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Q=
P R
80 50 20 80 160
+/- Q =
P R
Universo Cardiocntrico
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Aterosclerosis
cerebrovascular
Cardioembolismo
Otras inusuales
Manifestaciones clnicas
Comienzo abrupto de: Sntomas lateralizados
Hemiparesia Hemihipoestesia Hemianopsia SI EL PACIENTE, SU FAMILIA O UD. NO PUEDEN DEFINIR SI LAS MANIFESTACIONES SON DERECHAS O IZQUIERDAS, UD. DEBE REPLANTEARSE EL DIAGNSTICO DE ACV
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Lesiones corticales discretas pueden simular parlisis de nervio radial o cubital Lesin del ncleo o la emergencia del nervio facial origina una parlisis facial perifrica
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20 Aos
Aos
Saludable
Enf. CV
IAM
ACV
Recurrencia a 5 aos
Muerte a 5 aos
CARDIACO
30% 6% 4%
ACV
60%
PERIFRICO
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Primer ACV
Porciento
Factores de riesgo
Modificables
Generales
Hipertensin Tabaquismo Diabetes Dislipemia Obesidad Sndrome metablico SAOS Sedentarismo Alcoholismo
No Modificables
Edad Gnero Herencia
Cerebrovasculares
ACV previo/ AIT Estenosis carotdea asintomtica
Cardacas
Fibrilacin auricular Enfermedad cardaca
% de la poblacin
Hombres Mujeres
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Desventajas
Generalmente normal dentro de las primeras horas de producido un infarto Escasa sensibilidad para detectar infartos lacunares y en fosa posterior
Desventajas
Disponibilidad Tiempo prolongado de examen Contraindicaciones como marcapasos y otras prtesis metlicas
Imgenes en agudo
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ARMN
No invasiva Puede sobrestimar el grado de estenosis Insensible para evaluar ramos distales intracraneanos Sensibilidad y especificidad 70 al 100 % en comparacin con el cateterismo No todos los equipos locales la pueden hacer con calidad
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ARMN
Angio TAC
Requiere inyeccin de contraste iodado e irradiacin Los equipos helicoidales pueden obtener rpidamente imgenes de vasos del cuello e intracraneanos con 1 sola inyeccin Precisin del 80 al 100 % en comparacin con el cateterismo
Angio TAC
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Tcnicas ultrasnicas
Doppler Transcraneal Ecografa Doppler de vasos del cuello
Cartida interna
Cartida primitiva
Placa ulcerada
Aterosclerosis Cerebrovascular
-Estenosis - Placa ulcerada
Cardioembolismo
Otras inusuales
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Mecanismos de la isquemia
Tromboembolismo
Fallo hemodinmico
Fenmenos de robo
Retencin de CO2
Infartos en regiones vasculares fronterizas
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Territorio vertebrobasilar
Debilidad bilateral Sntomas sensoriales bilaterales Diplopa Vrtigo Ataxia Disartria Disfagia Slo en combinacin, no como sntomas aislados
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Infarto cerebral
AIT recurrente
Evento CV
Muerte
Internacin?
Se recomienda internarlos cuando consultan dentro de las 72 hs de producido el AIT y tienen alguno de lo siguiente:
Puntaje 3 o ms Puntaje de 0 a 2 pero incertidumbre que la evaluacin se prolongue por ms de 2 das como paciente ambulatorio
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Recreo?
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Estimacin de ACV prevenibles en 1 ao por controlar los factores de riesgo vascular (USA)
Hipertensin arterial Colesterol Tabaco Fibrilacin auricular Ingesta pesada de OH
Tratamiento de la hipertensin
Capaz de reducir el riesgo de ACV entre un 35 al 40% Se recomienda usar en primera lnea diurticos tiazdicos Inhibidores de la ECA (priles) y bloqueantes del receptor de angiotensina (sartanes) en hipertensos ms severos y en diabticos
Reducen la progresin del dao renal asociado
Hiperlipemia
Estatinas
Tienen adems un efecto anti inflamatorio Mantener la LDL hasta 100 mg/dl en sintomticos y hasta 70 mg/dl en pacientes con riesgo muy elevado y con factores de riesgo mltiples
Niacina o Gemfibrozil
Para aumentar el HDL
Inflamacin
Inmunizaciones
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Endarterectoma carotdea
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Aterosclerosis
cerebrovascular
Cardioembolismo
Otras inusuales
Infarto lacunar
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Aterosclerosis
cerebrovascular
Cardioembolismo
Otras inusuales
Aneurism a ventricular (10%) Vlvulas protsicas (10%) Cadiopata reum tica (10%)
IAM (15%)
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Riesgo moderado
Prolapso de vlvula mitral Calcificacin del anillo mitral Estenosis mitral sin FA Turbulencia en AI (Humo) Aneurisma septal atrial Foramen oval permeable Flutter auricular FA aislada Prtesis valvular biolgica Endocarditis trombtica no bacteriana ICC Hipokinesia segmentaria del VI IM (> 4 sem. y < 6 sem.)
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Aterosclerosis
cerebrovascular
Cardioembolismo
Otras inusuales
Otros mecanismos
Diseccin arterial Vasculitis Estados protrombticos Migraa complicada
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Diseccin Arterial
Pico de pato
Trombosis Venosa
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Hemorragia Intraparenquimatosa
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Antitrombticos
Heparina no fraccionada y ASS International Stroke Trial (IST) 19.436 pacientes, 99% seguidos ASS 300 mg vs control Heparina 25000 U vs 10000U vs control Sin beneficio para heparina Modesto beneficio para ASS
Antitrombticos
Heparina de bajo peso molecular Un ensayo mostr beneficio Otros fueron inconspicuos No existe consenso sobre su utilizacin
Fibrinolisis
rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) - ECASS - NINDS
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Trombolisis
Trombolisis
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rTPA
Puede ser beneficioso en pacientes seleccionados, cuando es administrado dentro de las 3 horas del inicio del ACV ltimamente se extendi su uso a 4,5 hs
Neuroproteccin
Basada en la inhibicin de la cascada isqumica
Cascada Bioqumica
Reduccin del flujo sanguneo Deplecin depsitos de energa (ATP) Leyenda: A. Antagonistas clcicos B. Inhibidores de la liberacin del glutamato C. Antagonistas de los receptores NMDA y No MNDA D. Neutralizantes de radicales libres Reperfusin Apertura de canales voltaje dependientes de Na y Ca Aumento del Ca intracelular Liberacin de GLU Activacin de NMDA, AMPA y receptores metabotrpicos
Acidosis
Activacin de:
Inflamacin
ON
Radicales libres
Muerte celular
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Neuroproteccin
Bloqueantes del calcio. Inhibidores de la liberacin del glutamato. Promotores del GABA. Antagonistas de receptores NMDA y noNMDA Sulfato de magnesio EV. Labeluzole. Removedores de radicales libres.
Neuroproteccin Evidencias decepcionantes de los ensayos clnicos Problemas mayores con efectos colaterales
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Pacientes que podran evitar morir o quedar severamente discapacitados con cada tratamiento (UK, 130.000 ACV/ao)
% tratados con esta intervencin Nmero tratado por ao Beneficio cada 1000 tratados Nmero de quien evita muerte o incapacidad
13 56 63
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