FORMACIN CIENTFICA INTEGRADORA

Presentado por: Carlos Andrs Pardo G.

FUNDACIN UNIVERSITARIA SAN MARTIN UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA (MEDELLIN) PSICOLOGA - SEMESTRE IV IBAGU - TOLIMA 2009

Cuales son las dificultades que presenta un nio con trastorno negativista desafiante en su entorno escolar?
Carlos Andrs Pardo Giraldo
Universidad San buenaventura de Medelln

OBJETIVO GENERAL
Identificar las dificultades que presenta un nio con trastorno negativista desafiante en su entorno escolar

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los criterios clnicos intervinientes en el trastorno negativista desafiante y las causas que contribuyen para su evolucin en un contexto determinado. 2. Establecer mediante la evaluacin psicolgica los factores mas representativos que se hacen manifiestos en un nio con trastorno negativista desafiante. 3. Analizar las pertinencias de las metodologias utilizadas en las dificultades mas frecuentes que prersenta un nio con trastorno negativista desafiante.

JUSTIFICACIN
Durante el continuo proceso de desarrollo que se conlleva en la niez, podemos evidenciar en gran medida una serie de cambios muy representativos, tanto a nivel biolgico, psicolgico y social, que son de una u otra forma vitales para el buen desempeo del nio en un contexto establecido, pero as mismo estos constantes cambios pueden generar en cierta medida una

variedad de dificultades que se hacen manifiestos en comportamientos poco favorables que pueden tener consecuencias importantes que afectan de manera directa al individuo con relacin al medio donde habita. Principalmente la orientacin y desarrollo de esta investigacin girar entorno a describir e identificar las causas y posibles repercusiones que trae consigo el trastorno negativista desafiante, estableciendo con ello cmo este puede afectar de manera considerable la relacin del nio con su entorno haciendo principal nfasis en el mbito escolar, puesto que este es uno de los principales causantes de las dificultades que se presentan en esta etapa de desarrollo. Para determinar la relevancia de dicho estudio se aplicaran distintas metodologas que sustentaran de manera terica y prctica este proceso investigativo, adems ser la base principal para establecer el impacto potencial que presenta el trastorno negativista desafiante en el entorno social y en el individuo, haciendo nfasis en las deficiencias y consecuencias a nivel escolar que esta problemtica conlleva y que de una u otra forma se esta presentando de manera constante en la actualidad.

METODOLOGIA
DISEO El tipo de investigacin que se va a manejar es descriptiva y explicativa. PARTIPANTES En este estudio los participante son nios que se encuentra en un rango de edad aproximada entre 7 y 10 aos, estudiantes de bsica primaria; el tipo de muestreo que se eligi para justificar la eleccin de los participantes fue el no probabilstica (no aleatorio), puesto que estos presenta unas caractersticas especiales, que los diferencian del resto de la poblacin. INSTRUMENTOS: Los instrumentos a utilizar son:

Estudio de caso. Entrevista estructurada al especialista. (Anexo 1) Estudio pruebas proyectivas y psicomtricas implementadas en el TDO.

PROCEDIMIENTO En este proceso investigativo se manejaran las siguientes pautas para establecer la pertinencia de los instrumentos a observar, de manera inicial se realizara el estudio de caso de

estos individuos determinando con ello que factores son ms representativos basndose en su nivel de desarrollo y posibles falencias que presentan, de manera posterior, se efectuara una entrevista estructurada a una psicloga especialista, corroborando con ello la informacin correspondiente a la historia clnica y al referente conceptual, por ltimo se analizaran los datos determinando con ello si la informacin corresponde y es fiable para el proceso investigativo.

REFERENTE CONCEPTUAL
En el siguiente trabajo se especificaran los aspectos mas relevantes del Trastorno Negativista Desafiante o definido tambin como Trastorno Desafiante por Oposicin (TDO), logrando con ello determinar qu criterios comportamentales pueden llegar a trascender de manera significativa en el nio, donde las conductas establecidas posteriormente por l, pueden afectar y perturbar de tal manera, que tanto las repercusiones como las consecuencias de estas resultan ser devastadoras, vindose manifestadas principalmente en la vida social, familiar y acadmica del nio. Para corroborar lo propuesto anteriormente se tomara como primer mbito los antecedentes y criterios clnicos que son utilizados para definir y establecer los agentes que intervienen en el TDO; encontrando aqu las posibles causas y sntomas que se presentan; siendo esta la base para la implementacin de metodologas referentes a la evaluacin psicolgica, logrando con ello establecer los factores sociales y emocionales que intervienen en el desarrollo de este trastorno. De este modo y por consiguiente los parmetros ms importantes que hay que tener en cuenta frente al TDO es que todos los nios demuestran algn tipo de oposicin frente a circunstancias especficas, particularmente cuando se encuentran cansados, hambrientos, con estrs o alterados; pero esto no refiere que presenten dicho trastorno. De acuerdo a ello los nios pueden argumentar contestar, desobedecer y desafiar a los padres, maestros y otros adultos. El comportamiento de oposicin es a menudo una parte normal del desarrollo de los nios de dos o tres aos, siendo esta una conducta reflejo del creciente sentimiento de competencia; y posteriormente cuando llegan a la adolescencia, en donde el individuo enfrenta una serie de cambios tanto biolgicos, como psicolgicos y sociales. Sin embargo, el comportamiento de falta de cooperacin y hostilidad se convierte en un asunto serio cuando este se manifiesta de manera frecuente, adems de ser consistente en el tiempo, tendiendo a sobresalir al momento de ser comparado con otros nios de la misma edad y nivel de desarrollo.

Lo ms significativo de las conductas antisociales que se presentan en los nios normales, es que estas tienden a desaparecer durante el desarrollo (maduracin neuropsicolgica) y en respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compaeros. Uno de los aspectos que pueden ser evidentes y que se puede hacer manifiesto tambin, es el hecho de que muchos nios muestran problemas graves de comportamiento como nica forma de llamar la atencin del adulto. De forma contraria lo que determina que un nio presenta este tipo de trastorno de la conducta radica principalmente en la persistencia e identidad extrema al momento que esta se hace notoria, dndole de este modo carcter de disfuncin clnica, en donde factores como la edad pueden intervenir de manera directa en la presencia o ausencia dicho trastorno, puesto que este puede llegar a hacerse presente al iniciar los 7 aos y extenderse aproximadamente hasta los 10 aos de edad, esto debido a que en esta etapa de desarrollo se hace evidente un progreso significativo en el individuo de forma generalizada, pero se debe hacer nfasis principal en el progreso cognitivo y emocional en que se ve envuelto el individuo. De este modo todo individuo que este situado en dicha etapa se hace participe de una transicin en su desarrollo cognitivo, de acuerdo a lo planteado por el autor Jean Piaget (1947), en donde este propone que en dicha etapa se trasciende de un estadio preoperacional, en donde a travs del lenguaje el individuo grada su capacidad de pensamiento, evidencindose en los juegos representativos o simblicos, transformndose en una herramientas o medio importante en la locucin de su entendimiento, siendo este bsico en el individuo para concebir la causalidad y posibles efectos de las cosas. De forma contigua se establece adems el proceso de imitacin de conductas especficas, brindando as pautas de accin temporal al individuo en situaciones que l mismo a determinado, estableciendo con ello un pensamiento egocntrico, pero que de igual manera este es mucho menor en comparacin a etapas anteriores del desarrollo. Por consiguiente el proceso de maduracin cognitiva es constante en todo nio, en donde cada estadio que lo precedi brinda las pautas para un mejoramiento y adaptacin para el individuo, llegando as a posteriores estados de desarrollo, que en este caso particular seria a un pensamiento mas enfatizado y exteriorizado, siendo este el estadio de operaciones concretas considerado entre los 7 y 11 aos de edad, en donde en este se hacen evidentes dos aspectos importantes de desarrollo, uno es el nivel cognitivo en cuanto a que el proceso de memoria y atencin selectiva estn mucho ms estructurados, adems de ello se empieza a desarrollar procesos de anlisis y capacidad crtica que es basada en situaciones especficas que podran

traer consecuencias tanto para l como para los dems, dando a conocer con esto que el egocentrismo de etapas anteriores empieza a desvanecerse dando lugar a un contacto social mas directo; adems de ello otro parmetro importan es su criterio puesto que este se enfatiza en dos posibilidades contrarias, que rara vez tienden a integrarse, siendo esto determinado en lenguaje coloquial como o es blanco o es negro. De acuerdo a esto en el estadio de operaciones concretas se puede hacer evidente otro proceso importante como es el deseo de autonoma, en donde este constituye la base fundamental del proceso socio-emocional del nio, en donde a pesar de que se tiene un vinculo directo con los cuidadores, l necesita de reglas y pautas claras para enfrenar de manera individual las exigencias del contexto; de igual forma el individuo se hace consciente de que otros ajenos a l tienen sentimientos y necesidades especficas, pero an presenta dificultades al momento de asimilar dicha informacin. De acuerdo a esto la transicin que hay de un estadio a otro puede ser un factor estresante a causa de que dichos procesos que se presentan en cada etapa no se hayan suplido correctamente, establecindose as una deficiencia. De acuerdo a esto se puede llegar a establecer que dicha falencia en el desarrollo cognitivo, puede ser uno de los multivariados factores que contribuyen al desarrollo del TDO, en donde Barkley (1997) identifico tres categoras que estaran incluidas en la descripcin general de un comportamiento desobediente:

1. Los nios no inician las acciones solicitadas por un adulto dentro de un periodo
razonable de tiempo despus de ser presentada la orden.

2. Los nios responden de forma apropiada a una peticin dentro de un razonable periodo
de tiempo, pero posteriormente, no mantienen esta conducta.

3. El fracaso de los nios para seguir reglas de conducta previamente enseadas que se
aplican a situaciones especficas. La conducta de oposicin o desobediente puede ser pasiva, en el sentido de que un nio puede no responder, sino permanecer inactivo, tranquilo y sumiso. O por el contrario ser activa, en donde las conductas ms desafiantes incluiran verbalizaciones negativas, hostilidad y resistencia fsica que ocurriran al mismo tiempo que la desobediencia; enfatizando de este modo que las conductas de oposicin pueden tomar muchas formas.

Adems si esta es de inicio temprano y persistente se encuentra asociada a diversos tipos de patologa infantil, adolescente y adulta posterior. Segn la afirmacin de Berkley:
La presencia de conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado (Barkley, 1997)

De este modo el TDO puede definirse como un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene durante al menos seis meses (DSM - IV - TR, 2000). De acuerdo a esto el DSM - IV TR determino que existen ocho criterios para el TDO que es caracterizado por la ocurrencia frecuente de:

1. Perder los estribos, tiende a las rabietas frecuentes. A menudo se encoleriza o incurre a
pataletas.

2. Discutir con los adultos, excesivas disputas contra sus figuras de autoridad. 3. Desafiar o rehusar acatar, de forma activa, las peticiones o reglas de los adultos, se
niega a acceder a las solicitudes de los adultos. Cuestiona de manera constante las normas o reglas establecidas.

4. Hacer cosas, de forma deliberada, que molesten a otras personas, determina con ello
que todos sus comportamientos estn dirigidos a hostigar a los dems, especialmente a los adultos.

5. Culpar a los dems por errores y conductas inadecuadas, esto es causado

principalmente por la baja de tolerancia al fracaso y negativismo, este es principalmente evidenciado en actividades sociales o acadmicas.

6. Ser muy susceptible o fcilmente irritable ante los dems, presenta tendencias a excluir a
otros individuos, puesto que estos le causan fastidio con facilidad.

7. Estar enfadado o resentido, especialmente cuando no sucede lo que espera, a veces

habla con severidad o poca amabilidad, tiende a utilizar palabras hirientes.

8. Ser rencoroso y vengativo, su comportamiento es deliberado al momento de vulnerar a

otra persona.

9. De igual manera, el DSM - IV - TR, trasciende y proporciona un tipo de definiciones

operacionales que circundan las principales caractersticas clnicas que caracterizan al TDO siendo estas:

Las conductas negativistas y desafiantes, se expresan por medio de una terquedad y

resistencia persistentes a las instrucciones y una falta de disposicin a llegar a un compromiso, a acceder o a negociar con los adultos o con los iguales. (Ibid, 2000)

El desafo, incluye comprobar deliberada o persistentemente los lmites, normalmente

por medio de ignorar a los dems, discutir y no aceptar la culpa de sus fechoras. (Ibid, 2000)

La hostilidad, es indicativa de la agresin verbal que habitualmente no se acompaa por

la mas sera agresin fsica vista en el trastorno disocial. (Ibid, 2000)

Lo ms representativo de estas conductas es que provocan un deterioro clnicamente significativo, principalmente en el funcionamiento social, acadmico o laboral. Aunque hay que esclarecer que dichas conductas no se presentan exclusivamente como parte de un trastorno psictico o trastorno del estado de nimo. Para determinar que el diagnostico de TDO es correcto, un nio tiene que presentar cuatro o ms criterios de conductas durante un mnimo de seis meses. Estas conductas negativistas normalmente son ms claras cuando un nio interacciona con iguales y adultos que le son familiares en contraste con individuos desconocidos; un aspecto importante que hay que mencionar es que este tipo de conductas aunque similares entre gneros son ms frecuentes en nios que en nias aunque tienden a ser ms parecidas aun despus de la pubertad. De acuerdo a lo anterior Dunn hace una aseveracin correspondiente al modo en que se manifiestan de distinta manera las conductas entre
Las diferencias de genero en la agresividad se manifiestan de forma muy individuos del sexo opuesto y refrindose a que: temprana y van aumentan hasta la adolescencia. Los nios preescolares manifiestan ms agresividad fsica directa, participan en juegos ms violentos y se involucran ms fcilmente en conflictos que las nias. Los nios tienen una forma de interaccin competitiva-agresiva, mientras que las nias son ms cooperativas-conciliadoras y se espera que sean ms pro-sociales y empticas. Aunque inicialmente puede haber una base biolgica para estas diferencias, los estereotipos de gnero, las expectativas culturales y los patrones de socializacin (independencia en el nio, dependencia en la nia) son cruciales para fomentar estas diferencias (Dunn, 2001)

De acuerdo a lo anterior al ser los sntomas del TDO similares tanto para nios como para nias, estos pueden ser manifestados de manera subjetiva (Tabla 1), (por ejemplo las conductas externalizantes pueden ser ms persistentes y beligerantes en los nios), de esta forma las conductas pueden ser ms independientes para cada individuo en donde estos logran ser aceptados en un gnero mientras que en el otro son considerados disfuncionales.

Las posibles causas que generan un TDO adems de complejas y confusas, no se a determinado una teora uniforme de su etiologa, puesto que al igual que sucede con la mayora

de los trastornos clnicos, este trastorno esta influenciado por mltiples factores que se encuentran interrelacionados, de tal modo que unas pueden funcionar como variables que actan como causa y variables que actan como efecto. Aunque existen evidencias de que el TDO es moldeado y mantenido por la naturaleza de los intercambios recprocos entre un nio y los adultos significativos de su entorno, empezando con los padres y extendindose a otras figuras con autoridad. De acuerdo a esto es probable que los nios que muestran reacciones emocionales extremas, irritabilidad crnica, impulsividad y falta de atencin, desarrollen conducta de oposicin (Prior, 1992; Tschann, Kaiser, Chesney, Halcn y bice, 1996), en donde tanto el temperamento de los padres como la del nio plantean la ocasin para que dichos comportamientos se produzcan en donde las habilidades parentales deficientes, como no prestar atencin a seales significativas del nio (por ejemplo, cuando esta claro el malestar), no colocar lmites al comportamiento inapropiado y no vigilar de forma constante en nivel de actividad (Hinshaw y Anderson, 1996). Otros de los factores que pueden ser nombrados y que contribuyen en el desarrollo del TDO son como primera instancia, las relativas a la personalidad del nio, como son el temperamento, dficit de habilidades sociales, cognitivas o del campo acadmico. De igual manera las variables familiares adems de las nombradas anteriormente, pueden estar relacionados aspectos tales como los factores psicolgicos de los padres y estilo educativo de los adultos de la familia, en donde la disciplina excesivamente severa puede causar un efecto similar; y por ultimo los factores relacionados con aspectos acadmicos tales como la interrelacin alumno profesor, relaciones con el grupo de iguales, normas, mtodos de trabajo y adaptacin del currculo; pueden ser causas o variables que ayudan a mantener o ha la evolucin de forma constante del TDO. Por consiguiente, para que el TDO se pueda establecer en un contexto cualquiera se debe tener en cuenta que este tipo de trastorno del comportamiento se presenta de manera inicial en el hogar, y que a causa de ello puede llegar a extenderse a otros entornos en donde las condiciones que se prestan son similares al que l individuo esta habituado y manifestando as dichas conductas negativas. De acuerdo a ello uno de los contextos en donde se hace mas frecuente este tipo de trastorno es en el mbito escolar, puesto que este brinda las condiciones apropiadas para que el

TDO aflore y se manifieste de igual o mayor proporcin dependiendo de cmo se le estimulen los comportamientos. Entre las manifestaciones ms habituales del TDO en el entorno escolar son las conductas disruptivas tales como: Negarse a abrir el libro Negarse ha trabajar y hacer tareas No traer los materiales indicados Molestar continuamente Provocar e insultar a los profesores Negarse a salir de clase cuando el profesor as lo indica Amenazar al profesor con pinchar las ruedas del vehiculo Esperarlo a la salida del colegio Estos tipos de comportamientos son uno de los causantes principales del mal desempeo del nio a nivel escolar, en donde las causas de estas estn determinadas por factores fuera de su control; dejando as en evidencia que el nio con TDO podra ser la victima y no solo el victimario de sus conductas. As mismo uno de los aspectos ms importantes que se debe tener en cuenta es la comorbilidad que el TDO presenta con otros tipos de trastornos conductuales, puesto que estos factores contribuiran en mayor proporcin en las conductas inapropiadas, pero hay que tener presente que de igual modo estos pueden determinar el padecimiento del TDO dependiendo de ciertos agentes adicionales que no corresponden, y pueden ser indicadores especficos de otro tipo de trastorno que puede ser determinado por un diagnostico diferencial (tabla 2).

Tabla 2. Diagnostico Diferencial del TDO

De acuerdo a esto y segn el Estudio Nacional de Salud Mental del 2003 realizado por el Ministerio de la Proteccin Social de la Repblica de Colombia, determino que existen tanto agentes externos como internos que contribuyen para el desarrollo de diferentes trastornos en el individuo estando entre ellos el TDO, en donde estos pueden variar dependiendo de las caractersticas sociodemogrficas en donde se ubique cada individuo. Para el desarrollo de dicha investigacin se implemento un instrumento denominado la Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (Composite Internacional Diagnostic Interview) conocida como CIDI, proporciona diagnsticos de alguna vez en la vida, durante los ltimos doce meses y durante los ltimos treinta das a presentado algn trastorno, segn los criterios diagnsticos del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales-IV (DSM-IV) y de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) para 17 diagnsticos principales y 6 diagnsticos secundarios. Determinando con ello la prevalencia de trastornos especificados en una muestra probabilstica de 4.544 adultos entre los 18 y 65 aos de edad, residentes de 5.526 hogares urbanos de los diferentes estratos socioeconmicos de 60 municipios de 25 departamentos del pas.

Uno de los parmetros que estudi dicha investigacin era establecer la edad de inicio de los trastornos mentales, determinndolas a travs de las personas de la muestra que los haban padecido alguna vez en su vida. Como se muestra en la ojiva de frecuencia (Grafico 1), el eje de la x corresponde a la edad de inicio del trastorno mental y el eje de la y corresponde al porcentaje acumulado de las personas que inician el trastorno mental a una determinada edad. El punto de cruce entre el porcentaje del 50% y una edad dada corresponde a la mediana de edad de aparicin de la enfermedad mental. De este modo se observa gran heterogeneidad en la edad de inicio de estos trastornos; en donde se encuentra lo siguiente: trastorno de dficit de atencin 5 aos; trastorno de ansiedad de separacin 8 aos; trastorno negativista desafiante (TDO) y trastorno disocial 10 aos; bulimia nerviosa 15 aos; trastorno de ansiedad de separacin del adulto 20 aos. Un segundo parmetro que fue tomado en el proceso de estudio referente a los trastornos mentales fue establecer la prevalencia que estos presentaban segn el nivel escolar (Tabla 3) en que se encontraba cada individuo, en donde se pudo observa que la mayor prevalencia de los trastornos se encontr en personas con primaria completa (41,1%).

Aunque al observar la distribucin de las prevalencias por grupos diagnsticos, no se encuentra un patrn definido por nivel de escolaridad en las prevalencias menores y mayores, ni una tendencia ascendente o descendente.

Grafico 1. Edad de aparicin trastornos mentales

Tabla 3. Prevalencia de vida de trastornos mentales segn nivel de escolaridad

De acuerdo a los factores mas representativos que contribuyen al desarrollo del TDO y tomando como base los resultados del estudio realizado por Ministerio de la Proteccin Social, se establecieron unos mtodos y objetivos especficos que son utilizados e implementados para la evaluacin y posterior diagnstico del TDO, en donde estos pueden brindar las herramientas apropiadas para establecer si un nio presenta o no dicho tipo de trastorno, basndose este

principalmente en los criterios establecidos por el DSM IV TR. Acorde a lo anterior, el proceso requerido para establecer la presencia del TDO es la denominada evaluacin psicolgica, en dnde esta determina las apropiadas formas de proceder, adems de establecer las posibles causas reales que generan este tipo de trastorno del comportamiento. De esta manera uno de los primeros parmetros que se deben seguir para la evaluacin y diagnostico, es la entrevista aplicada principalmente a los padres y posteriormente al nio, en donde gracias a este tipo de informacin se puede acceder a la historia detallada del comportamiento del nio, con la cual se pueden observar la presencia de sntomas y determinar la gravedad del problema; adems de esto, se logran detallar las conductas especficas que este manifiesta y el contexto en donde tienen lugar. Posterior a la entrevista se realiza un proceso de observacin, en donde esta tiene dos propsitos, para evidenciar y de igual modo corroborar de manera eficiente, la informacin adquirida con el ejercicio anterior (entrevista); consecutivamente a este se implementara la aplicacin de pruebas psicolgicas tanto proyectivas como psicomtricas en donde estas brindarn la informacin puntual y especifica de las causas que contribuyen en el desarrollo del TDO; dichas pruebas que son implementadas actualmente para determinar la presencia de este tipo de falencia son:

1. El Test de la Figura Humana (DFH) (Tabla 4)

Esta es una de las pruebas psicolgicas mas utilizadas, puesto que permite ser efectuada como tcnica proyectiva o como prueba del desarrollo intelectual o cognoscitivo. Lo ms representativo que presenta el dibujo de la figura humana es que indica una conexin intima entre la figura que es dibujada y la personalidad del individuo que hace el dibujo, de igual forma este implica una proyeccin de la imagen del cuerpo, proporciona un vehiculo para la expresin de las necesidades y conflictos de nuestro propio cuerpo. Este test se ha constituido en la experiencia clnica como uno de los mejores instrumentos para la evaluacin de la personalidad total, junto al Psicodiagnstico de Rorschach, al T.A.T y a las Escalas Wechsler. Cabe sealar que el inters por esta prueba grfica ha sido referido por diversas corrientes tericas, entre las cuales puede mencionarse la Grafologa, el Psicoanlisis, la teora de la Gestalt, entre otras. Este considera que la cultura alienta y dirige a los sujetos desde el comienzo de su desarrollo a trasmitir y recibir, casi exclusivamente mensajes verbalizados; puede observarse la gran utilidad que tienen los test grficos, al constituirse como

un instrumento de ayuda para recoger informaciones ms veraces y menos trampeadas del paciente, que las que se obtienen por la va del lenguaje.

Tabla 4. Ficha Tcnica Test DFH Nombre original Human Figure Drawing Test Nombre Nombre abreviado Tipo Autora Ao de edicin Margen de aplicacin Forma de administracin Tiempo de aplicacin Significacin Test del Dibujo de la Figura Humana Test DFH Test Proyectivo Elizabeth Mnsterberg Koppitz 1965 Nios y Nias entre 5 y 12 aos Individual y colectiva No hay tiempo lmite Test evolutivo para la medida de la madurez mental e instrumento proyectivo para la bsqueda de signos de necesidades inconscientes, conflictos y rasgos de personalidad.

2. El Test de Familia (Tabla 5)

La aplicacin de la prueba de la familia tiene un gran diagnostico, con ellas se pueden conocer las dificultades de adaptacin al medio familiar, los conflictos edpicos y de rivalidad fraterna, adems de aspectos emocionales, refleja el desarrollo intelectual del nio. Es una de las pruebas de exploracin de la afectividad infantil, evala como el nio percibe subjetivamente las relaciones entre los miembros de la familia y como se concluye el en este sistema considerado como un todo. Permite explorar aspectos de la comunicacin del nio con los miembros de la familia y de ellos entre si. Es una prueba grfica proyectiva, donde se ponen en juego los aspectos emocionales. En esta prueba se establecen los conflictos de rivalidad paterna, la identificacin con el rol sexual, la valoracin del funcionamiento familiar adecuado, los limites proporcionados, la jerarqua de poder , los diferente niveles de autoridad, etc. Otro aspecto importante en la interpretacin de la prueba es considerar el enfoque estructural sobre la familia, ya que se postula que es una estructura que constituye un sistema abierto, funciona como totalidad, donde la conducta de cada individuo esta relacionada con la de los otros miembros y depende de ellos. (Minuchin 1969).

Tabla 5. Ficha Tcnica Test de la Familia Nombre original Test of the Family Nombre Test de la Familia Tipo Test Proyectivo Autor Josep M. Lluis Font Ao de edicin 1978 Margen de aplicacin Nios y Nias de 4 aos en adelante Forma de administracin Individual Tiempo de aplicacin No hay tiempo lmite Significacin Este test proyecta la personalidad en relacin con la dinmica familiar

3. El test Gestltico Viso-motor de Bender para Nios (Tabla 6)

Es test consiste en nueve figuras que son presentadas una a la vez para que sea copiada por el sujeto en una hoja en blanco. La representacin y la percepcin de las figuras gestalticas estan determinadas por principios biolgicos de accin sensorio-motriz, que varian en funcin del patrn de desarrollo y nivel de maduracin de cada individuo y su estado patolgico funcional u orgnicamente inducido. Al Bender se aplica a nios de 3 a 11 aos. Una de las ventajas de este test es que puede ser interpretado de varias maneras distintas:
Escala de maduracin infantil Inteligencia y desempeo escolar, maduracin para el aprendizaje Diagnstico de lesin cerebral Perturbaciones emocionales

La ejecucin de esta prueba implica funciones de inteligencia que se consideran importantes para el aprendizaje de habilidades escolares. Koppitz (1980), plantea funciones bsicas de la percepcin viso-motora que se relacionan con el desempeo escolar: 1.- La capacidad de percibir el dibujo como un todo limitado y la posibilidad de iniciar o detener una accin a voluntad, el alumno tiene que percibir y comprender el comienzo y el final de una palabra en una pagina impresa. 2.- La capacidad de percibir y copiar correctamente las lineas y figuras en cuanto a orientacin y forma, es la capacidad de escribir letras con todos sus ngulos y curvas, as como de seguir la palabra de izquierda a derecha.

3.- La capacidad de integrar partes a una GESTALT, interviene en la posibilidad de formar palabras enteras con letras aisladas y comprender los conceptos aritmticos.
Tabla 6. Ficha Tcnica del Test Gestltico Viso-motor de Bender para Nios Nombre original Test Bender's Gestltico Viso-motor for Children Nombre Test Gestltico Viso-motor de Bender para Nios Tipo Test Psicomtrico Autor Lauretta Bender Ao de edicin 1932 - 1938 Margen de aplicacin Nios y Nias de 5 aos en adelante Forma de administracin Individual Tiempo de aplicacin No hay tiempo lmite Significacin Este test es til para el diagnostico de problemas de aprendizaje, perturbaciones emocionales y disfunciones neurolgicas.

4. Escala de Inteligencia de Wechsler para nios (WISC - IV) (Tabla 7)

La escala de inteligencia de Wechsler para nios IV (WISC-IV) es un instrumento clnico de aplicacin individual para evaluar de forma completa la capacidad intelectual de nios con edades comprendidas entre 6 aos 0 meses y los 16 aos y 11 meses. Es una versin actualizada de las anteriores escalas de Wechsler (WISC, WISC-R, WISC-III) con varios test e ndices que suministran informacin sobre el funcionamiento intelectual en ciertos campos especficos (comprensin verbal, Razonamiento intelectual general del nio (CI Total). Este tipo de escalas de inteligencia de Wechsler fueron inicialmente concebidas hace ya ms de 60 aos, pero se han ido actualizando para incorporar los avances producidos en el campo de la evaluacin de la inteligencia y para adaptarlas a las necesidades prcticas y clnicas de la sociedad contempornea. EL WISC-IV es un paso ms en esta tendencia. En el presente capitulo se pasa revista a las anteriores versiones del WISC y se describe la nueva estructura que incorpora el WISC-IV. Igualmente se comentan los objetivos que pretenda conseguir la ltima revisin y se explican las caractersticas principales de cada test. perceptivo, Memoria de trabajo y velocidad de procesamiento). Ofrece tambin una puntuacin compuesta que representa la capacidad

Tabla 7. Ficha Tcnica de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios (WISC - IV) Nombre original Wechsler Intelligence Scale for Children Fourth Edition (WISC - IV) Nombre Escala de Inteligencia de Wechsler para Nios (WISC IV) Tipo Test Psicomtrico Autor David Wechsler Ao de edicin 1949 Margen de aplicacin Nios y adolescentes de edades comprendidas entre 6 aos 0 meses y 16 aos 11 meses. Forma de administracin Individual Tiempo de aplicacin Entre 60 y 75 minutos Significacin Este test se basa en la evaluacin completa de la capacidad intelectual de nios y adolescentes

Debido a estas pruebas psicolgicas se lograra determinar que el individuo puede o no presentar un TDO; puesto que estas permiten evaluar de manera precisa aspectos relacionados con la personalidad, niveles emocionales, la interaccin social, desarrollo neuropsicolgico, procesos cognitivos, entre otros; determinando as que estos factores pueden llegar contribuir en el desarrollo de dicho trastorno de la conducta a causa de falencias que se hacen presentes y provocan la persistencia y evolucin desfavorable del nio. De esta manera se puede determinar que la evaluacin psicolgica es una de las herramientas mas precisas que se pueden utilizar para determinar el diagnostico que se hace presente en un individuo determinado, puesto que sus aspectos evaluativos logran revelar situaciones que de manera objetiva no se hacen evidentes, logrando as de esta manera proceder de forma adecuada al momento de establecer un tratamiento apropiado para el TDO. De acuerdo a esto los tratamientos que se implementan para los nios con TDO se establecen como una combinacin de psicoterapia individual para el nio y asesora a los padres. Dentro de la investigacin y el trabajo clnico se han implementado tratamientos de corte conductual, cognitivo, psicodinmico, familiar y farmacolgico los cuales nombraremos a continuacin: 1. Psicoterapia

En el tratamiento psicodinmico se exploran las motivaciones y necesidades inconcientes que llevan al comportamiento oposicionista del nio. El terapeuta intenta conocer las razones de la conducta del nio, el nivel de desarrollo psicolgico y estructura que ha alcanzado y el nivel de operacin de las funciones mentales. Lo primero que hay que tomar en cuenta para tratar este trastorno desde el punto de vista psicodinmico, es que el problema deriva de una lucha por el control que se remite a una dificultad en la etapa anal. La forma de trabajo con el nio ser a travs del juego. La idea es que el juego sirve a los nios como un aspecto catrtico, as como para elaborar situaciones en las que ha sido sometido. A travs del juego los nios pueden representar sus impulsos, fantasas y sus defensas, puesto que es el equivalente de la asociacin libre en el adulto y a travs de la actividad ldica el terapeuta podr hacer sealamientos, confrontaciones e interpretaciones. El juego sirve adems para practicar funciones sociales y de imitacin, es una forma de manejar el smbolo y la ficcin. En nios con TDO es muy conveniente trabajar juegos que exijan el cumplimiento de reglas tradicionales.

2. Tratamiento Familiar Dentro del tratamiento familiar se han implementado diversas formas del mismo, desde el entrenamiento conductual para los padres hasta el uso de tcnicas de juego que mejoran la relacin padres e hijos. El entrenamiento conductual para padres se refiere a aquellos procedimientos en los cuales uno de los padres o ambos son entrenados para interactuar de una forma distinta con su hijo. Este tipo de tratamiento parte del supuesto de que los problemas de conducta se deben a las interacciones disfuncionales entre padres e hijos, es decir una relacin dentro de la cual los padres promueven conductas agresivas e ignoran las conductas positivas. Existen diversas variantes del entrenamiento a padres, pero se pueden identificar caractersticas comunes entre todas ellas. El tratamiento esta dirigido hacia los padres principalmente. Siendo ellos quienes implementaran algunos procedimientos en casa.

3. Enfoque Sistmico
La terapia para familias funcionales (TFF), es un tratamiento integral que se basa en dos perspectivas en el comportamiento humano y en el cambio teraputico. En cuanto al comportamiento humano el abordaje es la teora de sistemas en la cual los problemas clnicos con conceptualizados desde el punto de vista de que cada miembro de la familia funciona en beneficio del sistema familiar. La meta del tratamiento es entonces alterar los patrones de interaccin y de comunicacin de una manera tal que el sistema sea funcional. El cambio

teraputico se aborda desde una perspectiva operacional conductual. Una tercera perspectiva recientemente formulada enfatiza la importancia de trabajar tambin los procesos cognitivos, Es decir las creencias, las atribuciones, las expectativas y emociones de la familia.

4. Enfoque Interactivo (Psicodinmico - Conductual)

La terapia interactiva padre hijo descrita por Eyberg y Boggs es una aproximacin integral que incorpora estrategias psicodinmicas y conductuales. La terapia interactiva asume que el comportamiento oposicionista del nio se origina en la interaccin entre el nio y sus padres. De acuerdo con los tratamientos tradicionales se establece que debe crearse una relacin clida y de confianza entre ambos y que esto reforzara una conducta positiva en el nio. La terapia interactiva padre hijo se conduce dentro de un contexto de situaciones naturales de juego. Esta terapia se desarrolla en dos fases bsicas de tratamiento: interaccin dirigida hacia el nio e interaccin dirigida hacia los padres. La primera se aboca al cambio cualitativo de las relaciones entre padres e hijo, en la segunda se utilizan mtodos para la incorporacin de una comunicacin clara y de instrucciones adecuadas para los nios. 5. Farmacolgico Este tipo de tratamiento es poco usual para el TDO puesto que solo se implementara cuando dicho trastorno presenta algn tipo de comorbilidad con otro, siendo estos:

La farmacoterapia de primera lnea para el TOD es el

metilfenidato, sobre todo si existe comorbilidad con sndrome de dficit atencional (TDAH). Se recomienda dosis hasta 40 mg al da y en forma continua, sin interrupcin los fines de semana ni vacaciones.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina:

sertralina, paroxetina y fluoxetina, siendo esta ltima la nica aprobaba por la FDA para nios menores de 12 aos. Este tratamiento se reserva para los casos en los que existe un componente ansioso o conductas obsesivas.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina, como la

atomoxetina, recomendada cuando existe un componente ansioso importante. Los antipsicticos atpicos, como la risperidona, son parte del arsenal usado por los neurlogos para el TOD cuando en el caso de nios con trastornos del espectro autista o conductas agresivas de carcter grave.

ENTREVISTA ESPECIALISTA El proceso de entrevista le fue aplicada a la Doctora Mnica Hernndez S. Psicloga vinculada al Instituto de Traumatologa del Tolima, en donde se le realizaron 10 preguntas estructuradas las cuales sern expuestas a continuacin con su determinada respuesta:

Tabla 8. Entrevista Experto Preguntas Respuestas Conflictos de pareja Abuso Infantil Poca atencin y cuidados por parte de los padres En el gnero masculino; pero en la adolescencia se encuentra en la misma proporcin tanto en hombre como mujeres. Este trastorno es ms frecuente en hombres por la interconexin de los hemisferios del cerebro, generando as conductas ms impulsivas y poco centradas.

1. Cules son los factores que tienen mayor incidencia en el desarrollo del Trastorno Negativista Desafiante o TDO (Trastorno Desafiante por Oposicin)? 2. De acuerdo a su criterio, En que genero (masculino o femenino) se hace mas frecuente este tipo de trastorno; y conforme a ello que agentes son determinantes en cada individuo para que el TDO se haga manifiesto ya sea mayor, menor o igual condicin? 3. Cules son los principales factores de riesgo que deberan ser considerados en el TDO y debido a estos que tipo de repercusiones desfavorables se podran generar en el nio a mediano y largo plazo? 4. El TDO puede considerarse como una de las causas principales del bajo rendimiento escolar en un nio? 5. Cmo se evidencia el TDO en el mbito escolar?

Posibles desordenes del estado de nimo. Consumo de sustancias adictivas.

Si, presenta un muy bajo rendimiento escolar, adems a causa de sus conductas mantiene problemas significativos con sus compaeros. Discusiones con los profesores y figuras de autoridad. Se les dificulta seguir rdenes e instrucciones. Molesta deliberadamente a sus compaeros. No se ha establecido si el trastorno de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.

6. Es mas frecuente encontrar el TDO de manera nica o particular en un individuo, o este se hace ms evidente con otro tipo de trastornos? 7. El diagnostico de TDO debera hacerse tan pronto como fuese posible, dada la posibilidad de complicaciones que podra presentar el nio a nivel biolgico, psicolgico y social. De acuerdo a lo anterior Cul es su opinin sobre el momento ms adecuado para la implementacin de una evaluacin psicolgica?

Cuando se evidencie dao o dificultades desadaptativas en donde estas se haran significativas y evidentes en el colegio, con sus compaeros, con sus padres o familiares, y estas vayan en incremento y no hayan podido manejarlas en casa.

ANALISIS En el proceso investigativo referente al TDO se pudo establecer que las causas y factores que contribuyen para su desarrollo y prevalencia consta de un modelo multicausal, puesto que etiolgicamente dicho trastorno no se puede establecer, ya que aunque sea un proceso gradual con unos criterios establecidos, estos pueden ser generados por distintos agentes externos o internos que son el detonante inicial de un comportamiento especfico; uno de los aspectos mas determinantes en el TDO radica en el nivel emocional en que se encuentre el individuo, estableciendo si este es causado por un fenmeno nico y particular, o es constante y continuo en el tiempo en donde una de estas puede ser definida como la dinmica familiar poco estable, en donde adems de ello existen unas pautas de crianza que son cuestionables basados en principios muy articulados y ortodoxos o en un tipo de sistema permisivo y despreocupado, en donde estos pueden ser uno de los detonantes iniciales en la adquisicin de conductas cuestionables, en donde de manera inconsciente el individuo en este caso el nio trata con ellas

de advertir las posibles consecuencias que dichas falencias familiares podran repercutir contra l, en donde se hace evidente una necesidad de afecto adems de una inmadurez emocional. Conforme a lo anterior todas las conductas del TDO son manifestadas de manera inicial en el entorno familiar o donde habitualmente convive con otras personas, y luego tienden a ser trascendido a otro tipo de contextos como lo es el escolar, en donde dicha entorno se le hace similar la que habitualmente esta viviendo y dependiendo de ello trae consigo un repertorio comportamientos, tratado con ello de buscar dos aspectos relevantes, por un lado trata con ello de obtener el control de los dems, y por consiguiente encontrar la atencin que tanto le es esquiva. De acuerdo a esto las repercusiones que se hacen presentes en este tipo de contexto son muy alarmantes puesto que adems de producir un bajo rendimiento escolar y puede ser expulsado a causa de sus comportamientos en donde auque se le vea como un victimario no es mas que una victima ms de las consecuencias; de acuerdo a esto las conductas del TDO pueden ser reforzadas por los mismos docentes, en donde a causa de un mal manejo puede empeorar la situacin generando problemas mucho mas graves en el individuo. Acorde a ello uno de los aspectos ms importantes que se logro establecer en el proceso investigativo es que al realizarse la evaluacin psicolgica, se debe establecer un vinculo entre el evaluador y su paciente, puesto que este puede ser determinante para entender la causalidad de las distintas conductas adquiridas, de igual modo en el proceso de entrevista se pueden establecer aspectos sumamente relevantes de la forma en como el nio percibe lo que esta viviendo en ese momento, donde gracias a la aplicacin de pruebas proyectivas de manera inicial pueden establecer factores relacionados con su nivel emocional, la percepcin que tiene de el mismo y de los dems, dinmica familiar, de igual forma esta informacin puede corroborar elementos que fueron evidenciados en el proceso de evaluacin. As mismo las pruebas psicomtricas son sumamente relevantes al momento de determinar factores tales como el desarrollo neurolgico, CI, procesos de superiores, entre otros, siendo esta una herramienta fundamental al momento de establecer si un nio que presenta TDO puede tener comorbilidad con otro tipo de trastorno, determinando con ello que tipo de tratamiento es el mas adecuado para cada individuo de forma particular.

REFERENCIAS

1.

Caballo Vicente E. Simn Miguel ngel (2002). Manual de Psicologa Clnica

Infantil y del Adolescente. Espaa: Pirmide.

2.
Horsori.

Buj Mara Jos (2007). Psicopatologa Infantil Horsori Monogrficos. Espaa:

3.

Castro Manuel Armas (2007). Prevencin e Intervencin Ante Problemas de

Consulta: Estrategias para Centros Educativos y Familias. Espaa: Wolters Kluwer.

4.

Ministerio de la Proteccin Social (2003). Estudio Nacional de Salud Mental.

Colombia: Ministerio de la Proteccin Social.

5.

Ezpeleta Lourdes (2005). Factores de Riesgo en Psicopatologa del Desarrollo.

Espaa: Elsevier-Masson.

6.

Luz Mara Solloa Garca (2001). Los Trastornos Psicolgicos en el Nio Etiologa,

Caractersticas, Diagnstico y Tratamiento. Mxico: Trillas.

ANEXO I

ENTREVISTA A EXPERTO (TDO)

Fecha: ___/___/____ Nombre del Entrevistado: _____________________________________________ Especializacin: _____________________________________________

Nombre del Entrevistador: _____________________________________________

CUESTIONARIO DE PREGUNTAS
1. Cules son los factores que tienen mayor incidencia en el desarrollo del Trastorno Negativista Desafiante o TDO (Trastorno Desafiante por Oposicin)?

2. De acuerdo a su criterio, En que genero (masculino o femenino) se hace mas frecuente este tipo de trastorno; y conforme a ello que agentes son determinantes en cada individuo para que el TDO se haga manifiesto ya sea mayor, menor o igual condicin?

3. Cules son los principales factores de riesgo que deberan ser considerados en el TDO y debido a estos que tipo de repercusiones desfavorables se podran generar en el nio a mediano y largo plazo?

4. El TDO puede considerarse como una de las causas principales del bajo rendimiento escolar en un nio?

5. Cmo se evidencia el TDO en el mbito escolar?

6. Es mas frecuente encontrar el TDO de manera nica o particular en un individuo, o este se hace ms evidente con otro tipo de trastornos?

7. El diagnostico de TDO debera hacerse tan pronto como fuese posible, dada la posibilidad de complicaciones que podra presentar el nio a nivel biolgico, psicolgico y social. De acuerdo a lo anterior Cul es su opinin sobre el momento ms adecuado para la implementacin de una evaluacin psicolgica?

8. Qu tipo de pruebas o bateras psicolgicas serian ms eficientes en el proceso de evaluacin y diagnostico del TDO?

9. Qu tipos de tratamientos psicolgicos pueden ofrecerse para el manejo del TDO?

10. De acuerdo a su experiencia, Qu papel juega la familia en el desarrollo, mantenimiento y manejo del TDO?