UNIDAD III. SANGRE.

Es una sustancia lquida que circula por las arterias y las venas del organismo.
La sangre es roja brillante o escarlata cuando ha sido oxigenada en los pulmones y pasa a las arterias; adquiere una tonalidad mas azulada cuando cedi su oxigeno para nutrir los tejidos del organismo y regresa a los pulmones a travs de las venas y de los pequeos vasos denominados capilares. En los pulmones, la sangre cede el dixido de carbono que ha captado procedente de los tejidos, recibe un nuevo aporte de oxigeno e inicia un nuevo ciclo. Este movimiento circulatorio de sangre tiene lugar gracias a la actividad coordinada del corazn, los pulmones y las paredes de los vasos sanguneos.

FUNCIONES GENERALES.

Respiratoria: realiza el transporte de oxgeno desde los pulmones hasta los desde los tejidos y lleva el CO2 desde los tejidos hasta los pulmones. Nutritiva: lleva los elementos nutritivos (glucosa, aminocidos, cidos grasos, vitaminas, iones) desde el sistema gastrointestinal hasta los tejidos. Excretora: transporta los productos de desecho del metabolismo (urea, cido ctrico, creatinina, etc.). Homeosttica: colabora en mantener las concentraciones de agua, iones y niveles adecuados de pH.

Reguladora de temperatura: transporta calor desde el interior del cuerpo hacia los pulmones y la superficie de la piel. Los circuitos vasculares de la piel aumentan o disminuyen su circulacin, y sirven as para acelerar la prdida de calor o retenerlo cuando es necesario. Qumica: la sangre es el sistema de transporte de un sistema de comunicacin qumico, el sistema endocrino. La concentracin de hormonas en la sangre est regulada por medio de circuitos de retroalimentacin. Defensiva: por la sangre circulan los elementos del sistema inmunitario, que son esenciales para la defensa del organismo.

COMPOSICIN.

La sangre est formada por un lquido, el plasma, en el que van suspendidas clulas de varios tipos. La sangre es de color rojo debido a la presencia de hemoglobina en los hemates. Su viscosidad y su densidad estn relacionadas con la cantidad de hemates y su presin osmtica, sobre todo, con su contenido en protenas. Su pH se encuentra entre 7.35 - 7.45. En estado de salud adecuado las clulas constituyen aproximadamente el 46 % del volumen sanguneo, y el plasma el 54 %.

El volumen de sangre circulante es la cantidad total de sangre que tiene un individuo y representa aproximadamente el 8% del peso corporal (5.5 L en un hombre de 70 Kg y 250 mL en un recin nacido que pese 3.2 Kg). Del volumen sanguneo total, alrededor de 1 litro se encuentra en los pulmones, 3 litros en la circulacin venosa sistmica y el litro restante se reparte entre el corazn, las arterias sistmicas, las arteriolas y los capilares.

El plasma sanguneo es un lquido amarillento claro constituido por un 95% de agua y el 5% restante por diversas sustancias en solucin y suspensin. Estas sustancias incluyen: iones minerales (sodio, potasio, calcio, cloro .....), pequeas molculas orgnicas (aminocidos, cidos grasos y glucosa) y protenas plasmticas (albminas, fibringeno....). En condiciones normales, las protenas del plasma constituyen el 7-9% del plasma (6-8 g/100 mL), destacando tres grandes grupos de protenas: albminas, globulinas y factores de la coagulacin como el fibringeno y la protrombina.

Las albminas son las ms pequeas y abundantes y representan el 60% de las protenas del plasma. Las sintetiza el hgado y actan como transportadoras de lpidos y hormonas esteroides en la sangre, siendo responsables de la mayor parte de la presin osmtica que regula el paso de agua y solutos a travs de los capilares.

Las globulinas representan el 40% de las protenas del plasma. Se dividen globulinas. en -globulinas, -globulinas y -

Las y -globulinas se sintetizan en el hgado y transportan lpidos y vitaminas liposolubles en la sangre.

Las -globulinas son anticuerpos producidos por las clulas plasmticas y resultan fundamentales en la defensa del organismo frente a las infecciones.

El fibringeno es un importante factor de la coagulacin.

Es sintetizado por el hgado y representa el 2-4% de las protenas del plasma.

Elementos celulares de la sangre: Eritrocitos (glbulos rojos). Leucocitos (glbulos blancos): granulocitos, linfocitos y monocitos. Trombocitos (plaquetas). Composicin del plasma: Agua (91-92 %). Slidos (8-9 %): protenas, sales, glucosa, urea, lpidos, colesterol, anticuerpos, enzimas, etc.

CLULAS DE LA SANGRE.

A la formacin de las clulas sanguneas se le denomina hematopoyesis. Los tres tipos de clulas de la sangre (eritrocitos, leucocitos y trombocitos) derivan de un precursor comn, clula troncal, que se origina en la mdula sea. Un tipo de leucocitos, los linfocitos, tambin pueden proliferar fuera de la mdula sea y, de hecho, se origina principalmente en los denominados rganos linfoides (timo, bazo, ganglios linfticos, etc.).

ERITROCITOS.

Los glbulos rojos o eritrocitos o hemates son el tipo de clula ms numerosa de la sangre ya que constituyen el 99% de los elementos formes de la sangre. No tienen ncleo, por lo que no pueden reproducirse. Deben ser reemplazados por nuevas clulas. La duracin normal de la vida de un glbulo rojo es tan slo de unos 4 meses. Por lo tanto, estas clulas se estn produciendo y destruyendo constantemente al mismo ritmo. Este equilibrio es muy importante, porque el aporte adecuado de oxgeno a los tejidos del cuerpo depende de que se disponga de un nmero suficiente de elementos de transporte los glbulos rojos. Las disminuciones en su nmero o en su funcin pueden dificultar el aporte de oxgeno y afectar, por lo tanto, al rendimiento.

Tienen forma de discos bicncavos, con un

dimetro medio de 8 micras, son muy finos y

flexibles y pueden deformarse para circular a travs de los capilares ms estrechos.

En el hombre normal su nmero es de unos 5,200,000 /m3 (5x1012 /litro 5 billones de hemates por litro de sangre) y en la mujer 4,700,000/mm3 (4,7x1012 /litro) de sangre.

Su principal funcin es la de transportar la hemoglobina y, en consecuencia, llevar oxgeno (O2) desde los pulmones a los tejidos y dixido de carbono (CO2) desde los tejidos a los pulmones.

La hemoglobina es la responsable del color rojo

de la sangre y es la principal proteina de los

eritrocitos (hay unos 15 g/dl de sangre).

Los glbulos rojos transportan principalmente unido a su hemoglobina.

oxgeno

La hemoglobina se compone de una protena (globina) y un pigmento (hem).

El hem contiene hierro, que se combina con el oxgeno. Cada glbulo rojo contiene aproximadamente 250 millones de molculas de hemoglobina, y cada una de ellas es capaz de unirse con 4 molculas de oxgeno, por lo que cada glbulo rojo puede unirse con hasta un billn de molculas de oxgeno.

Hay un promedio de 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre completa. Cada gramo de hemoglobina puede combinarse con 1,33 mL de oxgeno, por lo que puede haber hasta 20 mL de oxgeno en cada 100 mL de sangre.

ERITROPOYESIS.

La produccin de eritrocitos (eritropoyesis) tiene lugar en la mdula sea, comenzando con la clula troncal y progresando a travs de varios estados intermedios hasta que se logra la maduracin a eritrocito. Para la eritropoyesis son esenciales una serie de sustancias: Protenas. Hierro. Vitamina B12 y cido flico.

Cuando faltan se puede producir un dficit de eritrocitos (anemia). El desarrollo normal dura de 7-10 das. La velocidad de produccin de eritrocitos en la mdula sea est controlada por un mecanismo de retroalimentacin que parece depender del nivel de oxgeno en el rin; cuando el nivel de oxgeno desciende (por anemia o por hipoxia) se producen ms eritrocitos, y cuando se eleva se producen menos.

Muerte de los eritrocitos. Al final de su vida son destruidos en el hgado y bazo. El pigmento residual es la biliverdina, que se convierte en bilirrubina y se excreta al intestino con la bilis. Los pigmentos biliares son los que dan color a las heces.

HEMOSTASIA.

La hemostasia se defina como la serie de mecanismos que evitan que se mantenga en el tiempo una prdida de sangre cuando se produce situacin de continuidad entre el vaso y el medio interno (hemorragia interna), o entre el vaso y el medio externo (hemorragia externa). Capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguneos.

La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve daada permite la formacin de cogulos para detener la sangre y reparar el dao y disolver el coagulo.

TIEMPOS DE LA HEMOSTASIA.

Hemostasia primaria: se debe a las plaquetas. Se distinguen 2 tiempos: Tiempo vascular: vasoconstriccin espasmo del msculo liso del vaso. local por

Tiempo plaquetario: consiste en la formacin de un tapn hemosttico temporal (no es estable) formado por plaquetas. Se forma de modo que al romperse el endotelio se exponen fibras de colgeno y stas liberan adenosinfosfato (ADP) que atraen ms plaquetas

Luego paralelamente, cuando la sangre entra en contacto con el subendotelio (el endotelio se ha roto), toma contacto con sustancias que son extraas para la ella, como por ejemplo, el colgeno. Entonces, las plaquetas que tienen receptores para colgeno, se pegarn a l. Cuando las plaquetas se pegan al colgeno sufren una reaccin de Activacin Plaquetaria, que implica la ruptura de su glicoclix que le daba forma. Al romperse, las plaquetas se deforman, adquieren mayor contacto entre ellas por sus membranas y emiten numerosos pseudpodos. Esto hace que se encuentren unas con otras y se fusionen los pseudpodos de las distintas plaquetas que han llegado al sitio de la lesin.

Adems se produce lo que se llama membrana revertida, en la cual se expone al exterior lo que normalmente slo est en el lado interno de la membrana plaquetaria, en especial fosfolpidos, lo que tiene gran importancia para el proceso coagulativo. Adems, las plaquetas contribuyen a prolongar la vasoconstriccin, mediante la secrecin de Serotonina.

En el subendotelio existe un factor de adhesin plaquetaria (Von Willebrand), que es producido por las clulas endoteliales y que es secretado a dos compartimientos: al subendotelio, donde juega un rol en la adhesin plaquetaria, provocando una adhesin muy fuerte entre las plaquetas y as, logran resistir el paso de la sangre; y tambin es secretado hacia la circulacin, donde tiene un rol en la permanencia de uno de los factores de la coagulacin, el factor Antihemoflico A (VIII).

Las plaquetas activadas, comienzan a sintetizar Tromboxano A2, que tambin es vasoconstrictor. Pero no es conveniente que la vasoconstriccin se mantenga por mucho tiempo, de hecho, ya no es necesaria una vez que se form el trombo plaquetario porque ya detuvo el sangramiento. La vasoconstriccin termina de forma activa, mediante una vasodilatacin provocada por Prostaciclinas, las que son producidas por las clulas endoteliales, y de esta manera el tejido recupera su irrigacin.

Paralelamente, se produce el proceso de Coagulacin cuyo objetivo es llegar a formar Trombina a partir de la Protrombina para formar el tapn hemosttico definitivo. La produccin de trombina depende de una cascada de reacciones que proceden de dos vas: Va Intrnseca: Est ocurriendo todo el tiempo, pero muy lentamente, de tal manera que cualquier producto que se forme a partir de esta va, es retirado de la circulacin por mecanismos limitantes de la coagulacin y fibrinolticos.

Se inicia por la activacin del Factor XII (Hageman) el que se activa intrnsecamente. Pero al haber ruptura de un vaso sanguneo, el factor XII entra en contacto con el colgeno del subendotelio y sufre un cambio conformacional que lo activa y hace que el proceso sea extremadamente rpido.

Va Extrnseca: Solamente ocurre cuando hay lesin en el vaso sanguneo. Se requiere que el factor VII se active al entrar en contacto con una protena del subendotelio, la Tromboplastina o Factor III.

Todo este proceso, lleva a la formacin de Trombina, que es una enzima proteoltica.
Una de sus funciones es atacar proteolticamente al Fibringeno, que se encuentra en el plasma sanguneo, por sus extremos. El producto de esto son Monmeros de Fibrina, que tienen una carga positiva en un lado y una negativa en el otro lado. De esta manera se unirn los monmeros a travs de las cargas. Se formarn grandes hilos de fibrina, que por la accin del Factor XIII se entrecruzarn y formarn una gran red de fibrina, donde quedarn atrapados los glbulos rojos. Se formar un tapn hemosttico definitivo que es el cogulo propiamente tal.

Se produce la lesin vascular que trae como consecuencia una vasoconstriccin. La sangre entra en contacto con el subendotelio donde hay colgeno. Las plaquetas se adhieren al colgeno y luego secretan una serie de sustancias, como Serotonina, Adrenalina y ADP, que son agregantes plaquetarios.

Tambin las plaquetas proporcionan lo que se conoce como Factor 3 Plaquetario (con nmero arbigo), que no es lo mismo que el factor III, y corresponde a los fosfolpidos plaquetarios que ahora estn en la monocapa externa de la plaqueta. El ADP de las clulas que son daadas tambin contribuye a la agregacin plaquetaria. Y hasta aqu existe un tapn hemosttico reversible o temporal.

Luego, el factor 3 va a activar al factor XII, produciendo mayor velocidad en la va intrnseca. Por otro lado, el Factor Tisular (III) se une con el factor VII, provocando la aparicin de la va extrnseca. Y todo esto lleva a la formacin de Trombina, la que va a producir monmeros de fibrina, los cuales van a polimerizar y gracias al factor XIII, formarn una malla por enlaces cruzados.

Slo basta que se que produzca una destruccin del endotelio vascular para que se produzca el trombo plaquetario primario. El Calcio que se requiere tambin para el proceso de agregacin plaquetaria. Sin embargo, no es necesario que provenga de las plaquetas porque hay abundante Calcio en el medio. La adrenalina realiza un feedback positivo con la reaccin de liberacin, permitiendo que las plaquetas que aun no han liberado su contenido, lo hagan prontamente. Paralelamente, se produce el proceso de Coagulacin, que lleva a la formacin de Trombina, que contribuye a la agregacin plaquetaria y para crear la red de fibrina, que forma la agregacin plaquetaria irreversible.

Existen otros elementos que tambin son agregantes plaquetarios, como el Tromboxano A2, a diferencia de la Prostaciclina que es un antiagregante plaquetario.

Las plaquetas que en un principio tienen una forma particular, al formarse la agregacin, se deforman.
El factor XII, al entrar en contacto con el colgeno, sufre un cambio conformacional y acelera la va intrnseca.

HEMOSTASIA
LESIN VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado)

3-5 minutos

Vasoconstriccin Adhesin y agregacin de plaquetas Formacin del tapn plaquetario 5-10 minutos

COAGULACIN (Cese definitivo del sangrado)

Polimerizacin de fibrina Formacin del cogulo

FIBRINLISIS

48-72 horas

Disolucin del cogulo Funcin hemosttica normal

FASES DE LA HEMOSTASIA:

HEMOSTASIA PRIMARIA

LESIN DEL VASO SANGUNEO => CONSTRICCIN VASCULAR. ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA.

HEMOSTASIA SECUNDARIA
FORMACIN DE UN COGULO SANGUNEO.

RETRACCIN DEL COAGULO Y FIBRINLISIS

COAGULACIN: VA ENDGENA Y EXGENA.

La fibrina se origina durante la coagulacin a partir de una protena plasmtica, el fibringeno. Para ello se necesita la accin de una enzima denominada trombina. La trombina no se halla presente en la sangre circulante pero, cuando aparece una hemorragia, se forma a partir de un precursor circulante, la protrombina. Para que se produzca este paso (protrombina => trombina) es necesario que se produzca una serie de reacciones qumicas en las que intervienen distintas sustancias (la mayora enzimas) denominadas factores de coagulacin. Estos factores de coagulacin se sintetizan principalmente en el hgado por los hepatocitos.

CARACTERSTICAS.

Los factores de coagulacin van numerados (n romanos) hasta el XIII, no existe el factor VI. Hay factores que no tienen numeracin porque se descubrieron posteriormente. El factor XI, es el factor PTA o factor antihemoltico El factor XII, se conoce como factor vtreo El factor de willebrand parece ser que tiene que ver con el tiempo plaquetario en la fase homeosttica

El mecanismo de coagulacin va a suponer que el plasma se transforma en fibrina, que es una protena insoluble por accin de la trombina.

Dentro de los factores hay 4 que son dependientes de la vitamina K, es decir, necesitan de la vitamina K para poder ser sintetizados.

El organismo y la flora intestinal sintetizan la vitamina K. Los factores de los que estamos hablando son: II, VII, IX y IX. Los factores en general se producen en el hgado

MECANISMOS ANTICOAGULANTES.

La sangre no se coagula en los vasos sanguneos intactos del organismo debido a varios mecanismos:

Retirada por el hgado de los factores de coagulacin activados. Presencia en la sangre circulante de sustancias inhibitorias como la heparina, que impide la activacin de uno de los factores. Factores que reducen la adherencia de las plaquetas, de manera que su adhesividad est determinada en todo momento por un equilibrio entre los factores que la aumentan y los que la disminuyen.

ELIMINACIN DE LOS COGULOS.

Una vez que se ha detenido la hemorragia, se pone en marcha un mecanismo de lisis de los cogulos sanguneos que permite la desaparicin de la sangre extraa de los tejidos y la reapertura de los vasos ocluidos. Este mecanismo tambin destruye los pequeos cogulos que se forman de forma espontnea. Esto se produce debido a la activacin de una enzima contenida en el plasma (plasmina o fibrinolisina) que degrada la fibrina, el fibringeno y varios factores de coagulacin.