UNIVERSIDAD PAULO FREIRE

EDUCANDO PARA LA VIDA

DOSSIER

TRASTORNOS PSICOLGICOS EN ADULTOS

Compilado por: MSc. Mireya Orozco

Managua, agosto de 2012

INDICE
TEMA I: TRASTORNOS DEPRESIVOS 1.1. Qu es un transtorno depresivo? 1.2. Tipos de depresin Sntomas de depresin y mana Causas de la depresin Evaluacin diagnstica y tratamiento Psicoterapias Cmo uno puede ayudarse a s mismo cuando est deprimido? 19 4-20 4 4 5 7 12 18

1.3.
1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

TEMA II: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2.1 Trastorno de ansiedad 2.2 Clasificacin 2.3 Causas 2.4 Epidemiologa 2.5 Patogenia 2.6 Tratamiento 2.7 Psicoterapia 2.8 Farmacoterapia 2.9 Biblioterapia 2.10 Pronstico 32 32

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21 22 27 30 30 31 32 33

TEMA III: TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD

3.1. Definicin de personalidad 3.2. Qu es trastorno de personalidad? 3.3. Tipo de grupos con trastornos de personalidad 3.3.1. Trastornos del grupo A. RARO Y EXCNTRICOS. 35 3.3.2. Trastornos del grupo B. DRAMTICOS, EMOTIVOS O INESTABLES 3.3.3. Trastorno de la personalidad del Grupo C. TRASTORNOS SUELEN SER ANSIOSOS O TEMEROSOS 37 3.3.3.1. Caso Clnico (Ejemplo) 33

33-60
33 35 36

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TEMA IV: TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

4.1. Definicin 4.2. Tipos de TOC y obsesiones recurrentes 4.2.1. Tipos de TOC 4.2.2. Obsesiones y compulsiones recurrentes 4.3. Causas de los sntomas del TOC 4.4. Diagnstico 4.4.1. DSM-IV 4.4.2. CIE-10 4.4.3. F42.0 4.4.4. F42.1 4.4.5. F42.2 4.4.6. F42.8 y F42.9

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61 63 63 67 69 70 70 71 72 73 73 74

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4.5. Comorbilidad 4.5.1. Depresin 4.5.2. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo 4.6. Tratamientos del TOC

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4.6.1. Psicofrmacos
4.6.2. Psicoterapia conductual (Exposicin con Prevencin de Respuesta, EPR) 4.6.3. Psicoterapia cognitiva 4.6.4. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica

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4.7. Prevalencia TEMA V. TRASTORNOS COGNOSCITIVOS (NEUROPSICOLOGA) 5.1 Trastorno Cognitivo 5.2 Perspectiva del trastorno mental cognitivo 5.3 Algunas manifestaciones del dao cognitivo 5.4 Clasificacin TEMA VI. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TEMA VII. PROBLEMA DE PAREJA 7.1 Importancia del conflicto en la pareja 7.2 Situacin social de las relaciones de pareja

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80 80 82 83-86 86-104 86 87

7.3 Estructura de la pareja 7.4 reas de conflicto 7.5 Forma de los conflictos (Conductas) 7.6 Forma de los conflictos (Pensamientos) 7.7 Avances en la terapia de pareja cognitivo conductual 7.8 Problemas tpicos de las parejas 7.9. Sexualidad en la tercera edad
TEMA VIII. TERAPIA DE PAREJA 8.1. Marco de referencia 8.2. La familia como unidad biopsicosocial 8.3. La familia como unidad de salud y atencin mdica 8.4. La familia como grupo 8.5. Ciclo vital individual y familiar 8.6 Salud Familiar BIBLIOGRAFIA

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104-121 105 106 106 107 109 112 121

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TEMA I: TRASTORNOS DEPRESIVOS Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente.. La depresin severa puede destruir tanto la vida de la persona enferma como la de su familia. En la actualidad, se sabe que ciertos medicamentos y psicoterapias son eficaces para la depresin.

1.8. Qu es un transtorno depresivo?

El trastorno depresivo es una enfermedad que afecta el organismo (cerebro), el nimo, y la manera de pensar. Afecta la forma en que una persona come y duerme. Afecta cmo uno se valora a s mismo (autoestima) y la forma en que uno piensa. Un trastorno depresivo no es lo mismo que un estado pasajero de tristeza. No indica debilidad personal. No es una condicin de la cual uno puede liberarse a voluntad. Las personas que padecen de un trastorno depresivo no pueden decir simplemente "ya basta, me voy a poner bien". Sin tratamiento, los sntomas pueden durar semanas, meses e incluso aos. Sin embargo, la mayora de las personas que padecen de depresin puede mejorar con un tratamiento adecuado.

1.9. Tipos de depresin

Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazn, existen varios tipos de trastornos depresivos. A continuacin se describe brevemente los tres tipos ms comunes. Los tres tipos son: depresin severa, la distimia y el trastorno bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresin, el nmero, la gravedad y la persistencia de los sntomas varan. La depresin severa se manifiesta por una combinacin de sntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras. Un episodio de depresin muy incapacitante puede ocurrir slo una vez en la vida, pero por lo general ocurre

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varias veces en el curso de la vida. La distimia, un tipo de depresin menos grave, incluye sntomas crnicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona. Muchas personas con distimia tambin pueden padecer de episodios depresivos severos en algn momento de su vida. Otro tipo de depresin es el trastorno bipolar, llamado tambin enfermedad manaco-depresiva. ste no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cclicos en el estado de nimo: fases de nimo elevado o eufrico (mana) y fases de nimo bajo (depresin). Los cambios de estado de nimo pueden ser dramticos y rpidos, pero ms a menudo son graduales. Cuando una persona est en la fase depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los sntomas del trastorno depresivo. Cuando est en la fase manaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una gran cantidad de energa. La mana a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relacin a los otros. Puede llevar a que el paciente se meta en graves problemas y situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase manaca la persona puede sentirse feliz o eufrica, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse en aventuras o fantasas romnticas. Si la mana se deja sin tratar puede empeorar y convertirse en un estado sictico (el paciente pierde temporalmente la razn).

1.10. Sntomas de depresin y mana

No todas las personas que estn en fases depresivas o manacas padecen de todos los sntomas. Algunas padecen de unos pocos sntomas, otras tienen muchos. La gravedad de los sntomas vara segn la persona y tambin puede variar con el tiempo.

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Depresin

Estado de nimo triste, ansioso o "vaco" en forma persistente. Sentimientos de desesperanza y pesimismo. Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo. Prdida de inters o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual. Disminucin de energa, fatiga, agotamiento, sensacin de estar "en cmara lenta." Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones. Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms de la cuenta. Prdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer ms de la cuenta y aumento de peso. Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio. Inquietud, irritabilidad. Sntomas fsicos persistentes que no responden al tratamiento mdico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crnicos.

Mana

Euforia anormal o excesiva. Irritabilidad inusual. Disminucin de la necesidad de dormir. Ideas de grandeza. Conversacin excesiva. Pensamientos acelerados. Aumento del deseo sexual. Energa excesivamente incrementada. Falta de juicio. Comportarse en forma inapropiada en situaciones sociales.

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1.11. Causas de la depresin

Algunos tipos de depresin tienden a afectar miembros de la misma familia, lo cual sugerira que se puede heredar una predisposicin biolgica. Esto parece darse en el caso del trastorno bipolar. Los estudios de familias con miembros que padecen del trastorno bipolar en cada generacin, han encontrado que aquellos que se enferman tienen una constitucin gentica algo diferente de quienes no se enferman. Sin embargo, no todos los que tienen la predisposicin gentica para el trastorno bipolar lo padecen. Al parecer, hay otros factores adicionales que contribuyen a que se desencadene la enfermedad: posiblemente tensiones en la vida, problemas de familia, trabajo o estudio. En algunas familias la depresin severa se presenta generacin tras generacin. Sin embargo, la depresin severa tambin puede afectar a personas que no tienen una historia familiar de depresin. Sea hereditario o no, el trastorno depresivo severo est a menudo asociado con cambios en las estructuras o funciones cerebrales. Las personas con poca autoestima se perciben a s mismas y perciben al mundo en forma pesimista. Las personas con poca autoestima y que se abruman fcilmente por el estrs estn predispuestas a la depresin. No se sabe con certeza si esto representa una predisposicin psicolgica o una etapa temprana de la enfermedad. En los ltimos aos, la investigacin cientfica ha demostrado que algunas enfermedades fsicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazn, el cncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales, pueden llevar a una enfermedad depresiva. La persona enferma y deprimida se siente aptica y sin deseos de atender a sus propias necesidades fsicas, lo cual prolonga el periodo de recuperacin. La prdida de un ser querido, los problemas en una relacin personal, los problemas econmicos, o cualquier situacin estresante en la vida

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(situaciones deseadas o no deseadas) tambin pueden precipitar un episodio depresivo. Las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen una combinacin de factores genticos, psicolgicos y ambientales. Despus del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrs leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situacin de estrs. La depresin en la mujer La depresin se da en la mujer con una frecuencia casi el doble de la del hombre. Factores hormonales podran contribuir a la tasa ms alta de depresin en la mujer. En particular, los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Muchas mujeres tienen ms estrs por las responsabilidades del cuidado de nios, el mantenimiento del hogar y un empleo. Algunas mujeres tienen una mayor carga de responsabilidad por ser madres solteras o por asumir el cuidado de padres ancianos. Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH por su sigla en ingls) demostr que las mujeres predispuestas a padecer del sndrome premenstrual (SPM) severo se alivian de sus sntomas fsicos y anmicos (por ejemplo depresin) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales con una medicacin. Si se deja de dar dicha medicacin, las hormonas se reactivan y al poco tiempo los sntomas vuelven. Por otro lado, a las mujeres sin SPM, la supresin temporal de las hormonas no les produce ningn efecto. Muchas mujeres tienen un riesgo alto de deprimirse despus del nacimiento de un beb. En algunas mujeres los cambios hormonales y fsicos, as como la responsabilidad de una nueva vida, pueden llevar a una depresin de posparto. Aunque las madres nuevas comnmente tienen periodos pasajeros de tristeza, un episodio depresivo severo no es normal y requiere tratamiento. El tratamiento por un mdico sensible, y el apoyo emocional de la familia son de importancia vital para que la nueva madre recupere su bienestar fsico y mental. El tratamiento devuelve la capacidad para cuidar y disfrutar el nio.

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Depresin en el hombre El hombre tiende as ser ms reacio para admitir que tienen depresin. Por lo tanto, el diagnstico de depresin puede ser ms difcil de hacer. El hombre es diagnosticado menos que la mujer. La tasa de suicidio en el hombre es cuatro veces ms alta que en la mujer. Sin embargo, los intentos de suicidio son ms comunes en la mujer que en el hombre. A partir de los 70 aos de edad, la tasa de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel mximo despus de los 85 aos. La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. Un estudio reciente indic que la depresin se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos de corazn) en ambos sexos. Sin embargo, slo el hombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo. El alcohol y las drogas enmascaran la depresin en el hombre ms comnmente que en la mujer. Igualmente, el hbito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresin. En el hombre, no es raro que la depresin se manifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser difcil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que est deprimido, comparado con la mujer, tiende menos a buscar ayuda. El apoyo familiar generalmente es una ayuda importante. Algunas compaas ofrecen programas de salud mental para sus empleados. Estos pueden ser de gran ayuda para el hombre. Es importante que el hombre deprimido entienda y acepte la idea que la depresin es una enfermedad real que requiere tratamiento. La depresin en la vejez Es errneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Por el contrario, la mayora de las personas de edad se sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera errneamente un aspecto

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normal de la vejez. La depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendra una vida placentera. Cuando la persona de edad va al mdico, puede solo describir sntomas fsicos. Esto pasa por que el anciano puede ser reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La persona mayor puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental. Los profesionales van reconociendo que los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente. Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano est tomando, o debidos a una enfermedad fsica concomitante. Si se hace el diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin cientfica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a travs de conversaciones que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a la depresin), es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin en personas mayores. La psicoterapia tambin es til cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en la vejez puede tratarse eficazmente con psicoterapia. El mejor reconocimiento y tratamiento de la depresin en la vejez har que este periodo de la vida sea ms placentero para el anciano deprimido, para su familia y para quienes le cuidan.

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La depresin en la niez La depresin en la niez se empez a reconocer solo hace dos dcadas. El nio deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. El nio ms grande puede ponerse de mal humor, meterse en problemas en el colegio, comportarse como un nio travieso o indisciplinado, estar malhumorado o sentirse incomprendido. Dado que los comportamientos normales varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces difcil establecer si un nio est simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si est verdaderamente padeciendo de depresin. A veces el nio tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "nio no parece ser l mismo". En tal caso, despus de descartar problemas fsicos, el pediatra puede sugerir que el nio sea evaluado, preferiblemente por un psiquiatra especializado en nios. De ser necesario un tratamiento, el mdico puede sugerir psicoterapia, generalmente hecha por otro profesional, como un psiclogo, mientras l receta medicamentos si son necesarios. Los padres no deben tener miedo de hacer preguntas: Est capacitado el profesional que va a llevar a cabo la psicoterapia? Qu tipo de psicoterapia recibir el nio? La familia deber participar en la terapia? Ser el nio tratado con antidepresivos? De ser as, cules podran ser los efectos secundarios? El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) ha identificado el uso de medicamentos para la depresin en nios como un rea importante de investigacin. Las Unidades de Investigacin en Psicofarmacologa Peditrica (Research Units on Pediatric Psychopharmacology, RUPP), respaldadas y financiadas por el NIMH, conforman una red de siete centros de investigacin donde se llevan a cabo estudios clnicos. Estos investigan la eficacia de medicamentos usados para tratar varios trastornos mentales en nios y adolescentes. Entre los medicamentos en estudio, se cuentan algunos antidepresivos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de nios con depresin, cuando el mdico los receta y supervisa correctamente.8

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1.12. Evaluacin diagnstica y tratamiento

El primer paso para recibir un tratamiento adecuado para la depresin consiste en un examen mdico. Ciertos medicamentos, as como algunas enfermedades, por ejemplo infecciones vitales, pueden producir los mismos sntomas que la depresin. El mdico debe descartar esas posibilidades por medio de un examen fsico, entrevista del paciente y anlisis de laboratorio. Si causas fsicas son descartadas, el mdico debe realizar una evaluacin psicolgica o dirigir a el paciente a un psiquiatra o psiclogo. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. El mdico tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos? Por ltimo, una evaluacin diagnstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, como pasa algunas veces en el caso de enfermedad depresiva o manaco-depresiva. La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas ms leves de depresin. Las personas con depresin moderada o severa ms a menudo mejoran con antidepresivos. La mayora obtienen un resultado ptimo con un tratamiento combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rpido de los sntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyendo

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la depresin. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresin, o ambos, dependiendo del diagnstico del paciente y de la seriedad de los sntomas. Medicamentos Hay varios tipos de medicamentos antidepresivos utilizados para tratar trastornos depresivos. Estos incluyen los "inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina"(ISRS) que son medicamentos nuevos, los tricclicos y los "inhibidores de la monoaminoxidasa" (IMAO). Los ISRS y otros medicamentos an ms nuevos, los llamados de efecto dual, que afectan los neurotransmisores como la dopamina o la noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los tricclicos. Algunas veces el mdico prueba una variedad de antidepresivos antes de encontrarse el medicamento o combinacin de medicamentos ms efectiva. Generalmente la dosis se debe ir aumentando hasta que la medicacin es efectiva. Por lo general, el efecto teraputico completo de los medicamentos antidepresivos no se observa inmediatamente. Hay que tomarlo en dosis adecuadas por 3 4 semanas, y en algunos casos lleva hasta 8 semanas, para que se produzca el efecto completo. Sin embargo a veces se empiezan a ver mejoras en las primeras semanas. Es posible que el paciente se sienta tentado a dejar de tomar el medicamento prematuramente. l puede sentirse mejor y pensar que ya no lo necesita. O puede pensar que el medicamento no le est ayudando en absoluto. Es importante seguir tomando el medicamento hasta que ste tenga oportunidad de actuar en el organismo. Algunos efectos secundarios (vea la seccin Efectos Secundarios) pueden aparecer incluso antes de que se produzca el efecto antidepresivo. Una vez que el paciente se sienta mejor, es importante continuar el medicamento por 4 a 9 meses para prevenir una recada de la depresin. Algunos medicamentos deben dejar de tomarse gradualmente (es decir reduciendo la dosis poco a poco) para dar tiempo a que el organismo se adapte y para prevenir sntomas de

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abstinencia, los que se producen cuando algunos medicamentos se descontinan abruptamente. En los casos de trastorno bipolar y depresin severa crnica o recurrente, es posible que el paciente tenga que tomar el medicamento por un tiempo indefinido. Al contrario de lo que algunas personas creen, los medicamentos

antidepresivos no crean hbito. Sin embargo, como sucede con cualquier tipo de medicamento recetado por periodos prolongados, los antidepresivos deben ser supervisados cuidadosamente por el mdico para determinar si se estn dando en una dosis correcta. El mdico debe verificar la dosificacin y la efectividad del tratamiento en forma peridica. Nunca se deben combinar medicamentos de ningn tiporecetados, sin receta o prestadossin consultar al mdico. Cualquier otro profesional de la salud que pueda recetarle un medicamento (por ejemplo el dentista u otro especialista) tiene que saber qu medicamentos est tomando el paciente. Aunque algunos medicamentos son inocuos cuando se toman solos, si se toman en combinacin con otros pueden ocasionar efectos secundarios peligrosos. Algunas substancias, como el alcohol y las drogas de adiccin, pueden reducir la efectividad de los antidepresivos y por lo tanto se deben evitar. Deben evitarse el vino, la cerveza y las bebidas alcohlicas destiladas, por ejemplo tequila, gin, ron, vodka, whisky y licores. A algunas personas que estn tomando uno de los antidepresivos nuevos, el mdico puede permitirles el uso de una cantidad moderada de alcohol, si la persona no ha tenido un problema de alcoholismo. Los sedantes o medicamentos ansiolticos, que se dan para la ansiedad, no son antidepresivos. A veces son recetados junto con los antidepresivos, sin embargo, por si solos no son efectivos para tratar la depresin. Los estimulantes, como las anfetaminas, no son efectivos para tratar la depresin. Ocasionalmente se utilizan bajo estricta supervisin mdica en personas que padecen al mismo tiempo de una enfermedad fsica y de depresin.

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Las preguntas sobre los antidepresivos recetados y problemas que puedan estar relacionados con el medicamento, deben tratarse con el mdico. El litio ha sido por muchos aos el tratamiento de eleccin para el trastorno bipolar por su efectividad para prevenir los extremos del estado de nimo comunes en este trastorno. Su uso debe ser supervisado cuidadosamente por el mdico, ya que hay poca diferencia entre las dosis efectivas y las txicas. Si una persona tiene un trastorno preexistente de tiroides, renal, cardaco o epilepsia, el litio puede no ser recomendable. Afortunadamente, otros medicamentos han demostrado ser tiles para controlar cambios de nimo extremos. Entre estos se encuentran dos anticonvulsivos: la carbamazepina (Tegretal) y el cido valproico (Valcote). Ambos medicamentos han tienen una aceptacin amplia en la prctica clnica. El cido valproico ha sido aprobado por la Administracin de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (Food and Drug Administration, FDA) como un tratamiento de primera lnea para la mana aguda. Otro anticonvulsivante que se ha empezado a utilizar es la lamotrigina (Lamictal). Se est estudiando qu tan eficaces son stos y otros frmacos para el tratamiento del trastorno bipolar. Ms recientemente se estn utilizando medicamentos de la familia de los llamados neurolpticos atpicos, tales como quetiapina (Seroquel), risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Zeldox) y aripripazol (Abiliby). La mayora de las personas con trastorno bipolar toman ms de un medicamento. Junto con el litio y un anticonvulsivo, el paciente puede necesitar un medicamento para otros sntomas que se asocian frecuentemente con la bipolaridad: agitacin, ansiedad, depresin e insomnio. Es de vital importancia encontrar la mejor combinacin posible de estos medicamentos para cada paciente. Para esto se requiere que el mdico supervise el tratamiento cuidadosamente.

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Efectos secundarios En algunas personas, los antidepresivos pueden causar efectos secundarios que generalmente son leves y temporales (conocidos a veces como efectos adversos). Por lo general son molestos, pero no graves. Sin embargo si se presenta una reaccin o efecto secundario que es inusual o que interfiere con el funcionamiento normal, el mdico debe ser notificado de inmediato. Los antidepresivos ms nuevos pueden presentar los siguientes efectos secundarios:

Dolor de cabeza: generalmente se pasa. Nusea: tambin es pasajera, incluso cuando la sensacin de nusea ocurre despus de cada dosis, es solo por un rato. Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo durante la noche): estos pueden ocurrir durante las primeras semanas; usualmente se resuelven con el tiempo o tomando una dosis ms pequea.

Agitacin (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): si esto pasa por primera vez despus de tomar el medicamento y es persistente, el mdico debe ser notificado.

Problemas sexuales: el mdico debera ser consultado si el problema es persistente o preocupante.

Terapia naturista En los ltimos aos, el uso de hierbas para el tratamiento tanto de la depresin como de la ansiedad ha generado un gran inters. En Alemania, el Hypericum se utiliza actualmente para el tratamiento de la depresin ms que cualquier otro antidepresivo. Sin embargo, la eficacia de esta hierba no se ha aclarado por que los estudios cientficos que se han llevado a cabo fueron a corto plazo y utilizaron varias dosis diferentes.

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Dado al enorme inters en la yerba de San Juan, los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH) estn llevando a cabo un estudio de tres aos, auspiciados por tres integrantes del NIH: el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health), el Centro Nacional para Medicina Complementaria y Alternativa (National Center for Complementary and Alternative Medicine) y la Oficina de Suplementos Dietticos (Office of Dietary Supplements). El estudio est diseado para incluir 336 pacientes con depresin severa, los que son asignados al azar a uno de tres tratamientos de 8 semanas de duracin. Una tercera parte de los pacientes recibir una dosis uniforme de yerba de San Juan, una tercera parte recibir un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) que se receta frecuentemente para depresin y la tercera parte recibir un placebo (una pldora que parece exactamente igual al ISRS o a la yerba de San Juan, pero que no tiene ingredientes activos). Los participantes del estudio que tengan una mejora continuarn el tratamiento por 18 semanas adicionales. Despus de completar este estudio de tres aos, se analizarn y publicarn los resultados. La FDA hizo un anuncio oficial para la salud pblica el 10 de febrero del 2000. En este se afirma que la yerba de San Juan parece utilizar una de los procesos metablicos usados por muchos otros medicamentos. Por ejemplo varios de los medicamentos que se recetan para tratar problemas tales como las enfermedades del corazn, la depresin, las convulsiones, ciertos cnceres y para prevenir los rechazos de transplantes. Por lo tanto, los mdicos deben alertar a sus pacientes acerca de estas posibles interacciones farmacolgicas. Cualquier suplemento naturista se debe tomar nicamente despus de consultar con el mdico u otro profesional de salud capacitado.

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1.13. Psicoterapias
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversacin" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas plticas se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin o que son consecuencia de su depresin. Estudios de investigacin han comprobado que dos psicoterapias a corto plazo son tiles para algunas formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la cognitiva-conductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresin. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin. Las terapias dinmicas o "de insight", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos junto con, o antes de, una psicoterapia.
1.14.

Cmo uno puede ayudarse a s mismo cuando est deprimido?

Los

trastornos

depresivos

hacen

que

uno

se

sienta

exhausto,

intil,

desesperanzado y desamparado. Esas maneras negativas de pensar y sentirse

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hacen que las personas quieran darse por vencidas. Es importante ser consciente de que las maneras negativas de ver las cosas son parte de la depresin. Estas son distorsiones que, por lo general, no se basan en circunstancias reales. Los pensamientos negativos desaparecen cuando el tratamiento empieza a hacer efecto. Mientras tanto:

Fjese metas realistas, tomando en cuenta la depresin, y no trate de asumir una cantidad excesiva de responsabilidades. Divida las metas en partes pequeas, establezca prioridades y haga lo que pueda cuando pueda. Trate de estar acompaado y de confiar en alguna persona; siempre es mejor que estar solo y no hablar con nadie. Tome parte en actividades que le ayuden a sentirse mejor. Haga ejercicio liviano, vaya al cine, vaya a un espectculo deportivo, o participe en actividades recreativas, religiosas, sociales o de otro tipo. Todo eso puede ayudar.

No espere que su estado de nimo mejore de inmediato, sino gradualmente. Sentirse mejor toma tiempo. Es aconsejable que posponga las decisiones importantes hasta que la depresin mejore. Antes de hacer cambios importantes, como cambiar de trabajo, casarse o divorciarse, consulte con personas que lo conozcan bien y tengan una visin ms objetiva de su situacin.

La gente rara vez sale de una depresin de un da para el otro. Pero se puede sentir un poco mejor cada da. Recuerde, patrones positivos de pensamiento eventualmente van a reemplazar los pensamientos negativos que son parte de la depresin. Los patrones negativos van a desaparecer tan pronto su depresin responda al tratamiento. Recuerde, tan pronto su depresin responda al tratamiento, los pensamientos negativos van a ser reemplazadas por pensamientos positivos.

Deje que sus familiares y amigos le ayuden.

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Cmo pueden los familiares y amigos ayudar a la persona deprimida Lo ms importante que alguien puede hacer por la persona deprimida es ayudarle a que reciba el diagnstico y tratamiento adecuados. Esto tal vez implique que tenga que aconsejar al paciente para que no deje el tratamiento antes de que los sntomas puedan empezar a aliviarse (varias semanas). Tal vez implique ayudarle a obtener un tratamiento diferente, si no se observa ninguna mejora con el primer tratamiento. En ocasiones puede requerir que el familiar o amigo haga una cita y acompae a la persona deprimida al mdico. A veces es necesario asegurarse que la persona deprimida est tomando el medicamento. A la persona deprimida se le debe recordar que obedezca las rdenes mdicas con respecto a beber bebidas alcohlicas mientras est medicado. Otra cosa muy importante es dar apoyo emocional. Esto implica comprensin, paciencia, afecto y estmulo. Busque la forma de conversar con la persona deprimida y escucharla con atencin. No minimice los sentimientos que el paciente expresa pero seale la realidad y ofrezca esperanza. No ignore comentarios o alusiones al suicidio. Informe al terapeuta si la persona deprimida hace comentarios sobre la muerte o el suicidio. Invite a la persona deprimida a caminar, pasear, ir al cine y a otras actividades. Persista con delicadeza si su invitacin es rechazada. Fomente la participacin del paciente en actividades que antes le daban placer, como pasatiempos, deportes, actividades religiosas o culturales, pero no fuerce a la persona deprimida a hacer demasiadas cosas demasiado pronto. La persona deprimida necesita diversin y compaa, pero demasiadas exigencias pueden aumentar sus sentimientos de fracaso. No acuse a la persona deprimida de simular enfermedad o ser perezosa, ni espere que salga de esa situacin de un da para el otro. Con tratamiento, la mayora de las personas mejora. Tenga eso presente y contine repitindole a la persona deprimida que con tiempo y ayuda va a sentirse mejor.

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TEMA II: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2.1 Trastorno de ansiedad

Es un trmino general que abarca varias formas diferentes de un tipo de enfermedad mental, caracterizada por miedo y ansiedad anormal y patolgica. Las condiciones ahora consideradas trastornos de ansiedad llegaron bajo la gida de la psiquiatra hacia el final del siglo XIX. Gelder, Mayou y Geddes (2005) explican que los trastornos de ansiedad se clasifican en dos grupos: sntomas continuos y sntomas episdicos. Los criterios diagnsticos actuales psiquitricos reconocen una gran variedad de trastornos de ansiedad. Estudios recientes han encontrado que hasta un 18% de los estadounidenses puede verse afectada por uno o ms de ellos. En Espaa, los trastornos de ansiedad afectaran a un 20% de la poblacin adulta. El trmino ansiedad abarca cuatro aspectos que un individuo puede experimentar: aprehensin mental, tensin fsica, sntomas fsicos y ansiedad disociativa. Los trastornos de ansiedad en el DSM-IV se dividen principalmente en:
1. Trastorno de ansiedad generalizada. 2. Trastorno de pnico (con o sin agorafobia). 3. Trastorno obsesivo-compulsivo. 4. trastorno por estrs postraumtico. 5. Trastorno por estrs agudo. 6. Fobia social. 7. Trastorno fbico 8. Otros trastornos de ansiedad no especificados o producidos por el consumo

de sustancias.

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Cada uno tiene sus propias caractersticas y sntomas y requieren tratamientos diferentes. Las emociones presentes en los trastornos de ansiedad van desde el simple nerviosismo a episodios de terror o pnico. Cuestionarios clnicos estandarizados de deteccin tales como la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor o la Zung Self-Rating Anxiety Scale pueden ser utilizados para detectar los sntomas de ansiedad, y sugieren la necesidad de una evaluacin formal para el diagnstico de un trastorno de ansiedad. 2.2 Clasificacin Trastorno de ansiedad generalizada El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una enfermedad crnica comn caracterizado por ansiedad de larga duracin y que no se centra en algn objeto o situacin particular, al contrario que en las fobias. Las personas que padecen de ansiedad generalizada experimentan miedos y preocupaciones persistentes no especficos, muy focalizados en asuntos cotidianos. El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de ansiedad que afecta a adultos mayores ms comn. La ansiedad puede ser un sntoma secundario al abuso de medicamentos o sustancias, y los profesionales mdicos deben ser conscientes de ello. El diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada se produce cuando una persona ha estado excesivamente preocupada por uno o ms problemas todos los das durante seis meses o ms. La persona puede tener problemas para tomar decisiones diarias y recordar compromisos como consecuencia de la falta de concentracin que le supone la "preocupacin por la preocupacin". Antes de diagnosticar un trastorno de ansiedad generalizada los mdicos deben descartar causas de ansiedad inducido por frmacos. Trastorno de pnico En el trastorno de pnico, una persona sufre ataques breves de intenso miedo y terror, a menudo acompaado de sntomas como temblores, agitacin, confusin,

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mareos, desvanecimiento, nuseas y dificultad para respirar. Estos ataques de pnico, que se define por la APA como el miedo o malestar que se presenta repentinamente, y con picos en menos de diez minutos, puede durar varias horas y puede ser desencadenada por el estrs, el miedo, o incluso el ejercicio. La causa especfica no siempre es evidente. Adems de los recurrentes ataques de pnico inesperados, un diagnstico de trastorno de pnico requiere que dichos ataques de angustia tengan consecuencias crnicas: o bien preocupacin por las consecuencias de los episodios de angustia, el miedo persistente de posibles ataques futuros, o el miedo a sufrir cambios significativos en el comportamiento relacionados con los ataques. En consecuencia, aquellos que sufren de sntomas de pnico sufren de trastorno de pnico, incluso fuera de los episodios especficos. A menudo, el afectado, ante cambios normales de los latidos cardacos, los percibe como amenazantes, lo que lleva a pensar que algo anda mal con su corazn o que estn a punto de tener otro ataque de pnico. Normalmente va asociado un temor anticipatorio a volver a sufrir otro ataque de pnico (ansiedad anticipatoria o "miedo al miedo"). En algunos casos, se produce una mayor conciencia de las funciones fisiolgicas del organismo (hipervigilancia) durante el ataque de pnico, en donde cualquier cambio percibido fisiolgicamente se interpreta como una posible enfermedad potencialmente mortal (es decir, extrema hipocondra). Puede diagnosticarse de trastorno de pnico con o sin agorafobia. Trastorno de pnico con agorafobia El trastorno de pnico con agorafobia es una variante que suele ir asociado con el trastorno de pnico. Una persona experimenta un ataque de pnico inesperado, y a continuacin, tiene temor a la posibilidad de volver a tener otro ataque. La persona teme y evita cualquier situacin que podra inducir a un ataque de pnico. La persona nunca o rara vez podr salir de casa con tal de evitar un posible ataque de pnico que cree que es un terror extremo ineludible.

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Trastorno fbico Las fobias o trastornos fbicos corresponden a la mayor y ms amplia categora de los trastornos de ansiedad; incluye todos los casos en que se desencadena miedo y ansiedad por algn estmulo o situacin especfica. Entre el 5% y el 12% de la poblacin mundial sufre de trastornos fbicos. Las vctimas suelen anticipar las consecuencias terribles del encuentro con el objeto de su miedo, que puede ser cualquier cosa, desde un animal, objeto, persona, situacin particular, o un fluido corporal. Los afectados entienden que su miedo es irracional, no proporcional al peligro potencial real, pero se ven abrumados por el miedo que se escapa a su control. Trastorno de ansiedad social El trastorno de ansiedad social (TAS), tambin conocido como fobia social, se caracteriza por un intenso, crnico y persistente temor, acompaado de conductas de evitacin, a ser juzgado, avergonzado, humillado o hacer el ridculo en situaciones de interaccin social. Este temor puede ser especfica para situaciones sociales especiales (como hablar en pblico) o, generalmente, experimentarse en la mayora (o todas) de interacciones sociales. La ansiedad social especfica a menudo manifiesta sntomas fsicos tales como rubor, sudoracin, temblor, taquicardias y dificultad para hablar. Al igual que el resto de trastornos fbicos, los que sufren de ansiedad social a menudo tratan de evitar la fuente de su ansiedad; y en el caso de la ansiedad social se torna particularmente problemtico, y en casos graves puede llevar a la exclusin social. Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un tipo de trastorno de ansiedad caracterizado sobre todo por la presencia de obsesiones (imgenes o pensamientos angustiosos, persistentes e intrusivos) y compulsiones (insta a

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realizar determinados actos o rituales). Afecta a aproximadamente el 3% de la poblacin mundial. A menudo el proceso es totalmente ilgico e irracional, al igual que las compulsiones, donde simplemente se tiene la necesidad de completar un ritual con el fin de acabar con la ansiedad provocada por la obsesin. En una minora pequea de los casos, los enfermos de TOC pueden llegar a experimentar obsesiones sin compulsiones (obsesivos puros). Trastorno de estrs post-traumtico El trastorno de estrs post-traumtico (TEPT) es un trastorno de ansiedad que se traduce a partir de una experiencia traumtica. El estrs postraumtico puede ser el resultado de experimentar situaciones extremas, como una guerra, desastres naturales, violaciones, secuestros, abuso infantil, acoso o incluso un accidente grave. Tambin puede resultar por una exposicin prolongada en el tiempo a un estrs crnico, como por ejemplo los soldados que soportan batallas individuales, pero no pueden hacer frente al combate continuo. Los sntomas comunes incluyen hipervigilancia, escenas retrospectivas rememorando el acontecimiento traumtico (flashbacks), conductas de evitacin, ansiedad, ira y depresin. Hay una serie de tratamientos que constituyen la base del plan de atencin para las personas que sufren trastorno de estrs postraumtico. Estos tratamientos incluyen varias formas de psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), terapias grupales y el apoyo de familiares y amigos. Tambin pueden beneficiarse de la farmacoterapia, como los ISRS. Trastorno de ansiedad por separacin Quien padece de un trastorno de ansiedad por separacin presenta niveles intensos e inapropiados de ansiedad al separarse de una persona o lugar. La ansiedad de separacin es algo normal en el desarrollo natural de bebs o nios, y slo puede ser considerada como enfermedad o trastorno cuando este sentimiento es excesivo o inapropiado. El trastorno de ansiedad por separacin afecta a aproximadamente el 7% de los adultos y el 4% de los nios, pero los

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casos infantiles tienden a ser ms severos; en algunos casos, incluso una breve separacin temporal puede desencadenar sentimientos de pnico. Trastornos de ansiedad en la infancia Los nios al igual que los adultos experimentan ansiedad, preocupacin y miedo, especialmente cuando se enfrentan a nuevas experiencias. Sin embargo si la ansiedad se prologan en el tiempo e interfiere en el la actividad diaria normal del nio, entonces se considerara ansiedad patolgica. Cuando los nios padecen de ansiedad severa se ve interferido su pensamiento, toma de decisiones, percepciones, aprendizaje, atencin y concentracin. Adems del miedo, el nerviosismo y la timidez, pueden empezar a adoptar conductas de evitacin, tanto de lugares como situaciones. La ansiedad causa una amplia variedad de sntomas como aumento de la tensin sangunea, taquicardias, nuseas, vmitos, dolor de estmago, lceras, diarrea, hormigueo, debilidad, y sensacin de falta de aire (disnea). Otros sntomas cognitivos, afectivos y fisiolgicos incluyen inseguridad, autocrtica, irritabilidad, trastornos del sueo, e ideacin suicida. Si no se detecta o se trata a tiempo, se incrementa el riesgo de fracaso escolar, evitacin de actividades sociales y el inicio del consumo de drogas. Pueden desarrollar posteriormente otras patologas como depresin, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno de dficit de atencin, y trastorno obsesivocompulsivo. Alrededor del 13% de los nios y adolescente entre 8 y 17 aos experimentan algn tipo de ansiedad. El temperamento puede ser un factor clave en el desarrollo de trastornos de ansiedad. La investigacin clnica en esta rea es sumamente dificultosa, ya que los investigadores no tienen suficientes datos para asegurar resultados fiables, debido a los cambios tan rpidos que se suceden en la psicologa del nio en estas edades. Por ejemplo entre los 6 y 8 aos, el miedo a la oscuridad decrece, pero pueden preocuparse acerca de su rendimiento escolar o relaciones sociales. Si los

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infantes experimentan excesiva ansiedad durante esta etapa, ello sera un indicador de riesgo de desarrollo de un trastorno de ansiedad en la vida adulta. De acuerdo a las investigaciones, las factores determinantes seran tanto biolgicos como psicolgicos. Se ha sugerido as mismo que aquellos nios con padres que padecen o han padecido algn tipo de trastorno de ansiedad, tienen ms riesgo que padecerlo. El estrs puede ser un factor determinante, pues se sabe que los nios y adolescentes son ms vulnerables al mismo. Esta reaccin ante situaciones de amenaza es ms intensa en nios de cortas edades. 2.3 Causas Biolgicas Se sabe que bajos niveles de GABA, un neurotransmisor que reduce la actividad del sistema nervioso central, contribuye a la ansiedad. Un gran nmero de ansiolticos son eficaces mediante la modulacin de los receptores GABA. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los frmacos ms utilizados para tratar la depresin son tambin la primera lnea de tratamiento para los trastornos de ansiedad. Un estudio en 2004 usando tcnicas de imagen funcional cerebral sugiere que los ISRS alivian la ansiedad resultado de su accin directa en las neuronas GABA, en vez de ser consecuencia de la mejora del humor. El abuso de sustancias como el alcohol, puede inducir estados severos de ansiedad y depresin, que decrecen con prolongada abstinencia. Incluso cantidades moderadas de alcohol pueden incrementar la ansiedad y la depresin en algunos individuos. El abuso de la cafena, el alcohol y los ansiolticos pueden causar o empeorar estados de ansiedad preexistentes y ataques de pnico. En pacientes que padecen alcoholismo, la ansiedad se incrementa en la fase aguda de abstinencia y

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puede persistir hasta 2 aos despus del sndrome de abstinencia en el 25% de las personas. En un estudio realizado en 1988-1990 en un hospital clnico, para patologas que incluan trastornos de ansiedad, trastornos de pnico y fobia social se determin que en la mitad de los pacientes la causa de los mismos sera resultado de la dependencia al alcohol y las benzodiacepinas que consuman. En estos pacientes la ansiedad se incrementaba durante el sndrome de abstinencia, para luego cesar. La intoxicacin por estimulantes se asocia a ataques de pnico repetitivos . La exposicin a disolventes orgnicos en el medio de trabajo se ha asociado con el desarrollo de trastornos de ansiedad. Las personas afectadas por el trastorno obsesivo-compulsivo, muestran un aumento del volumen de la materia gris en el ncleo lenticular, que se extiende al ncleo caudal, mientras decrece el volumen en la parte dorsal, medial, frontal y anterior de la circunvolucin del cngulo. Esto contrasta con los otros trastornos de ansiedad donde se observa un decrecimiento del volumen de la materia gris en ncleo caudado bilateral, y tambin decrece el volumen de la circunvolucin del cngulo como en los obsesivos. Amgdala La amgdala es la central de procesamiento del miedo y la ansiedad, y su funcin puede desestabilizarse en los trastornos de ansiedad. La informacin sensorial llega a la amgdala a travs del ncleo del complejo basolateral. Este complejo procesa las seales sensoriales relacionas con la memoria emocional, y comunica su importancia y relevancia a otras partes del cerebro, como el cortex mediano prefrontal y la corteza sensorial. Otra rea importante es el ncleo central adyacente a la amgdala, que controla las respuestas especficas del miedo, a travs del tronco del encfalo, hipotlamo,

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y cerebelo. Estas conexiones en las personas con trastorno de ansiedad se muestran poco dispares, con gran cantidad de materia gris en el ncleo central. Otra diferencia es que disminuye la conectividad entre la amgdala con la nsula y el rea cingulada que controla los estmulos generales de la prominencia, mientras mantiene una alta conectividad con los circuitos del cortex parietal y prefrontal en las que subyacen las funciones ejecutivas. Esto ltimo sugiera una estrategia compensatoria para el procesamiento amgdalino disfuncional de la ansiedad. Los investigadores han observado que la unin frontoparietal de la amgdala en las personas que padecen trastornos de ansiedad puede reflejar el habitual conflicto del sistema de control cognitivo que regula el exceso de ansiedad. Esto es consistente con las teoras cognitivas que sugieren el uso de estrategias cognitivas compensatorias para reducir las implicaciones de las emociones. Diversos estudios en animales y personas correlacionan los trastornos de ansiedad con dificultades para mantener un adecuando equilibrio o balance en el sistema nervioso. Un posible mecanismo es la disfuncionalidad el ncleo parabraquial, una estructura, que adems de otras funciones, coordina las seales de la amgdala con las seales concernientes al balance. El procesamiento de la ansiedad en la zona basolateral de la amgdala implica una arborizacin dendrtica de las neuronas de la misma. Los canales SK2 de potasio influyen inhibiendo el potencial de accin y reduce esta arborizacin. Mediante la sobrexpresin de esta regin, la ansiedad y el nivel de stres inducida por la secrecin de corticoides en animales de laboratorio puede ser reducida. Hipocampo Un estudio publicado en 2010 reflej la colaboracin y relacin que existe entre el hipocampo, estructura relacionada con el aprendizaje y la memoria, con la corteza cerebral, para modular los comportamientos relacionados con la ansiedad en ratones. El hipocampo enva informacin a gran escala a la corteza sobre las emociones del entorno, lo que permite a la corteza reconocer la amenaza. La corteza adems modula otras zonas del cerebro, especialmente la amgdala, para

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producir ansiedad como respuesta defensiva. No obstante faltan estudios que demuestren esta conexin en humanos.

Estresores Llevar un estilo de vida estresado, atravesar situaciones financieras complicadas, tener problemas laborales, atravesar alguna crisis vital o tener una enfermedad fsica crnica pueden erigir un trastorno de ansiedad como respuesta. 2.4 Epidemiologa Los porcentajes de prevalencia de estos trastornos varan mucho de un estudio a otro, ya que hay que tomar en consideracin variables como el pas, el sexo y la edad, o variables metodolgicas, como el tamao de la muestra o los criterios diagnsticos. La mayora de estudios se centran en los pacientes de atencin primaria con rangos de prevalencia que oscilan entre el 10% y 30% de la poblacin, en pases occidentales; datos que posiblemente estn infraestimados debido a la tendencia de los adultos a minimizar los problemas psiquitricos o su focalizacin en las manifestaciones fsicas. En personas mayores con demencia es comn que se desarrolle patologas ansiosas. Adems del sub-diagnstico, los trastornos de ansiedad pueden maldiagnosticarse, debido a las interpretaciones errneas de sntomas fsicos relacionados con dolencias (como por ejemplo taquicardias provocadas por arritmias) que se achacan a la ansiedad. 2.5 Patogenia Los trastornos de ansiedad suelen ser condiciones debilitantes, que tienden a cronificarse con el paso del tiempo, y exacerbarse en situaciones de estrs. Pueden presentarse a edades muy tempranas o empezar sbitamente tras un evento gatillo. El inicio de los mismos aparece frecuentemente acompaado de

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dolores de cabeza, sudoracin, taquicardia, palpitaciones, hipertensin, que en algunos casos conducen a la fatiga fsica y psquica. Habitualmente se tiende a confundir los trminos ansiedad y miedo, usados indistintamente; clnicamente tienen significados distintos. La ansiedad es definida como un estado emocional difuso y desagradable cuya causa es difcil de identificar y es percibida como incontrolable o inevitable, mientras el miedo es una respuesta emocional y fisiolgica consecuencia de la percepcin de amenazas o eventos identificables, reales o supuestos. El trmino trastorno de ansiedad incluye tanto miedos (fobias) como estados de ansiedad. La depresin suele ser comrbida a estos trastornos, con una prevalencia del 60% de los diagnosticados por trastornos de ansiedad. En algunos casos la depresin es consecuencia de sufrir ansiedad. No es raro que se diagnostiquen a estas personas con el llamado trastorno mixto ansioso-depresivo. El hecho que haya una considerable solapamiento entre los sntomas de ansiedad y depresin, y que los mismos estresores ambientales provoquen sntomas en ambas estados patolgicos, puede explicar esta alta tasa de comorbilidad. Los estudios clnicos han relacionado la probabilidad de sufrir alguno de los trastornos en familias con historial de otros trastornos de ansiedad, especialmente alguno de ellos, como el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de ansiedad generalizada. Las disfunciones sexuales pueden acompaar a estas patologas, siendo la evitacin de las relaciones ntimas, eyaculacin precoz (a veces eyaculacin retardada), disfuncin erctil y coito doloroso (en mujeres) las manifestaciones ms habituales. Estos trastornos son particularmente comunes en el trastorno de pnico (que temen a que ocurra un sbito episodio de pnico durante la relacin sexual) y en el trastorno de estrs postraumtico.

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2.6 Tratamiento Desde el punto de vista clnico es fundamental lograr un diagnstico y tratamiento precoz. En atencin primaria todava es difcil de diagnosticar en la prctica, pues los pacientes deciden acudir a consulta despus de la aparicin de complicaciones como depresin clnica o abuso de sustancias. Entre las opciones de tratamiento disponibles se puede prescribir un cambio en el estilo de vida, medidas de educacin e higiene psicosocial, sobre todo en el control del estrs, diversas modalidades psicoteraputicas, especialmente la terapia cognitivo-conductual, y terapia farmacolgica. 2.7 Psicoterapia La terapia cognitivo-conductual ha demostrado se altamente eficaz para algunos trastornos de ansiedad, particularmente para el trastorno de pnico y la fobia social.36 Esta terapia trabaja dos componentes principales de la psique humana, las cogniciones o pensamientos y la conducta. Por ejemplo en el caso de la fobia social la modificacin cognitiva ayuda al paciente a cuestionarse algunos de sus temores, como el de estar siendo observado o juzgado continuamente por los dems. El componente conductual busca cambiar las reacciones de ansiedad provocadas por la situacin, principalmente a travs de estrategias de exposicin y desensibilizacin sistemtica. Mediante la terapia cognitiva se intenta identificar y modificar los pensamientos disfuncionales, automticos o irracionales que generan respuestas inadaptativas. 2.8 Farmacoterapia Cuando la medicacin est indicada por psiquiatras especialistas, generalmente se recomienda la toma de frmacos antidepresivos conocidos como ISRS, como medicamentos de primera eleccin. Las benzodiacepinas a veces estn indicadas para tratamientos de corta duracin. Actualmente se consideran frmacos de

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segunda lnea de tratamiento por los efectos secundarios que acarrean, como el deterioro de las funciones cognitivas y el riesgo de depedencia. 2.9 Biblioterapia Los libros de autoayuda y guas para pacientes son una opcin de tratamiento para las personas con trastornos de ansiedad, que en todo caso complementan el resto de medidas teraputicas. 2.10 Pronstico La mayora de trastornos de ansiedad tienen un curso crnico, con perodos de exacerbacin ante situaciones de estrs vital o enfermedad. La terapia psicolgica y farmacolgica es eficaz a corto plazo para el alivio de los sntomas. A largo plazo el pronstico depende del tipo de trastorno y su gravedad y poco se sabe actualmente sobre el mismo. TEMA III: TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD 3.1. Definicin de personalidad Definimos la personalidad como aquellas caractersticas o aspectos del individuo, relativamente estables y duraderos, que le distinguen de otras personas y le hacen nico en su manera de percibir, razonar, relacionarse con su entorno y consigo mismo. Existen una infinidad de caractersticas de personalidad que en unas personas estn ms marcadas que en otras. Normalmente, todos tenemos muchas caractersticas de personalidad, ya que ante determinadas situaciones actuamos de forma diferente. Lo que nos hace que nos distingamos seria la intensidad de estas caractersticas. 3.2. Qu es transtorno de personalidad?

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Cuando las personas presentan estos rasgos en su manera ms extrema, llegando as a afectar la conducta intensamente hasta el punto de interferir negativamente en sus vidas, estaramos ante un trastorno de la personalidad. Trastornos de la personalidad La caracterstica principal de los permanente trastorno de la personalidad es un patrn que se aparta

de experiencia interna y de comportamiento

acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A). Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). El patrn es estable y de larga duracin y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (Criterio D). El patrn no es atribuible a una manifestacin o una consecuencia de otro trastorno mental (Criterio E) y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia, por ejemplo una droga, una medicacin o la exposicin a un toxico ni a una enfermedad medica (Criterio F). El diagnstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluacin de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo y las caractersticas particulares de la personalidad han de estar presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos tambin tienen que diferenciarse de las caractersticas que surgen como respuesta a estresantes situacionales especficos o a estados mentales ms transitorios. El clnico tiene que valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. Aunque una sola entrevista con el individuo suele ser suficiente para llegar al diagnostico, a menudo es necesario realizar varias de ellas espaciadas en el tiempo. (DSM-IV, Pg 766).

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Los trastornos de la personalidad estn en tres grupos que se encuentran reunidos de acuerdo a las similitudes de sus caractersticas. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotipico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raro y excntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, limite, histrinico y narcisistas de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitacin, por dependencia y obsesivocompulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen ser ansiosos o temerosos. A continuacin se mencionan brevemente cada uno de los trastornos de la personalidad. 3.3. Tipo de grupos con trastornos de personalidad 3.3.1. Trastornos del grupo A. RARO Y EXCNTRICOS.
a. Trastorno paranoide de la personalidad: La caracterstica esencial del

trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de estos son interpretadas como maliciosas. Este patrn empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos. Los individuos con este trastorno dan por hecho que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas previsiones.

b. Trastorno esquizoide de la personalidad: Su caracterstica esencial es

un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal. Este patrn comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Estos sujetos no demuestran tener deseos de intimidad, parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones

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personales y no parece que les satisfaga demasiado formar parte de una familia o de un grupo social.

c. Trastorno

esquizotipico

de

la

personalidad:

Se

caracteriza

esencialmente por un patrn general de dficit sociales e interpersonales caracterizados por un malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como por distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Los individuos con trastornos esquizotipico de la personalidad suelen tener ideas de referencia (por Ej. interpretaciones incorrectas de incidentes casuales y acontecimientos externos como poseedores de un significado especial e inhabitual especifico para esa persona).

3.3.2. Trastornos del grupo B. DRAMTICOS, EMOTIVOS O INESTABLES

a. Trastorno antisocial de la personalidad: Su caracterstica esencial es un

patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y contina en la edad adulta. Este patrn tambin ha sido denominado psicopata, sociopatia o trastorno disocial de la personalidad. Puesto que el engao y la manipulacin son caractersticas centrales del trastorno antisocial de la personalidad, puede ser especialmente til integrar la informacin obtenida en la evaluacin clnica sistemtica con la informacin recogida de fuentes colaterales.
b. Trastorno lmite de la personalidad: La caracterstica esencial del

trastorno lmite de la personalidad es un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad realizan frenticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado. La

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percepcin de una inminente separacin o rechazo, o la perdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognicin y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales.

c. Trastorno histrinico de la personalidad: La caracterstica esencial del

trastorno histrinico de la personalidad es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de bsqueda de atencin. Los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad no estn cmodos o se sienten despreciados, cuando no son el centro de atencin. En general son vivaces y dramticos y tienden a llamar la atencin, pudiendo al principio seducir a sus nuevos conocidos por su entusiasmo, por ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores. Sin embargo estas cualidades van atenundose con el tiempo a medida que estos sujetos demandan continuamente ser el centro de atencin.

d. Trastorno narcisista de la personalidad: Predomina un patrn general de

grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata que empieza al comienzo de la edad adulta y que se da en diversas situaciones. Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia. Es habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresin de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente que de forma implcita en la exageracin de sus logros se de una infravaloracin de la contribucin de los dems.

3.3.3. Trastorno de la personalidad del Grupo C. TRASTORNOS SUELEN SER

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ANSIOSOS O TEMEROSOS
a. Trastorno de la personalidad por evitacin: La caracterstica esencial del

trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inadecuacin y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa. Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin evitan trabajos o actividades escolares que impliquen un contacto interpersonal importante, porque tienen miedo de las crticas, la desaprobacin o el rechazo. Pueden declinar las ofertas de promocin laboral debido a que las nuevas responsabilidades ocasionaran crticas de los compaeros. Estos sujetos evitan hacer nuevos amigos al menos de que estn seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin crticas.
b. Trastorno de la personalidad por dependencia: La caracterstica

esencial del trastorno de la personalidad por dependencia es una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin. Los comportamientos dependientes y sumisos estn destinados a provocar atenciones y surgen de una percepcin de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los dems.

c. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: La caracterstica

esencial del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de eficiencia. Los sujetos con la flexibilidad, la espontaneidad y la trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad intentan mantener la sensacin de control mediante una atencin esmerada a las reglas, los detalles triviales, los protocolos, las listas, los horarios o las formalidades hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.

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Los distintos trastornos se agrupan en tres grupos diferentes basndose en el tipo de comportamiento que ms destaca. La personalidad obsesivo compulsiva est clasificada en el grupo C, ya que son sujetos que se caracterizan por ansiedad, temor, muy sensibles a lo negativo, presentan dificultades a la hora de afrontar las cosas o de aprender estrategias de afrontamiento. En este grupo C tambin encontramos a los trastornos de personalidad de evitacin y el dependiente. La principal caracterstica del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) es la preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control. Suelen ser muy poco flexibles en sus esquemas mentales, lo que les lleva a ser poco espontneos. Son muy minuciosos y organizados, a la par que trabajadores. Es por eso, por lo que creen que el tiempo libre es una prdida de tiempo, a no ser que primero hayan organizado cuidadosamente su agenda para poder aprovechar ese tiempo de ocio. Este estilo de personalidad suele ser muy valorado en los lugares de trabajo, ya que se muestran excesivamente trabajadores, por lo que es fcil que asciendan de puesto rpidamente. Defienden principios morales y ticos fuertemente. Es probable que muchas de las quejas que reciben los organismos al servicio del consumidor se deban a este estilo de comportamiento. No suelen cometer excesos de ningn tipo y suelen aventurarse y arriesgarse poco. Planifican, ordenan, clasifican y colocan todo lo que est a su alcance. Otra caracterstica curiosa es que guardan una gran cantidad de objetos que, aunque sean inservibles, creen que puede llegar algn momento en que los vuelvan a utilizar. No suelen dedicar tiempo a las relaciones interpersonales o familiares, pero s cuidan de que sus seres queridos tengan las necesidades bsicas cubiertas. Es probable que los ms allegados a las personas con TOCP echen de menos una relacin emocional ms cercana y clida, mayor intimidad y dedicacin. Como estas caractersticas estn muy valoradas en contextos laborales, parece que no implica ningn trastorno importante, ya que se le suele restar importancia

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atribuyendo a la persona el adjetivo de perfeccionista. Sin embargo, la diferencia entre el estilo de personalidad perfeccionista y el TOCP estriba en la gravedad de la sintomatologa que les caracteriza. Las personas con un TOCP son tan meticulosas que desembocan en conductas desadaptativas que hacen que muchos de sus comportamientos se vuelvan ineficaces e ineficientes y perturben de forma importante el funcionamiento del propio individuo en el plano laboral y personal. Cuando este perfeccionismo interfiere con la vida diaria de la persona hablamos de TOCP. La frecuente falta en estos sujetos de la capacidad para tomar decisiones rpidas, para establecer prioridades y para delegar responsabilidades. Para llevar a cabo una eficaz labor de mando se precisa una elevada flexibilidad con las normas, una capacidad para establecer prioridades y un respeto por los estilos distintos de trabajo que tengan otras personas. Son personas con una gran autodisciplina, regidas por el intelecto y no por las emociones y suelen ser poco efusivos afectivamente. Son propensos al estrs, siendo difcil para ellos relajarse y disfrutar del placer. Tener tiempo libre sin actividades planificadas puede ponerlos ms nerviosos. En cuanto a la vida de pareja suelen ser compaeros fieles que cuidan bien a sus cnyuges, aunque son poco romnticos y manifiestan poco sus emociones. Hacen buena pareja con personas de tipo histrinico, el ms efusivo de los estilos de personalidad. A los obsesivo-compulsivos les atraen los histrinicos como pareja, porque les hacen sentirse ms activos y vivos. Al mismo tiempo, el histrinico puede sentirse atrado por el obsesivo-compulsivo porque le proporciona la estabilidad necesaria. El obsesivo-compulsivo suele llevarse bien con los estilos antisocial, evitador, dependiente y autodestructivo. Por el contrario, no suele congeniar con las personas que tienen su mismo estilo de personalidad, ni con los individuos de estilos narcisistas, paranoides o sdicos. A la hora de relacionarse con un tipo obsesivo-compulsivo, hay que ser flexible, permitindole que haga las cosas a su manera sin que ello interfiera en la vida de la otra persona. Las pocas muestras de afecto que exteriorizan estos sujetos pueden provocar desnimo en otras personas, las cuales han de tener en cuenta

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que es slo una cuestin de falta de manifestacin, no de baja intensidad de sentimientos. Las luchas de poder no son eficaces con los obsesivo-compulsivo, puesto que son muy hbiles para argumentar sus razones, por lo que se recomiendo escucharlos e intentar comprenderlos. El obsesivo-compulsivo se encargar de los detalles de la vida en comn y de la estabilidad de la relacin, siendo conveniente recordarle a menudo que son personas muy importantes para los que le rodean. Como personajes famosos que han encarnado papeles de cine que tengan trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad encontramos por ejemplo: Mnica, una de protagonistas de X serie que parodiaba las relaciones de amistad, cumpla un papel muy perfeccionista, de pulcritud, estaba obsesionada con la limpieza del hogar, de tal forma que cuando alguien le descolocaba algn objeto, como la colocacin de un cojn o un pauelo dejado en la mesa montaba en clera. En un episodio, su pareja Chandler, decide que podra cambiar de trabajo. Mnica rellena una carpeta entera con las profesiones que ms le gustan, ordenndolas alfabticamente y a su vez, en cada separador pona una pegatina de colores para designar sus profesiones favoritas y que as le fuera ms fcil elegir a Chandler un trabajo. Otra caracterstica curiosa es que cuando se reunan todos para jugar a algn juego de mesa Mnica segua escrupulosamente las reglas del juego y no dejaba a los dems jugar, interrumpiendo el juego, de tal forma que los dems se aburran de jugar con ella. Se mostraba muy competitiva, hasta en los pequeos detalles del da a da. Muy sensible a las crticas, especialmente a las de sus padres, ya que desde pequea su madre siempre haba elogiado ms a su hermano y no a ella. 3.3.3.1. Caso Clnico (Ejemplo) Mujer, 30 aos. Licenciada en Derecho, trabaja en un bufete de abogados y da clases en una universidad. Acude a consulta por ansiedad, ya que ha sido intervenida varias veces por Atencin Primaria y por la Mutua privada por sntomas ansioso-somticos.

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Est casada y tiene una relacin de dependencia con su marido, tiene una escasa vida social. Al hablar de su infancia y adolescencia comprobamos que es posible que su madre haya modelado su personalidad en gran medida, ya que parece que podra contar tambin con un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, en el que ha criado a su hija desde la perfeccin y la exigencia. Qu experimentaba?: - Labilidad afectiva, llanto - Anhedonia, apata - Sentimientos de culpa, debilidad e invalidez - Rumiaciones en torno a su estado, el trabajo, la familia: catastrofismo - Angustia, desbordamiento - Autocrtica severa - Exigencias elevadas y rgidas - Problemas de planificacin del tiempo y postergacin de tareas: rituales (listas) - Empeoramiento vespertino - Dificultades concentracin - Menor apetito, nauseas - Insomnio de inicio y tardo - No ocio, no descanso - Dificultad para delegar - Algunas compulsiones tipo orden.

La paciente acude a consulta porque ltimamente est sufriendo mucho estrs entre el bufete y las clases de la universidad, lo que est afectando a su vida ya no slo laboral, sino tambin personalmente. Cuenta que consigui ascender al poco tiempo de comenzar en el bufete, ya que es una persona muy responsable y trabajadora y su jefe supo apreciarlo desde el primer momento. Haca horas extras y no se iba a casa hasta que dejaba su trabajo bien hecho. An as, cuando sala de trabajar iba pensando por el camino que no haba hecho

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el caso lo mejor que poda y que por una imprudencia suya su cliente poda terminar en la crcel, ya que se senta muy responsable de su trabajo. Es por eso por lo que cuando llegaba a casa volva a rehacer los casos una y otra vez. Su marido no se preocup porque pensaba que eran las ganas del principiante por hacer su trabajo bien y por hacerse con un buen lugar en la empresa. Cuando al fin ascendi a un plano ms importante en la empresa, la paciente, aument la frecuencia de estas conductas de rehacer los casos, por lo que no descansaba bien por las noches, disminuy su apetito, tena nauseas por la ansiedad que le generaba no hacer su trabajo bien, sentimientos de culpa por si el cliente quedaba descontento con su trabajo. No tena otro inters que no fuera su trabajo, no le interesaba hacer cosas con su pareja los fines de semana ni salir con los amigos. Entraron dos empleados ms en el bufete, ya que como gozaba de uno de los puestos superiores, su jefe decidi que la paciente necesitaba ayuda para poder aumentar el nmero de casos y con ello el prestigio y produccin de la empresa. De esa forma, la paciente poda ir por las maanas al bufete y por las maanas dedicarse a tener tiempo para su pareja. Sin embargo, fue cuando se busc el trabajo de profesora en la universidad. El marido cuenta que varias noches su mujer no dorma porque estaba pensando en preparar las clases, ya que tena una gran responsabilidad formando a los abogados del futuro. Su jefe, tambin empez a ver que los trabajos en los que se embarcaba no eran tan brillantes como antes y no cumpla los plazos de entregas, a pesar de tener la ayuda de dos subordinados ms, lo que le hizo extraarse. Sin embargo, la paciente no era capaz de relegar las tareas en sus subordinados. Los fines de semana los pasaba haciendo listas de cmo organizara la semana, ya no slo lo que hara en el bufete, sino un pormenorizado listado del temario de sus clases, las comidas, los ingredientes que hacan falta para cada comida, listado sobre los gastos de la semana, las llamadas telefnicas que hara a su familia Adems, el poco tiempo libre del que dispona siempre lo organizaba, de tal manera, que dispona un nmero de actividades lo suficientemente grande

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como para ocuparlo todo, no dando margen a tener un momento libre, todo estaba decidido mucho antes de hacerlo. Cualquier cambio que se produjera en esta organizacin era tomado por ella como amenazante y se negaba a hacerlo. Su marido comenta que siempre ha sido muy poco cariosa con l, y que ltimamente llora mucho por cualquier cosa. Criterios diagnsticos

DSM-IV
Criterios para el diagnstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4) Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.

2. perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes). 4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin).

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5. incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras. 8. muestra rigidez y obstinacin.

CIE-10
F60.5 Trastorno anancstico de la personalidad Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por: a) Falta de decisin, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal. b) Preocupacin excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios. c) Perfeccionismo, que interfiere con la actividad prctica. d) Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales e) Pedantera y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones. f) Rigidez y obstinacin. g) Insistencia poco razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia tambin poco razonable a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer.

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h) La irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Incluye: Personalidad compulsiva. Personalidad obsesiva. Trastorno compulsivo de la personalidad. Trastorno obsesivo de la personalidad. Excluye: Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-). Caractersticas clnicas Aspectos conductuales: Son muy rgidos, centran la atencin intensamente en un detalle especfico de una situacin concreta. No suelen dejar vagar su atencin ni distraerse con otros sucesos. Suelen ser buenos en tareas tcnicas, detalladas, pero ms deficientes en darse cuenta de los aspectos ms globales de las cosas, como la atmsfera de las interacciones sociales. Sufren de una activa falta de atencin, no es que no escuchen o no vean, sino que escuchan o miran en exceso a otras cosas. Se absorben intensamente en aspectos rutinarios o en actividades tcnicas. Raramente se relajan, incluso cuando puedan estar de vacaciones, planifican un programa completo para cada da con el fin de no perder el tiempo. Si se les impide que sigan este programa, se molestan por ello y no por dejar de disfrutar de algo agradable. Parece que tienen prdida de la realidad, es como si se preocupasen a menudo por cosas que no solamente parecen improbables, sino que a menudo son absurdas, casi delirantes. La atencin que prestan a los detalles a menudo les lleva a que se fijen en aspectos triviales, excluyendo otros datos mucho ms importantes. Su preocupacin por los detalles, el orden, la limpieza y su carcter

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meticuloso puede interferir en la finalizacin de las tareas, al perder de vista, en muchas ocasiones, el objetivo principal de las mismas. Son personas de apariencia austera, que transmiten un aire de seriedad acorde con su vestimenta que suele encajar con las tendencias actuales, aunque limitando el color y el estilo. De discurso forma y diccin clara, son puntuales, respetuosos, educados e incluso sumisos con las autoridades as como con personas de mayor estatus, siendo muy crticos con el trabajo y las formas de sus subordinados a los que llegan a censurar y reprender duramente cuando no siguen exhaustivamente su manera de hacer las cosas. Suelen considerar su forma de hacer las cosas como la nica va de realizar correctamente el trabajo. Llegan a ser muy predecibles de un da para otro debido a la excesiva planificacin de sus quehaceres diarios, lo que les otorga un carcter poco espontneo e inflexible.

Comportamientos estructurados y estrictamente organizados. Meticulosidad y perfeccionismo extremos que interfieren en la realizacin de las tareas y toma de decisiones. Planificacin contina de actividades. Buenos organizadores. Dedicacin excesiva al trabajo en detrimento de actividades de ocio. Se fija en exceso en los detalles. Tiende a aplazar o dejar para ms tarde la realizacin de las tareas. Leal con los ideales que persigue y las organizaciones a las que pertenece. Relaciones sociales educadas, formales, correctas y distantes. Cuando habla de los dems lo hace de forma impersonal, sin implicarse. Son respetuosos con la autoridad. Bsqueda de seguridad y aprobacin de sus superiores. Interacciones sociales basadas en el estatus. Crticos con los dems, raramente dan retroalimentacin positiva. Autodisciplinados, tercos, posesivos. Excesivamente puntuales.

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Limpios y ordenados. Lenguaje claro y gramaticalmente correcto. Lenguaje corporal poco expresivo. De apariencia serie y austera. Apariencia personal conservadora y cuidada. Visten de manera formal y adecuada a la moda actual limitando el color y el estilo. Estilo avaro en los gastos, pudiendo atesorar dinero y bienes materiales. Incapacidad para deshacerse de objetos intiles.

Aspectos cognitivos: El estilo de pensamiento de los sujetos con TOCP se caracteriza por ser limitado y carente de imaginacin, llegndose a bloquear incluso ante situaciones que supongan un cambio o novedad, debido a su mentalidad rgida y dogmtica. Presentan pensamientos automticos negativos que reflejan una serie de distorsiones cognitivas, producto a su vez de esquemas bsicos. Se caracterizan por la restriccin e inhibicin de las emociones, que intentan controlar, ya que consideran que su expresin es un sntoma de inmadurez e irresponsabilidad. Rigidez y terquedad. Pensamiento limitado y dogmtico. Temor a ser considerados irresponsables por parte de los dems. Sensibles a las crticas. Dudan entre comportarse de forma asertiva o sumisa. Reacios a delegar tareas en otras personas. Ambivalencia y dificultad en la toma de decisiones. Incomodidad con la incertidumbre o la ambigedad. Vulnerables a los cambios inesperados. Resistentes a cualquier idea nueva o forma distinta de hacer las cosas.

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Dificultades para establecer prioridades y perspectivas. Se centran demasiado en los detalles, que les pueden dificultar la visin global de la tarea. Carentes de creatividad e imaginacin y escasas fantasas. Escrupuloso en temas de moral y tica. Difciles de convencer. Falta de empata. Construccin de su mundo en funcin de reglas, normas y jerarquas. Miedo al fracaso y a cometer errores. Frecuentemente insatisfechos con su actuacin. Distorsiones Esquemas Perfeccionismo. Necesidad de control. Perfeccionismo Necesidad de control. Perfeccionismo.

Pensamientos

automticos cognitivas Debo realizar esta tarea Afirmaciones debera a la perfeccin Si no hago esto yo Pensamiento dicotmico mismo no quedar bien hecho O pienso un poco ms Magnificacin. sobre esto o quiz cometa un error Y si me olvido de Catastrofismo hacer algo? Tendra que hacer algo Afirmaciones debera til en vez de salir con mis amigos. Esa persona se Condena

Culpabilidad. Responsabilidad. Culpabilidad.

Culpabilidad.

comport mal y debe ser castigada Ms vale que repita el Falacia de control trabajo para estar Necesidad de control. seguro de que est bien No puedo tirar estos Falacia de control Perfeccionismo.

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papeles.

Quiz

los Necesidad de control.

necesite algn da. Tengo que controlar Falacia de control completamente mis emociones Los fallos, defectos o Pensamiento dicotmico errores son intolerables Mi forma de hacer las Comparacin cosas es normalmente la mejor La gente debera hacer Falacia de control las cosas como yo las hago

Perfeccionismo Perfeccionismo

Perfeccionismo

Aspectos emocionales: Ansiedad ante la novedad. Control de las emociones, cuya expresin la consideran signo de inmadurez e irresponsabilidad. Problemas para expresar afecto, cario y ternura. Desprecio por la gente frvola o impulsiva. Tensin y estrs. Incapacidad para relajarse. Emociones de ms fcil expresin: ira o indignacin.

Aspectos fisiolgicos y mdicos: La preocupacin por la puntualidad, la competitividad y la impaciencia (caractersticas del llamado patrn de conducta de tipo A) hacen a estos sujetos ms propensos a sufrir enfermedades cardiovasculares sobre todo, si en la historia familiar existen casos de hipertensin. Otros sntomas son las migraas, lceras y problemas neuromusculares.

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Riesgos cardiovasculares. Hipertensin arterial. Cefaleas. lcera y gastritis. Problemas neuromusculares.

Aspectos sociales: Ascienden fcilmente en su trabajo por su continuo esfuerzo y dedicacin. Funcionan bien en puestos que exigen un trabajo detallado y metdico. Pueden organizar campaas contra situaciones que van en contra de sus ideales ticos, como la injusticia, la corrupcin, etc. Problemas con la pareja y los hijos por el escaso tiempo que les dedican. Tienen pocos amigos.

Epidemiologa y curso Se incluyen trastornos graves del carcter constitutivo y de las tendencias del comportamiento del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompaan de alteraciones personales y sociales considerables. Los estudios epidemiolgicos disponibles sobre los trastornos de la personalidad son muy escasos. Los datos obtenidos revelan que, en la poblacin general, la prevalencia de los trastornos de la personalidad es de 5 15%, sin una diferencia clara entre ambos sexos. En comparacin con otros trastornos mentales, los trastornos de personalidad son de 5 a 10 veces ms frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos, y son tan frecuentes como los trastornos de tipo neurtico.

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La prevalencia disminuye con la edad, estos trastornos tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta y, a su vez, es mayor en ambientes marginales y de desintegracin social. El curso de los trastornos de personalidad, por lo general, es crnico y estable, sin embargo, hay factores que pueden influir en su curso, como por ejemplo, la maduracin psicolgica, que hace que, un porcentaje alto de personas con estos problemas mejoren. Sin embargo, el resto de los pacientes presentan una menor adaptacin global que los pacientes sanos y que los pacientes neurticos. Esta menor adaptacin se manifiesta tanto a nivel laboral (por su bajo rendimiento) como interpersonal (llegan, incluso, a renunciar a actividades placenteras y a las relaciones personales). Tambin presentan un mayor consumo de txicos y una alta incidencia de problemas de tipo legal.

Diagnstico diferencial y comorbilidad Muchos de los criterios especficos para los trastornos de la personalidad describen caractersticas que tambin son tpicas de los episodios de los trastornos mentales del eje I, por ello, para diagnosticar un trastorno de la personalidad se debe tener en cuenta: 1. Que las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta. 2. Que estas caractersticas sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto. 3. Que no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del eje I. La comorbilidad del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) con otros trastornos ha sido ms estudiada con respecto al TOC. El nico criterio diagnstico en el que coinciden ambos trastornos es en la incapacidad para tirar

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los objetos gastados o intiles, incluso, cuando no tienen ningn valor sentimental, sin embargo y a pesar de la similitud de los nombres, el TOCP se suele distinguir muy bien del TOC por las obsesiones y compulsiones que no estn presentes en el TOCP. Las investigaciones sealan que la mayora de los sujetos que tienen un TOC no cumplen los criterios diagnsticos del TOCP, no obstante, si se cumplen criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos Se ha hallado alguna relacin entre el TOCP y algunos trastornos del nimo y de ansiedad. La comorbilidad del TOCP con otros trastornos ha variado notablemente dependiendo de los distintos estudios, los mayores porcentajes de comorbilidad se daban con los trastornos de la personalidad por evitacin, lmite, narcisista, paranoide e histrinico.

Semejanzas TOCP Narcisistas Perfeccionismo

Diferencias Los narcisistas carecen de la capacidad de autocrtica presente en los sujetos con TOCP.

TOCP Narcisistas antisociales

No son generosos Los antisociales y los narcisistas s lo y con los dems son con ellos mismos, mientras que el TOCP no es generoso ni consigo mismo.

TOCP Esquizoide

Aparente formalidad En el y social

TOCP esto

se debe a la

distanciamiento incomodidad con las emociones y la excesiva dedicacin al trabajo, mientras que en el esquizoide existe una incapacidad para la intimidad.

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Sin embargo, el TOCP, no se debe confundir con otros trastornos de la personalidad por tener caractersticas en comn. No obstante, si hubiese criterios para distintos trastornos de la personalidad, se deben diagnosticar todos estos trastornos. Muchos rasgos del TOCP se solapan con las caractersticas de la personalidad de tipo A, como por ejemplo, la preocupacin por el trabajo, la competitividad y la urgencia del tiempo. El TOCP debe distinguirse del cambio de personalidad debido a enfermedad mdica (que se diagnosticara si los comportamientos son consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica) y tampoco se debe confundir con los sntomas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias. Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicacin por el consumo o la abstinencia de sustancias, o estn relacionados con las actividades destinadas a mantener la dependencia, debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias y evaluarse si se cumplen tambin los criterios del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. Estos rasgos obsesivos compulsivos de la personalidad, en un grado moderado, pueden ser especialmente adaptativos, en particular en situaciones que recompensan el rendimiento elevado, slo constituyen un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos, persistentes y ocasionan un deterioro funcional que sea significativo o bien un malestar subjetivo. En la CIE 10 recogen el TOCP con el nombre de trastorno anancstico de la personalidad. Los trastornos de la personalidad se diferencian de las transformaciones de la personalidad por el momento y el modo de aparicin. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o adolescencia y persisten en la madurez.

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No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos.

Etiologa Algunas de las alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadios precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren ms tarde a lo largo de la vida. En el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad hay pocas pruebas que avalen la influencia de los factores biolgicos en el inicio y desarrollo del TOCP, sin embargo, los factores ambientales desempean un papel principal en la etiologa de este trastorno. Se pueden destacar los siguientes: Sobrecontrol parental: es una actitud parental de firmeza y represin, donde el cuidador resulta demasiado punitivo e inflexible con el nio. Se diferencia de otros estilos parentales como la sobreproteccin en que, mediante esta ltima, slo se castiga al nio cuando presenta comportamientos indeseados o inadecuados, mientras que el padre sobrecontrolador adopta esa actitud ante cualquier comportamiento del nio. El sobrecontrol se utiliza para marcar lmites en el comportamiento de la persona. Comportamiento compulsivo aprendido: se aprende directa o

indirectamente. El nio aprende a ser ms obediente mediante el refuerzo negativo, para evitar castigos o represalias por parte de sus padres. Otra forma de aprenderlo es mediante el apredizaje vicario, donde el nio observa las conductas perfeccionistas, meticulosas, ordenadas y detallistas

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de los padres y terminan por incluirlas tambin en su repertorio conductual. El miedo a la desaprobacin y la preocupacin por evitar el castigo hacen que el nio adquiera los modelos que se le han proporcionado. Aprendizaje de responsabilidades: A los nios se les transmiten ideas tales como que deben cumplir estrictamente con sus obligaciones de manera constructiva, que deben ser ordenados y educados, tambin organizados, puntuales y meticulosos. Estn expuestos continuamente a situaciones en la que debe demostrar su sentido de la responsabilidad y terminan actuando de esta forma para evitar sentirse culpables. Evaluacin

La observacin, la informacin colateral y las pruebas psicolgicas constituyen ayudas importantes a la hora de la entrevista del paciente en la entrevista clnica. Perry (1995) seala que el perfeccionismo y la ambivalencia hacen que la entrevista con estos individuos sea difcil. Su preocupacin por los detalles y el control lleva a una continua pelea sobre palabras, contenidos y responsabilidades, siendo difcil que se desarrolle un ambiente de comprensin y cooperacin. Othmer y Othmer(1996) indican que hay que tener cuidado al mostrar empata hacia estos sujetos, ya que se sienten orgullosos de ser objetivos y no mostrar sentimientos. Suelen padecer una ira subyacente y crnica que se puede poner de manifiesto por medio de preguntas que irriten al paciente, como preguntas que no tienen respuesta. El terapeuta puede dirigir la entrevista con los sujetos con un TOCP si tiene en cuenta que estos individuos quieren ser considerados lgicos, que todo lo que hacen es por un motivo, as que mientras obtengan algn beneficio de la entrevista continuarn con ella. Aunque no ha instrumentos especficos para la evaluacin del TOCP, podemos utilizar formatos de entrevista para la evaluacin de los trastornos de personalidad en general, como la SCID-II o la IPDE. Los instrumentos de autoinforme son

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tambin instrumentos que avalan los trastornos de personalidad en general, como el Inventario Clnico Multiaxial de Millon (Millon et al., 1994) o el CEPER (Caballo, 1 997b; Caballo y Valenzuela, 2001), para la evaluacin del estilo obsesivo compulsivo. Sin embargo, debido a la similitud entre las caractersticas del TOCP y el patrn de conducta tipo A (PCTA), se puede realizar una evaluacin complementaria con algunos de los instrumentos que se utilizan en la evaluacin del PCTA, como la Entrevista Estructurada, de Friedman y Rosenman (1974) o autoinformes, como el Inventario de Actividad de Jenkins (Jenkins et al.,1979) o la Escala Tipo A de Framingham (Haynes et al.,1978). Tratamiento El trastorno de personalidad obsesivo compulsivo es normalmente tratado con psicoterapia individual o consejo que se enfoca en ayudar a las personas a aceptarse a ellas mismas, cambiar los pensamientos inflexibles y obtener ms contacto con sus sentimientos. A diferencia del trastorno obsesivo compulsivo, que usa medicamentos antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, los medicamentos normalmente no son prescritos para las personas con trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, aunque ciertos antidepresivos tales como los SSRI, pueden ser tiles para algunos. Raramente se requiere hospitalizacin para personas con trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, a menos que un estrs extremo resulte en comportamientos compulsivos que causen dao o lleven a la inmovilidad. Los objetivos del tratamiento estn encaminados a modificar, o al menos reinterpretar los Supuestos Personales, de modo que sean mas flexibles, de tal modo que el paciente comience a disminuir las exigencias de seguridad y tambin disminuir las exigencias perfeccionistas.

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Las intervenciones especficas en las que se debe centrar el tratamiento son las siguientes: 1. Comenzar la terapia como centrada en formas prcticas de solucin de problemas del Eje I, reduciendo el contacto emocional en esta fase 2. Indecisin, posposicin y rumiacin: Enfoque de resolucin de problemas de modo secuencial. Recoger y manejar Pensamientos Automticos asociados a estos problemas. En la misma lnea se genera un programa de actividad semanal. 3. Ansiedad y somatizaciones: Uso de meditacin y relajacin. Manejo de Pensamientos Automticos de prdida de tiempo mediante balance de ventajas-desventajas y experimentos personales de das de relajacin y nivel de ansiedad/disfrute.
4. Minusvaloracin del placer versus maximizacin de la productividad: Tomar

conciencia de esto anotando actividades de ocio y placer asociado, contrastndolo con los supuestos personales de productividad. 5. Preocupacin y rumiacin excesiva: Parada y distraccin del pensamiento. Enfoque de resolucin de problemas para problemas resolubles. 6. Perfeccionismo y polarizacin: Tareas de metas graduadas. Diarios predictivos de comprobacin de efectos reales de tareas imperfectas frente a expectativas catastrofistas

Beck y Freeman (l990) y Freeman et al. (1990) proponen que es importante comenzar por las reas deficitarias comportamientos desadaptativos, como la falta de habilidades para dar prioridades, para manejar el tiempo, para solucionar problemas y el temor a cometer errores. Estos autores adems realizan la siguiente propuesta cognitivo-conductual para tratar a una persona con TOC:

1. Establecimiento de un programa de trabajo, dando prioridad a algunos problemas y concentrndose en un tema cada vez.

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2. Entrenamiento en relajacin, para reducir la tensin y la ansiedad de forma adaptativa. 3. Entrenamiento en solucin de problemas, para establecer prioridades y escoger soluciones. 4. Controlar los pensamientos obsesivos. Esto se puede hacer por medio de la detencin del pensamiento o imaginando cosas agradables o neutrales. A veces puede ser til establecer un momento especifico y limitado del da en el que el paciente pueda darle vueltas y vueltas a sus pensamientos. 5. Programacin de actividades. Este procedimiento puede ser til cuando la ineficacia y la demora en hacer el trabajo estn causados porque el paciente se siente abrumado debido a que no aborda las tareas de forma sistemtica. 6. Utilizacin de la Hoja de Registro de Pensamientos Disfuncionales, prestando atencin especialmente a la columna donde se recogen las emociones. 7. Entrenamiento en autoinstrucciones, desarrollando un conjunto de verbalizaciones de afrontamiento como respuesta a los pensamientos automticos. 8. Identificacin de las suposiciones subyacentes al TOCP y su sustitucin por ideas ms racionales y adaptativas. 9. Procedimientos para aumentar la empata del paciente, dada la tendencia de ste a prestar poca atencin a sus emociones y a las emociones de los dems. Ese aumento de empata le ayudar a resolver aspectos problemticos de sus relaciones interpersonales. Un resumen de algunas de las estrategias cognitivo-conductuales utilizadas para el tratamiento del TOCP pueden ser: Aumento de la eficacia.

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 Manejo del tiempo y solucin de problemas. Modificacin del pensamiento dicotmico. Entrenamiento en relajacin. Detencin del pensamiento para el control de los pensamientos obsesivos. Programacin de actividades. Entrenamiento en autoinstrucciones. Modificacin de las suposiciones subyacentes. Aumento de la empata. Un punto muy importante a tener en cuenta en el tratamiento de la personalidad obsesiva compulsiva es el manejo de la relacin teraputica. Los siguientes puntos indican unas claves a seguir en este aspecto: 1. Al principio se presenta la terapia como una forma prctica de solucin de problemas, minimizando el contacto emocional. 2. El paciente suele mostrar una transferencia mediante la lucha de poder y oposicin en la terapia (por ejemplo el olvido de tareas o introduccin de nuevos temas no programados). El terapeuta puede mostrar contratransferencia mediante su lucha de poder, la exasperacin y el aburrimiento hacia el paciente. Estos elementos sirven para conocer los problemas en curso y el manejo de las cogniciones subyacentes. 3. En las fases ms avanzadas de la terapia se puede sugerir al paciente el registro de pensamientos automticos y supuestos personales de la relacin teraputica y su manejo. 4. Como regla general, se presenta tempranamente el modelo cognitivo, el trabajo con agendas y los pasos secuenciales. 5. Al paciente que demanda con insistencia la seguridad de xito de la terapia y su buena evolucin futura, se le indica que tales demandas reflejan sus propias dificultades (por ejemplo la exigencia de seguridad), se le pregunta por pensamientos automticos/Supuestos personales asociados a estas demandas, y se le puede dedicar una o varias sesiones tratar esta cuestin.

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6. Se le advierte al paciente que al final del tratamiento pueden haber recadas, su manejo y el seguimiento o reinicio de la terapia si fuese necesario. La mayora de las personas con trastorno de personalidad obsesivo compulsivo llevan vidas relativamente normales y tienen familias, amigos y trabajos regulares.

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TEMA IV: TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO 4.1. Definicin

Para efectos de reforzar, profundizaremos sobre el trastorno obsesivocompulsivo (TOC), entendiendo que es un trastorno de ansiedad (como la agorafobia y la fobia social) caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensin, temor o preocupacin, y conductas repetitivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducir la ansiedad asociada. El TOC est recogido dentro del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) El descubrimiento de que algunos frmacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tena de este problema neurolgico. Hoy no solo existen terapias eficaces, sino que tambin hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen este problema neurolgico y una bsqueda de nuevos tratamientos. Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos tambin se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los sntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (accin que se considera contraproducente). Los sntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse a cualquier edad1 pudiendo producir una importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en nios y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquitricas ms comunes.

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El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un sndrome psiquitrico perteneciente al grupo de los desrdenes de ansiedad caracterizado por:

Obsesiones: son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistnicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino ms bien como pensamientos que invaden la conciencia y son vividos como exagerados o sin sentido, a veces como repugnantes. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo. Es entonces cuando se ponen en marcha las conductas compulsivas encaminadas a reducir la ansiedad motivada por la obsesin.

Compulsiones: son conductas repetitivas, generalmente "caprichosas", y aparentemente finalistas que se realizan segn determinadas reglas de forma estereotipada y cuya principal funcin es reducir la ansiedad provocada por la obsesin. La conducta no es un fin en s misma, sino que est diseada para producir o evitar algn acontecimiento o situacin futura, relacionados con la obsesin en cuestin, por lo que su realizacin reduce la ansiedad provocada por la ltima. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensacin de compulsin subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsin, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en nios pequeos) y no obtiene placer en realizar esta actividad, aunque esta disminuye la ansiedad provocada por su obsesin. El enfermo enseguida nota que una sola compulsin o "ritual" no basta para reducir su ansiedad, con lo que se ve obligado a repetir o aumentar el ritual (crculo vicioso). Ejemplos tpicos son verificar varias veces las mismas cosas una y otra vez, ya que en la repeticin de patrones el enfermo obtiene una reduccin inmediata del malestar, aunque claramente contraproducente ya que con ellos est reforzando la dinmica del trastorno.

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Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en el funcionamiento social, laboral y en su actividad diaria, ocupando gran parte del tiempo del individuo.. Generalmente el afectado es consciente de la irracionalidad de su trastorno, y puede sentir culpa y vergenza por ello, o tener "miedo de volverse loco". Cada ritual (o patrn de rituales) est ligado a una misma obsesin, y el enfermo "tiene" que realizar varios a lo largo del da, acarreando todo esto una gran prdida de tiempo y malestar en su vida diaria.

No debe confundirse con los desrdenes fbicos. No debe confundirse con las "manas" o rituales que podemos tener todos respecto a algunas cuestiones. Las obsesiones en el TOC invaden la mente de la persona, y esta no puede sentirse tranquila hasta que no realiza la compulsin que la calma. A diferencias de las "manas" las obsesiones crean angustia, no son controlables, son persistentes y disfuncionales, y afectan, en mayor o menor medida, el funcionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana. As mismo preocupaciones o pensamientos puntuales repetitivos e intrusivos, o conductas de rutina de tipo compulsivo son normales en la poblacin general, y no limitan la vida del individuo. En el TOC la intensidad, frecuencia y duracin de tales pensamientos y conductas son exagerados.

El trastorno obsesivo-compulsivo estadsticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.

4.2. Tipos de TOC y obsesiones recurrentes

4.2.1. Tipos de TOC

Dentro del TOC se pueden diferenciar los tipos ms comunes:

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Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminacin o el contagio a travs de determinados objetos o situaciones (contaminarse a s mismo o contagiar a los dems). Obsesiones en relacin con la propagacin de la enfermedad mediante la suciedad, microorganismos y sustancias txicas. Con frecuencia, usan guantes o desinfectantes, lavan y limpian sus manos, la ropa, limpieza general de la casa, un sin nmero de veces al da, a pesar de que nunca logra sentirse limpio o libre de contaminantes. Tambin se incluyen los limpiadores compulsivos, slo por el simple hecho de tener las cosas perfectamente limpias, como si as fuera la manera correcta.

Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propsito de evitar que ocurra una determinada catstrofe; obligados a comprobar los objetos, como las cerraduras de las puertas (ser asaltado por ladrones) y los aparatos electrodomsticos (gas, vitrocrermicas, calentador, enchufes). Revisan cajones, puertas y aparatos elctricos para asegurarse de que estn cerrados, con seguro o apagados; viven con temor excesivo e irracional de causar daos a s mismos o a los dems a causa de una falta de control y verifican constantemente las cosas; visualizan terribles catstrofes en el que los que se culpan de una falta de responsabilidad; desarrollan elaborados rituales de control que hace que sea difcil para ellos completar las tareas diarias. Tienen una gran necesidad de doble o triple verificacin por duda o responsabilidad patolgica; a menudo, esta obligacin viene del temor de no poder confiar en su memoria; nunca pueden estar seguro, de si han realizado la tarea adecuadamente; se preguntarn repetidas veces si se ha realizado una accin, por ejemplo, cerr la puerta?, apagu la luz?, cerr la llave de gas?, etc.

Verificadores

somticos

e hipocondracos: intrusiones

obsesivas

persistentes en relacin a su salud; temor a desarrollar una enfermedad amenazante para la vida (ej. cncer) (entran en pnico ante sntomas

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somticos extraos y lo relacionan con una enfermedad grave que pueda acabar con su vida); verifican diversas funciones corporales, como la frecuencia cardaca, ritmo de la respiracin, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen corporal o anatmica.

Repetidores: son aquellos individuos que se empean en la ejecucin de acciones repetitivas.

Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estn dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rgidas, incluyendo distribuciones simtricas.

Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse

Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imgenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imgenes, que constituyen las obsesiones.

Numerales: buscan sentido a los nmeros que les rodean; sumndolos, restndolos, cambindolos hasta que les da un nmero significativo para ellos.

Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafsico del que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.

Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los dems tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo fsico, sino a procesos reiterativos nicamente mentales.

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Perfeccionistas: autoexigentes y autocrticos, se procupan por detalles menores e irrelevantes; necesidad imperiosa de hacer las tareas perfectas; necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy triviales; autoexigencias del tipo: sacar las mejores notas en los estudios, ser la mejor persona, el mejor conversador, el mejor amante, tener xito en la vida, etc.

Supersticiosos (pensamiento mgico): Las personas que sufren de TOC presentan altos niveles de paranoia, disturbios de percepcin y pensamiento mgico, en particular fusin de pensamiento y accin, la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos pueden originar daos. Estas personas sienten el fuerte impulso de realizar tareas repetitivas (rituales) sin sentido aparente, para contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las puertas abiertas puede perjudicar a las personas amadas. Tienen la sensacin de que si no hacen el ritual algo malo les puede suceder. Pueden creer dogmticamente en diversas supersticiones populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos compulsivos. Miedo a diversos seres y hechos sobrenaturales (ej. magia negra, buena suerte, mal de ojo, hombres lobo, vampiros, fantasmas, etc.), por ej. pensar que los muertos no pueden descansar en paz si no se hace determinado ritual (escrpulo de conciencia).

Preguntadores compulsivos: tienen la necesidad de estar continuamente preguntndose a s mismo o a los dems sobre cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.

Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre): los pacientes con TOC suelen tener dificultades con las situaciones ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la certeza necesaria para maximizar la predecibilidad y el control, y reducir as la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.

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4.2.2. Obsesiones y compulsiones recurrentes

Algunas de las obsesiones y compulsiones que se describen a continuacin no suelen divulgarse en la literatura cientfica oficialmente reconocida. Sin embargo los psiclogos clnicos en su prctica descubren una serie de obsesiones no clsicas que se repiten con relativa frecuencia: Obsesiones de contaminacin: preocupacin por los grmenes (virus, bacterias, hongos, etc.), suciedad, polucin, o sustancias qumicas peligrosas; preocupacin por las secreciones corporales (orina, heces, saliva, etc.); preocupacin por contraer enfermedades de transmisin (SIDA, hepatitis, etc.), desarrollar enfermedades mentales (alzheimer, esquizofrenia, psicosis, etc.), cncer, infarto repentino, o temor de padecer alguna enfermedad desconocida o no catalogada (hipocondra); miedo a las radiaciones ionizantes o no ionizantes (telefona mvil, microondas, antenas, radares, centrales nucleares, etc.)

Obsesiones sobre la salud y la apariencia fsica: dieta, ejercicio, estilo de vida; moda e imagen personal; obsesin con el envejecimiento; ortorexia, anorexia, vigorexia, dismorfofobia.

Obsesiones relacionadas con la sexualidad: pensamientos persistentes acerca de la realizacin de actos sexuales repugnantes o prohibidos, o de comportamientos tabes, que vive con angustia; obsesin y dudas sobre la orientacin sexual ("podra ser homosexual?"); miedo a ser pedfilo o cometer incesto; compulsiones asociadas: preguntar obscenidades, realizar gestos obscenos, buscar informacin sobre la homosexualidad, masturbacin compulsiva, etc.

Obsesiones de contenido agresivo: temor a causar algn tipo de dao a otras personas o a uno mismo; miedo a cometer crmenes o aparecer como responsable de errores, fracasos, imprudencias, accidentes o catstrofes; por su mente se cruzan imgenes horribles y violentas.

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Obsesiones

filosfico-religiosas:

necesidad

de

confesar

pecados

inexistentes o nfimos que se supone haber cometido y estar preocupado por la culpa consiguiente; escrpulos de conciencia: excesivamente preocupado por la posibilidad de cometer algn acto pecaminoso en lo que se refiere a su religin o creencias (como por ejemplo pensar o decir algo blasfemo, proferir obscenidades o insultos, preocupacin por si se ha realizado determinado ritual religioso adecuadamente, miedo a ser condenado al infierno, o acumular karma); actos compulsivos como arrepentirse, confesarse o rezar; pensamientos intrusivos e inmorales sobre el sexo o herir a alguien; preguntas existenciales reiterativas del tipo: "qu habr despus de la muerte?" "existe dios?" "cul es la finalidad de la existencia?".

Obsesin con la inteligencia y las facultades mentales: se someten a continuos y diversos test de inteligencia para verificar su inteligencia; dudan continuamente de la eficacia de sus capacidades mentales, pensamientos de poder ser idiota, temor a perder puntos en el cociente de inteligencia o sufrir menoscabo en sus facultades mentales, etc.

Info-obsesivos (acumuladores): obsesin

por

acumular, acaparar,

controlar y ordenar la mayor cantidad de informacin posible; estar siempre enterado de las ltimas tendencias y avances; en todos los campos del conocimiento o en alguno en particular, volvindose muy compulsivos y ansiosos por su necesidad de control; comprar, almacenar y clasificar de manera compulsiva revistas, perididicos, libros, enciclopedias, estar subscrito a boletines, biblimanos, coleccionistas, adictos a internet (acumulacin de archivos digitales); normalmente no tienen tiempo suficiente ni ningn mtodo para organizar y asimilar la informacin, por lo que muchas veces tienden a la procrastinacin.

Otros: adictos al trabajo (trabajlico), ludpatas.

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4.3. Causas de los sntomas del TOC

Varias teoras sugieren una base biolgica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios est explorando esta posibilidad. La Tomografa de Emisin Transaxial de Positrn (TETP) y otras tcnicas de representacin del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los sntomas del TOC Meta-anlisis recientes de los estudios de voxel-based morphometry que comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los ncleos lenticulares, extendindose a los ncleos caudados, mientras que una disminucin del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales. Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminucin (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en los ncleos lenticulares / caudados, mientras que tambin una disminucin del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales. Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposicin de nimo, la agresin y la impulsividad. Tambin es el encargado de mandar la informacin de una neurona a otra, proceso que parece ser est "ralentizado" en las personas con TOC Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lbulos frontales y en los ganglios basales. La concentracin cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres. Esto hace que los psicofrmacos (como un Inhibidor de la recaptacin de serotonina, ISRS) acten mejor en ellos.

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ltimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS.

4.4. Diagnstico

4.4.1. DSM-IV
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.

2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

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2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

4.4.2. CIE-10
Pautas para el diagnstico:

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Para un diagnstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayora de los das al menos durante dos semanas sucesivas, sntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sntomas obsesivos deben tener las caractersticas siguientes:

a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.

c) La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple alivio de la tensin o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).

d) Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye: Neurosis obsesivo-compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancstica. 4.4.3 F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos: Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompaan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algn momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a s mismo de una imagen mental recurrente. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosfica consideracin de alternativas imponderables. Esta consideracin indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaa de una incapacidad para tomar las decisiones, an las ms triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.

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La relacin entre rumiaciones obsesivas y depresin es particularmente ntima y se elegir el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo slo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo. 4.4.4. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos): La mayora de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simblico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen acompaarse a veces de una marcada incapacidad de decisin y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es ms frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es ms comn en los varones. Los rituales estn menos ntimamente relacionados con la depresin que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las teraputicas de modificacin del comportamiento. 4.4.5. F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos: La mayora de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategora debe ser usada cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es til especificar slo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.

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4.4.6. F42.8 y F42.9 Otros trastornos obsesivo-compulsivos y Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin.

4.5. Comorbilidad

4.5.1. Depresin
Los pacientes obsesivos tienden a padecer depresiones ms graves que los pacientes con otros trastornos de ansiedad. La incidencia de depresin en pacientes obsesivos oscila entre el 17 al 35%. En la mayora de las ocasiones la depresin suele ser secundaria al TOC. Existe una probabilidad tres veces mayor de que la depresin secunde al TOC en lugar de precederlo.38 Cuando la sintomatologa obsesiva remite, la depresin tiende a desaparecer tambin. La depresin concomitante no tiene importancia relevante en el pronstico del TOC.39

4.5.2. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Diversos trastornos psicolgicos se han correlacionado con el TOC, clasificados y englobados en el llamado espectro obsesivo-compulsivo, y que en ocasiones son concurrentes al TOC. Se pueden destacar el trastorno dismrfico corporal, trastornos alimentarios, hipocondra, trastornos del control de impulsos, sndrome de Tourette, fobia social, etc.
Artculo principal: Espectro obsesivo-compulsivo.

4.6. Tratamientos del TOC

Las investigaciones clnicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado informacin que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacolgicos, como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC. A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones),

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mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicacin, como terapia conductista. Tambin hay quien puede empezar con medicacin para ganar control sobre sus sntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psiclogo clnico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso.

4.6.1. Psicofrmacos
Diversas pruebas clnicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotransmisor) pueden reducir significativamente los sntomas del TOC. El primero de estos psicofrmacos, especficamente aprobado para su uso en el tratamiento del TOC, fue el antidepresivo tricclico clomipramina. Los psicofrmacos de segunda generacin, que son los utilizados hoy en da, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina. Otro que ha sido estudiado en pruebas clnicas controladas es sertralina. Recientemente se ha empezando a emplear frmacos duales denominados IRSN, como la venlafaxina, y especficos como la mirtazapina (Nassa), que seran eficaces para tratar tanto el TOC como la depresin asociada, en casos especficos y sobre todo cuando la monoterapia con ISRS se mostrara ineficaz. Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en ms de la mitad de los casos, la medicacin alivia los sntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejora por lo general lleva dos semanas o ms. Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una respuesta mejor. Se estn haciendo investigaciones sobre el uso de un ISRS como el medicamento principal y uno de otra variedad de medicamentos como un aumentador para pacientes que

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slo son parcialmente sensibles a los ISRS. La medicacin es til en el control de los sntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recada. De hecho, aun cuando los sntomas han disminuido, la mayora de las personas necesitar medicarse indefinidamente, quizs con una dosis menor.

4.6.2. Psicoterapia conductual (Exposicin con Prevencin de Respuesta, EPR)

Un mtodo especfico psicolgico llamado Exposicin y Prevencin de Respuesta (EPR) es efectivo para muchas personas con TOC, especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este mtodo el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginacin. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle. Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compulsivamente puede ser alentado a tocar un objeto que cree est contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse durante varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte (la ansiedad baja con el paso del tiempo, aunque el paciente crea lo contrario). El tratamiento se empieza por una compulsin que provoque poca ansiedad en el paciente, y una vez superada sta, se pasa a la siguiente, y as paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayora de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos. Los estudios realizados y la prctica diaria demuestran que la EPR es una terapia muy exitosa para la mayora de los pacientes que la completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta est totalmente capacitado para dirigir este tipo especfico de terapia. Tambin es til que el paciente est muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada.

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Los efectos positivos de la EPR perduran una vez que el tratamiento ha terminado. Un estudio realizado en 1996 indic que de ms de 300 pacientes con TOC que fueron tratados con EPR, un 76% todava mostraba un aligeramiento significativo en el lapso comprendido entre los 3 meses y los 6 aos posteriores al tratamiento (Foa y Kozak, 1996). Otro estudio encontr que el incorporar componentes de prevencin de recada en el programa de tratamiento, junto con sesiones de seguimiento despus de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de la mejora (Hiss, Foa y Kozak, 1994). La bsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca del tratamiento, promete producir an ms esperanzas para personas con T.O.C. y sus familias.

4.6.3. Psicoterapia cognitiva

Las obsesiones son pensamientos, fantasas o impulsos intrusivos que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces son sensaciones de que algo "malo" va a pasar o de que el malestar no se acabar nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el paciente trata de darles una explicacin, de evitarlas o de anularlas siguiendo algn procedimiento que le calme (lo que llamamos compulsiones). La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos, fantasas o impulsos que invaden la mente no son el problema en s mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algn momento, sobre todo cuando est tenso por algn motivo. El problema aparece cuando el paciente valora como peligrosa la aparicin de estos fenmenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra, momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro y no responsable de lo que pase. Mediante experimentos que el terapeuta disea para el paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos, la culpa, la bsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al catastrofismo, el perfeccionismo,

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el autocastigo y la intolerancia al malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan desapareciendo progresivamente.

4.6.4. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica

El abordaje psicoanaltico es una de las opciones que existen para tratar el TOC. Para esta clase de terapia, el nfasis est puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psquicos inconscientes que estn involucrados en la formacin de los sntomas, las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas. Freud analiz un caso emblemtico de un paciente que presentaba un cuadro que l llam de "neurosis obsesiva", denominado El hombre de las ratas. En este caso se vea que sus compulsiones y obsesiones tenan elementos que se repetan a nivel inconsciente desde la homofona de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como A propsito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el anlisis y la solucin de una serie de sntomas obsesivos de carcter grave. En la poca de su fundacin, la posicin del psicoanlisis frente a las patologas neurticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituy una innovacin importante. La teora freudiana instal por primera vez el supuesto bsico de la "causalidad psquica" del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurtico obsesivo, genera sntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos. El yo del neurtico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente slo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los sntomas obsesivos.

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El tratamiento psicoanaltico hoy por hoy no demuestra eficacia en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. As lo afirma la American Psychiatric Association que determin que la falta de evidencia por parte de la terapia psicodinmica o el psicoanlisis, la lleva a no ser considerada efectiva para tratar el TOC. Sin embargo hay algunos casos de neurosis obsesiva tratados con xito con terapia psicoanaltica.

4.7. Prevalencia
Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5% y una prevalencia anual del 0,5 al 2,1%. Sin embargo, la problemtica metodolgica existente en el sistema de valoracin hace pensar en la posibilidad de que las verdaderas tasas de prevalencia sean muy inferiores. Los estudios en la poblacin general realizados en nios y adolescentes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3% y una prevalencia anual del 0,7%. Las investigaciones muestran que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo.

TEMA V. TRASTORNOS COGNOSCITIVOS (NEUROPSICOLOGA) 5.1 Trastorno Cognitivo Es un trastorno mental que afecta a las funciones cognitivas, principalmente, la memoria, la percepcin y la resolucin de problemas. Los trastornos cognitivos ms directos incluyen a la amnesia, la demencia y el delrium. Otros incluyen los trastornos de ansiedad, tales como las fobias, los pnicos, el trastorno obsesivocompulsivo, el trastorno de ansiedad generalizado o el trastorno por estrs postraumtico. Los trastornos del estado de nimo, como la depresin y el trastorno bipolar, son igualmente trastornos cognitivos. Asimismo, los trastornos psicticos, como la esquizofrenia y los trastornos delirantes, son clasificados como trastornos mentales cognitivos.

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5.2 Perspectiva del trastorno mental cognitivo La perspectiva del trastorno mental cognitivo es una teora segn la cual los trastornos psicolgicos se originan por una interrupcin, sea corta o larga, de las funciones cognitivas bsicas, es decir, la memoria, la percepcin, la resolucin de problemas y el lenguaje. Un pionero de esta teora es Albert Ellis, quien en 1962, propuso que los seres humanos desarrollan creencias irracionales sobre el mundo y, por tanto, crean trastornos en las habilidades cognitivas. Otro pionero de esta teora es Aaron T. Beck. En 1967, Beck propuso lo que ahora se denomina "modelo cognitivo" para tratar los trastornos afectivos, principalmente, la depresin. Su modelo mostraba que una combinacin de las funciones cognitivas negativas sobre el yo, el mundo y los egos posibles da lugar a trastornos mentales cognitivos. 5.3 Algunas manifestaciones del dao cognitivo Es importante comprender que la prdida de memoria y habilidades es lo que caracteriza los procesos de demencia. Al avanzar la edad, todos los tipos de memoria (a corto, medio y largo plazo), deben permanecer con pocos cambios respecto al adulto joven, a excepcin quizs de la memoria inmediata, que es la que ms se resiente con el envejecimiento. De igual modo, la capacidad verbal, el vocabulario, la comprensin y las capacidades de manejo se mantienen casi intactas con la edad. Sin embargo, s se puede encontrar un cierto enlentecimiento en el procesamiento de todas las reas cognitivas, sin que ello suponga una disminucin de las mismas, ya que se puede esperar que la respuesta final se encuentre intacta, aunque algo ms lenta. La realidad clnica dice que algunas personas en edad geritrica, sin cumplir los criterios diagnsticos de demencia, se quejan de su memoria y en algunos casos

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se puede objetivar en ellas un leve deterioro cognitivo en los tests de memoria y habilidades. Esta situacin recibe, entre varios nombres, la denominacin de deterioro cognitivo leve. El deterioro cognitivo leve se define como el declive de las funciones cognitivas en grado leve, ya sea debido a las alteraciones atribuibles al proceso fisiolgico del envejecimiento o debido a otros factores y que en general no afecta a la realizacin de las tareas habituales del da a da. Por su parte, la demencia se caracteriza por la alteracin progresiva de la funcin cognitiva que incapacita a la persona la realizacin de alguna de estas llamadas actividades de la vida diaria. Segn el grado de dificultad para realizar las actividades de la vida diaria que presente el paciente, se catalogar como deterioro cognitivo leve si no padece ninguna afectacin, o bien, si ya existe incapacitacin para las actividades de la vida diaria, se clasificar como demencia leve, moderada o grave. De este modo, se define demencia como el deterioro adquirido de la memoria asociado, al menos, al de otra de las funciones cognitivas y que afecta a la vida diaria de las personas que la padecen. Las funciones cognitivas afectadas son principalmente:

la memoria a corto, medio o largo plazo. las reas del lenguaje (comprensin, elaboracin, vocabulario). las habilidades manuales (praxias). las funciones cerebrales de resolucin de problemas o ejecucin de acciones. los rasgos de la personalidad, que se ven comnmente afectados en los casos de demencia con afectacin de las reas frontales cerebrales.

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5.4 Clasificacin Segn el grado de dficit que presente cada paciente en los distintos tests psicomtricos que cuantifican las funciones cognitivas y de funcin en la vida diaria, se clasificar la enfermedad como deterioro cognitivo leve o demencia (leve, moderada o grave). Las caractersticas generales de los grados son las siguientes:

Deterioro cognitivo leve: deterioro leve de la memoria y de algunas funciones cognitivas superiores; a menudo no se pueden objetivar, sin ninguna repercusin sobre la vida diaria del paciente.

Demencia leve: se comienza a afectar la situacin funcional del paciente. Comienzan a resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El paciente suele presentar cierto grado de desorientacin en el tiempo y en el espacio, olvida nombres de personas muy conocidas, se evidencian problemas con la memoria reciente y puede presentar algunos cambios en su conducta (irritabilidad, mal humor, etctera).

Demencia moderada: los sntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando diversas reas de la vida del paciente (dificultad de comprensin de rdenes, dificultades de aprendizaje, desorientacin temporoespacial, errores en las funciones de clculo numrico, etctera). La afectacin de las actividades instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y de modo progresivo se afectan las actividades bsicas de la vida diaria. La afectacin de la conducta es frecuente, apareciendo agitacin, agresividad, ansiedad o incluso depresin.

Demencia grave: la mayora de las veces ya se hace imposible comunicarse con el paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido. Hay prdida total de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de s mismo. El paciente es totalmente dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria.

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TEMA VI. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de alimentacin son desrdenes complejos que comprenden dos tipos de alteraciones de la conducta: unos directamente relacionados con la comida y el peso, y otros derivados de la relacin consigo mismo y con los dems. Aunque aparecen alteraciones graves en la conducta alimentaria, existe un conflicto psicolgico causa de esta alteracin, y que debe ser la base del tratamiento. Existe realmente una "epidemia" de trastornos de alimentacin?. Aunque conocemos trastornos de alimentacin desde la antigedad: recordemos los gapes de los romanos: la visita a los "vomitorium" tras grandes comilonas para vomitar y poder seguir comiendo era una costumbre habitual o en una poca posterior los casos de personas, en especial mujeres, consideradas santas por los ayunos tan intensos que hacan; la primera descripcin cientfica conocida de este tipo de trastornos es del ao 1689: el Dr Morton comunica la existencia de una "consuncin nerviosa" en una paciente suya en la que no encontr causa de enfermedad para su negativa a comer y su deterioro nutricional. En los aos siguientes hay comunicaciones cientficas aisladas. En el pasado siglo XX la preocupacin por esta enfermedad es creciente, estudiando fundamentalmente los casos de anorexia, quizs por el hecho de ser "visibles", mientras que otro tipo de trastornos son difciles de descubrir si no son dichos por los pacientes. A partir de los aos 50 el conocimiento es mayor, en primer lugar porque se estudian los factores biolgicos y psicolgicos, a la vez que emerge la importancia que los hbitos sociales y educativos tienen en el desarrollo de esta enfermedad. De hecho, los modelos de belleza femenina cambian a partir de esta fecha: las curvas deseables de los aos anteriores desaparecen para dejar pasar un modelo delgado, andrgeno. El cambio del papel de la mujer en la sociedad, el abandono del hbito de comida en familia son factores que se evocan para el "aumento" de casos de trastornos de alimentacin.

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Realmente existe este aumento? Pienso que el nmero de personas que caen en la anorexia sigue siendo similar al de hace unos aos: lo que existe actualmente es una mayor atencin a estos pacientes. Lo que s parece estar aumentando son los casos de bulimia y los trastornos de alimentacin no especficos: es decir, aquellos en que la ansiedad, la frustracin, el aburrimiento son la base fundamental de esta alteracin de la conducta alimentaria. La anorexia nerviosa es conocida ampliamente: las personas que presentan esta enfermedad rehsan mantener el peso corporal en un peso adecuado, tienen un miedo intenso a la ganancia de peso o de grasa, incluso estando muy por debajo de un peso correcto, tienen una distorsin de la imagen propia totalmente errnea, pues se siguen viendo gordas. Para conseguir estar delgadas rehsan comer, utilizando para ello todos los medios a su alcance: esconden la comida, siempre "han comido" cuando se les pide que coman, desmenuzan la comida del plato cuando tienen que comer acompaadas, rehsan cualquier elemento energtico, se eternizan en comer.... En el caso de las mujeres se considera necesaria la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Consecuencia de la malnutricin que presentan). Se considera que la bulimia nerviosa ocurre en aquellas personas que tienen episodios recurrentes de "atracones" de comida (rpido consumo de una gran cantidad de comida en muy poco tiempo), una prdida de control durante los atracones, que les imposibilita para dejar de comer, seguidos de vmitos auto inducidos, el uso de laxantes o diurticos, y alternando con episodios de dietas estrictas o ayunos. Tienen una preocupacin excesiva con el peso corporal Para entrar dentro de esta clasificacin se requieren un promedio de dos atracones por semana al menos durante 3 meses. Estas dos alteraciones clsicas son bien conocidas; pero existen una serie de alteraciones con la conducta alimentaria, (trastornos de la conducta alimentaria no

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especficos) reconocidos desde hace bien poco, y que estn siendo motivo de atencin mdica y psiquitrica; por ejemplo, el sndrome compulsivo alimenticio comprende a personas que intentan dietas en un gran nmero de ocasiones, tienen dificultad para saber cuando tienen hambre o cuando estn saciadas, se consideran adictas a la comida, pues comen, comen, comen.... y tienen un pobre concepto de s mismas. Su situacin sigue un crculo vicioso que les imposibilita la vida: Cuando tienen un problema al que no pueden hacer frente la respuesta es: estoy demasiado gorda, si adelgazo, podr con todo: debo seguir una dieta. En ese momento bien inician una dieta severa que no pueden seguir, por lo que comen compulsivamente o bien nada ms proponerse hacer la dieta comen compulsivamente, por lo que sienten que han fallado terriblemente y se sienten fracasadas: no pueden hacer frente al problema y de esta forma presentan un fracaso diario, que las convierte en grandes comedoras, habitualmente obesas. Este sndrome fue recientemente reconocido como un trastorno de alimentacin (1990), aunque no est considerado como una alteracin psiquitrica.

A estos trastornos podramos aadir una serie de trastornos conocidos y que no cumplen los criterios clnicos propios de la anorexia y la bulimia: as encontraremos pacientes con criterios de anorexia, pero que no han perdido la menstruacin a pesar de estar malnutridas o bien pacientes que cumplen criterios de anorexia nerviosa pero que mantienen el peso; otros que usan mtodos diversos con la alimentacin dirigidos a no engordar ( por ejemplo mastican la comida, pero no se la tragan), o hacen conductas compensatorias inapropiadas ante mnimas cantidades de comida (una patata chips puede ser motivo de gran cantidad de ejercicio y culpabilidad); otros pacientes tienen atracones muy ocasionales que mantienen durante tiempo, pero siempre menos de 2 atracones semanales; y otras pacientes que se dan atracones ocasionales pero que no vomitan. La "pica" (necesidad de comer sustancias no comestibles, como tiza, yeso,... tambin est considerada como trastorno de alimentacin, pero no

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condiciona un alteracin en la vida como la de los trastornos anteriormente descritos. As, consideramos que existe un aumento estos trastornos, pero sobre todo un mayor conocimiento de los mismos. Se considera que este tipo de enfermedades afectan sobre todo a mujeres adolescentes y jvenes. Tambin los hombres se van "contagiando" de la enfermedad, y aunque es mucho menor el nmero de varones con trastornos de alimentacin, vemos poco a poco crecer esta enfermedad en varones, en especial la bulimia. Existe un cuadro que es ms frecuente en varones que en mujeres, y aunque no est considerado como un trastorno de alimentacin, s puede dar paso a la aparicin de los mismos en alguna ocasin. Me refiero al deseo de musculacin que ocurre en los gimnasios y que se acompaa de ingesta de mltiples productos energtico-proteicos junto con dietas alimenticias como medio de conseguir la forma fsica deseada. Esta puede ser una puerta abierta para los varones para ingresar en los trastornos de alimentacin no especficos, e incluso en la anorexia o bulimia

TEMA VII. PROBLEMA DE PAREJA 7.1 Importancia del conflicto en la pareja Las estadsticas dicen que los casados viven ms y con mayor calidad de vida,... si no hay conflictos. Pero los conflictos: enferman mental (depresin, trastorno bipolar, bebida, violencia,..) y fsicamente (corazn, cncer, enfermedades inmunolgicas, dolor crnico...). Hasta aumentan la probabilidad de accidentes de trfico, incluidos los mortales. Los conflictos en la pareja generan tambin problemas en los hijos (problemas de conducta, depresin y problemas para alcanzar la intimidad en el futuro).

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7.2 Situacin social de las relaciones de pareja Los medios de comunicacin nos transmiten un mensaje que parece indicar que la forma de vivir mejor no es la pareja y de hecho as se va plasmando en la sociedad. Mientras que en los aos 70 el 70% de los hogares americanos los ocupaba un matrimonio actualmente solamente son el 50%. Pero muchas otras cifras no son tan ciertas. Nos dicen, por ejemplo, que se divorcian ms personas que se casan, lo que es falso, en nuestro pas al menos. En el ao 2000 se separaron un 30% del nmero de parejas que se casaron. Se dan parejas de hecho y formas de relacin muy largas, siendo novios y viviendo cada uno en su casa, compartiendo solamente el tiempo libre, son formas que permiten relaciones con un menor compromiso. Podramos estar tentados de atribuir estos procesos exclusivamente a la falta de preparacin psicolgica para afrontar los problemas y conflictos que son inherentes a vivir en pareja en el momento actual. Pero seguramente fenmenos sociales tienen explicaciones y orgenes sociales. La sociedad marca la pareja que quiere o que necesita. No tenemos ms que considerar la influencia de factores positivos como los avances de la mujer hacia la igualdad social con el hombre y su integracin en el proceso productivo; y otros no tan positivos como la ideologa hedonista, establecida para mantener un gran nivel de consumo, o la falta de apoyo social al desarrollo de la familia, que pone grandes dificultades laborales para el cuidado de los hijos, y que llevan a considerar tener descendencia como una carga insoportable, junto con otros elementos como las condiciones precarias de trabajo, que por una parte disuaden de establecer compromisos a largo plazo, como tener hijos o comprar un piso, y por otra establecen jornadas interminables que contribuyen de forma determinante a incrementar las barreras de comunicacin en la pareja. Son todos factores sociales que configuran la forma de la pareja que se puede dar en nuestra sociedad. 7.3 Estructura de la pareja
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7.9. Sexualidad en la tercera edad

En este tema, se reflexiona de forma general sobre la sexualidad en el adulto de la tercera edad y algunos de los factores que ms pueden influir en ella de forma desfavorable. Se hace hincapi en conductas sociales, a veces practicadas por la familia o hasta por los propios profesionales de la salud, que atentan contra la felicidad plena del adulto mayor. Habitamos en un mundo donde las personas viven cada vez ms aos y con mejor estado de salud. Sin embargo, aunque la atencin del adulto mayor ha alcanzado logros notables, en el tratamiento de la sexualidad en la tercera edad persisten actitudes retrgradas que son similares a las existentes desde siglos anteriores, y que tienden a rechazar o burlarse, y en el mejor de los casos ignorar, la existencia de necesidades sexuales en el adulto mayor. A mucha gente se les hace difcil pensar que los hombres y mujeres de la tercera edad tengan todava sentimientos, necesidades y relaciones de tipo sexual, y esto viene dado por los estereotipos sexuales existentes. En muchos casos o circunstancias, tales como trastornos de la salud, prdida del cnyuge, etc, se crea una base fsica y social real que justifica la inexistencia de actividad sexual, pero no quiere decir que en estas personas no contine la existencia del inters sexual. Los profesionales de la salud no estamos exentos de estos prejuicios socioculturales respecto a la sexualidad del adulto mayor, y hemos hecho poco por esclarecer y/o resolver los problemas que surgen en cuanto a la sexualidad de este grupo etreo. La incorrecta actitud que niega la sexualidad en el adulto mayor puede tener 2 explicaciones:

La incorrecta asociacin que se ha establecido entre la sexualidad y reproduccin, mediante la cual se considera solo normal la actividad sexual en poca reproductiva, y por tanto, los ancianos no tienen por qu practicarla.

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La existencia del prejuicio viejo es igual a enfermo, y que es tan fuerte, que se instala en todos e incluso en el personal mdico que atiende a los ancianos

Hay numerosos reportes acerca de que en la tercera edad se mantiene actividad sexual en un porcentaje elevado de personas, y que se mantiene vivo el inters en el sexo, todo lo cual nos hace pensar que la sexualidad en esta poca de la vida no es solo una utopa.

La actividad sexual del anciano puede estar influida por un grupo de factores que incluso pueden hacerla desaparecer, entre que se encuentran:

La falta de pareja. Esta es la causa que ms provoca abstinencia sexual, sobre todo en la mujer (recordar que los hombres mueren 7 aos antes como promedio que la mujer), y la sociedad actual no aprueba que ella trate de buscar una nueva pareja, por lo que el entorno social las coloca fuera del juego.

La monotona de las relaciones sexuales (hacer siempre lo mismo y de la misma manera). Los problemas de comunicacin (solo se tratan problemas de la casa, el trabajo y la subsistencia), y no se conversa sobre los temas ntimos que puedan hacer resurgir la intimidad de la pareja.

La salud fsica es otro factor importante, pues pueden ser innumerables las enfermedades y los tratamientos mdicos que mediaticen las posibilidades sexuales. Segn haya sido la vida sexual cuando joven, as ser la sexualidad del adulto mayor (si era poco dado a la sexualidad, ahora ser un anciano sin ella). Las condiciones de la vivienda. Nuestra sociedad es filocntrica, es decir, educa a sus miembros en el pensamiento de que todo debe supeditarse en funcin de los hijos. En el caso del adulto de la tercera edad esta obligacin se duplica, pues debe ocuparse de hijos y nietos, y en nuestras casas por lo general coinciden 3 generaciones, en las que los adultos mayores generalmente comparten sus habitaciones con otras personas, pues no se piensa necesiten privacidad, lo cual no es lgico.

Existe una inquietante tendencia a equiparar la actividad sexual con la coital, mientras que las necesidades emocionales del individuo de la tercera edad pueden cubrise completamente mediante una actividad sexual que no siempre lleva al coito.

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La necesidad de relacionarse con otras personas, de expresar sentimientos, de recibir afecto de la otra persona no se pierde por ms viejos que seamos. Por ello Colombino5 dice que la tercera edad es la edad del erotismo, significando con esta expresin que al desaparecer los intereses o las preocupaciones reproductoras, la sexualidad en esta etapa de la vida tiene como nico fin recibir y dar placer. Para disfrutar de una vida sexual plena en la tercera edad solo hay que cumplir 3 condiciones:

Tener un estado de salud razonablemente bueno. Estar interesado en la sexualidad. Tener una pareja que le resulte interesante.

Ser una persona de la tercera edad no significa estar oprimida sexualmente. La conducta sexual en esta poca, aunque no imposible fisiolgicamente ni despreciable emocionalmente, est definitivamente restringida por la cultura de la sociedad actual. Debe propagarse la idea de que la sexualidad en la tercera edad es algo bueno y necesario si se desea. TEMA VIII. TERAPIA FAMILIAR El avance de la epidemiologa en este siglo ha demostrado que muchas de las enfermedades prevalentes en el mundo actual estn asociadas con estructuras sociales determinadas y con el comportamiento individual. Una de las consecuencias de la consideracin del proceso de la salud y la enfermedad dentro del conjunto de instituciones y normas del sistema social ha sido la creacin de servicios de atencin cada vez ms humanos y satisfactorios, tanto para los pacientes como para quienes brindan atencin de salud. En el nivel de atencin primaria se ha comprobado que con frecuencia los ntomas orgnicos se encuentran confundidos con situaciones conflictivas de tipo social, econmico o emocional. Una variedad de estudios ha documentado la alta prevalencia de problemas psicosociales entre los pacientes que reciben atencin a este nivel. Este grupo presenta una tasa de consulta ms alta que otros (1, Z), as

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como mayor frecuencia de diagnsticos mal definidos (3, 4). En estudios realizados en Santiago, Chile, se ha encontrado, por ejemplo, que entre 14 y 19% del total de consultas mdicas generales en la poblacin adulta corresponda al rea de la salud mental (5-7). Durante muchos aos el inters prioritario en salud se centraba en la prolongacin de la vida y las consideraciones psicosociales de la persona enferma quedaban en un plano secundario. En la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud celebrada en Alma Ata en 1978 (8) se seal como un factor decisivo para el buen xito de la atencin de salud el empleo de una tecnologa apropiada. Es decir, aquella que aparte de tener una base cientfica slida sea aceptable psquica y culturalmente para quienes la emplean y para quienes se benefician de ella. Dentro del esfuerzo actual por otorgar un enfoque ms humanista y personalizado a la atencin mdica recobra un papel destacado la familia. Esta se constituye en una va estratgica para utilizar los parmetros psicosociales en las decisiones del mdico general y del equipo de salud de atencin primaria. Supone una colaboracin estrecha entre conceptos y modelos de las ciencias sociales y las biomdicas, con el fin de no segregar el contexto social del proceso biolgico en la enfermedad. A partir de all se pondera cmo los factores familiares entran en la solucin de los problemas de salud del individuo, ya que la familia es el ambiente social ms importante en el que ocurre y se resuelve la enfermedad. A la luz de estos antecedentes el presente trabajo tiene como objetivos: a) proponer un modelo de anlisis que sirva en el sector salud de marco funcional para la prioridad creciente otorgada a la familia desde perspectivas diferentes, y b) presentar algunos resultados de la aplicacin del modelo referidos a investigaciones operacionales y a instrumentos para la atencin primaria con enfoque familiar.

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8.1. Marco de referencia La consideracin del lugar de la familia en la atencin primaria obliga a una revisin conceptual al respecto. El tema de la familia ha sido motivo de preocupacin desde las ms diversas disciplinas. En el terreno de la salud se han explorado las relaciones entre organizacin familiar y el desarrollo biolgico de sus integrantes. Tal es el caso de estudios sobre fecundidad, desnutricin, morbimortalidad infantil y utilizacin de servicios de salud. Este tipo de asociaciones tambin se ha estudiado en relacin con la etiologa de algunas enfermedades mentales y psicosomticas. En el desarrollo de un marco de referencia para la labor asistencial y docente en la atencin primaria se han seleccionado algunos aportes de las ciencias de la conducta. 8.2. La familia como unidad biopsicosocial Este es el primer concepto orientador. En el seno de cada familia se transmiten creencias y hbitos, as como tambin percepciones de riesgo para la salud que condicionarn las actitudes y conductas de sus miembros frente a la enfermedad y la utilizacin de los servicios de atencin mdica. Aun cuando todo individuo al crecer y madurar se va integrando a nuevas instituciones, siempre pertenece a una familia a lo largo de su vida, alejndose de una para formar otra. La familia constituye entonces una imagen y un ejercicio permanentes en la vida humana que se caracteriza por sus relaciones de intimidad, solidaridad y duracin y es, por lo tanto, un agente estabilizador. Este carcter estabilizador de la familia se manifiesta en las funciones sociales que cumple:

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Reproduccin Crianza y manutencin de los hijos Cnyuges Hijos Desarrollo de una base emocional Transmisin de pautas conductuales y valorativas Sociedad 8.3. La familia como unidad de salud y atencin mdica De la concepcin anterior de la familia se desprende la necesidad de visualizarla tambin como unidad de salud y atencin mdica. Esto no solamente por la transmisin de pautas culturales sino porque el proceso que se inicia con la definicin de enfermedad hasta su curacin est pleno de decisiones sociales que toma el grupo familiar, acuda o no a las instituciones de salud oficiales. Algunas de estas decisiones se relacionan con la percepcin de una alteracin de la normalidad como enfermedad, la validacin preliminar del papel del enfermo, los pasos iniciales para buscar consejo o ayuda, la determinacin de cundo deben darse y a quin hay que acudir y, por ltimo, el cumplimiento de las indicaciones recibidas. 8.4. La familia como grupo Antes de intervenir sobre la salud de los componentes de una familia es necesario definirla como grupo. En el lenguaje cotidiano el vocablo familia suele designar una variedad de acontecimientos sociales significativos, por ejemplo, un grupo social concreto con relaciones de parentesco entre s, el matrimonio, o la red de relaciones interpersonales que permiten al individuo sentirse cmodo y seguro (en familia). La forma tradicional de familia nuclear como unidad de procreacin sigue siendo la ms frecuente y podra considerarse como el prototipo. Sin embargo, la realidad muestra una variedad de organizaciones familiares que

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escapan a la norma de la familia nuclear. Se plantea la necesidad de precisar qu es la familia y quines la integran. La dificultad surge cuando se requiere dar al concepto un sentido funcional para poder actuar frente a familias concretas. La concepcin tradicional (nuclear) resulta restrictiva y el camino ms adecuado es construir un modelo a partir de la realidad. En el caso de la salud, utilizar una definicin a priori puede significar dejar sin atencin a individuos en situaciones como la de la madre soltera, la empleada de casa particular, los allegados,* los ancianos en un asilo, los adultos sin lazos de parentesco que comparten una vivienda, etc. Estos casos son los que ms se benefician de una atencin de salud con enfoque familiar debido a la importancia de los componentes psicosociales en los motivos de consulta. Sin olvidar la importancia de los diversos criterios que emplean los cientficos sociales para referirse al concepto de familia, la experiencia del proyecto Atencin Primaria y Medicina Familiar del rea Oriente de Santiago en el terreno ha destacado dos de ellos: el hecho de compartir la unidad residencial y la relacin dinmica establecida entre los individuos que conviven bajo un mismo techo. As, la definicin funcional de familia como unidad de atencin mdica incluye en el ncleo familiar a todas las personas que conviven en una misma unidad residencial, entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recprocas y que, por lo general, pero no siempre, estn ligadas por lazos de parentesco. La calidad de la familia como recurso de apoyo resalta la importancia de su dimensin psicosocial. Sin embargo, en salud tampoco conviene olvidar otros criterios. Por ejemplo, el de unidad residencial adquiere importancia fundamental en el caso en que se descubra una enfermedad infecciosa aguda. No tiene sentido tratar un caso de amigdalitis o tuberculosis sin investigar al mismo tiempo y prestar atencin mdica a su grupo primario de convivencia.

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Por otra parte, el tratamiento de enfermedades genticas requiere que se consideren de manera prioritaria los lazos de consanguinidad que existen en la familia nuclear e incluso extendida. El manejo de pacientes con enfermedades crnicas, la existencia de problemas de tipo emocional o de conflictos interpersonales, o bien las crisis familiares causadas por una enfermedad mortal o por la muerte, son ejemplos de situaciones en las que se impone una evaluacin familiar ya que en estos casos son necesarias la participacin y cooperacin de todos los integrantes de la familia. Asimismo, la actitud del grupo familiar puede ser determinante en el seguimiento o interrupcin del tratamiento medicamentoso o inclusive quirrgico. Una familia donde ambos padres han tenido complicaciones de riesgo vital durante procedimientos quirrgicos ser ms reticente a apoyar a uno de sus hijos a quien le han indicado intervencin quirrgica. As, la adhesin a los tratamientos est fuertemente determinada por normas y actitudes de la familia. La opcin funcional sealada tampoco est exenta de dificultades. Se han observado casos en que los hbitos alimentarios, u otros que pueden repercutir en la salud, requieren tener en cuenta conductas adquiridas en las familias de origen (familia fantasma) que no estn presentes. Existen tambin unidades familiares nucleares que, sin vivir bajo el mismo techo, comparten el mismo terreno geogrfico y entre las cuales pueden establecerse relaciones interpersonales de tal calidad y repercusin para los fines de salud que sea necesario considerarlas como una sola unidad, aun en el caso en que no exista parentesco entre ellas ( allegados).

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Para vencer estas dificultades u otras de la misma naturaleza es preciso que el equipo de salud analice por separado los casos complejos para llegar a una evaluacin conjunta antes de establecer un plan de tratamiento. 8.5. Ciclo vital individual y familiar Este concepto se ha utilizado como otra base de apoyo (10, ll). Cada individuo atraviesa a lo largo de su vida por varias etapas determinadas que van desde el nacimiento hasta la madurez y la muerte. Tanto desde un punto de vista biolgico como psicosocial cada una de estas etapas tiene caractersticas que la individualizan. Edad Crisis o tarea evolutiva

Infancia

Adquisicin de una confianza bsica

Niez temprana

Adquisicin del sentido de la autonoma

Edad del juego

Adquisicin iniciativa

de

un

sentido

de

la

Edad escolar

Adquisicin industria

de

un

sentido

de

la

Adolescencia

Adquisicin identidad

de

un

sentido

de

la

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 Adulto joven

Adquisicin

de

un

sentido

de

la

intimidad y de la solidaridad

Adultez

Adquisicin

de

un

sentido

de

la

productividad biolgica o social

Madurez

Adquisicin integridad

de

un

sentido

de

la

Los ciclos vitales de cada individuo se engranan con los de otros miembros de su familia y conforman el ciclo vital familiar. Etapa de Formacin Formacin de la pareja Pololeo, noviazgo,

matrimonio y pareja sola

Etapa de expansin

Crianza inicial de los hijos Nacimiento y crianza de Familia con nios los hijos Hasta que el hijo mayor tiene 6 aos preescolares

Etapa de consolidacin y Familia apertura escolares Familia

con

nios Hasta los 13 aos del hijo mayor

con

hijos Hasta los 20 aos del hijo mayor

adolescentes

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Familia

plataforma

de Hasta que el hijo menor abandona la casa Hasta pareja el fin de la

lanzamiento Familia de edad media

actividad laboral de la

Etapa de disolucin

Familia anciana

Hasta la muerte de uno de los miembros de la pareja Hasta la muerte del

Viudez

miembro restante

En la adaptacin a la enfermedad la familia desempea un papel fundamental y va modulando esta respuesta a travs de su ciclo vital. La importancia de una madre para un nio enfermo con un cuadro infeccioso es diferente a la respuesta de los hijos cuando el padre, ya mayor, tiene un infarto del miocardio. 8.6 Salud familiar El enfoque para examinar a la familia como sistema integral se apoya ms en las relaciones interpersonales que en los individuos mismos aislados, por lo que la familia como grupo adquiere una identidad diferente a la de la simple suma de sus componentes. Por analoga, la aplicacin de este anlisis al campo de la salud conduce a la consideracin de la salud familiar, como una sntesis diferente de la salud individual. Esta ltima alude a la incidencia y prevalencia de enfermedades de los componentes de una familia, mientras que, de acuerdo con el enfoque de sistemas, la salud familiar describira su funcionamiento como grupo social.

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El aporte ms importante de la visin integral es que permite comprender la interaccin entre los diferentes componentes de la salud familiar y su modificacin a lo largo del tiempo. La salud familiar puede tambin considerarse como el ajuste o equilibrio entre elementos internos y externos del grupo familiar. El modelo epidemiolgico ha entendido la salud del individuo como el equilibrio ecolgico entre este y su medio, segn la trada conformada por el husped, el ambiente y los agentes internos o externos. El mismo esquema analtico es vlido para evaluar el estado de salud de la familia en un momento determinado de su ciclo vital, Ambos enfoques se complementan; el integral aporta la visin dinmica en el tiempo y el epidemiolgico rescata la especificidad de cada familia concreta, en un corte temporal. El concepto de salud familiar que se propone en este estudio incluye el estado de salud fsica y mental individual y el nivel de interaccin entre los miembros de la familia. La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconmicas y culturales, debe entenderse como un proceso dinmico susceptible de experimentar cambios a lo largo del ciclo vital y, por lo tanto, como un continuo. La posibilidad de poder utilizar el concepto de la salud familiar en forma prctica constituye un nuevo problema para solucionar. Conceptualmente, no hay inconveniente en acentuar lo colectivo y definirlo como la capacidad de la familia para cumplir con sus funciones sociales, dentro de las cuales est incluida la formacin de individuos sanos fsica y psquicamente. Sin embargo, el acercamiento a la familia en salud siempre se produce a travs de uno de sus miembros o caso ndice. La familia como grupo solo es sujeto de tratamiento en casos extremos de disfuncin, como los que encara la terapia familiar. Por consiguiente, sin perder de vista el carcter de grupo, la accin recaer siempre sobre el individuo en el enfoque familiar de la atencin de salud

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primaria. Cmo medir la salud familiar? La respuesta se obtiene a travs de aproximaciones sucesivas. En este estudio se ha enfocado como la capacidad de la familia para adaptarse y superar la crisis de salud de sus integrantes con sus propios recursos internos. La tarea se traduce en la elaboracin de una medida que abarque todos los valores. Este ndice (o serie de ndices) debera incluir indicadores que den cuenta tanto del rea de salud fsica y psquica individual como de la interaccin o funcionamiento familiar y de los condicionantes socioeconmicos y culturales. Este instrumento permitira identificar a las familias con mayores necesidades o ms vulnerables ante las crisis provocadas por un problema de salud, a causa de precariedad de sus recursos internos y externos. En otras palabras, lo que se pretende es la elaboracin de un instrumento que adems de identificar a las familias de alto riesgo tenga aplicacin prctica en la programacin de salud del nivel primario. Proceso del trabajo El marco conceptual anteriormente descrito se desarroll como parte del proyecto de Medicina General Familiar y Atencin Primaria de Salud que se inici en 1982 en el rea Oriente de Santiago, Chile, en un esfuerzo de colaboracin entre la Divisin Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, con el auspicio de la Fundacin IV. K. Kellogg (14, 15). Los objetivos generales del proyecto pueden resumirse en la aplicacin del enfoque familiar y del ciclo vital en la asistencia, as como en la formacin mdica de pre y posgrado.

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La larga tradicin existente en Chile en cuanto a la integracin docente asistencial (16) permiti realizar un trabajo interdisciplinario entre un grupo acadmico, cuya elaboracin conceptual respaldara las tareas concretas llevadas a cabo por un grupo asistencial. Por otra parte, el campo de la salud obliga a la aplicacin de formulaciones tericas y resulta propicio para evaluar empricamente los aportes provenientes de las ciencias sociales. La retroinformacin dada por la aplicacin emprica ha ido readecuando el avance conceptual. El marco conceptual descrito fue el producto de una elaboracin paulatina que comenz con una definicin de familia que conciliara dos puntos de vista diferentes: el de la dimensin sociolgica y el de la atencin mdica. Los primeros criterios para seleccionar el ingreso de familias fueron fundamentalmente estructurales. La realidad demostr que se exclua una importante proporcin de grupos familiares que no cumplan con esos requisitos (consanguinidad, presencia de adultos y nios, y estabilidad residencial). Surgi entonces el interrogante acerca de cules eran las caractersticas de los grupos familiares que tenan acceso a la atencin. En la investigacin de funciones que se realiz a este respecto en el consultorio donde se inici el proyecto se encontr que se trataba de familias jvenes, 50% de ellas nucleares y el resto extendidas con allegados, en una zona de alta migracin rural urbana. Como consecuencia, se decidi no condicionar el ingreso de familias al programa asistencial e incorporar en la ficha familiar el registro de datos demogrficos y socioeconmicos de los integrantes de la familia y de los allegados. Para obtener una visin sinttica y grfica de la estructura familiar se incorpor el genograma familiar o rbol genealgico, instrumento que permite al profesional de salud ubicar rpidamente al paciente en su entorno familiar.

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El estudio posterior de casos clnicos con enfoque familiar condujo al convencimiento de que existan situaciones ms complejas que la familia nuclear tpica, por lo que se realiz un nuevo anlisis conceptual, esta vez de las funciones que se le asignan a la familia y que no siempre se concentran en la familia de parentesco. El genograma, que en un comienzo apareca sencillo, se complica, entonces, ya que a travs de l deben reflejarse las diversas fuentes de apoyo o de conflicto de un paciente. Un ejemplo de este tipo es aquel en que el caso ndice es una empleada de casa particular embarazada de 15 semanas. Frente a una crisis en este caso, habra que tener presente tanto su familia de origen, con la cual mantiene lazos de parentesco y afectivos a distancia ya la que visita en forma espordica, como la familia de residencia con la cual convive, tiene relaciones laborales y apoyo econmico y afectivo paternalistas; el padre de su hijo, quien se ha comprometido a reconocerlo y ayudarle econmicamente, y otra familia amiga que la acoge y le brinda apoyo emocional en sus das libres, ambos residentes en barrios marginales. A medida que el grupo asistencial profundiz su conocimiento mdico y estructural de las familias a su cargo se hizo evidente la necesidad de complementarlo con una visin dinmica de la familia, es decir, de su funcionamiento interno, en el plano de las relaciones interpersonales. Esta demanda represent un problema para poder evaluar el ambiente emocional que rodea al paciente y tambin la capacidad del grupo familiar para hacer frente a la crisis que representa la enfermedad de uno de sus integrantes. Para estos efectos, se encontraron tiles los cinco componentes de la salud familiar que se han descrito en la literatura y que pueden resumirse como: Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos familiares y comunitarios para resolver situaciones de crisis. Participacin: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para

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explorar maneras de resolverlos. Gradiente de crecimiento: capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y separacin de los miembros de la familia. Afecto: capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia. Resolucin: capacidad de aplicar los elementos anteriores compartiendo el tiempo y recursos especiales y materiales de cada miembro de la familia. Estos componentes se han traducido en una pauta de cinco preguntas (Apgar familiar) que puede aplicarse mediante una entrevista y que mide el funcionamiento de la familia a travs de la satisfaccin del entrevistado con su vida familiar. Se conoce as la percepcin que un integrante de la familia tiene de su funcionamiento familiar. En la investigacin ya mencionada se ensay una escala de funcionamiento familiar de 12 preguntas basadas en los componentes de la salud familiar y en un instrumento utilizado en un estudio de de tareas, toma de decisiones y conflicto. De acuerdo con la escala de puntajes obtenidos, el 22 % de las familias estudiadas se clasificaron como de buen funcionamiento; en el otro extremo se ubic el 16% con bajo nivel y la mayora (54%) (j se encontr en el nivel medio. El grupo asistencial incorpor a la ficha familiar un Apgar familiar modificado, agregndole la dimensin conductual que se us en la escala de funcionamiento familiar mencionada, de acuerdo con el siguiente cuestionario: Casi nunca A veces a) Est satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene Casi siempre marginalidad urbana y familia. Los indicadores seleccionados fueron comunicacin, solidaridad, afecto, distribucin

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usted un problema? b) Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa? c) Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? d) Los fines de semana son compartidos por todos los de la casa? e) Siente que su familia lo quiere? Puntaje (entre 0 y 10) El Apgar familiar puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variacin. Mientras mayor sea el nmero de individuos a quienes se aplique el cuestionario, ms completa ser la visin que el mdico puede obtener del funcionamiento del sistema familiar. Sin embargo, como cada persona contribuye al total, incluso la respuesta de una de ellas puede ser de valor. El Apgar constituye, en sntesis, un instrumento til para determinar si la familia es un recurso para el paciente 0 si ms bien contribuye a su enfermedad. El 100% se completa con el 8% que no respondi. La prctica clnica ha corroborado que, en su mayor parte, las familias atendidas no presentan grandes problemas de funcionalidad para resolver sus crisis de salud. Lo que corresponde, en el nivel primario, es trabajar con la familia, resolviendo sus problemas y manejando situaciones clnicas dentro de la pauta existente de estructura y funcionamiento. El equipo de salud, por lo tanto, debe adquirir y perfeccionar destrezas para reconocer aquellas familias que, en lo psicosocial, requieren atencin ms especfica o especializada, lo que ser motivo de su referencia a niveles de terapia familiar en el caso de disfuncin de la familia, y de

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un trabajo conjunto con otros recursos comunitarios en la resolucin de problemas sociales o laborales. La influencia recproca entre factores familiares y estado de salud plante la necesidad de clarificar, de manera ms especfica, cules son los problemas de salud individual que motivan la inclusin de la familia. Esto origin un nuevo estudio que tuvo por objeto conocer los problemas de salud ms frecuentes de las familias incorporadas al programa. Con respecto a variables estructurales, se encontr concordancia con algunos datos encontrados en la primera investigacin, por ejemplo, las familias eran jvenes, con un promedio de 2,6 hijos por familia nuclear y una edad promedio de los padres de 35 aos. Al incorporar al anlisis el concepto de ciclo vital se observ que, a pesar de ser una poblacin joven, el 45,5% de las familias, con casi el 60% de los individuos, se encontraba en la tercera etapa del ciclo vital familiar (consolidacin y apertura). Este hallazgo se explicara por el inicio precoz de las familias y por un largo perodo de procreacin y crianza, lo que determinara que en la etapa mencionada del ciclo vital familiar se concentre una amplia gama de ciclos. La enfermedad prevalente confirm lo anterior y destac la presencia de cuadros propios de pases en desarrollo (aparato respiratorio e infecciones intestinales). Por otra parte, la prevalencia importante de trastornos mentales y psicosomticos, a partir de la adolescencia, tambin confirm la situacin dual o intermedia de Chile, en la cual coexisten dolencias propias del subdesarrollo con otras que emergen en situaciones de mayor avance social y econmico. Se elabor una clasificacin de los problemas de morbilidad que reflejara la interaccin entre familia y salud. A partir de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud se reagruparon los problemas de salud diferenciando:

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1) Problemas de salud fsica que afectan fundamentalmente al individuo (bronquitis). 2) Problemas de salud fsica individual que por sus caractersticas pueden alterar el funcionamiento del grupo familiar (enfermedades crnicas como la hipertensin o diabetes, enfermedades invalidantes o mortales). 3) Problemas de salud mental o psicosomticos, que afectan al individuo pero repercuten en la familia ya sea como causa o efecto (alcoholismo, neurosis, drogadiccin, colon irritable, lcera gstrica, etc.). 4) Problemas de salud familiar, que son propiamente del grupo familiar. Se subdividieron en: problemas de funcionamiento familiar (conflictos conyugales, entre padres e hijos, etc.) y problemas socioeconmicos (cesanta, ser madre soltera, analfabetismo, problemas de vivienda, etc.). Con esta clasificacin se pudo observar que el registro de problemas de salud familiar aument con el avance del ciclo vital familiar. En el rea del funcionamiento de la familia el principal problema que se detect correspondi a los conflictos interpersonales, entre los que se destacaron en forma importante los conyugales que llegaron a 15,5 % en la etapa de consolidacin y apertura. Entre los problemas socioeconmicos sobresalieron el de la situacin econmica con 18 % de cesanta entre los jefes de hogar, y el de la madre soltera en 10% del total de familias. Discusin El concepto de familia proporciona una perspectiva a escala microsocial como para ser utilizado por los mdicos adiestrados en un enfoque centrado en los individuos. A travs de l se pueden introducir distintos modos de anlisis de las ciencias sociales. Por otro lado, los conceptos evolutivos de ciclo vital individual y familiar, y el modo como ambos se engranan, pueden emplearse para dar un carcter operativo a conceptos del rea psicosocial. La tcnica de la intervencin en crisis (individuales y familiares) parece dar confianza a los mdicos para actuar

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frente a problemas para los cuales no han tenido adiestramiento suficiente, sin sentir que invaden el terreno del especialista al realizar terapias individuales o familiares ms complejas. El intercambio y apoyo entre lo terico y lo prctico ha permitido profundizar en el conocimiento de los procesos familiares y proporcionar medios para el manejo asistencial de aspectos psicosociales. A travs de las ciencias de la conducta se han logrado aportes concretos, algunos de los cuales se han incluido en la ficha familiar para completar el enfoque biomdico del individuo. De este modo se han ido venciendo dificultades de orden prctico que responden a las preguntas siguientes: Es necesario entrevistar simultneamente a todos los integrantes de la familia para hacer medicina familiar? Cmo debe manejarse la entrevista mdica para obtener informacin sobre la familia? Cmo hay que organizar el registro de datos variable sobre el grupo familiar? Cmo pueden clasificarse los problemas familiares? Cmo y con qu profundidad es necesario indagar los problemas psicosociales de la familia? Deben investigarse y tratarse a todas las familias atendidas de igual modo? Sin embargo, otras preguntas que han estado presentes desde el comienzo y han motivado lneas de investigacin no estn an resueltas, por ejemplo: Cmo se mide la salud familiar? Cules son los parmetros que deben utilizarse para su evaluacin? No parecen existir pruebas concluyentes acerca del impacto desintegrador de la enfermedad individual sobre las relaciones familiares. Frente a una crisis de salud que compromete gravemente a la familia, su cohesin se ve sometida a dura prueba con un resultado incierto. Qu es aquello que permite que algunas familias se aglutinen y otras se distancien o desintegren en tales circunstancias? Ser posible predecir con fines teraputicos el grado de cohesin que mantendr la familia durante y despus de una crisis? Los hallazgos empricos obtenidos hasta ahora generan ms preguntas. La definicin de salud familiar parece acercarse a la de buena funcin familiar.

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BIBLIOGRAFIA 1. Comfort A. En: Una Buena edad. Barcelona Edit Blume SA, 1986. p. 238-46.

2. Flores Colombino A. Sexualidad en la tercera edad. 2. ed. Punto Lser P-8 Montevideo, 1989.

3. Kolodny RC Mster WH, Jonson VE. En: Tratado de medicina sexual, cap. 5 La Habana: Edit Cientfico Tcnica, 1985, p. 84-5 (Ed. Revolucionaria).

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