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Tubaro, 2010
Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Prefeito Drio Elias Berger Secretrio de Sade de Florianpolis Joo Jos Cndido da Silva Secretrio Adjunto Clcio Antnio Espezin Diretor de Planejamento, Informao e Captao de Recursos Mrio Jos Bastos Jnior Diretor do Fundo Municipal de Sade e Logstica Eleudemar Ferreira Rodrigues Diretor de Vigilncia em Sade Antonio Anselmo Granzotto de Campos Diretor de Mdia Complexidade Evelyn Cremonesi Diretor de Alta Complexidade, Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria Karin Cristine Gueller Diretor de Ateno Primria Carlos Daniel Moutinho Junior Gerente de Programas Estratgicos Mrcia Sueli Del Castanhel Coordenao do Programa Sade da Mulher Caroline Schweitzer de Oliveira Departamento de Integrao de Ensino e Servio Maria Francisca dos Santos Daussy Equipe Tcnica de Elaborao - 2006 Adriana dos Santos Enfermeira do Distrito Norte Andrea Caldeira de Andrada Ferreira Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Norte Andr Luis Andrade Justino Mdico de Famlia do Distrito Sul Daniela Gonalves Enfermeira do Distrito Sul Elizabeth Kessler Becker Enfermeira do Distrito Sul Elizimara Ferreira Siqueira Enfermeira e Coordenadora do Distrito Continente
Roxana Knobel Mdica Ginecologista e Obstetra do Departamento de Tocoginecologia da UFSC Ramon Tartari Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Continente Sonia Maria Polidoro Pereira Enfermeira do Setor de Controle e Avaliao Coordenao da Reviso -2008 Daniela Eda Silva Enfermeira do Programa Sade da Mulher Equipe da Reviso - 2008 Ana Cristina Vidor Mdica de Famlia do Distrito Continente Anglica Manfroi Mdica de Famlia do Departamento de Sade da Famlia Duarte S. Costa Mdica Ginecologista e Obstetra do Distrito Centro Fernanda Vieira Cardoso Enfermeira do Distrito Norte Marcela Dohms Mdica de Famlia do Distrito Leste Nilta Ldia Espndola Enfermeira do Programa Sade da Mulher Ricardo Ferreira Mdico Ginecologista e Obstetra do Distrito Leste Maria Francisca dos Santos Daussy Enfermeira do Distrito Sul Coordenao da Reviso -2010 Caroline Schweitzer de Oliveira Enfermeira do Programa Sade da Mulher Equipe Tcnica de Reviso Elizabeth Kessler Becker Enfermeira do Distrito Sul Marcela Dohms Mdica de Famlia do Distrito Leste Mrcia Sueli Del Castanhel Enfermeira Gerente de Programas Estratgicos Maria de Ftima Mota Zampieri Enfermeira Professora do Departamento de Enfermagem da UFSC Missouri Paixo Enfermeira Gerente de Unidades Bsicas e Regionais de Sade Nilta Lidia Espindola Enfermeira do Programa Sade da Mulher Cilene Fernandes Soares Responsvel Tcnica de Enfermagem
Ficha Catalogrca Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Programa Sade da Mulher. Protocolo de ateno integral a sade da mulher. / Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart, 2010. 128 p. : il. color. ; 26 cm. ISBN 978-85-99554-40-1 1. Mulheres Sade e higiene. 2. Educao sexual. 3. Violncia sexual. 4. Contracepo. 5. Mulheres Doenas. CDD (21. ed.) 613.04244 Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244
Impresso: Grca e Editora Copiart Rua So Joo, 247 - Morrotes Tubaro - Santa Catarina copiart@gracacopiart.com.br Fone: 48 3626 4481
Apresentao
O Programa de Sade da Mulher tem por objetivo promover a assistncia integral sade da mulher, com vistas reduo da morbimortalidade deste grupo populacional. Normatiza, organiza e monitora, juntamente com os Distritos Sanitrios, as aes de ateno sade da mulher em todos os nveis de complexidade na Rede Municipal de Sade de Florianpolis. As aes esto voltadas para as linhas do cuidado que compreendem cinco eixos prioritrios: planejamento da vida sexual e reprodutiva; pr-natal; parto e puerprio; preveno e deteco precoce do cncer do colo uterino e da mama e violncia sexual. Garantir a ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sade materna e neonatal. O incio precoce do pr-natal, o acompanhamento pela equipe de sade da famlia, a realizao dos exames necessrios e a referncia de assistncia ao parto com segurana, promovem uma assistncia de qualidade mulher no ciclo gravdico e puerperal. A relevncia do cncer do colo uterino e da mama, caracterizados pelos elevados ndices de incidncia e mortalidade, justicam o direcionamento das aes de rastreamento e diagnstico precoce, atravs da coleta do exame citopatolgico, do exame clnico de mama e da mamograa, com referncia para o tratamento e o seguimento dos resultados alterados. Este protocolo foi revisado e atualizado a partir de um grupo interdisciplinar e
representativo da Rede de Ateno do municpio de Florianpolis, enriquecido pela prtica prossional de cada membro deste grupo, levando em conta o diagnstico situacional da sade da mulher em nosso municpio. Tiveram como subsdios as evidncias cientcas atuais, o Pacto pela Sade 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher e a Poltica Nacional de Humanizao do SUS. Que este protocolo seja um referencial para a qualicao da assistncia mulher no municpio, com impacto positivo na sade da populao. Compreendemos que no se encerra aqui este trabalho, uma vez que as atualizaes e novas revises devero ser feitas periodicamente.
Sumrio
1 Planejamento da vida sexual e reprodutiva .............................................9
1.1 Assistncia s vtimas de violncia sexual .....................................................10 1.2 Assistncia pr-concepo ........................................................................ 11
1.2.1 Orientaes e condutas especcas na assistncia pr-concepcional ..........................11
2 Pr-natal.............................................................................................35
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco ........................................................35 2.2 Captao e vinculao no pr-natal .............................................................41 2.3 Roteiro para a primeira consulta de pr-natal ...............................................44
2.3.1 Anamnese ............................................................................................................. 44 2.3.2 Exame sico ......................................................................................................... 45 2.3.3 Suplementao de cido flico ............................................................................... 45
3.2 Exame clnico das mamas (ecm)...................................................................69 3.3 Condutas em relao aos resultados da mamograa .................................... 70 3.4 Critrios para indicao de bipsia de mama ................................................ 70
3.4.1 Bipsia aspirativa por agulha na (BAAF) ................................................................70 3.4.2 Bipsia-puno por agulha grossa (BPAG) ...............................................................70 3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT) ....................................72 3.4.4 Bipsia cirrgica .....................................................................................................72 3.4.5 Condutas frente os casos alterados .........................................................................72
7 Referncias bibliogrcas ...................................................................106 Apndices ............................................................................................ 111 Apndice A: Termo de consentimento informado - DIU ............................ 113 Apndice B: Declarao de participao no planejamento familiar para procedimento cirrgico .................................................... 117 Apndice C: Termo de consentimento informado - Laqueadura ............... 121 Apndice D: Termo de consentimento informado - Vasectomia ................ 125
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da equidade de gnero. Em seu artigo 3 dene um conjunto de aes que garante direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal. A atuao dos(as) prossionais de sade na assistncia pr-concepcional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individual, para casais, ou em grupo, sendo o aconselhamento parte indissocivel desta assistncia.
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nncia com o documento Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, publicado pelo Ministrio da Sade em 1999. A rede visa prevenir e tratar os agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres, crianas e adolescentes; prevenir a violncia domstica e, em especial, a violncia de gnero, proporcionar atendimento integral s vtimas de violncia sexual; evitar a revitimizao; realizar preveno e prolaxia do HIV e de outras infeces de transmisso sexual; realizar a interrupo legal da gravidez, quando esta decorrer da violncia sexual; incentivar a denncia das agresses sexuais e favorecer a coleta de provas para diminuir a impunidade dos agressores sexuais. Em caso de vtimas que sofreram violncia nas ltimas 72 horas, os(as) prossionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
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Instituir outras medidas educativas, como a orientao para o registro sistemtico das datas das menstruaes. Realizar anamnese, exame fsico, exame ginecolgico completo, avaliao vacinal e solicitao de exames laboratoriais (Sorologia para Lues, rubola, HbsAg, toxoplasmose e HIV; dosagem de hemoglobina e glicemia em jejum). Realizar avaliao do estado geral de sade, com aferio dos sinais vitais e do peso pr-gravdico. Aquelas que apresentarem desnutrio, sobrepeso ou obesidade devero ser encaminhadas orientao nutricional, visando promoo do estado nutricional equilibrado. Alteraes dos sinais vitais devem ser avaliadas pela equipe prossional. Realizar o exame preventivo de cncer de colo uterino, caso no o tenha feito h mais de um ano. Realizar avaliao quanto presena de patologias crnicas que necessitem de uso prolongado, ou mesmo espordico, de medicao que possa comprometer a fertilidade, a concepo e o feto: menopausa prematura; quimioterpicos (provocam alteraes das funes ovarianas e testiculares); ltio (causa ablao da tireide fetal); antagonistas dos folatos (aumentam o risco de malformaes do SNC; o uso prolongado pode acarretar diminuio da absoro do cido flico); e prednisolona (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005). Adequar situao vacinal (rubola, ttano e hepatite B) aps avaliao pela equipe de sade. Avaliar as condies de trabalho, vericando o risco de exposio a txicos ambientais, agentes qumicos e radioativos, e realizar a orientao sobre seus efeitos deletrios na concepo e na sade em geral: chumbo (presente nas tintas e vernizes); xido de etileno (usado na esterilizao de materiais cirrgicos e em alguns pesticidas); dibromo cloropropano (e outros agentes encontrados em inseticidas) e radiao ionizante (JIMENEZ, KRAJDEN, UHLIG, 2005). Realizar aconselhamento gentico, esclarecendo sobre riscos como idade materna e/ ou paterna avanada; lhos(as) afetados(as) em gestaes anteriores; antecedentes
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de familiares com doena gentica e caractersticas tnicas especiais. Prescrever cido flico 5mg, via oral, 1x/dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepo estendendo at a 12 semana gestacional, para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural. A prescrio cabe ao(a) prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
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Categoria 1: Condies clnicas em que o mtodo isento de riscos e pode ser usado sem restries; Categoria 2: Condies clnicas em que os benefcios em usar o mtodo superam os riscos tericos e comprovados. Em geral, o mtodo pode ser usado, mas com acompanhamento mdico; Categoria 3: Condies clnicas em que os riscos do mtodo ultrapassam os benefcios. Sob estas condies, normalmente, o mtodo no deve ser utilizado. Entretanto, se outros mtodos no estiverem disponveis ou no forem aceitveis para o/a usurio, pode eventualmente ser usado. Nesse caso, imprescindvel um acompanhamento mdico mais rigoroso; Categoria 4: Condies clnicas sob as quais o mtodo representa risco inaceitvel para a sade e no deve ser usado. A prescrio dos mtodos contraceptivos de responsabilidade do prossional mdico(a) e do(a) enfermeiro(a). No entanto, o(a) prossional enfermeiro(a) somente poder prescrever os mtodos contraceptivos se a paciente se enquadrar na categoria 1 dos critrios de elegibilidade clnica da OMS. Quadro 1: Atribuies dos(as) prossionais na Assistncia ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva.
Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva Atribuies Captao da clientela Orientao sobre necessidade de uso dos mtodos Prescrio de anticoncepcionais (orais e injetveis) Prescrio do anticoncepcional de emergncia Aplicao de anticoncepcionais injetveis Prescrio do DIU Prossionais Multiprossional (principalmente da ESF) Multiprossional Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Auxiliares, tcnico(a) em Enfermagem ou enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a)
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Insero e remoo de DIU 1 Reviso do DIU Revises subseqentes do DIU Prescrio de Laqueadura ou Vasectomia Orientao e/ou indicao do preservativo masculino e feminino Aconselhamento e prescrio do Diafragma Aconselhamento e prescrio dos mtodos naturais e comportamentais Consultas de rotina Consulta subseqente e acompanhamento da paciente que optou a adeso ao contraceptivo hormonal oral e/ ou injetvel Dispensao e orientao sobre efetividade e segurana dos mtodos hormonais
Mdico(a) capacitado(a) Mdico(a) que realizou a insero Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Multiprossional (principalmente da ESF) Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a) Mdico(a) e enfermeiro(a)
Mdico(a) ou enfermeiro(a)
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Quadro 2: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais combinados e ou injetveis mensais combinados.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos; neste caso, a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo sem estrognio. 2. Voc tem presso alta? No. Sim. Se a presso arterial (PA) for entre 140-159/90-99: pode-se fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e vericar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro mtodo ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: no fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher um mtodo sem estrognio. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No. Sim. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar preservativos ou espermicidas. Outros mtodos tambm ecazes so melhores escolhas do que os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, contra-indicados quando a mulher est amamentando, independentemente da idade do beb. 4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular, AVE, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher outro mtodo ecaz. 5. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal. 6. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite aguda ou tumor no fgado? No. Sim. No fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal.
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7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com freqncia? No. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, diculdade de fala ou locomoo: no fornea anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados e ajude-a na escolha de outro mtodo sem estrognio. 8. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, ou assista-a na escolha de outro mtodo ecaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados. 10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mulher tem sangramento vaginal que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode usar os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso de anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados de acordo com os achados. 11. Voc dever submeter-se a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias? No. Sim. Se h possibilidade de cirurgia que exija repouso por algumas semanas, o ideal a interrupo temporria do mtodo. Nos primeiros 21 dias aps o parto os anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetveis mensais combinados no devem ser administrados e dever receber instrues sobre quando comear a tom-los posteriormente.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
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1.4.3 Anticoncepcionais Hormonais Orais de Progestgenos Disponveis na rede: Noretisterona 0,35mg (Miniplula). Quadro 3: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcionais orais de progestgenos miniplula.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea miniplula. Ajude a escolher outro mtodo no-hormonal. 2. Voc tem ictercia, cirrose heptica, hepatite ou tumor no fgado? No Sim. No fornea miniplula. Encaminhe-a para avaliao e tratamento e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No. Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas. 4. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez baixa e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado, que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber miniplula desde que no interra na condio subjacente ou no seu diagnstico. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe-a. Reavalie o uso de miniplula de acordo com os achados. 5. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe preservativos ou espermicidas para usar junto com a miniplula, ou assista-a na escolha de outro mtodo ecaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. O uso destes medicamentos no contra-indica o uso da mini-plula, mas diminui sua eccia. 6. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe preservativo ou espermicida para usar at ter certeza de que no est. Ento ela poder iniciar a miniplula.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
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1.4.4 Anticoncepco de Emergncia Disponveis na rede: Levonorgestrel 0,75mg. As plulas anticoncepcionais de emergncia (Levonorgestrel 0,75 mg) so mtodos usados aps a relao sexual desprotegida, para evitar gravidez inoportuna ou indesejada. No deve ser usado como mtodo de rotina. Principais indicaes: Violncia sexual; Ruptura do preservativo; Deslocamento ou expulso do DIU e diafragma; A relao sexual sem uso de mtodo contraceptivo, ou uso inadequado do mtodo contraceptivo, como esquecimento prolongado do contraceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia, ou interpretao equivocada da temperatura basal (BRASIL, 2005). Posologia: 01 comprimido a cada 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, at 72 horas aps a relao desprotegida, ou 02 comprimidos via oral (VO) em dose nica. Evidenciam-se efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, prazo dentro do qual a plula de emergncia ainda pode ser tomada. No entanto, a eccia do mtodo inversamente proporcional demora no seu uso (BRASIL, 2005). Se houver vmitos at 01 hora aps a ingesto dos comprimidos, repetir a dose aps alimentar-se, precedido do uso de um antiemtico, conforme prescrio mdica. Em caso de vtimas que sofreram violncia sexual nas ltimas 72 horas, os prossionais de sade devem encaminh-las conforme o Protocolo de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual, disponvel em http://portal.pmf.sc.gov.br/entidades/saude/
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1.4.5 Anticoncepcional Injetvel Trimestral de Progestognio Disponveis na rede: Acetato de Medroxiprogesterona 150mg/ml (trimestral). Quadro 4: Roteiro para avaliao do uso de anticoncepcional injetvel trimestral.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso deste mtodo, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1. Voc est amamentando um beb com menos de 6 semanas? No. Sim. Orientar para iniciar quando tiver mais de 6 semanas. 2. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral se a mulher referir infarto, derrame cerebral, doena coronariana, dor intensa no peito com falta de ar, hipertenso grave, diabetes por mais de 20 anos ou dano viso, aos rins ou ao sistema nervoso, decorrentes do diabetes. Ajude a escolher outro mtodo ecaz. 3. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral. Ajude-a a escolher um outro mtodo no-hormonal. 4. Voc teve cirrose heptica grave, hepatite ou tumor no fgado? No. Sim. No fornea anticoncepcional injetvel trimestral. Encaminhe-a para avaliao e tratamento. Ajude-a a escolher um mtodo no-hormonal. 5. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a probabilidade de gravidez pequena e a mulher apresenta sangramento vaginal inexplicado que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode receber o anticoncepcional injetvel trimestral, uma vez que nem a condio subjacente nem seu diagnstico sero afetados. Se for apropriado, investigue e trate qualquer problema subjacente ou encaminhe. Reavalie o uso de o anticoncepcional injetvel trimestral de acordo com os achados.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
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1.4.6 Dispositivo intra-uterino (DIU) Disponveis na rede: DIU TCu 380A. Orientaes que os prossionais de sade devem fornecer usuria/casal na indicao do DIU: Orientar sobre os outros mtodos contraceptivos existentes; Esclarecer os possveis efeitos colaterais do DIU; A usuria deve estar includa nas categorias 1 ou 2 dos critrios de elegibilidade da OMS (2002); A usuria deve assinar o Termo de Consentimento Informado s Usurias de DIU TCu 380A (apndice A); Encaminhar para o(a) ginecologista de referncia ou mdico(a) habilitado(a). Quadro 5: Roteiro para avaliao do uso do DIU.
Faa as perguntas abaixo; qualquer resposta SIM contra-indica o uso destes mtodos, e a mulher deve ser orientada conforme as instrues abaixo, segundo a Categoria 1 dos Critrios de Elegibilidade. Apenas o(a) prossional mdico(a) poder manter a indicao deste mtodo, em casos especcos e sob acompanhamento rigoroso. 1.Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Investigue a possibilidade de gravidez. No insira o DIU. Fornea espermicida e/ou preservativo para a mulher usar at ter certeza de que ela no est grvida. 2. Nos ltimos trs meses, voc teve sangramento vaginal anormal, especialmente nos intervalos entre menstruaes ou aps as relaes sexuais? No. Sim. Se a mulher teve sangramento vaginal inexplicado, que sugira uma condio mdica subjacente, no insira o DIU at identicar o problema, tratar ou encaminhar para tratamento. 3. Voc teve um parto h mais de 48 horas e menos de quatro semanas? No. Sim. Adie a insero do DIU at quatro semanas ou mais depois do parto. Se necessrio, fornea preservativo ou espermicida para a mulher usar at ento.
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4. Voc teve uma infeco aps o parto? No. Sim. Se a mulher apresenta infeco do trato genital durante os primeiros 42 dias aps o parto, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude a escolher um outro mtodo ecaz. 5. Voc teve uma doena sexualmente transmissvel (DST) ou doena inamatria plvica (DIP) nos ltimos trs meses? Voc tem uma DST ou DIP, ou outra infeco qualquer nos rgos genitais, atualmente? (Os sinais e sintomas de DIP so: infeco plvica grave com dor no baixo ventre e, muitas vezes, corrimento vaginal anormal, febre, polaciria e disria). No. Sim. No insira o DIU agora. Recomende enfaticamente o uso de preservativo para proteo contra DST. Encaminhe ou trate a mulher e o(s) parceiro (s). O DIU pode ser inserido trs meses aps a cura da infeco, a menos que haja a probabilidade de reinfeco. 6. Voc est infectada com o HIV? Voc tem AIDS? No. Sim. Se a mulher tem AIDS, est infectada com HIV ou est sendo tratada com medicao que deprima o seu sistema imunolgico, a deciso de inserir um DIU deve ser feita com muito cuidado. Em geral, no insira o DIU a menos que outros mtodos no sejam aceitveis ou no estejam disponveis. Seja qual for o mtodo escolhido, recomende enfaticamente o uso de preservativo. 7. Voc acha que pode contrair uma DST no futuro? Voc ou o seu parceiro tm mais de um parceiro sexual? No. Sim. Se a mulher corre risco de contrair uma DST, explique que as DSTs podem levar esterilidade. Encoraje a usar preservativo para proteo contra DST. No insira o DIU. Ajude-a a escolher um outro mtodo. 8. Voc tem cncer nos rgos genitais ou tuberculose plvica? No. Sim. Se a mulher tiver cncer cervical, de endomtrio, de ovrio, doena trofoblstica benigna ou maligna ou tuberculose plvica, no insira o DIU. Encaminhe para tratamento. Ajude a escolher um outro mtodo ecaz.
Fonte: Adaptado do Manual de Orientao em Anticoncepo. FEBRASGO, 2004.
1.4.7 Mtodos comportamentais So conhecidos como mtodos de abstinncia peridica, aqueles que implicam modicaes do comportamento sexual do casal, mediante a auto-observao de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Mtodo de Ogino-Knaus (Calendrio ou Tabelinha)
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Mtodo do Muco cervical ou Billings Mtodo da Temperatura Basal Corporal Mtodo Sintotrmico 1.4.8 Mtodos de barreira Disponveis na rede: preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma, espermicida (nonoxinol). 1.4.9 Anticoncepo cirrgica Como a laqueadura e a vasectomia so mtodos denitivos, sua indicao deve obedecer aos critrios pr-estabelecidos, respeitando a legislao vigente: Lei n. 9.263, de 12/01/96. Tanto o prossional mdico(a) quanto enfermeiro(a) podero indicar tal procedimento. 1.4.9.1 Condutas para o Aconselhamento em Anticoncepo Cirrgica Realizar consulta individual ou ao casal, e/ou atividade educativa; Orientar sobre os mtodos contraceptivos reversveis existentes; Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e possveis efeitos colaterais e as diculdades de sua reverso; Solicitar os exames pr-operatrios: Glicose, hemograma, TAP, TTPa, PU, BHCG e, para usurios(as) acima de 40 anos, ECG. Segundo a Lei do Planejamento Familiar n 9.263 de 12/01/96, Art. 10, somente permitida a Esterilizao Voluntria nas seguintes situaes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois lhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
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1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e rmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, diculdades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por inuncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cienticamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. 5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei.
Encaminhamentos necessrios para anticoncepo cirrgica: O(a) usurio(a) dever receber: Declarao de Participao no Planejamento Familiar (apndice B); Termo de Consentimento Informado que dever ser assinado e reconhecido em cartrio, e que somente ter validade legal para a realizao do procedimento aps decorridos 60 (sessenta) dias (apndice C e D). O Centro de Sade dever: Encaminhar a listagem dos(as) usurios(as) para a Regulao, respeitando os 60 dias da assinatura do Termo de Consentimento para o agendamento da anticoncepo cirrgica. Aps o agendamento, o(a) usurio(a) dever ser orientado(a) a levar: Declarao de Participao no Planejamento Familiar e Termo de Consentimento; Documento de Identidade, Carto Nacional de Sade e Carto SUS; Resultados dos exames solicitados.
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Preservativo Masculino
Preservativo Feminino
Diafragma
Miniplula (Norestisterona)
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6. Em situaes de exceo, como dcit intelectual importante, distrbios psiquitricos, desejo do adolescente de no ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessria a presena de um acompanhante durante o atendimento. 7. Nos casos em que haja referncia explcita ou suspeita de abuso sexual, o prossional est obrigado a noticar o conselho tutelar, de acordo com a lei federal 8069-90, ou a Vara da Infncia e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presena de outro prossional durante a consulta. Recomenda-se a discusso dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como o momento mais adequado para a noticao. 8. O prossional de sade deve aproveitar as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade e sade reprodutiva. 9. A orientao deve incidir sobre todos os mtodos, com nfase na dupla proteo (uso de preservativos), sem juzo de valor. 10. A prescrio de mtodos anticoncepcionais dever estar relacionada solicitao dos adolescentes, respeitando-se os critrios de elegibilidade, independentemente da idade. 11. A prescrio de mtodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critrios acima, no constitui ato ilcito por parte do mdico(a). 12. Na ateno a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presuno de estupro deixa de existir, frente informao que o prossional possui de sua no ocorrncia, a partir da informao da adolescente e da avaliao criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no pronturio. 13. O mdico(a)/enfermeiro(a) pode prescrever contracepo de emergncia, com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo, s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situaes: a. no estar usando qualquer mtodo contraceptivo b. falha do mtodo contraceptivo utilizado c. violncia sexual Observaes:
A contracepo de emergncia no um mtodo abortivo, conforme as evidncias cientcas demonstram. Deixar de oferecer a contracepo de emergncia nas situaes em que est indicada, pode ser considerada uma violao do direito do paciente, uma vez que este deve ser informado a respeito das precaues essenciais.
14. Nos casos de violncia sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministrio da Sade, que
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inclui a contracepo de emergncia, devendo a mesma estar disponibilizada nos servios que atendem essas adolescentes. 15. Os adolescentes de ambos os sexos tem direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos mtodos. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito.
A consulta de aconselhamento para anticoncepo um momento no qual surgem dvidas e informaes ntimas so reveladas. Nesse sentido, alm do conhecimento tcnico e cientco, o prossional de sade deve desenvolver empatia, conana e respeito, para que o(a) adolescente estabelea vnculo de conana, garantindo atendimento humanizado, integral e acolhedor. Para identicar o mtodo ideal, devem-se abordar seus costumes e individualidades: freqncia da atividade sexual, nmero de parceiros, motivao para iniciar o mtodo, efeitos e para efeitos da terapia contraceptiva sobre o organismo feminino, riscos de contrair DST, entre outros (Giordano, M.V; Giordano, L.A., 2009). De uma forma geral, as adolescentes podem usar a maioria dos mtodos contraceptivos. Entretanto, alguns so mais adequados para esse grupo etrio, conforme o quadro a seguir. Quadro 7: Indicaes e contra-indicaes dos mtodos contraceptivos para adolescentes.
MTODOS CARACTERSTICAS As variaes dos ciclos menstruais nesta faixa etria so signicativas e no h possibilidade de prever o perodo frtil com segurana. Os mtodos relacionados s transformaes do muco cervical, temperatura basal e sintotrmico, alm de sofrerem prejuzo pelas conseqncias das variaes do ciclo, exigem disciplina e autocontrole, caractersticas pouco freqentes nesta idade. Alm disso no protegem contra nenhum tipo de DST. Devem ser utilizados em toda a relao sexual, independente do uso de outro mtodo anticoncepcional, pois oferecem dupla proteo: previnem as doenas sexualmente transmissveis e a gravidez indesejada. Se usados corretamente em todas as relaes, os preservativos se mostram com alta eccia.
Mtodos Comportamentais
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Diafragma
Uso restrito, pois exige altos nveis de colaborao, participao e instruo da usuria. Necessita avaliao mdica prvia. O DIU poder ser indicado somente para adolescentes que tiveram gestao anterior, pois apresenta maior risco de expulso nas nulparas, alm de maior risco para DIP. Recomendam-se os de baixa dose. Podem ser utilizados nos casos de ciclos irregulares. Avaliar riscos e benefcios. Recomenda-se iniciar aps 6 meses da menarca; mas se o risco de gravidez for grande, pode ser iniciada logo aps a menarca. Tm menor eccia, provocam alteraes menstruais e devem ser usados no caso de contra-indicao da plula combinada, ou se o aleitamento materno for exclusivo. Deve ser usado o de mais baixa dosagem. Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca. Deve ser indicado para adolescentes que no toleram outros mtodos ou que no os usam corretamente. Suas principais indicaes so: no inibe a lactao, previne a anemia e diminui a ocorrncia de candidase vulvovaginal. Recomenda-se iniciar 2 anos aps a menarca. Pode ser prescrita s adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, em algumas situaes com critrios e cuidados, por ser um recurso de exceo(ver item 1.4.4, pg.19).
DIU
Anticoncepo de Emergncia
Fonte: Adaptado Protocolo Planejamento Familiar, Curitiba, 2005 e Manual de Orientao: Sade da adolescente, FEBRASGO, 2004.
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uma vez que j no h produo da progesterona suciente pelo corpo lteo, pode ser necessria a complementao de progesterona cclica, para evitar hemorragias, indesejveis em qualquer perodo da vida das mulheres e indicativas de investigao endometrial (BRASIL, 2009). A ps-menopausa ocorre principalmente nas mulheres em idade compatvel com a menopausa natural, em amenorria h mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais como o comprometimento do trosmo vaginal). Nesta fase o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes, enquanto que o LH, de 3 a 5 vezes. O estradiol, por sua vez diminudo em at 80%, vai sendo nesta fase substitudo pela estrona, que predomina na ps-menopausa. O estradiol srico ento resultante da converso perifrica dos andrognios produzidos pelos ovrios (estroma) e supra-renais em estrona. Essa converso, atravs da aromatizao, pode ocorrer no tecido adiposo, fgado, msculos, rins e provavelmente na pele. Nas mulheres obesas, principalmente naquelas com resistncia insulina, h uma diminuio na produo da globulina carreadora dos hormnios esterides (SHBG), com uma maior quantidade de andrognios livres, que so transformados perifericamente em estrognios. Tambm na dependncia dessas converses hormonais, existem mulheres assintomticas, com sintomatologia discreta ou ainda com manifestaes andrognicas (BRASIL, 2009). 1.6.1 Ateno sade da mulher no climatrio O uso de hormnios ainda controvertido, sendo necessria uma seleo prvia para escolher quais mulheres poderiam de um modo efetivo, beneciar-se com este tratamento. As mulheres no climatrio no sofrem de uma doena (carncia hormonal); portanto, o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opo teraputica para os casos em que existam indicaes especcas. fundamental que os prossionais de sade estejam informados e atualizados para procederem com uma abordagem menos agressiva e invasiva possvel. Por outro lado, h prticas e terapias tradicionais como a toterapia, homeopatia e/ou acupuntura que, aliadas a um estilo de vida adequadamente saudvel no referente alimentao, atividade fsica, sade mental e emocional podem apoiar de forma satisfatria a mulher durante o climatrio. (BRASIL, 2009).
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O tratamento e aconselhamento s mulheres no climatrio / menopausa devem ser orientadas no sentido da evoluo natural dos sintomas. importante reforar a necessidade de uma dieta equilibrada e rica em clcio, a realizao de exerccios fsicos regulares e adequados para cada mulher e a exposio ao sol em horrios no nocivos. Para essas mulheres, importante a escuta teraputica, e seria de grande ajuda a formao de grupos de apoio. Tambm devem ser reforados aspectos da vida social, atividades de lazer e sexualidade. A propedutica das mulheres no climatrio consiste na realizao de testes de screening para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio, clon, de acordo com as diretrizes propostas. Tambm devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia; investigao de DST/HIV. A densitometria ssea estaria indicada, se possvel, em pacientes com risco aumentado para osteoporose em duas situaes principais: mulheres na ps-menopausa tardia e que no zeram reposio hormonal ou na ps-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na deciso do uso ou no da reposio hormonal. Todavia, a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indicao, individualizando cada caso, optando-se pelo esquema mais adequado, com a menor dose e pelo menor perodo necessrios. Dessa forma, o uso da Terapia Hormonal (TH) dever ser indicado individualmente, de comum acordo com a usuria, baseado na avaliao dos riscos e benefcios de cada caso. Quando houver sintomatologia, existe indicao clara para o uso da TH, pelo menos por curto tempo. A TH no ser prescrita se houver uma contra-indicao ou uma deciso da paciente em no usar, desde que adequadamente informada. O uso prolongado da TH para a preveno de doenas degenerativas, especialmente em mulheres assintomticas, deve ser decidido individualmente, de acordo com as caractersticas e riscos de cada mulher. Medicaes disponveis na rede: Estrognio conjugado 0,3mg comprimido, estrognio conjugado 0,625mg creme vaginal.
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1.6.1.1 Contra-indicaes para o uso da terapia hormonal (TH) Cncer de endomtrio (contra-indicao relativa). Cncer de mama ou leso suspeita ainda sem diagnstico; Doena isqumica cerebral/cardaca recente; Doena tromboemblica recente; Hepatopatia grave ou recente; Hiperplasia ductal atpica na mama; Hipertenso arterial grave, sem controle; Sangramento vaginal de causa no estabelecida; Diante das diversas possibilidades, necessrio que as mulheres tenham acesso informao sobre limites, riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania. 1.6.2 Vaginite atrca Tratamento indicado: Terapia Hormonal (TH) local: estrognios conjugados em creme vaginal, 1x/dia na primeira semana e 2x/semana, conforme orientao clnica. Pode ser orientado o uso de lubricantes vaginais base de gua (gel) nas relaes sexuais. O tratamento de competncia dos prossionais mdicos(as) e enfermeiros(as).
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2 Pr-natal
2.1 Assistncia ao pr-natal de baixo-risco
A ateno ao pr-natal consiste em um acompanhamento minucioso durante a gravidez, implica considerar os aspectos sociais, culturais, psicolgicos e biolgicos da mulher que est includa no processo gravdico. O principal objetivo acolher a mulher desde o princpio da gravidez, assegurando, no m da gestao, o nascimento de uma criana saudvel e a garantia do bemestar materno e neonatal. Na assistncia ao pr-natal importante que o(a) prossional tenha sensibilidade para compreender o ser humano, suas crenas e valores e o seu modo de vida, que esteja disponvel e atento as necessidades da mulher e famlia e tenha habilidade de comunicao, baseada na escuta e na ao dialgica. O(a) prossional de sade faz parte da rede de apoio da gestante, contribui para fortalecer os potenciais desta para que possa conduzir o parto e assumir o protagonismo do processo de nascimento. A Equipe de Sade da Famlia deve acompanhar a gestante nas consultas individuais, nos grupos de educao em sade, e em visita domiciliar para garantir a realizao do pr-natal. Alm de realizar busca ativa em caso de gestantes faltosas ou diculdade de acesso ao servio de sade. Para o acompanhamento do pr-natal humanizado e em equipe so denidas algumas atribuies para os seguintes prossionais: Agente Comunitrio(a) de Sade; Tcnico(a) de Enfermagem; Enfermeiro(a) e Mdico(a), Cirurgio(a) - Dentista.
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Compete ao(a) Agente Comunitrio(a) de Sade (ACS): Auxiliar a equipe de sade no monitoramento da gestante atravs da visita domiciliar, priorizando as gestantes de risco; Captar todas as gestantes da sua rea de atuao e encaminh-las ao Centro de Sade para a inscrio no Programa de Humanizao de Pr-Natal; Captar todas as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco reprodutivo; Incentivar o aleitamento materno exclusivo; Informar s pessoas de sua rea de atuao sobre o Atendimento ao Pr-Natal; Orientar o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura; Orientar todas as gestantes de sua rea de atuao sobre a importncia de iniciar precocemente o pr-natal, preferencialmente, at a 12 semana de gestao, priorizando aquelas em situaes de risco; Realizar visita domiciliar precoce, entre o 5 ao 7 dia ps-parto, para todos os recmnascidos e purperas. Compete ao(a) Tcnico(a) e/ou Auxiliar em Enfermagem: No acolhimento realizar avaliao inicial, com o objetivo de identificar situaes de risco e/ou emergncia, e encaminhar para avaliao do profissional enfermeiro(a), ou mdico(a); Agendar consulta com os prossionais do Centro de Sade, para o(a) mdico(a) ou enfermeiro(a) no Programa de Humanizao de Pr-Natal, o mais precoce possvel; Avaliar a situao vacinal e atualizar o esquema vacinal se necessrio; Verificar a presso arterial, pesar e medir a altura da paciente na primeira avaliao; Encaminhar a gestante para participar dos grupos educativos desenvolvidos no CS; Encaminhar a gestante para a Equipe de Sade Bucal; Participar de grupos de educao em sade; Realizar a busca ativa e o monitoramento das gestantes, principalmente, as de risco;
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Captar as purperas para as consultas ps-parto, priorizando aquelas com risco reprodutivo; Realizar visita domiciliar precoce para os recm-nascidos e purperas, entre o 5 e o 7 dia ps-parto; Incentivar o aleitamento materno exclusivo e o retorno das crianas para vacinaes e controle de puericultura; Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao(a) Enfermeiro(a): Captar a gestante para iniciar o pr-natal precocemente, preferencialmente, at a 12a semana de gestao; Na suspeita de gravidez, ou atraso menstrual, solicitar o teste de gravidez (BHCG); Nos casos de BHCG positivo, abrir o pronturio eletrnico, registrar a gestante no sistema para obter o nmero do SISPRENATAL e registr-lo na carteira da gestante; Nos CS no informatizados, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida; Aferir a presso arterial e medida de peso e altura da gestante; Realizar a consulta de pr-natal e intercalar as suas consultas com as do mdico(a), dependendo da classicao por grau de risco ou necessidade; Identicar situao de risco durante a consulta de enfermagem; Solicitar e avaliar os resultados de todos os exames de pr-natal; Realizar o exame de colpocitologia onctica, se necessrio, e encaminhar as citologias alteradas ao mdico(a) de famlia de sua rea de abrangncia ou ginecologista; Prescrever medicaes conforme o protocolo; Se for detectado algum risco, referir a gestante avaliao mdica do CS; e/ou encaminhar direto para maternidade; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao instituda;
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Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU), quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao instituda e ao controle de cura da infeco; Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou casais grvidos; atividades educativas em sala de espera; Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas; Organizar e agendar as visitas (s) maternidades; Promover a vigilncia em sade de todas as gestantes com especial ateno s de risco; Avaliar o esquema de imunizao e indicar a realizao das vacinas se necessrio; Realizar consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento do Capital Criana; Realizar registro dos dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao(a) Mdico(a): Inscrever a gestante no Programa de Humanizao de Pr-Natal, atravs do pronturio eletrnico na primeira consulta, obtendo o nmero do SISPRENATAL e registrando-o na carteira da gestante; Nos CS no informatizadas, obter o nmero de SISPRENATAL da listagem fornecida; Realizar consulta de pr-natal; Identicar o risco gestacional a cada consulta e, quando identicado, realizar o encaminhamento por escrito ao servio de referncia de pr-natal de alto risco, aps orientao dos cuidados; Participar com a equipe na vigilncia em sade das gestantes, principalmente as de risco; Monitorar as gestantes de alto risco de sua responsabilidade quanto freqncia nas consultas agendadas (CS e servios de referncia) e ao uso adequado da medicao instituda; Monitorar as gestantes de sua responsabilidade com Infeco do Trato Urinrio (ITU), quanto freqncia nas consultas agendadas no CS, ao uso adequado da medicao
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instituda e ao controle de cura da infeco; Estimular e desenvolver atividades educativas, tais como, grupo de gestantes, e /ou casais grvidos; atividades educativas em sala de espera; Divulgar e convidar as gestantes quanto programao das atividades educativas; Avaliar o esquema de imunizao e indicar a vacinao quando necessrio; Realizar e/ou participar de grupos de educao em sade; Realizar a consulta puerperal entre o 7 ao 10 dia ps-parto, conforme agendamento do Capital Criana, e a consulta do 30 ao 45 dia ps-parto; Registrar os dados do atendimento no SISPRENATAL. Compete ao( a) Cirurgio(a) - Dentista: Garantir o atendimento odontolgico para a gestante que estiver realizando o prnatal no CS; Realizar exame clnico e tratamento curativo bsico, profilaxia e adequao do meio bucal; Encaminhar s especialidades odontolgicas quando necessrio; Incentivar o aleitamento materno, salientando a importncia deste para o desenvolvimento da boca; Orientar a gestante sobre a preveno de doenas bucais; Participar, apoiar ou realizar as atividades educativas nos grupos do Centro de Sade; Orientar a gestante para retorno consulta puerperal; Garantir o atendimento odontolgico da purpera e me at o beb completar 1 (um) ano.
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Toda mulher da rea de abrangncia do Centro de Sade, com histria de atraso menstrual superior a 7 (sete) dias, dever ser acolhida pela Equipe de Sade da Famlia e encaminhada para consulta de acolhimento com enfermeiro(a) ou mdico(a) para diagnstico da gestao e solicitao do Teste de Gravidez (BHCG srico), preferencialmente, no mesmo dia. Nesta consulta de acolhimento deve ser indicada a suplementao de cido flico (item 2.3.3) e orientar a mulher a trazer o resultado do BHCG. Conrmada a gestao, dever ser agendado a primeira consulta de Pr-Natal (PN) com o prossional mdico(a) ou enfermeiro(a), sendo que a captao deve ser precoce (antes de 120 dias). Na primeira consulta de PN dever ser realizado o cadastro da gestante no SISPRENATAL, o preenchimento do pronturio (Ficha Obsttrica), do carto da gestante e solicitao dos exames de rotina. Orientar a mulher para a consulta subseqente com o mdico e tambm, para o cirurgio dentista. Estes registros devem ser minuciosamente preenchidos em todas as consultas de pr-natal. A segunda consulta dever ser agendada previamente, no prazo mximo de 30 dias, principalmente, para avaliao dos resultados dos exames e classicao do risco gestacional. (Fluxograma 1: Captao da Gestante no Pr-natal). As demais consultas devero ser alternadas entre o prossional mdico(a) e enfermeiro(a), garantindo uma consulta mdica por trimestre, no mnimo. O total de consultas dever ser no mnimo de 06 (seis), iniciando o mais precoce possvel, preferencialmente, at 12 semana de gestao, com intervalo mensal at a 36 semana, uma consulta na 38 semana e a partir desta, semanal, at a 40 semana e 6 dias. A partir da 41 semana a gestante dever ser referenciada por escrito Maternidade e monitorada pela equipe ESF.
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Identificar: Ciclo Menstrual DUM Utilizao dos Mtodos Contraceptivos Atraso menstrual de pelo menos 7 dias
Resultado Positivo
Resultado Negativo
Cadastrar no SISPRENATAL Preencher a Ficha Obsttrica (pronturio) Preencher o Carto da Gestante Avaliar o risco Gestacional
Encaminhar para: Avaliao mdica e/ou Ginecolgica (SN) e/ou Orientao em Planejamento Familiar. Desejo de gravidez: Realizar Orientao Pr-concepcional
Mantm acompanhamento pela ESF. Intercalando Consulta Mdica e de Enfermagem, Consulta Odontolgica
Encaminhar para referncia de Alto risco, via SISREG. Manter vnculo e monitoramento no CS
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2.3.2 Exame sico Durante o exame fsico e nas demais etapas da consulta, alguns pequenos gestos contribuem para o cuidado humanizado: lavar as mos; explicar cada procedimento realizado; informar sobre os seus achados e tranqilizar a gestante; ao iniciar o exame, faz-lo no sentido cfalo-caudal e manter a privacidade da gestante. (ZAMPIERI, 2004). O exame fsico subdivido em geral e obsttrico. Exame Geral: determinao do peso e altura; aferir a presso arterial; inspeo da pele e mucosas; ausculta cardiopulmonar; exame do abdmen; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros). Exame Especco: inspeo e palpao de mamas: avaliar simetria e tipo de mamilos (normais, planos, invertidos); palpao obsttrica e identicao da situao, posio e apresentao fetal (a partir da 28 semana); medida da altura uterina (AU); ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF) aps a 12 semana; avaliar genitlia externa; proceder a coleta do exame colpocitolgico para gestantes cujo ltimo exame tenha sido realizado h mais de um ano (apenas ectocrvice). 2.3.3 Suplementao de cido flico Indicao: para a preveno de defeitos congnitos do tubo neural e principalmente para as mulheres com histria de recm-nato com defeito do tubo neural em gestaes anteriores; com parentes em 1 grau que apresentaram defeito do tubo neural e aquelas tratadas com cido valprico ou carbamazepina. Posologia: 5mg/dia de cido flico at 12 semana de gestao. A prescrio cabe ao(a) prossional mdico(a) ou enfermeiro(a).
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2 trimestre
ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLGICA
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3 trimestre
Hemograma VDRL Anti-HIV (realizar aconselhamento pr-teste, item 2.3.1) HbsAg Repetir Toxo se IgG no reagente PU + Urocultura Bacterioscopia de secreo vaginal (solicitar em torno da 30a semana se tiver antecedente de prematuridade). Cultura para clamdia e gonococo (SN) Cultura para Estreptococo Beta Hemoltico vaginal (grupo B) (solicitar na 35 semana);
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio: Ateno Qualicada e Humanizao, 2006.
2.4.1 Aconselhamento pr-teste para diagnstico de HIV O diagnstico de infeco pelo HIV, no incio da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na prolaxia da transmisso vertical desse vrus. O teste do HIV deve ser obrigatoriamente oferecido, com o aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes na primeira consulta de pr-natal e no ltimo trimestre de gestao. Condutas para o aconselhamento pr teste: O(a) prossional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca do seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena de ser portador(a) de infeco e desenvolver a Sndrome de Imunodecincia Adquirida, sobre os conceitos de vulnerabilidade e situaes de risco, e sua importncia na exposio ao risco para infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa; Explicar o que teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes, explicando o signicado de resultados negativo, indeterminado e positivo; Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas prolticas durante a gestao, no parto e ps-parto, e o
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controle da infeco materna; Garantir o carter condencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a essas informaes. 2.4.2 Resultados dos exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas Quadro 11: Resultados dos exames de PN e condutas prossionais
EXAMES RESULTADOS Se a gestante for Rh negativo e o pai da criana for Rh positivo ou fator Rh desconhecido. CONDUTAS Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repet-lo a cada quatro semanas, a partir da 24 semana. Se positivo, referir ao pr-natal de alto risco. Slis primria: tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada ndega em dose nica, dose total 2.400.000UI.). Slis secundria e latente recente (at 1 ano): tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada ndega), repetir em uma semana, dose total 4.800.000. Slis terciria tardia (1 ou mais anos de evoluo ou de durao desconhecida): tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada ndega), em trs aplicaes com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI. Tratar o parceiro sempre. Repetir exame no 3 trimestre e no momento do parto, e em caso de abortamento. Orientao e repetir no incio do 3o trimestre Encaminhar para infectologista e Pr-Natal de alto risco.
Tipagem sangunea
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EXAMES
RESULTADOS
CONDUTAS a) traos: repetir em 15 dias b) traos + hipertenso e/ou edema: referir ao pr-natal de alto risco c) macia: referir ao pr-natal de alto risco. Solicitar urocultura com antibiograma. a) se piria associada, solicitar urocultura. b) se isolada, excludo sangramento genital, investigar. Referir ao pr-natal de alto risco. Repetir a cada trimestre. Tratar conforme antibiograma com antibiticos seguros na gestao. Sem antibiograma, utilizar Cefalosporina ou Nitrofurantona. Repetir Urocultura aps o tratamento (7 dias). Condutas e prescrio de cido flico: ver uxograma 2
Urocultura + antibiograma
Positiva
Resultado: ver uxograma 2 Resultado: ver uxograma 3 IgG negativa IgG positiva Resultado positivo (Noticao compulsria)
Condutas: ver uxograma 3 Encaminhar para imunizao no puerprio e orientar evitar contato com crianas doentes Imune
Resultado negativo e anti Hbs positivo Resultado negativo e anti Hbs negativo
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EXAMES
CONDUTAS Imune No Imune Repetir no terceiro trimestre. Realizar orientao: evitar contato com ces e gatos, evitar consumo de carne crua e ovos crus, cuidados higinicos ao lidar com terra.
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Hb > 11g/dl
Hb < 8g/dl
Ausncia de anemia
Anemia grave
Nveis subindo, manter o tratamento at a Hb = 11g/dl, seguir o esquema de manuteno e repetir o exame na 30 semana.
SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementar Orientar para tomar meia hora antes das refeies, preferencialmente com suco de laranja ou limo ou vitamina C, no pode ser tomado com leite.
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
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< 85 mg/dl
> 85 mg/dl
Rastreamento Positivo
< 85 mg/dl
> 85 mg/dl
Rastreamento negativo
Normal
Diabetes Gestacional
Fonte: Adaptado do Manual Tcnico de Pr-Natal e Puerprio: Ateno qualificada e humanizada. MS, 2005
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Em gestantes de baixo risco, o registro dirio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir da 32 semana de idade gestacional. A contagem dos movimentos realizada por perodo mximo de uma hora. Caso consiga registrar 6 (seis) movimentos em menos tempo, no necessrio manter a observao durante uma hora completa. Entretanto, se aps uma hora, no foi capaz de contar 6 (seis) movimentos, dever repetir o procedimento. Se na prxima hora no sentir 6 (seis) movimentos, dever procurar imediatamente a unidade de sade. Assim, considera-se como inatividade fetal o registro com menos de 6 (seis) movimentos por hora, em duas horas consecutivas. Orientar a gestante a escolher um perodo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais; alimentar-se previamente ao incio do registro; sentar-se com a mo sobre o abdmen; registrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formulrio, anotando o horrio de incio e de trmino do registro.
FORMULRIO PARA REGISTRO DIRIO DE MOVIMENTOS FETAIS - MOBILOGRAMA 1 Alimentar-se antes de comear o registro; 2 Em posio semi-sentada, com a mo sobre o abdmen; 3 Marcar o horrio de incio; 4 Registrar seis movimentos e marcar o horrio do ltimo; 5 Se, em uma hora, o beb no mexer seis vezes, iniciar novo registro. Se aps a segunda hora persistir a diminuio, procurar a unidade de sade. DIA HORRIO INCIO 1 MOVIMENTOS FETAIS 2 3 4 5 6 HORRIO TRMINO
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2.5.3 Condutas prossionais nas consultas subsequentes Interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrio; Anotar todos os dados (queixas, resultados de exames e exame fsico) no pronturio da gestante e no carto de pr-natal; Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; Encaminhar para consulta odontolgica; Iniciar suplementao de sulfato ferroso proltico ou teraputico (conforme Fluxograma 2); Prescrio de Suplementao de cido flico; Acompanhamento das condutas adotadas em servios de referncia, pois a mulher dever continuar a ser acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia; Realizar aes educativas individuais e/ou em grupos; Convidar para o Grupo de Gestantes (convidar a cada consulta); Agendamento das consultas subseqentes. 2.5.4 Orientaes de acordo com as semanas de gestao Quadro12: Orientaes de acordo com as semanas de gestao
1 a 12 semanas orientar sobre:
Importncia do acompanhamento do Pr-natal; Estimular a participao do companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestao; Esclarecer quanto aos sinais e sintomas comuns e risco na gravidez; Importncia e orientaes quanto ao aleitamento materno; Orientar sobre os hbitos alimentares e ganho de peso; Orientar sobre exerccios fsicos e respiratrios; Hbitos de vida, (uso de lcool, fumo, drogas), higiene, vesturio; Auto-cuidado; Atividade sexual; Aspectos psicolgicos da gravidez; Participao em atividades educativas; Consulta odontolgica; Realizao do exame colpocitolgico.
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Sobre a importncia da participao do(a) companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestao; O sono e repouso; Exerccios e relaxamento; Sexualidade e lazer; Importncia do aleitamento materno e preparo da mama; Higiene, vesturio e trabalho; Alimentao; Importncia da vacina antitetnica As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados necessrios; Participao em atividades educativas.
16 a 35 semanas reforar e orientar:
Exerccios respiratrios e abdominais; Cuidados com a postura; Sexualidade; Atividade fsica; As modificaes e distrbios gravdicos relativos a este perodo e cuidados necessrios; Capacidade de o beb perceber as sensaes auditivas; Os cuidados com recm-nascido; Contracepo ps-parto.
Entre a 36 e 41 semana orientar, principalmente sobre:
Possveis intercorrncias como: rompimento da bolsa, contraes; ocorrncia de sangramentos; Sinais e Sintomas do Trabalho de parto; Movimentao fetal Amamentao; Cuidados com o RN, Direitos trabalhistas; Puericultura.
Fonte: Quadro adaptado do livro Enfermagem na Ateno Primria Sade da Mulher, (Zampieri, Garcia, Boehs, Verdi,2005)
2.5.5 Atividades educativas Faz parte indissocivel do atendimento pr-natal a realizao de aes educativas. Essa possibilidade de intercambio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreenso do processo de gestao.
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O(a) prossional de sade tem um papel fundamental na educao e sade, socializando conhecimentos e experincia no mbito coletivo ou individual sobre o ciclo grvido-puerperal, preparando a mulher e o homem para o parto e exerccio da maternidade e paternidade, proporcionando um espao para as mulheres expressarem seus sentimentos, tabus e medos. Em nvel coletivo, isto pode ser feito por meio de grupo de gestantes e casais grvidos, atividades em sala de espera ou em escolas. A programao deve ser feita em conjunto com os participantes, devendo ser exvel e congruente com as necessidades desta clientela. 2.5.6 Sugestes de temas para grupos/ encontros de gestantes e/ou casais Temas: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do beb; Alimentao; Amamentao; Ambiente adequado para o beb; Aspectos emocionais; Atividade fsica; Auto-cuidado e auto-estima; Cuidados com RN; Depresso ps-parto; Direitos trabalhistas na gestao; Eliminaes vesical, intestinal, vaginal; Evoluo do feto; Exames realizados no perodo pr-natal; Gestao atual, experincias anteriores e expectativas; Gestao de risco; Gestante vtima de violncia; Gravidez na adolescncia; Importncia da Consultas Puerperais; Importncia e adeso ao pr-natal; Imunizao; Maneiras facilitadoras para realizao do parto; Mudana siolgica do corpo; Planejamento familiar; Risco para sade do beb e famlia (tabagismo, alcoolismo e outras drogas); Sade bucal; Sexualidade; Sinais e trabalho de parto; Tipos de parto e Trabalhar mitos e tabus sobre gestao na famlia. 2.5.7 Visita maternidade Para solicitar a visita s maternidades, a Equipe de Sade da Famlia deve organizar: Grupo de Casais/Grupo de Gestantes/Encontro de Gestantes; Garantir as consultas para as gestantes como prioridade; Oferecer as visitas maternidade da preferncia da gestante; Organizar a lista de interessadas(os) e encaminhar para o Programa Sade da Mulher que disponibilizar data, horrio e locomoo para a visita. A gestante tem direito a levar um(a) acompanhante na visita.
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partir do 4 ms de gestao pode desenvolver avidez pelo acar no beb); Orientaes sobre a preveno da crie e doenas periodontais: crie dental, o que e como acontece; higienizao bucal; controle da dieta; uso do or (a suplementao com or no recomendada para gestantes); Doenas da gengiva; alteraes hormonais.
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2.7.2 Situaes para encaminhamento assistncia ao pr-natal de alto risco Histria Reprodutiva Anterior de: abortamento habitual (mais de dois abortos espontneos em gestaes anteriores); hemorragia ps-parto; malformao fetal; mortalidade perinatal; pr-eclmpsia/eclmpsia; prematuridade; restrio do crescimento intra-uterino. Intercorrncias Clnicas Crnicas: cncer; cardiopatias; doena hipertensiva especca da gestao; doena trofoblstica; doenas auto-imunes (colagenoses); em uso de medicaes teratognicas; endocrinopatias; epilepsia (avaliar e encaminhar sn); desnutrio materna; gestao mltipla; hemopatias; hipertenso arterial crnica; isoimunizao Rh; nefropatias; oligodrmnio ou polidrmnio; pneumopatias; ps-datismo; pr-eclmpsia; qualquer patologia descompensada; toxoplasmose. Gestante HIV positivo: dever ser encaminhada para ginecologia de alto risco e infectologia, via Regulao, para avaliao e denio de conduta, de forma individualizada. Aps esta avaliao dever retornar ao Centro de Sade de origem, para manter acompanhamento multiprossional, com a equipe da Estratgia Sade da Famlia. Preveno e tratamento de Trombose Venosa Profunda em Gestantes em situao de alto risco: para as gestantes com vasculopatias e que necessitam de HEPARINA 5.000UI/0,25 ml soluo injetvel, a prescrio ser realizada pela ginecologia de alto risco da rede, obstetras das maternidades e da rede privada. Atualmente, a dispensao da medicao realizada na Farmcia Escola UFSC/PMF, mediante o preenchimento do Formulrio para Cadastro aos Servios de Referncia no Pr-Natal de Alto Risco: Dispensao de Heparina para Gestantes. 2. 7.3 Situaes que devero ser encaminhadas diretamente s maternidades Pr-eclmpsia severa; Prenhez ectpica; Rotura prematura das membranas; Sangramento em qualquer idade gestacional; Trombose venosa profunda.
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2.7.4 Doena Hipertensiva Especca da Gestao A pr-eclmpsia/eclmpsia a primeira causa de morte materna no Brasil, alm de determinar grande morbi-mortalidade perinatal. O diagnstico e o tratamento precoce so imprescindveis para diminuir esses ndices. A presso arterial na gestante deve ser mensurada de maneira adequada, sendo que se recomenda que seja feita a comparao dos nveis pressricos vericados no decorrer da gestao, relacionando-os ao resultado da PA vericada na primeira consulta de pr-natal. 2.7.4.1 Pr-eclmpsia Independente da gravidade do quadro clnico, toda mulher com diagnstico de pr-eclmpsia deve ser inicialmente hospitalizada para avaliao e posteriormente acompanhada em pr-natal de alto risco. Sinais e Sintomas de alerta: hiperteno proteinria, edema, cefalia, escotomas, epigastralgia, cido rico > 6mg/dl. So indicativos de: Urgncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar; Emergncia: presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar. Conduta: Terapia anti-hipertensiva (enquanto se aguarda transferncia para o hospital de referncia): Hidralazina: Dilui-se o contedo de 1 ampola (20 mg) em 9ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5mg ou 2,5 ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Efeitos colaterais:
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2.7.4.2 Eclmpsia Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia. O transporte adequado da mulher eclmptica, at o hospital de nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com: Vaga conrmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio; Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Presso arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV); Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5g, preferencialmente na regio do ventro-glteo). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transporte; O(a) mdico(a) deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo. Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC). Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.
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O(a) mdico(a) deve estar presente durante a administrao deste medicamento. Deve-se deixar preparado o glucionato de clcio a 10%, uma ampola de 10ml para aplicao imediata, no caso de parada respiratria (antdoto do sulfato de magnsio) e administrar O2.
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esclarec-las com o cuidado de no repassar informaes em demasia. Por ser um perodo de signicativas alteraes, a famlia dever ser orientada quanto s modicaes siolgicas e psicolgicas promovendo suporte ao binmio me/lho. Um olhar criterioso tem que ser prestado neste perodo puerperal. A morbi-mortalidade materna e neonatal preponderante nas primeiras semanas aps o parto, assim, a prestao de um cuidado integral e o envolvimento de todos(as) os(as) prossionais corrobora para a qualidade de sade do binmio, prevenindo riscos presumveis. Visitas domiciliares so recomendadas na primeira semana aps a alta, portanto, a ESF poder acompanhar a purpera desde o seu retorno da maternidade, orientando quanto aos primeiros cuidados com RN, higiene pessoal, cuidados em relao amamentao e observando a inter-relao familiar no seu contexto. Em situaes especiais como no caso de bito neonatal, doao do RN ou internao em Unidade de Neonatologia devemos oportunizar a esta purpera um dilogo aberto sem censuras, promovendo apoio e, se necessrio, encaminh-la ao atendimento psicolgico garantindo a integralidade neste processo. 2.8.1 Condutas na consulta de puerprio Vericar no carto de Pr-Natal e da criana: Acompanhamento pr-natal (condies da gestao); Atendimento ao parto e ao RN; Avaliar a situao das sorologias para slis e HIV; Avaliar uso de suplementao vitamnica e/ou outros medicamentos; Dados do parto: data, tipo de parto, indicao de parto operatrio, intercorrncias no trabalho de parto, parto e ps-parto como febre, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh. Anamnese: identicar as queixas principais. Avaliar: aleitamento materno; alimentao, sono e atividades fsicas; condies psicossocioemocionais (ateno para depresso puerperal e situaes de vulnerabilidade social); dor, uxo vaginal, sangra-
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mentos, queixas urinrias, febre; planejamento da vida sexual e reprodutiva. Avaliao clnica-ginecolgica: Estado geral: estado de conscincia, situao psicolgica, pele, edema; Exame abdominal: atentar para avaliar a involuo uterina e dor palpao, e inciso cirrgica se cesrea; Exame ginecolgico: observar loqueao, laceraes, equimoses, edemas, inciso de episiotomia na vagina, vulva e perneo. Avaliar mucosas; Avaliar as mamas; Avaliar os MMII: varizes, edema, sinais de ebite, aumento de sensibilidade e sinal de Homan (Santos 2002) Avaliar sinais vitais; Observar vnculo me RN; Anotar os dados da consulta no pronturio. Orientaes no puerprio: Aleitamento Materno Exclusivo, os(as) prossionais da ESF e os(as) ACS devero incentivar o aleitamento materno, articulando e orientando os familiares para que possam apoiar a purpera neste processo. O envolvimento do(a) ACS no acompanhamento da purpera poder contribuir no sucesso da amamentao, pois a deteco precoce dos sinais desmame precoce poder evitar complicaes na amamentao. Atentar para as mulheres cuja amamentao est contra-indicada. Orientar, tambm, em relao a alimentao saudvel; atentar para ingesta hdrica, atividade fsica; atividade sexual; higiene; sono e repouso, contracepo ps-parto; cuidados com as mamas; cuidados com o recm nascido; direitos da mulher (sexuais, reprodutivos, sociais e trabalhistas) e preveno de DST/AIDS. Encaminhamentos: avaliar a situao vacinal (ttano, rubolo) e encaminhar se necessrio. Prescrever suplementao de ferro (60 mg/dia) de ferro elementar at 3 (trs) meses aps o parto, para as mulheres com anemia diagnosticada. Agendar a pr-
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xima consulta de puerprio (at 42 dias ps - parto) para o(a) mdico(a) de famlia ou gineco-obstetra. Consulta puerperal do 30 ao 42 dia: seguir roteiro da primeira consulta, atentar para a anticoncepo no puerprio e encerrar o SISPRENATAL. 2.8.2 Anticoncepo no puerprio A orientao relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva deve ser o mais precoce possvel, em torno de 40 dias ps-parto. Dentre os mtodos indicados est o mtodo de Amenorria da Lactao (LAM) que um mtodo temporrio que s pode ser utilizado pelas puerpras sob as seguintes condies: em Aleitamento Materno Exclusivo (AME), amenorria e RN com menos de seis meses de vida. A ausncia de qualquer uma das trs condies reduz a eccia do mtodo. Os mtodos disponveis na rede so: Anticoncepcional hormonal oral de progestognio (Noretisterona 0,35mg)) e Anticoncepcional hormonal injetvel trimestral (Medroxiprogesterona 150mg): Utilizadas principalmente no ps-parto, pois no alteram a qualidade nem a quantidade do leite materno, e por mulheres que tm contra-indicaes ao estrognio das plulas combinadas. Anticoncepcional hormonal oral combinado: se no estiver amamentando ou se no for aleitamento materno exclusivo. DIU: logo aps o parto na maternidade ou em torno de 40 dias ps-parto. Preservativo masculino ou feminino: indicar o uso de preservativo desde a primeira relao sexual ps-parto. A busca do xito nas aes desenvolvidas junto mulher no seu ciclo grvidopuerperal resultado do envolvimento e compromisso multiprossional com o binmio me/lho no seu contexto.
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3 Cncer de mama
3.1 Rastreamento e deteco precoce do cncer de mama
Os(as) prossionais de sade devem atuar na promoo dos fatores evitveis do cncer de mama, por meio de programas de educao em sade, como tambm, na deteco precoce atravs do rastreamento mamogrco e do exame clnico de mama. So fatores de risco para o cncer de mama: antecedentes familiares; consumo de lcool e tabagismo; exposio a radiaes ionizantes; grande ingesto de gorduras saturadas; menarca precoce; menopausa tardia; nuliparidade; primeira gestao aps os trinta anos de idade; uso indiscriminado de preparados hormonais. Os sintomas do cncer de mama palpvel so: o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, com abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila. 3.1.1 Deteco precoce do cancer de mama Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se: Rastreamento por meio do exame clnico da mama (ECM) para todas as mulheres, realizado anualmente. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria. Rastreamento por mamograa, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, conforme preconiza o INCA/MS. Para mulheres acima de 40 anos o exame indicado a critrio clnico.
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Exame clnico da mama e mamograa anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama e/ou com achados suspeitos no ECM, e nas mulheres abaixo de 35 anos realizar ultrassonograa de mama. Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. So denidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 45 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou lha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. A solicitao do exame mamograa de competncia do prossional mdico(a) e ou enfermeiro(a). FLUXOGRAMA 1: Rastreamento e Deteco Precoce de Cncer de Mama
Assintomtica Assintomtica 50-69 anos Mulheres do grupo de risco e/ou ECM com achados suspeitos
Com Alteraes
Mamografia bi anual
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*Em mulheres com histria familiar de Cncer de mama, investigar a idade da ocorrncia do evento e iniciar a investigao com dez anos de antecedncia. Para estas mulheres, a investigao atravs do exame por imagem Mamograa deve ser anual.
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Provavelmente benigno
Suspeito
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Leso BIRADS 4 ou 5. Leso palpvel: no necessita obrigatoriamente ser guiada por USG. Leso no palpvel ou microcalcicaes agrupadas com densidade associada: a BPAG dever ser guiada por USG (microcalcicaes sem densidade associada dicilmente sero evidenciadas pela USG). Outras leses no especicadas e suspeitas de cncer de mama encaminhar a usuria a(ao) mastologista para denir a melhor conduta diagnstica. Quadro 13: Conduta nos casos discordantes leses Categoria 4 e 5 (BIRADS).
Categoria Resultado da BPAG ou MT Anlise do procedimento Indicao Controle mamogrco em 6/6 meses. Bipsia cirrgica Bipsia cirrgica Tratamento Bipsia cirrgica Bipsia cirrgica Tratamento
Benigno
BPAG ou MT adequada
Benigno Carcinoma in situ, radial scar, hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material Carcinoma inltrante Benigno Carcinoma in situ, radial scar, hiperplasia atpica ou se o patologista solicitar mais material Carcinoma inltrante
BPAG ou MT no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/ ou no adequada BPAG ou MT adequada e/o no adequada
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3.4.3 Condutas frente aos resultados de BPAG e mamotomia (MT) Nos casos de BPAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (BPAG, mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros (mnimo 3) e se a leso for atingida. Em leses com Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder a investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado. 3.4.4 Bipsia cirrgica Tratando-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao pr-cirrgica, que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultrassonograa. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia. 3.4.5 Condutas frente os casos alterados As mulheres com resultados alterados devero ser encaminhadas aos servios de referncia de mdia complexidade, via Regulao, pelos(as) prossionais mdicos(as) da ESF, ginecologistas e mastologistas, para prosseguimento da investigao diagnstica, atravs de mamograa, bipsia por agulha grossa, puno por agulha na, assim como para o tratamento de leses benignas mamrias e para realizao de bipsias cirrgicas. Aquelas que tiverem diagnstico conrmado de cncer de mama devero ser encaminhadas para o servio de alta complexidade CEPON.
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vical ou endocrvice, que revestido por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco, epitlio colunar simples. A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas, epitlio escamoso e estraticado. Entre esses dois epitlios, encontra-se a juno escamocolunar, JEC, que uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No perodo da menacme, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio externo ou para fora desse, ectopia ou everso. Nessa situao, o epitlio colunar ca em contato com um ambiente vaginal cido, hostil a essas clulas. Assim, clulas subcilndricas, de reserva, bipotenciais, por meio de metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas, escamosas, dando origem a um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nessa regio, pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem signicado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona em que se localizam mais de 90% das leses cancerosas do colo do tero. 4.1.2 Deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce/rastreamento do cncer de colo de tero a realizao da coleta de material para exame colpocitopatolgico e microora, conhecido popularmente como exame preventivo do cncer do colo do tero; exame de Papanicolau; citologia onctica. A efetividade da deteco precoce associado ao tratamento em seus estgios iniciais tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode chegar a 90%. De acordo com a OMS, quando o rastreamento apresenta cobertura de 80% e realizado dentro dos padres de qualidade, diminui efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer. Para um efetivo rastreamento necessrio o que os(as) profissionais do Centro de Sade:
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Estabeleam a cobertura do exame colpocitolgico, por meio do planejamento local do CS; Identiquem a populao feminina na rea adscrita da Equipe da Estratgia da Sade da Famlia; Identiquem as mulheres do grupo de risco (mulheres com vida sexual ativa em qualquer idade e, em especial, mulheres com idade entre 25 e 59 anos); Sensibilizem a populao e, sobretudo, as mulheres para a necessidade da realizao do exame; Estimulem a captao das mulheres pelo ACS e o encaminhamento ao Centro de Sade para exame; Estabeleam a livre demanda ou agendamento prvio para coleta e entrega do resultado; Realizem orientaes prvias, preferencialmente por escrito, para a coleta adequada do exame; Faam a busca ativa e seguimento das mulheres com alteraes que necessitam de tratamentos e encaminhamentos para especialidades. 4.1.2.1 Recomendaes prvias para a realizao da coleta de exame colpocitolgico No utilizar duchas ou medicamentos vaginais; No ter realizado ultrassonograa transvaginal nas ltimas 48 horas; Evitar relaes sexuais com penetrao vaginal durante 48 horas antes da coleta; No utilizar anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame; Aguardar o 5 dia aps o trmino da menstruao. Em algumas situaes particulares, como apresentao de sangramento anormal, a coleta pode ser realizada. Situaes Especiais A presena de colpites, leucorria ou colpocervicites pode comprometer a interpretao do exame colpocitolgico. Nesses casos, a mulher deve ser tratada
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e retornar para coleta do exame. Se for improvvel seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser perdida. Nesse caso, o excesso de secreo deve ser retirado com pina Cheron com algodo ou gaze, embebidos em soro siolgico, e s ento deve ser procedida coleta do exame. Mulheres grvidas: no est contra-indicada a realizao do exame em mulheres grvidas, pode ser feito em qualquer perodo da gestao, preferencialmente, at o 7 ms de gestao. Deve-se realizar apenas a Coleta da Ectocervice. Mulheres submetidas histerectomia: se histerectomia total recomenda-se a coleta de esfregao de fundo de saco vaginal e se for histerectomia subtotal: rotina normal. Mulheres virgens, mulheres lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres, e outras: a relao causal entre a penetrao vaginal e o desenvolvimento do cncer do colo do tero no absoluta. Embora a penetrao peniana implique uma maior exposio a agentes etiolgicos relacionados a colpites, cervicites, DSTs e HPV, aumentando, portanto, a vulnerabilidade da crvix ao desenvolvimento de clulas neoplsicas existe outros fatores predisponentes que no esto a ela diretamente relacionados. Assim, na assistncia as mulheres que no apresentam vida sexual ativa, ou que apresentam atividade sexual espordica ou rara, ou, cuja vida sexual no inclui, ou inclui de forma pouco signicativa a penetrao vaginal (virgens, mulheres lsbicas e/ou mulheres que fazem sexo com mulheres e outras) a realizao do exame preventivo do colo do tero vai depender de uma avaliao geral individualizada. Alternativa, nestes casos, a coleta do material de fundo de saco vaginal, utilizando para isso, cotonete ou swab.
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graus; mesa auxiliar; foco de luz com cabo flexvel; biombo; cesto de lixo com pedal; e hamper. Materiais necessrios: espculo de tamanhos variados: pequeno, mdio, grande e para virgem, podem ser descartveis ou, de inox; balde com soluo detergente em caso de instrumental no descartvel; lminas de vidro com extremidade fosca; esptula de Ayre; escova endocervical; pina de Cheron; lugol; cido actico de 2 a 5%; um par de luvas para procedimento; soluo xadora: lcool a 96,1% ou Spray de Polietilenoglicol; gaze; frasco tipo tubete; avental; lenis: devem ser preferencialmente descartveis; formulrios de requisio do exame colpocitolgico; lpis grate ou preto n 2 e livro de registro. Preparao da lmina: a lmina e o frasco que sero utilizados para colocar o material a ser examinado devem ser preparados previamente: Identicar a lmina escrevendo o nome completo da mulher e a data de nascimento com lpis preto n 2 ou grate, na extremidade fosca. No usar caneta hidrogrca ou esferogrca, pois leva perda da identicao do material. Essas tintas se dissolvem durante o processo de colorao das lminas no laboratrio; Identicar o frasco com o nome do Centro de Sade; Registrar os dados no Livro de Registro da coleta de preventivo. 4.2.2 Roteiro para consulta Anamnese: identicao da usuria; dados antropomtricos; condies gerais de sade, lazer, higiene, alimentao; atividade fsica; tabagismo; alcoolismo/outras drogas; histria individual e familiar de doenas crnicas; outras queixas. Dados especcos da sade sexual e reprodutiva: motivo da consulta/queixa principal; menarca; sexarca; ciclo menstrual; DUM; Climatrio/Menopausa; Gestaes; Partos (vaginais e cesrias); Abortos; Filhos vivos; Amamentao; Atividade Sexual (ativa/inativa); Parceiro xo/vrios parceiros; Faz uso de mtodo contraceptivo; faz terapia de reposio hormonal; submeteu-se radioterapia; prurido vaginal; leucorria; dispareunia; sinusiorragia; disria; hematria; data do ltimo preventivo; realiza o autoexame das mamas; data da ltima mamograa.
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Exame ginecolgico: inicia-se a primeira fase do exame, expondo somente a regio a ser examinada. Sob boa iluminao, observa-se atentamente, os rgos genitais externos, prestando-se ateno distribuio dos pelos; integralidade do clitris, do meato uretral, dos grandes e pequenos lbios, a presena de secrees vaginais, de sinais de inamao, varizes e outras leses como lceras, ssuras, verrugas e tumoraes. Colocao do espculo: Coloca-se o espculo, o tamanho escolhido deve levar em considerao a histria ginecolgica e obsttrica e a constituio fsica da mulher a ser examinada; No deve ser usado lubricante. Exceto em casos selecionados, principalmente em mulheres climatricas recomenda-se molhar o espculo com soro siolgico; O espculo deve ser introduzido suavemente, em posio vertical e ligeiramente inclinada de maneira que o colo do tero que exposto completamente, o que imprescindvel para a realizao de uma boa coleta; Iniciada a introduo faa uma rotao deixando em posio transversa, de modo que a fenda da abertura do espculo que na posio horizontal; Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza; Nessa fase do exame, tambm importante a observao das caractersticas do contedo e das paredes vaginais, bem como as do colo do tero. Os dados da inspeo do colo do tero so muito importantes para o diagnstico colpocitolgico. Na inspeo do colo do tero importante vericar e registrar suas caractersticas: colo normal; ou ausente; ou no visualizado; alterado ou com a presena de secreo anormal. Coleta do material: a coleta do material deve ser realizada na ectocrvice e na endocrvice. Coleta dupla em lmina nica. Coleta de ectocrvice: Utiliza-se esptula de Ayres, do lado que apresenta reentrncia; Encaixe a ponta mais larga da esptula no orifcio externo do colo, apoiando-a rmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocevical em movimente de 360 em torno do o
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orifcio cervical, para que toda a superfcie do colo seja raspada e representada na lmina. Procurando exercer uma presso rme, mas delicada, sem agredir o colo, para no prejudicar a qualidade da amostra; Estenda o material de maneira uniforme, dispondo-o no sentido longitudinal na metade superior da lmina. Coleta na endocrvice: Recolher o material introduzindo a escova endocervical e fazer um movimento giratrio de 360 graus, percorrendo todo o contorno do orifcio cervical; Colocar o material retirado da endocrvice na metade inferior da lmina, no sentido longitudinal; Distender todo o material sobre a lmina para a obteno de um esfregao uniformemente distribudo, no e sem destruio celular, sendo imediatamente xados, por imerso em lcool ou com spray; Se a xao do esfregao for com lcool 96%, a lamina deve ser colocada imediatamente dentro do frasco com quantidade suciente de lcool para que todo o esfregao seja coberto. Colo Uterino: observar principalmente a localizao e tipo de stio, colorao, presena de petquias e ectopias. O diagnstico da ectopia se faz pela inspeo visual, com cido actico 2 a 5% e, em seguida, a aplicao de lugol para a realizao do Teste Schller. Interpretao do resultado do Teste de Schller: Se o colo estiver todo corado pelo lugol (marrom escuro), ou seja, rea iodo positiva, o resultado do teste de Schller negativo para leso cervical. Se o colo estiver com rea(s) corada(s) e outras no corada(s), amarelada(s) ou inalterada(s) na cor anterior ao teste, ou seja, iodo-negativas, o resultado do teste Schller positivo para leso cervical. Orientaes usuria aps coleta: Orientar retorno para o resultado em 10 dias teis, exclusivamente, com o prossional mdico(a) e/ou enfermeiro(a) mediante orientaes/condutas clnicas conforme resultado
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do exame colpocitolgico, podendo ser demanda espontnea ou agendamento; Incentivar a mulher a adotar hbitos saudveis de vida, ou seja, estmulo exposio aos fatores de proteo; Alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Comer mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados; Atividade fsica regular, qualquer atividade que movimente seu corpo; Evitar ou limitar a ingesto de bebidas alcolicas; se possvel iniciar o tratamento para as mulheres fumantes. Quadro 14: Atribuies dos(as) prossionais na Preveno do Cncer do Colo Uterino.
Preveno do Cncer de Colo Uterino Atribuies Captao da clientela Informao sobre sade Coleta de exame colpocitolgico Sem Teste de Schller Exame clnico de mamas (ECM) Entrega de resultado de exames Encaminhamentos para servios de mdia complexidade Coleta de exame colpocitolgico Com Teste de Schller Prossionais Multiprossional (principalmente a ESF) Multiprossional Mdico(a) e/ou Enfermeiro(a) e/ou tcnico(a) em enfermagem capacitado(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a) Mdico(a) ou Enfermeiro(a)
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Demanda dirigida
Demanda espontnea
Em condies de coleta
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Clulas Endometriais, citolocamente benignas, em mulheres ps-menopausa; Atipia em Clulas Glandulares de Signicado Indeterminado (AGUS); Adenocarcinoma Endocervical; Adenocarcinoma Endometrial; Adenocarcinoma Extrauterino; Adenocarcinoma no especicado.
Quadro 15: Comparao entre Sistema Bethesda, Citopatolgico Crvico - vaginal, Sistema NIC e Displasia
Classes Papanicolaou I II II / III II / III III III III IV V Descrio Normal Atipias reativa/inamatria Atipias supeita Atipias com HPV Displasia leve Displasia Moderada Displasia acentuada Carcinoma in situ Cncer invasivo Gradao NIC Normal Atipia Atipia Atipia condilomatosa ou coilocittica NIC I NIC II NIC III NIC III Cncer invasivo Sistema Bethesda Normal Normal ASCUS LSIL (baixo grau) LSIL (baixo grau) HSIL (alto grau) HSIL (alto grau) HSIL (alto grau) Cncer invasivo
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Dentro dos limites da Normalidade Alteraes de Clulas Benignas Reativas Inflamatrias Metaplasia Escamosa Reparao Atrofia com Inflamao Radiao Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Atipias em Clulas Escamosas Atipias em Clulas Glandulares Presena de Clulas Endomentriais
Possivelmente No Neoplsticas
Agendar Colposcopia
Agendar Colposcopia
No Menacme
Na Ps Menopausa
Agendar Colposcopia Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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Estudos tm demonstrado desaparecimento dessas leses em 70 a 90% das pacientes mantidas sob observao e tratamento das infeces pr-existentes. A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especicidade (48%) e nestes casos elevam as taxas sobre diagnstico e sobre tratamento, sendo desfavorvel como primeira escolha na conduo das pacientes com este laudo. A conduta preconizada a repetio da citologia em 6 meses no Centro de Sade. A solicitao da colposcopia de competncia mdica e do(a) enfermeiro(a), e deve ser agendada via SISREG. Fluxograma 3: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas Escamosas de Signicado Indeterminado Possivelmente no Neoplsicas (Hpv E Nic I)
Clulas Atpicas de Significado Indeterminado Possivelmente No Neoplsicas ou Leso Epitelial de Baixo Grau (HPV e NIC I)
Atipias em: Clulas Escamosas Clulas Glandulares Em Clulas de origem indefinida Leso de Baixo ou Alto Grau Outras neoplasias Malignas
Colposcopia
Sem leso Dentro dos limites da normalidade ou Alteraes Benignas Reativas ou Reparativas
Com Leso
Realizar Bipsia
Rotina de Rastreamento
Fonte: Adaptado Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado, quando no pode excluir leso intraepitelial de alto grau seja menos comum que o de clulas escamosas atpicas de signicado indeterminado possivelmente no neoplsicas, o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24% a 94%). A conduta recomendada para pacientes com este laudo a colposcopia imediata.
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Fluxograma 4: Encaminhamentos em Caso de Alteraes de Clulas Escamosas de Signicado Indeterminado - No de Pode Afastar Lie de Alto Grau
Colposcopia
Com leso
Sem leso
Bipsia*
Reviso de lmina
Recomendaes especficas
Altera laudo
No altera laudo
Rotina
Recomendaes especficas
Mtodos excisionais
Fonte: Adaptado da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. INCA, 2006.
* Material biopsiado nos Centros de Sade e Policlnicas devero ser encaminhados para os laboratrios credenciados.
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FLUXOGRAMA 5: Recomendaes Quanto aos Resultados dos Achados Microbiolgicos no Exame Colpocitolgico
Dentro dos Limites da Normalidade ou Alteraes Celulares Benignas Reativas ou Reparativas
Cocos Lactobacillus sp Candidase (Candida albicans, Candita glabarata) Tricomonase (Trichomonas vaginales)
Com Queixa
Sem Queixa
Com Queixa
Sem Queixa
Tratar Sempre
Rotina de Rastreamento
Fonte: Adaptado do Manual de Condutas Clnicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou. FOSP, 2006.
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Critrios de risco
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite e/ou sinais de cervicite com muco/pus/colo frivel
No
Sim
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Sim
No
Tratar candidase
Causa fisiolgica
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Critrios de risco
Parceiro com sintoma Paciente com mltiplos parceiros sem proteo Paciente pensa ter sido exposta a uma DST
Critrios de risco positivo e/ou sinais de cervicite e/ou sinais de cervicite com muco/pus/colo frivel
No
Sim
Presena de hifas
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C,vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
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Quadro clnico
Prurido intenso, agudo. Corrimento branco semelhante a leite talhado. Sensibilidade aumentada, irritao, ssuras, ardor e edema vulvar. Disria, dispareunia, e irritaao vaginal Costuma melhorar durante a menstruao
Banho de assento morno, com 1 litro de gua e 2 colheres de sopa de bicarbonato de sdio, por 20 min, 2x/dia, por 7 dias
Tratamento
Miconazol creme vaginal: 1 aplicao noite, durante 7 dias consecutivos; ou Fluconazol 150mg, 1 cp, dose nica, Em gestantes dar preferncia para o tratamento vaginal com Miconazol. No utilizar medicao sistmica. No existem contraindicaes deste tratamento para portadores do vrus HIV.
Observaes
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Pontos a serem considerados: KOH positivo no descarta tricomonase. A prescrio para o parceiro pode ser feita na mesma receita da usuria. Investigar e tratar doenas concomitantes. Orientaes importantes: Evitar ingesto de lcool (devido ao efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nusea, tonturas, prurido e/ou rash cutneo e gosto metlico na boca). Importncia da higiene perianal adequada (de frente para trs). Os banhos de assento podem ser um tratamento adequado. Entretanto, importante desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal profunda (duchas vaginais), que altera ainda mais o pH vaginal, destroi a ora local e pode carrear microorganismos da vulva para o canal vaginal. Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas. Evitar uso de calcinhas de tecido sinttico, preferindo sempre o algodo. No permanecer longos perodos com o biquni molhado. No coar a regio genital, a m de evitar ferimentos. Importncia do tratamento simultneo do parceiro, quando indicado, devido ao risco de re-infeco nas relaes sexuais. Reforar a importncia do uso de preservativos.
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Multiprossional
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5.2.1 Tratamento Nas cervicites agudas os antibiticos so os mais indicados. Sempre tratar o parceiro. Quadro 17: Esquemas de antibioticoterapia para tratamento de cervicites.
Chlamydia Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou Doxicicina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes ou nutrizes); ou Eritromicina 500mg, de 6/6 horas, por 7 dias. Gonococo Ciprooxacino 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes ou menores de 18 anos); ou Cefalexina 500mg ,VO, de 6/6 horas por 7 dias
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Sim
No
Sim
No
No
Sim
Iniciar tratamento para DIP Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio
No
Houve melhora?
Sim
Aps alta: encaminhar para seguimento ambulatorial Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatite B e C,vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno. Fonte: Adaptado do Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006.
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5.3.1 Tratamento Para Doena Inamatria Plvica (DIP) leve, sem peritonismo importante ou febre, indicada a antibioticoterapia conforme o seguinte esquema: Ciprooxacina 500mg de 12/12 horas por 14 dias, Metronidazol 250mg VO 2 comprimidos de 12/12 horas por 14 dias e Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias. A DIP grave ou complicada deve ser tratada em nvel tercirio. Este tratamento de competncia mdica. Orientaes Iniciado o tratamento, a usuria deve retornar para controle em 3 dias ou antes, se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado. Algumas medidas como repouso e abstinncia sexual devem ser recomendadas. A paciente deve ser medicada tambm com sintomticos, analgsicos, antitrmicos e antiinamatrios no hormonais.
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(LIE) de baixo grau. Esto presentes na maioria das infeces clinicamente aparentes, atravs de verrugas genitais visveis, que podem aparecer na vulva, na vagina, no colo uterino, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. Alto risco (Tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68). Possuem uma alta correlao com as Leses Intra-Epiteliais (LIE) de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro). A infeco de transmisso freqentemente sexual, apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomtica ou como leses subclnicas (inaparentes). As leses clnicas, quando presentes, podem ser planas exofticas, tambm conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. nicas, mltiplas, localizadas, difusas, vrios tamanhos. Na forma subclnica, so visveis apenas sob tcnicas de magnicao (lentes) e aps aplicao de reagentes como o cido actico. Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares. No conhecido o tempo que o vrus pode permanecer em estado latente e que fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. A recidiva das leses do HPV est relacionada ativao de reservatrios de vrus e re-infeco pelo parceiro sexual. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, ou seja, a incubao, que pode variar de semanas a dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau so os tipos virais presentes e os co-fatores, como o estado imunolgico e o tabagismo. 5.4.1 Infeco clnica pelo HPV Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, no homem, mais freqentemente na glande, no sulco blano-prepucial e na regio perianal e, na mulher, na vulva, no perneo, na regio perianal, na vagina e no colo do tero. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucoso-nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos.
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Os tipos 6 e 11 raramente se associam ao carcinoma invasivo de clulas escamosas; so mais associados como agentes etiolgicos dos condilomas - leses clnicas. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco - verrugas genitais. Tm sido associados a leses externas - vulva, pnis e nus - e com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, papulose Bowenide, eritroplasia de Queyrat e doena de Bowen. Mulheres com verrugas genitais podem estar infectadas simultaneamente com vrios tipos de HPV 46. O diagnstico do condiloma vulvar basicamente clnico, podendo ser conrmado por bipsia. A bipsia est indicada quando: Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, xas ou ulceradas); As leses no responderem ao tratamento convencional; As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; O/a usurio/a for imunodeciente. Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado para o rastreamento em mulheres assintomticas. O diagnstico deve ser conrmado pelo exame histopatolgico. O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das leses condilomatosas, o que leva cura na maioria dos/as usurios/as. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA) a 80-90%, podolina 10 - 25%, crioterapia, eletrocoagulao e exrese cirrgica, de acordo com a complexidade do Servio de Sade da Rede de Ateno Bsica ou de Mdia Complexidade. Ou seja, cada caso dever ser avaliado individualmente para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem inuenciar a escolha do
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tratamento so: o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia; os custos, a disponibilidade de recursos, os efeitos adversos e a experincia do prossional de sade; a preferncia do(a) usurio(a) e a convenincia do mtodo. Sempre que necessrio, a mulher dever ser encaminhada Unidade de Referncia para tratamento com mdicos(as) e enfermeiros(as) capacitados(as). Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor teraputica tpica (ATA, podolina) que as verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando a paciente no melhorar substancialmente depois de 3 aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps 6 aplicaes, intervalo das aplicaes 1x semana. No entanto, na maioria dos casos, a resposta lenta se relaciona mais diretamente s condies do hospedeiro do que propriamente teraputica adotada. necessrio, portanto, que a paciente seja orientada no sentido de melhorar suas condies de sade geral e local, e seja tranqilizada quanto a aguardar o tempo de evoluo da doena, que muitas vezes pode levar um ano. As condutas nesses casos devem ser mais conservadoras, evitando mutilaes desnecessrias.
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quantidade inferior a 30 ml, ou associao dos dois quadros. Polimenorria: Caracteriza um ciclo cujo intervalo inferior a 21 dias. Oligomenorria: Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias. Metrorragia: o sangramento uterino que ocorre fora do perodo menstrual. Menometrorragia: o sangramento que ocorre durante o perodo menstrual e fora dele. tpico dos miomas submucosos ou plipos endometriais. Comea como uma hipermenorria ou menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia. Os valores denidos como padres normais de sangramento podem auxiliar no diagnstico da irregularidade menstrual, mas para identicar um sangramento fora dos padres normais importante levar em conta principalmente os padres prprios do ciclo menstrual de cada mulher ao longo da vida.
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disfuncional, mas este diagnstico somente feito quando todas as outras possibilidades so descartadas. O sangramento uterino disfuncional representado por duas situaes distintas. Aquele que ocorre em pacientes que esto ovulando e o que ocorre nas pacientes que no esto ovulando. O sangramento uterino disfuncional em pacientes que esto ovulando so variveis biolgicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqncias clnicas. A anovulao crnica representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso pr-menstrual, reteno hdrica ou dismenorria, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem de cogulos pelo canal cervical. causa freqente de infertilidade. O exame recomendado para investigao, a ultrassonografia transvaginal, de competncia mdica. O tratamento ir variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal. Nos casos em que uma doena orgnica a causa do distrbio menstrual, essa dever ser tratada de modo especco. O objetivo principal, no tratamento do sangramento uterino disfuncional, restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial. Na grande maioria dos casos, o tratamento hormonal suciente. O tratamento cirrgico a segunda opo, em caso de falha ou progresso do sangramento uterino disfuncional. No sangramento uterino disfuncional ovulatrio a paciente necessita apenas de esclarecimento. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a mulher, ou a perda sangnea for abundante ou prolongada, justica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades a prescrio de um progestognio na segunda metade do ciclo, um esquema cclico de estrognio e progestognio, ou um anticoncepcional oral a conduta mais indicada.
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A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes quadros, intensidades e conguraes. necessrio caracterizar bem a recorrncia dos sintomas em vrios ciclos diferentes e etapas da vida da mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e forma de incio dos problemas, pois a maioria dos problemas poder ser resolvida com a atuao da equipe multidisciplinar. O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de acordo com
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seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de vrias maneiras, desde uma orientao comportamental (dieta, exerccios, etc) at a utilizao de medicao, quando indicado. Encaminhar para ginecologista de referncia se no houver remisso dos sintomas. Orientaes Dieta: orienta-se a diminuio no consumo de sal e acar. Evitar consumo de lcool e cafena e aumentar consumo de carboidratos e protenas. O incremento da ingesta hdrica fundamental. Exerccios Fsicos: dar preferncia aos aerbicos. Fisioterapia. Apoio psicolgico. Participao em grupos de discusso de sade da mulher. Tratamento medicamentoso - Competncia Mdica Sintomas leves: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Hioscina 10mg, VO, 6/6h. Sintomas Intensos: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Hioscina 10mg, VO, 6/6h. Espironolactona 200mg, VO, 1x/dia, do incio dos sintomas at a menstruao. Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos). Sintomas intensos acompanhados de alteraes psquicas: Recomendar orientao comportamental: dieta e atividade fsica. Nimesulida 100mg, VO, de 12/12h. Supresso da ovulao ou menstruao (contraceptivos cclicos ou contnuos). Antidepressivos: Fluoxetina 20mg, VO, 1x/dia, uso contnuo.
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______________________________________ Assinatura do(a) prossional e carimbo 1 Este documento dever estar anexado ao termo de consentimento para ser entregue no hospital
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