jor g e dae s d.

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rolaNdo jos ortega quiroz

Hipertensin portal

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l a h i p e r t e n s i n portal, tambin conocida

como el sndrome portal hipertensivo, es una entidad clnica que se caracteriza por el aumento patolgico de la presin de la vena porta. Las causas estn relacionadas con un bloqueo en el flujo portal y, dependiendo del nivel donde se genere la obstruccin, puede clasificarse como preheptica, intraheptica y posheptica. La hipertensin portal intraheptica est relacionada, principalmente, con la cirrosis y contribuye a la aparicin de una serie de complicaciones que definen su pronstico. Entre ellas, se puede mencionar el sangrado varicoso, la ascitis, la encefalopata, la peritonitis bacteriana espontnea, el sndrome hepatopulmonar y la hipertensin portopulmonar.1-3 En los ltimos aos se han producido grandes avances en el estudio de la fisiopatogenia de la hipertensin portal, empleando modelos experimentales que han permitido aclarar las bases moleculares de este sndrome. Contrario a lo que se podra pensar, el conocimiento de esta patologa ha evolucionado desde la clnica del paciente hacia la investigacin bsica.4-6 En este captulo se revisan las bases anatmicas, la definicin y clasificacin, la fisiopatogenia, el enfoque diagnstico, las principales complicaciones, su tratamiento actual y las perspectivas a futuro, haciendo nfasis en la cirrosis heptica como principal etiologa.
Bases anatmicas

La vena porta est formada por la confluencia de la vena esplnica, la vena mesentrica superior y la vena mesentrica inferior. Alguna contribucin al flujo viene dada por la vena gstrica izquierda, la vena gastroepiploica y las venas pancreticas. Dentro del hgado, la vena porta se divide en una rama derecha y una izquierda, cuyo contenido se va a mezclar en los sinusoides con la sangre proveniente de la arteria heptica. Posteriormente, la sangre es recolectada por las venas suprahepticas, que drenan en forma separada en la vena cava inferior. El 60% a 70% del flujo sanguneo del hgado, aproximadamente 1.500 ml por minuto, deriva de la vena porta y, el restante, de la arteria heptica que aporta hasta 60% del oxgeno consumido por este rgano. La circulacin intraheptica es nica por su baja resistencia al flujo, lo que explica por qu los vasos

tienen una enorme capacitancia. De esta manera, los grandes aumentos en el flujo sanguneo no se traducen en aumentos significativos de la presin sinusoidal. Esto tiene gran importancia fisiolgica, ya que el endotelio sinusoidal, a diferencia de otros capilares, tiene una enorme permeabilidad al paso de protenas, macromolculas y nutrientes, que se vera afectada si aumentara en forma significativa la presin sinusoidal. En animales y en humanos se ha demostrado que hay una importante interrelacin entre el flujo a travs de la vena porta y el flujo de la arteria heptica. La disminucin del flujo portal o de la presin sinusoidal ocasiona un aumento reflejo en el flujo arterial y, por el contrario, un aumento en la presin o en el flujo sinusoidal se relaciona con una disminucin en el flujo de la arteria heptica. Estos cambios reflejos se mantienen en el hgado que se ha trasplantado, lo cual indica que se trata un fenmeno intrnseco.7,8 La microcirculacin heptica est conformada por todos los vasos sanguneos y linfticos que estn involucrados en el aporte y la remocin de lquidos hacia y desde el parnquima. stos comprenden las arteriolas hepticas, las vnulas porta, los sinusoides, las vnulas centrales y los vasos linfticos. La mayora del aporte de sangre entra a los sinusoides por la vnula porta y el flujo a travs de ellos es uniforme en condiciones fisiolgicas. Las clulas del msculo liso de las vnulas porta terminales y de las vnulas hepticas representan el principal sitio de resistencia vascular antes y despus de los sinusoides. Existe una enorme heterogeneidad en la estructura de los sinusoides, con diferencias en sus dimetros, la ultraestructura de las fenestraciones y el aporte que reciben de sangre venosa y arterial. Adems, representan el principal sitio de regulacin del flujo sanguneo dentro del hgado, al permitir una cada importante de la presin dentro de ellos.9,10
Definicin y clasificacin

La hipertensin portal se define como el aumento de la presin en el sistema venoso portal, mayor de 5 a 10 mm Hg.11,12 Debido a que la medicin directa de la presin tiene riesgos, una definicin internacionalmente aceptada es la determinacin del gradiente de presin venosa heptica (gpvh ), el cual representa la diferencia entre la

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presin en cua y la presin libre medida con un catter ubicado en una rama perifrica de la vena heptica. El valor normal del gpvh oscila entre 1 y 5 mm Hg, y los valores superiores identifican la hipertensin portal.13,14 Sin embargo, la mayora de las complicaciones relacionadas con la hipertensin portal (sangrado de vrices, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea) aparecen con una presin mayor de 10 a 12 mm Hg, lo que se conoce como hipertensin portal clnicamente significativa.15-17 El anlisis del gpvh permite la clasificacin de las diferentes etiologas de la hipertensin portal, teniendo en cuenta las variaciones detectadas en el procedimiento. En pacientes con hipertensin portal preheptica, la presin en cua y la presin libre no sufren variaciones y el gradiente es normal. En la hipertensin portal postheptica, se produce un aumento en la presin en cua y un aumento en la presin libre, y el gpvh permanece sin modificaciones. Por el contrario, en la hipertensin portal intraheptica (cirrosis) se produce un aumento en la presin en cua, mantenindose la presin libre normal, lo que se traduce en un aumento del gpvh .14,18,19 Las principales etiologas de la hipertensin portal y sus clasificaciones se muestran en la tabla 1.
Fisiopatogenia

i. causas y clasificacin de la hipertensin portal. causa gpvh

tabla

Preheptica

Trombosis de la vena porta

Trombosis de la vena esplnica Intraheptica Presinusoidal

Normal Normal Normal

Fstula arteriovenosa esplcnica

Esquistosoma cirrosis biliar primaria Hipertensin portal idioptica Enfermedad poliqustica Metstasis hepticas Hiperplasia nodular regenerativa Enfermedad mieloproliferativa Enfermedad granulomatosa Sinusoidal-postsinusoidal Cirrosis heptica Peliosis heptica Cirrosis biliar primaria Enfermedad venooclusiva Hepatitis alcohlica Hepatitis aguda - FHA Postheptica

Normal Normal Normal Normal-aumentado Normal-aumentado Normal-aumentado Normal-aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Normal-aumentado Normal Normal Normal Normal

Sndrome de Budd-Chiari Sndrome de Budd-Chiari Falla cardiaca derecha Pericarditis constrictiva

En forma similar a otros sistemas hidrulicos, la presin portal est determinada por la interrelacin entre el flujo sanguneo y la resistencia. De acuerdo con la ley de Ohm, el gradiente de presin entre dos puntos de un vaso sanguneo se encuentra definido por la ecuacin: (P1- P2)=Q x R, donde Q es el flujo sanguneo y R la resistencia en el sistema venoso portal. La resistencia que se opone al flujo est influenciada por los componentes de la ley de Poiseaulle: R=8 n L/ r4, donde n es el coeficiente de viscosidad de la sangre, L la longitud del vaso y r el radio elevado a la cuarta potencia. El principal determinante de la resistencia es el radio, dado que la longitud del vaso y el coeficiente de viscosidad suelen mantenerse constantes.7,8 De esta manera, la hipertensin portal est condicionada por dos fenmenos asociados, un aumento en la resistencia y un incremento del flujo que se discuten a continuacin.

Insuficiencia tricuspdea

Aumento de la resistencia. Aunque el hgado es el principal sitio de resistencia al flujo portal, es un rgano ampliamente reconocido por manejar unas bajas resistencias vasculares. El aumento de la resistencia al flujo representa el principal mecanismo necesario para el inicio de la hipertensin portal. En la cirrosis, el sitio de la resistencia es intraheptico, pero puede variar segn la etiologa: puede comenzar a nivel presinusoidal (esquistosomiasis, cirrosis biliar primaria), sinusoidal (hemocromatosis, enfermedad de Wilson) o postsinusoidal (enfermedad venooclusiva, sndrome de Budd-Chiari). Lo ms frecuente es un compromiso mixto (hepatitis viral, alcohol), en el que se afecta ms de una zona.20,21

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Se han estudiado dos componentes que aumentan la resistencia al flujo heptico, uno anatmico y otro funcional. 1. Componente anatmico: estos cambios representan 70% del aumento de la resistencia al flujo y son posiblemente inmodificables con las medidas teraputicas que tenemos en la actualidad. En la cirrosis existe una notoria distorsin de la arquitectura del hgado relacionada con la fibrosis (cicatrices), los ndulos de regeneracin y las microtrombosis en las pequeas vnulas portales y hepticas. El fenmeno conocido como la capilarizacin del sinusoide consiste en un depsito progresivo de colgeno en el espacio de Disse, ubicado entre el sinusoide y los hepatocitos. Esta alteracin se traduce en una disminucin de la permeabilidad del sinusoide y su progresiva compresin, lo que ocasiona el aumento de las resistencias.22,23 2. Componente funcional: es un hecho bien reconocido desde hace veinte aos que es posible modificar el aumento de las resistencias al flujo con intervenciones farmacolgicas. Bathal y Groszmann fueron los primeros en demostrar que la infusin de nitroprusiato y papaverina reduca la resistencia al flujo de 15% a 28%. En condiciones normales, los sinusoides tienen la capacidad de contraerse y relajarse como respuesta a diferentes agentes vasoactivos. A pesar de que las clulas endoteliales poseen protenas contrctiles, no explican completamente los cambios de la resistencia, lo que indica que otros tipos celulares podran estar involucrados en este proceso.23-25 Las clulas estrelladas representan 5% a 8% del total de clulas hepticas humanas y se encuentran distribuidas como pericitos alrededor de los sinusoides, con predominio en los espacios porta y en los tabiques fibrosos en la cirrosis. Durante el dao heptico de cualquier causa, las clulas estrelladas sufren una activacin y un cambio de fenotipo que las transforman en miofibroblastos con capacidad contrctil, profibrognica, inmunomoduladora y migratoria.26 En la cirrosis existe dentro del hgado una prdida del equilibrio entre los factores vasoconstrictores y los vasodilatadores, con predominio de los primeros. Se ha encontrado un aumento de diferentes vasoconstrictores, como las endotelinas, la norepinefrina, la angiotensina ii y los leucotrienos. La endotelina 1 (et -1) es el

ms potente y sus niveles se encuentran elevados en el tejido heptico, en las muestras de sangre portal y en la sangre perifrica de los pacientes con cirrosis. De igual manera, los receptores de esta sustancia (et A y et-b ) se encuentran aumentados en el tejido heptico y, especficamente, en las clulas estrelladas, facilitando su contraccin y la compresin de los sinusoides. Recientemente se han identificado receptores de angiotensina ii y toda la maquinaria para producir esta sustancia en las clulas estrelladas, implicndola en el aumento de las resistencias al flujo portal y en la fibrognesis.4,23,26 Contrastando con el exceso de vasoconstrictores, la produccin intraheptica de vasodilatadores se encuentra disminuida. El xido ntrico (oN ) es un gas considerado como el ms potente de los vasodilatadores en los seres vivos. Tres isoenzimas que pertenecen a la familia de la oN sintetasa, endotelial (oNs e), neuronal (oNs n) e inducible (oNs i), participan en su formacin a partir de la L-arginina. La expresin de la oNs e, la enzima ms estudiada, se ha encontrado normal, pero un hallazgo constante es la disminucin de su actividad. Este fenmeno se ha relacionado con la interaccin de la oNs e con la caveolina-1, una protena inhibitoria que la inactiva y cuyos niveles se encuentran aumentados en la cirrosis. Adems, se ha identificado un dficit en su fosforilacin dependiente de la va Akt. Tambin se ha encontrado un aumento en la degradacin del oN , como resultado de la deficiencia de superxido dismutasa, lo que facilita la formacin de peroxinitritos. No slo se encuentra reducida la produccin de oN por parte de las clulas endoteliales, sino que se ha demostrado la resistencia a su accin relajante sobre las clulas estrelladas. Es probable que el aporte intraheptico de esta sustancia ayude a corregir la respuesta exagerada a los vasoconstrictores.27-29 Adems del oN , el monxido de carbono (co ) ha generado bastante inters ya que es un gas que activa la guanilciclasa y facilita la vasodilatacin, aunque es 50 veces ms dbil en su efecto. Su origen proviene del hem por accin de la enzima hem oxigenasa (ho -1 y ho -2) que produce biliverdina y co .30 En la tabla 2 se presenta un resumen de los mediadores de la vasoconstriccin y la vasodilatacin, y su efecto sobre las clulas estrelladas.

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tabla 2. mediadores del aumento de la resistencia intraheptica y su efecto sobre las clulas estrelladas. mediador magNitud del efecto
Contraccin Endotelina-1 Trombina PGF2alfa TxA2 ++++ ++ + + + + + + + + ++++ + + +

Angiotensina II Vasopresina

Sustancia P Serotonina Adenosina Factor activador plaquetario Relajacin

xido ntrico (ON) PGE2

Monxido de carbono (CO) Adrenomedulina

Aumento del flujo sanguneo. El segundo factor que contribuye a la hipertensin portal es el aumento en el flujo de sangre hacia el sistema portal. Este fenmeno se relaciona con una acentuada vasodilatacin esplcnica y perifrica presente en los modelos experimentales y en los humanos con cirrosis. Los estudios iniciales se enfocaron en las sustancias vasodilatadoras circulantes entre las que sobresalen: el glucagn, el pptido intestinal vasoactivo, la sustancia P, el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, el pptido natriurtico auricular, las sales biliares y el factor activador de plaquetas. La hiperemia esplcnica puede producirse en respuesta a la infusin de glucagn y es bloqueada por la somatostatina y sus anlogos. La hiperglucagonemia explica 40% de la vasodilatacin esplcnica y justifica el uso de la somatostatina en el manejo del sangrado por vrices.31 El ON y la prostaciclina tambin han sido involucrados en el sndrome circulatorio hiperdinmico de la cirrosis, que se caracteriza por un aumento del gasto y de la frecuencia cardiaca, y una disminucin de la presin arterial y de las resistencias vasculares sistmicas. Esta condicin genera la redistribucin del volumen

sanguneo (con aumento en la cirrosis) que se acompaa de una disminucin del volumen circulante efectivo y la activacin de sistemas vasoactivos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simptico y la arginina vasopresina.32 Los estudios experimentales concluyen que la actividad de la oNs e y la oNs i se encuentra aumentada, lo que ocasiona una menor respuesta al efecto de los vasoconstrictores. Los mecanismos involucrados en la activacin de la oNs e pueden estar relacionados con el shear stress de la circulacin esplcnica, el cual induce la produccin del factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endothelium growth factor, vegf ). Por otro lado, la translocacin bacteriana aumenta la actividad de la oNs i por intermedio del tNf -alfa y se asocia con un incremento en la generacin de tetrahidrobiopterina y la fosforilacin dependiente de Akt28,29 (figura 1). La normalizacin en la sntesis de oN se asocia con un efecto benfico sobre la hemodinmica sistmica, con supresin de los sistemas vasoconstrictores y una mejora de las alteraciones de la funcin renal. En los humanos, la respuesta vasoconstrictora a los inhibidores de la sntesis de oN , como el lName , es mayor en pacientes cirrticos con ascitis que en aqullos sin ascitis y los niveles de oN y las concentraciones plasmticas de sus metabolitos nitritos y nitratos, se encuentran elevados. Ms an, las concentraciones de oN en el aire exhalado de los pacientes con cirrosis, con ascitis y sin ella, se encuentran elevadas en relacin con los controles no cirrticos, lo que sustenta su importancia en la vasodilatacin y en la circulacin hiperdinmica.33 El aumento de los niveles de oN en la circulacin esplcnica y su dficit en la microcirculacin heptica, se conoce como la paradoja del oN y representa una importante limitante en los estudios que inhiben o aportan esta sustancia.29 Un estudio reciente ha demostrado un aumento en la produccin de co y carboxihemoglobina en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontnea, lo que podra contribuir al deterioro hemodinmico en esta condicin. Los niveles de co disminuyen una vez corregida la infeccin y las alteraciones asociadas.34 Otras sustancias, como la anandamida (un endocanabinoide que acta sobre los receptores cb 1 de la clula endotelial aumentando la

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Figura 1. Vasodilatacin esplcnica en cirrosis. ET-1: Endotelina 1; ON: xido ntrico; CO: monxido de carbono; HO: Hem oxigenasa; ONSi: ON sintetasa inducible; ONSe: ON sintetasa endotelial.

produccin de oN ) y la adrenomedulina (un pptido vasodilatador de 52 aa), tienen niveles circulantes elevados en pacientes cirrticos, lo que puede contribuir a la vasodilatacin esplcnica.23,24 En la tabla 3 se presenta un resumen de los mediadores de la vasodilatacin implicados en la circulacin hiperdinmica.
Enfoque diagnstico

Existen diversas formas de evaluacin que van desde el examen fsico hasta tcnicas invasivas para medir la presin portal. Examen fsico: tiene una baja sensibilidad para el diagnstico en etapas tempranas y alta especificidad en la cirrosis descompensada. Los signos clnicos incluyen esplenomegalia (considerada el signo ms importante de hipertensin portal), circulacin colateral abdominal, telangiectasias, ascitis, edemas en las piernas

y encefalopata. Algunos hallazgos estn relacionados con la presencia de cirrosis, como la hepatomegalia izquierda, la ginecomastia, la atrofia testicular, la hipertrofia de las glndulas partidas, la ictericia, el eritema palmar y la leuconiquia.1,7 Laboratorio: la deteccin de leucopenia y la trombocitopenia estn asociadas con hiperesplenismo. El recuento de plaquetas se ha correlacionado con la presencia y el tamao de las vrices esofgicas y, recientemente, se ha encontrado que un cociente entre el recuento de plaquetas y el volumen plaquetario mayor de 909 tiene valor diagnstico negativo de 100% para la presencia de varices esofgicas.35 Ecografa Doppler dplex: representa un estudio no invasivo, ampliamente disponible y de relativo bajo costo para evaluar los rganos y la circulacin esplcnica. Permite el diagnstico de trombosis venosa portal con alta sensibilidad y especificidad. Los hallazgos ms

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tabla 3. mediadores de la circulacin hiperdinmica. mediador

xido ntrico Monxido de carbono Factor hiperpolarizante del endotelio Endocanabinoides TNF-alfa Adrenomedulina Prostaciclina Sulfuro de hidrgeno

importantes son: dilatacin de la porta mayor de 13 mm, ausencia de variacin del dimetro de la esplnica y la mesentrica superior con la respiracin, circulacin colateral porto-sistmica, flujo hepatofugal, disminucin de la velocidad de flujo de la porta (mxima, <20 cm/s y media<12 cm/s) y el aumento en la impedancia de la arteria heptica, la arteria mesentrica y la arteria esplnica.7,36 Angiotomografa helicoidal y angiorresonancia: estos estudios radiolgicos permiten una adecuada visualizacin del sistema venoso porta y sus colaterales, reemplazando procedimientos ms invasivos como el esplenoportograma y la angiografa mesentrica. Es posible efectuar la medicin por resonancia del flujo de la cigos, el cual se correlaciona con la presencia y ruptura de vrices en el esfago.7 Endoscopia: representa un estudio inicial obligatorio en pacientes con cirrosis, ya que identifica la presencia, el tamao y las marcas rojas en las vrices esofgicas y gstricas. Adems, permite el diagnstico de la gastropata hipertensiva y la ectasia vascular antral gstrica, complicaciones reconocidas de la hipertensin portal.37,38 Tambin es posible por endoscopia realizar la medicin de la presin de las vrices esofgicas empleando sondas de presin sensibles unidas a la punta del equipo. Diversos estudios han demostrado que la medicin de la presin de las vrices tiene valor para predecir el primer sangrado y la posibilidad de nuevo sangrado en pacientes que reciben tratamiento farmacolgico. Una cada superior a 20% del valor basal se asocia con un menor riesgo de sangrado o nuevo sangrado, que se reduce de 46% a 7% a los 3 aos.39

La ultrasonografa endoscpica permite visualizar las varices esofgicas y gstricas y tiene gran utilidad para detectar recidivas tempranas despus de haberse practicado escleroterapia o ligadura. La presencia de venas perforantes permeables y venas periesofgicas dilatadas representa un factor pronstico de recidiva de vrices. Medicin de la presin portal: la medicin de la presin portal puede hacerse empleando tcnicas directas e indirectas. Las primeras son ms invasivas (quirrgica, percutnea heptica, cateterismo transyugular de la porta) e involucran la puncin directa de la vena porta o de sus ramas tributarias, lo cual implica un alto riesgo de complicaciones en presencia de coagulopata o ascitis.39 La medicin indirecta de la presin portal se realiza por cateterismo de una vena heptica por una va yugular, antecubital o femoral, permitiendo la determinacin de la presin en cua, la presin libre y el clculo del gradiente de presin venosa heptica (gpvh ). La tcnica es sencilla, reproducible y, en la prctica, deberan llevarla a cabo hepatlogos especialmente formados en hemodinmica, a semejanza de los cardilogos que efectan el cateterismo cardaco. Se realiza con un catter con baln ubicado en una rama distal de la vena heptica (generalmente, la derecha) y representa en forma adecuada la presin sinusoidal heptica. La oclusin del baln crea la presin de una columna esttica de sangre que se equilibra a travs de los sinusoides interconectados y la presin en cua (enclavada) refleja la presin sinusoidal que es ligeramente menor que la presin portal en 1 mm Hg. En pacientes cirrticos, la presin de la columna esttica de sangre, creada con la insuflacin del baln, no se puede descomprimir por los sinusoides debido a la alteracin de la arquitectura del hgado (ndulos, fibrosis) y la presin en cua se equilibra con la presin portal siendo una buena representacin de sta.13,16,36 Un gpvh mayor de 12 mm Hg es indicativo de la aparicin de complicaciones de la cirrosis, como vrices, sangrado y nuevo sangrado varicoso, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y encefalopata. Adems, en pacientes con hepatocarcinoma, un gpvh mayor de 12 mm Hg constituye una contraindicacin absoluta para la reseccin heptica. En pacientes con trasplante por

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Hipertensin portal sin vrices Profilaxis preprimaria

tabla 4. aplicaciones de la medicin del gpvh.

1. Diagnstico y clasificacin de la hipertensin portal. 2. Pronstico de la hipertensin portal en cirrosis. 3. Respuesta a la terapia farmacolgica. 4. Evaluacin de nuevos agentes.

5. Determinacin de la progresin de la enfermedad.

Vrices sin hemorragia

Profilaxis primaria

6. Ensayos clnicos de hipertensin portal y complicaciones. 7. Reseccin heptica en pacientes con hepatocarcinoma. Hemorragia varicosa Control de hemorragia

hepatitis C, existe una buena correlacin entre el gpvh y la progresin de la fibrosis, lo que podra convertirlo en un mtodo que reemplace la biopsia. Los pacientes con gpvh menor de 6 mm Hg tuvieron menos de 5% de riesgo de descompensacin clnica a los 3 aos, comparados con 65% en aqullos con gpvh mayor de 6 mm Hg.36-40 El objetivo teraputico en la hipertensin portal es reducir la presin por debajo de 12 mm Hg o, al menos, disminuir 20% del valor basal lo que, adems, se refleja en una menor mortalidad.41-45 La medicin del gpvh permite, tambin, la realizacin simultnea de una biopsia transyugular y sus principales aplicaciones se pueden observar en la tabla 4.
Complicaciones y tratamiento actual

Hemorragia recurrente

Profilaxis secundaria

Figura 2. Escenarios en el tratamiento de las vrices en cirrosis.

Las principales complicaciones relacionadas con la hipertensin portal son la hemorragia por vrices, la ascitis, la encefalopata, la peritonitis bacteriana espontnea, el sndrome hepatopulmonar y la hipertensin portopulmonar. A continuacin se presenta una breve discusin, excluyendo la ascitis y las complicaciones relacionadas que se tratarn en otro captulo. Hemorragia varicosa. La hemorragia por vrices representa una de las complicaciones ms catastrficas de la hipertensin portal, con una mortalidad cercana a 20%, a pesar de todos los avances en el cuidado de estos pacientes.46 El enfoque se divide en varios estadios que se resumen en la figura 2. a. Profilaxis preprimaria: en un estudio reciente que utilizaba timolol, un betabloqueador no cardioselectivo, ste fue inefectivo para prevenir la aparicin de vrices en pacientes con cirrosis e hipertensin portal y se asoci con un mayor nmero de efectos adversos. Por lo tanto,

no existe ninguna indicacin en este momento para tratar pacientes con el fin de prevenir la formacin de vrices.47,48 b. Profilaxis primaria: varios estudios recientes muestran que los pacientes con varices pequeas, sin marcas rojas, podran beneficiarse al recibir tratamiento con betabloqueadores para reducir la probabilidad del crecimiento de las vrices de 51% a 20%. Se necesitan ms estudios antes de hacer una recomendacin formal.47,49 Si las vrices pequeas se asocian con marcas rojas, que son el aviso de riesgo de ruptura, debe iniciarse el tratamiento. Los paciente con vrices de medianas a grandes, marcas rojas y deterioro de la funcin heptica valorada por la clasificacin de Child-Pugh, deben recibir tratamiento con betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol, timolol) para prevenir el riesgo del primer sangrado varicoso. El uso aislado de nitratos se asocia a complicaciones como el deterioro de la funcin renal, la ascitis y mayor mortalidad, por lo que debe evitarse. No existe sustento para el uso de la combinacin de betabloqueadores con nitratos o con espironolactona en la profilaxis primaria. La ligadura con bandas ha demostrado ser ms efectiva que los betabloqueadores en la profilaxis del primer sangrado pero se desconocen los efectos a largo plazo. Est indicada en pacientes

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con intolerancia o contraindicaciones a los betabloqueadores.47,50,51 c. Sangrado varicoso agudo: el manejo de esta condicin debe llevarse a cabo en una unidad de terapia intensiva con una adecuada y conservadora reposicin de volumen, utilizando expansores plasmticos y transfusin de glbulos rojos empaquetados para mantener la estabilidad hemodinmica y una hemoglobina cercana a 8 g/dl. La profilaxis antibitica con norfloxacina, 400 mg por va oral cada 12 horas durante el tiempo de hospitalizacin (5 a 7 das), es parte integral de la terapia. Los pacientes que presenten o desarrollen encefalopata heptica deben recibir lactulosa. Los medicamentos vasoactivos, como somatostatina, octreotide o terlipresina, deben iniciarse lo ms pronto que sea posible, aun antes de la endoscopia diagnstica, y se recomienda mantenerlos por 2 a 5 das. Se debe practicar una endoscopia lo ms pronto posible despus de la hospitalizacin (dentro de las 12 horas), especialmente cuando se sospecha cirrosis. Se recomienda colocar ligaduras con bandas ante la presencia de sangrado activo o sospecha de sangrado. La terapia de combinacin endoscpica y farmacolgica es superior a las intervenciones por separado.47,52,53 En caso de falla en el control del sangrado, se intenta una segunda endoscopia o se recomienda colocar una derivacin percutnea portosistmica intraheptica, ojal con una prtesis recubierta con politetrafluoroetileno, para garantizar un mejor resultado al reducir la posibilidad de disfuncin. El uso de balones de taponamiento es una medida en caso de sangrados masivos y en espera de un tratamiento mas definitivo.54-56 d. Profilaxis secundaria: en pacientes con sangrado por vrices, el tratamiento para evitar un nuevo sangrado se debe iniciar, a ms tardar, a partir del da sexto. Se recomienda combinar betabloqueadores y ligadura con bandas. En los pacientes que sangren durante la profilaxis primaria, se adicionan nitratos a los anteriores.47,54 En aqullos en que falla la profilaxis secundaria, se recomienda una derivacin esplenorrenal distal si es un Child A y una derivacin percutnea portosistmica intraheptica, si es un Child B/C como un puente hasta la realizacin del trasplante. La derivacin percutnea portosistmica intraheptica y la derivacin esplenorrenal distal tienen una eficacia similar para el control del sangrado que no responde; es mayor la reintervencin

por estenosis o disfuncin en los pacientes con derivacin percutnea portosistmica intraheptica.47,57,58 e. Varices gstricas: en pacientes con sangrado activo se recomienda el uso de cianoacrilato, la ligadura con bandas y los betabloqueadores.47,59,60 f. Gastropata portal hipertensiva: los betabloqueadores se deben emplear en casos graves y se pueden asociar al uso de hierro debido al sangrado crnico que le acompaa.47,61 Encefalopata. La encefalopata heptica se define como un complejo sndrome de alteraciones neuropsiquitricas secundarias a la insuficiencia heptica o derivaciones porto-sistmicas. Su aparicin implica un pobre pronstico con una disminucin del 50% de la supervivencia a un ao.62 Los avances en la fisiopatogenia de la encefalopata heptica provienen de estudios humanos y experimentales, en los cuales se demuestra que el amonio juega un papel primordial en la gnesis de esta complicacin. La hipertensin portal facilita la aparicin de colaterales que permiten el paso de toxinas hacia la circulacin sistmica.63 Un nuevo sistema de clasificacin, implementado a nivel internacional desde 1998, permite hablar un lenguaje similar por parte de los grupos que tratan este tipo de pacientes. Incluye tres formas de presentacin: la encefalopata heptica aguda, la crnica y la mnima64 (tabla 5). El diagnstico de la encefalopata heptica consiste en revelar un trastorno neurolgico mediante el examen fsico, documentar la presencia de insuficiencia heptica, hipertensin portal y descartar otras enfermedades neurolgicas. Todo paciente que haya presentado un episodio de encefalopata heptica es un candidato potencial para trasplante. La piedra angular en el tratamiento est representada por las medidas para reducir las concentraciones de amonio, tales como el uso de disacridos no absorbibles o antibiticos, e identificar los factores desencadenantes.65-68 Los tratamientos recomendados en la actualidad se detallan en la tabla 6. Sndrome hepatopulmonar e hipertensin portopulmonar. Se han descrito dos alteraciones en la circulacin pulmonar en pacientes con hipertensin portal caracterizadas por una vasodilatacin de la microcirculacin (sndrome hepatopulmonar) y por la

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tabla 5. clasificacin de la encefalopata heptica. tipo defiNiciN subtipo

A (Acute) B (Bypass) Falla heptica aguda Derivaciones portosistmicas TIPS-quirrgicas Cirrosis

C (Cirrhosis)

Episdica

Persistente

Mnima

Precipitada Espontnea Recurrente Leve Grave Dependiente del tratamiento

tabla 6. tratamiento actual de la encefalopata heptica. iNterveNciN dosis

Aporte de protenas Enemas de lactulosa Lactulosa oral Neomicina oral Metronidazol oral Ampicilina oral Rifaximina oral L-ornitina-L-aspartato

1,2-1,5 g/kg (origen vegetal) 300 ml en 1 litro de dextrosa en agua destilada al 5% 30 a 60 ml al da 3 a 6 g al da 250 mg cada 12 horas 500 mg cada 6 horas 400 mg cada 8 horas 9 g cada 8 horas

vasoconstriccin y la remodelacin vascular (hipertensin portopulmonar).69 El sndrome hepatopulmonar se presenta en 4% a 32% de los pacientes con hipertensin portal cirrtica y no cirrtica. Se ha identificado una trada diagnstica caracterizada por enfermedad heptica e hipertensin portal, vasodilatacin pulmonar y desoxigenacin arterial. La patogenia parece estar relacionada con un aumento en la produccin pulmonar de oN . El diagnstico de sndrome hepatopulmonar se debe sospechar en pacientes que refieran disnea, sobre todo cuando se exacerba con el cambio de posicin (platipnea) y se asocia a una disminucin de la PaO2 (ortodeoxia). Una oximetra de pulso menor de 96% puede ser el hallazgo inicial que lleve a la toma de gases arteriales. Si se documenta una PaO2<70 mm Hg, se debe obtener un ecocardiograma contrastado con burbujas (solucin salina normal administrada por una vena perifrica) para documentar el paso hacia las cmaras izquierdas despus del 3 a 6 latido. La fraccin del cortocircuito pulmonar puede calcularse (captacin cerebral mayor de 6%)

utilizando una gammagrafa de perfusin pulmonar con macroagregados de albmina marcados con 99Tc.70 El pronstico de los pacientes no guarda relacin con la clasificacin de Child o con el meld , por lo que se ha propuesto una clasificacin de excepcin para estos casos. El tratamiento definitivo es el trasplante heptico y el pronstico est directamente relacionado con el grado de hipoxemia.71 La hipertensin portopulmonar tiene una trada diagnstica de hipertensin portal, presin media de la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg y resistencias vasculares pulmonares mayores de 250 dinas.s.cm-5. Se identifica en 2% a 8% de los pacientes con hipertensin portal y debe sospecharse en presencia de disnea e investigarse en todo paciente candidato a trasplante heptico.72 La patogenia de la vasoconstriccin y la remodelacin pulmonar (arteriopata plexognica) est relacionada con la liberacin de sustancias vasoconstrictoras y profibrognicas, como la et -1 y el t xa 2, en la circulacin pulmonar.

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El estudio inicial de tamizaje es un ecocardiograma que permite calcular la presin sistlica del ventrculo derecho. Si es mayor de 50 mm Hg, al paciente se le debe practicar un cateterismo derecho para evaluar el gasto cardiaco, la presin pulmonar media, las resistencias vasculares pulmonares y la presin en cua.73 Una presin media pulmonar mayor de 35 mm Hg se asocia con una elevada mortalidad con el trasplante, por lo que se recomienda el uso de vasodilatadores pulmonares tipo prostaciclinas (epoprosterenol) durante, al menos, 12 semanas en infusin continua. No hay correlacin con el Child ni el meld y se ha establecido un puntaje de excepcin para estos pacientes.74 El tratamiento definitivo es el trasplante, cuyo pronstico se relaciona con la gravedad de la hipertensin pulmonar. Una presin media pulmonar mayor de 45 mm Hg es una contraindicacin absoluta para el trasplante.75,76
Perspectivas a futuro

Teniendo en cuenta las alteraciones en la fisiopatologa de la hipertensin portal, se proponen diferentes esquemas teraputicos que estn siendo evaluados a nivel experimental y humano. Sin embargo, despus de veinte aos, el propanolol contina siendo la piedra angular en el tratamiento de la hipertensin portal. Donantes de ON: la produccin insuficiente de oN en la microcirculacin heptica ha llevado al uso de nitrovasodilatadores, como la nitroglicerina y los nitratos orales. Estos medicamentos reducen el gpvh sin disminuir el flujo sanguneo heptico, por un mecanismo secundario a una vasoconstriccin esplcnica refleja. El principal problema es la hipotensin arterial que activa los sistemas vasoconstrictores y produce un deterioro circulatorio que lleva a la retencin de sodio, agua y la vasoconstriccin renal. Debido a lo anterior, se han ensayado donantes hepticos especficos de oN (Ncv -1000 y v-pyrroNo ) unidos, en algunos casos, al cido ursodeoxiclico que es metabolizado selectivamente por los hepatocitos protegiendo contra el desarrollo de la hipertensin portal. La administracin de estatinas aumenta la fosforilacin dependiente de Akt, reduce la produccin de la caveolina-1, inhibe el superxido y mejora la expresin de la oNs e. Los estudios recientes muestran que la

simvastatina puede aumentar la produccin heptica de oN y disminuir las resistencias hepticas en los pacientes con cirrosis. El perfil de seguridad de estos medicamentos es bueno y su administracin a largo plazo podra ser necesaria. Se ha informado que la administracin suplementaria de L-arginina, precursor de la biosntesis de oN , induce vasodilatacin heptica en pacientes con cirrosis. Est demostrado que la terapia gentica, con la inyeccin de adenovirus que aumenten la expresin de la oNs , reduce la presin portal en las ratas cirrticas. Antagonistas de vasoconstrictores hepticos: los resultados a nivel experimental con antagonistas de receptores de et (bosentan, sarafotoxina) han dado resultados contradictorios, con aumento y reduccin de la presin portal. Teniendo en cuenta el papel de la angiotensina II en la circulacin hiperdinmica y su expresin en las clulas estrelladas, se han utilizado antagonistas de receptores de atii . Un estudio inicial con losartan mostr una disminucin significativa del gpvh que no pudo ser reconfirmada en otros estudios con el mismo medicamento e irbersartan. Un resultado adverso observado fue la hipotensin arterial, con activacin de sistemas vasoconstrictores y deterioro renal. Los estudios con ara ii se han dirigido a pacientes con cirrosis compensada. Otro enfoque alternativo es el bloqueo del sistema nervioso adrenrgico con antagonistas tipo prazosn (bloqueador alfa adrenrgico) o carvedilol (bloqueador alfa y beta adrenrgico no selectivo). Estos frmacos han demostrado una importante reduccin del gpvh , aunque con efectos secundarios relacionados con hipotensin arterial. En el caso del prazosn, los efectos adversos se han atenuado al combinarlo con el propranolol.9,77

Hipertensin portal
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