Eine Krankenversicherung fr Indiens arme

Bevlkerung
Informationstechnologie macht es mglich
Hintergrund
Mit 1,2 Milliarden Einwohnern, 29 Bundesstaaten und sechs Unionsterritorien, insgesamt 640 Distrikten und ber 600.000 Stdten und Drfern
ist Indien eines der bevlkerungsreichsten, politisch komplexesten und kulturell vielfltigsten Lnder der Erde. Die indische Wirtschaft wchst
rasant, wobei nicht alle Regionen in gleicher Weise an diesem Wachstum teilhaben. Den informellen Sektor hat diese positive Entwicklung je-
doch selbst in den forierenden Regionen bisher kaum er-
reicht. Gerade in diesem erwirtschaften jedoch 94 Prozent
der erwerbsttigen Inderinnen und Inder den Lebensunter-
halt fr ihre Familien, sei es als selbstndige Buer/innen, als
Betreiber/innen von Klein- und Kleinstbetrieben oder als
Niedriglohnempfnger/innen und Gelegenheitsarbeiter/in-
nen. Fast ein Drittel der Bevlkerung lebt nach wie vor unter
der von der Regierung defnierten Armutsgrenze (Below the
poverty line, BPL). Armut und Analphabetentum der BPL-Fa-
milien erhhen das Risiko von Erkrankungen oder Unfllen,
deren Behandlung oft deutlich mehr kostet, als sie sich leis-
ten knnen. Auch der Ausfall des Einkommens jedes kranken
Familienmitglieds belastet diese Familien schwer.
In Indiens fderalem System tragen Bundesregierung und
Bundesstaaten gemeinsam nur etwa ein Drittel der Gesamt-
ausgaben fr die Gesundheitsversorgung ihrer Bevlkerung.
Die Hlfte dieser Ausgaben bezahlen Patient/innen und ihre
Familien aus der eigenen Tasche.
Es gab daher schon viele Versuche, eine Krankenversicherung fr Indiens arme Bevlkerung einzurichten. Dass sie scheiterten, lag teilweise an
ihrer Unterfnanzierung, teilweise aber auch daran, dass ihre Zielgruppen jeweils sehr eng defniert waren, wie zum Beispiel die Armen bestimm-
ter Bundeslnder oder Distrikte, Landarbeiter oder Angehrige bestimmter Berufsgruppen, Kasten oder ethnischer Gruppen. Komplizierte bro-
kratische Verfahren trugen weiter dazu bei, dass Analphabet/innen, Gelegenheits- und Wanderarbeiter/innen sowie viele andere im informellen
Sektor Beschftigte und ihre Familien zumeist keinen Zugang erhielten.
In den letzten Jahren expandierte nun die Privatversicherungsbranche, um Indiens schnell wachsende Mittelklasse abzusichern. Damit haben
sich auch neue Mglichkeiten fr ffentlich-private Partnerschaften fr Krankenversicherungen fr Arme ergeben.
>> Vater und Sohn prsentieren die neue SmartCard
der Familie.
German Health Practice Collection
LnLwlcklungszusammenarbelL fur CesundhelL und sozlale
SlcherhelL
Diese Publikationsreihe beschreibt ausgewhlte Methoden und Erfahrun-
gen der deutschen Entwicklungszusammenarbeit, die von Expert/innen
aus einer Reihe von Vorschlgen ausgewhlt und anschlieend in einem
internationalen Peer Review-Verfahren als Good Practice eingestuft wur-
den. Jede Ausgabe berichtet in ansprechender Form und auch fr Laien
verstndlicher Sprache ber die Entstehung, die Umsetzung und die Wir-
kungen eines erfolgreichen Ansatzes. Alle Publikationen stehen auch auf
Englisch (und ggf. anderen Sprachen) als Lang- und Kurzversion unter
www.german-practice-collection.org zur Verfgung.
Rashtriya Swasthya Bima Yojna (RSBY)
Am 2. Oktober 2007 kndigte die indische Regierung eine umfangreiche, neue Partnerschaftsmanahme zwischen ffentlichem und privatem
Sektor namens Rashtriya Swasthya Bima Yojna (RSBY) an. Aus dem Hindi bersetzt bedeutet dies Staatliches Krankenversicherungssystem und
zeigt, dass es der Initiative darum geht, so lange weiter zu wachsen, bis jeder Mensch in Indien Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten
und zur sozialen Absicherung bei Krankheit oder Verletzung hat. Fr die ersten fnf Jahre setzte sich RSBY das Ziel, bis Ende 2012 alle BPL-Fami-
lien in Indien so zu versichern, dass sie vor ruinsen Gesundheitsausgaben aufgrund ernsthafter Erkrankungen oder Verletzungen geschtzt sind.
RSBY ist ein Programm des indischen Arbeitsministeriums. Es wird von einem Steuerungsgremium begleitet, in dem auch das Gesundheitsminis-
terium und andere Schlsselministerien vertreten sind. Es wird seit mehreren Jahren fachlich von der Weltbank und von der Deutschen Gesell-
schaft fr Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH im Auftrag des Bundesministeriums fr wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwick-
lung (BMZ) untersttzt. Das BMZ setzt diese Untersttzung aktuell und in den kommenden Jahren ber ein neues, indisch-deutsches Programm
fr soziale Sicherung fort, welches die GIZ durchfhrt.
Die eigentliche Verantwortung fr die grundlegende Gesundheitsversorgung der Bevlkerung liegt bei den Bundesstaaten und Unionsterritorien.
Sie entscheiden, ob sie an RSBY teilnehmen oder nicht. Wenn sie sich fr die Teilnahme entscheiden, unterzeichnen sie Vertrge, nach denen die
indische Bundesregierung normalerweise 75 Prozent (in einigen Staaten aber auch 90 Prozent) der Kosten der von den Versicherungsunterneh-
men berechneten Familienprmien bernimmt. Im Rahmen ihrer RSBY-Vertrge ernennen die Bundesstaaten und Unionsterritorien jeweils eins
ihrer Ministerien als RSBY-Koordinierungsbehrde. Die Koordininierungsbehrden richten ihrerseits Umsetzungsagenturen ein und ernennen
Beauftragte fr jeden Distrikt, den sie mit RSBY abdecken.
Die Koordinierungsbehrden bzw. ihre Agenturen fhren ffentliche Ausschreibungen fr Versicherungsunternehmen durch. Anschlieend un-
tersttzen sie die ausgewhlten Versicherungsunternehmen bei der Registrierung von BPL-Familien und berwachen die Ttigkeit der Versiche-
rungsunternehmen. Diese treffen Rahmenvereinbarungen mit Krankenhusern, die sich bereiterklrt haben, spezifzierte Dienstleistungen und
Medikamente zu festgelegten Stzen fr BPL-Familien anzubieten. Die Vertrge mit den Versicherungen lassen es oft zu, dass sie manche Aufga-
ben an Unterauftragnehmer vergeben, wie z.B. an gemeindebasierten Organisationen, die es bernehmen, die Informationen ber RSBY zu ver-
breiten und Dorfbewohner/innen zu zeigen, wo sie sich als BPL registrieren lassen knnen.
Die wichtigsten Parameter fr RSBY
Folgende Parameter sind entscheidend fr das Funktionieren von RSBY:
Anspruchsberechtigung: Anspruch auf Versicherung hat jede Familie, die auf der von ihrem Bundesstaat fr ihren Distrikt erstellten BPL-Liste
registriert ist. Mit jeder Police sind bis zu fnf Mitglieder einer BPL-Familie versichert, nmlich Haushaltsvorstand, Ehepartner/in und drei ab-
hngige Familienmitglieder. Kinder sind ber ihre Mtter versichert. Zum Anmeldezeitpunkt mssen alle Familienmitglieder anwesend sein.
Leistungen: Der Versicherungsschutz umfasst Krankenhausaufenthalte einschlielich einer Verweildauer von 24 Stunden oder lnger und einen
festgelegten Satz von ambulanten Eingriffen, Therapien und Behandlungen (z. B. die Behandlung von Knochenbrchen, Hmodialyse und
Strahlentherapie). Nicht abgedeckt sind normale ambulante Leistungen wie die Diagnose und Behandlung von hufgen Krankheiten und kleine-
ren Verletzungen. Die maximalen Leistungen pro Jahr belaufen sich auf 30.000 Rupien ( 500) fr die Gesundheitsversorgung einer fnfkpfgen
Familie und auf maximal 1.000 Rupien ( 16) fr Reisekosten.
Versicherungsdauer und Gebhren: Die Versicherungsdauer betrgt ein Jahr und beginnt normalerweise am ersten Tag des Monats nach der
Anmeldung. Die Gebhr betrgt 30 Rupien ( 0,50) und ist einmal jhrlich zum Zeitpunkt der Anmeldung bzw. der Verlngerung zahlbar.
Prmien: Die Prmien, die die Regierung pro BPL-Familie zahlt, werden beim Ausschreibungswettbewerb aus den konkurrierenden Angeboten
der Versicherungsunternehmen ermittelt. Im Durchschnitt betragen sie bisher 560 Rupien ( 8,70) pro Jahr.
Mit RSBY verfgen die Bundesstaaten und Unionsterritorien ber die ntige Flexibilitt, um den Versicherungsschutz auf eine noch grere Zahl
von Menschen und rztlichen Diensten auszudehnen, vorausgesetzt sie tun dies auf eigene Kosten. So hat beispielsweise der Bundesstaat Kerala
RSBY mit seiner Gesundheitsversicherung, dem sogenannten Comprehensive Health Insurance Scheme kombiniert und bietet nun Versicherungs-
schutz fr die gesamte Bevlkerung an.
Chipkarten und ein EDV-basiertes Managementsystem
In fnf Jahren ein Krankenversicherungssystem fr mehr als 60 Millionen BPL-Familien in ber 600.000 Stdten und Drfern aufzubauen ist
zweifellos eine gigantische Herausforderung. Und dies umso mehr, als die Familien viele verschiedene Sprachen und Dialekte sprechen, viele von
ihnen weder lesen noch schreiben knnen und als Wanderarbeiter hoch mobil sind. Ohne moderne Informationstechnologie wre diese Aufgabe
nicht zu bewltigen.
Mobile RSBY-Anmeldeteams aus Vertreter/innen der Versicherungen und der lokalen Beamten treffen die BPL-Familien dort, wo sie wohnen,
gleich ob in Drfern oder in stdtischen Wohngebieten. Fr die Anmeldung muss keines der Familienmitglieder lesen oder schreiben knnen.
Stattdessen wird pro Familie ein Hauptversicherungsnehmer fotografert und dann von allen anspruchsberechtigten Familienmitgliedern Dau-
menabdrcke genommen. Namen, Geschlecht und Alter der Familienmitglieder werden aufgenommen, um zu prfen, ob sie auf der BPL-Liste
des Distrikts verzeichnet sind. Alle relevanten Informationen der Familie werden als elektronische Datei auf der Karte gespeichert und teilweise
auf die Vorderseite gedruckt. Sobald der Vertreter der Koordinierungsagentur ihren BPL-Status elektronisch besttigt hat, zahlt die Familie die
Schutzgebhr und bekommt ihre Chipkarte ausgehndigt. Auerdem bekommt sie eine Broschre, die die RSBY-Leistungen erklrt und eine
Liste der Krankenhuser, die fr ihre Behandlung die Chipkarte akzeptieren.
In den Krankenhusern brauchen die RSBY-Leistungsempfnger nur ihre Chipkarte vorzulegen und ihren Daumen auf ein Lesegert zu drcken,
um sich auszuweisen und zur Behandlung zugelassen zu werden. RSBY kann mithilfe seines EDV-basierten Managementsystems alle seine
Transaktionen unmittelbar be- und verarbeiten und einen schnellen Informationstransfer zwischen Anmeldestationen, Knotenagenturen, Kno-
tenbehrden, dem RSBY-Team des Arbeitsministeriums, den Versicherungsunternehmen und den Krankenhusern gewhrleisten.
Die Webseite von RSBY fnden Sie unter www.rsby.gov.in.
Sie ist sowohl fr alle an RSBY beteiligten Akteure als auch fr die an RSBY interessierte ffentlichkeit konzipiert und liefert
Informationen ber das System, seine Funktionsweise und seinen aktuellen Stand;
Strategien, Fhrungshilfen, Vorlagen, Formulare und Software fr verschiedene RSBY-Akteure;
Berichte ber Ergebnisse und Wirkungen;
und eine umfassende Liste von hufg gestellten Fragen und ihren Antworten (FAQ).
RSBYs schnelle Erfolge
Nach einer Planungsphase von sechs Monaten begann die Einfhrung von RSBY im April 2008. Wie erwartet, ist die schrittweise Ausweitung,
Distrikt um Distrikt, ein kontinuierlicher Lernprozess, in dessen Verlauf sich immer neue Herausforderungen ergeben. Dennoch haben sich gera-
de einmal drei Jahre nach dem Beginn der Einfhrung bis auf eine Ausnahme alle 29 Bundesstaaten Indiens fr die Teilnahme an RSBY entschie-
den, und in 378 von Indiens 640 Distrikten sind die ersten Anmeldephasen abgeschlossen, begonnen oder zumindest geplant.
Im Juni 2012 waren bereits 30 Millionen BPL-Familien im Besitz von Chipkarten, und es gab 8.300 Krankenhuser, in denen sie sich mit diese
Karten behandeln lassen konnten. Die Daten aus 167 Distrikten, in denen RSBY seit mindestens einem Jahr aktiv ist, zeigen einen Aufwrtstrend
fr die durchschnittlich auf einer Chipkarte ausgewiesenen Anspruchsberechtigten (aktuell 2,7) und fr den Anteil der Frauen unter ihnen. Auch
der Prozentsatz der RSBY-Anspruchsberechtigten, die 2011 eine stationre Behandlung erhielten, lag mit 2,8 Prozent deutlich ber den 1,7 Pro-
zent der armen indischen Bevlkerung, die laut einer Studie im Jahr 2004 stationr behandelt wurden.
Ergebnisse und Wirkungen
Ihren Vertrgen zufolge sind alle Bundesstaaten und Unionsterritorien verpfichtet, nach dem ersten Jahr der RSBY-Umsetzung alljhrlich unab-
hngige Evaluierungen durchfhren zu lassen. Im Mai 2011 lagen sechs dieser Evaluierungen vor und ergaben eine hohe Zufriedenheit bei den
RSBY-Nutzer/innen, die eine Behandlung in Anspruch genommen hatten. So bewerteten beispielsweise im Bundesstaat Kerala 64,8 Prozent ihre
Behandlung als ausgezeichnet, 25,9 Prozent als sehr gut, 5,6 Prozent als gut und 3,7 Prozent als durchschnittlich. 89,8 Prozent von ihnen gaben
an, sie htten sich vollstndig erholt und nur 0,9 konnten von keiner Besserung ihres Zustands berichten.
Neben dieses frhen, vielversprechenden Ergebnissen wurde ein Nachbesserungsbedarf in den folgenden Bereichen festgestellt:
bei den BPL-Listen, die oft unvollstndig und veraltet sind;
in der Informationsvermittlung und Aufklrung;
bei der Qualittskontrolle bei allen mit RSBY in Verbindung stehenden Produkten und Dienstleistungen;
bei der Betrugsprvention;
sowie bei der sorgfltigen Wirkungsverfolgung (Monitoring & Evaluation) mit besonderem Augenmerk auf den Beitrag, der durch RSBY
zur Gesundheitsverbesserung, sozialem Schutz und Gleichheit geleistet wird.
Peer Review
Zwei unabhngige Expert/innen, die RSBY in dem unabhngigen Peer Review-Verfahren der German Health Practice Collection beurteilten,
stimmten darin berein, dass es zu frh fr eine vollstndige Bewertung dieses Ansatzes nach den acht Kriterien der Reihe (Effektivitt, ber-
tragbarkeit, Partizipation und Frderung der Selbstbestimmung, Geschlechtersensibilitt, Qualitt der Wirkungsverfolgung, Innovation,
Wirtschaftlichkeit und Nachhaltigkeit) ist. Sie waren sich jedoch darin einig, dass die meisten der Kriterien so weit erfllt sind, dass die Manah-
me als bewhrte oder Erfolg versprechende Vorgehensweise bezeichnet werden kann. Und dies in erster Linie wegen der innerhalb so kurzer
Zeit erreichten, erstaunlichen Ausweitung und weil es sich bei RSBY um ein innovatives Modell einer Krankenversicherung handelt, die nicht
unbedingt besser als alle anderen Modelle sei, aber ganz sicher ein Modell, das man im Auge behalten sollte.
Beide Expert/innen nannten als zuknftige Herausforderungen fr RSBY die Ausweitung des Versicherungsschutzes auf ambulante Dienste, da
diese fr viele Krankheiten und Verletzungen zustndig sind, die in Indien am hufgsten zu Behinderungen fhren; sie verwiesen auch auf die
Notwendigkeit, die vielen auf Indiens Arme abzielenden Krankenversicherungssysteme aufeinander abzustimmen oder sinnvoll zu kombinieren.

Die englische Lang- und Kurzversion dieser Publikation und weitere Beitrge zu dieser Reihe fnden Sie
unter www.german-practice-collection.org.

Publiziert von
Deutsche Gesellschaft fr
Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH
SItz der Gesellschaft Bonn und Eschborn
German Health Practice Collection
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65760 Eschborn, Deutschland
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In Kooperation mit
Indias Ministry of Labour and Employment;
Rashtriya Swasthya Bima Yojna (RSBY)
Verfasser der englischen Originalversion
Stuart Adams
Design
www.golzundfritz.com
Foto
GIZ
Stand: Juni 2012
Die GIZ ist fr den Inhalt der vorliegenden Publikation verantwortlich.
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