcialmente ressecados, uma vez tendo encerrado o tempo considerado de cura do tumor inicial, que de cinco anos. Entretanto, este perodo de tempo no aceito completamente, podendo variar de dois a quatro anos o intervalo necessrio para o aparecimento do segundo tumor, denominado metacrnico 10. Sabe-se que o tempo mnimo necessrio para que ocorra a transformao de um plipo adenomatoso em adenocarcinoma de dois anos, portanto toda neoplasia desenvolvida neste perodo no deveria ser denominada como metacrnica, devendo ser definida como sincrnica ao primeiro tumor 11. A presena de carcinoma no stio da colostomia no freqente; entretanto, o seu surgimento pode ocorrer ao longo do tempo e cursa com altos ndices de morbi-mortalidade 5,8. Considerando que a colostomia um segmento exteriorizado do clon, com os mesmos fatores predisponentes e desencadeantes para o desenvolvimento de tumor colnico primrio, admite-se que o risco neoplsico semelhante de qualquer outra poro do clon, sendo significadamente elevado quando associado leso metacrnica 12. Este fato ocorreu no caso 3, em que houve o aparecimento de
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nova leso neoplsica junto colostomia dez anos aps a interveno cirrgica primria. No caso 1, devido ao curto perodo de tempo existente entre a resseco cirrgica e o desenvolvimento da neoplasia no sitio da colostomia, devemos consider-la como uma leso sincrnica. A recorrncia de uma leso pode ocorrer pelo desenvolvimento de um novo tumor (metacrnico), como conseqncia de uma resseco incompleta, pelo implante cirrgico de clulas malignas na linha de anastomose ou em superfcies cruentas 6, pela associao de leso sincrnica 5, e secundria ao trauma local imposto mucosa colnica 4,8. Pode haver um perodo de latncia de 20 a 25 anos aps a realizao da colectomia para o surgimento da neoplasia no sitio da colostomia 13 e fatores distintos, como observado nos trs casos, em que as causas da recorrncia apresentavam etiologias diferentes. O processo infamatrio crnico encontrado na mucosa intestinal de doentes portadores de doena inflamatria, especialmente na retocolite ulcerativa inespecifica, considerado a base estrutural para a degenerao maligna encontrada nos doentes portadores de ostomias 4. Estes doentes so mais propensos s complicaes colostmicas, assim como os portadores de polipose adenomatosa familiar, que apresentam na evoluo adenoma-adenocarcinoma a possibilidade do desenvolvimento do carcinoma na ostomia 14. Atualmente o emprego difundido da colonoscopia, no estudo de doenas colorretais ou no acompanhamento ps-operatrio de resseces oncolgicas, diagnosticando e removendo leses pr-malignas, fez com que houvesse uma reduo significativa na incidncia do cncer colorretal metacrnico. Clinicamente pode-se identificar a presena de tumorao local, sangramento intestinal e/ou obstruo intestinal no curso da recorrncia tumoral no sitio da colostomia 4, fato presente individualmente nos trs casos descritos e que nos chamou a ateno para o correto diagnstico clinico-cirrgico. Apresentamos trs casos distintos de neoplasia da colostomia, com tratamentos particularizados em decorrncia das caractersticas clnicas de cada doente e do exame anatomo-patolgico. No primeiro caso, pelo fato da doente encontrar-se numa fase avanada da doena neoplsica (carcinomatose peritoneal), optamos pela resseco local, objetivando apenas a melhora da funo da colostomia, fato ocorrido no

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perodo ps-operatrio de forma satisfatria. No segundo caso a realizao de polipectomia foi adotada em virtude da caracterstica benigna da leso, que foi confirmada pelo exame anatomo-patolgico, e tambm porque o doente encontrava-se no properatrio de fechamento da colostomia, que ocorreu num breve perodo de tempo. A conduta recomendada pela literatura, que a da resseco local ampla, incluindo a parede abdominal, com relocao da colostomia 2,4,5,9,15, foi adotada no terceiro caso, com ampla resseco dos folhetos

msculo-aponeurticos da parede abdominal, necessitando da colocao de prtese de polipropileno para a sua reconstruo, pois a leso estava restrita ao sitio da colostomia. A neoplasia de colostomia um evento raro, cursando com pouca manifestao clnica, porm evidente e apresenta no seu diagnstico precoce a melhor forma de controle da doena, cuja interveno atenta do estomaterapeuta e do cirurgio, podem determinar uma baixa morbidade ao doente ostomizado, com melhor ndice de sobrevida.

SUMMARY: Carcinomas rarely occur at the site of a colostomy. Colostomies are risk for malignancy, just as in any other portion of the colon. If the initial resection was for cancer, then the risk of metachronous colon adenocarcinoma is significantly higher than for the general population. Metachronous colorectal carcinoma occurs from 0.1 to 3.6 percent of patients who undergo surgery for colorectal carcinoma and the recurrence of the primary bowel malignancy that necessitated the stoma may present with signs of bleeding or obstruction. We report three cases of this rare neoplasia occurring at the site of a colostomy, and we review the literature. Key words: Metachronous colorectal carcinoma, colostomy, stoma complications.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. Nour S, Beck J, Stringer MD. Colostomy complications: infants and children. Ann R Coll Surg Engl 1996;78: 526-30. Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum 1998;41:1562-72. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H. Stoma complications. Dis Colon Rectum 1999;42:1575-80. Rothstein MS. Dermatologic considerations of stoma care. J Am Acad Dermatol 1986;15(3):411-32. Corman ML; Intestinal stoma. In: Colon and Rectal Surgery. 4-ed., Los Angeles, 1998. pp.1264-1319. Goligher JC, Duthie HL, Nixon HH. Tratamento do carcinoma do colo. In: Goligher JC, Duthie HL, Nixon HH, editores. Cirurgia do nus, reto e colo. 5ed. So Paulo: Editora Manole; 1990. pp. 621-3. Cruz GMG. Princpios tcnicos da cirurgia dos estomas intestinais. In: Cruz GMG. Coloproctologia: teraputica. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2000. p.579607. Shibuya T, Uchiyama K, Kokuma M, Shioya T, Watanabe Y, Moriyama Y, Matsumoto K, Yokosuka I. Metachronous adenocarcinoma occurring at a colostomy site after abdominoperineal resection for rectal carcinoma. J Gastroenterol2002;37:387-390. Witz M, Lew S, Shpitz B, Griffel B, Dinbar A. Metachronous leiomyosarcoma in colostomy after abdominoperineal resection for rectal carcinoma. J Surg Oncol 1986; 32(4):200-2.

4. 5. 6.

7.

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8.

9.

Endereo para correspondncia: VALDEMIR JOS ALEGRE SALLES Rua Jos Bonani, 199 - Bairro Independncia 12.031-260 - Taubat (SP) E-mail: valiris@horizon.com.br

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