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MODULO DE GESTION E INVESTIGACION II

COMPILACION BIBLIOGRAFICA Versin 2003 corregida
Departamento de Salud Pblica

Facultad de Medicina

UNIDAD I
El PROCESO SALUD -ENFERMEDAD Y SU RELACIN CON SALUD PBLICA

Cmo entendemos la Salud?

CONCEPTO DE SALUD

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), organismo internacional dependiente de las Naciones Unidas, define la salud como: "Completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad". La salud es vida y la calidad de vida depende de factores como vivienda, alimentacin, vestuario, recreacin, atencin en salud, seguridad social, educacin, trabajo e ingresos, participacin y distribucin de la riqueza, por nombrar algunos de los que influyen positivamente o negativamente- sobre nuestra salud. La salud se relaciona con el bienestar fsico, psquico y social de las personas, no aisladas, sino como miembros de la sociedad. Este concepto de salud nos invita a poner atencin especial a los factores que influyen o condicionan la salud de las personas. Est demostrado que la situacin de salud de un pas depende, en ltimo trmino, ms de sus factores determinantes que de la accin del propio sistema de salud. Es evidente, entonces, que la salud se construye entre todos y, en ese sentido, puede considerrsele un producto social (www.minsal.cl)

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Captulo I CONCEPTO DE SALUD La salud es el estado fsico en el que el organismo ejerce normalmente sus funciones. El concepto de salud ha ido variando en el tiempo y las caractersticas materiales y culturales de los pueblos. Hasta bien avanzado el siglo XX, tuvo una connotacin negativa definiendo la salud por la no percepcin de enfermedad o por la ausencia de enfermedad. Slo hacia 1940-1950 se le empieza a dar un carcter positiva, al considerar la salud como el estado de bienestar en ausencia de malestar. Sigerist, en 1941, la define como algo positivo, una actitud gozosa y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida le impone al individuo La salud se relaciona con el bienestar fsico, psquico y social de las personas, no aisladas sino como miembros de la sociedad. La salud se expresa en estar bien, sentirse bien, con capacidad para enfrentar los conflictos. La OMS, define salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o achaques 1l Desde temprano se han criticado algunos aspectos de la definicin porque equipara bienestar a salud, lo que es utpico y no del todo exacto, rara vez o nunca se alcanzar el completo bienestar fsico, mental y social lo que implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas: Se le critica, adems, por ser una definicin esttica y subjetiva; para otros, el concepto de la OMS es un ideal al que hay que tender y no una definicin propiamente tal.2 Salud es un componente del bienestar de las personas y un componente esencial del nivel de vida de las comunidades. Una definicin ms dinmica considera que salud, es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. Estos conceptos consideran la salud en un sentido holstico y positivo, comprenden todos los aspectos del ser humano en forma individual y colectiva. Lo anterior determina que los problemas de salud deben ser abordados como un fenmeno complejo y multicausal y con un enfoque interdisciplinario e intersectorial, para hacer ms eficientes los esfuerzos de la sociedad para lograr y mantener la salud de la poblacin.
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Concepto formulado en 1945 por Stampar e incorporado por la OMS en su carta fundamental en 1946 lvarez, Rafael Salud Pblica y Medicina Preventiva. Editorial Manual Moderno, 2002

Componentes del Nivel de Vida

Salud

Alimentacin

Educacin

Vivienda

Seguridad Social Trabajo

Recreacin
Libertades
Humanas

Vestimenta

Transporte

Polticas Sociales

El Concepto de Salud Integral A pesar de la reiterada aseveracin de que el ser humano es una unidad biopsicosocial, en la prctica los programas de salud concentran los esfuerzos en la esfera biolgica. Este sesgo, est presente en la atencin de todos los grupos de poblacin. El modelo tradicional de enfermedad con tres componentes, agente, husped y ambiente elaborado sobre el supuesto de causa nica - efecto nico ha tenido vigencia mientras las enfermedades infecciosas eran las ms frecuentes y la nica preocupacin de los epidemilogos. La comprensin actual de las enfermedades se inscribe en un marco ms amplio e integral, que se adecua al enfoque de causas mltiples efectos mltiples y a los conceptos de riesgo. Actualmente el llamado modelo epidemiolgico, paradigma de la moderna epidemiologa, considera la salud como un producto social determinado por una serie de factores que pueden agruparse en cuatro reas: biologa humana, medio ambiente, estilos de vida y organizacin del sistema de salud. Esta conceptualizacin fue inicialmente propuesta por Blum en 1968 y se populariz cuando fue aplicado a la poltica sanitaria de Canad por Laframboise y Lalonde en 1973, y descrito como modelo epidemiolgico por Denver, en 1974 El concepto de salud integral se refiere pues a la amplitud con que debe abordarse su atencin ya que este encuadre exige tener en cuenta no slo los factores biolgicos sino tambin los

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estilos de vida, el ambiente fsico y cultural y la oferta y organizacin de los servicios. El propsito fundamental de este enfoque es la preservacin de la salud, estimulando la deteccin de riesgos o factores protectores derivados de las cuatro reas y poniendo en marcha medidas que privilegien las actividades anticipatorias. En este punto debe destacarse la importancia de una asistencia continua de la salud y bienestar, a lo largo de las distintas fases del ciclo vital. La salud fsica, social y mental de los individuos es el resultado de las experiencias del pasado y del presente y a su vez las experiencias de los jvenes son importantes determinantes de las etapas posteriores En el mbito poltico y sociocultural deben tenerse en cuenta las polticas de desarrollo ya que stas condicionan grandemente el alcance de los objetivos de los individuos, sus familias y sus comunidades. Merecen destacarse los llamados "microambientes": la familia, la escuela, el trabajo, la calle, los mbitos de recreacin y algunas otras instituciones. Si bien todos ellos condicionan el crecimiento y desarrollo de los jvenes, la familia desempea un papel primordial debido a la fuerte influencia positiva de una familia funcional y la fuerte influencia negativa que una familia disfuncional tiene sobre la salud pasada, presente y futura (10). El ambiente cultural determina los llamados estilos de vida: costumbres y comportamientos en salud y bienestar que reflejan valores, actitudes y creencias, transmitidos de generacin en generacin y que pueden determinar riesgos o aspectos positivos para la salud. Los estilos de vida de la gente joven envuelven ms comportamientos riesgosos que los de cualquier otro grupo de poblacin. Fumar, consumir alcohol y drogas y prestar poca atencin a las regulaciones del trfico son ejemplos de patrones de conducta que frecuentemente son causa de problemas de salud de los jvenes. Si bien est demostrado que las conductas de riesgo ocasionales son un parte natural del desarrollo y la maduracin y una de las formas de resolver conflictos personales, el problema reside en que en las condiciones actuales de nuestras sociedades las conductas de riesgo siguen incrementndose. Sin grandes cambios en la sociedad y en los servicios, la provisin de informacin es insuficiente por s misma para disminuir la prevalencia de conductas de riesgo para la salud de los jvenes. SALUD Y ENFERMEDAD3 La salud y la enfermedad no son sino manifestaciones ecolgicas entre el hombre y su ambiente total: fsico, mental y social. Por lo tanto, la medicina, que se ocupa de la salud y de la

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lvarez, Rafael Salud Pblica y Medicina Preventiva. Editorial Manual Moderno, 2002(cap 2)

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enfermedad, no es solamente una esencia biolgica, sino ms bien una ciencia social cuyo objetivo final es el hombre. Hernn San Martn Aspectos ecolgicos de la salud y la enfermedad: La salud y la enfermedad son el resultado de un proceso de interaccin entre el hombre y su medio ambiente, tratando de adaptarse a ste. La ecologa humana estudia dicho proceso. La salud y la enfermedad obedecen a los mismos factores internos y externos. La salud es adaptacin y equilibrio entre ambos; enfermedad es desadaptacin. Es un proceso fluctuante y dinmico, que va desde un grado ptimo o ideal, lo que concuerda con la definicin de la OMS sobre salud, y se manifiesta con diversos grados de salud y diversos grados de enfermedad, que puede terminar en recuperacin, incapacidad, cronicidad o muerte y que acompaan al individuo a lo largo de su ciclo vital. (Grfico 1) El proceso de salud es el resultado de la compleja interaccin de los diversos elementos que componen la triada ecolgica, representada por el agente, el husped y el ambiente y que dependen de las caractersticas de cada elemento de la triada. No basta que exista un ser humano susceptible de contraer la enfermedad y la presencia del agente causal, sino que es necesario, adems, un medio ambiente adecuado que permita el contacto y, que en ese organismo se produzcan los estmulos necesarios para desencadenar todo el proceso de respuesta a la agresin.
HUSPED

AGENTE

MEDIO AMBIENTE

Premisas en que se basa el concepto ecolgico: 1. Enfermedad es el desequilibrio entre las fuerzas del husped y del agente. 2. La naturaleza y extensin del desequilibrio depende de cada uno de los mecanismos en juego. 3. La accin mutua entre husped y agente depende de la naturaleza del ambiente: fsico, econmico, social y biolgico. 4. Principio de individualidad, se refiere a que cada ser humano expresa sus necesidades de diversas maneras de acuerdo a sus caractersticas individuales.

5. Principio de la multicausalidad: se refiere a que ninguna enfermedad tiene una causa nica, en la etiologa de todas intervienen mltiples factores.

Grfico 1. EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD SEGN LA OMS

Resultado del proceso Ideal OMS Recuperacin, Incapacidad, Cronicidad, Muerte.

Grados de salud

Grados de Enfermedad

Optima

Disminuida

Enfermedad Incipiente

Enfermedad Franca

Muerte

Mximo Bienestar

Alto Estado

Buena Salud Salud Normal

Salud Perdida

Salud Mala

Incapacidad o Recuperacin Muerte

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Desde el punto de vista epidemiolgico, estas tres reas (agente, husped, medio ambiente) intervienen siempre en mayor o menor medida en la produccin de la enfermedad. El agente esta representado por: virus, bacterias, parsitos, priones o por el fuego, en el caso de una quemadura, por ejemplo. El husped es el hombre, el receptor de la enfermedad. Finalmente el ambiente consiste en todos aquellos factores que hacen que el agente y el husped se contacten o no. Las Ciencias de la Salud observan y estudian individuos en interaccin con la sociedad como apoyo para la toma de decisiones en programas de salud, los cuales constituyen un requisito para desarrollar y mejorar los servicios de atencin en Salud. Con el desarrollo ecolgico se entiende por salud al proceso establecido en interrelacin con el hombre y ambiente; de ello resulta una condicin donde salud y enfermedad se complementan y expresan la capacidad del individuo para cumplir su rol social. Por tanto, se establece que la salud es una consecuencia directa de la conducta del hombre, y que el ideal en salud es prevenir enfermedades y consecuencias por medio de la accin preventiva de la salud pblica.

Historia natural de la enfermedad

El proceso que conduce a cualquier ser humano a la condicin de enfermo, fue denominado por Leawell y Clark Historia Natural de la Enfermedad. La historia natural de una enfermedad o evolucin de una enfermedad es la secuencia o curso de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la accin secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, paso a cronicidad muerte). La historia natural de una enfermedad es la evolucin de una enfermedad sin intervencin mdica, al contrario del curso clnico que describe la evolucin de la enfermedad que se encuentra bajo atencin mdica. Gracias al conocimiento de la historia natural de una enfermedad, es posible conocer la causa o etiologa de una enfermedad, los medios de prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico de una enfermedad. Los datos objetivos y subjetivos concernientes a la historia natural de una enfermedad estn reflejados en la historia clnica del paciente o enfermo.

9 La mayora de las enfermedades presenta una fase pre-patolgica o pre-clnica, donde el individuo est asintomtico pero es posible detectar la enfermedad, y una fase patolgica o clnica donde s es posible diagnosticar la enfermedad. En 1940 se aplicaba el concepto historia natural (HN) de la enfermedad, exclusivamente a enfermedades infecciosas. Actualmente, el conocimiento de la historia natural de cada enfermedad, ha optimizado los resultados, y la aplicacin de sta, se ha ampliado a todas las enfermedades, produciendo grandes descubrimientos, como vacunas, antibiticos e insecticidas, derivando en un sistema de prevencin para visualizar la accin de la medicina. El criterio ecolgico fundamental para enfocar las causas de las enfermedades, va desde el punto en que se reconoce que los fenmenos nunca ocurren por azar, sino que se basa en leyes que, aunque pueden desconocerse, estn operando en la naturaleza; bajo este criterio se interpreta la enfermedad, como el resultado de una interrelacin entre los agentes de la enfermedad, los huspedes susceptibles y el ambiente total, que incluye los medios fsico, biolgico y psicosocial. El horizonte clnico depende del recurso existente para acercarlo o alejarlo del inicio de las alteraciones de la enfermedad, recursos representados fundamentalmente por la educacin del paciente, perspicacia y responsabilidad del equipo de salud (tablas 1 y 2). El estudio de las enfermedades, desde el punto de vista de su historia natural, es el camino ms corto y quiz el nico para que se alcance el ideal de que el Equipo de Salud vea, atienda y cure enfermos y no enfermedades; contribuyendo al bienestar de sus semejantes previniendo la enfermedad o promoviendo la salud, ms que restaurndola.

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Tabla 2. CONDUCTA PREVENTIVA DE LA PERSONA SANA Y ENFERMA HISTORIA NATURAL DE CUALQUIER ENFERMEDAD EN EL HOMBRE PERIODO PREPATOGNICO
Accin reciproca entre husped y ambiente. Produccin enfermedad de agente, de PERODO PATOGNICO Reaccin del husped al estmulo de enfermedad. Patognesis tempranamente discernibles. Enfermedad avanzada Convalecencia

estmulo

Niveles
Funciones

Prevencin Primaria
Promocin de la salud Prevencin de la enfermedad

Prevencin Secundaria
Recuperacin Diagnstico oportuno y tratamiento inmediato Limitacin de incapacidad

Prevencin Terciaria
Rehabilitacin

Actividades

Educacin

Proteccin especfica

Rehabilitacin

Conducta de la persona sana frente a acciones preventivas primarias Participar efectivamente en programas de salud Consultar peridicamente al mdico, buscar informacin adecuada para el mantenimiento de la salud Adoptar hbitos alimenticios adecuados

Conducta de la persona enferma frente a acciones preventivas secundarias

Conducta de la persona enferma frente a las acciones preventivas terciarias

Consultar peridicamente al mdico Abandonar oportunamente el Percibir correctamente sntomas y papel de enfermo y definir la propia enfermedad paciente Buscar ayuda mdica competente Adaptarse a una Adoptar el papel de enfermo en nueva identidad forma apropiada Ajustar al sistema social hospitalario

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Niveles de prevencin Introduccin:

Para evitar un brote, la prevencin necesita estar basada en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, as como de las mltiples causas relacionadas con factores del agente, husped, ambiente y facilidad para ser interceptadas o contrarrestadas. Sin embargo, no es necesario conocer todo de la Historia Natural de la enfermedad para iniciar medidas preventivas, en muchos casos el xito no se alcanza porque la informacin es demasiado escasa. El concepto epidemiolgico permite la inclusin del tratamiento en el esquema de prevencin, ya que interrumpe el proceso, y en ese sentido es preventivo. Este concepto abre tambin la puerta al ejercicio de la medida preventiva en un espectro ms amplio de actividades potenciales, en las cuales las medidas preventivas se aplican ms y con mayor profundidad. La medicina preventiva puede aplicarse tanto a los individuos sanos como a los enfermos. La prevencin puede realizarse en el periodo prepatognico con medidas diseadas para promover una salud ptima, mediante proteccin especfica contra agentes patgenos o por el establecimiento de barreras contra agentes del ambiente, procedimiento denominado prevencin primaria. Cuando el proceso patgeno es diagnosticable en etapas tempranas del periodo patognico, la prevencin secundaria se realiza a travs del diagnstico temprano y con tratamiento adecuado. Cuando el proceso de patognesis y la enfermedad progresan ms all de sus primeros estadios, la prevencin secundaria puede realizarse tambin por un tratamiento adecuado de prevencin para evitar secuelas y limitar invalidez. Cuando esto se detiene, se realiza la prevencin terciaria por medio de la rehabilitacin. En estas tres fases hay niveles en que pueden aplicarse prcticas preventivas dependiendo del conocimiento de la historia natural. Prevencin primaria. Conjunto de medidas preventivas que se aplican en el perodo prepatognico. Comprende medidas que no estn dirigidas a un determinado

padecimiento, sino que su objetivo es la promocin del bienestar y la salud; y adems

12 medidas para interceptar las causas que comprometen la salud del hombre (agentes ambientales) y cuyo objetivo es la proteccin especfica, las vacunas son un claro ejemplo de prevencin. Prevencin secundaria. El diagnstico temprano y tratamiento oportuno tienen como objetivos prevenir la diseminacin de enfermedades transmisibles a otros, curar y detener procesos patgenos para evitar complicaciones o secuelas, y prevenir incapacidad prolongada; la limitacin de incapacidad incluye la prevencin o el retraso de las consecuencias de enfermedades avanzadas, un reconocimiento tardo debido al desconocimiento del proceso patgeno separa este nivel de prevencin del anterior. El aspecto preventivo del desarrollo de la enfermedad involucra el tratamiento del proceso, ms o menos avanzado, de la enfermedad. El hecho de que el dao llegue al extremo, seala el fracaso de la prevencin en periodos ms tempranos en la HN de la enfermedad. Prevencin terciaria. Mediante la rehabilitacin, ms que detener el proceso patgeno previene una invalidez completa posterior a estabilizar los cambios fisiolgicos y tisulares para regresar al paciente a la vida til. La rehabilitacin tiene componentes fsicos, mentales y sociales. Comprender el concepto de la HN de la enfermedad es el primer paso que atrae a todos aquellos interesados en la salud a un punto de partida comn. La evolucin de cada padecimiento del ser humano sigue un proceso ms o menos constante que empieza antes de que el hombre sea afectado, lo cual puede llamarse historia natural del padecimiento (tabla 3).

13 Tabla 3. Aplicacin de medidas preventivas en la historia natural de la drogadiccin

Perodo prepatognico Estmulo desencadenante

Factores del agente: Drogas con accin mdica restringida, sin accin mdica; estupefacientes; psicotrpicos; inhalantes; accin sobre el SNC; costo y disponibilidad en el mercado. Factores del husped: edad (principalmente adolescentes), sexo (principalmente masculinos), educacin, nivel socioeconmico, ocupacin, caractersticas de la personalidad, grado de tolerancia, estado fisiolgico y cultura. Factores del ambiente: situacin geogrfica, estabilidad familiar, facilidades para el cuidado de la salud y recreativas de la comunidad, eficacia del sistema policaco y caractersticas del grupo social del individuo.

Perodo patognico Consumo de alguna droga

Manifestaciones propias de la droga utilizada, cambios en la personalidad, aislamiento social, disminucin de la droga. Habituacin y aumento en frecuencia de usos.

Prevencin primaria
Promocin de la Salud Educacin sanitaria Mejor comunicacin de padres e hijos Vigilancia del desarrollo de la personalidad Mejoramiento de condiciones culturales y de vida Facilidades para recreacin Utilizacin de medios de comunicacin masiva Exmenes peridicos Proteccin especfica Informacin a padres y maestros sobre famacodependencia Educacin mdica y popular par el uso adecuado de frmacos Proteccin en medios de trabajo Estudio de frmacos que salen del mercado Evitar la venta indiscriminada de frmacos Control del narcotrfico

Prevencin secundaria
Diagnstico y tratamiento temprano Difundir signos iniciales de frmaco dependencia e importancia de canalizar a sitios de tratamiento especializado Limitacin de la incapacidad Evitar sndrome de abstinencia, sobredosis, intoxicacin voluntaria, recadas, desarrollo de tolerancia, y complicaciones y adquisiciones de otras enfermedades

Prevencin terciaria
Rehabilitacin Terapia ocupacin Educacin al publico para emplear rehabilitados durante su reincorporacin Continuar con psicoterapia hasta lograr un equilibrio de la esfera emocional

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Epidemiologa como herramienta para la Salud Publica

La epidemiologa aporta un marco metodolgico fundamental para el desarrollo de la salud preventiva, igual de importante que el modelo para el anlisis de la enfermedad denominado historia natural que, como hemos analizado, proporciona bases para interpretar a la medicina preventiva, como un componente inseparable, esencial, de la buena atencin mdica y la extensin natural hacia la salud pblica. El cuerpo del conocimiento acerca de la historia natural de cualquier trastorno comprende hechos ensamblados de muchas fuentes, que describen los importantes factores del agente, del husped y del ambiente, en el origen y desarrollo de la enfermedad. La recoleccin ordenada y la presentacin del origen y desarrollo de la enfermedad son funciones bsicas de la epidemiologa, mientras que los datos obtenidos del agente, husped, ambiente y su interrelacin cuantitativa constituyen la epidemiologa descriptiva. Es decir, la epidemiologa aporta un marco metodolgico para el desarrollo de la medicina preventiva, aunque fue asociada al estudio de afecciones masivas en la poblacin. Los principios de ciencia y epidemiologa se relacionan: observacin exacta, interpretacin correcta, explicacin racional y construccin cientfica, mismo mtodo cientfico aplicado indistintamente aunque vare el tipo de enfermedad. La epidemiologa es una ciencia descriptiva, analtica y constructiva, registra hechos que describen apropiadamente la presentacin y distribucin de la enfermedad, explica las causas de esa misma presentacin y distribucin, y puede concentrar un nuevo conocimiento mediante un anlisis particular para describir todos los detalles acerca de la historia natural de las enfermedades. La epidemiologa es descriptiva porque permite narrar la ocurrencia y distribucin de salud, enfermedad, trastornos, defectos, incapacidades, muerte y otros problemas. La recoleccin de los datos es sistemtica, clasificatoria y ordenada y constituye una caracterstica de la calidad y funcin bsica de la epidemiologa. As es como la epidemiologa proporciona la estrategia para la accin de la misma manera que la medicina clnica, en donde las informaciones fsica, social y de

15 laboratorio se ensamblan en un todo ordenado al establecer ciertos hechos para el propsito de tratamiento (tabla 4). Tabla 4. Epidemiologa aplicada Epidemiologa
Ciencia concerniente a factores y condiciones que determinan la ocurrencia y distribucin de la salud, enfermedad, defectos, incapacidad y muerte en poblaciones

Cuerpo de conocimiento existente Epidemiologa analtica-descriptiva QU HACE

Recoleccin de informacin para anlisis: 1. Factores generales que influyen en la ocurrencia y distribucin: agente, husped y ambiente. 2. Descripcin de la ocurrencia y distribuciones en al enfermedad 3. Historia natural de la enfermedad

Mtodo de obtencin de nuevo conocimiento

Epidemiologa constructiva

Investigaciones epidemiolgicas mtodo epidemiolgico):

(pasos

del

1. Definicin de problemas y clarificacin de objetivos. 2. Valoracin crtica de la informacin existente. 3. Formulacin y verificacin de hiptesis 4. Aplicacin prctica.

BUSCA
Descubrir fallas en el conocimiento mediante estudios histricos de la ocurrencia de la enfermedad, diagnsticos de salud y enfermedad en la comunidad y estimacin de riesgos de morbilidad y mortalidad, para: Llenar huecos en el conocimiento mediante la bsqueda de causas de procesos de enfermedad y epidemias, observaciones del rango, amplitud y conducta de grupos de sndromes clnicos en poblaciones y evaluacin de la efectividad de programas preventivos para:

PARA QU Lograr una salud preventiva ms efectiva Lo fundamental del conocimiento epidemiolgico se origina, esencialmente, a partir del trabajo diario del equipo de salud con los pacientes y con las familias. La epidemiologa es un instrumento poderoso para optimizar el trabajo del equipo, particularmente en lo

16 que se refiere a la salud general o familiar, en la que atiende integralmente y en forma continua a grupos de poblacin de los que es responsable en atencin primaria. Los usos de la epidemiologa se agrupan en siete grandes reas: 1. Los estudios histricos que nos permiten conocer la evolucin de la salud; los cambios en la historia natural asociados a la modificacin histrica de la poblacin. 2. En el diagnstico comunitario o salud comunitaria, corresponde a un conocimiento ms verdadero y preciso de la etapa presente en grupos humanos, segn el grado de desarrollo. 3. El funcionamiento de los servicios de salud, donde a partir del conocimiento y de las polticas mdicas de la definicin de los perfiles del personal de salud y de los sistemas de informacin. 4. Oportunidades y riesgos individuales, en general, la investigacin para predecir los riesgos. 5. La identificacin de sndromes para clarificar mejor los problemas de salud y su control y prevencin. 6. Ampliacin de los cuadros clnicos; sobre todo en lo que se refiere a la historia natural de las enfermedades clnicas y su control. 7. El descubrimiento de causas, sobre todo en el mundo desarrollado. Los clnicos tratan con personas y los epidemilogos con poblaciones, pero al estudiar la historia natural de la enfermedad el epidemilogo debe hallar a todas las personas, en la poblacin dondequiera que la enfermedad ocurra. En nuestro pas todava no se han obtenido los resultados deseables en el control de las enfermedades transmisibles; sin embargo, los problemas de salud pertenecientes a sociedades ms desarrolladas como el grupo de trastornos que dependen del comportamiento personal de los seres humanos, como tabaquismo, alcoholismo, enfermedades dependientes del trabajo industrial, estrs social, generador de trastornos mentales que se denominan ecolgicos, presionan a la medicina actual para una mayor aplicacin del mtodo epidemiolgico dentro del campo clnico. La responsabilidad que el mdico tiene le

17 exige aplicar los criterios epidemiolgicos para contribuir a que el servicio sea eficaz, eficiente y racional. Para responder a las condiciones epidemiolgicas y demogrficas actuales, el desafo del equipo de salud es dar respuestas efectivas, oportunas y eficientes a las necesidades de salud de las personas y familias, adems de contribuir a mejorar el ambiente donde trabaja, vive y se desarrolla la poblacin. En ese sentido la Promocin de la Salud constituye un nuevo desafo para los equipos de salud que trabajan en el territorio local y en contacto continuo con sus usuarios. Lo cierto es que esta nueva propuesta responde a la actual situacin de la poblacin que requiere un modelo de atencin integral de salud con fuerte nfasis preventivo y promocional, e incorporando un enfoque de salud familiar. La prioridad otorgada a problemas de salud mental, cardiovasculares, entre otros, abre una oportunidad para incorporar cada vez ms, acciones de promocin en los establecimientos de salud especialmente del nivel primario de atencin. El ser sano, va ms all de factores exclusivamente gentico-biolgicos - por lo tanto no abordables solamente desde la perspectiva sanitaria - sino que reconoce la importancia de un ambiente fsico y sociocultural en el cual se desarrolla la vida de las personas, y que contribuye a determinar esta condicin. De ah que se requiera trabajar desde una perspectiva de polticas pblicas saludables. La finalidad principal de una poltica pblica saludable consiste precisamente, en crear un entorno de apoyo que permita a las personas tener una mejor calidad de vida. Dicha poltica posibilita o facilita a los ciudadanos hacer elecciones saludables y convierte los entornos sociales y fsicos en potenciadores de la salud. Las polticas saludables, se traducen en decretos, regulaciones y normas adoptadas por el Estado para proteger las condiciones econmicas y sociales que tienen un impacto significativo en la salud de la comunidad. Se espera una atencin continua a travs de un equipo de salud de cabecera que realiza acciones de Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria a travs de todo el ciclo vital familiar y del ciclo vital de cada uno de sus miembros, desarrollando en ellos

18 habilidades para que, como individuos y como familia, sean capaces de adoptar sus propias decisiones en salud de manera oportuna y criteriosa. SALUD PBLICA El concepto actual de salud, rebasa ya lo personal, lo individual y aislado. La Salud Pblica cobra cada vez mayor importancia; es por eso necesario conocer y comprenden los alcances de esta disciplina, resaltando muy especialmente la responsabilidad que, en su trabajo particular, tienen los profesionales de colaborar en la resolucin de los problemas de salud colectiva. C:E. Winslow, en 1920, elabor un amplio concepto de Salud Pblica, an vigente: La salud pblica es el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: el saneamiento del medio, el control de los padecimientos transmisibles, la educacin de los individuos en higiene personal; la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades y el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud; organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y longevidadt

19 SALUD PBLICA Es EL ESTADO DE LA SALUD DE TODA LA COMUNIDAD Se ORIENTA HACA GRUPOS HUMANOS, POBLACIONES, COMUNIDADES Su anlisis es

SOCIAL Se manifiesta como

EL ESFUERZO PARA MANTENER O MEJORAR LA SITUACIN DE LA SALUD DE LA COMUNIDAD

Promocin y fomento

Mediante Acciones de:

Cuidados Paliativos

Proteccin

Recuperacin

Rehabilitacin

Caractersticas de las situaciones que tienen relevancia para la Salud Pblica: Cuando una situacin es de relevancia o de importancia para la Salud Pblica? Una situacin es de relevancia cuando rene una o ms de las siguientes caractersticas. Magnitud Gravedad Vulnerabilidad Relevancia Tendencia Afecta a un gran nmero de personas Produce muertes y altas tasas de morbilidad Puede ser manejada con acciones preventivas Importancia del hecho para la comunidad Cambios en el tiempo agravamiento, estabilizacin). (declinacin,

20 Relacin de oposicin entre las etapas del Proceso Salud-Enfermedad y las medidas de prevencin en Salud pblica. HOMBRE MEDIO AMBIENTE

SALUD
Optima Disminuida

ENFERMEDAD
Incipiente Franca

RESULTADOS
- Convalecencia - Estado de cronicidad - Muerte

Fomento Armona Racionaliza da

Proteccin Especfica segn R.R.E.M.*

Recuperacin Diagnstico tratamiento precoz

Limitacin del Rehabilitacin, cuidados y dao o Diagnstico y tratamiento precoz de la incapacidad paliativos. limit. dao - salud ptima - Programa control de crnicos-ayudar - Estados agnicos y muerte

Prevencin PRIMARIA

Prevencin SECUNDARIA

Prevencin TERCIARIA

(* R.R.E.M.= Riesgos Reducibles de enfermar y morir).

NIVELES DE ATENCIN MDICA El primer nivel, o puerta de entrada de los servicios, corresponde en los pases de la Regin a los Centros de Salud, Centros de Atencin Primaria o de sus equivalentes. El personal de estos servicios est representado por mdicos generales, enfermeras, auxiliares de enfermera, asistentes sociales y trabajadores de comunidad. En las reas urbanas a este personal suelen agregarse mdicos de las especialidades bsicas pediatras, gineco-obstetras- y psiclogos, que actan diariamente o en forma peridica, dependiendo del volumen de poblacin a atender y sus necesidades. En estos servicios la mayor parte de las demandas se atiende en forma indiferenciada a travs de sus mdicos generales o eventualmente por algunas especialidades; as por ejemplo, la atencin del embarazo adolescente por el gineco-obstetra. El primer nivel de atencin debe resolver la mayor parte de la demanda de baja complejidad, referir los casos ms complejos, estimular el auto cuidado, promover la

21 coordinacin intersectorial y el trabajo con las familias y las organizaciones de la comunidad en especial las educativas, laborales y de recreacin. El segundo nivel brinda atencin de baja o mediana complejidad. Estos establecimientos pueden estar representados por ambulatorios -llamados "policlnicas en las reas urbanas- o bien por servicios con internacin tales como hospitales o clnicas donde se prestan servicios de especialidades. En muchos casos a este nivel se ofrecen, adems de las especialidades bsicas, algunas otras tales como dermatologa, cardiologa, psiquiatra, nutricin, etc. En este nivel debe estimularse la organizacin de la atencin diferenciada por programas, con la constitucin de equipos interdisciplinarios. Estos consultorios deben recibir casos referidos por el primer nivel de atencin para una atencin especializada y deben disponer de una infraestructura adecuada para asegurar el acceso y las caractersticas de privacidad. Ya se ha sealado la enorme trascendencia de este tipo de servicios para el desarrollo de los programas. El tercer nivel de atencin corresponde a la atencin especializada y de alta complejidad, en forma ambulatoria y en internacin. En general esta asistencia se brinda a las personas en servicios no diferenciados por grupos etreos, en hospitales de alta complejidad, institutos y centros de investigacin. En este nivel la atencin debe estar guiada por los equipos interdisciplinarios citados en el segundo nivel, compartiendo responsabilidades con los especialistas y asegurando la integralidad y continuidad de la atencin. El nivel que debe impulsarse al mximo es el de la consulta externa o de primer nivel

22 EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD SEGN LA OMS Poblacin Sana Inicio Posible Deteccin Cuadro Clnico Completo Curacin Muerte

Poblacin Riesgo

biolgico

Salud Pblica

Prevencin

Primaria

Secundaria

Terciaria

Fomento

Proteccin

Recuperacin

Rehabilitacin

Atencin En Salud Nivel I

Diagnstico tratamiento Precoz Nivel II Nivel III

Principios Orientadores Participacin comunitaria Equidad social Intersectorialidad

Estrategia de ATPS

23 Relacin de oposicin entre las etapas del proceso Salud Enfermedad y las medidas de prevencin en Salud Pblica.

Salud ptima Disminuida Incipiente

Enfermedad Franca

Resultados Convalecencia Cronicidad muerte

Promocin Fomento

Proteccin Especfica Segn R.R.E.M.

Recuperacin Diagnstico y tratamiento precoz

Recuperacin y tratamiento precoz de la enfermedad

Rehabilitacin Cuidados paliativos

Armona racionalizada

Prevencin Primaria

Prevencin Secundaria

Prevencin Terciaria

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Las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP)

La Iniciativa "La Salud Pblica en Las Amricas" surge como una respuesta de la OPS/OMS a los procesos de Reforma del Sector Salud que marcaron el quehacer sanitario en la dcada de los 90. La iniciativa La Salud Pblica en Las Amricas" refrendada como mandato OPS por la Resolucin CD42.R14 del ao 2000 busca rescatar el papel de la Salud Pblica en las agendas de transformacin del sector, planteando cuatro grandes alcances: 1. Promover un concepto comn de Salud Pblica y sus funciones esenciales 2. Crear un marco para la medicin del desempeo de las FESP 3. Promover un plan de accin para fortalecer la prctica y la infraestructura de la Salud Pblica en los pases. 4. Diseminar los resultados mediante la publicacin del libro "La Salud Pblica en las Amricas" Funciones Esenciales de Salud Pblica 1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de situacin de salud 2. Vigilancia en Salud Pblica, investigacin y control de riesgos y daos 3. Promocin de la salud 4. Participacin de la comunidad 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional para planificacin y gestin 6. Fortalecimiento capacidad de Regulacin 7. Acceso equitativo servicios de salud 8. Desarrollo y capacitacin de Recursos Humanos 9. Garanta y mejoramiento calidad de Servicios 10. Investigacin 11. Reduccin impacto emergencias y desastres No se trata de un nmero de funciones establecido a priori, sino que es el producto de un proceso de anlisis, definicin de criterios bsicos, discusin y pruebas de campo que han llevado a su determinacin. A continuacin se resumen los criterios bsicos adoptados para la identificacin de las funciones esenciales de la Salud Publica (FESP), que mejor respondieran a la circunstancias de la Regin de las Amricas y para su validacin.

25 1). Como el objetivo principal de la iniciativa es la promocin de la infraestructura permanente de la Salud Pblica, se ha dado prioridad a la seleccin de funciones genricas o estructurales desde un enfoque estrictamente funcional, en relacin con las funciones especficas relativas a campos de actuacin determinados. Las funciones genricas o estructurales, como ya se ha mencionado, constituyen la base de la infraestructura funcional de la Salud Pblica y se aplican a sus diversos campos de actuacin. 2). La comparacin entre los tres estudios que han tratado con anterioridad de forma especfica la identificacin de las funciones esenciales de la salud pblica ha mostrado un gran nivel de coincidencia en las funciones identificadas. El siguiente esquema (Figura 1) demuestra esta afirmacin. Este borrador se entreg a diferentes expertos y profesionales de salud pblica, en un proceso de evaluacin que culmin con la reunin de la red de instituciones y expertos convocado por la OPS. 3) Fue importante tambin la necesidad de definir las funciones como los conjuntos de actuaciones que pueden ser puestas en prctica de forma adecuada. Esto implica la suficiente homogeneidad para permitir la identificacin de objetivos precisos, componentes y procesos productivos verificables y evaluables y mecanismos operativos responsables a los que se puede pedir rendicin de cuentas. Promocin de al Salud Esta funcin incluye: El fomento de los cambios en los estilos de vida y en las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud. El fortalecimiento de alianzas intersectoriales con el fin que las iniciativas promocionales sean ms eficaces. La evaluacin del impacto de las polticas pblicas sobre la salud. El desarrollo de iniciativas de educacin y comunicacin social destinadas a promover condiciones, estilos de vida, conductas y ambientes saludables. La reorientacin de los servicios de salud para el desarrollo de modelos de atencin que fortalezcan la promocin de la salud.

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Fuente: OPS, OMS. 2002. La Salud Pblica en Las Amricas Funciones desarrolladas en Captulo 6 La Salud Pblica en Las Amricas

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Bibliografa
Svarch Guerchicoff, A. OPS, OMS en Revista Mexicana de Puericultura y Pediatra. http://www.grupogalo.com/rmpp/55/10-16.htm. 2003 La Salud Pblica en las Amricas. 2002 2003 MINSAL Promocin ALVAREZ A., Rafael Como entendemos la salud. En Temas de Salud. http://www.minsal.cl/ici/S_1/U_14/Promocion Salud Pblica y Medicina Preventiva. 3 Edicin. Mxico D.F. Editorial El Manual Moderno, 2003. 475 p.

http://www.campusvirtualsp.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/es/homepage.htm

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