Aula 5 - Heart Failure

tera-feira, 10 de abril de 2012 06:54

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

Uma das causas mais comuns de morte Se no tratada 50% de mortalidade em 5 anos Continua sendo uma das principais causas de internao por doena cardiovascular e de incapacitao Definio: Quando a fora de contrao cardaca est comprometida e no mais suficiente para garantir a demanda do organismo
Classificao 1- Aguda 2- Crnica A maior parte ocorre como causa de doena coronariana ou doena hipertensiva (subjacente)

Consequncias da diminuio do dbito ativao neurohumoral (dois componentes)

Resposta rpida e resposta mais lenta (mas no menos potente) - ativao do Sistema Renina-Angio. Isso leva a duas coisas fundamentais para aumentar o dbito. Corao pensa (rs): "Se diminui o dbito, a "presso" est baixa. Se eu aumentar a perfuso, vou aumentar o dbito." Vasoconstrio Aumento do volume circulante Aumento da PA compensando a queda da funo ejetora. Funcionaria muito bem se fosse algo pontual, que cessasse. Mas quando no para de diminuir a funo do ventrculo comea a haver consequncias: Aumenta a pr-carga (carga contra a qual o corao trabalha aumentada) - isso contra um corao que no funciona direito Aumenta o retorno venoso (ps-carga tambm aumenta)
Isso mantm um crculo vicioso, e cada vez que no funciona coloca mais fatores compensatrios. At certo ponto seria bem-vindo, porm depois de um momento o indivduo vai depender dessa vasoconstrio perifrica e da estimulao cardaca visando manter minimamente a perfuso dos tecidos. IMPORTANTE: Se indivduo tem insuficincia cardaca grave, se intervirmos de forma muito abrupta acabaremos cessando a fora que o mantm vivo (ie sua perfuso).

Corao: Aumento da frequncia, contratilidade, volume de ejeo, velocidade de conduo, consumo de O2, contratilidade. Circulao perifrica, vasoconstrio A(rterial e venosa), renal, redistribuio de fluxo, resistncia vascular. Aumento do volume sanguneo, aumento da PA.

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Fibrose cardaca e fibrose vascular, apoptose, remodelagem (corao e vaso) Isso leva a uma propenso maior a arritmias, falncia no bombeamento. A Geometria adequada do corao fundamental para que ocorra acoplamento entre atividade eltrica e mecnica. Dispneia, edema, fadiga, fica sem reserva cardaca nenhuma (pode iniciar desconforto etc). Se no interferir nesse caso, 50% acaba morrendo em 5 anos.
Aumento: Fluxo sanguneo renal (DIMINUI) Melhora a qualidade de vida do paciente (lentificando a progresso da doena) Melhora fadiga e dispneia Diminui necessidade de hospitalizao Elimina edema e retensa fluida Previne (lentifica/evita) Dano miocrdico Dano miocrdico Remodelagem crnica Recidiva dos sintomas e reteno de fluidos Hospitalizao Farmacoterapia

Agentes inotrpicos - aumentar a funo do ventrculo esquerdo Betaqueadores e inibidores da ACE (dbito) Diurtico - atuar na reteno lquida Vasodilatadores e inibidores da ACE - atuar na resistncia e no fluxo sanguneo

Controle de Fatores de risco coerente pensar em agentes que diminuam a lipidemia Eventualmente anti-hipertenso

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 Leso miocrdica inicial Reperfuso cardaca (?)

Disfuno do ventrculo esquerdo Associao de grupos (acessrios, mas importantes, diminuir fator de risco ou para controlar os efeitos colaterais)
bito Grupos farmacolgicos em uso na falncia cardaca Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) Bloqueadores do receptor AT-1 de angiotensina II (BRA) grupo de eleio para o tratamento de Insuficincia cardaca

Bloqueadores de aldosterona (alguns dos efeitos da angiotensina)

Bloqueadores beta-adrenrgicos (BB) Digitlicos Diurticos Vasodilatadores Inotrpicos (em tese o primeiro que melhoria funo, mas ele a ltima escolha!)

A angiotensina vasoconstritora. Pela sua vasoconstrio, ela acaba impacando na aldosterona e tambm na funo renal. O que no se conhecia era o efeito da angiotensina na estimulao do crescimento celular (remodelagem que ocorre na falncia cardaca, tem efeito de angio e aldosterona - aldosterona faz crescer no vaso). Quando usamos esses medicamentos, h no apenas a lentificao da doena mas tambm a melhora de danos que j foram feitos (os outros seriam s lentificar a progresso da doena). Apenas esses grupos farmacolgicos fazem isso. Angiotensina tem dois receptores AT1 ( o responsvel por todas as vias que conhecemos de ao dela) e AT2 ( responsvel por vasodilatao e ao anti-proliferativa).

Inibidor da Eca tem efeito na bradicinina (boa parte dos efeitos de Angio II contrria da Bradicinina). Essa mesma enzima destroi esse peptdeo, o que faz com que haja prolongamento da sua meia-vida desse peptdeos (excesso de bradicinina).

AngioII - aes pr-inflamatrias, aumentar estresse oxidativo, aes na remodelagem tecidual cardaca e vascular. Tudo que acontece que depende de angiotensina II reduzido. Parte dessas aes podem ser feitas pela aldosterona:
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Parte dessas aes podem ser feitas pela aldosterona: Perda de K+ e Mg2+ Aumento da Reteno de Na+ Reduo da captao miocrdica de norepinefrina =- potencializa seus efeitos no corao Aumento de colgeno cardaco - enrijecimento e menor performance Altera os canais de sdio - mexe na excitabilidade do corao. H uma via alternativa de formao de angio II que no passa pela ECA. Essa enzima a quimase e sua expresso parece estar aumentada em algumas doenas cardiovasculares. Ou seja, h chance de formar a angiotensina por essa via. Se bloquear o receptor, no importa de que via a angio venha venha.

Aes benficas que justificam seu sucesso na HF (BRA compartilha melhor parte dos efeitos do iECA) 1) Reduo na hipertrofia cardaca 2) Atenuam remodelagem ventricular ps-IAM (fibrose que ocorre, a qual diminui a performance cardaca) 3) Causam vasodilatao perifrica; potencializam as aes das cininas 4) Diminuem o tnus simpticos 5) No produzem ativao simptica, muito menos taquicardia reflexa 6) No geram tolerncia 7) Modificam a progresso da HF (corrigem parte do dano e diminuem a progresso) Vantagens dos inibidores da ECA: Melhor tolerncia ao exerccio Diminuem a necessidade de diurtico Diminuem a progresso falncia cardaca Reduz mortalidade em pacientes com funo do VE comprometida
Benefcios clnicos Hipertrofia do vaso Do corao E proteo do glomrulo

Em quem usar? Todos os pacientes com falncia cardaca Pacientes com disfuno sistlica, mesmo sem ICC Previne o desenvolvimento de ICC em pacientes com funo VE preservada (frao de ejeo > 40%)
Efeitos indesejveis: Hipotenso severa pode ocorrer nas doses iniciais (no parece estar relacionado com seus efeitos, mas sim devido desestabilizao da ativao neurohumoral) Tosse seca (5-20%) e mais comum em mulheres Gravidez CONTRA-INDICAO ABSOLUTA Mexe na expresso gnica do corao doente (mas tambm durante a formao fetal). A angio ajuda em alguns aspectos do desenvolvimento fetal. SEMPRE AVISAR: se desconfiar que est grvida, imediatamente suspender essa medicao Outros: reaes alrgicas (angioedema); insuficincia renal; hipotenso severa; hipercalemia Bloqueadores de receptores AT1 de angiotensina II (BRA) Xxxsartan Losartan, valsartan, candersartan No h evidncias de que eles sejam mais eficazes que os inibidores da ECA. No devem ser utilizados ANTES do inibidor da ACE e no devem substituir os iACE em paciente que os estejam tolerando bem: Apresentam a mesma incidncia de: Hipotenso Insuficincia renal
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 Insuficincia renal Hiperpotassemia Alternativa para os inibidores da ECA: Tosse intratvel Angioedema
Diurticos: Indicados para todos os pacientes com FC e reteno hdrica Diurtico de ala uma importante opo. Paciente com falncia cardaca tem bastante edema. So efetivos mesmo com RFG baixo Ver aula anterior

Antagonista do receptor da aldosterona Diurtico Efeito no receptor da aldosterona (no vaso), onde tem efeito de remodelamento (hiperplasia) Diurtico de ala + bloqueador de aldosterona (minimiza efeitos da angio II)
Bloqueadores Beta-adrenrgicos Indicados para todos os pacientes com classe II e III (nos extremos no vale muito a pena, o paciente est to dependente da ativao neurohumoral) Paciente tem falncia cardaca e tem atiao do sistema renina angio e tambm do SNS. Isso vai aumentar o dbito

Porque eles funcionam na falncia cardaca? Nveis de receptores Betaadrenrgico - Condio normal - Receptor 1 80% e 2 20% - Falncia Severa - Receptor 1 60% e 2 40%
- B1R seletivamente regulado negativamente pelos altos nveis de catecolaminas (simptico aumentado, esconde receptores beta 1) - 2R continuam inalterados menos oportunidade da nor estimulada pelo simptico.

Na prtica aumenta a chance que a nor aumente a ao no corao (inotropismo). Se comea a alterar o dbito diminuindo... Altera o balano e cessa o ciclo vicioso - Drogas de Escolha: Carvedilol - precaues: paciente deve estar saudvel, ajustar a dose lentamente e controle clnico frequente. Bloqueia 1, 2 e bloqueia de certa forma o receptora 1 (no tanta vasoconstrio) e ocorre ento uma melhora da falncia.

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 Digitlico - so os nicos agentes verdadeiramente inotrpicos

Clcio que entra importante porque aumenta a quantidade de clcio (sai pelo trocador ou ATPase de membrana), fazendo com que a concentrao de clcio fique de volta para o valor basal). Se bloqueia NA-K-ATPase bloqueia a sada de clcio. Sobra um pouco de clcio da contrao passada.
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clcio da contrao passada. O pouco que sobra aumenta a proporo de contrao ligeiramente. Com o tempo h uma certa concentrao de clcio, aumentando com o tempo a contratilidade do corao. Efeito com terapia crnica: Sobrevida similar ao placebo Menos admisses hospitalares Maior frequncia de arritmias Maior frequncia de IAM Meia-vida grande, e segurana teraputica baixa (acima de 2ng/mL faz efeito ruim que arritmia). como se fosse um ponto teraputico.

Efeito mximo com nveis sricos entre 1,4 e 1,8ng/mL

Agentes inotrpicos positivo Inibem a destruio de ampcclico Com aumento desse ampcclo aumenta a contratilidade cardaca Seu uso por mais de alguns dias prolongados est associado a aumento da mortalidade Usa em eventos agudos, no tendo muito efeito para falncia cardaca crnica.

Agentes vasodilatadores Nitratos orgnicos (mono e dinitrato de isossorbida) Doao de NO Venodilatao, vasodilatao coronria

Hidralazina (canais de potssio ativados?) Vasodilatao arterial por mecanismo incerto Aumenta tambm o inotropismo Prescrio 3-4x/dia Vasodilatao no muito potente como o 1, fica reservado quando no teve sucesso com NADA de antes. Faz o tratamento com combinao de hidralazina-dinitrato de isossorbida se nenhum foi tolerado: iECA, AT1...

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Farmacologia da IC
sexta-feira, 27 de abril de 2012 20:13

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1 (menos completo, vale a pena olhar Goodman!)

Tratamento farmacolgico da Insuficincia cardaca As anormalidades da estrutura e da funo miocrdicas que originam a insuficincia cardaca muitas vezes so irreversveis. Frmacos que reduzem o estresse na parede ventricular ou inibem o sistema reninaangiotensina (como vasodilatadores selecionados, inibodres da ECA e antagonistas da aldosterona) ou o sistema nervoso simptico (antagonistas beta-adrenrgicos) podem diminuir a remodelagem ventricular patolgica, atenuar a progresso da doena e reduzir a mortalidade em pacientes com a insuficincia cardaca causada pela disfuno sistlica. Embora os diurticos no ofeream benefcios quanto mortalidade, a sobrecarga de volume claramente permanece um componente central da sndrome clnica e, com frequncia, o fator que leva ao diagnstico inicial ou hospitalizao para o tratamento das exacerbaes aguda (ou seja, est relacionado qualidade de vida). Antagonistas do sistema renina-angiotensina: O sistema renina angiotensina tem um papel central na fisiopatologia da insuficincia cardaca. A angiotensina gerada um potente vasoconstritor arterial, bem como mediador importante da reteno de sdio graas a seus efeitos sobre a presso de filtrao glomerular e a secreo de aldosterona. Ela tambm potencia a liberao neural de catecolaminas pela medula da adrenal, arritmognica, promova hiperplasia vascular e hipertrofia miocrdica patolgica, bem como estimula a morte dos micitos. A maioria das aes clnicas conhecidas da Angio II, incluindo seus efeitos deletrios na insuficincia cardaca, mediada atravs do receptor da Angiotensina AT1. iECA: seu uso feito no tratamento da insuficincia cardaca de qualquer intensidade, incluindo a coorte de pacientes com disfuno ventricular esquerda assintomtica. Doses costumam ser aumentados ao longo de vrios dias (hospital) e semanas (ambulatrio), com observao cuidadosa da presso arterial e dos nveis sricos de eletrlitos. Consideraes: Nos pacientes com reduo do fluxo sanguneo renal, os iECA, ao contrrio de outros vasodilatadores limitam a capacidade renal de auto-regular a presso de perfuso arteriolar eferente. Considerar troca de droga se no for possvel tratar a estenose da artria renal. Trocar tambm se ocorrer angioedema devido inibio da ECA. Hiperpotassemia leve - dieta pobre em potssio deve ser adotada, mas pode ser necessria adequao da dose. Reduo de 16% da mortalidade sob tratamento com enalapril. Parecem prevenir a progresso da insuficincia cardaca aps IAM ao prevenir uma remodelagem ventricular adversa. BRA: Melhor adeso do que com ECA. Nos pacientes que no toleraram ECA, uma poro significativa (83%) conseguiu tolerar BRA. Benefcios comparveis ao iECA quanto mortalidade. Alteraes renais semelhantes ao iECA. Conclui-se que: os antagonistas dos receptores de AT1 so bem tolerados no tratamento da hipertenso e da ICC.

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 Diurticos: Reflete o importante papel que o rim possui na IC, sendo fundamental nas respostas hemodinmicas, hormonais e autonmicas insuficincia miocrdica. H compensao que leva reteno de sdio e gua, bem como expanso do volume hdrico extracelular, permitindo que o corao opere em volumes diastlicos finais mais altos e, assim, mantenha o volume sistlico do VE. Isso contudo leva a aumento das dimenses da cmara ventriicular, estresse da parede e eleva as presses de enchimento diastlicas finais, que podem levar progresso da ICC. bom utilizar nos pacientes que tem sintomas congestivos, tendo em vista que eles tendem a operar na fase de plat da curva de Starling; assim, a reduo da pr-carga pode ocorrer sem a reduo concomitante do DC. Evitamos o seu uso em pacientes com disfuno assintomtica do VE, bem como empregamos as dose mnima necessria para manter a euvolemia em pacientes com sintomas relacionados com a reteno de volume. Apesar de serem eficazes no controle dos sintomas congestivos e na melhora da capacidade de exerccio, seus uso (exceto no caso dos antagonistas da aldosterona) no diminui a mortalidade na insuficincia cardaca. Em geral, instituimos furosemida 40mg 1-2x/dia nos pacientes com reteno hdrica evidente. Fazemos isso para reduzir o edema e alcanar a euvolemia. Uma vez na euvolemia, reduzimos a dose at o mnimo que seja necessrio para tal fim. Diurticos de ala: amplamente utilizados na ICC; entre eles est a furosemida, bumetanida e a torsemida. Como atuam? Eles inibem o simportador triplo, de sdio, potssio e cloreto na membrana apical das clulas epiteliais renais no ramo ascendente da ala de Henle. Sua eficcia depende do flxuo plasmtico renal suficiente e secreo no tbulo proximal para que eles alcancem seu local de ao. Outras aes: Podem causar efeitos vasculares diretos. A furosemida em particular induz aumento agudo da capacitncia venosa sistmica, diminuindo a presso de enchimento do ventrculo esquerdo. Diurticos tiazdicos: so mais utilizados na HAS, tendo um papel mais restrito na ICC Atuam no co-transportador sdio-cloreto das clulas epiteliais do tbulo contorcido distal. So ineficazes com taxas de filtrao baixa (abaixo de 30mL/min), da no serem utilizados em pacientes com disfuno renal significativa. Podem ser utilizados em alguns casos juntamente com os diurticos de ala, devido sinergia de uso de ambos. Usa-se isso nos pacientes que parecem retratrios aos diurticos de ala (porm, deve-se ter certeza de aumentar a dose de furosemida antes de consider-la ineficaz!). Perda de potssio com isso ser bem maior! Diurticos poupadores de K+: fracos diurticos, ineficazes para redues de volume Atuam ou no ducto coletor do nfron e inibem os canais de condutncia de Na+ na membrana apical Ou como antagonistas da aldosterona Hoje se sabe que os antagonistas da aldosterona aumentam a sobrevida dos pacientes com insuficincia cardaca, por um mecanismo que independe da diurese. As concentraes plasmticas em um paciente com ICC podem chegar a
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 As concentraes plasmticas em um paciente com ICC podem chegar a 20x o normal. Uso clnico da espironolactona na ICC: pacientes com classes III e IV de ICC da NYHA diminuram de forma significativa a mortalidade (diminuio de 30%). Quem se beneficia? Pacientes mais graves, classes III e IV. Ter cautela em pacientes com disfuno renal significativa Tratamento institudo com 12,5 a 25mg/dia. Evitar doses altas importantes, pois pode provocar hiperpotassemia, principalmente quando co-administrados com inibidor da ECA. Medir potssio aps o incio do tratamento e observar interaes medicamentosas em potencial. O que a aldosterona faz?? Remodelamento cardaco, Diminui a captao de nor-epinefrina (potencializando-a, levando a remodelamento e arritmognese), Aumenta a fibrose (estimulando a proliferao de fibroblastos), Altera a expresso de canais de sdio (aumenta excitabilidade e contratilidade dos micitos) e tambm a reteno de sdio e gua (edema e aumento da presses de enchimento do corao)

Betabloqueadores A insuficincia cardaca tambm se caracteriza por hiperativao simptica, um estado neuro-humoral que reflete as respostas biolgicas que podem ser ao mesmo tempo compensatrias e mal adaptativas. Apesar das evidncias clnicas e experimentais de que os betabloqueadores podem prejudicar o desempenho inotrpico do ventrculo, percebeu-se que eles: Melhoram os sintomas, tolerncia aos exerccios e as medidas de funo ventricular ao longo de vrios meses Diminuio transitria na funo sistlica, sendo que ela se recupera aps 2-4 meses e at melhora com relao aos nveis iniciais. Carvedilol: um antagonista no-seletivo dos receptores e antagonista -1 seletivo que foi aprovado pelo FDA para o tratamento da ICC leve a grave. Pacientes clnica e hemodinamicamente estveis: reduo significativa (65%!) da mortalidade por todas as causas Esse efeito foi independete da idade, sexo, etiologia da IC e da frao de ejeo. Reduo das hospitalizaes por exacerbaes em 27% Benefcio em pacientes com infarto recente do miocrdio (3 a 21 dias antes) e disfuno sistlica (frao de ejeo menor que 40%). Associao com reduo significativa do desfecho combinado de mortalidade por todas as causas e infarto do miocrdio no fatal. Benefcio em pacientes com IC sintomtica (em repouso) e disfuno sistlica (FE < 25%), havendo tambm diminuio da mortalidade por todas as causas 35% Uso clnico dos betabloqueadores: recomendado para uso rotineiro em apcientes com frao de ejeo < 35% e sintomas das classes II ou III da NYHA, juntamente com inibidores da ECA/BRA e diurticos quando for necessrio atenuar os sintomas. H diversos antagonistas e no se pode presumir que todos exercero efeitos semelhantes Consideraes: Iniciar com doses baixas, em geral menos de 1/10 da dose-alvo final
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 Iniciar com doses baixas, em geral menos de 1/10 da dose-alvo final Aumentar a dose de forma lenta e gradativa, sendo supervisionado de forma estreita. Se fizer instituio de doses de forma rpida, pode haver descompensao! Mesmo quando a terapia feita da forma correta, h tendncia maior reteno de lquido, sendo necessrio ajuste no diurtico Experincia sugere que uso nas classes IIIB e IV possa ser positiva, porm deva ser assistido com cautela No fazer uso em pacientes que descompensaram recentemente, at que eles estejam estabilizados por vrios dias ou semanas.x

Glicosdios cardacos (digoxina) O advento de terapias alternativas que atenuam os sintomas e prologam a sobrevida levou a um papel mais restrito dos glicosdios cardacos na farmacoterapia da ICC. Mecanismo de ao: inibio da Na+-K+-atpase cardaca. Aes: reduz a automaticidade e aumenta o potencial de membrana em repouso diastlico mximo nos tecidos atriais e no n AV, devido a um aumento do tnus vagal e reduo da atividade do sistema nervoso simptico. Farmacocintica: meia-vida de eliminao de 36 a 48 horas, com funo normal ou quase normal. Uso em doses dirias. Deve-se us-lo com muita cautela em pacientes com disfuno renal e em idosos Calcular dose com base na massa corporal magra estimada, pois a distribuio da droga se faz nesse tecido. No adianta fazer hemodilise para tirar digoxina!

Benefcio nos pacientes classe II e III e disfuno ventricular sistlica (frao de ejeo ventricular sistlica esquerda < 35%): melhoram sintomas da ICC e toleram melhor esforos.
Atualmente, recomenda-se que a digoxina seja reservada aos pacientes com ICC que estejam em Fibrilao atrial, ou aqueles com ritmo sinusal que permanecem muito sintomticos, apesar do tratamento mximo com iECA e Betabloqueador.

Sempre que tivermos um paciente em uso de glicosdios cardacos com arritmia e sintomas neurolgicos e gastrintestinais considerar intoxicao como diagnstico diferencial.
Imunoterapia antidigoxina se houver intoxicao.

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