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Animaux venimeux terrestres


M. GOYFFON
J.P. CHIPPAUX

Serpents
Lappareil venimeux des serpents est compos dune glande salivaire relie un crochet inoculateur dont la structure varie selon les familles dophidiens. I1 est classique de distinguer quatre groupes de serpents en fonction de lanatomie de la denture (fig. 1).

Classification
Les aglyphes (fig. lA), dont toutes les dents sont pleines, cest-dire incapables dinoculation de salive, ne sont pas dangereux, mme si la salive est rpute toxique. La majorit des espces appartient ce groupe qui comprend, outre les serpents primitifs fouisseurs Leptotyphlopid et Typhlopid, les Boid, boas et pythons, la plupart des Colubrid ou couleuvres et quelques familles rares e t trs spcialises, Acrocordid, Aniliid, etc. Les opisthoglyphes (fig, 1B) possdent des crochets sillonns, permettant lcoulement du venin lors de la morsure et lintrieur de la plaie. Toutefois ces dents sont places en arrire du maxillaire et, en rgle gnrale, ne constituent pas un risque srieux pour lhomme en cas de morsure accidentelle. Les reprsentants de ce groupe appartiennent tous la famille des Colubrid. Quelques espces, Dispholidus typus, le boomslang .africain, Thelotornis kirtlandii, ont un venin hautement toxique et ont pu tre responsables denvenimations mortelles. Les protroglyphes (fig. IC) ont un maxillaire court, orn lavant dune dent fixe canalicule, qui met le venin sous pression comme dans une seringue hypodermique. A ce groupe se rattachent deux familles, les Elapid, cobras, mambas et serpents corail, et les Hydrophid ou serpents marins. Certaines espces, notamment Naja nigricollis et Naja mossambica, encore appels cracheurs africains)), sont capables de projeter leur venin distance (de lordre de 2 ou 3mtres) sous forme de fines gouttelettes.
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A Leptophis ahaetulla aglyphe B Erythrolamprus aesculaple opisthoglyphe C Protroglyphe Dendroaspis jamesoni

D Sol6noglyphe Bothrops atrox

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M. GOYFFON Chef de laboratoire au Musum national dhistoire naturelle. Directeur : scientifique du centre de recherches du service de santdes Armes. J.P. CHippnux : Chara de recherches de loffice de la recherche scientiflaue et techniaue outre-mer- Chef de service de lInstitut Pasteur doutre-mer de Yaound (Cameroun). Toute r6frence I cet article doit porter la mention: GOYFFON M. et CHIPPAUX J.P. - Animaux venimeux terrestres. - Editions Techniques - Encycl. Md. Chir. (Paris-France), Intoxications, Pathologie du travail, 16078 AIo, 4-1990, 14 p.

court,porteurdun L~~ s o ~ ~ n o g ~ y p h e s ID) ont un (fig. crochet candicul, long, capable de se protracter grce la mobilit du maxillaire. Cest dans ce groupe que lon place certains Colubrid fouisseurs du genre Atractaspis et tous les Viperid, vipres vraies de lancien monde, serpents sonnette et crotales dAmrique ou dAsie.

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Composition des venins


Les venins de serpents ont le double objectif dimmobiliser rapidement la proie et den commencer la digestion. Lutilit de ces deux fonctions se conoit si lon note que les serpents sont incapables de contention ou de dcoupage. Les venins sont essentiellement composs denzymes et de toxines. Enzym es Les enzymes transforment des substrats en composs nouveaux daction pharmacologique et de structure trs variables, mais en rgle peu immunognes. En outre, la toxicit nest pas directement proportionnelle la quantit injecte, mme si cette dernire nest pas indiffrente. Certaines enzymes sont dpourvues daction toxique (L-amino-acide oxydase par exemple) ou dterminent des troubles cliniques mineurs parce que bien compenss. Dautres ont une action clinique importante, voire ltale, et nous mettrons laccent sur ces dernires. Les phospholipases sont largement rpandues et constituent un groupe trs diversifi. Lhydrolyse des phospholipides libres conduit la formation dune lysolcithine tensio-active qui provoque une hmolyse. Laction biologique sur les phospholipides membranaires est beaucoup plus importante. Seules ou en synergie avec dautres composs du venin, les phospholipases augmentent la permabilit cellulaire. A faible concentration, leffet facilitateur est renforc (excitabilit de la membrane excitable). A forte concentration, il y a inhibition des fonctions membranaires (blocage de linflux nerveux), voire cytolyse (destruction des plaquettes sanguines). Les estrases, ct dactions contingentes telle lhydrolyse des nuclotides ou celle de lactylcholine, peuvent avoir des effets cliniques remarquables comme la formation de kinines agissant sur la pression artrielle. La hyaluronidase favorise la diffusion des substances toxiques du venin. Les protases, nombreuses et diverses, provoquent la destruction tissulaire conduisant, en partie, la ncrose. Lintervention des venins sur la coagulation sanguine est complexe. Le mode daction gnral de ces enzymes est une substitution plus ou moins spcifique de lune de celles qui activent la coagulation. Les enzymes de type thrombinique (U thrombin-like enzymes) hydrolysent le fibrinogne. Selon la spcificit de cette enzyme, le compos obtenu sapparente plus ou moins la fibrine naturelle dont il possde en gnral lessentiel des proprits. Selon le venin en cause, le caillot form peut tre de nature trs variable. Sa taille, sa stabilit, sa sensibilit la plasmine ou dautres enzymes fibrinolytiques, vont expliquer la diversit dexpressions cliniques constates. La rponse, galement trs variable la thrapeutique, trouve, au moins partiellement, la mme explication. Les enzymes exognes responsables de lactivation de la fibrinoformation ne rpondent pas toutes de faon univoque lhparine.
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squelettiques. Ces protines appartiennent deux groupes structuraux, les neurotoxines courtes (60-62 acides amins, 4 ponts disulfures) et les longues (66-74 acides amins, 5 ponts disulfures). I1 est possible que les premires atteignent plus rapidement leur cible, mais les secondes auraient une liaison plus forte avec le rcepteur cellulaire. Les toxines prsynaptiques, plus volumineuses et plus complexes que les prcdentes, empchent la libration de lactylcholine. Il semble que chaque toxine, possdant en gnral une activit phospholipasique A2, ait un site de fixation distinct sur la membrane de laxone, et donc des mcanismes daction diffrents, encore mal lucids. La composition biochimique du venin est strictement spcifique et sexprime autant par son action pharmacologique propre que par ses proprits antigniques. Cest dire limportance dune srothrapie adapte lespce venimeuse responsable de la morsure. Des variations biochimiques des venins de serpents appartenant la mme espce ont t constates depuis fort longtemps [z]. Les variations saisonnires (le venin de vipre serait plus toxique au printemps), gographiques ou tenant lge des serpents (les adultes auraient un venin plus toxique) ont t tour tour voques, mais sont trs controverses. Les rsultats contradictoires sexpliquent probablement par la prsence de variations individuelles trs importantes. La proportion relative de chaque constituant du venin est remarquablement diffrente dun serpent lautre, mme au sein de la mme porte [.

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Epidemiologie des morsures de serpents

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Les morsures de serpents surviennent dans deux contextes bien distincts. Les morsures accidentelles se produisent dans la nature lors de la rencontre avec le serpent. Les morsures hasardeuses ( illegitimate bites des Anglo-Saxons) sont infliges par le serpent . lors dune manipulation volontaire. Ces dernires sont relativement frquentes dans les pays temprs et lenvenimation est souvent plus grave qu la suite des morsures accidentelles.
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Les morsures hasardeuses sont apparues dans les pays dvelopps au cours des vingt dernires annes. De plus en plus nombreux, zoologistes professionnels et amateurs sintressent aux reptiles et conservent des spcimens vivants. Cest au cours. de lentretien courant de lanimal (nettoyage de la cage, alimentation, soins vtrinaires, etc.), plus rarement au cours de prlvements de venin, que survient la morsure. Linjection de venin est pratiquement constante et souvent la quantit inocule est importante. Si la gravit de lenvenimation est la rgle, deux facteurs sont relativement favorables: lidentit de lagresseur est certaine et la proximit dun centre de soins, parfois mme expriment, est frquente. Les morsures accidentelles, si elles sont moins facilement prvisibles, ne sont pas pour autant fortuites. Les serpents sont attirs par certains biotopes. Les recherches cologiques rcentes menes en plantations industrielles ont bien montr le rle attractif, ou rpulsif, de certaines cultures ou de certaines activits agricoles. Les recherches menes Panama ds 1929, puis au Japon [16], au Liberia [I et en Cte-dIvoire [5] sont cet gard tout fait dmonstratives. La frquence des morsures de serpents est de 3 15 fois plus forte dans les complexes agro-industriels que dans les zones rurales avoisinantes. La densit de serpents y est plus leve, de mme que la densit et les activits humaines dont la plupart constituent un risque indniable (nettoyage des plantations, rcolte, etc.). En revanche, la gravit des morsures est trs variable selon la composition taxonomique du peuplement de la plantation (frquence relative des diffrentes espces rencontres). Les plantations de bananiers en Afrique quatoriale humide abritent, dans le paillage qui recouvre le sol et qui assure la rtention deau, des densits exceptionnelles de Causus maculatus, viperid agressif mais dont la morsure ne prsente pas de danger pour ladulte en bonne sant. Les plantations de palmiers huile hbergent davantage dElapid (Naja ou Dendroaspis), dont la morsure est moins frquente mais la gravit notablement plus importante. Outre la composition taxonomique du peuplement et la densit de chaque espce dans le biotope considr, il faut tenir compte de deux autres paramtres : les dplacements ophidiens et les activits humaines. Les uns -et les autres ont des activits rythmes, nycthmrale ou saisonnire, essentiellement biotiques pour les premiers (alimentation, ensoleillement, reproduction) et
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La coagulation peut tre active en amont de la fibrino-formation. Le venin de Vipera russelli [12], comme celui de nombreux Crotalid, active le facteurX (facteur Stuart). La plupart des venins de Viperid, notamment Vipera aspis, possdent un complexe enzymatique activant le facteur V (proacclrine). Le venin dEchis carinatus contient une glycoprotine qui transforme la prothrombine en thrombine. Le mme venin pebt contenir plusieurs activateurs distincts. A ces activateurs spcialiss il faut ajouter le rle indirect que jouent dans la coagulation sanguine les phospholipases, par leur action sur les membranes plaquettaires, et les protases qui peuvent provoquer une fibrinolyse secondaire non spcifique.

Toxines
Les toxines se fixent sur des rcepteurs cellulaires spcifiques dont elles inhibent ou perturbent le fonctionnement. Les cytotoxines (ou cardiotoxines) ont une grande diversit deffets pharmacologiques (contraction de la fibre musculaire strie, dpression cardiomusculaire, hmolyse...). Elles provoquent une brusque dpolarisation irrversible de la membrane cellulaire. Les neurotoxines bloquent la transmission neuro-musculaire. Les toxines postsynaptiques se lient au rcepteur de lactylcholine de la jonction neuro-musculaire. Elles entranent une paralysie flasque des muscles
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socio-conomiques pour les seconds. Lincidence saisonnire est marque en plantation de canne sucre ou dans les plantations vivrires dAfrique intertropicale, malgr la prsence permanente des serpents et des hommes toute lanne [l. Dans les rgions tempres, la frquence estivale des morsures est bien connue. Pourtant le touriste ou le promeneur est peu concern par le phnomne. Chez les agriculteurs, le risque est nettement amoindri grce la mcanisation du travail. Certains travaux restent toutefois encore exposs : vendange, fenaison manuelle, etc.

Troubles de l a coagulation

I1 sagit sans contestation de la symptomatologie la plus proccupante survenant la suite des morsures de Viperid. La traduction clinique dune diathse hmorragique rpond de profondes perturbations biologiques. Lafibrinognmie, qui se manifeste en gnral assez tardivement aprs douze vingt-quatre heures dvolution domine par les signes inflammatoires, est induite par une enzyme thrombinique. La plupart des venins de Bothrops, des Agkistrodon asiatiques et genres voisins (Deinakistrodon, Calloselasma), des Trimeresurus, de Crotalus adamanteus et de C. horridus, ainsi que le venin de Bitis gabonica contiennent une enzyme thrombinique. En dehors du fibrinogne, rapidement Smiologie clinique des envenimations consomm, les autres facteurs de la coagulation se maintiennent, y compris les plaquettes sanguines, ce qui permet dliminer le diagnostic de coagulation intravasculaire dissmine que la clinique Une morsure de serpent nentrane pas toujours denvenimation voque fortement. Lactivation de facteurs de la coagulation situs et celle-ci nvolue pas inluctablement vers la mort, mme en plus en amont va entraner une coagulation intravasculaire labsence de traitement. La quantit de venin injecte est trs dissmine plus ou moins typique avec, notamment, dpltion des variable, et peut mme tre nulle lorsque les crochets venimeux plaquettes sanguines et augmentation des produits de dgradation senfoncent dans les tguments sans quil y ait morsure, au sens de la fibrine. Ce syndrome est rencontr dans les envenimations anatomique du mot. Ces cas de ((piqres))sont lapanage des dues certains Elapid, notamment ceux que lon rencontre en Viperid dont la protraction des crochets en permet la pntration Australie. Une fibrinolyse primitive peut sobserver, bien distincte sans contraction des muscles entourant la glande venin. Linjection de la fibrinolyse secondaire physiologique par action de la plasmine. de venin est immdiatement suivie de troubles cliniques. Les Les produits de dgradation de la fibrine sont alors de nature diffrents symptmes observs peuvent tre classs en cinq groupes diffrente de ceux habituellement rencontrs dans les fibrinolyses dune douzaine de syndromes. La complexit apparente de cette ractionnelles. smiologie permet de restreindre les tiologies possibles des Troubles ne ur0 toxiq ue s symptmes et dorienter le traitement [I4]. La paralysie flasque induite par les neurotoxines postsynaptiques #Elapid et dHydrophid est de diagnostic vident. Le dbut est progressif. Localement la douleur est remplace par des Linflammation locale est rapide dans le cas des morsures de paresthsies type de picotements, fourmillements, ou simplement Viperid (vipres vraies et crotales). La douleur est immdiate, une anesthsie, qui remontent le long du membre mordu. Douleur toujours intense, et parfois domine le tableau clinique. Ldme pigastrique, vomissement, hypersialorrhe, angoisse, larmoiement, dapparition progressive sinstalle en quelques minutes aprs les somnolence attestent de la progression de lenvenimation. Trismus morsures de Viperid et devient maximal en deux ou trois heures, et ptose palpbrale symtrique sont pathognomoniques du syndrome parfois douze vingt-quatre heures. Cet dme est massif, volontiers cobraque. La mort survient dans un tableau dasphyxie due tendu lensemble du membre mordu, voire tout lhmicorps. la paralysie des muscles respiratoires, associe une baisse de La peau prsente souvent des signes hmorragiques (ecchymoses, la vigilance mais sans restriction de la conscience, sorte de coma ptchies, purpuras) en relation avec les troubles de la coagulation lucide [I8, lg]. sur lesquels nous reviendrons. Aprs une morsure dElapid les Les neurotoxines prsynaptiques provoquent une symptomatologie signes dinflammation locale sont absents, ou faibles, dans ce cas neurologique trs proche de ce qui vient dtre dcrit. I1 sy souvent trs localiss et retards de vingt-quatre quarante- associe des myalgies importantes et une myoglobinurie massive, huit heures. Ces venins, comme ceux des Hydrophid, entranent probablement en relation avec leur activit phospholipasique A,. des paresthsies locorgionales irradiant vers la racine du membre Quelques Elapid possdent ce type de toxines (Bungarus, Notechis) et que nous dcrirons avec les symptmes neurologiques. [Zoo]. Mais elles sont surtout rencontres dans les venins de Viperid (Crotalus durissus, C. basiliscus, C. horridus, C. viridis, C. atrox, La ncrose locale peut tre prcoce lorsque cytotoxines ou enzymes Vipera palestin, V. russelli) [l. protolytiques en constituent ltiologie principale. Les enzymes protolytiques du venin de Cerastes cerastes, la vipre cornes Enfin, quelques syndromes mineurs, comme les syndromes musdAfrique du Nord, dterminent une ncrose humide, suintante, cariniques dont sont responsables la plupart des venins de rapidement extensive qui se stabilise en vingt-quatre ou quarante- Dendroaspis, ont t dcrits. Ils pourraient tre lis une fixation, huitheures en labsence de complications. Le venin de Naja sans bloc complet de linflux nerveux, sur un rcepteur voisin nigricollis, le cobra cracheur dAfrique tropicale, ainsi que certains du rcepteur cholinergique, ou associ ce dernier. En pratique najas asiatiques, riches en cytotoxines, provoquent une ncrose la liaison de la neurotoxine simule un syndrome cobraque ses sche, .se momifiant en douze vingt-quatre heures. Ailleurs la dbuts. ncrose est le rsultat dune anoxie locale qui conduit une gangrne loalise sinstallant en plusieurs jours, se surinfectant Complications long terme volontiers et saccompagnant de troubles trophiques cutans alarmants. Ce phnomne lentement progressif peut conduire Elles peuvent apparatre dans les semaines ou les annes qui la destrution complte du membre mordu en trois cinq semaines, suivent une envenimation svre, mme sil ny a pas relation comme cela est encore observ en Afrique soudanienne la suite directe entre la gravit dune envenimation et le risque de de certaines envenimations ngliges #Echis ocellatus (= carinatus). complications long terme. Moins que la compression des troncs vasculaires par ldme, il Les squelles observes la suite dune ncrose locale peuvent faut probablement incriminer la destruction vasculaire par les ncessiter des interventions chirurgicales, allant jusqu une protases ou la formation de microthrombus oblitrant les capillaires. amputation partielle ou totale du membre mordu 1] 4.

Symptmes locaux

Etats de choc
Un tat de choc dans les minutes ou les toutes premires heures qui suivent la morsure est relativement frquent. Son tiologie peut tre trs variable :stress, choc toxique, raction anaphylactique, collapsus hypovolmique, libration damines vaso-actives ou de peptides dpresseurs. I napporte que peu dinformation sur 1 lidentit de lagresseur et na pas, malgr la gravit et lurgence quil reprsente, de signification pronostique. pjorative a priori. Un choc anaphylactique peut apparatre chez les sujets ayant eu des contacts pralables avec des venins de serpents remarquablement allergnes. Cest le cas notamment des manipulateurs de serpents.

Les lsions rnales apparaissent dans les jours ou les semaines qui suivent la morsure. Elles sont particulirement rencontres lors de morsures par Vipera russelli, Crotalus durissus et certaines espces de Bothrops. Choc hypovolmique, hmolyse intravasculaire, coagulopathie, myoglobinurie, constituent des tiologies non spcifiques. Les troubles hmodynamiques de la circulation sanguine rnale peuvent aussi tre en rapport avec lactivation de Iangiotensine et du thromboxane A, par certains venins de Viperid. Des mcanismes immunologiques, immun-complexes circulants conscutifs un traitement srothrapique, mais galement immuncomplexes spontans de nature inconnue, provoquent une glomrulonphrite tardive, trois semaines ou un mois aprs lenvenimation, parfois mme aprs un intervalle libre o la gurison
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semblait acquise. Enfin, une insuffisance rnale primitive peut traduire la nphrotoxicit particulire dun venin. Diverses lsions anatomopathologiques spcifiques ont t rcemment dcrites la suite de morsures de Trimeresurus, Vipera russelli et Agkistrodon, asiatiques notamment La circulation de microthrombus entrane des infarcissements visceaux distance, qui peuvent se manifester plusieurs annes apres la morsure. Cest le cas des syndromes dinsuffisance hypophysaire dcrits aprs morsure de Vipera russelli. Dautres organes peuvent tre atteints et il peut parfois tre difficile dincriminer lenvenimation dans la gense de la lsion.

Traitement
La conduite tenir devant une morsure de serpent est difficile systmatiser. Trois niveaux dintervention doivent tre distingus. Sur les lieux de laccident, il est souhaitable de rduire les gestes aux seuls susceptibles de ne pas aggraver le processus toxique. Les petites units sanitaires (cabinet mdical, dispensaires, hpitaux ruraux) pourront entreprendre le traitement spcifique si celui-ci est disponible et surtout instaurer un traitement symptomatique. Les centres de soins intensifs et les services de ranimation qui recueillent les envenimations svres (syndromes hmorragiques et syndromes cobraques notamment) devront ajuster le traitement symptomatique la clinique et aux rsultats des examens complmentaires [13].

Gestes de premiers secours


I1 convient de rassurer la victime, si possible. de lallonger et dimmobiliser le membre mordu par un bandage ajust mais non serr (pouls artriels distaux perus). Lvacuation vers un centre mdicalis doit tre entreprise aussitt. La plupart des manuvres locales sont proscrire. Le garrot augmente lischmie dont souffre dj le membre mordu sil est envenim, et peut lourdement grever le pronostic loco-rgional en cas de morsure par Viperidae. Lincision locale, a fortiori lexcision de la zone mordue, augmente la surface de contact entre le venin et les tissus, et les risques de surinfection ou de ncrose.
La cautrisation et la cryothrapie aggravent les lsions locales lorsquelles ne les crent pas. La succion de la morsure est inutile et dangereuse, Laspiration instrumentale na pas fait la preuve de son efficacit, mais dans la mesure oh elle ne requiert pas dincision cutane supplmentaire, elle ne prsente aucune contreindication.

Traitement mdicalis au niveau priphrique


Linterrogatoire et lexamen clinique de la victime permettent de vrifier la ralit de lenvenimation, dvaluer la gravit de celleci et parfois didentifier lagresseur. Le dlai coul entre la morsure et ce premier examen permet l e plus souvent de confirmer lenvenimation : les premiers signes apparaissent dans les 15 ou 30 mn qui suivent laccident.

test de sensibilit, pratiqu en injectant 01 ml de srum pur ou dilu par voie sous-cutane ou intradermique (ou encore en le dposant sur la corne), permet dvaluer le risque de raction allergique chez la victime. La lecture, 15 mn plus tard, est positive si une raction cutane (rythme, prurit) apparat. La positivit du test nest pas une contre-indication absolue de lemploi de la srothrapie: elle est un avertissement. Le risque de choc anaphylactique devra srieusement tre pes par rapport celui de lenvenimation et des moyens dont on dispose pour traiter 211. lun et lautre La voie sous-cutane et les injections autour de la morsure ne doivent plus tre employes. Elles sont peu efficaces, douloureuses et parfois dangereuses car elles fixent in situ des antignes encore toxiques pouvant renforcer un processus de protolyse. Linjection intramusculaire a ses partisans, mais elle est de diffusion lente et ne diminue pas le risque de raction allergique chez un sujet sensibilis. La voie veineuse, surtout lors dune envenimation svre, nous parat prfrable. Le srum antivenimeux est dilu raison de 5 10 ?6 dans du srum glucos isotonique ou du srum physiologique, et administr en perfusion, en 30 60 mn 1 selon lurgence et ltat de la victime. Les ractions anaphylactiques, toujours craindre mme si le test sest rvl ngatif, seront prvenues ou attnues par linjection de corticodes. Les doses de srum antivenimeux sont fonction de la gravit de lenvenimation, de son volution, de la spcificit du srum et de son pouvoir neutralisant. En France, en rgle gnrale, une ampoule (5 ml) savre suffisante, ventuellement renouvele 6 h aprs en labsence damlioration franche. Avec les espces exotiques, il est prudent denvisager deux ou quatre ampoules (de 10 ml chacune) en premire intention. Le pouvoir neutralisant sur les neurotoxines correspond le plus souvent un minimum de deux ampoules, mais le pouvoir , neutralisant sur les enzymes protolytiques ou responsables des troubles de la coagulation peut rclamer des doses dix fois suprieures. 0 U n traitement symptomatique doit ncessairement accompagner la srothrapie. La douleur, langoisse, les signes inflammatoires font appel un traitement classique sans particularit, en vitant les molcules dont les effets secondaires pourraient renforcer laction du venin (effets hmorragipare, dpresseur, etc.). Les 1 troubles respiratoires ncessitent une ventilation assiste durgence I (ou la respiration artificielle). 1 Ladministration prventive dhparinate de calcium peut se concevoir si lon pense que le serpent agresseur a un venin 1 agissant sur des facteurs prcoces de la coagulation, pouvant entraner une coagulation vasculaire dissmine. En pratique, cela peut tre le cas la suite dune morsure de vipre europenne. Ailleurs il est prfrable de sabstenir dun traitement risquant , dobrer la thrapeutique ultrieure. 1 Une envenimation svre, une brusque aggravation, labsence damlioration imposent lvacuation sur un centre plus quip qui sera choisi en fonction du tableau clinique.
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Ranimation
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Quatre tableaux cliniques se rencontrent ce stade :les complications locales (inflammations et surtout ncrose), les syndromes hmorLe lavage e t la dsinfection de la plaie seront soigneux avec un ragiques, le syndrome cobraque et les complications viscrales antiseptique classique en vitant les colorants qui pourraient tardives (notamment linsuffisance rnale). masquer des signes cutans frustes. La srovaccination antittanique Les interventions chirurgicales, incisions de dcharge, excisions sera pratique selon les rgles habituelles devant toute morsure de la zone infarcie ou ncrose et dbridements, nont jamais cause par un animal. En fonction de la svrit des signes fait la preuve indiscutable de leur efficacit ni de leurs avantages observs, de lidentification de lagresseur et du plateau technique par rapport une ((expectative arme >). Celle-ci consiste en une disponible, la mise en route du traitement spcifique, sympto- surveillance biquotidienne avec lavage soigneux de la morsure matique ou lvacuation sur un centre mieux quip seront (bain de Dakin) et un traitement mdical vigoureux (antalgiques, , discutes [*l. anti-inflammatoires, vaso-dilatateurs priphriques, etc.). La douleur peut tre rebelle des thrapeutiques classiques, dans les morsures 0 L a srothrapie 16] se justifie devant une envenimation svre (crotales notamment), ou, si la clinique est peu bruyante mais vocatrice [lo], lorsque de Viperid exotiques anesthsie tronculaire. et justifier lutilisation lagresseur est une espce dont le venin est rput hautement de morphine ou une toxique: cest le cas en France lors des morsures hasardeuses 0 Le traitement des syndromes hmorragiques fait appel B de par un serpent exotique; cest le cas des rgions tropicales en nombreux examens complmentaires hmatologiques en mme prsence dune symptomatologie dalarme (saignements incoercibles temps qu lexprience de Iquipe mdicale. Le dbat concernant de la plaie de morsure, somnolence, hypotension marque, dme lutilit de lhparine est loin dtre clos et devient parfois extensif, taches ecchymotiques ou purpuriques). En outre, la passionnel. Nous ne chercherons pas le rgler ici, mais nous srothrapie nous parat recommandable chez lenfant devant toute souhaitons rappeler quelques principes gnraux. Le diagnostic envenimation, mme lgre, y compris une vipre europenne. Le tiologique, aussi prcis que possible, est indispensable pour srum monovalent, lorsquil existe et sil correspond prcisment conduire le traitement. Lhparine agit rarement sur les enzymes lagresseur, est de loin prfrable. Des doses plus importantes thrombiniques des venins Viperidae. En revanche son intrt de srum polyvalent seront ncessaires dans le cas contraire. Un sest rvl dans le traitement des authentiques coagulations ,
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intravasculaires dissmines, lies la mise en circulation dactivateurs de facteurs prcoces de la coagulation. Lutilisation dinhibiteur de protases (aprotinine) peut galement tre efficace. Dans les fibrinolyses primitives, ventualit rare, lacide aminocaproque peut contrler la lyse du caillot. Ladministration de sang frais ou de facteurs isols renforce le processus de consommation, moins denvisager une exsanguinotransfusion, ce qui, notre connaissance, na jamais t propos dans les envenimations ophidiennes. La srothrapie conserve dans ces syndromes tout son intrt, mme plusieurs jours aprs la morsure. L e syndrome cobraique se traite par la ventilation assiste 211 comme une curarisation, qui doit tre poursuivie jusqu
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rcupration de la fonction respiratoire. La srothrapie massive itrative permet le dplacement des neurotoxines fixes sur les rcepteurs cholinergiques. Des traitements de deux semaines avec ladministration de 125 ampoules de srum antivenimeux ont permis, dans certains cas, dobtenir une gurison sans squelle. Enfin, les complications viscrales tardives [16] font appel des traitements symptomatiques classiques. Laccent doit tre mis sur la ncessit de chercher les prvenir ou en surveiller les signes avant-coureurs : maintenir ou relancer la diurse, rechercher rgulirement les taux sriques des enzymes cellulaires traduisant une ncrose hpatique (transaminases), musculaire (cratine kinase), cardiaque ou pancratique.

Arthropodes
Tableau 1.

Principales subdivisions de lembranchement des arthropodes.

Chlicrates

7 7 Arthropodes
I
Mandibulates Antennates

Mrostomes (limules)
I

Arachnides
I

Crustacs
I

Myriapodes l .Nombreuses pairesde

Insectes

.Troispaires de pattes

Les Arthropodes, constituant- lembranchement animal numriquement le plus important, sont caractriss par un exosquelette chitineux articul, et un dveloppement par mues successives qui limitent leurs possibilits de croissance. A lexception de certains groupes dArthropodes marins (crustacs dcapodes), leur taille reste modeste, infrieure 25 cm. Le tableau I prcise les grandes subdivisions de lembranchement, qui comprend plusieurs ordres venimeux pouvant entraner chez lhomme des accidents graves, voire mortels.

Arthropodes chlicrates
Scorpions
Classification
Lordre des scorpions comprend un millier despces, toutes venimeuses, ingalement dangereuses pour lhomme [I. On distingue deux sous-groupes, auxquels on na pas encore accord le rang de sous-ordres les Buthodes et les Chactodes (tableau II).

rZ3],

Les Buthodes ne contiennent quune famille, celle des Buthids, qui compte 40 % des espces, les Chactodes rassemblent les six autres familles (Scorpionids, Diplocentrids, Chactids, Vaejovids, Bothriurids, Chrilids), parmi lesquels se situent les gants des arthropodes terrestres : Pandinus imperator, scorpionide des rgions forestires de lAfrique quatoriale, peut dpasser 20 cm de long. Les Buthids sont caractriss par lexistence dun sternum triangulaire (fig. 2). On a montr [lo] que llectrophorse des protines de lhmolymphe est un excellent caractre de dtermination chez les scorpions: elle permet de rvler les diffrents fragments de dissociation de lhmocyanine, pigment respiratoire cuproprotique donnant lhmolymphe de scorpions sa couleur bleue. Llectrophorgramme des protines de Ihmolymphe des Buthids est caractris par la prsence dune bande semi-rapide, dont on sait maintenant quelle est un dimre fonctionnel (fig. 3) de lhmocyanine. Toutes les espces dangereuses pour lhomme appartiennent la famille des Buthids. Lappareil venimeux est situ en position terminale; Le dernier anneau du postabdomen (la ((queue))),ou telson, contient une glande venin paire et symtrique qui sabouche dans un aiguillon recourb ouverture subterminale. La piqre se fait darrire en avant, par courbure antrieure puis extension du postabdomen. Tout fait exceptionnellement, lors dune extension brutale, la piqre peut se produire davant en arrire, mais les mouvements

Tableau II. Principales familles de scorpions ; seuls les reprsentants des Buthids sont dangereux pour lhomme.

Buthr
Buthids Scorpionids

7 Scorpions
t

7
Chactodes Chactids

Diplocentrids

Vaejovids

Bothriurides

Chaerilids

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Chelicres
latiraux Patte mlchoire

Main

PROSOMA
mCdians

Pattes ambulatoires

ABDOMEN
Stigmate

A
2
A Androctonus australis : face dorsale B Androctonus australis : face ventrale (Daprs Millot et Vachon, 1949)

3
Protinograrnmes en gel de polyacwlamide de Ihmolymphe dAndroctonus australis, Buthid (I), et de Scorpio maurus, Chactid (2). Seuls les protinogrammes des Buthids prsentent la bande B de Rp = 0.40.

e
(11

du postabdomen se font toujours dans un plan sagittal. La vsicule venin est entoure dune musculature strie, commande par lanimal, en sorte que la .piqre nest pas obligatoirement suivie de linoculation du venin.

Composition du veniq.
Le venin obtenu par stimulation manuelle de lanimal est un liquide clair, limpide, qui jaunit avec le temps. Conserv au frais et labri de la lumire, ce venin garde ses proprits toxiques. Toutefois, il est habituellement stock sous forme dshydrate (exsiccation ou lyophilisation). Lorsque le venin est obtenu par stimulation lectrique, il contient un dpt de substances insolubles et de dbris cellulaires, mais le surnageant possde le mme pouvoir toxique. Leffet toxique du venin [I est d la prsence en faible quantit (3-4 76 du poids sec) de petites protines ayant une masse molculaire de 6 500 d environ, constitues dune soixantaine damino-acides, et stabilises par quatre ponts disulfure [qOn connat actuellement plus dune centaine de ces protines formant une vritable famille, et qui peuvent tre classhes en quatre groupes en fonction de leurs caractristiques chimiques et immunologiques. En dpit de leur ressemblance, elles manifestent certaines spcificits daction : on a pu distinguer des insectotoxines, des mammotoxines, des crustacotoxines, respectivement actives contre les insectes, les mammifres, les crustacs [ZO].

Ces toxines agissent sur les canaux sodium des cellules excitables : elles prolongent louverture du canal sodium, et tendent entraner une dpolarisation durable [zz]. Les a-toxines, contenues dans les venins de Buthids africains et asiatiques, retardent la fermeture du canal sodium, les -toxines, prsentes dans les venins de Buthids amricains, sont potentiel-dpendantes, et modifient le potentiel douverture du canal sodium, induisant une rponse rptitive. Certains venins de Tityus (Buthids amricains) contiennent aussi des a-toxines. Les toxines des venins de scorpion sont donc avant tout neurotoxiques [I9], et leur mode daction cellulaire suffit rendre compte de lessentiel de la symptomatologie. Elles possdent aussi une action cardiotoxique directe dune part, et indirecte dautre part, par effet sur le myocarde de lhyperscrtion de catcholamines conscutive la stimulation nerveuse priphrique. On a rcemment dcouvert la prsence de toxines peptidiques courtes (PM = lOOOO), actives sur les canaux potassiques (charybdotoxines), qui ne paraissent pas avoir de rle pathogne important chez lhomme. A lexception dune hyaluronidase, les venins de Buthids paraissent dpourvus dactivits enzymatiques, et celles qui ont t dcrites semblent devoir tre rapportes au mode de recueil du venin par stimulation lectrique, responsable dune lyse cellulaire brutale de la glande venin. Les venins Chactodes prsentent diverses activits enzymatiques, notamment une activit hmolysante, peuttre responsable de trs rares accidents de ncrose locale. Des effets perturbateurs sur la coagulation ont parfois t dcrits et pourraient tre lorigine dexceptionnels accidents neurologiques centraux (hmiplgie).

Epidemiologie

Rpartition gographique On rencontre les scorpions entre les 5 0 de latitude N et S, dans des biotopes trs varis, jusqu 3 O00 m daltitude et davantage [e]. Partout o vivent des scorpions, il existe un ou plusieurs reprsentants des Buthodes, ce qui signifie que partout oh vivent des scorpions, il est possible de rencontrer une espce dangereuse pour lhomme. En pratique, les espces de scorpions dangereuses vivent en zone tropicale, lexception de deux vastes territoires, Madagascar et lAustralie (fig. 4). Les espces dangereuses sont peu nombreuses. Elles appartiennent six genres, quatre principaux et deux accessoires (tableau III).
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Tableau 111. - Espces de scorpions dangereuses pour l'homme

Genre Androctonus

Esphces aeneas australis crassicauda mauretanicus (fig. 6 ) quinquestriatus

Remarques Distribution limite, faible densit Plusieurs sous-espces Largement distribu Endmique du Maroc
~~

Leiurus

Genre monospcifique, largement distribu

Nouveau M o n d e
I
I

Centrurodes

exilicauda (sculpturatus) infamatus limpidus noxius suffusus bahiensis serrulatus trinitatis

E.-U. Mexique, E.-U. Mexique Mexique Mexique Brsil, Argentine Brsil Trinit

5
Androctonus australis (Afrique du Nord).

Tityus

Le genre Buthus appelle quelques remarques.

- Buthus occitanus se rencontre sur le pourtour occidental du


bassin mditerranen (France, Espagne, Maghreb) et autour du Sahara, en particulier au sud du dsert (Niger, Mali); Cette espce est dangereuse en Afrique, o des cas mortels, rares, sont rgulirement signals, mais' non en Europe, o les accidents graves, non mortels, sont tout fait exceptionnels. - Buthus tumulus, le scorpion rouge de l'Inde, n'est pas proprement parler un Buthus, mais appartient au genre Buthotus. La composition de son venin et son mode d'action ne sont pas encore clairement lucids. Le plus souvent, les aires de distribution des scorpions sont restreintes, quelques exceptions prs, et, parmi elles, des espces dangereuses : Androctonus crassicauda, Leiurus quinquestriatus. Quelques espces manifestent une tendance l'expansion, voire une certaine adaptation au milieu urbain, comme Tityus serrulatus au Brsil, et A un bien moindre degr Androctonus australis en Tunisie (fig. 5).

6
Androctonus mauretanicus (Maroc).

4
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Rpartition gographique des scorpions.

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Etudes statistiques Stade II Les statistiques sur les piqres de scorpion chez ,lhomme, leur Les signes locaux sont accompagns de signes gnraux modrs : frquence, leur gravite, la ltalit, sont pauvres et gnralement sueurs profuses, frissons et tremblements, sialorrhe, hyperscrtion incompltes. Au Brsil comme en Tunisie, la ltalit est maintenant nasale, nauses, tous signes voquant un syndrome muscarinique abaisse un chiffre de lordre de 0,15 %. Les enfants et jeunes a minima. Des -coups hypertensifs (pression systolique 18-20, adolescents sont plus sensibles leffet du venin: au-del de 15 souvent suprieure) peuvent sobserver, ainsi quune discrte ans, les dcs sont exceptionnels, et une rcente tude en Tunisie lvation thermique. Quelle que soit leur intensit, les signes tend montrer quil y a une relation inversement directe entre gnraux ,napparaissent pas avant un laps de temps dune lge et le risque ltal, dautant plus grand que le sujet est plus deux heures, pendant lequel la douleur locale ou locorgionale jeune [I3]. Les piqres hivernales sont peu frquentes, mais leur intense est le seul signe de lenvenimement. A ce stade, le malade potentiel de gravit est identique aux piqres dt. Toutefois, est souvent agit et irritable. une piqre par temps trs chaud, chez un jeune enfant insuffisamment hydrat, reprsente un risque de gravit supplmentaire. StadeIII
1

Symptomatologie Les envenimements [I ont une symptomatologie polymorphe et dintensit variable. On peut distinguer quatre stades aux tableaux cliniques de svrit croissante, mais ces tableaux ne constituent pas des stades volutifs obligatoires : ils permettent de prciser la gravit de lenvenimement et lattitude thrapeutique adopter. Le tableau IV rsume les principaux signes cliniques observables de chacun des stades.

Ce stade est caractris par lapparition de signes gnraux svres : vomissements, et priapisme chez le sujet masculin, sont les meilleurs tmoins dun envenimement srieux, qui peut se compliquer de diarrhe et surtout de signes respiratoires. Bronchorrhe, dme pulmonaire, quaggrave un spasme bronchique, peuvent entraner une cyanose et imposer une assistance respiratoire. Cest ce stade que peuvent apparatre des signes lectrocardiographiques type de sous-dcalage de ST, voquant une ischmie myocardique, mais en rgle, il sagit dune perturbation lectrique sans substratum anatomique. Un tat stuporeux, un tat de confusion psychique sont parfois observs ce stade dont lvolution est le plus souvent favorable, en 24 h au maximum. Dans 10 20 96 des cas, la situation saggrave et volue vers le stade suivant.

Tableau IV. - Principaux symptmes caractrisant cliniques de lenvenimement scorpionique

chacun des stades

Stade 111 Signes locaux Signes generaux Douleur Erytheme Agitation Sueurs Vomissements Hyperthermie Symptmes cardiaques Tachycardie Bradycardie HTA Collapsus Anomalies ECG Symptmes respiratoires Polypne Bronchorrhe CEdme pulmonaire Symptmes neurologiques Contractures musculaires Paralysie Prostration Coma
-f

Stade IV

++
f

++
z!z

+.

& 38C

+ + +++ ou .++ ++ + +++

r- 39C 39C ou >

++
-

Stade IV Ce stade marque lentre du malade dans un tableau gravissime de collapsus cardio-vasculaire et de coma. La mortalit varie selon les observations, mais peut atteindre 50 96 des cas. Les volutions graves des stades III et IV reprsentent environ 10 % des cas de piqre en zone dendmie scorpionique comptant une ou plusieurs des espces dangereuses du tableauII1. Les principales perturbations biologiques [3] sont : - une hyperglycmie, atteignant 2 2,5 g/l; - une hyperleucocytose prcoce, de 20 O00 B 40 O00 lments/mmS. Ces deux signes biologiques sont observs quel que soit le stade, et sont de bons tmoins de la ralit de lenvenimement aux stades1 et II, lorsque le malade minore la douleur conscutive la piqre. Aux stades111 et IV, une acidose sanguine peut tre note [I3].
,Evolution et traitement
[11]

+
++

+ +

1 1E

+ + + + ++

Stade I
Les signes sont purement locaux. Le principal signe est fonctionnel, une douleur intense type de brlure ou dcrasement, tendance irradiante autour du point de piqre. I1 ny a ni dme, ni rougeur, ce qui nest pas surprenant avec les Buthids dont les venins sont dpourvus dactivits enzymatiques, en particulier de protases. Parfois mme, le point de piqre est difficile retrouver. Aprs une piqre de Chactode, il est possible dobserver une discrte raction locale (rougeur). Lorsque le scorpion ninjecte pas de venin, la douleur est modre, comparable la piqre dune charde. Une douleur intense, qui entrane une certaine agitation de la part du malade, et qui dure plusieurs heures, signe linoculation du venin, et implique une mise en observation ou la mise en route dun traitement spcifique et symptomatique, surtout sil sagit dun enfant.
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Lvolution de lenvenimement scorpionique se fait sur le mode du tout ou rien: dans limmense majorit des cas, la gurison est obtenue sans squelles, rapidement, puisque, pass les 24 premires heures, le pronostic vital nest plus en jeu, tandis que dans un petit nombre de cas (limit 0,15 % environ par le traitement, dans les meilleures statistiques) le dcs survient dans les 6 15 heures qui suivent la piqre, d aux complications pulmonaires ou cardio-vasculaires. La thrapeutique, symptomatique ou spcifique, visera donc franchir sans dommage la phase aigu des premires heures de lenvenimement. Quel que soit le traitement, un premier bilan valuera la gravit du tableau (stades) et les facteurs de risque que sont le jeune ge du patient (moins de 15 ans), lespce responsable de la piqre (un Buthid de taille suprieure 5cm), la saison (t), le temps coul entre la piqre et la possibilit dune intervention mdicale. En effet, compte tepu de la rapidit de lvolution, et de la possibilit dune gurison sans squelles au-del des 24heures suivant la piqre, le traitement doit tre mis en route ds que possible.

Trai temen t symptomatique I1 varie selon le stade. Aux stades1 et II, on cherchera calmer la douleur en administrant un analgsique per os, et en refroidissant la zone douloureuse (vessie de glace, projection dun liquide rfrigrant). Les signes gnraux du stade11 seront traits par une injection sous-cutane datropine ou par administration dune petite dose per os ou injectable de benzodiazpine. Aux stades III et IV, lhospitalisation dans une unit de soins intensifs simpose, pour une assistance respiratoire et un remplissage vasculaire, afin de lutter contre le collapsus [l Les agents ci- et . -bloquants ont parfois t recommands et leur indication est
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correcte compte tenu de la physiopathologie de lenvenimement, mais ils ne paraissent pas avoir apport de rsultat thrapeutique intressant, probablement parce que leur efficacit est lie une administration prcoce, dans les minutes qui suivent la piqre. Comme ils ne sont pas dnus dinconvnients, leur emploi, aprs quelques tentatives, a t abandonn. Dans les cas exceptionnels oh des signes graves denvenimement persistent au-del de 48h, la plasmaphrse, parfois rpte, semble avoir t suivie dune nette amlioration.

Srothrapie
Elle reprsente llment spcifique de la thrapeutique t4* Elle doit tre mise en uvre ds que possible, pour neutraliser les toxines circulantes. I1 apparat que les toxines, une fois fixes sur les rcepteurs, sont insensibles la prsence danticorps et une tude rcente montre que lefficacit du srum antiscorpionique dcrot ds quil est inject plus dune heure aprs la piqre. Par ailleurs, les srums antiscorpioniques possdent une activit paraspcifique intressante [a] (au moins en ce qui concerne les espces palotropicales), lie la prsence habituelle dans le venin de scorpion de deux (ou plusieurs) types immunologiques de neurotoxines. La diffusion des petites molcules protiques toxiques tant rapide, le srum sera administr, dans la mesure du possible, par voie intraveineuse, au goutte goutte, dilu au 1/10 dans un liquide de perfusion. On peut ainsi, en 24h, dlivrer au malade plusieurs dizaines de millilitres de srum. A dfaut, le srum sera inject par voie intramusculaire (10 20 ml). Lutilisation dun corticode injectable est habituelle pour rduire le risque dune maladie srique ultrieure, compte tenu du volume de srum inject. Si la gurison est en rgle obtenue sans squelle, dexceptionnelles observations compliques ont t publies, certaines voluant favorablement (syndromes polynvritiques complexes), dautres laissant de lourds handicaps (hmiplgies de pathognie indtermine). A ce jour, de telles observations restent rarissismes. La prophylaxie des accidents denvenimement consiste rduire la population des scorpions dangereux par lutilisation dinsecticides (pyrthrines, organophosphors), par le ramassage (qui permet une collecte danimaux utiliss pour la prparation des srums antivenimeux), par la protection des habitations contre lintrusion des scorpions (rebouchage des fissures, suppression des vgtations grimpantes ou envahissantes).

Var, possde un venin potentiellement dangereux, mais la forte diminution de sa population, en raison de lurbanisation croissante du littoral mditerranen, et sa tendance fuir lhomme et les activits humaines, ont rendu les piqres tout fait exceptionnelles : aucun cas ne parat avoir t signal depuis au moins vingt ans. Le venin du B. occitanus, en France ou en Espagne, semble nettement moins toxique que le venin de la mme espce en Afrique du Nord ou au Niger. Cependant, la piqre de cette espce chez un enfant de moins de 12 ans imposerait une mise en observation clinique de 24 h, compte tenu de la plus grande sensibilit aux neurotoxines des sujets de cette tranche dge.

Araignes
Elles appartiennent, comme les scorpions et les Acariens, la classe des Arachnides [I4]. Elles sont rpandues sur toute la surface du globe, sous tous les climats, dans tous les biotopes. Toutes sont venimeuses (40 O00 espces) lexception de la petite famille des Uloborids, mais seul un petit nombre despces peut offrir de srieux inconvnients ou mme un danger pour lhomme. En fonction de la disposition des chlicres, dans un plan sagittal ou frontal, on distingue les Mygalomorphes ou mygales, et les Aranomorphes, ou araignes au sens strict [12]. Les espces dangereuses se trouvent dans lun et lautre groupe. Lappareil venimeux est oral. I1 est constitu dune paire de glandes venin sabouchant dans les chlicres, appendices proraux jouant le rle de crochets venimeux. Les glandes venin sont totalement incluses dans les chlicres ; chez les Mygalomorphes elles sont tendues hors des chlicres, dans le cphalothorax, de taille variable selon les espces, chez les Aranomorphes. Ltude des venins [l. 22] est complique chez les araignes du fait de la dimension modeste des espces, et surtout de la situation buccale des glandes venin. Quel que soit le procd employ, dissection, lectrostimulation, morsure dune membrane sur laquelle se rpand le venin, il est difficile dviter une contamination par les autres scrtions buccales, et, de ce fait, certaines activits enzymatiques observes nappartiennent pas vraiment la scrtion venimeuse. Seule la rcolte de venin aux chlicres laide dun tube capillaire assure la rcolte dun venin non contamin, mais ce procd nest gure utilisable quavec des espces de grande taille (mygales) manifestant en plus une certaine agressivit. On trouvera sur le tableau V les quantits fournies par- quelques espces dangereuses. Bien quon distingue schmatiquement un aranisme neurotoxique et un aranisme ncrosant [16], la diversit des toxines actuellement connues et celle de leur mode daction rendent plus aise une description groupe par groupe ou genre par genre des principales mygales et araignes dangereuses pour lhomme.

Note sur les scorpions de France [g] La France hberge cinq espces de scorpions, un Buthid, Buthus occitanus, et quatre Chactids : Euscorpius flavicaudis (fig. 7), E. carpathicus, E. italicus, petits scorpions noirs inoffensifs du midi mditerranen, et Belisarius xambeui, espce anophtalme, troglophile, des Pyrnes orientales. Seul B. occitanus, le scorpion jaune du Languedoc, quon peut rencontrer depuis le Roussillon jusquau

..

Tableau V. - Quantit de venin fournie par quelaues-unes des espces


daraignes dangereuses pour lhomme

Especes Atrax robustus

,I
$ ! $!,

Quantit obtenue Procd dextraction


Aspiration aux chlicres Dissection Aspiration Dissection en m g protines/ araigne)

0,28 2,05
0.18 0.80

Latrodectus mactans Dissection mactans Latrodectus mactans Dissection tredecimguttatus Electrostimulation Loxosceles reclusa
Dissection

0.10
0,12 0,07

0,07- O, 1

Loxosceles laeta Phoneutria nigriventer-

Electrostimulation Electrostimulation Electrostimulation t Electrostimulation hiver

0,35
0,15
1,8

Euscorpius flavicaudis non dangereux (France).

23

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Mygalomorphes
Genre Atrax A. robustus et A. formidabilis sont deux mygales australiennes redoutables pour lhomme, la premire surtout, et qui prsentent quelques singularits : lhomme parat tre lespce la plus sensible, et de loin, leur venin; dautre part, les cas mortels enregistrs ont tous t dus la morsure dun mle, cependant nettement plus petit que la femelle; enfin, leur attitude agressive, leur tendance entrer dans les maisons aprs un orage ou une pluie, lerrance des mles la recherche dune partenaire favorisent les occasions de rencontres et daccidents. Le venin dAtrax est puissamment neurotoxique [le]. I agit 1 principalement au niveau de la jonction neuro-musculaire, en provoquant dans un premier temps une libration dactylcholine, puis en entranant dans un deuxime temps un blocage prsynaptique conduisant un blocage de la transmission neuro-muscu1,aire. Une premire protine basique de petite taille (masse molaire = 9 O00 d) a t isole, et reproduit exprimentalement les effets du venin. En particulier, elle est uniquement neurotoxique, sans effet musculaire direct. Elle est prsente dans les venins des mles et des femelles. Plus rcemment, une deuxime protine daction comparable, mais plus toxique et de masse molaire infrieure (4 500 d), prsentant des particularits structurales originales, a t isole du seul venin des mles et pourrait expliquer la haute toxicit de ce venin. La morsure est toujours trs douloureuse, en raison de lacidit du venin. Dans de trs nombreux cas, la symptomatologie se limite cette douleur, mais dans dautres cas, de faon imprvisible, une symptomatologie gnrale sextriorise rapidement, en moins dun quart dheure : nauses, vomissements, sueurs, dyspne intense, hypotension pouvant voluer plus rapidement chez lenfant (2 h) que chez ladulte (24h ou davantage). Le pronostic est toujours trs difficile, en raison de la rapidit avec laquelle une situation en apparence favorable volue vers une situation grave. La thrapeutique est dabord spcifique: il existe un srum antivenimeux efficace de lapin hyperimmunis, sous forme dampoules de 2,5 cm3. Deux ampoules administres par voie intramusculaire sont suffisantes. Le traitement symptomatique visera calmer la douleur (vessie de glace, antalgiques) et corriger les troubles vaso-moteurs (atropine, benzodiazpine). Autres Mygalomorphes Nombre de mygales sont de grande taille, disposent de chlicres puissants et de glandes venin de bonne dimension. Cependant, si ces espces sont redoutes, les accidents denvenimement, de type neurotoxique, restent rares. Cette raret peut sexpliquer par les murs de beaucoup dentre elles qui, vivant en terriers, parfois operculs, ont peu doccasions de rencontre avec lhomme, et plus probablement, linverse du genre Atrax, par une sensibilit moindre de lhomme leurs venins, habituellement neurotoxiques. Certains genres notropicaux peuvent cependant se montrer dangereux, tels Trechona (Diplurid) ou Harpactirella (Barychlid) ou encore Aphonopelma (Thraphosid). Les Thraphosids notropicaux possdent en outre des poils urticants qui se dtachent facilement du corps et peuvent irriter les muqueuses (voies ariennes suprieures) ou provoquer une kratite srieuse.

populations rurales. Sur le continent amricain, les latrodectes pntrent plus volontiers dans les habitations. Quelle que soit la sous-espce, le lactrodecte est une araigne timide, peu agressive, et la morsure est habituellement la consquence dun geste qui drange lanimal par inadvertance. La morsure est peu douloureuse sur linstant. Quelques minutes ou quelques dizaines de minutes plus tard, des douleurs trs vives apparaissent, dabord locales, puis locorgionales, puis gnralises, en paroxysmes accompagns de contractures musculaires, pouvant en imposer pour un ventre de bois appendiculaire. Une ruption scarlatiniforme gnralise en un ou deux jours peut sobserver. La temprature est normale ou Subnormale, la pression artrielle tend slever. Des sensations dtouffement, doppression thoracique, voquent la possibilit dun infarctus du myocarde, mais llectrocardiogramme reste normal. Parfois ltat dangoisse atteint une dimension psychiatrique, et peut mme saccompagner de troubles confusionnels. On observe aussi une perte de poids importante, de 3 5 kg en quelques jours, due en partie au moins aux accs de contracture musculaire. Lassociation daccs de contractures musculaires sans lvation thermique, accompagns dune discrte hypertension doit, en zone dendmie, faire penser une morsure de latrodecte. Lvolution spontane est en rgle favorable. De trs rares accidents mortels ont t rapports sur le continent amricain, en Afrique du Sud, en Australie. Toutefois, la convalescence est longue et une asthnie rsiduelle peut persister plusieurs mois. Le traitement est simple et efficace. I1 consiste en ladministration de calcium par voie intraveineuse et/ou de srum antivenimeux. Ladministration simultane du calcium et du srum permet une gurison rapide, en 24 h, avec sedation des contractures musculaires et disparition des phnomnes psychiques. Le dantrolne sest montr actif pour rduire les spasmes musculaires. Mme aprs traitement, lasthnie squellaire peut durer de quelques jours quelques mois.

Loxoscles
Les loxoscles sont des araignes de petite taille, discrtes, nayant aucun caractre particulier attirant lattention, vivant aussi bien lextrieur que dans les habitations, labri de la lumire et du froid. Toutes les espces du genre sont potentiellement dangereuses [16,25], mais deux dentre elles sont responsables des accidents les plus graves : Loxosceles reclusa (Amrique du Nord et Amrique centrale) et Loxosceles laeta (Amrique centrale et Amrique du Sud) [=l. Loxosceles rufescens, cosmopolite, a provoqu quelques accidents en Amrique du Nord, mais ne semble pas avoir t incrimine sur le pourtour du bassin mditerranen od elle est assez commune. Le venin des loxoscles est caractris par son pouvoir ncrosant. Il est riche en enzymes varies : protases, lipases, phosphatases alcalines, hydrolases, mais lessentiel de son action sur le revtement cutan semble d une sphingomylinase Dy protine de masse molaire gale 32000d, identifie sous quatre isoformes. Le mcanisme daction du venin nest pas encore clairement compris : tout se passe comme si la lsion cutane, une fois amorce, voluait pour son propre compte jusqu la ncrose, phnomne que lon observe par exemple aprs une brlure ou laction dun vsicant. En particulier, le traitement local par du srum antivenimeux de la lsion cutane une fois amorce nenraye pas lvolution ncrotique. Cliniquement, deux syndromes peuvent sobserver : un syndrome ncrotique local, de gravit variable, mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital, et un syndrome viscro-cutan (ou viscroncrotique), toujours grave, pouvant entraner la mort. La morsure de laraigne est indolore, passe inaperue et nest pas rapporte laraigne si lvolution, ce qui est frquent, ne dpasse pas le stade de la papule. Dans un certain nombre de cas, la papule, sur un fond oedmateux, sorne dune vsicule qui se transforme en escarre, puis en ulcration ncrotique tendance extensive centrifuge, voluant pendant deux ou trois semaines avant que sbauche la cicatrisation, toujours trs lente (parfois plusieurs mois). Lulcration ncrotique, de quelques millimtres plusieurs centimtres de diamtre, respecte les plans profonds, aponvrotique, musculaire ou tendineux, mais le risque infectieux est important. Fort heureusement, beaucoup de morsures restent bnignes et nvoluent pas vers la ncrose, sans quon en connaisse la raison. La forme grave du loxosclisme est la forme viscrale: la lsion ncrotique sajoute un tableau dictre aigu hmolytique fbrile, avec coma pouvant entraner la mort en quelques jours. Si les activits enzymatiques du venin permettent de comprendre lexisEditions Techniques

Aranomorphes
Latrodectus mactans (veuve noire) Cette espce se prsente sous un certain nombre de sous-espces ou de formes, dont les plus rpandues sont la forme typique Latrodectus mactans mactans, du continent amricain, et Lactrodectus mactans tredecimguttatus, labdomen ponctu de taches dorsales rouges, du bassin mditerranen. LAsie du Sudest et lOcanie hbergent L.m. hasselti. La neurotoxicit des venins [15] est essentiellement lie une protine de grande taille, chane unique, la-latrotoxine, dont laction sexerce lectivement au niveau des synapses, par destruction des vsicules synaptiques. La restauration anatomique est prcoce, rapide, mais la restauration fonctionnelle est plus tardive. Lenvenimement donne un tableau clinique bien particulier, ou latrodectisme, dont la frquence est lie, au moins en zone mditerranenne, des cycles de pullulation de laraigne tous les 10 ans environ. Dans ces rgions, les araignes vivent lextrieur des maisons, et les morsures atteignent surtout les
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tence dune hmolyse, le mcanisme pathognique de cette volution svre et imprvisible nest pas encore tabli. Des tests srologiques permettent un diagnostic rtrospectif : test dinhibition dhmagglutination passive, test de transformation lymphocytaire au venin de loxoscles.

Traitement Le traitement des lsions cutanes est dcevant, lulcration voluant volontiers de faon cyclique avec une cicatrisation lente. Le srum antivenimeux est peu efficace, et semble souvent incapable de prvenir ou denrayer la lsion ncrotique qui, lorsquelle est tendue, demande parfois le recours au chirurgien. Les soins locaux dasepsie, une prophylaxie antittanique sont indispensables. La srothrapie conserve son intrt dans le traitement des formes viscrales. Le syndrome hmolytique, les dsordres rnaux, la temprature leve ncessitent un traitement symptomatique. Dautres araignes peuvent induire des lsions ncrotiques semblables celles des loxoscles, mais sans complications viscrales. Rcemment, on a identifi aux Etats-Unis la responsabilit dArgiope campestris dans des ncroses cutanes attribues jusque-l tort des loxoscles.

Autres genres
Bien dautres genres daraignes sont susceptibles de crer des accidents denvenimement, habituellement bnins. La symptomatologie est soit locale, soit dallure neurotoxique. - Type neurotoxique :les ctnes (ou Phoneutri) sont des araignes de grande taille dAmrique du Sud, agressives, aux glandes venimeuses trs volumineuses au venin actif, mais la disposition anatomique de leurs chlicres ne leur permet pas dinjecter aisment de grandes quantits de venin. Lenvenimement se rsume en une violente douleur, accompagne de sueurs et dhypotension. - Lsion locale, de type infectieux ou ncrotique : nombreux sont les genres dont la morsure peut provoquer une lsion locale bnigne, dont le traitement se limitera une dsinfection locale, Chiracanthium, Segestria, Amaurobius, par exemple, dont on trouve des reprsentants en France.

sorte que les mles en sont dpourvus. Chez les gupes et les abeilles, on distingue des espces sociales et des espces solitaires : les espces sociales, par le grand nombre dindividus dune colonie, et le risque de piqres multiples, sont les plus redoutes par lhomme. Le tableauVI indique les espces le plus souvent en cause dans les accidents denvenimement. Les gupes sociales (Vespids, 1O00 espces) comptent deux groupes, les polistines, labdomen effil en avant et en arrire, fabriquant des nids de petites dimensions, peu populeux, et les vespines, labdomen tronqu en avant. Au premier groupe appartient le genre Polistes, qui compte une dizaine despces en France. Le second groupe comprend deux genres principaux : - Vespa, le frelon (Vespa crabro), dont les nids sphriques abritent plusieurs centaines dindividus, peu agressif, mais redout en raison de sa taille; - Vespula, la gupe proprement dite, dont les espces les plus communes sont V. germanica et V. vulgaris. Leur nid, gnralement souterrain, peut hberger plus de 10000 individus. Elles sont volontiers agressives et causent frquemment des accidents, lun des risques les plus grands tant louverture accidentelle du nid lors dun travail de labourage ou dun terrassement. Les Apins (Apids sociaux) comprennent les bourdons (Bombus, 400 espces), peu agressifs, piquant rarement, et les abeilles (2 O00 espces sociales), chez lesquelles on distingue quatre espces domestiques, Apis mellifica, A. domata, A. florea et A. cerana, les trois dernires tant asiatiques. A lintrieur de chaque espce, et notamment chez A. mellifica, cosmopolite, les sous-espces sont nombreuses. La sous-espce africaine A.m. adansonii a t introduite accidentellement au Brsil, en 1957, oh elle sest dveloppe facilement, tuant A.m. ligustica, la sous-espce indigne dorigine italienne, et devenant trs agressive : elle reprsente en Amrique latine un rel danger, et son expansion territoriale se poursuit.

Composition et action des venins


Le venin 5, 211 rsulte du mlange de la scrtion de deux glandes, la glande acide ou glande venin proprement dite, et la glande alcaline, au contenu atoxique jouant le rle dun tampon vis--vis du venin acide. Le venin est un mlange complexe au sein duquel on a identifi ou caractris plus de 40 composants reprsentant 98 3 de la matire sche (tableau VII). Dun point 6 de vue pharmacologique, on distingue : des amines biognes : histamine, prsente dans tous les venins, catcholamines ; des peptides spcifiques, parmi lesquels : - la mellitine, peptide de 26 amino-acides, lun des principaux composants toxiques du venin dabeille (absente dans les venins de gupe). Elle possde une activit hmolytique, par atteinte des phospholipides membranaires et potentialisation de laction des phospholipases, un effet hypotenseur par vaso-dilatation capillaire, et une action histaminolibratrice. Cest le mieux connu des composants du venin, le type mme des polypeptides ayant une activit cytolytique ; - lapamine, peptide de 18 amino-acides, neurotoxique capable de franchir la barrire hmato-mninge, stimulant du systme nerveux central et priphrique ; - le peptide-MCD (abeilles), les mastoparans (gupes), histaminolibrateurs puissants augmentant la permabilit capillaire ; - les izinines (gupes) possdant toutes dans leur molcule la squence de la bradykinine ;
[zs

Insectes hymnoptres
Les insectes susceptibles de provoquer un envenimement sont trs nombreux, mais le groupe mdicalement le plus important est de loin celui des Hymnoptres aculates. Parmi ceux-ci, les gupes, frelons et abeilles sont responsables de lessentiel des accidents, qui en de rares cas peuvent tre mortels, et feront par consquent seuls ici lobjet dun dveloppement [l. zz]l

Gupes, frelons et abeilles


Les Hymnoptres (250 O00 espces) sont des insectes caractriss par lexistence dune double paire dailes membraneuses, dont les postrieures, plus petites, possdent des crochets qui leur permettent de samarrer aux antrieures pendant le vol. Les Hymnoptres aculates, considrs comme les plus volus de lordre, possdent un appareil venimeux en position postrieure, constitu dun aiguillon mobile connect une paire de glandes venimeuses. Cet appareil est driv du tractus gnital femelle (ovipositeur), de
Tableau VI
- +

- Hymnppteres -1 Terebrants Fourmis

---

. -

__ __
Aculates 1

Symphytes

Pompiles

+----i
Vespa crabro (frelon)

-* Ar
Sphex

Gupes(vespides) Polistines

Abeilleset Bourdons(apides)

1
Bombus B.terrestris BJapidarius

Vespines

Polistesgallicus

Vespula V. vulgaris V. germanica

A. mellifica A.m.mellifica A. m.ligustica A. m.adansonii

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des enzymes varies : - la hyaluronidase est une enzyme non toxique par elle-mme, mais gui agit comme un facteur de diffusion du venin, capable par consquent de majorer leffet des composants toxiques, et qui se trouve du reste dans presque tous les liquides biologiques ; - les phospholipases attaquent les phospholipides membranaires. La phospholipase A2 catalyse la dacylation des phospholipides en position 2, librant des lysophosphoglycrides et des acides gras longue chane, et modifiant ainsi la permabilit membranaire. La prsence dune lysophospholipase complte laction de la phospholipase, et favorise une cytolyse. Chez labeille, la grande affinit de la mellitine pour les phospholipides membranaires est un deuxime facteur de potentialisation de la phospholipase, aboutissant une destruction irrversible des fonctions membranaires, ayant pour consquence la libration de composants cellulaires de haut poids molculaire, et, en cas de piqres multiples, une hmolyse importante ; . - les nombreuses autres enzymes ont un rle pathogne mineur ou ne sont prsentes que dans le venin de certaines espces (cholinestrase, protase). Nombre de ces protines sont de puissants allergnes (tableau VII) possdant en plus une activit immunomodulatrice, non seulement les molcules de grande taille comme la hyaluronidase ou les phospholipases, mais aussi de petits peptides comme la mellitine ou lantigne 5. Ainsi, une premire piqre peut dj crer une sensibilisation au venin.

Tableau VII. - Principaux composants des venins dHymnoptres

Gupes (polistes) Amines biogenes Histamine Srotonine Dopamine Noradrnaline Adrnaline Actylcholine GABA Polyamines Peptides (masse molaire) Kinines Peptide-MCD (2 600) Mastoparans

Gupes (vespules)

Frelons

Abeilles

+ + + < +

Au total, si proches que paraissent les venins dans leurs effets chez lhomme, leur composition fait apparatre de notables 1 diffrences : la mellitine, principal composant: toxique du venin dabeille, est propre ce venin, ainsi que lapamine; les kinines i sont spcifiques des venins de gupe; enfin, dun point de vue ; pharmacologique, laction du peptide MCD chez labeille semble 1 un quivalent approximatif des mastoparans du venin de gupe. i Dun point de vue allergologique, une allergnicit croise entre venins de euues et dabeilles existe. mais elle est faible et sans consquen& cliniques. Elle est plus importante si la parent taxonomique est proche, et peut alors avoir des traductions cliniques (abeilles-bourdons). En conclusion, la recherche dune. sensibilisation, et une ventuelle dsensibilisation thrapeutique, doivent tenir le plus grand compte de lespce dHymnoptres responsable. Laction des venins sclaire la lumire de la connaissance de ses composants et de leurs proprits. Les molcules toxiques stricto sensu (mellitine, apamine) ont gnralement une action propre limite en raison des faibles quantits de venin injectes, mais auront un rle de premier plan en cas de piqres multiples. Le plus souvent, les effets dune piqre dhymnoptre sont la consquence : - dune histaminolibration : lhistamine est prsente en quantit notable dans un venin aux proprits histaminolibratrices puissantes (mellitine, peptide MCD, mastoparans), tendant entraner une augmentation de la permabilit capillaire, une diminution de la pression artrielle, une contraction de la musculature lisse bronchique. Le plus souvent, ces effets restent locaux, mais la raction peut revtir une plus grande ampleur, avec un dme locorgional important et persistant, une hypotension marque et des phnomnes de cytolyse (hmolyse). On parle alors de raction anaphylactode, o nentrent pas en jeu les phnomnes immunologiques lis la prsence dIgE; - dune raction anaphylactique, par sensibilisation lun ou plusieurs des allergnes protiques du venin, dont les principaux sont indiqus dans le tableau VII. L a raction habituelle chez lhomme une piqre de gupe, de frelon, dabeille, reste locale et bnigne. Le venin est inocul dans lhypoderme o il diffuse trs rapidement. La douleur, vive, saccompagne dune raction rythmateuse et dmateuse, limite dans lespace (<lOcm) et dans le temps ( < 1 2 h ) , lie des modifications de permabilit capillaire, elles-mmes provoques par une histaminolibration. Toute raction extensive (dme de diamtre > 10 cm) et durable ( > 12 h) doit dj faire penser la possibilit dune raction allergique qui reprsente la complication majeure des piqres dHymnoptres.
I

+ +

Venins dHymnoptres et allergie

+
+ +
<

+ +

Mellitine (2 900) 5 (25 000)

Apamine ( 2 000)

+ +
+

* Antigne

Inhibiteur de protase Enzymes (masse molaire)

Hyaluronidase (40 000)

Estrases Cholinestrase

+ +
+

+ + . +
4-

Phosphomonoestrase acide (55 000)

Protases a-Glucosidase ( 1 70 000)

*
*

Phospholipase A 2 (16 000) Phospholipase B

+ + +
+

Lysophospholipase ( 2 2 000) ADNases Inhibiteur de cholinesttrase

(*I

Molcules allergniques.

Linoculation du venin peut entraner, outre la synthse dIgG spcifiques, celle dIgE qui ont la capacit de se fixer, par leurs fragments Fc, sur des rcepteurs membranaires des mastocytes et des basophiles sanguins. Lors de la reintroduction dantignes, loccasion dune nouvelle piqre, il se forme un pontage entre deux molcules dIgE par lintermdiaire de lantigne, pontage qui constitue la premire phase dun processus dactivation aboutissant une degranulation cellulaire. Celle-ci correspond une libration de mdiateurs primaires prforms (histamine, srotonine) et de mdiateurs secondaires noforms (leucotrines, prostaglandines) qui dclencheront le phnomne clinique danaphylaxie. Classiauement, la constitution dune allergie aux venins dHvmnop&res est marque par limportance cGissante de la raction 1 ! , la piqre, mais on observe aussi le passage brutal dune raction .bnigne une raction grave. Dune faon gnrale, la svrit des signes cliniques tend augmenter avec lge. Les ractions allergiques peuvent tre locales ou gnrales: . - locales, marques par un dme extensif rgional persistant au-del de 24h, et qui indique un risque supplmentaire de I raction systmique en cas de nouvelle piqre; - gnrales, non exceptionnelles, qui peuvent associer de faon i contingente et variable en intensit des signes cutano-muqueux et circulatoires. La raction systmique classique est constitue : par une urticaire gnralise, avec ou sans rythme, complique i souvent dun angio-dme. .Ldme de Quincke, parfois prcd i dun rythme du visage avec dysphonie, prsente une gravit particulire en raison des difficults respiratoires quil entrane, i surtout. sil est accompagn dun dme bronchique avec hyper- I scrtion, comme dans lasthme. Par ailleurs, la vaso-dilatation i
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gnralise induite ,par la libration des mdiateurs chimiques entrane une hypotension avec pouls petit, rapide, filant et des lipothymies dans la forme mineure, un collapsus cardio-vasculaire avec vritable tat de choc hypovolmique dans les formes majeures. Les troubles respiratoires et circulatoires peuvent conduire au dcs, qui survient alors le plus souvent dans lheure qui suit la piqre, do la ncessit dune intervention thrapeutique urgente aux premiers signes de gravit, dme tendu et hypotension avec lipothymie. Le diagnostic dune allergie [ 51 aux venins est fond sur deux types de critres: - critres anamnestiques : lexistence dune raction locorgionale persistant 24 h ou plus, la notion de ractions dintensit croissante avec la rptition des piqres sont des lments dapprciation importants en faveur dune sensibilisation au venin ; - critres immunologiques : in vivo: tests cutans effectus avec des venins (et non des extraits de corps totaux) injects par voie intradermique. Ces tests sont potentiellement dangereux, et lintradermo-raction doit commencer des concentrations de l o 4 ou 10-3pg/ml; in vitro: recherche dIgE sriques spcifiques par ((radioallergosorbent-test )) ou RAST. La prsence dIgE spcifiques ne reflte cependant pas ncessairement la sensibilit au venin, et les rsultats obtenus doivent tre rapprochs des tests in vivo et de lanamnse avant daffirmer lexistence dune sensibilisation. Les piqres multiples, lorsquelles atteignent ou dpassent la centaine, peuvent entraner un syndrome toxique d aux proprits pharmacologiques des composants du venin, et qui viendra compliquer ventuellement une raction allergique. En particulier, lhistamine et les amines vaso-actives, prsentes dans le venin ou libres sous laction du venin, peuvent elles seules donner un tableau clinique analogue au choc anaphylactique, en labsence dIgE spcifiques: on parle alors de choc anaphylactode, quil nest pas possible cliniquement de distinguer du choc anaphylactique, et qui requiert une thrapeutique identique. Mais on peut aussi observer une hmolyse et une rhabdomyolyse, conduisant dans les cas majeurs une insuffisance rnale aigu, spcialement aprs piqre de Vespids. Des tableaux cliniques particuliers peuvent sobserver : - e n fonction de la localisation de la piqre: les piqres du visage, ou buccales, ou intrabuccales (langue), par ldme local et locorgional important quelles entranent, peuvent tre lorigine de troubles ventilatoires majeurs en raison de la gne mcanique au passage de lair qui en est la consquence; - chez les apiculteurs, qui constituent une population trs expose, on note frquemment des allergies respiratoires, dues aux poussires prsentes dans la ruche. On a mis en cause la propolis, les particules de venins ou les dbris chitineux microscopiques en suspension dans latmosphre de la ruche. Le tableau clinique ne diffre pas de celui dune raction asthmatique extrinsque banale ; - e n fonction du temps coul aprs la piqre: lvolution habituelle de lenvenimement est cyclique, et peu prs acheve sans squelles au bout de 24 h. Nanmoins, des ractions retardes graves ont t dcrites : manifestations neurologiques voquant un syndrome de Guillain-Barr, ou rnales type de glomrulonphrite subaigu.

ces composs nen font pas rellement une thrapeutique de premire urgence ; ils restent nanmoins indispensables ds lors que ltat du malade se stabilise, et que le cap aigu du collapsus cardio-irasculaire est franchi : rappelons que la plupart des dcs surviennent dans lheure qui suit la piqre. Ltat de choc est justiciable en outre dun remplissage vasculaire, sous contrle de la pression artrielle et de la pression veineuse. Pour viter ou traiter un dme laryng et bronchique, des pulvrisations intrabuccales dadrnaline seront utilises. La prophylaxie des accidents graves consiste : - informer le patient de son allergie au venin afin quil vite au maximum les risques de piqre; - prvoir une trousse durgence, en cas de piqre, contenant une seringue prte lemploi dadrnaline (1 ml 0,025 %), une ampoule de corticode soluble injectable, un nbuliseur dadrnaline pour pulvrisations buccales, avec une fiche dinstructions pour utilisation ; - poser lindication dune dsensibilisation. On traitera par dsensibilisation les adultes ayant prsent une raction gnrale, mme modre, et ayant des tests immunologiques positifs. Chez lenfant, o les ractions fatales sont trs rares, les indications dune dsensibilisation seront plus restrictives. Les tendances actuelles de la thrapeutique semblent orientes sur lutilisation dantagonistes des mdiateurs librs par laction du venin.

Autres arthropodes
Bien dautres arthropodes sont venimeux, mais leur importance mdicale est moindre, soit que leurs venins soient relativement peu actifs, soit que les accidents soient limits, en gravit et en frquence.

Insectes
Hymnoptres
Les fourmis sont des Hymnoptres aculates proches des Vespids et des Apids. Toutes les espces sont sociales (10000 espces environ). Certaines espces ont un aiguillon bien dvelopp et fonctionnel, dautres un aiguillon petit et peu. efficace, dautres sont dpourvues daiguillon mais munies dune musculature. leur permettant de projeter le venin distance. Lorsque laiguillon est rudimentaire ou inexistant, les mandibules tiennent lieu dappareil vulnrant, et le venin est projet sur la blessure. Le contenu des glandes mandibulaires peut tenir lieu de venin et parat en possder les proprits. Les venins de fourmis contiennent des enzymes qui les rapprochent des venins de gupes et dabeilles. Ils contiennent en outre des molcules originales, des alcaloides aux proprits hmolytiques et cytotoxiques qui expliquent lapparition de papules et de zones de ncrose pidermique chez le sujet envenim. Les accidents srieux sont dordre allergique. On nobserve pas en Europe daccident toxique ou allergique, la diffrence du continent amricain (Solenopsis, Pogonomyrmex) ou des zones palotropicales (Oecophylla).

Traitement [6] Il varie avec le tableau clinique: - dans le cas habituel dune raction locale bnigne, le traitement se limitera lapplication de compresses froides loco dolenti et ladministration dun antihistaminique ; - une raction locale importante justifiera la prescription de corticodes oraux pendant 2 ou 3 jours; - les ractions gnrales, quelle que soit leur nature, cutanomuqueuse ou circulatoire, imposent un traitement durgence. Le malade sera allong, tte basse, et recevra une injection souscutane dadrnaline, de 0,3 0,5mg chez ladulte, 0,2 0,3 mg chez lenfant, dune solution 0 l %. Par son action vaso, constrictrice, ses effets sur la diminution de la permabilit capillaire, sur la relaxation de la musculature lisse bronchique, son action cardiaque inotrope positive, ladrnaline est le vritable antagoniste physiologique des mdiateurs de lanaphylaxie. Linjection sera renouvele dans les cas graves en labsence damlioration cliniquement dcelable au bout de 1 O m n . Cette mdication sera complte par linjection intraveineuse ou intramusculaire dun solucorticode et dun antihistaminique, mais les temps de rponse
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Lpidoptres
Un certain nombre de Lpidoptres possdent des poils urticants, soit ltat larvaire, soit ltat adulte. Les lsions sont essentiellement cutanes ou cutano-muqueuses, par contact direct avec les poils ou partir des poils en suspension dans lair: elles sont marques par une ruption urticarienne pouvant se surinfecter. Les lsions cornennes peuvent tre redoutables pour lil. Les poils sont modifis en vritables flchettes, et peuvent atteindre une densit leve de lordre de 10 000/mm2 chez certains papillons. On a isol une protine toxique, la thaumatopoine, capable de reproduire les lsions observes. On parle drucisme lorsque les chenilles urticantes sont en cause, et de lpidoptrisme ou de papillonite lorsquil sagit dadultes. De nombreux papillons possdent des chenilles urticantes : Morpho, Euvanessa, Thaumatopoea (incluant la processionnaire du pin) , Anaphae, Antomeris, Euproctis, Acronycta. Deux genres sont responsables de lpidoptrisme, lun sud-amricain, Hylesaa, lautre africain, Anaphae (Gabon, Cte-dIvoire, Cameroun).
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Myriapodes
Les Myriapodes ou 'mille-pattes comprennent deux sous-classes, les Diplopodes, venimeux, passifs, excrtant des substances irritantes, sans danger pour l'homme, et les Chilopodes, pourvus d'un vritable appareil venimeux leur permettant d'inoculer un venin. Cet appareil venimeux est constitu par la diffrenciation en forcipules (ou crochets venimeux) de la premire paire

d'appendices ambulatoires : c'est par une vritable morsure que le mille-pattes injecte un venin dont la composition est trs mal connue. L'envenimement, trs douloureux, ne prsente cependant pas de risque important pour l'homme : il se limite une raction locale rythmateuse et dmateuse, accompagne parfois d'une zone de ncrose pouvant se surinfecter. Le traitement, symptomatique, associera des antalgiques et des antibiotiques. Les espces les plus connues sont celles du genre Scolopendra. Les scolopendres tropicales de grande taille peuvent dpasser 15cm de long.

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