DURABILIDAD Y CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO DE LA CORRECCIN DE LA HERNIA HIATAL PARAESOFAGICA POR LAPAROSCOPIA

INTRODUCCION El hiato esofgico permite el paso del esfago desde el mediastino posterior a la cavidad abdominal, est conformado por dos haces del pilar derecho del diafragma, que se insertan a la derecha de los cuerpos vertebrales de L2 a L4, el haz principal se dirige adelante y arriba, a la derecha del esfago y se inserta en la porcin tendinosa del diafragma, el haz secundario, menos voluminoso se dirige adelante y arriba, a la izquierda del esfago, y se inserta tambin en la porcin tendinosa del diafragma, de modo que el hiato esofgico es una hendidura elptica oblicua, ubicada delante de la aorta, a nivel del cuerpo vertebral de T12 , y el haz principal cubre la regin derecha y anterior del esfago, el cual apoya sobre el haz secundario en un pequeo porcentaje de casos existe un haz muscular proveniente del pilar izquierdo, que se cruza a la derecha y acompaa el haz principal del pilar derecho. No hay estructuras tendinosas en el hiato esofgico, y el msculo se halla recubierto por dos fascias, de las cuales la posterior es la ms fuerte. El ligamento frenoesofagico se identifica como estructura independiente de las fascias. Desde el punto de vista funcional el hiato parece contribuir al mecanismo antireflujo, pues al final de la inspiracin los pilares forman una pinza que aumenta la presin en el esfago que aloja1. La hernia hiatal fue descrita por anatomistas de finales del siglo XIX como una curiosidad, que dio paso a una descripcin formal con el uso clnico de los rayos X2. El desplazamiento de la unin gastroesofagica (deslizamiento) proximalmente hacia el torax es el tipo ms comn (tipo I)3,4,y representa el 95%. Se denomina Hernia Hiatal Paraesofagica (HHPE), la protrusin del fundus y cuerpo gstricos al mediastino, adyacente al esfago (tipo II), y que tambin puede combinarse con el deslizamiento de la unin gastroesofgica (tipo III) y llegar a contener todo el estomago y otras vsceras intraabdominales (tipo IV)5,6.

Los sntomas asociados a la hernia hiatal pueden ser de tipo mecnico, intermitentes, con dolor retro esternal de predominio postprandial. En casos de vlvulo gstrico, se genera disfagia de inicio agudo si se obstruye el cardias, o un cuadro dominado por la emesis y el dolor si la torsin se ubica en el cuerpo o antro gstrico. Tambin se presentan sntomas asociados al reflujo gastroesofgico, y en menor cuanta a anemia por sangrado gastrointestinal, pero buena parte de las hernias son asintomticas7.

TRATAMIENTO Poco despus de las publicaciones de cx antirreflujo y hernia hiatal asociada (1991)8, La correccin de la hernia HHPE por laparoscopia fue descrita (1992)9-12, posteriormente se enfatiz en la importancia de la escisin del saco herniario4, y subsecuentes publicaciones demostraron que es un procedimiento seguro y con bajo ndice de complicaciones3,13. Sin embargo, estudios de seguimiento de corto plazo de sntomas15,16. En 2004 se report la experiencia del Hospital Sant Pau de Barcelona, con seguimiento radiolgico a 30 de 46 casos operados entre 1998 y 2003, hallando una recidiva radiolgica del 20%, y una correlacin entre el resultado del ndice calidad de vida gastrointestinal GIQLI, y la presencia de recidiva17. Rathore publica en 2007 un metaanalisis de la recurrencia del reparo laparoscpico de la HHPE. La recurrencia verdadera (entre los que se siguieron con esofagograma) fue del 25%, el estudio es en realidad una revisin, que se hace sobre estudios retrospectivos, Recomienda un seguimiento radiolgico con esofagograma, para identificar los casos de recurrencia, anota que si solo se solicita el estudio a los sintomticos, se dejan de identificar los pacientes asintomticos18. Pagn19 reporta el seguimiento de 38 casos de reparo laparoscpico de hernia hiatal tipo III y IV, con recidiva radiolgica del 20% la mitad de los cuales no tenan sntomas. Furne20 reporta una serie de 70 casos de correccin de HHPE, sin uso de prtesis, con funduplicatura en funcin de resultados previos de TEGD o manometra, con seguimiento de 45.6 _ 23.8 meses, radiolgico en 60, una recidiva radiolgica del 18%, con hallazgo de hernia hiatal
14

encontraron una mayor frecuencia de recidiva de la hernia, en

comparacin con las tcnicas de ciruga abierta, que no parece correlacionarse en la reaparicin

tipo I , telescopaje o migracin de la funduplicatura

en 10% adicional, fue ms frecuente la

recurrencia en los pacientes con funduplicatura, la mejora sintomtica fue del 90%. White21 reporta el seguimiento a 10 aos de 31 casos de 52 operados por hernia hiatal paraesofgica, en los cuales encuentra una recidiva de 32%, la mayora por reaparicin de hernia tipo I, solo dos casos de re operacin, uno en el PO inmediato y otro por disfagia asociada a recidiva de HHPE, los ndices muestran mejora sintomtica continuada , considera que si bien la recidiva es alta, los sntomas asociados a la recidiva son leves en la mayora de los casos y no ameritan re intervencin. Andujar15 reporta en forma retrospectiva sobre 166 pacientes con HHPE , operados por laparoscopia, sin refuerzo protsico, seguimiento radiolgico en 120, a una media de 15 meses, con 5% de recidiva de la HHPE y 20% con hernia hiatal tipo I. la tasa de re operacin fue 6%. La mayora de los pacientes con recidiva radiolgica permanecieron asintomticos. Stylopoulos ha planteado la disyuntiva entre operar todos los pacientes a quienes se diagnostica HHPE, o vigilarlos y operar si aparecen sntomas que lo requieran22, hace un clculo probabilstico de la posibilidad de morir por complicaciones de la HHPE en comparacin a la mortalidad reportada por las series publicadas, y concluye que es menos riesgoso observar, que someter todos los .pacientes a tratamiento quirrgico. Por su parte Polomsky23 argumenta a favor de la ciruga, el incremento de la mortalidad que conlleva la realizacin de procedimientos urgentes en pacientes ancianos que se presentan con cuadros agudos. En la bsqueda del procedimiento quirrgico que disminuya la tasa de recidiva, se han publicado diferentes aproximaciones. La utilizacin de materiales protsicos de refuerzo en la hiatoplastia24-28, se asocia a menor ndice de recidiva, pero la aparicin de complicaciones asociadas a la prtesis ha sido reportada. Granderath29 publica una revisin del uso de prtesis en hernia hiatal y REG, encuentra algunos estudios prospectivos randomizados que reportan una disminucin significativa de la tasa de recurrencia en los pacientes con prtesis, pero los seguimientos de largo plazo estn pendientes, el tipo de material no parece influir en las complicaciones tanto como la tcnica quirrgica, a la fecha de la publicacin no se mencionan prtesis de polipropileno de baja densidad.

Zugel30 reporta una serie de 26 pacientes con HHPE tratados con reduccin de la hernia, reseccin del saco, sutura del hiato con Ethibond y funduplicatura de Nissen. , en 9 de ellos se aplic una malla de polister sobre la sutura , fija con taches, 7 con malla de tres capas y 2 con malla de una capa. Se aplic la encuesta GIQLI, la cual revela una mejora de la media del ndice de 87 a 127 y satisfaccin con el procedimiento en 87% de los casos. El seguimiento con imgenes en 16 casos muestra 3 recidivas en el cierre simple y ninguna en el cierre reforzado con malla, pero se present una complicacin por sangrado de la aorta una semana despus del procedimiento en un paciente con malla simple.

Hazebroek31 reporta el uso de una malla de baja densidad reforzada con titanio (Timesh) en una serie de 18 pacientes, con cierre primario del hiato con Ethibond y funduplicatura tipo Toupet, sin complicaciones inherentes a la malla, y con seguimiento radiolgico y endoscpico entre 24 y 32 meses , media de 26,4, realizada en 17 pacientes, detectando una recidiva por hernia tipo I.

Zaninotto32 en un estudio retrospectivo de 54 pacientes, compara un grupo de 19 con correccin de HHPE mediante reduccin de la hernia, reseccin del saco, sutura de los pilares y funduplicatura, con 35 a los que reforz con malla doble de polipropileno / Gore tex sobre la sutura de los pilares, seguimiento radiolgico y o endoscpico con una mediana de 64 meses, recidiva del 20 % en pacientes sin malla, y 8,6 en el grupo de prtesis. Encuentra como nico factor predictivo de recidiva significativo la no colocacin de malla. Reporta complicaciones inherentes a la malla. Se han utilizado Mallas de origen biolgico24 o de material absorbible33,34 para disminuir la posibilidad de complicaciones, El esfago corto es una entidad descrita, pero no uniformemente reconocida.35-37 Se ha propuesto el acortamiento esofgico como factor contribuyente a la recidiva de la hernia, y procedimientos de alargamiento esofgico se han adicionado al tratamiento en algunas series. Nason y luketich38 reportan seguimiento a cinco aos de 120/187 pacientes, operados por HHPE, en 86% casos con alargamiento esofgico tipo gastroplastia de Collis, con una recidiva identificada

por esofagograma del 15% y una tasa de reoperaciones del 4,4%, no se identifico deterioro en los ndices de calidad de vida por el hallazgo radiolgico de recidiva. Se identific la presencia de enfermedad pulmonar al momento de la cx como factor de riesgo para recidiva. Solo se us refuerzo con malla en 16%, en 201039 una actualizacin de la serie menciona que han disminuido los procedimientos de alargamiento, pero lo justifican por la mejor liberacin del esfago torcico (extendida hasta las venas pulmonares inferiores, que disminuye la tensin axial del reparo. Si bien la mayora de las tcnicas preservan los nervios vagos, Oelschlager36 propone la seccin de los mismos como un procedimiento benigno para alargar el esfago. Tambin se ha reportado el uso del ligamento redondo del hgado36,40, y del lbulo izquierdo del hgado41 como refuerzos de la hiatoplastia. ESTUDIO El Objetivo de este estudio es evaluar los resultados en el horizonte del largo plazo de los pacientes operados por hernia hiatal paraesofagica en el HSCSP de Barcelona. MATERIALES Y MTODOS. Se hace un anlisis retrospectivo de la informacin almacenada en la base de datos prospectiva de cirugas laparoscpicas avanzadas del departamento de ciruga del Hospital de Sant Pau de Barcelona, de los pacientes operados con diagnstico de HHPE, entre Noviembre de1997 y marzo de 2007, ), Se excluyeron los pacientes que se operaron por recidiva. La revisin se llev a cabo entre enero y marzo de 2011, adicionalmente y previa obtencin del consentimiento, se aplic la encuesta de calidad de vida gastrointestinal (GIQLI42,43), y se practicaron estudios de control radiolgico con esofagograma. La tcnica quirrgica ha sido descrita con anterioridad17, e incluye en forma rutinaria la escisin del saco herniario, liberacin del esfago distal, el cierre de los pilares diafragmticos con suturas de polister en forma de 8, la realizacin de una funduplicatura tipo Nissen, y a criterio del cirujano la colocacin de una prtesis o la realizacin de una gastropexia. No se practicaron procedimientos de alargamiento del esfago. La hernia se clasific segn el porcentaje del estomago herniado, menos del 50% , ms del 50% y estmago intatorcico.

RESULTADOS Se identificaron 74 pacientes, (16 hombres y 58 (78%) mujeres) la edad promedio fue 65 aos (24/87), la indicacin de la ciruga fueron reflujo gastroesofgico 19 (25,7%), dolor abdominal 10 (13,5%), anemia 7 (9,5%), vlvulo 10 (13,5%), disfagia o dolor torcico 16 (21,6%) , varios en 12 (16,2) ninguno de los casos se oper en forma urgente, los caso de vlvulo se trataron con sonda nasogstrica y la ciruga se realiz en los siguientes tres a ocho das del ingreso a urgencias. El tiempo operatorio promedio fue de 174 minutos (50/330), en 7 (9,5%) se encontr el estmago intratorcico y en 29 (39,2) ms de la mitad. Salvo dos casos en los que se practic gastropexia, por las condiciones de los pacientes, en los dems se realiz el procedimiento descrito anteriormente, en 9 (12%) se adicion una prtesis. Las complicaciones postoperatorias: en el postoperatorio inmediato un paciente fue

reintervenido por perforacin esofgica y falleci por complicacin de su intervencin quirrgica . Dos fueron reintervenidos por sangrado. De los pacientes con prtesis, tres desarrollaron estenosis que requiri retiro de la malla, y en uno de los casos se present extrusin de la misma al estomago, que requiri una gastrectoma total. De los 74 pacientes, se hallaron 11 decesos, 10 por causas ajenas a la HHPE, 4 se encontraron en estado terminal o con alteraciones cognitivas que impidieron su inclusin en el estudio, 2 rehusaron participar. 10 casos no pudieron ubicarse por cambios de domicilio que no fueron reportados al hospital. SEGUIMIENTO Para el seguimiento se encontraron 47 pacientes elegibles. meses (46/160) 33 (70%) pacientes diligenciaron la encuesta GIQLI, su edad promedio al momento de la encuesta fue 69 aos, el promedio de la medicin fue 111 (59/137), 110(132/89) entre los que presentaron recidiva objetiva y 114(59/137) entre los que tuvieron estudios normales; el anlisis de los diferentes grupos de preguntas no evidencio diferencias entre los de recidiva objetiva y los normales (Tabla 1). La media de seguimiento fue 98

TABLA 1. COMPARATIVO DE INDICE DE CALIDAD DE VIDA GIQLI GIQLI sintomas 1 D emocional D fisica tto medico D social sintomas 2 SIN RECURRENCIA 114 25 16 21 4 15 33 CON RECURRENCIA 110 25 15 20 3 14 32

En 39 (83%) se practic estudio radiolgico de vas digestivas altas, encontrando recidiva en 20 (51,3%), las cuales corresponden a hernias hiatales por deslizamiento. SINTOMAS POSTOPERATORIOS Tabla 2. SINTOMAS POSTOPERATORIOS regurgitacion disfagia diarrea pirosis eructos 9 -19% 8-17% 13- 28% 8-17% 10-21%

En 17 (36,1%) pacientes registraron sntomas al momento de la encuesta, regurgitacin 9 (19%) disfagia 8 (17%), dolor tipo pirosis 8 (17%) y diarrea 13 (28%) y eructos 10 (21%). DISCUSION El tratamiento laparoscpico de la hernia hiatal se ha consolidado como la alternativa de eleccin, esto a pesar de los reportes en los que se indica su mayor ndice de recidiva en comparacin a las tcnicas de ciruga abierta, y en los ltimos aos se han reportado resultados de series con seguimiento de largo plazo (Tabla 3), en la mayora se ha buscado una disminucin de la frecuencia de recidiva mediante el uso de un mtodo de refuerzo de la funduplicatura o tcnicas de alargamiento esofgico.

TABLA 3. ESTUDIOS DE LARGO PLAZO EN TRATAMIENTO DE HHPE SEGUIMIENTO ANTI (Meses) MALLA COLLIS REFLUJO RECIDIVA
45,6+-23,8 118(17-177 30 (17-56) 71(39-97) 15 (6-66) 12 98(46-160) no 7 88 23 35 10 22 61 9 n/a 10 n/a 29 0 43 58 73 73 28% 3% 10% 12% 51% 1 n/a 408 37/70 85 647 30% 66% 16%

AUTOR
furnee luketic
20 44

PERIODO
2000/2007 1991/2005

N
70 85 81

dallemagne
39

1997/2008 662
45

braghetto zaninotto mittal

46

32

1992/2005 2004/2007 2003/2009 1998/2010 1997/2007

54 73 58 73 74

louie zehetner33 demeester Sant Pau

En comparacin a nuestro estudio de mediano plazo, las recidivas aumentaron de 20 a 51%, pero debido a que algunos pacientes del primer estudio no pudieron encontrarse para el seguimiento, es posible que haya un sesgo y la cifra real sea mayor. el tiempo operatorio promedio disminuyo de 196 a 174 minutos, las complicaciones se

presentaron con menos frecuencia en los casos posteriores al 2003. Los sntomas postoperatorios pasaron del 24 al 36% de los casos, y la disfagia pas del 8 al 17%, llama la atencin la presencia de diarrea en el 14,8%, que no aparece reportada en el estudio de 2004, , la cual atribuimos a compromiso del nervio vago durante la diseccin del hiato, al respecto llama la atencin que Oelschlager36 no encontr diferencias significativas entre los sntomas atribuibles a lesin del vago entre los que se seccion intencionalmente y los que no, lo cual tambin podra significar que la funcin del vago se ve comprometida por la diseccin a pesar de no seccionar los nervios . El ndice de calidad de vida GIQLI muestra acortamiento de la diferencia entre los casos de no recurrencia y recurrencia, de 15 (127/112) a 4 (114/110) puntos, y so se evidencia ninguna

diferencia al comparar entre los diferentes subgrupos de preguntas. Estos resultados de la evaluacin de calidad de vida son similares a los encontrados por

Dallemagne44, que obtuvo 116/115 en su serie. Algo similar ocurre con la tasa de recidiva objetivada por TEGD, como la tasa de recidiva. El estudio prospectivo de Furnee20, en el que no se aplicaron refuerzos protsicos, muestra una recidiva de 18% pero el tiempo de seguimiento es sensiblemente menor, y se acerca ms al de

nuestro estudio de mediano plazo, es de esperar un aumento en los casos de recidiva con la progresin del seguimiento. El uso de malla en nuestra serie se asocio a complicaciones serias, estenosis y extrusin de la malla, que requirieron reintervencin. Zehetner33,34, reporta los resultados de la segunda dcada de tratamiento de la HHPE. Despus del reporte inicial publicado por Hashemi47 con 42% de recidiva en procedimientos sin refuerzo, fue modificada la tcnica, se ha impuesto el reparo laparoscpico como preferencia por cirujanos y pacientes, con el uso ms liberal de refuerzo protsico absorbible el cual se aplica sobre el cierre de pilares, sin rodear el esfago, y

procedimiento de Collis para alargamiento esofgico, tienen una recidiva similar a la de la ciruga abierta. Sin embargo el seguimiento promedio es solo de 12 meses y puede presentarse el fenmeno reportado por oelschlager47,48 con el uso de una malla de material absorbible, que mostr resultados prometedores en el corto plazo, pero se han ido diluyendo con el seguimiento de largo plazo 49, con recidiva a los 5 aos del 57%. Luketich39 , reporta la serie ms numerosa, con uso de gastroplastia de Collis en 63% y refuerzo protsico en 17%, pero que usan ahora con menor frecuencia, con una recidiva objetiva del 15,7%, similar a los procedimientos abiertos, pero de nuevo el seguimiento se hace en promedio a los 30 meses, y los pacientes de mayor edad son ms propensos a fallar en los controles. Parece que el cierre depilares y el uso de mallas absorbibles no logra inducir una cicatrizacin de la calidad necesaria para mantener la competencia del hiato en el largo plazo, por otra parte, las prtesis de materiales no absorbibles se asocian a complicaciones serias como estenosis y extrusin, que las hacen menos apetecidas. La bsqueda de una solucin intermedia puede pasar por la utilizacin de mallas absorbibles, embebidas en soluciones con factores de crecimiento obtenidos de las plaquetas que ya se usa en otros campos para mejorar la calidad del tejido conjuntivo de cicatrizacin50-52.

CONCLUSIONES. El reparo laparoscpico de la HHPE se ha consolidado como el tratamiento de eleccin. A pesar de los reportes de recidivas radiolgicas elevadas en comparacin con los procedimientos abiertos, los beneficios de la ciruga mnimamente invasiva hacen que sea el abordaje preferido.

El uso de mediciones objetivas de la calidad de vida, muestran que no hay correlacin entre la recidiva radiolgica y el deterioro en la calidad de vida, aun en seguimientos superiores a los 60 meses. El objetivo de disminuir la recidiva con el uso de materiales protsicos debe ser tomado con precaucin, pues los seguimientos de largo plazo son necesarios antes de poder asegurar la efectividad de cualquier procedimiento.

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