1.- Cncer pulmonar Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/37Cancer.html 2.

- Trauma torcico Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/53Traumatismos.html 3.- Sndrome de ocupacin pleural Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html 4.- Patologa mamaria benigna Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin 5.- Cncer de mama Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin 4 y 5: Resmenes EMN aos previos ACS surgery: principles and practice. Breast complaints. 2004 web MD 6.- Supuracin pulmonar Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin Seguimiento y control http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/25Sindromes.html 7.- Hidatidosis pulmonar Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/32Neumonias.html R. Morar and C. Feldman. Pulmonary echinococcosis. Eur. Respir. J., Jun 2003; 21: 1069 - 1077. 8.- Hemoptisis masiva Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/62Hemoptisis.html Manifestations of hemoptysis, How to manage minor, moderate, and massive bleeding John L. Johnson, MDVOL 112 / NO 4 / OCTOBER 2002 / POSTGRADUATE MEDICINE Hemoptysis: Diagnosis and Management. Jacob L. Bidwell, M.D. and Robert W. Pachner, M.D. University of Wisconsin Medical School, Milwaukee, Wisconsin 9.- Tratamiento antitetnico y antirrbico www.meduc.cl/medicinainternaquinto/infectologia/Mordeduras%20por %20mam%EDferos.doc Mordeduras por mamferos a humanos Dra. Tamara Hirsch B. http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-Tetanos.pdf ACTUALIZA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL TTANOS Ord N 09333 12 marzo 2003 Nueva norma de Tratamiento de Rabia Humana MINSAL 9. Circulares N 45 (23/01/1978) y N 4 F/14 (06/ 03/1996). Vacunacin antirrbica y profilaxis del ttanos. Ministerio de Salud de Chile. Divisin Programa de Salud. Departamento de Epidemiologa. Grandes cambios en la Rabia en Chile, Dra. Pamela Rojas G. Mdico Familiar PUC www.medicinafamiliaruc.cl 10.- Alimentacin en enfermedades digestivas Manejo diettico en enfermos digestivos 11.- Inyecciones intramusculares, subcutneas, intravenosas.

1.- Cncer pulmonar: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin. Introduccin: Es de las causas ms comunes de muerte en hombres y mujeres. Mayormente causados por y por otros inhalantes ambientales (radn y aldehdos). No presenta signos ni sntomas propios que permitan su deteccin en etapas precoces, por lo que se suele diagnosticar tardamente (etapas III B o IV), por lo que la prevencin y el diagnstico precoz siguen siendo la clave de un manejo exitoso. Los nuevos quimioterpicos y nuevas tcnicas de radioterapia han mejorado la sobrevida (actualmente a 5 aos es de 5-15%) y la calidad de vida en pacientes con enfermedad localmente avanzada. Es una enfermedad de gran trascendencia por su creciente incidencia y alta mortalidad, adems de ser evitable mediante el control del tabaquismo. El screening radiogrfico y citolgico, no ha reducido la mortalidad, por lo que no se recomiendan Al momento del diagnstico, el 50% de los pacientes son operables, 50% con propsito curativo (25% del grupo original). Es una enfermedad agresiva que produce metstasis tempranas, determinando que la sobrevida a un ao sea inferior al 20%. Epidemiologa y etiologa: A nivel mundial, es el cncer ms frecuente en hombres y el 5 en mujeres. En Chile, es el 3 en frecuencia en hombres y 4 en mujeres; la tasa de mortalidad ha ido en aumento en las ltimas dcadas (igual que otros pases en desarrollo), llegando a 13,8/100.000 (6 personas al da) en 2004 (1.9x frecuente en hombres que en mujeres). INCIDENCIA DE CANCER BRONQUIAL SEGUN HABITO TABAQUICO Antecedentes tabquicos No fumadores 10 a 20 cigarrillos/da 21 a 40 cigarrillos/da Incidencia por 100.000 habitantes 3,4 60 217

El humo de cigarrillo (activo y pasivo) es responsable del 85-90% de forma dosis dependiente de todos los cnceres pulmonares y larngeos, entre otros (cncer oral, esofgico y vesical). Este humo tiene sustancias cancergenas como benzopirenos, nitrosaminas y antracenos. Las que inducen la proliferacin, crecimiento y diseminacin tumoral. El riesgo de cncer por fumar aumenta 17x en hombres y 11x en mujeres. Un 40% del Ca en no fumadores se deba a inhalacin pasiva. El riesgo para el ex fumador disminuye a la a los 5 aos de abstencin y a un a los 10 aos, persistiendo siempre algo ms elevado que el resto de la poblacin. Por ello hay que evitar los no fumadores adquieran la adiccin y procurar que los fumadores la abandonen. Hay factores genticos relacionados, aumentando el riesgo en 2.4x en parientes de primer grado. Anatoma patolgica: en general derivan del epitelio bronquial. La OMS distingue 4 tipos principales: carcinoma epidermoide o pavimentoso (1333%), adenocarcinoma (3234%), carcinoma indiferenciado de clulas grandes (526%) y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (1321%). Constituyen el 95% de los Ca pulmonares, ya sea puros o mixtos. En la prctica clnica es conveniente distinguir dos grupos de acuerdo al comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento: 1) Ca de clulas pequeas (CCP)Sx generales: baja de peso, anorexia, metstasis, fiebre, diseminacin, sd. paraneoplsico. 2) Ca No clulas pequeas (CNCP) Sx locales Los Ca escamosos y CCP (mal pronostico) predominan en bronquios gruesos (hiliar), mientras que los adenocarcinomas y, en menor grado, los Ca indiferenciados de clulas grandes, se originan en bronquios menores (perifricos). Por esto CA epidermoide tiende a presentar sntomas y complicaciones por obstruccin bronquial ms precozmente. Clnica: Los sntomas y signos del cncer bronquial son muy numerosos, y derivan de: Efectos locales en el pulmn: Tos (75%), sospechar frente a cambios de carcter de tos previa, puede tener expectoracin mucosa y desgarro hemoptoico (50%) estudiar si fumador >30aos. Obstruccin bronquial, atelectasia, neumona (neumonitis obstructiva ATL + neumona). Disnea (30-60%) por obstruccin, ATL, neumona, derrame, parlisis diafragmtica (compromiso frnico), etc. Compromiso de estructuras vecinas: Dolor por compromiso pleural e intercostal (dolor al brazo y hombro por compromiso de plexo braquial, Sd de Pancoast), derrame (sobreinfeccin, estasis linftico, invasin pleural), voz bitonal (laringeo recurrente), compromiso simptico cervical (enoftalmo-ptosis-miosis Sd. de Claude Bernard Horner), Sd vena cava superior, pericarditis/derrame pericrdico (irritacin/invasin tumoral), disfagia, etc. Compromiso metastsico: (adeno CA, CCP), la clinica vara segn el sitio, siempre buscar metas cerebrales.

Sd. Paraneoplsicos (10%): Endocrinos: por efecto hormonosimil: ACTH (fatigabilidad, hipokalemia, etc.), ADH (hiponatremia), hipercalcemia (85-90% por metstasis sea o PTH smiles), MSH, GH, Calcitonina, etc. No endocrinos: Dedo hipocrtico (12%), generalmente en adenoCa, CEG (astenia, anorexia, baja de peso), vasculares (tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana, CID, prpura, hemlisis, etc.), neuropatas perifricas, miopatas (compromiso cerebeloso), dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperqueratosis palmoplantar. Diagnstico: El mdico general debe sospechar el cncer y solicitar el estudio morfolgico, demostrando la existencia de imgenes compatibles con cncer. La confirmacin histolgica y Etapificacin corresponden al especialista (determinar si es un CCP o CCNP y el grado de extensin local y a distancia del tumor). Estudio del Trax: Rx de trax AP y lateral: Buscar imgenes directas del tumor (masas, nicas o mltiples, de borde irregular, espiculado), masa o prominencia hiliar sin masa clara, imgenes derivadas de la obstruccin bronquial (neumonitis obstructiva, absceso, atelectasia), imgenes inespecficas derivadas de complicaciones del tumor (derrame pleural y parlisis diafragmtica), adenopatas o ensanchamiento mediastnico. Una Rx normal no descarta cncer. Frente a franca sospecha, seguir estudiando. Broncoscopa: En caso de lesiones centrales o hiliares, signos clnicos como disfona, hemoptisis o citologa positiva de expectoracin. Ayuda en la etapificacin (criterios de inoperabilidad): compromiso de traquea, carina, bronquios fuentes a menos de 2 cm. de la carina principal o parlisis de cuerda vocal. Citologa de expectoracin: Aumenta la sensibilidad del estudio endoscpico. Idealmente realizar muestras seriadas de expectoracin (3, fijadas en alcohol al 50%). Sensibilidad 90% (buena muestra, lesin central, citlogo especializado) Puncin transtorcica: En masas o ndulos perifricos >1 cm., puncin con aguja fina bajo control radiolgico. Se toma un citolgico (en ocasiones se puede obtener un trozo para histologa). Sensibilidad y Especificidad >90% en lesiones perifricas. Tener presente el riesgo de neumotrax. Contraindicada si existen bulas o la posibilidad de un quiste hidatdico. TAC: De eleccin para la etapificacin, debe incluir las suprarrenales (sitio frecuente de metstasis). La RNM de trax no es ms sensible ni ms especfica que el TAC. PET: Detectar el metabolismo glucdico aumentado de las clulas tumorales. Mediastinoscopia: til para la evaluacin de los ganglios hiliares y mediastnicos para la etapificacin del tumor. Su rendimiento mejora cuando las reas con anormalidades morfolgicas son previamente localizadas por TAC. Estudio de diseminacin: TAC de cerebro: Un 10% de los casos tiene metstasis. Resonancia nuclear magntica: Mejor que el TAC para detectar metstasis cerebrales. Cintigrafa sea: De eleccin para detectar metas seas (20%). De existir el paciente es inoperable. Estudio abdominal: El hgado es sitio frecuente de metas, estudiar con eco o TAC. Toracotoma: Si no hay diagnstico claro, sin signos de diseminacin ni contraindicaciones de operabilidad, puede recurrirse a la toracotoma exploradora, con biopsia contempornea. Si positiva exresis del lbulo afectado, si negativa reseccin conservadora. Etapificacin: La escala ms usada es la TNM, Clasificando el cncer en 4 etapas: a) compromiso slo del parnquima pulmonar (etapa I) b) extensin a los ganglios hiliares ipsilaterales (etapa II) c) extensin a ganglios mediastnicos y rganos vecinos (etapa III) ganglios contralaterales o supraclaviculares: IIIB d) extensin a distancia (etapa IV). Tratamiento: La eleccin de la conducta teraputica es compleja por diversas razones: a) No existe ningn tipo de terapia cuya eficacia sea indiscutible y de aplicacin universal. b) Existen variables dependientes del cncer que condicionan la eficacia del tratamiento: masa tumoral, extensin, tipo histolgico, localizacin, etc. c) Condiciones del paciente: funcin cardiopulmonar, heptica, renal, nutricin, CEG, morbilidad concomitante, tolerancia a drogas antitumorales, etc. Tratamiento quirrgico: De eleccin en CCNP. Clsicamente se indica ciruga en los pacientes en etapa I, II y IIIA (paciente operable). Radioterapia: Se utiliza con propsitos curativos, paliativos y adyuvante. Es el tratamiento de eleccin en el CNCP localmente avanzado. En CCP se suele usar QMT y RT, con un 50% de respuesta parcial y 30% remisin completa.

La radioterapia suele acompaarse de complicaciones precoces (esofagitis), y tardas (neumonitis actnica), con fibrosis pulmonar secundaria cuyos sntomas se inician meses despus. 2.- Trauma torcico: Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin. Introduccin: Presentacin variada que va desde equimosis y dolor local hasta insuficiencia respiratoria. Frecuentemente se asocia a trauma de alta energa con prdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la informacin que aportan los sntomas y no se sabe cual era el estado previo del aparato respiratorio. Patologa grave. Etiologa: Por su estructura semielstica, el trax se lesionada slo ante traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de energa. En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes del trnsito y el resto a cadas de altura, aplastamientos, agresiones, etc. Es importante un completo examen de trax (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin). Evaluar: posicin de traquea, fracturas, mv. Simtricos de trax, enfisema subcutneo, RxTx y Sat O2. Slo un 10% se presenta como lesin nica. 30 % involucra otro rgano, 30% 2 rganos 30 % >2 rganos afectados Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en los siguientes porcentajes: Traumatismo encfalo craneal Fracturas de extremidades Fracturas de columna vertebral Lesiones abdominales Fracturas de pelvis Fracturas de crneo y cara 72% 33% 30% 17% 14% 10%

Pronostico: Da cuenta del 25% de la mortalidad en politraumatizado. El pronstico depende de: Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas. Reservas fisiolgicas: edad, estado previo del aparato respiratorio, otras enfermedades, etc. Calidad de la atencin en el sitio del suceso: mantencin de la funcin respiratoria y circulatoria del paciente. Epidemiologa: Se producen entre 20 y 30 muertes al da por traumatismos y envenenamientos (tercera causa de muerte en Chile) lo que representa alrededor de un 12% de todas las muertes ocurridas en el ao. Letalidad es de 30%. Emergencias que exigen atencin inmediata: Ante cualquier traumatismo grave ABC (Airway Breathing Circulation) Acceso a la va area: evaluacin y mantencin de su permeabilidad y estabilizar columna cervical. Bsqueda de sangramiento importante. Control de la circulacin: evaluar estado de la bomba y del volumen circulante y asegurar vas venosas permeables. Obstruccin de la va area: Inconsciencia + tos dificultosa retencin de secreciones + aspiracin de sangre y vmitos obstruccin de la va area (atelectasias o infecciones). Hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. Permeabilizar la va area (eliminar cuerpos extraos de boca y faringe) mediante una exploracin digital en decbito lateral (estabilizar la columna cervical con la cabeza en extensin). Evitar el decbito dorsal (lengua hipotnica se desliza hacia atrs y obstruye la glotiscnula mayo). Si no se permeabiliza, recurrir a la intubacin oro o nasotraqueal. (Cricotiroidostoma o a traqueostoma en caso de lesiones que impidan la intubacin: fracturas larngeas obstructivas o fracturas de la columna cervical que contraindiquen la movilizacin cervical). Administrar de O2 a la brevedad (presentan factores de insuficiencia respiratoria: neumotrax, contusin pulmonar, compromiso de los centros respiratorios, etc.). Hemorragia grave: Controlar rpidamente las hemorragias (compresin digital o con vendajes). En caso de derrame pleural, realizar una puncin pleural con tubo de drenaje (en caso de hemotrax). Si drenaje > 1,5 L, sangrado persistente e hipotensin, considerar ciruga. El hemotrax es frecuente y su magnitud depende de los vasos comprometidos. La circulacin pulmonar es de baja presin (se estabiliza espontneamente cuando la presin intrapleural supera la del vaso lesionado). En el hemotrax progresivo o "a presin", vaso arterial parietal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). Esto provoca ocupacin pleural, colapso pulmonar y limitacin ventilatoria restrictiva. Tambin explorar peritoneo. Hemotrax mal manejado infeccinempiema y organizacin de la fibrina (paquipleuritis fibrotrax). Shock: Frecuente, suele ser hipovolmico, pero existen otras causas como: neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y contusin miocrdica (shock central por falla de bomba) Taponamiento cardaco: Limitacin de la expansin diastlica por acumulacin de lquido/sangre en el pericardio (bastan 200 250 ml para que sea grave) Se produce habitualmente por heridas penetrantes del corazn o desgarro miocrdico. Sospechar si shock + ingurgitacin yugular + ruidos apagados (triada de Beck). Adems hay taquicardia y alteraciones electrocardiogrficas. La pericardiocentesis confirma el diagnstico. El tratamiento es la toracotoma, descompresin pericrdica y reparacin de la lesin sangrante. Neumotrax: El aire puede penetrar a la pleura a travs de diferentes vas: a) Del exterior en traumatismos torcicos abiertos. (Neumotrax abierto, con traumatopnea) b) A travs de una ruptura/fisura pulmonar, bronquial o traqueal. Su tratamiento definitivo es quirrgico. Manejo inicial: Si traumatopnea importante (interfiere en la ventilacin), debe cerrarse o cubrirse para impedir el paso de aire (colocando previamente un drenaje para prevenir un neumotrax a tensin). Neumotrax a tensin: La lesin se comporta como vlvula (solo entra aire) durante la inspiracinaumento progresivo de la presin intrapleural colapso pulmonarrechazo del mediastino hacia contralateralcompresin de los vasos venosos. Letal si no se diagnostica a tiempo. Sospechar si: disnea creciente, MP (-), timpanismo del hemitrax, desviacin traqueal a contralateral e ingurgitacin yugular. Manejo: insertar un tefln o aguja gruesa (14) en el 3r espacio intercostal en la lnea medio clavicular del lado comprometido (Se transforma en neumotrax abierto, dando tiempo a la insercin de un drenaje). Lesiones que permiten estudio diferido: Ruptura del rbol traqueobronquial: Lesin grave, suele pasar inadvertida en el examen inicial. Causada por traumatismos sobre trax anterior: aumento de la presin intraluminal en la trquea (espiracin violenta + glotis cerrada), compresin de bronquios contra la columna vertebral, elongaciones bruscas, etc. Tambin puede ser iatrognico (intubacin difcil). Suele comprometer porcin membranosa de la trquea cercana a la carina y los bronquios principales cerca de su origen. Sospechar cuando se produce enfisema subcutneo del cuello, neumomediastino, neumotrax persistente o hemoptisis. El tratamiento depende de la magnitud de la lesin: fisura puede bastar con observacin, lesin grave considerar ciruga.

Contusin pulmonar: Complicacin frecuente (trauma importante). Puede o no asociarse a fractura costal, pero siempre est presente en los casos de trax volante. Rx: Condensacin de lmites irregulares de aparicin precoz, cuya extensin se relaciona con la intensidad del trauma. Se debe a pequeas hemorragias intersticiales/intralveolaresedemaalteracinV/Q. El pulmn se hace ms rgidoaumenta el esfuerzo ventilatoriodisnea! Radiogrficamente puede mejorar a las 72 horas, pero funcionalmente demora de 7 a 10 das. La contusin favorece la infeccin. Manejo: O2 e hidratacin cuidadosa para mantener la hemodinamia sin aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la respiracin mecnica. Decbito con el lado contuso hacia arriba (mejora la ventilacin) Trax volante: Se debe a mltiples fracturas costales con dos o ms rasgos en cada costilla segmento intermedio independiente con movimiento paradjico: se deprime en la inspiracin y se eleva durante la espiracin. Si la lesin es muy amplia, la ventilacin pulmonar subyacente tambin se hace paradjica, inspirando cuando el lado sano espira y espirando cuando el otro inspira provocando un movimiento pendular del aire entre ambos pulmones, con bamboleo mediastnico que, puede producir acodamientos vasculares de gran riesgo. Su gravedad depende de la contusin pulmonar concomitante. Manejo: analgesia (permite adecuada ventilacin y tos eficaz) y cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante quirrgicamente. En casos graves suele ser necesaria la ventilacin mecnica con presin positiva. Rotura diafragmtica: En trauma e alta energa con lesiones de vsceras abdominales. El hemidiafragma izquierdo es el ms frecuentemente comprometido, ya que el derecho est protegido por el hgado. Sospechar cuando la Rx de trax no muestra los diafragmas en forma clara o muestra vsceras abdominales en el trax. Su tratamiento es quirrgico. Perforacin esofgica: Suele ser por traumatismo penetrante. Si es a cervical, el paciente presenta dificultades para tragar y dolor a la movilizacin de la cabeza; si es torcica es usual la mediastinitis y/o el empiema, con fiebre, dolor torcico, neumomediastino, etc. Diagnstico: radiografa contrastada o endoscopia. Idealmente precoz, ya que mejora el pronstico. Manejo: drenaje quirrgico del cuello o trax, medidas de soporte, antibiticos y nutricin parenteral total. Contusin y ruptura miocrdica y de grandes vasos: Se produce por golpes en la cara anterior del trax, sobre todo si hay fractura esternal. Puede ser asintomtica o causar dolor precordial. Diagnstico: antecedentes + alteraciones ECG. Manejo: similar a un IAM derivar a una unidad coronaria con recursos quirrgicos. Las rupturas, suelen provocar la muerte en el lugar del accidente (salvo orificio pequeo + taponamiento de estructuras vecinas). Las lesiones articas se producen por desaceleracin, suele afectar la aorta torcica (adyacente a la insercin del lig. Arterioso) y la mayora de los pacientes muere de inmediato. Sospechar cuando la Rx Tx muestra ensanchamiento de mediastino superior, confirmar con angiografa o TAC. Se debe operar rpidamente, por la posibilidad de nuevos sangramientos inmediatos o tardos (hasta 3 semanas). Fractura costal simple: Frecuentes, las ms afectadas son de la 4 a la 9. Clnica: dolor, respiracin superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminacin de secreciones (riesgo de atelectasia y neumona). En enfermos con LCFA puede desencadenar insuficiencia respiratoria. Si dolor importante anestesia local del nervio intercostal correspondiente. Hematoma pulmonar: Complicacin tarda (>48 horas) Rx: sombra irregularmente redondeada, homognea y de unos 3 a 4 cm. de dimetro. Se produce por sangrado de un vaso mediano que se acumula en el intersticio hasta que la tensin bloquea la hemorragia. Puede persistir por semanas y an meses. Conducta diagnstica global: El mdico general debe evaluar, estabilizar y trasladar de forma oportuna y optima al paciente a un centro especializado. Examinar peridicamente la pared y el contenido del trax. La indemnidad o la escasez de lesiones parietales externas no excluyen la posibilidad de lesiones internas graves. No debe descuidarse el examen minucioso de todo el resto del organismo, que puede ser fuente de complicaciones pulmonares o sufrir los efectos de la disfuncin respiratoria. 3.- Sndrome de ocupacin pleural: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin. Introduccin: El compromiso pleural suele pasar inadvertido. Cuando se manifiesta suele presentar: Dolor pleural. (Irritacin de la pleura parietal, nervios intercostales), sobre la zona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmtica, (dolor referido al hombro). Tos seca por Irritacin de nerviosas pleurales y Disnea: Ocupacin pleural colapso pulmonar, distensin del trax y aplanamiento diafragmtico derreme peso del lquido desventaja mecnica. El espacio pleural se puede ocupar por: Neumotrax: Espontneo: ruptura bula apical (80% pctes hombre adulto joven). Manejo agudo: < 30% de pulmn colapsado = observacin; >30% = tubo pleural. Indicacin quirrgica: neumotrax recidivante, bilateral, fuga persistente de aire por el tubo por mas de 5 das, pcte de alto riesgo (buzos, pilotos). Recidiva ipsilateral de un neumo espontneo: 50% despus del 1ero. 60% despus del 2do. 80% 3ero. Neumotrax traumtico/a tensin: ABC + tubo // Hemotrax Ver trauma torcico. Derrame pleural (exudado/transudado), etc.) Empiema: 50% complicaciones de neumona.

Consecuencias funcionales: limitacin ventilatoria restrictiva por: Dolor + Disminucin del volumen pulmonar + Colapso vascular + Desventaja mecnica de los msculos inspiratorios por distensin del trax + Rigidez toracopulmonar. El derrame puede ser de diversa naturaleza: Transudado: Se produce por ultrafiltracin capilar, aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin coloidosmtica intracapilar. La [protenas] es baja (<0.5 [plasmtica]) y no es inflamatoria. La alteracin no est en la pleura. Aumento de la presin hidrosttica Insuficiencia cardiaca congestiva. Disminucin de la presin onctica Sndrome nefrtico. Paso de transudado o lquido peritoneal Cirrosis heptica (ascitis) o Dilisis peritoneal. Otros: Embolia, Sarcoidosis, Mixedema. Exudado: Se produce por una mayor permeabilidad capilar, con salida de protenas plasmticas (>0.5 [plasma]). Tambin se eleva la LDH (>2/3 limite superior normal o >0,6 [plasma]) por permeabilidad, y liberacin local. (Inflamacin/neoplasia). Infecciones: (Estafilo Au, estrepto, ecoli, pseudomona, klebsiela, anaerobios), TBC, Virus, Hongos, Parsitos. Neoplasias: Propagacin directa y/o metstasis, Mesotelioma. Otras enfermedades: Pancreatitis, Absceso subfrnico y heptico, Perforacin esofgica, AR, LES. Drogas: Derrame aislado o asociado a neumonitis: (nitrofurantona), lupus inducido por drogas Miscelneos: Sd. post postinfarto (Dressler), Uremia, Sarcoidosis, radioterapia. Iatrognica: post catter subclavio. TEP, Hemotrax, quilotrax. Sangre: Proviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. Quilo: Se debe a lesiones del conducto torcico (trauma o infiltracin tumoral) Examen fsico: En un principio se acumula entre el pulmn y el diafragma, luego en el ngulo costo frnico posterior (ms bajo, <300cc)lateral (>300cc) cara externa del pulmn y la pared costal. Si hay adherencias pleurales la distribucin de lquido se altera. Si el derrame es >300cc es detectable al examen fsico (matidez, MP (-), transmisin del a voz (-), egofona y soplo espiratorio (condensacin pulmonar bajo el derrame, se ausculta en el borde superior del derrame). Derrame persistente: enfermedad maligna o infeccintubo de drenaje. 75% de los derrames malignos son por: linfoma, Ca de mama, Ca de pulmn, Ca de ovario. Vida media de pctes con derrame maligno: 4-6 meses. Por lo tanto, tto paliativo: Cuando tubo drena < 100 ml /24 hrs. y pulmn reexpendido pleurodesis ocasionalmente pleurectomia o derivacin pleuro-peritoneal. Imgenes: Rx: de alto valor para detectar derrames pequeos, determinar sus caractersticas (curva de Damoisseau) y detectar otras alteraciones del pulmn y corazn. La ecografa es ms sensible para derrames pequeos, sirve de gua para su puncin. Los derrames de gran volumen desplazan el mediastino. La TAC puede dar informacin sobre el parnquima pulmonar, pleura y espacio pleural. Se usa en casos complejos, usualmente de resorte del especialista. Estudio del lquido pleural: Toracocentesis salvo diagnstico claro (insuficiencia cardiaca). Puede ser diagnstica o teraputica. Contraindicaciones: dficit de coagulacin (usar aguja fina o a corregir el trastorno (plasma, plaquetas, etc.) y piel infectada. Tcnica: Por dorsal, anestesia local, un espacio bajo el lmite clnico del derrame, puncionar el borde superior de la costilla (los vasos intercostales van por el borde inferior de la costilla). En derrames importantes, realizar toracocentesis evacuadora o teraputica, insertando un tubo pleural (drenar <1000 cc evitar el edema pulmonar ex vacuo). Si se requiere mantener la pleura libre (empiema, hemo/quilotorax) se conecta a una trampa de agua (el cabo distal debe quedar bajo el nivel de agua del frasco). Complicaciones: dolor, neumotrax, infeccin, reflejo vagal (bradicardia e hipotensin grave, puede evitarse premedicando con atropina y con una muy buena anestesia de la pleura); etc. El aspecto del lquido extrado puede dar alguna orientacin Light 1. Exudado: protenas del lquido/ protenas del diagnstica inmediata: plasma> 0,5; LDH del lquido/LDH del plasma superior> Exmenes bioqumicos, diferenciacin entre transudados 0,6; [LDH] pleural> 2/3 del lmite superior normal del y exudados: suero (225 460 U/L segn laboratorio). Si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es un transudado. Es el primer paso del estudio del lquido: transudado Colesterol: Si >45mg/Dl. tiene buena sensibilidad para dirigirse a otros sistemas. Exudado identificar la etiologa. determinar que se trata de un exudado. Si se considera Protenas: Son un marcador de permeabilidad capilar este parmetro + LDH pleural (>88% del lmite normal aumentada (exudado). superior del suero). Tienen una sensibilidad de 99% y la LDH: Indicador de alteracin pleural, asociado a la especificidad de 98%. acumulacin de clulas inflamatorias o tumorales en la pleura. Ninguno de los marcadores tiene sensibilidad y especificidad absolutas, pero usados en combinacin tienen un buen rendimiento. Se interpretan segn los criterios de

Otros indicadores. Glucosa: Valores <60mg/Dl. pueden deberse a metabolizacin: 80% de los empiemas, 30% de las neoplasias (de mal pronostico), y en el 20% de las TBC. El 85% de derrames por AR tiene glucosa normal. pH: Los transudados suelen tener >7,4 y los exudados > 7,3. Si el pH ms bajo (Sin de acidosis sistmica) considerar: Empiema y AR (pH bajo es casi constante), neoplasias (30-40%), TBC (10-20%) y LES (30%). En las infecciones y neoplasias, se acompaa de baja proporcional de la glucosa y alza del CO2 y de lactato. La muestra para la medicin de pH debe tomarse en estricta anaerobiosis, transportarse en hielo y procesarse rpido. Lactato: Indica metabolizacin anaerbica de glucosa. Diferencia entre derrames paraneumnicos simples (sin invasin bacteriana pleural, Lactato<5mMol/L), y complicados o infectados. Puede medirse en muestras corrientes, no anaerbicas. Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva en los linfocitos T activados: Bajo 30 U/L: TBC MUY improbable. 30-80 U/L: Evaluar segn la prevalencia y valor pretest de TBC, >80 U/L: TBC, empiema, artritis reumatoide y linfoma. Amilasa: Si >2 veces [plasmtica] sospechar: Pancreatitis aguda (10%) y pseudo quiste pancretico. Neoplasias. (10%, adenocarcinomas bronquiales). Ruptura del esfago: amilasa salival + empiema anaerobio. (Dg: pH <7 y amilasa elevada) Marcadores inmunolgicos. El nico especfico: clulas de lupus. El FR, ANA y C son sugerentes pero no especficos. Triglicridos: Si >110mg/ml=quilotrax (Especificidad de 99%; bajo 50 mg/ml, es slo de 5%).Quilomicrones=quilotrax. Citolgico: Leucocitos: El predominio PMN= procesos agudos: derrames paraneumnicos, TEP, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresa tuberculosa. El predominio linfocitario= transudados y caracterstico en TBCy neoplasias de evolucin crnica. Eritrocitos: Si >100.000 GR/mm3sin trauma: neoplasia, TEP, TBC, Sd. post-injuria cardaca y pleuresa por asbesto. Clulas neoplsicas: Sensibilidad 50-90% (segn experiencia), Indica invasin tumoral directa de la pleura. Debe evitarse la formacin de cogulos (atrapan las clulas), usando 10 UI de heparina por ml de muestra. Microbiolgico: Gram: Rpido, orienta al antibitico. Poco sensible. Cultivos: De mayor sensibilidad, especificidad es absoluta. Baciloscopa y cultivo: Su especificidad es absoluta pero su sensibilidad es baja (40-70%) y los resultados lentos. Histologa Biopsia pleural por aguja: Su principal indicacin es la diferenciacin entre TBC y neoplasias. Biopsia toracoscpica: Permite evaluar la pleura y tomar biopsias dirigidas, mejorando el rendimiento. Biopsia quirrgica: Ultimo recurso, Su usa cuando ha fracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagnstico.

4.- Patologa mamaria benigna: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin. Introduccin: La patologa mamaria es una consulta clnica frecuente. Aproximadamente una de cada 2 mujeres va a consultar alguna vez durante su vida por problemas relacionados a las mamas. Por esto la evaluacin debe estar orientada a determinar si la causa de consulta es benigna o maligna bsqueda de factores de riesgo de cncer (ver resumen de Ca de mama) y estudios de screening. Auto examen, examen clnico y mamografa (segn riesgo/edad). Los motivos de consulta mas frecuente en el poli de mama son: Masa palpable Examen fsico normal con mamografa alterada Aumento de volumen/nodularidad Secrecin por el pezn Dolor mamario Infeccin/inflamacin

Evaluacin: Hacer una historia clnica dirigida: tiempo de evolucin, sintomatologa asociada, cambios de tamao y sensibilidad de la masa, relacin con ciclo menstrual, signos inflamatorios, lactancia/embarazo, historia reproductiva y hormonal (embarazos (edades) lactancia, TRH, patologa mamaria previa, antecedentes de imgenes/cirugas, factores de riesgo y antecedentes familiares (Ca de mama, endometrio y ovrico). Exmen fsico: Inspeccin en busca de asimetras, retraccin cutnea o del pezn, cambios inflamatorios (piel de naranja) es ms fcil buscarlo con la paciente sentada, manos en las caderas, contrayendo pectorales. Palpacin completa de la mama desde la clavcula hasta debajo del pliegue inframamario y del esternn hasta la lnea axilar posterior, con particular cuidado del rea subareolar. Buscar lesiones en areola y pezn, y comprimir el pezn en busca de descarga (describir la descarga: lechosa, verde, amarilla, caf, sanguinolenta, clara, y su consistencia: acuosa, pegajosa, densa). Esto se realiza con la paciente sentada y en decbito supino. En reas sospechosas documentar: tamao, localizacin, consistencia, bordes, sensibilidad y movilidad (hacer un dibujo para la localizacin). Cambios cutneos, consistencia firme, bordes irregulares, mrgenes imprecisos y ausencia de movilidad, nos debera hacer pensar en cncer. Finalmente examinar regin supraclavicular y axilar en busca de adenopatas. Ganglio firme y adherido, sospechar cncer. Ganglio sensible y grande tiende a proceso inflamatorio. Estudio: Se puede realizar con mamografa (busca lesiones sincrnicas no palpables, microcalcificaciones), ecografa (diferencia masas slidas de qusticas). Condiciones clnicas frecuentes: Masa palpable: Identificar si la masa es qustica o slida. ECO o puncin con aguja fina. Quistes mamarios: Son frecuentes en mujeres entre 40 y 55 aos, suelen ser mltiples y si son palpables tienen >1cm de dimetro. Se palpan de consistencia tensa, bien definida, de superficie lisa (a diferencia de los carcinomas), tienden a ser ms mviles que los fibroadenomas. Para diferenciar si el ndulo es slido o qustico se realiza una ECO o PAF (si el aspirado no es sanguinolento, no requiere mayor estudio) Seguir por 4-6 semanas en bsqueda de recurrencia (20%). Si esto ocurre, reseccin. En caso de ser un quiste simple sintomtico, se recomienda la puncin, en caso de ser asintomtico, el seguimiento. Un quiste complejo tiene mayor riesgo de cncer, por lo que debe hacerse biopsia excisional o guiada por imgenes. Mastopata fibroqustica: patologa frecuente, presenta dolor mamario cclico de predominio premenstrual. Suele localizarse en CSE, ser simtrico e irradiarse a hombro y extremidad superior. Se palpa como zonas de mayor densidad, alargada y simtrica. Histologa: Fibrosis estromal, micro y macro quistes, hiperplasia y adenosis. En caso de sospecha recontrolar en el da 10 del ciclo menstrual, se espera que la masa disminuya de tamao y de dolor. Si esto no ocurre, se recomienda biopsiar. Fibroadenoma: Se da en mujeres ms jvenes, entre 15-30 aos de edad. Es un tumor benigno, habitualmente pequeo (1-3 cm.) de superficie lisa, mvil a la palpacin y slido a la ECO. Suele ser asintomtico. Suelen pesquisarse en la vida adulta con el screening mamogrfico. Su tamao vara segn estmulo hormonal, creciendo en el embarazo y achicndose en la menopausia. En general si son <2 cm. se siguen, y si son >2cm se extraen. Tener presente al tumor phyllodes (lesin fibroepitelial poco frecuente) clnicamente similar al fibroadenoma, de bajo potencial metastsico pero con tendencia a la recidiva local (15 a 20%).

Mamografa alterada con examen normal: Aproximadamente un 10% de las mamografas son anormales, y de estas un 10% tiene cncer. Se clasifican segn BIRADS (ver cncer mamario) Aumento de volumen/nodularidad: El tejido mamario normal es normalmente irregular, sobretodo en mujeres en edad frtil. Distinguir entre tejido normal y masa mamaria (diferente del tejido mamario que lo rodea). Comparar con mama contralateral, en caso de ser simtrico, es poco probable que sea maligna, suelen ser cambios fibroqusticos que se resuelven con el tiempo, solo requiere seguimiento. En caso de ser asimtrico, examinar despus de un par de ciclos menstruales. De persistir, aumenta el riesgo de malignidad, requiriendo estudio histolgico. Secrecin por el pezn: Ocurre entre el 20-25% de las mujeres, se clasifica en fisiolgico (embarazo, desde el 2 trimestre hasta 2 aos post parto), patolgico y galactorrea. Si bien tiene baja probabilidad de ser maligno, si causa mucha ansiedad. Evaluar: duracin, caractersticas, bilateralidad, factores desencadenantes, buscar: sintomatologa endocrina: (hipotiroidismo, hiperprolactinemia): letargia, constipacin intolerancia al fri, piel seca, sintomatologa de masa intracraneal: cefalea, alteracin visual, amenorrea, medicamentos (antidepresivos, antihipertensivos, bloqueadores H2, antidopaminergicos). Exmenes: test de embarazo, TSH, prolactina (si elevada, RNM de silla turca), mamografa (con amplificacin de rea retroareolar). Dolor mamario: La mastalgia es causa frecuente de consulta. Determinar: localizacin, carcter, intensidad, ciclicidad. El dolor premenstrual, cclico (catamenial), es probablemente secundario a estmulo hormonal. Usualmente tienen examen fsico e imagenolgico normal. El dolor es sospechoso de malignidad en pacientes post menopausicas, sin TRH, con cambios cutneos o masa palpable (situacin poco frecuente en clnica). El manejo se basa en calmar a la paciente, AINE, sostn con mayor soporte. En caso de dolor intenso y refractario a tratamiento, se puede usar manejo hormonal (danazol, bromocriptina y tamoxifeno) NO usar si la paciente busca embarazo. Infeccin/inflamacin: Se divide en infecciones relacionadas a la lactancia e infecciones subareolares crnicas con ectasia ductal. Tambin puede presentar celulitis y abscesos. En la ausencia de absceso, tratar con ATB que cubran cocos gram +, compresas calientes, drenaje mamario frecuente (evitar la ectasia). Recalcar que puede seguir amamantando sin problemas para el beb. En caso de abscesos hay que realizar drenaje quirrgico. En mujeres lactando rara vez se palpa masa fluctuante, por lo que el diagnstico se hace en presencia de: eritema, sensibilidad, fiebre y leucocitosis). La infeccin en mujeres que no estn lactando suelen tener un curso crnico intermitente, localizada en los ductos subareolares acompaado de mastitis periductal y ectasia. Suelen ser multibacterianas, incluyendo anaerobios cutneos, puede generar abscesos recurrentes, masa subareolar, fstula, retraccin e inversin del pezn y cambios mamogrficos similares a un carcinoma. La mastitis en mujer no lactante debe hacernos sospechar tumor inflamatorio (eritema de inicio rpido, aumento de temperatura local, con o sin masa palpable, que no responde a ATB) El diagnstico se hace con biopsia cutnea (caracterstica invasin tumoral de linfticos drmicos).

5.- Cncer de mama: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin. Introduccin: Patologa frecuente, 70% motivo de consulta en poli especializado y 25% MC en poli ciruga general. La TRH acta como factor de crecimiento para el cncer de mama, aumentando la recidiva y la aparicin de un segundo primario. El 5-10% de mujeres con Ca de mama tienen mutacin BRCA 1 o 2, lo que les confiere un riesgo de 40-85% de padecer Ca de mama. El Ca hereditario se caracteriza por presentarse a edad joven, bilateral, transmisin vertical tanto por la lnea paterna y materna. Hacer historia de cnceres varias generaciones hacia atrs, poner atencin a Ca mama, ovario y endometrio (hay algn grado de asociacin con Ca de prstata). Esta mutacin tambin aumenta el riesgo de CA de ovario. Pese a los avances de manejo, alrededor de 1/3 de las mujeres con CA de mama fallecer por la enfermedad. Clasificacin: (un 70-80% es tipo ductal infiltrante) Segn invasin: In situ o Infiltrante Segn localizacin: Ductal, lobulillar y del pezn. Segn histologa se clasifican en de bajo, intermedio y alto grado, basndose en: celularidad y atipa estromal, mrgenes microscpicos y nmero de mitosis. Clnica: Las pacientes suelen consultar por: aparicin de masa, dolor mamario, hipersensibilidad, secrecin por el pezn, cambios en la piel, o bien chequeo mdico por antecedentes de cncer. Es importante preguntar por las caractersticas del ndulo, tamao, crecimiento, dolor, historia hormonal (menarquia, menopausia, ciclos, TRH, FUR, embarazos, tiempo de lactancia y patologa mamaria previa tiempo de exposicin a estrgenos) y los antecedentes familiares de cncer. Examen mamario: Inspeccin: comparar ambas mamas, con los brazos al lado, las manos detrs de la cabeza. Buscar asimetra, lesiones, retraccin, alteracin cutnea. Palpacin: con los brazos detrs de la cabeza, palpar la mama en los 4 cuadrantes. Describir la localizacin segn cuadrante (SE, SI, IE, II) y a que distancia aproximada se encuentra del pezn. Palpar la axila en busca de adenopatas. Laboratorio: Mamografa: Como screening en pacientes sin factores de riesgo desde los 40 aos (el auge financia mamografas desde los 50 aos), de forma anual. En pacientes con factores de riesgo o antecedentes familiares, cada 6 meses 5-10 aos antes de la edad del familiar que presento cncer (nunca despus de los 35 aos) En <35 aos baja la sensibilidad por mayor densidad mamaria. Signos de malignidad a la mamografa: Ndulos espiculados, microcalcificaciones, perdida de la arquitectura. Se usa la clasificacin de BI RADS: 0 evaluacin incompleta Realizar imgenes adicionales 1 hallazgo negativo continuar screening rutinario. 2 hallazgo benigno continuar screening rutinario 3 hallazgo probablemente benigno. Probabilidad de Ca de mama < 2% Control 3-6 meses. ECO/mamografa. 4 sospechoso; realizar biopsia. Probabilidad de Ca de mama de 2- 90%. Biopsia 5 sospechoso de malignidad. Probabilidad de Ca de mama mayor a 90%. Ecografa: Se utiliza para diferenciar si un ndulo es slido o qustico y para evaluar mamas densas (<35aos). Son indicadores de malignidad: bordes irregulares, que sea ms alto que largo, de consistencia heterognea. Ndulos palpables sospechosBiopsia. Aguja fina: Mtodo fcil, barato, no requiere anestesia, se obtiene muestra para citolgico. Quiste: Si tiene contenido amarillo, caf o verdoso, no se reproduce inmediatamente, sin masa residual (quiste simple) control en 2 semanas. No requiere estudio citolgico. Quiste: si tiene contenido hemtico, o masa residual, sospechar malignidad, estudio citolgico. Slido. Aguja gruesa: (TRUCUT) Obtiene cilindros de 1x20 mm. aprox., permite estudio histolgico, por lo que distingue un cncer infiltrativo de uno in situ. Permite estudio hormonal. Est indicada en BIRADS 4 Biopsia quirrgica: Incisional: se toma una cua del tumor, se usa en tumores grandes y aquellos en los que no se puede hacer un TRUCUT

Excicional: se extirpa el tumor completo, respetando mrgenes de seguridad. Ndulos no palpables: Se puede realizar distintos tipos de estudio histolgico: TRUCUT bajo eco, biopsia estereotxica, biopsia quirrgica guiada con arpn (incisional/excisional) Factores de riesgo: Aumenta su incidencia con la edad (entre los 30-75 aos). Raza blanca Hay diversos factores que aumentan el riesgo de presentar CA de mama: Antecedentes personales de Ca de mama (Ca previo, Bx con hiperplasia atpica) Antecedente familiar (madre o hermana con Ca de mama y ovario) Tiempo de exposicin a estrgenos: Nuliparidad Menopausia a los 55 aos. 1 embarazo despus de los 35 aos. TRH Lactancia (-) Menarquia antes de los 11 aos. Radiacin ionizante, obesidad, alcohol. Etapificacin: Examen fsico (buscando enfermedad palpable) en: mamas, axilas, regin supraclavicular. Tomar Rx de trax, y eventualmente cintigrama seo, TAC de trax, abdomen y cerebro. Laboratorio: funcin heptica y Hemograma. La mayora de las pacientes se presentan en etapa I o II, con bajo potencial metastsico, por lo que el estudio de imgenes debe hacerse de forma dirigida en pacientes sintomticas. Manejo: Vara segn el estado del cncer: DCIS (carcinoma ductal in situ): 30% de los Ca de mama detectado por mamografa, 6.6% de las biopsias guiadas por aguja. Tiene buen pronostico, sobrevida a largo plazo cercana al 100%, 1-2% linfonodos positivos. Se cree que podra ser un precursor de Ca invasivo. De bajo potencial metastsico, suele tener recidiva local, riesgo que disminuye considerablemente si se tienen mrgenes negativos y se agrega RT (disminuye 50% la recurrencia). LCIS: (carcinoma lobular in situ) Es un marcador de Ca de mama invasivo tanto ipsi como contralateral (riesgo de 20-25%). Es por eso que la mastectoma unilateral no disminuye el riesgo. Se sugiere control estricto trimestral (clnico) y anual (mamogrfico) o bien mastectoma bilateral profilctica. Ca de mama invasivo Estado I y II: Reseccin del tumor: Mastectoma total Mastectoma parcial con mrgenes negativos (es factor ms importante para evitar la recidiva local): Contraindicada si: Tumor en 2 o mas cuadrantes, mrgenes reiteradamente +, contraindicacin de RT (embarazo, RT previa, enfermedad colgeno vascular), resultado esttico inaceptable. Manejo Axilar: En caso de Ca in situ, no requiere diseccin axilar. Se recomienda estudiar el ganglio centinela, de no ser posible, se resecan los ganglios de nivel I y II (III en caso de compromiso clnico ganglionar, o TU muy grandes). Post reseccin axilar un 10% de las pacientes presenta edema importante del brazo. El estatus histolgico de los ganglios axilares es el factor independiente ms importante en la prediccin de outcome de Ca mamario. Post ciruga se realiza la RT y QMT. Reconstruccin mamaria Tratamiento adyuvante (tamoxifeno en caso de RE+) Si ganglios positivos, se trata a todas las pacientes, si ganglios negativos, a las que tengan riesgo moderado/alto de recidiva. Ca de mama Estado III y IV: Requiere QMT preoperatorio, manejo de cuidados paliativos, eventual ingreso a protocolos.

<1% de los carcinoma mamario ocurren en hombres, sospechar en condiciones de mayor exposicin estrognica (klinefelter, cirrosis, radiacin y BRCA2 mutado. Los pacientes tratados por CA de mama deben permanecer en control para buscar recada local, metstasis o la aparicin de un segundo primario. El riesgo disminuye despus de la primera dcada de seguimiento, pero se mantiene significativo. 6.- Supuracin pulmonar: Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin Seguimiento y control Introduccin: La supuracin pulmonar es una causa poco frecuente de infeccin crnica pulmonar, puede reflejar complicaciones de neumona, sin embargo tambin pueden ocurrir en personas sin dao pulmonar estructural, alteraciones genticas ni inmunolgicas. Son entidades mdicas debilitantes y de riesgo vital. Mecanismos: Se presenta en lesiones infecciosas tales como abscesos pulmonares (generalmente por aspiracin en pacientes con mala higiene dental o como complicacin de neumona necrotizante) y bronquiectasias. Con escasa frecuencia puede deberse a un empiema con una fstula broncopleural. Clnica: Eliminacin de grandes cantidades de expectoracin muco purulenta, con frecuencia 100 ml/da. La disnea no es un sntoma importante. Patologas: Absceso pulmonar: presenta dolor pleurtico, fiebre, tos, hemoptisis, disnea y baja de peso. Su incidencia ha ido en disminucin debido al uso de antibiticos. Se identifica el agente causal en el 82% de los casos (aun con uso de ATB previo). Los patgenos mas frecuentes son las bacterias aerbicas (30-63%). La infeccin suele ser mixta (en inmunocomprometidos) con: klebsiella, pseudomona, staphilo aureus y strepto beta hemoltico grupo A, micobacterias y anaerobios bucales. En algunos estudios, los anaerobios fueron aislados solo en pacientes inmunocompetentes (20%). Tambin puede deberse a infecciones parasitarias (entamoeba histolytica, echinococcus (hidatidosis), obstruccin (neoplasias o cuerpo extrao). El tto medico es el pilar de manejo. Aislamiento de ms de un patgeno requiere tto ATB dirigido. En caso de falla de respuesta, se puede agregar drenaje mediante tubo de toracotoma. La ciruga se considera en caso de grandes abscesos, particularmente cuando se asocia hemoptisis. La ciruga en general se indica por infecciones fngicas resistentes a tratamiento y en casos de inmunocomprometidos que requieren una reseccin importante. Se han reportado factores que aumentan la mortalidad (en general alrededor del 20%) dentro de los cuales estn: neumona de base, neoplasia, alteracin de conciencia, anemia (Hb < 10 g/Dl.) o infeccin por: P. aeruginosa, S. aureus, o K. pneumonia. Bronquiectasia: Es una dilatacin irreversible de la va area bronquial. La causa ms frecuente son las infecciones respiratorias recurrentes. En segundo lugar estn otras etiologas como: fibrosis qustica, disquinesia ciliar, neumona reciente, TBC, inmunodeficiencia. Clnica: tos, aumento de la produccin de esputo y hemoptisis. La bronquiectasia es la causa mas frecuente de hemoptisis (25%). Patgenos causales: Las bronquiectasias estables estn colonizadas con agentes potencialmente patgenos en el 64% de los casos. Haemophilus influenzae (55%), Pseudomonas spp. (26%) y Streptococcus pneumoniae (12%). En toma de muestra apropiada, las caractersticas operativas del esputo fueron similares a las de la muestra de broncoscopa y cultivo farngeo. Factores de riesgo de colonizacin: diagnostico de bronquiectasia <14 aos, VEF1 < 80% del terico, bronquiectasias varicosas o qusticas. Los pacientes colonizados teienen peor funcin pulmonar que los pacientes no colonizados. El rol de la inmunidad humoral es poco claro. Algunos estudios muestran que la deficiencia de anticuerpos es una causa/factor predisponente poco frecuente para la colonizacin en pacientes > 40 aos, por lo que no se recomienda estudiar de rutina. Diagnstico: Una herramienta importante es el TAC de alta resolucin. La obstruccin de va area se correlaciona mejor con evidencias al TAC de engrosamiento de paredes que con la cantidad de secrecin endobronquial. Se concluye que la obstruccin se debe a enfermedad de va area de mediano calibre y no a las anormalidades bronquiectaticas en vas de grueso calibre. Otro estudio muestra que el engrosamiento de la pared bronquial es lo que mejor se correlaciona con la disminucin de los parmetros en estudios de funcin pulmonar Tratamiento: El manejo mdico es el pilar fundamental del tratamiento. La ciruga se reserva para casos de riesgo vital. Los ATB son frecuentemente empleados. La claritromicina disminuye en 30% la produccin de mucus en un grupo de paciente (38%). Y la amoxicilina en el 7% de los pacientes. El mecanismo sera el bloqueo de los canales de cloro de la mucosa bronquial. Los macrlidos tienen un efecto antiinflamatorio, lo que complementa la sensacin de utilidad. Los corticoides inhalados disminuyen los mediadores inflamatorios en el esputo, y mejoran el VEF1 en pacientes con bronquiectasias severas.

El tratamiento tambin se combina con kinesioterapia y ejercicios respiratorios para aumentar la capacidad de eliminacin de esputo. La kinesioterapia, el dispositivo handheld, el flutter (presin positiva oscilante espiratoria), drenaje postural, tcnica de respiracin de ciclo activo, no mostraron diferencia significativa en cuando a peso de esputo, estatus de salud, falta de aire, funcin ventilatoria, PEF ni mejora subjetiva. El manejo complementario de estos pacientes requiere evaluacin sicolgica (34% de los pacientes tienen ansiedad y o depresin) ya que se correlaciona con sensacin de disnea, limitacin de ejercicio La ciruga se reserva para fallo del tratamiento mdico. Muy til en casos de enfermedad localizada. Estudios muestran que la indicacin de ciruga es: 95% falla de tratamiento medico, 3% hemoptisis masiva, 2% absceso pulmonar. Los procedimientos realizados fueron: Lobectoma (77%), segmentectoma (13%), neumonectoma (8%) y procedimientos combinados (11%). Mortalidad: 1.7%, morbilidad, 10.5%. 75% de los pacientes queda asintomtico post qx, 21% mejora parcialmente sus sntomas, y 4% no refiere cambios. Examen fsico: Variable segn la causa. Rx de trax: Variable segn la causa. Abscesos pulmonares: hay una gran cavidad, suele estar parcialmente llena con pus (nivel hidroareo). Neumonas necrotizantes: Tanto la bronconeumona como la neumona pueden evolucionar hacia la excavacin, formando una gran cavidad dentro de la condensacin (formando un absceso pulmonar) o mltiples pequeas cavidades en la condensacin (neumona necrotizante) Si hay lquido en el interior, se ve un nivel hidroareo. Rx Tx condensacin pulmonar con mltiples cavidades. Bronquiectasias: El proceso que se auto perpeta al existir colonizacin bacteriana, dificultad para eliminar secrecin e infecciones recurrente. En la Rx Tx suelen existir alteraciones inespecficas de la Rx de trax. En estos casos, la dilatacin y deformacin de los bronquios es evidente en la TAC. Estudio funcional: Variable segn la causa. En las bronquiectasias puede haber obstruccin bronquial difusa. Tratamiento: Manejo antibitico prolongado (8 semanas) + drenaje. Si no hay buena respuesta, se procede a neumonostoma con sonda, neumonotoma, reseccin pulmonar.

7.- Hidatidosis pulmonar: Diagnstico especfico (incluye estudio) Inicial y derivacin Introduccin: Los parsitos que pueden afectar al pulmn son numerosos. Muchas de estas enfermedades presentan un determinado patrn geogrfico (endmica). En nuestro pas, los parsitos que comprometen el pulmn principalmente 2, el quiste hidatdico pulmonar y el compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un sndrome de Loeffler. Hidatidosis: En Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales (incidencia: 2,38 por 100.000 habitantes), con una letalidad cercana a un 8%. La distribucin geogrfica aumenta a medida que se avanza hacia el sur. Las regiones ms afectadas son la XI y XII, debido a la abundancia de ganado ovino. Ciclo vital: El hombre puede ser husped intermediario o incidental del Equinococcus granulosus, cuyo husped definitivo es el perro (intestino). Perrodeposicionespastoganado. La infeccin del hombre se produce por contacto directo o indirecto con perros infectados, ingestin de huevos comida o agua contaminada. Los huevos tambin pueden ser inhalados. El parsito pasa al torrente sanguneo y se localiza en las vsceras del husped intermediario y el ciclo se cierra cuando el perro ingiere vsceras de animales que contienen los quistes ("bolsas de agua"). No se transmite de humano a humano porque se requieren 2 especies de mamfero para completar el ciclo. Huevos ingeridos larvas en el intestinomigran por la circulacin portal hgado y pulmn (25%, parnquima (lbulo inferior derecho), pleura, mediastino o diafragma). En algunas ocasiones se pueden localizar en: rin, bazo, cerebro o huesos. Si bien muchas son destruidas por las defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a un quiste que crece lentamente. Con menor frecuencia se puede ver compromiso por otros patgenos de la misma familia: E. multilocularis (equinococosis alveolar), E. vogeli y E. oligarthrus (equinocococis poliquistica, muy raro) Evaluacin: Casi siempre existe el antecedente de haber vivido en zonas rurales con contacto estrecho con perros que se alimentan con deshechos de la matanza de animales. Clnica: Los sntomas son escasos, inespecficos o pueden estar ausentes. Ocasionalmente puede dar sntomas por compresin de estructuras torcicas. El sntoma caracterstico se produce cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos una gran cantidad de lquido claro (vmica). En la expectoracin que sigue a la vmica pueden reconocerse esclices al microscopio, o a simple vista, membranas de vesculas hijas que semejan hollejos de uva (el quiste tiene una pared bilaminar: membrana germinativa interna y adventicia externa + reaccin fibrosa del husped, lo que le da un aspecto trilaminar). Adems, puede haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensin por anafilaxis. Imgenes: Suele ser un hallazgo en la Rx Tx. Se observa una masa de 1-20 cm. de dimetro (crece a una taza de 1-5 cm/ao), bordes bien delimitados, forma esfrica u ovalada (puede tener lobulaciones, rara vez se calcifica, a diferencia del quiste heptico). La naturaleza qustica de la masa puede ser demostrada por la un TAC (Se pueden ver uniloculares o multiloculares con tabiques). La ruptura del quiste a la va area produce imgenes caractersticas: Neumoperiquiste: Tejido pulmonar colapsado (periquiste), entra aire entre ste y el quiste, observndose un halo perifrico (Signo de Cumbo). Nenfar o flor acutica: Se observa una imagen hidroaerea en caso de entrar aire al quiste, donde flotan las membranas (Signo de Camelotte). Diagnstico: Una vez roto, el quiste puede infectarse y producir un absceso pulmonar. Ante la sospecha, el diagnstico puede confirmarse mediante la intradermoreaccin de Cassoni o serologa (requiere reaccin antgeno-anticuerpo, vale decir, exposicin previa al contenido del quiste). Ninguna de las tcnicas permite por s sola establecer el diagnstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas. Inmunoelectroforesis: Exmen de uso frecuente, fcil, muy especfico, pero poco sensible ((-) no descarta el diagnstico). Hemoaglutinacin: sensibilidad de 80% en lesiones hepticas y 65% en lesiones pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. ELISA Ig G ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado. A diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente (15% requiere contacto con material antignico). Siempre buscar quistes hepticos. Debido al riesgo de ruptura y reaccin anafilctica, no se debe intentar una puncin del quiste con propsitos diagnsticos.

Tratamiento = Ciruga. Reseccin del quiste, (aislado o lobectoma). Existe el riesgo de ruptura (el quiste tiene presin elevada) con diseminacin en la cavidad pleural, un eventual shock anafilctico y muerte. Para evitar la diseminacin se puede inyectar formalina, yodo, solucin hipertnica o alcohol en su interior, con lo que se produce la muerte de las esclices (requiere exposicin 15 minutos). La ciruga pierde eficacia en caso de quistes mltiples (25-30% de los casos). Tiene una tasa de recidiva de hasta 10%, mortalidad que vara entre 0-20% y tasas de complicaciones que fluctan entre 25-40%. En casos de siembra pleural o peritoneal, pacientes de elevado riesgo quirrgico o ruptura espontnea/iatrognica del quiste, se recomienda utilizar benzoimidazoles: mebendazol (40-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis pro 3-6 meses (dosis max 6 gr/da) y albendazol (10-15 mg/kg/da en 2 dosis, por 3 a 6 meses. Tiene mejor biodisponibilidad que el mebendazol) son drogas antihelmnticas que inhiben la incorporacin de la tubulina dentro de los microtbulos (NO en paciente embarazada) y de esta manera bloquean la captacin de glucosa por parte del parsito, interfiriendo con ello en su homeostasis. Prevencin: Consiste en romper el ciclo biolgico del parsito. Desparasitando los perros peridicamente. Evitando perros vagos. Medidas higinicas bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, etc. Evitar que los perros y otros canidos ingieran las vsceras de los animales faenados. Evitar mataderos clandestinos. Eliminacin apropiada de vsceras.

8.- Hemoptisis masiva: Sospecha diagnstica (Diagnstico sindromtico) Inicial y derivacin Introduccin: Es le eliminacin por boca de sangre que previene de la va area subgltica. Se habla de hemoptisis masiva cuando conlleva riesgo vital (por convencin, 600 ml/16 hrs.). Es un diagnstico operacional y no etiolgico. Corresponde aproximadamente al 5% de las hemoptisis. El manejo de urgencia es de resorte de especialista, lo que se ver reflejado en las tasas de letalidad (10% en centro especializado, 50% en centro no especializado). El pulmn posee una doble irrigacin, por el sistema pulmonar (de baja presin) y por el sistema bronquial (alta presin, circuito ms frecuentemente afectado). Etiologa: En estudios recientes en estados unidos (incluyendo pacientes VIH +) las causas mas frecuentes de hemoptisis fueron: bronquiectasia (26%), cncer pulmonar (23%), neumona (10%) y TBC (8%). Otras causas: infecciones por hongos (Aspergillus) neumona necrotizante, absceso pulmonar, estenosis mitral, vasculitis, fstula bronco vascular, etc. Fisiopatolgicamente en la mayora de los casos hay inflamacin, hiperemia, erosin/infiltracin de la pared bronquial. (Recordar la rotura de aneurisma de Rassmusen en TBC cavitaria hemoptisis masiva) Enfrentamiento: Proceder con tranquilidad, rapidez y seguridad porque: El paciente est generalmente muy angustiado. El sangramiento puede ser la primera manifestacin de enfermedades graves como TBC o cncer. En ocasiones, la hemorragia en si misma puede ser fatal (asfixia por aspiracin o por exsanguinacin). El riesgo inmediato depende del volumen del sangrado, si es < 100 ml en 24 horas generalmente no significan riesgo inmediato y el problema mdico bsico es el diagnstico etiolgico.

Table 2. Causes of massive hemoptysis Common Bronchiectasis (including cystic fibrosis) Tuberculosis Nontuberculous mycobacteria Lung abscess Mycetoma (aspergilloma, or fungus ball) Pulmonary contusion or trauma Uncommon Invasive aspergillosis or mucormycosis Mitral stenosis Pulmonary arteriovenous malformation Bronchovascular fistula Bleeding diathesis Foreign body Idiopathic pulmonary hemosiderosis Necrotizing bacterial pneumonia Bronchial adenoma Pulmonary embolism with infarction Septic embolism from tricuspid endocarditis Pulmonary-renal syndromes (Goodpasture's syndrome, LES, Wegener's ) Pulmonary artery rupture due to pulmonary arterial (SwanGanz) catheterization

En cambio si es >600 ml en 16 horas (o menos segn la reserva funcional del paciente) deber realizarse tratamiento de urgencia, cualquiera sea la enfermedad causal, ya que existe un riesgo considerable de muerte. (Asfixia o anemia aguda). Es prudente hospitalizar a los pacientes que sangran > 100 ml dado lo impredecible de la evolucin del sangrado. Conducta ante la hemoptisis: Lo primero es determinar que efectivamente el sangrado viene de la va area subgltica. Luego determinar la magnitud de la hemorragia, especficamente si sta tiene carcter de masivo. Hemoptisis de baja cuanta: En casos leve-moderados, centrarse en el diagnstico etiolgico (suele ser de resorte especialista). Recomendacin: proceder como si se tratara de tuberculosis o cncer (hasta no demostrar lo contrario). La historia y examen fsico deben complementarse con una placa de trax. De ser normal, prcticamente descarta una TBC activa, pero puede no revelar un cncer, bronquiectasias, TEP, carcinoide bronquial, etc. Considerar SIEMPRE que la sangre de la hemoptisis puede ser aspirada y dar sombras de relleno alveolar, por lo que la interpretacin de la radiografa debe ser cautelosa. En los pacientes con riesgo de cncer (fumadores 35 aos), aun con Rx Tx normal, completar estudio con TAC y fibrobroncoscopa. Una vez descartada la TBC activa y cncer, se seguir la bsqueda de las otras causas sugeridas por el cuadro global del paciente. Con alguna frecuencia no ser posible identificar alguna de las causas importantes y, por descarte se terminar inculpando a una inflamacin de las vas areas (lo que puede ser efectivo).

Hemoptisis masiva: El manejo inicial tiene 3 pilares: va area, oxigenacin, localizacin del sangrado (tambin aportar volumen) y luego hacer el estudio correspondiente. Para evaluar riesgo vital, ms que volumen de sangrado, DEBE tenerse en cuenta la capacidad del enfermo para despejar su va area, el estado de su funcin respiratoria y sus posibilidades de compensar la anemia aguda. Esta evaluacin permite usar el concepto de hemoptisis potencialmente fatal, que es ms til que el de masiva. El manejo ptimo es por un equipo multidisciplinario en un centro con capacidad resolutiva y tecnologa disponible (anestesia, ciruga de trax, radiologa intervencionista, UCI) por lo que debe ser oportunamente referido a un centro de mayor complejidad. El paciente debe mantenerse semisentado o recostado (en caso de tener Rx Tx normalpresumiblemente sin sangrado). Recolectar todo sangrado/secrecin respiratoria (para medir volumen y tasa de sangrado). Intubar si aparecen signos de falla respiratoria aguda (se recomiendan tubos endotraqueales de buen dimetro (>7.5 mm) para facilitar la aspiracin. Por la cantidad de variables en juego no existen estudios concluyentes con relacin al tratamiento medico. Los antitusivos (codena) pueden disminuir el sangramiento al sedar la tos, pero tienen el riesgo de facilitar la retencin de sangre en la va area. Su uso por lo tanto debe ser muy cauteloso (en casos de disminucin o cese del sangrado). Iguales prevenciones son aplicables a los sedantes. El rol de coagulantes, salvo en trastornos de coagulacin, no ha sido taxativamente definido, pero hay posiciones favorables a su empleo y pueden contribuir a tranquilizar al enfermo que no se resigna a esperar sin hacer nada. Los infiltrados por aspiracin de sangre hacen que la localizacin del sangrado sea difcil, tanto en al radiografa como en el TAC. El manejo mdico v/s quirrgico aun est en debate, por lo que se debe evaluar segn caso a caso, en relacin a la tasa de sangrado, condicin mdica basal del paciente, fuente sospechada de sangrado y si es que el paciente es un buen candidato a ciruga (sangrado localizado, enfermedad pulmonar localizada, buena reserva funcional, relativamente buen pronostico dado sus patologas de base). Manejo definitivo: Eventualmente se requerir intubacin y ventilacin selectiva del pulmn no sangrante con un tubo de single (recomendado, es de manejo fcil manejo) o doble lumen. De persistir sangrando profusamente, realizar una broncoscopa (clave para orientarse en el origen del sangrado pulmn lbulo) para planear el tratamiento. La broncoscopa rgida permite mejor succin de cogulos, buena visualizacin de bronquios fuente, buena ventilacin y control de va area, pero debe realizarse en pabelln. Para hemoptisis de menor cuanta, la broncoscopa flexible puede realizarse en la cama del enfermo o en la UCI, permite mejor visualizacin de bronquios de lbulos superiores (de donde proviene la mayora de las hemoptisis masivas) y de la anatoma subsegmentaria. La hemoptisis masiva suele recurrir, de forma abrupta, siendo en ocasiones fatal. En lesiones localizadas y con buena funcin pulmonar la ciruga es la terapia ms efectiva. Alternativas al manejo quirrgico: Tcnicas endobronquiales, taponamiento por baln, instilacin de trombina o fibringeno/trombina, lavado con cristaloides fros y embolizacin de arteria bronquial (No han sido evaluadas en ensayos clnicos controlados). Seran tiles para ganar tiempo hasta lograr un tratamiento definitivo. Embolizacin de arteria bronquial: inicialmente usada para pacientes con fibrosis qustica, actualmente se usa en otras enfermedades. Esta tcnica canula la arteria bronquial del rea sangrante y procede a embolizar. El mayor riesgo es el dao de medula espinal por embolizacin de la arteria espinal anterior (deriva de la bronquial en el 5% de los pacientes) riesgo que ha disminuido con la embolizacin sper selectiva. Su efectividad a corto plazo alcanza el 90%. El resangrado precoz se debe a embolizacin incompleta y el sangrado tardo a formacin de colaterales (10-20% de los pacientes a un ao plazo). Este

mtodo es til sobretodo en pacientes que no son candidatos a ciruga y en aquellos con enfermedad pulmonar difusa. Dado la tasa significativa de recurrencia, no debe ser considerada como tratamiento definitivo (en pacientes candidatos a ciruga)

9.- Tratamiento antitetnico y antirrbico Ttanos: En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de ttanos, 1/3 de ellos fallece. Es una enfermedad prevenible medidas de control y vigilancia. Enfermedad de notificacin obligatoria. Definicin: Enfermedad neurolgica con espasmos musculares, provocados por la neurotoxina (Ttanospasmina) del Clostridium tetani (bacilo G+ anaerobio obligado) en heridas por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales, lceras varicosas, mordeduras de animales. Incubacin: entre 4 y 21 das (2 das a varios meses, promedio 10 das) Vacunacin: Vacuna triple (DPT) a los 2, 4, 6, 18 meses y 4 aos + una dosis de toxoide DT en el escolar (2 ao bsico), confiere una firme proteccin hasta diez aos despus de cumplida la serie. De acuerdo a este concepto de inmunizacin activa completa, frente a una herida el caso ser clasificado en cuatro categoras: 1. Aquel que recibi un esquema completo o un booster dentro de los ltimos cinco aos. 2. Aquel que recibi un esquema completo o un booster entre cinco y diez aos atrs. 3. Aquel que recibi un esquema completo o un booster ms de diez aos atrs. 4. Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunacin o cuyo estado inmunitario es desconocido. A su vez, las heridas sern clasificadas como limpias o sucias (contaminada (tierra), infectada, penetrante, >6 horas, ambiente agrcola, arma de fuego, mordedura de animal, ruptura de vscera) Prevencin del ttanos neonatal: en zonas que han presentado casos de ttanos neonatal en los ltimos diez aos y en aquellas reas potencialmente de riesgo por ser socialmente deprimidas (indicadores sociales y extrema ruralidad)vacunar a todas las embarazadas con dos dosis: a los 4 meses de embarazo y al menos un mes previo al parto. Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ltima vacunacin CATEGORA Herida limpia Herida sucia 1 < 5 aos Nada Nada 2 5-10 aos Nada 3 > 10 aos Refuerzo de Toxoide 4 Nunca o desconocido Esquema completo Esquema completo ms Ig antitetnica

Refuerzo de Toxoide Refuerzo de Toxoide

El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del paciente, comprende: - Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, 0.5cc subcutneo, separadas por intervalos de 45 das. - Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide DT, 0.5cc subcutneo, separados por intervalos de 45 das. - Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. Tanto las vacunas como la Ig deben conservarse refrigeradas entre +2C y 8C. En estas condiciones la Ig es estable por 5 aos. Cada establecimiento debe entregar al paciente un carn de vacunacin y advertirle que no debe recibir ningn tipo de vacuna en un perodo de 6 semanas. Rabia: Es una zoonosis con una letalidad cercana al 100%, causada por el Rhabdovirus del gnero Lyssavirus. El ltimo caso en chile ocurri el ao 1996. Se contagia por inoculacin: mordeduras, soluciones de continuidad de la piel o por las mucosas desde la saliva de animales infectados. Una vez inoculado, el virus migra en forma retrograda por los nervios hacia el sistema nervioso central, produciendo encefalitis aguda, progresiva e incurable.

En el perro y el gato el perodo de incubacin es entre 10 das y varios meses. La secrecin de saliva infectada comienza 3 a 10 antes de la aparicin de los signos clnicos de enfermedad. Reservorio: Todos los animales de sangre caliente: cnidos salvajes y domsticos, mofetas, murcilagos, mapaches, mangostas y otros animales mordedores. Considerar la exposicin por contacto directo (ingreso sin proteccin respiratoria a lugares cerrados colonizados por murcilagos). No hay evidencia de laboratorio de transmisin interhumana. En 2002 se notificaron 70 casos de rabia animal en Chile, el 100% de los cuales tena al murcilago como fuente de contagio Prevencin general: Vacunacin preventiva y anual de perros y gatos, control de animales vagos, evitar contacto con animales sospechosos (Los que muerden sin provocacin o causa aparente, los que mueren con signos neurolgicos, los que mueren por atropellamiento (disfuncin neurolgica del animal lo hace menos hbil) y Todos los murcilagos. Lavar con abundante agua, bajo chorro el sitio de inoculacin inmediatamente despus de la exposicin. Detencin y observacin clnica durante 10 das de los perros y gatos aparentemente sanos que hayan mordido a una persona. En Chile deben ser vacunadas las siguientes personas: Mordida, rasguada o lamida por un animal sospechoso o diagnosticado rabioso Mordida por un animal vagabundo que muere o desaparece posterior a la mordedura Mordida por animal silvestre carnvoro Mordida o que haya tenido contacto con murcilagos (juego, manipulacin a manos desnudas, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias, entrada de murcilagos a los dormitorios). Manipulen o trabajen con muestras/animales de riesgo. La vacuna que entrega el Ministerio de Salud es VerorabR (incorporada en Chile en marzo 2003) Presentacin individual de 0.5cc, se administra intramuscular en zona deltoidea, en lactantes se puede poner en muslo (nunca en glteo). Entrega una proteccin de un 100% a los 7 das de iniciado el esquema, la que permanece sin cambios al ao de vacunacin En los casos indicados se debe administrar cinco dosis los das: 0 3 7 14 28 La inmunizacin pasiva se realiza con Ig antirrbica de origen humano (IGAR). En Chile se usa slo en circunstancias especiales (exposicin a animales probadamente rabiosos; vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de los primeros 10 das pos- exposicin). Su uso debe ser acordado con el encargado del Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) del rea de salud respectiva, y se dispone de ella en el Stock Crtico del hospital Posta Central. La IGAR se aplica una sola vez, a dosis de 20 UI/kg. Se infiltra la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y lo que resta se administra intramuscular en sitio distinto al de la vacuna. Contraindicaciones: - No tiene contraindicaciones absolutas. - Ponderar su uso en pacientes alrgicos. - Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas.

Otros datos: En caso de ser posible, enviar de inmediato cabeza del animal para su estudio. Si el estudio demora 7 o ms das, citar para iniciar tratamiento (vacuna). Si el resultado es informado negativo, suspender vacunacin. El ISP demora tres das hbiles en hacer el examen y todos los resultados positivos se envan por fax Los resultados negativos se envan por correo.

10.- Alimentacin en enfermedades digestivas. Manejo diettico en enfermos digestivos Tratamiento nutricional de patologas del aparto digestivo de gran prevalencia Diarrea: Rgimen lquido blando sin residuos estricto fraccionado blando sin residuos amplio fraccionado. Estreimiento: Rgimen comn fibra. ingesta de lquidos. Enfermedad diverticular: Rgimen comn fibra. Sndrome de intestino irritable: Rgimen liviano fraccionado fibra (excepto en casos de diarrea donde se tratar segn el rgimen mencionado anteriormente) Reflujo gastro-esofgico: Rgimen liviano fraccionado, lquidos solo entre comidas. Acalasia: Rgimen papilla fraccionado fibra, grasas monoinsaturadas. Enfermedad pptica cida: rgimen blando liviano. Sndrome intestino corto: Segn reseccin, se distinguen 3 fases: - Fase I, diarrea difusa: Nutricin parenteral total. - Fase II, adaptacin intestinal: Nutricin parenteral total hasta que inicie movimientos intestinales y eliminacin enteral sea mayor a 2000cc/24hrs Iniciar nutricin enteral continua con aportes mnimos de frmulas elementales aportes de nutricin enteral y evolucionar con frmulas semielementales. - Fase III, adaptacin intestinal completa: Suspender nutricin parenteral (mantener parcial solo en casos de gran reseccin) nutricin enteral hasta suspender y comenzar alimentacin oral con rgimen blando sin residuos estricto fraccionado blando sin residuos amplio blando liviano. (Se puede mantener nutricin enteral como complemento) Alergia a la protena de vaca: Frmulas semielementales o frmulas base de soya (15% con enteropata presenta tambin alergia a su protena). En el lactante: comenzar con alimentacin complementaria a los 6 meses, evitar gluten hasta el ao, as tambin al ao introducir pescados y huevos. Enfermedad celaca: Eliminacin gluten de por vida (trigo, cebada, centeno, tritical (hbrido trigo y centeno). Productos que contengan harina, artesanales y/o sin marca. En pacientes sin esteatorrea se puede suplementar con TCM (triglicridos de cadena media) durantes las primeras semanas para favorecer recuperacin intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal: - Ataque agudo: Nutricin parenteral total o parcial, si no admite nutricin enteral total o parcial. No utilizar nutricin enteral en casos de colitis ulcerosa con megacolon txico, perforacin intestinal o hemorragia digestiva masiva y pacientes con enfermedad de Crohn con fstulas en yeyuno medio, oclusin intestinal total, hemorragia gastrointestinal grave o perforacin intestinal. - Remisin. Rgimen blando liviano fibra, si es necesario complementar con frmulas enterales. Hepatitis viral o por frmacos: Rgimen blando liviano fraccionado. Evitar suspensin de alimentacin oral. Hepatitis alcohlica: Cualquier va para conseguir balance nitrogenado positivo, aporte de 1g/Kg/da de protenas en las primeras semanas. Pancreatitis aguda: Nutricin parenteral central total alimentacin oral sin suspender nutricin parenteral: rgimen lquido sin sacarosa ni protena animal incorporar hidratos de carbono complejos incorporar protena animal incorporar grasas. Pancreatitis crnica: Rgimen blando liviano faccionado (priorizar TCM y TCC). Algunos datos: La prescripcin diettica se basa en: Consistencia: comn blanda papilla - lquida.

Digestibilidad: completa - liviana (sin condimentos, max 25% de grasa, sin alimentos flatulentos e irritantes, lcteos bajos en grasa, sin frituras) - sin residuo amplia (sin frutas, verduras excepto manzana y zanahoria cocida y pltano sin semillas, sin frituras, sin lcteos) - sin residuos estricta (igual q la anterior pero sin ningn tipo de verduras y frutas). Horario: normal (4 comidas con o sin colaciones) fraccionado (mas de 4 comidas con un volumen max. por horario de 300cc). Redactar la indicacin en el orden dado, todo lo normal se omite. Si es hipo o hiper en algn nutriente se debe poner despus de la digestibilidad. No confundir: No confundir blando con liviano. No prescribir rgimen liviano en grasas, por q es bajo en grasassalvo se especifique lo contrario. No prescribir rgimen fraccionado con volmenes bajospor que el fraccionado es asa no ser q tenga volumen restringido.

11.- Inyecciones subcutneas, intramusculares e intravenosas. Frente a la administracin de medicamentos por va parenteral, recordar los 5 correctos: paciente, frmaco, dosis, va y frecuencia correctos. Procedimiento: 1. Lvese las manos y rena el material. 2. Informe el procedimiento de acuerdo al nivel de comprensin del usuario. 3. Coloque al usuario en posicin cmoda y relajada de acuerdo al sitio de puncin. 4. Limpie rea con una trula con alcohol, desde el centro hacia la periferia. Va Subcutnea: Es la inyeccin de un frmaco al tejido celular subcutneo, presenta una absorcin casi completa de forma lenta y sostenida, es relativamente indolora, pues tiene menos receptores sensoriales que la piel. (Agujas pequeas, 23G) Materiales: Jeringa de 1 o 2 ml (tuberculina). Aguja de calibre pequeo (nmero 23 o 26), bisel corto y longitud de 16 - 22 mm. Los frmacos administrados por esta va son lquidos, hidrosolubles, isotnicos y no irritantes. El ngulo de es de 45. Sitio de inyeccin: Zonas de baja vascularizacin, lo que a su vez disminuye la posibilidad de caer en un vaso al realizar el procedimiento Superficie externa de los brazos en el tercio medio. Cara anterior y lateral de los muslos. Abdomen: regin periumbilical.

Procedimiento: Con dedos pulgar e ndice forme un pliegue en el sitio de puncin. Inserte la aguja en ngulo de 45, con movimiento rpido. Aspire para certificar no encontrarse en un vaso. Va Intramuscular: Es la inyeccin de un frmaco al tejido muscular. Es posible inyectar mayor volumen que en el tejido subcutneo, se pueden inyectar medicamentos que por sus caractersticas fsico-qumicas no se pueden inyectar directamente al torrente sanguneo. La absorcin es ms rpida (vascularizacin muscular). Sin embargo, el riesgo de lesionar vasos sanguneos y nervios es mayor. Esta va es ms dolorosa. Materiales: Jeringa de 2 - 5 cc. Las agujas suelen tener un calibre nmero 19 - 23 mm (son de mayor calibre que las agujas usadas para la va anterior), poseer un bisel de largo medio y tener entre 25 a 75 mm de longitud. Sitio de inyeccin: Glteo mayor: cuadrante superior externo, alejndose del ngulo interno, (nervio citico). Deltoides: cuatro dedos por debajo del acromion. No tolera volmenes muy grandes. Cuadriceps: recto femoral y vasto externo en el tercio medio. Buen desarrollo muscular, pocas estructuras nobles. Ventrogltea: Ubicar espina ilaca antero-superior y la cresta ilaca, Apoyar el dedo ndice en la espina ilaca AS y el resto de los dedos abiertos siguen el curso de la cresta ilaca, puncionar en el ngulo entre el dedo ndice y el dedo medio.

Procedimiento: Fije zona de puncin, estirando con dedos ndice y pulgar. Punciones en ngulo de 90, en movimiento rpido y seguro. Aspire suavemente, observando si no refluye sangre e inyecte lentamente el frmaco. Coloque trula en el sitio de puncin, retirando la aguja con rapidez y luego presione. Desmonte la aguja con pinza Kelly y deseche segn norma. Deje a la persona cmoda e informe que el procedimiento ha terminado. Lvese las manos y registre en forma clara y completa. Va endovenosa. La administracin de medicamentos directamente al torrente circulatorio. Se pueden utilizar agujas estndar, venoflex, teflones. El tamao de la aguja vara entre los 25 a 75 mm de longitud, con un calibre de 14 a 24 y generalmente son de bisel largo. Materiales Aguja segn lo sealado previamente Ligadura, huincha elstica o torniquete, para dilatar las venas. Guantes de procedimientos. Tela adhesiva, para fijar a la piel las agujas, catteres o equipo de flebo Parche transparente o gasa estril de 5 x 5 cm, para cubrir y sellar el sitio de puncin Equipos de flebo, para macrogotas o microgotas. Receptculo para desechar material de vidrio. Receptculo para desechar material cortopunzante. Papelero para la basura comn. Sitio de Inyeccin: No debe tener signos de inflamacin, dermatitis, heridas o cicatrices, considerar la localizacin y estado de la vena, propsito y duracin de la terapia. Preferir venas distales de las extremidades superiores. Evitarse las venas de las extremidades inferiores circulacin ms lenta, aumentando el riesgo de flebitis y trombosis. Evitar reas de flexin (salvo inmovilizacin de la articulacin). Palpar la vena para determinar el estado del vaso sanguneo, localizar venas profundas ms grandes (ms grandes y ms rectas). Aplicar un torniquete por sobre el sitio de insercin (aprox. 10 cm.)