Aula: ITU 7 perodo Faculdade Atenas Professor: Dr.

. Mrio Bill CLNICA MDICA ITU O trato urinrio compreende os rgos que vo da uretra at o rim (uretra, bexiga, ureteres). No homem ainda estuda-se pela proximidade epiddimo e prstata devido s mesmas caractersticas da infeco. a segunda infeco mais freqente e a primeira causa de internaes no mundo todo. muito mais comum em crianas, e quando na fase adulta, ocorre principalmente em mulheres.

FATORES DE RISCO Sexo feminino; Idosos; Pacientes sondados; Relao sexual; Doena de base; Gestao; Pacientes com histria de litase renal;

INCIDNCIA mais comum em meninos do que em meninas no primeiro ano de vida, devido principalmente as questes de malformao. A partir da fase pr-escolar a incidncia maior nas meninas e segue at a velhice. Durante a fase adulta a mulher apresenta alguns picos de incidncia (pocas da vida que a mulher fica mais susceptvel a desenvolver ITU, as chances so maiores): Incio da vida sexual: facilita a colonizao da uretra por germes da cavidade vaginal. Gestao: fatores hormonais. Menopausa: regulao hormonal. No homem a incidncia de ITU baixa, mas, tem pico entre a 5 e a 6 dcada de vida, geralmente relacionada com doenas prostticas. Os homens so teoricamente mais protegidos para desenvolver ITU graas a fatores anatmicos e funcionais: a uretra do homem mais comprida quando comparada com a da mulher, assim para a bactria progredir a partir da uretra do homem e levar a infeco mais difcil. Alm disso, o lquido prosttico do homem tem uma ao bactericida. No homem o principal fator de risco para ITU sondagem e a m higiene. No sexo feminino ocorre o contrario, a mulher tem uretra mais curta e maior proximidade do nus com a uretra e o vestbulo vaginal (pode estar relacionado com ms praticas de higiene).

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A ITU pode ser classificada de diversas maneiras. Ela pode ser complicada e no complicada e de acordo com essa classificao possvel determinar como abordar o paciente e sua conduta. ITU no complicada no quer dizer que ela no seja grave. A ITU no complicada no paciente com as seguintes caractersticas: Sexo feminino, no grvida; Ausncia de alteraes anatmicas do trato urinrio (como hidronefrose, pelve? , ureteres nico); Ausncia de alteraes funcionais do trato urinrio (como hiperfluxo, bexiga neurognica, obstruo); Ausncia de cateteres urinrios; Ausncia de alteraes da imunidade (imunodepresso); Adquirida na comunidade. A ITU complicada associa-se com condio subjacente que eleva o risco de falha teraputica: Sexo masculino; Obstruo urinria; Alteraes anatmicas do trato urinrio; Alteraes funcionais do trato urinrio; Patgeno multirresistente (associado com ambiente hospitalar); Corpo estranho; Imunossupresso; Cateteres urinrios; Presena de clculos urinrios e/ou nefrocalcinose.

DEFINIES Bacteriria: presena de bactria na urocultura ou na microscopia. Pode ser feita atravs de gram ou cultura. Valor de mais de 100.000 ufc/ml da mesma bactria em um exame de urina

recm colhido dito que o paciente tem bacteriria. Bacteriria sintomtica (infeco propriamente dita): 100.000 ufc/ml da mesma bactria em um exame de urina recm colhido associado clnica (sintomas). Bacteriria assintomtica: 100.000 ufc/ml da mesma bactria em um exame de urina recm colhido sem manifestaes clnicas. No tem repercusso clnica. Hematria: sangue na urina visvel ou atravs de microscopia. Piria (leucocitria): 10.000 leuccitos em um exame de urina recm colhido. Pode ser causada por outras etiologias. Isoladamente, piria no confirma que a paciente tem ITU. Nem tudo que altera leuccitos na urina infeco. Qualquer infeco fora do sitio urinrio pode levar a presena de leuccitos na urina. Pacientes com clculos renais tambm pode ter leuccitos na urina, devido a leso e conseqente inflamao onde o clculo atravessar.

PATOGNESE Existem trs mecanismos que levam o paciente a desenvolver ITU. O mecanismo mais comum pela via ascendente. Os microorganismos uropatognicos colonizam o intestino grosso e a regio perianal. Em

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seguida, colonizam o vestbulo vaginal e o intrito uretral e, posteriormente, ocorre ascenso para a bexiga e/ou rins. Essa colonizao acontece atravs de duas maneiras: m higiene e desequilbrio da flora vaginal habitual, com perda da capacidade da microbiota competir com os uropatgenos. Esse desequilbrio ocorre pelo uso indiscriminado de ATB e pela queda do estrgeno. As bactrias se multiplicam no intrito vaginal e ascendem atravs da uretra subindo para as vias urinrias. O principal mecanismo que a bactria tem pra ascender so a presena das fimbrias, que permitem adeso as vias urinrias e sua multiplicao. A migrao para uretra e bexiga ainda favorecida pela atividade sexual, uso de contraceptivos com espermicida e qualquer outra alterao que modifique o Ph vaginal. OBS: pode haver sintomas urinrios aps o uso de ATB para faringite, amigdalite e outros (efeito colateral com mudana da flora vaginal). Via Ascendente: a principal via de infeco. Nas mulheres ocorre com mais facilidade devido o menor comprimento da uretra. No homem, o protatismo tem papel anlogo as bactrias alcanam a bexiga e passam para os ureteres, principalmente se houver refluxo vesicoureteral, atingindo a pelve e parnquima renal.

Via Hematognica: est restrita a paciente graves, com repercusso sistmica e infeces extremamente graves. Infeco do parnquima renal por organismos presentes na circulao em caso de sepse. Os rins podem ser atingidos, por essa via, principalmente pelo S. aureus, M. tuberculosis (nenhum paciente desenvolve tuberculose renal porque teve contaminao da uretra com a micobactria) e Histoplasma spp.

Via Linftica: uma teoria, na prtica no tem um mecanismo muito certo, porm como existem conexes linfticas entre os ureteres e os rins acredita-se que ela ocorra. Alm disso, corroborase o fato de haver uma presso vesical elevada que favorece o fluxo linftico em direo a pelve renal (ex: trauma abdominal fechado, bexiga neurognica e tumores abdominais). As principais causadoras de ITU so as enterobactrias (colonizam o trato intestinal, participando tambm de outras infeces): Escherichia coli (> 85% ITU comunitrias e 50% ITU hospitalares paciente que durante a internao por algum motivo desenvolve ITU) Staphylococcus saprophyticus (incio da atividade sexual, em adolescentes) Proteus SP (mais comum em homens) Klebsiella sp Pseudomonas sp Serratia sp Enterobacter sp Enterococo.

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Outra classificao usada a de infeco do trato urinrio baixa e ITU alta, que causa implicaes clnicas e nas condutas. ITUs baixas compreendem: uretrite, prostatite, epididimite ou cistite, a partir da, a ITU alta. Os sinais e sintomas das ITUs baixas so mais discretos e tpicos. Paciente com cistite ou uretrite vai ter como quadro clnico: urgncia miccional, disria, polaciria, dor palpao suprapbica ao exame fsico. Geralmente afebril sem alteraes nos exames laboratoriais (hemograma e urina sem leucocitria). So quadros mais brandos. Como a infeco ascendente, ela pode evoluir para um quadro de pielonefrite. A uretrite mais comum no homem do que na mulher, pelo fato da uretra ser maior. Geralmente, a uretrite entra como diagnstico diferencial de DSTs (principais causas). Observa-se presena de secreo purulenta. A ITU alta diz respeito infeco do parnquima renal, denominada pielonefrite aguda. O termo pielonefrite crnica aplicada a uma patologia renal que pode ou no ser consequncia de um processo infeccioso Em casos de ITU alta (pielonefrite) o quadro mais grave do ponto de vista clnico e laboratorial. Paciente com pielonefrite aguda possui febre, queda do estado geral, anorexia, dor lombar, perda de peso (dependendo do tempo de evoluo). Clinicamente o paciente se apresenta pior. Ao exame fsico visto sinal de Giordano (que no obrigatrio, mas, est presente em quadros mais graves). Ser vista aos exames laboratoriais: aumento dos leuccitos do sangue e urina. A trade da ITU alta (pielonefrite) febre alta, calafrios e dor lombar. Ainda pode haver toxemia, queda do estado geral e sintomas inespecficos, como cefalia, anorexia, nuseas e vmitos. A dor pode se irradiar para regio anterior do abdome e quando se irradia para a virilha sugestivo de obstruo ureteral. Quando no tratada precocemente pode evoluir para sepse (pielonefrite complicada). Pacientes imunodeprimidos podem desenvolver tal sintomatologia mais grava de maneira mais rpida. Colorao, odor e aspecto da urina isolados no fecham diagnstico de ITU. A pielonefrite crnica resultado de pacientes que tem vrias pielonefrites de repetio e est relacionada geralmente com distrbio no fluxo urinrio, sendo o principal o refluxo vesico ureteral. No muito comum na prtica.

No homem, pode haver mais queixas de sintomas obstrutivos, ou seja, a sensao de no esvaziamento completo da bexiga. No sexo masculino deve ser feito exame genital e toque retal, uma vez que faz diagnstico diferencial com prostatite. Em casos de suspeita de prostatite o toque retal no deve ser feito, porque o mdico pode levar bactrias e causar um processo infeccioso onde existia apenas

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processo inflamatrio. Em casos de prostatite visto aumento do volume prosttico, dor ao toque e temperatura aumentada ao habitual. Na mulher importante fazer exame ginecolgico para descartar a presena de vaginites (agentes diferentes, tratamentos diferentes). Em casos de prostatite bacteriana aguda ocorre febre alta sbita (39oC), sem muita queda do estado geral e sintomas acentuados de irritao e obstruo urinria (dor e dificuldade para urinar). Prstata com aumento varivel no volume, sensvel e quente palpao (deve-se evitar o exame retal pelo risco de induo de bacteremia e sepse). A prostatite mais comum em homens mais idosos. Palpando-se uma rea de flutuao anormal, suspeitar de abscesso prosttico A prostatite bacteriana crnica uma das causas mais comuns de infeco recorrente em homens. Tem sinais e sintomas semelhantes aos da aguda, porm, menos intensos. O diagnstico feito pelo exame do material prosttico (leuccitos e cultura). O diagnstico de prostatite no bacteriana muito complicado. O quadro clnico semelhante aos da bacteriana crnica. S possvel dar o diagnstico depois da cultura do lquido prosttico, o que no feito na prtica clnica. Em casos de epididimite ou epiddimo-orquite a clnica de dor, edema e aumento do epiddimo e testculo. Pode haver uretrite associada (secreo uretral muco-purulenta). Em pacientes jovens faz diagnstico diferencial com toro testicular, porm, nestes casos, a dor melhora com elevao testicular. Pode ser solicitado a ultrasonografia. Dependendo do tempo de evoluo pode ser necessrio remover testculo necrosado em casos de toro testicular.

DIAGNSTICO Anamnese: disria, urgncia miccional, polaciria, nictria, dor suprapbica, mudana no aspecto da urina, febre, calafrios e dor lombar, uni ou bilateral. Exame Fsico: normal at sinais de sepse grave (hipotenso, FC maior do que 90bpm, FR maior do que 20ipm, temperatura maior do que 38,3 oC ou central menor do que 36oC e outros). Urina I (EAS): leucocitria, hematria e bacteriria. No obrigatrio para todos os casos. Em ITU no complicada s pedido exame laboratorial em casos de dificuldade diagnstica. De modo geral, o tratamento em ITU no complicada feito empiricamente. Pacientes com ITU complicada sempre feito urocultura e urina tipo I, independente se o paciente vai ficar internado ou no, se est grave ou no. Urocultura + TSA: define o agente e auxilia na teraputica. especialmente importante em pacientes com ITU complicada para indicar o tratamento corretamente. Hemocultura: auxilia em casos mais graves, que precisam ser internados. Exames de imagem (US, TC e RNM): falha com terapia emprica e/ou ITU recorrentes. Varia de caso para caso.

ITU EM PACIENTE COM SONDA VESICAL DE DEMORA A durao do cateter est diretamente relacionada com risco de infeco. uma das principais causas de leuccitos na urina (piria/ leucocitria), no estando relacionada infeco. Todo paciente

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com SVD vai ter leucocitria, assim, no deve ser feito EAS (urina I) em pacientes sondados. Em pacientes sondados pode ser feito urocultura, que pode dar bacteriria sintomtica ou assintomtica. O diagnstico se complica porque pacientes com SVD no tem sintomas urinrios ou queixa especfica (disria, ardncia, polaciria). Nestes pacientes so procurados sinais sistmicos de infeco. So sinais que sugerem antibioticoterapia: Nova hipersensibilidades costovertebral Rigidez Novo quadro de Delirium (pode ser uma das primeiras manifestaes em paciente idoso em vigncia de processo infeccioso). Febre 37,9 C ou 1,5 acima da linha de base em ocasies durante 12 horas

Em paciente sondados com febre deve ser procurado sintomas sistmicos ou localizatrios, excluir outros focos de infeco, enviar urocultura para determinar possvel agente e considerar antibioticoterapia de acordo com a gravidade e comorbidades associadas. Antibioticoterapia profiltico no recomendado para preveno de ITU. Tais pacientes devem ser internados se apresentarem sinais de gravidade. A sonda deve ser retirada antes do inicio do antibitico, se o paciente no conseguir ficar sem sonda, deve ser retirada a que ele est usando e colocada outra. Todo dispositivo externo colocado no organismo que se mostrar infectado deve ser retirado para ajudar no tratamento da infeco. A troca de sonda na prtica gira em torno de 15-20 dias, podendo ser trocada antes caso seja vista obstruo ou sada de material purulento. Pacientes com bacteriria assintomtica no devem receber antibiticos. No feito antibioticoterapia para preveno de ITU em pacientes sondados. O mdico deve estar atento para que um paciente colonizado no se torne infectado e se infectado, que tenha o diagnstico precoce e tratamento efetivo.

IMPORTANTE SABER A recorrncia quando o paciente teve um quadro de infeco urinria e apresenta outro, pode se apresentar como: Recada: presena do mesmo microorganismo, que no foi efetivamente eliminado. Ocorre at duas semanas aps o trmino do tratamento. Acontece por falha teraputica (o paciente no fez uso adequado de antibiticos ou o mdico no prescreveu um ATB que cobrisse tal microorganismo).

Reinfeco: novo episdio de infeco, pelo mesmo ou por outro microorganismo. Sintomas reaparecem em perodo maior do que duas semanas aps o trmino do tratamento. Deve ser pesquisada a causa que est levando a reinfeco, se h alguma alterao anatmica, funcional, ginecolgica e outros.

TRATAMENTO Quem o mdico deve tratar? 1) Todos os sintomticos; 2) Bacteriria assintomtica em determinados grupos:

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Gestante: se a gestante desenvolver infeco ocorre trabalho de parto prematuro. Pr-operatrio de cirurgias que necessitam de sonda vesical de demora no ps-imediato, em pacientes com risco aumentado de pielonefrite Pr-operatrio de pacientes que tero manipulao do trato urinrio. Transplante renal (primeiros 03 meses) Infeco por Proteus mirabilis (pacientes sondados com bexiga neurognica, geralmente) Infeco por Proteus spp. ou Providencia spp. em pacientes com SVD com bexiga neurognica

Uretrite Ceftriaxone DU (N. gonorrhoeae) ou Doxiciclina 10 dias

Prostatite < 35 anos (N.gonorrhoeae e C.trachomatis): Ofloxacina (tratamento com cipro na prtica) > 35 anos (enterobactria): Fluoroquinolona

Prostatite aguda: internao e antibioticoterapia EV at melhora do quadro e depois VO por 30 dias nos casos graves. Prostatite crnica: tempo mnimo de tratamento por seis meses.

OBS: Pode ser usada cefalexina.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA a administrao de antibiticos para algum que tem risco aumentado para a infeco para que ele no desenvolva a infeco. Feito em: ITU sintomtico de repetio (6m a 1a) Gestante com ITU recorrente (at parto) Ps-transplante renal (3 a 6m) Prostatite crnica (ad eternum) Crianas com RVU (at correo cirrgica) As medicaes so iguais as usadas no tratamento, sendo em menor dosagem (metade ou um tero da dose habitual).

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