Universiade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

Cincias Socias Aplicadas a Sade (CSAS) 2010

MUNDO

ALIMENTAO NA PRHISTRIA E IDADE ANTIGA ALIMENTAO NA ANTIGUIDADE CLSSICA E IDADE MDIA ALIMENTAO NA IDADE CONTEMPORNEA At o sculo XX, muitas descobertas tcnico-cientficas importantes levaram ao progresso e tambm modificao dos costumes alimentares (ABREU, 2000): 1. O aparecimento de novos produtos; 2. A renovao de tcnicas agrcolas e industriais; 3. As descobertas sobre fermentao; 4. A produo do vinho, da cerveja e do queijo em escala industrial e o beneficiamento do leite; 5. Os avanos na gentica permitiram sua aplicao no cultivo de plantas e criao de animais; 6. A mecanizao agrcola; 7. E ainda o desenvolvimento dos processos tcnicos para conservao de alimentos.

ALIMENTAO PARA O FUTURO TENDNCIAS

BRASIL
INFLUENCIADO PELA CULTURA ALIMENTAR DOS POVOS:

INDGENAS : cru, feijo, milho, mandioca EUROPEUS : cozidos, massas, azeite, banha de porco, carne, laticneos AFRICANOS : assados, leite de coco, azeite de dend, feijo preto, quiabo ASITICOS : diversas frutas (caqui, tangerina, morango, uva)

MINAS GERAIS

MINERAO AT FINAL DO SCULO XVIII - Tropeirismo AGRICULTURA - perdurou todo o sculo XIX e as primeiras dcadas do sculo XX Fazendas de caf

INDUSTRIALIZAO MEADOS DO SCULO XX

GLOBALIZAO AT OS DIAS ATUAIS, junk food (sal, acar e gordura) CHURRASCO, CAPITAL DOS BARES E BOTECOS (C0MIDA DI BUTECO)

 UMA ENFERMIDADE CARACTERIZADA PELO ACMULO EXCESSIVO DE GORDURA CORPORAL QUE TRAZ PREJUZOS SADE DO INDIVDUO.

Nas ltimas dcadas, a obesidade tornou-se uma das principais causas de morte e doena em muitas partes do mundo. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) existe agora uma epidemia global de obesidade, com cerca de 1 bilho de adultos acima do peso em todo o mundo, dos quais, no mnimo, 300 milhes

so clinicamente obesos. (Helman, C.G em Cultura, Sade e Doena,

2009) No mundo todo, uma em cada dez crianas est com excesso do peso. Dessa forma, so 155 milhes de crianas acima do peso, segundo um levantamento feito pela OMS. Destas, aproximadamente

40 milhes so classificadas como obesas, ou seja, esto bem acima

do seu peso ideal. (FIOCRUZ, 2010)

20% da populao mundial est acima do peso

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A criana ou o adolescente obeso corre o risco de desenvolver srios problemas de sade, como presso alta, diabetes tipo 2, colesterol alto e at problemas cardacos doenas que antes praticamente s eram encontradas em adultos. Tambm tm muito mais chances de se tornar um adulto obeso. E, como se no bastasse, ainda tem que enfrentar o preconceito e a discriminao das pessoas.
Nos dias de hoje, a extrema valorizao dos Nos dias de hoje, a extrema valorizao dos corpos magros e sarados e a falta corpos magros e sarados e a falta de de informao fazem com que muita gente pense que a pessoa obesa porque informao fazem com que muita gente pense preguiosa ou simplesmente gulosa. Mas as coisas no so to simples assim. que a pessoa obesa porque preguiosa ou A obesidade uma doena, mais propriamente uma sndrome, que pode ter simplesmente gulosa. Mas as coisas no so vrias causas, mas , acima de tudo, um mal da vida moderna. to simples assim. A obesidade uma doena, mais propriamente uma sndrome, que pode ter vrias causas, mas , acima de tudo, um mal da vida moderna.
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Alimento
Cheeseburger salada com maionese Cachorro quente com mostarda, ketchup e maionese

Kcal

738 607

Cachorro quente com mostarda, ketchup e batata palha

Uma fatia de Pizza Biscoito Cheetos (pacote) Misto quente Queijo quente Cachorro quente com mostarda Cachorro quente com ketchup Cheeseburger Hamburger Biscoito Trakinas chocolate (unidade)
Fonte: http://oglobo.globo.com/saude/vivermelhor/tabelas/naescola.asp

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370 348 343 340 330 314 304 296 90

PREVALNCIA DA OBESIDADE NO MUNDO (OCDE, 2005)

Fonte: www.oecd.org

Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_2008.pdf

Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_2008.pdf

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IMC (NDICE DE MASSA CORPORAL) MASSA GORDUROSA E DISTRIBUIO DE GORDURA

Medio da espessura das pregas cutneas

Bioimpedncia Ultrassonografia Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Relao circunferncia abdominal/quadril (RCQ) Medida da circunferncia abdominal

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O ndice de massa corporal (IMC) uma medida internacional usada para calcular se uma pessoa est no peso ideal. IMC = PESO(Kg)/ALTURA2(m2). Esse ndice foi desenvolvido pelo polmata Lambert Qutelet no fim do sculo XIX. Trata-se de um mtodo fcil e rpido para a avaliao do nvel de gorgura de cada pessoa, ou seja, um preditor internacional de obesidade adotado pela Organizao Mundial da Sade (OMS).

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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O IMC um bom indicador, mas no totalmente correlacionado com a gordura corporal. As suas limitaes so: no distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser pouco estimado em indivduos mais velhos, em decorrncia de sua perda de massa magra e diminuio do peso, e superestimado em indivduos musculosos; no reflete, necessariamente, a distribuio da gordura corporal. A medida da distribuio de gordura importante na avaliao de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) um fator de risco potencial para a doena, independentemente da gordura corporal total Indivduos com o mesmo IMC podem ter diferentes nveis de massa gordurosa visceral.

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A distribuio de gordura abdominal claramente influenciada pelo sexo: para algum acmulo de gordura corporal, o homem tem, em mdia, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relao mulher na pr-menopausa; no indica necessariamente o mesmo grau de gordura em populaes diversas, particularmente por causa das diferentes propores corporais. Na populao brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS para classificao de sobrepeso e obesidade e seu uso apresenta as mesmas limitaes constatadas na literatura. Apresenta, no entanto, semelhante correlao com as comorbidades. A combinao de IMC com medidas da distribuio de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.

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Existem, na atualidade, diversas formas de avaliar a massa gordurosa corporal e sua distribuio:
Medio da espessura das pregas cutneas: utilizada como indicador de obesidade, pois h relao entre a gordura localizada nos depsitos debaixo da pele e a gordura interna ou a densidade corporal. Sua reprodutibilidade, entretanto, uma limitao como mtodo diagnstico; Ultrassonografia: tcnica que tem sido cada vez mais utilizada e apresenta excelente correlao com a medida de pregas cutneas Alm da avaliao da espessura do tecido adiposo, avalia tambm tecidos mais profundos nas diferentes regies corporais. Considera-se bom mtodo para quantificar o tecido adiposo intra-abdominal, com a vantagem de ser uma alternativa menos dispendiosa que a TC ou RNM e mais precisa que as pregas cutneas;
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 Bioimpedncia: forma porttil disponvel para avaliao clnica que tem sido considerada suficientemente vlida e segura em condies constantes; Tomografia computadorizada: mtodo de imagem considerado preciso e confivel para quantificar o tecido adiposo subcutneo e, em especial, o intra-abdominal; Ressonncia magntica: por ser um mtodo no invasivo e que no expe o paciente radiao, pode-se utiliz-lo para diagnstico e acompanhamento da gordura visceral em indivduos com alto risco e que estejam em tratamento para perder peso. Seu alto custo, no entanto, no lhe permite ser utilizado rotineiramente;

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 Relao circunferncia abdominal/quadril (RCQ): inicialmente, a medida mais comumente usada para obesidade central. Entretanto, em 1990, reconheceu-se que pode ser menos vlida como uma medida relativa, aps perda de peso, com diminuio da medida do quadril. A OMS considera a RCQ um dos critrios para caracterizar a sndrome metablica, com valores de corte de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres Na populao brasileira, a RCQ tambm demonstrou associar-se a risco de comorbidades; Medida da circunferncia abdominal: reflete melhor o contedo de gordura visceral que a RCQ e tambm se associa muito gordura corporal total.

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Fonte: emdieta.blogs.sapo.pt/arquivo/apple.jpg

Fonte: Bioqumica Ilustrada, Pamela C. Champe, 2009.

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A OMS estabelece como ponto de corte para risco cardiovascular aumentado medida de circunferncia abdominal igual ou superior a 94 cm em homens e 80 cm em mulheres caucasianos.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP) - Adult Treatment Panel III (ATPIII), o ponto de corte deve ser de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres.
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Entretanto, a relao entre circunferncia abdominal e gordura corporal difere segundo a idade e diferentes grupos tnicos. Os pontos de corte para asiticos e indianos, para o mesmo nvel de risco, so menores que os apresentados na tabela anterior por se associarem a aumento de risco para complicaes metablicas. Assim, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) props um novo ponto de corte para cintura que difere entre as etnias.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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Avaliao Combinada
A associao da medida da circunferncia abdominal com o IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliao de risco e ajudar a diminuir as limitaes de cada uma das avaliaes isoladas. A Tabela abaixo, proposta pela OMS, resume a avaliao de risco com essas medidas associadas.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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A etiologia da obesidade complexa e multifatorial, resultando da interao de fatores : fisiolgicos (envolvidos no controle do apetite), energticos, ambientais e genticos.

Fatores fisiolgicos:
o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central;

o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonmicos e termognicos, que leva ao estoque energtico.
Fonte: Bioqumica Ilustrada, Pamela C. Champe, 2009.

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Fatores energticos :
consumo calrico : avaliado por meio do hbito alimentar, usando
dirios alimentares ou listas de checagem de alimentos. Contudo, a
interpretao das informaes precisa ser cuidadosamente analisada em razo da tendncia subestimao; gasto energtico dirio : determinado pela taxa metablica basal (60% a 70%), pelo efeito trmico dos alimentos (10%) e pelo gasto de energia com atividade fsica. A atividade fsica o mais importante componente varivel, representando cerca de 20% a 30% do gasto energtico total em adultos.

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Fatores ambientais :
O ambiente moderno um potente estimulador da obesidade, sendo reconhecidos os seguintes fatores:
A diminuio dos nveis de atividade fsica (SEDENTARISMO) e o aumento da ingesto calrica so fatores determinantes ambientais fortes; Sintomas de estresse : ansiedade, depresso, nervosismo e o hbito de se alimentar quando problemas emocionais esto presentes, so comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sugerindo relao entre estresse e obesidade. O estresse pode ser uma conseqncia da obesidade devido a fatores sociais, discriminao e, alternativamente, a causa da obesidade.
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Fatores ambientais:
Vrios medicamentos podem ter efeito adverso no peso corporal por

influenciarem tanto calrico/energtico :

ingesto

alimentar

quanto

gasto

benzodiazepnicos exemplos: diazepam, alprazolam e flurazepam; corticosteroides; antipsicticos exemplos: clorpromazina, olanzapina e clozapina; antidepressivos tricclicos exemplos: amitriptilina, imipramina, paroxetina e mirtazapina; antiepilticos exemplo: valproato de sdio; sulfonilureias exemplos: glipizida, tolbutamida e clorpropamida; insulina.
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Fatores ambientais:
A maior taxa de obesidade ocorre em populaes com maior grau de pobreza e menor nvel educacional. Pode-se explicar essa associao pela maior palatabilidade e pelo baixo custo de alimentos de grande densidade energtica, como acar e gorduras; Os efeitos da oscilao de peso na sade em longo prazo so duvidosos, mas h associaes entre o nmero de tentativas falhas de perda de peso e o peso corporal atual, assim como riscos para a sade cardiovascular, doenas crnicas e cncer;

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Fatores ambientais:
Existem indcios de que, a cada parto sucessivo, h aumento de cerca de um quilo acima do peso normalmente adquirido com o incremento da idade. Ganho de peso excessivo durante a gestao e falta de perda de peso aps o parto so importantes preditores de obesidade em longo prazo; Maior ganho de peso aps a menopausa relaciona-se idade e ao estilo de vida. Em relao terapia de reposio hormonal, vrios estudos tm demonstrado que, quando comparada ao placebo, no afeta o peso corporal, podendo at reduzir a gordura central (EFEITO SANFONA);

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Fatores ambientais:
um estudo sobre tabagismo e ganho de peso demonstrou que, em mdia, os indivduos que abandonam o hbito ganham de cinco a seis quilos. PALADAR E OLFATO APURADOS; AUMENTO DA ANSIEDADE ; STRESS .
Fonte: ainstem.wordpress.com

MAIS

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Fatores ambientais:
O casamento pode influenciar o ganho de peso, principalmente em mulheres. As razes podem ser reduo no gasto energtico e aumento na ingesto calrica por alteraes nos hbitos sociais; Interromper a prtica de esportes e diminuir o gasto energtico dirio so mecanismos para ganhar peso;

Frias usualmente significam interrupo na rotina diria normal, levando, muitas vezes, a ganho de peso.

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Fatores genticos:
A obesidade uma das manifestaes descritas em 24 desordens mendelianas, todas causando obesidade precocemente na infncia e que tm sido recentemente descritas. Em gmeos mono e dizigticos estudados aos 7 anos de idade, fatores genticos desempenharam papel decisivo na origem da obesidade, diferentemente da nutrio intra-tero e das influncias ambientais alimentares.

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Fatores genticos:
altamente provvel a herana polignica como determinante da obesidade. O risco de obesidade quando nenhum dos pais obeso de 9%, enquanto, quando um dos genitores obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos so obesos. O fato de haver forte influncia gentica na obesidade no indica que esta seja inevitvel, devendo-se pr em prtica todos os esforos para tentar adequar o peso dessas crianas e realizar, assim, um importante trabalho preventivo, numa condio ligada a tantos efeitos deletrios em curto, mdio e longo prazos.

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A obesidade uma doena crnica que tende a recorrer aps a perda de peso. Assim, pessoas obesas devem ter contato e apoio em longo prazo com profissionais de sade. O tratamento da obesidade complexo e multidisciplinar. Deve ser individualizado e envolver tratamento farmacolgico e mudana de estilo de vida. H vrias opes de tratamento para a obesidade e o sobrepeso. Quanto maior o grau de excesso de peso, maior a gravidade da doena. Deve-se abordar esses indivduos individualmente, aumentando o conhecimento sobre o problema e a motivao para agir contra os fatores obesognicos ambientais.

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O grau I de obesidade engloba indivduos com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2. Chama-se de obesidade grau II o IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e grau III, o IMC igual ou superior a 40 kg/m2. Embora se possa utilizar medicamentos, dietas de valor calrico muito baixo e, s vezes, cirurgia nos graus II e III, as mudanas de estilo de vida por meio de aumento do conhecimento e tcnicas cognitivo-comportamentais so ainda fundamentais. A escolha do tratamento deve basear-se na gravidade do problema e na presena de complicaes associadas.

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O tratamento considerado bem sucedido quando se atinge uma perda de peso clinicamente til e que possa ser mantida, resultando em efeitos benficos sobre doenas associadas como diabetes tipo 2, hipertenso e dislipidemia. Isso depende de uma constante vigilncia na adequao do nvel de atividade fsica e de ingesto de alimento, alm de outros fatores como apoio social, familiar e automonitorizao.

Modalidades de tratamento:
Dietticos; Fsicos (Atividades fsicas); Cognitivos Comportamentais(Terapias); Farmacolgicos; Heterodoxos e suplementos nutricionais; Cirrgicos;

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Diettico:
Sabe-se que o balano energtico negativo devido reduo da ingesto calrica resulta em diminuio da massa corporal, todavia h muita divergncia sobre a melhor maneira de reduzir essa ingesto. Pontos importantes: o tratamento diettico mais bemsucedido quando aliado a aumento no gasto energtico e a um programa de modificao comportamental. o sucesso de qualquer dieta depende de um balano energtico negativo.

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 para o sucesso do tratamento diettico, deve-se manter mudanas na alimentao POR TODA A VIDA. Dietas muito restritivas, artificiais e rgidas no so sustentveis. Um planejamento alimentar mais flexvel, que objetive reeducao, geralmente obtm mais sucesso. o mtodo, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiolgico e a habilidade de manter as mudanas comportamentais de dieta e atividade fsica que determinaro o sucesso, em longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento.

qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar, alm da quantidade de calorias, as preferncias alimentares do paciente, o aspecto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energtico para a manuteno da sade.

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O US National Institutes of Health, a British Nutrition Foundation, a American Association of Clinical Endocrinologists e o Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugerem o seguinte, em relao dieta e perda de peso, assumindo-se que o gasto energtico no muda: uma dieta planejada individualmente para criar um dficit de 500 a 1.000 kcal deveria ser parte integrante de qualquer programa de perda de peso que objetive diminuio de 0,5 a 1 kg por semana. dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em mdia 8% do peso corporal, em trs a seis meses, com diminuio de gordura abdominal. Estudos de longo prazo mostram perda mdia de 4% em trs a cinco anos. dietas de baixssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparao s dietas de baixas calorias. Entretanto, em longo prazo, no perodo de um ano, a perda de peso similar.
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 dietas escassas em gorduras, sem reduo do nmero total de calorias, no levam perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipocalrica, uma maneira prtica de diminuir a ingesto calrica e induzir a perda de peso. dietas que contenham 1.400 a 1.500 kcal por dia, independentemente da composio de macronutrientes, levam perda de peso. contato frequente entre o mdico e o paciente e o tempo dispendido com o paciente auxiliam muito a perda e a manuteno do peso perdido.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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 DIETAS RICAS EM GORDURAS E ESCASSAS EM CARBOIDRATOS :

caracterizadas por serem compostas de 55% a 65% de gordura, menos de 20% de carboidratos, at 100 g ao dia, e 25% a 30% de protenas. Apesar de toda a controvrsia, essas dietas esto, atualmente, entre as mais populares. A mais famosa delas a do Dr. Atkins.

DIETAS BALANCEADAS :
caracterizam-se por serem compostas de 20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de protenas. As dietas populares dessa categoria incluem as utilizadas por centros comerciais de perda de peso, como os Vigilantes do Peso e as dietas da pirmide alimentar . As dietas balanceadas tm uma longa histria, baseiam-se tipicamente em princpios cientficos e so as que foram mais estudadas. Essas dietas so calculadas para promover um dficit de 500 a 1.000 kcal/d, com um mnimo de 1.000 a 1.200 kcal/d para as mulheres e 1.200 a 1.400 kcal/d para os homens.
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 DIETAS ESCASSAS OU MUITO ESCASSAS EM GORDURAS:

estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades moderadas de protenas foram historicamente desenvolvidas para prevenir ou reverter doena cardiovascular e no para perder peso.

DIETAS DE BAIXSSIMAS CALORIAS :

as dietas de baixssimas calorias, usualmente, proveem 400 a 800 kcal por dia e devem conter 0,8 a 1 g por quilo do peso ideal por dia de protenas de boa qualidade e quantidades dirias recomendadas de minerais, vitaminas e cidos graxos essenciais. So utilizadas como nica fonte de nutrio durante quatro a 16 semanas e, em geral, so efetivas para pacientes que no obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que tenham comorbidades importantes, sendo necessria intensa superviso. Podem ser pr-preparadas na forma de refeies lquidas vendidas em farmcias ou tambm elaboradas de comidas normais, que contenham quantidade adequada de protenas, vitaminas e sais minerais.

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SUBSTITUIO DE REFEIES :
alguns estudos recentes avaliaram o efeito da substituio de refeies na perda de peso com refeies preparadas ou suplementos alimentares, como

shakes, sopas e barras de cereais.

DIETAS COM GORDURAS MODIFICADAS :

existem algumas evidncias de que a substituio de gordura saturada por gorduras monoinsaturadas (MUFAs), como azeite de oliva, abacate e nozes, pode melhorar o perfil lipdico e o controle glicmico, alm de auxiliar na perda de peso. Isto acontece porque, segundo as pesquisas para os vrios tipos de gorduras, h diferente captao, oxidao e efeito sobre o apetite.

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DIETA DO NDICE GLICMICO :

o ndice glicmico usado para medir o relativo aumento da glicemia aps uma quantidade-padro de dieta de carboidratos. Props-se que dietas com baixo ndice glicmico podem auxiliar na perda de peso. Realizou-se pequeno nmero de estudos de curto prazo com dietas com baixo ndice glicmico em casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e 1, mas nenhum por perodos superiores a um ano, o que no valida essa dieta para recomendao.

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Nos ltimos 25 anos, excelentes artigos de reviso e estudos de metaanlise foram feitos com o objetivo de avaliar a eficcia da atividade fsica na perda de peso. A maioria deles mostra modesta perdas de peso (entre 0,1 a 0,2 kg/sem) e discretas modificaes da composio corporal como resultados de um programa formal de atividade fsica. Outros, no entanto, revelam reduo acentuada da adiposidade com a interveno do exerccio. Os melhores resultados obtidos pela atividade fsica no tratamento da obesidade, no entanto, ocorrem quando o exerccio fsico associado dieta hipocalrica, reduo do estresse, da depresso e da ansiedade.

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Em programas de atividade fsica que, apesar da reduo de todos os depsitos de gordura, h uma preferncia para a reduo de gordura na regio abdominal. evidente que as clulas adiposas intra-abdominais, ricas em receptores 3adrenrgicos, so as mais sensveis liplise. Portanto, a gordura intra-abdominal a primeira a ser mobilizada em qualquer processo de perda de peso, seja esse o exerccio fsico, seja qualquer outro tratamento. As clulas subcutneas da regio abdominal tm taxa de liplise menor do que as clulas adiposas viscerais e o tecido adiposo localizado na regio dos quadris e coxas o mais resistente reduo.

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O exerccio fsico tem efeitos benficos no controle das complicaes metablicas encontradas em associao com a obesidade. Indivduos obesos que mantm uma atividade fsica adequada apresentam menor morbidade do que aqueles obesos sedentrios. Observa-se reduo da incidncia de diabetes, de dislipidemias, de doenas cardiovasculares e da hipertenso arterial. A atividade fsica de forma geral e o exerccio programado tm o seu maior impacto na preveno da obesidade. O risco de um indivduo sedentrio tornar-se obeso aproximadamente 3,5 vezes maior do que aquele indivduo ativo. Outro benefcio da atividade fsica a melhora da auto-estima e da sensao de bem-estar. Ocorre tambm reduo do estresse, da depresso e da ansiedade.

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O tratamento comportamental aplicado em conjunto com tcnicas cognitivas chamada terapia cognitivo-comportamental uma das tcnicas teraputicas auxiliares para o controle de peso. Baseia-se na anlise e modificao de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo implementar estratgias que auxiliam no controle de peso, reforar a motivao com relao ao tratamento e evitar a recada e o consequente ganho de peso novamente.

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As estratgias cognitivo-comportamentais so utilizadas visando modificao de hbitos prejudiciais ao paciente. As vantagens da aplicao deste tipo de terapia so a maior ocorrncia de ensaios comportamentais; maior ocorrncia de feedback; maior experincia com situaes problema e um maior suporte para a soluo.
Os melhores resultados foram observados quanto associados abordagem familiar, proviso do alimento, orientao de dieta, ou medicamento. Mesmo na ausncia de perdas significativas de peso, a terapia comportamental pode reforar, de maneira significativa, a manuteno da dietoterapia e de atividades fsicas aps seguimento de um ano.

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A terapia comportamental pode induzir redues no nvel de presso sangunea significativas, minimizando o risco de hipertenso ou de hipertenso e depresso, mesmo com modestas perdas de peso, em seguimentos de dois ou trs anos. Estudos controlados com prazo de at seis meses e de mais longo prazo, entre um e trs anos, alguns randomizados e outros no controlados, obtiveram resultados de melhora significativa no bem-estar psicolgico ou qualidade de vida, mesmo associados a pequenas redues de peso corporal.

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Idealmente, deve-se estabelecer o grau de obesidade no qual se aceita a interveno com medicamentos em cada populao, mas os critrios aceitos so: 1) IMC de 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presena de comorbidades; 2) falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico. Os medicamentos registrados para tratar a obesidade no Brasil, so de dois tipos principais: os Catecolaminrgicos(C) que so os inibidores do apetite e os Serotoninrgicos(S) que aumentam a saciedade. dietilpropiona (anfepramona) e mazindol (C); femproporex (C); sibutramina (S);

orlistate (inibio da lipase )

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Dietilpropiona (Inibex) e Mazindol (Dasten):

O dietilpropiona, um derivado feniletilamnico, atua pela noradrenalina, estimulando a liberao e bloqueando a recaptao. Detm uma atividade simptica de grau leve a moderado e sua atividade estimulante central bem menor que a da anfetamina. bem absorvida no trato intestinal, atingindo seu pico de concentrao mxima em cerca de 2 horas. Aps ser metabolizada pelo fgado, produz metablitos ativos com meia-vida de 8 horas.

EFEITOS COLATERAIS : sintomas leves a moderados de estimulao dos sistemas nervoso central (incluindo insnia, nervosismo e euforia) e cardiovascular (incluindo taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Em razo da ausncia de estudos superiores a um ano, no h evidncia de eficcia e segurana de uso de dietilpropiona e mazindol em longo prazo.

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Femproporex (Desobesim e Lipomax):

No h estudos clnicos publicados com femproporex. Porm, ele tem sido um dos anorexiantes mais utilizados no meio mdico, provavelmente porque se acredita ser um dos melhores tolerados. Estudos toxicolgicos demostraram que esta substncia metabolizada em anfetamina (1 anorxico descoberto efeito colateral) e, aps vrias horas ainda se recupera anfetamina na urina de voluntrios normais. Seu mecanismo de ao semelhante ao da dietilpropiona, assim como seus efeitos colaterais.

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Sibutramina (Reductil e Penty):

A sibutramina atua como um potente inibidor da recaptao da noradrenalina e da serotonina, mas no aumenta a liberao neuronal dessas monoaminas, o que a diferencia de outros agentes sacietgenos. Os seus metablitos, que concentram a maior parte da atividade, tm equipotncia com o inibidor de recaptao da serotonina, a fluoxetina. Por suas caractersticas farmacolgicas, antecipa-se que no tem poder de induzir dependncia. Seu principal mecanismo de ao na perda de peso, previsivelmente, a inibio da ingesto alimentar. EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS: boca seca, anorexia (desejvel) , constipao, insnia

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Orlistate (Xenical):
Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabticos, hipertensos ou dislipidmicos), apresentam perda de peso, manuteno da perda de peso e mudanas favorveis nos fatores de risco cardiovascular ligados obesidade. O uso deste medicamento est ligado maior incidncia de efeitos secundrios gastrointestinais. Ele atua inibindo as lipases gstricas e pancreticas, diminuindo, desse modo, a absoro de gorduras, o que resulta na perda de peso. O uso de orlistate em pacientes obesos dislipidmicos relacionou-se com reduo do colesterol total e LDL, independentemente da perda de peso.
EFEITOS COLATERAIS : Aumento da motilidade intestinal, fezes oleosas, flatulncia, menor absoro de vitaminas lipossolveis (A,D,E,K).
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A aderncia e os resultados dos tratamentos convencionais para o emagrecimento no so satisfatrios. Dessa forma, 45% da populao americana utilizam alternativas para perder peso. Esses tipos de tratamento recebem a denominao de tratamentos heterodoxos ou no convencionais para perda de peso e pretendem produzir a reduo do peso ou da gordura corporal. No so correntemente ensinados nas escolas mdicas ou recomendados usualmente em ambulatrios de hospitais de ensino. TIPOS : ACUPUNTURA AROMATERAPIA FITOTERAPIA SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS HIPNOSE

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A cirurgia baritrica (CB) um recurso consistente nos casos de obesidade grave com falha de tratamento clnico, proporcionando aos pacientes reduo nos ndices de mortalidade e melhora de comorbidades clnicas.

INDICAES :
As indicaes preconizadas para realizar CB adotadas pelo Ministrio da Sade constam na tabela abaixo e so vlidas para adultos entre 18 e 65 anos. Pacientes mais idosos so mais suscetveis a complicaes e morte pelo procedimento, mas algumas sries de casos tm demonstrado bons resultados.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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 importante lembrar que no h evidncias suficientes para recomendar CB a pacientes com IMC inferior a 35 kg/m2, nem para indicar tal cirurgia especificamente a controle glicmico em diabticos, independentemente do IMC.

CONTRAINDICAES :
As contraindicaes para CB determinadas pela OMS podem ser absolutas ou relativas e encontram-se listadas na tabela abaixo.

Fonte: ABESO- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010.

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TCNICAS CIRRGICAS
Tem-se preferido a via laparoscpica, a qual se associa a menores complicaes na ferida operatria, dor, tempo de internao hospitalar e mais rpida recuperao ps-operatria, com a mesma eficcia da laparotomia. Entretanto, a laparoscopia possui maior risco de complicaes secundrias a dificuldade de realizao da tcnica, estenoses de anastomoses e obstruo intestinal ps-operatria.

Tcnicas: 1) Restritivas: -BANDA GSTRICA AJUSTVEL -BALO INTRAGSTRICO (BIG) 2) Mista Predominantemente Restritiva : -DERIVAO GSTRICA EM Y DE ROUX (DGYR) 3) Mista Predominantemente Disabsortiva: -DERIVAO BILIOPANCRETICA (DBP) COM GASTRECTOMIA HORIZONTAL - SCOPINARO -DERIVAO BILIOPANCRETICA COM DUODENAL SWITCH (DBP/DS)
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A obesidade em ltima anlise representa fator de risco maior, seja risco para aparecimento de outras doenas, seja risco de morte propriamente dita. Estudos demonstram que proporcionalmente ao aumento do peso, tambm ocorre aumento dos nveis de gordura no sangue (colesterol e triglicrides), de glicemia e elevao da presso sangnea. Existem diversas doenas que tm freqncia muito aumentada nos obesos. Estas doenas (comorbidades) so as principais responsveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuio da expectativa e da qualidade de vida, e so o motivo principal da necessidade do controle do peso.

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As comorbidades que se encontram cientificamente associadas a obesidades so: diabetes tipo 2; resistncia insulina; dislipidemias (ex. hipertrigliceridemia, HDL baixo e hipercolesterolemia); sndrome da apnia obstrutiva do sono, distrbios respiratrios: sndrome da hiper-resistncia das vias areas superiores (SHVAS), sndrome da hipoventilao alveolar central (SHAC) e sndrome da obesidade-hipoventilao (SOH); doena cardiovascular, coronariana e hipertenso arterial; refluxo gastroesofgico, esteatose, colelitase (clculos de colesterol na vescula), cncer colorretal, hemorridas e dermatite perianais; doenas msculo-esquelticas: osteartrite, hiperuricemia, gota, doenas da coluna e sndrome do tnel do carpo; neoplasias: cncer de mama, endomtrio, ovrio, prstata, vescula biliar e clon; transtornos alimentares: binge eating (ataque de comer), bulimia nervosa.
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A obesidade fator de risco para uma srie de doenas ou distrbios, tais como : doenas cardiovasculares, diabetes e dislipidemias. Os custos diretos ou em perda de produtividade nos EUA para tratamento da obesidade e suas conseqncias foram, somente no ano de 2000, de mais de US$117 bilhes, e esse valor vem crescendo. No Brasil, esses valores so cerca de 8% dos gastos em sade pblica (R$4,76 bilhes em 2009). H ainda os custos indiretos relacionados a afastamento do trabalho, absentesmo e aposentadoria precoce. A obesidade est associada, tambm, ao aumento nos custos pessoais (incluido qualidade de vida precria) e aumento nos custos locais sociais ( penses por incapacidade fsica). Atualmente, ela j um problema para os macroplanejadores da poltica de sade de um pas.

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A Obesidade e o Microbioma Humano

Ruth E Ley Dep. de Microbiologia da Universidade de Cornel Nova Iorque/EUA em Current Opinion in Gastroenterology 2010, 26: 5-11.

RESUMO
Alteraes de larga escala na microbiota intestinal e de seu microbioma (contedo gentico) esto associadas com a obesidade e so responsveis pela perda de peso.Microorganismos intestinais podem afetar o metabolismo do hospedeiro por meio das vias de sinalizao no intestino, com efeitos sobre a inflamao, a resistncia insulina, e sobre a deposio de energia no armazenamento de gordura. A restaurao da microbiota do intestino para um estado de sade pode melhorar as condies associadas com a obesidade e ajudar a manter um peso saudvel.

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Paciente : M.E.E.D., 34 anos, Assistente de atendimento com formao superior em psicologia; altura: 1,58m, peso atual: 77 kg (IMC = 30,84 Obesidade grau I)
HISTORICO Paciente percebeu a sua situao ainda na pr-adolescncia pelo olhar do outro e de forma constrangedora; Irmo apresentou alterao no peso e precisou fazer dieta alimentar, alm disso percebeu o fator gentico nos pais; Comeou a fazer dietas pela sua prpria conta e risco; Conseguiu emagrecer bastante, mas ficou com a sensao de estar muito acima do peso devido a informaes distorcidas da real situao da sua sade. Seu IMC nesta poca era de 22,83 (peso normal).

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HISTRICO: Fez vrias dietas recomendadas por revistas leigas; ( adolescncia) Quanto o ganho de peso aumentou mais procurou um endocrinologista, fez apenas tratamento farmacolgico e parou por conta prpria; (22 anos) Fase de efeito sanfona com alterao no psiquismo, alternando estados de euforia e depresso de acordo com o peso; Realizou tratamento diettico do tipo SHAKES por 2 anos, conseguindo reduo de peso durante o perodo de uso. Interrompeu por questes financeiras; Reeducao alimentar com nutricionista (25anos) Peso 69 kg (IMC = 27,64) Sobrepeso. Obteve reduo de 10 kg e melhoria da qualidade de vida. (IMC = 23,63 peso normal); Relaxamento com o passar do tempo e aos 29 anos, na poca da formatura, pesava 64 kg. IMC = 25,64 (sobrepeso); Endocrinologista para tratamento emergencial com uso de medicao manipulada e Sibutramina Emagreceu 7 kg em 6 meses. IMC = 22,83 (normal); Suspenso do uso por conta prpria devido a efeitos colaterais : agitao, boca seca, tremores e dor de cabea.

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HISTRICO : Dos 30 aos 33 anos : desencanei com este negcio de peso e da forma de comer e j no me sentia frustrada, chateada, triste quando engordava um pouco e aos 33 anos engordei muito de novo e cheguei aos 80 kg IMC = 32,04 obesidade grau I; Resultado : angstia, falta de disposio e cansao at para calar sapatos; Novo tratamento mdico : associao de dieta (escassa em carboidrato) com uso de medicamentos ( sibutramina, fluoxetina, alm medicamentos manipulados) e de tratamentos estticos como a carboxoterapia, mesoterapia; Resultado : reduo de 22 kg em 9 meses com IMC = 23,23 (peso normal) e sensao de completo bem estar fsico, psicolgico e sexual; Aos 34 anos, gravidez no-planejada com ganho de 24kg. SITUAO ATUAL : 77 kg, IMC = 30,64 obesidade grau I, sentindo-se insatisfeita com o corpo e com Inteno de procurar uma nutricionista para reavaliao da dieta e consumo calrico.

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 ABDALA, M. C. Receita de mineiridade: a cozinha e a construo da imagem do

mineiro. Uberlndia: Edufu, 1997. ABESO- Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica- Diretrizes Brasileiras de Obesidade, 3 Edio, 2009/2010. Disponvel em: www.abeso.org.br/pdf/diretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010_1.pdf ABREU, E.S. Alimentao mundial uma reflexo sobre a histria. Scielo, 2001. CASCUDO L.C.;Histria da alimentao no Brasil. So Paulo: Ed. da Universidade de So Paulo, 1983. CHAMPE, P. C., HARVERY, R.A., FERRIER, D. R. Bioqumica Ilustrada, Artmed, 4 edio, 2009. HALPERN, A., MATOS, A. F. G., SUPLICY, H. L., MANCINI, M. C., ZANELLA, M. T. Obesidade. 1998. HELMAN, C.G. Cultura, Sade e Doena, Lemos Editorial, 2009. LEY, R.E. A Obesidade e o Microbioma Humana. Current Opinion in Gastroenterology 2010, 26: 5-11.

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