Miguel Traa M.D.

Introduccin
La Enfermedades Renales representan uno de los principales problemas de salud pblica del siglo XXI, tanto por su elevada prevalencia, como por su importante morbimortalidad cardiovascular, con los costes sociales y econmicos que esto implica. En el ao 2005 ms de 40.000 personas en Espaa tenan una o mas enfermedades renales

Causas de consulta del paciente nefrpata

Alteraciones en la diuresis
Poliuria, Oliguria, Anuria, Polaquiuria,

Disuria, Nicturia, Enuresis, Incontinencia urinaria, Tenesmo Vesical

Alteraciones en el aspecto de la orina

Hematuria, Hemoglobinuria, Coluria,

Proteinuria

Abordaje

El paciente con patologa renal puede provenir de dos lugares distintos:

Ambulatorio Consulta Hospitalaria
Hallazgos Anormales Urinarios

Incidentalmente

Como Hacer Abordaje

Para hacer diagnostico de enfermedad renal es necesario, previa clasificacin del paciente de acuerdo a su evolucin, que puede ser de tres maneras:
Aguda: Paciente que tiene elevada la creatinina

srica, pero previo control tenia valores normales

Crnica en la presentacin: Paciente que

previo control ya tenia un reporte que reflejaba un aumento de creatinina srica

Subaguda

Posterior a su clasificacin el medico deber hacer anamnesis completa ya que, al igual que en el resto de patologas, esta brinda alrededor del 80% del diagnostico. Es necesario realizar una exploracin fsica completa con registro del peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, ndice de masa corporal (IMC), fondo de ojo, etc

Se buscarn tanto los signos por los que ms frecuentemente se expresan las enfermedades renales (hipertensin arterial, palidez, prurito, edema, taquipnea, crepitantes pulmonares, roce pericrdico, calcificaciones) como los de otras patologas que puedan asociarse, simular o complicar los procesos que afectan al rin.

Luego de haber hecho abordaje inicial se tiene que preguntar donde se encuentra ubicado el problema:
Renal: se subdivide en glomerular vascular

o tubulointersticial Prerrenal: disminucin de la perfusin renal Post-renal: se refiere a cualquier obstruccin que impide el flujo urinario a travs del tracto urinario

Exmenes Complementarios

Evaluacin de la funcin renal

El mtodo ms comn de evaluar la funcin

renal es por estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG). La tasa de filtracin glomerular da una aproximacin del grado de la funcin renal. Diario TFG en los sujetos normales oscila entre 150 a 250 L por 24 horas o 100 a 120 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal. .

FG se disminuye en aquellos que tienen disfuncin renal y se utiliza para supervisar la funcin renal en aquellos pacientes con enfermedad renal crnica Existen varias maneras de calcular la FG, una de ellas utilizando la formula de Cockcroft-Gault. Otra manera es la de la Modificacin del Estudio de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD),

Cockcroft-Gault. Al emplear el peso, infraestima el FG en ancianos y lo sobrestima en obesos. Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140-edad) x peso / 72 creatinina srica X (0,85 si mujer)

Modification of diet in renal disease (MDRD). Es la ms utilizada, y presenta variaciones en funcin de los parmetros que se usen.

MDRD-4 =
FG estimado (ml/min/1,73 m2) = 186 Cr (mg/dl)x edad (0,742 si mujer) (1,212 si raza negra MDRD-6: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = FG estimado = 170 (creatinina) (edad) (urea 2,8) (albmina) (0,762 si mujer) (1,180 si raza negra)

Estas frmulas tienen sus limitaciones y estara indicado realizar el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas en las siguientes situaciones: 1. Fracaso renal agudo (FRA). 2. Embarazo. 3. Hepatopata grave, edemas generalizados o ascitis. 4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. 5. Estudio de potenciales donantes de rin. 6. Ajuste de dosis en frmacos de alta toxicidad. 7. Edades extremas (nios y ancianos). 8. Alteraciones de la masa muscular: parlisis, amputaciones, enfermedades musculares. 9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).

Exmenes imagenlgicos utilizados

1. Radiografa de abdomen 2. Ultrasonografa 3. Pielografa intravenosa 4. MRI 5. Pielografa retrograda o antero retrograda 6. TC 7. Arteriografa renal 8. EGO

Diabetes Mellitus.

Hipertensin arterial. Antecedente de enfermedad cardiovascular. Mayores de 60 aos.

Enfermedades inmunolgicas. UPO. Obesidad. Infecciones crnicas. Uso de nefrotxicos. Historia familiar de ERC. Ciertas neoplasias, etc.

Clasificacin segn KDOQI

ESTADIO DESCRIPCIN FG (ML POR MINUTO POR 1,73 M2) PLAN DE ACCIN

Riesgo incrementado para

insuficiencia renal crnica

> 60 (con factores de riesgo para

insuficiencia renal crnica)

Screening, reduccin de los factores de riesgo para insuficiencia renal

crnica

Dao renal con FG normal o elevado

> 90

Diagnstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresin de la enfermedad y reduccin de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

Dao renal con disminucin leve del FG

60 a 89

Estimacin de la progresin de la enfermedad

Disminucin moderada del FG

30 a 59

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad

Disminucin severa del FG

15 a 29

Preparacin para la terapia de reemplazo renal (dilisis, transplante)

Fallo renal

< 15 (o dilisis)

Terapia de reemplazo renal si la uremia est presente

Encefalopata Urmica. Gastropata Urmica. Pericarditis Urmica. Edema Agudo de Pulmn. Acidosis metablica refractaria a manejo mdico. Hiperpotasemia refractaria a manejo

mdico.

Ditesis hemorrgica urmica

Bibliografa: Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 183194 Approach to the Patient with Renal Disease Edgar V. Lerma, MD, FACP, FASN, FAHAa,b Approach to the patient with renal disease Biff F. Palmer, MD, FACP Medicina nefrolgica D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39(2)Suppl1:S1-266 Accin estratgica de la SEN frente a la enfermedad renal R. Alczar y A. L. M. de Francisco Sociedad Espaola de Nefrologa. Servicio de Nefrologa del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 1. 2006