1- Introduo Willen Einthoven, em 1902, idealizou um aparelho para registrar as correntes eltricas que se originavam no corao, surgia o eletrocardigrafo

e o eletrocardiograma. A mais de 100 anos de sua idealizao o eletrocardiograma a ferramenta essencial para a avaliao cardaca e considerando tambm a elevada freqncia com que solicitado, tanto nas unidades de terapia intensiva, unidades clnicas e cirrgicas. O eletrocardiograma (ECG) uma representao grfica da atividade eltrica do corao, registrada em papel milimetrado que nos d um registro dessa atividade (Dale. D, M.D.72). Aos enfermeiros (as) de unidades de terapia intensiva cabem vrias atribuies, dentre as quais: controle rigoroso de sinais vitais, observao e comunicao de achados clnicos, realizao de exame fsico rigoroso, monitorizao de dados clnicos e laboratoriais, controle do nvel de conscincia, observao de freqncia cardaca e alteraes do traado eletrocardiogrfico, a fim de prevenir complicaes. (KNOBEL, E. 1999). Apartir destas consideraes e baseando em nossas experincias profissionais percebemos que de suma importncia que o profissional de enfermagem compreenda o ECG e suas implicaes clnicas, afim de agilizar e otimizar o atendimento e tratamento do cliente. A maioria das enfermeiras (os) - assim como profissionais de outras reas da assistncia sade - no aprende muito sobre eletrocardiograma durante a formao acadmica. Entretanto, quem enfrenta o cotidiano das profisses de sade, em praticamente todas as suas especialidades, no pode deixar de ter um conhecimento bsico sobre eletrocardiograma e suas implicaes prticas. (LINDA S. BOAS et al; 2005). Com base nisso, sabemos que a grande maioria dos enfermeiros (as) no sabe e nem tem interesse em aprender a interpretar o ECG por pensar que isso no faz parte de sua rotina de trabalho.

Constata-se com freqncia que a enfermeira (o) assume um papel de cumpridora de ordens mdicas, no que se refere administrao de antiarrtmicos, com domnio limitado dos conhecimentos relacionados aos mecanismos geradores das arritmias, e a ao das drogas administradas, o que dificulta seu desempenho, na busca de competncia e autonomia. ( FABIANE SAMPAIO et al; 1990) Inquietadas com a situao vivenciada despertamos o interesse paro o desenvolvimento deste trabalho com o objetivo de avaliar o conhecimento do profissional enfermeiro quanto a compreenso dos elementos grficos do ECG e sua relao com a atividade eltrica do corao. Justificamos a relevncia desta pesquisa em vrios aspectos, no entanto, do ponto de vista assistencial onde se percebe a sua maior importncia, pois no h como o paciente no se beneficiar, j que o atendimento ser agilizado logo aps a realizao do ECG. A enfermeira identificar se h alguma alterao no traado e avisar logo que imediato ao mdico para dar inicio ao tratamento. No campo da pesquisa, vislumbra-se a perspectiva estatstica da

aprendizagem do profissional por considerar o ECG com um contedo bsico na formao do enfermeiro. O enfermeiro (a) deve incorporar uma crtica do saber aliado ao conhecimento profissional, enaltecendo os aspectos primordiais da profisso: a vocao, o acolhimento, o cuidado e a educao. A imagem da submisso e obedincia que acompanham a enfermeira ao longo da historia pode ser mudada, com a atualizao e qualificao profissional. A aplicao plena da prtica no cotidiano a concretizao do saber-fazer em enfermagem e aumenta a sua conscincia de responsabilidade nas esferas: social, profissional e pessoal na prestao da assistncia de qualidade. (RIBEIRO, A.; BORENSTEIN, M; 2005). A necessidade da atuao de uma equipe multiprofissional no mbito hospitalar deve ser integrada, tendo o enfermeiro papel fundamental por liderar o maior grupo de profissionais envolvidos na assistncia. Alem de coordenar, treinar e 9

supervisionar a equipe de enfermagem, sua utilizao do potencial tecnolgico corretamente, garante um ambiente de interao entre os seus colaboradores. (ARONE, E; CUNHA, I.; 2006). De acordo com a Diretriz de Interpretao do ECG de Repouso, o eletrocardiograma considerado padro ouro para o diagnstico no invasivo das arritmias e distrbios de conduo alm de ser muito importante nos quadros isqumicos coronarianos constituindo-se em um marcador de doena cardaca. Vamos a um breve estudo da atividade eltrica do corao de acordo com as normas da referida diretriz.

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2- Reviso da Literatura 2.1- Eletrocardigrafo o aparelho eltrico que permite registrar a atividade eltrica do corao, sobre papel milimtrico, em que a magnitude horizontal representa a velocidade ou o tempo e a magnitude vertical representa a voltagem. 2.2- Realizao de um eletrocardiograma Para realizar um ECG (eletrocardiograma), colocam-se dispositivos (eletrodos) sobre a pele do cliente, em regies predeterminadas das extremidades superiores, inferiores do trax, obtendo-se 12 derivaes eletrocardiogrficas: bipolares, monopolares e precordiais. Cada derivao mostra um aspecto de atividade cardaca, porque o eletrodo permite captar a atividade eltrica do corao desde diferentes ngulos. O eletrodo que esta em contato com a pele o plo positivo. Por isso se diz que, quando uma onda de estimulao se aproxima deste eletrodo, origina ondas com deflexo positivas assim a onda P, a onda R, a onda T observem-se s ondas Q, a onda S e a onda T negativas. 2.3- Grade do ECG As formas de ondas produzidas pela corrente eltrica do corao so registradas no papel do traado do ECG. O eixo horizontal na tira do ECG representa o tempo: Cada quadrado pequeno equivale a 0,04s. Cinco quadrados pequenos formam um quadrado grande, que equivale a 0,2s. 5 quadrados grandes equivalem a 1s (5x0,2). Para medir ou calcular a freqncia cardaca, use uma tira de 6s, que consiste em 30 quadrados grandes. O eixo vertical do ECG mede a amplitude em milmetros (mm) ou a voltagem eltrica em milivolts (mv): Cada quadrado pequeno representa 1mm ou 0,1mv. Cada quadrado grande representa 5mm ou 0,5mv. 11

 Para determinar a amplitude de uma onda, de um segmento ou intervalo, contm o numero de quadrados pequenos da linha basal at o ponto mais alto ou mais baixo da onda, segmento ou intervalo em um ECG padro com 12 derivaes.

Figura-01 Papel do ECG

2.4- Regra dos 300 Para obter a freqncia atravs da regra dos 300, basta dividir 300 pelo numero cinco de quadrados menores, que perfazem 0,20s.

Figura -02 Freqncia

2.5- Derivaes eletrocardiogrficas Bipolares DI, DII, DIII, que constituem o tringulo de Einthoven. Nestas derivaes a corrente eltrica corre entre os plos de registro, um positivo e outro negativo. 12

 Derivao I, eletrodo positivo no brao esquerdo, eletrodo negativo no brao direito, deflexo positiva, til na monitorao dos ritmos atriais. Derivao II, eletrodo positivo na perna esquerdo, eletrodo negativo no brao direito, deflexo positiva de alta voltagem resultando em ondas P, R e T altas, til para identificao da onda P, deteco de arritmias do ndulo sinusal, arritmia atrial e monitorao da parede inferior do ventrculo esquerdo. Derivao III, eletrodo positivo na perna esquerda, eletrodo negativo no brao esquerdo, deflexo positiva, til na monitorao de ritmo atriais e da parede inferior do ventrculo esquerdo.

Figura- 03 Derivaes

Monopolares aVR, aVL, aVL. Existe apenas um plo de registro sobre a pele, que o plo positivo. O plo negativo obtido pelos demais eletrodos, formando uma terra comum no eletrocardigrafo. Derivao aVR, eletrodo positivo no brao direito, deflexo negativa. Derivao aVL, eletrodo positivo no brao esquerdo, deflexo geralmente positiva. 13

 Derivao aVF, eletrodo positivo na perna esquerda, deflexo positiva, as alteraes na parede inferior as bem mostradas.

Figura -04 Derivaes Monopolares

Derivaes precordiais Nelas, os eletrodos colocados sobre o trax do cliente constituem o plo positivo; o plo negativo de cada uma obtm-se pela projeo para o dorso do cliente, atravs do ndulo AV. V1 situa-se no 4 espao intercostal, direita do esterno, bifsica (deflexes positivas e negativas), Onda P, complexo QRS e segmento ST so bem mostrados. V2 situa-se no 4 espao intercostal, esquerda do esterno, deflexo negativa com pouca deflexo positiva, usada para detectar o supra desnivelamento do segmento ST. V3 situa-se no 5 espao intercostal, entre V2 e V4, bifsica (deflexes positivas e negativas), usada para detectar elevao do segmento ST;

14

 V4 situa-se no 5 espao intercostal, na linha mdio-clavicular, deflexo positiva, so mostradas alteraes no segmento ST e na onda T. V5 situa-se no 6 espao intercostal, na linha axilar anterior, deflexo positiva, so mostradas alteraes no segmento ST e na onda T. V6 situa-se na linha axilar mdia, no 5 espao intercostal, deflexo positiva. Colocao das derivaes

Figura 05 Localizao das derivaes

Figura -06 Traado do ECG

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Especificamente, as seis derivaes, DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF, unem-se para formar as linhas de referencia, que se cruzam no mesmo ponto e se encontram em um mesmo plano no trax do cliente, permitindo o estudo do plano frontal do corao. As derivaes precordiais, V1, V2, V3, V4, V5 e V6, permitem estudar o plano horizontal do cliente.
Figura -07 Plano horizontal

Locais de aplicaes das derivaes unipolares dos membros. Observe que o membro em estudo no ligado ao terminal central (negativo)
Figura- 08 Traado eletrocardiogrfico

Traado eletrocardiogrfico normal de 12 derivaes.

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3- Componentes para um ECG 3.1- Onda P A onda P representa a despolarizao atrial ou a conduo de um impulso eltrico atravs dos trios. No eletrocardiograma normal, a pequena deflexo inicial de cada ciclo cardaco. Tem pice arredondado vertical, sua deflexo positiva ou para cima nas derivaes I, II, aVF e V2 a V6, geralmente positiva, mas pode variar nas derivaes III e aVL, negativa ou invertida na derivao aVR e bifsica ou varivel em V1, com durao normal que varia de 0,09 a 0,11 s, e a sua amplitude pode atingir ate 2,5 mm.
Figura-09 Onda P

3.2- Intervalo PR ou PQ O intervalo PR ou PQ vai do incio de P ao incio de R ou Q. uma linha horizontal, cuja durao normal e varia de 0,12 a 0,20 s. Sua avaliao fundamental no estudo dos bloqueios atrioventriculares.

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Figura- 10 Intervalo PR ou PQ

3.3- Complexo QRS despolarizao ventricular O complexo QRS representa a despolarizao e a conduo do impulso nos ventrculos. Onda Q a primeira deflexo negativa ou deflexo baixa da linha de base, depois da onda P, a onda R a primeira deflexo positiva, depois da onda Q e a onda S primeira deflexo negativa, depois da onda R. A sua durao normal (do incio de Q ao fim de S) no pode passar de 0,09 s, e a sua amplitude superior a 5 mm , porm no pode ultrapassar 20 mm, em condies normais. Sua deflexo positiva nas derivaes I, II, III, aVL, aVF, e V4 a V6, negativa nas derivaes aVR e V1 a V2, bifsica na derivao V3. O Complexo QRS representa a durao da atividade ventricular. de grande importncia no diagnstico de ramo do feixe de His.

18

Figura-11 Complexo QRS

3.4- Segmento ST Repolarizao ventricular Segmento ST parte horizontal da linha de base do Complexo QRS at a onda T Quando se completa a despolarizao ventricular, cessa toda atividade eltrica dentro do corao, e, durante esse perodo, o eletrocardiograma mostra uma linha reta chamada de segmento ST. O segmento ST comea ao termino da onda S e se estende at o incio da onda T. habitualmente, o segmento ST no esta mais do que 0,5 mm Acima ou abaixo da linha isoeltrica, em qualquer derivao. Este segmento importante para avaliar eletrocardiograma da cardiopatia isqumica, que apresenta elevao ou depresso do referido segmento.

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Figura -12 Segmento ST

3.5- Onda T A onda T representa a repolarizao ventricular, localizada aps o segmento ST. tipicamente arredondada e suave. Sua deflexo geralmente positiva ou para cima nas derivaes I, II, aVL, aVF e de V2 a V6, invertida na derivao aVR e bifsica nas derivaes III e V1. A amplitude da onda T tem um mnimo de 0,5 mm e um mximo de 5 mm. assimtrica (ramo inicial mais longo) e tem durao mdia de 0,20 s.

20

Figura- 13 Onda T

3.6- Onda U Representa a repolarizao do sistema His - Purkinje, pode no aparecer no ECG e localiza-se aps a onda T, com deflexo normalmente para cima. Se acentuada pode ser causada por hipercalcemia, hipocalemia ou toxicidade por digoxina. 3.7- Ponto J O ponto J em que a onda S torna a encontrar a linha isoeltrica de repouso, chamada de ponto J. Na ausncia de S, o ponto J esta colocada onde termina a onda R. 3.8- Velocidade A velocidade de inscrio do traado, de forma Standard, de 25 mm por segundo (25 mm/s). 3.9- Voltagem a altura ou profundidade de uma onda e mede-se em mm. 21

Quando a onda tem grande voltagem, representa-se com maiscula e, se de voltagem menor, com minscula.
Figura -14 Variaes do Complexo QRS

Grandes Deflexes letras maisculas Pequenas Deflexes letras minsculas

Traado do ECG normal

Figura -15 Complexo QRS Normal

22

Figura 16 Componentes do ECG

Figura- 17 Ritmo sinusal normal

4- Arritmias mais significativas 4.1- Arritmia sinusal Existem variaes da freqncia sinusal, que obedecem a diferentes causas, como, por exemplo, a respirao. Freqncia: Dentro dos limites. Ritmo: Irregular, corresponde ao ciclo respiratrio. Ocorre como resposta cardaca normal respirao. Pode ser um achado normal em atletas, crianas e adultos jovens. 23

Causas Inibio da atividade (tnus) vagal reflexa. Durante a inspirao: Aumento do retorno venoso, diminuio do tnus vagal, aumento da FC. Durante a expirao: diminuio do retorno venoso, aumento do tnus vagal, diminuio da FC. Outras causas: doena cardaca, infarto da parede anterior do miocrdio, medicamentos (digoxina, morfina), aumento da presso intracraniana (PIC). Sinais e sintomas A freqncia de pulso perifrico aumenta durante a inspirao e diminui durante a expirao. A arritmia pode desaparecer quando a freqncia cardaca do paciente aumenta, como durante o exerccio. O cliente que tem arritmia sinusal acentuada pode apresentar tontura ou sncope.
Figura 18 Arritmia sinusal

4.2- Bradicardia sinusal O ndulo sinusal origina impulsos a uma freqncia regular, inferior a 60 pulsaes por minuto. Causas 24

 Distrbios nocardaco: glaucoma, hipercalemia, aumento da PIC, hipotireoidismo. Quadros que aumentam o estmulo vagal ou reduzem e estimulao simpatia: massagem do seio carotdeo, relaxamento profundo, sono, vmito. Doenas cardacas: miocardiopatia, bloqueio cardaco, infarto da parede anterior do miocrdio, isquemia miocrdica, miocardite, doena do ndulo sinoatrial. Frmacos: antiarrtmicos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, digoxina, ltio. Sinais e sintomas FC inferior a 60 bpm, ritmo regular, ausncia de sintomas se o paciente for capaz de compensar a diminuio do dbito cardaco. Se for incapaz de compensar, o dbito cardaco diminui e manifestam se os seguintes sintomas: alteraes do estado mental, borramento visual, dor torcica, pele fria e pegajosa, tontura, dispnia, hipotenso, sncope.
Figura- 19 Bradicardia sinusal

4.3- Taquicardia sinusal O nodo sinusal origina impulsos a uma freqncia regular, superior a 100 bpm. Causas 25

 Pode ser uma resposta normal em caso de: exerccio, febre, dor, estresse, emoes intensas. Doenas cardacas: choque cardiognico, insuficincia cardaca, pericardite. Outros quadros: anemia, hemorragia, hipertireoidismo, hipovolemia, embolia pulmonar, angstia respiratria, sepse. Frmacos: aminofilina, anfetaminas, atropina, dobutamina, dopamina, epinefrina. Hbitos do estilo de vida: lcool, cafena, nicotina. Sinais e sintomas FC acima de 100 bpm, ritmo regular, geralmente sem sintomas. Se o debito cardaco diminuir e os mecanismos compensatrios falharem: ansiedade, borramento visual, dor torcica, hipotenso, nervosismo, palpitaes, sncope.
Figura- 20 Taquicardia sinusal

4.4- Parada sinusal Ritmo sinusal normal com falhas prolongadas espordicas de ndulo sinoatrial em iniciar um impulso. Falha ocasional na automaticidade ou formao do impulso no ndulo SA e falha de estimulao atrial. Falha de complexo PQRST. Causas 26

 Infeco aguda, aumento do tnus vagal, doena do ndulo sinusal. Frmacos: amiodarona, betabloqueadores (metoprolol, propranolol), bloqueadores dos canais de clcio (diltiazm, verapamil), digoxina, quinidina. Distrbios cardacos: infarto agudo da parede anterior do miocrdio, miocardite aguda, miocardiopatia, doena arterial coronria, doena cardaca hipertensiva. Sinais e sintomas Pulso e bulhas cardacas esto ausentes durante a parada, ausncia de sintomas nas pausas de curta durao, sinais de diminuio de debito cardaco nas pausas recorrentes ou prolongadas (alterao do estado mental, pele fria e pegajosa, sncope, ou desfalecimento, tontura, borramento visual).
Figura- 21 Parada sinusal

4.5- Taquicardia atrial uma taquicardia supraventricular (os impulsos originam-se acima dos ventrculos). Freqncia atrial: 150 a 250 bpm. Causas

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 No corao normal: uso de lcool, toxidade por digoxina (mais comum), uso de substancias, tais como cafena, maconha, cocana, desequilbrio de eletrlitos, hipoxia, exerccio fsico, estresse psicolgicos. Nos distrbios cardacos primrios ou secundrios: miocardiopatia, anomalias congnitas, IAM, cardiopatia valvar. Outras causas: hipertireoidismo, hipertenso arterial sistmica (HAS). Sinais e sintomas Pulso apical de alta freqncia, pulso perifrico de alta freqncia, ritmo regular ou irregular, dependendo do tipo de taquicardia atrial, sensao sbita de palpitaes, reduo do DC e possvel hipotenso e sncope em razo da taquicardia persistente e da rpida freqncia ventricular.
Figura- 22 Taquicardia atrial

4.6- Fibrilao atrial (FA) devida existncia de muitos focos ectpicos nos trios, que disparam estmulos a freqncias distintas, produzindo uma atividade catica (desordenada) e irregular dos trios, resulta da descarga de vrios ectpicos nos trios ausncia de ondas P, resposta ventricular irregular. Causas IAM, defeitos do septo atrial, cirurgia cardaca, miocardiopatia, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doena arterial coronria, frmacos como aminofilina e digoxina, hipertenso, hipertireoidismo, pericardite, 28

doena

cardaca

reumtica,

cardiopatia

valvar

(especificamente

valvopatia mitral). Em indivduo saudvel: fumo, consumo de caf ou lcool, fadiga ou estresse. Sinais e sintomas Ritmo de pulso irregular com freqncia cardaca normal ou anormal, freqncia de pulso radial mais lenta que a freqncia de pulso apical, pulso perifrico palpvel apenas durante as contraes mais fortes, mas no com as contraes fracas durante a fibrilao atrial. Sinais de reduo do DC, tais como hipotenso e sensao de atordoamento, com fibrilao atrial de inicio recente e freqncia ventricular elevada. Possivelmente no ocorrem sintomas na fibrilao crnica, na qual os clientes podem conseguir compensar a reduo do DC, mas com o aumento do risco de eventos pulmonares, cerebrais ou outros eventos tromboemblicos.
Figura- 23 Fibrilao atrial

4.7- Taquicardia ventricular (TV) a que se origina nos ventrculos mostrando QRS largos e rpidos. Quando sua durao superior a 30 segundos, pode degenerar em fibrilao ventricular (FV) e morte. Causas Geralmente em razo do aumento da irritabilidade miocrdica, que pode ser flagrada por: aumento da automaticidade, contraes ventriculares 29

prematuras (CVP) que ocorre durante a poro descendente da onda T precedente, reentrada no sistema de Purkinje. Outras causas: miocardiopatia, coronariopatia, intoxicao por drogas ou medicamentos: cocana, procainamida, ou quinidina, desequilbrio eletroltico, tal como a hipocalemia, insuficincia miocrdica, isquemia miocrdica, infarto do miocrdio, reaquecimento durante a hipotermia, cardiopatia valvar. Sinais e sintomas No inicio, possivelmente apenas sintomas menores, pode evoluir rapidamente para colapso cardiovascular. Pulso geralmente fraco ou ausente, hipotenso e diminuio do nvel de conscincia causada pela diminuio do DC, levando rapidamente falta de resposta de no forem tratadas. Possvel angina, insuficincia cardaca e diminuio substancial da perfuso orgnica.
Figura- 24 Taquicardia ventricular

4.8- Fibrilao ventricular (FV) a mais grave de todas as arritmias. Deve-se ao aparecimento de mltiplos focos ectpicos nos ventrculos, que provocam uma atividade catica e irregular. Como se deduz, nesta alterao haver atividade eltrica, mas no um bombeamento eficaz do corao. Causas

30

 Desequilibro cido-base, doena coronria, toxidade por medicamentos, incluindo digoxina, procainamida ou quinidina, choque eltrico, desequilbrios eletrolticos, tais como hipercalemia, hipercalcemia e hipocalemia, infarto do miocrdio, isquemia do miocrdio, hipotermia grave, taquicardia ventricular no-tratada. Sinas e sintomas Parada cardiorespiratria, cliente no-responsivo, sem PA ou pulso centrais detectveis. O seu tratamento urgente a desfibrilao eltrica, mediante o desfibrilador. Se no se consegue, sobrevm a morte.
Figura 25 Fibrilao ventricular

4.9- Bloqueio AV de primeiro grau Reflete atraso na conduo dos impulsos eltricos atravs das vias normais de conduo. Atraso na altura do ndulo atrioventricular ou do feixe de His. Caracterizado por intervalo PR maior que 0,20s. Causas Medicamentos: betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio, digoxina. Infarto do miocrdio, isquemia miocrdica, miocardite, alteraes cardacas degenerativas (relacionadas idade). Sinais e sintomas 31

Freqncia de pulso normal, ritmo regular, geralmente sem sintomas e sem efeito significativo sobre o DC.
Figura 26 Bloqueio AV de primeiro grau

4.10- Bloqueio AV de segundo grau tipo I Chamado de bloqueio de Wenckebach ou bloqueio Mobitz tipo 1. Cada impulso do ndulo sinoatrial tem atraso discretamente maior que o impulso anterior. Padro de prolongamento progressivo do intervalo PR. Posteriormente, um impulso (em geral um nico impulso) no conduzido aos ventrculos. Padro repetido aps onda P no-conduzida ou batimento suprimido. Causas Doena coronria. Medicamentos: betabloqueadores, digoxina, bloqueadores do canal de clcio. Aumento do tnus parassimptico, IM de parede inferior, Febre reumtica. Sinais e sintomas Geralmente sem sintomas, sinais de diminuio de DC (hipotenso, zonzeira).

32

Figura 27 Bloqueio AV de segundo grau tipo I

4.11- Bloqueio AV de segundo grau tipo II Conhecido como bloqueio de Mobitz II, menos comum que o tipo I, mas mais grave. Falha espordica dos impulsos do ndulo SA de serem conduzidos at os ventrculos. Ocorre abaixo do ndulo AV no feixe de His ou nos ramos do feixe (mais comum). Caractersticas principais: intervalo PR constante, possivelmente mais de um batimento no-conduzido de maneira sucessiva. Causas IM de parede anterior, alteraes degenerativas no sistema de conduo, cardiopatia orgnica, doena coronria grave. Sinais e sintomas Geralmente assintomtico, com DC adequado, apenas batimento suprimidos ocasionais, com DC adequado. Sinais de reduo do DC (com o aumento dos batimentos suprimidos): dor torcica, dispnia, fadiga, zonzeira, hipotenso, pulso lento, ritmo regular ou irregular.

33

Figura- 28 Bloqueio AV de segundo grau tipo II

4.12- Bloqueio AV de terceiro grau Chamado de bloqueio cardaco completo ou dissociao AV. Ausncia completa de conduo do impulso entre os trios e os ventrculos. O tratamento e o prognostico so variveis, dependendo da altura anatmica do bloqueio. Causas Na altura anatmica do ndulo AV: leso do ndulo AV, aumento do tnus parassimptico, IM de parede inferior, efeitos txicos de medicamentos (digoxina, propranolol). Em altura infranodal: IM anterior extenso. Sinais e sintomas Alguns pacientes so relativamente livres de sintomas, executando-se a intolerncia ao exerccio e fadiga sem explicao. Alteraes no nvel de conscincia, alterao no estado mental, dor torcica, diaforese (sudorese profunda), dispnia, hipotenso, zonzeira, palidez, fadiga acentuada, pulso perifrico com baixa freqncia.

34

Figura 29 Bloqueio AV de terceiro grau

4.13- Assistolia Tambm chamada de assistolia ventricular e parada ventricular. Tem sido chamada de arritmia da morte. Ausncia de atividade eltrica discernvel nos ventrculos. possvel existncia de alguma atividade eltrica nos trios, mas no so conduzidos impulsos para os ventrculos. Geralmente decorrentes de parada cardaca prolongada sem reanimao eficaz. importante distinguir da fibrilao ventriculares finas, que tratada de modo diferente. Causas Tamponamento cardaco, sudorese de drogas, hipotermia, hipovolemia, hipoxia, embolia pulmonar, infarto do miocrdio (trombose coronria), distrbios hipocalemia, eletrolticos distrbios graves, especialmente base e hipercalemia no e cido-base corrigidos,

especificamente metablicos, pneumotrax de tenso. Sinais e sintomas O cliente encontra-se no-responsivo, sem respirao espontnea, sem pulso discernvel e sem presso arterial. 35

Figura 30 Assistolia

4.14- Atividade eltrica sem pulso (AESP) Algum grau de atividade eltrica, mas sem pulso detectvel. Despolarizao eltrica, mas sem encurtamento sincrnico das fibras miocrdicas e sem atividade mecnica ou contraes no corao. Causas Acidose, tamponamento cardaco, hipercalemia, hipocalemia, hipotermia, hipovolemia, hipoxia, IAM, embolia pulmonar, superdose de alguns medicamentos, tais como antidepressivos pneumotrax de tenso. Sinais e sintomas Apnia e perda sbita da conscincia, ausncia da presso arterial, ausncia de pulso.

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Figura- 31 Atividade eltrica sem pulso

5 - Metodologia

5.1- Delimitao do Estudo Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratria descritiva, j que interessa avaliar o conhecimento do enfermeiro quanto ao ECG. A investigao exploratria para Gil (1995), permite ao investigador aumentar suas experincias em torno de determinado problema, podendo ser descritiva quando observa, registra, analisa e correlaciona fatos com fenmenos sem manipul-los. Afirma Trivios (1994) que os estudos descritivos exigem do pesquisador uma srie de informaes acerca do que se deseja pesquisar, pois pretende descrever com exatido os fatos e fenmenos de determinada realidade. 5.2- Cenrio A pesquisa foi realizada em um hospital considerado de grande porte localizado no Municpio da Serra - ES. 5.3 - Sujeitos da Pesquisa

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A amostra foi constituda de 16 enfermeiros (a princpio seriam 40 mais nem todos concordaram em participar da pesquisa) que trabalham em setores fechados como unidade de terapia intensiva, unidade coronariana, unidade de centro cirrgico e aberto como clnica mdica, clnica cirrgica e Pronto Socorro A escolha por trabalhar com enfermeiros locados em diversos setores tem por finalidade possibilitar a avaliao do conhecimento.

5.4 - Instrumento de Coleta de Dados A estratgia escolhida para a obteno dos dados foi por meio de um questionrio semi-estruturado (Anexos), constitudo de perguntas fechadas e abertas, com base na reviso da literatura e adaptado de acordo realidade local caracterstica da rea e da populao em estudo. 5.5 - Aspectos ticos da Pesquisa De acordo com a Resoluo 196/96 sobre os aspectos ticos da pesquisa. Os mesmos foram respeitados na medida em que a direo do Hospital foi consultada e esclarecida quanto ao objetivo do estudo. Os enfermeiros que aceitarem participar da mesma assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, no qual contm a explicao do objetivo do estudo, do procedimento de coleta de dados, da garantia do anonimato, da liberdade de recusa de participao e da garantia de quaisquer esclarecimentos que se fizessem necessrios. 5.6- Coleta / Anlise dos Dados A coleta dos dados foi realizada durante o perodo disponvel no horrio de trabalho, em dias alternados, no ms de julho do ano de 2008. A anlise ser tabulada manualmente e submetidos anlise estatstica descritiva e discutidos com base na literatura pertinente (Juraci et al 2001).

38

6- Anlise dos dados 1- Ao serem questionados sobre a importncia do entendimento do enfermeiro sobre o ECG normal e suas principais alteraes 81,25% dos profissionais entrevistados acreditam que importante e 18,75% dos profissionais acreditam na importncia em parte do conhecimento do ECG normal e suas principais alteraes.

Tabela -01 Importncia do entendimento do enfermeiro quanto ao ECG

Sim No Em parte Total

N de Participantes 13 00 03 16

% 81,25% 0% 18,75% 100%

2- Nesta questo, os entrevistados deveriam assinalar a alternativa incorreta sobre os cuidados de enfermagem que devem ser observados durante a execuo de um ECG (ARAJO, M J, 1996) que incluem: Registrar mais ou menos cinco ciclos cardacos em cada derivao, colocar o paciente em decbito dorsal horizontal, com as pernas afastadas, Avisar ao paciente que o exame indolor, mesmo estando o aparelho captando interferncias eltricas (esta era a resposta incorreta, pois na alternativa a afirmao era de que o exame seria doloroso 93,75% dos profissionais assinalaram este tem) e ao trmino do exame, registrar no papel o nome do paciente, data, hora, local e identificar as derivaes (uma pessoa, ou seja, 6,25% dos entrevistados assinalou esta alternativa).

Tabela -02 Cuidados de enfermagem no ECG

% 39

Registrar mais ou menos cinco ciclos cardacos em 00 cada derivao Colocar o paciente em DDH (decbito dorsal 00 horizontal) com as pernas afastadas Avisar ao paciente que o exame pode ser doloroso, 15 se o aparelho estiver captando interferncias eltricas Ao trmino do exame, registrar no papel o nome do 01 paciente, data, hora, local e identificar as derivaes Total 16

0% 0% 93,75% 6,25% 100%

3 - Observamos que na leitura do eletrocardiograma, ECG, o grfico que representa a despolarizao ventricular o Complexo QRS (BRAUNWALD. E, 1999). Para os vrios itens propostos, a distribuio das respostas ficou assim: 12,5% dos entrevistados responderam que o grfico que representa a despolarizao ventricular a Onda P; 12,5% afirmaram que a Onda T, 6,25% acham que o Intervalo RP; 56,25% afirmam ser o complexo QRS e 12,25% acreditam ser o Segmento ST.
Tabela -03 Leitura do ECG

Onda P Onda T Intervalo RP Complexo QRS Seguimento ST Total

N 02 02 01 09 02 16

% 12,5% 12,5% 6,25% 56,25 % 12,5% 100%

4- Os entrevistadores apresentam um episdio que poderia ter ocorrido em um hospital de grande porte, onde o ECG do paciente apresentava as seguintes alteraes: freqncia de aproximadamente 200 bpm, ritmo regular, ondas P no identificadas, intervalo PR ausente e complexo QRS bizarros (alargados e 40

deformados). Este quadro sugere um diagnstico de taquicardia ventricular (BRUNNER &SUDDARTH, et al, 2002). Das alternativas propostas, na distribuio das respostas temos que: 6,25% dos entrevistados deram o diagnstico de taquicardia atrial; 6,25% diagnosticaram como flutter atrial; 62,5% acreditam se tratar de uma Fibrilao atrial e 25% deram como diagnstico uma taquicardia ventricular.
Tabela -04 Diagnsticos

Taquicardia atrial Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia ventricular Extra-sistoles juncional Total

N 01 01 10 04 00 16

% 6,25% 6,25% 62,5% 25% 0% 100%

5- O sinal eletrocardiogrfico observado no Infarto agudo e recente do miocrdio o achatamento ou inverso da Onda T com supradesnivelamento do segmento ST (DALE, M.D, 1999) 43,75% dos entrevistados concordaram com esta assertiva; 18,75% afirmaram se tratar do achatamento ou inverso da Onda P; 12,5% acreditam ser uma Onda R acentuada; 6,25% afirmaram ser uma Onda P acentuada e 18,75% assinalaram que nenhumas das alternativas anteriores estariam corretas.
Tabela -05 Sinal eletrocardiogrfico no infarto do miocrdio

N % Achatamento ou inverso da onda T 07 43,75% Achatamento ou inverso da onda P 03 18,75% Onda R acentuada 02 12,5% Onda P acentuada 01 6,25% Nenhuma das alternativas anteriores 03 18,75% Total 16 100% 6- A sstole eltrica ventricular representada no eletrocardiograma pelo intervalo QT (SBC, 2003). 6,25% dos entrevistados afirmaram que esta representao feita pelo intervalo PR; 37,5% afirmaram se tratar do complexo QRS; 12,5% disseram se tratar da onda T; 37,5% concordaram se tratar do intervalo QT e 6,25% assinalaram que as alternativas anteriores no estariam corretas. 41

Tabela -06 Sistole eltrica ventricular

Intervalo PR Complexo QRS Onda T Intervalo QT Nenhuma das alternativas acima Total

N 01 06 02 06 01 16

% 6,25% 37,5% 12,5% 37,5% 6,25% 100%

7 - Ao realizar um ECG em um homem de 62 anos admitido no PS com palpitaes e falta de ar, observou-se as seguintes alteraes: freqncia de 86 bpm ritmo acentuadamente irregular, QRS normal, ondas P ausentes, presena de ondas F de diferentes tamanhos e formas, ocorrendo em intervalos irregulares (MELTZER, et al, 2004). Sendo este um quadro clssico indicativo de fibrilao atrial, temos nos resultados as seguintes afirmaes: 75% dos entrevistados disseram se tratar de um caso de Flutter atrial; 6,25% acreditam ser uma taquicardia ventricular; 12,5% acreditam se tratar de fibrilao atrial e 6, 25% afirmaram ser um caso de fibrilao ventricular.
Tabela -07 Diagnstico de arritmias

Flutter atrial Taquicardia ventricular Taquicardia sinusal Fibrilao atrial Fibrilao ventricular Total 8 O entrevistado deveria nesta questo

N 12 01 00 02 01 16 desenhar

% 75% 6,25% 0% 12,5% 6,25% 100% um traado

eletrocardiogrfico normal. Os entrevistadores consideraram como normal o traado clssico na derivao DII, apresentando a onda P, complexo QRS e onda T, respeitando suas respectivas duraes e amplitudes. 43,75% fizeram um desenho de ECG considerado certo e 56,25% fizeram um traado considerado errado.

Tabela 08 Desenho do traado eletrocardiogrfico

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Certo Errado Total

N 07 09 16

% 43,75% 56,25% 100%

9 - Foi pedido aos entrevistados que identificassem em uma figura com um traado indicativo de uma bradicardia sinusal a onda P, o complexo QRS, a onda T e o intervalo PR, colocando depois os valores normais destes segmentos, ou seja, onda P com durao de 0,16s e amplitude de 0,1mV; intervalo PR de 0,08s e complexo QRS com durao de 0,04s (Serro Azul, L, et al,1988). O resultado obtido foi: 50% erraram esta questo e 50% deixaram-na em branco.

Tabela 09 Analise do ECG

Certo Errado Em branco Total

N 00 08 08 16

% 0% 50% 50% 100%

10 - Nesta questo, a inteno dos entrevistadores era saber se os profissionais conheciam a relao entre as derivaes de um ECG e quais os 43

locais do corao poderiam ser analisados, obtendo estes traados. As derivaes que indicam a parede inferior do corao em um ECG so DII, DIII e AVF; a parede anterior extensa identificada por V1, V2, V3 e V4; a parede lateral representada por DI e AVL; a parede posterior, por V1, V2, V6 (NICOLAU, J.C.,STEFANINI, E, 2002). O resultado obtido foi: 50% erraram esta questo e 50% deixaram-na em branco.
Tabela 10 Derivaes

Certo Errado Em branco Total

N0 00 08 08 16

% 0% 50% 50% 100%

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7 Concluso

De acordo com a pesquisa ficou claro que o profissional enfermeiro tem pouco conhecimento sobre o eletrocardiograma e seus princpios, e que 18,75% deles acham que o enfermeiro deve em parte compreender o ECG. O que ns pesquisadores lamentamos tal atitude, pois sabemos o quanto importante na prtica clinica o conhecimento e o entendimento do eletrocardiograma. impressionante o fato de 43,75% ou seja, que apenas 07 enfermeiros desenharam corretamente o traado eletrocardiogrfico, enquanto 56,25% no sabiam desenhar o traado corretamente. Habilidade profissional e conhecimento tcnico influem diretamente sobre a demanda de tempo, fator preponderante para o paciente com algum risco cardiolgico. Por isso, necessrio que os enfermeiros estejam preparados para assumir unidades que recebem pacientes em estado crtico, como terapia intensiva, unidade neurolgica e, principalmente Pronto Socorro e Pronto-Atendimento, onde a habilidade de um profissional de enfermagem aliado ao seu conhecimento primordial na admisso do cliente. Sugerimos no s ao Hospital onde a pesquisa foi realizada, mais a outras instituies, que faam cursos de capacitao em leitura e interpretao de ECG juntos aos seus enfermeiros, reunies semanais com discusses de eletrocardiogramas realizados durante a semana. Outra dica colocar no site de sua entidade um espao reservado para que os enfermeiros possam tirar suas dvidas, interagindo com outros profissionais, participando ativamente da educao continuada, elevando assim o nvel do profissional enfermeiro ao patamar que a categoria merece.

45

8 - Referncia

TRANQUESI, J. Eletrocardiograma Normal e Patolgico. 6. ed. So Paulo: Atheneu, 1983 MOFFA, J.P. & SANCHES, P.C.R. Tranquesi - Eletrocardiograma Normal e Patolgico. 7. ed. So Paulo: Editora Roca Ltda, 2001. KNOBEL, Elias. CONDUTA NO PACIENTE GRAVE. Vol. 2. Cap. 125. pg. 1536. 2 ed. Ed. Atheneu. So Paulo. SP. 1999. STEFANINI, Edson; KASINSKI, Nelson; et al. CARDIOLOGIA Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP. Cap. 2. Pg. 27. 2 ed. Ed Manole. So Paulo. SP. 2005. RIBEIRO, Ansilda A.; BORENSTEIN, Miriam S. REVISTA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM REBEn A percepo dos formandos a respeitos dos instrumentos bsicos de enfermagem e sua aplicabilidade. Vol. 58. n 6. Pg 657. Bimestral. ABEn. Rio de Janeiro. RJ. 2005. ARONE, Evanisa M.; CRISTINA, Isabel C, REVISTA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM REBEn Avaliao Tecnolgica como Competncia do Enfermeiro: reflexes e pressupostos no cenrio da cincia e da tecnologia. Vol. 59. n 4. Pg. 569. Julho-Agosto. ABEn. Rio de Janeiro. RJ. 2006. BOAS, LINDA S. ET AL.- Interpretao do ECG.. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro 2005. ALMEIDA, Fabiane de Amorim et al Extras sstoles ventriculares: condutas de enfermagem Ver. Paulista de Enfermagem. So Paulo, 9(2), maio - ago. 1990- 65

46

ARAJO, Maria Jos B. TCNICAS FUNDAMENTAIS DE ENFERMAGEM. Cap.12, Pg. 345, 6 ed. Ed.Bezerra de Arajo Ltda - Rio de Janeiro. RJ. 1998. BRAUNWALD, Eugene. Tratado de Medicina Cardiovascular. Cap.2, Pg. 68, 5 ed. Ed.Roca, So Paulo - SP, 1999. BRUNNER & SUDDARTH, Et al TRATADO DE ENFERMAGEM MDICOCIRRGICO, vol.2, Cap.24, Pg. 555. 9ed. Ed.Guanabara Koogan Rio de Janeiro. RJ. 2002. DALE, Dubin M.D INTERPRETAO RPIDA DO ECG. Cap.6, Pg. 224. 2 ed. Ed. Cientfica So Paulo. SP. 1999. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Diretriz de interpretao de eletrocardiograma de repouso, Arq Bras Cardiol. volume 80, (suplemento II), 2003. disponvel em: http: pt.wikipedia.org/wiki/eletrocardiograma. Acessado em: 23/09/2008. MELTZER, Lawrence E., Et. al ENFERMAGEM NA UNIDADE

CORONARIANA Bases, Treinamento e Prtica. Cap. 11, Pg.199, 2 ed. Ed. Atheneu. So Paulo. SP. 2004. SERRO AZUL, L., Et al PROPEDUTICA CARDIOLGICA - Bases Fisiopatolgicas, Cap.1, Pg. 58, 2 ed. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. RJ. 1988. NICOLAU, Jos C. STEFANINI, Edson CARDIOLOGIA INTENSIVA Pg.78, 2 ed. Ed. Atheneu, So Paulo. SP. 2002. GOLDMAN e Braunwald Cardiologia na Clnica Mdica - Cap. 04, pg. 34 a 54, 10 edio. Ed. Guanabara Koogan S.A. RJ. 1998

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9- Anexos

9.1 - Questionrio 1: Voc considera importante que o enfermeiro entenda o ECG normal e suas principais alteraes? (A) Sim (B) No (C) Em parte 2: O eletrocardiograma (ECG) um mtodo de mensurao grfica da atividade eltrica do miocrdio, e deve ser realizado como rotina na admisso dos pacientes portadores de infarto agudo do miocrdio (Borges et al, in Ratton, 1997, p. 693). So cuidados de enfermagem que devem ser observados durante a execuo de um ECG, EXCETO: (A) Registrar mais ou menos cinco ciclos cardacos em cada derivao. (B) Colocar o paciente em DDH (decbito dorsal horizontal) com as pernas afastadas. (C) Avisar ao paciente que o exame pode ser doloroso, se o aparelho estiver captando interferncias eltricas. (D) Ao trmino do exame, registrar no papel o nome do paciente, data, hora, local e identificar as derivaes. 3: Na leitura de eletrocardiograma, ECG, o grfico que representa a despolarizao ventricular, : (A) Onda P (B) Onda T (C) Intervalo RP (D) Complexo QRS (E) Seguimento ST 48

4: Um homem de 47 anos de idade foi admitido na Unidade Coronariana aps sofrer um enfarte agudo do miocrdio. O paciente estava bem e no havia qualquer queixa. Logo aps a colocao dos eletrodos e incio de uma infuso de soro glicosado a 5% soou o alarme de alta freqncia. O paciente comeou a queixar-se de dor precordial e estava visivelmente apreensivo. Realizado um ECG que apresentou as seguintes alteraes: Freqncia: Aproximadamente 200/minuto Ritmo: Ligeiramente irregular Ondas P: No identificadas Intervalo PR: Ausente QRS: So complexos bizarros (alargados e deformados). Qual o provvel diagnstico? (A) Taquicardia atrial (B) Flutter atrial (C) Fibrilao atrial (D) Taquicardia ventricular (E) Extra-sistoles juncional

5: Das alternativas abaixo, qual se refere algum sinal eletrocardiogrfico observado no infarto do miocrdio? (A) Achatamento ou inverso da onda T. (B) Achatamento ou inverso da onda P. (C) Onda R acentuada. (D) Onda P acentuada. (E) Nenhuma das alternativas anteriores

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6: A sstole eltrica ventricular representada no eletrocardiograma pelo: (A) intervalo PR (B) complexo QRS (C) onda T (D) Intervalo QT (E) nenhuma das alternativas acima. 7: Um homem de 62 anos deu entrada no Pronto Socorro com queixa de palpitaes e falta de ar. Realizado um ECG que apresentou as seguintes alteraes: Freqncia: 86/minuto Ritmo: Acentuadamente irregular Ondas P: Ausentes. Existem ondas F de diferentes tamanhos e formas, ocorrendo em intervalos irregulares. Intervalo PR: Ausente QRS: Normal (0,04segundos) Qual dessas arritmias confirma o diagnstico? (A) Flutter atrial (B) Taquicardia ventricular (C) Taquicardia sinusal (D) Fibrilao atrial (E) Fibrilao ventricular 8: Faa o desenho de um traado eletrocardiogrfico normal:

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9: Identifique, na figura abaixo, a onda P, o complexo QRS, a onda T e o intervalo PR que analisamos no eletrocardiograma, informando abaixo os valores NORMAIS.

Onda P: durao:___________amplitude:________________ Intervalo PR: ______________ Complexo QRS: durao: __________________

10: Quais as derivaes que indicam: (a) a parede inferior:______________ (b) a parede anterior extensa:____________ (c) a parede lateral: _____________ (d) a parede posterior:_______________

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9.2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Voc est convidado (a) a participar, como voluntrio (a), da pesquisa Entendimento do Enfermeiro Quanto ao Eletrocardiograma -, no caso de voc concordar em participar, favor assinar ao final do documento. Sua participao no obrigatria, e, a qualquer momento, voc poder desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador (a) ou com a instituio. Voc receber uma copia deste termo onde consta o telefone e endereo do pesquisador (a) principal, podendo tirar duvidas do projeto e de sua participao. Nome da pesquisa: ENTENDIMENTO DO ENFEMEIRO QUANTO AO ELETROCARDIOGRAMA Pesquisador (a) responsvel:__Gladys Reis Coelho de Aguiar_________ Endereo: R. Norbertino Bahiense n 10 Quadra 46 A Manoel Plaza, Serra___ Telefone:__(27) 3241-3907 / 8128-6920___ Pesquisadores participantes: GLADYS REIS COELHO DE AGUIAR E JOSIANE INS DIAS DE SOUZA Objetivos: Avaliar o conhecimento do profissional Enfermeiro quanto compreenso dos elementos grficos do ECG e sua relao com a atividade eltrica do corao. Procedimentos do estudo: Se concordar em participar da pesquisa, voc ter que responder a um questionrio sobre eletrocardiograma. Riscos e desconfortos: no ocorrero possveis leses ou riscos morais e constrangimentos que possam ser provocados pela pesquisa. Custo/Reembolso para o participante: No haver gasto com sua participao (entrevista). Voc tambm no receber nenhum pagamento com a sua participao. Confidencialidade da pesquisa: Garantia de sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Assinatura do pesquisador responsvel:____________________________

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9.3- CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu,_____________________________________________declaro que li as informaes contidas nesse documento, fui devidamente informado (a) pelo pesquisador (a) - Gladys Reis Coelho de Aguiar e Josiane Ins Dias de Souza dos procedimentos que sero utilizados, riscos e desconfortos, benefcios, custo/reembolso dos participantes, confidencialidade da pesquisa, concordo ainda em participar da pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. Declaro ainda que recebi um cpia desse Termo de Consentimento.

Local e Data:_________________________,_______/______/______

Nome e assinatura do sujeito ________________________________ (Nome por extenso) ______________________ (Assinatura)

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9.4 Cronograma

Orientao Definio do problema de pesquisa Traar objetivo e X metodologia Levantamento X bibliogrfico Adequao do projeto Defesa do projeto Coleta de dados Analise dos dados Redao final Defesa da monografia

Ago. Set. Out. Nov. X X X X X

Fev. Mar. Abr. X X X

X X X

X X X X X

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9.5 - Certificado

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