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CIRUGIA BUCAL II

Dr. Csar Fernando Jurez Vizcarra

I COMPLICACIONES Y ACCIDENTES INTRAOPERATORIOS A. COMPLICACIONES EN RELACIN CON EL ESTADO GENERAL DEL


PACIENTE

vPacientes especiales Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a: - Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin especial por sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo quirrgico y porque normalmente estn polimedicados (interacciones medicamentosas). - Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente no hay un riesgo especial, aunque debemos tener presente, si se administran medicamentos por va sistmica. En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a excepcin de estar ante problemas dentarios graves, que comprometen el estado general del paciente. Se coordina con el obstetra y abstenerse en la medida de lo posible de la prescripcin de frmacos y cualquier tipo de exploracin radiolgica.

Debemos recordar que los anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria. A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirrgica puede inducir un parto prematuro. -Menstruacin y lactancia. En ambos casos no existe ningn riesgo, ni constituyen una razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse prudencia en la prescripcin de medicamentos. vPacientes con patologa sistmica grave Patologa cardiovascular :hipertensin, insuficiencia, patologa valvular. Patologa hematolgica: alteraciones de las clulas que componen la sangre, alteraciones de la hemostasia; pacientes sometidos a terapia anticoagulante. Alcoholismo y drogadiccin. Paciente irradiado en la zona cervicofacial.

Enfermedades psquicas considerando los trastornos menores tales como las alteraciones neurovegetativas. Patologa neurolgica. epilpticos. Especialmente destacamos los

psicolgicos pacientes

Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc. B. ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL vAccidentes locales inmediatos Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico. La posibilidad de esta complicacin est en funcin de: La cantidad y calidad del agente anestsico utilizado. la ubicacin (prxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar. Las caractersticas del tejido a infiltrar y La existencia de enfermedades sistmicas o de interacciones farmacolgicas.

Dolor anormal a la inyeccin Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyeccin, ste puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo. Un dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio. Un dolor tardo obedece a una lesin nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltracin, progresiva y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es recomendable que la temperatura de la solucin anestsica oscile entre 25 y 30C. Rotura de la aguja Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontlogo Lesiones nerviosas Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesin se traducirn en parestesia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.

Rotura de la aguja. (A) Aguja fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario inferior.

(B) Aguja larga fracturada en la zona de la tuberosidad del maxilar superior.

Acciones para evitar la rotura de la aguja. (A) No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales.

(B) No doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin

Palidez facial que aparece tras la anestesia troncal del nervio dentario inferior.

Parlisis facial (rama temporofacial del nervio facial) en el transcurso de una anestesia troncal del nervio dentario inferior derecho.

Lesiones vasculares La lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorcin, organizacin o infeccin. En pacientes con alteraciones de la hemostasia o bajo tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan los bloqueos troncales. La introduccin del anestsico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestsicos con adrenalina) o una vasodilatacin local (anestsicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauracin sbita. Trismo Esta complicacin obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio lquido anestsico en alguno de los msculos depresores, en especial del msculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitacin de la movilidad mandibular. La progresin del trismo ocasiona hipomovilidad crnica por constriccin muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar esta secuencia, se recomienda un tratamiento precoz con calor local, analgsicos, relajantes musculares y ejercicios de apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandbula.

vAccidentes anestsicos locales secundarios Escaras Debido necrosis de tejidos normalmente de la mucosa palatina por efecto del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o en los pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva concentracin de adrenalina. Para prevenir esta eventualidad, se recomienda no inyectar en la fibromucosa palatina cantidades anestsicas superiores a 0,2- 0,3 cc y utilizar una tcnica de inyeccin cuidadosa y lenta. Debe recordarse que el hecho de que si la enca o la fibromucosa palatina adquieren un color blanco, no es signo de buen efecto anestsico sino de isquemia.

Alveolitis Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o intrasea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica. Celulitis El peligro de diseminacin bacteriana es mil veces mayor en las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a puncionar. La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la utilizacin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Eczema La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos locales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se precisa una exposicin repetida para la sensibilizacin.

Enfisema subcutneo El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puede presentarse por: Inyecciones intrabucales y extracciones dentarias. Consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa de aire utilizada incorrectamente para secar los campos operatorios en Ciruga Bucal. Las zonas que con ms frecuencia se han visto implicadas en esta complicacin son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores. vAccidentes generales Accidentes alrgicos El ms frecuente es la dermatitis de contacto. La sensibilizacin previa suele ser debida al uso de anestsicos tpicos. Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos. Los sntomas son urticarias inmediatas, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico.

El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin brusca, con presencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin broncoespasmo o laringoespasmo. Debe hacerse prevencin, con una buena anamnesis que detecte un posible terreno alrgico (asina, eczema, urticaria, etc.). El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gravedad es menor a menos de que se produzca concomitantemente un edema larngeo. Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamnicos clsicos. Interacciones farmacolgicas Intolerancia al anestsico Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia, sudoracin, disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pueden existir sntomas ms preocupantes, como calambres musculares que pueden desembocar en un cuadro quasipsictico y excepcionalmente en crisis convulsivas, sncope o en el xitus letalis del paciente. En caso de presentarse, deberemos interrumpir la intervencin quirrgica e iniciar las maniobras de reanimacin adecuadas, con la administracin de oxgeno, analpticos cardio-vasculares por va parenteral anticonvulsivantes, y trasladar al paciente urgentemente a un centro hospitalario.

II. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO Incluye una serie de accidentes principalmente mecnicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal y los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal. A. Accidentes en relacin con los dientes a. Fracturas dentarias El accidente ms comn durante la exodoncia con frceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raz. La mxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. La fractura de una raz no debe verse necesariamente como resultado de un error o tcnica defectuosa del odontlogo. Los factores pueden contribuir a la fractura de la raz son: v Dientes con tratamiento endodncico previo, son muy frgiles v Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar. v- Hipercementosis.

v Dientes con grandes destrucciones coronarias que han sido reconstruidos mediante la utilizacin de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. Tambin podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prtesis fija. v Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas. v Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes. Este tipo de races si estn empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aqullos tienen unas races bifurcadas muy afiladas y dbiles, a pesar que estn contenidas en un hueso ms esponjoso. v Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores.

v Mala aplicacin de la fuerza ejercida sobre el diente debido a: Mala colocacin del frceps (falta de alineacin de los bocados del frceps con el eje longitudinal del diente o prensin de stos sobre la corona, en lugar de la raz o cuerpo radicular, etc.). Utilizacin de un frceps inadecuado. Movimientos errneos. Ejercer fuerzas no controladas. v Dientes con grandes destrucciones: son ms problemticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps. No obstante, si el mango del frceps no se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raz y fracturar la corona del diente. v Adaptacin de la parte activa del forceps al tejido dentario: Si aplicamos frceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el diente y el frceps, y al ejercer una fuerza puede ser causa de fractura. Es recomendable que las puntas o mordientes del frceps contacten con dos o ms puntos del diente; as la fuerza transmitida est mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo. Tambien se debe considerar que la presin que se ejerza con el frceps debe ser aplicada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar el brazo de palanca y disminuirn las posibilidades de fractura.

COLOCACIN DE LOS FRCEPS. (A) Prensin en la corona. (B) El frceps debe hacer presa en la raz. (C) Parte activa del frceps adaptada correctamente a la superficie dentaria. (D) Frceps con bocados o mordientes pequeos, existe contacto en slo dos puntos en cada lado. (E) Frceps con bocados o mordientes grandes, existe contacto en un nico punto en cada cara.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FRACTURA DE LAS RACES. (A) Tratamiento endodncico previo y gran reconstruccin coronaria

(B) Hipercementosis.

FRACTURA RADICULAR DURANTE LA EXODONCIA. (A) Premolar superior. (B) Molar inferior.

MOLAR INFERIOR CON LAS RACES DIVERGENTES QUE FAVORECEN LA FRACTURA DE LAS RACES

. (A) Detalle de la ortopantomografa.

(B) Races curvas que son muy retentivas.

Por ello el diente debe ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona Siempre que al efectuar una exodoncia encontremos una resistencia mayor de lo normal, no deberemos nunca intentar hacer ms fuerza para completarla, sino que lo procedente es investigar el porqu de esa mayor resistencia. Segn cual fuera la causa de la dificultad, podr estar indicada la odontoseccin o el abordaje quirrgico en lugar de seguir intentando acabar la extraccin por la fuerza ya que en este caso lo ms probable es que consigamos fracturar el diente Conducta a seguir ante una fractura dentaria: - Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado: nos dar una idea tanto del tamao como de la posicin del fragmento que queda en el alvolo. - Realizar un examen radiogrfico: en muchos casos nos mostrar cual ha sido la causa de la fractura. - Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (frceps y botadores de races) o, si es necesario, mediante abordaje quirrgico con las distintas tcnicas descritas (alveolectoma, odontoseccin, preparacin de un colgajo, etc.).

- En el caso de quedar un pice radicular (fragmento de raz cuya dimensin mayor es menor de 5 milmetros) en la profundidad del hueso, sin sntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y en la evaluacin la exodoncia representar gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar, paquete vsculo-nervioso dentario inferior, etc.), o que exigir una ostectoma exagerada, podramos decidir dejar dicho resto radicular. Esta opcin representa una medida de prudencia, ante un resto radicular con poco potencial de dar problemas y que las maniobras de exodoncia podran acarrear graves secuelas. Es necesario informar al paciente de la decisin adoptada y se efectuarn controles peridicos para evitar posibles complicaciones. Hay que remarcar que la regla debe ser siempre completar la exodoncia por el peligro de infeccin inmediata o secundaria que presentan los restos radiculares abandonados en el hueso maxilar.

- En los casos en que se ha podido movilizar toda la raz dentaria y posteriormente se nos ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de endodoncia (lima o hedstrom de los nmeros 35-40-45) en el interior del conducto radicular. Con pequeos movimientos de rotacin en direccin apical intentamos ingresar al conducto hasta que la lima quede totalmente trabada en las paredes del conducto, en este momento se harn movimientos laterales y hacia fuera con el fin de extraer la raz fracturada

La extraccin de un resto radicular siempre ser ms fcil si antes se ha luxado ligeramente el diente; entendiendo que, si primero se consigue la subluxacin dentaria, el peligro de fractura sea menor.

FRACTURA DE LA RAZ DE UN TERCER MOLAR INFERIOR. (A) Extraccin quirrgica del 4.8 realizando ostectoma vestibular (+++++). (B y C) Ostectoma hacia la zona apical para extraer el resto radicular sin lesionar el paquete vsculonervioso dentario inferior.

b. Luxacin o fractura de dientes vecinos En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos o maniobras durante la exodoncia. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxacin, avulsin, y fractura. v La subluxacin del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicacin de los elevadores que transmiten la fuerza. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si sta es mayor, se deber realizar su ferulizacin con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. v La avulsin de un diente contiguo tambin suele producirse por el uso inadecuado de los frceps y elevadores. Ante una situacin de este tipo, se debe reimplantar el diente en su alvolo y ferulizarlo a los dientes vecinos. El tratamiento endodncico nunca se debe hacer en este primer acto teraputico; se ejecutar con posterioridad. Si el diente no se ha desarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidad pulpar.

v La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el frceps o el botador resbala y golpea, o tambin por ejercer una fuerza excesiva contra l con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, El tratamiento a realizar ser conservador. Es posible la fractura o lesin de las restauraciones de los dientes vecinos. v La luxacin del germen de un diente permanente es posible en las maniobras de extraccin de su temporal correspondiente o contiguo, al tener estos dientes unas races no reabsorbidas que lo abrazan. Que puede llegar a la extraccin de un germen dentario permanente al extraer un molar temporal con infeccin apical, debido a que el germen del premolar se adhiere al tejido suprayacente por medio de tejido fibroso. Al efectuar una anestesia general es posible daar otros dientes, en especial los incisivos superiores que se pueden avulsionar por el uso incorrecto del abrebocas y de distintos apoyos (laringoscopio, etc.). El anestesista debe detectar la presencia de dientes mviles, de coronas o puentes, de dientes con grandes restauraciones, etc. con el fin de evitar esta eventualidad.

c. Dientes o races desplazados a los espacios anatmicos vecinos. La proyeccin de un diente o de una raz puede deberse a: Falta de control por parte del odontlogo, Debido a maniobras violentas de exodoncia o Por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse un desplazamiento : - Hacia cualquier espacio anatmico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos. Estos desplazamientos se producen por la perforacin de las corticales vestibular o lingual/palatina; y se puede desplazar un diente entero o una raz hacia distintas zonas. Durante la extraccin de un cordal inferior, ste puede desplazarse hacia el suelo de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del msculo milohioideo. En el maxilar superior tambin puede suceder, con las races de molares y premolares que, pueden llegar a ubicarse entre los tejidos musculares. As, las races vestibulares de estos dientes empujados lateralmente a travs de la pared externa del maxilar superior, quedarn sobre la insercin del msculo buccinador.

Desplazamiento de un tercer molar incluido a la regin submaxilar durante un intento anterior de extraccin. (A) Aspecto clnico del paciente. (B) Detalle de la ortopantomografa.

Por ello, el odontlogo al utilizar botadores en esta zona, debe colocar un dedo de su mano izquierda sobre la cortical externa con el fin de controlar cualquier movimiento de una raz en esta direccin. Hacia el conducto dentario inferior, donde la extraccin de un resto radicular de pequeo tamao puede ser muy difcil. - Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparicin de una sinusitis o de una comunicacin bucosinusal. - Hacia la va digestiva, donde no existen riesgos importantes. - Hacia la va respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia. d. Diente extrado por error La extraccin de un diente al que atribuamos un proceso patolgico, y que una vez extrado, se comprueba que era errneo, suele ser el resultado de un diagnstico incorrecto. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo.

e. Malposicin dentaria La extraccin dentaria sin considerar su reemplazo protsico origina desplazamientos dentarios, (normalmente mesioversiones y extrusiones) lo que ser causa de maloclusin con repercusin sobre la articulacin temporomandibular. B. Accidentes en relacin con los huesos maxilares a. Fractura del hueso alveolar Suele ser frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extraccin dentaria; su extensin puede ser variable, limitndose normalmente al alvolo del diente extrado, en especial por su lado vestibular. Este hecho facilita la luxacin y avulsin dentaria por ello es habitual que, al hacer la inspeccin del diente extrado, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raz . Si el fragmento alveolar est bien insertado al periostio se puede dejar en su sitio, queda fijado con puntos de sutura a travs de los mrgenes gingivales de la herida de extraccin, evitando as la formacin de defectos irregulares en la cresta alveolar.

(A) Fractura de la cortical externa con el hueso adherido al periostio. (B) Hacemos la reduccin manual y lo sujetamos con puntos de sutura.

Pero si el fragmento seo ha perdido ms de la mitad de su fijacin peristica, debemos eliminarlo ya que, al haber perdido su irrigacin sangunea, no ser viable dejarlo en su sitio, ya que sera motivo de complicaciones infecciosas postoperatorias. Si en el hueso alveolar quedan espculas de hueso o zonas puntiagudas, se debe regularizar el alvolo con pinza gubia o con fresas activadas con motor convencional. Los frceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo ms hacia apical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar; en caso contrario, se fracturan o aplastan fragmentos de hueso alveolar.

Fragmentos de la cortical externa fracturados y extrados en la exodoncia del 2.8.

La extraccin de un canino superior generalmente se ve complicada por la fractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar ha sido debilitado por la avulsin del incisivo lateral y del primer premolar previamente. Si estos tres dientes van a ser extrados en una sesin, se reduce la incidencia de fractura de la cortical externa si el canino se extrae en primer lugar. La lesin de la cortical interna suele acontecer durante la extraccin del cordal inferior. b. Fractura de la tuberosidad Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior, debido a la mala aplicacin de los elevadores o de algn tipo de frceps. Esta complicacin puede ser resultado de la extensin del seno en la tuberosidad, en especial cuando est presente un molar superior aislado, en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupcin. Otra causa predisponente poco comn es la geminacin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado.

Cuando se produce la fractura, se acompaa de una hemorragia importante, debemos parar la extraccin con el frceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperistico vestibular amplio; se libera la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 das. Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos: si el fragmento es grande, debemos inmovilizarlo con una sutura, frula o placa palatina. Si el fragmento es pequeo y sin periostio, habr perdido su irrigacin, por lo que deber procederse a su exresis de lo contrario actuara como un secuestro seo y favorecera la infeccin. Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deber ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podra producir una comunicacin bucosinusal.

Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o botadores, los periosttomos, etc., logrando una correcta expansin o dilatacin alveolar. Asimismo la utilizacin de un colgajo y la ostectoma controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarn la fractura y posible prdida de hueso maxilar. Cuando debamos efectuar exodoncias mltiples, se recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y despus el segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando as la posibilidad de su fractura. Si se produce una comunicacin bucosinusal y el seno maxilar est sano, se deber alisar los bordes seos y suturar la enca. Si el seno maxilar est infectado, realizar la interconsulta con Otorrino es posible que deba realizarse una intervencin de Caldwell-Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicacin.

Fractura de la tuberosidad. Extraccin del molar superior con la tuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.

c. Fractura mandibular Es una complicacin poco frecuente, por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn en inclusin intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular. En segundo lugar de fractura mandibular se da a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido por una gran reabsorcin sea Tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobre dientes con patologa asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteracin patolgica del hueso maxilar que la facilita como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicacin potencial de muchas extracciones difciles.

De producirse esta complicacin, deber referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugia Bucal o de Ciruga Maxilofacial) y realizarse: Extraccin del diente incluido. Reduccin de la fractura e inmovilizacin del foco mediante osteosntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar. Regularizacin de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos. Tratamiento sintomtico. antibitico y

.REDUCCIN E INMOVILIZACIN DEL FOCO DE FRACTURA (A) Osteosntesis almbrica en una fractura de ngulo mandibular producida durante la extraccin del 4.8.

(B) Osteosntesis mediante una miniplaca y dos tornillos de titanio.

d. Luxacin del maxilar inferior La luxacin puede definirse como la prdida de la relacin entre los componentes de una articulacin, no autorreducible. As pues, la dislocacin completa o luxacin de la articulacin temporomandibular ATM se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxacin puede ser unilateral o bilateral. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas, puede prevenirse la luxacin de la articulacin temporomandibular, manteniendo la mandbula sostenida con la mano izquierda. Si se produce la luxacin el cndilo mandibular se desplaza ms all de la eminencia articular anterior y a menudo se impacta en la fosa infratemporal y no puede entrar otra vez en la fosa glenoidea hasta que se reduzca la luxacin. La luxacin anterior bilateral origina la protusin de la mandbula con apertura de la boca. El mentn se dirige hacia abajo y hacia delante. Pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar. A menudo presentan pnico y sialorrea. Si la luxacin es unilateral, la mandbula se desva hacia el lado no afecto.

La luxacin temporomandibular aguda puede ser tratada por reduccin manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administracin simultnea de relajantes musculares, infiltracin periarticular anestsica o sedantes. Cuando la reduccin manual no es posible, el paciente tendra que ser ingresado en la clnica y realizar las maniobras bajo los efectos de una sedacin profunda o una anestesia general con relajacin muscular completa. En los casos de luxacin bilateral bloqueada se efecta la maniobra, de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada; el odontlogo se sita delante del paciente.

Los dedos pulgares se introducen en el interior de la boca sobre la regin molar de la mandbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandbula y las desplazan hacia abajo y atrs. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la snfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsin y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotacin hacia atrs), con lo que se logra la reubicacin de la cabeza del cndilo mandibular en la fosa glenoidea.

Luxacin bilateral de mandbula. Maniobra de Nelaton.

En los casos de luxacin unilateral se efecta la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el trax del odontlogo, que se sita detrs de l. La mano del lado de la luxacin se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la regin sinfisaria. La reduccin se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la snfisis debe hacer presin sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la regin molar del lado luxado, hace una fuerte presin de arriba-abajo para vencer la contractura de los msculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular). Debemos advertir al paciente que durante los prximos das no abra en exceso la boca, ni bostece, ya que se podra repetir la luxacin.

C. Accidentes de las partes blandas Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca suelen darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente su causa est en la mala praxis, tcnica deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de extraccin. Si la enca se adhiere al diente, sta debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia. Se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin de los frceps o los elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de las maniobras de la extraccin dentaria. De aqu la importancia de tener un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos salgan proyectados hacia los tejidos blandos. Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la utilizacin de material muy caliente despus de haber sido esterilizado por calor y colocado demasiado pronto en la mesa operatoria o por un sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones quirrgicas.

Quemadura del labio inferior producida por el contacto con la pieza de mano sobrecalentada.

Cuando las lesiones son pequeas, no se realiza ningn tipo de maniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero fisiolgico y colocamos una capa de vaselina, y en caso de producirse una quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada. Si la lesin es mayor, deberemos suturar y reparar la herida. D. Accidentes nerviosos Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo operatorio puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos nerviosos. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alvolo de un diente muy cercano al nervio.

Mordedura involuntaria de la lengua en un paciente con anestesia del nervio lingual lesionado en el curso de la extraccin quirrgica de un tercer molar inferior (4.8).

E. Accidentes vasculares Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguneos, considerar que siempre existir un sangrado normal, por la misma tcnica quirrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sbana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresin local de la zona afecta. Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de la prdida sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico o una cauterizacin con el bistur elctrico. Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas atraumticas y colocar un punto de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual aproximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura ms recomendable es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresin de la herida operatoria.

MTODO DE COLOCACIN DE LIGADURAS PARA HEMOSTASIA DE VASOS SANGUNEOS VISIBLES MACROSCPICAMENTE. (A) Localizacin con pinza mosquito. (B) Una vez localizado el vaso sangrante podemos pasar otro mosquito curvo sin dientes por la base del colocado anteriormente para conseguir una presin mejor. (C) Pasamos un hilo de sutura sin aguja alrededor del mosquito. (D) Deslizamos el hilo, con las manos, hasta la base del mosquito. (E) Colocacin del hilo con la ayuda de unas pinzas de diseccin. (F) Realizacin de los nudos con las manos. (G) Retiramos el mosquito sin traccionar el vaso sanguneo ya ligado con los nudos que se ven en el recuadro.

UTILIZACIN DEL BISTUR ELCTRICO. (A) Se coloca un mosquito pinzando el vaso sangrante. (B) Hacemos 1 2 toques con el bistur elctrico, preparado convenientemente y a la intensidad adecuada, sobre la pinza mosquito.

(A y B) Colocacin de puntos de sutura en los tejidos alrededor de un vaso sangrante con el fin de hacer hemostasia. (C) Punto de sutura de colchonero en profundidad, en la lengua, en la zona proximal a la hemorragia.

El paciente no debe efectuar enjuagues durante las 12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede desalojarse el cogulo que se est formando en el interior del alvolo. Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de las causas ms frecuentes de sangrado post-extraccin. F. Fractura del instrumental Se puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas, o fresas que estn muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma intervencin este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en los tejidos adyacentes. G. Lesiones del seno maxilar Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (especialmente molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello las intervenciones quirrgicas practicadas en esta regin pueden acarrear complicaciones con el antro de Highmore.

Puntas de botadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior izquierdo.

(B) Primer molar inferior izquierdo.

Fractura de una fresa de Lindemann que fue abandonada en la regin apical de los incisivos superiores. (A) Radiografa periapical. (B) Fragmento de fresa extrado.

Durante la extraccin de los molares y premolares superiores, pueden producirse la perforacin o apertura del seno maxilar, o la introduccin de un diente o una raz en su interior. La realizacin de un correcto estudio radiogrfico de manera sistemtica puede permitirnos adoptar las medidas pertinentes para prevenir estas complicaciones, asimismo se deber informar al paciente de los riesgos existentes. H. Perforacin del seno maxilar La perforacin del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumticas. Las causas accidentales son aquellas en que las races de los dientes (ms frecuentemente molares y premolares superiores) estn anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extraccin dentaria puede quedamos una comunicacin bucosinusal. La existencia de infecciones de repeticin favorece las perforaciones, ya que existe una inflamacin crnica que destruye la zona sea entre ambas estructuras.

Las perforaciones traumticas son aqullas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raz o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo. Si la comunicacin no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar ya que el cogulo sanguneo puede obturar la pequea perforacin. En otros casos nos damos cuenta de que hemos creado una comunicacin porque el paciente indica que al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforacin sinusal suele ser de importante magnitud. Ante una comunicacin bucosinusal debemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnstico, ya que para lo nico que vamos a conseguir es agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infeccin.

En algunos casos los signos clnicos son muy reducidos y para poner en evidencia la comunicacin podemos hacer: Cateterismo con un estilete blando que se hunde unos 4 a 6 cm. Reflujo de un lquido coloreado por la nariz. Burbujeo en el alvolo. Signo del soplo. Al tapar la nariz y espirar fuertemente como si quisiera sonarse con la boca abierta, el aire pasa a travs de la comunicacin, produciendo un silbido caracterstico. El tratamiento correcto ser la aproximacin de los bordes de la herida con un punto de sutura para poder cerrar al mximo la cavidad alveolar que habr sido rellenada previamente con gasa hemosttica reabsorbible. Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es preciso, un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente u optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura sea y as conseguir el cierre de la comunicacin con sutura de los bordes de la enca .

Comunicacin bucosinusal despus de la extraccin de un primer molar superior. Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (colgeno texturado) y sutura con puntos de colchonero.

COMUNICACIN BUCOSINUSAL. (A)Estado preoperatorio. (B)Extraccin dentaria y alveoloplastia reductora (C). Relleno alveolar con colgeno texturado y sutura de la enca. (D) Proteccin de la zona operatoria con una prtesis.

En la prctica clnica podemos encontrarnos ante 2 eventualidades: Que el seno maxilar est aparentemente sano. En este caso hay que abstenerse de toda intervencin intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiracin, masticacin, fonacin, etc.). La cicatrizacin acontece generalmente en poco tiempo. Que el seno maxilar est infectado, presentando una sinusitis crnica anterior o una sinusitis aguda. Ante esta eventualidad deben aplicarse los tratamientos correspondientes. Como ltima solucin, puede efectuarse el tratamiento radical de la sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicacin bucosinusal. I. Penetracin de un molar o una raz en el seno maxilar Puede ocurrimos que, al intentar efectuar la extraccin de un molar o de una raz de un molar o premolar con maniobras bruscas o realizando una fuerza excesiva en direccin hacia el interior del alvolo, se nos introduzca el diente o el resto radicular en el seno maxilar.

Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta raz, esta puede encontrarse: vDentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situndose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicacin bucosinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas anteriormente (figura A). vPor debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla (figura B). vLa raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral. Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio radiogrfico ms o menos amplio, incluyendo una tomografa computarizada (TC).

Para su extraccin se deber efectuar siempre un abordaje quirrgico y nunca se intentar por va alveolar, a menos que la raz est relativamente cerca. Se pueden intentar otras maniobras sencillas, para ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: a) Hacer soplar al paciente por la nariz con las fosas nasales tapadas, b) La limpieza con suero fisiolgico y aspiracin quirrgica, o c) La introduccin de una larga tira de gasa iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz. Cual sea el mtodo teraputico a utilizar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de cobertura por va sistmica, durante 8 a 15 das.

La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente, pero la incidencia de esta complicacin se podra reducir siguiendo estas reglas: v No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa. v Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicacin clara para retirarla o que se pueda aplicar una tcnica quirrgica correcta. v Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando instrumentos desde el alvolo. Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un elevador desde arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno maxilar y dirigindola hacia abajo y afuera.

III. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 1. HEMORRAGIAS Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de sutura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales. El paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla, Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una buena aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado. Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver cul es el problema local que se nos presenta. Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulacin del vaso sangrante Si es por un sangrado seo, rellenaremos el alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado, gasa de gelatina, etc.). Tambin podremos presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso.

Se realizar la sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el material reabsorbible colocado. Posteriormente se le indicar al paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos. Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico. De forma optativa algunos autores aceptan la administracin local o por va sistmica, de medicacin hemosttica.

Alveolorragia postoperatoria. (A) Anestesia de la zona. (B) Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible. (C) Sutura de la herida. (D) Compresin local mordiendo una gasa.

Cuando existen problemas de hemostasia, asociado a causa general se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efectuado la extraccin dentaria. Una buena historia clnica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias. 2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, en el tejido celular subcutneo. Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son ms laxos. Clnicamente existe un aumento de volumen en la zona afecta, con cambio en el color de la piel que vara desde rojo-vinoso a violeta-amarillo puede durar 8-9 das y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal.

Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, podemos aplicar fro a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un mximo de 12-24 horas. Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticos. Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das. No obstante, si el hematoma se organiza, se precisar su eliminacin quirrgica.

Equimosis cervicofacial tras la extraccin de dos premolares inferiores incluidos.

3. EDEMAS Se presentan despus de todas las extracciones dentarias quirrgicas. No es una complicacin, sino un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervencin. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervencin quirrgica. La aplicacin de fro en el lugar de la intervencin nos reducir el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre en esa zona. La forma de aplicacin es en la mejilla o la rea facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un mximo de 12- 24 horas. Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa 4. TRISMO El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales.

Esta incapacidad a la apertura de la boca est dada por un espasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica. El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y analgsicos si existe dolor. Se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms rpidamente posible, ya que as poco a poco, el paciente podr ir abriendo ms la boca. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplicamos otros medios fisioteraputicos como el TENS, los ultrasonidos, etc. 5. INFECCIONES SECUNDARIAS Este tipo de complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia segn las circunstancias de cada caso, puede contener la infeccin, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolucin.

ALVEOLITIS Uno de los problemas ms frecuentes postextraccin son las alveolitis, siendo la causa principal de dolor entre el segundo y quinto da despus de la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor agudo e intenso. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin de la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos donde la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo. El cogulo, al no organizarse, se desintegra. Clasificacin: vAlveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones seas ms extendidas, ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.

v Alveolitis hmeda o supurada. Es una inflamacin con predominio alveolar marcada por la infeccin del cogulo y del alvolo, se puede encontrar un alvolo sangrante con abundante exudado. Las alveolitis hmedas suelen producirse por reacciones a cuerpo extrao en el interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria. En ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, restos de dientes fracturados, restos de obturaciones de dientes vecinos que al hacer la exodoncia han cado al interior del alveolo. v Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto, sin existir cogulo y con las paredes seas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la ms importante, y su clnica es muy tpica. Debido al dolor muy intenso que se produce, es catalogado como una de las complicaciones post-extraccin que requieren mayor atencin y estudio.

Clnica de Alveolitis Seca: Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tarda (despus de los 4 das). El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso e irradiado. El tipo de dolor es violento, constante y muy perturbador, se exacerba con la masticacin, impide la actividad normal del paciente en especial durante el sueo. Aunque no se evidencia supuracin, suele existir un olor ftido y nauseabundo en el interior del alvolo. Al examen extraoral suele presentarse alguna linfadenopata regional. Al examen Intraoral la caracterstica principal es la mucosa perialveolar tumefacta. El alveolo se encuentra vaco, la falta de cogulo sanguneo es caracterstico, aunque se puede observar en el interior del alvolo restos de cogulo necrosados, parduzcos, que sern fcilmente extrados con una sonda o al irrigar el alvolo con suero fisiolgico estril. Las paredes del interior del alveolo se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior, de color blanquecino e hipersensible al contacto.

Alveolitis seca, aspecto clnico.

Tratamiento local El objetivo del tratamiento local es acelerar al mximo la regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar: Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiolgico estril (templado), con lo cual intentaremos arrastrar todas las partculas de restos de cogulo, comida, etc. que existan en el interior. El lavado debe ser generoso con abundante suero fisiolgico estril pero sin hacer una presin excesiva en el momento de lanzarlo al interior del alvolo. Si es necesario, se debe efectuar la limpieza bajo anestesia local.

Tratamiento local de la alveolitis seca. Irrigacin profusa con suero fisiolgico estril.

Se procede con mucho cuidado a retirar los restos que todava puedan quedar en el interior del alvolo despus de los lavados, sin efectuar un curetaje violento de la cavidad alveolar. Nunca realizar un curetaje agresivo del alvolo seco ya que esto slo predispondra a una mayor diseminacin de la infeccin y no obtendramos ninguna mejora en el resultado .

(B) No realizar un curetaje agresivo del alvolo.

Existen muchas frmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis. Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminucin del dolor producido debido al hueso expuesto y denudado, adems pretenden acelerar el proceso de granulacin para que se forme nuevo tejido que cubra el hueso. La mayora de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a antibiticos, lidocana o corticosteroides. Pueden emplearse tambin preparados magistrales como el Blsamo del Per Alvogyl

(C) Apsito local con gasa empapada en blsamo del Per.

Tambin se puede utilizar gasa yodoformada al 5% impregnada, sin exceso, con eugenol. Estas gasas debern cambiarse hasta que exista tejido de granulacin en las paredes de la cavidad alveolar; para ello se cita al paciente cada 2 3 das hasta que ceda el dolor. Luego deber irrigarse el alvolo despus de cada comida mediante una jeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substancias antispticas como la clorhexidina. Tratamiento sistmico - La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del dolor, aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitricos o de neurolpticos. - Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo, pero no son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca. - Antihistamnicos.

Evolucin El proceso de curacin propio del organismo dura de dos a tres semanas. Con el tratamiento realizado la evolucin del paciente tiende a normalizarse entre los siete y diez das. Si despus de este tiempo an continan los sntomas, deberemos pensar en la posibilidad de una osteomielitis. vAlveolitis seca tarda Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 meses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros molares muy profundos que estn en inclusin sea total. Se manifiesta por una infeccin debido a fallas en la organizacin del cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa est normal. Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extraccin y con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontneo purulento. El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona.

Punto Simple Secuencia de la colocacin de un punto simple en la papila interdentaria.

Punto en 8 :Secuencia de la colocacin de un punto en 8 en la papila interdentaria.

Recorrido lejos-lejos y cerca-cerca.

Recorrido cerca-cerca y lejos-lejos.

Secuencia de un punto de colchonero vertical en la papila interdentaria (lejos-cerca y cerca-lejos).

PUNTOS DE SUTURA DISCONTINUA DE INTERS EN CIRUGA BUCAL

El punto de Ebahi: modificacin en la que la relacin de la colocacin del punto con respecto a los labios de la incisin es de "lejoscerca y cerca-lejos Punto en X.

Punto de colchonero horizontal.

SECUENCIA DE UNA VARIANTE DEL PUNTO DE COLCHONERO EN LA PAPILA INTERDENTARIA (PUNTO EN U).

Casos especiales, puede ser preciso no pasar los hilos por el lado palatino, o debemos evitar una papila pequea o friable.

SUTURA DE DOS PAPILAS ALREDEDOR DE UN SOLO DIENTE.

SIMPLE OBLICUA.

SIMPLE PARALELA.

ENTRELAZADA O EN OJAL.

Sutura continua entrelazada para el cierre de una incisin sobre la cresta alveolar de todo el maxilar superior (ciruga implantolgica).

SECUENCIA DE UNA SUTURA CONTINUA INTERDENTARIA.

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