Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.

2012

PROTOCOLO DE VMITOS EN PEDIATRA

Atencin Primaria: E. Adrada Trujillo (Centro de Salud Ramn y Cajal, Alcorcn), C. Arana Caedo-Argelles (Centro de Salud Paseo Imperial). Atencin Especializada: A. Barrio Merino (Hospital de Alcorcn), J. Barrio Torres (Hospital U. de Fuenlabrada), G. Botija Arcos (Hospital de Alcorcn), C. Gutirrez Junquera (Hospital U. Puerta Hierro), E. Lancho Monreal (Hospital del Tajo, Aranjuez), A. Rayo Fernndez (Hospital Severo Ochoa, Legans). Introduccin Este documento es una actualizacin de la Gua sobre vmitos en pediatra elaborada por el Grupo en 2006. Actualiza las novedades teraputicas y revisa los algoritmos diagnsticos de los vmitos recurrentes tomando como referencia principal de las recomendaciones incluidas en la Gua sobre el diagnstico y manejo de RGE y ERGE en pediatra 1 , elaborada por la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (NASPGHAN) y la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) en el ao 2009. Importancia y frecuencia del sntoma vmitos Los vmitos son una manifestacin clnica comn de mltiples procesos, motivo frecuente de consulta tanto en pediatra de atencin primaria 2 , 3 como en las urgencias peditricas de un hospital Pueden presentarse tanto en trastornos leves y autolimitados como en entidades graves, en enfermedades agudas o de evolucin crnica y prolongada y aparecen en patologas que afectan a diferentes sistemas y aparatos del organismo. En la mayora de las ocasiones constituyen un sntoma accesorio que acompaa a las manifestaciones clnicas propias de cada entidad (por ej. los vmitos que acompaan a las manifestaciones tpicas de una infeccin respiratoria). Algunos nios pueden presentar vmitos en casi cualquier condicin, incluso algunas no patolgicas, como una manifestacin inespecfica de disconfort (malestar) o como un intento de controlar el entorno. Pero, algunas veces, los vmitos son el sntoma gua de una patologa especfica. Es este el tipo de vmitos al que va dirigido este escrito. Dificultades del diagnstico de los vmitos en pediatra El diagnstico de un nio cuya manifestacin principal es el vmito, es en muchas ocasiones un difcil reto clnico. Hay que tener en cuenta la dificultad para medir y objetivar el sntoma: los nios pequeos y lactantes en general no pueden describir los sntomas acompaantes y las madres con frecuencia sobrevaloran la intensidad y frecuencia de los vmitos. Adems, una gran cantidad de patologas (gastrointestinales, neurolgicas, renales, psiquitricas, y de otros sistemas y aparatos) pueden tener vmitos entre sus manifestaciones principales. Por todo ello es necesario un planteamiento diagnstico estructurado4,5. El proceso diagnstico debe fundamentarse en la historia clnica y exploracin fsica general 6 . El primer objetivo en este proceso es el reconocimiento de ciertas entidades graves que precisan un tratamiento urgente (obstruccin intestinal u otras formas de abdomen agudo, entidades con aumento de presin intracraneal, por ejemplo).

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Objetivo y metodologa Objetivo Elaborar una gua de actuacin para el diagnstico y tratamiento de los vmitos en la infancia, con especial referencia a los vmitos recurrentes y establecer criterios de derivacin entre AP y AE. No se trata de un documento normativo, sino de una herramienta para la toma de decisiones clnicas concretas. Se abordan temas y aspectos sobre los que existen pocas pruebas objetivas, por lo que muchas de las recomendaciones se basan en opiniones de expertos y por tanto estn abiertas al debate. Siempre deben ser aplicadas de forma individualizada: adaptadas a cada paciente, a las condiciones reales de la prctica profesional de cada centro sanitario y al criterio del mdico responsable. Metodologa Definicin del objetivo del documento. Bsqueda de las referencias bibliogrficas que puedan ayudar a contestar las preguntas planteadas. Discusin y consenso en el grupo. Definiciones y terminologa Se han adoptado las definiciones que se recogen en la Tabla 1.a para vmitos y nuseas. Por su importancia como causa de vmitos se incluyen los criterios diagnsticos de los trastornos gastrointestinales funcionales (Roma III) para lactantes y nios pequeos (Tabla 1.b) y para nios mayores y adolescentes (Tabla 1.c). En la Tabla 2 se muestran las abreviaturas usadas. Tabla 1.a: Definiciones (adaptada de Quigley EMM7) Vmitos Expulsin oral forzada del contenido gstrico asociado a contracciones de la musculatura de la pared abdominal y diafragma Nuseas Sensacin de disconfort o malestar que anuncia la necesidad inminente de vomitar, generalmente localizada en la regin epigstrica. Finalmente el vmito puede ocurrir o no Tabla 1.b: Criterios de Roma III para definicin de vmitos en lactantes y < 5 aos8 Regurgitacin Retorno involuntario hacia la boca o fuera de la misma del contenido del gstrico sin afectacin del estado general lactante Criterios diagnsticos. Presencia de 2 o ms regurgitaciones al da durante al menos 3 semanas - Ausencia de signos de alarma - Ausencia de signos de alteraciones metablicas, gastrointestinales o del sistema nervioso central que expliquen los sntomas Sndrome de Regurgitacin de forma voluntaria y habitual del contenido del estmago rumiacin del hacia la boca. lactante Criterios diagnsticos Al menos durante tres meses, el lactante debe realizar comportamientos estereotipados que comienzan con contracciones repetidas de los msculos abdominales, el diafragma y la lengua que originan la regurgitacin del contenido gstrico hacia la boca, siendo expulsado o nuevamente deglutido. Adems debe cumplir tres o ms de los siguientes criterios: - Aparicin entre los 3 y 8 meses de edad. - Nula respuesta a las medidas de tratamiento del reflujo gastroesofgico, anticolinrgicos, cambios en las frmulas lcteas y alimentacin enteral o mediante gastrostoma. - No se acompaa de nuseas ni signos de dificultad respiratoria. - No ocurre cuando el lactante duerme o est interaccionando con individuos de su entorno.

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Tabla 1.c : Criterios de Roma III para definicin de vmitos en 5 aos 9 Rumiacin del Durante dos meses debe existir al menos 1 vez a la semana: adolescente - Regurgitaciones repetidas, no dolorosas, despus de las comidas, cuyo contenido se vuelve a tragar o se expulsa. No aparecen durante el sueo y no responden al tratamiento habitual para el reflujo gastroesofgico. - Ausencia de nuseas. - Ausencia de procesos neoplsicos, metablicos, anatmicos o inflamatorios que expliquen los sntomas. Aerofagia Deglucin repetida de aire debido a aperturas paroxsticas involuntarias del esfnter esofgico superior. Aparece en nios con problemas neurolgico, con stress psicolgico. Sndrome de - Dos o ms episodios de vmitos incoercibles y/o nuseas intensas que vmitos cclicos duran horas o das - Vuelta al estado normal de salud tras cesar el episodio durante semanas o meses Tabla 2. Abreviaturas AE: Atencin especializada. Anti-H2: Antagonistas de los receptores H2 de la histamina. AP: Atencin primaria. AR: Frmulas lcteas anti-regurgitacin. EAL: Episodio aparentemente letal (ALTE). ECN: Enterocolitis necrotizante. EHP: Estenosis hipertrfica de ploro. Enf.: Enfermedad. ERGE: Enfermedad por reflujo gastroesofgico. FQP: Fibrosis qustica de pncreas. GEA: Gastroenteritis aguda. HIC: Hipertensin intracraneal. IBP: Inhibidores de la bomba de protones. IPLV: Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. IR: Insuficiencia renal. IRVA: Infeccin respiratoria de vas altas. ITU: Infeccin del tracto urinario. NEDC: Nutricin enteral a dbito continuo. OMA: Otitis media aguda. PLV: Protenas de la leche de vaca. RGE: Reflujo gastroesofgico. SNG: Sonda nasogstrica. TCA: Trastornos del comportamiento alimentario. TDS: Trnsito digestivo superior. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

Etiologa En la tabla 3 se ofrece un el listado de causas de vmitos por aparatos y sistemas. Tabla 3.- Diagnstico diferencial. Aproximacin por sistemas (adaptada de Carter BA5 y Rudolpf CD10) Gastrointestinal Neurolgico Renal Infeccin Alteraciones HIC: masa Uropata obstructiva Sepsis anatmicas intracraneal, edema IR Meningitis Trastornos de la cerebral, hidrocefalia, Glomerulonefritis ITU motilidad Pseudotumor cerebri Acidosis tubular renal Parsitos: Cuerpo extrao Migraa Litiasis renal Criptosporidium, Obstruccin Convulsiones Giardia lamblia, Colecistitis Traumatismo craneal scaris lumbricoides Apendicitis Hemorragia Helicobacter pylori ECN intracraneal OMA/faringitis Peritonitis Viriasis Enf. celaca Hepatitis lcera pptica RGE Pancreatitis Traumatismos Metabolismo Endocrinolgicos Respiratorios Inmunolgicos Errores innatos: Diabetes mellitus Neumona APLV o de soja galactosemia, Insuficiencia adrenal Sinusitis Enf. injerto contra acidurias orgnicas, husped defectos de la Enf. granulomatosa oxidacin de cidos crnica grasos, fructosemia Hipercalcemia Otros TCA. Intoxicacin. Alimentacin inadecuada. Vmito psicgeno. Cinetosis. Embarazo. Causas cardiovasculares: insuficiencia cardaca. Vmitos cclicos idiopticos

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Diagnstico Una historia clnica detallada4,5 y una exploracin fsica completa (Tabla 4) debern orientar en primer lugar la necesidad o no de una derivacin urgente (Tabla 5) y despus, segn la sospecha diagnstica, la indicacin de pruebas complementarias para tratar de aclarar su etiologa. Inicialmente lo ms importante es reconocer los procesos que requieran un tratamiento urgente, ya sea por la gravedad de la causa (obstruccin intestinal, meningitis, hipertensin intracraneal, etc.), como por la presencia de signos de afectacin general (Tabla 6). Anamnesis Edad: Las causas mas frecuentes de los vmitos en los nios son dependientes de la edad (ver Tabla 7). Evolucin en el tiempo Tomar en consideracin una evolucin mayor de 12 horas en neonatos, de 24 horas en menores de 2 aos y mayor de 48 en mayores de 2 aos. Nauseas y vmitos se consideran crnicos si duran ms de 1 mes7. Forma de presentacin Matutinos: embarazo, hipertensin intracraneal. Patrn: paroxsticos o cclicos (sndrome de vmitos cclicos, porfiria, sndrome carcinoide, feocromocitoma, disautonoma familiar); crnico persistente. Caractersticas del vmito Contenido:

- Sin digerir: acalasia, estenosis esofgica. - Bilioso: obstruccin distal a la salida del coldoco, malrotacin, vlvulo,
Hirschprung. No bilioso: EHP. - Hemtico o en posos de caf: lcera, gastritis. Tras esfuerzos, sndrome de Mallory Weis. - Malolientes: estancamiento con sobrecrecimento bacteriano. Fecaloideos: obstruccin. Intensidad: sin esfuerzo: regurgitacin, RGE. Proyectivos: EHP, obstruccin intestinal, enfermedad metablica. Sin nauseas y en chorro: hipertensin intracraneal. Relacin con la ingesta: concomitantes: atresia de esfago. Inmediatos: RGE. Tardos: obstruccin intestinal. Coincidiendo con comidas: lcera pptica, funcionales, psicgenos. Sntomas asociados o procesos intercurrentes5 Fiebre, diarrea, estreimiento, anorexia (casi siempre, salvo en EHP o al comienzo de alguna otra malformacin digestiva), dolor retroesternal (esofagitis), dolor abdominal (previo a vmitos: apendicitis, peritonitis), sntomas respiratorios, sntomas urinarios, cefalea (migraa, masa SNC, vmitos cclicos), cambios neurolgicos. Antecedentes de traumatismo craneoenceflico. Toma de medicacin: efectos adversos e intoxicaciones. Hay una serie de signos o sntomas en un nio vomitador que implican una mayor probabilidad de padecer una enfermedad grave10,11 (Tabla 6).

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Valoracin de la alimentacin: Errores en la preparacin de la frmula, relacin con la introduccin de un alimento (APLV, alergia, metabolopatas), cantidad y frecuencia de las tomas, historia de rechazo. Valoracin de la dinmica familiar y escolar: Investigar si fuerzan a comer al lactante, tensin o ansiedad en familia, adaptacin escolar, complejos en relacin al peso en nios mayores y adolescentes. Exploracin fsica Estado general, nutricin, signos de deshidratacin, signos menngeos, fontanela a tensin, ictericia (etiologa hepatobiliar, ITU en neonato), alteracin del esmalte de dientes (vmitos autoprovocados), partidas hipertrficas (trastorno del comportamiento alimenticio), olor extrao (metabolopata), postura (en decbito dorsal con piernas en flexin, doblado hacia delante: irritacin peritoneal). La irritabilidad paradjica (llora ms cuando le cogen), se observa en lactantes con meningitis y con invaginacin intestinal. Repercusin nutricional: si la ganancia de peso es satisfactoria, la conducta puede ser expectante. Si se afecta el estado nutricional, el diagnstico y tratamiento debe instaurarse lo ms rpido posible. Exploracin abdominal: signos de irritacin peritoneal (abdomen agudo), presencia de hernias, cicatrices quirrgicas (bridas), distensin abdominal con peristaltismo visible y borborigmos aumentados (obstruccin intestinal, EHP), palpacin de oliva en hipocondrio derecho, tumoracin (cncer, morcilla de invaginacin, fecalomas). Tacto rectal (no de rutina).

Tabla 4.- Aspectos bsicos en la historia clnica Edad de comienzo y evolucin Caractersticas del vmito: contenido, intensidad, relacin con la ingesta Sntomas, signos asociados Signos de alarma Repercusin nutricional

Tabla 5.- Situaciones en las que est indicada una derivacin hospitalaria urgente Afectacin del estado general, signos de deshidratacin Vmitos cuantiosos y persistentes (ms de 12 horas) en menores de 6 meses Exploracin neurolgica anormal Dolor abdominal importante Palpacin abdominal con signos de apendicitis, irritacin peritoneal, obstruccin o masas Sangrado gastrointestinal Prdida de peso importante Tabla 6.- Signos de alarma en el nio vomitador (adaptada de Rudolph CD10) Vmitos biliosos Hemorragia digestiva: hematemesis o melenas Vmitos incoercibles y proyectivos persistentes a chorro o en escopetazo Inicio despus de los 6 meses Repercusin nutricional: fallo de medro Diarrea y/o estreimiento asociados Fiebre y/o letargia Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada y a tensin Macro/microcefalia Convulsiones Dolor abdominal y/o distensin con palpacin abdominal patolgica Presencia de trastornos genticos (por ej. trisoma 21) Enfermedad crnica concomitante (VIH, diabetes, drepanocitosis)

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Tabla 7.- Causas ms frecuentes de vmitos BA5) Recin nacido y Lactante mayor y lactante pequeo preescolar RGE GEA GEA RGE Alimentacin Intolerancia inadecuada, alimentaria trastornos Alimentacin digestivos menores inadecuada Intolerancia Tos, fiebre, otras alimentaria primaria infecciones o asociada a otros Psicgenos; rabietas trastornos EHP Malformacin Enterocolitis anatmica necrotizante Invaginacin Malrotacin, vlvulo intestinal Enfermedad de Sndrome de Hirschprung Munchausen por Atresias y estenosis poderes congnitas Trastornos metablicos Infeccin invasora, ITU Causas menos frecuentes Causas comunes Estudios complementarios

por grupos de edad (adaptado de Carter Escolar GEA Tos, fiebre, otras infecciones Psicgenos; rabietas Cinetosis Adolescente GEA RGE Vrtigo

Apendicitis RGE lcera pptica Vmitos cclicos Causas neurolgicas

Apendicitis lcera pptica Rumiacin Cinetosis Vmitos cclicos Causas neurolgicas Psicgenos; TCA Embarazo Intoxicacin Drogas de abuso Litiasis biliar

La mayor parte de los casos son benignos, autolimitados y podr llegarse al diagnstico solo con la anamnesis y la exploracin fsica, por lo que no ser necesario realizar ningn estudio complementario. Cuando la etiologa no est clara y/o persista la sintomatologa, podrn estar indicadas: Pruebas analticas (primer escaln): Hemograma. Bioqumica (glucosa, urea, creatinina, transaminasas, amilasa). Gasometra. Orina: elemental, sedimento y urocultivo. Otros segn historia clnica y exploracin (por ej: test de embarazo). Si estas pruebas son negativas, las sucesivas irn encaminadas segn la sospecha clnica, por ej. si diarrea: estudio de malabsorcin, coprocultivo y parsitos. Estudios de imagen: Rx simple de abdomen: valorar distribucin de aire, calcificaciones, efecto masa, presencia de restos y heces, signos de malformaciones anatmicas congnitas u obstructivas, estreimiento. Ecografa: puede detectar EHP, litiasis biliar, anomalas nefro-urinarias, hepticas, masas, etc. TDS: til en hernia de hiato, ulcus, anomalas anatmicas altas o por obstruccin de la salida del estmago. Otros estudios a valorar de forma individual en atencin especializada: pHmetra, Phmetra con impedancia, endoscopia, TAC abdominal, RMN abdominal, manometra digestiva, o gammagrafa con istopos marcados.

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Tabla 8.- Pruebas complementarias en el estudio del nio con vmitos recurrentes Prueba Hematologa, bioqumica, gases, drogas, gestacin Valor Repercusin de los vmitos Limitaciones Inespecficas, poca informacin etiolgica Poco sensible y especfica para la deteccin de RGE Como la anterior. Ms subjetiva Solo detecta episodios de reflujo cido Menos experiencia en su uso. Ms invasiva. Suele realizarse con sedacin Escasa sensibilidad. No discrimina entre aspiracin tras reflujo y durante la deglucin Poco accesible. Experiencia limitada en nios Poco accesible. Experiencia limitada en nios

Radiologa con o sin contraste Deteccin anomalas anatmicas, obstruccin Ecografa abdominal pHmetra Como la anterior Detecta el reflujo cido. Correlacin sntoma-reflujo. Adecuacin de tratamiento Como la anterior. Detecta reflujo alcalino Presencia de esofagitis, severidad, etiologa y complicaciones Detecta reflujo cido y alcalino. Informacin vaciado gstrico, especialmente en fase slida Disrritmias (nuseas idiopticas, gastroparesia, embarazo) Deteccin anomalas motoras

pHmetra con impedancia Endoscopia con biopsias

Gammagrafa

Electrogastrografa

Manometra antroduodenal

Interconsulta con especialidades peditricas: Gastroenterologa, Neurologa, Endocrino, Nefrologa, Salud Mental, etc.

El nio con vmitos recurrentes Hay dos patrones de vmitos recurrentes que es interesante diferenciar a travs de la historia clnica: un patrn crnico, de baja intensidad y alta frecuencia, y un patrn cclico, intermitente, explosivo, de alta intensidad y baja frecuencia (Tabla 9). Tabla 9.- Patrones de vmitos (adaptada de Pfau BT12) Caractersticas Vmitos agudos Intensidad moderada a grave. Puede haber deshidratacin No recurren Inicio variable Aleatorio Vmitos recurrentes Patrn crnico Patrn cclico Intensidad baja Intensidad alta (menos de 4 vmitos / (4 o ms hora en mxima vmitos / hora) intensidad) Poco frecuentes Frecuentes (9 ms (menos de 9 episodios / mes). episodios/mes) Por el da Presentes (14%) Causas digestivas / extradigestivas: 7/1 De madrugada Presentes (72%) Causas digestivas / extradigestivas: 5/1

Intensidad

Frecuencia Forma de presentacin Antecedentes familiares de migraa Causas

Causas infecciosas

El patrn crnico es probablemente de causa digestiva, mientras que el cclico es ms probable que pueda tener una causa no digestiva.

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 En el grupo de vmitos cclicos, siempre motivo de derivacin a AE, pueden diferenciarse: Los de etiologa conocida: neurolgica, metablica, digestiva, endocrina, alrgica, etc. Los de etiologa desconocida: Sndrome de vmitos cclicos. Es un diagnstico de exclusin. Sndrome de vmitos cclicos Criterios diagnsticos
12,13

:(ROMA III)

Episodios estereotipados de vmitos recurrentes: 2 ms episodios de naseas intensas y/o vmitos incoercibles. Episodios autolimitados; duran horas o das. Intervalos entre los episodios totalmente asintomticos, de semanas o meses de duracin. Ausencia de causa aparente. Puede haber factores precipitantes: infecciones, estmulos emocionales (positivos o negativos). Puede haber sntomas acompaantes: nuseas, palidez, sialorrea, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fotofobia, febrcula, hipertensin arterial, cambio de humor y letargia. El tratamiento est dirigido a: - Si existe aura / factor desencadenante, un tratamiento precoz en esta fase puede abortar los vmitos incoercibles. - Abortar los episodios agudos lo ms precozmente posible: ambiente oscuro y relajado, evitar la deshidratacin, sedar con benzodiacepinas, controlar nuseas y vmitos con antagonistas 5-HT3 (ondansetrn, en base al alto nivel de serotonina durante las crisis). - En las crisis, el cuadro es grave con gran postracin: sueroterapia IV, anti-H2, ondasetrn IV.

Profilaxis de nuevos episodios si son frecuentes: en estudios no controlados algunos frmacos (ciproheptadina, propanolol, fenobarbital, eritromicina y amitriptilina) han mostrado cierta capacidad para reducir la frecuencia y gravedad de los episodios.

Reflujo gastroesofgico

Introduccin Definiciones y terminologa13,14,15 Se define reflujo gastroesofgico (RGE) como el paso de contenido gstrico hacia el esfago acompaado o no de regurgitacin y/o vmito. Este proceso ocurre varias veces al da en individuos sanos, tanto nios como adultos, de manera fisiolgica. La mayora de estos episodios duran menos de 3 minutos, ocurren en el periodo postpandrial y causan pocos o ningn sntoma. Sin embargo, cuando el reflujo de contenido gstrico provoca sntomas molestos y/o complicaciones hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) El RGE fisiolgico sucede la mayora de las veces durante relajaciones ocasionales y transitorias del esfnter esofgico inferior (EEI) que permiten al contenido gstrico refluir hacia el esfago. En el caso del recin nacido y lactante, la suma de varios factores: inmadurez del EEI, alimentacin lquida, posicin en decbito, etc. explica la frecuencia de las

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 regurgitaciones los primeros meses de vida (hasta el 75% de los lactantes a los 4 meses de edad) que se resuelve de forma espontnea hacia los 12-18 meses. Cuando se alteran los mecanismos de barrera protectores (hipotona del EEI, presencia de hernia de hiato, retraso en el vaciamiento gstrico, alteracin en la reparacin epitelial de la mucosa esofgica) los episodios de RGE ocurren con una frecuencia e intensidad suficientes como para originar una ERGE.

Diagnstico 1.- Sospecha clnica: Anamnesis y exploracin fsica. Una historia clnica detallada seguida de una exploracin fsica completa son suficientes para descartar signos de alarma de las patologas que presentan vmitos y detectar complicaciones debidas a una ERGE (tabla 6). La historia clnica tambin es til para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de padecer una ERGE (tabla 10). Tabla 10.- Grupos de riesgo de Enfermedad por reflujo gastro-esofgico Deterioro neurolgico Sndromes genticos Obesidad Anomalas anatmicas esofgicas: atresia esofgica, acalasia Enfermedad pulmonar crnica: Fibrosis qustica del broncopulmonar

pncreas,

Displasia

La anamnesis debe recoger informacin sobre: Historia diettica y alimentaria: Cantidades ingeridas y frecuencia de las tomas para descartar sobrealimentacin Modo de preparacin de la frmula Posibles cambios recientes en la alimentacin ( nueva tcnica: cambio de tetina, o introduccin de alimentos nuevos) Posicin del nio durante la alimentacin ( si tumbado es posible que tenga mas reflujo) Actitud del nio durante la comida: si arcadas, tos, rechazo del alimento, movimientos de arqueamiento o sensacin de disconfort, eructos frecuentes. Patrn de los vmitos Frecuencia y cantidad. Contenido: sangre o bilis Si son proyectivos Asociacin con fiebre, letargia, o diarrea, dolor Antecedentes personales: Prematuridad, pausas de apnea. Problemas de alimentacin. Enfermedades respiratorias crup, laringitis, asma, neumonas de repeticin Sntomas recurrentes como afona, hipo, agitacin Otras enfermedades crnicas, tratamiento farmacolgico, ciruga previa u hospitalizaciones. Curva ponderoestatural y perimetro ceflico, Resultados pruebas metablicas.

Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Antecedentes familiares. Historia psicosocial familiar, depresin postparto, enfermedad psiquitrica materna Riesgo social: situaciones estresantes : separacin padres, consumo materno de drogas, situacin socioeconmico precaria, si padres jvenes e inexpertos. Enfermedad crnica materna Interrogar especialmente sobre historia de enfermedades gastrointestinales (hernia hiatal, ulcus) , historia de alergias alimentarias, asma, o atopia. La exploracin fsica ser completa y prestar especial atencin al estado de nutricin. Los sntomas y signos asociados a RGE son inespecficos y varan con la edad (tabla 11). Regurgitaciones, vmitos e irritabilidad son frecuentes en lactantes con RGE fisiolgico, pero son indistinguibles de de otros cuadros como alergia alimentara, clicos u otros desordenes digestivos. La gravedad de los sntomas de RGE no se correlaciona bien con la gravedad de la lesin esofgica encontrada tras la realizacin de pruebas complementarias Segn opiniones de expertos, el diagnstico de RGE en adolescentes, al igual que ocurre en adultos, puede basarse en un historial tpico de pirosis; sin embargo esto no es posible en lactantes, nios y adolescente menores de 8 e incluso de 12 aos, dada la dificultad de describir con certeza la intensidad, caractersticas, localizacin y gravedad de sus sntomas. Ningn sntoma o grupo de sntomas ha demostrado ser capaz de predecir posibles complicaciones del reflujo, ni la respuesta al tratamiento mdico. las

Tabla 11.- Sntomas y signos asociados a Enfermedad por reflujo gastroesofgico Sntomas Regurgitaciones recurrentes con/sin vmitos Prdida de peso o escasa ganancia ponderal Irritabilidad en lactantes Comportamiento rumiante Pirosis o dolor torcico Disfagia, odinofagia Sibilancias Estridor Tos Disfona Signos Esofagitis Estenosis esofgica Esfago de Barret Inflamacin laringe/faringe Neumona recurrente Anemia Erosin dental Rechazo de alimento Anomalas posturales (S. Sandifer) Apnea, episodio aparentemente letal

2.- Pruebas complementarias La realizacin de pruebas complementarias es til para identificar la presencia de RGE patolgico o sus complicaciones y establecer una relacin temporal entre RGE y sintomatologa, as como para evaluar el tratamiento y descartar otras patologas. No existe una prueba definitiva para el diagnstico de la ERGE. Cada prueba tiene diferente utilidad e indicacin segn la situacin clnica particular. La seleccin de cada prueba debe basarse en la informacin previa obtenida y tener en cuenta sus limitaciones. 2.1 PHMETRA ESOFGICA. Constituye una medida cuantitativa vlida de la exposicin cida del esfago, con rangos de normalidad establecidos. Mide la frecuencia y duracin de episodios de reflujo cidos (pH <4) mediante una serie de parmetros como nmero total de reflujos en 24

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 horas, duracin del reflujo ms largo o el ms importante, el tiempo total con pH intraesofgico <4 (ndice de reflujo: IR) Utilidad e indicaciones: Evaluar la eficacia del tratamiento, mdico o quirrgico, e intentar establecer la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos. Puede servir para orientar aquellos pacientes con sibilancias o sntomas respiratorios en los que el RGE sea un factor agravante. Limitaciones: No mide episodios de reflujo dbilmente cidos o no cidos (pH > 4), no valora el volumen refluido, no correlaciona la gravedad del RGE con la gravedad de los sntomas y no detecta complicaciones (esofagitis).

2.2 PH METRA CON IMPEDANCIA Es una prueba que ofrece mayor informacin que la pHmetra aislada ya que detecta reflujo cido, no cido y dbilmente cido. Utilidad e indicaciones: Detectar una mejor correlacin temporal entre sntomas (sobre todo respiratorios) y RGE. Limitacin: Todava no se han establecido rangos de normalidad para todos los grupos de edad, pero puede ser la prueba que reemplace a la pHmetra como referencia en el diagnstico del RGE.

2.3 TRNSITO DIGESTIVO SUPERIOR (TDS) Utilidad e indicaciones: Detectar anomalas anatmicas que pueden causar sntomas similares a una ERGE: acalasia, hernia de hiato, fstula traqueoesofgica, malrotacin intestinal, etc. Limitacin: No se recomienda el uso rutinario de esta prueba para el diagnstico de ERGE, ya que posee una baja sensibilidad y especificidad.

2.4 ECOGRAFA Utilidad: Puede detectar episodios de reflujo adems de proporcionar informacin sobre anomalas anatmicas: estenosis hipertrfica de ploro, membranas antrales, etc. Limitacin: Su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de ERGE vara segn la experiencia del ecografista.

2.5 ENDOSCOPIA Y BIOPSIA Utilidad: Permite identificar o descartar otras causas de esofagitis como la E. eosinoflica, enf. Crohn, esofagitis infecciosas, etc. Puede identificar la esofagitis pptica y la gravedad de la misma. Es til para diagnosticar y monitorizar el esfago de Barret y sus complicaciones Limitacin: Puede existir ERGE sin esofagitis. Prueba invasiva.

2.7 GAMMAGRAFA NUCLEAR Utilidad e indicaciones: Puede ser til en el diagnstico de aspiracin pulmonar por reflujo en pacientes con sntomas respiratorios crnicos y refractarios. Aporta informacin sobre el vaciado gstrico que puede estar retrasado en pacientes con ERGE. Limitaciones: Escasa sensibilidad de la prueba. No se han establecido valores de referencia normales en nios. Su negatividad no excluye microaspiraciones.

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2.8 MANOMETRA ESOFGICA Utilidad e indicaciones: Identificar la presencia de acalasia u otros trastornos motores del esfago en pacientes con sntomas similares a una ERGE, que no han respondido al tratamiento antisecretor y tienen estudio endoscpico normal. Limitaciones: No es diagnstico de ERGE. Prueba poco accesible en pediatra.

3.- Prueba emprica La respuesta al tratamiento emprico con antisecretores tambin se ha propuesto como mtodo diagnstico de ERGE, pero tiene una moderada sensibilidad y especificidad y todava no se ha establecido cul es la duracin apropiada del tratamiento como prueba diagnstica.16 Segn opiniones de expertos, los adolescentes o nios mayores con sntomas tpicos que sugieran ERGE pueden recibir un tratamiento con inhibidores de bomba de protones durante 4 semanas, aunque la mejora de los sntomas no confirma el diagnstico de ERGE (el efecto placebo y el curso natural pueden jugar un papel importante). En el caso de lactantes y nios pequeos, con sntomas menos especficos de ERGE, no hay suficiente evidencia para realizar un tratamiento emprico.

Tratamiento TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO 1. MEDIDAS GENERALES EN EL LACTANTE Y NIO PEQUEO

La fase inicial del tratamiento debe de ser siempre tranquilizar e informar detalladamente a los padres sobre las caractersticas fisiolgicas y benignas del proceso y su resolucin espontnea en la inmensa mayora de los lactantes. La informacin correcta, con consejo y apoyo a los padres son siempre necesarios, y generalmente suficientes, para el control de nios sanos con una adecuada ganancia ponderal y sntomas de RGE fisiolgico. Alimentacin: No es aconsejable sugerir cambios en la frecuencia, volumen o densidad calrica de las tomas. Debemos asegurar un adecuado aporte nutricional y un seguimiento clnico correcto, sobre todo en los lactantes ms pequeos. La alergia a protenas de leche de vaca (APLV) 17 puede presentarse con sntomas similares a la ERGE, incluso ambas entidades pueden coexistir. Por ello algunos lactantes, en los que se exista esta sospecha, pueden beneficiarse de una prueba teraputica de 2-4 semanas de exclusin diettica de PLV. Si estn alimentados con lactancia materna debemos indicar a las madres que no tomen leche de vaca, productos lcteos, alimentos con leche ni huevo durante al menos 2 semanas, y en el caso de la lactancia artificial utilizaremos una frmula hidrolizada. Si se produce una mejora de los sntomas hay que reintroducir las PLV y comprobar la reaparicin de los sntomas para establecer el diagnstico. Si no existe mejora se debe indicar volver a la frmula habitual. Aadir cereales a la frmula estndar o utilizar frmulas espesadas (frmulas antirregurgitacin o AR)18 pueden mejorar los vmitos e incluso disminuir las regurgitaciones observadas por los padres. Este efecto es estadsticamente significativo en los estudios, pero de dudosa significacin clnica. Por otra parte no logran una disminucin de la frecuencia de los episodios de reflujo ni una mejora en el ndice de reflujo (porcentaje de tiempo con pH esofgico <4). No modifican la historia de la enfermedad y conllevan riesgos potenciales (aportes energticos excesivos si se aaden cereales, alergenicidad incierta, disminucin en

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 la absorcin de algunos minerales y micronutrientes, ...) insuficientemente estudiados todava. No existen diferencias en la eficacia o seguridad de los distintos espesantes. No se deben aconsejar de manera sistemtica, aunque en determinadas situaciones la reduccin de las regurgitaciones puede tranquilizar a los cuidadores. Pueden ser tiles por tanto en algunos casos seleccionados, pero no debemos olvidar que aumentan el tiempo de contacto del contenido refluido con la mucosa esofgica por lo que no deben utilizarse en lactantes con ERGE, y as debemos explicrselo a los padres. Medidas posturales
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La posicin en prono disminuye la exposicin cida del esfago (demostrada mediante pHmetra) en comparacin con la posicin supina. Tambin hay menor frecuencia de reflujo en decbito lateral izquierdo. Sin embargo, la posicin en prono o decbito lateral se asocian a un aumento en la incidencia de sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). El riesgo de SMSL supera al beneficio de la posicin en prono o lateral, por ello se recomienda la posicin en supino durante el sueo desde el nacimiento hasta los 12 meses y evitar la posicin semi-supina sentada, que empeora el reflujo. Podra recomendarse la posicin en prono en el periodo postprandial si el lactante se mantiene despierto y est bajo vigilancia, o en nios mayores de 1 ao.

2.

MEDIDAS GENERALES EN NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES

Alimentacin: No hay evidencias suficientes que avalen la exclusin rutinaria de comidas especficas para el manejo de la ERGE. En adultos, la obesidad, comidas copiosas, y la ingesta tarda por la noche se asocian con sntomas de ERGE. Segn opinin de expertos se recomienda evitar tomar cafena, chocolate, menta, ctricos, tomate, bebidas carbonatadas, alcohol, comidas picantes, muy grasas o con especias, si producen aumento de los sntomas. Medidas posturales: La posicin en prono o decbito lateral izquierdo durante el sueo y/o elevacin del cabecero pueden disminuir el RGE, como muestran estudios realizados en adultos.
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Tratamiento farmacolgico de la ERGE

1.- Antagonistas de los receptores H2 de la histamina (antiRH2) Ranitidina, Cimetidina, Famotidina Los bloqueantes H2 disminuyen la secrecin cida al inhibir los receptores para la histamina de las clulas parietales gstricas. Tienen un inicio de accin rpido, con un aumento del pH gstrico a los 30 minutos de su administracin; el efecto persiste hasta 6 horas. Numerosos ensayos clnicos realizados en adultos han demostrado que tanto la ranitidina como la cimetidina y famotidina son superiores al placebo en el alivio de los sntomas y la curacin de la esofagitis. No obstante, su eficacia es mayor en casos de esofagitis leve que en esofagitis grave. No existen estudios clnicos aleatorizados y controlados con placebo que demuestren la eficacia de la ranitidina y la famotidina en el alivio de los sntomas y la curacin de la esofagitis en nios, la opinin de expertos y la extrapolacin de los resultados de los ensayos clnicos realizados en adultos sugieren que, en nios mayores y adolescentes, el tratamiento

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 con antiRH2 puede usarse tanto para el alivio de los sntomas de RGE como para la curacin de la esofagitis, teniendo siempre presente que la eficacia de este grupo de frmacos es inferior al del los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Inducen tanto la taquifilaxia, (disminucin de la respuesta supresora del cido al cabo de 6 semanas de tratamiento), como la tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto teraputico), de desarrollo rpido lo que limita su uso a largo plazo. En lactantes se han descrito efectos secundarios como irritabilidad, movimientos o golpeteos de cabeza, cefalea, somnolencia, que podran ser interpretados de forma errnea como sntomas derivados del propio reflujo, dando como resultado un aumento inapropiado de la dosis del antiRH2. Otros efectos secundarios son la hepatopata y ginecomastia especialmente con el uso de cimetidina.

2.- Inhibidores de la bomba de protones (IBP)22 Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol Disminuyen la secrecin cida por medio de la inhibicin de la Na+-K+-ATPasa, situada en la membrana apical de la clula parietal gstrica. Asimismo, disminuyen de forma secundaria la accin de la gastrina, de la histamina y de los agentes muscarnicos. En comparacin con los antiRH2, los IBPs son capaces de mantener el pH intragstrico superior a 4 durante ms tiempo, impiden la secrecin cida postprandial, carecen de taquifilaxia, reducen el volumen de secrecin gstrica, aceleran el vaciado gstrico y disminuyen el volumen del reflujo esofgico. Sus caractersticas farmacolgicas imponen una serie de restricciones a su uso como la necesidad de tomarlos antes del desayuno, con estmago vaco, con cubierta de proteccin entrica. Esomeprazol es un S-ismero del omeprazol con perfil similar al anterior. Presenta ventajas farmacocinticas ya que el aclaramiento plasmtico es ms lento y su biodisponibilidad por va oral es mayor. Sin embargo no se ha demostrado que esomeprazol tenga mayor eficacia clnica que omeprazol cuando se usa la misma dosis. La principal ventaja en pediatra es la disponibilidad de sobres con grnulos gastrorresistentes de 10mg (no financiados). Los IBPs aprobados para su uso en nios por la FDA son omeprazol, lansoprazol y esomeprazol. En Espaa y en Europa est aprobados nicamente omeprazol y esomeprazol. Ningn IBP est aprobado para su uso en menores de 1 ao de edad. En nios entre 1-10 aos la dosis eficaz por kg de peso es superior a la de los adolescentes y adultos. Existen pocos estudios farmacocinticos en lactantes, pero parece que los menores de 6 meses necesitaran una menor dosis por kg de peso que los nios mayores. En nios pequeos los ensayos aleatorios, doble ciego y controlados con placebo no han demostrado beneficio de los de IBP en la mejora de los sntomas (irritabilidad, llanto, etc) supuestamente producidos por RGE, es decir sin prueba confirmatoria de la existencia de la enfermedad por RGE. En nios con esofagitis erosiva se recomienda el tratamiento con IBP durante 3 meses, puede ser necesario elevar la dosis a las 4 semanas si no se consigue el adecuado control de los sntomas. Existen riesgos potenciales asociados con la supresin cida resultante de la inhibicin de la bomba de protones. Globalmente la incidencia de efectos adversos en diferentes ensayos clnicos es similar a la del placebo: Reacciones idiosincrsicas: aparecen hasta en el 14% de los pacientes e incluyen cefalea, diarrea, estreimiento, nuseas, insomnio y aumento de las enzimas hepticas. Pueden controlarse disminuyendo la dosis del frmaco o cambiando a un IBP diferente. Hipergastrinemia: Hiperplasia benigna ocasionalmente plipos de las glndulas fndicas. de las clulas parietales y

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Hipoclorhidria: La hiperplasia de las clulas parietales y la de las clulas enterocromafines se presentan prcticamente la mitad de los pacientes que toman IBP de forma prolongada, aunque carecen de significacin patolgica (no aumento del riesgo de desarrollo de gastritis atrfica ni de tumores carcinoides). La hipoclorhidria aumenta el riesgo de desarrollo de neumona adquirida en la comunidad, gastroenteritis aguda y en el caso de recin nacidos prematuros candidemia y enterocolitis necrotizante. Estos riesgos son proporcionales a la dosis utilizada. En adultos, especialmente ancianos se ha descrito aumento del riesgo de desarrollar nefritis intersticial, dficit de vitamina B12 y fractura de cadera. Hipomagnesemia 23: Se han descrito casos de hipomagnesemia asociados al uso de IBPs. El mecanismo fisiopatolgico se desconoce con exactitud. Un aspecto de inters es que esta reaccin se ha observado en pacientes que llevan tomando el medicamento al menos 3 meses, y en la mayora de los casos 1 ao. Se recomienda la determinacin de niveles plasmticos de magnesio en pacientes con tratamientos prolongados con IBP (al comienzo del tratamiento y peridicamente) especialmente si toman conjuntamente otros frmacos que pueden disminuir los niveles plasmticos de magnesio como digoxina o diurticos.

3.- Procinticos. Cisapride, Domperidona, Metoclopramida. El uso de procinticos en el tratamiento de la ERGE se basa en la capacidad de estos frmacos para aumentar la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico. Sin embargo han sido relegados a un segundo plano desde que el uso de su principal representante, la cisaprida, fue limitado por sus efectos secundarios. Cisapride: Agente serotoninrgico mixto que aumenta el vaciamiento gstrico y mejora la peristalsis esofgica e intestinal. Eficacia significativa probada en la reduccin del ndice de reflujo, pero dado su potencial arritmognico (prolongacin del intervalo QT) est retirado del mercado. Metoclopramida 24 : agente antidopaminrgico que facilita el vaciamiento gstrico. Ha demostrado reduccin en los sntomas de reflujo y en el ndice de reflujo en nios de 1 mes a 2 aos, pero asociado a una alta tasa de efectos secundarios (letargia, irritabilidad, ginecomastia, galactorrea, sntomas extrapiramidales y discinesia tarda permanente). Debido al elevado riesgo de reacciones extrapiramidales en nios, la agencia espaola del medicamento contraindica su uso en menores de 1 ao, y no lo recomienda en nios de 1-18 aos. Domperidona25: otro agente antidopaminrgico que presenta menos efectos secundarios que metoclopramida pero los ensayos clnicos no han podido demostrar su eficacia. Algunos estudios epidemiolgicos muestran que domperidona puede asociarse con un aumento del riesgo de arritmias ventriculares o muerte sbita. Esto se ha observado sobre todo en pacientes ancianos o aquellos que toman dosis superiores a 30mg/da, por lo que habr que tener especial precaucin en pacientes con antecedentes de prolongacin de intervalos de la conduccin cardiaca, trastornos electrolticos significativos o enfermedades cardacas subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva. Se aconseja usar la menor dosis eficaz posible. En el momento actual no existen suficientes pruebas que apoyen el uso de procinticos en el tratamiento de la enfermedad por RGE. 4.- Otros frmacos. Anticidos: Son eficaces, usados a demanda, en el alivio rpido de los sntomas de esofagitis no erosiva en nios mayores y adolescentes, sin efectos secundarios relevantes. Sin embargo, el uso de anticidos que contienen aluminio a dosis elevadas en lactantes (necesarias para obtener eficacia similar al tratamiento con antiRH2) produce elevacin significativa de la concentracin plasmtica de aluminio con riesgo de desarrollar neurotoxicidad, neutropenia, osteopenia y raquitismo. Debido a las alternativas teraputicas disponibles, ms eficaces y

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 seguras, no se aconseja el tratamiento crnico con anticidos en pacientes con enfermedad por RGE. Agentes de barrera: o Alginato sdico: agente protector de la mucosa que disminuye los episodios de reflujo de forma marginal. Se ha utilizado con ms xito la combinacin de anticido y cido algnico, preocupa no obstante, su alto contenido en sodio y su tendencia a inducir anemia microctica y estreimiento, a aglutinar a modo de bezoar y sus implicaciones neurotxicas o sobre el metabolismo seo. No recomendado como tratamiento nico. o Sucralfato: Formado por octasulfato de sacarosa e hidrxido de polialuminio. En medio cido forman un gel que se une a las erosiones ppticas de la mucosa. Son quelantes de sales biliares, por lo que resultan de utilidad en el reflujo alcalino duodenogstrico. Existen escasos datos disponibles de uso en nios. Tendencia a causar bezoar y riesgo de toxicidad por aluminio. No recomendado como tratamiento nico.

Tabla 12.- Frmacos usados en el tratamiento del RGE Frmaco Dosis oral Precauciones y efectos adversos recomendada Ranitidina 5-10 mg/kg/da, dividido Cefalea, vrtigo, estreimiento, diarrea, en 2-3 dosis nuseas, trombopenia, elevacin de Lactantes: 10mg/kg/da transaminasas. Reducir dosis si IR en 3 dosis Taquifilaxia, tolerancia Adultos 150 mg c/12h Lactantes: irritabilidad, somnolencia, 300 mg al acostarse. movimientos o golpeteos de cabeza Presentaciones clnicas: Comp. 75, 150 y 300 mg; Comp. eferv. 150 y 300 mg. Frmula magistral: Ranitidina solucin 15mg/ml c.s.p. Omeprazol 0,7-3 mg/kg/da en 1-2 Cefalea, diarrea, dolor abdominal, dosis nuseas, rash, estreimiento, Dosis recomendada: deficiencia de vitamina B12, 1mg/kg/da hipomagnesemia, aumento Adultos 20 mg c/12-24h. transaminasas. No recomendado abrir Reduccin gradual de dosis para evitar las cpsulas rebote cido Administrar al menos 30 No aprobado en menores de 1 ao. antes de las comidas Presentaciones clnicas: Cpsulas gastrorresistentes 10, 20 y 40 mg Frmula magistral: omeprazol solucin 2 mg/ml c.s.p. Lansoprazol 0.75-1.5mg/kg/da en 1- Cefalea, diarrea, dolor abdominal, 2 dosis nuseas, elevacin de transaminasas, <30kg: 15mg/da proteinuria, angina, hipotensin >30kg: 30mg/da Reduccin gradual de dosis para evitar Adultos: 15-30mg c/12rebote cido 24h No aprobado en menores de 1 ao. Administrar antes de las comidas. Presentaciones clnicas Cpsulas gastrorresistentes 15 y 30 mg. Comp bucodispersables 15 mg y 30 mg (Opirn flas). Esomeprazol 0.35-1 mg/kg/24h Cefalea, dolor abdominal, flatulencia, <10kg: no indicado nauseas, vmitos, estreimiento. 10-20kg: 10 mg/da Reduccin gradual de la dosis para >20kg: 20 mg/da evitar rebote cido. Adultos: 20-40mg c/24h No aprobado en nios <1 ao. Administrar 30 minutos Es el IBP con menos interacciones antes de las comidas farmacolgicas. Inhibidores de la bomba de protones (IBPs) Anti-H2

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Presentaciones clnicas: Cpsulas gastrorresistentes 20 y 40 mg. Sobres de grnulos gastrorresistentes 10mg (Nexium, Axiago . No financiados) Domperidona 0,25-0,5 mg/kg/6-8h (Mximo 2.4 mg/kg/da, sin exceder 80mg/da) Adultos: 10-20 mg/dosis, c/6-8h Administrar 15-20 antes de las comidas. Rectal: slo en nios >15kg, 30mg c/12h. Sntomas neurolgicos: agitacin, nerviosismo, sntomas extrapiramidales, convulsiones, somnolencia, cefalea. Sntomas cardiolgicos: aumento del riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita. Sntomas dermatolgicos: urticaria, prurito. Aumento niveles prolactina (galactorrea, ginecomastia, amenorrea). Diarrea. Usar la menor dosis eficaz posible. Presentaciones clnicas: Cpsulas y comp. 10mg. Suspensin 1mg/ml. Supositorios infantiles 30 mg y adultos 60 mg 0,4 mg/kg/da repartidos Sntomas neurolgicos Letargia, en 4 dosis (mx. 10 irritabilidad sntomas extrapiramidales mg/dosis) (ms frecuentes en nios), discinesia Administrar 10-20 antes tarda permanente. de las comidas. Metahemoglobinemia en recin nacidos Contraindicado en <1 ginecomastia, galactorrea. ao. No se recomienda su uso en nios de 1-18 aos Presentaciones clnicas: Metoclopramida sol oral 1 mg/ml. Primpern: comp 10 mg; Solucin oral 1mg/ml; Pediat gotas 2.6mg/ml (1mg=10 gotas) Almagato (anticido Estreimiento, diarrea, alteraciones alumnico-magnsico no metabolismo Ca-P. absorbible) Considerar aportes de Na y Ca. Mayores de 6 aos Riesgo de hipermagnesemia, 0,25-0,5 ml/kg/dosis c/6 osteomalacia y encefalopata en IR. h (1 h despus de las Riesgo de sndrome leche-alcalinos. comidas y antes de acostarse) Adultos: 7,5-10ml de la suspensin o 1-1,5g c/6h (mx. 8 g/da) Presentaciones clnicas: Almax comp. masticables 500 mg, pastillas masticables 1 g, suspensin 1 g/7,5 ml. Almax Forte sobre susp oral 1,5g. Sucralfato: Estreimiento, dolor abdominal, 40-80 mg/kg/da en 4 formacin de bezoares, mareo, cefalea, tomas prurito, rash. En ocasiones reacciones Adultos: 2 g c/12h o 1g alrgicas graves. c/6 h (antes de las Puede interferir con la absorcin de comidas y al acostarse) diversos medicamentos. Presentaciones clnicas: Urbal sobres y comprimidos 1 g.

Procinticos

Metoclopramida

Anticidos

Otros

Agentes de Barrera

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Recomendaciones prcticas en situaciones clnicas frecuentes

Lactante con RGE no complicado: "regurgitador feliz En la mayora de los casos la historia clnica y exploracin fsica son suficientes para establecer el diagnstico sin necesidad de realizar pruebas complementarias (Figura 1). Se trata de un proceso fisiolgico que no requiere tratamiento. Ser necesario informar y orientar los padres y vigilar la evolucin. Las medidas a tomar incluyen: Apoyo a los padres, explicacin del problema y de la evolucin esperada. Estar atentos a la aparicin de signos de alarma y complicaciones: escaso aumento de peso, llanto excesivo, problemas de alimentacin o respiratorios. Posicin: La mejor posicin para disminuir el RGE es el prono, pero el mayor riesgo de Sndrome de Muerte Sbita del Lactante hace desaconsejable su recomendacin. Se recomienda mantener la posicin supina y evitar la posicin semi-supina sentada, que lo empeora. Podra recomendarse la posicin en prono en el periodo postprandial si el lactante se mantiene despierto y est bajo vigilancia, o en nios mayores de 1 ao. Valorar de forma individualizada: o Prueba de exclusin de PLV durante 2-4 semanas: en aquellos casos en los que pueda plantearse el diagnstico diferencial con la alergia a PLV. o Espesar la frmula: frmulas AR, o aadir cereales. Las frmulas AR disminuyen el volumen y la frecuencia del vmito visible pero no mejoran los ndices de RGE. Disminuyen los sntomas referidos por los padres por lo que pueden ser un arma teraputica en algunos casos seleccionados. Aunque se consideran productos seguros, son necesarios estudios ms amplios para descartar sus riesgos potenciales. No hay evidencia que el tratamiento farmacolgico modifique la historia natural del RGE no complicado en lactantes. Los vmitos por RGE no complicado disminuyen durante el primer ao de vida y desaparecen hacia los 12-18 meses.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Lactante con regurgitaciones y/o vmitos recurrentes.(RGE no complicado) Vmitos recurrentes y /o regurgitaciones con adecuada ganancia ponderal

Historia clnica y Exploracin fsica

Hay signos de alarma?

SI

NO

Descartar otras causas de vmitos: Obstruccin intestinal Alteraciones neurolgicas Infecciones Alt. endocrino/metablica s Alt renales Descartar complicaciones RGE: Esofagitis Hematemesis Rechazo alimentacin S. Sandifer ALTE, apneas Neumonas repeticin

Hay signos de RGE complicado?

SI

NO

RGE no complicado

No es necesario hacer pruebas complementarias Informacin y orientacin a los padres: actitud tranquilizadora, vigilar la posible aparicin de signos de alarma Considerar en casos concretos: espesamiento de las tomas y/o prueba exclusin con PLV

Resolucin sntomas a los 18 meses

NO

Consulta con Pediatra Gastroenterlogo: considerar: endoscopia /TDS

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Lactante con RGE y escasa ganancia de peso Descartados sntomas y signos que puedan orientar imprescindible valorar: La ingesta calrica real: hacia otros diagnsticos, es

o Lactantes amamantados: eficacia de la lactancia materna: lactancia a demanda, frecuencia y duracin de las tomas, vaciado de la mama, tcnica de lactancia. o Lactancia artificial: preparacin adecuada de los biberones. o Alimentacin complementaria.
Las prdidas estimadas por los vmitos. La succin-deglucin. La actitud del nio respecto a la alimentacin e interaccin con el medio. Si la dieta es incorrecta habr que aumentar aporte calrico y mantener un control estrecho de la evolucin. Si los aportes son adecuados, hay que descartar otras causas de fallo de medro (infecciosas, anatmicas, metablicas, alergia alimentaria, negligencia...) y puede ser necesario en funcin de la sospecha: Analtica bsica: hemograma, bioqumica con electrolitos, creatinina, funcin heptica, cribado de enfermedad celiaca si procede, urocultivo... Prueba teraputica: dieta con exclusin de las PLV durante 2-4 semanas. Cuando no se encuentren anomalas y no se produzca mejora, se derivar a gastroenterologa para valorar: Endoscopia con biopsia: para descartar esofagitis u otras causas. Tratamiento con frmacos supresores del cido. Observacin en el hospital: interaccin padres/nio. En casos muy graves: NEDC con SNG o transpilrica.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Figura 2. Lactante con vmitos recurrentes y escasa ganancia ponderal

Vmitos recurrentes y escasa ganancia ponderal

Historia clnica y Exploracin fsica

Descartar otras causas de vmitos:

Obstruccin intestinal Alteraciones neurolgicas Infecciones Alt. endocrino/metablicas Alt. renales Txicos Cardiacas

Hay signos de alarma?

SI

NO NO
Es adecuada la ingesta calrica? EDUCACIN Y SEGUIMIENTO ESTRECHO - Corregir errores preparacin
biberones, tcnica de administracin. - Asegurar adecuada ingesta: no disminuir la cantidad administrada

SI
Estudio de fallo de medro*
Hemograma Bioqumica plasmtica funcin renal, heptica Acs celiaquia urocultivo

P .complementarias para estudio de fallo de medro*

Alteradas?

SI

Tratamiento de la patologa

NO Manejo diettico: - Prueba terapetica con Hidrolizado de PLV (2-4 sem) - Considerar espesamiento de tomas/ aumento densidad calrica.

Mejora?

SI

Mantener tratamiento, vigilancia y seguimiento

NO
Consulta con Pediatra Gastroenterlogo: Considerar: o Otras exploraciones complementarias: tcnicas de imagen, endoscopia o Terapia supresora de cido En determinados casos necesaria hospitalizacin para o Optimizar tratamiento mdico o Observacin interaccin padres/hijos. o Valorar sonda nasogstrica en casos graves.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Lactante llanto y/o irritabilidad inexplicables La irritabilidad y regurgitaciones son sntomas inespecficos que pueden ocurrir en nios sanos, sin que tenga significado patolgico. La percepcin de los padres acerca de la duracin e intensidad del llanto tambin influye en la importancia que se de al cuadro. Muy pocos estudios demuestran su relacin con el RGE. Ante un enfermedades: cuadro de estas caractersticas debemos descartar las siguientes

Alergia a protenas de leche de vaca, infeccin urinaria, estreimiento, alteraciones neurolgicas, respiratorias, enfermedades metablicas. Urgencias quirrgicas: vlvulo, torsin ovrica, invaginacin intestinal Situaciones de riesgo social: abusos, negligencia de cuidado, fracturas seas, exposicin al tabaco Si no se encuentra una enfermedad de las mencionadas que justifique los sntomas y se sospecha existencia de ERGE, una pHmetra nos permitir ver si existe relacin entre episodios de reflujo cido y los sntomas, o una endoscopia descartar la existencia de una esofagitis. Si existe sospecha de APLV estar indicada una prueba teraputica durante 2-4 semanas de exclusin de PLV de la dieta, si se produce mejora se reintroducir la PLV para confirmar o descartar el diagnstico. En adultos con ERGE el dolor retroesternal y alteraciones del sueo mejoran con tratamiento anticido. En nios con inexplicable llanto, irritabilidad o trastornos del sueo no hay suficiente evidencia disponible que avale su uso emprico. Podra estar indicado un tratamiento antisecretor durante 2 semanas como prueba teraputica, aunque no se puede asegurar que la mejora clnica sea debida a la medicacin, a la resolucin espontnea de los sntomas o al efecto placebo de toda medicacin.

Vmitos o regurgitaciones recurrentes en nios mayores de 18 meses Si la clnica de RGE no mejora a los 18 meses: Hay que gastroenterlogo. excluir otras posibles causas de los vmitos y derivar al

Se recomienda realizar un TDS para descartar anomalas anatmicas. La presencia de una hernia hiatal es un dato de valor que puede asociar peor evolucin del RGE con implicaciones en el seguimiento y tratamiento. Hay que considerar realizar endoscopia con toma de biopsias y/o pHmetra para valorar la indicacin de tratamiento farmacolgico.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Escolar o adolescente con pirosis

PIROSIS

Historia clnica y Exploracin fsica

- Educacin: cambio en estilo de vida, dieta, ejercicio, evitar fumar - Tratamiento emprico con IBP 2-4 semanas.

SI

Mejora?

NO

Continuar IBP durante 8-12 sem

Retirada gradual para evitar rebote

Suspender tratamiento con IBP

Recaida?

SI

Consulta con Gastroenterlogo

NO

Observacin

La pirosis con o sin dolor retroesternal es un indicador fidedigno de ERGE con o sin esofagitis, en adultos y nios adolescentes. En el diagnstico diferencial de este cuadro hay que descartar otras causas de dolor: cardacas, respiratorias, infecciosas y musculoesquelticas. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados con placebo que evalen como afecta el cambio en estilo de vida y la terapia farmacolgica sobre el ardor retroesternal en nios y adolescentes, los expertos recomiendan un manejo similar a los adultos. Tratamiento Si se sospecha que la causa mas probable de los sntomas es la ERGE, inicialmente se recomendar cambios en el estilo de vida, evitar factores precipitantes y un ensayo teraputico de 2-4 semanas con IBP:

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Si no hay mejora con este tratamiento el paciente debe ser referido al gastroenterlogo para completar estudio. Si hay mejora clnica se debe continuar con este tratamiento hasta completar 2-3 meses. La suspensin brusca del tratamiento puede producir un rebote cido que precipite los sntomas por este motivo se recomienda discontinuar el tratamiento anticido lentamente. o Si tras suspender el tratamiento recurren los sntomas: debe realizarse endoscopia digestiva alta para diferenciar esofagitis por reflujo de otros tipos de esofagitis y para valorar la gravedad del cuadro. o Si el nio contina asintomtico seguimiento por el pediatra de AP. es suficiente observacin y

Extrapolando los datos de adultos, se sugiere que nios mayores y adolescentes, cuyos sntomas mejoran con anticidos, pueden utilizar estos de forma ocasional o a demanda cuando estn sintomticos. La persistencia de sntomas altera la calidad de vida de forma significativa. Debe ser controlada por el gastroenterlogo y puede ser necesario el tratamiento a largo plazo con IBP, aun en ausencia de esofagitis.

Esofagitis por reflujo en nios El tratamiento inicial en nios con esofagitis erosiva debe realizarse con IBP durante 3 meses. Si los sntomas desaparecen con la medicacin no es necesario el seguimiento endoscpico de rutina. Si no se consigue un adecuado control de los sntomas tras 4 semanas de tratamiento, la dosis de IBP puede incrementarse. Puede ser necesario un tratamiento con altas dosis de IBP y durante un tiempo prolongado, a veces mayor de 6 meses de tratamiento, en los siguientes casos: Esofagitis graves ( grado III-IV, esfago de Barrett) Si existe patologa de base que predisponga a ERGE (fstula traqueoesofgica intervenida, enfermedad pulmonar crnica) En estos casos es necesaria la monitorizacin endoscpica de la eficacia del tratamiento. Los IBP curan la esofagitis en 78-95% a las 8 semanas, en 94-100% a las 12 semanas de tratamiento. Los sntomas mejoran en 70-80% de los tratados durante 12 semanas.

ESOFAGO DE BARRETT El tratamiento es similar al de la esofagitis erosiva, a dosis ms elevadas, aunque no hay evidencia suficiente de la eficacia de dosis elevadas de IBP para evitar la evolucin a displasia. Debe matenerse el tratamiento a largo plazo con IBP o considerarse la ciruga antireflujo si existe una mala respuesta. Estos pacientes precisan seguimiento endoscpico cada 3-5 aos hasta los 20 aos.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Lactante con disfagia, odinofagia o rechazo de la alimentacin La disfagia o dificultades para salivacin ocurren generalmente asociadas a alteraciones anatmicas esofgicas, alteraciones motoras neurolgicas, alteraciones psicolgicas y enfermedades como la esofagitis eosinoflica. No hay datos en estudios peditricos que muestren su asociacin con RGE, ni se produce mejora sintomtica con tratamiento antireflujo. En pacientes con estos sntomas es necesario realizar endoscopia con toma de biopsia en busca de otras causas de esofagitis. No se deben utilizar IBP en nios con estos sntomas como tratamiento emprico, sin pruebas diagnsticas previas.

Postura distnica de la cabeza: Sndrome de Sandifer Es una distona espasmdica torsional con arqueamiento de la cabeza y opisttonos que afecta sobretodo a cuello y espalda. Es una manifestacin infrecuente pero especfica de ERGE. Se desconoce el mecanismo que desencadena esta alteracin pero podra tratarse de un reflejo vagal en respuesta a la exposicin al cido en el esfago. Se resuelve con tratamiento antisecretor. Hay que plantear el diagnstico diferencial con convulsiones, distona y espasmos infantiles.

Lactante con apnea o episodio aparentemente letal Un episodio aparentemente letal (EAL) apparent life-threatening event: ALTE es un episodio que se caracteriza por una combinacin dpe los siguientes sntomas/signos: apnea (central u ocasionalmente obstructiva) con cambios de color (generalmente cianosis o palidez, pero ocasionalmente eritematoso o pletrico), anomalas del tono muscular (hipo o hipertona), tos o sofocacin que requiere intervencin por parte del explorador. EAL no es un diagnstico, sino solo una descripcin de un hecho o de un conjunto de sntomas o signos, con amplias posibilidades de diagnsticos asociados y pronsticos tambin muy variables. Las causas de los mismos son mltiples e incluyen infecciones, maltrato, obstruccin de va area superior, enfermedades cardiacas, respiratorias, neurolgicas y metablicas. La evidencia cientfica disponible sugiere que en la mayora de los lactantes el reflujo gastroesofgico no est relacionado con la apnea patolgica o los EAL, aunque una relacin temporal clara (basada en la historia clnica, observacin o pruebas complementarias) puede existir en casos individuales. Los casos de apnea o EAL que pueden asociarse con mayor probabilidad al RGE y mejorar con su tratamiento son: aquellos que se producen con el lactante despierto tras la toma los que se asocian claramente a vmitos y regurgitaciones los que se caracterizan por apnea obstructiva. En lactantes con apnea o EAL en los que el papel del RGE es incierto, la pHmetriaimpedancia con estudio polisomnogrfico simultneo puede ser la prueba ms til para determinar si hay una relacin temporal del RGE (tanto cido como no cido) y el EAL. La aparicin de EAL disminuye con la edad en la mayora de los casos sin tratamiento especfico. El tratamiento de la apnea o el EAL asociado a reflujo no ha sido estudiado adecuadamente. Puede valorarse la indicacin de las distintas medidas teraputicas

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 (espesamiento de las tomas, exclusin PLV, tratamiento farmacolgico...) aunque la evidencia es insuficiente. El tratamiento quirrgico debe reservarse para aquellos casos de EAL de especial gravedad y claramente relacionados con el reflujo. Se debe considerar monitorizacin domiciliaria y el adiestramiento de los padres en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar.

Lactante o nio con hiperreactividad bronquial No hay evidencia de que el tratamiento emprico con IBP en pacientes con asma o hiperreactividad bronquial no seleccionados mejore los sntomas pulmonares. En los pacientes con asma y sntomas como ardor retroesternal o regurgitacin, el reflujo gastroesofgico puede ser un factor contribuyente del asma. En ausencia de sntomas obvios de reflujo los pacientes con hiperreactividad bronquial con mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento antirreflujo son: aquellos con sntomas de asma nocturnos los que presentan asma de difcil control corticodependiente. Se considera asma de difcil control aquel con sntomas crnicos, exacerbaciones episdicas y requerimiento continuado de beta-2-agonistas de accin corta a pesar de tratamiento con corticoides inhalados. En estos casos es conveniente la realizacin de pHmetra (con o sin impedancia). Un resultado anormal apoya la posibilidad de que el reflujo sea un factor contribuyente de los sntomas pulmonares y el posible beneficio con tratamiento prolongado con IBP.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 Lactante o nio con hiperreactividad bronquial

Asma persistente

Pirosis o regurgitacin

SI

Tratamiento con IBP

NO (o el nio que no puede referir los sntomas de forma precisa)

Asma de difcil control de inicio nocturno

NO

Es improbable que el RGE contribuya al asma

SI Descartar otras causas de sibilancias Hacer pHmetra o impedancia

ni

pHmetria o impedancia normal

SI

Es improbable que el RGE contribuya al asma

NO

Ensayo teraputico con IBP

Neumona recurrente La neumona recurrente y la enfermedad pulmonar intersticial pueden ser complicaciones del RGE, debido a la aspiracin de contenido gstrico. No existe ningn test diagnstico especfico: La presencia de una pHmetra anormal puede aumentar la probabilidad de la causalidad del RGE. Sin embargo, un resultado normal no lo descarta, puesto que incluso episodios de reflujo que pueden estar dentro de los parmetros normales pueden asociarse a aspiracin.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012 La pHmetra de doble canal con registro proximal y la impedancia no incrementan la eficacia para predecir la neumona asociada a RGE. La deteccin de macrfagos con contenido lipdico o de pepsina en el lavado broncoalveolar tampoco son mtodos fiables. La gammagrafia con imgenes tardas (a las 24 horas) puede ser til para detectar microaspiraciones, aunque su negatividad no las excluye. La aspiracin durante la deglucin (especialmente en nios con neurolgica) es ms comn como causa de neumona recurrente que el reflujo. afectacin

Una prueba teraputica de alimentacin nasogstrica para excluir aspiracin durante la deglucin puede ser til. Cuando se sospecha que la neumona recurrente est relacionada con RGE una prueba teraputica con alimentacin nasoyeyunal puede discriminar aquellos nios que se benefician del tratamiento quirrgico antirreflujo. Sntomas de vas respiratorias altas No existe evidencia de la relacin entre RGE y afona crnica, tos crnica, sinusitis, otitis media y cambios inflamatorios de la laringe. Por ello se deben considerar otras causas antes de asumir su relacin con el RGE.

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Vmitos. Reflujo gastroesofgico Guas de actuacin conjunta Primaria-Especializada.2012

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