Manual Enfermagem

Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus
Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes
Organizao:
Sonia Aurora Alves Grossi Paula Maria Pascali
MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM
So Paulo 2009
4 MANUAL DE ENFERMAGEM
ndice
Captulo I .................................................................................. Diabetes Mellitus Captulo II ............................................................................... O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva da Mudana Comportamental Captulo III .............................................................................. Assistncia de Enfermagem na Preveno dos Fatores de Risco Captulo IV .............................................................................. Monitorizao da Glicemia Captulo V ............................................................................... Insulinas: Dispositivos e Tcnica de Aplicao Captulo VI.............................................................................. Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Uso de Antidiabticos Orais e Hormnios Incretnicos e Inibidores da DPP- 4 Captulo VII............................................................................. Assistncia de Enfermagem aos pacientes em Hiperglicemias Captulo VIII .......................................................................... Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia Captulo IX ............................................................................ Cuidados de Enfermagem na Preveno das Complicaes nos Ps das Pessoas com Diabetes Mellitus Captulo X ............................................................................. Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus Captulo XI............................................................................ Assistncia Famlia do Portador de Diabetes Mellitus
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MANUAL DE ENFERMAGEM 5
Captulo I
DIABETES MELLITUS
Marilia de Brito Gomes
Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Servio de Diabetes da Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)
Roberta Cobas
Professora Adjunta com atuao de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Servio de Diabetes da UERJ.
OBJETIVOS Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema de sade pblica no pas. Relacionar os critrios de diagnstico e a classificao do DM. Estabelecer as diferenas entre DM do tipo 1 e DM do tipo 2. Discorrer sobre as complicaes agudas e crnicas do DM. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, classificao, diagnstico,complicaes,hipoglicemia. CONTEXTUALIZAO Nas ltimas dcadas o DM tem se tornado um srio e crescente problema de sade pblica devido ao aumento de sua prevalncia, morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que at 2030 o nmero de indivduos com diabetes ser de aproximadamente 366 milhes(1). Estudo na dcada de 80 mostrou que a prevalncia mdia de DM na faixa etria de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos casos no diagnosticados(2). Entretanto, dados mais recentes da regio de Ribeiro Preto (interior do Estado de So Paulo) demonstraram que essa prevalncia pode ter aumentado em aproximadamente cinco pontos porcentuais(3). De acordo com dados da OMS estima-se que ainda neste sculo nosso pas ter aproximadamente 11 milhes de indivduos com diabetes(1). Relatos do Sistema nico
de Sade mostram que o diabetes a quinta indicao de hospitalizao e est entre as dez maiores causas de mortalidade no pas (4). CONCEITO/DEFINIO
DiagnsticoeClassificaodoDiabetes
O Diabetes Mellitus um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo e/ou ao da insulina. Sua classificao, assim como seus critrios diagnsticos, vem sofrendo modificaes nos ltimos anos acompanhando a evoluo dos conhecimentos sobre sua fisiopatologia e epidemiologia. Em 1997, a Associao Americana de Diabetes (ADA) props nova classificao do diabetes(5), baseada em aspectos fisiopatolgicos, dividindo-o em quatro grandes classes clnicas: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes e diabetes gestacional. Foram eliminados, desta forma, os termos insulinodependentes e insulino-independentes. Esta classificao foi, em seguida, adotada pela Organizao Mundial de Sade e Sociedade Brasileira de Diabetes(6,7). Os critrios diagnsticos de diabetes atualmente aceitos so apresentados na Tabela 1.
Classificao
Glicemia normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes
Jejum
<100 > 100 e < 126 126
2h aps 75g de glicose

<140 140 e < 200 200
Casual
200** (com sintomas clssicos)***
*(adaptada da referncia 7); **glicemia realizada a qualquer hora do dia; *** poliria, polidipsia e perda de peso no explicada
Tabela 1 Valores de Glicemia plasmtica (mg/dl) para diagnstico de diabetes e estgios pr-clnicos*
O diagnstico de diabetes deve ser sempre confirmado a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM(7).
Diabetestipo1(DM1)
uma doena crnica podendo acometer diferentes faixas etrias
sendo mais comumente diagnosticada em crianas, adolescentes e adultos jovens. Corresponde a cerca de 5-10% dos casos de diabetes. Pode ser classificado em auto-imune e idioptico, cuja fisiopatologia ainda pouco conhecida, porm um componente autoimune no envolvido. O DM1 auto-imune caracteriza-se pela destruio progressiva e insidiosa das clulas produtoras de insulina das ilhotas pancreticas, usualmente levando deficincia absoluta de insulina. Evolui em estgios desde uma predisposio gentica (principalmente associada ao sistema HLA DR/DQ/DP) modulada por fatores ambientais (infecciosos, dietticos, txicos) que levam ao desenvolvimento de uma insulite auto-imune (produo de anticorpos contra componentes da ilhota e ativao de linfcitos T), diminuio progressiva da secreo de insulina e da tolerncia glicose, at a deficincia absoluta de insulina com surgimento da hiperglicemia (estgio clnico). Alguns pacientes podem recuperar parcialmente a funo das clulas nos primeiros meses aps o diagnstico, fase conhecida como lua de mel. Os marcadores imunolgicas da destruio das clulas incluem os auto-anticorpos contra as clulas das ilhotas (ICA), contra a insulina (IAA), contra a descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD65) e tirosina-fosfatases (IA-2 e IA-2 )(8-11). Recentemente outros fatores, alm dos descritos acima, tm despertado interesse no estudo da histria natural do DM1. A resistncia insulina poderia participar como um acelerador do desenvolvimento da doena j que submeteria a clula a maior demanda de produo de insulina(12). Alm disso, uma maior taxa de apoptose da clula induzida por esta sobrecarga, levaria a exposio de antgenos que desencadeariam uma resposta imune em indivduos geneticamente suscetveis, interligando os dois mecanismos fisiopatolgicos(12). De fato, segundo Kiberege(13), crianas com maior alterao de peso desde o nascimento desenvolvem DM1 em idade mais precoce. A idade diagnstica constitui outro fator preditor importante da histria natural do DM1. A apresentao do DM1 em idades mais avanadas refletiria uma evoluo mais insidiosa da doena com maior preservao da capacidade secretria residual da clula e maior reserva de insulina(13-15) resultando em maior durao do estgio pr-clnico da doena. Esta forma de Diabetes auto-imune com evoluo lenta conhecidda como LADA (diabetes auto-imu8 MANUAL DE ENFERMAGEM
ne latente do adulto). Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clssicos do diabetes precedendo o diagnstico (poliria, polidipsia, perda inexplicada de peso, polifagia, viso turva). Necessitam de insulinoterapia para sobreviver.
Diabetestipo2(DM2)
Representa 90% a 95 % dos casos de diabetes acometendo indivduos em qualquer idade, porm mais frequentemente diagnosticado aps os 40 anos. provocado por um defeito na secreo e na ao da insulina (resistncia insulina), podendo haver predomnio de um componente sobre o outro. Cerca de 80% dos pacientes com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade e mesmos naqueles com peso normal, pode ocorrer maior predomnio de gordura na regio abdominal. A maior prevalncia de sobrepeso e/ou obesidade em crianas e adolescentes vem resultando em aumento gradativo da prevalncia de hipertenso arterial, dislipidemia, DM2 em jovens(16-17). Ocorre forte predisposio gentica(11). Muitos pacientes no apresentam os sintomas clssicos do diabetes e podem permanecer durante anos sem diagnstico da doena(11). O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, excesso de peso, sedentarismo e frequentemente encontra-se associado a hipertenso arterial e dislipidemia. Estes pacientes no necessitam de insulina para sobrevivncia, mas com a evoluo da doena podem necessitar de insulinoterapia para obteno de controle glicmico satisfatrio(5, 18- 20).
Outrostiposespecficosdediabetes
Envolvem os defeitos genticos das clulas (ex: maturity onset diabetes of the young -MODY), os defeitos genticos na ao da insulina (ex: defeitos genticos do receptor da insulina), doenas do pncreas excrino (ex: pancreatite crnica), endocrinopatias (ex: sndrome de Cushing, acromegalia), diabetes quimicamente induzido ou induzido por drogas (ex: glicocorticides), infeces, formas incomuns de diabetes imunomediado e outras sndromes genticas, algumas vezes, associadas ao diabetes(5,19-20).
Diabetesgestacional(DG)
definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio
ou primeira deteco durante a gravidez(5,18-19,21). Pode ocorrer em 1 a 14% das gestaes(7) e, em geral, diagnosticado na segunda metade da gravidez. Os fatores de risco para seu desenvolvimento incluem: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gestao atual, deposio e central excessiva de gordura corporal, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura (< 1,5 m), crescimento fetal excessivo, poliidramnia, hipertenso arterial ou pr-eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DG prvio(7). O DG pode aumentar a morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Os filhos de mes com DG tm maior risco de evolurem com macrossomia e hipoglicemia neonatal(7). Alguns casos diagnosticados como DG podem incluir pacientes portadoras de diabetes no diagnosticado previamente gestao(7). Nestes casos, a presena de hiperglicemia no incio da gestao (fase de organognese) aumenta o risco de abortamento e defeitos congnitos(22). O acompanhamento pr-natal de pacientes diabticas grvidas (pr-gestacionais e gestacionais) deve incluir um programa de educao fornecido por equipe multidisciplinar(7). As pacientes que apresentam DG devem ser reclassificadas quanto ao diagnostico aps 4 a 6 semanas de puerprio(7).
ComplicaesCrnicasdoDiabetes
As complicaes crnicas do diabetes podem ser classificadas em microvasculares, macro vasculares e neuropticas. A patognese das complicaes do diabetes possivelmente envolve a interao entre fatores genticos e metablicos. O rastreamento de complicaes microvasculares deve ser anual e iniciado no momento do diagnstico de diabetes tipo 2 e aps 5 anos de doena e aps a puberdade em pacientes com DM1(7).
NefropatiaDiabtica
O Diabetes a maior causa de doena renal em estgio terminal (DRET) em muitos pases(23), e tem sido responsvel por cerca de 40% dos novos casos de DRET nos Estados Unidos. No Brasil, pacientes diabticos constituem cerca de 25% da populao em programa de dilise(24). Cerca de 20-30% de pacientes com DM1 ou DM2 desenvolvem evidncia de nefropatia(23).
A nefropatia diabtica evolui em vrios estgios. A taxa de excreo urinria de albumina (EUA) utilizada na sua classificao, onde a presena de microalbuminria caracteriza seu estgio inicial ou incipiente e de macroalbuminria, seu estgio clnico(11).
Retinopatiadiabtica(RD)
A RD principal causa de cegueira em pessoas em idade reprodutiva podendo ser observada em 90% dos pacientes com DM1 e 60% dos DM2 aps 20 anos de doena(7). Evolui de forma assintomtica na grande maioria dos pacientes tornando necessrio seu rastreamento peridico, j que a deteco em estgios precoces permite tratamento adequado diminuindo o risco de perda visual. Durante a gravidez a avaliao diagnstica de RD dever ser trimestral(7). Outras manifestaes oftalmolgicas relacionadas ao diabetes incluem catarata prematura, relacionada durao da doena e grau de exposio hiperglicemia, e glaucoma.
Neuropatiadiabtica
Pode ser definida como o distrbio neurolgico demonstrvel clinicamente ou por mtodos complementares em pacientes diabticos, quando outras causas de neuropatia so excludas. Constitui importante problema de sade pblica. As formas de apresentao mais comum so a polineuropatia sensitivo-motora simtrica e a neuropatia autonmica. Sintomas como dormncia, queimao, pontadas ou choques em membros inferiores afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A perda de sensibilidade ttil, trmica e dolorosa aumenta o risco de ulceraes e deformidades, especialmente nos ps, com potencial risco de amputao. A neuropatia autonmica, por sua vez, pode afetar diversos rgos e sistemas (gastrointestinal geniturinrio e cardiovascular).
Pdiabtico
Definido pela OMS como situao de infeco, ulcerao ou tambm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica, nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus. Pode ser classificado em p neuroptico, isqumico ou neuro-isqumico. O tratamento e acompanhamento de leses nos ps demanda uma equipe multidisciplinar e requer adequada adeso do paciente. O
tempo para total cicatrizao das leses em geral longo, requer consultas e curativos frequentes e a educao dos pacientes fundamental para obter boa resposta ao tratamento e, mais importante, prevenir novas leses. A avaliao dos ps objetiva tem por objetivo identificar fatores de risco para ulcerao e deve incluir: -inspeo dos ps: textura, colorao (palidez,cianose ou hiperemia), e grau de hidratao da pele, presena de rachaduras ou hiperceratose, micose interdigital ou onicomicose, deformidades (halux valgo, desabamento do arco plantar, dedos em martelo, dedos em garra, joanetes, calosidades, neuroartropatia de Charcot), leses de pele (mal perfurante plantar, ulceraes, reas de celulite) Palpao de pulsos perifricos, temperatura cutnea (frialdade, calor) Exame neurolgico: avaliao de sensibilidade ttil, trmica, dolorosa, vibratria, protetora plantar (atravs do monofilamento de 10g). A inspeo dos ps tambm deve ser realizada diariamente pelo prprio paciente ou familiar. Orientaes sobre cuidados gerais, calados adequados, preveno de acidentes e leses deve ser fornecida pela equipe de sade.
Doenacardiovascular(DCV)
A DCV apresenta-se de forma mais grave e precoce em pacientes diabticos. Acredita-se que fatores de risco cardiovascular (RCV) estejam presentes aproximadamente 12 anos antes da manifestao clnica do diabetes(25-26).
Doenaarterialcoronariana(DAC)
A prevalncia de doena arterial coronariana (DAC), avaliada por diferentes mtodos diagnsticos, chega a 55% entre adultos diabticos comparada a 2-4% na populao geral(22). Alm disso, a DAC frequentemente mais extensa e grave em diabticos, especialmente no sexo feminino, quando comparada a indivduos no diabticos(27-29). A presena do diabetes tambm determina maior risco de complicaes e morte aps evento cardiovascular(30). A DCV importante complicao tambm nos pacientes com
DM1. Recente estudo realizado no Reino Unido observou que estes pacientes apresentaram, em todas as faixas etrias, maior mortalidade por doena arterial coronariana(31) e crebro-vascular(32) em relao populao geral. O risco de mortalidade cardiovascular ajustado para idade pode inclusive exceder o observado em pacientes com DM2(33).
Doenaarterialobstrutivaperifrica(DAP)
Caracteriza-se pela obstruo aterosclertica das artrias de membros inferiores. Muitos indivduos so assintomticos, mas cerca de 1/3 desenvolve claudicao intermitente(7). Com a evoluo da doena, cerca de 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crtica do membro e risco de amputao(34). Pior prognstico destes pacientes, com maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas DAOP(7).
Doenacerebrovascular(DCeV)
O diabetes reconhecidamente um fator de risco independente para desenvolvimento e morte por DCeV isqumica tanto em pacientes com DM2 quanto em DM1(32, 35).
Complicaesagudasdodiabetes
Constituem emergncias clnicas, devendo ser identificadas e tratadas prontamente.
Cetoacidosediabtica(CAD)
A principal complicao aguda do DM1 a cetoacidose diabtica, que pode ser desencadeada por fatores como omisso de dose de insulina ou situaes de estresse agudo como infeces, traumas ou emergncias cardiovasculares. Em alguns casos pode ser a manifestao inicial do DM1. Decorre da reduo da concentrao de insulina circulante associada a aumento de hormnios contrareguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormnio do crescimento. Como consequncia, ocorre aumento da liplise, com liberao de cidos graxos livres que, no fgado, so oxidados em corpos cetnicos. Clinicamente caracteriza-se por desidratao, hiperglicemia, acidose metablica e cetonria/cetonemia. A CAD ocorre raramente em pacientes com DM2 e est geralmente associada a quadros infecciosos graves. Constitui-se em um quadro
potencialmente grave que requer internao hospitalar, monitorizao e uso de insulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade, quando adequadamente tratada, menor 5%(7).
Estadohiperosmolarhiperglicmico
Complicao aguda mais caracterstica do DM2. Caracteriza-se por hiperglicemia acentuada, desidratao e hiperosmolaridade plasmtica. Pode ser desencadeada por infeces, condies agudas como AVC, IAM, trauma, queimaduras, intoxicao exgena, entre outras. Trata-se de condio grave, com taxa de mortalidade de cerca de 15 %(7).
Hipoglicemia
Condio relativamente frequente na prtica clnica, especialmente em pacientes em uso de insulina ou drogas secretagogas de insulina (sulfonilurias). Pode ser assintomtica ou ser acompanhada de sensao de fome, cefalia, confuso mental, taquicardia, tremores, sudorese, alteraes visuais e, nos casos mais graves, convulses, coma e bito. Se prolongada pode causar leses cerebrais irreversveis. Laboratorialmente definida como glicemia plasmtica <50 mg/dl. Os principais fatores desencadeantes so uso de dose excessiva de insulina ou atraso nas refeies; exerccio fsico; condies agudas que resultam em menor ingesta alimentar como nuseas, vmitos, hiporexia; patologias associadas como insuficincia renal ou adrenal, disfuno tireoidiana, entre outras. QUESTES DE REVISO 1. A que voc atribui o aumento crescente da incidncia de DM na populao mundial? 2. Que intervenes seriam necessrias para conter o aumento do nmero de casos de DM2? O DM2 pode ser prevenido? 3. Como deveria ser realizado o rastreamento para a deteco precoce das complicaes crnicas do DM? 4. Defina as suas competncias na assistncia de enfermagem ao portador de DM no sentido de prevenir e postergar o surgimento das complicaes crnicas da doena.
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Captulo II
O MANEJO DO DIABETES MELLITUS SOB A PERSPECTIVA DA MUDANA COMPORTAMENTAL

Sonia Aurora Alves Grossi
Profa. Dra. da Escola de Enfermagem da USP Coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD
OBJETIVOS Identificar a mudana comportamental como uma condio necessria ao manejo adequado do diabetes mellitus. Compreender que a educao para a mudana comportamental ocorre em programas formais de educao. Relacionar os fatores que interferem na mudana comportamental. Identificar os comportamentos de autocuidado necessrios ao controle da doena. Buscar formas de abordagem frente aos fatores intervenientes na mudana comportamental. Utilizar os comportamentos de autocuidado na avaliao dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, enfermagem, educao em sade, educao de pacientes. CONTEXTUALIZAO Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) est em curso no mundo e as complicaes a longo prazo decorrentes dessa doena crnica representam um importante problema de sade pblica, tendo em vista que para o tratamento das mesmas h necessidade de incorporao de tecnologias de alto custo, onerando excessivamente o sistema de sade. As incapacidades funcionais advindas das complicaes contribuem para aposentadorias precoces gerando um aumento significativo nos custos indiretos sobrecarregando o sistema
previdencirio. Alm disso, diminuem a qualidade e o tempo de vida das pessoas. Esforos governamentais e de todos os segmentos da sociedade so urgentes no sentido de impedir o agravamento dessa situao. H necessidade de se desenvolver novas ferramentas para lidar com essa situao alarmante para que se possa prevenir ou retardar o aparecimento das complicaes e, mais do que isso, prevenir ou retardar o surgimento do DM. Evidncias a partir de observaes clnicas, epidemiolgicas e bioqumicas indicam que mudanas no estilo de vida, intervenes dietticas, e a manuteno de parmetros glicmicos, da presso arterial, do peso corporal e dos lipdeos no sangue, prximos normalidade podem reduzir a incidncia e a severidade das complicaes neuropticas, macro e microvasculares decorrentes do DM, bem como prevenir ou retardar o aparecimento da doena.(1,2) Os resultados do DCCT(1) e UKPDS(2) tm levado a reflexes sobre a assistncia em diabetes em nvel mundial. Suas recomendaes como a automonitorizao da glicemia capilar, vrias vezes ao dia, mltiplas doses de insulina e de frmacos orais, reeducao alimentar e realizao de atividades fsicas programadas implicam em importantes mudanas de comportamento das pessoas acometidas da doena. Por mais eficazes que sejam os tratamentos cientificamente comprovados por estudos experimentais, de nada adianta, se os pacientes no os incorporam de maneira adequada na vida diria. Por mais efetivas que sejam as intervenes comportamentais implementadas, nos estudos prospectivos e controlados, tudo se perde, se os pacientes no derem continuidade a elas. Por essas razes, o maior desafio para os profissionais de sade frente s pessoas com diabetes consiste em ensin-las a como viver e manejar a doena diante das situaes que se apresentam no dia a dia. Isso significa educar para que as mudanas comportamentais aconteam e se mantenham ao longo da maior parte da trajetria da doena e da vida. CONCEITO/DEFINIO
Mudanas comportamentais
Viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comportaMANUAL DE ENFERMAGEM 19
mentos especiais de autocuidado. Prestar assistncia a essa pessoa vai alm de ajud-la a controlar os sintomas, a viver com incapacidades e adaptar-se s mudanas sociais e psicolgicas decorrentes da doena. preciso ter com ela uma abordagem compreensiva que leve em conta a complexidade, a multiplicidade e a diversidade da doena crnica.(3) Por esses motivos dar liberdade ao paciente ou ao cuidador, de fazer opes no autocontrole condio essencial para mudana efetiva de comportamento.(4) uma forma de reconhecer o direito e a responsabilidade do paciente no tratamento e valorizar o seu papel na tomada de decises. Mudanas de comportamento to significativas quanto as que se esperam do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade de mudana. Sensibilizar os diabticos para compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com o tratamento do diabetes(4). Considerar e aceitar pequenos progressos, dando reforo positivo aos comportamentos de autocuidado realizados, ao invs de focalizar somente os que foram negligenciados, so atitudes que se deve desenvolver para ajudar nas adaptaes desejadas do estilo de vida. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto com o paciente, quais medidas so mais pertinentes e passveis de execuo, por meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de seu prprio controle e acredita-se, que somente assim as mudanas possam se concretizar.(4,5) No contexto teraputico das doenas crnicas, no qual o diabetes est inserido, a submisso no um comportamento apropriado e, assim sendo, os profissionais devem estimular e capacitar os pacientes e familiares para a tomada de decises frente variabilidade diria.(6,7) evidente que estabelecer uma parceria com pacientes e familiares, no direcionamento teraputico tem inmeras implicaes para os profissionais de sade que, habitualmente esto acostumados a serem essencialmente prescritivos. Dar autonomia aos pacientes e familiares significa dividir o poder e a habilidade do controle da doena e isto implica em mudanas filosficas e processuais nas interaes entre profissionais e pacientes.(6,7) Considerando que o impacto da educao mnimo quando os pacientes no mudam seus padres comportamentais, imprescin20 MANUAL DE ENFERMAGEM
dvel que os educadores identifiquem os comportamentos inadequados para poder revert-los.(8,9) Conhecer as variveis que possam estar interferindo na mudana de comportamento para o autocuidado condio essencial dentro dos programas educativos. Fatores psicossociais e comportamentais como crenas em sade, grau de aceitao da doena, competncia, auto-eficcia, suporte social, influncias contextuais, habilidades para o autocuidado, prontido para mudanas, ajustamento psicossocial, estratgias para enfrentamento das situaes, locus de controle, bem estar emocional, maturidade cognitiva, estado de sade, complexidade dos regimes teraputicos e estruturao dos servios de sade so determinantes dos comportamentos relacionados ao diabetes.(5-7, 10,11) Existem muitas dificuldades em educar para a mudana efetiva de comportamento. Aumentar os conhecimentos e as habilidades no suficiente. necessrio que a pessoa diabtica acredite que existe a necessidade de mudanas para preservar o bem-estar, prevenir ou reverter descompensaes e perceba que as vantagens em modificar determinados comportamentos so maiores que as desvantagens. Pode-se dizer que a mudana de comportamento diretamente proporcional ao grau de desconforto induzido pela condio e no se processa igualmente em todos os aspectos da teraputica.(7) O contato com o diagnstico de uma doena crnica desencadeia perda da auto-imagem. Este processo frequentemente acompanhado de negao da realidade, revolta, barganha, depresso e finalmente aceitao.(7) O profissional experiente reconhece estes momentos e sabe que, nas fases em que o paciente ainda no aceita sua doena, somente possvel ensinar a ele as condies bsicas para a sobrevivncia. Os familiares, embora tambm sob o impacto do diagnstico, podem ajudar muito nestas diferentes fases. A motivao para o aprendizado torna-se cada vez mais efetiva na fase de aceitao da doena. Educar para tornar a pessoa diabtica competente para todas as experincias da vida diria, relacionada ou no com a doena de extrema importncia no controle do diabetes. Conhecer as estratgias de enfrentamento utilizadas pela pessoa diabtica, ou seja, saber como ela percebe a sua situao e que atitude toma diante dela condio essencial para que o processo educativo seja direcionado para as reais necessidades.(12)
Saber at que ponto o paciente diabtico acredita que pode influenciar o curso de sua doena (locus de controle interno) tambm tem valor na educao pois, quando ele atribui a responsabilidade sobre a sua sade a outras pessoas ou a foras externas (locus de controle externo), a chance dele aderir ao tratamento menor.(7) A identificao das dificuldades relacionadas ao suporte familiar, social e dos servios de sade, bem como aquelas decorrentes da complexidade dos esquemas teraputicos, pode permitir a atuao do profissional no sentido de reverter tais dificuldades ou procurar desenvolver com o paciente estratgias mais adequadas para o enfrentamento delas.(7,11) As diferentes fases da vida tambm apresentam grande influncia na motivao e na habilidade de aprendizado para o manejo do diabetes.(7) Porm, independentemente da idade em que se encontra a pessoa diabtica, o profissional deve sempre considerar que a vida no uma constante e que eventos inesperados podem acontecer favorecendo os descontroles. Nestes momentos, as abordagens educativas talvez tenham que ser redirecionadas e individualizadas para o desenvolvimento de novas maneiras de enfrentamento da situao vigente. Tendo em vista a cronicidade do diabetes, a educao em diabetes implica em capacitar os portadores desta doena a problematizar sobre sua condio, desencorajando a acomodao e estimulando sempre a opo, visando a mudana de uma realidade passvel de ser mudada por eles.
Educaoemdiabetes
A educao em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma forma de transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o autocuidado e exigir o cumprimento s recomendaes teraputicas.(13) Os conhecimentos eram transmitidos por meio de mensagens geralmente tericas e com pouca utilidade prtica para a resoluo dos problemas da vida diria com segurana.(7) Esta forma de abordagem educacional, que perdura ainda nos dias hoje, enfatiza o controle metablico e a adeso como medida da efetividade dos programas educacionais.(13,14) Nela, os profissionais so considerados os experts, os pacientes permanecem em estrita colaborao com a equipe de sade no sentido de obteno de bons resultados da teraputica. O processo educativo passivo e centrado no educa22 MANUAL DE ENFERMAGEM
dor.(13,14) Por esses motivos, tem sido considerada inadequada para a prtica da educao do paciente diabtico.(13,14) Considerando que 99% dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so realizados pelo paciente ou familiar, o preparo do paciente para a tomada de decises, a respeito do seu diabetes, durante todas as atividades e intercorrncias da sua vida diria, tem sido o enfoque de uma abordagem educacional mais moderna, denominada Empowerment Approach.(11, 13,14) Nesta abordagem o maior objetivo capacitar pacientes e familiares no manejo dirio do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada com a equipe de profissionais que os assistem. Sempre com essa abordagem educacional, a Associao Americana de Educadores em Diabetes (AADE), desenvolve desde a dcada de 80, padres para programas educacionais focalizando o autocontrole do diabetes (Diabetes Self-Management), que visam dar qualidade educao e suporte ao educador em diabetes.(15-18) A publicao pela AADE, do livro A CORE Curriculum for Diabetes Education, com cinco edies, tornou-se um livro de referncia para educadores em diabetes de todo o mundo.(19) Diabetes Self- Management Education (DSME) um termo que tem sido usado como sinnimo de educao em diabetes nos Estados Unidos. Tem como misso ajudar os indivduos a adquirirem conhecimentos, habilidades e comportamentos necessrios para aperfeioarem o autocontrole do diabetes e sua qualidade de vida.(20) Ocorre no contexto de programas formais de educao em diabetes.(20) Tem como objetivos mudar comportamentos, ajudar os pacientes a modificarem velhos comportamentos e a iniciarem novos comportamentos. Nesta forma de educao, o conhecimento um meio de se atingir a mudana comportamental e no um fim em si prprio e somente o conhecimento que resulta em mudana de comportamento apropriado.(8,20) O DSME um processo incorpora as necessidades, objetivos e experincias de vida da pessoa com diabetes e guiado por padres baseados na evidncia. Alm disso, oferece suporte para tomada de decises, auxilia na resoluo de problemas e contribui com os profissionais da sade para melhoria de resultados, estados de sade e qualidade de vida dos pacientes.(21) visto como um aspecto essencial para qualquer modelo de cuidado ao doente crnico e necessrio para melhorar os resultados da teraputica.(21)
Os fundamentos cientficos do DSME compem um dos livrostexto mais importantes na rea de educao em diabetes, publicado pela AADE, em 2006, e denominado The Art and Science of Diabetes Self- Management Education: A Desk Reference forHealthcare Professionals .(22)
Umprojetodeeducaonacional
O reconhecimento de uma insuficincia de dados nacionais que comprovassem a efetividade dos programas educacionais desenvolvidos nos Estados Unidos fez com que em 1997, lideres da AADE, reconhecessem a importncia de se estabelecer um grupo de medidas padronizadas para avaliar os resultados da educao em diabetes que possibilitasse futuras comparaes e avaliaes entre diferentes grupos educacionais no pas.(23) Baseados em consensos e vasta reviso de literatura, o grupo de estudiosos denominado Task Force, recomendou que mudanas de comportamento de autocuidado devessem ser consideradas como a nica medida de resultados de educao em diabetes.(23) Esse grupo foi expandido, incluindo representantes da Associao Americana de Diabetes (ADA), educadores em diabetes, pesquisadores e clnicos, dos mais variados centros de referncia com o objetivo de: estabelecer padres de medida de resultados, dar suporte evoluo da educao em diabetes a partir de um contedo com foco no comportamento e desenvolver um sistema para ajudar os educadores na coleta de dados e registro dos resultados, o que possibilitaria demonstrar o valor da educao e dos educadores.(23) Como resultado desse esforo conjunto, um projeto de relevncia nacional denominado AADE Outcomes Project, foi realizado e continua at hoje em processo de desenvolvimento, avaliao e com muitas pesquisas em andamento.(23) AADE Outcomes Project tem suporte da AADE e empresas aliadas e tem como principais objetivos facilitar a coleta de medidas padronizadas de resultados a partir de uma variedade de cenrios de prtica educacional, possibilitando assim uma avaliao nacional sobre a efetividade dos programas educativos e dar suporte evoluo da prtica educacional em diabetes a partir de um contedo que contempla a prtica baseada em evidncia.(23) O projeto foi desenvolvido em quatro etapas que incluram: bases tericas, criao e teste dos instrumentos, desenvolvimento de padres para medida de resultados e tecnologia de design do sis24 MANUAL DE ENFERMAGEM
tema para captura e uso dos dados.(23) As bases tericas que deram suporte para a medida das atividades e dos resultados do Diabetes Self - Management Education (DSME) foram a Teoria de Sistemas e a Proposta de Avaliao dos Servios de Sade de Avedis Donabedian que envolve os elementos estrutura(caractersticas do programa), processo(interao entre paciente e educador) e resultados (medida do impacto da interveno sobre resultados clnicos, comportamentais e de melhora no estado da sade).(23) A criao e teste dos instrumentos foram necessrios pela variabilidade dos desenhos de programas, das intervenes e medida de resultados. Trs instrumentos foram criados para viabilizar o projeto: D-SMART(coleta, medida, anlise e registro do autocontrole e mudanas comportamentais do paciente); D-ET(intervenes do educador) e SRF(estrutura do programa).(23) O desenvolvimento de padres para medida de resultados tomou maior impulso a partir de 2002 com a identificao da necessidade de avaliao da efetividade dos programas educativos. Foram estabelecidos 5 padres para direcionar os educadores para a medida da mudana comportamental bem como resultados clnicos e do estado de sade a intervalos regulares, os quais esto discriminados no Quadro 1.
Padres para medida de resultados em educao em diabetes Padro 1: Padro 2: Padro 3: Padro 4:
A mudana de comportamento a nica medida para diabetes self-management education Sete comportamentos de autocuidado determinam a efetividade da educao em diabetes em nvel individual e populacional Os sete comportamentos de autocuidado em diabetes devem ser avaliados antes, a intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa Um continuum de resultados inclui aprendizagem, mudana comportamental, condio clnica e estado de sade que devem ser avaliados para demonstrar a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado individual
Padro 5:
Os resultados individuais so usados para direcionar as intervenes e melhorar o cuidado. Os resultados agregados da populao so usados para guiar os programas dos servios e melhorar as atividades
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Quadro 1 Padres para medida de resultados em educao em diabetes*
Aps extensa reviso de literatura a partir de 1995, o grupo estabeleceu sete comportamentos de autocuidado como referncia para avaliao da efetividade do programa, que esto apresentados no Quadro 2.(23,24)
AADE7 Comportamentos de autocuidado e Padres Nacionais para o DSME (AADE7 Self-Care BehaviorsTM and National Standards for DSME) AADE7 Self-Care Behaviors
Being active Healthy eating Monitoring
AADE7- Comportamentos de autocuidado

Atividade Alimentao saudvel Monitorizao
DSME
Incorporao de atividade fsica no estilo de vida Incorporao do manejo nutricional no estilo de vida Monitorizar e interpretar a glicemia e outros parmetros e usar os resultados na tomada de decises
Taking medication
Medicao
Usar a medicao com segurana e para a mxima efetividade teraputica
Problem solving Healthy coping
Resoluo de problemas Enfrentamento saudvel
Prevenir, detectar e tratar complicaes agudas Desenvolver estratgias personalizadas para acessar problemas psicossociais
Reducing risks
Reduo de riscos
Prevenir, detectar e tratar complicaes crnicas
Quadro 2 Comportamentos de autocuidado e padres nacionais para o DSME*
Esse ambicioso e bem estruturado programa nacional desenvolvido nos Estados Unidos padronizou a linguagem em educao em diabetes no pas e a forma de avaliao de seus resultados.(23,25) Partindo do pressuposto que a aquisio de conhecimentos e habilidades para o manejo do diabetes e o desenvolvimento dos sete comportamentos de autocuidado pode contribuir de forma decisiva na melhora da condio clinica e do estado de sade, uma avaliao regular e continua desses comportamentos, bem como de seus resultados nos indicadores clnicos e psicossociais poderiam
demonstrar a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado individual, conforme Quadro a seguir. O uso desses resultados individuais tem a finalidade de direcionar as intervenes e melhorar o cuidado.
Avaliao contnua de resultados do DSME Imediato Aprendizagem
Conhecimento Habilidades
Intermedirio Mudana comportamental

1. Alimentao saudvel 2. Atividade 3. Medicao 4. Monitorizao 5. Resoluo de problemas 6. Enfrentamento saudvel 7. Reduo de riscos
Ps-intermedirio Melhora clinica

1. Indicadores clnicos HbA1c Presso arterial Lipdeos Peso corporal 2. Medidas de evoluo Exame dos olhos Exame dos ps 3. Outras medidas Cessao do hbito de fumar Uso de aspirina Aconselhamento pr-gestacional
Longo prazo Melhora do estado de sade

1. Estado geral da sade 2. Qualidade de vida 3. Dias de trabalho ou de escola perdidos 4. Complicaes do diabetes 5. Custos com cuidados de sade
*Fontes: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817; Mulkahy K, Maryniuk M, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management education core outcomes measures. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.
Quadro 3 Avaliao contnua de resultados do DSME*
A tecnologia de design do sistema para captura e uso dos dados permite que os resultados agregados da populao, por meio de um sistema integrado de dados nacionais, sejam usados para guiar os programas dos servios e melhorar as atividades desenvolvidas. Essa tecnologia est apresentada na Figura 1. APLICAO PRTICA No Brasil, assim como em muitos pases que praticam educao em diabetes, informaes divulgadas cientificamente acerca do impacto de programas e atividades educativas no controle da doena so escassas.
D-SMART
Avaliao do paciente
D-ET
Documento do educador
pacientes
SRF
Registro do servio
AADE Relatrios dos resultados dos servios

Dados
retornos
Grupo Consultivo Anlise e
Relatrio individual do paciente
Relatrio conjunto da populao
relatrio
Figura 1 AADE Projeto de resultados: tecnologia e design do sistema*
Benchmarking, polticas pblicas, pesquisa e excelncia
Depsito Nacional
Relatrios EMRs, software, plataformas IT Captura integrada de dados
Qualidade, reconhecimento do programa, reembolso
Instrumentos Bases conceituais D-SMART, D-ET, SRF Metas comportamentais AADE 7 Comportamentos de autocuidado. Medidas clnicas
Figura 2 AADE Estrutura do sistema: tecnologia e design do sistema
Sabe-se que muitos esforos so despendidos, principalmente pelos enfermeiros, para que os pacientes tenham adeso ao tratamento e melhorem seu controle. Atividades educativas so realizadas o tempo todo em consultas individuais, em trabalhos de grupo e em programas educativos. Mas muito desse esforo se perde, porque essas atividades no tm um fim em si mesmo. Elas tm o propsito de provocar mudanas nos pacientes, mudanas essas
que precisam ser mensuradas, por meio de indicadores objetivos, em curto, mdio e longo prazo. Esses resultados que iro direcionar as novas estratgias educativas e motivar os profissionais que podero perceber as evidncias concretas da efetividade do seu trabalho ao longo do tempo. APLICAO PRTICA A abordagem educacional dos programas educacionais seja a do Empowerment na qual o maior objetivo capacitar pacientes e familiares no manejo dirio do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada com a equipe de profissionais que os assistem; Os enfermeiros, a exemplo da Associao Americana de Educadores em Diabetes e de toda a comunidade envolvida com educao em diabetes nos Estados Unidos, adotem a mudana de comportamento de autocuidado como medida de resultados de educao em diabetes; Os sete comportamentos de autocuidado determinem a efetividade da educao em diabetes e sejam avaliados antes, a intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa; Os resultados da aprendizagem, mudana comportamental, condio clnica e estado de sade sejam avaliados para demonstrar a efetividade da abordagem e do programa educacional; Os resultados individuais sejam usados para direcionar as intervenes e melhorar o cuidado. QUESTES DE REVISO 1. Discorra sobre a importncia da mudana comportamental no manejo adequado do diabetes mellitus. 2. Que fatores podem interferir na resistncia dos pacientes em relao mudana comportamental? 3. Quais estratgias utilizaria para abordar um paciente com DM tipo 2, hiperglicmico, obeso, sedentrio e resistente a fazer monitorizao da glicemia? 4. Quais os comportamentos de autocuidado necessrios ao controle da doena?
5. Que estratgias utilizaria para abordar um paciente com DM tipo 1 descompensado resistente a realizar todos os comportamentos de autocuidado do diabetes? 6. De que forma deveria ser feita uma avaliao dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo? COMO APRENDER MAIS 1. AADE American Association of Diabetes Educators www.aadenet.org 2. IDF International Diabetes Federation www.idf.org 3. EASD European Association for the Study of Diabetes www.easd.org 4. ADA American Diabetes Association www.diabetes.org 5. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia. www.sbem.org.br, 6. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. www.sbd.org.br REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Captulo III
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENO DOS FATORES DE RISCO

Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. Compreender a relao entre os fatores de risco para a potencializao do desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. Desenvolver estratgias de preveno dos fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus tipo 2, risco, vulnerabilidade, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hiperglicemia, hipertenso, hipertrigliceridemia, sndrome do ovrio policstico; diabetes gestacional; macrossomia fetal, comportamento. CONTEXTUALIZAO Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhes de pessoas em todo o mundo tm diabetes mellitus e estimativas sugerem que esta projeo deva aumentar para 300 milhes at 2025(1). No Brasil, a prevalncia estimada de diabetes mellitus na populao de 30 a 69 anos de idade de 7,6%, o que representa cerca de 10 milhes de pessoas, sendo que destas, 90% tm o diabetes mellitus tipo 2 (DM2)(2). No estado de So Paulo, mais especificamente na cidade de Ribeiro Preto, evidenciou-se uma prevalncia de 12,1% em populao na mesma faixa etria(3). Porm, vale ressaltar que estes resultados podem estar subestimados frente parcela de pessoas com DM2 que no tm conhecimento de seu diagnstico. Alm disso, outro estudo demonstra preocupao com a adoo
de estilos de vida prejudiciais, como a combinao de uma alimentao desequilibrada com o sedentarismo, os quais podem desencadear a obesidade e, consequentemente, contribuir para aumentar o nmero de pessoas com DM2(4). A Figura 1 traz uma famosa obra de Salvador Dali de cunho poltico. No entanto, pode-se interpret-la no contexto do DM2 ao considerar os dados alarmantes apresentados, o que retrata uma pandemia com consequncias desastrosas caso no seja contida. Desta forma, este captulo tem a finalidade de proporcionar ao enfermeiro o embasamento necessrio para identificar e minimizar a influncia de fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, por meio de conceitos para uma interveno sistematizada. CONCEITO / DEFINIO Utilizando a histria natural do DM2 como premissa para esta abordagem, sabe-se que a mesma exige aes intervencionistas em todos os seus estgios, ou seja, na preveno primria com estratgias para evitar a exposio ao risco, na preveno secundria atravs da estratgia de rastreamento com o diagnstico precoce, e na preveno terciria por meio da interveno contra as incapacidades, e quando no for mais possvel atravs da recuperao e reabilitao(5), como demonstra a Figura 2.
Figura1 Criana geopoltica assistindo ao nascimento do novo homem, 1943, Salvador Dali. Reynolds - Morse Collection, Clevlend, Ohio
Histria Natural e Preveno de Doenas

Inter-relao entre agente, suscetvel e ambiente que produzem estmulo doena. Perodo de Pr-Patognese
Evoluo clnica da doena
Perodo de Patognese
Promoo da Sade Proteo Especca Diagnstico Precoce e Tratamento Imediato Preveno Primria Reabilitao Limitao de Incapacidade Preveno Terciria
Preveno Secundria
Nveis de Aplicao das Medidas Preventivas
Figura 2 Histria natural da doena (adaptado). In: Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744 (5).
A partir da, a proposta intervir na preveno primria por meio de estratgias que visem identificar e minimizar a influncia de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2. Os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2(6) tm basicamente trs eixos etiolgicos, que so decorrentes de aspectos: genticos, relacionados ao estilo de vida e do envelhecimento. No entanto, a combinao destes elementos que determina o aparecimento precoce do DM2 na grande maioria dos casos, como mostra a Figura 3. Na Figura 3 possvel visualizar que os fatores de risco relacionados aos aspectos genticos exercem grande influncia para o desenvolvimento do DM2, quando comparado ao aspecto relacionado ao envelhecimento. No entanto, preocupante o grau de influncia que os aspectos relacionados aos estilos de vida determinam sobre o desenvolvimento do DM2. A associao destes fatores de risco, independente do seu eixo etiolgico proposto, ocorre o aumento da probabilidade do desenvolvimento do DM2 em alguma fase da vida(6).
Eixos Etiolgicos
Alto grau de influncia Gentico HISTRICO FAMILIAR DE DM2. ETNIA SNDROME DO OVRIO POLICSTICO. HISTRICO DE DIABETES GESTACIONAL. HISTRICO DE MACROSSOMIA FETAL E DE ABORTOS SEM CAUSA DETERMINADA. Estilos de Vida OBESIDADE. SEDENTARISMO. HIPERGLICEMIA. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA. HIPERTRIGLICERIDEMIA. HISTRICO DE DOENA VASCULAR. HIPERCORTISOLEMIA. Baixo grau de influncia
Envelhecimento IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 45 ANOS.
Figura 3 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo os eixos etiolgicos e seus respectivos graus de influncia.
Desta forma, dentre os eixos etiolgicos propostos: Os aspectos genticos contemplam: o histrico familiar de DM2 (principalmente, parentes de primeiro grau); a etnia (j que existe uma maior prevalncia de DM2, entre: afro-americanos hispano-americanos, americanos nativos, americano-asiticos e islandeses do Pacfico); a sndrome do ovrio policstico (que por sua vez age sistemicamente promovendo um desequilbrio metablico, com resistncia insulnica); o histrico de diabetes gestacional (que pode ou no se manter aps o parto, sob a configurao de DM2); e o histrico de macrossomia fetal e de abortos sem causa determinada(7). Os aspectos relacionados aos estilos de vida contemplam: a obesidade (principalmente, a obesidade central/ visceral, uma vez que ela aumenta a resistncia insulnica); o sedentarismo (que predispe obesidade); a hiperglicemia (proveniente da diminuio da secreo de insulina e/ou do aumento da resistncia insulnica); a
hipertenso arterial sistmica, a hipertrigliceridemia e o histrico de doena vascular (que aumentam a probabilidade de desenvolvimento de doena arterosclertica)(7); e a hipercortisolemia (que predispe hiperglicemia e ao rebaixamento de humor). O aspecto relacionado ao envelhecimento(7) contempla basicamente a falncia funcional do pncreas. Diante do exposto, fica evidente que a adoo de estilos de vida prejudiciais diretamente proporcional influncia sobre a precocidade do desenvolvimento do DM2. APLICAO PRTICA Ao considerarmos que a atuao ser na preveno primria(5), fazse necessrio abranger o foco para alm do fator de risco previamente identificado como prejudicial. O enfermeiro deve estar habilitado a identificar o fator de risco potencial para o desenvolvimento do DM2, mas tambm deve conseguir identificar aspectos relacionados vulnerabilidade. O enfermeiro deve se atentar para o contexto em que a pessoa est inserida, uma vez que a vulnerabilidade antecede ao risco, e ela determina os diferentes riscos de se adoecer e morrer de cada pessoa. Tradicionalmente, o fator de risco tem em sua essncia significados relacionados probabilidade de susceptibilidade, de um sujeito ou de um grupo particular, que estejam expostos a agentes agressores(8). Enquanto que a vulnerabilidade valoriza a singularidade do sujeito o considerando em seu contexto de vida, que por sua vez pode determinar a sua susceptibilidade aos agravos(9), como o DM2, por exemplo. Diante disto, o enfermeiro conseguindo identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, etiologia e a relao destes fatores de risco, bem como o contexto em que a pessoa est inserida, torna-se possvel intervir de forma sistematizada naqueles fatores de risco passveis de mudana. A Figura 4 destaca em negrito os fatores de risco que so passveis de interveno, os quais so em sua grande maioria relacionados aos estilos de vida.
Eixos Etiolgicos
Estilos de Vida Gentico HISTRICO FAMILIAR DE DM2. ETNIA SNDROME DO OVRIO POLICSTICO. HISTRICO DE DIABETES GESTACIONAL. HISTRICO DE MACROSSOMIA FETAL E DE ABORTOS SEM CAUSA DETERMINADA. OBESIDADE. SEDENTARISMO. HIPERGLICEMIA. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA. HIPERTRIGLICERIDEMIA. HISTRICO DE DOENA VASCULAR. HIPERCORTISOLEMIA. Envelhecimento IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 45 ANOS.
Figura 4 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo o grau de possibilidade de interveno.
Ao analisar objetivamente estes fatores de riscos, observa-se que para minimiz-los faz-se necessrio intervir basicamente em 2 comportamentos, que so: alimentao e atividade fsica, ou seja, com a adoo de alimentao equilibrada e atividade fsica regular, a pessoa pode se beneficiar com o controle do peso, da presso arterial, da glicemia, dos nveis de cortisol, e indiretamente, no caso das mulheres, do controle da sndrome do ovrio policstico, quando presente. No entanto, como dito anteriormente, um erro admitir que o enfermeiro tenha xito em sua interveno, ao pormenorizar aspectos contextuais que deixam a pessoa vulnervel, os quais aumentam a probabilidade da pessoa no atingir os objetivos previamente estabelecidos. Portanto, fundamental que o enfermeiro visualize os fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 dentro do contexto singular da pessoa, e em seguida sistematize a interveno tendo a pessoa como centro da ateno, ou seja, tendo como ponto de referncia o discurso e o comportamento da pessoa. A interveno, propriamente dita, se refere: educao em saMANUAL DE ENFERMAGEM 37
de e modulao de comportamento que auxilie na adoo de estilos de vida mais saudveis. A educao em sade deve ser direcionada a partir da demanda apresentada pela pessoa, desta forma exigindo do enfermeiro maior versatilidade, j que o mesmo passar de uma posio de detentor e transmissor do conhecimento tendo como base um roteiro pr-estabelecido, para uma posio de facilitador do conhecimento a ser apreendido pela pessoa a partir daquilo que ela identifica como necessrio. A modulao do comportamento sofre a influncia de alguns aspectos, como: sistema de crenas e valores, locus de controle referido pela pessoa, grau de internalizao da auto-eficcia, rede de apoio social disponvel, grau de empoderamento sobre o seu processo de sade-doena e grau de autonomia e funcionalidade. Desta forma, o enfermeiro deve identificar e medir o grau de influncia destes aspectos sobre o comportamento da pessoa, para em seguida utilizar ferramentas cognitivo-comportamentais para minimizar ou maximizar tais influncias, com o objetivo de reverter um comportamento prejudicial evidenciado por um indicador objetivo, seja ele clnico ou laboratorial, em um comportamento benfico que tambm pode ser mensurado e utilizado, neste caso, como reforo positivo do comportamento. Portanto, fica evidente que assistir pessoa na preveno dos fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 um desafio para o enfermeiro, j que alm do conhecimento referente patologia em si, bem como a sua etiologia, ele ainda ter que ter domnio sobre outras disciplinas para ser eficiente em sua interveno. QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO 1. O Ministrio da Sade categoriza o DM2 como uma doena crnica no-transmissvel, que tem como etiologia a cessao ou diminuio da secreo de insulina pelo pncreas. Diante desta afirmao factvel como possvel prevenir o DM2? 2. Por que a epidemiologia trata o DM2 como uma pandemia? A que voc atribui este panorama? 3. Numa campanha contra o DM2 os enfermeiros voluntrios que nela trabalham, atendem a populao consi38 MANUAL DE ENFERMAGEM
derando os fatores de risco, no entanto, estes mesmos enfermeiros ao intervirem num contexto de consultas de enfermagem ou de grupos pr-estabelecidos, eles podem valorizar conceitos relacionados vulnerabilidade. Qual a diferena entre estas duas abordagens? 4. Um enfermeiro numa consulta de enfermagem, num servio de ateno bsica, identifica que apesar da pessoa que est se consultando no ser diabtica, ela est obesa e com os nveis do colesterol LDL aumentados. Diante destes achados ele destaca uma folha do receiturio e redige algumas orientaes sobre alimentao saudvel e a entrega a pessoa, explicando cuidadosamente todos os pontos a serem seguidos. A partir do contedo deste captulo, comente a postura deste colega de profisso. COMO APRENDER MAIS 1. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de diabetes. So Paulo: Savier; 1998. 2. Duarte EC. Articulao da promoo da sade e vigilncia de Dant. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. 3. Site: www.abeso.org.br, Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. 4. Site: www.abps.org.br, Associao Brasileira de Promoo da Sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, 2004. Gruber W, Lander T, Leese B et al. The economics of diabetes and diabetes care. International Diabetes Federation. Brussels: Belgium, 1998. Torquato MTCG, Montenegro RM, Vianna LAL et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeiro Preto (So Paulo), Brazil. Sao Paulo Med J, 2003; 12(6):224-30. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel da transio nutricional. Cad Sade Pblica, 2003; 19(1):29-36. Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744. American Diabetes Association: standard of medical care for patients with diabetes mellitus position statement. Diabetes Care, 2002: 25(1). Willians G, Pickup JC et al. Handbook of Diabetes. Massachuselts: Blackwell
4. 5. 6. 7.
Publishing, 2004. 8. 9. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo: Hucitec, 2002. Snchez AIM, Bertolozzi MR. Vulnerabilidade em sade coletiva. Cincia & Sade, 2007: 12(2).
Captulo IV
MONITORIZAO DA GLICEMIA
Paula Maria de Pascali
Enfermeira da Preventa Consultoria e Ao em Sade
Vice-coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD OBJETIVOS Reconhecer a importncia da monitorizao da glicemia no tratamento do DM. Relacionar os aspectos prticos e importantes na realizao da monitorizao. Analisar a interao entre os resultados glicmicos e plano alimentar, atividade fsica e medicao. Propor intervenes de enfermagem para melhoria do controle glicmico. Capacitar os pacientes com diabetes para a realizao da monitorizao e manejo domiciliar da glicemia. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, automonitorizao da glicemia, monitorizao, monitoramento, enfermagem. CONTEXTUALIZAO O monitoramento domiciliar da glicemia um dos 07 comportamentos para o autocuidado reconhecido pela AAED (American Association of Diabetes Educators) e um dos mais importantes aes dentro do tratamento do DM.(1) CONCEITO/DEFINIO A monitorizao da glicemia consiste em verificar a glicemia com auxilio de um aparelho chamado glicosmetro, realizando uma puno digital. Sua finalidade direcionar a teraputica no sentido de obter e
manter a glicemia o mais prximo possvel da normalidade, em condies especiais ou na rotina diaria, sempre com segurana. Os resultados da glicemia permitem compreender a interao entre medicao, atividade fsica e alimentao e a variabilidade glicmica decorrente delas. Possibilitam identificar os sinais de hipo e hiperglicemia e preveno das mesmas, diminuindo consideravelmente o risco de cetoacidose; conhecer a resposta glicemia alimentar e aos exerccios fsicos.(2) Quando os valores so dispostos em perfis e grficos que contemplem os perodos pr e ps prandiais ajudam a determinar adequadamente a razo insulina /carboidrato, fator de correo e quantidade de insulina basal, quer em mltiplas doses ou bomba de insulina; ajustar o tratamento em dias com doenas associadas, assim como na introduo de novos medicamentos e ajustar as doses de insulina por ocasio de mudana na rotina diaria ou situaes adversas (gestao, menstruao, entre outros).(2) A eficcia da monitorizao depende de alguns fatores relacionados a aspectos prticos que incluem a escolha do glicossimetro, da tira reagente, do lancetador e lancetas,(2) o aprendizado da tcnica de puno e utilizao do medidor, aquisio de habilidade e destreza para o desempenho da tcnica e descarte adequado do material. O horrio das medies, o registro em dirio, a identificao das limitaes fisicas e cognitivas do paciente e a responsabilidade de quem realiza o procedimento contribuem para a maximizao dos resultados.
Aspectosprticosdamonitorizao
A seguir sero detalhados alguns aspectos prticos que devem ser apreendidos pelos enfermeiros que prestam assistncia em diabetes. Escolhadomedidor O medidor dever ser escolhido pela pessoa com diabetes e cabe ao enfermeiro apresent-los e salientar as caractersticas especficas de cada um. O Quadro 1 apresenta os medidores domiciliares disponveis no mercado brasileiro at a presente data (outubro de 2009) Limpezadoaparelho Os aparelhos que medem a glicemia por biosensor dispensam hiMANUAL DE ENFERMAGEM 43
Nome
Accu-check active Accu-check Performa Optimun xceed Optimun mini OneTouch Ultra 2 OneTouch Ultra Mini Breeze 2 Trueread
Codificao
Volume de sangue
1 a 2 L 0,6 L 0,6 L 0,3 L Mnimo 1 l Mnimo 1 l Aprox. 1 l 1 l
Tempo de teste
5 seg 5 seg 5 seg At 7seg 5 seg 5 seg 5 seg 10seg
Faixa de Leitura
10-600 mg/dL 20-500 mg/dl 20-500 mg/dL 20-500 mg/dL 20-600 mg/dl 20-600 mg/dl 10-600 mg/dL 20-600 mg/dl
Memoria
350 resultados 450 resultados 450 resultados 500 resultados 500 resultados 500 resultados 420 resultados 50 resultados
Chip Chip Fita rigida Fita rigida Codificao na tira Codificao na tira J codificado Chip
Quadro 1 Medidores de glicemia disponveis no mercado brasileiro
genizao interna, pois o sangue no tem contato direto com o sistema. Aqueles cuja leitura realizada por fotometria necessitam de higienizao peridica da lente. Esta dever ser realizada com o cotonete embebido em gua e aps secagem, a lente dever ser recolocada. Nunca usar nenhum tipo de soluo quimica. Calibrao A calibrao armazema dados das tiras testes necessrios para garantir o resultado verdadeiro. Cada fabricante orienta a forma de calibrao, que dever ser atendida pelo usurio antes de iniciar um frasco novo de tiras, assim como, se mudar o modelo e marca do seu aparelho. O nmero de codificao no aparelho dever corresponder ao nmero descrito no frasco ou embalagem. Observa-se atualmente alguns aparelhos que dispensam este procedimento, pois, ao inserir a tira no aparelho a calibrao feita automaticamente. Ajustededataehora importante esta definio para o acompanhamento do perfil glicemico dirio assim como necessario para realizao da passagem destes dados aos programas de computador. Estocagemdastirasreagentes As tiras testes devero ser armazenadas apenas na embalagem ori44 MANUAL DE ENFERMAGEM
ginal com temperatura que pode variar de 2 a 30 graus, em local seco e protegido da incidencia da luz solar Usodasoluocontrole A soluo contm uma quantidade conhecida de glicose e assim ao utiliz-la conferimos o funcionamento e a correta utilizao do monitor e das tiras-teste. Deve-se realizar teste com soluo controle toda vez que : deixar cair o monitor, se os resultados obtidos forem repetidamente resultados inesperados e se o monitor ficou exposto a alta ou baixa temperatura. Validadedofrascoaberto Se observados os cuidados necessrios de armazenamento e manipulao como preservao da umidade, transporte na embalagem original, fechamento adequado do frasco ao retirar uma tira; a validade das tiras testes de embalagem abertas ou fechadas mantida at o prazo de validade descrito pelo fabricante e impresso na embalagem Amostradesangue A amostra de sangue dever ser depositada ou aspirada na rea de teste da tira reagente. Esta amostra dever ser coletada com lancetas especiais (com ajuda do lancetador) garantindo assim uma gota de sangue perfeita, isto , de forma arredondada, sem espalhar ou escorrer. Amostra escorrida ou ordenhada no dever ser utilizada. Localdapuno Tradicionalmente utiliza-se a puno digital, preferencialmente na lateral dos dedos. A coleta de sangue em locais alternativos incluem: antebrao, palma da mo e panturrilha e devero ser utilizados somente em horrios pr-prandiais, dentro de uma estabilidade glicemica e com lancetadores especiais. Para se diagnosticar uma hipoglicemia sempre utilizar amostra da ponta dos dedos. Higienizaodolocal Deve ser feita com gua e sabo ou lcool a 70%. Em qualquer das alternativas fundamental que o local esteja seco para no diluir a amostra. Amostra diluida em lcool ou em gua resulta em falso resultado.
Perfildaglicemia Os registros da glicemia em domicilio podem ser feitos em instrumentos prprios(dirios) que facilitem a anlise dos perfis pelos profissionais de sade quando do retorno do paciente ao servio. Outra possibilidade realizar um download dos resultados em computadores munidos de softwares, os quais so capazes de gerar relatrios e grficos sobre o comportamento glicmico do perodo que se quer analisar. Um exemplos de dirio est apresentado a seguir.
DIRIO DE GLICEMIA
Nome: Esquema de insulina: Objetivo de carboidrato no Caf da manh: Lanche da manh: Almoo: Lanche da tarde: Jantar: Ceia: Glicemia Pr Ps Atividade Fsica Meta de glicemia:
Dia
Horrio
Alimento
Quantidade
CHO
BA
BC
Observaes
*Fonte: Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao 1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003(3)
Figura 1 Dirio de glicemia*
A declarao de consenso desenvolvido por pessoas com diabetes durante a stima edio anual da Taking Control of Your Diabetes Conference relata que os pacientes desejam ter maior participao nas decises e na compreenso dos resultados do teste.(4) Acredita-se que a discusso dos resultados das glicemias no contexto da vida diria dos pacientes possibilita esta pratica. O dirio de glicemia pode ser um timo auxiliar nestas discus46 MANUAL DE ENFERMAGEM
ses, assim como, os downloads realizados diretamente do medidor atravs de programas especificos de computador. Independente do mtodo, existem cinco metas para a avaliao sistemtica destes valores.(4) 1. Estimar o grau de controle glicmico e variao ao longo do dia. 2. Identificar s tendncias de hipoglicemia. 3. Identificar e compreender os fatores que influenciam o controle da glicose no sangue. 4. Interpretar todoas estas variveis e discutir com o paciente estratgias para alcanar o melhor perfil glicemico. 5. Reforar para os pacientes que estas informaes so valiosas e tis aos seus cuidados, motivando-os. Em geral, um perfil de trs dias dar um panorama da tendncia glicemica e permitir orientao sobre os fatores que possam ter contribuido para o descontrole, incluindo a dieta, atividade fsica,medicamentos, mudana na rotina, doenas associadas, inicio de medicaes hiperglicemiantes.(5) importante que o enfermeiro defina com seus pacientes quais so as informaes importantes para registro e no deixar de que ele as realize de forma aleatria. Metasdeglicemia A Sociedade Brasileira de Diabetes em seu posicionamento oficial define no quadro abaixo as metas glicemicas que devero ser alcanadas por crianas, adolescentes e adultos durante o seu tratamento, com o objetivo de manter o melhor perfil glicemico evitando as complicaes crnicas da doena.(6)
Crianas e Adolescentes Idade (anos)
< 6a 6 a 12a 13 a 19a
Pr Prandial (mg/dl)
100 - 180 90 - 180 90 - 130
Ao deitar / madrugada (mg/dl)

110 - 200 100 - 180 90 - 150
A1C (%)
8.5 - 7.5 < 8.0 < 7.5
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metablico de crianas e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo,2007.(6)
Quadro 2 Objetivos glicmicos e de hemoglobina glicada por idade*

Adultos Bom
Jejum Ps Pradial 70 - 110 70 - 140
Aceitvel Insatisfatrio
111 - 140 141 - 160 >140 > 160
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 2 Padres glicemicos para adultos*
Frequnciadostestes Os consensos sobre os horrios recomendados e a frequncia dos testes variam muito entre as sociedades cientficas internacionais Uma extensa reviso sobre monitorizao da glicose no sangue, a partir de um relatrio global sobre a conferncia de consensos incluem cinco recomendaes:(2) 1. A monitorizao da glicemia deve ser iniciada em todos os pacientes com diabetes como parte integrante de um programa global de gesto a sade. 2. Em pacientes com DM tipo 1, a monitorizao da glicemia deve ser realizada de 3-4 vezes ao dia para os pacientes tratados com mltiplas doses dirias de insulina ou em bombas de infuso de insulina. 3. Em pacientes com DM tipo 2, a monitorizao da glicemia deve ser feita no mnimo duas vezes ao dia para pacientes que utilizam antidiabticos orais ou uma dose de insulina ao dia e que esto acima de seu alvo glicmico; uma vez ao dia com um perfil semanal (incluindo pr e ps-prandial) para pacientes dentro do seu alvo glicmico e; uma vez ao dia com perfil semanal para pacientes s com plano alimentar e exerccio. 4. As glicemias ps prandiais devem ser realizadas por todos os pacientes com diabetes para minimizar as excurses ps-prandiais. 5. Monitorizaes de glicemias adicionais devero ser executadas em determinadas situaes, como doena aguda, doenas intercorrentes, mudanas na medicao, e durante a gravidez. A frequncia e os horrios dos testes devero ser acordados com o paciente de acordo com o objetivo que se quer alcanar.
Dificuldadesnaimplementaodamonitorizao A Associao Americana de Diabetes(8) identifica algumas barreiras para a realizao adequada da monitorizao glicmica, as quais so tambm comuns na prtica clinica brasileira. Entre elas podese citar o custo financeiro das tiras reagentes, a falta de compreenso por parte dos pacientes e profissionais em relao aos valores encontrados, pouco envolvimento dos profissionais de saude que no esto habituados a usar os resultados adequadamente dos testes na realizao dos ajustes na terapia.
PROBLEMA
GLICEMIA DE JEJUM ELEVADA
CAUSAS POSSVEIS
Resistncia insulina Dosagem de insulina insuficiente noite Efeito Somogyi/Down
SOLUES POSSVEIS
Perda de peso Ajustar dose e horrio da insulina NPH da noite Ajustar insulina da tarde Reorganizar o plano alimentar Corrigir o bolus de alimentao do jantar Adicionar lanche ou aumentar a quantidade de alimentao no desjejum Reorientar quanto a contagem de carboidratos Ajustar dose e/ou horrio da insulina Regular ou Ultrarpida Ajustar dose/horrio/tipo e insulina da tarde Aumentar a quantidade de alimentao do jantar e/ ou ceia Ajustar o bolus de alimentao do jantar
HIPERGLICEMIA PS JANTAR
Quantidade de insulina insuficiente para cobrir o jantar Quantidade excessiva de alimentao Inadequao entre a quantidade de insulina e a quantidade de alimentao do desjejum Erro na contagem de carboidratos
HIPOGLICEMIAS ANTES DO ALMOO
HIPOGLICEMIA DA MADRUGADA
Quantidade excessiva de insulina Quantidade de alimentao inadequada no jantar Ceia ausente ou insuficiente
Quadro 3 Alteraes glicmicas, suas causas e solues possveis
Anlise dos perfis e propostas de intervenes A anlise dos perfis e grficos de extrema importncia no direcionamento da teraputica. Os profissionais devem desenvolver competncia para saber reconhecer as possveis causas e propor solues para os descontroles glicmicos apresentados. O quadro a seguir resume as principais situaes da glicemia na prtica do cuidado.(3,4,9) importante salientar que na avaliao do dirio, resultados isolados no devem direcionar a teraputica. Somente perfis que demonstrem tendncia de resultados, por trs ou mais dias, devem ser considerados nos ajustes teraputicos. evidente que cada situao deve ser analisada individualmente, levando-se em considerao o contexto da vida diria e as metas previamente acordadas. Bolusdecorreo Para o DM1 podemos determinar o Fator de Correo (10), que o clculo realizado para determinar a dose de insulina necessria para correo da hiperglicemia. Para este clculo precisamos definir o Fator de Sensibilidade(FS), personalizando assim a dose a ser administrada. O FS o quanto 1UI de insulina reduz em pontos a glicemia e deve ser calculado da seguinte forma: ParaospacientesusuriosdeinsulinaUltra-rpidausaraRegrados 1800 FS = 1800 total de insulina/ dia Ex.: total de insulina /dia de 30UI (Glargina + UR) FS=1800 30 FS=60 ParaospacientesusuriosdeinsulinaRegularusaraRegrados1500 FS=1500 total de insulina/ dia Ex.: total de insulina /dia de 30UI (NPH + R) FS=1500 30 = FS=50 Conhecido o fator de sensibilidade e estabelecida a meta de glicemia a ser alcanada, o paciente dever ser treinado para realizao dos bolus de correo, como segue.
Bolus de correo = Exemplo: Meta pr prandial = 110 mg/dl Teste de glicemia pr-almoo = 198 Fator de sensibilidade = 60 Bolus de correo = Bolus de correo =2,9 UI de insulina para correo A memria do medidor tambm poder ser acessada percorrendo os resultados disponveis manualmente, para isso necessrio reforar a programao correta da data e hora. Muitos medidores podem ter a capacidade de exibir uma mdia de glicemia de 7- 14 -28 dias. Isto nos dar uma noo da prxima da A1C, como pode ser visto no quadro abaixo.(7)
HbA1C (%)
6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0
Glicose mdia estimada (mg/ dl)

126 140 154 169 183 197 212 226 240
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 4 Correspondncia entre nveis de a1c e nveis mdios de glicemia(mg/dl)*
APLICAO PRTICA Os valores glicemicos verificados diariamente devem promover de forma positiva mudanas no comportamento e no tratamento.
Figura 2 Registros de glicemia extraidos de softwaere de glicosimetros(Roche, Abbott, Bayer)
Os valores apresentados em dirio devem ser valorizarizados e promover incentivo para esta prtica e no podem servir para punies, barganhas e ameaas. Com a tcnica compreendida e realizada de forma correta, o paciente dever iniciar a compreenso destes valores e a sua utilizao no ajuste teraputico no sentido de melhorar o perfil glicemico. A motivao e o incentivo a esta prtica devem fazer parte constante do atendimento. A adeso a monitorizao da glicemia diretamente proporcional compreenso destes valores no ajuste do perfil glicemico. Toda e qualquer mudana de estilo de vida ou da terapia deve sempre ser realizada aps uma anlise de perfil glicemico Os graficos obtidos dos downloads dos monitores de glicemia podem auxiliar nesta anlise. Os softwares compatveis com cada monitor permitem descarregar os dados de glicemia, gerando grficos de tendncia. Uma abordagem motivacional incentivadora, dirigida e acompa52 MANUAL DE ENFERMAGEM
nhada periodicamente podem auxiliar a continuidade desta prtica. Os profissionais de sade que assistem estes pacientes devem refletir sobre estes aspectos, antes de simplesmente dizer que no h aderncia por parte do paciente. A anlise do dirio dever ser bem conduzida, de forma a auxiliar e motivar o paciente ao melhor controle. A monitorizao da glicemia capilar uma ferramenta importante tanto para o paciente que conhece melhor o seu perfil quanto para os profissionais de sade que ao interpret-lo podem viabilizar com maior rapidez as mudanas teraputicas. QUESTES DE REVISO 1. A monitorizao da glicemia uma importante ferramenta para avaliao do perfil glicemico e mudana na terapia. Como voc abordaria este assunto na primeira consulta de enfermagem ? 2. Quais so os aspectos tcnicos relevantes para realizao da monitorao domiciliar da glicemia? 3. Cite trs aspectos relacionados ao monitor e tcnica de puno digital. 4. Quais so os pontos mais importantes na orientao do preenchimento do dirio de glicemia e na avaliao do mesmo? 5. A determinao das metas glicemicas dever ser uma combinao com todos os membros da equipe, incluindo a pessoa com diabetes. Relacione pontos fundamentais para determinao destes valores. COMO APRENDER MAIS 1. www.diabetes.org.br 2. www.adj.org.br 3. www.anad.org.br 4. www.diabetes.org 5. www.idf.org 6. www.ndep.nih.gov 7. www.joslin.org/ 8. www.childrensdiabetesfoundation.org
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Captulo V
INSULINAS: DISPOSITIVOS E TCNICA DE APLICAO

Marcia Camargo de Oliveira
Enfermeira, Especializao em Sade Pblica, Coordenadora do Centro BD de Educao em Diabetes
OBJETIVOS Ao final do captulo o profissional dever estar apto para: Distinguir os diferentes tipos de insulina Identificar e utilizar a seringa e agulha adequada para o preparo preciso da dose de insulina e aplicao no subcutneo Ensinar o cliente quanto ao autocuidado na terapia com insulina Desenvolver protoloco de enfermagem para o preparo e aplicao da insulina Identificar e propor solues para os principais problemas associados ao preparo e aplicao de insulina PALAVRAS CHAVES Agulhas, seringas, insulina, lipodistrofia, enfermagem. CONTEXTUALIZAO O ensaio clnico, The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), demonstrou que o tratamento intensivo com insulina, por meio de mltiplas doses dirias ou por meio de sistema de infuso contnua subcutnea de insulina, quando comparado ao tratamento convencional, proporcionou reduo significante na incidncia e na progresso das complicaes microvasculares. Neste momento, em que se procura oferecer s pessoas com diabetes de nosso pas melhores condies de assistncia, necessrio que intituies privadas e pblicas sejam estruturadas e organizadas para o atendimento aos pacientes diabticos, considerando as peculiaridades e a complexidade desta patologia. Alm disso, necessrio que mdicos, enfermeiros e outros profissinais da sade, que prestam assistncia aos pacientes nos
diversos nveis de ateno, sejam capacitados para prestar assistncia de qualidade, assim como para capacitar os pacientes para o autocuidado. Hoje, a insulinoterapia, envolve muito mais que injees de insulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educao em diabetes, regimes fisiolgicos de injeo de insulina (esquema basal bolus), avaliao do controle glicmico atravs da automonitorizao da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar e exerccio fsico. CONCEITO/DEFINIO E APLICAO PRTICA
Insulinas
Caractersticasdaspreparaesdeinsulina Embora a insulina esteja em uso h mais de 85 anos, nas ltimas tres dcadas ocorreram os maiores avanos na produo de insulina e na forma em que ela utilizada na prtica clnica. As diversas preparaes de insulina diferem entre si com relao h quatro caractersticas: concentrao, grau de purificao, espcie de origem e tempo de ao. Concentrao A potncia da insulina medida em unidades (U). No Brasil, dispomos de preparaes de insulina na concentrao de 100 unidades por ml, chamadas U-100. Significa que em cada 1 ml de soluo h 100 unidades de insulina(1-4). Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por ml), utilizada em casos raros de insulinoresistncia; e insulina U-40 (40 unidades por ml). Insulinas mais concentradas so absorvidas mais rpido, U 500 > U 100 > U40(3,5). Para bebs, s vezes, necessrio concentraes menores por exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante da insulina para obter informaes sobre o diluente(3). Graudepurificao A pureza das preparaes de insulina reflete a quantidade de protenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No
Brasil as insulinas so altamente purificadas ou monocomponentes com > 1ppm (partes por milho) de pr insulina(1,3). Origem Quanto a origem as insulinas so classificadas em animais e humanas. No Brasil as insulinas so de origem humana, ou seja, tem a mesma seguncia de aminocidos da insulina humana endgena, comercialmente produzida por tecnologia de DNA recombinante(1,3).
Anlogosdeinsulinahumana
So preparaes de insulina humana que sofreram alterao na cadeia de aminocidos, por troca na posio ou substituio de aminocidos, para produo de anlogos de insulina com perfil farmacolgicos de ao mais prximo do fisiolgico. Temos disponvel anlogos de ao lenta, rpida e bifsica(2-3, 5-6). Tempodeao Quanto ao tempo de ao as preparaes de insulina podem ser classificadas em: rpida, ultra-rpida, intermediria, longa e bifsica. As caractersticas farmacocinticas aproximadas da insulina humana e anlogos, disponveis no Brasil, aps injeo subcutna(3,5), podem ser vista na Figura 1. Conservao As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ao biolgica preservada, desde que devidamente conservadas(7). Recomenda-se a leitura da bula. Existem diferenas entre a conservao e validade de insulina em uso e lacrada. A insulina lacrada, deve ser conservada entre 2 e 8C para que a potncia e a estabilidade sejam mantidas at a data de validade. A validade varia de 2 a 3 anos a partir da data de fabricao. A insulina aberta, poder ser conservadas entre 2 e 8C ou em temperatura ambiente, no ultrapassando 25 a 30C. A validade varia entre 4 a 6 semanas, depois de aberta. Aps esse perodo o frasco deve ser desprezado, mesmo que ainda reste insulina, pois no h garantia de 100% da potncia. Para ser conservada entre 2 e 8C, recomenda se que a insulina fique na parte inferior interna da geladeira. Abaixo de 2 C, a in58 MANUAL DE ENFERMAGEM
Tempo de ao das preparaes de insulina humana e anlogos disponveis no Brasil

Nome Comercial Princpio Ativo Incio de Ao Perodo de Ao Mxima (pico) Durao de Ao
Ao ultra-rpida
Humalog Novorapid Apidra
Lispro (anlogo)
< 15 minutos
2 a 2,5 horas 1 a 3 horas 0,5 a 2,5 horas
3 a 4 horas 3 a 5 horas 3 a 4 horas
Asparte (anlogo) 5 a 10minutos

Glulisina(anlogo)
1 a 5 minutos
Ao Rpida
Humulin R Novolin R Regular 30 a 60 minutos 2 a 3 horas 6 a 8 horas
Ao Intermediria
Humulin N Novolin N *NPH 2 a 4 horas 6 a 10 horas 14 a 18 horas
Ao Prolongada
Lantus Levemir Glargina (anlogo) 1 a 2 horas No tem Discreto e dose dependente At 24 horas 18 a 24 horas
Detemir (anlogo) 1 a 2 horas
Ao Intermediria + Ultrarrpida Pr mistura

Humalog Mix 25 Lispro 25% + NPL 75% (anlogos) Lispro 50% + Humalog Mix 50 NPL 50% (anlogos) Asparte 30% NovoMix 30 + NPA 70% (anlogos) 10 a 20 minutos 2 horas At 24 horas 15 minutos 1 hora 10 a 14 horas 15 minutos 1 hora 10 a 14 horas
Ao Intermediria + Rpida Pr mistura

Novolin 70/30 Humulin 70/30 *NPH 70% e Regular 30% *NPH 70% e Regular 30% 30 a 60 minutos 30 a 60 minutos 6 a 10 horas 6 a 10 horas 14 a 18 horas 14 a 18 horas
NPH- Protamina Neutra Hagedorn; NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra Aspart
Figura 1 Tempo de ao das preparaes de insulinas humanas e anlogos disponveis no Brasil
sulina congela e perde efeito. A insulina no deve ser conservada na porta da geladeira, h maior variao da temperatura e mobilidade do frasco a cada abertura da porta(3-5,7). Recomenda-se, conservar em temperatura ambiente a caneta em uso, seja caneta descartvel ou reusvel. A caneta descartvel, de reserva, deve ser conservada sob refrigerao, seguindo as mesmas orientaes de conservao dos frascos. Quando conservada sob refrigerao, a insulina ou a caneta descartvel em uso, dever ser retirada da geladeira de 15 a 30 minutos, antes da aplicao, para prevenir dor e risco de irritao no local de aplicao(3,7). A conservao da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve seguir as recomendaes anteriores. Para evitar obstruo da agulha, posicionar a seringa com a agulha apontando para cima(3,8). Viadeaplicao A via mais utilizada para a aplicao diria de insulina a subcutnea. A extensa rede de capilares possibilita a absoro gradativa da insulina e garante o perfl farmacocintico, descrito pelo fabricante(7-8). A insulina de ao rpida, a nica opo para aplicao intramuscular- IM e intravenosa- IV. A via IM uma opo usada, s vezes em pronto socorro, j a via IV usada em unidade de terapia intensiva, onde o paciente devidamente monitorado.
Regiesrecomendadasparaaaplicao(4,7,9)
Braos: face posterior, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que receber a injeo de insulina - entre 4 e 8 cm), abaixo da axila e acima do cotovelo. Ndegas: quadrante superior lateral externo. Coxas: face anterior e lateral externa, trs a quatro dedos abaixo da virilha, e acima do joelho. Abdome: regio lateral direita e esquerda, distantes trs a quatro dedos da cicatriz umbilical.
Velocidadedeabsoro
A absoro da insulina diferente em cada stio de aplicao e
pode ser afetada por inmeras razes. A velocidade de absoro maior no abdome, seguido dos braos, coxas e ndegas. Recomenda-se aplicar insulinas de ao rpida e ultra-rpida no abdome, insulinas de ao intermediria e longa nas coxas e ndegas(2-3,8,10). Estudos tm demonstrado diferenas na absoro da insulina quando aplicada intradrmica ou intramuscular, com consequnte hiperglicemia e hipoglicemia(2,8). Exerccio fsico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho quente, e compressa quente, aumentam a velocidade de absoro da insulina, causando hipoglicemia. Compressa fria, banho frio e desidratao, diminui a absoro e pode causar hiperglicemia(2) Massagem aumenta a absoro, em consequncia da rpida quebra da molcula de insulina e aumento do fluxo sanguneo local(2).
Lipodistrofia
Hoje, o tipo mais comum de lipodistrofia a lipohipertrofia. Estudos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lipohipertrofia so: durao do tempo de uso da insulina, frequncia que realizado o rodzio nos pontos de aplicao e a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao(10). Nas regies com lipohipertrofia, a sensibilidade dor pode diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta, irregular e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea com lipohipertrofia(2,8-10). Concluindo, nada pode ser feito quanto ao tempo de uso da insulina, porm para prevenir a lipohipertrofia, recomenda-se mais ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o cliente quanto aos riscos da reutilizao de agulhas(2,9-10).
Rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamento seguro e eficaz com insulina. Previne a lipohipertrofia e consequente hiperglicemia(2,5,9,11). O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade importante na absoro da insulina, dificultando o controle glicmico(4,8,11). Para o planejamento eficaz do rodzio, necessrio considerar o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da
insulina. Descrevemos a seguir algumas recomendaes para organizao do rodzio(2,8-9). Cada regio recomendada para aplicao, poder ser dividida em pequenas reas, com uma distncia mdia de dois centmetros entre elas, formando assim cerca de 7 a 14 pontos, dependendo da regio. Aps aplicar em um desses pontos, recomendado evitlo durante 14 dias, tempo necessrio para cicatrizar e prevenir a lipohipertrofia(9). Recomenda-se, para mltiplas aplicaes, fixar uma regio para cada horrio, e alternar entre os pontos de aplicao da mesma regio. Para uma ou duas aplicaes ao dia, a mesma regio poder ser usada, alternando-se os lados direito, esquerdo, e pontos de aplicao(2,8-9). A Associao Americana de Diabetes, recomenda esgotar as possibilidades de pontos de aplicao em uma mesma regio e s ento mudar para outra. Para mltiplas aplicaes dirias, esta recomendao no facilmente aplicada, considerando os cuidados quanto ao planejamento do rodzio. O planejamento do rodzio, dever ser discutido e acordado junto ao cliente que usa a insulina.
Dispositivosparaaplicarinsulina-SeringaseCanetas
Existem diversas apresentaes de seringas, canetas e canetas descartveis. Para cada dispositivo existe uma apresentao de insulina. As apresentaes conforme dispositivo de aplicao esto apresentadas na Figura 2.
Seringas
As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades, adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil. Existem seringas com agulha fixa e seringas com agulha removvel. Um comparativo entre as seringas est apresentado na Figura 3.
SeringacomAgulhaFixa
As seringas com agulha fixa possuem diferentes apresentaes quanto capacidade, escala de graduao, comprimento e calibre da agulha. As opes e especificaes das seringas com agulha fixa esto apresentadas na Figura 4.
Apresentao das insulinas quanto aos dispositivos de aplicao Frasco de 10ml Utilizado com seringas Canetas no descartveis Humulin R
Frasco de 3ml Utilizado com canetas Canetas descartveis * Lantus Optiset Apidra SoloSTAR **Lantus SoloSTAR Novorapid Flexpen
Humulin R
Humulin N Humulin 70/30 Humalog Lantus Apidra
Humulin N Humulin 70/30 Humalog Humalog Humalog
Mix 25 Mix 50
NovoMix 30 Flexpen Levemir Flexpen
Novorapid Novolin R Novolin N
Lantus Apidra
Novorapid Novomix 30 Novolin N Novolin R Novolin 70/30
* Ser substituda por **
Figura 2 Apresentao das insulinas quanto ao dispositivo de aplicao (Adaptada de referncia de nmero 1) .
Seringas para Aplicao de Insulina Seringa com Agulha Fixa

No possui espao residual; No h disperdcio de insulina; Possibilita mistura de dois tipos de insulina; Apresentao com capacidade para 100, 50 e 30 unidades; Graduao: 1 em 1 unidades e 2 em 2 unidades; Preciso no registro das doses mpares e pares.
Seringa com Agulha Removvel

Possui espao residual (espao morto); H disperdcio de 4 a 10 unidades de insulina, por aplicao, que ficam retidas no espao residual; No possibilita mistura de 2 tipos de insulina. O espao residual causa erro na dosagem; Apresentao nica com capacidade para 100 unidades; Graduao somente de 2 em 2 unidades.
Figura 3 Comparao entre seringa com agulha fixa e seringa com agulha removvel
Escolhadaseringacomagulhafixa
Para escolher a seringa com agulha fixa, necessrio considerar a dose de insulina prescrita, a escala de graduao da seringa, avaliar tipo fsico e a regio escolhida para aplicao(9). Recomenda-se a agulha de 12,7 e 12 mm de comprimento sejam usadas para pessoas que esto com sobrepeso ou obesas. As agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas, adolescentes, adulto com tipo fsco normal e adultos magros(4,7,8-9).
Caneta
A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa, esto a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais finas(3-7). Encontram-se no mercado brasileiro, canetas reutilizveis e descartveis. O frasco de insulina usado em canetas conhecido como refil e tem capacidade de 3 ml, com 300 unidades de insulina(3,5-6). As canetas reusveis, assim como os refs, variam de formato de acordo com o fabricante. Assim, cada refil de insulina dever ser usado somente com caneta do mesmo fabricante(4). A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no Brasil esto apresentadas na Figura 5.
Escolhadaagulhaparacaneta
As agulhas para canetas possuem diferentes apresentaes quanto ao comprimento e calibre. As opes de agulhas para caneta esto apresentadas na Figura 6. A escolha da agulha para uso com caneta, tambm requer avaliao criteriosa do tipo fsico e da regio escolhida para aplicao. O volume de insulina que ser injetado, em alguns casos tambm dever ser considerado(4,9,11). Recomenda-se, que a agulha de 12,7 mm de comprimento seja usada para pessoas que esto com sobrepeso ou so obesas. As agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas, adolescentes, adulto com tipo fsico normal e adultos magros. As agulhas de 6 e 5 mm de comprimento so, tambm, recomendadas para para crianas, adolescentes, adultos com tipo fsico normal e adultos magros, o diferencial que a realizao da prega
Seringas com Agulha Fixa Capacidade 100 unidades Graduao da Escala Agulhas Comprimento 12,7 mm ()* 12,7 mm ()* 50 unidades 1 em 1 unidade 9,5 mm (3/8)* 8 mm (5/16) * 12,7 mm ( )* em unidade 9,5 mm (3/8)* 8 mm (5/16)* 8 mm (5/16)* Calibre 0,33 mm (29G)** 0,30mm (30G)** 0,33 mm (29G)** 0,30 mm (30G)** 0,30 mm (30G)** 0,33 mm (29G)** 0,30 mm (30G)** 0,30 mm (30G)**
2 em 2 unidades
30 unidades
1 em 1 unidade
*polegadas; **Gauge
Figura 4 Seringas com agulha fixa

Canetas Caneta *OptiPen Pro
de insulina disponveis no mercado brasileiro Escala de graduao 1 em 1 unidade 2 em 2 unidades 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 2 em 2 unidades 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 0,5 em 0,5 unidade 1 em 1 unidade Faixa de dosagem por aplicao
1 a 60 unidades 40 unidades 1 a 80 unidades 1 a 80 unidades 2 a 42 unidades 1 a 21 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 70 unidades 0,5 a 35 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades
***OptiSet Apidra SoloSTAR ****Lantus SoloSTAR **Lantus
Autopen 24
Apidra Autopen 24 HumaPen Ergo
Luxura NovoPen 3 NovoPen Demi Novorapid Flexpen NovoMix 30 Flexpen

1 em 1 unidade 1 em 1 unidade
Levemir Flexpen
* ser substitudas por ** substituda por ****. Pesquisa atualizada em 08/2009
Figura 5 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro
subcutnea dispensvel(8). Encontramos na literatura vrias recomendaes, referente s agulhas, baseadas em estudos e ou prticas clnicas. Destacam-se algumas a seguir. Recomenda-se que o comprimento da agulha para obesos, seja de acordo com a distribuio de tecido subcutneo, nas diferentes regies recomendadas para aplicao. A dose de insulina que ser injetada dever ser considerada(9-10). No h evidncias que a sada de insulina em obesos, aps inMANUAL DE ENFERMAGEM 65
Agulhas para Caneta Comprimento 12,7 mm * ( ) 8 mm *(3/16) 6 mm embaladas individualmente 5 mm *(3/16) 0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G) 0,25 mm (31G ) embaladas 100 unidades, Caixas comindividualmente Caixas com 100 unidades, 0,33 mm (29G ) Calibre Apresentao Caixas com 100 unidades, embaladas individualmente Caixas com 100 unidades, 0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G ) embaladas individualmente
Polegadas; ** Gauge
Figura 6 Opes de agulhas para canetas
*( 3/16)
jeo, esteja relacionada com o uso de agulhas com 5, 6 ou 8 milmetros de comprimento(8). Acima de 50 unidades de insulina, recomenda-se dividir a dose, em duas aplicaes a fim de evitar dor e ou sada de insulina aps aplicao(3). Recomenda-se, o uso das agulhas com 8, 6 e 5 mm de comprimento para os atletas, pois possuem massa muscular desenvolvida(8-9). Recomenda-se, para a gestante que a escolha da agulha seja adequada a regio que ser realizada a aplicao(9). A deciso quanto ao comprimento da agulha deve ser feita em conjunto com quem usa insulina, com base nos vrios fatores citados anteriormente(9-10).
Aspectosprticosparaopreparoeaplicaoda insulina
Referente ao preparo e aplicao da insulina com seringa e caneta, devem-se destacar alguns pontos para garantir a prtica correta deste procedimento.
Homogeneizaodesuspenso
Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (NPH, pr misturas) recomenda-se movimentar o frasco de 10 a 20 vezes; o refil para caneta 20 vezes e a seringa com insulina prviamente preparada 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomenda-se 20 movimentos(8-9).
Recomenda-se movimentos suaves (interpalmares, circulares ou pndulo), pois a agitao vigorosa provoca o aparecimento de bolhas de ar. As bolhas se no removidas do frasco, seringa ou caneta, causam erro na dose e dificultam a aplicao da insulina(4,9).
Injetararnofrasco
A injeo de ar no frasco de insulina, antes do preparo da dose, na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo. A formao de vcuo dentro do frasco dificulta a aspirao da dose correta, dificulta o total aproveitamento da insulina contida no frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma seringa, provoca a aspirao da primeira insulina j contida dentro da seringa, para dentro do frasco da segunda insulina a ser aspirada(3,7).
Associaodedoistiposdeinsulinanamesmaseringa
Existem disposio do mercado, preparaes de insulinas prmisturadas em diferentes propores (Figura 1), mas nem sempre elas so adequadas s necessidades do paciente. Dessa forma, comum na prtica clinica o preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa(3-5,7). Este procedimento diminui o nmero injees. A seringa com agulha fixa a nica opo para realizar este procedimento com preciso. Nem todas as preparaes de insulina podem ser associadas, e quando possvel a associao, alguns critrios devem ser seguidos(3-5,7). AmisturadeNPHcomRegular, pode ser realizada e utilizada imediatamente ou armazenada para uso at 30 dias; AmisturadeNPHcomLisproouAspartpode ser realizada, mas dever ser utilizada imediatamente aps o preparo; Insulinas pr-misturadas no devem ser associadas a outras insulinas; Anlogos de ao prolongadanodevemserassociados comnenhumaoutrainsulina.AGlargina,devidooseupH cido; Nenhumoutromedicamentooudiluentedeveserassociadocomasinsulinasnaseringa.
Pregasubcutnea
A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os dedos polegar e indicador. Tem como objetivo prevenir injeo de insulina no msculo(2,8,11). Na literatura pesquisada encontram-se as seguintes recomendaes: Realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a prega durante a injeo de insulina, incluir 5 a 20 segundos aps injeo e desfaze-la antes de retirar a agulha(2,8-9); Realizar a prega subcutnea, antecedendo a introduo da agulha e soltar antes de injetar a insulina(3,8); Na prtica clnica, no se observa diferena de absoro mantendo-se a prega deste que solta antes da retirada da agulha(4,7); A prega subcutnea deve sempre preceder a puno para evitar injeo intramuscular(3,7-8,11); A prega subcutnea dispensvel quando utilizadas agulhas de 5 e 6 mm(3,11); Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adulto magro e tipo fsico normal, quando a regio escolhida para a aplicao for abdome ou coxas, independente do comprimento da agulha usada(6,8). O que h de comum em todas as recomendaes, que a prega subcutnea deve anteceder a introduo da agulha, para prevenir aplicao intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser retirada, independente de ser mantida ou no durante a injeo da insulina.
ngulodeAplicao
O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objetivo colaborar para injeo no subcutneo. Para definir o ngulo de aplicao correto, o profissional dever considerar: se cliente adulto ou criana, comprimento da agulha que ser usada, avaliar o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando o comprimento da agulha for adequado para o tipo fsico e regio escolhida para aplicao. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ngulo de apli68 MANUAL DE ENFERMAGEM
cao ficar entre 60 graus e 45 graus para o adulto com tipo fsico normal ou magro e de 45 graus para crianas(2-4,7-9,12). Para a gestante recomenda-se, que o profissional saiba se ela realiza autoaplicao no abdome e faa avaliao cuidadosa para definir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimestre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdominal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto, sada de insulina e descontrole glicmico(4,9).
Aspirarantesdeinjetarainsulina
Aspirar antes de injetar a insulina dispensvel(3). Estudo controlado, no qual 204 injees subcutneas foram aspiradas e no houve retorno de sangue, concluiu que aspirar aps introduzir a agulha, antes de injetar a insulina, no um indicador confivel de localizao correta da agulha. No existem evidncias de que a aspirao com ou sem retorno de sangue elimina a possibilidade de injeo intramustular(12). As canetas no permitem este procedimento, confirmado a concluso do estudo acima citado.
Manteraagulhanosubcutneoapsinjetarainsulina
Recomenda-se, aps injetar a insulina, manter a agulha no subcutneo, por alguns segundos, a fim de garantir que toda a dose foi injetada e impedir a sada de insulina(2,4,8,9). Na aplicao com seringa, manter a agulha no subcutneo por no mnimo 5 segundos. Com caneta este tempo deve ser, no mnimo, 10 segundos.(9)
Tcnicadepreparoeaplicao
Preparodeumtipodeinsulinanaseringa(9) 1. Lavar e secar as mos 2. Reunir a insulina prescrita, seringa com agulha, algodo e lcool 70% 3. Homogeneizar a insulina suspenso 4. Proceder a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em lcool 70% 5. Manter o protetor da agulha, aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina prescrita 6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina
7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabea para baixo e aspirar a insulina at a dose prescrita 8. Se houver presena de bolhas de ar, possvel eliminlas realiazando movimentos com as pontas dos dedos at que as bolhas atinjam o bico da seringa 9. Virar o frasco para posio inicial 10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao. Preparodedoistiposdeinsulinanamesmaseringa 1. Descrevemos abaixo a tcnica correspondente a associao das insulinas NPH e Regular, na mesma seringa(4,9). 2. Seguir at o tem 5 da tcnica descrita anteriormente. 3. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina NPH prescrita; 4. Injetar o ar no frasco de insulina NPH. Retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH. 5. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina R 6. Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e aspirar a insulina R correspondente dose prescrita. 7. Retornar o frasco de insulina R para a posio inicial e retirar a agulha. 8. Posicionar de cabea para baixo o frasco de insulina NPH, pegar a seringa que j esta com a insulina R, introduzir a agulha e aspirar a dose correspondente insulina NPH. O total de insulina na seringa deve corresponder soma das doses das duas insulinas. 9. Retornar o frasco para posio inicial. 10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao.
Ateno: se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das

doses prescritas, o excesso no deve ser devolvido aos frascos. Descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com uma nova seringa.
Tcnicadeaplicaocomseringa(9)
1. Realizar antissepsia com lcool 70% no local escolhido
para aplicao. Esperar secar. 2. Realizar a prega subcutnea. 3. Introduzir a agulha com movimento nico, rpido, firme e leve. 4. Injetar insulina continuamente. 5. Manter a agulha no subcutneo, no mnimo 5 segundos. 6. Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suavemente, com movimento nico 7. Realizar suave presso local, por alguns segundos, caso ocorra sangramento. 8. Descartar o material em recipiente prprio.
Tcnicadepreparoeaplicaodeinsulinacomcaneta
Recomendaes Recomenda-se que o profissional de enfermagem no realize aplicao com caneta, pois no existe disponvel ainda hoje (08/2009), no mercado brasileiro, agulha com dispositivo de segurana adequada para o profissionar realizar corretamente esta tcnica. Para o descarte da agulha, aps o uso na caneta, necesssrio reencapar a agulha usada, prtica no recomendada segundo normas de biossegurana. No caso de cliente hospitalizado, recomenda-se que o prprio usurio ou cuidador realize a aplicao e descarte da agulha usada na caneta. O profissional de enfermagem deve acompanhar o procedimento e orientar no que for necessrio. Recomenda-se, retirar a agulha da caneta imediatamente aps o uso. Isto evitar a entrada de bolhas de ar, contaminantes no refil e a sada de insulina(5,7,8). Manter a agulha na caneta aps uso ou no intervalo entre as aplicaes, alm de, erros na dosagem, desconforto na aplicao e disperdcio de insulina aumentam o custo do tratamento. Cadacanetatempeculiaridadesquantoaomanuseio,trocado refil,registrodadoseeconservao.Recomendamos,aleiturado manualdeinstruodofabricanteparaousocorretodacaneta.
Tcnica
Descrevemos a seguir, alguns passos que so comuns ao uso de todas as canetas disponveis no mercado brasileiro(9) :
1. Lavar e secar as mos; 2. Reunir o material necessrio ou seja, caneta, agulha, algodo e lcool 70%; 3. Homogeneizar a insulina suspenso; 4. Realizar desinfeco com alcool a 70%, no local que ser acoplada a agulha e esperar secar; 5. Rosquear uma agulha nova na caneta / extremidade do refil; 6. Comprovar fluxo de insulina, conforme orientao do fabricante; 7. Selecionar a dose de insulina necessria; 8. Realizar anti-sepsia com lcool a 70 %, no local escolhido para a aplicao e esperar secar; 9. Introduzir a agulha no subcutneo; 10. Pressionar o boto injector para injetar a insulina; 11. Aguardar, no mnimo 10 segundos, para retirar a agulha; 12. Remover a agulha, usando o protetor externo; 13. Descartar a agulha em recipiente prprio; 14. Recolocar a tampa da caneta. QUESTES PARA REVISO 1. Para ajustar as doses de insulina pr-refeio ou na presena de hiperglicemia, com insulinas de ao rpida ou ultrarrpida, necessrio conhecer o tempo de ao das insulinas, perfl glicmico, alm de ter conhecimentos sobre contagem de carboidratos. Quais so as resposabilidadades do enfermeiro no processo de ajuste e correo de dose de insulina? 2. Os estudos Diabetes Control and Complication Trial Research Group- DCCT e UK Prospective Diabetes Study UKPDS, demonstraram que o tratamento com insulina so fundamentais para o controle da glicose para todas as pessoas com DM1 e pessoas com DM2 aps 5 anos de diagnstico. Desta forma, como o enfermeiro pode minimizar o impacto do tratamento com insulina para pais e familiares de crianas pequenas? Que estratgias propor para as queixas de cliente com DM2, referente aplicao de insulina, que por anos assimilou que o
uso da insulina um castigo em consequncia do mal controle da glicose? Quais as responsabilidades do enfermeiro, no processo de educao em diabetes para cliente que usa insulina? 3. O Exanatide e o Glucagon, so medicamentos usados no tratamentos do DM, e tambm so injetveis por via subcutnea. Para o uso correto destes medicamentos, quais cuidados de enfermagem devem ser destacados para a equipe de enfermagem? Quais devem ser destacados para cliente no autocuidado? COMO APREENDER MAIS 1. Gouveia GR, Bruno LPC, Pascali PM. Contagem de Carboidratos & Monitorizao. 1 ed. So Paulo: [ editora desconhecida], 2003. 2. Springs MH. Shake, Rattle, or Roll? American Journal of Nursing 1999 Jul; 99 (7): 14. 3. Disponvel em: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/1999/07000/Shake,_Rattle,_or_Roll_.12.aspx 4. Valente O, Eliaschewitz FG. Hiperglicemia e Insulinoterapia em Ambiente Hospitalar. Diabetes Clnica 2007 Nov-Dez: 14-8.
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8. Sanofi Aventis www.sanofi-aventis.com.br REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Captulo VI
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM USO DE ANTIDIABTICOS ORAIS E HORMNIOS INCRETNICOS E INIBIDORES DA DPP-4
Slvia Regina Secoli
Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP
Sonia Aurora Alves Grossi

Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP Coordenadora do Depto. de Enfermagem da SBD
Maria Helena de Melo Lima

Profa. Dra. rea Fundamental do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Juliana Bastoni da Silva

Enfermeira. Mestre do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
OBJETIVOS Diferenciar os mecanismos de ao e aspectos farmacocinticos dos agentes antidiabticos orais e hormnios incretnicos para o controle Diabetes mellitus tipo2. Identificar as principais reaes adversas, interaes medicamentosas e contra indicaes dos antidibticos orais. Propor intervenes de enfermagem para pacientes em uso de agente antidiabtico oral. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, avaliao em enfermagem, interaes de medicamentos, vigilncia de produtos comercializados. CONTEXTUALIZAO O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) corresponde a 90% dos casos de diabetes e caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao da insulina em nvel celular. Na maior parte dos casos ocorre em adultos com antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes
ltimos, a resistncia insulina em nvel tecidual geralmente est presente. As complicaes agudas e crnicas decorrentes da doena resultam em incapacidade para a realizao das atividades dirias e produtivas, comprometem a qualidade de vida e o tratamento das mesmas extremamente oneroso para o sistema de sade(1). Para alguns pacientes com DM2 o uso de intervenes nofarmacolgicas como atividade fsica, terapia nutricional, moni-
torizao, educao e intervenes psicossociais suficiente para manter o controle glicmico. Todavia, para a maioria deles o tratamento requer a administrao de um ou mais antidiabticos orais, insulina ou ambos. Alm disso, com a progresso da enfermidade pode ser necessrio associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao e o aumento da dose desses agentes. Tendo em vista que os indivduos com DM2 so geralmente acompanhados em ambulatrios; que parte expressiva dos atendimentos realizada pelo enfermeiro, e que a orientao especialmente acerca da terapia medicamentosa fundamental na adeso ao tratamento, o objetivo do presente captulo discorrer sobre os antiabticos orais no que concerne ao modo de ao, reaes adversas, interaes medicamentosas e intervenes de enfermagem, que podem ajudar na preveno de desfechos indesejados.
CONCEITO/DEFINIO Os antidiabticos orais so frmacos que ajudam no controle glicmico de indivduos com DM2, constituindo distintas classes teraputicas, segundo o modo como agem no organismo. Os mecanismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos farmacolgicos so: secreo de insulina (sulfonilurias e glinidas), produo heptica de glicose (biguanidas) e sensibilidade insulina (glitazonas). H tambm os frmacos que reduzem a absoro intestinal de glicose os chamados inibidores da -glicosidase. Alm desses, mais recentemente, surgiram os incretinomimticos, que so anlogos e agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e os inibidores da enzima protease dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)(2-4). Esses frmacos, em maior ou menor grau, apresentam reaes adversas a medicamentos (RAMs) e interao medicamentosa (IM) com outros agentes comumente prescritos no regime teraputico.
Ambos podem causar leses de gravidade leve, moderada ou maior e afetar a adeso teraputica e a segurana do individuo. RAM definida como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente aps a administrao correta de doses normalmente utilizadas no homem(5). Uma IM ocorre quando um medicamento influencia a ao de outro(6). SULFONILURIAS As sulfonilurias exercem a sua principal ao farmacolgica sobre as clulas das ilhotas pancreticas, estimulando a secreo de insulina. Esta ao se d por meio da ligao do frmaco a um receptor especfico do canal de potssio ATP-dependente, promovendo a despolarizao celular. Essa despolarizao promove a abertura dos canais de clcio e a entrada de clcio na clula, o que promove a secreo de insulina pelas clulas pancreticas, que regulada pela concentrao plasmtica de glicose(2,7). So capazes de aumentar o nmero de receptores de insulina nos msculos e nas clulas adiposas e reduzir a produo de glicose heptica(7,8,9). Por isso, so denominados na clnica de hipoglicemiantes. As sulfonilurias so classificadas em frmacos de primeira, segunda e terceira gerao. A clorpropamida (Diabinese) pertence ao grupo de primeira gerao. Entre os antidiabticos de segunda gerao incluem-se a Glibenclamida (Daonil) e a Glicazida (Diamicron). Os antidiabticos de segunda gerao, quando comparados aos de primeira, apresentam menor possibilidade de IM e desencadeiam menores nmeros de RAMs. A glimepirida (Amaryl) o representante da terceira gerao caracterizado por possuir ao mais precoce e duradoura, possibilitando o uso em dose nica(8,9). A absoro das sulfonilurias, geralmente rpida. Entretanto o alimento e a hiperglicemia podem reduzir esse processo farmacocintico. O incio da ao, a durao do efeito e a meia-vida plasmtica (t) variam conforme a gerao. As que possuem t curtas podem ser mais eficazes quando administradas cerca de 30 minutos antes da refeio. As sulfonilurias so cidos fortes e ligam-se fortemente s protenas plasmticas, deste modo, aparecem implicadas em inmeras IM. So metabolizadas pelo fgado e excretadas na urina, principalmente por secreo tubular(8,9). Indivduos idosos
e aqueles com alteraes renais apresentam prejuzo no processo de eliminao desse grupo teraputico(9). GLINIDAS As glinidas so hipoglicemiantes que diminuem a glicemia por meio do bloqueio do receptor de sulfonilurias nos canais potssio ATP nas clulas pancreticas(2,7,9). Portanto estimulando a secreo de insulina. Esse grupo inclui dois agentes : repaglinida e nateglinida. Sulfonilurias e repaglinida tm efeitos semelhantes e no aditivos. A nateglinida um secretagogo de ao rpida(2). Em geral as glinidas causam menor ganho de peso que as sulfonilurias convencionais(9). As glinidas apresentam incio e trmino de ao rpidos. A concentrao plasmtica mxima atingida em cerca de 55 minutos aps a ingesto e a t de aproximadamente 3 horas(7,9). BIGUANIDAS A classe das biguanidas representada pela metformina e fenformina. Ambas foram introduzidas na teraputica em 1957. Porm, a fenformina, por ter sido associada com a acidose ltica foi retirada do mercado de muitos pases, na dcada de 70(9). As biguanidas reduzem a glicemia por mecanismos complexos. Estes frmacos, aumentam a captao de glicose e seu uso no msculo esqueltico, e reduzem a produo heptica de glicose (gliconeognese). A metformina no estimula liberao de insulina pelo pncreas e, mesmo em doses altas, no causa hipoglicemia(9). H evidncias que este agente capaz de ativar a AMPK quinase reguladora do metabolismo de glicose e lipdeos. A ativao desta quinase reduz a atividade da enzima acetil-CoA Carboxilase, gerando a oxidao de cidos graxos e menor expresso de enzimas lipognicas no fgado(2). Portanto, efeito benfico da metformina a reduo das lipoprotenas de baixa e de muito baixa densidade (LDL e VLDL). Este frmaco no induz ganho de peso, podendo inclusive reduzi-lo(2,10). A absoro da metformina ocorre principalmente no intestino delgado. A t cerca de trs horas e no se liga s protenas plasmticas, sendo excretado, in natura, na urina(9,10).
TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) As tiazolidinadionas so anti-hiperglicmicos e, tal qual as biguanidas, no causam hipoglicemia em pessoas diabticas ou normais. Esses agentes causam reduo da glicose, aumentando a sensibilidade dos tecidos muscular e adiposa insulina, ocasionando maior entrada da glicose na clula, na presena de insulina. Ademais so capazes de inibir a neoglicognese heptica(9,10). So frmacos que atuam como ligantes seletivos do fator de transcrio nuclear PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated Receptor ). O PPAR tem maior expresso no tecido adiposo, sendo essencial para diferenciao e proliferao de adipcitos, bem como, para a captao e armazenamento de cidos graxos(2). Nesse grupo, h relatos de toxicidade heptica com ciglitazona e troglitazona. Todavia, as glitazonas atualmente disponveis no mercado - rosiglitazona e pioglitazona os relatos de hepatotoxicidade no so comuns. As glitazonas apresentam absoro rpida e se ligam s protenas plasmticas. A rosiglitazona e a pioglitazona apresentam metabolismo heptico e t curta para o frmaco de origem (inferior a 7 h), mas longa para os metablitos. O efeito mximo desses frmacos alcanado depois de 1 a 2 meses de tratamento(2,9). INIBIDORES DA ALFA- GLICOSIDASE As -glicosidases so enzimas localizadas na primeira metade da parede intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) e atuam na metabolizao de amidos e dissacardeos. A indstria farmacutica desenvolveu trs inibidores da -glicosidase com farmacologia muito similar quais sejam : acarbose, miglitol e voglibose,(2,9). Os frmacos desse grupo possuem ao anti-hiperglicmica que advm da inibio competitiva e reversvel da amilase pancretica e das enzimas hidrolisantes da glicosidase ligada membrana intestinal. A -amilase pancretica hidrolisa os amidos complexos em oligossacardeos no intestino delgado, enquanto que as -glicosidases da membrana intestinal hidrolisam os oligossacardeos, os trissacardeos e os dissacardeos em glicose, assim como outros monossacardeos, na borda das vilosidades do intestino delgado. Esta inibio enzimtica resulta em retardo da absoro da glicose e em diminuio da hiperglicemia ps-prandial. A acarbo80 MANUAL DE ENFERMAGEM
se a principal representante do grupo. Ela no possui atividade inibitria contra a lactase e, consequentemente, no esperado a induo intolerncia lactose(2,9). A acarbose metabolizada no interior do trato gastrintestinal, principalmente por bactrias intestinais e enzimas digestivas. A frao que no sofre metabolizao quase totalmente excretada pelos rins(2). HORMNIOS INCRETNICOS O avano do conhecimento acerca da biologia das incretinas levou as novas abordagens teraputicas para o tratamento do DM2. O hormnio incretina, peptdeo semelhante ao glucagon 1(GLP-1), liga-se aos receptores do GLP-1 na superfcie da clula . Esses receptores so conectados a uma via de transduo de sinais, que, quando ativada resulta no aumento da biosntese e da secreo de insulina, aumentando assim a funo da ilhota. Alm disso, esse hormnio age sobre a secreo de glucagon e esvaziamento gstrico. No entanto, as aes anti-hiperglicmicas do GLP-1 compreendem aumento da secreo de insulina dependente de glicose, inibio da secreo ps-prandial do glucagon, retardo do esvaziamento gstrico e aumento da saciedade(11). Exenatida (Byetta) o mimtico sinttico da incretina. um peptdeo de 39 aminocidos estruturalmente idntico a exendina-4 nativa- peptdeo isolado das secrees salivares do- monstro-gilaque compartilha muitas das propriedades do GLP-1(11,12,13). O exenatida apresenta estrutura peptdica semelhante ao GLP-1, sendo que a ligao do frmaco ao receptor promove a liberao da secreo de insulina pelas clulas do pncreas, por mecanismos envolvendo AMP cclico e a outras vias de sinalizao intracelular, na presena de glicemia elevada. Esse frmaco reduz a secreo e nveis plasmticos de glucagon durante os perodos de hiperglicemia. Na presena da reduo do glucagon srico ocorre reduo da produo heptica de glicose, e consequentemente, a menor demanda por insulina. O exenatida diminui a velocidade de esvaziamento gstrico, reduzindo a velocidade com que a glicose proveniente dos alimentos digeridos atinge a circulao(11, 13,15). O exenatida de administrao subcutnea, atingindo concentraes plasmticas em cerca de 2h. Sua excreo por filtraMANUAL DE ENFERMAGEM 81
o glomerular com subsequente degradao proteoltica. As concentraes de exenatida so mensurveis por aproximadamente 10 h aps a dose(11, 13,14). INIBIDORES DA DPP -4* A nova classe teraputica de agentes anti-hiperglicmicos orais inclui a sitagliptina e vildagliptina Os inibidores da DPP-4 agem elevando os nveis circulantes dos hormnios incretina GLP-1(12) e GIP (polipeptideo inibidor gstrico)(16,17) intactos, os quais exercem efeitos benficos na homeostase da glicose(18). O GLP-1 e o GIP aumentam a liberao de insulina das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose(12). Ademais, o GLP-1 reduz a secreo de glucagon das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose(12,18). As t curtas do GLP-1 e do GIP, por causa da rpida degradao (em minutos) pela enzima DPP-4, limitam os efeitos benficos dessas incretinas na homeostase da glicose. Os inibidores da DPP-4 prolongam e potencializam a ao dependente de glicose das incretinas ao retardar sua degradao nos metablitos GLP-1 e GIP(18). Aps administrao oral rapidamente absorvido, atingindo concentraes plasmticas mximas no perodo de 1 a 4 h, sendo a t vida de aproximadamente 12,4 h. A eliminao atravs das fezes e urina(18). As RAMs e IM das classes teraputicas abordadas so ilustradas no Quadro 1(1,7,9,10).
* DPP 4 = protease dipeptidil peptidase 4. Enzima que cliva rapidamente o N terminal da GLP1 e o polipeptideo inibidor gastrico (GIP), produzindo peptdeos inativos, visando a contornar a t curta das incretinas(12).
Classe teraputica Sulfonilurias
Reaes adversas
Hipoglicemia, cefalia, fraqueza, tontura, vertigem, fadiga, nusea e vomito, reaes alrgicas, prurido, eritema, ganho de peso (secundrio ao aumento da secreo de insulina). Agranulocitose, anemia aplstica e hemoltica- so RAMs raras. Para a clorpropamida h relatos de reteno hdrica com hiponatremia com secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, especialmente nos casos de indivduos com insuficincia cardaca e heptica.
Interaes medicamentosas
a ao das sufonilurias: digitlicos . efeito hipoglicemiante: insulina, IMAO, anticoagulantes, antagonistas H2, cloranfenicol, metildopa,salicilatos, fibratos, fenilbutazona, sulfonamidas, etanol e propanolol. efeito da sulfonilurias: diurticos tiazdicos, corticosterides, fenotiazida, contraceptivo oral, hormnios tireoidianos de reposio, diazxido e carbonato de ltio. Os bloqueadores -adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas.
Contra-indicaes
Diabetes mellitus tipo 1 ou secundrio a pancreatite; gravidez; trauma, estresse, infeces graves e cirurgias de grande porte, historia de RAM sulfonilreia ou s sulfas e predisposio hipoglicemia grave (insuficincias heptica e renal).
Nateglinida
Hipoglicemia (pouco freqente), cefalia, fraqueza e parestesia.
do efeito hipoglicemiante: etanol, AINEs, sulfonilurias, cloranfenicol, warfarina, salicilatos e IMAO . Os bloqueadores -adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas. da hiperglicemia: corticides, fenotiazinas, diurticos, contraceptivo oral, hormnios tiroideanos de reposio e carbonato de ltio.
No relatadas
Repaglinida
Hipoglicemia (pouco freqente), Cefalia, ganho ponderal, rinite e sinusite e artralgias.
efeito da repaglinida: AINEs , salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, IMAO, cumarina, AINEs, blqueadores -adrengicos, sinvastatina, antifngicos e eritromicina efeito da repaglinida: bloqueadores do canal de clcio, corticosterides, contraceptivos orais, diurticos tiazdicos, estrgenos, fenotiazidas, rifampicina, fenobarbital, carbamazepina.
Diabetes mellitus tipo 1, cetoacidose, gravidez e lactao.
Biguanida: Metformina
Cefalia, fraqueza, tontura, vertigem, agitao, desconforto abdominal, nusea, vmito, diarria, azia, anorexia e paladar metlico. Acidose ltica rara. Pode ocorrer reduo da absoro de vit. B12 nas terapias crnicas. Hipoglicemia pode ocorrer na terapia combinada a outros antiabticos orais.
toxicidade da metformina: cimetidina, digoxina, morfina, furosemida, procainamida, quinidina, ranitidina, vancomicina. efeitos metformina: Corticosterides, fenotiazinas, diurticos, contraceptivos orais, hormnios tireoidianos de reposio, fenitona, diazxido e carbonato de ltio. No deve ser administrado com contraste radiolgico, podendo causar falncia renal. A nifedipina aumenta a absoro de metformina
Insuficincia renal (creatinina >1,5mg/dl em homens e > 1,4mg/dl em mulheres). Nos idosos a dose baseada no clearance de creatinina < 60ml/min/1,73M2. O uso do frmaco deve se suspenso por 48h aps exames radiogrficos que utilizem contraste administrados por via intravenosa; Diabetes mellitus tipo 1, condies com hipxia ou hipoperfuso, insuficincias ( cardaca, respiratria grave e heptica), septicemia, historia de acidose ltica, abuso de lcool ou outras alteraes da funo heptica que modificam a extrao e metabolizao de lactato, gravidez e lactao.
Tiazolidinadionas: Pioglitazona/ Rosiglitazona
Cefalia,nusea, vmito, anorexia, clica abdominal, hepatotoxicidade, edema, reduo dos nveis de hemoglobina e hematcrito (hemodiluio), ganho ponderal, insuficincia cardaca congestiva. Pode haver aumento do risco de fraturas e de gravidez (por induzir a continuao da ovulao).
efeito da Pioglitazona: contraceptivo oral, diurticos, corticosteride, fenotiazidas, hormnios tireoidianos de reposio,fenitona, diazxido e carbonato de ltio. efeito hipoglicemiante: sufonilurias, etanol, cloranfenicol, propanolol, salicilatos, IMAO. Os bloqueadores -adrengicos podem induzir a hipoglicemia, porm com mascaramento dos sintomas.
Diabetes mellitus tipo 1, insuficincia cardaca, doena heptica em atividade egravidez.
Inibidores da glicosidase
Distenso abdominal, flatulncia, diarria e borborigma em 50% dos pacientes. Esses efeitos esto relacionados produo de gs de carboidratos no absorvidos no intestino delgado.
efeito hipoglicemiante: sufonilurias e insulina (situaes de hipoglicemia em pacientes que fazem uso de acarbose devem ser tratadas com glicose) efeito teraputico: enzimas digestivas, absorventes intestinais, diurticos tiazdicos e de ala, corticosterides, estrognio, contraceptivos orais, simpatomimticos, bloqueadores do canal de clcio e fenotiazidas.
Doena intestinal inflamatria, sndrome de m absoro, obstruo intestinal; Doena heptica; Nveis de creatinina acima de 2 mg/dl; Gravidez e lactao e em crianas abaixo de 12 anos.
Anlogos do GLP-1 (exenatide)
Diarria, nusea, vmitos dispepsia, doena de refluxo gastroesofgico, astenia, nervosismo, diminuio do apetite, tontura, cefalia e hiperidrose.
sulfoniluria, metformina associado com uma sulfoniluria; Deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem frmacos orais que requerem rpida absoro.
Gravidez, lactao e hipersensibilidade conhecida exenatida ou a qualquer um dos excipientes.
Inibidores da DPP-4 (sitagliptina e vildagliptina)
Em quatro estudos controlados por 24 semanas, as reaes adversas observadas foram leves e transitrias, no havendo necessidade de descontinuar o tratamento.
No foram observadas IM outros frmacos comumente coadministrados aos indivduos com DM2 .
Hipersensibilidade a vildagliptina, sitagliptina ou a qualquer um dos excipientes
AINE = Antiinflamatrio no-esteroidal, IMAO = Inibidores da Mono amino-oxidase
Quadro 1 Classe teraputica de antidiabticos orais,anlogos do GPL-1 e inibidores da DPP-4 e respectivas reaes adversas, interaes medicamentosas e contra-indicaes.
APLICAO PRTICA Durante a consulta de enfermagem necessrio avaliar os dados trazidos pelo paciente em relao ao plano alimentar, atividade fsica e esquema teraputico. Essas informaes devem ser confrontadas com os resultados dos exames laboratoriais e clnicos, a fim de subsidiar as intervenes de enfermagem. Para elaborao de um plano de cuidados o enfermeiro necessita ter conhecimentos acerca dos frmacos, nos aspectos abordados anteriormente para: informar seus pacientes sobre a ao e efetividade dos medicamentos em uso; alertar para as possveis alteraes que possam ocorrer na vigncia do tratamento; ensinar como proceder nos casos de alteraes glicmicas (RAMs mais frequentes entre as classes teraputicas discutidas) sempre visando adeso a terapia. essencial orientar sobre a realizao dos exames laboratoriais priorizando os testes das funes hepticas e renais, glicemia de jejum e hemoglobina glicada. Alteraes nesses exames podem contra indicar o uso de alguns antidiabticos orais (Quadro 1). Nos casos em que o individuo utiliza os antidiabticos orais do grupo das sulfonilurias e das glinidas deve-se orientar o paciente e familiar sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia quais sejam: cefalia, nusea, fraqueza, fome, letargia, coordenao diminuda, viso distorcida, principalmente. Caso haja dvida se o paciente est em hiper ou hipoglicemia, sempre oriente a equipe de enfermagem ou familiares a atender o indivduo como se fosse hipoglicemia, para evitar complicaes neurolgicas decorrentes da hipoglicemia no tratada. Pacientes diabticos necessitam ser monitorados evitando o desenvolvimento da hiperglicemia, que est relacionada s complicaes de longo prazo da doena. No tocante ao modo de administrao, reforar que o ideal que as sulfonilurias e glinidas sejam utilizadas 30 minutos antes das refeies. Considerar, tambm que quanto maior a t dos agentes, maior a possibilidade de induo de hipoglicemia. Na administrao das biguanidas deve-se estar atento intolerncia aos frmacos, que pode ser manifestada pelo desconforto gastrintestinal, que no melhora ao longo do tratamento. A hipoglicemia rara no regime de monoterapia, mas os sinais e sintomas devem ser investigados quando associadas a outros antidiabticos orais e/ou insulina. A metformina deve ser administrada
junto s refeies. No grupo teraputico das tiazolidinadionas (glitazonas) deve-se orientar o paciente e familiar que o efeito mximo desses frmacos alcanado em at 2 meses de tratamento. Sobre o ganho ponderal necessrio orientar o paciente que o mesmo pode estar relacionado reteno hdrica. Nas pacientes do sexo feminino, orientar sobre o risco de gravidez, tendo em vista que esses frmacos estimulam a ovulao. Para os pacientes que fazem uso dos inibidores da -glicosidade associados s sulfonilurias e/ou insulina deve-se orientar que a hipoglicemia deve ser tratada com glicose, uma vez que a absoro de sacarose e de carboidratos complexos reduzida pelos inibidores da -glicosidade. Para os anlogos do GLP 1 necessrio orientar que os locais de escolha para aplicao da injeo subcutnea sejam brao, abdome e coxa. A exenatida deve ser armazenada em geladeira em temperatura de 2 a 8 C, no devendo ser congelada. essencial conscientizar os pacientes da importncia de sua participao no controle glicmico atravs da determinao de glicemia capilar e como proceder em situaes de hiper ou hipoglicemia, nas infeces e nos casos de gravidez. Com a melhora do controle do diabetes diminui a frequncia de internaes hospitalares e de suas complicaes agudas e crnicas, reduzindo a morbimortalidade por doenas cardiovasculares e melhora da qualidade de vida do diabtico. fundamental que o enfermeiro discuta com a equipe as informaes trazidas pelo paciente em relao ao esquema medicamentoso, mudana teraputica, grau de desconforto e aspectos financeiros. O maior conhecimento dos aspectos importantes da terapia farmacolgica possibilita intervenes efetivas no manejo do controle metablico com o intuito de minimizar a ocorrncia de toxicidade, evitar IM, reduzir crises de hipoglicemia e internaes hospitalares. QUESTES DE REVISO 1. Durante a consulta de enfermagem, identificou-se o uso de dois antidiabticos orais com mecanismo diferentes (biguanidas e sulfonilurias). A partir do contedo do
capitulo elabore um plano de cuidados para o individuo. 2. Liste as orientaes a serem dadas aos indivduos que utilizam sufonilurias associado com - bloqueadores adrengicos 3. Discuta a importncia dos valores da creatinina srica para o individuo com DM2 submetido terapia com as biguanidas. 4. Descreva quais so as principais interaes medicamentosas para os pacientes em uso dos inibidores da DPP-4.
Comoaprendermais
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Captulo VII
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NAS HIPERGLICEMIAS

Enfa. Maria Julia Santana Kenj
Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Especializada em Administrao Hospitalar Fundao Getulio Vargas Mestre em Psicologia Experimental Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUCSP
A MENTE QUE SE ABRE A UMA NOVA IDEIA JAMAIS VOLTAR AO SEU TAMANHO ORIGINAL.
Albert Einstein OBJETIVOS Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de quadros de hiperglicemia. Compreender a relao fisiolgica e social entre os fatores de risco para a potencializao de quadros de hiperglicemia. Desenvolver estratgias de preveno e correo de quadros de hiperglicemia. Assistenciais Clinicas Educacionais Sociais Estilo de vida Relaes pessoais Relaes de trabalho Reconhecer Efeitos da hiperglicemia crnica nas complicaes do DM Fatores predisponentes das complicaes do DM Fatores precipitantes das complicaes do DM Assistir (Cuidados): O que e como fazer, Quando e quem deve fazer, Com que fim Quando encaminhar
PALAVRAS CHAVES Hiperglicemia, diabetes mellitus Tipo 1 e 2, controle de risco, estilo de vida, obesidade, atividade motora, hipertenso, coma diabtico, cetoacidose diabtica, educao em sade, educao de pacientes, enfermagem. CONTEXTUALIZAO Diabetes Mellitus (DM) uma doena antiga. Descrita no sculo I DC como o derretimento da carne e dos membros em urina e era inicialmente diagnosticada atravs da degustao da urina, na procura de um paladar adocicado, ou seja, presena de acar (glicose) na urina - primeira descrio em literatura sobre a hiperglicemia - e o tratamento do DM era realizado com sementes de melancia. At o inicio do sculo XX, o diagnostico de DM Tipo 1 era uma sentena de morte; para os que no sucumbiam, as complicaes vasculares eram tratadas com uma soluo de uva passa e whisky. Nos anos 20 era claro que o advento da Insulina ainda no significava a cura. Apesar dos muitos avanos ocorridos nos ltimos 80 anos e mais especificamente nos ltimos 10 anos, nos temos testemunhado uma elevao importantssima na incidncia de DM e as taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas vem crescendo, o que vem preocupando os gestores de sade publica e os profissionais de sade como tambm a populao de modo geral. Diabetes Mellitus (DM) como conceito uma doena caracterizada por hiperglicemia (excesso de acar no sangue) e que resulta da incapacidade do organismo em utilizar a Glicose existente no sangue como forma de energia. A hiperglicemia, por sua vez, caracteriza-se pelo elevado nvel de glicose no sangue. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera que valores acima de 126 mg/dL em jejum caracterizam indcios de diabetes. Valores acima de 200 mg/dL, em qualquer ocasio, confirmam o diagnstico. Outras fontes consideram que valores acima de 160 mg/dL j caracterizam a hiperglicemia. DM tipo 2 (DM2) uma doena com projees epidmicas de importante elevao para os prximos anos. As complicaes em decorrncia da evoluo desta doena, especificamente naqueles que perduram durante anos com perodos de hiperglicemia, mas
sem diagnstico e sem o devido tratamento, tornam clara a importncia do diagnstico precoce e a necessidade da implementao do tratamento adequado, com mudanas nos hbitos alimentares e no estilo de vida o mais precocemente possvel. Sem falarmos na possibilidade cada vez mais clara de se tentar evitar a evoluo do intolerante glicose para o DM propriamente dito. Estima-se que cerca de 35% a 50% dos indivduos com DM2 no saibam ter a doena, o que de forma significativa contribui, em muitos casos, para que j no diagnstico clnico tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares, devido a longos perodos de hiperglicemia. Se presumirmos que estas alteraes vasculares geralmente aparecem, em mdia, 10 anos aps o incio da doena, portanto 10 anos de hiperglicemia, fica bem claro a importncia do seu diagnstico precoce, alm de a vasculopatia se configurar em um importante fator causador de mortalidade e morbidade nesses indivduos, podendo levar a insuficincia renal crnica, acidente vascular enceflico, doena coronariana, miocardiopatia, cegueira, leso arterial dos membros inferiores e predisposio s infeces(3).
Sobreosefeitosdahiperglicemia
Ressaltam-se os efeitos pr-inflamatrios da glicose no estresse oxidativo celular atravs da liberao de radicais livres de oxignio (peroxidao lipdica). A oxidao mitocondrial e o adequado funcionamento da respirao celular tambm so prejudicados em situao de hiperglicemia e foi demonstrado que em crianas com sepse e choque sptico meningoccico ocorre supresso da resposta inflamatria mediada por citocinas, devido hiperglicemia e aos menores nveis circulantes de insulina em tal condio. Os efeitos da hiperglicemia crnica do DM incluem leses, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos. Os efeitos tardios do diabetes incluem o desenvolvimento progressivo de complicaes como retinopatias, nefropatias, neuropatias e amputaes. Nesse sentido, os portadores de DM apresentam risco elevado de doenas cardiovasculares, vascular perifrica e cerebrovascular Os sintomas decorrentes da hiperglicemia acentuada incluem perda de peso, poliria, polidipsia e infeces. Mesmo em indivduos assintomticos poder haver hiperglicemia discreta, porm
em grau suficiente para causar alteraes funcionais antes que o diagnstico seja estabelecido. O comprometimento ateroesclertico das artrias coronarianas, dos membros inferiores e das cerebrais comum nos pacientes com diabetes melito (DM) do tipo 2 e constitui a principal causa de morte destes pacientes. Estas complicaes macroangiopticas podem ocorrer mesmo em estgios precoces do DM e se apresentam de forma mais difusa e grave do que em pessoas sem DM do tipo 1. A frequncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2 varia de acordo com as populaes estudadas. Os pacientes com DM do tipo 2 tm uma propenso duas a quatro vezes maior de morrer por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC). O DM do tipo 2 tambm apontado como uma das principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15 anos do diagnstico de DM do tipo 2, a retinopatia diabtica (RD) esteve presente em 97% dos usurios de insulina e em 80% dos no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica (ND) varia de 10% a 40%. Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes crnicas do DM do tipo 2, destacam-se a hiperglicemia, alm da hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Outros fatores de risco no convencionais tm sido descritos, tais como: disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inflamao, todas acentuados nos quadros de hiperglicemia. Estudos observacionais recentes mostram que o risco de morte por doena arterial coronariana em pacientes com DM2 semelhante quele observado em indivduos no diabticos que tiveram um infarto agudo do miocrdio prvio. As mulheres, que habitualmente tm menor risco de doena cardiovascular do que os homens, passam a ter maior risco do que eles se forem diabticas. As razes para a manifestao de aterosclerose acelerada em pacientes diabticos ainda no so completamente compreendidas. Foram sugeridos como mecanismos provveis os efeitos txicos diretos da glicose - hiperglicemia - sobre a vasculatura, a resistncia insulina e a associao do DM a outros fatores de risco. O DM2 sabidamente associa-se a vrios fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertenso arterial sistmica (HAS), obesidaMANUAL DE ENFERMAGEM 91
de, resistncia insulina, microalbuminria e anormalidades nos lipdios e lipoprotenas plasmticas, caracteristicamente elevao de triglicerdeos e reduo de colesterol contido na lipoprotena de alta densidade (colesterol HDL). A associao desses fatores de risco tem sido denominada sndrome metablica ou sndrome X. A relao entre hiperglicemia e doena cardiovascular pode ser atribuda prevalncia elevada desses fatores de risco nos pacientes com a sndrome metablica ou a um antecedente comum a todos esses fatores. CONCEITO / DEFINIO
Entendendoahiperglicemia
Diabetes uma doena causada pela deficincia na produo de insulina. O pncreas o rgo responsvel pela produo deste hormnio, que tem uma funo bastante simples: aumentar a permeabilidade da membrana plasmtica a glicose. A insulina tambm estimula as clulas musculares e hepticas a transformar a pequena molcula de glicose na grande molcula de glicognio, estimulando, assim, a lipognese. O que ocorre que o excedente de glicose que passa para o sangue aps uma refeio no permanece nele caso contrrio, o individuo entraria em hiperglicemia. Esse excedente armazenado nos msculos e no fgado, na forma de outro polissacardeo de alfa- glicose, que o glicognio. Aps o processo absortivo, ps alimentao, grande parte da glicose lanada na circulao atravs dos capilares do intestino, atingindo rgos como fgado, msculos esquelticos e lisos, corao e tecido nervoso, onde armazenado sob a forma de glicognio. O restante utilizado imediatamente no metabolismo de alguns tecidos. Metabolizao - Posteriormente absoro e o armazenamento, a glicose poder ser utilizada como fonte de energia pelas clulas atravs da converso piruvato e subsequente oxidao no ciclo de Krebs. Este processo resulta na formao de ATP (adenosina trifosfato) que a forma primria de energia utilizada pelo homem. Outro processo, denominado gliconeognese, responsvel pela formao de glicose atravs de aminocidos, gordura, cido lctico
e piruvato. A gliconeognese, tambm conhecida como neoglicognese, se d no fgado e em menor nvel no rim, fonte secundaria de obteno de energia. Fgado - O processo de formao de glicognio pelo fgado, ou a glicognese heptica, resulta em um gasto de energia (ATP) normalmente proveniente da oxidao dos cidos graxos livres (AGL). J durante a gerao de glicose pela quebra de glicognio no fgado (glicogenlise heptica) ocorre o contrrio, ou seja, o resultado a gerao de ATP. O lactato e piruvato produzidos so convertidos novamente em glicognio pelo prprio fgado. Tanto o lactato quanto o piruvato, resultantes da glicogenlise heptica, podem ainda ser oxidados, gerando CO2 e H2O no ciclo do cido tricarboxlico. Este processo tambm responsvel pela formao de ATP. Tecido extra-heptico - Como dito anteriormente, outros tecidos alm do fgado, como os msculos estriado e liso, o corao e o tecido nervoso, podem armazenar glicognio. Contudo, o tecido muscular esqueltico tem grande destaque para a rea de fisiologia do exerccio, j que est mais relacionado com a realizao do trabalho muscular. Assim, como o tecido heptico, o msculo tambm forma glicognio a partir de ATP. Da mesma forma, a degradao das reservas de glicognio parecida com a citada no fgado. Entretanto, o lactato e o piruvato produzido, principalmente pela via anaerbia, so lanados na circulao para posterior captao e reconverso pelo fgado. Estes processos de utilizao e armazenamento de substrato glicdico tanto no fgado quanto nos tecidos extra-hepticos (principalmente nos msculos), tm importncia fundamental, uma vez que a gerao de ATP proveniente do metabolismo de carboidratos pode ter um papel imprescindvel para o desempenho fsico e so fundamentais para a manuteno do metabolismo basal de glicemia, ou seja, o mecanismo responsvel por manter os nveis glicemicos entre as refeies (basal). De forma simples podemos dizer que aps metabolizada dentro da clula, a glicose transformada em energia. Isto s possvel porque a insulina age aumentando a permeabilidade da membrana celular, o que permite que a clula receba a glicose e a transforme em energia.
Metabolsmo dos carbohidratos - Os carboidratos dos alimentos so convertidos, em poucas horas, no monossacardeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Aps a absoro dos carboidratos nos intestinos, a veia porta heptica fornece ao fgado uma quantidade enorme de glicose que vai ser liberada para o sangue e suprir as necessidades energticas de todas as clulas do organismo. As concentraes normais de glicose plasmtica (glicemia) situam-se em torno de 70 110 mg/dl, sendo que situaes de hiperglicemia tornam o sangue concentrado alterando os mecanismos de troca da gua do intra e extra celular, alm de ter efeitos degenerativos no sistema nervoso central. Sendo assim, um sistema hormonal adequado entra em ao para evitar que o aporte sanguneo de glicose exceda os limites de normalidade. Os hormnios pancreticos insulina e glucagon possuem ao regulatria sobre a glicemia plasmtica. A insulina produzida nas clulas beta das ilhotas de Langerhans e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi em uma forma inativa (pr-insulina). Nessas clulas existem receptores celulares que detectam nveis de glicose plasmticos (hiperglicemia) aps uma alimentao rica em carboidratos. A ativao da insulina ocorre com a retirada do peptdeo C de ligao, com a liberao da insulina na circulao sangunea. Como efeito imediato, a insulina possui trs efeitos principais: Estimula a captao de glicose pelas clulas; Estimula o armazenamento de glicognio heptico e muscular (glicognese); Estimula o armazenamento de aminocidos (fgado e msculos) e cidos graxos (adipcitos). Como resultado dessas aes, h a queda gradual da glicemia (hipoglicemia) que estimula as clulas alfa-pancreticas a liberar o glucagon. Este hormnio possui ao antagnica insulina, com trs efeitos bsicos: Estimula a mobilizao dos depsitos de aminocidos e cidos graxos; Estimula a glicogenlise; Estimula a neoglicognse. A captao de glicose pela clula se d pelo encaixe da insulina com o receptor celular para insulina. Esse complexo sofre endocitose, permitindo a entrada de glicose, eletrlitos e gua para a clula; a glicose metabolizada (atravs da gliclise e Ciclo de Krebs), a insulina degradada por enzimas intracelulares e o receptor regenerado, reiniciando o processo. O tratamento depen94 MANUAL DE ENFERMAGEM
der do fator que desencadeou a hiperglicemia, e como medida emergencial utiliza-se a hidratao, suplementao de potssio e insulinoterapia.
Quaissoascausasdehiperglicemia?
Como j foi dito o diabetes mellitus resulta de uma deficincia na secreo de insulina, de uma alterao na sua ao ou, ainda, de ambas resultando num metabolismo anormal dos carboidratos, das gorduras e das protenas, e sua principal caracterstica a hiperglicemia que se refere a nveis elevados de acar no sangue. No seguir os passos necessrios para controlar a diabetes, no mnimo, pode levar a pessoa a desenvolver uma ou mais complicaes. O termo hiperglicemia tambm pode se referir a um caso de nveis elevados de acar no sangue, por longos perodos, o que, definitivamente, tem que ser evitado. As principais caractersticas do DM so: hiperglicemia, ou seja, uma elevao da quantidade de glicose no sangue e glicosria uma elevao da quantidade de glicose na urina. O processo continuo de gesto do Diabetes inclui o planejamento das refeies, planejamento da atividade fsica, monitorizao da glicemia capilar, utilizao de medicaes, resoluo das situaes de doena sbita e de Hiper ou Hipoglicemia, gerenciamento de situaes fora da rotina diria (viagens), etc. O plano de interveno delineado conjuntamente pela pessoa com diabetes e pelos diversos profissionais de sade: mdicos, enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, etc. Qualquer desequilbrio por menor que seja neste processo de gesto capaz de levar a uma hiperglicemia. As causas mais comuns so: Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessrio, Medicao utilizada no mais a indicada para caso, Omisso de uma ou mais doses de medicaes orais ou insulina, Na ocorrncia de infeces de um modo geral, Abusos alimentares ou ingesto de doces, Falta de atividade fsica rotineira. A hiperglicemia, agudamente, tambm pode levar a problemas srios de sade: Um ocorre principalmente em pessoas com a diaMANUAL DE ENFERMAGEM 95
betes tipo 1 (cetose e cetoacidose diabtica), enquanto o outro mais comum em pacientes com diabetes tipo 2 (estado hiperglicemico hiperosmolar no cettico EHHNC). Cetoacidose CAD - Sinonimia: Estado hiperosmolar cettico. Epidemiologia: mais frequente nos portadores de Diabetes Mellitus insulino-dependente. Incidncia de 14 casos para cada 100.000 habitantes, sendo que 20% casos so recm-diagnosticados. Corresponde de 1,6 a 8% das internaes por diabetes, destas 22,4% so recidivantes. Apresenta uma mortalidade de 2 a 5% em pases com excelente padro de medicina. Definio: CAD uma desordem metablica caracterizada por trs anormalidades: hiperglicemia; Cetonemia e Acidose metablica com anion gap elevado. Fatores precipitantes: Podem ser divididos em situaes com deficincia total e relativa de insulina. Por ordem de frequncia temos: DEFICINCIA ABSOLUTA DA INSULINA: Diabete recm-diagnosticado, omisso do tratamento insulnico e pancreatite. DEFICINCIA RELATIVA DE INSULINA: a. Doena aguda (estresse): Infeco (pulmonar, trato urinrio, influenza), IAM e AVC, Hemorragia gastrointestinal e Queimaduras. b. Distrbios endcrinos: hipertiroidismo, Feocromocitoma e Acromegalia. c. Medicaes: Corticides, Agonistas adrenrgicos, Fenitoina, Beta-bloqueadores, Clortalidona, Diazxido, Pentamidina, Dilantina e lcool, d. Desidratao: Oferta inadequada de gua, uremia, dilise, diarria. Na deficincia absoluta o principal precipitador o surgimento de CAD no paciente sem diagnstico prvio de Diabetes mellitus. A omisso do tratamento comum nos pacientes auto-agressores, com internaes recorrentes por CAD. Na deficincia relativa o principal fator precipitante a infeco, alm disto, o infarto agu96 MANUAL DE ENFERMAGEM
do do miocrdio deveria ser lembrado sempre, principalmente em pacientes mais idosos. Fisiopatologia: A CAD compromete principalmente o fgado, tecido adiposo e msculos. A alterao central da Cetoacidose a deficincia de insulina que causa a hiperglicemia e hipercetonemia. Pela ao da insulina a glicose armazenada no fgado na forma de glicognio e os cidos graxos livres como triglicerdeos no tecido adiposo. Com a deficincia de insulina ocorre uma diminuio da utilizao perifrica da glicose e uma aumento da produo da glicose atravs da glicogenlise e neoglicognese. A diminuio da insulina e o aumento das catecolaminas e hormnios contrareguladores, principalmente do glucagon, propiciam o catabolismo do tecido adiposo com produo excessiva de cidos graxos livres, que a nvel heptico sero convertidos em corpos cetnicos, a diminuio da metabolizao destes corpos cetnicos aumenta a hipercetonemia. A deficincia de insulina permite o desdobramento do tecido adiposo com aumento da disponibilidade da carnitina e aumento da atividade da CAT (carnitina aciltransferase) e o excesso de glucacon potencializa a cetognese heptica e aumenta nvel de CAT. Na cetognese temos uma produo exacerbada de acetoacetato, beta-hidroxibutarato e acetona, como os exames laboratoriais disponveis para dosagem das cetonas s dosam o acetoacetado, seus iniciais podem estar extremamente baixos pela maior quantidade de beta-hidroxibutarato, durante o tratamento pode ocorrer elevao das cifras dos corpos cetnicos em virtude desta converso, no significando falncia do tratamento. Alteraes Hepticas: Muitas das mudanas patolgicas vistas na CAD esto relacionadas no somente a falta absoluta da insulina, mas principalmente da alterao do equilbrio entre a insulina e os hormnios contra-reguladores. Quando existe um equilbrio destes hormnios, a insulina trabalha produzindo: (1) estimulao da glicognese heptica, (2) estimulao da produo de piruvato que usado na sntese de aminocidos, lipdeos, e produo de ATP, (3) estimula a lipognese. O Glucagon age fazendo o oposto da insulina e quando est presente em excesso multiplica os problemas que foram iniciados pela falta da insulina. Por exemplo, o glucagon estimula o metabolismo do glicognio em glicose, adicionalmenMANUAL DE ENFERMAGEM 97
te, aumenta a formao de piruvato e inibe lipognesis. A inibio de lipognesis permite uma cascata de outras reaes que tem o resultado o aumento do fluxo de cidos graxos livres, que no so usados adequadamente e convertidos em cetonas. Alteraes em outros rgos: Quando a glicemia supera 300 mg/ dL a capacidade de reabsoro do rim esgotada, e comea a aparecer glicose na urina, como a glicose osmoticamente ativa, ela puxa guas e eletrlitos, ocasionando a perda de sdio e potssio, perda acentuada pela eliminao das cetonas. A glicemia elevada retira a gua do intracelular para o extracelular, mantendo o volume do extracelular, com o progredir teremos desidratao intra e extracelular. O potssio corporal total pode ser varivel, porm o potssio corporal total sempre estar reduzido. Os nveis sericos podem ser mantidos normais em virtude da troca entre o potssio e o hidrognio e pela ausncia da insulina o potssio no puder entrar na clula. Diagnstico clnico: Nos pacientes que j tem diagnstico prvio de diabetes mellitus a suspeita de CAD feita com muita facilidade, porm o diagnostico pode ser difcil, pois a CAD pode ser a exteriorizao inicial da Diabetes mellitus. Sintomas: frequente a histria de fadiga, poliria e polidpsia h vrios dias e em alguns casos existem referncia perda de peso. Os pacientes podem referir nuseas e vmitos. A dor abdominal est presente na maioria dos casos e s vezes simula um abdmen agudo, pode ser decorrente da prpria CAD, secundria a distenso e estase gstrica ou do processo patolgico que precipitou a crise (pielonefrite, pancreatite). A dor abdominal secundria a CAD tende a desaparecer com a normalizao clnica. Sinais: No exame fsico encontrada taquicardia, desidratao, mas a tenso arterial costuma ser normal. Paciente pode variar de hipertermia a hipotermia e a respirao de Kussmaul. Outros achados fsicos incluem desorientao mais raramente o coma Tratamento: Identificao do fator precipitante, melhorar a perfuso tissular, reduzir a glicemia, reverter a cetonemia e acidose e corrigir as anormalidades eletrolticas, manuteno de via area,
suplementao de oxignio, ventilao mecnica. Corrigir o dficit de lquidos. COMPLICAES DE TERAPIA Edema Cerebral: O Edema cerebral acontece em menos de um por cento da populao peditrica e ainda menos frequente em adultos. Quando acontece a taxa de mortalidade alta. O mecanismo fisiopatlogico no bem entendido. O tratamento da CAD tem vrios fatores tericos que poderiam ser responsabilizados, porm nenhum fator nico pode predizer esta complicao. Para a preveno do edema cerebral prudente realizar uma correo cuidadosa da hiperosmolaridade da hipernatremia. Sinais e sintomas: Queda progressiva do nvel de conscincia; Cefalia sbita e severa; Incontinncia esfincteriana; Vmitos; Agitao e desorientao; Alterao dos sinais vitais (hipotermia, hipotenso ou hipertenso, taquicardia ou bradicardia ou arritmia, respirao agnica ou perodos de apnia); Oftalmoplegia e Alteraes pupilares
Estadohiperglicmicohiperosmolarnocettico -EHHNC
Introduo: Descrito inicialmente por Sarment e Schwartz em 1957. Ocorre mais frequentemente em pacientes de meia idade ou idosos, portadores de Diabetes mellitus no insulino-dependente e apresenta uma elevada mortalidade de 40 a 70%. Inicialmente era conhecido como coma hiperosmolar, porm em virtude da baixa incidncia de coma nestes casos (menos de 10%) passou a ser denominada de Estado hiperosmolar no cettico. Definio: Quadro de hiperglicemia severa, ausncia de cetose ou cetoacidose, desidratao profunda, depresso do sensrio e osmolaridade maior de 300 mOsm/Kg Fisiopatologia: No estado hiperosmolar no cettico encontramos hiperglicemia acentuadamente em decorrncia da resistncia perifrica da insulina que impede o transporte da glicose para denMANUAL DE ENFERMAGEM 99
tro das clulas, a despeito da existncia deste hormnio, A presena da insulina por si s no explica as diferenas existentes entre CAD e EHNC. A ausncia de cetognese pode ser explicada por vrios mecanismos: a) Os nveis de insulina circulante inibem a liplise, porm no impede a superproduo de glicose pelo fgado b) A hiperosmolaridade suprime a liplise, no existindo substrato para produo de cetonas. O resultado do EHNC o desenvolvimento de distrbio hidro-eletroltico, com desidratao importante e hiperosmolaridade. A EHNC uma patologia de lenta progresso, no sendo raro uma durao de sintomas de at 01 semana. O paciente pode se queixar de sede, puliria. Podem existir sinais de processos infecciosos associados. Ao exame fsico, o paciente apresenta-se, desidratado, com taquicardia, febre de baixa intensidade. Se a desidratao muito severa ou exista infeco o paciente pode apresentar hipotenso. Alteraes do sensrio so frequentes, porm raramente existe coma, estes sintomas esto relacionados com a osmolaridade elevada. Alterao do nvel de conscincia em pacientes com osmolaridade mais baixa, obriga a pesquisa de outra causa para esta alterao. A EHNC pode comprometer qualquer rea cerebral, podendo ser encontrados sinais neurolgicos focais, crise convulsiva, entretanto o edema cerebral raro. Tratamento: Tem como objetivos a correo da depleo de volume, do estado hiperosmolar e detectar e corrigir o fator precipitante. COMPLICAES: so essencialmente iguais as encontradas na CAD. Exceto pelo menor desenvolvimento de edema cerebral, que ocorre muito raramente no EHNC.
Cetoacidose
Glicemia: > 250 mg/dL Acidose metablica: pH < 7,3 Bicarbonato < 18 mEq/L Hipercetonemia Cetonria < + + Depresso do nvel de conscincia
Estado Hiperosmolar Hiperglicmico

Glicemia: > 600 mg/dL pOsm > 320 mOsm/kg
Ahiperglicemiaemambientehospitalar
O impacto epidemiolgico da hiperglicemia em ambiente hospitalar esta associado a: Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de internao hospitalar aparece como a sexta causa mais frequente e contribui de forma significativa (30% a 50%) para outras causas como cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertenso arterial; Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pacientes que internam de Unidades Coronarianas Intensivas com dor precordial; Diabetes a principal causa de amputaes de membros inferiores; tambm, a principal causa de cegueira adquirida; Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de dilise so diabticos. A hiperglicemia de estresse tambm est associada a um risco maior de morte entre pacientes diabticos com infarto, mas o efeito menor que entre os no diabticos, afirmam os estudos atuais. Os autores examinaram os efeitos da hirperglicemia resultante de estresse na evoluo de pacientes com IM, utilizando a metodologia da meta-anlise. Atravs de uma reviso sistemtica da literatura, encontrou-se 15 estudos de coorte ou ensaios clnicos nos quais esta associao foi verificada. hiperglicemia relacionada ao estresse, em valores entre 110 e 143 mg/dlL, est relacionada a um aumento de at quatro vezes no risco de morte de pacientes no diabticos, internados com infarto agudo do miocrdio. Em pacientes no diabticos, aqueles que apresentavam nveis de glicemia entre 110 e 143 mg/dL ou maior, no momento da internao, tinham um aumento de 3,9 vezes no risco de morte intra-hospitalar, se comparados a pacientes com nveis mais baixos de glicose. Pacientes no diabticos com glicemias superiores a 179 mg/dL tambm tinham maior risco de apresentar ICC e choque cardiognico, de acordo com o relato. Entre os pacientes diabticos, nveis de glicose entre 179 e 197 mg/dL ou maiores, aumentavam o risco de morte (risco relatiMANUAL DE ENFERMAGEM 101
vo = 1,7) mas no o de IC ou de CC. As diferenas observadas nos efeitos da hiperglicemia de stress sobre a evoluo do IM podem ser explicadas de diversas maneiras. A definio de hiperglicemia de estresse vaga, e o limiar parece ter sido muito baixo na maioria dos estudos. Alm disso, as maiorias dos pacientes diabticos infartados j usavam insulina e continuaram seu uso durante a internao, o que pode ter diminudo os efeitos da hiperglicemia na evoluo da doena. A forte e consistente relao encontrada entre a hiperglicemia de estresse no momento da internao e a m evoluo do infarto vista nos pacientes diabticos ou no, sugere que a glicemia um fator muito relevante na morbidade e mortalidade aps um infarto agudo do miocrdio. APLICAO PRTICA O DM um importante problema de sade pblica uma vez que prevalente, est associado a complicaes que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu tratamento e de suas complicaes. Medidas de preveno do DM assim como das complicaes so eficazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre morbimortalidade destes pacientes. Controlar a hiperglicemia torna-se crucial para a preveno da morbimortalidade. Para se atingir o bom controle metablico e, portanto um adequado controle da hiperglicemia, o enfermeiro deve estar habilitado a gerenciar os aspectos relacionados aos fatores de risco para o desenvolvimento destas hiperglicemias. Para este ato de gerenciar o enfermeiro necessita se apropriar de saberes diversos, na construo de um conhecimento no s fisiopatolgico como tambm social, onde os aspectos psicosociais e comportamentais exercem um papel fundamental. Os quadros de hiperglicemia, por vezes se desenvolvem por questes relacionadas aos nveis de adeso ao tratamento.
Cinciadaadeso
A extenso com que os pacientes portadores de doenas crnicas em geral, e diabetes em particular, seguem o esquema teraputico proposto constitui uma rea importante de estudo, chamada de adeso.
O fator critico para a avaliao da adeso a comparao entre o comportamento real do paciente com o comportamento padro esperado. No caso do tratamento do diabetes essa comparao torna-se difcil, em decorrncia da complexidade do tratamento. Alm disso, no existe um conjunto de prescries bsicas com as quais o comportamento do paciente possa ser comparado na maioria dos casos. Devemos ter claro que a adeso ao esquema teraputico em diabetes no pode ser considerado um construto unitrio; ao contrrio constitui uma complexa rede de comportamentos, nem sempre relacionados entre si, sendo que o nvel de adeso a um aspecto do tratamento pode no estar relacionado ao nvel de adeso a outros aspectos.
Aimportnciadaeducaoemdiabetes/educaoem sadeparaosquadrosdehiperglicemia
Desde a dcada de 70, a literatura tem demonstrado que a educao pode contribuir para a melhora do controle metablico em indivduos com diabetes, com melhora nos nveis de adeso. Estima-se que 40% dos indivduos com diabetes do tipo 2 atingem um bom controle metablico apenas com dieta apropriada e que programas educativos possam reduzir pela metade o nmero de internaes por diabetes. Entretanto, apenas a informao a respeito do diabetes ou dos fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia no suficiente para garantir uma melhora no controle da doena. Alm do fornecimento de informao, a educao em diabetes deve instalar comportamentos que propiciaro resultados teraputicos desejveis. Os pacientes portadores de diabetes devem ser educados para que apresentem um complexo conjunto de comportamentos de auto-cuidado, como praticar atividade fsica, planejar sua alimentao, tomar medicamentos, monitorizar os nveis de glicemia e de cetona urinria, cuidar dos ps, alm de procurar cuidados mdicos para o diabetes e outros problemas de sade que porventura existam. Alm da complexidade do tratamento do diabetes, a grande dificuldade que enfrenta o profissional de sade para educar o paciente com diabetes refere-se ao fato de que a apresentao dos comportamentos de auto-cuidado provavelmente exigir mudanas no estilo de vida da pessoa que dever integrar os novos comportamentos na sua rotina diria.
Assal, Mhlhauser, Pernet, Gfeller, Jrgens e Berger (1985), numa reviso sobre a educao de pacientes com diabetes, salientaram a complexidade desse processo. Segundo esses autores, o tratamento das complicaes agudas e crnicas bem como a necessidade diria de auto-monitorizao representam considervel estresse psicolgico para os indivduos com diabetes e seus familiares. Embora o diabetes decorra de uma desordem endocrinolgica, muitos fatores desempenham importante papel na regulao do nvel glicmico, tais como estado nutricional, hbitos dirios e o modo como o paciente enfrenta a doena, alm das relaes familiares, sociais e com os profissionais de sade. Alm disso, o tratamento do diabetes choca-se com vrios comportamentos mantidos socialmente. Por exemplo, a prescrio da dieta alimentar previnir quadros de hiperglicemia, mas, provavelmente interferir no prazer de comer e na satisfao associada s reunies sociais. Os pacientes e a equipe de sade frequentemente encontram dificuldades para identificar as variveis responsveis pela deteriorao do controle metablico. Um dos fatores que dificultam a identificao das variveis responsveis pelo pobre controle do diabetes pelo profissional de sade que na maioria das vezes sua nica fonte de dados o relato verbal do paciente sobre seu prprio comportamento. Para Assal e col. (1985), a participao do paciente com diabetes no seu tratamento s ocorrer se este receber informao e treinamento apropriados e for convencido de que os comportamentos de auto cuidado traro benefcios para o controle da doena e eliminaro os riscos de complicaes agudas e crnicas. A Associao Americana de Educao em Diabetes (American Association of Diabetes Educators, 1999) definiu educao em diabetes e educador em diabetes. Para essa associao educao em diabetes um processo interativo, colaborativo e contnuo que envolve pessoas com diabetes e seu educador. considerada uma modalidade teraputica, constituindo parte integrante do cuidado de pessoas com diabetes e seus familiares. Segundo essa associao, a educao em diabetes inclui: a) a avaliao das necessidades educacionais especficas individuais; b) a identificao das metas individuais especficas para o auto-gerenciamento do diabetes; c) intervenes educacional e comportamental dirigidas para ajudar o indivduo a identificar as metas do auto gerenciamento e d) a avaliao da capacidade dos indivduos em atingir
as metas do auto-gerenciamento. Desde a dcada de 1920, quando Joslin criou o enfermeiro educador e o enfermeiro nmade com a funo de estabelecer programas educativos em hospitais e residncias respectivamente, os profissionais de enfermagem, frequentemente, tm assumido um papel de especialista em educao em diabetes (Joslin, 1924). O papel dos educadores em diabetes multidimensional, envolvendo no apenas a educao de pessoas com diabetes e seus familiares, mas tambm a educao de outros profissionais de sade no especialistas no gerenciamento do diabetes. As revises de literatura sobre educao de pacientes mostram que os enfermeiros, em primeiro lugar e os nutricionistas, em segundo, constituem os profissionais de sade que compem predominantemente as amostras empregadas nos estudos sobre educao em diabetes. (Essig e Thielen, 1982 e Cypress, Wylie-Rosett e Engel, 1992). Grossi (1999) afirma que preciso considerar que mudanas de comportamento, to significativas quanto as que se esperam do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade de mudana. Sensibilizar os indivduos portadores de diabetes para compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de vida papel fundamental dos profissionais envolvidos com educao em diabetes. Segundo Silva, Pereira e Benko (1989) s ocorrer uma aprendizagem significativa, se o ponto de partida for a relao entre aquilo que o indivduo conhece e vivenciou e aquilo que ele precisa saber e/ou est motivado a aprender. A maioria dos servios de sade preocupados com a educao dos pacientes com diabetes no conta com a colaborao de especialistas em educao que poderiam contribuir para o desenvolvimento de um ensino com qualidade. Os profissionais de sade parecem reproduzir as mesmas estratgias pedaggicas s quais se submeteram durante sua educao secundria e/ou universitria. Observa-se frequentemente que os profissionais de sade detentores do saber assumem um papel de professor/educador que explica os eventos relacionados doena, enquanto os pacientes permanecem num papel passivo de observador (Jacquemet, Lacroix, Perrolini, Golay e Assal, 1998). Redman (1993) salienta que os enfermeiros necessitam adquirir um
repertrio especfico de estratgias didticas para que possam ser flexveis no ensino de seus pacientes. Para ajudar os pacientes nas adaptaes desejadas do estilo de vida, os profissionais de sade devem aceitar mudanas gradativas nos comportamentos de auto-cuidado. Decidir junto com o paciente, quais medidas so mais pertinentes e passveis de execuo, por meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescritivo, encoraja-os a aderir ao tratamento e assumir a responsabilidade de seu prprio controle (Grossi, 1999). Os profissionais de sade devem receber treinamento para que se tornem educadores e, para ser bem sucedido, esse treinamento deve ser baseado na definio precisa dos comportamentos que se pretende instalar. Um professor/educador ou educador algum que facilita a instalao de comportamentos nos seus alunos. O papel do professor/educador que planeja um ensino com base , consequentemente, bastante diferente daquele no modelo tradicional. So muitas as tarefas do professor/educador: ele deve descrever os objetivos, planejar as estratgias de ensino, fornecer reforamento, e acima de tudo, avaliar os resultados obtidos e rever todos os procedimentos empregados com base nos resultados. Dentro dessa perspectiva, a avaliao do processo ensino-aprendizagem tem uma importncia fundamental. Se a avaliao indicar que a aprendizagem no ocorreu de forma satisfatria, o professor/ educador deve modificar os procedimentos didticos empregados.
Ocuidarnashiperglicemias
Cuidar do diabetes, e, portanto nas hiperglicemias engloba tanto o paciente individual, como o mdico e todos os outros profissionais de sade envolvidos com diabetes. Alcanar os objetivos timos do tratamento depende de interao prxima e colaboraes entre todas as partes. As causas da hiperglicemia podem diferir de caso a caso, portanto o tratamento pode diferir tambm. Pessoas com diabetes Tipo 1 necessitam de administrao de insulina assim que a doena diagnosticada. Na maioria das pessoas com diabetes Tipo 2, tratamento com comprimidos ser iniciado se os nveis de glicose sangunea no forem controlados com dieta e exerccios. Entretanto, insulina pode tambm tornar-se uma melhor escolha de tratamento para pessoas com diabetes Tipo 2. A medida que o diabetes Tipo 2 progride, os comprimidos podem se
tornar ineficazes para manter os nveis apropriados de glicose sangunea, portanto sem a aplicao diria de insulina ou a utilizao dos medicamentos orais teremos quadros de hiperglicemia, se a alimentao e atividade fsica no forem balanceadas podemos ter quadros de hiperglicemia. Pais, familiares, mdicos e professor/educadores devem conhecer os sintomas e os fatores de risco para desenvolvimento de quadros de hiperglicemias para possibilitar a correo do tratamento imediatamente e evitar as complicaes da doena.
Doenacrnica,ahiperglicemiaeaEducao
Na maioria das doenas crnicas, grande parte do tratamento executada pelos prprios pacientes orientados pelos profissionais de sade. Dessa forma, torna-se essencial educar o paciente para apresentar os comportamentos apropriados para o auto-cuidado. Entende-se por doena crnica a doena de curso prolongado, com evoluo gradual dos sintomas e com aspectos multidimensionais, potencialmente incapacitantes, que afeta, de forma prolongada, as funes psicolgica, fisiolgica ou anatmica, com limitaes acentuadas nas possibilidades de resposta a tratamento curativo, mas com eventual potencial de correo ou compensao e que se repercute de forma acentuadamente negativa no contexto social da pessoa por ela afetada. As mudanas ocorridas na segunda metade do sec. XX alteraram profundamente os padres de mortalidade e morbidade das populaes, com reflexos naturalmente nos conceitos de doena, de sade e de prestao de cuidados. Na realidade, passamos de padres de doena aguda, para os de doena crnica, e de acompanhamento dos doentes, com multipatologia aliada a fragilidades scio ambientais e funcionais. neste contexto que atualmente se alicera o cuidado aos indivduos portadores de patologias crnicas: Diagnstico substitudo por avaliao global multidisciplinar; Teraputica exclusivamente mdica, substituda por equipe de aconselhamento, fornecendo intervenes que vo da teraputica mdica, interveno domiciliria e ambiental, terapias funcionais e cognitivas e consultoria legal e financeira se necessrio;
Urgncia e acompanhamento episdico, substitudos por modalidades de acompanhamento com solues personalizadas e flexveis em regime de ambulatrio, internao dia ou de internamento programado. Pretende-se essencialmente ultrapassar a viso de doena de rgo centrada na teraputica mdica e substituir pela noo de doena crnica, em que se intervm sobre o doente e a famlia, numa perspectiva de mdio e longo prazo, prevenindo as complicaes, intervindo nas agudizaes, programando intervenes funcionais e de reabilitao. Tem-se como objetivo, no a cura, mas sim a qualidade de vida do doente e da famlia, intervindo na patologia fsica, funcional, cognitiva e nas suas repercusses ambientais e sociais.
ObjetivosbsicosdocuidaremEnfermagemna hiperglicemia
Reconhecer os fatores predisponentes e precipitantes que esto na origem das altercaes no metabolismo de glicose e, portanto das hiperglicemias; Identificar novas estratgias e tcnicas para o adequado controle glicemico; Identificar e tratar precocemente as alteraes no metabolismo glicemico; Avaliar os nveis de adeso aos aspectos relacionados ao controle glicemico; Desenvolver habilidades educacionais relacionados ao controle glicemico; Desenvolver habilidades de entendimento comportamental relacionados ao controle glicemico, auxiliando os indivduos portadores de diabetes no entendimento e na criao da necessidade de desenvolver novos hbitos de vida; Reconhecer as responsabilidade da manuteno da sade dos indivduos portadores de DM; Reconhecer as responsabilidade pessoais dos indivduos portadores de DM na manuteno da sade de forma individual e coletiva; Procurar apoio conceitual e pratico, alm de encaminhamento sempre que necessrio.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM CAD E EHHNC O enfermeiro deve intervir nos quadros de Cetoacidose e Estado hiperglicmico hiperosmolar no cettico de forma especfica direcionando terapia, diminuindo a chance de maiores complicaes. A atuao ocorre a partir da: verificao da presena e acompanhamento da regresso dos sinais e sintomas que caracterizam a cetoacidose; monitorizao dos sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; avaliao e registro da frequncia e profundidade da respirao e a presena de respirao kussmaul; avaliao e acompanhamento dos resultados dos exames laboratoriais ao longo do tratamento, especialmente a gasometria arterial; auscultar rudos hidroareos e avaliao da presena de dor e distenso abdominal, visto que a cetoacidose pode simular um abdmen agudo; monitorizao da entrada e sada de lquidos; avaliao da densidade urinria; elevao da cabeceira do leito a 30 e, na ocorrncia de vmitos medicar conforme prescrio mdica. passar SNG caso o paciente esteja em estado de torpor, coma ou sinais de dilatao gstrica; avaliao do turgor cutneo e a perfuso perifrica; notificao do mdico quando a glicose reduzir para 250 a 300mg/dl; monitorizao de alteraes eletrocardiogrficas que denotem desequilbrio nos nveis de potssio; monitorizao dos sinais de hipoglicemia como sudorese, taquicardia, sonolncia, desorientao entre outros; proporcionar a manuteno da integridade cutnea e adequada higiene oral; avaliao do estado neurolgico por meio de sinais como reduo do nvel de conscincia, incontinncia urinria, vmitos persistentes, alteraes pupilares, bradicardia e parada respiratria; verificao da glicemia capilar e cetonria a cada hora iniMANUAL DE ENFERMAGEM 109
cialmente e aps a cada 4 - 6 horas para avaliar a eficcia das intervenes implementadas; instalao e controle rigoroso da hidratao inicial prescrita pelo mdico com o objetivo de repor as perdas e eliminar o excesso de glicose; da insulinoterapia e da reposio eletroltica. QUESTES DE REVISO 1. Quais so as causas de hiperglicemia? 2. Quais so as causas de cetoacidose? 3. Quais so as causas de estado hiperglicmico hiperosmolar? 4. Quais so os fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia? 5. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfermagem na preveno dos quadros de hiperglicemias? 6. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfermagem nos quadros de hiperglicemias? 7. Quais so os cuidados de enfermagem para os quadros de CAD e EHHNC? SITES DE INTERESSE
Pesquisa
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eavd.nl 4. SFSD Swedish association for diabetes specialist nurses - www.diabetesnurse.se
Organizaes(outras)
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Three horses draw the diabetic chariot and their names are diet, exercise and insulin. In fact, all of us in our life s journey depend on the three, but seldom recognize the third although we often realize we are poor charioteers. Yet we fortunate ones have instinct to help us hold the reins, but the diabetic cannot trust his instincts as a guide, and in place of it must depend upon dieticians, nurses and doctors unless he understands his disease.
joslin
Captulo VIII
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM HIPOGLICEMIA

Tatiana de S Novato
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Mestre em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Doutora em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS Discorrer sobre aspectos conceituais referentes hipoglicemia Descrever os mecanismos fisiolgicos que levam hipoglicemia Relacionar os sinais e sintomas da hipoglicemia Discorrer sobre a preveno da hipoglicemia Propor estratgias para tratamento da hipoglicemia em todos os nveis de assistncia PALAVRAS-CHAVES Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, hipoglicemia, insulina, glucagon, educao em enfermagem, cuidados de enfermagem, glicose, automonitorizao da glicemia. CONTEXTUALIZAO As evidncias que demonstraram a relao direta entre altos nveis de glicemia e o risco de desenvolvimento das complicaes relacionadas ao Diabetes Melitus (DM) e a comprovao de que o tratamento intensivo pode prevenir ou retardar o aparecimento de microangiopatias e de doenas cardiovasculares foram um marco norteador na teraputica da doena(1,2). Desde ento, o tratamento do DM tornou-se mais complexo, com enfoque na manuteno da glicemia em nveis mais aproximados normalidade. De maneira geral, este tratamento intensivo consiste em terapia medicamentosa, monitorizao da glicemia capilar, atividade fsica, terapia nutricional e contato frequente com a equipe
interdisciplinar especialista em DM. O principal desafio dos pesquisadores e profissionais de sade a implantao do tratamento intensivo, individualizado, que atinja as metas de hemoglobina glicada e que no deteriore a qualidade de vida. Acredita-se que a adeso ao tratamento fica comprometida quando as estratgias impostas para o controle da doena causam algum impacto no cotidiano dos indivduos. Na prtica clnica, observa-se que uma das principais barreiras para a adeso ao tratamento a frequente ocorrncia de hipoglicemia(3). No so raros os casos de diabticos que relatam ter mudado, por conta prpria, a dieta ou o esquema de insulina, pela presena de episdios recorrentes de baixos nveis glicmicos, comprometendo, assim, o controle metablico. Por isso, as estratgias de tratamento devem enfocar a glicemia desejvel e minimizar os fatores que levam hipoglicemia. A hipoglicemia a intercorrncia aguda mais comum no tratamento do DM(3). Sua frequncia acentuadamente maior nos indivduos com DM tipo 1 e naqueles com DM tipo 2 que fazem uso de insulina(4). Quanto menor for a meta de hemoglobina glicada, maiores so as chances desse evento adverso ocorrer. Entretanto, j foi comprovado que a preveno de complicaes da doena, por meio do tratamento intensivo, traz maiores benefcios que os riscos associados hipoglicemia(3). importante que o indivduo com DM saiba da possibilidade da ocorrncia da hipoglicemia, reconhea os sintomas e receba as orientaes necessrias para o tratamento na vigncia desses episdios. A equipe interdisciplinar deve estar engajada num plano de cuidados individualizado, que leve em considerao o cotidiano do indivduo e atenta s possveis situaes em que a hipoglicemia possa estar presente, com o intuito de elaborar estratgias que evitem a ocorrncia destes episdios. O enfermeiro deve utilizar os diferentes espaos que ocupa nos centros de sade para promover aes educativas que orientem aos diabticos sobre o reconhecimento, preveno e tratamento da hipoglicemia. Alm disso, precisa estar treinado e habilitado para assistir aos indivduos com hipoglicemia, fazendo a deteco precoce e instituindo o tratamento adequado. Por isso, as recomendaes a serem apresentadas neste captulo devero fornecer subsdios para
que sejam tomadas as condutas adequadas, na vigncia destes episdios, tanto pelo indivduo com DM, como pelos profissionais. CONCEITO/DEFINIO A hipoglicemia pode ser definida pela diminuio dos nveis de glicose sangunea. Na literatura, no existe um consenso sobre o valor exato para seu diagnstico. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotou como nvel de referncia, a glicemia igual ou inferior a 50 mg/dl, por conta da associao deste limiar aos prejuzos cerebrais e ao aparecimento de sintomas hipoglicmicos. Entretanto, a mesma Sociedade alerta para alteraes deste limite em funo da faixa-etria, objetivos de tratamento e sensibilidade hipoglicemia(3). A American Diabetes Association (ADA) define hipoglicemia como todos os episdios de diminuio anormal de glicose plasmtica que expem o individuo a prejuzos potenciais(5) e indica o valor da glicemia inferior a 70 mg/dl como risco potencial para seu desenvolvimento(6). A glicose essencial para o metabolismo celular e a ocorrncia de baixos nveis glicmicos deflagra uma srie de reaes pelo organismo com o objetivo de aumentar a glicose disponvel. Os mecanismos envolvidos, pela fisiologia normal, induzem interrupo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas e liberao de hormnios contra-reguladores, principalmente o glucagon e a adrenalina. O glucagon age no fgado estimulando a glicogenlise e gliconeognese. A adrenalina tem ao semelhante ao glucagon, inibe a utilizao de glicose por diversos tecidos e induz aos sintomas precoces de hipoglicemia como a sudorese e a ansiedade. Episdios prolongados e severos de hipoglicemia estimulam a liberao do cortisol e do hormnio do crescimento que limitam a utilizao da glicose e estimulam sua produo pelo fgado(3). Em indivduos com DM tipo 1, a secreo do glucagon como resposta aos baixos nveis de glicemia, fica prejudicada, por mecanismos ainda desconhecidos, fazendo com que a liberao da adrenalina seja o principal protetor contra a hipoglicemia. No entanto, a secreo de adrenalina pode ser atenuada, podendo causar hipoglicemias no-percebidas. Alm disso, a recorrncia de hipogli116 MANUAL DE ENFERMAGEM
cemias no percebidas e as falhas de contra-regulao fazem com que sejam esgotadas as reservas adrenais, num ciclo-vicioso, que leva falncia autonmica(3). A contra-regulao tambm pode ser prejudicada naqueles indivduos com DM tipo 2 que convivem por longo perodo com a doena(7). A hipoglicemia pode se manifestar de maneira leve, moderada e severa com consequente sequela neurolgica, podendo causar a morte cerebral, se no tratada em tempo. Os sintomas da hipoglicemia podem ser desencadeados por meio de mecanismos autonmicos e/ou neuroglicopnicos. A hipoglicemia leve mediada pelo sistema autonmico (adrenrgico) e manifesta-se por tremor, aumento da frequncia cardaca, sudorese e fome. A hipoglicemia moderada apresenta-se por sintomas autonmicos e neuroglicopnicos, que incluem dor de cabea, alteraes de humor, apreenso e diminuio da ateno. Durante a hipoglicemia severa, que mediada principalmente por mecanismos neuroglicopnicos, a perda da conscincia, convulso e o coma hipoglicmico podem ocorrer(8). Indivduos habituados aos episdios de hipoglicemia podem apresentar atenuao dos sintomas e queles com descontrole metablico, podem apresentar os mesmos sintomas em nveis glicmicos mais altos. O limiar para o aparecimento dos sintomas de hipoglicemia pode variar entre os indivduos com DM tambm em funo da idade(3). Dentre fatores que podem desencadear a hipoglicemia em indivduos com DM esto a administrao excessiva de insulina e hipoglicemiantes orais (em especial os secretagogos de insulina), irregularidade diettica (com omisso de refeies), exerccio fsico mais intenso e no programado, e ingesto de lcool. Outros fatores de risco incluem a diminuio do clearence de insulina, que pode ocorrer em indivduos com falncia renal, e a diminuio da sensibilidade insulina, aps perda de peso ou no meio da noite, por exemplo(3, 8, 9). A preveno destes episdios envolve ajustes na medicao, atividade fsica, alimentao e monitorizao da glicemia capilar. Alm disso, o processo contnuo de educao deve ser o principal enfoque do tratamento, para a garantia da adeso necessria para que as medidas adequadas de manejo da doena sejam seguidas.
APLICAO PRTICA O enfermeiro como agente integrante da equipe interdisciplinar em sade, deve desempenhar diferentes papis ao trabalhar com indivduos com DM. Em todos os nveis de assistncia importante que o enfermeiro atue como educador e oferea as ferramentas necessrias para que o indivduo adquira os conhecimentos necessrios para a preveno, a deteco e o tratamento da hipoglicemia. Em nvel ambulatorial e nas Unidades Bsicas de Sade, as consultas de enfermagem podem servir de espao para a promoo de estratgias educativas individualizadas e elaborao de orientaes condizentes com o cotidiano dos indivduos. Alm disso, o enfermeiro pode fornecer informaes que aprimorem os conhecimentos dos diabticos por meio de programas educativos em sade, realizados em grupos. Nas unidades de internao hospitalares, alm de aes educativas, o enfermeiro dever estar habilitado a reconhecer os sintomas de hipoglicemia, a instituir um plano de cuidados que vise a preveno destes episdios e a implantar o tratamento adequado na vigncia dos baixos nveis de glicemia. Alm disso, deve estar atento s situaes em que os episdios de hipoglicemia podem ocorrer, como a necessidade de jejum ou a alterao de esquemas de medicao, para a elaborao de esquemas de monitorizao individualizados visando o diagnstico precoce e o tratamento adequado. Os recursos para o tratamento do DM demandam altos custos e no esto disponveis para todos os diabticos no Brasil. Por isso, importante que o enfermeiro tenha conhecimento das condies dos indivduos para a implementao de estratgias consistentes com a realidade. Os glicosmetros, essenciais para a verificao da glicemia capilar, e os kits de glucagon, importantes para o tratamento de episdios severos de hipoglicemia, nem sempre esto disposio. Por isso, as recomendaes a serem apresentadas para o tratamento da hipoglicemia levaro em considerao as possveis realidades encontradas em nosso pas. As aes educativas envolvem, inicialmente, a orientao sobre as estratgias de preveno hipoglicemia. As recomendaes preventivas incluem(3,8): Na suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediatamente institudo. necessrio que o enfermeiro oriente no s ao indivduo com DM a detectar e tratar prontamente a hipoglicemia,
como tambm aos familiares e pessoas mais prximas, pois em caso de episdios moderados a severos, a manifestao de sintomas neuroglicopnicos prejudica a funo cognitiva do diabtico, requerendo, assim, a assistncia de outra pessoa para a deteco e tratamento apropriado. A seguir, sero apresentadas as orientaes recomendadas para a deteco e tratamento de hipoglicemias no ambiente extra-hospitalar. Os sintomas de hipoglicemia serviro como referncia para a sua deteco, haja vista a inexistncia de um consenso sobre o limiar de glicemia que delimita precisamente a hipoglicemia. A ingesto de alimentos deve ser evitada na presena de inconscincia, para que no haja broncoaspirao. possvel encontrar em folhetos explicativos, a recomendao da administrao de acar na mucosa interna das bochechas, entretanto, tal procedimento no elimina o risco de aspirao. seguir, as orientaes relacionadas ao manejo da hipoglicemia em ambiente intra-hospitalar:
Monitorizao, quando glicosmetro disponvel, de 3 a 4 vezes por dia e sempre que sintomas de hipoglicemia estiverem presentes.
Alimentao em horrios determinados.
Consumo de lanche antes de dormir para a preveno da hipoglicemia noturna.
Ateno aos medicamentos prescritos, minimizando erros de dosagem.
Ateno alimentao quando houver a realizao da atividade fsica.
A ingesto de lcool deve ser evitada.
Figura 1 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente extra-hospitalar (adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2006. In: American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes. 3nd ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series)(3,8).
SUSPEITA DE HIPOGLICEMIA
Glicosmetro disponvel?
Sim
No
Hipoglicemia confirmada
Tratar como hipoglicemia
Tratar conforme os sintomas
Sintomas de hipoglicemia leve
Sintomas de hipoglicemia moderada a severa
Ingesto de 15 g de carboidrato - tabletes de glicose ou 1 colher de sopa de acar ou 150 ml de suco de laranja ou refrigerante comum
Glucagon disponvel?
Sim
No
Administrao de 0,5 mg (< de 5 anos) e 1 mg (> de 5 anos) via sub cutnea, podendo ser repetido em 10 minutos se no houver resposta
Ingesto de 30 g de carboidrato-tablete de glicose, 2 colheres de sopa de acar ou 300 ml de suco de laranja ou refrigerante comum
Observao: Se em 15 minutos no houver melhora dos sintomas, repetir o tratamento. Se houver melhora, recomenda-se a ingesto de lanche
Figura 2 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente intra-hospitalar (adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2006(3).
Episdios de hipoglicemia devem ser monitorados, por meio de glicosmetros, com maior frequncia, quando o dispositivo estiver disponvel, com o intuito de verificar a reverso do quadro e a possvel hiperglicemia rebote. importante que o enfermeiro oriente o diabtico sobre a importncia de carregar sempre consigo o carto de identificao do diabtico, pois os sintomas de hipoglicemia assemelham-se aos de embriaguez. As recomendaes educativas e assistenciais propostas neste captulo foram subsidiadas por publicaes elaboradas por importantes grupos de especialistas em DM. Espera-se que as informaes aqui contidas sirvam como norte para os profissionais de enfermagem que assistem aos indivduos com DM. QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO Numa consulta de enfermagem, a enfermeira Maria verifica que um adolescente parou de administrar insulina noturna por receio de hipoglicemia na madrugada. Quais as orientaes que Maria dever fornecer a este jovem? Quais so as possveis repercusses da hipoglicemia no controle metablico adequado? Joo tem DM tipo 1 e durante os exerccios na academia apresentou sudorese, tremores e taquicardia. Naquele momento, no havia nenhum glicosmetro disponvel. O que Joo deve fazer para reverter os sintomas? O que pode acontecer se nenhuma conduta for tomada? Luiza tem DM e est em jejum para apendicectomia. A glicemia capilar verificada 5 horas antes do procedimento foi de 200mg/dl. Luiza dever receber insulina para correo da glicemia? Quais devero ser os cuidados de enfermagem a serem prescritos para Luiza? COMO APRENDER MAIS 1. Frier BM. Defining hypoglycemia: what level has clinical relevance? Diabetologia 2009; 52:31-34. 2. Cryer PE. Preventing hypoglycemia: what is the appropriate glucose alert value? Diabetologia 2209; 52: 35-37. 3. Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no traMANUAL DE ENFERMAGEM 121
tamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol 2008; 52(2): 288-298. 4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic Editora, 2007. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. The Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14): 977-86. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Intensive blood glucose control with sulphonylreas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352:837-51. Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2006. Barcelos J, Lisboa PE. Hipoglicemia no diabtico. Med Int 1996; 3(2): 112-117. American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in Diabetes. A report from the American Diabetes Association workgroup on hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245-9. American Diabetes Association. Standarts of medical care in diabetes-2009. Diabetes care 2009; 32 suppl 1: S13-S 53. Cryer PE. Deverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failures in diabetes. N Engl J Med 2004; 350:2272-2279. American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes. 3nd ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series). Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Metab 2009; 94(3): 709-728.
2.
3. 4. 5.
6. 7. 8. 9.
Captulo IV
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENO DAS COMPLICAES NOS PS DAS PESSOAS COM DIABETES MELLITUS
Ana Emilia Pace
Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo e-mail:aepace@eerp.usp.br
Viviane Fernandes de Carvalho

Enfermeira. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS Reconhecer as alteraes dos ps como um importante problema de sade pblica. Reconhecer a importncia do controle metablico na preveno das complicaes nos ps. Identificar os fatores de risco para as complicaes dos ps. Descrever os elementos a serem abordados no acompanhamento da pessoa com diabetes mellitus na presena de fatores de risco para complicaes em ps. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, p diabtico, educao em sade, enfermagem. CONTEXTUALIZAO As lceras so caracterizadas pela ruptura da epiderme, podendo se estender para a derme, tecidos profundos e envolver msculos e ossos. 1 Oitenta e cinco por cento dos casos graves que necessitam de internao hospitalar originam-se de lceras superficiais ou leses pr-ulcerativas em pessoas que apresentam diminuio da sensibilidade, devido neuropatia diabtica. Esses casos esto associados a pequenos traumas originados por uso de calados imprprios, dermatose comum, manipulaes incorretas dos ps, ou unhas, seja 2 pela prpria pessoa ou por outras no habilitadas.
Em estudo de caso-controle, realizado no municpio de So Paulo com o objetivo de detectar fatores de risco associados s amputaes de membros inferiores, evidenciou-se que os acidentes com pedicuros ou os domiciliares, para retirada de calos plantares, bem como o tratamento incorreto de leses neuroisqumicas, sinais sbitos de isquemia perifrica e insensibilidade nos ps, alm de outros relacionados, foram apontados como precursores das amputaes.3 A neuropatia perifrica destacada como o principal fator de risco para aas amputaes; est presente em algum grau em mais de 50% das pessoas com diabetes acima de 60 anos4 e em estgio avanado leva a perda da sensibilidade protetora. Outro importante fator causal a excessiva presso plantar, representada pela mobilidade articular limitada e deformidades em ps, seguido pelo 4,5 trauma, especialmente quando for repetitivo. A doena vascular aterosclertica perifrica, distrbios intrnsecos da cicatrizao das feridas e infeces por fungos em unhas ou em espaos interdigitais so considerados fatores que contribuem com o desenvolvimento das lceras em ps.5 A doena arterial deve ser considerada no estabelecimento das intervenes e do prognstico das leses. CONCEITO / DEFINIO Desdobramentos do DM em longo prazo incluem dois grandes grupos: arteriopatia e neuropatia. A arteriopatia pode ser dividida em dois subgrupos: a macroangiopatia, responsvel pela doena cardio e cerebrovascular, e a microangiopatia, desencadeadora da retinopatia e da nefropatia. Alguns estudiosos acreditam ser a neuropatia perifrica consequncia da microangiopatia, entretanto, sua fisiopatologia ainda no est totalmente esclarecida e teorias procuram explicar seu aparecimento.6
Arteriopatia
O aparecimento da aterosclerose causa aumento da morbimortalidade e elevados custos com assistncia sade. Praticamente todos os vasos de grande calibre esto envolvidos nesse processo e as manifestaes clnicas so consequncias do estreitamento do lmen arterial e trombose dos vasos coronarianos (doena arterial coronariana DAC), cerebrais (doena cerebrovascular DCV) e 7 dos membros inferiores (doena vascular perifrica DVP).
A aterosclerose em uma pessoa com diabetes ocorre mais precocemente e evolui mais rpido do que em no-diabticos. As artrias tibiais e peroneiras esto envolvidas na doena aterosclertica do diabetes, enquanto indivduos no-diabticos tm comprometidas 8 artrias proximais, femoral, ilaca e aorta. A microangiopatia se d em decorrncia da elevada concentrao de glicose srica. Ocorre hipertrofia e proliferao da camada ntima das arterolas e espessamento da membrana basal dos capilares sanguneos. 9 A doena dos vasos de pequeno calibre consiste em aumento da permeabilidade vascular e alterao do mecanismo de auto-regulao e tnus vascular, antes garantidos pelo funcionamento adequado do msculo liso e endotlio.10, 11 Estudos morfolgicos 12 e fisiolgicos 13 demonstraram que no existe leso obstrutiva microvascular. O espessamento da membrana basal no reduz o lmen, todavia, pode impedir a migrao 14 de leuccitos, diminuindo a reao tecidual perante o trauma.
Neuropatiadiabtica
A primeira descrio de manifestaes clnicas da neuropatia diabtica foi feita por Marchel de Calvi em 1864, apud Levin e ONeal. 15 A partir das observaes desse mdico francs, ficou estabelecido que o diabetes mellitus a causa da neuropatia, modificando o conceito da poca, que acreditava ser verdadeira a relao inversa. A neuropatia diabtica (NPD) est entre as mais comuns das complicaes do DM. 16 A definio aceita para a NPD a presena de sinais e/ou sintomas de disfuno do nervo perifrico em pes17 Tem como soas com diabetes, aps excluso de outras causas. caracterstica a perda progressiva de fibras nervosas e pode afetar 18 a diviso somtica e autnoma do sistema nervoso perifrico.
Fisiopatologiadaneuropatiadiabtica
Um grande nmero de mecanismos tem papel na gnese da NPD, como os metablicos, vasculares, auto-imunes, deficincias neurohormonais e fatores de crescimento. Todavia, a hiperglicemia parece ser o fator causal primrio, tanto no DM tipo 119 como no DM tipo 2.20 A Figura 1 mostra os pontos de ao iniciais da hiperglicemia mantida.
DEFICINCIA E/OU AUSNCIA DE INSULINA
ALTERAO DA VASA NERVORUM
HIPERGLICEMIA
ATIVIDADE DO POLIOL
CAPTAO DE MIOINOSITOL
GLICOSILAO DE PROTENAS NEURAIS
ATIVIDADE DA SNTESE DE NO
MOINOSITOL DO NERVO
TRANSPORTE AXONAL
METABOLISMO ANORMAL DE CIDO GRAXO
FUNO DO NERVO RISCO DE FORMAO DE FERIDAS
ISQUEMIA DO NERVO
Figura 1 Etiologias propostas para a neuropatia diabtica difusa
Uma possvel causa para a isquemia nos nervos 21 o metabolismo alterado dos cidos graxos. O cido aracdnico, responsvel, entre outras funes, por agir nos vasos sanguneos como um vasodilatador, encontra-se diminudo no diabetes. A resistncia vascular aumentada na vasa nervorum diminui a irrigao endoneural, causando hipxia e menor atividade da bomba Na+/K+ ATPase e queda na velocidade de conduo de impulsos nervosos. 22 No entanto, a diminuio da velocidade de conduo nervosa mediada pela atividade da bomba Na+/K+ ATPase tambm est relacionada s alteraes metablicas. As altas concentraes de glicose no ambiente intracelular, em estado hiperglicmico e hipoinsulinmico, so convertidas em sorbitol pela enzima aldose redutase, 23 como mostrado na Figura 2. Essa via, conhecida como via do poliol, fica inativa em situaes de normoglicemia.
HIPERGLICEMIA
GLICLISE
GLICOSE
ALDOSE REDUTASE NADPH + H+
NADP+ SORBITOL
H2O
H2O
H2O
Figura 2 Converso da glicose em sorbitol pela via do poliol
O aumento da atividade da aldose redutase, secundrio hiperglicemia, concorre competitivamente com a enzima sintetase do xido ntrico. O xido ntrico em menores concentraes reduz o fluxo sanguneo ao nervo, resultando em isquemia nervosa. Todos os estudos avaliados concordam que a neuropatia perifrica representa um processo insidioso e progressivo para as mais graves complicaes nos MMII inerentes ao diabetes mellitus. APLICAO PRTICA As opinies de especialistas sobre preveno, diagnstico e tratamento das complicaes que ocorrem nos ps das pessoas com DM foram compiladas 24 e entre as 11 recomendaes propostas, destacam-se s relacionadas preveno e ao diagnstico, conforme apresentadas a seguir. 1 Avaliar os conhecimentos, habilidades, barreiras/limitaes para o autocuidado da pessoa com DM. A manuteno de nveis glicmicos prximos da normalidade poder postergar o incio ou a progresso das complicaes crnicas do DM.25 Comportamentos relacionados adeso terapia me128 MANUAL DE ENFERMAGEM
dicamentosa, terapia nutricional, aos exerccios fsicos e monitorizao da glicemia domiciliar compreendem fatores relacionados ao cuidado e, portanto, ao controle glicmico das pessoas com DM. As pessoas com DM so responsveis por cerca de 95% de seus prprios cuidados 26 e por essa razo, necessitam ter preservadas suas capacidades e desenvolvidas suas habilidades para o autocuidado. O desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os ps parte fundamental da educao em DM.27 2 Assegurar que as pessoas com DM e familiares reconheam os riscos das complicaes em ps relacionados ao DM e medidas para preveni-los.
As pessoas com DM, principalmente que apresentam risco para as complicaes em ps, deveriam ser capazes de reconhecer os fatores de risco para as lceras.28
Entre os fatores de risco, destacam-se os seguintes: neuropatia perifrica, deformidades em ps, doena vascular perifrica, amputao ou lcera prvia, alteraes visuais, nefropatia diabtica, mau controle glicmico, tabagismo.29-30 O risco de ulcerao proporcional ao nmero de fatores de risco. Entre as pessoas com diagnstico de neuropatia perifrica esse risco est aumentado em duas vezes, elevando-se para 12 vezes nas pessoas com neuropatia e limitao da mobilidade articular ou deformidade nos ps e, para 36 vezes, na pessoa com neuropatia, deformidade e lcera ou amputao prvia, quando comparados a pessoas sem fatores de risco.31 No cuidado dirio dos ps deve-se atentar para a manuteno da higiene e secagem cuidadosa, principalmente dos espaos interdigitais; cuidado com a temperatura da gua que no dever ultrapassar 37C; usar calados confortveis e meias, confeccionadas com fios naturais e sem costuras ou salincias; examinar cuidadosamente o interior dos calados antes de cal-los; no usar produtos abrasivos ou adesivos sobre a pele; massagear a pele com cremes ou leos, evitando a rea entre os dedos; cortar as unhas de forma reta e lixar suavemente a superfcie superior com lixa de papel; ter examinado dos ps por profissionais da sade, pelo menos uma vez ano.32 Recomenda-se solicitar auxlio outra pessoa para o exame dos ps, na presena de limitaes fsicas ou cognitivas.
3 Pessoas com DM, cuidadores e profissionais da sade devem reconhecer que a perda da sensibilidade protetora o principal fator de risco para o desenvolvimento de lceras plantares A neuropatia perifrica do DM afeta as fibras motoras, sensitivas e autonmicas e a gravidade do comprometimento de cada um desses componentes, podem variar. 33,34 O comprometimento das fibras sensitivas resultar em perda gradual da sensibilidade dolorosa, da percepo da presso plantar, da temperatura e da propriocepo. No comprometimento das fibras motoras, poder ocorrer a atrofia e fraqueza dos pequenos msculos dorsais, resultando no desequilbrio dos tendes flexores e extensores, deformidades e alteraes da marcha. Na disfuno autonmica haver reduo ou supresso do suor nos ps, o que favorece ao ressecamento da pele, as fissuras profundas e alteraes arteriovasculares. 6, 33,35 Com a finalidade de identificar as pessoas com DM que apresentam risco para as lceras em ps, o Consenso da Sociedade Bra2 indica uma avaliao sileira de Diabetes e Conselho Brasileiro, clnica que inclui inspeo e palpao da pele (colorao e temperatura), unhas, do subcutneo, e da estrutura dos ps, a palpao dos pulsos arteriais tibiais posteriores e pedioso e a avaliao da sensibilidade protetora plantar. A avaliao da sensibilidade ttil pressrica realizada com o monofilamento de Semmes-Weinsten 5,07. Ainda no h um consenso em relao ao nmero de vezes e os locais de aplicao do monofilamento, no entanto, o Consenso Internacional do P Diabtico 32 recomenda trs pontos (1 pododctilo e 1 e 5 metatarsos). Com o acrscimo do 3 metatarso, pode-se identificar 90% das pessoas com risco de ulcerao neuroptica.36 O exame deve ser realizado em local calmo, com a pessoa em decbito dorsal, previamente orientada. O monofilamento dever ser aplicado a um ngulo de 90 graus, mediante a tcnica da resposta sim-no ao toque da haste. A aplicao dever ser por duas vezes em cada local, alternada com, pelo menos, uma aplicao simulada, na qual a haste no aplicada. A sensao protetora estar presente se a pessoa responder corretamente a duas das trs aplicaes. 32
4- Classificar a pessoa com DM na categoria de risco permite coordenao do tratamento e seguimento. A sensibilidade plantar a base para a classificao de risco para amputaes e, a identificao de risco, direcionar no somente as medidas preventivas e teraputicas, como tambm a frequncia 8,28 32,37 com que pessoa deve ser monitorada. O Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico 32, reitera que aps o exame clnico, o paciente deve ser identificado de acordo com um sistema de classificao de risco, porm no h um sistema uniforme de classificao que possa prever futuras ulceraes. Os especialistas envolvidos neste Consenso sobre P Diabtico sugerem a adoo do sistema descrito abaixo.
Sistema de classificao do risco Categoria Risco
0 1 2 Neuropatia ausente Neuropatia presente Neuropatia presente, sinais de doena vascular perifrica e/ou deformidades nos ps Amputao/ lcera prvia
Freqncia de avaliao
Uma vez por ano Uma vez a cada seis meses Uma vez a cada trs meses
Uma vez entre 1 a 3 meses
Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico 2001.
Quadro 1 Sistema de Classificao de Risco de acordo com o Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico
Destaca-se nesse sistema de classificao a avaliao vascular perifrica, fundamental para direcionar as intervenes e avaliar o prognstico das leses. Pode ser realizada por meio da investigao da presena de claudicao intermitente, dor ao repouso ou durante a noite; da avaliao dos pulsos perifricos pediosos e tibiais posteriores e outros sinais, tais como: rubor de declive, palidez elevao da perna, espessamento de unhas, pele atrofiada, fria e reluzente e diminuio de plos no dorso das extremidades. 38 Na presena dessas alteraes h a necessidade de avaliao pelo cirurgio vascular. As deformidades presentes nos ps, geralmente, decorrem de alteraes biomecnicas ou ostearticulares 39,40 e resultam em deformidades estruturais (hlux valgo, dedos em garra, p plano, p cavo) as quais conduzem ao aumento da presMANUAL DE ENFERMAGEM 131
so plantar que associada as calosidades, so importantes para predizer as lceras nos ps das pessoas com DM. 37, 40,41
5 Promover alvio de presso em regio plantar
Pessoas com neuropatia diabtica ou evidncia de aumento de presso plantar (eritema, aumento da temperatura local, calos) podem ser adequadamente orientadas a usarem sapatos ou tnis que amorteam a fora nos ps durante a marcha e redistribua a presso plantar. Calo pode ser desbridado, com auxlio de uma lmina, por um especialista em cuidados com os ps ou outro profissional de sade com experincia e formao em cuidados com os ps. Pessoas com deformidades sseas (dedos em martelo, cabea metatarseana proeminente, hluxvalgo) podem precisar de sapatos extra largos ou com maior profundidade e aquelas com deformidades sseas mais importantes (p de Charcot), que no podem ser acomodadas em calados teraputicos comerciais, podero necessitar de sapatos moldados personalizados.28
6 Proporcionar acesso ao cuidado profissional e ensino apropriado de cuidado com os ps mediante as necessidades individuais e categoria de risco identificado Pessoas com DM necessitam conhecer o que est acontecendo com os seus ps em consequncia da doena. Elevada presso plantar associada com a neuropatia (insensibilidade plantar), pode levar a calosidade e formao de lcera. A calosidade consiste na resposta normal ao estresse a elevada presso local. Seus efeitos podem ser comparados aos efeitos de uma pedra no calado sob a regio plantar, que durante a marcha provocar o incio de um processo ulcerativo.24 Alm das medidas preventivas de correes das deformidades, as atividades e os exerccios deveriam ser monitorados e orientados para ajustar-se a essas alteraes ou limitaes,24 conforme o programa de atividades e exerccios apresentado a seguir.
Categoria
0 1 2 3 4 e 4b
Atividade e exerccio: as sugestes apresentadas devem ser ajustadas as necessidades individuais.

Usar calados confortveis e ajustados para os exerccios de preferncia Evitar andar em excesso se houver pontos de presso nos ps frequentemente Praticar atividades de baixo impacto como andar de bicicleta Caminhar somente para as atividades da vida diria. Os exerccios no devem ter impacto, tais como nadar ou andar de bicicleta Manter a lcera sem presso. No sustentar o peso corporal sobre o p ulcerado. Para caminhar usar rteses, cadeira de rodas, muleta , gesso de contato total e outros
5e6
Repousar at resoluo das alteraes.
Observao: As necessidades psicossociais da pessoa com DM devem ser identificadas e tratadas. Adaptado de Inlow, S, Orsted, H, Sibbald, RG. Best Practices for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Ostomy wound management 2000; 11(46):55-68.
Quadro Programa de atividades e exerccios para a pessoa com DM e alteraes em ps
INTERCORRNCIAS / COMPLICAES / EVOLUO Ainda que as vias acima elucidadas sejam vlidas e exequveis para instalao de dano fibra nervosa, o resultado final da neuropatia diabtica nos membros inferiores a combinao da insensibilidade, em razo da reduo qualitativa da funo e quantitativa dos nervos responsveis pela percepo sensria, alteraes biomecnicas e sseas graas atrofia dos msculos intrnsecos do p e a desordem dos nervos autnomos. As complicaes crnicas que afetam as pessoas com DM so srias e onerosas, destacadas nesse grupo aquelas que atingem os MMII, que representam de 40% a 70% de todos os casos. A consequncia mais grave do DM nos MMII a amputao, parcial ou total, de um ou de ambos os membros, ou ainda a formao de leses de difcil resoluo, alm do comprometimento da qualidade da vida. QUESTES DE REVISO/ESTUDO DE CASO A.O.S., 58 anos, sexo masculino, morador da regio metropolitana de So Paulo. Tem como antecedentes pessoais diabetes mellitus descoberto h 12 anos, hipertenso arterial e dislipidemia. Em tratamento medicamento para as referidas doenas com: enalapril 5 mg, furosemida 40 mg, anlodipino 5 mg, sinvastatina 10 mg, insuMANUAL DE ENFERMAGEM 133
lina NPH (10 unidades pela manh e 5 unidades noite), metformina 850 mg e AAS 100 mg. Em um passeio de moto teve contato com o escapamento e desenvolveu lcera na regio plantar do p direito (foto abaixo). Aponte: A Provveis causas para o desenvolvimento desta lcera. B Possveis orientaes para a preveno deste tipo de leso.
COMO APRENDER MAIS 1. www.eerp.usp.br/projetos/feridas/Pediabetico.htm 2. www.cirurgiaplasticafmusp.com.br REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Captulo X
CUIDADOS COM A PELE DA PESSOA COM DIABETES MELLITUS

Maria Gabriela Secco Cavicchioli
Enfermeira, ps-graduada em Estomaterapia pela Universidade de So Paulo, Mestranda pela Universidade Federal de So Paulo, Enfermeira do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo Cruz e da Bio Sanas - Servios de Sade, Coordenadora de Enfermagem do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso.
Monica Antar Gamba

Enfermeira sanitarista, especialista em Dermatologia, Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de So Paulo, Doutora em Sade Pblica na rea de epidemiologia pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade Federal de So Paulo e Professora Adjunta do Departamento da Universidade Federal de So Paulo.
OBJETIVOS Identificar as anormalidades da pele mais frequentes nas pessoas com diabetes. Promover a assistncia de enfermagem visando proporcionar cuidados no planejamento, execuo e orientao dos cuidados com a pele. Desenvolver alta acuidade na deteco de problemas com a pele utilizando os princpios da referncia e contra-referncia. PALAVRAS CHAVES Diabetes mellitus, pele, anormalidades da pele, cuidado e enfermagem. CONTEXTUALIZAO A pele o maior rgo do corpo humano e sujeita a agresses ambientais e relacionadas a perda do equilbrio em funo de alteraes metablicas, imunolgicas e bioqumicas. As pessoas com mau controle metablico tm maior chance de ter complicaes nas estruturas da pele e anexos - cor, espessura e formao ou tipo de tecido, conferindo anormalidades na estrutura anatmica, tais como leses, infeces e lceras1.
No campo o psquico, o corpo representa nossa presena e nossa morada no mundo. O corpo d concretude a uma existncia. O corpo torna possvel a percepo de uma identidade, histria nica do indivduo2. Sendo assim, percebemos que o aspecto saudvel e bem cuidado de nossa pele no reflete apenas beleza, mas sim como cuidamos de ns mesmos. O autocuidado reflexo da nossa postura frente vida, a nossa auto estima. Quem cuida de si prprio, cuida do outro, cuida do Cosmo, dedica-se a vida. A preocupao com a pele reflete o cuidado com o corpo, especialmente para as pessoas com diabetes por terem maior propenso para leses de pele como veremos a seguir. Por isso, cabe a ns profissionais de sade auxiliar as pessoas a manter uma pele saudvel por meio de orientaes adequadas. CONCEITO/DEFINIO
Revisandoasestruturasdapele
A pele mede at dois metros quadrados nos adultos e corresponde a 15% do peso corpreo3. Responsvel pela formao da parte externa do corpo composta por duas camadas principais: a epiderme (camada superficial formada por clulas epiteliais intimamen-
Fonte: sentidos5espsmm.blogspot.com/2008/01/pele.html
Figura 1 Estrutura da pele

te unidas composta principalmente pelas clulas de Langerhans e queratincitos) e a derme (camada mais profunda, de tecido conjuntivo denso e irregular composta por colgeno, fibras elsticas, terminaes nervosas e vasos sanguneos). Logo abaixo destas camadas, a derme conecta-se com as fscias dos msculos por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, chamada hipoderme, em algumas reas a gordura deposita-se neste tecido formando assim o tecido adiposo (Figura 1)3,4. A estrutura da pele composta ainda por glndulas, plos e unhas, que juntos, formam o sistema tegumentar. As duas principais glndulas da nossa pele so: as sudorparas (secreo de substncia aquosa rica em cloreto de sdio) e as sebceas (secreo de substncia oleosa, rica em lipdios e que tem como funo lubrificar a pele e os plos prevenindo o ressecamento; contm tambm substncias que mantm o pH propicio para o controle bacteriano)3. As principais funes do sistema tegumentar so: Proteo: mecnica, fsica: impede absoro raios ultravioleta; fisicoqumica - mantm o pH levemente cido (entre 4,6 5,8) e a qumica, por meio da manuteno do manto lipdico que possui atividade antimicrobiana e imunolgica exercidas pelas clulas Langerhans e macrfagos. Regulao da temperatura do corpo. Secreo - suor, sebo, melanina e queratina. Sensao - temperatura, presso, toque e trauma. Produo de vitamina D. Ou seja, desempenham um papel importante na homeostase de nosso corpo 3,4. A funo de sensao/percepo da pele garantida devido presena de diversos receptores. O Corpsculo de Ruffini est presente na superfcie plantar e relacionado sensibilidade trmica, o Corpsculo de Vater Pacini considerado rgo ttil, localizados na hipoderme das regies palmo plantares, responsveis pela sensibilidade presso e os Corpsculos de Meissner dispostos nas pontas dos dedos, detectam as sensaes tteis. A pele forma ainda uma barreira fsica que tem como funo proteger o corpo contra a invaso de microorganismos e a entrada de substncias estranhas do meio externo. Quando sujeita a traumas repetidos, por alterao
da sensao protetora, a camada crnea, torna-se espessa, formando hiperqueratose, conhecida por calosidade3, 4.
Alteraesdapelenodiabetesmellitus(DM)
A pele necessita de sangue para manter a nutrio, turgor e vitalidade. A microcirculao pode ser descrita como a unidade funcional do sistema circulatrio que rene uma srie de estruturas (arterolas, metarterolas, capilares, vnulas, comunicaes artriovenosas, linfticos, estruturas perivasais) com funes especfica5. A microcirculao apresenta duas funes principais: manuteno do dbito sanguneo nutritivo (ao loco-regional) que participa das trocas metablicas entre o sangue e os tecidos cutneos e manuteno do dbito sanguneo anastomtico que se faz pelas ligaes diretas entre pequenas artrias e pequenas veias e, tambm, entre arterolas e vnulas fundamental para a termorregulao corporal (ao sistmica)6.
Quadro 1 Mecanismos responsveis pela alterao da pele no diabetes mellitus

Alguns estudos consultados por Halfoun et al 5 referentes a microcirculao da regio periungueal de pessoas com diabetes, descrevem as seguintes alteraes morfolgicas: presena de edema, alargamento das alas capilares, presena de microaneurismas e dilatao do ramo capilar. A presena destas alteraes atribuda, principalmente aos seguintes distrbios fisiopatolgicos existentes no diabetes: disfuno endotelial, viscosidade sangunea e plasmtica aumentadas, tendncia trombognese, diminuio da fibrinlise e aumento da permeabilidade da membrana basal5. Segundo alguns autores, estas alteraes podem estar relacionadas com alguns mecanismos metablicos bsicos na fisiopatologia do diabetes mellitus: resistncia insulina, estresse oxidativo, glicosilao no enzimtica e ativao da via do poliol5,7,8. A associao da disfuno endotelial com a resistncia insulina e ao estresse oxidativo atribuda a ao direta da hiperglicemia e hiperinsulinemia, capazes de aumentar a liberao de endotelina 1 (principal vasoconstritor gerado no endotlio) e reduo de xido ntrico (vasodilatador endotlio-derivado), gerando um dficit na capacidade vasodilatadora5,7,8. Essa alterao explica a reduo da velocidade circulatria e da perfuso ps isquemia nas pessoas com diabetes3. A disfuno endotelial, alm de acarretar dismotilidade no capilar e artrias, com aumento de permeabilidade capilar, aumenta a probabilidade da inflamao e consequente edema. A glicao no enzimtica de protenas da pele, colgeno, como enzimas, e de estruturas constituintes da membrana basal que ocorrem no diabetes, podem explicar disfunes em processos metablicos intra e extracelulares e alteraes de transporte de membranas, incluindo a disfuno endotelial. O aumento dos nveis de hemoglobina A1c, por exemplo, justifica, em parte, a hipxia na microcirculao e os distrbios de fluxo encontrados no capilar. A hipxia agravada pela vasodilatao compensatria insuficiente, edema e presena de microtrombos, o que predispe as anormalidades e traumas na pele 9,7,8. Associado a todas as alteraes endoteliais e microcirculatrias descritas acima, as alteraes da resposta imunolgica nas pessoas com diabetes favorecem o desenvolvimento de infeces (Quadro 1) 5, 10.
AnormalidadesdapelenoDM
Em estudo realizado em Ribeiro Preto que teve por objetivo investigar a presena de leses cutneas nas pessoas com diabetes, foram examinados por dermatologistas 403 pacientes, dos quais 31% eram diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, destes 81% apresentavam algum tipo de leso dermatolgica. Os resultados demonstraram predomnio de dermatofitoses (82,6%), seguido de grupo de dermatoses como acne e degenerao actnica (66,7%), piodermites (5%), tumores cutneos (3%) e necrobiose lipodica (1%). Entre as dermatoses mais comuns, foram confirmados com exame histolgico: dois diagnsticos de necrobiose (0,4%) e cinco de dermotopatia diabtica (1,2%). Nos pacientes com controle metablico inadequado foi observada frequncia maior de dermatofitoses. Sendo assim, o estudo concluiu que existe frequncia elevada de leso dermatolgica nos pacientes e que o descontrole metablico da pessoa com diabetes propicia maior suscetibilidade a infeces cutneas11
Foto:Arquivopessoal
Figura 1 Dermatofitose ungueal
Entre as dermatofitoses, a mais prevalente foi a onicomicose (42,6%), seguida da tinea pedis (29,2%). A candidiase interdigital foi observada em 13% e a pitiriase versicolor em 5,2%, 5% de pessoas possuam piodermites e 2 casos de erisipela. Acantose nigricante foi encontrada em 6% dos doentes. Entretanto, doenas teoricamente comuns como dermatopatia diabtica e necrobiose lipodica diabeticorum foram raras nesta populao estudada. A xerose/anidrose cutnea (pele seca, espessada e descamante) foi encontrada na maioria da populao estudada, este fato atribudo
pela autora em concordncia com outros autores, devido a formao e acmulo de radicais livres ou produtos finais da glicosilao. Verificou-se que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se as dermatofitoses, sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. conhecido que a colonizao da pele queratinizada por fungo. Isso inclui a presena de cidos graxos fungistticos produzidos pelos queratincitos11. Desse modo a penetrao dos esporos na epiderme depende da integridade dessa barreira e tambm da defesa contra a infeco, fato este, obtido por meio do controle metablico e da higiene corporal. Dessa forma, destaca-se a importncia da avaliao cuidadosa e peridica da pele das pessoas com diabetes. Descreveremos abaixo algumas leses mais frequentes na pessoa com diabetes: Dermatofitose: dermatofitoses ou tinhas so micoses superficiais que ocorrem em plos, unhas e/ou pele, provocadas por fungos dermatfitos. Este tipo de fungo altamente especializado em digerir a queratina, sendo assim conhecidos como queratinfilicos. Os tipos mais comuns so: tinea pedis e onicomicose12. A tinea pedis (conhecida popularmente por p de atleta), caracterizada por leses vesiculosas ou descamativas nos espaos interdigitais e/ou regies plantares do p. So causadas principalmente pela T. rubrum, T. mentagrophytes ou E. floccosum12,13.
Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online
Figura 2 Tinea pedis
A onicomicose caracterizada por aspectos diversos: desde simples manchas esbranquiadas at espessamentos com a destruio da lmina da unha e hiperqueratose ungueal. As duas espcies de fungos mais encontradas so: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes. Destaca-se que as onicodistrofias (alterao da cor, espessura, flexibilidade e forma da unha em funo de traumas e
idade) podem ser confundidas com as onicomicoses, o que ressalta a importncia da realizao de exame micolgico especfico para definio do diagnstico correto12, 13.
Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online
Figura 3 - Onicomicose
Dermatopatia diabtica: a dermatopatia diabtica, tambm conhecida como manchas na perna ou pigmentao na regio da tbia a mais comum manifestao cutnea no diabetes. No entanto, pode estar presente em indivduos sem diabetes. encontrada em quase 40% das pessoas com diabetes. Ocorre com mais frequncia em homens com idade maior que 50 anos. A pigmentao da pele se inicia como ppulas arredondadas ou ovais que progridem para mculas hiperpigmentadas atrofiadas. As leses so usualmente bilaterais, mas possuem uma distribuio assimtrica. Elas podem tambm aparecer no cotovelo, malolo lateral e coxa. As leses so assintomticas, porm podem ser dolorosas caso formem ulceraes. O controle glicmico no foi relacionado com a ocorrncia ou progresso das leses e no h nenhum tratamento efetivo para elas. Novas leses aparecem enquanto velhas leses cicatrizam espontaneamente e deixam pequenas cicatrizes. A nica preveno descrita manter a pele limpa, hidratada e evitar traumas10. Acantose nigricante: manchas que se desenvolvem no corpo em funo do aumento da melanina ou de outros pigmentos associado ao espessamento da pele. Desenvolvem-se principalmente nas axilas, costas, pescoo e outras reas com propenso transpirao. As leses so aveludadas e geralmente acastanhadas. Apesar de existirem oito tipos desse distrbio, o mais comum o associado resistncia a insulina e a obesidade. Destaca-se que esta pode ainda ser um sinal de carcinoma ou vrias endocrinopatias, especialMANUAL DE ENFERMAGEM 145
mente nos casos em que aparecem de forma sbita e que a pessoa no tem histria de diabetes/obesidade. As leses so geralmente assintomticas e no existe tratamento especifico, porm a perda de peso e, consequente melhora da resistncia a insulina, podem 14 melhorar a condio. Portanto, vale a nossa ateno especial.
Fonte: www.problemasdepele.com
Figura 4 Acantose nigricante
Necrobiose lipodica diabeticorum (NLD): de etiologia desconhecida, cerca de 0,3 a 1,6%, das pessoas com diabetes podem desenvolv-la. Sabe-se que estas leses so mais frequentes no sexo feminino. Aproximadamente 20% das NDL se resolvero espontaneamente em 6 a 12 anos. Em geral, este tipo de leso vista em pessoas que tem o diabetes h alguns anos, porm sua progresso parece no ter relao com o nvel de controle glicmico. Quando este tipo de leso acontece em pessoas que no tem diabetes, a maioria dos pacientes (90%) desenvolve intolerncia a glicose ou tem uma histria familiar de diabetes10.
Fonte:www.dermatology.cdlib.org
Figura 5 Necrobiose Lipodica Diabeticorum
A NDL ocorre bilateralmente, principalmente na regio tibial ou do malolo medial. Inicialmente a NDL causa manchas na pele de
colorao rsea que podem evoluir gradativamente para grandes leses de cor marrom-avermelhada, seu tamanho varia de 1 a 3 cm at 25cm. Com o passar dos meses e anos, as manchas progridem para uma leso pigmentada, fina e brilhante. O centro pode ter uma colorao amarelada indicando perda de colgeno ou severo afinamento da pele, fazendo com que o tecido subcutneo fique visvel. Usualmente, as leses no so dolorosas, mas podem causar pruridos e irritao. Em funo da espessura da pele nesta regio comumente ocorrem ulceraes em funo de pequenos traumas. Destacamos que as ulceraes so doloridas e difceis de cicatrizar10. Bolhas diabticas: clinicamente so uma marca do diabetes e frequentemente presentes em adultos com diabetes de longa durao associados neuropatia. Usualmente parecem nas mos e nos ps, as bolhas aparecem espontaneamente e podem variar entre milmetros e centmetros10. Existem trs tipos de bolhas: a preenchidas por exsudato seroso, por exsudato hemorrgico ou mltiplas bolhas. A preveno de infeco o maior foco do cuidado dessas leses. Dependendo do caso, o exsudato deve ser removido, porm em algumas situaes, a pele mantida como um curativo biolgico10. Xantoma: xantomas usualmente aparecem em funo da hiperlipidemia, particularmente da hipertrigliceridemia associado ao diabetes. resultado da deposio extracelular de lpides na forma de colesterol e triglicrides na derme ou no tecido subcutneo. Leses eruptivas desenvolvem-se rapidamente nos braos, pernas e nas ndegas. Originalmente, so ppulas vermelhas que se agrupam formando rosceas. O controle do diabetes e dos lpides auxiliam na resoluo dessas leses 10,14.
Fonte: www.medcenter.com Figura 6 Xantoma

Espessamento drmico: o espessamento da pele verificado em cerca de 33%, dos indivduos com diabetes e o escleroderma, sua forma mais grave, pode ocorrer entre 2,5 a 14% dos indivduos com diabetes tipo 2. A etiologia do espessamento da pele da pessoa com diabetes no completamente conhecida. A pele possui acmulo de colgeno de forma anormal que pode estar relacionada acelerao da glicosilao no enzimtica em funo da hiperglicemia. Outra teoria relaciona a insulina como fator de crescimento, causando uma superproduo de colgeno10. caracterizado pela presena difusa da pele espessada na regio das costas, pescoo e ombros. Esta caracterstica pode se estender para a face, tronco, braos e abdome. Esta condio usualmente assintomtica, mas a restrio da flexibilidade da pele pode causar desconforto. A melhora do controle glicmico associado ao uso de medicao tpica especfica demonstrara uma melhora limitada10. Infeces na pele: a infeco na pele das pessoas com diabetes com bom controle metablico ocorre com a mesma incidncia que da populao em geral. Porm, o mau controle da doena causa um aumento na ocorrncia e na severidade destas. Aproximadamente, de 20-50% das pessoas com diabetes tipo 2 apresentam algum tipo de infeco. A hiperglicemia causa disfunes imunolgicas que fazem com que o paciente seja mais vulnervel a infeco e tenha um processo cicatricial prejudicado. Com a hiperglicemia, os leuccitos no conseguem se mover pelos finos capilares com eficcia assim, a ao de fagocitose fica reduzida, a quimiotaxia fica atrasada permitindo a piora da infeco. A neuropatia e a doena vascular perifrica podem mascarar os sintomas de infeco, permitindo que esta evolua sem ser notada. A presena de infeco causa piora do controle glicmico e, consequentemente, o ciclo mantido10. Infeces por fungo e estafilococcus, principalmente nas extremidades inferiores, so mais comuns em pessoas com diabetes, alm de serem mais resistentes ao tratamento. Para alguns pacientes essas infeces se tornam crnicas causando um maior risco de uma infeco secundria 10,14. As infeces por cndida, na regio vaginal, anal, axilar e inframamria, tendem a ser recorrentes e ocorrem com mais frequncia em pessoas obesas com diabetes tipo 2. Em funo da dificuldade de manter estes locais limpos e secos, estes locais se tornam ideais
para o desenvolvimento desta infeco. A higiene local associada ao uso de medicamentos tpicos especficos auxilia na melhora do quadro clnico 10,14. A canddiase pode tambm afetar a regio interdigital das mos. Atividade profissional em que existe necessidade de lavagem das mos com muita frequncia ou que mantm a mo mida continuamente predispem este tipo de infeco10. Alergia a insulina e manifestaes de pele: apesar de raras, reaes a insulina podem ocorrer entre 15 minutos a 2 horas aps a aplicao subcutnea com a formao de ndulos locais. Destacamos que a reao pode ocorrer no somente a insulina, mas ao ltex do frasco, ao lcool ou a uma aplicao intradrmica. Ressaltamos que, o mais comum, o aparecimento destes ndulos em funo da aplicao repetida no mesmo local, formando o que denominamos de lipodistrofia, ou seja, depsito de gordura irregular, no doloroso, porm prejudicial para a absoro da insulina. Ao realizar o rodzio na aplicao, observa-se melhora no quadro10.
Fonte: www.portaldiabetes.com.br
Figura 8 Lipodistrofia
Dos agentes orais disponveis no mercado, as sulfonilurias so as que causam maior nmero de efeitos colaterais na pele. O efeito mais comum com as sulfas so urticrias, eritema e prurido, esses sintomas desaparecem com a descontinuidade da droga. A sensibilidade a sulfoniluria indica uma possvel reao adversa a qualquer droga com sulfa10.
Outraslesesassociadasaodiabetes
Alteraes na mucosa oral: as alteraes na mucosa oral so frequentes nas pessoas com diabetes em funo das alteraes glicMANUAL DE ENFERMAGEM 149
micas e da falta de higiene oral (escovao adequada e uso do fio dental). As manifestaes bucais mais comuns so: xerostomia, ardor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candida albicans, lquen planos, problema gengivais, periodontais e abcessos. As manifestaes clnicas e a sintomatologia bucal variam em diversos estgios, dependendo principalmente do controle metablico. Como descrito anteriormente, o mau controle predispe a infeco na mucosa oral. Deve-se orientar a visita peridica ao odontologista e a higiene bucal diria deve ser reforada9.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 13 Gengivite
Alteraes nos odores da pele e mucosa: os odores da pele podem estar acentuados no diabetes em funo da hiperglicemia e da vasoconstrio perifrica. Os principais tipos so: halitose e bromidrose. O odor desagradvel na boca, axilas e ps. Decorre da presena de bactrias, em funo da higiene precria, cuidado com os ps inadequados, uso de meias, roupas e sapatos sintticos. Erisipela: uma forma de celulite superficial estreptoccica que ocorre principalmente nos membros inferiores. A penetrao do microorganismo ocorre por solues de continuidade da pele como fissuras, escoriaes, micoses e leses com maceraes14. Furnculo: caracterizado pelo aparecimento de abcesso agudo perifolicular arrendondado, circunscrito, doloroso, com supurao central e formao de tecido necrtico, usualmente causado pelo Staphylococcus aureus. Um dos fatores predisponentes para a formao do furnculo o diabetes14. Vitiligo: so alteraes da cor da pele representadas por manchas com pigmentao mais clara que a pele normal (hipocromias ou acromias). Ocorre em funo da ausncia de pigmento melnico causada pela destruio dos melancitos. Os aspectos etiopatog150 MANUAL DE ENFERMAGEM
nicos ainda esto sendo estudados, porm a cincia j relaciona ocorrncia com trs teorias: auto-imune, citotxica e viral. Admitese que o vitiligo possa ter carter auto-imune em virtude do encontro de anticorpos antimelancitos e de sua associao em doenas de carter auto-imune como o diabetes mellitus tipo 1. As leses so assintomticas, porm causam uma alterao esttica e desconforto aos pacientes14.
Figura 14 Vitiligo
Granuloma anular: no existem estudos que relacionam diretamente o granuloma anular (GA) e o diabetes, em funo da similaridade da apresentao da leso com a NDL esta associao pode ser observada. A apresentao inicial de uma pequena ppula que progride para uma grande placa. As ppulas aparecem em uma forma anular. As placas possuem um anel na borda e uma depresso central. As leses podem ser pruriginosas, mas nunca dolorosas. Comumente as leses so encontradas em reas de articulao em crianas e adultos jovens, enquanto em adultos so distribudas de forma geral no corpo10. Alteraes no leito ungueal: as alteraes no leito ungueal so decorrentes da vasculopatia e da neuropatia perifrica em funo da hiperglicemia crnica, associado aos cuidados com os ps e o corte das unhas inadequadas. As alteraes mais comuns so: onicogrifose (resultante de trauma e/ou presso permanente do sapato na unha, ocorre com mais frequncia no hlux), a onicocriptose (popularmente chamada de unha encravada) e a paronquia (conhecido tambm por unheiro, caracterizado pela presena do contorno ungueal inflamado). Destaca-se que fundamental a adoo da propedutica poditrica adequada estabelecida no Consenso Internacional do P Diabtico (2007).
Figura12- Onicogrifose
APLICAO PRTICA O planejamento para o cuidado adequado e sistemtico da pele das pessoas com DM exige uma avaliao minuciosa. A procura por anormalidades da pele envolve a compreenso da importncia do controle glicmico e da avaliao minuciosa das co-morbidades, tais como a hipertenso arterial, a obesidade, o tabagismo, as dislipidemia entre outras. A identificao da histria clnica, a escuta cuidadosa de temores, queixas e a compreenso da pessoa na sua individualidade exigem do enfermeiro alta acuidade, competncias cientfica, tcnica e poltica e a incorporao de valores humanos, na perspectiva de sade como um direito inalienvel. Destacam-se, nos cuidados com a pele, a necessidade de considerar os aspectos fisiolgicos, as possveis alteraes relacionadas a idade, doenas sistmicas, fatores ambientais e as influncias endgenas do indivduo15. O incio da investigao deve ser feito com um dalogo com o cliente mantendo uma relao afetiva, destacando algum tipo de anormalidade em seu corpo e/ou rotina, caracterizando locais, estruturas e alteraes da pele. Observa-se que muitas leses so desconhecidas por profissionais e pessoas com diabetes por serem assintomticas e determinadas por complicaes crnicas. Abaixo sero descritas as etapas necessrias para avaliao da pele 15: Antecedentes pessoais, familiares e hbitos de vida (gerais e especficos)
Ocupao social e profissional (hobbies, viagens recentes ou procedncia de rea endmica; contato com plantas ou animais, exposio ocupacional, recrudescncia na ausncia de exposio) Tipo de habitao Investigao especfica: Tempo de durao da leso Caractersticas iniciais Mudanas apresentadas cor, forma, espessura e tipo de coleo lquida Recidivas e/ou alteraes sazonais Evoluo clnica Prurido: frequncia, durao, local, fatores agravantes e de alvio Sinais e sintomas Dor: intensidade classificar pela escala analgica de 1 a 10, frequncia, durao, local, fatores agravantes e de alvio Presena de vesculas ou bolhas (exsudativa, purulenta, hemorrgica) Farmacodermias: manifestaes cutneas aps ingesta/ administrao de medicao Tratamentos realizados anteriormente: tpico e/ou sistmico Aps a realizao do histrico, o exame fsico completar as informaes necessrias para avaliao do paciente e devem seguir alguns passos importantes durante o exame fsico15: O local deve ser claro (preferencialmente com iluminao natural e se artificial com luz fluorescente, que deve estar atrs do examinador. Utilizar as medidas de proteo universais e de biossegurana Posicionar o cliente no nvel do ngulo de observao do examinador. Manter o cliente na posio mais confortvel possvel, protegido do frio e de correntes de ar e evitar a exposio excessiva de reas no necessrias; Expor toda a rea comprometida; caso a leso seja disseminada, deve-se obter uma viso geral da rea.
Utilizar tcnica semiolgica apropriada e instrumentos necessrios para uma boa avaliao, tais como: lupa e dermatoscpio Os passos propeduticos do exame fsico da pele propostos por Sampaio e Declair constituem importante ferramenta para a deteco de anormalidades da pele e mucosas 15,16: Inspeo: deve envolver a pele, mucosas e anexos e ser realizada de forma panormica, localizada, frontal e tangencial. A utilizao de dermatoscpio, lmpadas especiais ou lente de aumento denominada inspeo armada e deve ser realizada por especialista sempre que necessrio. importante observar higiene, alteraes da cor, uniformidade, hidratao, perdas e outras alteraes teciduais. Nos cabelos, verificar quantidade, distribuio, cor, textura e aderncia. Na mucosa oral e genital, verificar a presena de secrees, alterao de odor, cor e espessura. Nas unhas, observar cor, consistncia, configurao e aderncia. Palpao: deve ser realizada na rea acometida. Verificar a presena de leses slidas, assim como sua localizao e volume, elasticidade, turgor, espessura e temperatura. Compresso: auxilia no diagnstico de edema, verifica a presena de sensibilidade superficial e profunda, dermografismo, perfuso perifrica e outras alteraes. As anormalidades encontradas na pele podem ser dividas em alguns grupos bsicos16. Cabe aos enfermeiros analisarmos cada um desses cuidadosamente para a implantao a preveno e cuidados necessrios. Alteraes da cor: Manchas ou mculas sem relevo ou depresso - vsculo - sanguneas: resultantes da congesto, dilatao ou constrio dos vasos sanguneos da derme; - pigmentares ou discromias: resultam da ausncia, da diminuio ou aumento de melanina, exemplos: leucodermia, acromia, hipocromia, hipercromia, dermatite ocre, entre outras. Formaes slidas: resultam de processo inflamatrio ou anaplsico, atingindo isolada ou conjuntamente a epider154 MANUAL DE ENFERMAGEM
me, derme ou tecido subcutneo, como: Ppula: leso slida circunscrita e elevada, menor que 1cm Ndulo: leso slida circunscrita, elevada ou no, de 1-3cm Nodosidade ou tumor: formao slida, maior que 3 cm Vegetao: ppula com aspecto de couve-flor, brancoavermelhada, que sangra facilmente. rtica: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo ao vermelho, pruriginosa. Resulta da exsudao aguda da derme, geralmente associada a reaes de hipersensibilidade e alergias. Colees lquidas: elevao circunscrita, contendo lquido primitivamente claro (seroso), que pode se tornar turvo, purulento ou hemorrgico. Alteraes de espessura, frequentemente descritas como lcera, comuns no DM em funo da neuropatia perifrica e deformidades. Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amarelado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo espessamento da camada crnea comum na cabea do metatarso, fator este que predispe a ulcerao. Edema: aumento da espessura, deprimvel, com cor prpria da pele ou rseo-branca. determinado pelo acmulo de lquido na derme e/ou hipoderme. Atrofia: adelgamento localizado ou difuso na pele. Perdas teciduais: so as leses oriundas da eliminao exagerada ou da destruio dos tecidos cutneos. Eroso ou exulcerao: perda superficial da pele que atinge somente a epiderme. Ulcerao: perda de epiderme e derme, eventualmente atingindo a tela subcutnea, tendes e ossos. Fstula: orifcio na pele que drena secreo por supurao e/ou necrose. Crosta: camada endurecida que pode apresentar secreo de cor amarelo ou esverdeada ou vermelho escura, que se forma em rea de perda tecidual. Escara: rea de pele de cor lvida ou preta, limitada, resultante de necrose de coagulao tecidual.
Apesar da avaliao da pele exigir conhecimento terico-prtico especficos, todo enfermeiro capacitado para realizar a avaliao inicial da pele, orientar os cuidados preventivos e encaminhar a um especialista sempre que houver necessidade. fundamental que a equipe de enfermagem tenha uma capacitao mnima para atuar na promoo da sade da pele e nos cuidados gerais nas anormalidades da mesma. Cuidar da pele de modo a prevenir complicaes pelo DM uma prtica essencial e que deve fazer parte dos Programas de Preveno e Controle da Doena. O diagrama abaixo apresenta aes bsicas para a manuteno da sade da pele de pessoas com DM, observe:
Respeitando-se os pressupostos de controle glicmico, nutrio adequada, consumo moderado de carnes vermelhas, a retirada de frituras, enlatados, embutidos e conservantes, acidulantes, corantes, a prtica da espiritualidade, do bem viver, autoestima, higiene, hidratao, uso de fibras naturais, manuteno de hbitos de vida saudveis com a prtica de exerccios fsicos, o combate ao fumo, lcool, com certeza se constituiro de peas articuladas para o maior dos quebra-cabeas chamado VIDA. Dessa forma, bom lembrar sempre que a pele nosso envoltrio, a nossa individualidade, por ela e com ela nos conectamos com o outro, com o mundo, por ela estabelecemos os sentidos da distncia e da proximidade. Podemos ficar sem enxergar, sem ouvir, sem ter paladar, mas no vivemos sem a pele. Assim sendo
sem acar, mas com afeto, faa dessas orientaes parte da sua prtica assistencial, estabelecendo um cuidado com zelo e desvelo. ESTUDO DE CASO A paciente MA, 62 anos, com diagnstico de DM 2 h 10 anos, comparece a Unidade Bsica de Sade onde voc enfermeira, com algumas queixas: alterao na cor da pele na regio das axilas, prurido vaginal, manchas nas pernas e unha do hlu encravada. Durante a consulta de enfermagem foi identificado tambm hiperglicemia, descamao interdigital e calosidade na regio plantar. Como enfermeira, elabore um plano de cuidados para esta senhora, baseando-se nas informaes do texto e nos protocolos de assistncia da UBS. COMO APRENDER MAIS 1. Srie Cadernos de Ateno Bsica: n. 09. Dermatologia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.- 1 edio.Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
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Captulo XI
ASSISTNCIA FAMLIA DO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS

Elaine Buchhorn Cintra Damio
Enfermeira. Mestre em Enfermagem Peditrica. Doutora em Enfermagem, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. E-mail: buchhorn@usp.br
OBJETIVOS Ao final do captulo, o enfermeiro dever estar apto a: Identificar os princpios tericos que regem o cuidado da famlia; Compreender e identificar as necessidades da famlia do portador de diabetes mellitus; Propor intervenes de acordo com as necessidades identificadas pela famlia e pelo enfermeiro de forma colaborativa. PALAVRAS-CHAVES Famlia; diabetes mellitus, enfermagem da famlia CONTEXTUALIZAO O grupo de doenas denominado Diabetes Mellitus tem sido considerado como um grave problema de sade pblica no Brasil, por ser uma doena que alm de demandar hospitalizaes de alto custo, leva o indivduo invalidez precoce, incapacitando-o para o trabalho e com consequente deteriorao da qualidade de vida.(1) Pesquisas recentes vm demonstrando o aumento da frequncia de casos de diabetes mellitus (DM) a nvel epidmico em todo o mundo, inclusive em jovens com menos de 15 anos. No Brasil, o nmero estimado cerca de oito milhes de pessoas com DM, no havendo dados referentes ao nmero de crianas e adolescentes com esta patologia em nosso pas. Anualmente, so atribudas 800 mil mortes ao DM, no entanto este um dado sabidamente subestimado, devido subnotificao que ocorre nos atestados de bito. Frequentemente o DM no mencionado como uma causa da morte, mas sim suas complicaes, particularmente as
cardiovasculares e cerebrovasculares.(2) Muitas so as famlias que tm que conviver com a situao de ter algum de seus membros com DM. A doena no s produz alteraes fsicas, como provoca tambm modificaes psicolgicas, comportamentais, financeiras e sociais. As mudanas ocorrem tanto na vida da pessoa, bem como em sua famlia, exigindo alteraes na dinmica e rotina familiares, remodelando o dia-a-dia de todos os envolvidos com a pessoa doente. A assistncia de deve estar baseada em modelos tericos, que nos permitam prestar um cuidado de qualidade e baseado em evidncias. Assim, este captulo tem como objetivo oferecer um protocolo de assistncia famlia do portador de diabetes fundamentado em modelos tericos que contemplem no s os aspectos clnicos, mas tambm os psicossociais da experincia da famlia. CONCEITO/DEFINIO PRESSUPOSTOS COMUNS DA EXPERINCIA DAS FAMLIAS DE CRIANAS COM DM 1 E DE ADULTOS COM DM 2.
Definiodefamlia
Vrias so as definies de famlia segundo as disciplinas da cincia. Utilizaremos neste texto a seguinte definio: o contexto social de duas ou mais pessoas caracterizado por ligao mtua, afetividade, compromisso e responsabilidade de prover crescimento individual, relaes de suporte, sade dos membros e da famlia e a manuteno da organizao e sistema durante as constantes mudanas individuais, familiares e da sociedade(3,4) Podemos, ainda, perguntar famlia, quem ela considera como famlia, pois deste modo estaremos privilegiando a sua concepo de famlia.(5)
Afamliacomounidadedecuidadoeresponsvelpela sadedeseusmembros
Devemos entender a famlia com um sistema que interage entre si, criando os subsistemas, e com supra-sistemas mais amplos, como a comunidade onde est inserida ou a sociedade. As interaes entre os membros da famlia, propiciadas pela proximidade e caractersticas prprias, permite que ela tenha um papel ativo no acomMANUAL DE ENFERMAGEM 161
panhamento do processo sade-doena de seus membros, sendo responsvel pelo cuidado dos mesmos.
Adoenacomofatordeestresseparaoindivduoe suafamlia
O adoecimento em si um evento sempre estressante, que afeta a vida da pessoa doente bem como de toda a sua famlia.
Adoenaafetaafamliaeseusmembrosdeforma diferenciadaemintensidadeequalidade
Cada famlia atribui significados diferentes a uma mesma situao de doena, o que afeta o estilo de enfrentamento de cada pessoa e sua famlia. Desse modo, nem toda famlia reage da mesma maneira ao diagnstico de DM de um de seus membros, podendo ocorrer diferentes tipos de comportamento. Isto , a reao das famlias que recebem o diagnstico de DM 1 do filho de 5 anos , em geral, mais intensa e sofrida do que a reao das famlias nas quais o pai, que descobre ter DM 2.
Afamliacapazdeencontrarseuequilbrio
Atualmente acredita-se que a famlia esteja em um estado de fluxo constante e em alterao. Isto significa que quando acontece um evento na famlia, ela passa por uma fase de mudanas e adquire um novo estado de equilbrio. A famlia pode reorganizarse de forma diferente da anterior, porm consegue estabilizar-se novamente, readquirindo a estabilidade familiar. O conceito no possui uma conotao de valor. Isto , no podemos pensar em equilbrio como melhor ou pior e, sim, como um estado no qual a famlia considera ter adquirido o controle da situao de doena e encontrado um estilo de vida em que a doena tenha o seu lugar. PRESSUPOSTOS DA EXPERINCIA DA FAMLIA DA CRIANA/ADOLESCENTE COM DM 1 O diagnstico de doena crnica, dentre elas o DM tipo1, em uma criana/adolescente representa um dos eventos mais estressantes para a famlia, principalmente para os pais. Eles devem aprender vrias tarefas de adaptao para o manejo da doena do filho, tanto instrumentais quanto emocionais, a fim de conseguirem man162 MANUAL DE ENFERMAGEM
ter algum controle sobre a situao de doena do filho.(6) Algumas famlias conseguem descobrir quais so estas tarefas e as desempenham com sucesso, no entanto, vrias necessitam de assistncia profissional para exerc-las. As Tarefas de Adaptao da Famlia(7) um referencial terico que permite a avaliao e interveno com famlias de crianas com a doena crnica, podendo tambm ser utilizado no atendimento famlia da criana com DM tipo 1. O foco das tarefas de adaptao ser descrito em funo dos pais*, considerando que a me e o pai so os responsveis primrios pelo manejo da doena do filho. Lembramos que as tarefas no acontecem de forma linear ou sequencial, podendo ser simultneas e sem prazo determinado para sua execuo, pois cada famlia tem seu prprio ritmo ao lidar com a situao de doena.
Aceitaracondiodacriana
Esta talvez seja a tarefa mais difcil para os pais. A poca do diagnstico uma fase sempre referida pela famlia como difcil, provocando choque e grande sofrimento. A negao da doena pode ser um fator de proteo, permitindo que os pais recuperem-se do impacto sofrido. Porm, permanecer negando a doena do filho, pode impedir o ajustamento, enquanto que uma viso realista da situao promove a adaptao. importante que os pais consigam atribuir um significado experincia, a fim de aceitarem a doena do filho e prosseguirem com a vida familiar. Estratgias de enfrentamento que facilitam a realizao da tarefa so as seguintes: a) Compreender a situao atravs de uma filosofia previa da famlia que explique a doena; b) Ser praticante de uma religio ou ter f que d sentido para a experincia da famlia e da doena do filho; c) Adotar uma viso otimista da situao, permitindo ter esperana no futuro; d) Encarar a situao como um desafio que pode ser vencido e que ajuda a famlia a ganhar um senso de controle sobre o resultado da doena e e) Compararem-se com famlias bem adaptadas de crianas com DM e perceberem que eles so capazes de obter o mesmo resultado.
* Utilizaremos o termo pais com o significado de pai e me.
Manejaracondiodedoenadacrianadiariamente
Os pais precisam adquirir conhecimento sobre o DM e habilidades para o cuidado da criana, como insulinoterapia e monitorizao glicmica capilar. Famlias com melhor grau de conhecimento conseguem manejar com mais propriedade a situao de doena do filho do que aquelas com poucas informaes. Enquanto que o maior nvel de conhecimento gera na famlia um senso de controle, aquelas com pouca informao lidam com a incerteza, ansiedade e falta de controle sobre a situao de doena. A busca de um relacionamento aberto e positivo com a equipe de sade uma importante estratgia de enfrentamento que deve ser utilizada pela famlia.
Identificarasnecessidadesdedesenvolvimentodacriana
As crianas com DM tendem a ser superprotegidas pelos pais, que temem a descompensao da doena. No entanto, os pais devem ser estimulados a avaliar de maneira correta os benefcios em comparao aos riscos que certas atividades podem trazer s crianas e seu desenvolvimento no contexto da situao de doena. A normalizao a estratgia de enfrentamento mais indicada para se encontrar as necessidades da criana. O desafio para as famlias buscar conviver com o DM de maneira que a doena no se torne o centro da vida familiar, percebendo a criana com DM tipo 1 e a prpria famlia como normais.(8) Isto significa que os pais devem olhar para a criana com DM como qualquer outra criana da famlia, no devendo ter tratamento especial. Os pais ainda devem compreender a importncia da disciplina a fim de desenvolver o sendo de segurana da criana atravs da colocao de limites ao seu comportamento.
Identificarasnecessidadesdedesenvolvimentodos outrosmembrosdafamlia
Muitas vezes os pais se vem sobrecarregados pelos cuidados dispensados ao filho com DM, o que os faz negligenciar as necessidades dos outros membros do sistema familiar, ainda que involuntariamente. Os pais devem encontrar o equilbrio entre o tempo e energias gastos com o cuidado do filho, com os demais membros da famlia, como casal e consigo mesmos. A famlia pode encontrar dificuldades em realizar a tarefa, pois
implica em mudanas no relacionamento do casal e dos familiares, alm da mudana do papel de cada um dentro da dinmica familiar. As estratgias de enfrentamento adequadas execuo da tarefa so: a) Cada pessoa da famlia deve ter interesses particulares que devem ser desenvolvidos, seja o trabalho, a escola, amigos, etc. e b) Respeito uns pelos outros, comunicao aberta, compartilhar sentimentos e discutir decises, ajuda mtua, resoluo dos problemas, encorajamento da autonomia e independncia.
Enfrentaroestresseeascrisesperidicas
O DM, como vrias doenas crnicas, possui perodos de maior ou menor estabilidade, sendo fonte constante de estresse para a famlia. Algumas famlias conseguem lidar com as demandas impostas pela doena, enquanto outras podem sentir-se esmagadas pela presso causada pela situao de doena. Esta tarefa pode ser enfrentada utilizando-se as seguintes estratgias: a) Canalizar esforos na resoluo dos problemas, no permitindo que o estresse ultrapasse os recursos da famlia, b) Tentar diminuir a intensidade das emoes, e c) Cultivar as crenas espirituais em busca de significado e esperana.
Auxiliarosmembrosdafamliaaexpressarseus sentimentos
A presena de uma doena crnica desperta vrios sentimentos em todos os membros da famlia, tais como, ansiedade, culpa, medo, ressentimento, raiva e depresso. Estes sentimentos podem no estar presentes em todos os membros da famlia ao mesmo tempo, porm eles podem ser identificados em diferentes intensidades em cada um. A maior dificuldade dos pais alm de compreender seus prprios sentimentos, ajudar a criana doente e os demais filhos a lidarem com os sentimentos deles. Os pais podem encontrar algum que fornea suporte como o(a) esposo(a), amigos, famlia extensa ou mesmo um conselheiro espiritual. Suporte emocional tambm pode ser encontrado atravs de contatos pessoais com outros pais de crianas com DM ou mesmo associaes e grupos de suporte. Os pais que conseguem lidar com seus sentimentos, em geral, esto mais capacitados para lidarem com os sentimentos dos filhos.
Esclareceroutraspessoassobreacondiodacriana
A criana com DM deve ser esclarecida tanto quanto os pais sobre sua doena, respeitando-se seu nvel de compreenso e desenvolvimento. Quanto mais a criana participa de seu tratamento, em relao a cuidado e decises, melhor seu enfrentamento frente situao de doena. As pessoas prximas da famlia e da criana tambm devem ter conhecimento sobre a doena da criana, a fim de ter uma idia realista sobre DM e seu tratamento, auxiliando a criana a encarar com normalidade sua situao. A criana doente pode desenvolver concepes errneas sobre sua doena, caso o assunto no seja mencionado em famlia ou tratado com naturalidade, tendo como consequncia a dificuldade em enfrentar e lidar com o DM e seu tratamento. Por outro lado, em alguns casos, so os pais que tm dificuldade em falar sobre a doena do filho, acreditando que ter uma influencia negativa na vida do filho. A escola, na pessoa do diretor e do professor, deve tambm ser informada sobre a condio da criana, devendo ser fornecida informaes claras a respeito do DM e seu tratamento. A clareza na comunicao com a escola facilita o cuidado da criana e o atendimento de intercorrncias, diminuindo o estresse e desmitificando conceitos errneos sobre DM. As estratgias de enfrentamento recomendadas para esta tarefa a conversa franca com a criana de acordo com sua capacidade, desenvolvimento e interesse demonstrado. As questes feitas pelo filho sobre sua situao de doena devem ser respondidas de forma objetiva, clara e honesta. Alm disso, til discutir em famlia como responder e explicar sobre o DM do filho para outras pessoas de maneira apropriada.
Estabelecerumsistemadesuporte
O estabelecimento de vnculos com membros da comunidade em que a famlia vive e o compartilhamento das responsabilidades entre os membros da famlia so componentes importantes do ajustamento familiar doena do filho. A famlia, que mantm laos sociais fora do ambiente da famlia nuclear, encontra suporte para as necessidades de autoestima e suporte social. No entanto, nem sempre fcil para a famlia criar uma rede de suporte, devido s demandas de tempo, energia e recursos internos. A falta de tempo
para se envolver em atividades com a comunidade ou amigos em adio ao preconceito das pessoas pode ser o fator principal do isolamento social da famlia. Iniciar uma rede de suporte pode ser facilitado quando as famlias buscam contato com pais de crianas com o mesmo problema atravs de associaes ou, ainda, atravs dos profissionais de sade. A rede social j conhecida formada pelos amigos e famlia extensa devem ser utilizadas e otimizadas. APLICAO PRTICA O enfermeiro o profissional que est em contato com a famlia em vrios cenrios de atendimento sade, podendo avaliar a famlia e propor intervenes que auxiliem a famlia do portador de diabetes tipo 1 e 2 a lidarem melhor com a situao de doena. A utilizao do modelo terico descrito acima permite estruturar a avaliao e interveno com a famlia da criana com DM tipo 1. Cada tarefa do modelo utiliza conhecimento, habilidades e recursos especficos para cada situao. Desse modo, se as tarefas no esto sendo cumpridas, devido ou a falta de conhecimento ou de habilidades ou de recursos por parte da famlia, prejudicando o manejo e adaptao situao de doena. O papel do enfermeiro avaliar a famlia e compreender em qual tarefa a famlia est tendo dificuldades e qual a sua necessidade: conhecimento, habilidade, recurso. Aps identificar estes fatores, o enfermeiro capaz de propor intervenes que ajudem a famlia a executar a tarefa. No entanto, o modelo no deve ser compreendido e utilizado como um checklist sequencial e sim como um instrumento que subsidie o atendimento s famlias de forma flexvel e colaborativa.
Quadro 1 Intervenes do enfermeiro baseado no modelo terico

TAREFAS DE ADAPTAO DA FAMLIA(7) TAREFA ACEITAR A CONDIO DA CRIANA NECESSIDADES DA FAMLIA INTERVENES DO ENFERMEIRO Atribuir significado experincia. Estar disponvel para ae questes; de esclarecer as dvidas famlia a fim Discutir com a famlia sobre o DM tendo uma viso otimista; Assegurar a famlia que o manejo da DM um desafio que ela capaz de superar; Compartilhar experincias de sucesso de outras famlias no manejo do DM sem comprometer a privacidade das mesmas; Elogiar a famlia pelos progressos obtidos no manejo da doena.
MANEJAR A CONDIO DE DOENA DA CRIANA DIARIAMENTE
Adquirir conhecimento Verificar o nvel de conhecimento e habilidades sobre o da famlia sobre o DM (etiologia, DM para o cuidado da tratamento e prognstico) e oferecer criana. as informaes necessrias de modo factvel e paulatino; Verificar, orientar e demonstrar para a famlia, segundo a necessidade, a insulinoterapia e monitorizao glicmica capilar do filho com DM; Identificar as dificuldades encontradas pela famlia relativas insulinoterapia e monitorizao glicmica capilar e discutir em conjunto com a famlia maneiras de super-las. Evitar a tendncia de superproteger o filho; Conhecer as fases de desenvolvimento normal da criana. Esclarecer a famlia sobre o desenvolvimento normal da criana de acordo com a fase; Antecipar os marcos de desenvolvimento da criana para as famlias; Orientar para cada fase de desenvolvimento o que uma criana com DM pode fazer e qual o nvel de responsabilidade que ela pode assumir em relao ao manejo da doena; Orientar a famlia sobre a influncia do diabetes sobre o crescimento e desenvolvimento da criana; Auxiliar a famlia a utilizar o conceito de normalizao na vida cotidiana, encontrando formas de incorporar o tratamento do DM na rotina familiar.
IDENTIFICAR AS NECESSIDADES DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANA
TAREFA IDENTIFICAR AS NECESSIDADES DE DESENVOLVIMENTO DOS OUTROS MEMBROS DA FAMLIA
NECESSIDADES DA FAMLIA INTERVENES DO ENFERMEIRO Tendncia a Questionar a famlia sobre como cada negligenciar as um de seus membros tem lidado com a necessidades dos situao de doena do pai ou me ou outros membros da filho ou irmo; famlia; Auxiliar a famlia a compreender as Encontrar o equilbrio necessidades de cada um de seus entre o tempo e membros; energias gastos com o Discutir com a famlia as alternativas cuidado do filho, com para suprir a necessidade de cada os demais membros da um de seus membros, segundo suas famlia, como casal e possibilidades. consigo mesmos. Conviver com os perodos de maior ou menor estabilidade da doena como fonte constante de estresse. Verificar se a famlia conhece os riscos da criana apresentar as complicaes agudas do DM: hipoglicemia e hiperglicemia; Orientar os sinais, sintomas e tratamento da hipoglicemia e hiperglicemia; Discutir com a famlia sobre os seus sentimentos sobre a situao de doena do filho. Explicar quais so os sentimentos envolvidos na situao. Normalizar para a famlia os sentimentos apresentados na discusso. Dar suporte para a famlia para fornecer informaes para a famlia extensa, amigos e escola da criana; Fornecer material educativo, sempre que possvel, a fim de facilitar as explicaes dadas pela famlia.
ENFRENTAR O ESTRESSE E AS CRISES PERIDICAS
Compreender seus AUXILIAR OS prprios sentimentos; MEMBROS DA FAMLIA A Ajudar a criana EXPRESSAR SEUS doente e os demais filhos a lidarem com os SENTIMENTOS sentimentos deles.
ESCLARECER OUTRAS PESSOAS SOBRE A CONDIO DA CRIANA
Fornecer informaes claras a respeito do DM e seu tratamento s pessoas que convivem com a famlia.
ESTABELECER UM SISTEMA DE SUPORTE
Estabelecer vnculos Estimular e auxiliar a famlia a construir com membros da uma rede de suporte. Estimular comunidade em que parcerias com a escola, associaes para a famlia vive e o pessoas com DM e com profissionais de compartilhamento das sade. responsabilidades entre os membros da famlia.
Depreende-se que para utilizar o modelo terico proposto e as intervenes de enfermagem sugeridas necessrio que o enfermeiro altere sua posio em relao famlia, passando de detenMANUAL DE ENFERMAGEM 169
tor do saber para um profissional que educa a famlia a partir do seu saber prvio e suas necessidades do momento. Alm disso, o enfermeiro deve possuir a habilidade de escolher a melhor ocasio para realizar as intervenes de enfermagem efetivas, considerando o tempo e a vivncia de cada famlia individualmente. QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO 1. Discorra sobre os princpios que devem ser considerados no atendimento famlia do portador de diabetes? 2. Cite e explique trs tarefas de adaptao que a famlia da criana com DM tipo1 deve executar. 3. Qual o papel do enfermeiro na assistncia famlia do portador de diabetes? 4. Caso Clnico: 5. RB, 9 anos de idade, sexo masculino, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 h 10 meses. Seus pais no conheciam ningum com diabetes, tendo ficado muito chocados na poca do diagnstico. A famlia composta pelos pais, R. e uma irm de 5 anos, saudvel. R. ainda est mantendo um controle lbil, apresentando vrios episdios de hipoglicemia pr-jantar, o que deixa seus pais bastante ansiosos. Quais intervenes voc realizaria como enfermeiro? COMO APRENDER MAIS 1. Sociedade Brasileira de Diabetes: http://www.diabetes. org.br/ 2. ADJ: Associao de Diabetes Juvenil: http://www.adj.org. br/site/default.asp 3. ANAD: Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico: http://www.anad.org.br/html/ 4. Centro BD de Educao em Diabetes: http://www. bd.com/brasil/diabetes/ 5. http://w w w.bd.com/brasil/periodicos/bdbomdia/ bomdia_online_01.html
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Medeiros JS, Rivera MAA, Benigna MJC, Cardoso MAC, Costa MJA. Estudo caso-controle sobre exposio precoce ao leite de vaca e ocorrncia de Diabetes Mellitus tipo 1 em Campina Grande, Paraba. Rev. Bras. Sade Matern Infant, 2003; 3 (3): 271-80. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. [Webpage]. Sociedade Brasileira de Diabetes; 2007. [Citado 30 de julho2009]. Disponvel em: www.diabetes.org.br/politicas/abdonline.php Craft M, Willadsen J. Interventions related to family. The Nurs Clin North Am 1992; 27: 517540. Hallstrm I, Elander G. Families needs when a child is long-term ill: a literature review with reference to nursing research. Int J Nurs Pract 2007; 13(3): 193-200. Wright LM, Leahey M. Fundamentos tericos dos modelos Calgary de avaliao e interveno na famlia. In: ________ Enfermeiras e Famlias Um guia para a avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: ROCA; 2009. p. 19-43. Damio EBC, Angelo M. A experincia da famlia ao conviver com a doena crnica da criana. Rev Esc Enf USP 2001; 35(1): 66-71. Canam C. Common adaptive tasks facing parents of children with chronic conditions. J Adv Nurs 1993; 18: 46-53. Knafl KA, Deatrick JA. The challenge of normalization for families of children with chronic conditions. Pediatr Nurs 2002; 28(1): 49-56.
2.
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5.
6. 7. 8.
Rua Afonso Brs, 579 sala 72 e 74 Vila Nova Conceio 04511-011 So Paulo SP Tel.: (11) 3846-0729

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Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus

Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Diabetes

Sonia Aurora Alves Grossi Paula Maria Pascali

2h aps 75g de glicose

200** (com sintomas clssicos)***

O MANEJO DO DIABETES MELLITUS SOB A PERSPECTIVA DA MUDANA COMPORTAMENTAL

Quadro 1 Padres para medida de resultados em educao em diabetes*

AADE7- Comportamentos de autocuidado

Usar a medicao com segurana e para a mxima efetividade teraputica

Problem solving Healthy coping

Resoluo de problemas Enfrentamento saudvel

Prevenir, detectar e tratar complicaes crnicas

Quadro 2 Comportamentos de autocuidado e padres nacionais para o DSME*

Intermedirio Mudana comportamental

Ps-intermedirio Melhora clinica

Longo prazo Melhora do estado de sade

Quadro 3 Avaliao contnua de resultados do DSME*

AADE Relatrios dos resultados dos servios

Grupo Consultivo Anlise e

Relatrio individual do paciente

Relatrio conjunto da populao

Figura 1 AADE Projeto de resultados: tecnologia e design do sistema*

Benchmarking, polticas pblicas, pesquisa e excelncia

Relatrios EMRs, software, plataformas IT Captura integrada de dados

Qualidade, reconhecimento do programa, reembolso

Figura 2 AADE Estrutura do sistema: tecnologia e design do sistema

16. 17. 18. 19.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENO DOS FATORES DE RISCO

Histria Natural e Preveno de Doenas

Evoluo clnica da doena

Nveis de Aplicao das Medidas Preventivas

Envelhecimento IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 45 ANOS.

Quadro 1 Medidores de glicemia disponveis no mercado brasileiro

Figura 1 Dirio de glicemia*

Ao deitar / madrugada (mg/dl)

Quadro 2 Objetivos glicmicos e de hemoglobina glicada por idade*

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)

Quadro 2 Padres glicemicos para adultos*

HIPOGLICEMIAS ANTES DO ALMOO

Quadro 3 Alteraes glicmicas, suas causas e solues possveis

Glicose mdia estimada (mg/ dl)

*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)

Quadro 4 Correspondncia entre nveis de a1c e nveis mdios de glicemia(mg/dl)*

Figura 2 Registros de glicemia extraidos de softwaere de glicosimetros(Roche, Abbott, Bayer)

INSULINAS: DISPOSITIVOS E TCNICA DE APLICAO

Tempo de ao das preparaes de insulina humana e anlogos disponveis no Brasil

2 a 2,5 horas 1 a 3 horas 0,5 a 2,5 horas

3 a 4 horas 3 a 5 horas 3 a 4 horas

Asparte (anlogo) 5 a 10minutos

Detemir (anlogo) 1 a 2 horas

Ao Intermediria + Ultrarrpida Pr mistura

Ao Intermediria + Rpida Pr mistura

Figura 1 Tempo de ao das preparaes de insulinas humanas e anlogos disponveis no Brasil

Humulin N Humulin 70/30 Humalog Lantus Apidra

Humulin N Humulin 70/30 Humalog Humalog Humalog

NovoMix 30 Flexpen Levemir Flexpen

Novorapid Novolin R Novolin N

Novorapid Novomix 30 Novolin N Novolin R Novolin 70/30

* Ser substituda por **

Seringas para Aplicao de Insulina Seringa com Agulha Fixa

Seringa com Agulha Removvel

Figura 4 Seringas com agulha fixa

***OptiSet Apidra SoloSTAR ****Lantus SoloSTAR **Lantus

Apidra Autopen 24 HumaPen Ergo

200 (com sintomas clssicos)*

*OptiSet Apidra SoloSTAR Lantus SoloSTAR Lantus

* ser substitudas por substituda por **. Pesquisa atualizada em 08/2009