LITIAZA RENALA Afectiune caracterizata prin formarea de calculi. Incidenta 1/100.000 Variatii ale incidentei in fct de factori: A. o o o B.

o o o De mediu: Climat uscat si calduros=> deshidratare => litiaza Diete bogate in sare, zaharuri rafinate, hiperproteice Profesii cu expunere la caldura prelungita Individuali: Varsta 20-50 ani Sexul: masculin mai frecvent Tulburari genetice: cistinuria, oxaloza, acidoza tubulara

Clasificare: 1) Fct de criteriul biochimic/cristalografic - calcici: oxalat/fosfat de Ca - Fosfat amoniaco-magnezian - Acid uric - Cistina - Xantina - Micsti 2) Criteriul etiopatogenic - De organ determinata de conditiile locale reno-urinare: urostaza cu infectie - De organism determinata de tulburari ale metabolismului hidro-mineral si intermediar Compozitia chimica a calculului Apa Matrice proteica Compozitie cristalina care da specificitatea calculului

Litogeneza Urina solutie suprasaturata de coloizi si cristaloizi (cristaloizii sunt mentinuti in solutie cu ajutorul coloizilor). Formarea calculilor este determinata de ruperea echilibrului intre cristaloizi si coloizi. Cristaloizi: saruri de Na, Ca, Mg, uree, ac uric, ac. Oxalic Coloizi: mucoproteine urinare si acid hialuronic. Teoriile litogenezei a) Intracelulara 1

b) Extracelulara Teoria extracelulara sustine desfasurarea procesului in lumenul aparatului urinar in 4 etape: 1. 2. 3. 4. Faza de nucleere cu formarea de microcristale Marirea si agregarea lor in macrocristale Retinerea unui macrocristal in caile urinare Cresterea acestei particule sechestrate in tractul urinar

Factori favorizanti ai litogenezei 1) Hiperexcretia sunbstantelor cristaloide si suprasaturarea urinara cu 1 sau mai multe saruri litogene (hiperparatiroidismul primar, hiperoxaluria din afectarile interstitiale cr, hipercistinuria) 2) pH-ul urinar: modificarea gradului de ionizare al cristaloizilor litiaze acide: litiaza urica litiaze alcaline: litiaza fosfat-amonicao-magneziana, fosfat de Ca litiaze indiferent de pH: litiaza oxalica 3) infectii urinare: germenii patogeni produc materiale organice utilizare ca nucleu pentru precipitare 4) lezarea uroteliului: zone de aderenta pe care se fixeaza calculii in formare. Factori inhibitori ai litogenezei 1) complexarea/chelarea unor cristaloizi, citrat, fosfo-citrat prin formarea de complexe cu Ca si inhibarea agregarii cristalelor 2) fixarea pe zonele de crestere a nucleului de condensare sau a cristalelor deja formate impiedicandu-le agregarea si cresterea: Mg, Pb, Zn 1,2 ambele Tamm-Horsfall Etiopatogenia litiazei calcice Anomalii metabolice (factori de risc pentru litiazele calcice): A. B. C. D. hipercalciuria hiperoxaluria hipocitraturia hiperuricozuria

A. Hipercalciuria Ca eliminat urinar >4mg/kgc/24h poate fi idiopatic/ I/ II. Hipercalciuria idiopatica Tulburare metabolica, care apare frecvent la barbati. Debutul litiazei in decada 3. 2

+ Normocalcemie Mecanisme: -hiperabsorbtie intestinala a Ca hipercalciurie absorbtiva prin nivel plasmatic crescut de calcitriol, datorita sensibilitatii crescute a enterocitelor la concentratia fiziologica de vitamina D. -reabsorbtie crescuta a Ca din os resorbtiva datorata anomaliilor calcitriolului si PTH ului. -deficit idiopatic de absorbie renala renala prin deficite ale pompelor de Ca nefrocitare Hipercalciuria II Prin hipercalcemie: Hiperparatiroidismul I (5%) Adenom paratiroidian Hiperplazie difuza paratiroidiana

Frecvente la femei, poate asocia nefrocalcinoza Neoplazii (metastaze osoase osteolitice) Sdr. paraneoplazice determinate de secretia de hormoni cu actiune similara cu PTH (PTHlike) Boli granulomatoase (tesutul din granulom converteste calcidiolul la calcitriol) Cresterea turnoverului osos (tireotoxicoza, osteoporoza rapid-progresiva, Paget)

B. Hiperoxaluria >50mg/24h Provine din: Dieta Oxidarea glioxilatului la nivel hepatic Oxidarea acidului ascorbic

La nivel hepatic: glicina si glicolatul sub actiunea transaminazelor cu rol oxidativ formeaza glioxilatul care sub actiunea LDH este metabolizat la oxalat. Hiperoxaluria I Congenitala, AR Deficite enzimatice implicate in metabolizarea oxalatilor Debut in copilarie Asociaza: Nefrocalcinoza Infectii de tract urinar Chiar IRC

Hiperoxaluria II 3

1) 2) 3) 4)

Dietetica Enterica Metabolica Renala

1) Hiperoxaluria dietetica Consum crescut de alimente bogate in oxalati alimente oxalofore sau alimente bogate in precursori ai oxalatilor alimente oxaligene. Excesul de vitamina C (>4g/zi) duce la precipitarea oxalatilor. Intoxicatia cu Etilenglicol care duce la IRA Supradozajul de Metoxifluran Administrarea de Xylitol 2) Hiperoxaluria enterica Malabsorbtia, maldigestia acizilor grasi si a sarurilor biliare din afectiunile inflamatorii cronice intestinale, rezectiile intestinale creste absorbtia oxalatilor => AG neresorbiti formeaza cu Ca sapunuri usor absorbabile. 3) Hiperoxaluria metabolica Deficitul de B6 (piridoxina); Oxalatul este reconvertit la nivel hepatic cu ajutorul vitaminei B6. 4) Hiperoxaluria renala Defecte tubulare de reabsorbtie C. Hipocitraturia Excretia urinara de citrati < 300mg/24h Citratii actioneaza ca inhibitori ai cristalizarii Ca formand complexe insolubile cu Ca. Cauze: Acidoza metabolica din sdr diareice cr, Acidoza dupa Acetazolamida malabsorbtie, efortul fizic crecsut, infectiile urinare: enzimele bacteriene degradeaza citratii

D. Hiperuricozuria Factor de risc prin efectul stimulant asupra critalizarii sarurilor calcice; contribuie la formarea calculilor calcici, nucleere ... Acidul uric poate constitui nucleul centrul unui calcul 4

Cristalele de acid uric scad inhibitia si duc la cresterea cristalelor in urina. Etiopatogenia litiazei fosfat amonico magneziene Elementul central este reprezentat de infectia cu germeni ureazo-secretori: Pseudomonas Enterobacter Ureaplasma Proteus Klebsiella

duc la formarea de calculi coraliformi. Proteus secreta ureaza care scindeaza ureea la amoniac si acid carbonic. Amoniul + H => amoniac => pH alcalin. Mediul alcalin + fosfat + Mg => litiaza cu struvit Mecanisme prin care infectia favorizeaza litogeneza Modificarea pH ului urinar Scad citraturia prin consum de catre germeni Scad peristaltica cailor urinare prin mecanism toxic Modificari ale tractului urinar determinat de disectazii de col vezical, cateterisme prelungite; HN

!!!Litiaza de orice tip favorizeaza infectia si infectia favorizeaza litiaza. Etiopatogenia litiazei urice Cristaluria urica determinata de: pH acid hiperuricozuria oliguria

PH ul acid acidul uric este mult mai putin solubil si precipita chiar in absenta hiperuricozuriei. PH ul acid se datoreaza unui defect de amoniogeneza, fie pierderii de bicarbonat. Hiperuricozuria >800mg/24h in urina, se datoreaza unui exces de purine in dieta hiperproductiei de acid uric in sdr. mieloproliferative medicamente uricozurice deficite enzimatice (similare cu cele din guta I)

Oliguria poate determina formarea de cristale de acid uric chiar in absenta... Etiopatogenia cistinuriei Afectare ereditara cu transmitere AR, 1-4%

Consta in alterarea transportului aminoacizilor dibazici situati la nivelul tubului contort proximal si epiteliului intestinului subtire. Calculii apar in decada 4. Complicatii Subobstructii tract urinar Infectii IRA/IRA

Manifestari clinice in litiaza urinara Asimptomatice, descoperite intamplator la Rx (majoritatea radioopaci; radiotransparenti cei cu acid uric) sau ecografic Simptomatice fct de mobilitatea calcului Calculii ficsi durerea este exacerbata de efort si calmata de repaus; hematurie microscopica, rar macroscopica !!!Orice infectie urinara trenanta corect tratata tb sa suspectam litiaza Calculii mobili dau dureri prin distensia bazinetului, spasm prelungit

Obstructia prin: Calcul Precipitare masiva (cristalurie masiva), acid uric, cistina

Colica nefretica Pacientul agitat cauta o pozitie antalgica Durerea migreaza Durere lombara/flanc Punctele costo-vertebrale sunt dureroase Giordano + - R dilatat, uneori se palpeaza in timp (HN) Manifestari Reflexe vegetative reno-vezicale: polachidisurie, retentie de urina reno-digestive: greata, varsaturi, ileus paralitic tahic, hTA/HTA 6

hematurie micro/macroscopica infectii: febra, frisoane Imagistic Rx renala simpla: calculi radioopaci Urografia IV obligatorie: stabileste si existenta de calculi radiotransparenti, sediul obstructiei; malformatii; obstacole prostatice/vezicale; dupa incetarea colicii. Pielografia indicata la: Pacientii alergici Pacientii cu IRA/IRC Celelalte metode nu au fost diagnostice

Ultrasonografia mai utila pentru consecintele obstructiei (vizualizare parenchim, bazinet) CT pentru complicatii Abcese (starile septice) HN

Nefroscintigrama Nu ne arata sediul Pentru evaluarea parenchimului renal preoperator

Hemograma Ureea, Creatinina Sumar de urina: Hematurie microscopica cu hematii non-dismorfe sau masiva (falsa proteinurie) Leucociturie in caz de infectii Proteinuria, cilindruria ne indica o nefropatie preexistenta

Urocultura Procedeu cristalografic pentru calculi Analiza calcul Evaluarea tulburarilor metabolice ce au dus la formarea litiazei (litiaza metabolice active fac litiaza periodic la 2-3-5 ani) Diagnostic diferential Cistopielite Pielonefrite TB urinara R polichistic Afectiuni chirurgicale: colica biliara, ocluzia intestinala, pancreatita, apendicita 7

Afectiuni ginecologice: anexite, avort septic, Suferinta musculo-scheletala, durere lombara

Evolutie: netrate evolueaza cu complicatii Recidiveaza 50% la 5 ani 5-10% interventii de dezobstructie 3-4% IRC prin PNcr litiazica Bolile cu litiaza fosfat amoniaco magneziene au o degradare mai rapida Complicatii Mecanice: colica renala, HN, R scleroatrofic Infectioase: PN ac, cr, xantogranulomatoasa; Pionefroza; Flegmoane perinefritice IRC Metaplazii uroteliale

Tratament Masuri generale Profilaxie prin evitarea manevrelor endoscopice, cateterizarii prelungite Densitate urinara: 1010-1012 Diureza 2L/zi Evitare: cafea, ciocolata, sucuri citrice, ape minerale Cura anuala cu apa oligominerala (Caciulata, Olanesti, Calimanesti) !!!In litiaza calcica important de diagnosticat anomaliile metabolice; Terapia este diferita in fct de tipul litiazei Regimul alimentar Hipercalciuria idiopatica restrictie moderata de sare, hidrocarbonate, alcool, proteine; consum crescut de fibre vegetale; scaderea aportului de Ca. Hiperoxaluria: Nu alimente oxalofore sau oxaligene; aport de Ca Terapia medicamentoasa Hipercalciuria idiopatica: -Nefrix scade hipercalciuria prin stimularea reabsorbtiei la nivelul tubilor distali; !!! + K (K se pierde) -Ortofosfatii (neutru/alcalin de K) mai putine efecte secundare decat diureticele tiazidice, dar au efecte mai slabe 0,5g x 3 sau 4 /zi 8

Scad calciuria indusa de aport proteic dar terapia pe termen lung=>stimularea paratiroidiana cu calcificarea tesuturilor moi Contraindicati in Litiaza fosfat amoniaco magneziana IRC => hiperparatiroidism secundar

Hipercalciuria cu hipercalcemie Tratamentul bolii de fond: neoplasme, hiperparatiroidismul Hiperoxaluria intestinala Ca per os sa lege oxalatul Colestiramina Hipocitraturie Citrat de K 1-2mEq/l Citrat de Na Bicarbonat Hiperuricozuria Alopurinol Litiazele infectioase Tratament AB pre/post Indepartarea calculului Evitarea manevrelor instrumentale, cateterizarii Litostat inhiba ureaza Acidul aceto-hidroxamic (multiple efecte adverse)

Litiaza urica Cura de diureza Fara Purine in alimentatie Alcalinizarea urinara, cu mentinerea unui pH < 7 (>7 precipita fosfatul de Ca) Uralit Bicarbonat de Na Alopurinol

Litiaza cistinica D-penicilamina complexe disulfidice 9

Tratamentul colicii Indicatii de spitalizare: Calculi>6mm Colica asociata cu semne infectioase Colica nefretica cu imposibilitate de hidratare Calculi renali la pacient cu IRC Imposibilitatea de a controla colica in ambulator

Medicamente: Spasmolitice: Papaverina, Scobutil, Piafen Antialgice: Mialgin, Pentazocina AINS Amestecuri de Terpene aromatice (inhiba cristalizarea): Rovatinex, Urinex, Uricol Pev litice pentru eliminarea calculului: AINS+antispastic Antialgic+Furosemid Daca dupa 2-3 cure nu elimina => tratament urologic Nefrolitotomia percutana Litotritia intra/extracorporeala

10