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Semiologa de la pierna, tobillo y pie Dr. Agustn Pecho Vega ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA, SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGA MS

FRECUENTE I. 1. ANATOMA PIERNA

Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por los grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras seas (Lmina 9:1). 1. Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior. 2. Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo. 3. Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo. 4. Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos flexor comn largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior. El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnstico y tratamiento del sndrome compartamental. 2. TOBILLO

Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante
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ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior. Ligamentos colaterales externos: - Ligamento tibio peroneo anteroinferior. - Ligamento tibio peroneo posteroinferior. - Ligamento astrgalo peroneo anterior y posterior. - Ligamento calcneo peroneo. - Ligamento astragalocalcneo. Ligamentos colaterales internos: - Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior. - Ligamento tibio calcneo. - Ligamento tibio navicular. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO. A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que van al pie. 3. PIE

El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen msculos y tendones que envuelven al pie. Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en: TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas; METATARSO: 5 metatarsianos y DEDOS: formados por 14 falanges. El pie presenta las siguientes articulaciones: Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el escafoides-cuboides. Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos. Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges de los dedos. Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda; Distal: entre la segunda y tercera falange.

1. 2. 3.

1. 2. 3. 4.

Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres partes: Retropie: formado por el astrgalo y calcneo.

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Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los metatarsianos. Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los dedos. En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos: Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano. Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es visible a la inspeccin.

1. 2.

Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie. II. BIOMECNICA

Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una unidad funcional por lo que se estudiarn juntos: 1. a) b) c) TRINGULO DE APOYO DEL PIE (Lmina 9:2)

Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos: Debajo de la tuberosidad del calcneo; Cabeza del primer metatarsiano y Cabeza del quinto metatarsiano. Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interior (pie plano). 2. TRANSMISIN DE PRESIONES (Lmina 9:3,4)

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos: 1. 2. Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior del calcneo. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores: a) Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos; b) Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.
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3.

REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lmina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse. Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a ste. En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44% en el taln anterior. Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores. Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln posterior y 80% en el taln anterior. En el equino todo el peso va en el taln anterior. 4. MOVIMIENTOS DEL PIE (Lmina 10:1)

Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en ngulo recto. Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los movimientos de flexoextensin Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y pronacin. MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIN-TOBILLO Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de referencia (0), en el eje transversal. Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20 - 30. Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50. MOVIMIENTO DE ADDUCCIN-ABDUCCIN Se da alrededor del eje vertical. Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina 10:2). Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3). La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de
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la articulacin de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin de la rodilla cuando est en flexin. MOVIMIENTO DE SUPINACIN-PRONACIN Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro (Lmina 10:4). Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia afuera (Lmina 10:5). Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina. Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin. Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIN y si se anula la extensin se les llama VARUS. La adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin; a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama VALGUS. Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional. En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda plantar. MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad. Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa. III. SEMIOLOGA

El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y tratamiento. La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:

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1. 2. 3.

Antecedentes hereditarios y familiares. Antecedentes personales. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atencin: a) Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas.

b)

Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso, transtornos trficos. Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.). Examen clnico: Comprende: a) 1. Inspeccin y palpacin: Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructural. 2. Ejes clnicos. 3. Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. 4. Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor local. 5. Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos. 6. Edema, infiltracin y fluctuacin. 7. Puntos dolorosos (clave del diagnstico). 8. Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o deformaciones. 9. Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez. 10. Mediciones: longitud real o aparente. 11. Examen funcional muscular (test muscular). 12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc. 13. Examen vsculo-nervioso. 14. Marcha. El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clnico comparativo con el otro miembro. b) Examen clnico de la pierna La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos.
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4.

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El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el signo del pie cado. En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sleo; a este nivel se bifurca la arteria popltea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta arteria. Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos musculares. Examen clnico del Tobillo Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores: Sector medio anterior.- reconocemos: La arteria pedia Los tendones flexores de pie y los dedos. Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores: a) Maleolo tibial. b) Gotera premaleolar interna: Tendn del tibial anterior. Interlnea articular. La vena safena interna. c) Gotera retromaledar interna: Tendn del tibial posterior, flexor comunes; propio de los dedos. Arteria tibial posterior. d) Prominencias seas: Maleolo interno. Tuberosidad del escafoides. Relieve del astrgalo en su parte anterior. Relieve del sustentculo Tali. Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores: a) Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el maleolo tibio. b) Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto de puncin. c) Gotera retromaleolar externa. d) Gotera submaleolar: Tendones peroneos. Inserciones del ligamento lateral externo. Seno del tarso. Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles. Examen clnico del pie Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5
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c) 1. 2.

3.

4. d) 1.

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2. 3. 5.

ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos. En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superficie. Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares. Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo.

Exmenes Auxiliares Complementarios. a) Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, gammagrafas y ecografas. b) Exmenes por video (artroscopas). c) Anlisis de laboratorio. d) Biopsias - punciones (artrocentesis). e) Fotografas y videos. Diagnstico inicial y/o definitivo. Plan de tratamiento. Resultados, evolucin y secuelas. PATOLOGAS MS FRECUENTES Traumticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones. Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis, micosis. Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o agenesias. Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria. Idiopticas.- Osteocondrosis. Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil, miopatas. Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en garra. Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas. Endocrinas.- Pie diabtico, etc. Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota. Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas vasculares.

6. 7. 8. IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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