MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

Guas Clnicas de Medicina Interna

San Salvador, febrero de 2012.

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

GUAS CLNICAS DE MEDICINA INTERNA

San Salvador, febrero de 2012.

ADVERTENCIA El presente documento Guas Clnicas de Medicina Interna ha sido elaborado por el personal del Ministerio de Salud y se hace posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de Amrica a travs de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Este documento Guas Clnicas de Medicina Interna ha contado con la Asistencia Tcnica de University Research Co., LLC y no refleja necesariamente el punto de vista de USAID o el del Gobierno de los Estados Unidos.

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud Direccin Nacional de Hospitales

Guas Clnicas de Medicina Interna

San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud. Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes. La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Edicin y distribucin. Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000 Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv Diseo de proyecto grfico: Diagramacin: Impreso en El Salvador por: El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Medicina Interna

AUTORIDADES

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ MINISTRA DE SALUD

DRA. VIOLETA MENJVAR VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

EQUIPO TCNICO

Dra. Rosario Zavaleta (coordinadora) Dr. Ricardo Peate Dr. Sal Ren Prez Dr. Rafael Orellana Dra. Amanda Alonzo Dr. Roberto Ticas Dr. Hugo Herrera Dra. Jenny Moran de Ortiz

Hospital Zacamil Hospital San Juan de Dios de Santa Ana Hospital San Juan de Dios de San Miguel Hospital Rosales Hospital Saldaa Hospital Zacamil Hospital de Sonsonate Ecos especializado San Jacinto

COMIT CONSULTIVO

Dr. Alfredo Reyes Snchez Dra. Dinora Carolina Aguilar Dr. Jaime Alberto Posada Dr. Roberto Ticas Dr. Jorge Alberto Garca Dr. Marvin Ren Alberto C Dr. Eduardo Servellon Dr. Hugo Herrera Ros Dr. Enrique Gil Gmez Dra. Geraldina Castillejos Dr. Rafael Orellana Dr. Jos Alfredo Melara Dra. Lucia de Sermeo Dr. Paul A. Zaun Dr. Rafael Bonilla Dra. Mara Eugenia Aguilar Dra. Rosario Zavaleta Dr. Miguel ngel Snchez R. Dr. Marcial Reyes Dra. Amanda Alonso Dra. Jenny Moran de Ortiz Dr. Gonzalo Batres Dra. Ivette Hernndez de Rivas

Hospital Santa Ana Hospital Santa Ana Hospital Ahuachapn Hospital Zacamil Hospital San Rafael Hospital Santiago de Mara Hospital Sensuntepeque Hospital Sonsonate Hospital Zacatecoluca Hospital Rosales Hospital Rosales Hospital Chalchuapa Hospital Soyapango Hospital Nueva Guadalupe Hospital San Vicente Hospital Ilobasco Hospital Zacamil Hospital Nueva Concepcin Hospital San Bartolo Hospital Saldaa Ecos especializado San Jacinto Ecos especializado Dulce Nombre de Maria Ecos especializado Olocuilta

NDICE. I. Introduccin 1 2 3 3 4 4 9 14 20 27 31 38 44 49 53 58 62 65 68 73 79

II. Base Legal III. Objetivos IV. mbito de Aplicacin V. Contenido Tcnico Hipertensin Arterial Sndrome Isqumico Coronario Agudo Infarto con Elevacin del Segmento ST Insuficiencia Cardaca Infeccin del Tracto Urinario Lesin Renal Aguda Enfermedad Renal Crnica Hiponatremia Hipernatremia Hipopotasemia Hiperpotasemia Ictus Isqumico Agudo Ictus Hemorrgico Agudo Hemorragia Subaracnoidea Estatus Convulsivo Asma

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Neumona Adquirida en la Comunidad Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Hipertiroidismo Deshidratacin por Diarrea Intoxicacin por Organofosforados Intoxicacin por Bipiridilos Mordedura por Ofidio V. Disposiciones Finales

94 104 114 121 124 127 130 134 137 141 142

VII. Bibliografa

I.INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones necesarias para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario para contribuir a la calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de la bsqueda bibliogrfica de la informacin cientfica y la adaptacin local de la misma, son sometidas a la discusin de diferentes disciplinas involucradas en el proceso de atencin, proporcionando un instrumento til para la optimizacin de recursos sanitarios. La medicina interna es una especialidad mdica que se dedica a la prevencin en salud y atencin integral del adulto, enfocada al diagnstico y el tratamiento no quirrgico de las enfermedades que afectan a sus rganos. Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin en las reas de medicina interna, deben adoptar diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica. Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las guas clnicas en la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en sta rea. Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red, partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles sobre las condiciones de salud ms frecuentes en la poblacin adulta a nivel nacional, para contar con las presentes Guas Clnicas que son el resultado de un esfuerzo sin precedentes.

II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento. Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin. Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red integrada e integral de servicios de salud.

III. OBJETIVOS.
Objetivo general. Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin adulta, que permitan al personal de salud, brindar la asistencia con estndares de eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional de Salud. Objetivos especficos. Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin adulta, en las Redes integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud. Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin adulta, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.

IV. MBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.

V. CONTENIDO TCNICO.

1. Hipertensin Arterial.
(CIE 10: I10-I15) 1.1 Definicin: Elevacin de la presin arterial a niveles iguales o mayores de 140/90 mm Hg medida correctamente en dos o ms consultas mdicas. 1.2 Clasificacin. Gua Europea de Hipertensin y Sptimo Informe del Nacional Comit en Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7).
Categora de PA Gua Europea PAS mm de Hg PAD mm deHg JNC 7 Normotensin o HTA controlada ptima <120 <80 Normal Normal 120-129 80-84 Normal alta 130-139 85-89 HTA Grado 1 140-159 90-99 Estadio 1 Grado 2 160-179 100-109 Estadio 2 Grado 3 180 110

Pre hipertensin

Fuente: Gua Europea de Hipertensin y Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7).

B. Segn dao a rgano blanco (OMS). Criterios de clasificacin segn estadio. Estadio I Sin dao objetivo a rgano blanco. Estadio II Dao a rgano blanco sin disfuncin del mismo. Corazn: hipertrofia del ventrculo izquierdo por ECG ECO, isquemia en ECG sin angina o infarto, arritmia asintomtica. Ojos: Retinopata I II. Rin: proteinuria y creatinina mayor de 1.5 mg/dl sin sntomas. Estadio III Dao a rgano blanco con disfuncin del mismo. Ojos: Hemorragias, exudados y papiledema. Corazn: Insuficiencia cardiaca congestiva actual o resuelta, angina pctoris, infarto del miocardio. Rin: Insuficiencia renal que requiere dilisis. Cerebro: Evento cerebro vascular de cualquier etiologa. 1.3 Criterios diagnsticos: Elevacin de la presin arterial a niveles iguales o mayores de 140/90 mm Hg, utilizando tcnicas apropiadas de medicin de tensin arterial, de acuerdo al procedimiento siguiente: No haber fumado ni haber tenido contacto con humo de tabaco o ingestin de caf, treinta minutos antes, descanso de cinco a
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diez minutos; con el brazo apoyado y a nivel del corazn, se debe colocar el estetoscopio en la cara anterior del codo, sobre arteria cubital, insuflar y llevar el manmetro hasta 200 mmHg y posteriormente desinflar a una velocidad de 2 a 4 mm Hg por segundo, medir la presin en ambos brazos, al inicio y al final de cada consulta, confirmar el dato en una segunda evaluacin, si se encuentra en un Ecos debe chequearse la presin durante una semana y controlar dieta, ejercicio, si se presenta ms de tres mediciones altas posteriormente se diagnostica como HTA (excepto en quien tenga datos de dao a rgano blanco o crisis hipertensiva). Valoracin de la retinopata. (Keith Wagener Barker)
Grado Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Lesiones Ninguna Estrechamiento arterial y focal difuso Cruces arteriovenosos Hemorragias y exudados Edema de papila

Fuente: Keith, Wagener, Barker;Some different types of essential hypertension:their course and prognosis. Am Med Sci. 1939; 191:332.

1.4 Tratamiento: Tratamiento no farmacolgico: 1. Ejercicio: indicar treinta minutos de ejercicio, cinco veces por semana (150 minutos/semana), caminata a paso rpido o trote lento. 2. Baja ingesta de sodio: No agregar sal a la comida ya preparada, evitar el consumo de bebidas carbonatadas, comidas enlatadas, embutidos, quesos procesados, frituras saladas. Total permitido menos de dos gramos al da. 3. Control de peso: Promover una reduccin saludable de peso, con apoyo de nutricionistas y clubes de hipertensos. 4. Moderacin en el consumo de alcohol: Promover el no consumo del mismo. 5. Cese del tabaquismo. Tratamiento farmacolgico: Los objetivos del tratamiento son lograr el control efectivo de la presin arterial y prevenir dao a rgano blanco. Medicamentos y dosis.
Dosis Diurticos tiazidicos Hidroclorotiazida Diurtico antagonista de aldosterona: Espironolactona 12.5 -25 mg da Efectos adversos Hiperglucemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia Hiperpotasemia, alteracin en el ritmo cardiaco, debilidad y espasmo, cefalea.

50 - 100 mg da ( en ICC 25 mg da)

Betabloqueadores Propranolol Atenolol Carvedilol Bloqueadores de calcio Nifedipina retard Verapamilo Amlodipina Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina ( IECA) Enalapril Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II (ARA II) Irbesartan Candesartan

20 - 40 mg 3 veces al da 100 mg da 6.25-25 mg/da 30 mg da 240 mg da 2.5-10 mg da

Bradicardia, broncoespasmo, ICC, insuficiencia vascular perifrica, insomnio adinamia, impotencia

Cefalea, rubor, edema de miembros inferiores, estreimiento, entre otros.

20 mg 2 veces da

Tos seca, angioedema, exantema, hipogeusia.

150 - 300 mg una vez al da 16 - 32 mg una vez al da

Cefalea, mareo, rinitis.

Fuente: comit para la elaboracin de las Guas Clnicas, MINSAL, 2011.

Para los pacientes en estadio dos (JNC VII) se recomienda utilizar una combinacin de frmacos, uno de los cuales debe ser un diurtico tiazdico. Si no se logra un control adecuado de la presin arterial, en un promedio de dos meses se deben asociar dos antihipertensivos de la siguiente manera: - Diurticos + beta bloqueador - Diurticos + IECA - Diurticos + ARA II - Calcio antagonistas + IECA. - Se debe aumentar progresivamente la dosis del frmaco inicial, adems se debe cambiar el frmaco inicial, si la respuesta fue nula, o se presentaron efectos adversos considerables. Indicaciones precisas de tratamiento en HTA. 1. Falla cardaca: Diurticos, beta bloqueadores cardioselectivos, inhibidores de ECA, ARA II. 2. Post infarto del miocardio: beta bloqueador cardioselectivo, inhibidores de ECA, antagonistas de la aldosterona. 3. Riesgo elevado de enfermedad coronaria: diurticos, beta bloqueadores, inhibidores de ECA, bloqueadores de canales de calcio. 4. Diabetes: inhibidores de ECA, ARA II, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos (Verapamil), diurticos, beta bloqueadores. 5. Enfermedad renal crnica: inhibidores de ECA, ARA II, calcio antagonista no dihidropiridnicos 6. Prevencin de ictus recurrente: diurtico, inhibidores de ECA.

Causas de una inadecuada respuesta al tratamiento: Pseudo-resistencia (hipertensin arterial sistlica de bata blanca, brazalete inadecuado), falta de apego al tratamiento, exceso de ingesta de sal, dosis inapropiadamente bajas, dao renal progresivo, uso de frmacos: simptico mimticos, descongestionantes nasales, anorexgenos, anticonceptivos orales, antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos. Problemas asociados: Obesidad, apnea del sueo, exceso de ingesta de alcohol, arteritis, ansiedad, ataque de pnico; y causa secundaria. Sospecha de hipertensin arterial de causa secundaria: Inicio antes de los treinta y cinco o despus de los cincuenta y cinco aos de edad, paciente adulto mayor, hipertenso crnico estable que se vuelve refractario al tratamiento, soplo abdominal, ausencia de pulso perifrico, hipertensin en crisis, no sostenida, hipopotasemia en ausencia de uso de diurticos y asimetra renal. 1.5 Apoyo diagnstico. Exmenes de laboratorio. Se deben realizar anualmente: glicemia, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, potasio srico, examen general de orina. Exmenes de gabinete. Se deben realizar anualmente: electrocardiograma, radiografa PA de trax y ultrasonografa renal. 1.6 Criterios de referencia. Los pacientes con estadio uno deben ser atendidos en el Ecos familiar. Interconsulta a Ecos especializado: Paciente con estadio uno con comorbilidades combinada. y estadio dos con terapia

Referencia al segundo nivel de atencin: Paciente con estadio dos de hipertensin con complicaciones, paciente con hipertensin arterial con difcil control, presencia de alteraciones en ECG, radiografa de trax, albuminuria, retinopata I II, combinacin de hipertensin y diabetes. Referencia a tercer nivel: Pacientes con hipertensin refractaria, emergencia o urgencia hipertensiva, estudio de causa secundaria, estudio de posible cardiopata (angina, arritmia, ICC), historia de evento cerebrovascular de cualquier etiologa, insuficiencia renal que requiere dilisis, y retinopata grado IV. Retorno del tercer nivel al segundo nivel. Control de la presin arterial para continuar plan teraputico, estudio de cardiopata negativo, estudio de causa secundaria negativo. El seguimiento y control de las personas con hipertensin arterial esencial compensada debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, de acuerdo al seguimiento segn dipensarizacin.
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1.7 Flujograma

2. Sndrome Isqumico Coronario Agudo.

2.1 Generalidades. El sndrome isqumico coronario agudo (SICA) incluye diferentes tipos de presentaciones clnicas como la angina inestable (AI), el infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST y sin elevacin del segmento ST y las variantes de presentacin con onda Q o sin la misma, de igual forma con angina vasoespstica o variante. La angina inestable representa la transicin entre la enfermedad coronaria estable (angina estable) y el estado en el que el paciente se encuentra en alto riesgo de presentar un infarto, incluso la muerte. Sin embargo es posible que algunos pacientes inicien su padecimiento coronario con angina inestable. 2.2 Definicin y clasificacin. Angina inestable / infarto sin elevacin del segmento ST. Angina inestable es la manifestacin clnica caracterizada por dolor precordial de origen isqumico, con duracin menor a treinta minutos, cuyo inicio de presentacin es menor de ocho semanas, en pacientes previamente asintomticos. En los pacientes con angina inestable, se pueden presentar cambios en su patrn de presentacin ya sea por su frecuencia, duracin o severidad, existen factores desencadenantes del evento, antecedentes de tratamiento previo con vasodilatadores, historia de angina incapacitante incluso en reposo y eventos de angor que se presentan de cuarenta y ocho horas a cuatro semanas siguientes a un infarto agudo del miocardio. El diagnstico diferencial entre angina inestable e infarto sin elevacin del segmento ST, puede ser difcil de establecer, considerando nicamente el cuadro clnico, ya que este ltimo puede ser similar ya que ambas entidades comparten la misma fisiopatologa. Sin embargo a diferencia de la angina inestable, los eventos de dolor en el infarto son ms prolongados (habitualmente de duracin mayor de tres minutos), los cambios electrocardiogrficos son persistentes y evolutivos y caractersticamente se observa elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica. 2.3 Epidemiologa. La angina de pecho es una forma frecuente de presentacin de la enfermedad coronaria. Los estudios epidemiolgicos sobre cardiopata isqumica han tenido en cuenta principalmente datos sobre infarto agudo del miocardio (IAM), dejando la angina como un sndrome de segundo orden. Esto se debe en parte a que su diagnstico es esencialmente clnico, lo que le confiere un carcter subjetivo que dificulta determinar con exactitud su prevalencia y su incidencia en la poblacin. Para ello se han creado cuestionarios que intentan facilitar su diagnstico y aportar datos ms precisos sobre su epidemiologa. Sin embargo los resultados obtenidos difieren entre los estudios realizados. Adems, la frecuencia de la cardiopata isqumica vara entre etnias, sexos y grupos de edad, lo que supone una dificultad aadida al estudio de prevalencia e incidencia.

2.4 Medidas preventivas y educacin de la salud. Cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir algunos ataques de angina. Entre estos cambios se encuentran: la reduccin de peso en caso de sobrepeso y evitar el fumado. Asimismo, se debe mantener un control estricto de la presin arterial, la diabetes y los niveles de colesterol. Estudios cientficos han revelado que realizar cambios en el estilo de vida, puede evitar el empeoramiento de las obstrucciones y puede mejorarlas. Si un paciente presenta uno o ms factores de riesgo de cardiopata, se le debe indicar como prevencin la terapia farmacolgica con cido acetilsaliclico (81 100 mg) al da para a prevenir un ataque cardaco. 2.5 Etiologa. La fisiopatologa de la angina inestable y del infarto sin elevacin del segmento ST, en esencia es la misma, se caracteriza por presentar trombosis suboclusiva de una placa aterosclertica secundaria a su fisura, ruptura o ulceracin. La evidencia actual sugiere que la causa precipitante ms frecuente de un sndrome isqumico coronario agudo es la ruptura o ulceracin de una placa aterosclertica con la subsiguiente trombosis. 2.6 Manifestaciones clnicas. La angina inestable y el infarto sin elevacin del segmento ST, incluyen un amplio espectro de manifestaciones clnicas. De forma tpica se caracteriza por presentar malestar o dolor torcico, retroesternal o precordial, de tipo opresivo o quemante, ocasionalmente se irradia a hombros, brazos o muecas, epigastrio, cuello y maxilar inferior. Con mayor frecuencia se ha encontrado que las pacientes del sexo femenino, los pacientes diabticos y pacientes de edad avanzada, se presentan con manifestaciones atpicas. A continuacin se describen algunas de las manifestaciones que pueden orientar hacia la posibilidad de que los sntomas, hallazgos electrocardiogrficos o de laboratorio, sean debidos a un SCA. Probabilidad de que los sntomas sean debidos a un SCA.
Alta probabilidad Tipo de hallazgo Cualquiera de los siguientes Probabilidad intermedia Ausencia de los hallazgos de alta probabilidad pero est presente en cualquiera de los siguientes Baja probabilidad Ausencia de los indicadores de probabilidad alta o intermedia pero puede tener alguno de los siguientes

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Historia clnica y

Dolor torcico o de brazo, o malestar como sntoma principal, que tenga caractersticas similares a angina de pecho previamente documentada. Historia clnica previa de enfermedad coronaria, incluyendo infarto de miocardio. Insuficiencia mitral transitoria, hipotensin con diaforesis, edema pulmonar o estertores pulmonares.

Dolor torcico o malestar torcico no bien definido, como sntoma principal Edad mayor de setenta aos Sexo masculino Diabetes mellitus

Probables sntomas isqumicos pero sin ninguno de los indicadores alta o intermedia. Uso reciente de la cocana.

examen fsico

Enfermedad vascular extracardaca (enfermedad cerebrovascular perifrica, aneurisma de aorta, etc.)

El malestar torcico puede ser reproducido por la palpacin.

Fuente: Adaptado con modificaciones de: Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns Al et al: Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction in the Emergency Department.

2.7 Criterios diagnsticos. Historia clnica. Electrocardiograma - Normal. - Durante episodio de dolor: con cambios en el segmento ST o la onda T. Marcadores enzimticos normales. Ecocardiograma. 2.8 Diagnstico diferencial. Osteocondritis, reflujo gastroesofgico, espasmo esofgico, infarto agudo del miocardio, diseccin de la aorta, pericarditis y embolismo pulmonar 2.9 Tratamiento. Criterios de ingreso. Se debe ingresar a todo paciente con dolor torcico que presenta las siguientes caractersticas: Inicio reciente. Patrn cambiante. Rpidamente progresivo e incapacitante. Refractario al tratamiento con nitroglicerina. Angina post-Infarto. Angina de reposo. Tratamiento de dolor sugestivo de SCA. 1. Mantener al paciente en reposo 2. Administrar nitroglicerina sublingual (tres dosis de 0,4 mg, en tableta separadas cinco minutos hasta que desaparezcan los sntomas) si no hay hipotensin y alguna otra contraindicacin. Se puede indicar cido acetilsaliclico 500 mg masticados si no hay trastorno de la coagulacin.

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3. Oxigenoterapia. Si los sntomas del paciente ya han cedido pero son sugestivos de angina inestable, debe ser enviado al nivel hospitalario para su estudio y observacin. Atencin en unidad de emergencia. 1. Toma de signos vitales y monitoreo electrocardiogrfico. 2. Administrar oxigenoterapia y canalizar una va venosa. 3. Terapia farmacolgica: 3.1 Nitroglicerina 15 gr bolo inicial, 5-10 gr en infusin continua monitoreando la presin arterial. 3.2 Beta bloqueador por va oral, como carvedilol 6.25 cada da o cada doce horas, verificando la frecuencia cardiaca antes de la administracin. 3.3 Bloqueadores de los canales de calcio (en vasoespasmo) verapamil 80 mg oral cada ocho horas. 3.4 Heparina sdica 5000 U IV en bolus y luego 5000 U SC cada doce horas o heparina de bajo peso molecular (HBPM) enoxaparina 20 mg SC cada doce horas. 3.5 Acido acetilsaliclico 500 mg masticables y luego 100 mg cada da ms clopidogrel (75 mg/tab) ocho tabletas por va oral dosis nica, luego una tableta cada da. 3.6 Enalapril 5 mg cada doce horas. 3.7 Si persiste el dolor se administrarn analgsicos (cloruro mrfico o petidine). 3.8 Sedantes, de ser necesario. 3.9 Atorvastatina 80 miligramos por va oral cada da. 2.10 Complicaciones. Arritmia, insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio y muerte sbita. 2.11 Niveles de atencin. Los criterios de referencia a tercer nivel son: insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio y arritmias, embolismo pulmonar. 2.12 Criterios de alta y seguimiento. a) Criterios de alta: En los pacientes con AI/IAM no-Q que ingresan en el hospital y permanecen asintomticos durante cuarenta y ocho horas con tratamiento mdico se debe estratificar el riesgo mediante ecocardiograma y prueba de esfuerzo con o sin imagen (segn disponibilidad del centro). Si la funcin ventricular es adecuada y no hay isquemia residual, pueden ser referidos al Ecos especializado al tercer da; sin embargo sino se cuenta con esta

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informacin prevalecer el criterio clnico del mdico tratante. Cuando estos pacientes han sido sometidos a revascularizacin eficaz mediante angioplastia, con o sin implantacin de stent, siempre que hayan cursado sin complicaciones despus de la revascularizacin pueden ser dados de alta en veinticuatro a cuarenta y ocho horas posterior al procedimiento. Las recomendaciones de estancia corta en pacientes asintomticos sin datos clnicos de riesgo son: Clase I: pacientes tratados con angioplastia precoz eficaz, sin lesiones en otros vasos, con adecuada funcin ventricular y ausencia de complicaciones. Pacientes tratados con frmacos que han permanecido asintomticos durante el ingreso, con buena funcin ventricular y ausencia de isquemia en prueba de provocacin. Clase IIa: pacientes tratados con frmacos y que han permanecido asintomticos durante el ingreso, con adecuada funcin ventricular e induccin de isquemia leve en pruebas de provocacin. Clase IIb: pacientes tratados con frmacos y que han permanecido asintomticos durante su ingreso pero al alta se demuestra disfuncin ventricular leve. Clase III: Pacientes tratados con angioplastia precoz eficaz, que tienen lesiones en otros vasos, disfuncin ventricular leve e isquemia leve en pruebas de provocacin. Pacientes que han tenido complicaciones durante el ingreso, disfuncin ventricular moderada-severa, isquemia moderada-severa, en las pruebas de provocacin. b) Criterios de seguimiento. Dar referencia para consulta externa a medicina interna o cardiologa o medicina interna de Ecos especializado a las dos semanas e indicar dieta balanceada con reduccin de cidos grasos saturados, estudio y control de comorbilidad. Dar referencia para prueba de esfuerzo de bajo gasto y ecocardiograma. Indicar ejercicio pasivo isomtrico segn prueba de esfuerzo. Mantener hipolipemiantes.

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3. Infarto con elevacin del segmento ST.

3.1 Generalidades. El sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SICA - CEST) comparte algn grado de similitud con el resto del espectro de los sndromes coronarios agudos; sin embargo fisiopatolgicamente hay diferencias. 3.2 Definicin. Los criterios del IAM definidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tomando dos de tres de los criterios que a continuacin se enumeran: 1. Clnico: Dolor precordial con irradiacin, en brazo, cuello o mandbula, generalmente del lado izquierdo relacionado a isquemia de por lo menos veinte minutos de duracin. 2. Electrocardiogrfico: Cambios evolutivos en el electrocardiograma en dos o ms derivaciones incluyendo el segmento ST (elevacin o descenso, inversin de la onda T simtrica) o nueva aparicin de onda Q profunda, persistiendo por lo menos veinticuatro horas. 3. Enzimtico: elevacin en plasma de creatinfosfocinasa al doble de su valor normal o elevacin de sus isoformas MB, ndice CPK MB/CPK total mayor de 2.5, elevacin de niveles de troponina. 3.3 Epidemiologa. El infarto de miocardio es la presentacin ms frecuente de la cardiopata isqumica. La OMS estim que en el ao 2002 el 12,6 % de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopata isqumica, que es la principal causa de muerte en pases desarrollados y la tercera causa de muerte en pases en vas de desarrollo. 3.4 Etiologa. A diferencia del SICA sin elevacin del ST, (angina inestable / Infarto sin elevacin del ST), en el sndrome coronario agudo con elevacin del ST, se presenta oclusin sbita y completa de un vaso coronario epicrdico, produciendo de inmediato cambios ultraestructurales, inicialmente, funcionales y estructurales que al final llevan a la muerte irremediable del tejido cardiaco afectado. 3.5 Manifestaciones clnicas. Historia clnica: Los sntomas de origen isqumico se caracterizan por la presencia de molestia en el pecho, epigastrio, brazos, mueca, mandbula, desencadenados con ejercicio o reposo, con una duracin mayor de treinta minutos que puede asociarse a disnea, diaforesis o nausea. Examen fsico: se puede encontrar ansiedad, palidez, diaforesis, cianosis perioral, disnea, taquicardia o bradicardia, hipotensin o hipertensin, ingurgitacin de las yugulares, ruidos cardiacos apagados, estertores congestivos y pulso dbil.
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3.6 Criterios diagnsticos. Electrocardiogrficos: Cambios evolutivos en el electrocardiograma, incluyendo el segmento ST (elevacin o descenso, inversin de la onda T simetrica) o nueva aparicin de onda Q profunda, persistiendo por lo menos veinticuatro horas. Se define como elevacin del segmento ST a la alteracin mayor de 2 milmetros en al menos dos derivaciones continuas en V1 a V3 mayor de 1 milmetro en las dems derivaciones. El infarto establecido se caracteriza por la presencia de onda Q en V1 a V3 y onda Q mayor 1 milmetro o mayor 30 milisegundos en las dems derivaciones. As como la presencia de bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin. Enzimticos: Elevacin en suero de creatinfosfocinasa al doble de su valor normal o elevacin de sus isoformas MB. Indice CPK MB/CPK total mayor 2.5. Los marcadores cardiacos preferidos son las troponina debido a su alta especificidad. La creatinfosfocinasa fraccin MB (CPK-MB) tiene menor especificidad. La determinacin de las troponina y CPK-MB deben realizarse tanto al inicio de los sntomas, como despus de de seis a nueve horas y de doce a veinticuatro horas de evolucin. Imgenes: Las manifestaciones de infarto pueden incluir alteraciones en la movilidad de la pared ventricular observadas por ecocardiografa. 3.8 Diagnstico diferencial. Tromboembolismo pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que cause taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y desgarro esofgico. 3.9 Criterios de ingreso. Dolor torcico que perdure ms de veinte minutos con hipotensin. Frialdad, diaforesis, palidez o disnea. Ruidos cardiacos apagados a la auscultacin o arritmias. Estertores congestivos pulmonares Pulso dbil, taquicardia o bradicardia. Electrocardiograma con cambios evolutivos, incluyendo el segmento ST (elevacin o descenso, inversin de la onda T). Enzimticos, elevacin en plasma de creatinfosfocinasa al doble de su valor normal o elevacin de sus isoformas MB.

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3.9 Tratamiento. El tratamiento est dirigido al restablecimiento del flujo coronario epicrdico en la arteria responsable del evento agudo. Se deben cumplir todas las medidas generales para el manejo de los pacientes con esta entidad, que van desde el alivio del dolor hasta la identificacin temprana y prevencin de las complicaciones agudas de la misma, implementando las siguientes acciones: M: morfina para el alivio del dolor y la ansiedad, O: oxgeno suplementario, N: nitroglicerina como vasodilatador y analgsico A: antiplaquetarios. Todos los pacientes deben ser sometidos a terapia de reperfusin, la cual se debe realizar antes de doce horas desde el inicio de los sntomas. Trombolisis. La trombolisis (TBL) o fibrinolisis farmacolgica es una alternativa viable para el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio que aun estn en ventana teraputica (menor de seis horas). La estreptoquinasa a dosis de 1.5 millones de unidades diluidos en 250 ml solucin salina a pasar en una hora IV. Todo paciente que va a ser sometido a TBL debe ser informado sobre la posibilidad de presentar complicaciones por la TBL. Las contraindicaciones para trombolisis son: Hemorragia digestiva reciente por enfermedad ulcerosa, hipertensin arterial severa mayor de 180/110 mmHg, enfermedad cerebrovascular reciente, trastornos hemorragparos y ciruga mayor reciente (menos de 3 meses) 3.10 Complicaciones. -Comunicacin interventricular (CIV) por ruptura del septum interventricular. -Insuficiencia mitral por ruptura de cuerda tendinosa o desprendimiento de msculos papilares. -Tamponada cardiaca por ruptura de la pared libre del ventrculo. -Aneurisma de la pared ventricular. -Embolismo pulmonar. -Arritmia cardiaca y bloqueos del sistema de conduccin elctricos. -Insuficiencia cardaca. -Muerte. 3.11 Niveles de atencin. Los pacientes con diagnstico de IAM elevacin del segmento ST, deben ser referidos al hospital de segundo nivel que posea capacidad resolutiva o al tercer nivel de atencin. 3.12 Criterios de alta y de seguimiento. Criterios de alta. Los pacientes que no han presentado signos evidentes de reperfusin o no han sido tratados con trombolticos tienen mayor riesgo de complicaciones y por lo

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tanto, deben permanecer ingresados al menos hasta el sptimo da. Recomendaciones de corta estancia intrahospitalaria para pacientes sin datos basales de alto riesgo: Clase I: pacientes tratados con angioplastia primaria eficaz, sin lesiones en otros vasos, con buena funcin ventricular y ausencias de complicaciones. Pacientes tratados con fibrinlisis eficaz, sin complicaciones, con buena funcin ventricular y ausencia de isquemia en pruebas de provocacin. Clase IIa: Pacientes tratados con fibrinlisis eficaz que han cursado sin complicaciones, con buena funcin ventricular y pruebas de provocacin de bajo riesgo. Clase III: Todos los casos que no renan estos criterios. 3.13 Criterios de seguimiento. Todos los pacientes que presentaron IAM deben ser dados de alta con las recomendaciones siguientes: 1. Dejar de fumar y evitar el contacto con humo de cigarrillo. 2. Actividad fsica: ejercicio aerbico guiado de intensidad moderada al menos cinco veces por semana 3. Programas de rehabilitacin supervisados por personal mdico, de preferencia en Ecos especializado en pacientes con alto riesgo. 4. Manejo de la diabetes: cambios en el estilo de vida y farmacoterapia para alcanzar una meta de HbA1c menor de 6,5%. 5. Modificacin intensiva de otros factores de riesgo (hipertensin, obesidad, dislipemia). 6. Trabajo coordinado con endocrinlogo. 7. Dieta y reduccin de peso. Se recomienda la reduccin de peso cuando el IMC es 30 ms y el permetro de la cintura es mayor de noventa centmetros en hombres y ochenta centmetros en mujeres. 8. Dieta basada en ingesta regular de fruta, vegetales, carne blanca, baja en sal y grasas saturadas 9. Aumento del consumo de cidos grasos omega-3 (aceite de pescado). 10. Control de la presin arterial. 11. Cambios de estilo de vida y medicacin para conseguir una presin arterial menor de 130/80mmHg. 12. Manejo del perfil lipdico. 13. Manejo de la insuficiencia cardiaca o disfuncin del ventrculo izquierdo. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar lo antes posible estatinas a todos los pacientes, independientemente de las cifras de colesterol, para alcanzar un valor de LDL menor de 100 mg/dl (2,5 mmol/l). Se debe considerar una reduccin adicional de las cifras de LDL a menos 70 mg/dl (2 mmol/l) en pacientes con alto riesgo. Intervencin intensiva en los cambios del estilo de vida en caso de cifras de triglicridos mayores de 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL menor de 40 mg/dl (1 mmol/l), adems agregar fibratos, niacina u omega-3, sin

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suspender estatinas. Se debe administrar un bloqueador beta cardioselectivo (carvedilol) y enalapril en todos los pacientes en ausencia de contraindicaciones. En todos los pacientes con intolerancia a los IECA se debe utilizar un bloqueador de los receptores de angiotensina. Se debe utilizar un antagonista de la aldosterona en presencia de una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) del 40% o menos y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes, si las cifras de creatinina son menores de 2,5 mg/dl en hombres y menores de 2 mg/dl en mujeres y las de potasio son menores de 5 mEq/L. Seguir control en Ecos especializado realizando electro cardiograma cada 4 meses segn seguimiento por grupo dispensarial y control de cifras de colesterol. 3.14 Medidas preventivas y educacin en salud. Los cambios en el estilo de vida: bajar de peso en caso de tener sobrepeso, idealmente se debe mantener ndice de masa corporal entre 18-25, dejar de fumar, mantener un control estricto de la presin arterial, la diabetes y los niveles de colesterol.

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3.15 Flujograma.

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4. Insuficiencia Cardaca.
4.1 Generalidades. La insuficiencia cardiaca es un sndrome cada vez ms frecuente, su pronstico depende en gran medida del momento en que se detecte la enfermedad. El principal factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca es la hipertensin arterial, que se presenta en ms de la mitad de los casos. 4.2 Definicin. Se entiende por insuficiencia cardaca (IC) a la incapacidad del corazn para mantener una funcin adecuada a las demandas del organismo. Es posible diferenciar tres formas segn la afectacin miocrdica: 1.) Insuficiencia cardaca sistlica (ICS), cuando existen manifestaciones clnicas de IC y la funcin ventricular se encuentra deprimida (por lo general, inferior al 40%). 2.) Insuficiencia cardaca diastlica (ICD), cuando existen signos y sntomas de IC pero la fraccin de eyeccin ventricular es normal. 3.) Disfuncin ventricular asintomtica (DVA), cuando a pesar de existir una funcin ventricular deprimida, el paciente no presenta manifestaciones de IC. 4.3 Epidemiologa. -La incidencia y prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la poblacin y al mejor pronstico de las enfermedades que pueden originarlas. - Entre el 4% y el 10 % de los pacientes mayores de sesenta y cinco aos de edad padece de IC. -Entre el 3% y el 6% de la poblacin general presenta DVA y hasta el 50% del total de la IC, en algunas series son de origen diastlico. - La IC constituye la causa ms frecuente de hospitalizacin en pacientes mayores de sesenta y cinco aos. - Contina siendo de mal pronstico, comparable al de algunos tumores malignos. La mitad de los pacientes fallecen a los cuatro aos del diagnstico. - Las medidas de prevencin, el diagnstico de la IC en fases tempranas y la aplicacin sistemtica de tratamientos, han demostrado de forma contundente la disminucin de la morbimortalidad de esta enfermedad. 4.4 Etiologa. Dentro de las causas ms frecuentes se encuentran: hipertensin arterial, cardiopata isqumica, valvulopatas, arritmias, miocardiopata, enfermedades del pericardio, enfermedades sistmicas que afectan el miocardio. 4.5 Clasificacin. Segn el grado de afectacin funcional, la New York Heart Association (NYHA) estableci cuatro clases en funcin de la limitacin que por su disnea presentan los pacientes en sus actividades habituales. Esta clasificacin es de gran valor pronstico y teraputico: 1) Clase I: no existen limitaciones en la actividad fsica ordinaria. El equivalente a la disfuncin ventricular asintomtica (DVA). 2) Clase II: cierta limitacin en la actividad fsica, disnea de grandes esfuerzos.
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3) Clase III: el paciente puede realizar una actividad fsica inferior a la ordinaria apareciendo disnea de moderados esfuerzos. 4) Clase IV: disnea de mnimos esfuerzos o de reposo. Grados de insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardiaca puede ser dividida de acuerdo a la presentacin de sntomas: -Insuficiencia cardaca grave: Frecuencia respiratoria entre treinta a cuarenta respiraciones por minuto, ortopnea o disnea en reposo, estertores hmedos hasta campos pulmonares medios, anasarca, PO2 basal menor de 60 mmHg al aire ambiente, radiografa de trax con patrn alveolar intersticial. -Insuficiencia cardiaca moderada: Frecuencia respiratoria menor de treinta respiraciones por minuto, disnea de esfuerzo y/o edemas moderados, ausencia de estertores hmedos o slo basales, PO2 basal mayor de 60 mm Hg, en la radiografa de trax hay ausencia de patrn alveolo - intersticial. 4.6 Manifestaciones clnicas. Criterios de Framingham de insuficiencia cardiaca.

Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna. Ingurgitacin yugular. Estertores Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn Tercer ruido cardaco Reflujo hepatoyugular. Prdida superior a 4.5 Kg de peso con el tratamiento

Criterios menores Edema de miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia. Derrame pleural Capacidad vital menor a un tercio de la prevista.

Fuente: McKee, et al. The natural history of congestive hearth failure: The Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23; 285(26):1441-6.

Los criterios slo son vlidos si se excluyen otras causas. Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores hacen diagnstico.

4.7 Apoyo diagnstico. -El diagnstico de IC es eminentemente clnico. -Electrocardiograma: Los hallazgos dependen de la patologa de base. Ante bloqueo de rama izquierda, fibrilacin auricular o hipertrofia ventricular izquierda, se debe realizar una investigacin exhaustiva y la realizacin de pruebas complementarias. -Radiografa de trax: patrn intersticial o alveolo-intersticial, derrame pleural, cardiomegalia. -Ecocardiografa: permite determinar el grado de disfuncin ventricular, establecer el tipo de disfuncin (sistlica o diastlica) y ofrece informacin acerca de la etiologa (valvular, isqumica, miocardiopata) y puede medir la presin pulmonar.
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4.8 Diagnstico diferencial. El principal diagnstico diferencial implica la identificacin del origen de la disnea, ya que esta puede ser de origen pulmonar (EPOC, tromboembolismo pulmonar) o por crisis de ansiedad. Tambin deben descartarse otras causas de edema (renal, nutricional o endocrinolgico). 4.9 Tratamiento. El tratamiento de la IC comprende las siguientes medidas: - La prevencin y control de las enfermedades causales como hipertensin y la cardiopata isqumica. - El retraso en la progresin de la enfermedad para lo cual es preciso su diagnstico precoz. - Proporcionar tratamiento sintomtico e identificar la causa desencadenante. - El tratamiento etiolgico cuando sea posible (ciruga valvular o coronaria). - Medidas no farmacolgicas: Evitar sobrepeso, indicar ejercicio aerbico regular que no ocasione disnea y dieta baja en sal. Precaucin con los sustitutos de la sal, pues pueden contener potasio y ocasionar hipercalemia si se administran conjuntamente con IECA y aldosterona, limitacin en la ingesta de agua en pacientes con estado avanzado de la enfermedad (500 a 1000 ml/da), limitar o evitar el uso de corticoides, AINES, antagonistas de calcio, antiarrtmicos de la clase I y antidepresivos tricclicos, control del peso corporal de forma regular, ya que una ganancia rpida e injustificada de peso (mayor de 2 Kg en tres das) podra indicar la necesidad de ajuste de tratamiento, indicar el abandono definitivo del consumo de tabaco y licor, los viajes a lugares muy hmedos, clidos o a grandes altitudes estn contraindicados, evitar los viajes largos en avin, adaptacin de la actividad sexual al grado funcional de la IC, la vacuna contra influenza y contra neumococo debe administrarse. Indicar los frmacos que han demostrado disminuir la morbimortalidad (inhibidores de ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, beta bloqueadores cardioselectivos). En el segundo nivel de atencin el manejo debe incluir el uso de aminas vasoactivas de acuerdo a la condicin clnica, as como el uso de catter de vena central de acuerdo al criterio mdico.

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Tratamiento segn clase funcional.

Fuente: ACC/AHA,2009;NICE,2010.

Casos especficos. 1.- Insuficiencia cardaca moderada: a-) Anamnesis y exploracin; medidas generales, acceso venoso, radiografa de trax, qumica sangunea, gasometra (segn disponibilidad) y ECG. b-) Medidas especficas: Tratamiento del factor precipitante: Arritmias, infecciones, anemia, progresin de enfermedad isqumica, IAM, trasgresin diettica, trastornos hidroelectrolticos o tromboembolismo pulmonar. Indicar furosemida 40 mg IV y luego 20 mg IV cada ocho o doce horas, previa medicin de la presin arterial; Inhibidores de ECA y digoxina. La dosis de estos ltimos debe individualizarse.

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2.- Insuficiencia cardiaca grave: a-) Medidas generales: Anamnesis y exploracin, respaldo a 90, acceso venoso y sonda vesical, radiografa de trax, qumica sangunea, gasometra (segn disponibilidad), ECG, oxigeno de dos a tres litros por minuto. b-) Medidas especficas: Tratamiento del factor precipitante (arritmias, infecciones, HTA, entre otros); Furosemida: 40 mg IV y continuar con 20 mg cada seis a ocho horas, previa medicin de la presin arterial, nitroglicerina intravenosa (NTG) (excepto si predomina la congestin sistmica), inhibidores de ECA y digoxina. La dosis de estos medicamentos debe individualizarse de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente, 3.- Insuficiencia cardaca refractaria: Se establece cuando el paciente ha recibido el tratamiento ptimo y an permanece en IC. Uso de digoxina: presencia de fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, fraccin de eyeccin por abajo del 50%. De acuerdo a la evaluacin clnica, se puede administrar, en cualquier grado de IC espironolactona 50 mg VO dos veces al da. 4.10 Complicaciones. Disfuncin sistlica, disfuncin diastlica, arritmias, bajo gasto sin congestin pulmonar, edema agudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar o perifrico. 4.11 Niveles de atencin. Los pacientes con IC clase funcional I y II deben ser atendidos por el personal del Ecos especializado. Los pacientes con IC clase funcional III deben ser atendidos en el segundo nivel, con seguimiento complementario en Ecos especializado. Los pacientes con IC clase funcional IV deben ser atendidos en el tercer nivel. Los pacientes con IC moderada pueden ser tratados en el segundo nivel de atencin y los pacientes con IC grave o IC refractaria deben ser atendidos en el tercer nivel. 4.12 Criterios de alta y seguimiento. Criterios de egreso: mejora de sntomas y del edema, tolerancia a la alimentacin, correccin de la causa precipitante, tratamiento de la causa de base. Seguimiento: Todo paciente con IC que se encuentre estable hemodinmicamente puede ser dado de alta y los primeros dos controles deben realizarse en el hospital en el que fue atendido, posteriormente el mdico especialista debe evaluar la referencia a otro nivel de atencin. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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4.13 Medidas preventivas y educacin en salud. La prevencin de la insuficiencia cardiaca est basada en el control y el manejo de las enfermedades y los factores de riesgo que la desencadenan como hipertensin, cardiopata isqumica y miocardiopata. Se debe indicar al paciente que evite todas las situaciones o enfermedades que puedan agravar la sintomatologa, evitar el tabaco y el alcohol, control de la presin arterial y del colesterol, control del estrs, hacer nfasis que el paciente tome los medicamentos que le son prescritos, tambin se debe indicar el ejercicio fsico moderado. Medicamentos para pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Medicamento Dosis inicial Dosis mxima

Furosemida (Diurtico)

20 a 40 mg IV una o dos veces al da.

400 mg al da

Enalapril (IECA)

2.5 mg dos veces al da

10 a 20 mg dos veces al da

Carvedilol (Bloqueadores de receptores beta)

3.125 mg dos veces al da

25 mg dos veces al da o 50 mg dos veces al da para pacientes de ms de 85 kilogramos de peso.

Digoxina (Digitlicos)

0.125 a 0.25 mg al da

0. 25 mg al da.

Fuente: Comit para la elaboracin de Guas Clnicas MINSAL, 2011.

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4.14 Flujograma.

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5. Infeccin del Tracto Urinario.

5.1 Generalidades. Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen hasta el 10% del total de consultas en el primer nivel y ms del 30% de las visitas a la consulta externa de urologa. Adems de su incidencia elevada, estas infecciones son importantes por su morbilidad, puesto que la infeccin urinaria no controlada, por fracaso diagnstico o teraputico, puede conducir a la aparicin de pielonefritis crnica. La infeccin urinaria es una de las mayores fuentes de sepsis que generan una elevada mortalidad, no inferior al 15 - 20% de los afectados. Adems constituyen la primera causa de infeccin nosocomial. 5.2 Definicin. Presencia de microorganismos patognicos en el tracto urinario incluyendo uretra, vejiga, rin o prstata. Se debe considerar la siguiente terminologa: a) Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. b) Bacteriuria significativa: presencia espontnea de bacterias en la orina mayor de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. c) Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas urinarios. d) Sndrome uretral agudo: disuria, poliaquiuria y tenesmo sin bacteriuria significativa. 5.3 Epidemiologa. Se consideran las infecciones ms frecuentes despus de las respiratorias. Son dos veces ms frecuentes en el sexo femenino, con una relacin de hasta 30:1. Ocurren en el 1 3% de adolescentes y se incrementan con el inicio de la actividad sexual; son raras en hombres menores de cincuenta aos y comunes en mujeres entre los veinte y cincuenta aos de edad. 5.4 Etiologa. a) Agentes comunes: Escherichia coli (hasta 80% de los casos), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona, Serratia, Candida, entre otros. b) Agentes no comunes: Staphylococcus. c) Raros: Nocardia, Actinomyces, Brucella, Adenovirus y Torulopsis. 5.5 Clasificacin. 1.-Anatmica. a) Infecciones del tracto urinario inferior: uretritis y cistitis (superficiales o de mucosas) b) Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda, prostatitis y absceso renal o perinefrtico (indican invasin tisular). 2.- Epidemiolgica. a) Nosocomiales o asociadas con cateterizacin. b) Comunitarias (no asociadas con cateterizacin). 5.6 Manifestaciones clnicas. Se describen en trminos del rgano involucrado: 1) Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y polaquiuria)
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con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre elevada. Ms comn en mujeres en edad frtil y habitualmente relacionada con la actividad sexual. 2) Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, nauseas, dolor en flanco, con molestias generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales. 3) Prostatitis: episodio febril agudo con escalofros frecuentes, dolor perineal, sndrome miccional y a veces hematuria o retencin urinaria. Prstata con hipersensibilidad al tacto, leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda. 4) Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en flancos; en abscesos renales de diseminacin hematgena la presentacin puede ser crnica con sntomas de malestar y prdida de peso. 5) Absceso perinefrtico: fiebre y escalofros, dolor abdominal y en flancos, habitualmente de varios das de duracin. 5.7 Apoyo diagnstico. Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o por urocultivo de una muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y correspondiente al chorro medio urinario. i) Urocultivo: el diagnstico se establece por el nmero de bacterias necesarias para cumplir los criterios de bacteriuria significativa. Una concentracin mayor de 100,000 bacterias (UFC)/ml de un solo tipo, en un cultivo, tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomticas y de un 95% en hombres sin sntomas. Los valores menores de esta cifra, casi siempre son debidos a contaminacin. El aislamiento de ms de 1,000 bacterias por mililitro en una muestra obtenida por aspiracin suprapbica es significativa. En pacientes con sonda vesical la muestra debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja estril; de este modo una concentracin mayor de 100,000 es 95 % predictiva de infeccin vesical real. ii) Examen general de orina: 20 leucocitos por campo de alto poder se correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de ms de 100,000/ml en la mayora de los casos; el hallazgo positivo de nitritos y estearasa leucocitaria orientan a infeccin de vas urinarias, mientras que los cilindros leucocitarios orientan a pielonefritis. La presencia de bacterias y una tincin de Gram en orina no centrifugada tambin se correlaciona con bacteriuria significativa. iii) Biometra hemtica: brinda poca informacin, ocasionalmente muestra leucocitosis. iv) Estudios radiolgicos: la urografa intravenosa se utiliza en la evaluacin de infecciones que complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis crnica. La presencia de gas en una radiografa simple de abdomen puede hacer sospechar absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa intravenosa o retrgrada y ultrasonografa. 5.8 Diagnstico diferencial. Sndrome uretral agudo y vaginitis.

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5.9 Tratamiento. 1.- Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos. a) Ante infeccin no complicada del tracto inferior, se debe indicar amoxicilina durante siete das, nitrofurantona o TMP/SMX durante diez das. b) Ante infeccin urinaria recurrente o pielonefritis se deben indicar los mismos antibiticos durante catorce das. Los pacientes clnicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con ciprofloxacina, TMP/SMX o una cefalosporina de tercera generacin. c) Prostatitis: tambin debe tratarse como mnimo por catorce das con antibiticos que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos prostticos (ciprofloxacina, TMP/SMX, un aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin). d) Infecciones recurrentes o complicadas: ciprofloxacina o ceftriaxona, seguidas de TMP/SMX por diez a veintin das. 2) Ciruga: est indicada para remocin de los clculos de gran tamao, drenaje de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas. 5.10 Complicaciones. Formacin de abscesos, pielonefritis enfisematosa y enfermedad renal crnica. xantogranulomatosa, pielonefritis

5.11 Niveles de atencin. Primer nivel de atencin. Se deben atender y dar seguimiento a los pacientes con infecciones del tracto urinario no complicadas que respondan al tratamiento indicado. Referencia al segundo nivel. Afectacin grave del estado general, aspecto sptico, inmunodeprimidos, pielonefritis en embarazadas y adultos mayores y diabticos, enfermedad renal, portadores de sonda vesical, tras manipulacin instrumental o ingreso reciente, ausencia de mejora del cuadro luego de cuarenta y ocho a setenta y dos horas de tratamiento. A la consulta externa de urologa o nefrologa de acuerdo a cada caso. Pacientes del sexo masculino luego del primer episodio de ITU, recadas e infecciones recurrentes en todos los pacientes. 5.12 Criterios de alta y seguimiento. Resolucin de sintomatologa clnica. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 5.13 Medidas preventivas y educacin en salud. -Ingesta diaria de agua de al menos 8 a 12 vasos hasta obtener orina clara. Los lquidos impiden el crecimiento de bacterias por el efecto de lavado en el tracto urinarias. Indicar suplemento de vitamina C ya que tambin pueden frenar el

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crecimiento bacteriano. -Evitar la retencin urinaria voluntaria. -En el sexo femenino, realizar la limpieza anal en direccin anteroposterior luego de una evacuacin intestinal, para evitar el arrastre de bacterias intestinales hacia las vas urinarias. Limpiar si es posible el rea alrededor de los genitales antes de tener relaciones sexuales y orinar despus de haberlas realizado. -Evitar el uso de aerosoles para la higiene femenina y duchas vaginales perfumadas que pueden irritar la uretra. 5.14 Flujograma.

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6. Lesin Renal Aguda.

6.1 Generalidades. Es un trastorno frecuente y potencialmente devastador que afecta alrededor del 5% de todos los pacientes hospitalizados, se presenta con mayor prevalencia en los pacientes en cuidados intensivos. La lesin renal aguda (LRA) es un frecuente acompaante en el contexto del sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO) y en pacientes ancianos con enfermedad compleja, donde la mortalidad es alta. 6.2 Definicin. La LRA es la reduccin brusca y potencialmente reversible, usualmente en horas o das, de la funcin renal; se produce disminucin del filtrado glomerular y acmulo de productos nitrogenados sricos (nitrgeno ureico y creatinina) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Se suele asociar a una disminucin de la diuresis (LRA oligrica) hasta en un 60% de los casos y el resto cursan con diuresis adecuada (LRA no oligrica). 6.3 Epidemiologa. La LRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de los pacientes hospitalizados. No se ha desarrollado tratamiento especfico que altere el curso de la LRA. 6.4 Etiologa y clasificacin. Existen tres mecanismos por los que puede producirse un fracaso renal agudo: 1.- Azotemia pre-renal o funcional. Cuando existe una inadecuada perfusin renal que compromete el filtrado glomerular, es por tanto una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal; pero el parnquima est ntegro. Es la causa ms frecuente de azotemia (60 - 70% de los casos). Es reversible si se acta sobre la causa desencadenante de manera temprana. 2.- Azotemia renal o intrnseca (lesin renal aguda). La causa del deterioro de la funcin renal induce dao en las estructuras anatmicas siguientes: glomrulos, tbulos e intersticio o vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de azotemia y desde un punto de vista clnico patolgico, las causas de LRA intrnseca se dividen en cuatro: a. Necrosis tubular aguda (NTA): lesin de los tbulos renales por mecanismos isqumicos o txicos. b. Lesin glomerular: glomrulonefritis aguda y rpidamente progresiva, hipertensin maligna, vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica con trombocitopenia, toxemia del embarazo y esclerodermia. c. Lesin tbulo-intersticial: reacciones alrgicas a frmacos (antibiticos, AINES, diurticos) e infecciones por Legionella, Leptospira, Citomegalovirus y Cndida, entre otros. d. Lesin de grandes vasos: obstruccin de arterias renales (placa aterosclertica, trombosis, embolia), obstruccin de venas renales (trombosis, compresin).
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La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de LRA intrnseca, representando el 70% de los casos. El dao afecta inicialmente a las clulas tubulares renales con un grado de lesin variable, desde lesiones mnimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas: a. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria. Todas las causas de azotemia prerrenal mantenidas de manera prolongada pueden provocar un cuadro de NTA, por tanto se considera la NTA como un estado final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que desencadenan la hipoperfusin renal. b. Txica: los txicos ms frecuentemente implicados son antibiticos (aminoglucosidos, cefalosporinas), medios de contraste radiolgicos, AINES, anestsicos, toxinas endgenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, hemoglobinuria por hemlisis, hiperuricemia e hipercalcemia entre otros). La NTA por txicos puede cursar con diuresis conservada e incluso poliuria. 3.- Azotemia post-renal u obstructiva. Cuando existen lesiones que producen un obstculo en el tracto urinario que impiden la salida de la orina formada, provocan un aumento de presin que se transmite retrgradamente, comprometiendo el filtrado glomerular. Supone el 5% de las causas de azotemia. Pueden ser lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (por litiasis, tumores, fibrosis), vejiga (por litiasis, cogulos, tumores, prostatismo o vejiga neurgena), uretra (por estenosis, fimosis) o tambin lesiones intrarrenales (por depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan azotemia la obstruccin debe ser grave, prolongada y con afectacin al tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o unilateral en un paciente con rin nico funcionante. 6.5 Manifestaciones clnicas. Historia clnica. La presentacin clnica de las diferentes formas de azotemia vara dependiendo de las causas desencadenantes. As, en la forma prerenal destacan las manifestaciones de reduccin de volumen (sed, hipotensin, taquicardia, disminucin de la presin venosa yugular, disminucin de peso, sequedad de piel y mucosas) o de reduccin efectiva de volumen (en este caso la exploracin revela signos de hepatopata crnica, insuficiencia cardaca avanzada y sepsis). Es importante destacar que en estos casos la azotemia aguda desaparece rpidamente tras restablecer la perfusin renal. En la azotemia renal o intrnseca, se debe investigar la presencia de isquemia renal prolongada (choque hipovolmico, choque sptico o ciruga mayor). En estos casos existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria menor de 400 mililitros). La probabilidad de NTA aumenta si la lesin renal aguda (LRA) persiste a pesar del restablecimiento de la perfusin renal. La posibilidad de LRA txica requiere el estudio de los medicamentos administrados recientemente (aminoglucosidos, cefalosporinas, como cefaloridina, amfotericina B y cisplatino entre otros), exposicin a medios de contraste radiolgicos (sobre

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todo en pacientes con diabetes mellitus, deshidratacin previa, mieloma mltiple o adultos mayores). Las toxinas tambin pueden tener un origen endgeno como la mioglobina por rabdomilisis en destruccin muscular aguda o hemoglobina tras hemlisis grave. En NTA por txicos la diuresis suele estar conservada. La causa ms frecuente de azotemia postrenal en el sexo masculino es la obstruccin del cuello de la vejiga por enfermedad prosttica. La diuresis fluctuante es caracterstica de uropata obstructiva. Examen fsico. Se encuentran usualmente las manifestaciones de la enfermedad de base que induce a la lesin renal aguda. 6.6 Criterios diagnsticos. Se debe indicar creatinina srica y sodio en orina al azar, para obtener la fraccin de excrecin de sodio o niveles de sodio en orina al azar para hacer el diagnstico, FeNa = (Na urinario x Cr plasmtica) / (Na plasmtico x creatinina en orina) x 100%. De acuerdo a la condicin clnica del paciente, se deben indicar los siguientes anlisis: 1.- Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, fosforo, calcio, magnesio y cido rico. La caracterstica fundamental de LRA es la aparicin sbita y rpida de azotemia (la creatinina plasmtica aumenta 0,5 mg/dl/da durante varios das). Si la LRA ocurre en pacientes con enfermedad renal crnica, se considera que el aumento debe ser mayor de 1 mg/dl/da. Tambin puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro de la depuracin de creatinina, utilizando la frmula: depuracin de creatinina = (140 edad en aos) x peso en Kg/Cr en plasma x 72 (en hombres) o 85 (en mujeres). La depuracin de creatinina (Dcr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular y el valor normal de Dcr es de 100-120 ml/minuto. En el caso de LRA la Dcr calculada debe reducirse un 50%. Se encuentra hiperpotasemia en casos de LRA oligrica o en estados hpercatablicos, como sucede en la hemlisis, rabdomilisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se presenta en las formas poliricas. La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente, con un aporte excesivo de agua en proporcin al sodio, puede agravar an ms la hiponatremia. El aumento del cido rico es caracterstico de la LRA aunque habitualmente es moderado y asintomtico, no sobrepasando los 12 mg/dl. Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas alteraciones es paralela al dao renal que las ha ocasionado.

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2. Hemograma: Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre LRA y enfermedad renal crnica (ERC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con ERC. 3. Gasometra arterial: El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica, ya que el rin es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles. 4. Estudio de la orina: Es importante destacar que se debe recolectar la orina antes de administrar cualquier medicacin (principalmente diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes errores de clculo: a) Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de LRA, en general no tiene gran valor diagnstico, aunque si sirve para clasificar la LRA como oligrica y no oligrica. b) Sedimento urinario: En la LRA prerrenal, el sedimento no contiene clulas, pero si cilindros hialinos formados por la protena de Tamm Horsfall (tubular). En la NTA pueden existir cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria microscpica y se debe descartar glomerulopata. c) Proteinuria: suele presentarse en la NTA, es de tipo tubular y menor de un gramo en veinticuatro horas. d) Examen general de orina: electrolitos, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico diferencial de LRA prerrenal de NTA. Otras exploraciones complementarias: -ECG: puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y elevacin simtrica de la onda T es decir T picuda) o hipocalcemia. -Estudio radiolgico: La radiografa simple de abdomen muestra la existencia de litiasis radiopaca y el tamao de la silueta renal normal sugiere lesin aguda. En la radiografa de trax se puede valorar la sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn). Sin embargo deben limitarse los estudios radiolgicos con medios de contraste al mnimo posible. -Ecografa abdominal: Es fundamental para el diagnstico diferencial de la LRA. Se puede descartar patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para distinguir entre LRA y ERC. 6.7 Diagnstico diferencial. Inicialmente se debe determinar si se trata de LRA o ERC. Se debe realizar historia clnica completa con antecedentes familiares y personales de enfermedades renales, hipertensin, diabetes, alteraciones de la diuresis y clicos renales entre otros. Los exmenes de laboratorio pueden reflejar alteraciones hematolgicas, bioqumicas o en el sedimento urinario. El tamao renal, comprobado mediante radiografa o ecografa, es un dato diferenciador entre LRA y ERC: la presencia de riones pequeos o asimtricos es indicativa de LRC. En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva de LRA, se debe sospechar en

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pacientes con sintomatologa clnica de prostatismo ante lo cual se debe realizar tacto rectal, palpacin abdominal para valorar la presencia de globo vesical y el sondaje vesical para detectar la presencia de retencin urinaria. Tratamiento. Todo paciente con sospecha de LRA se debe ingresar a nivel hospitalario. Recomendaciones iniciales: 1. Manejo conservador del paciente con azotemia prerrenal. a) Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor biolgico entre 0,6 - 0,8 gr/Kg/da. b) Monitorizar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y medir la ingesta y prdida de agua y sal. c) Sondaje vesical si se requiere medicin de diuresis horaria. d) Se debe canalizar un acceso venoso y si es necesario, una vena central para monitorizar la presin venosa central (PVC), para ajustar el aporte de lquidos manteniendo una PVC entre 8 y 12 cm H2O. e) Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin, se puede realizar una rehidratacin rpida (en 30 minutos) con 500 - 1000 mililitros de suero salino fisiolgico, controlando la presin arterial, la presin venosa central y vigilando la respuesta clnica y diurtica. Si existe una prdida hemtica grave, se deben transfundir glbulos rojos empacados. Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con la reposicin de lquidos a ritmo de diuresis. Si la causa que ha provocado la LRA es una disminucin del volumen circulante efectivo, se debe tratar el choque, la insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, o la causa subyacente. Si no existe otra complicacin, la restauracin de la perfusin renal mejora rpidamente la azotemia prerrenal. Si no hay una respuesta adecuada se debe indicar interconsulta con nefrologa. 2. Manejo conservador de la LRA establecida. En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, evitar la necesidad de dilisis o transformar una LRA oligrica en no oligrica, lo que permite una mejor atencin del paciente. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado anterior se indicar furosemida a 100 200 mg IV en bolus, segn los valores de diuresis y creatinina. Es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que pueda provocar el uso inadecuado de aminoglucsidos, antiinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Si en dos horas no hay mejora de la diuresis se puede repetir la dosis de furosemida una vez ms. Si no hay respuesta significa que la LRA se encuentra establecida. Las indicaciones de dilisis en LRA son hiperpotasemia (con traduccin electrocardiogrfica) que no responde al tratamiento, hiponatremia grave, acidosis metablica (con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/L) que no responda a tratamiento, sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica urmica y azotemia severa (creatinina arriba de 7.6 mg/dl y nitrgeno urico arriba de 76 mg/dl).
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3. Manejo de la azotemia posrenal u obstructiva. El tratamiento definitivo es liberar la obstruccin. La mayora de las causas que la producen son quirrgicas, por lo que se debe indicar la evaluacin urolgica. De manera transitoria se realizar el sondaje vesical ante patologa prosttica. En obstruccin ureteral con hidronefrosis ser necesaria la realizacin de nefrostomia percutnea. 6.8 Complicaciones. Anasarca, edema agudo pulmonar, uremia, hipercalemia, acidosis metablica y trastornos electrolticos entre otros. 6.9 Niveles de atencin. Los pacientes con azotemia prerenal pueden ser tratados en el primer nivel, los pacientes con lesin renal aguda establecida deben ser tratados en el segundo nivel. Se debe realizar la referencia a un hospital de segundo nivel con unidad de cuidados intensivos o a un hospital de tercer nivel, cuando el paciente requiera los requiera o necesite dilisis. Los pacientes con azotemia obstructiva (postrenal) deben ser tratados en un hospital que cuente con urologa o un departamento de ciruga con la capacidad de resolver el problema inductor de la azotemia. Segn estadio de ERC el nivel de referencia para manejo ser: Estadio 1 y 2 Ecos familiar; Estadio 3 Ecos especializado, Estadio 4 Segundo nivel, y Estadio 5 Tercer nivel. 6.10 Criterios de alta: niveles de creatinina srica de 1.5 mg/dl y electrlitos con valores normales. 6.11 Criterios de curacin: niveles normales de creatinina srica. 6.12 Medidas preventivas y de educacin en salud. Mantener una hidratacin adecuada, a travs de la ingesta suficiente de agua para mantener una diuresis mayor de 20 ml/hora, identificacin temprana y tratamiento de pacientes con niveles anormales de presin arterial, y de glicemia, evitar la indicacin innecesaria de aminoglucsidos o antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. ndices diagnsticos urinarios
Parmetro Fraccin excretada de sodio (FeNa)% Osmolaridad urinaria (mOsm/Kg) Sedimento Concentracin urinaria de sodio (mEq/L) Densidad urinaria Pre-renal <1 >400 Cilindros hialinos <10 >1020 Necrosis tubular aguda >1 <350 Cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales >20 <1010

Osmolaridad urinaria = (densidad reportada 1000) x 40 Fuente: Comit para la elaboracin Guas Clnicas, MINSAL, 2011.

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6.13 Flujograma

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7. Enfermedad Renal Crnica.

7.1 Generalidades. La enfermedad renal crnica (ERC) es una patologa de alto costo, por generar un fuerte impacto econmico sobre el presupuesto de salud pblica y por causar un dramtico efecto sobre la calidad de vida del paciente y su familia, incluida las repercusiones laborales. 7.2 Definicin. La ERC es la situacin clnica derivada de la prdida permanente de la funcin renal, usualmente por ms de tres meses y con carcter progresivo, inducida por mltiples etiologas principalmente: hipertensin, diabetes y otras patologas de origen inmunolgico y adquiridas. En su etapa terminal requiere tratamiento de sustitucin renal por dilisis o trasplante renal. 7.3 Epidemiologa. La enfermedad renal crnica afecta cada ao a un segmento cada vez ms importante de la poblacin salvadorea en edad productiva y existe una alta y creciente inversin econmica por parte del sistema de salud para su atencin. En El Salvador la enfermedad renal ha aumentado al igual que en otros pases, durante el 2008 se detectaron 2990 casos nuevos. La mayora de pacientes con enfermedad renal crnica poseen un nivel socioeconmico bajo y el 88.1 % un nivel de educacin bsica o ninguna escolaridad y la mayora desarrolla actividades econmicas de bajo ingreso. El sexo predominante es el femenino en relacin de 3.1:1 en los estadios tempranos (del 1 al 3) pero la prevalencia de enfermedad renal crnica estadio 5 tiende a ser similar tanto en hombres como en mujeres. La edad de los pacientes con ERC progresivamente va aumentando con cada dcada de la vida, la edad media es de cincuenta y nueve aos; pero en los estadios 3-5 la edad de los pacientes es mayor de los sesenta y siete aos. La prevalencia de enfermedad renal crnica con funcin renal menor de 60 ml/ minuto es del 36.9 %, valor elevado de tres a cuatro veces ms que en otros pases. 7.4 Etiologa. La ERC se presenta en pacientes con las siguientes condiciones: Hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2, las cuales combinadas constituyen el 88.6% de los casos, Glomerulopatas crnicas Antecedentes de uso indiscriminado de AINES, exposicin a txicos o pesticidas, Antecedente familiar de ERC Edad mayor de sesenta aos.
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7.5 Manifestaciones clnicas. Historia clnica: En los estadios 1 - 3 (filtracin glomerular mayor de 30 ml / minuto) son generalmente asintomticos y no sufren alteraciones clnicas evidentes en el equilibrio hidroelectroltico y endcrino, ni tampoco alteraciones metablicas. En general, estas alteraciones se manifiestan clnicamente con ERC en estadios 4 - 5 (tasa filtracin glomerular menor de 30 ml / minuto). Las manifestaciones urmicas en pacientes con ERC fase 5 se cree que son principalmente secundarias a una acumulacin de toxinas de molculas medias. Los sntomas incluyen: malestar general y fatiga, prurito, dolor de cabeza, prdida espontanea de peso, inapetencia, nuseas. Tambin: piel anormalmente oscura o clara, dolor seo. Sntomas del sistema nervioso como: somnolencia y confusin, problemas para concentrarse o pensar, parestesias en las manos, los pies u otras reas, fasciculaciones musculares o calambres, aliento urmico, susceptibilidad a hematomas, sangrado o sangre en las heces, sed excesiva, singulto frecuente, prdida de la lbido e impotencia, amenorrea, insomnio, sndrome de las piernas inquietas o apnea obstructiva del sueo y edema. El examen fsico puede revelar hallazgos caractersticos de la enfermedad que indujo la ERC entre ellas el lupus, arteriosclerosis severa, hipertensin, diabetes o complicaciones de la enfermedad renal crnica como anemia, ditesis hemorrgica, pericarditis, edema, aliento urmico, tez oscura. 7.6 Criterios diagnsticos. Presencia de protenas en orina, con o sin elevacin de creatinina srica. La presencia de protenas en el examen general de orina (marcador independiente de disfuncin renal) y la determinacin de creatinina srica que se utiliza para calcular la depuracin de creatinina, son esenciales para catalogar al paciente en el estadio de la enfermedad renal crnica. Todo paciente con una filtracin glomerular de menor de 60 ml/min/1.73 m2 durante tres meses se clasifica como insuficiencia renal crnica, independientemente de la presencia o no de microalbuminuria, proteinuria, rin en herradura, rin nico, litiasis, quistes. Muchos pacientes con ERC tienen antecedentes de enfermedades previas u otras enfermedades subyacentes, un nmero pequeo se presenta con ERC de causa desconocida. 7.7 Diagnstico diferencial. Se debe establecer la diferencia entre enfermedad renal crnica y lesin renal aguda. Se debe sospechar lesin aguda cuando: - El tamao renal es normal (mayor de 8.5 cm; excepto en situaciones como nefropata diabtica o enfermedad renal poliqustica) por ultrasonido renal o radiografa simple de abdomen o - Cuando el grado de anemia es menor que en ERC, - No hay osteodistrofia renal y hay cambios mnimos en el metabolismo de calcio y fsforo.

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Otra caracterstica de diagnstico que ayuda a diferenciar la ERC de la LRA es un aumento gradual de la creatinina srica (sobre varios meses o aos) en comparacin con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios das a semanas). 7.8 Tratamiento. El manejo est orientado a control diettico, medicamentoso y sustitutivo renal. La dieta en el paciente con ERC debe ser restringida en protenas, de la siguiente manera: 0.9 gramos de protenas esenciales (de origen animal) / Kg de peso / da en el estadio 1 0.8 gramos / Kg de peso/da en el estadio 2 0.7 gramos / kg/d de peso / da en el estadio 3 0.6 gramos /Kg de peso / da en el estadio 4 0.5 gramos / Kg de peso / da en el estadio 5. (Cuando el paciente an no se encuentra en terapia crnica de reemplazo renal) ya que en dilisis la ingesta de protenas esenciales se aumenta de 1.25 - 1.5 gramos / Kg / de peso / da. La administracin de lquidos variar dependiendo de su estado fsico y diuresis, al igual que la restriccin de sodio y potasio. Dependiendo de los factores de riesgo que indujeron la ERC se debe realizar el manejo de la siguiente manera: 1.- Si el paciente tiene hipertensin arterial, se debe iniciar terapia antihipertensiva con un bloqueador del sistema renina angiotensina aldosterona como enalapril, si posteriormente presenta tos como efecto secundario, se le administra un ARA II como cardesartan, irbesartn. No se debe utilizar IECA o ARA II en embarazadas, hipercalemia o depuracin de creatinina menor de 15 ml/minuto. 2.- Si el paciente no es hipertenso y se encuentra con alguno o varios de los factores de riesgo de ERC, se le administra la medicacin anterior, a dosis menores para no causar algn episodio de hipotensin como enalapril 5 mg oral cada noche. Determinar cada tres a seis meses proteinuria a travs de examen general de orina o tira reactiva. Determinar la creatinina srica cada seis meses para calcular la filtracin glomerular. Determinar los niveles sricos de sodio y potasio.

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Usualmente en los estadios tempranos (estadios 1 al 3) de la ERC no necesita otros medicamentos. En el estadio 4 y 5, se debe indicar sulfato ferroso para la anemia microctica hipocrmica o vitamina B12 y acido flico para la anemia macroctica. En este estadio existe trastorno del metabolismo de calcio y fsforo por lo cual debe administrarse carbonato de calcio 600 mg tres veces al da. Los pacientes con ERC generalmente tienen mltiples comrbilidades: hiperlipidemias, enfermedad coronaria ateroesclerosa, diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, las cuales deben ser tratadas. 7.9Complicaciones. La prevalencia y gravedad de las complicaciones, normalmente aumentan con una tasa de filtracin glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2; (a partir de la ERC etapa 3). No obstante, algunas complicaciones, incluyendo la hipertensin arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad renal. Las ms frecuentes son: hipertensin, anemia, dislipidemia, osteopata, malnutricin, neuropata, hiperuricemia, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, sntomas constitucionales y una reduccin de la sensacin de bienestar del paciente. Otras complicaciones son: sangrado de tubo digestivo superior e inferior, dolor seo, articular o muscular, trastornos de la glucemia, neuropata perifrica urmica, demencia, edema agudo pulmonar. Entre las complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, cardiopata coronaria, pericarditis, accidente cerebrovascular. Existen tambin trastornos del sodio, potasio, calcio y fsforo, hiperparatiroidismo secundario, aumento de riesgo de infecciones, insuficiencia heptica, aborto espontneo, convulsiones, osteodistrofia renal. 7.10 Niveles de Atencin. 1. Los pacientes con ERC estadio 1 a 3 deben ser atendidos en el primer nivel de atencin.( estadio 1 y 2 en Ecos familiar, y 3 en Ecos especializado) 2. Los pacientes con ERC Estadio 4 deben ser atendidos en un hospital de segundo nivel. 3. Los pacientes con ERC Estadio 5 deben ser atendidos en hospital de tercer nivel.

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7.11 Medidas preventivas. La deteccin temprana del paciente con ERC permite intervenciones para evitar la progresin del dao renal y prevenir complicaciones cardiovasculares. Etapas de la insuficiencia renal crnica.
Etapa 1 2 3 4 5 Descripcin Dao (ej.: microalbuminuria, proteinuria, hematuria rin nico o en herradura, litiasis, quistes Leve disminucin de la Filtracin Glomerular Moderada disminucin de la Filtracin Glomerular Severa disminucin de la Filtracin Glomerular Insuficiencia Renal Crnica Terminal Filtracin Glomerular (FG) ml/min >90 60-89 30-59 15-29 <15 dilisis

Fuente: Levey et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Cronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.

El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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7.12 Flujograma

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8. Hiponatremia.
8.1 Generalidades. El sodio (Na) es un electrolito cuya concentracin en el plasma sanguneo es regulada a travs de diferentes mecanismos. La hiponatremia se considera un trastorno fisiolgicamente significativo cuando indica un estado de hipoosmolaridad y una tendencia del agua a movilizarse del espacio intersticial al intracelular. 8.2 Definicin. La hiponatremia se define como una concentracin de sodio en plasma (natremia) menor de 135 mEq/L (los niveles normales de sodio en plasma 135 a 145 mEq/L). Se considera severa si la natremia disminuye por debajo de 120 mEq/L. En general se clasifican en hiponatremias de instauracin aguda (con una sintomatologa ms severa) y crnica (en cuyo caso los pacientes toleran niveles menores de natremia). 8.3 Epidemiologa. Ocurre en mltiples enfermedades sistmicas y es la alteracin electroltica ms frecuente detectada en los hospitales, aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes hospitalizados tienen una concentracin plasmtica de sodio baja en algn momento de su estancia. 8.4 Etiologa. Las causas de la hiponatremia se encuentran relacionadas con la fisiopatologa que la ocasiona: Perdidas de sodio. Renales: por administracin de diurticos, diuresis osmtica, diuresis postobstructiva, entre otras. Digestivas: vmitos, tubos de drenaje, fstulas, obstruccin, diarreas Cutneas: sudoracin, quemaduras Aumento de agua corporal total: insuficiencia renal crnica, hipotiroidismo, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Aumento de sodio y agua corporal: insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico. 8.5 Clasificacin. Segn su valor plasmtico se clasifican en: leve entre 135 a 130 mEq/L, moderada entre 125 a 129 mEq/L, y severa menor de 124 mEq/L. En algunas situaciones clnicas se encuentran natremias inferiores a lo normal, que en realidad no son correctas ya que al realizar determinaciones ms precisas la cantidad de sodio es normal, son las falsas hiponatremias o pseudohiponatremias (hiperglicemia, hipertrigliceridemia). Son ms proclives a sufrir hiponatremia las personas en edades extremas de la vida (ancianos y nios en edad pre-escolar); los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia heptica o renal, neoplasias malignas, hipotiroidismo,
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enfermedad de Addison, prdidas gastrointestinales, enfermedad psiquitrica, uso de algunos frmacos, ciruga reciente o fluidoterapia. Los mecanismos de regulacin son: la sed, la hormona antidiurtica (ADH), el sistema renina-angiotensina-aldosterona y reabsorcin de sodio filtrado por el rin. Cuando la osmolaridad plasmtica aumenta por encima de 300 mosm/kg se estimulan los osmoreceptores hipotalmicos, que provocan un aumento de la sed y de los niveles circulantes de ADH. El rin sano es capaz de mantener los niveles normales de sodio plasmtico a travs del control del sodio reabsorbido en el tbulo distal. As, en caso de hipovolemia el rin responde reabsorbiendo ms sodio (y agua) y al contrario, el aumento de volumen filtrado en el glomrulo (hipervolemia) disminuye la reabsorcin de sodio, aumentando la natriuresis. 8.6 Historia clnica. Los sntomas de hiponatremia dependen de la velocidad de instalacin y de la magnitud de la hiponatremia. Las primeras manifestaciones son: anorexia, letargo, apata, nuseas y desorientacin En los casos leves los pacientes pueden presentarse asintomticos, como en hiponatremia crnica, o presentar sntomas inespecficos como nauseas y vmitos. Generalmente con un valor inferior a 120 mEq/L comienzan las manifestaciones ms floridas como somnolencia, irritabilidad, excitacin psicomotriz, alucinaciones, cambios en la personalidad, delirio hasta presentar hipertensin intracraneana, letargia, convulsiones, foco neurolgico, dilatacin pupilar, decorticacin y coma en los casos graves. Toda natremia menor a 110 mEq/L se considera una emergencia mdica. 8.7 Examen fsico. Alteracin sensorial, reflejos osteotendinosos disminuidos, respiracin de Cheyne Stokes, hipotermia, reflejos patolgicos, parlisis pseudobulbar, convulsiones. La cefalea, el letargo, la irritabilidad y la desorientacin aparecen con concentraciones de 115 a 120 mEq/L. Cuando la hiponatremia es grave (Na abajo 120 mEq/L) y de instalacin rpida (mayor de 0.5 mEq/Hora), aparecen convulsiones, coma, dao cerebral permanente, paro respiratorio, hernia del tronco cerebral y muerte. Los hallazgos en la exploracin pueden variar dependiendo de si se trata de una hiponatremia con volumen extracelular aumentado (donde predominarn los edemas), euvolmico (donde la exploracin fsica ser normal) o disminuido (donde predominarn los signos clnicos de deshidratacin). 8.8 Complicaciones. Edema cerebral, encefalopata. Se ha descrito mortalidad de hasta 17% en pacientes hospitalizados. La hiponatremia sintomtica o acompaada de sepsis e insuficiencia respiratoria tienen peor pronstico.

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8.9 Apoyo diagnstico. -Determinacin de sodio srico y urinario, potasio urinario, urea urinaria. -Osmolaridad urinaria y srica. Osmolaridad srica= 2(Na) + BUN (mg/dl)/2.8 + glucosa mg/dl/18 Valor normal 270-290 mosmol/L -Gases arteriales -Determinacin de protenas sricas, glicemia srica y triglicridos. 8.10 Diagnstico diferencial. Se produce pseudohiponatremia en hiperlipidemia, elevacin de protenas en plasma, hiperglucemia, infusin de manitol y dilucin por osmticos en plasma. La osmolaridad en plasma elevada ayuda a diferenciar la pseudohiponatremia de la hiponatremia ya que en hiponatremia la osmolaridad del plasma est disminuida. 8.11 Tratamiento. La reposicin de sodio en forma rpida puede provocar un cuadro clnico de desmielinizacin osmtica, potencialmente mortal, que aparece unos das despus de la administracin del mismo y que no tiene tratamiento. El primer paso en el tratamiento de la hiponatremia, es decidir si requiere tratamiento inmediato. Esto depende de la presencia de sntomas, los valores plasmticos, la rapidez de instauracin del cuadro (si es menor de cuarenta y ocho horas) y la presencia de hipotensin asociada. El segundo paso es determinar el mtodo ms adecuado para la correccin. Dficit de sodio en hiponatremia. [Coeficiente x (Peso en Kg)] x Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres. (Na+ normal Na+ del paciente)

Correccin de sodio en hiperglucemia. El sodio disminuye 1.6 mEq/L por cada 100mg/dl de aumento de glucosa. El sodio disminuye 1 mEq/L por cada 62 mg/dl que incremente la glucosa. La hiponatremia aguda (menor de 48 horas de instauracin) y severa (menor de 125 mmol/L), se suele asociar con sntomas neurolgicos como crisis convulsivas y debe tratarse de manera urgente debido al alto riesgo de edema cerebral y encefalopata. El ritmo de correccin con solucin salina hiperosmolar al 3%, no debe ser mayor de 2 mEq/L/hora, y no debe corregirse totalmente hasta pasadas las primeras cuarenta y ocho horas. En hiponatremia crnica asintomtica, suele bastar con corregir la causa subyacente. En pacientes con secrecin inapropiada de hormona antidurtica (SIHAD) de grado moderado, la restriccin de lquidos (menos de un litro al da) es la medida principal. En los pacientes con SIHAD crnica refractaria puede ser necesario combinar diurticos de asa con una dieta rica en sal. En pacientes con hiponatremia crnica la correccin rpida debe evitarse pues puede producir mielinolisis central pontina la cual aparece con sntomas

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neurolgicos de uno a seis das tras la correccin y suele ser irreversible. En pacientes con hiponatremia hipervolmica se utiliza la restriccin de sodio y lquidos. Los diurticos del asa pueden usarse en casos severos. En todos los pacientes con hiponatremia la causa debe ser identificada y tratada. Algunas causas, como fallo cardiaco congestivo o el uso de diurticos, son de las ms comunes y fcilmente identificables. Otras causas, como el SIHAD y las deficiencias endocrinas, usualmente requieren una evaluacin ms profunda antes de identificarlas y poder administrar el tratamiento adecuado. 8.12 Criterios de ingreso. Pacientes con hiponatremia moderada y severa. 8.13 Criterios de referencia. De primer nivel a segundo nivel: hiponatremia persistente a pesar del tratamiento inicial. De segundo nivel a tercer nivel: hiponatremia persistente a pesar de adecuado abordaje y tratamiento inicial. 8.14 Criterios de alta y seguimiento. Posterior a la correccin del trastorno. El seguimiento de cada paciente se debe realizar de acuerdo a la causa que origin la hiponatremia. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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8.15 Flujograma

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9. Hipernatremia.
9.1 Generalidades. Consiste en un elevado nivel de sodio en sangre. La causa ms comn no es un exceso de sodio, sino un relacionado dficit de agua libre en el cuerpo, por esta razn, la hipernatremia es a menudo una condicin que acompaa a la deshidratacin. Cuando la cantidad de agua ingerida constantemente es menor de la cantidad de agua perdida o excretada, el nivel de sodio en sangre comienza a elevarse, conduciendo a hipernatremia. Raramente, la hipernatremia puede resultar por una masiva ingestin de sal, tal como puede ocurrir al ingerir agua de mar. Un pequeo incremento de la concentracin de sodio en sangre sobre el rango normal da lugar a una fuerte sensacin de sed y luego al haber un aumento en la ingesta de agua se corrige la anormalidad. Por lo tanto, la hipernatremia ocurre ms frecuentemente en las personas que tienen un estado mental deteriorado o en los adultos mayores. 9.2 Definicin. La hipernatremia supone una relacin sodio/agua plasmtica mayor de la normal. Aunque el lmite superior normal de la natremia es 145 mEq/L, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/L; esto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmticas. 9.3 Epidemiologa. Es una condicin que se presenta en el 0.2 - 1% de los pacientes hospitalizados; sin embargo la prevalencia aumenta en la Unidad de Cuidados intensivos hasta un 8.9% con una mortalidad entre el 40 - 60% si no se instaura tratamiento. 9.4 Etiologa. La hipernatremia puede producirse por cuatro mecanismos: a) prdida de agua corporal; b) ganancia neta de sodio; c) paso de agua extracelular al compartimento celular; d) salida de sodio de las clulas en intercambio por potasio. Las causas comunes de la hipernatremia incluyen: 1) Inadecuada ingesta de agua (tpica en ancianos, o pacientes con capacidades especiales) esta es la causa ms comn de la hipernatremia. 2) Aumento de la excrecin de agua, a menudo en la orina, que puede ser debido a diurticos, litio, o diabetes inspida 3) Ingestin de lquidos hipertnicos, lo cual no es frecuente, aunque puede ocurrir posterior a una reanimacin en la que el paciente recibe un gran volumen de una solucin concentrada de bicarbonato de sodio 4) Exceso de mineralocorticoides debido a un estado de enfermedad como el Sndrome de Cushing o de Cohn. 9.5 Historia clnica. Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia pueden ser sutiles, consistiendo en letargo, debilidad, irritabilidad, y edema. Con elevaciones ms severas del nivel de sodio, pueden ocurrir convulsiones y coma. Los sntomas severos se deben
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generalmente a una elevacin aguda en la concentracin de sodio del plasma mayores de 158 mEq/L (lo normal es de 135 a 145 mEq/L). Los valores mayores de 160 mEq/L estn asociados a una alta tasa de mortalidad, particularmente en adultos. En parte, esto puede ser debido a que estos altos niveles de sodio se producen raramente sin condiciones mdicas severas coexistentes. 9.6 Examen fsico. En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmtica, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminucin del volumen celular. La disminucin del volumen neuronal se manifiesta clnicamente por sntomas neurolgicos: letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en adultos mayores, se producen trombosis de los senos venosos craneales y al disminuir el tamao del cerebro, hemorragias cerebrales por traccin de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la volemia, por lo que al principio no son aparentes los sntomas y signos de hipovolemia, que pueden aparecer, hasta llegar al choque en fases avanzadas. El mecanismo que origina la sintomatologa clnica es la deshidratacin celular, que tiene mayor significado fisiolgico y clnico a nivel neuronal; por ello, el cuadro clnico ms caracterstico corresponde a alteraciones relacionadas con el sistema nervioso, que aparecern en casos de concentraciones de sodio mayores de 160 mEq/L o cuando la osmolalidad plasmtica sea mayor de 350 mOsm/Kg. A medida que la concentracin de sodio va incrementando, puede aparecer hiperreflexia, espasticidad, dficits neurolgicos focales, convulsiones, coma, nauseas, vmitos que pueden ser resultado de la hiperosmolaridad sobre el SNC. La alteracin del sensorio es tambin un factor que puede predecir la mortalidad. La hipernatremia aguda se produce en menos de cuarenta y ocho horas, cuando es mayor de 160 mEq/L se considera de gravedad severa y el paciente presenta deterioro del estado de conciencia caracterizado por estupor, coma, o convulsiones. La hipernatremia crnica se produce en ms de cuarenta y ocho horas y el paciente en ocasiones puede tolerar la elevacin de sodio srico sin mayor expresin clnica. 9.7 Complicaciones: Convulsiones, alteracin del estado mental. 9.8 Apoyo diagnstico: Determinacin del sodio srico y urinario. 9.9 Tratamiento. Clculo de dficit de agua corporal total. Dficit de agua (L) = 0.6 x peso (Kg) x [(Na actual - 140)]/140 Agua corporal total = 60% del peso corporal total = 0,6 x peso. Consideraciones generales. 1.- No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras veinticuatro horas. El dficit de agua debe corregirse lentamente (durante un mnimo de cuarenta y ocho a setenta y dos horas), ya que un descenso

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repentino de la osmolalidad, puede causar una entrada rpida de agua en las clulas, causando un edema que a nivel neuronal ser responsable de sntomas neurolgicos graves. 2.- Al volumen calculado se deben aadir las prdidas insensibles (800 1 000 ml/da) 3.- La concentracin de sodio en el plasma debe descender 0,5 mEq/L/h, sin exceder los 12 mEq/L en las primeras veinticuatro horas. Tratamiento especfico, segn el estado del volumen extracelular (VEC) A.- VEC bajo. 1.- Inicialmente se emplearn soluciones isotnicas: Solucin salina al 0,9%, hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin. 2.- Seguidamente se deben emplear soluciones hipotnicas: Solucin glucosada al 5%, suero salino hipotnico (0.45%) o suero glucosalino, hasta reponer el dficit hdrico restante. -Un litro de suero glucosado al 5% aporta un litro de agua libre. -Un litro de suero salino hipotnico (0.45%) aporta 500 mililitros de agua libre -Un litro de suero glucosalino aporta 660 mililitros de agua libre. B.- VEC normal. 1. Hipodipsia primaria o geritrica, ante esta situacin se debe indicar la ingesta de agua. 2. Diabetes inspida nefrognica, el defecto de concentracin de la orina se puede conseguir a travs de los siguientes mecanismos: -Suspendiendo el frmaco responsable (litio, difenilhidantona, aciclovir, colchicina y demeclociclina, entre otros). -En situaciones crnicas se debe indicar dieta hipoproteica y baja en sal (para disminuir la carga de solutos), efecto que se potencia utilizando hidroclorotiazida a dosis bajas (25 mg). C.- VEC alto (el edema pulmonar es frecuente). -Con funcin renal normal, indicar furosemida y solucin glucosada al 5%. -Con funcin renal alterada realizar interconsulta con nefrologa para valorar dilisis.

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9.10 Criterios de referencia. Del primer nivel al segundo nivel se deben referir los pacientes con hipernatremia moderada. Del segundo al tercer nivel se deben referir los pacientes con hipernatremia mayor de 160 mEq/L con o sin sintomatologa, si presenta sintomatologa clnica se debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos. 9.11 Criterios de alta y seguimiento. Posterior a la correccin del trastorno y a la verificacin de la tolerancia a la va oral. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin

9.12 Flujograma

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10. Hipopotasemia.
10.1 Generalidades. El contenido corporal total de potasio es aproximadamente 50 mEq/kg y est distribuido asimtricamente (1 mEq = 39.09 mg). Cerca del 98% es intracelular y el 75% de ste se encuentra en el msculo. Solamente el 2% es extracelular (65 a 70 mEq). 10.2 Definicin: Concentracin srica de potasio menor de 3.5 MEq/L. 10.3 Epidemiologa. Entre los pacientes hospitalizados cerca del 4 a 5% sufre hipopotasemia clnicamente significativa. En pacientes ambulatorios que utilizan diurticos se puede diagnosticar mas frecuentemente. 10.4 Etiologa. El potasio es el principal electrolito intracelular ya que ms del 98% del elemento corporal se almacena dentro de las clulas. Las causas de la hipopotasemia se clasifican en cuatro grandes grupos: I. Reduccin de la ingesta. Poco frecuente. II. Prdidas gastrointestinales. Debido a que todas las secreciones gastrointestinales contienen potasio. III. Prdidas renales. Es la causa ms frecuente. IV. Anomalas de la distribucin intra/extracelular. Normalmente el 2% del potasio es extracelular; sin embargo debido a algunas condiciones clnicas se desplaza hacia el interior de la clula, originando que el suero se torne hipopotasmico. V. En la fase inicial del tratamiento con vitamina B12 de los pacientes con anemia megaloblstica se transportan grandes cantidades de potasio al interior de los eritrocitos y las plaquetas provocando una hipopotasemia. 10.5 Manifestaciones clnicas. Sntomas msculo - esquelticos: astenia, sndrome de piernas inquietas, debilidad muscular (a predominio de miembros inferiores), calambres, disminucin de la fuerza, debilidad diafragmtica, rabdomilisis en casos de severa deplecin. Msculo liso: constipacin, leo, y atona gstrica. Sntomas neurolgicos: parestesias y disminucin o abolicin de los reflejos osteotendinosos. Renales: Disminucin del filtrado glomerular y del flujo plasmtico renal, diabetes inspida nefrognica, alcalosis metablica, aumento de la produccin renal de amoniaco, aumento de la produccin renal de prostaglandinas, prdida de cloro (niveles de potasio en sangre menor de 2 mEq/L inhiben la reabsorcin de cloro,

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causando alcalosis metablica hipoclormica), quistes renales . Endocrinas y metablicas: Disminucin de aldosterona, aumento de renina, descenso de insulina (intolerancia a la glucosa). Cardacos: alteraciones electrocardiogrficas: En hipopotasemia leve: menor amplitud de la onda T, prolongacin del segmento QT. En hipopotasemia moderada: depresin del segmento ST, aplanamiento, ensanchamiento y depresin de la onda T, ondas U prominentes, amplitud de la onda P, alargamiento del intervalo P-R, disminucin del voltaje del intervalo QRS, prolongacin del intervalo Q-U. Hipopotasemia severa: convergencia de onda U con intervalo QRS (onda bifsica, inminente asistolia). Neuromuscular: Con niveles sricos de 3 mEq/L se presenta disminucin de la actividad del msculo estriado y liso, lo que produce debilidad, calambres, sndrome de piernas inquietas. Con niveles sricos menores de 2.5 mEq/L se presenta miopata de grado variable, elevacin enzimtica CPK, AST, LDH y aldolasa. Con niveles sricos menores de 2 mEq/L parlisis flcida de tipo ascendente y proximal, rabdomilisis. 10.6 Clasificacin. a. Leve (entre 3.5 - 3 mEq/L), b. Moderada (3-2.5 mEq/L) c. Severa (menor de 2.5 mEq/L). 10.7 Apoyo diagnstico. - Determinacin de potasio srico. - Potasio urinario. - Concentracin urinaria de cloro (ya que niveles inferiores a 25 mEq/L sugieren que los vmitos o uso de diurticos son la causa. Si los valores son superiores a 25 mEq/L sospechar Sndrome: Bartter, Gitelman, Liddle. - Gases arteriales. - Gradiente transtubular de potasio. GTTK= K orina x Osmolaridad plasmtica K sangre x Osmolaridad en orina

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GTTK mayor de 7 Hiperaldosteronismo. Trastornos tubulares familiares o idiopticos. Diurticos tiazdicos. Frmacos: litio, cisplatino.

GTTK menor de 4 Hipoaldosteronismo. Insuficiencia renal. Anomalas de la secrecin tubular de potasio. Frmacos: espironolactona, trimetroprim, ciclosporina.

10.8 Diagnstico diferencial: Sndromes de debilidad muscular. 10.9 Tratamiento. -Los objetivos del tratamiento son: diagnosticar la etiologa y corregir causa subyacente, corregir cualquier dficit, determinar la gravedad, prevenir las situaciones potencialmente mortales. En general, se debe evitar la administracin de potasio cuando la causa de la hipopotasemia sea la redistribucin del potasio (salvo en la parlisis peridica hipopotasmica). -La reposicin de potasio se debe realizar cuando se han producido prdidas del mismo. Clculo del dficit de potasio. El adulto masculino de setenta kilogramos de peso tiene alrededor de 3 500 mEq de potasio, 50 mEq/kg; en el adulto femenino esta cantidad es de 40 mEq/kg. Con un valor de 3.0 mEq/L: el dficit equivale al 10% Con un valor de 2.5 mEq/L: el dficit equivale al 15% Con un valor de 2.0 mEq/L: el dficit equivale al 20% El contenido total de potasio se calcula contabilizando 60 mEq/kg. Ejemplo: Paciente de setenta kilogramos = 3 500 mEq, K srico 2.5 mEq/L. Dficit 3 500 x 15% = 525 mEq. -Hipopotasemia leve asintomtica aguda o crnica: Si el paciente tiene niveles de potasio superiores a 3.0 mEq/L sin cambios importantes en el electrocardiograma, se debe indicar el tratamiento oral, si la situacin clnica lo permite. -Hipopotasemia moderada y asintomtica: Si el nivel srico del potasio es superior de 2.5 mEq/L sin cambios en el electrocardiograma, se debe indicar cloruro potsico por va intravenosa diliudo en un litro de SSN a una velocidad de 10 mEq/hora y en concentraciones de 40 mEq/L.

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-Hipopotasemia severa sintomtica. Si el potasio es menor de 2 mEq/L y se acompaa de anormalidades en el electrocardiograma o complicaciones neuromusculares graves, se debe indicar el tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potsico por va intravenosa central de 20 a 40 mEq/hora, en concentraciones de hasta de 60 mEq/L y en una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Esto requiere vigilancia electrocardiogrfica continua y medicin de los niveles sricos de potasio cada cuatro horas para evitar la aparicin de hiperpotasemia transitoria con sus posibles efectos cardiotxicos. Una vez superada la situacin de emergencia, debe continuarse una reposicin ms lenta. 10.10 Complicaciones: Las principales son debilidad muscular, parlisis, arritmias cardacas. 10.11 Nivel de atencin y referencia. Primer nivel (Ecos especializado). 1.- Pacientes con manifestaciones clnicas de hipopotasemia leve. Criterios de referencia a segundo nivel. a. Pacientes con niveles sricos de potasio menores de 3 mEq/L, intolerancia a la va oral o etiologa desconocida b. Alteraciones electrocardiogrficas indistintamente del valor de potasio srico. Segundo nivel. 1.- Pacientes con hipopotasemia moderada. Criterios de referencia a tercer nivel. a. Pacientes con niveles sricos de potasio menores de 2.5 mEq/L, con intolerancia a la va oral o etiologa desconocida, y que no mejore con el tratamiento, b. Alteraciones electrocardiograficas indistintamente del valor de potasio srico. Tercer nivel. 1.- Pacientes con hipopotasemia severa. 10.12 Criterios de alta y seguimiento. 1. Correccin del desequilibrio (con potasio arriba de 3.0 mEq/L y asintomtico) 2. Paciente con diagnstico establecido y con correccin patologa de base. 3. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin
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10.13 Flujograma

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11. Hiperpotasemia.
11.1 Generalidades. El 98% del potasio del cuerpo se encuentra en el lquido intracelular, en una concentracin de alrededor de 140 mEq/L, con slo el 2% en el lquido extracelular (3.8-5.0 mEq/L). Las alteraciones en la regulacin del potasio pueden alterar la excitabilidad de la membrana. Los trastornos del potasio plasmtico pueden tener efectos profundos en los nervios, los msculos y la funcin cardaca. 11.2 Definicin: Concentracin srica de potasio mayor de 5 mEq/L. 11.3 Epidemiologa. Su prevalencia en la poblacin general es desconocida, pero se cree que ocurre en el 1-10% de los pacientes ingresados en el hospital. La tasa de morbilidad y mortalidad asociadas a la hiperpotasemia ha aumentado considerablemente con el uso de frmacos que actan sobre el sistema renina-angiotensina aldosterona. La mortalidad puede ser hasta de 67% en casos de hiperpotasemia severa no tratada. 11.4 Etiologa. El contenido corporal de potasio (K) es aproximadamente de 50 mEq/kg de peso. Del potasio provisto cotidianamente por la dieta, la mayor parte (90%) se excreta por el rin y el resto a travs del tracto gastrointestinal y la piel. Un 98% del potasio es intracelular (IC) y tan solo 2% es extracelular (EC), con concentraciones sricas entre 3.5 y 5.0 mEq/L. La regulacin de los niveles sricos del potasio depende de mecanismos extrarrenales y renales Los primeros actan en forma aguda alterando la distribucin de potasio entre los espacios IC y EC, siendo los principales la insulina, las catecolaminas con efecto 2 y la aldosterona que aumenta la captacin. Otros son el equilibrio acido bsico y la osmolalidad plasmtica. Causas de hiperpotasemia: Pseudohiperpotasemia: por defectos en la obtencin de la muestra, hemlisis in vitro, trombocitosis y leucocitosis, pseudohiperpotasemia familiar Aumento en el aporte: exgeno (oral o intravenoso) y endgeno. Movimientos desde el espacio intracelular al extracelular, por: acidosis metablica, deficiencia de insulina e hiperglicemia (en diabetes mellitus no controlada), bloqueadores beta adrenrgicos, ejercicios extenuantes, sobredosis digitlica, parlisis peridica por hiperpotasemia, ciruga cardiaca, succinilcolina y arginina. Disminucin de la excrecin urinaria: falla renal, deplecin del volumen efectivo circulante, hipoaldosteronismo, acidosis tubular renal, defecto selectivo en la secrecin de potasio.

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Ante la ausencia de patologa renal que origine la hiperpotasemia se debe determinar el gradiente transtubular de potasio (GTTK) y determinar la fraccin de excrecin de potasio (FEK): Gradiente transtubular de potasio (GTTK): K orina x Osm. sangre K sangre x Osm. orina Fraccin de excrecin de potasio (FEK): Potasio urinario x creatinina srica Creatinina urinaria x potasio srico. 11.5 Manifestaciones clnicas. Historia clnica: debilidad muscular que se inicia a menudo en las extremidades inferiores, asciende al tronco y a las extremidades superiores (los msculos respiratorios y aquellos dependientes de los nervios craneales, habitualmente no se ven afectados), calambres, parestesias, arritmias cardiacas, sntomas relacionados con la enfermedad subyacente. Examen fsico: En el sistema neuromuscular perifrico: parestesias, debilidad muscular en extremidades con hiporreflexia osteotendinosa hasta parlisis flccida simtrica y ascendente e insuficiencia muscular respiratoria. Electrocardiograma: arritmias, onda T alta y puntiaguda, bloqueo nodal auriculoventricular con prolongacin de PR, aplanamiento de la onda P, depresin del segmento ST y ensanchamiento del QRS, fibrilacin ventricular y paro en distole. 11.6 Clasificacin. Se clasifica en: Leve 4,9-6.5, mEq/L, Moderada 6,5-8 mEq/L, y Severa ms de 8 mEq/L. La hiperpotasemia es uno de los trastornos electrolticos ms graves que se observan en la medicina de urgencia. Puede ser causada por aumento del aporte, redistribucin o disminucin de la excrecin renal. La hiperpotasemia puede deberse a tres factores principales: aumento en la ingesta (oral o parenteral), disminucin de la excrecin renal de potasio o desplazamiento del potasio intracelular al lquido extracelular (redistribucin). 11.7 Apoyos diagnsticos. Se deben realizar los siguientes exmenes: -Potasio srico. (Se debe repetir si no concuerda con los hallazgos electrocardiogrficos) -Gases arteriales. Son tiles para descartar acidosis metablica como causa de hiperpotasemia -Creatinina y nitrgeno urico en sangre. -Excrecin urinaria de potasio.

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-Electrocardiograma. 11.8 Diagnstico diferencial: Sndromes de debilidad muscular. 11.9 Tratamiento. El tratamiento debe tener como objetivo corregir la causa de la hiperpotasemia e incluye cuatro modalidades posibles: Antagonismo de los efectos de membrana, transporte intracelular de potasio, eliminacin de potasio del organismo, correccin de los defectos subyacentes. Se administran los medicamentos de la siguiente forma: 1.- Nebulizaciones con salbutamol con lo que se reduce el potasio srico 0.51 mEq/L en los siguientes treinta minutos y su efecto se mantiene durante dos horas. 2.- El gluconato de calcio se administra por va intravenosa en solucin al 10%, 10 - 30 ml en tres o cuatro minutos. 3.- Insulina regular cinco unidades con 25 gramos de dextrosa al 50%. Inicio de accin 15 - 60 minutos, duracin de cuatro a seis horas. 4.- Solucin de bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg intravenoso durante 5 - 10 minutos. 5.- Indicar diurticos de asa, si la diuresis es adecuada. 6.-Medir el potasio srico cada cuatro a seis horas y repetir tratamiento hasta obtener valores normales de potasio srico. 7.- Para eliminar grandes cantidades de potasio est indicada hemodilisis o dilisis peritoneal. Si existe alguna contraindicacin para el manejo antes descrito, el paciente debe ser referido al tercer nivel de atencin. 11.10 Niveles de atencin. Si en el Ecos especializado de atencin se encuentra un paciente con manifestaciones clnicas o electrocardiograficas de hiperpotasemia referir al nivel hospitalario de la red que cuente con capacidad resolutiva. 11.11 Criterios de referencia. Se deben referir al tercer nivel de atencin los pacientes con las siguientes condiciones: Hiperpotasemia severa. Hiperpotasemia y deterioro agudo de la funcin renal. Comorbilidad Hiperpotasemia refractaria a tratamiento. 11.12 Criterios de alta y seguimiento: Se debe indicar el alta posterior a la correccin del trastorno. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin 11.13 Complicaciones: Arritmias, debilidad muscular, paro cardaco.
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11.14 Flujograma.

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12. Ictus Isqumico Agudo.

12.1 Generalidades. Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia de una alteracin de la circulacin cerebral, que ocasiona un dficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias reas del encfalo. Segn la naturaleza de la lesin enceflica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isqumico (85% de los casos) y hemorrgico (15%). El primero es debido a la falta de apor te sanguneo a una determinada zona del parnquima enceflico, y el segundo, a la rotura de un vaso sanguneo enceflico con extravasacin de sangre fuera del flujo vascular. 12.2 Definicin. Es un episodio de dficit enceflico focal que aparece como consecuencia de una interrupcin circulatoria en una zona del parnquima enceflico. La alteracin puede ser cuantitativa: cantidad de sangre que se aporta al encfalo (trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco); o cualitativa: calidad de sangre (anemia, trombocitemia, policitemia). 12.3 Epidemiologa. Es la primera causa de emergencia neurolgica en el Hospital Nacional Rosales y una de las tres primeras causas de ingreso a la unidad de ictus. 12.4 Clasificacin. Los ictus isqumicos se clasifican en: a. Isquemia cerebral global. b. Isquemia cerebral focal. Esta a su vez se divide en ataque isqumico transitorio e Infarto cerebral. El infarto cerebral se subdivide en: infarto aterotrombotico, lacunar, cardioemblico, y de etiologa indeterminada. Por la localizacin del dao isqumico se clasifican en: sndrome de arteria cartida, sndrome de la arteria cerebral media, sndrome de la arteria cerebral anterior, sndrome vertebro bacilar, infarto lacunar, infarto cerebral. 12.5 Factores de riesgo. Ateroesclerosis, hiperlipidemia, isquemia miocrdica, arritmia cardaca, tabaquismo, drogas, hipertensin, diabetes, predisposicin familiar, valvulopatas, miocardiopatas, uso de anticonceptivos hormonales. 12.6 Diagnstico La historia clnica y el examen fsico ofrecen el 90% del diagnstico; se debe diferenciar con trastornos sbitos del estado de consciencia, se complementa con un adecuado examen fsico identificando signos de lateralizacin y estado de conciencia. 12.7 Apoyo diagnstico. Hemograma, glucosa, nitrgeno ureico y creatinina, electrlitos sricos (Na, Cl, K,
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Ca.), pruebas de coagulacin. Diagnstico por imagen. -Tomografa axial computarizada. Debe realizarse TAC a los siguientes pacientes: Paciente por clnica sugestiva de ictus y paciente con factores de riesgo cardiovascular y trastornos del estado de conciencia y sospecha de fenmenos vasculares. Ante alta sospecha de hemorragia, debe realizarse sin material de contraste. -Resonancia magntica cerebral (en casos sugestivos a infartos de fosa posterior o del tallo cerebral). -Completar con ecocardiograma, radiografa de trax, y electrocardiograma, si existe sospecha de embolizacin. 12.8 Tratamiento mdico. -Se debe evaluar el ingreso a unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados intermedios en los siguientes casos: Enfermedad sistmica descompensada, inestabilidad hemodinmica, necesidad de ventilacin mecnica, necesidad de monitoreo invasivo. -Manejo de la presin arterial: debe mantenerse una presin arterial media entre 110 a 120 mmHg, no se debe disminuir la presin arterial a menos que exista insuficiencia cardaca, diseccin de la aorta, presin diastlica mayor de 120 mm de Hg o sistlica mayor de 220 mm de Hg. Medidas generales: Oxigenoterapia. Aspiracin de secreciones. Mantener con respaldo a 30. Lquidos intravenosos, evitar soluciones hipotnicas. Profilaxis con heparina subcutnea. Movilizacin y fisioterapia temprana. Uso de sonda nasogstrica en pacientes inconscientes. Sonda vesical cuando sea necesario. Acceso venoso central en pacientes con ictus agudo con falla hemodinmica y que requieran un mejor monitoreo. Terapia especfica: -Anticoagulacin: Si existe evidencia de cardioembolismo, se debe iniciar la anticoagulacin a las setenta y dos horas post infarto con control tomogrfico y monitoreo de tiempos de coagulacin, excepto que el infarto cerebral sea muy extenso por el riesgo de transformacin hemorrgica. -Trombolisis: El mximo beneficio y seguridad se logra cuando se inicia dentro de las primeras tres horas. -Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 325 mg/da o clopidogrel 75 mg/da. En pacientes con crisis hipertensiva: -Nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 - 8.0 mcg/Kg/minuto por va intravenosa en infusin continua. -Nitroglicerina de 10 - 500 mcg/minuto en infusin continua.

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12.9 Complicaciones. Edema cerebral citotxico, para el cual no se deben administrar esteroides, hemorragia cerebral (ante la sospecha, se debe indicar una TAC de urgencia), crisis epilptica (puede usarse fenitona o acido valproco), neumona aspirativa, urosepsis y fiebre central. 12.10 Niveles de atencin. Los pacientes con sospecha clnica de ictus, deben ser referidos al segundo nivel de atencin; los pacientes que presenten compromiso ventilatorio deben ser referidos al tercer nivel. 12.11 Criterios de alta. Recuperacin de la conciencia, control de comorbilidades y teraputica establecida para el problema de base, estancia mnima de nueve das a nivel hospitalario, puntuacin de la escala de Glasgow de 15 puntos con va de alimentacin asegurada, programa de fisioterapia establecido y referir a Ecos especializado para seguimiento. 12.12 Criterio de seguimiento. El seguimiento de los pacientes con ictus se establecer con internista o subespecialista indicado de acuerdo a las secuelas desarrolladas. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin 12.13 Flujograma

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13. Ictus Hemorrgico Agudo.

13.1 Generalidades. Las enfermedades vasculocerebrales comprenden algunos de los trastornos ms frecuentes y devastadores. Las manifestaciones clnicas son muy variables por la anatoma tan compleja del encfalo y sus vasos. 13.2 Definicin. El inicio de la hemorragia intracerebral es un cuadro sbito con instalacin del dficit neurolgico en cuestin de minutos a horas asociados a cefalea y signos de hipertensin endocraneana. 13.3 Clasificacin. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia cerebral secundaria a hipertensin arterial o angiopata amiloide. Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones mdicas (Trastornos de la hemostasia y de la coagulacin asociado o no al empleo de anticoagulantes orales, tumores asociados a hemorragia, malformaciones arteriovenosas, ruptura de aneurisma, vasculitis, discrasia hemtica y traumas. 13.4 Manifestaciones clnicas. La presentacin brusca de sintomatologa de dficit neurolgico debe hacer sospechar un ictus. Los ictus hemorrgicos ocurren habitualmente durante la actividad, el dficit se establece de forma brusca y alcanza su mxima intensidad en los primeros treinta minutos. Puede aparecer meningismo, que suele tardar horas en desarrollarse. La cefalea y los vmitos son ms frecuentes. Se debe realizar una historia clnica detallada y examen fsico completo haciendo nfasis en la prdida brusca del estado de conciencia y aparecimiento de signos de lateralizacin. 13.5 Apoyo diagnstico. Hemograma, tiempos de coagulacin, glucosa, colesterol, triglicridos, HDL, LDL, creatinina, nitrgeno urico y transaminasas, electrolitos sricos, radiografa de trax y electrocardiograma. Diagnstico por imgenes. La tomografa cerebral est indicada en todos los pacientes, debe realizarse entre los primeros noventa minutos a su llegada a la emergencia. La angiografa cerebral de cuatro vasos se debe indicar en casos dudosos o para documentar la existencia de hemorragia subaracnoidea de origen aneurismtico o malformacin arteriovenosa.

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13.6 Tratamiento. Todo paciente con hemorragia cerebral debe ser ingresado. Oxigenoterapia. Aspiracin de secreciones. Colocacin de sonda nasogstrica y transuretral si est indicado. Mantener respaldo a 30 grados. Identificar y estabilizar las condiciones mdicas de base y complicaciones. Evaluacin por neurociruga, ante la posibilidad de beneficio de terapia neuroquirrgica. Mantener la presin arterial media entre 100 - 110 mmHg, para tratar de mantener una perfusin cerebral adecuada. Los esteroides no estn indicados en los eventos cerebrovasculares. Todo paciente que requiera ventilacin mecnica debe ser referido al tercer nivel. Manejo de complicaciones. Tratamiento de edema cerebral: Llevar balance hdrico y mantener hidratacin adecuada. Administrar manitol al 20% 1 - 2 gramos/Kg de peso por va intravenoso cada ocho horas previo control de la osmolaridad srica. En los pacientes con hidrocefalia obstructiva y trastornos del sensorio con deterioro rostrocaudal, se debe cumplir las mismas dosis independientemente de su osmolaridad. En los pacientes con hidrocefalia debe realizarse interconsulta con neurociruga para valorar el tratamiento neuroquirrgico. Hiperventilacin. Convulsiones. -Anticonvulsivantes: solo se emplean en crisis epilpticas. -Los hematomas cerebrales o de fosa posterior necesitan una evaluacin neuroquirrgica temprana. 13.7 Criterios de ingreso. Los pacientes con ictus hemorrgico agudo que no requiera soporte ventilatorio ni procedimiento neuroquirrgico, ingreso a segundo nivel. En caso de presentar deterioro neurolgico traslado a tercer nivel. 13.8 Criterios de alta. El alta ser dada despus de nueve das de estancia hospitalaria con las siguientes condiciones Paciente consciente con puntaje de la escala de Glasgow 15 puntos, afebril, patologas mdicas controladas, programa de fisioterapia y va de alimentacin establecidos. 13.9 Control y seguimiento. Todos los pacientes despus de alta tendrn una consulta temprana de no ms de treinta das, Referencia a especialidades necesarias para el control de sus morbilidades, control en fisioterapia, educacin al entorno familiar. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin

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13.10 Flujograma

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14. Hemorragia Subaracnoidea.

14.1 Generalidades. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el ictus que cualitativamente presenta una mayor morbimortalidad. Es uno de los tipos de hemorragia intracraneal que se localiza en el espacio subaracnoideo. 14.2 Epidemiologa. Representa del 4 al 7% de todos los ictus, la hemorragia subaracnoidea espontanea o no traumtica principalmente es de origen aneurismtica, constituye la causa ms frecuente con una incidencia del 80%, el 20% restante lo constituyen las enfermedades arteriovenosas. La incidencia de HSA no traumtica se estima de diez casos por 100,000 habitantes/ao 14.3 Etiologa y clasificacin. 1.-Primarias: 78 - 88% Se debe a pequeos vasos daados por hipertensin arterial crnica. 2.-Secundarias a: -Aneurismas. Aneurismas en cereza, se localizan en las ramificaciones y bifurcaciones del polgono de Willis, incidencia mxima entre los treinta y cinco a sesenta y cinco aos de edad; del 90 - 95% de los aneurismas saculares se encuentran en la porcin anterior del polgono de Willis. Los sitios ms frecuentes de ruptura son las partes proximales de la arteria comunicante anterior, origen de la arteria comunicante posterior desde el tronco de la arteria cartida interna, primera bifurcacin mayor de la arteria cerebral media y bifurcacin de la arteria cartida interna en la cerebral media y anterior. -Malformaciones arteriovenosas. -Tumores. -Alteraciones de la coagulacin. 14.4 Manifestaciones clnicas. Cefalea generalizada muy intensa, la ms severa nunca antes sentida, vmitos precedidos de perdida sbita de la conciencia, rara vez el paciente pierde la conciencia sin ninguna queja precedente. La cefalea puede ocurrir durante el coito, defecacin, el esfuerzo al levantar objetos pesados o algn esfuerzo sostenido. Puede presentar rigidez de descerebracin, sacudidas clnicas de los brazos, prdida del estado de alerta, o muerte sbita A la exploracin clnica podemos encontrar rigidez de nuca, hemorragias al fondo de ojo, signo de Babinski bilateral, sndrome focal por isquemia aguda o tarda en el territorio de la arteria o por vasoespasmo, crisis convulsivas breves o generalizadas. Antes de romperse las arterias pueden causar dolor por compresin de estructuras sensibles o causar cefalea centinela. Clasificacin: La clasificacin de los pacientes con diagnstico de hemorragia subaracnoidea se realiza en base a la siguiente escala:

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Escala de Hunt y Hess

GRADO SIGNOS CLINICOS

I II III IV V

Paciente asintomtico o con cefalea ligera y cuello rgido. Cefalea moderada a grave y rigidez de la nuca, sin signos de focalizacin ni lateralizacin. Somnolencia, confusin, dficit focal leve. Estupor persistente o semicoma, aparicin temprana de rigidez de decorticacin y alteraciones vegetativas. Coma profundo y rigidez de descerebracin.

Fuente: Hunt, Hess. Surgicalrisk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28:14-20.

14.5 Apoyo diagnstico. Hemograma completo, tiempos de coagulacin, velocidad de eritrosedimentacin, sodio y examen general de orina. Electrocardiograma. TAC urgente sin material de contraste: Se observa sombra hiperdensa sutil a lo largo del tentorio o de la cisura de Silvio e hidrocefalia. En caso de hallazgo negativo a sangre en TAC, se debe realizar la puncin lumbar para estudio de lquido cefalorraqudeo y documentar xantocroma. Clasificar al paciente segn la escala de Fisher. Teniendo en cuenta la distribucin y la cantidad de sangre evidenciable en la TAC de cerebro se puede clasificar a la hemorragia subaracnoidea segn la escala de Fisher. Escala de Fisher Grado I Grado II Grado III Grado IV Sin sangre detectable. Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin cogulos localizados con una capa vertical menor a 1 milmetro. Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 milmetro. Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.

Fuente: Frontera et al, Prediction of Symptomatic Vasospasm After Subaracnoid Hemorrhage: The modified Fisher Scale. Neurosurgery 2006; 59: 21 27.

14.6 Diagnstico diferencial. Accidente cerebrovascular cerebral hipofisario, trombosis venosa cerebral, encefalopata hipertensiva, hipotensin intracraneal, diseccin arterial intracraneana.

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14.7 Tratamiento mdico. Los objetivos del tratamiento son los siguientes: Evitar resangrados: mayor riesgo en las primeras veinticutro horas y de un 15-25% en los primeros catorce das. Evitar el vasoespasmo (30% de los casos) que se presenta entre los tres y cinco das tras la HSA con un mximo entre los das tres y doce. Brindar medidas de soporte vital. Oxigenoterapia si la saturacin de O2 menor de 95%. Reposo absoluto con respaldo a 30 grados. Administrar soluciones cristaloides de acuerdo al estado de volemia, evitar soluciones glucosadas. Prevenir nauseas, vmitos y aspiraciones con metoclopramida 10 mg IV cada ocho horas y si es preciso sonda nasogstrica. Si hay cefalea indicar paracetamol, o morfnicos de acuerdo al estado clnico. Si hay agitacin indicar haloperidol. Realizar control estricto de la presin arterial, no se deben utilizar antihipertensivos si la tensin arterial es menor de 180/95 mmHg (presin arterial media 100-110 mm de Hg) Utilizar enalapril, o un agente calcioantagonista como nimodipina, si hay hipertensin. Evitar hipotensiones. Dar dietas blandas ricas en fibras, uso de catrticos y ablandadores de heces, lquidos orales previa evaluacin de la deglucin, si no es posible colocar sonda nasogstrica. Analgesia: puede utilizarse sulfato de morfina 2 a 4 mg IV cada cuatro horas o codena 30- 60 mg cada cuatro horas Profilaxis de trombosis venosa profunda con medias elsticas.

Medidas neuroprotectoras: Mantener los niveles de glicemia entre 80 y 120 mg/dl, para lo cual se utiliza insulina regular por va subcutnea o por infusin si es necesario. Mantener la temperatura corporal menor o igual a 37.2C, si es necesario emplear acetaminofen 500 a 1000 mg cada seis horas. Anticonvulsivantes a menos que haya ocurrido crisis epilptica, fenitoina 3 - 5 mg/kg/da o acido valproico 15 a 45 mg/kg/da. Indicar nimodipina 60 mg cada cuatro horas, es el medicamento de eleccin para los pacientes con vasoespasmo cerebral (hasta el da veintiuno del evento) o nimodipina por va intravenosa: diluir un frasco de (0.2mg = 1ml) en 450 ml de suero fisiolgico (protegido de la luz con papel aluminio) en bomba de perfusin continua a 50 mililitros por hora durante las dos primeras horas (control de la tensin arterial cada media hora) y aumentar posteriormente a 100 mililitros por hora hasta un total de setenta y dos horas, posteriormente se inicia dos cpsulas de nimodipina (60mg) cada cuatro horas hasta completar los veintin das.

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14.8 Complicaciones. Vasoespasmo: Hemiplejia retrasada, dficit neurolgico focal, en promedio de 3 - 12 das, con pico mximo al sptimo da. Aumento de la confusin. Se asocia con arterias rodeadas por colecciones grandes de sangre coagulada. Hidrocefalia. Cuando una gran cantidad de sangre fluye hacia el espacio subaracnoideo basal puede pasar a los ventrculos a travs de los agujeros de Lushka y Magendie. Paciente confuso o inconsciente. Puede aparecer de dos a cuatro semanas despus del evento inicial. Resangrado: Mayor riesgo en las primeras veinticuatro horas y de un 15 - 25% en los primeros catorce das. Factores de mal pronstico: Edad superior a sesenta y cinco aos. Escala de Hunt y Hess IV V o puntaje de Glasgow menor de ocho. Presencia de vasoespasmo, resangrado, hidrocefalia o edema cerebral. Hemorrgia subaracnoidea aneurismtica mayor de diez milmetros.

Terapia indicada para vasoespasmo cerebral. En caso de espasmo cerebral se deben provocar las siguientes condiciones (Triple H): 1. Hipertensin: Presin arterial media mayor de 130 mm Hg Si hay hipotensin, se debe elevar la presin arterial 20 a 40 mm Hg con aminas vasoactivas. 2. Hipervolemia: Administrar 2.5 a 3.5 litros al da, de solucin salina normal, para obtener una PVC mayor de 8 centmetros de agua. 3. Hemodilucin. Terapia endovascular en hemorragia subaracnoidea. El tratamiento endovascular intenta reducir el riesgo y aumentar los beneficios del tratamiento temprano en la hemorragia subaracnoidea. La actuacin temprana (menos de setenta y dos horas) disminuye el riesgo de sangrado, la ciruga temprana no est indicada con situaciones clnicas desfavorables ( grado IV y V de Hunt y Hess). Indicacin de ciruga urgente: 1. Hidrocefalia severa con derivacin ventrculo peritoneal. 2. Grandes hematomas que obliguen a realizar una ciruga de descompresin urgente.

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14.9 Niveles de atencin y criterios de referencia. Todos los pacientes con hemorragia subaracnoidea deben referirse al tercer nivel para tratamiento adecuado intentar terapia endovascular por neurociruga. 14.10 Indicaciones de alta. 1. Paciente que complet veintin das de terapia con nimodipina y se encuentra hemodinamicamente estable, afebril, sin descompensacin de su comorbilidad y en espera de tratamiento endovascular definitivo por neurociruga. 2. Ante la espera de terapia endovascular, se debe reingresar al tener lista la realizacin del procedimiento endovascular. 3. Paciente a quien se le ha realizado clipaje de aneurisma o embolizacin que se encuentra estable con estabilidad hemodinmica, afebril y sin descompensacin de su comorbilidad. 4. En pacientes con secuela neurolgica se dar el alta previa evaluacin por fisioterapia. 5. El seguimiento y control del paciente debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin

14.11 Flujograma

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15. Estatus Convulsivo.

15.1 Generalidades. El estado epilptico (EE) o estatus convulsivo es una urgencia neurolgica que requiere asistencia teraputica inmediata que evite complicaciones residuales o la muerte. 15.2 Definicin. La definicin de estado epilptico es: crisis epilpticas repetidas durante al menos treinta minutos o dos o ms crisis seguidas sin recuperacin de la conciencia entre las mismas. Deben incluirse en esta definicin los pacientes que presenten tres o ms convulsiones en veinticuatro horas. Adems aquellos que presenten una convulsin que dure ms de treinta minutos. Despus de sesenta minutos existe lesin irreversible en la neurona. 15.3 Epidemiologa. Los datos epidemiolgicos sobre frecuencia de sndrome convulsivo no son uniformes, sobre todo por los distintos enfoques conceptuales antes citados. En todo caso, se acepta que el sndrome convulsivo es ms frecuente en poblaciones infantiles y ancianos Las situaciones etiolgicas ms frecuentes en el sndrome convulsivo son los traumatismos y las infecciones, preferentemente de afectacin frontal. La distribucin de riesgo de sndrome convulsivo en pacientes epilpticos conocidos se sita en rango que va del 0,5 al 6,6%. Cuando se extrapolan los datos de frecuencia de sndrome convulsivo de distintas publicaciones, se resume sealando que anualmente ocurren en el mundo ms de un milln de casos, lo que significa un importante riesgo de salud. La mortalidad del sndrome convulsivo oscila del 8 al 32%. La mortalidad es mayor en la poblacin anciana y menor en los nios. Para la forma de sndrome convulsivo generalizada tnico-clnica, la mortalidad estimada es del 5-10%. 15.4 Etiologa. Se puede realizar una aproximacin etiolgica de los pacientes con estados epilpticos a travs la diferenciacin de tres grupos: -EE en pacientes con diagnstico previo de epilepsia por modificaciones en el tratamiento, el mal cumplimiento y otras transgresiones; tambin por presentar enfermedades agudas como traumatismos craneales o accidentes cerebrovasculares. - EE en pacientes con enfermedad neurolgica o sistmica aguda. - EE criptognicos (de causa no determinada). Otras causas de esta condicin son: causas estructurales (trauma craneal, evento cerebro vascular), causas metablicas como: hipoglucemia, desequilibrio hidroelectroltico, uremia, cetoacidosis, intoxicaciones, entre otras. 15.5 Clasificacin. Clasificacin simplificada de los estados epilpticos. Segn el tipo de crisis: tnico - clnico, mioclnico (en epilepsias generalizadas
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idiopticas), de ausencias, parcial simple, parcial complejo. Segn la enfermedad subyacente: -En pacientes con retraso mental: anomalas en el desarrollo cerebral, Sndrome de Lennox Gastaut, entre otros. -En pacientes en coma: Dao cerebral agudo hipxico-isqumico, encefalopatas toxico metablicas, encefalopatas fsicas (postraumtica), fase terminal de enfermedades degenerativas, encefalopatas agudas vricas o inflamatorias. 15.6 Manifestaciones clnicas: Fase I: compensada (durante los primeros treinta minutos). -Cerebro: aumento del metabolismo, aumento de las necesidades de oxgeno y glucosa, aumento de lactato. -Alteraciones sistmicas: hiperglucemia, acidosis lctica. -Sistema nervioso autnomo: hipersalivacin, temperatura elevada, vmitos, incontinencias. -Sistema cardiovascular: aumento de catecolaminas, aumento de gasto cardaco, hipertensin arterial, taquicardia y arritmia. Fase II: descompensada. -Cerebro: hipoglucemia, hipoxia, acidosis lctica, edema cerebral, coma. -Alteraciones sistmicas: hiponatremia por SIHAD, hipo o hiperpotasemia, acidosis mixta, disfuncin hepatorrenal, CID, rabdomilisis, mioglobinuria y leucocitosis. -Sistema nervioso autnomo: hiperpirexia, cese de manifestaciones convulsivas (diagnstico mediante EEG). -Sistema cardiovascular: hipoxemia, hipoxia, hipotensin, disminucin del gasto cardaco, falla cardaca. 15.7 Apoyo diagnstico. Estudios de laboratorio: electrlitos (sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio) glucosa, urea, creatinina, y transaminasas. La hipomagnesemia debe ser sospechada en el paciente hipopotasmico. Niveles sricos de antiepilpticos en pacientes ya medicados. Niveles en sangre de etanol, aspirina, acetaminofn y antidepresivos tricclicos, deben ser considerados, tambin una muestra de orina para las drogas de abuso. Puncin lumbar (PL): Se debe realizar en pacientes sin historia previa de convulsiones y cuando se sospechen causas infecciosas o la presencia de hemorragia subaracnoidea. La prioridad es iniciar la terapia farmacolgica

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para controlar las convulsiones. La realizacin de puncin lumbar o estudios neurolgicos nunca debe retardar la administracin de antibiticos cuando considere que la causa es infecciosa. El estado epilptico puede inducir fiebre y la presencia de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo (LCR) dificultando el diagnstico. Neuroimgenes: De acuerdo a los hallazgos clnicos se debe considerar la realizacin de una tomografa computarizada (TC) sin contraste, en los pacientes sin historia previa de convulsiones. El uso del electroencefalograma (EEG) tiene un papel limitado en el diagnstico agudo del estado epilptico convulsivo. 15.8 Diagnstico diferencial. Pseudoestados epilpticos: para su identificacin es importante realizar un electroencefalograma. Criterios para el diagnstico de pseudoestado epilptico. -Crisis desencadenadas por estmulos de contenido emocional. -Respuesta desproporcionada al estmulo. -Actividad motora que no se corresponde con la de los modelos tpicos de crisis epilpticas. -Preservacin de la conciencia a pesar de presentar una continuada actividad motora similar a convulsiones. -Incontinencia de esfnteres, mordedura de lengua y cianosis, ausentes o poco relevantes. -Vocalizaciones frecuentes. -Resistencia a la exploracin. -Manifestaciones controlables por sugestin o placebo. -Antecedentes de enfermedad psiquitrica. 15.9 Tratamiento. Las medidas generales incluyen las siguientes actuaciones: -Ingresar al paciente -Mantener nada por boca hasta estabilizar -Cuantificar signos vitales cada hora y control neurolgico cada hora. -Electrocardiograma. -Medir el balance hdrico y diuresis cada hora. -Aplicar oxigenoterapia. -Cateterizacin venosa y perfusin de suero fisiolgico. Obtener muestra de sangre para exmenes. -Reposo absoluto con respaldo a 30. -Colocar sonda vesical. -Si se sospecha hipoglucemia administrar suero glucosado, realizar adems control peridico de glucemia mientras persistan las crisis, ya que existe una tendencia a la hiperglucemia en la fase inicial del estado. -Tiamina, 100 mg IV en 250 ml de suero glucosado al 5%, especialmente en

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pacientes con antecedentes de alcoholismo o si se sospechan carencias nutritivas. -No se debe colocar baja lenguas ni otro objeto en la boca. -Se deben corregir simultneamente los trastornos metablicos u otros factores que estn contribuyendo a producir el status epilptico. Terapia con frmacos. 0- 5 minutos. Iniciar con tiamina 100 mg IV. Dextrosa al 50% 25 - 50 ml IV en bolus. 6- 10 minutos. Bolus IV de clonazepan: 1 miligramo en dos minutos. Si no ceden las crisis, repetir cada cinco minutos hasta una dosis mxima de cuatro miligramos. Los efectos secundarios que se pueden presentar son: depresin respiratoria, hipotensin, sedacin y tromboflebitis. La administracin en perfusin continua aumenta los riesgos de toxicidad. Diazepam 2 miligramos/minuto por va IV (0.3 mg/kg), a dosis respuesta o hasta un total de 30-50 miligramos. Efectos secundarios: (puede producir hipotensin, sedacin prolongada o depresin respiratoria). Simultneamente iniciar fenitona de 18 a 20 miligramos/kg IV a velocidad de infusin no mayor de 50 miligramos/minuto (no se debe diluir en soluciones dextrosadas); esto puede tomar alrededor de 40 a 45 minutos. Si persiste estatus indicar dosis de fenitona a 10 mg/kg IV a velocidad de infusin no mayor de 50 mg/minutos (no diluirlo en soluciones dextrosadas); esto puede tomar alrededor de cuarenta a cuarenta y cinco minutos.

0-40 MINUTOS Fenobarbital IV: dosis de carga de 10 miligramos/kg a una velocidad mxima de 100 mg/minuto (la dosis habitual para un adulto es de 600 800 miligramos). Continuar con una dosis de mantenimiento de 1 - 4 mg/ kg (50 miligramos en cinco mililitros de agua bidestilada a perfundir en cinco minutos, cada doce horas). Si el paciente recibe tratamiento crnico con fenobarbital, se deben medir las concentraciones plasmticas y limitar la dosis inicial a un bolo de 100 miligramos. Los principales efectos adversos son: hipotensin, depresin respiratoria y sedacin. Si la convulsin persiste iniciar infusin intravenosa de fenobarbital a 10 miligramos/kg en diez minutos, si la convulsin no cede, puede repetirse esta dosis una vez ms.

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60 MINUTOS (Estado epilptico refractario) Si la actividad epilptica no se ha podido controlar en sesenta minutos, se debe retirar el fenobarbital y utilizar anestsicos por va intravenosa. Las medidas generales que se deben aplicar a continuacin responden a la necesidad de la induccin del coma: 1. 2. 3. Intubacin y ventilacin mecnica. Oxigenoterapia. Monitorizacin continua de la presin arterial.

Ante el riesgo de hipotensin, se deben administrar lquidos y considerar la indicacin de dopamina. Para la induccin del coma barbitrico se dispone de los siguientes frmacos: Pentobarbital sdico: dosis de carga de 5 - 20 miligramos /kg a una velocidad mxima de 25 miligramos/min, seguida de perfusin contnua de 0,5 - 1,0 miligramos/kg/h que puede aumentarse hasta 1 - 3 miligramos/kg/h. Tiopental sdico: bolus de 100 - 250 miligramos en dos minutos aadiendo bolus de 50 miligramos cada dos o tres minutos, hasta el control de las crisis, seguido de perfusin continua con 3 - 5 miligramos/kg/h. El coma debe mantenerse alrededor de veinticuatro horas y proceder despus a retirar de forma lenta y progresiva y bajo supervisin electroencefalogrfica, evaluando la desaparicin de las descargas epilpticas. Cuando todos los tratamientos fracasan debe revisarse el caso. Si la convulsin persiste, se debe administrar anestesia general con halotano y bloqueadores neuromusculares. 15.10 Complicaciones. La gravedad depende de la etiologa y duracin del estado epilptico. El tratamiento puede tener efectos secundarios que aumenten la morbimortalidad del mismo. Complicaciones: Hemodinmicas: paro cardaco, arritmias, hipo e hipertensin arterial. Respiratorias: depresin respiratoria, hipoxemia, acidosis respiratoria, edema pulmonar. Metablicas: rabdomilisis, mioglobinuria, lesin renal aguda, acidosis metablica, hipo o hiperglicemia. Secuelas neurolgicas: hemiparesia, retraso mental, microcefalia, dipleja, alteraciones motoras y disfuncin cerebelosa.

15.11 Niveles de atencin. Los pacientes con estado epilptico sin complicaciones deben ser referidos al segundo nivel.

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Los pacientes con estado epilptico con complicaciones deben ser referidos al tercer nivel. 15.12 Criterios de alta y seguimiento. Ausencia de convulsiones. El seguimiento debe iniciarse en el hospital que lo ha tratado, y segn la condicin clnica se referir para seguimiento en Ecos especializado. Ante la presencia de complicaciones debe ser evaluado por neurologa una vez al ao. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 15.13 Medidas preventivas y educacin en salud. Educar a los pacientes acerca del apego al tratamiento. Identificacin de factores desencadenantes de convulsiones.

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16. Asma.
16.1 Generalidades. Es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clnicas similares de etiologas probablemente diferentes. La inflamacin de las vas respiratorias se asocia a obstruccin e hiperrespuesta bronquial causante de los sntomas. El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de la va area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo, que de forma caracterstica es reversible. Se produce por contraccin del musculo liso bronquial, edema e hipersecrecin mucosa y es responsable de las manifestaciones. 16.2 Definicin. Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente. 16.3 Epidemiologa. Ms de trescientos millones de personas adolecen de asma alrededor del mundo. La prevalencia es variable en los pases, pero se estima que vara entre el 1 a 18%. En la infancia, la enfermedad es ms comn en nios que en nias, mientras que en la edad adulta, es ms frecuente en mujeres que en hombres. 16.4 Etiologa Los factores que influyen en su evolucin y expresin se pueden dividir en causas que desarrollan el asma y en aquellas que desencadenan los sntomas del asma. Algunos factores pueden hacer ambas, entre ellas se incluyen los factores del husped que son primariamente genticos y los tardos que son usualmente factores ambientales. Los factores del husped son: Genticos: Genes que predisponen a atopia y genes que predisponen a hiperreactividad de la va area. Obesidad. Sexo. El sexo masculino tiene factor de riesgo de asma en nios. Para la edad de los catorce aos la prevalencia del asma es cercana o mayor a dos veces en nios que en nias. En la adultez la prevalencia de asma es mayor en mujeres que en hombres Los factores ambientales: Alrgenos: Intradomiciliarios (perros, gatos, ratones, cucarachas, hongos y polvo domstico.) Extra domiciliarios: (Plenes, hongos), infecciones virales, desencadenantes ocupacionales (harinas, detergentes, madera, entre otros), humo de tabaco: pasivo y activo, contaminacin ambiental.

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16.5 Clasificacin. El asma se debe clasificar en funcin de la gravedad, aunque esta caracterstica es difcil de valorar, especialmente cuando el paciente ya est recibiendo tratamiento antiinflamatorio. Se divide en cuatro categoras: Intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave. La clasificacin en funcin de la gravedad es til en la evaluacin inicial de un paciente con asma porque la eleccin del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gravedad. La gravedad del asma viene determinada por el parmetro ms afectado. Clasificacin de la gravedad del asma en adultos.
Intermitente Persistente leve Persistente moderado Sntomas a diario Bastante Todos los das Persistente severo Sntomas continuos Mucha Varias veces al da Mucha 60% >30%

Sntomas diurnos Sntomas nocturnos Medicacin de Alivio Limitacin fsica VEF1 o PEF Variabilidad PEF/VEF1 Exacerbaciones

2 das a la semana 2 veces al mes. 2 das a la semana Ninguna > 80% <20%

>2 das a la semana >2 veces al mes >2 das a la semana Algo > 80% 20 a 30%

Bastante >60% y <80% >30%

Ninguna

Una o ninguna/ ao

Dos o ms/ao

Dos o ms/ao

Control del asma. Se define como el grado en el que las manifestaciones del asma estn ausentes o se ven reducidas por las intervenciones teraputicas y se cumplen los objetivos del tratamiento. Incluye las caractersticas clnicas de la enfermedad (sntomas y exacerbaciones) y las pruebas de funcin pulmonar. El asma se ha dividido en funcin del grado de control, de forma arbitraria, en: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada.

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Clasificacin del control del asma en adultos.

Bien controlada Sntomas diurnos. Sntomas nocturnos. Limitacin de actividades. Necesidad de medicacin de rescate. Funcin pulmonar (PEF o VEF1) * Cuestionarios validados de sntomas ACT/ACQ Exacerbaciones Ninguno o menor o igual dos das a la semana Ninguno Ninguna Ninguna o menor o igual dos das a la semana Mayor de 80 % del mejor valor personal/mayor de 80 % del valor terico Mayor o igual 20/menor o igual 0,75 Ninguna Parcialmente controlada Sntomas diurnos. Sntomas nocturnos. Limitacin de actividades. Necesidad de medicacin de rescate. Funcin pulmonar (PEF o VEF1) Cuestionarios validados de sntomas ACT/ACQ Exacerbaciones Menos de dos das a la semana Cualquiera Cualquiera Menos de dos das a la semana Menor de 80 % del mejor valor personal/menor de 80 % del valor terico 16 a 19 /mayor o igual 1,5 Mayor o igual a una al ao Mal controlada Sntomas diurnos. Sntomas nocturnos. Limitacin de actividades. Necesidad de medicacin de rescate. Funcin pulmonar (PEF o VEF1) Cuestionarios validados de sntomas ACT/ACQ Exacerbaciones Menor de 15 puntos/No aplicable. Mayor o igual a 1 en cualquier semana Si mayor o igual a tres caractersticas de asma parcialmente controlada

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16.6 Manifestaciones clnicas. Cuadro clnico: El diagnstico de asma se debe considerar ante sntomas y signos clnicos caractersticos como disnea, tos, sibilancias y opresin torcica. Estos signos y sntomas son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, y estn provocados por diferentes desencadenantes. La exploracin fsica puede ser normal, siendo las sibilancias el signo ms caracterstico, si bien no son especificas de asma e incluso pueden estar ausentes en las crisis graves. La aparicin de dos o ms cuadros de broncobstruccin, en diferentes perodos de tiempo, es suficiente para el diagnstico de la enfermedad.

16.7 Criterios diagnsticos. Para hacer el diagnstico se deben tomar en cuenta las siguientes caractersticas que incrementan la probabilidad de asma: Ms de uno de los siguientes sntomas: Tos, disnea, sibilancias y opresin torcica. Particularmente si los sntomas empeoran en la noche o temprano en la maana, se presentan al realizar esfuerzo, exposicin a alergenos, aire frio o aparecen despus de tomar aspirina o -bloqueadores. Historia personal de enfermedades atpicas. Historia familiar de asma y/o enfermedades atpicas. Sibilancias audibles difusas a la auscultacin torcica. VEF1 o PEF bajo que no puede ser explicado de otra forma. Eosinofilia en sangre perifrica que no puede ser explicada de otra forma. Caractersticas de baja probabilidad de asma: Vrtigo, mareo, hormigueo, tos productiva crnica en ausencia de sibilancias y disnea, alteracin de la voz, aparecimiento de sntomas nicamente acompaando a resfriados, historia significativa de tabaquismo (ms de veinte paquetes al ao), enfermedad cardiaca, examen fsico de trax repetidamente normal con sntomas, espirometra o PEF normal con sntomas. Criterios de funcin pulmonar: a. Las pruebas de funcin pulmonar son de gran utilidad en el diagnstico, evaluacin de la gravedad de la obstruccin y en el seguimiento en la respuesta al tratamiento. b. Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstruccin del flujo areo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La espirometra es la prueba diagnstica de primera eleccin. La cual puede ser realizada a partir de los cinco aos de edad. Los principales parmetros espiromtricos que se deben determinar son la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).

c.

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d.

La obstruccin se define como un cociente VEF1/CVF por debajo del lmite inferior de los valores de referencia, internacionalmente se sita en 0,7. No obstante, este criterio puede originar una sobreestimacin de la obstruccin en personas de edad avanzada. Un VEF1 reducido confirma la obstruccin, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. No obstante, muchos pacientes con asma pueden tener una espirometra con valores en el margen de referencia o incluso con un patrn no obstructivo (valor mayor de 100% en CVF puede ser restrictivo) por atrapamiento areo. Una espirometra normal cuando los sntomas no estn presentes no excluye el diagnstico de asma. Se debe considerar respuesta positiva, o broncodilatacin significativa, un aumento del VEF1 del 12% o superior y de 200 mililitros o ms respecto al valor basal y un aumento mayor de 400 mililitros es altamente sugestivo de asma.

e.

Patron de reversibilidad: VEF1 post 2 VEF1 pre 2 mayor o igual 200 ml. VEF1 post 2 VEF1 pre 2 / VEF1 pre 2 100 mayor o igual a 12%. Un criterio de broncodilatacin alternativo es un aumento del flujo espiratorio mximo (PEF) superior a 60 litros por minuto o 20%. La reversibilidad tambin puede ser identificada por una mejora del VEF1 o del PEF tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides sistmicos (40 mg/da de prednisona o equivalente) o de dos a ocho semanas de glucocorticoides inhalados (1 500 - 2 000 mg/da de beclometasona o equivalente). Aunque es caracterstica del asma, la reversibilidad de la obstruccin bronquial no est presente en todos los pacientes. La variabilidad o fluctuacin excesiva de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo resulta esencial para el diagnstico y control del asma. El ndice de variabilidad diaria ms recomendable es la amplitud del PEF con respecto a la media promediada durante un mnimo de una o dos semanas semanas y registrado antes de la medicacin. Una variabilidad del PEF mayor del 20% resulta diagnstica de asma.

El flujo espiratorio mximo o PEF se define como el mayor flujo de aire que se alcanza durante una espiracin mxima forzada despus de haber alcanzado la capacidad pulmonar total; esto se logra pidindole al paciente que inspire todo el aire que pueda a sus pulmones (a capacidad pulmonar total) y lo exhale en un soplido rpido y fuerte (espiracin con mximo esfuerzo). Este parmetro mide el flujo de aire de las vas areas grandes y es un ndice que valora la obstruccin bronquial y se determina a travs de la flujometra. La hiperrespuesta bronquial tambin est presente en otras enfermedades como

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rinitis alrgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica o insuficiencia cardiaca. Criterio radiolgico: Se deben realizar radiografas de trax en posicines posteroanterior y lateral para descartar otras patologas pulmonares que podran causar obstruccin de la va area, facilitando el diagnstico diferencial y la evaluacin de complicaciones sospechadas en asma aguda, tales como fracturas costales causadas por la tos, neumomediastino, neumotrax, atelectasias y neumona. 16.8 Diagnstico diferencial. Tos, disnea, sibilancias y opresin torcica son sntomas que se pueden encontrar en otras enfermedades pulmonares. Se deben excluir las siguientes patologas ms frecuentes: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), hiperreactividad bronquial transitoria secundaria a infecciones virales, disfuncin de cuerdas vocales, Insuficiencia cardaca, obesidad, trastornos del sueo, tuberculosis pulmonar. Entre las menos frecuentes se encuentran: Sarcoidosis, sndrome carcinoide, bronquiolitis, sndrome idioptico hipereosinoflico, aspergilosis broncopulmonar alrgica, deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis qustica, deficiencia de IgG. 16.9 Tratamiento: farmacoterapia, medidas generales. Se debe determinar la gravedad antes del inicio del tratamiento. En la presentacin inicial de la enfermedad, si el paciente no est recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad y utilizarla para elegir el tratamiento farmacolgico y tomar otras decisiones teraputicas. Cuando el paciente ha iniciado el tratamiento, la gravedad se debe determinar en funcin de los requerimientos mnimos de medicacin para mantener el control. As, los pacientes controlados en el escaln teraputico 1, tendran asma intermitente, en el escaln 2, asma persistente leve, en los escalones 3 y 4, asma persistente moderada y en los escalones 5 y 6, asma persistente grave. Se debe evaluar peridicamente el grado de control para ajustar el tratamiento. Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clnico y teraputico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener el control. Por lo tanto, el grado de control determinar las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, segn los pasos o escalones teraputicos que se muestran en el apartado correspondiente. Objetivos del tratamiento: 1) En el dominio de control actual. Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico. Uso de agonista 2 adrenrgico de accin corta no ms de dos das a la semana. Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal. Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico.

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 Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias. 2) En el dominio del riesgo futuro Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad. Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar. Evitar los efectos adversos del tratamiento. El control del asma debe ser evaluado de forma objetiva a travs de: Sntomas, uso de medicacin de rescate, limitacin de la actividad fsica y funcin pulmonar. Si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe aumentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control. Siempre, antes de subir el paciente a un nivel ms alto de tratamiento por pobre control del asma, primero se debe revisar el cumplimiento con el tratamiento, la tcnica de inhalacin y el mdico volver a buscar intencionadamente complicaciones infecciosas o un diagnstico diferencial. Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el control. Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de rescate. Medicamentos de control o mantenimiento: Deben administrarse a diario durante periodos prolongados de tiempo: Glucocorticoides inhalados o sistmicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas 2 adrenrgicos de accin larga, teofilina de liberacin retardada. Los glucocorticoides inhalados son la medicacin controladora ms efectiva. Medicamentos de alivio: Se deben utilizar a demanda para tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida: Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados y los anticolinergicos inhalados (bromuro de ipatropio). Escalones teraputicos para alcanzar el control del asma son: Escaln 1: El primer paso consiste en el uso de agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda. Se reserva para los pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves (un mximo de dos das a la semana y de corta duracin), sin sntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. El paciente se encuentra asintomtico entre los episodios y mantiene una funcin pulmonar normal, aunque no est exento del riesgo de sufrir exacerbaciones.

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El uso de un agonista 2 adrenrgico de accin corta inhalado a demanda ms de dos das a la semana para tratar los sntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados se deben administrar con una anticipacin de 10 - 15 minutos, son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por ejercicio. Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta se recomienda utilizar un anticolinrgico inhalado como medicacin de alivio. Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningn tratamiento con -2 agonista de corta accin. Usar dos o ms frascos de salbutamol inhalado por mes o ms de diez o doce inhalaciones por da es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un riesgo de asma fatal o casi fatal.

Escaln 2: En el tratamiento de eleccin para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Este escaln suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. Si el paciente presenta sntomas dos o ms veces por semana, sntomas nocturnos una vez por semana o si tiene un VEF1 o flujometra menor de 80% se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para mejorar el control. Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento ms efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los sntomas diarios que con el tratamiento regular.

Escaln 3: En este nivel, el tratamiento de eleccin es la combinacin de glucocorticoide a dosis bajas con un agonista -2 adrenrgico de accin larga (formoterol) inhalado, que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado. Con esta combinacin disminuyen los sntomas, mejora la funcin pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicacin de alivio de forma ms pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides. Si al agregar un -2 adrenrgico de larga accin no hay control, se debe descontinuar y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe mantener el -2 adrenrgico de larga accin y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media, si an el control es inadecuado. Los agonistas -2 adrenrgicos de accin larga nunca deben utilizarse en monoterapia.

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Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y ofrece una excelente seguridad.

En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la biodisponibilidad del medicamento a la va area, reducir el depsito orofarngeo y la absorcin sistmica. Escaln 4. Para el tratamiento de eleccin en este nivel se debe usar una combinacin de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista -2 adrenrgico de accin larga. Si con la combinacin de un -2 adrenrgico de larga accin y el glucocorticoide a dosis medias no hay control, se debe descontinuar el -2 adrenrgico de accin larga y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el -2 adrenrgico de larga accin y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aun el control es inadecuado, pasar al prximo escaln de tratamiento. Otra alternativa es la utilizacin de glucocorticoide inhalado a dosis medias o altas, asociado a una xantina oral pueden tambin proporcionar beneficio. Escaln 5: Se deben utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinacin con un agonista -2 adrenrgico de accin larga. A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben administrar habitualmente dos veces al da. Si el control del asma es inadecuado con la combinacin de un -2 adrenrgico de larga accin y el glucocorticoide a dosis altas, se pueden aadir otros frmacos de mantenimiento a este subgrupo de pacientes. Escaln 6: En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinacin con un agonista -2 adrenrgico de accin larga, con o sin otros frmacos de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitacin diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adicin de glucocorticoides orales, a la dosis ms baja eficaz y durante el mnimo tiempo posible, aunque tambin se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves.

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Otros tratamientos. Control ambiental Abandono del tabaquismo. En el asma se deben considerar recomendaciones especficas una vez que se hayan confirmado las sensibilizaciones a los distintos alrgenos en cada paciente. Algunos pacientes asmticos, en especial los que cursan con poliposis nasosinusal, pueden presentar bronco obstruccin cuando se les administra aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La mejor alternativa como analgsico para estos pacientes es el acetaminofn administrado en dosis inferiores a 750 mg por toma, puesto que algunos pacientes pueden presentar crisis de broncobstruccin, con mayor frecuencia si se utilizan dosis elevadas. Como frmacos antiinflamatorios se pueden emplear los glucocorticoides.

Inmunoterapia con alrgenos: La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alrgenos es un tratamiento eficaz para el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones teraputicos dos al cuatro), siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aeroalergenos comunes que sea clnicamente relevantes, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas complejas. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales. Las pruebas de alergia son necesarias, principalmente para establecer si la exposicin a alrgenos influye en el desarrollo del asma y con ello disear las medidas de control necesarias para evitar la exposicin a alrgenos y la aparicin de sntomas. Si el paciente no mejora evitando la exposicin al alrgeno, estas pruebas le ayudarn al mdico especialista en alergia para considerar otras acciones como el uso de inmunoterapia. 16.10 Complicaciones. Fracturas costales, neumotrax, neumomediastino, atelectasias, insuficiencia respiratoria, encefalopata hipxica, hipercpnica y arritmias. 16.11 Niveles de atencin y criterios de referencia. En el primer nivel se debe de tratar a pacientes con asma intermitente, asma persistente leve, exacerbaciones leves y con exacerbaciones moderadas. En el segundo nivel se debe tratar a pacientes con asma moderada persistente, asma severa persistente, pacientes con problemas diagnsticos y/o teraputicos en el primer nivel de atencin, exacerbaciones moderadas que no responden a tratamiento en el primer nivel de atencin, exacerbaciones severas no complicadas.

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En el tercer nivel se debe atender pacientes con asma de difcil control, asma de cualquier severidad que amerite atencin por especialista por patologa adicional, exacerbaciones severas complicadas (neumona, neumotrax, neumomediastino, atelectasias, insuficiencia respiratoria tipo 1 severa y tipo 2, necesidad de ventilacin mecnica, necesidad de medicamentos vasopresores o pacientes con comrbilidades. 16.12 Criterios de alta y seguimiento. El asma es una enfermedad variable y el tratamiento debe ser ajustado peridicamente en respuesta a la prdida de control, ya sea por empeoramiento de los sntomas o por la presencia de exacerbacin. La frecuencia de los controles y evaluacin de los pacientes con asma depende de la severidad clnica inicial de los pacientes y el grado de entrenamiento y adherencia del paciente y la confianza de jugar un rol en el seguimiento de su asma. Los pacientes deben ser vistos de uno a tres meses despus de su visita inicial y cada tres meses despus en sus visitas de seguimiento. Para la mayora de los medicamentos controladores, el mayor beneficio se consigue al tercer o cuarto mes de tratamiento, sin embargo en algunas ocasiones la inflamacin ha sido tan prolongada que este beneficio se observar despus. La necesidad de reduccin de la medicacin, una vez se ha alcanzado el control de la enfermedad, no es conocida del todo, pero puede reflejar la reversin de alguna de las consecuencias de la inflamacin crnica a largo tiempo. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. Ajuste del tratamiento segn control del asma: Algunas recomendaciones pueden ser hechas en base a las evidencias: 1.- Cuando el asma est controlada y se utiliza un glucocorticoide inhalado como monoterapia a dosis medias o altas, un 50% de la dosis debe ser reducida a intervalos de tres meses. 2.- Cuando el asma es controlada por la combinacin de un glucocorticoide inhalado y un broncodilatador de larga accin inhalado (u otro controlador), se debe realizar la suspensin del broncodilatador de larga accin (u otro controlador) y mantener el glucocorticoide a dosis con la que se logro el control del asma. 16.13 Medidas preventivas y de educacin en salud. La educacin del paciente asmtico reduce el riesgo de padecer una exacerbacin, aumenta su calidad de vida y reduce los costos sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento integral de la enfermedad. Se debe educar al paciente en los siguientes aspectos:

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1.- Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias. 2.- Conocer las diferencias entre inflamacin y broncoconstriccin. 3.-Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los aliviadores de la obstruccin. 4.-Reconocer los sntomas de la enfermedad. 5.-Usar correctamente los inhaladores. 6.-Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes. 7.-Monitorear los sntomas y el flujo espiratorio mximo (FEP). 8.-Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida del control). 9.-Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbacin. El personal de salud debe utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y sus familiares, aclarando los conceptos expuestos que no hayan sido comprendidos e invitndoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Adems, debe establecer con el paciente objetivos comunes, siempre con planes escritos e individualizados. El programa educativo debe contemplar la elaboracin de planes de accin. Son un conjunto de instrucciones escritas de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad y control de su asma y el tratamiento habitual prescrito. Este plan debe constar de dos partes bsicas: el tratamiento habitual para situaciones de estabilidad clnica y las acciones que se deben realizar en caso de deterioro del asma. Este se revisar siempre en cada visita, programada o no programada, as como durante el ingreso hospitalario o visita en el servicio de emergencias Flujogramas.

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Atencin del paciente con asma

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17. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

17.1 Definicin. Se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociada a reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del tabaco, aunque slo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. Se considera obstruccin al flujo areo a la presencia de Volumen Espiratorio Forzado (VEF) en el primer segundo /Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF) inferior a 0.7 post broncodilatador. El valor del VEF1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin del flujo areo y se utiliza como primer parmetro para clasificar la enfermedad. Clasificacin de gravedad de la EPOC (VEF1/CVF < 0,7*)
Nivel de gravedad Leve > = 80% Moderada > =50% y < 80% Grave > = 30% y < 50% Muy grave < 30% <50% con IRC** VEF1 post broncodilatador (%) >80% >50% y < 80% >30% y < 50% <30 o <50 con IRC**

Fuente: GOLD executive committe. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. * Por debajo del lmite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 aos ** IRC (Insuficiencia respiratoria crnica): PaO2 < 60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO250 mm Hg) a nivel del mar, respirando aire ambiente.

17.2 Epidemiologa: A nivel mundial, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad y en Latinoamrica es de 7.8%; su pronstico est relacionado con mltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad como atrapamiento areo, intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar, calidad de vida, disnea, capacidad de ejercicio, frecuencia de exacerbaciones, estado nutricional, valoracin multidimensional BODE: ndice de masa corporal (B), grado de obstruccin area (O) y disnea por la escala de la MRC modificada (D), y capacidad de ejercicio (E), medido por la prueba de marcha de seis minutos. 17.3 Evaluacin clnica de los pacientes con EPOC. La exploracin de la funcin pulmonar en los pacientes con EPOC, permite establecer el diagnstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronstico, monitorizar la evolucin y valorar la gravedad de las exacerbaciones. En la evaluacin inicial se debe indicar hemograma y ECG. Toda persona mayor de cuarenta aos con antecedentes de exposicin al humo de tabaco o de combustin de biomasa puede tener EPOC y debe realizarse una espirometra.

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Historia clnica. Habitualmente el paciente con EPOC tiene antecedentes o refiere en la historia clnica haber sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus sntomas a partir de los cuarenta aos. La intensidad de la exposicin al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao. En los casos de EPOC por inhalacin de humo de combustin de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposicin de al menos diez horas al da. Los sntomas principales de los pacientes con EPOC son disnea, tos y expectoracin. La disnea constituye el sntoma principal. Aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades diarias. Para cuantificar la disnea por su fcil registro se utiliza la escala del Medical Research Council. Grado Dificultad respiratoria. 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en plano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al caminar en plano al propio paso. 3 Tener que parar a descansar al caminar aproximadamente cien metros o a los pocos minutos de caminar en plano. 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. (Modificada del British Medical Research Council). La tos crnica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos sntomas o incluso no tenerlos. Exploracin fsica. Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos en la enfermedad leve - moderada. Entre los signos habitualmente presentes en la EPOC grave se encuentra: Espiracin alargada, insuflacin del trax, sibilancias, roncus en la espiracin forzada, disminucin del murmullo vesicular; en pacientes gravemente enfermos: Prdida de peso y de masa muscular, cianosis central, edemas perifricos, signos de sobrecarga ventricular derecha y comorbilidades. En los casos de EPOC grave se debe valorar peridicamente el estado nutricional empleando el ndice de masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor de 21 Kg/m2 indica mal pronstico. TABLA 5. .SIGNOS DE

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17.4 Exmenes radiolgicos. Radiografa de trax. Puede ser normal o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radio transparencia que sugiere la presencia de enfisema. Tambin pueden detectarse bulas, zonas radiolucentes o signos de hipertensin arterial pulmonar. Tanto en la evaluacin inicial como ante el aparecimiento de nuevos sntomas, debe indicarse una radiografa de trax, debido a la alta incidencia de carcinoma pulmonar en los pacientes con EPOC. Tomografa axial computarizada (TAC). Esta indicado su uso en el estudio pre quirrgico de la ciruga de la EPOC y para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. Otros exmenes: Electrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensin pulmonar, pero es til para detectar comorbilidades cardiacas. Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Estudio de hemodinmica pulmonar. Indicado en los casos de hipertensin pulmonar desproporcionada a la gravedad de la enfermedad (presin sistlica pulmonar estimada por ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren tributarias de tratamiento especfico. Hemograma. til para la deteccin de anemia o poliglobulia. Esputo. Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.

17.5 Evaluacin funcional de la EPOC. La espirometra forzada se debe realizar en la valoracin inicial, el diagnstico y en el seguimiento. Los volmenes pulmonares estticos permiten valorar la respuesta al tratamiento. La prueba de broncodilatacin se debe realizar en la valoracin inicial y para descartar asma. La gasometra arterial se debe realizar si el VEF1 es menor del 50% del valor de referencia y en la prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria. Pruebas de ejercicio: Proporcionan informacin integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad. Indicadas en la valoracin del riesgo quirrgico en la reseccin pulmonar, evaluacin de la respuesta teraputica y la valoracin de la capacidad laboral.

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Estudios del sueo: Indicados si se sospecha la coexistencia de sndrome de apnea del sueo. El uso de ndices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el VEF1 el riesgo de muerte por EPOC.

Pruebas de funcin respiratoria La exploracin de la funcin pulmonar en los pacientes con EPOC permite: 1) establecer el diagnstico de la enfermedad, 2) cuantificar su gravedad, 3) estimar el pronstico, 4) monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y 5) valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta al tratamiento. La realizacin de la espirometra forzada, est indicada en todo paciente fumador mayor de cuarenta aos con o sin sntomas respiratorios. Se considera que existe obstruccin al flujo areo si el cociente VEF1/CVF, post broncodilatacin es inferior a 0.7. El valor de VEF1 expresado como porcentaje del valor de referencia establece la gravedad de la enfermedad. Esta indicado repetir anualmente la espirometra forzada en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. 17.6 Complicaciones: Cor pulmonale, insuficiencia respiratoria aguda y crnica, reflujo esofgico y pptico, neumona, policitemia, arritmia. 17.7 Diagnstico diferencial: obstruccin de la va area superior, fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, asma. 17.8 Tratamiento farmacolgico: Broncodilatadores de accin corta en pacientes con sntomas ocasionales. Broncodilatadores de accin prolongada en pacientes con sntomas permanentes. Corticoides inhalados en pacientes con EPOC moderada-grave. La teofilina (de liberacin prolongada), puede aadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomticos con tratamiento ptimo o en aquellos en los que sea necesario utilizar la va oral. El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con expectoracin habitual o exacerbaciones frecuentes. Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos, antibiticos profilcticos ni estimulantes respiratorios. El tratamiento con oxigenoterapia contnua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. Los criterios para indicar OCD son: una PaO2 menor de 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg cuando se acompaa de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 mayor de 60 mm Hg o SaO2 mayor de 90%.

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Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la indicacin y proporcionan informacin del equilibrio cido-base. El efecto de la oxigenoterapia depende de la duracin de su administracin. Con dieciocho horas al da los efectos son superiores a los producidos con quince doce horas al da. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el ejercicio est indicada si obtiene mejora clnica en los pacientes con limitacin fsica por disnea. En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sueo est indicada si adems de desaturaciones prolongadas existe, poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha. 17.9 Rehabilitacin respiratoria. La rehabilitacin respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. La RR disminuye la utilizacin de los servicios de salud y los ingresos hospitalarios es costo-efectiva y mejora el ndice BODE. La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento, es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. El paciente con EPOC debe mantener la actividad y el ejercicio fsico diario. Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas. 17.10 Exacerbaciones. Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracin, expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos tres sntomas y que requiere un cambio teraputico. La exacerbacin de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opcin. La cortico terapia sistmica es de eleccin en la exacerbacin de la EPOC grave. En la exacerbacin de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolucin inicial no es favorable. En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vrico en un tercio. En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbacin que requiere ventilacin asistida, la infeccin puede estar causada por Pseudomona aeruginosa.

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La antibioticoterapia se debe indicar en las exacerbaciones que presenten, adems de disnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual o purulencia. Se debe hospitalizar a los pacientes con EPOC que presenten las siguientes alteraciones: i) EPOC Grave (VEF1 menor de 50%) ii) Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria Taquipnea (mayor de 25 respiraciones por minuto) Uso de msculos accesorios Signos de insuficiencia cardiaca derecha Hipercapnia Fiebre (mayor de 38,5C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminucin del nivel de consciencia o confusin Inadecuada evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin Necesidad de descartar otras enfermedades como: Neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolia pulmonar, neoplasia broncopulmonar, estenosis de la va area superior. EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en setenta y dos horas (Tratamiento hospitalario) Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: Incrementar dosis de anticolinrgicos (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de accin corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de teofilina intravenosa no determina una mejora clnica. Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento, considerando la posibilidad de infeccin por Pseudomona aeruginosa. Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de prednisona durante un mximo de diez das en dosis descendentes). Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con: - Deterioro gasomtrico mantenido. - Disminucin del nivel de consciencia o confusin. EPOC leve o moderada (Tratamiento extra hospitalario). Mantener el tratamiento habitual. Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta: Anti colinrgico (bromuro de ipratropio 0.12 mg cada cuatro o seis horas) y/o agonista beta-2, de accin corta, salbutamol hasta 600 mcg.(cada inhalacin contiene 100 microgramos) cada cuatro o seis horas. Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento.

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Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona durante un mximo de diez das en dosis descendentes). Valorar la evolucin a las setenta y dos horas. Tratamiento no farmacolgico de las exacerbaciones. Oxigenoterapia en la exacerbacin de la EPOC. El objetivo es conseguir una cifra de PaO2 mayor o igual a 60 mmHg sin provocar acidosis respiratoria. Una FiO2 entre 24 y 35% es generalmente suficiente (de uno a cuatro litros por minuto respectivamente). Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando despus a bigotera. La monitorizacin teraputica debe ser con gasometra, siendo recomendable un primer control a los treinta minutos del inicio de la terapia y siempre que exista un cambio en la FiO2 o signos de deterioro. La oximetra de pulso ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior de los niveles de FiO2. Ventilacin mecnica en la exacerbacin de la EPOC. La ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar del tratamiento farmacolgico y de oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH menor de 7,35. Se puede utilizar la ventilacin no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por va endotraqueal. 17.11 Tratamiento quirrgico. Existen procedimientos quirrgicos que pueden proporcionar mejora clnica en pacientes con EPOC. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejora funcional y sintomtica en pacientes con enfisema heterogneo de predominio en lbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo. En estos pacientes, la CRVP aumenta la supervivencia. La bulectoma puede mejorar la funcin pulmonar y la disnea. Criterios para evaluacin por neumologa: Dificultad para establecer el diagnstico inicial, evaluacin de pacientes en clase moderada y grave, cor pulmonale, indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliar, prescripcin de rehabilitacin respiratoria, enfermedad en pacientes jvenes o con sospecha de deficiencia de alfa 1 antitripsina, presencia de bullas, tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracasos previos, sospecha de enfisema, valoracin de incapacidad laboral, disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en clase moderada, infecciones bronquiales a repeticin, valoracin de posible tratamiento quirrgico. 17.12 Criterios de alta hospitalaria. El alta hospitalaria se considerar cuando se haya producido una mejora clnica que permita alcanzar una situacin prxima a la basal del paciente; que exista estabilidad tanto clnica como gasomtrica y el paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia.

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Se debe realizar un control mdico a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este perodo una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento principalmente cuando hay hipercapnia, ya que sta es una situacin con elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos. Cuando el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al alta, la gasometra arterial deber ser repetida cuando haya conseguido la situacin de estabilidad, dos meses despus del alta, para determinar si es elegible para recibir oxigenoterapia domiciliaria continua. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 17.13 Medidas preventivas Se debe evitar el fumado (o la inhalacin de humo de combustin de biomasa) para prevenir la futura aparicin de la EPOC. Para un diagnstico temprano de esta enfermedad est indicada la realizacin de espirometra a todo fumador y ex fumador de ms de treinta y cinco aos de edad, y repetirla cada dos aos si se mantiene normal. La administracin anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el nmero de hospitalizaciones durante los periodos epidmicos, por lo que se debe indicar a todos los pacientes con EPOC. La vacuna antineumoccica se debe indicar al paciente de sesenta y cinco ms aos de edad con EPOC, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia y previene la aparicin de neumonas. 17.14 Flujogramas.

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Evaluacin de pacientes con EPOC

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Manejo Hospitalario pacientes con EPOC

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18. Neumona Adquirida en la Comunidad.

18.1 Generalidades. La neumona adquirida en la comunidad (NAC), es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio inferior, del parnquima pulmonar, con gran impacto en la morbi-mortalidad en nios menores de cinco aos y adultos los mayores de sesenta aos. 18.2 Definicin. Es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar, ocasionada por microorganismos de adquisicin extrahospitalaria. 18.3 Epidemiologa. Es ms frecuente durante el invierno y el sexo ms afectado es el masculino. El porcentaje de pacientes que ameritan ingreso hospitalario es variable desde 22% hasta 60%, y depende de los criterios de ingreso utilizado en cada institucin. Los pacientes que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos es aproximadamente el 9%. La mortalidad est determinada por la gravedad, agente etiolgico, complicaciones asociadas, comorbilidades, formas de presentacin, caractersticas del paciente, entre otros. 18.4 Etiologa. Las bacterias que ms frecuentemente causan neumonas de la comunidad son: Streptococcus pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, Staphylococcus aureus y Legionella entre otros. De acuerdo a los factores de riesgo: Factores dependientes del husped: Adulto mayor: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias. Asilo o residencia de adultos mayores: S. aureus, enterobacterias, S. pneumoniae, P. aeruginosa. Adictos a drogas por va parenteral: S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocystis carinii. Diabetes mellitus: S. pneumoniae, S. aureus, Legionella, S. pneumoniae, S. aureus, Legionella. Alcoholismo: S. pneumoniae (incluido neumococo resistente), anaerobios enterobacterias, M. tuberculosis. EPOC/fumadores: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis, Legionella, Chlamydia pneumoniae. Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis qustica): P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus. Obstruccin endobronquial (por ejemplo neoplasia): Anaerobios. Enfermedad de clulas falciformes, esplenectoma: S. pneumoniae, H. influenzae. Enfermedad periodontal: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios).
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Alteracin del nivel de conciencia: Polimicrobiana (aerobios y anaerobios). Aspiracin de gran volumen: Anaerobios, neumonitis qumica. Tratamiento antibitico previo: S. pneumoniae resistente, enterobacterias, P. aeruginosa. Malnutricin: P. aeruginosa. Tratamiento prolongado con esteroides: Legionella, Nocardia sp., Aspergillus, M. tuberculosis, P. aeruginosa Infeccin por VIH: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. carinii y P. aeruginosa. 18.5 Clasificacin. Se debe establecer la gravedad utilizando escalas de factores pronsticos para determinar el nivel de atencin, y para decidir la antibioticoterapia emprica a utilizar. Las escalas pronsticas van dirigidas a establecer dos aspectos importantes en el tratamiento: 1) Detectar a los pacientes con bajo riesgo de muerte, susceptibles de tratamiento ambulatorio y 2) Detectar a los pacientes con alto riesgo de muerte que requieran tratamiento intrahospitalario. Ninguna de las escalas pronosticas existentes tiene valores predictivos positivos incuestionables para evaluar el riesgo de muerte en los pacientes. Por lo que la decisin de tratamiento ambulatorio o intrahospitalario se realiza en base al anlisis clnico y las caractersticas particulares de cada paciente. Escala de riesgo de Fine: Prognostic Severity Index (PSI)
CRITERIO Edad hombres Edad mujeres Asilo o residencia Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Estado mental alterado Puntaje Aos Aos 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 CRITERIO Frecuencia respiratoria 30 respiraciones/ minuto TA sistlica < 90 mmHg T < 35 C > 40 C Pulso 125 latidos por minuto pH arterial < 7,35 BUN30 mg/dl Na < 130 mmol/l Glicemia > 250 mg/dl pO2 < 60 mmHg Derrame pleural Puntaje. + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 +20 +10 +10

+10

Clculo del grado de riesgo de Fine. La puntuacin de cada paciente es la suma total obtenida segn la escala.

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Clase I: grupo con mnimo riesgo de complicaciones, definido por: 1. Pacientes menores de cincuenta aos, sin ninguna comorbilidad previa. 2. Ausencia de los siguientes hallazgos fsicos: estado mental alterado, pulso mayor o igual a 125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor o igual treinta, presin arteial sistlica menor 90 mmHg, temperatura menor a 35 C mayor a 40 C. Clase II: puntuacin menor a 70. Indicar tratamiento ambulatorio. Clase III: puntuacin entre 71 y 90. Indicar observacin. Clase IV: puntuacin entre 91 y 130. Indicar tratamiento hospitalario. Clase V: puntuacin mayor 130. Indicar tratamiento hospitalario. Puntuacin de las variables para prediccin de mortalidad temprana. Clase II...0,6% Clase III......0,9-2,8% Clase IV...8,2-9,3% Clase V....... 27-29,2% 18.6 Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas caractersticas de los pacientes con NAC son evolucin aguda de fiebre, tos con expectoracin mucopurulenta, dificultad respiratoria y dolor toracopleurtico. Examen fsico: taquicardia mayor de cien latidos por minuto, taquipnea mayor de veinte respiraciones por minuto, fiebre mayor de 37.8 C, y signos de consolidacin pulmonar como matidez, disminucin del murmullo vesicular, estertores crepitantes, broncofona y egofona. 18.7 Criterios diagnsticos. Exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, glicemia, electrlitos sricos, cuerpos nitrogenados, oximetra o gasometra arterial. Estos exmenes determinaran la gravedad y su nivel de atencin. Biomarcadores: Los niveles de cortisol mayores de 28 microgramos/ml pueden representar un importante predictor de gravedad y mejor que otros parmetros de laboratorio. La protena C reactiva es un marcador de gravedad de neumona, refleja el curso clnico del proceso, ya que con valores menores de 100 mg al ingreso, se relaciona con una reduccin del riesgo de mortalidad a treinta das y de ventilacin mecnica. No es til para diferenciar una neumona bacteriana de una no bacteriana. Radiologa: El estudio radiolgico establece el diagnstico proporciona la localizacin, extensin, complicaciones (derrames, cavitaciones), evolucin, enfermedades pulmonares asociadas y diagnstico diferencial. Las proyecciones a realizar son postero-anterior y lateral del lado donde se encuentran los hallazgos clnicos.

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Hallazgos radiolgicos indicadores de gravedad y de tratamiento intrahospitalario son afectacin bilateral, afectacin de ms de dos lbulos y existencia de derrame pleural. No existe ningn patrn radiolgico que permita reconocer la etiologa. La curacin radiolgica es casi siempre posterior a la clnica y en ocasiones puede tardar ms de ocho semanas. La lenta resolucin se caracteriza por persistencia de infiltrados pulmonares treinta das despus de iniciado el cuadro neumnico. Entre los factores relacionados con la lenta resolucin se encuentran la edad avanzada (mayor de sesenta y cinco aos), alcoholismo, tabaquismo, gravedad, afectacin multilobar, agente etiolgico y presencia de neumopatas crnicas como EPOC. El diagnstico etiolgico de certeza requiere de cualquiera de los siguientes hallazgos: 1) Aislamiento del microorganismo. 2) Deteccin de antgenos del microorganismo. 3) Deteccin srica de anticuerpos especficos en valores significativos. Las tcnicas microbiolgicas de utilidad potencial en el diagnstico etiolgico son: Tcnicas no invasivas: esputo, hemocultivos, antigenuria para neumococo y para Legionella, lquido pleural y serologa. Tcnicas invasivas: 1. No fibrobroncoscpicas: aspiracin transtraqueal, puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y biopsia pulmonar. 2. Fibrobroncoscpicas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido. Tcnicas no invasivas: 1) Tincin Gram de esputo: Puede proporcionar una identificacin tentativa rpida del patgeno responsable y por tanto ayuda en la eleccin del tratamiento emprico inicial. Se considera muestra de calidad: i) Transportada y procesada rpidamente (menor de treinta minutos). ii) Esputo con menos de diez clulas escamosas y veinticinco neutrfilos por campo en la tincin de Gram. iii) No uso previo de antibiticos. iv) Capacidad de interpretacin del personal paramdico. El esputo inducido es muy til para el diagnstico de M. tuberculosis y P. jiroveci en pacientes que no pueden expectorar. La principal limitacin es la dificultad para obtener una muestra de esputo purulento de buena calidad. 2) Cultivo de esputo: En general se recomienda remitir muestra de esputo para cultivo y antibiograma, de todos los pacientes hospitalizados con neumona, capaces de expectorar y sin tratamiento antibitico previo, en especial si se sospecha un microorganismo resistente o inhabitual.

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Tiene valor absoluto cuando se aslan bacterias patgenas obligada como M. tuberculosis y L. pneumophila.

3) Hemocultivo: Se deben realizar dos hemocultivos seriados en los casos de neumona grave, ya que se aslan patgenos no cubiertos con la terapia antibitica emprica inicial. Las muestras deben obtenerse antes de administrar antibiticos lo antes posible en el curso de la enfermedad. Su sensibilidad es baja pero su especificidad es alta. Est indicada la realizacin de hemocultivos para la identificacin de bacteriemia en pacientes asplnicos, con dficit del complemento, leucopenia y enfermedades hepticas crnicas, entre otras). Cuando existen mltiples factores de riesgo para bacteriemia, la toma de hemocultivos resulta positiva en un 15% de los casos aunque se haya iniciado tratamiento antibitico. 4) Lquido pleural: El estudio bacteriolgico es poco sensible pero altamente especfico. Se recomienda realizar toracocentesis diagnstica a todo paciente con derrame pleural significativo (mayor de diez milmetros en la radiografa de trax en decbito lateral) o una coleccin loculada de la pleura de suficiente tamao. En pacientes con derrame paraneumnico complicado o empiema se debe realizar el estudio microbiolgico. Tcnicas invasivas: Las tcnicas invasivas estn indicadas en los pacientes con NAC severa, de curso fulminante y que no responden a la terapia antibitica emprica, principalmente en pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa. 1) Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) transtorcica: Permite recoger muestras del parnquima pulmonar no contaminadas. Elevada especificidad (100%). Su sensibilidad no es alta y es muy variable (34-82%). No se recomienda su uso en pacientes con ventilacin mecnica, enfisema bulloso, poca reserva ventilatoria, trastornos de la coagulacin o confusin mental. Las principales complicaciones son neumotrax (2-5%) y hemoptisis (25%).

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2) Tcnicas fibrobroncoscpicas: Lavado bronco-alveolar(LBA) y cepillo protegido. (PBS)

Sensibilidad LBA PBS 60 A 100% 20 A 100% Especificidad 80 A 100% 95 A 100% Diagnstico 104-105 UFC/ml UFC/ml

18.8 Diagnstico diferencial Es necesario realizar diagnstico diferencial con las siguientes enfermedades:
1. Insuficiencia cardiaca. 2. Embolia pulmonar. 3. Cncer de pulmn. 4. Linfoma pulmonar. 5. Bronquiolitis obliterante con neumona organizada. 6. Reaccin a drogas. 7. Hemorragia pulmonar 8. Neumonitis por hipersensibilidad 9. Granulomatosis de Wegener. 10. Sarcoidosis.

18.9 Tratamiento: farmacoterapia, medidas generales. La terapia con antibiticos se establece de forma emprica y depende principalmente de tres factores, la gravedad de la NAC, su etiologa ms probable y de la prevalencia de resistencia en el rea. Para garantizar la eficacia del tratamiento, se debe iniciar en las primeras dos horas del diagnstico en pacientes hospitalizados y en la primera hora de ingreso a la UCI. Tratamiento ambulatorio. Estos pacientes sufren cuadros leves y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antibitico debe dirigirse a combatir el neumococo. 1. Claritromicina 2. Levofloxacino o 3. Amoxicilina a dosis altas + claritromicina A los pacientes estables con comorbilidad crnica asociada (diabetes mellitus, EPOC, cardiopatas, neuropatas crnicas, hepatopatas crnicas, inmunosuprimidos) o una etiologa no habitual, se les debe indicar: 1. Levofloxacina o 2. Amoxicilina + cido clavulnico. A los pacientes con NAC de tratamiento hospitalario se les debe indicar uno de los siguientes esquemas: 1. Ceftriaxona + claritromicina. 2. Amoxicilina - cido clavulnico + claritromicina. 3. Levofloxacina. A los pacientes con NAC en la UCI se les debe indicar: Ceftriaxona a dosis altas + levofloxacina o claritromicina.
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En pacientes con sospecha de neumona por aspiracin de contenido gstrico: 1. Amoxicilina - cido clavulnico o 2. Clindamicina + ceftriaxona. En pacientes con sospecha de NAC por Pseudomona aeruginosa se debe indicar uno de los siguientes esquemas: -Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + ciprofloxacino o levofloxacina; o bien -Piperacilina - tazobactam o imipenen o meropenem + amikacina. En pacientes con sospecha de NAC por Staphyloccocus aureus meticilinoresistente indicar vancomicina o linezolid. Dosis y va de administracin de los antibiticos en la NAC
Frmaco Amikacina Amoxicilina a dosis alta Amoxicilina/Ac. clavulnico Amoxicilina/Ac. clavulnico Amoxicilina/Ac. clavulnico Ceftriaxona Ciprofloxacina Ciprofloxacina Claritromicina Clindamicina Clindamicina Imipenen Levofloxacina Linezolid Meropenen Piperacilina-Tazobactam Vancomicina Va IV VO VO VO IV IV VO IV VO VO IV IV VO o IV IV IV IV IV Dosis 15 mg/Kg/da 1000 mg cada 8 horas 875/125mg cada 8 horas 2000/125 mg cada12 horas 1000-2000/200 mg cada 8 horas 1 a 2 gramos 500 a 750 mg 400 mg cada 12 horas cada 8 horas

cada 8 a 12 horas

500 mg cada 12 horas 300 mg cada 8 horas

600 mg cada 8 horas 1 gramo cada 8 horas

750 mg cada da 600 mg 1 gramo cada 12 horas cada 8 horas

4/0.5 gramos cada 6 a 8 horas 1000 mg cada 12 horas

Duracin del tratamiento antibitico: La duracin del tratamiento antibitico en los pacientes con NAC depende de la presencia de comorbilidad, bacteriemia, gravedad de la neumona, el agente etiolgico y el antibitico utilizado, por lo cual debe indicarse de la siguiente manera: Pacientes que no requieren ingreso: siete a diez das. Pacientes que requieren ingreso: diez a catorce das. Pacientes com NAC por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos de catorce dias. Pacientes con NAC por anaerobios hasta cuatro semanas.
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18.10 Complicaciones El ndice CURB65: estratifica la gravedad y mortalidad de los pacientes, con un punto por cada variable: Confusin. Uremia: nitrgeno ureico ms de 20 mg/dl. Frecuencia respiratoria ms de treinta por minuto. Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mmHg o diastlica menor de 60 mmHg. Edad de sesenta y cinco aos o ms.
Severidad Leve Moderada Severa Puntos 0-1 punto 2 puntos 3 ms puntos Tratamiento Ambulatorio Hospitalario UCI Mortalidad 0.7-2.1% 9.2% 31%

18.11 Niveles de atencin y criterios de referencia. Criterios para referencia a hospital que cuente con UCI (escala de gravedad IDATA/ATS): Criterios mayores: Necesidad de ventilacin mecnica, choque sptico. Criterios menores: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, afectacin multilobar; pO2/FiO2: < 250 mmHg.; FR 30 por minuto; confusin y/o desorientacin; nitrgeno ureico 20 mg%, leucopenia < 4000 clulas/mm3.; trombocitopenia < 100,000 clulas/mm3; hipotermia (T < 36C); hipotensin arterial. Indicacin de ingreso a UCI: un criterio mayor o tres criterios menores. Se consideran predictores independientes de muerte en los pacientes con NAC: Sexo masculino, diabetes mellitus, enfermedad neurolgica, neoplasia, hipotensin, taquipnea, hipotermia, leucopenia, infiltrados multilobares y bacteriemia. 18.12 Criterios de alta y seguimiento. Criterios clnicos de resolucin de la neumona: Temperatura menor de 37.8 C, frecuencia cardiaca menor de cien por minuto. Frecuencia respiratoria menor de veinticuatro por minuto. Presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg. Saturacin arterial de oxgeno mayor de 90% o presin de oxgeno mayor de 60 mmHg con aire ambiente Tolerancia a la va oral y estado mental normal. Falta de respuesta: Los pacientes con NAC, durante su evolucin, presentan tres perodos. El primer perodo: inestabilidad clnica, se presenta en las cuarenta y ocho a setenta y dos horas. El segundo periodo, mejora clnica temprana (veinticuatro a cuarenta y ocho horas siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilizacin y a una normalizacin de los sntomas, signos y alteraciones analticas.
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El tercer periodo: mejora clnica definitiva, frecuentemente a partir del quinto da de hospitalizacin, cuando se considera clnicamente curada. Se considera falta de respuesta al tratamiento: Si al tercer da el paciente no se encuentra clnicamente estable, sin embargo si la respuesta es lenta puede continuarse con el mismo tratamiento emprico. Si existe un rpido deterioro en las primeras veinticuatro horas, o para el sptimo da no ha mostrado mejora, se debe revaluar al paciente, ya que las causas ms comunes son: inadecuada seleccin del antibitico, dosis incorrecta o falta de cobertura para patgenos resistentes, etiologa viral, mictica o fmica, interacciones medicamentosas, obstruccin bronquial por secreciones muy espesas o por cuerpo extrao, sobre infeccin, empiema o inadecuado diagnstico. 18.13 Criterios de alta -El alta se puede indicar a partir de veinticuatro horas de estabilidad clnica definitiva. -Referencia a consulta externa para control radiolgico en cuatro a seis semanas. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 18.14 Medidas preventivas y de educacin en salud. Vacunacin contra influenza y neumococo para todos los adultos mayores y personas jvenes con condiciones mdicas con riesgo alto de morbilidad y mortalidad por neumona. Evitar el tabaquismo y el contacto con el humo de cigarrillo. El cese del hbito tabquico disminuye a la mitad el riesgo de presentar NAC en los cinco aos subsiguientes al abandono del consumo. El uso de mascarilla y el lavado de manos en personas con tos, es una de las medidas para reducir la diseminacin de infecciones respiratorias.

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18.15Flujograma.

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19. Diabetes Mellitus.

19.1 Definicin. Sndrome clnico que resulta de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, caracterizado por hiperglucemia, que resulta de alteraciones en la produccin o en la accin de la insulina y que causa una alta propensin a complicaciones vasculares y neuropticas. 19.2 Epidemiologa. La prevalencia de diabetes oscila entre el 5 y el 10% de la poblacin mundial. Entre los aos 2004 y 2005, se realiz una encuesta denominada Prevalencia de diabetes mellitus, hipertensin arterial y factores de riesgo asociados, en el municipio de Santa Tecla y en la cual se obtuvo como resultado principal 7.8% de la poblacin clasificada como poblacin diabtica 19.3 Manifestaciones clnicas. En la mayor parte de casos esta patologa se presenta asintomtica al menos en las etapas iniciales. Al profundizarse la hiperglucemia, aparece la sintomatologa clsica: polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso. Con el paso del tiempo aparecen los sntomas propios de las complicaciones crnicas en los sistemas vascular y neurolgico. 19.4 Criterios diagnsticos. 1.- Glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl, confirmada en una segunda prueba. 2.- Glucosa dos horas postprandial mayor de 200 mg/dl o a cualquier hora del da con sntomas de hiperglucemia. 3.- Glucosa mayor de 200 mg/dl con test de tolerancia a las dos horas de ingesta de 75 gramos de dextrosa, si presenta glucosa mayor de 140 y menor de 200 se considera intolerante a carbohidratos. 4.- Niveles de hemoglobina glucosilada A1c mayor de 6.5%. Categora de riesgo aumentado para diabetes o prediabetes 1.-Glucosa 100 a 125 mg/dl glucosa en ayuna alterada 2.- Glucosa mayor de 140 y menor de 199 mg/dl posterior a test de 75 gramos de glucosa 3.- Hemoglobina glucosilada A1c 5.7- 6.4% 19.5 Clasificacin. Diabetes mellitus de tipo 1, caracterizada por una marcada tendencia a la cetosis y causada por deficiencia absoluta de insulina Diabetes mellitus de tipo 2, caracterizada por resistencia perifrica a la accin de la insulina y alteraciones en la liberacin pancretica de la hormona. Otros tipos especficos de diabetes, en la cual la enfermedad es secundaria a otras enfermedades endocrinolgicas o no endocrinolgicas y/o frmacos. Diabetes gestacional, considerando como tal a cualquier enfermedad diabtica que es reconocida por primera vez durante el embarazo.
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(glucosa en ayunas mayor de 92 mg/dl) repetir examen entre las semanas veinticuatro a veintiocho de gestacin. 19.6 Tratamiento. El tratamiento de la diabetes Incluye cuatro aspectos bsicos: La educacin en salud, plan de alimentacin, programa de ejercicio, farmacoterapia. a) Educacin en Salud (IEC): es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevencin de complicaciones en el tratamiento de la diabetes mellitus y debe desarrollarse en dos mbitos: Individual: la que puede ser realizada por el mdico en cada consulta que le ofrece al paciente por enfermera o un educador capacitado como una consejera post-consulta. Grupal: realizada con base a grupos organizados de diabticos que actan bajo la supervisin de un mdico y operativamente encomendada a una enfermera o un educador capacitado. Idealmente estas actividades se deben realizar con la colaboracin de los propios miembros del grupo organizado que realicen tareas especficas; el personal mdico y paramdico debe entrenar a miembros del grupo para que a corto plazo estn realizando actividades educativas destinadas a los pacientes. Cualquier componente de la red nacional de salud donde se atiendan pacientes diabticos debe tener organizado un club de pacientes diabticos para realizar la labor educativa indispensable. El plan educativo a desarrollar en esos grupos debe incluir como mnimo los siguientes aspectos: Conocimiento en derechos humanos y reproductivos, qu es la diabetes mellitus, atencin integral, con nfasis en salud sexual y reproductiva, auto cuidado, plan nutricional, programa de ejercicio, medicamentos utilizados, complicaciones agudas, prevencin y tratamiento de complicaciones crnicas, cuidado de los pies, participacin familiar, cambio en los hbitos de vida. El plan educativo se debe implementar en cada establecimiento de salud de acuerdo a los recursos de que se disponga; el punto ms importante es lograr la participacin activa de los pacientes y su grupo familiar. b) El plan de alimentacin: es el pilar fundamental del manejo y como lnea general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios bsicos: Eliminacin del azcar simple (incluyendo la miel y la panela). La base de la alimentacin son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de caloras prescritas para corregir y/o mantener el peso corporal, alto contenido de fibra, contenido moderado de sal, restriccin del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitacin del colesterol a no ms de 300 mg diarios, limitacin del consumo de alcohol, no

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se deben indicar los llamados alimentos dietticos. Cantidad de caloras a consumir por diferentes grupos de pacientes.
Grado de actividad fsica Muy activos Moderadamente activos Sedentarios menores de 50 aos Sedentarios mayores de 50 aos Cantidad de caloras 30-35 Kcal/kg peso ideal 25-30 Kcal/kg peso ideal 20-25 Kcal/kg peso ideal 20 Kcal/kg peso ideal

c) Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio fsico diario, de intensidad moderada y duracin entre treinta y sesenta minutos ininterrumpidos (150 minutos por semana). El ejercicio debe ser programado por el mdico para cada paciente y existen razones mdicas que pueden contraindicarlo: retinopata proliferativa, neuropata autonmica, pie diabtico en etapa aguda, enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca y glucemia severamente descontrolada. No se debe indicar ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calrico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesin de ejercicio. Debe ser aerbico pero en pacientes de ms de cuarenta aos de edad o con ms de diez aos de evolucin de la enfermedad, debe realizarse una valoracin mdica general previo al inicio de un programa de ejercicio. Se recomienda la realizacin de caminata, natacin andar en bicicleta. Se debe realizar con precaucin ejercicios como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una identificacin al momento de realizar ejercicio fuera de casa, llevar consigo una fuente de carbohidratos simples para tratar rpidamente una hipoglucemia as como utilizar ropa y zapatos adecuados. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante y enfermedades concomitantes. d) Frmacos: al momento de iniciar farmacoterapia debe considerarse lo siguiente: Tipo de diabetes diagnosticada, peso corporal, edad y sexo, tiempo de evolucin de la diabetes, control metablico actual, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes. Se debe reconocer que el inicio de la farmacoterapia no indica que sta deba continuarse indefinidamente; un paciente puede recibir frmacos temporalmente, para suspenderlos cuando desaparezca el factor que indic su uso. Es importante destacar que en ocasiones es necesario combinar frmacos para lograr un mejor control; especialmente en los pacientes que tienen ms tiempo de evolucin de la enfermedad. Existen dos tipos de frmacos antidiabticos: -Las insulinas, que son de uso parenteral, -Frmacos que se usan por va oral que incluye los siguientes: Sulfonilureas (glibenclamida), que actan estimulando la liberacin pancretica de insulina.
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Biguanidas, cuyo mecanismo de accin no es totalmente conocido pero actan principalmente Inhibiendo la produccin heptica de glucosa. Inhibidores de las alfa-glucosidasas, que retardan la absorcin carbohidratos en el tubo digestivo. Tiazolidinedionas, que actan favoreciendo la utilizacin perifrica de glucosa. Inhibidores de DPP4 (dipeptidil peptidasa 4). Criterios para la seleccin de medicamentos. Uso de insulina 1.-Pacientes embarazadas. 2.-Pacientes diabticos sometidos a ciruga. 3.- Pacientes de diabetes tipo 1. 4.-Pacientes severamente sintomticos. 5.-Con peso corporal subnormal o con marcada prdida ponderal, con tendencia a la cetosis; 6.-Los pacientes diabticos complicados con procesos infecciosos severos deben ser tratados con insulina hasta que la infeccin sea controlada, pudindose despus tratarse solo con dieta y ejercicio o agregando farmacoterapia. Uso de hipoglucemiantes orales. 1.-Pacientes con peso normal y prdida ponderal no muy severa, sntomas leves y sin tendencia a la cetosis, puede iniciarse con glibenclamida. 2.-Pacientes obesos, menores de sesenta y cinco aos de edad y con menos de cinco aos de evolucin de la enfermedad, sin evidencia de complicaciones crnicas (principalmente neuropata) y que no padezcan enfermedades que ocasionen hipoxia tisular aguda o crnica, deben ser tratados inicialmente con metformina. Contraindicaciones de frmacos.
Sulfonilureas Embarazo Lactancia Alergia previa Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Biguanidas Embarazo Lactancia Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Ulcera pptica activa Isquemia tisular

Reacciones Adversas de frmacos orales

Sulfonilureas Hipoglucemia Nauseas y vmitos Reacciones cutneas Sndrome de Steven-Johnson Reaccin antabuse Biguanidas Anorexia Sabor metlico Nauseas y vmitos Diarrea Dolor epigstrico

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Bases para la seleccin inicial de medicamentos en diabetes tipo 2

ndice de masa corporal Glucosa en ayunas Mg/dl Caractersticas clnicas Frmaco de primera eleccin Dosis de medicamentos Iniciar con 500-850 mg/ da e incrementar en 1 a 2 semanas y alcanzar en dosis progresiva dosis mxima 2.5 gr/da. Usar dosis anterior y/o glibenclamida 2.5mg/2vdia dosis mxima 20 mg/da Iniciar dosis gradual hasta dosis mxima de ambos medicamentos. Evaluar 1 o 2 dosis de insulina intermedia a 0.2U a 0.5 U /kg/da Uso de insulina en dosis de 0.2 a 0.5 U/kg/da Usar dosis de glibenclamida 2.5mg hasta dosis mxima de 20 mg/da Dosis ya descrita Dosis ya descrita Dosis necesaria y evaluar referencia a nivel correspondiente

>27

<200

Estable

Metformina

>27

200-269

Estable

Metformina o glibenclamida

>27

>270

Estable

Metformina mas

>27

>270

Inestable Prdida de peso Estable Estable Estable Inestable

insulina Sulfonilurea (glibenclamida) glibenclamida o metformina Insulina o metformina Insulina

<27 <27 <27 a>24 <27

<200 200-269 >270 >270

*si en 3 meses no se llega a meta teraputica referir con internista

Metformina: Est contraindicada en nefropata manifiesta por una creatinina de 1.4 mg/dl en mujeres y 1.5 mg/dl en hombre o una taza de filtracin glomerular de 60ml/minuto para 1.73 m, de no tener acceso a depuracin de creatinina calcularla con la siguiente frmula: 140 - edad por peso en Kilogramos/ 72 x creatinina srica; si es mujer multiplicar por 0.85. Glibenclamida: Iniciar con dosis mnima de 2.5 mg y dosis mxima de 20 mg/da, considerar el uso en pacientes con filtracin glomerular menor de 50 ml/minuto.

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Manejo insulnico. Tipos de insulina.

Tipo Rpida NPH Accin Corta Intermedia Inicio 30 minutos 2-4 horas Duracin 6 horas 18-24 horas

Esquemas de uso convencional de insulina: Insulina de accin intermedia en una sola dosis diaria, adicionada al tratamiento de base. Dos dosis de insulina de accin intermedia con sin adicin de insulina rpida. Esquema intensivo de insulina: Tres ms dosis de insulina rpida, ms insulina de accin intermedia. Administracin en bomba de infusin contina. 19.7 Niveles de atencin Primer nivel de atencin: El personal de los Ecos familiar, debe realizar la bsqueda de nuevos casos de diabetes, as como el seguimiento de pacientes diabticos no complicados. Se atendern todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no complicada que previamente han sido evaluados por el mdico del Ecos especializado. En los Ecos especializado atendern a los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 con complicaciones y referirn al segundo nivel los pacientes que ameriten hospitalizacin. Segundo nivel de atencin. En este nivel se atendern a los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y pacientes ambulatorios con diabetes mellitus de tipo 2 con complicaciones , as como aquellos que ameriten ingreso por complicaciones agudas o crnicas. Se referirn al tercer nivel los pacientes que requieran manejo multidisciplinario. Tercer nivel de atencin. En este nivel se atendern los pacientes con diabetes gestacional o con diabetes mellitus de tipo 1 de tipo 2 embarazadas, pacientes con diabetes de tipo 1 de tipo 2 que tengan complicaciones crnicas avanzadas (retinopata en fase proliferativa o pre - proliferativa, neuropata, cuando exista proteinuria en rango nefrtico o insuficiencia renal crnica en fase urmica, enfermedad vascular perifrica severa, enfermedad cardiaca coronariana o neuropata autonmica complicada, entre otras). 19.8 Criterios de referencia del primer a segundo nivel de atencin. Complicaciones crnicas. Los pacientes con complicacin aguda se deben retornar al primer nivel de atencin, al resolver la complicacin aguda.

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19.9 Criterios de retorno. Resolucin o estabilizacin del cuadro clnico que origin la referencia. En el retorno se debe detallar lo siguiente: Estudios realizados y resultados. El estado del paciente al alta. Intervenciones teraputicas sugeridas. 19.10 Criterios de seguimiento. Se utilizarn criterios clnicos, de laboratorio y de gabinete de la siguiente manera: En cada consulta: examen fsico completo, glucemia en ayunas y dos horas post-prandial, hemoglobina glucosilada. Cada ao: creatinina en sangre (en los pacientes con ms de cinco aos de evolucin se debe indicar depuracin de creatinina y albuminuria de veinticuatro horas), colesterol, triglicridos, HDL, LDL, evaluacin oftalmolgica, odontolgica y de otras especialidades requeridas. Cada dos aos electrocardiograma y radiografa de trax. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. Parmetros de control.
Parmetros Glucosa en ayunas Glucosa postprandial Hemoglobina glucosilada Colesterol Triglicridos HDL LDL ndice de masa corporal Presin arterial Unidades mg/dl mg/dl % mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Kg/m2 mm de Hg Buen control 60-120 < 140 <6.5 <200 <150 >45 100 24 <130/80 Control regular 120-140 140-160 6.5-8.0 200-220 150-200 45-35 100-130 24-27 130-140/ 80-90 Mal control >140 >160 >8 >220 >200 <35 >130 >127 >140/90

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20. Hipotiroidismo.
20.1 Definicin: Es un estado de hipometabolismo que resulta de una produccin insuficiente de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario se caracteriza por altas concentraciones de TSH y bajas concentraciones de T4 libre y el secundario se caracteriza por bajas concentraciones de T4 y TSH normal o bajo. En el hipotiroidismo subclnico hay concentraciones de T4 libre normales en presencia concentraciones elevadas de TSH. 20.2 Epidemiologa. La prevalencia del hipotiroidismo varia del 0.1 al 2%, la prevalencia del hipotiroidismo subclnico es alta, con un rango de 4 a 10% en los adultos. El hipotiroidismo es mucho ms comn en mujeres que en hombres de cinco a ocho veces ms. 20.3 Manifestaciones clnicas. Sntomas: Piel seca, intolerancia al fro, voz ronca, aumento de peso, estreimiento, disminucin de sudoracin, parestesias, disminucin de la audicin, astenia, hiperrinsomnio. Signos: Lentitud de movimientos, piel y cabello speros y duros, piel fra, hinchazn de cara, bradicardia, lentificacin del tiempo de relajacin de reflejos, fascies abotagadas, ensanchamiento de la lengua, cada del cabello, mixedema, edema periorbital, anemia, derrame pericrdico, hipertensin arterial, hipocolesterolemia, cambios menstruales e infertilidad, disminucin de la lbido, disfuncin erctil en el hombre. 20.4 Apoyo diagnstico: T3 y T4 disminuidas, TSH elevada (hipotiroidismo primario). T4 disminuida, TSH normal o baja (hipotiroidismo secundario). TGO, CPK, LDH, hemograma, colesterol total, sodio srico. Centellograma tiroideo. Otros: (a considerar por endocrinlogo) ultrasonografia tiroidea, tiroglobulina, tirgeno, CAAF tiroideo, anticuerpos antimicrosomales, antitiroglobulina. 20.5 Tratamiento: Levotiroxina: la dosis puede variar de 50 a 200 microgramos al da. 1.6 microgramos por kilogramo de peso por da en pacientes jvenes. En adultos con comorbilidades iniciar de 25 a 50 microgramos por da. Las dosis deben ajustarse cada cuatro semanas.

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Deben tenerse como metas la disminucin de los sntomas y la normalizar los niveles de TSH. 20.6 Criterios de referencia: Todo paciente con hipotiroidismo debe de ser tratado por mdico internista. Se debe referir al paciente al nivel que tenga endocrinlogo, si este no mejora con el tratamiento mdico o el diagnstico no es concluyente. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 20.7 Complicaciones. Coma mixedematoso: Es un hipotiroidismo severo, que lleva a una disminucin del estado mental, hipotermia y otros sntomas relacionados con disminucin de las funciones de mltiples rganos. Es una emergencia mdica con alta mortalidad. Sntomas: hipotermia, hipotensin, trastornos de conciencia, bradicardia, depresin respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, anormalidades cardiovasculares (falla cardaca congestiva, derrames pericrdicos) El tratamiento indicado es levotiroxina sdica de 200 a 400 microgramos por VO (sonda nasogstrica si es necesario) el primer da, luego 100 microgramos/da por VO. Hidrocortisona 50 100 miligramos IV cada ocho horas. Sueros dextrosados. Mantener soporte ventilatorio y hemodinmica Identificar y tratar causa desencadenante.

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20.8 Flujograma.

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21. Hipertiroidismo.
21.1 Definicin. Es un aumento por arriba de lo normal de las concentraciones plasmticas de las hormonas tiroideas que producen hipermetabolismo. 21.2 Epidemiologa. La mayor manifestacin clnica es la tirotoxicosis. Es ms frecuente en mujeres que en hombres en una relacin de cinco a uno, con una prevalencia de aproximadamente 1.3%. Es ms comn en fumadores. Su expresin severa, la enfermedad de Graves, es ms frecuente en mujeres jvenes y el ndulo txico en mujeres mayores. 21.3 Manifestaciones clnicas. Sntomas: Nerviosismo, sudoracin aumentada, intolerancia al calor, palpitaciones, disnea, fatiga fcil, sntomas oculares(resequedad, eritema conjuntival), hiperdefecacin, ansiedad, labilidad emocional, tremor, prdida de peso con un incremento del apetito, aumento en la frecuencia urinaria, oligomenorrea o amenorrea en mujeres y en hombres puede observarse ginecomastia, disfuncin erctil y dolor a la palpacin de la tiroides. Signos: Bocio difuso o ndulo tiroideo, thrill tiroideo, oftalmopata, retraccin palpebral, hiperquinesia, temblor, manos calientes, taquicardia, fibrilacin auricular y exoftalmos. Otros: Insuficiencia cardaca, miopata, osteoporosis, deterioro del control glicmico en pacientes ya diagnosticado con diabetes. 21.4 Apoyo diagnstico. T3, T4 elevados y TSH suprimida (hipertiroidismo primario), fosfatasa alcalina, ultrasonografia tiroidea, centellograma tiroideo, velocidad de eritrosedimentacin, otros:(a considerar por endocrinlogo) tiroglobulina, tirgeno, CAAF tiroideo, anticuerpos antimicrosomales, antitiroglobulina. 21.5 Tratamiento. -Propranolol 40 mg a 160 mg al da, dividido cada seis horas va oral o atenolol 25 mg a 50 mg al da por va oral. -Tionamidas: propiltiuracilo 50 mg, se pueden usar dosis hasta de 300 mg a 400 mg al da divididos en tres dosis. -Metimazole 5mg, de 30 mg a 40 mg divididos en tres dosis. 21.6 Complicaciones. Tormenta tiroidea: Es una complicacin del hipertiroidismo de mucha gravedad, poco frecuente, que expone la vida del paciente si no se trata adecuadamente.

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Se caracteriza clnicamente por: taquicardia, que puede exceder a 140 latidos por minuto, insuficiencia cardaca, hiperpirexia, agitacin, delirium, psicosis, estupor, coma, nuseas, vmitos, diarrea, falla heptica. Las causas ms frecuentes son: traumas, cirugas, infecciones o uso agudo de yodo. El tratamiento es con propranolol IV 0.5 1 mg/minuto durante 5 10 minutos, por va o propranolol PO 20 40 mg cada 4 6 horas. Propiltiouracilo PO 250 mg cada 6 horas o metimazol 30 mg cada doce horas. Soluciones de yoduro de potasio (lugol), 5 gotas cada seis horas, por cuarenta y ocho horas. Hidrocortisona IV 50 100 mg cada ocho horas. Soporte ventilatorio y hemodinmico. Tratar causa desencadenante. 21.7 Criterios de referencia: Todo paciente con hipertiroidismo debe ser referido al nivel de atencin que cuente con endocrinlogo quien indicar estudio, tratamiento y seguimiento. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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21.8 Flujograma.

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22. Deshidratacin por Diarrea.

22.1 Definicin: Diarrea es el aumento en el nmero de deposiciones o la disminucin en la consistencia, respecto al ritmo habitual del individuo. 22.2 Clasificacin: La diarrea se puede clasificar tomando en consideracin los siguientes parmetros: Por tiempo de evolucin. Aguda: si no se prolonga ms de catorce das. Persistente: cuando la clnica dura de dos a cuatro semanas. Crnica: cuando excede de cuatro semanas. Por su presentacin: diarrea acuosa y diarrea inflamatoria. Por su severidad: diarrea leve, diarrea moderada y diarrea severa. En caso de diarrea crnica debe investigarse inmunodeficiencia adquirida. Evaluacin clnica del estado de hidratacin
Actividad 1.Observe Condicin Ojos Lgrimas Boca y lengua Sed 2.Explore Signo del pliegue 3.Decida No tiene signos de deshidratacin 4.Trate Plan A Si presenta dos o ms signos de deshidratacin Plan B Si presenta ms de dos signos o tiene signos de choque. Plan C Desaparece rpidamente Desaparece lentamente. Desaparece muy lentamente ( ms de dos segundos ). Bien alerta Normales Presentes Hmeda Bebe normal. Sin sed. Intranquilo, irritable Hundidos Ausentes Secas Sediento. Bebe rpido y vidamente. Comatoso, hipotnico. Muy hundidos y secos. Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de beber. Leve Moderada Severa

PLAN A: Dar suero oral a libre demanda y por cada evacuacin. PLAN B: 100 ml/kg/ en cuatro horas de acuerdo al estado clnico ya sea va oral, gastroclisis o intravenosa. PLAN C: 125 ml/kg/6horas va intravenosa distribuidas de la siguiente manera: 50 ml/kg/h 1 hora. 25 ml/kg/h 2 hora 25 ml/kg/h 3 hora 25 ml/kg en las siguientes tres horas.
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22.3 Evaluacin clnica. Choque hipovolmico: signos y estimacin de requerimientos

Clase 1 Perdida de lquidos en ( ml ) Perdida de lquidos (% de volumen plasmtico ) Frecuencia de pulso Presin sangunea Presin de pulso Test de llenado capilar Frecuencia respiratoria (Respiraciones por minuto) Flujo urinario ml/hora Estado mental 750 15% 100 normal Normal o Aumentada normal 14-20 30 Ligeramente ansioso + 20-30 20-30 Moderadamente ansioso + 30-40 5-15 Ansioso o confuso + 35 Anuria Confundido o letrgico Clase 2 750-1,500 15-30% 100 Normal Clase 3 1,500 - 2000 30-40% 120 Cambio ortosttico Clase 4 2,000 40% 140 Choque

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.

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22.4 Flujograma

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23. Intoxicacin por Organofosforados.

23.1 Generalidades. Los organofosforados son sustancias que se utilizan como insecticidas, fungicidas, nematicidas, herbicidas, plastificantes y fluidos hidrulicos. Tambin como armas qumicas. Todos los organofosforados presentan una estructura qumica en comn, pero difieren en los detalles de su estructura, sus propiedades fsicas, farmacolgicas y consecuentemente en los usos para los cuales han sido propuestos. En nuestro pas la intoxicacin por organofosforados es una de las primeras causas de intoxicacin por plaguicidas. Tienen tres propiedades importantes: Son liposolubles por lo que atraviesan fcilmente todas las barreras biolgicas y facilita su absorcin. Mediana tensin de vapor, que los hace voltiles, facilitando su absorcin inhalatoria. Son degradables, por lo que sufren hidrlisis en medios alcalinos, en tierra y medios biolgicos, no siendo persistentes en el ambiente. Los de uso agrcola tienen concentraciones del 20% al 70% del compuesto activo y los de uso domstico tienen concentraciones del 0.5% al 5%. 23.2 Definicin. Son steres del cido fosfrico y una variedad de alcoholes. Producen fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, provocando inhibicin de la misma, por lo que produce su acumulacin en las uniones colinrgicas neuroefectoras, (efectos muscarnicos); en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos), y en el sistema nervioso central. 23.3 Epidemiologa. En los ltimos tres aos los casos de intoxicaciones por plaguicidas han oscilado entre 1,800 y 2,000 casos, cifra que refleja el fcil acceso a estos productos. Se estima que un 3% de los trabajadores agrcolas expuestos sufren cada ao una intoxicacin aguda por plaguicidas. 23.4 Etiologa. Categora I: (Dosis letal 50: 0 a 50 mg/ kg): Dicrotofos, DDVP (vapona), parathion etlico, metamidofos, monocrotofos, fenamifos. Categora II. (Dosis letal 50: de 50 a 500 mg/kg) : diazinn, dimetoato, parathin metlico, Categora III. (Dosis letal 50: ms de 500 mg/kg): Mercapthotin y Malathin.

23.5 Clasificacin. Clasificacin segn la severidad: -Leves: debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visin borrosa, epfora, miosis, sialorrea, nuseas, vmitos, prdida del apetito, dolor abdominal, espasmo bronquial moderado. -Moderadas: debilidad generalizada de aparicin brusca, sudoracin, cefalea,
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miosis, nistagmo, visin borrosa, contracturas de msculos faciales, temblor de manos y otras partes del cuerpo, fasciculaciones, excitacin, trastornos en la marcha y sensacin de dificultad respiratoria, broncorrea, broncoconstriccin, estertores crepitantes, cianosis de mucosas, bradicardia, sialorrea, dolor abdominal y diarrea. -Severas: temblor sbito, convulsiones tnico-clnicas generalizadas, trastornos psquicos, intensa cianosis de las mucosas, hipersecrecin bronquial, incontinencia de esfnteres, midriasis, edema pulmonar txico, coma y muerte por falla cardaca o respiratoria. 23.6 Manifestaciones clnicas. Se pueden presentar tres formas clnicas: intoxicacin aguda, sndrome intermedio y neurotoxicidad tarda. Intoxicaciones agudas: Sndrome muscarnico: Por acumulacin de acetilcolina en los receptores muscarnicos, localizados en msculo liso, corazn y glndulas excrinas. Ojos: dificultad de acomodacin, epfora, miosis, hiperemia conjuntival y visin borrosa. Membranas mucosas: hiperemia y rinorrea. Pulmn y bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor torcico, broncoconstriccin y tos. Sistema digestivo: anorexia, clico, incontinencia fecal, diarrea, nuseas, sialorrea, tenesmo y vmitos. Cardiovascular: bloqueo cardaco, bradicardia, arritmias e hipotensin. Vejiga: miccin involuntaria y disuria. Piel y glndulas excrinas: diaforesis, hipersecrecin y sudoracin. Sndrome nicotnico: Sinapsis ganglionares: cefalea, hipertensin pasajera, mareo, palidez y taquicardia. Placa motora: calambres y debilidad generalizada (msculos respiratorios) fasciculaciones, mialgias y parlisis flcida. Sistema nervioso central: ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusin, convulsiones, depresin de centro respiratorio y circulatorio, perturbacin mental, irritabilidad y somnolencia. Sndrome intermedio: se observa de veinticuatro a noventa y seis horas de una intoxicacin aguda aparentemente bien tratada. Clnicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparicin brusca, como consecuencia de debilidad y parlisis de los msculos respiratorios. Adems se afectan algunos pares craneales y los msculos flexores proximales de la nuca y de las extremidades. La recuperacin se da de cinco a veinte das y con manejo adecuado no deja secuelas. Sndrome tardo: se inicia de una a tres semanas despus de la exposicin.

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Se presentan calambres, sensacin de quemadura y dolor sordo o punzante simtrico en pantorrillas y menos frecuentes en tobillos y pies, parestesias en pies y piernas. Debilidad de varios msculos, prdida de reflejo aquiliano acompaado de contractura del tobillo. Finalmente se presenta parlisis que afecta a miembros inferiores y superiores. 23.7 Apoyo diagnstico. -Historia clnica: Historia de exposicin, tipo de txico, cantidad, va de absorcin, tiempo de ocurrencia, medidas de descontaminacin, tratamiento previo a su ingreso. -Exmenes de laboratorio: hemograma, pruebas hepticas, pruebas renales, glicemia, radiografa de trax, gasometra, electrocardiograma, electroencefalograma. 23.8 Diagnstico diferencial. Sndrome convulsivo, coma hipo o hiperglucmico, estado de coma producido por otras causas, intoxicaciones por otros txicos tales como flor, acetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del sistema nervioso central intoxicacin paraltica por mariscos, enfermedad diarreica aguda, edema agudo de pulmn asociado a otras patologas, ICC, intoxicacin por hongos y asma bronquial. 23.9 Tratamiento. Medidas generales. Mantener la permeabilidad de las vas areas, dar soporte ventilatorio o administracin de oxgeno, evaluar y mantener la funcin cardiopulmonar, descontaminacin gastrointestinal o dermal segn sea el caso, tratamiento de las convulsiones, arritmias, edema pulmonar. Medidas especficas. Indicar atropina de 1 a 5 mg por va intravenosa; cada cinco a diez minutos hasta obtener la atropinizacion. Tambin puede usarse una infusin continua a razn de 0.02 a 0.08 mg/Kg/hora. Se debe evaluar la evolucin clnica y mantener al menos por setenta y dos horas. El paciente promedio requiere alrededor de 40 mg/da. Es ms frecuente el fallo en el tratamiento por atropinizacion insuficiente que por la intoxicacin en s misma. Nunca se debe indicar atropina a un paciente ciantico, se debe administrar oxgeno para minimizar el riesgo de fibrilacin ventricular. Importante: No se debe administrar teofilina, aminofilina, morfina o medicamentos que inhiban aun ms la acetilcolinesterasa. Se deben evitar la administracin de fenotiazinas y barbitricos por la depresin al sistema nervioso central. No deben administrarse atropina en forma profilctica a trabajadores expuestos a plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa.

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Complicaciones: dermatitis, estomatitis, asma bronquial, polineuropata, depresin, prdida de la capacidad para la concentracin, reacciones esquizoides, necrosis traqueo-bronquial, edema agudo de pulmn. Pancreatitis aguda, necrosis centrolobulillar y fallo heptico fulminante, necrosis de la mucosa del estmago, duodeno y yeyuno, disfuncin renal, con necrosis papilar bilateral, fiebre e hiperglucemia. 23.10 Niveles de atencin. Primer nivel: Intoxicaciones leves. Segundo nivel: Intoxicaciones moderadas. Tercer nivel: Intoxicaciones severas. 23.11 Criterios de alta y seguimiento. El alta hospitalaria se debe indicar posterior a la resolucin completa de la sintomatologa de la intoxicacin. El seguimiento de los pacientes con intoxicaciones moderadas o severas se debe realizar a travs de una cita para control en dos semanas. Los pacientes que han sufrido intoxicacin como consecuencia de intento de suicidio, deben ser evaluados por psiquiatra posterior a la resolucin del cuadro agudo de intoxicacin por lo que se debe realizar la interconsulta o referencia requerida. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 23.12 Medidas preventivas y educacin en salud. El personal que desarrolla actividades laborales o domsticas con estas sustancias, debe utilizar las barreras protectoras contra la inhalacin o exposicin al txico. Evitar la exposicin al txico durante al menos seis meses posteriores al alta. Identificar y referir tempranamente pacientes con problemas de salud mental para atencin psicolgica. Identificar claramente el recipiente que contiene el txico y mantenerlo fuera del alcance de nios, personas con capacidades especiales y adultos mayores.

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24. Intoxicacin por Bipiridilos.

24.1 Generalidades. El paraquat es un herbicida hidrosoluble incoloro, inodoro y corrosivo que pertenece a la familia de los bipiridilos, responsable de una alta tasa de morbimortalidad. Se inactiva al entrar en contacto con la arcilla del suelo. 24.2 Definicin. El dao causado se debe a la peroxidacin lipdica de la membrana y a la deplecin de NADP y la consecuente falta de sntesis de ATP. La ruta de absorcin ms importante es la digestiva; a travs de la piel intacta y por la va respiratoria es menor. 24.3 Epidemiologa. Esta intoxicacin es ms frecuente en personas entre los quince y treinta aos de edad, con predominio del sexo masculino en una relacin de 2:1. La tasa de letalidad est cerca del 11.5 % y la causa ms frecuente es la intoxicacin intencional. 24.4 Etiologa. El paraquat es formulado como una solucin acuosa con agentes activos de superficie. Se utiliza para plantas terrestres. El diquat es un derivado que se utiliza para plantas acuticas. 24.5 Clasificacin. Primera fase: Inmediata o en las primeras horas. Fase gstrica. Segunda fase: veinticuatro a cuarenta y ocho horas. Fase heptica, cardiovascular, renal. Tercera fase: dos a catorce das posterior a la intoxicacin. Fase pulmonar. 24.6 Manifestaciones clnicas: Primera fase: Inflamacin, edema y ulceracin de la mucosa de la boca, faringe, estmago, esfago e intestino, vmitos reiterados, ardor y dolor orofaringeo, retroesternal, epigstrico y abdominal. Puede haber disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva. En ocasiones enfisema subcutneo secundario o perforacin esofgica y pancreatitis que provoca dolor abdominal intenso. Segunda fase: aumento de bilirrubinas y transaminasas, creatinina y nitrgeno urico, tambin se puede encontrar ictericia, proteinuria, oliguria o anuria que indica necrosis tubular aguda Tercera fase: lesin pulmonar con tos, disnea, cianosis progresiva, taquipnea, espacios alveolares infiltrados por lquido, hemorragia y leucocitos, posteriormente hay una rpida proliferacin de fibroblastos. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce hipoxemia y anoxia tisular. Cuando hay ingesta de grandes dosis de paraquat hay intoxicacin aguda fulminante, con manifestaciones gastrointestinales severas, tales como ulceraciones bucofarngeas, perforacin esofgica con mediastinitis, vmito y
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diarrea. Se presenta fallo multiorgnico, coma y convulsiones, producindose la muerte en un lapso de uno a siete das. 24.7 Apoyo diagnstico. En la historia clnica se debe describir la siguiente informacin: Concentracin y cantidad de txico ingerido. La va de penetracin del txico. El tiempo transcurrido desde su ingesta. Si vomit posterior a la ingesta. Los procedimientos de descontaminacin recibidos antes de su ingreso. Mecanismo de intoxicacin accidental o por intento suicida. Adems se deben indicar los siguientes exmenes: Gasometra que puede revelar hipoxia. Radiografa de trax. Pruebas de funcin pulmonar. Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno urico, examen general de orina. Transaminasas. 24.8 Diagnstico diferencial. Otros tipos de intoxicaciones, principalmente con hidrocarburos o lcalis que produzcan lesiones ulcerosas en boca. 24.9 Tratamiento. El paraquat es una sustancia letal que no posee antdoto, por lo que la sobrevivencia del paciente depende en gran medida de la rapidez con que se implementen las siguientes medidas de soporte: - Mantener la permeabilidad de las vas areas, no utilizar oxgeno ya que incrementa la toxicidad del paraquat. El oxgeno se administrar nicamente cuando el paciente requiera ventilacin mecnica. Mantener la funcin cardiovascular a travs de la administracin de lquidos y electrolitos, para obtener una diuresis de 0.5 a 1 ml Kg/ hora). - Descontaminacin: Eliminacin de la sustancia txica: Retirar a la persona del lugar de la intoxicacin. Si la intoxicacin fue por contacto o ingesta y ha vomitado, debe retirrsele la ropa y baarlo con abundante agua y jabn. Si hay contacto con los ojos, deben irrigarse con agua limpia o SSN por quince minutos como mnimo. - Descontaminacin de va oral: Lavado gstrico con SSN al 0.9% utilizando como mnimo cinco litros. Se deben administrar 300 ml de solucin en cada intercambio, se debe de realizar durante la primera hora posterior a la ingestin, ya que luego puede inducir hemorragia o perforacin. Carbn activado a dosis repetidas de 0.5 gramos/kg en adultos cada

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cuatro horas. Administrar catrticos en una sola dosis si se administra carbn activado.

- Tratamiento sintomtico. 24.10 Complicaciones. Dolor intenso. Perforaciones de esfago o estmago. Neumomediastino. Insuficiencia renal. Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia heptica. Arritmias. Muerte. 24.11 Niveles de atencin. Los pacientes con intoxicacin leve o moderada deben ser atendidos en el segundo nivel de atencin. Los pacientes con intoxicacin severa deben ser atendidos en tercer nivel. 24.12 Criterios de alta y seguimiento. En el seguimiento se debe de prestar particular atencin a las ulceraciones del tracto gastrointestinal y las posibles estenosis posteriores a la cicatrizacin. Se debe evaluar constantemente la funcin respiratoria, renal y heptica. Los pacientes que han sufrido intoxicacin como consecuencia de intento de suicidio, deben ser evaluados por psiquiatra posterior a la resolucin del cuadro agudo de intoxicacin, por lo que se debe realizar la interconsulta o referencia requerida. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 24.13 Medidas preventivas y educacin en salud Educacin en la manipulacin segura de estas sustancias. Identificacin y referencia temprana de pacientes que requieran tratamiento psicolgico o psiquitrico. Identificar claramente el recipiente que contiene el txico y mantenerlo fuera del alcance de nios, personas con capacidades especiales y adultos mayores.

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25. Mordedura por Ofidio.

25.1 Generalidades. Cada especie de serpiente produce cantidades variables de veneno, segn su tamao y poca del ao. El volumen de veneno que inyectan depende de la hora del accidente, mordeduras previas, ingesta de alimento previo a la mordedura, estado de irritabilidad antes del ataque, grado de exposicin anatmica. 25.2 Definicin. La Vigilancia Epidemiolgica incluye a la mordedura por serpientes venenosas, dentro de las enfermedades de notificacin en las siguientes categoras. Caso probable: Toda persona mordida por un ofidio, en reas donde existen especies venenosas. Caso clnico: Persona de cualquier edad y sexo que presente historia de haber sido mordido por ofidio venenoso y presente edema progresivo en la regin de la mordedura, mareos, hipotensin, hemorragias, parestesias, necrosis del rea de la mordedura, ptosis palpebral o bipalpebral y otras alteraciones sistmicas. 25.3 Epidemiologa. En El Salvador, los departamentos que registran la mayora de casos son Santa Ana, San Salvador, La Unin y Chalatenango. Los grupos etreos ms afectados son de diez a diecinueve aos y de cuarenta a cuarenta y nueve aos, dichos accidentes se presentaron con mayor frecuencia entre los meses de mayo y septiembre, as como en diciembre. -En El Salvador, en un estudio realizado por el MINSAL, en el ao 2001-2002 se encontr que la mayor parte de mordidas se deben a vboras cascabel (50%) y castellana en 32%. Este evento, se da con mayor frecuencia en el sexo masculino (66.7%) del rea rural 95.4%, siendo la parte anatmica ms frecuentemente afectada los pies (50%) y las manos (41%). Aunque dichas lesiones fueron catalogadas como leves (77%) y moderadas (23%), no se describen mordeduras graves ni se reportaron fallecidos por dicha causa. -Notificacin: El personal de salud debe notificar todo caso probable de mordedura por ofidio, en forma obligatoria y semanal a la unidad de epidemiologa en ficha de notificacin, a fin de tener una informacin ms objetiva. 25.4 Etiologa. Segn datos proporcionados por herpetologa del Parque Zoolgico Nacional en El Salvador existen ocho familias de serpientes y cincuenta y ocho especies, estas son: Familia: Boidae, Loxocemidae, Colubridae, Leptotyphlopidae, Typhlopidae, Elapidae, Viperidae e Hidrophidae

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La familia Hidrophidae (serpiente marina) se encuentra en el ocano Pacifico, esta especie alcanza tamaos entre noventa centmetros a un metro de largo, se caracteriza por tener una boca pequea y un par de colmillos frontales fijos. Los pacientes con mordeduras por esta especie requieren tratamiento hospitalario, ya que no se produce un suero especfico para neutralizar su veneno. La familia Elapidae (corales) en nuestro pas se restringe al Coral de anillos de tres colores (rojo, negro y amarillo). Su veneno es neurotxico y para estas mordeduras se requiere el suero anticoral como parte del tratamiento hospitalario. La familia Viperidae (cascabel, cantil, tamagas, tamags negro, timbo) son las de mayor importancia, ocasionan la mayor parte de envenenamientos ofdicos y producen efectos ms diversos, pudiendo dejar secuelas. Producen destruccin de tejidos y problemas de coagulacin, primero a nivel local y en minutos u horas un cuadro clnico donde pueden verse afectados rganos sistmicos. Por tanto la valoracin clnica inmediata es vital y se requiere la administracin de suero polivalente al ms corto plazo. 25.5 Clasificacin y apoyo diagnstico. La clasificacin debe realizarse de acuerdo a los siguientes parmetros: Clasificacin por la gravedad de la mordedura.
Clnica Seales de mordedura Sin manifestaciones sistmicas, ni de laboratorio Signos locales leves Ausencia de signos sistmicos Ausencia de dficits neurolgicos Edema y dolor progresivo Bulas Edema y dolor progresivo Bulas y necrosis Choque Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Laboratorio Observacin por ocho horas (si se sospecha mordedura por coral doce horas) Evaluar uso de analgsicos, antibiticos Aplicar antitoxina tetnica.

Estadio 0

Estadio 1

Tiempos de coagulacin normales Sedimento urinario normal TP y TPT prolongados Fibringeno de 100 a 200 mg/dl Hemoglobinuria TP y TPT muy prolongados Trombocitopenia Fibringeno < 100 mg/dl UN y creatinina aumentados

Estadio 2

Estadio 3

25.6 Manifestaciones clnicas: Historia clnica. Los hallazgos locales de envenenamiento ocurren de treinta a sesenta minutos luego de la mordedura y su severidad depende de los siguientes factores, tamao y especie de la serpiente, cantidad y grado de toxicidad del veneno inoculado, localizacin de la mordedura, primeros auxilios suministrados, tratamiento oportuno, presencia o ausencia de condiciones mdicas asociadas y susceptibilidad del individuo al veneno.
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La fisiopatologa del envenenamiento incluye hemlisis, arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria, hipotensin arterial, choque irreversible, hipertensin pulmonar por embolismo mltiple, neurotoxicidad directa dependiendo de la variedad de serpiente, falla o insuficiencia renal aguda, hemorragias evidentes y ocultas. Los signos clnicos por mordedura de serpientes Viperidae son: sudoracin profusa, disnea, lipotimias, equimosis, palidez, epistaxis, hemorragia en sitios de mordedura, edema progresivo, sndrome compartamental con elevacin de la presin compartamental mas de 30 mmHg manifestado por marcado edema, hiperestesia y dolor en el sitio de la mordida que compromete la circulacin e innervacin del miembro afectado con necrosis local. Los signos clnicos por Elapidae incluyen: Convulsiones, disartria, ptosis palpebral y vmitos. 25.7 Diagnstico diferencial: Otras mordidas animales. 25.8 Tratamiento. Atencin en el primer nivel. -Medir signos vitales y obtener un acceso venoso para estabilizar hemodinmicamente al paciente con soluciones isotnicas, en caso de tener disponibilidad de recurso humano para hacerlo ya que el tiempo transcurrido entre la mordida y la atencin es un factor pronstico. -Indagar sobre el tipo y tamao de la serpiente, la hora del accidente y las acciones previas a su admisin. -Identificar el sitio de la lesin y los datos agregados (vesculas, sangrado, equimosis, entre otros), evaluando la severidad del envenenamiento. -Medir el grado de evolucin del edema cada quince a veinte minutos y clasificar el grado de lesin. -Llenar de forma clara y completa la ficha epidemiolgica. -Investigar la aplicacin previa de suero derivado de equinos. -Verificar el esquema de vacunacin del paciente; administrar la antitoxina tetnica humana si no cuenta con el esquema vigente. -Referir el paciente inmediatamente al hospital para la aplicacin del suero antiofdico (idealmente con acceso venoso permeable) y acompaado por personal de salud. Atencin hospitalaria. 1. Verificar y establecer la permeabilidad de la va area, ventilacin pulmonar y la circulacin; medir peridicamente los signos vitales y evaluar el aparecimiento de manifestaciones clnicas. 2. Establecer el estadio de envenenamiento al momento de su ingreso. 3. Confirmar, mediante la historia clnica y el examen fsico, si el tipo de mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no. 4. Garantizar que el acceso venoso est permeable.

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5. Gestionar el suero antiofdico pertinente, revisando la fecha de vencimiento y la cantidad adecuada para su aplicacin de acuerdo al estadio y determinar la dosis inicial que se administrar de la siguiente manera: En el estadio 0 se observar durante ocho horas. Casos leves iniciar: con cinco frascos. Casos moderados: iniciar con diez frascos. Casos severos: iniciar con quince frascos. Administracin de sueros antiofdicos. En el caso de tener un paciente que ha sido mordido por un ofidio venenoso, se debe administrar suero antiofdico especfico o polivalente, segn sea el caso de acuerdo a la gravedad establecida; en adultos se diluye en 500 ml de SSN. Se debe iniciar a diez gotas por minuto los primeros diez minutos. Si no hay reaccin anafilctica, el resto se pasar en una hora. Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de envenenamiento, en aproximadamente diez horas los signos y sntomas estarn controlados. Si los signos y sntomas continan, se debe colocar una dosis adicional de cinco o diez frascos de suero, dependiendo de la intensidad de los signos que persisten. 25.9 Complicaciones: Coagulopatias, rabdomiolisis, amputacin de miembro afectado, insuficiencia respiratoria aguda, edema cerebral agudo. 25.10 Niveles de atencin. Criterios de referencia a tercer nivel. -Si no se cuenta con suero antiofdico en el hospital de segundo nivel. -Reacciones adversas refractarias al aplicar el suero antiofdico. -Si se requiere fasciotomia y no se cuenta con cirujano. -Si no tiene la capacidad instalada (recursos humanos, equipo e insumos) para atender a un paciente con envenenamiento. 25.11 Criterios de alta y seguimiento. Ausencia de sntomas, El seguimiento se har en: Hospital de tercer nivel si el cuadro ha sido catalogado como estadio 3, hospital de segundo nivel si el cuadro ha sido catalogado como estadio 2 y primer nivel si el estadio ha sido 0 1. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin. 25.12 Medidas preventivas y educacin en salud. En la atencin de personas con mordedura de ofidio, se debe evitar aplicar torniquetes, realizar cortes o heridas en el lugar de la mordida, succionar el veneno, aplicar hielo o descargas elctricas, administrar alcohol, caf o cualquier bebida estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos en la lesin o hacer uso de cualquier prctica casera que pueda retardar la atencin medica, elevar el miembro afectado.
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VI. DISPOSICIONES FINALES

Sanciones por Incumplimiento. Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atencin de pacientes en el primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes Guas Clnicas, en caso de incumplimiento se aplicaran las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectivas. De lo no previsto. Todo lo que no est previsto en las presentes Guas Clnicas, se debe resolver a peticin de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta cartera de Estado, fundamentando tcnica y jurdicamente, la razn de lo no previsto. Vigencia. Las presentes Guas Clnicas, entraran en vigencia a partir de la fecha de la oficializacin, por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.

San Salvador, a los trece das del mes de Febrero de dos mil doce.

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VII. BIBLIOGRAFIA
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