Revista Tcnico-Cientfica do Grupo Hospitalar Conceio - ISSN 0102-9398

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ANEURISMA ROTO DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL: ESTADO ATUAL

Rafael Narciso Franklin *

RESUMO
Desde a primeira descrio do aneurisma da aorta abdominal pelo anatomista Versalius, no sculo XVI, a histria desta doena tem refletido o notvel progresso da cirurgia ao longo das geraes. O procedimento atualmente mais utilizado, a endoaneurismorrafia com uso de prtese, foi popularizada por Creech, DeBakey e seus colegas. Aneurisma definido como uma dilatao permanente e localizada, ou seja, focal de determinada artria com dimetro de pelo menos 1,5 vezes (50%) maior que o dimetro esperado. Dentre as complicaes relacionadas ao aneurisma da aorta abdominal (AAA), a ruptura sem dvida a mais temvel e de pior prognstico. Tanto que, por apresentarem uma alta propenso a ruptura, os AAA so considerados um significativo problema de sade pblica. A taxa de mortalidade global associada a ruptura do AAA de aproximadamente 80% a 90%, sendo que a cirurgia a nica interveno possivelmente teraputica nestes casos. Classicamente representada pela tcnica aberta porm, mais atualmente, a tcnica endovascular tem sido empregada em casos selecionados. Nesta reviso abordamos os principais fatores relacionados a epidemiologia, etiologia da ruptura, risco de ruptura, diagnstico, manejo, fatores prognsticos, complicaes, sobrevida e qualidade de vida. UNITERMOS: aneurisma, ruptura arterial, aorta abdominal, aneurisma roto ABSTRACT INFRA - RENAL RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM: ACTUAL KNOWLEDGE Since the first description of the abdominal aortic aneurysm by the anatomist Versalius, the history of this disease have reflected of the great progress of surgery through the years. The most used procedure nowadays, the endoaneurysmorraphy with prosthesis, was popularized by Creech, DeBakey and Cols. An aneurysm is defined as a permanent and localized dilatation of an artery with a diameter of at least 1.5 times of that
* Mdico-residente do 2 ano da Residncia de Cirurgia Geral do HNSC

e x p e c t e d t o t h e n o r m a l d i a m e t e r. A m o n g t h e complications related to abdominal aortic aneurysm (AAA), the rupture is undoubtfully the most fearful and the one with the worst prognosis. Due to the high chance of rupture, the AAA is considered a significant public health problem. The global mortality rate associated with the rupture of the AAA it is around 80 to 90 %. The unique possible therapeutic intervention in these cases is the surgical repair. The open technique is the classical procedure although, the endovascular repair has been used in selected cases. These review will discuss the main factors related to the epidemiology, ethiology, risk of rupture, diagnosis, management, predictors of prognosis, complications and quality of live. KEY WORDS: aneurysm, arterial rupture, abdominal aorta, ruptured aneurysm

INTRODUO
Desde a primeira descrio do aneurisma da aorta abdominal pelo anatomista Versalius, no sculo XVI, a histria desta doena tem refletido o notvel progresso da cirurgia ao longo das geraes. Inmeras tentativas frustradas ocorreram na busca de uma soluo mas, antes do desenvolvimento das tcnicas modernas, o manejo cirrgico era considerado catastrfico. Somente em 1951 que dois grupos, Dubost e colaboradores e Schaffer e Hardin, publicaram os primeiros casos bem sucedidos de substituio da aorta aneurismtica com uso de prteses. O procedimento atualmente mais utilizado, a endoaneurismorrafia com uso de prtese, foi
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popularizada por Creech, DeBakey e seus colegas. Aneurisma definido como uma dilatao permanente e localizada, de determinada artria com dimetro de pelo menos 1,5 vezes (50%) maior que o dimetro esperado (1) . Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) so os aneurismas mais comuns, e destes, a grande maioria (95%) infra-renal. Geralmente a dilatao aneurismtica no se estende alm da bifurcao da aorta. No entanto, existe o envolvimento concomitante das artrias ilacas em at 25% dos casos(2). Aneurismas degenerativos so as mais comuns formaes aneurismticas da aorta infra-renal e representam 90% dos casos. Outras causas menos freqentes incluem: infeces, necrose cstica da camada mdia, arterite, trauma, doenas hereditrias do tecido conjuntivo, e pseudoaneurismas relacionados a rupturas anastomticas(3). Aneurismas articos so bastante raros em crianas, sendo que a infeco de cateteres da artria umbilical considerada a causa mais prevalente(3). Dentre as complicaes relacionadas ao AAA, a ruptura sem dvida a mais temvel e de pior prognstico. Tanto que, por apresentarem uma alta propenso a ruptura, os AAA so considerados um significativo problema de sade pblica. A taxa de mortalidade global associada a ruptura do AAA de aproximadamente 80% a 90%(2,3,4). A ruptura do AAA tambm impe um importante gasto financeiro a sade pblica. Um estudo estimou que 50 milhes de dlares e 2000 vidas poderiam ser salvas se os AAA fossem corrigidos antes da sua ruptura(3). Outro estudo demonstrou que a interveno cirrgica de emergncia dos AAA rotos resulta em um gasto adicional de 24.655 dlares por paciente, quando comparada com a correo eletiva(3).

revistas de cirurgia geral, cirurgia vascular e radiologia intervencionista, com os mais altos ndices de impacto. Somente foram usados artigos escritos em ingls, espanhol ou portugus. Tambm foram utilizados os livros texto de maior relevncia no assunto.

REVISO DA LITERATURA
Aneurismas da aorta abdominal (AAA) apresentam incidncia aproximada de 3% a 9% em homens adultos e de 2% em mulheres adultas4. Na populao idosa estes nmeros so ainda mais expressivos, atingindo 12% dos homens idosos hipertensos. A incidncia de AAA em irmos de pacientes com esta doena de 20% a 29% (4,5). (FIG.1). A nica interveno possivelmente teraputica nestes casos a cirurgia. Classicamente representada pela tcnica aberta, atualmente, a tcnica endovascular tem sido empregada em casos selecionados. Os pacientes que so submetidos ao tratamento cirrgico aberto de urgncia apresentam taxas de mortalidade muito maiores que as evidenciadas na correo eletiva. Fortalecendo a necessidade de correo eletiva nos pacientes em risco de ruptura. O AAA considerada a dcima terceira causa de morte nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e Canad, em homens com mais de 65 anos de idade, resultando em 15.000 mortes por ano(6,7). A ruptura com suas desastrosas repercusses a mais importante das complicao do AAA, sendo a terceira causa de morte sbita no Canad e nos EUA(6). Estes nmeros podem estar subestimados, pois muitas mortes sbitas so atribudas erroneamente a causas cardacas quando de fato a ruptura de um AAA a verdadeira causa da morte(8). Diferentemente da correo eletiva, que vem apresentando melhores resultados nas ltimas dcadas, a cirurgia do aneurisma roto no demonstra seguir est tendncia. Os resultados so ainda piores quando se considera a mortalidade total. Mais de 60% dos pacientes morrem antes de chegarem ao hospital ou antes de chegarem ao bloco cirrgico, resultando em uma mortalidade global de aproximadamente 90%(5,9). No nosso meio, um estudo de 2002 a 2004 no Hospital Cristo Redentor demonstrou que a mortalidade nas primeiras 24 horas, aps tratamento cirrgico do paciente que chegou com vida na sala de emergncia, de 50%(10).

MATERIAL E MTODOS
Os artigos mencionados nesta reviso bibliogrfica foram encontrados atravs de pesquisa realizada na MEDLINE de 1990 at outubro de 2005. Foram selecionados os artigos mais relevantes (artigos originais e revises) usando, individualmente ou em combinaes, as seguintes palavras-chave: aneurisma da aorta abdominal, aneurisma roto da aorta abdominal, infra-renal, tratamento cirrgico, tratamento endovascular, modelos experimentais, indicaes, fatores prognsticos, qualidade de vida, custo efetividade, e futuro. Artigos adicionais, assumidos como de grande relevncia, foram obtidos pela reviso da lista de referncias bibliogrficas de outros estudos e revises. Os artigos selecionados foram publicados em conceituadas e reconhecidas
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FIG. 1 Anatomia normal da aorta abdominal e exemplo de aneurisma da aorta abdominal infra-renal. (Fonte: http://www.medcohealth.com/medco/consumer/ home.jsp).

ETIOLOGIA DA RUPTURA
A formao aneurismtica da aorta atualmente considerada como parte de um processo degenerativo da parede do vaso, sendo sua real patognese ainda desconhecida. Muitos estudos buscam respostas mais concretas para sua etiologia, mas a maioria dos autores consideram que seja um processo multifatorial e complexo. A seqncia de eventos que levam a sua ruptura tambm alvo de diversas pesquisas e, at o presente momento, permanece pouco conhecido. Existe, no entanto, uma distinta relao entre o dimetro do aneurisma e a sua ruptura, sendo que a taxa de ruptura no primeiro ano aps o diagnstico de aproximadamente 20% e nos primeiros 5 anos chega a 50%(5). Conforme o dimetro do aneurisma aumenta, a taxa de ruptura eleva-se de forma exponencial e quando o dimetro ultrapassa os 5 ou 6 cm o aumento desta taxa se torna significativamente importante(5). A anlise da parede da aorta abdominal de pacientes com AAA roto demonstrou que esta apresenta um aumento importante da atividade proteoltica quando comparada de pacientes submetidos a correo eletiva do AAA. Alm disso, existem algumas evidncias cientficas de que um aumento nas proteases circulantes, resultantes de outras condies patolgicas, podem favorecer a ruptura dos AAA. Uma causa comum de elevao das proteases o trauma cirrgico, como parte da resposta metablica ps-operatria e proporciona a liberao de enzimas proteolticas pelos leuccitos plasmticos. Fato este que pode explicar a ruptura de AAA aps intervenes cirrgicas eletivas(5).
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A estimativa do risco de ruptura sempre imprecisa, pois no existe o segmento de um nmero suficiente de pacientes com AAA de dimetro maior que 5 a 6 cm, sem terem sido submetidos a interveno cirrgica. Por motivos bvios de tica, estudos com estas caractersticas no podero ser realizados, desta forma, as estimativas atuais tem necessariamente enfocado a histria natural dos AAA pequenos (4 a 5cm), pois os maiores e com indicao cirrgica so tratados quando da afirmao diagnstica. Infelizmente, no existem dados suficientes para desenvolver uma acurada regra que possa predizer o risco de ruptura individualizado de cada paciente com AAA, regra essa que poderia propiciar modificaes nas atuais indicaes cirrgicas. Dos diversos fatores de risco para ruptura dos AAA estudados, o que mais influencia a ocorrncia deste evento desastroso o dimetro do aneurisma (FIG. 2). Dados atuais sugerem que o risco de ruptura para um AAA de menos de 4 cm de 0% por ano; nos com 4 a 5 cm, de 0,5% a 5% ao ano; nos com 5 a 6 cm, de 3% a 15% por ano; nos com 6 a 7 cm, de 10% a 20% por ano; nos com mais de 8 cm, de 30% a 50% por ano(3,5,10). A hipertenso arterial sistmica e a doena pulmonar obstrutiva crnica parecem ser fatores independentes para ruptura, em alguns casos. Tabagismo, histria familiar e taxa de expanso tambm so fatores de risco para ruptura. A razo entre o dimetro do aneurisma e o dimetro da aorta normal adjacente, a forma do aneurisma e a presena de trombo so fatores ainda em estudo de significncia clnica.

FIG. 2 Aneurisma da aorta abdominal infra-renal ( esquerda); Ruptura do aneurisma da aorta abdominal infra-renal ( direita). (Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/ categories.php?catlD=067&A=&I=2).
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DIAGNSTICO
Muitas vezes, o diagnstico de AAA roto pode ser desafiador, principalmente naqueles pacientes que no tenham o diagnstico prvio do AAA, sendo assim, a suspeita diagnstica precoce e a incluso desta entidade no diagnstico diferencial de abdome agudo, so fundamentais para maior xito na investigao. Apenas 25% a 50% dos casos de AAA roto apresentam-se conforme a clssica trade de dor abdominal ou no dorso, hipotenso arterial e massa abdominal pulstil. Analisando cada um destes achados em separado, podemos encontrar hipotenso arterial em 45% dos casos, dor em 72% e massa abdominal pulstil em 83%(12). Portanto, qualquer paciente com mais de 50 anos, sem histria de trauma, que esteja hipotenso ou sofra uma parada cardio-repiratria sem uma histria sugestiva de etiologia cardaca, deve-se pensar em um AAA roto(3). A anamnese e o exame fsico direcionados so os elementos principais da investigao diagnstica. Uma histria detalhada muito importante, pois dor abdominal isolada sem irradiao posterior ou sem dor lombar pouco usual e freqentemente sugere outros diagnsticos(5). Na expanso aguda e conseqente ruptura do AAA o paciente que persiste com adequado nvel de conscincia refere dor de forte intensidade, constante e no alivia com mudana de posio. Tem carter profundo e localizao geralmente lombar, mais freqente a esquerda ou no epigstrio, ou at, na regio plvica. Alguns casos, em que no h sangramento livre, pode ocorrer hipertenso arterial devido ao quadro lgico(6,13). (QUADRO 1).
QUADRO 1 Sintomas mais comumente apresentados pelos pacientes com AAA roto na admisso hospitalar.

existe uma incidncia de at 15% de pacientes com AAA que apresentam tambm um aneurisma de artria popltea (4).(QUADRO 2)
QUADRO 2 Achados mais comuns no exame fsico dos pacientes com AAA roto na admisso hospitalar.

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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000).

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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000).

O exame fsico geralmente revela uma massa pulstil se a presso arterial sistlica estiver acima de 90 mmHg, salvo em alguns pacientes muito obesos. A presena e a qualidade de todos os pulsos distais deve ser avaliada e documentada, pois decises transoperatrias podero ser baseadas nestas informaes. A analise do pulso poplteo tambm importante pois
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O volume de perda sangnea e a compensao cardio-vascular so os determinantes da severidade da hipotenso e do quadro de choque hipovolmico associado a ruptura, levando a quadro graves com dor intensa, sudorese, palidez e rebaixamento importante do nvel de conscincia. As caractersticas desta perda sangnea vo depender do tamanho da ruptura, da existncia de hipertenso e da resistncia oferecida pelos tecidos vizinhos. O local da ruptura importante. A maioria dos AAA rompem para o retroperitnio (80% a 90%), sendo mais comumente a esquerda 13 . Este sangramento pode ser tamponado ou confinado e, conseqentemente, exsanguinao imediata no ocorre. De fato, constata-se que 60% dos pacientes apresentam uma fase inicial, de tempo variado, com dor caracterstica da expanso aguda. Na maior parte dos pacientes, costuma haver uma fase inicial, com hematoma contido, em que h um quadro clnico de choque hipovolmico compensado, e um momento seguinte em que o hematoma se estende com grande perda sangnea e o choque se torna descompensado(6). Raramente, a ruptura do aneurisma pode ser contida no retroperitnio, ficando cronificada ou selada, durante semanas ou mesmo meses, propiciando um tempo precioso para que o cirurgio opere eletivamente, antes da grande ruptura final(13). Dos AAA que rompem para a cavidade abdominal (10% a 20%), a grande maioria no chega vivo ao hospital e, dos que so transportados com rapidez, muitos morrem antes de chegar ao bloco cirrgico. Os atrasos no transporte e diagnstico devem ser condenados, pois resultam num desfecho irreversvel. Outros locais raros de ruptura incluem o trato gastro-intestinal, usualmente o duodeno com
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quadro de hemorragia gastro-intestinal macia intermitente, e a veia cava inferior ou veia renal esquerda retro-aortica com quadro de dor flanco, hematria e insuficincia cardaca de alto dbito(4,12). Por vezes, o diagnstico inicial destes pacientes pode ter sido equivocadamente direcionado para outra entidade patolgica e, sendo assim, proporciona o retardo no tratamento e desfavorece o prognstico. Um estudo evidenciou que quando o diagnstico inicial era correto, a mortalidade aproximava-se de 35%, mas quando o diagnstico inicial era incorreto, a mortalidade subia para 53%(15). Confuso diagnstica pode ocorrer com algumas doenas comuns da prtica diria, dentre estas devemos citar a clica renal, neuropatia femoral, infarto agudo do miocrdio, pancreatite, isquemia mesentrica aguda e diverticulite(13). O dilema diagnstico pode ser maior naqueles pacientes com dor abdominal, massa pulstil e sinais vitais normais. Tais aneurismas sintomticos podem estar em expanso com chance iminente de ruptura ou j apresentar pequenas rupturas bem controladas ou tamponadas por estruturas adjacentes. Nestas circunstncias, estando o paciente hemodinamicamente estvel e existindo a imediata viabilizao, podese utilizar de exames de imagem no invasivos para auxiliar o diagnstico. Os mais comumente utilizados so a tomografia computadorizada (TC), a ultrasonografia (US) e o Rx em decbito lateral. Destes, a TC, principalmente a helicoidal ou a Multi Slice, considerado o exame mais acurado e o nico que pode evidenciar a presena de ruptura com uma sensibilidade de 79% a 94% e especificidade de 77% (16,17) . Alm disso, a TC quando usada para diagnstico de pacientes com AAA roto e hemodinamicamente estveis no afetou negativamente o prognstico e, muitas vezes, forneceu informaes importantes tanto para o manejo properatrio quanto trans-operatrio(17). A US pode ser algumas vezes usada, em casos selecionados, quando est prontamente disponvel na sala de emergncia e permite afastar outras causas de dor abdominal. O Rx em decbito lateral fornece poucas informaes, mas pode revelar o desaparecimento da linha do msculo lio psoas ou uma aorta aneurismtica com paredes calcificadas. Tanto a US quanto o RX auxiliam no diagnstico de AAA, porm no servem para o diagnstico de ruptura. A ressonncia nuclear magntica (RNM) raramente utilizada pois seus resultados no so melhores que os obtidos com a TC e, alm disso, pouco disponvel e necessita de mais tempo para ser realizada. A arteriografia geralmente no utilizada pois consome tempo, pouco adiciona para o diagnstico e existe o risco de piorar a funo renal.
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de fundamental importncia lembrar que os exames de imagem nos casos de AAA roto somente devero ser utilizados para elucidao diagnstica nos pacientes hemodinamicamente estveis(4). O uso da US ou TC de abdome no se justifica naqueles pacientes hemodinamicamente instveis, mesmo que estes exames estejam prontamente disponveis na sala de emergncia, pois propiciam atraso na interveno cirrgica e, desta forma, pioram o desfecho do caso. Estes pacientes devem chagar a sala de cirurgia o mais breve possvel(12). Naqueles pacientes que apresentam rupturas controladas, a interveno cirrgica deve ser imediata. Se a ruptura ainda no ocorreu, conforme demonstrada pela TC, a cirurgia pode ser postergada por at 24 horas. Esse perodo pode ser fundamental para otimizar as condies clnicas do paciente e submet-lo a interveno cirrgica em melhores condies. At porque, a interveno precipitada de AAA sintomticos e no rotos pode ter uma taxa de mortalidade significativamente maior(18).

FIG. 3 Tomografia Computadorizada de abdmen demonstrando evidncia de sangue livre na cavidade abdominal ( esquerda) e aorta abdominal aneurismtica com sangue livre na cavidade abdominal ( direita). Obs: Imagens coloridas com recursos tecnolgicos para facilitar visualizao. (Fonte: http:/ /www.shands.org/health).
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MANEJO
Os resultados obtidos com o tratamento cirrgico dos aneurismas da aorta abdominal rotos so, em grande parte, frustrantes. O mais decepcionante que as sries mais recentes no demonstraram melhora na mortalidade, especialmente nos ltimos 40 anos, e mesmo com todos os recursos atuais e em centros de excelncia, a mortalidade persiste muito elevada (FIG. 4).

concorda que a tentativa cirrgica muito importante, j que se constitui na nica chance de sobrevida, podendo esta chegar a 25% nestes casos. Exceo so os pacientes com doena neoplsica avanada terminal e os com deteriorao mental e cognitiva importantes. Desta forma, a discusso franca e detalhada com os familiares de fundamental importncia(12).

PREPARO PR-OPERATRIO
Uma vez firmado o diagnstico de AAA roto o paciente deve ser prontamente encaminhado para a sala de cirurgia. A instalao de cateter central, SwanGans ou de acesso venoso central geralmente necessrio, mas no se deve, de forma alguma, perder tempo com estes preparativos antes do controle do sangramento atravs do clampeamento artico(12). A ressuscitao de volume nestes pacientes uma questo bastante discutida. Muitos sugerem, que como em qualquer caso de trauma, o sangramento por um AAA roto melhor manejado pela vigorosa ressuscitao hdrica com infuso rpida de volume intra-vascular, seguida da interveno cirrgica para conter a hemorragia. Mais recentemente alguns autores esto sugerindo que esta forma de ressuscitao hdrica pode promover uma perpetuao do sangramento pela elevao da presso arterial e, conseqentemente, causando a reabertura do orifcio que estava temporariamente selado 5 . Assim, a ressuscitao volmica antes do momento da cirurgia deve ser cuidadosa, com pequenos volumes de sangue ou cristalides, visando manter a presso sistlica entre 50 e 70 mmHg(4). Sugere-se o uso preferencial de sangue antes do clampeamento da aorta, pois a ressuscitao com solues salinas pode proporcionar a hemodiluio e coagulapatia, dificultando tecnicamente a cirurgia. Estas evidncias tm sido confirmadas na literatura, inclusive em publicaes especializadas em trauma, nas quais a infuso de grande quantidade de lquidos em casos de hemorragia severa e ameaadora da vida, no melhora a sobrevida e, de fato, em algumas situaes, tem at mesmo piorado(19,20). Antes da induo anestsica o paciente deve ser rapidamente preparado, tricotomizado dos mamilos aos joelhos e a equipe cirrgica deve estar pronta para iniciar o procedimento. O anestesista deve estar familiarizado com a abordagem e saber das principais co-morbidades destes pacientes (QUADRO 3).

FIG. 4 Aneurisma da aorta abdominal. A: aorta abdominal infra-renal aneurismtica; B: Ruptura de AAA infra-renal; C: Ruptura de AAA infra-renal com hemorragia volumosa; D: Aspecto ps-operatrio da correo do AAA infra-renal roto. (Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/ categories.php?catlD=067&A=&I=2).

Alguns autores, considerando os resultados catastrficos de alguns estudos, sugerem a realizao de uma seleo dos pacientes que sero submetidos a interveno cirrgica, sendo de pouca validade operar aqueles que sabidamente apresentam pssimo prognstico, como por exemplo os que apresentaram parada cardio respiratria (PCR), valores de hematcrito (Ht) menor que 25%, choque persistente e outros(2,6). Por outro lado, a maioria dos autores
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QUADRO 3 Prevalncia de co-morbidades em pacientes com AAA roto submetidos a tratamento cirrgico aberto.

'RHQoD $UWHULDO &RURQDULDQD RX ,QVXI &DUGtDFD &RQJHVWLYD  +LSHUWHQVmR $UWHULDO 6LVWrPLFD   'RHQoD 3XOPRQDU 2EVWUXWLYD &U{QLFD   'RQHoD 5HQDO &U{QLFD  'RHQoD &pUHEURYDVFXODU 
(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000).

At o presente momento, no existem estudos prospectivos avaliando os diferentes regimes de ressuscitao hdrica nos pacientes com AAA roto. Desta forma, no existe dados confiveis o suficiente para que se possa afirmar que a ressuscitao mais vigorosa ou mais controlada tenha alterado a sobrevida destes pacientes(5).

podemos citar os variados tipos de compressores de aorta aplicados ao nvel do diafragma e a utilizao de cateteres balonados de aorta atravs da puno arterial(4,5). O controle distal, das artria ilacas, tambm de grande importncia para a correo cirrgica (FIG. 5 e FIG. 6). Existem ainda divergncias quanto ao uso de heparinizao para os casos de AAA roto, e muitos autores no a utilizam. Antibioticoprofilaxia deve ser realizada. Injria iatrognica ocorre em aproximadamente 10% dos casos, sendo que a veia renal esquerda, artrias renais, veias ilacas, veia cava, artria e veia mesentrica superior, bao e duodeno, so as estruturas mais comumente lesadas. Infelizmente, estas leses iatrognicas so quase que universalmente letais(4,5).

INTERVENO CIRRGICA ABERTA

O primeiro reparo bem sucedido de um AAA roto ocorreu em 1954, sendo realizado por Cooley e DeBakey. O conceito cirrgico mais importante e imutvel o controle proximal da aorta, acima do segmento roto. Mais de 98% dos casos a ruptura localiza-se abaixo das artrias renais(5). Existem diversas descries de abordagem cirrgica no AAA roto, porm existe uma unanimidade de que a sistematizao da abordagem escolhida fundamental. Com algumas variaes, a abordagem mais difundida a da explorao atravs de uma inciso mediana longa e realizada praticamente simultnea induo anestsica. Examinar rapidamente o retroperitnio buscando confirmar a presena da ruptura e a extenso do hematoma. Se o cirurgio puder confortavelmente abordar um segmento no danificado da aorta infra-renal acima da ruptura, a aorta deve ser clampeada a este nvel. Na presena de volumosa quantidade de sangue ou hemorragia continua, o controle proximal da aorta deve ser obtido atravs do clampeamento junto ao diafragma. Nos pacientes severamente hipotensos o clampeamento deve ser obtido o mais rpido possvel. Nos pacientes mais estveis, o clampe deve ser posicionado mas no realizar o clampeamento nesse momento, ao menos que ocorra sangramento no isolamento do aneurisma infra-renal, visando reduzir o tempo de isquemia. Outros meios tm sido usados com o intuito de alcanar o controle proximal da aorta. Entre estes
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FIG. 5 Correo do aneurisma da aorta abdominal infra-renal. Exemplificando os principais passos cirrgicos da tcnica. Primeiramente o controle proximal, para conter o sangramento (nesse caso pode ser feito junto ao aneurisma abaixo das artrias renais, o que no muito comum nos casos de aneurisma roto). Aps, reparo do aneurisma com uso de prtese sinttica. (Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/ categories.php?catlD=067&A=&I=2).
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casos de correo do aneurisma roto. Sabe-se que a experincia do cirurgio e da instituio, a disponibilidade imediata e anatomia favorvel so pontos fundamentais para o sucesso da interveno endovascular nos casos de AAA roto. Porm, at o presente momento, a experincia ainda bastante limitada, poucas instituies esto realizando este procedimento e existem poucas publicaes disponveis. No entanto, a correo endovascular nos casos de AAA roto aparece como uma razovel alternativa ao tratamento cirrgico aberto pois capaz de controlar uma situao aguda e ameaadora da vida com bons resultados em termos de mortalidade e segmento a mdio prazo(24, 29).
FIG. 6 Correo cirrgica aberta do AAA infra-renal roto. Aspecto ps-correo com prtese sinttica e a relao com estruturas adjacentes. (Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/ categories.php?catlD=067&A=&I=2).

FATORES PROGNSTICOS
Os desfechos de sobrevida nos casos de aneurisma roto da aorta abdominal so determinados a fatores relacionados ao paciente, forma de ruptura, ao procedimento cirrgico e a fatores psoperatrios (6) . (QUADRO 4) Dos fatores prdeterminados pelos pacientes a grande maioria est relacionado a co-morbidades e pouco podem ser modificados. J os determinados pelo cirurgio, particularmente os relacionados a performance tcnica e o preparo pr operatrio, podem ser modificados e melhorados. Evidncias demonstram claramente que os desfechos nos casos de AAA roto esto diretamente relacionados a habilidade do cirurgio e a sua experincia(30,31).
QUADRO 4 Fatores limitantes da sobrevida em pacientes submetidos a correo cirrgica do AAA roto.
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INTERVENO ENDOVASCULAR
A interveno endovascular tem sido cada vez mais utilizada, como uma alternativa cirurgia aberta, para o reparo do aneurisma roto da aorta abdominal, em casos selecionados. A correo endovascular de emergncia menos invasiva e, segundo evidncias recentes, est apresentando menor morbidade e mortalidade quando comparada com a cirurgia aberta na correo do AAA roto. Sugere-se tambm que esse procedimento proporcione uma significativa reduo do tempo cirrgico, da perda sangnea e da permanncia na unidade de terapia intensiva. A mortalidade apresentada pela interveno endovascular varia entre 0% e 25%, representando uma significativa reduo quando comparada com o taxa de 40% a 50% obtida com a cirurgia aberta(21, 25). Apesar da experincia inicial favorvel, muitas questes relacionadas a correo endovascular dos AAA rotos ainda no foram bem esclarecidas. Provavelmente, uma parte desta diferena se deve ao fato de que os pacientes submetidos a interveno endovascular so selecionados por critrios especficos de cada estudo, mas geralmente incluem os casos mais estveis e que, desta forma, j teriam um melhor prognstico(26, 27). Estudos mostram que a incidncia de isquemia intestinal, de membros inferiores e da medula espinhal podem ser superiores as evidenciadas na cirurgia aberta(21). As principais complicaes inerentes ao tratamento endovascular so a trombose, a perfurao artica e o endoleak ou vazamento,(23, 28) porm no existem estudos evidenciando a real incidncia nos
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(Fonte: BONAMIGO, T.P.: Aneurisma Roto da Aorta Abdominal. In: BRITO, C.J.; DUQUE, A.; MERLO, I.; MURILO, R.; FONSECA, V.L.; Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro, Revinter Ltda, vol. I, 2002)

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Considerveis anlises tm sido realizadas visando identificar fatores mais e specficos que possam verdadeiramente predizer o prognstico dos pacientes com AAA roto. A mortalidade, na maioria das sries, esta associada a um ou mais dos seguintes fatores: idade, presso sistlica na admisso, creatinina pr-operatria, perda de conscincia, hemoglobina pr-operatria, mdia trans-operatria da presso sistlica, perda sangunea trans-operatria, dbito urinrio trans-operatrio, transfuso sangunea e temperatura ao final do cirurgia (QUADRO 5).
QUADRO 5 Fatores de risco associados a mortalidade em pacientes submetidos a correo cirrgica aberta do AAA roto.
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pacientes submetidos a interveno cirrgica por AAA roto. Os resultados da anlise univariada so demonstrados abaixo (QUADRO 6). A valorizao da idade, amplamente utilizada nas sries mais antigas como um fator de risco para predizer mortalidade em casos de AAA roto, no parece ter uma fundamentao significativa na literatura atual. Na anlise multivariada, trs fatores foram identificados como preditores de morte: hemoglobina pr-operatria menor que 10 g/ dl, perda de conscincia e creatinina maior que 1.5 mg/dl. A mortalidade aumentou a medida que estes fatores estavam presentes e, de fato, a associao destes trs fatores proporcionou uma taxa de mortalidade de 100%.(5,32)
QUADRO 6 Anlise univariada dos fatores de risco associados com a mortalidade dos pacientes submetidos a correo cirrgica aberta do AAA roto.

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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000).

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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000)

Em um estudo, foram realizadas anlises univariada e multivariada dos fatores de risco associados com a mortalidade em uma srie de
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Ainda no existem escalas que possam predizer, com aceitvel fidelidade, o prognstico dos pacientes com AAA roto. Muitas foram idealizadas e, nos ltimos anos, alguns autores buscam evidenciar a real validade daquelas que adquiriram maior aceitao. O Escore de Glasgow para o Aneurisma roto (Glasgow Aneurysm Score) e o ndice de Hardman (Hardman Index) so sistemas de escore que visam estabelecer prognstico dos pacientes com AAA roto, baseados em aspectos prticos e objetivos(33). O Escore de Glasgow para o Aneurisma roto
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(SGA) calculado pela soma da idade em anos e valores pr-determinados agregados a presena de choque hemorrgico, doena miocrdica, doena crebro-vascular e doena renal. Choque foi definido clinicamente pela presena de taquicardia, hipotenso, palidez e sudorese. Doena miocrdica como a documentao de IAM prvio, angina ou ambos. Doena crebro-vascular foi referida como qualquer grau de acidente vascular cerebral (AVC), incluindo ataque isqumico transitrio (AIT). Doena renal foi considerada pela presena de uma ou mais das seguintes caractersticas: histria de insuficincia renal aguda ou crnica, uria maior que 20 mmol/l ou creatinina maior que 150 mol/l(34). Um escore maior que 95 correlacionado com uma taxa de mortalidade de aproximadamente 80%(33). SGA = Idade + 17 se choque + 7 se doena miorcrdica + 10 se doena crebrovascular + 14 se doena renal. O ndice de Hardman calculado baseando-se em cinco variveis pr-operatrias: idade maior que 76 anos, creatinina srica maior que 190 mol/l, hemoglobina menor que 9 g/dl, sinais de isquemia miocrdica no ECG e histria de perda de conscincia aps a chegada ao hospital(32). O escore varia entre 0 (zero) e 5 (cinco), segundo a presena de cada uma das variveis descritas, sendo que a presena de trs ou mais variveis proporciona uma mortalidade de aproximadamente 100 %(33). Alguns estudos demonstraram a utilidade destes escores na prtica clnica, como preditor de prognstico nos pacientes com AAA roto(34,35). Porm, recentes anlises esto questionando muito a sua real validade, baseando-se em dados que no confirmam a fidelidade previamente descrita(33).

ra hipoperfuso provocada pela ruptura do aneurisma e pela interveno cirrgica. No caso da insuficincia renal a hipoperfuso amplificada quando realiza-se o clampeamento da aorta supra-renal para a correo cirrgica, levando a necrose tubular aguda. Esta deve ser tratada de forma expectante com dilise ps-operatria at o momento em que os rins retomem gradualmente sua funo, o que pode levar at 3 semanas de ps-operatrio(5). Quando comparada a incidncia de complicaes vasculares e no vasculares no ps-operatrio do AAA roto com a correo eletiva evidencia-se um aumento de pelo menos duas vezes nas complicaes e de 10 vezes na mortalidade operatria(12).
QUADRO 7 Complicaes ps-operatrias nos pacientes submetidos a correo cirrgica aberta do AAA roto, apresentados conforme a freqncia e taxa de mortalidade.
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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000)

SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA Pacientes com AAA roto no sobrevivem sem interveno cirrgica corretiva. Um estudo que acompanhou a sobrevida, aps o incio dos sintomas, de pacientes com AAA roto no operados evidenciou que 80%, 50%, 30% e 10% sobreviveram, respectivamente, 6 horas, 24 horas, 6 dias e 6 semanas. Sobrevida maior que 3 meses rara(37). A sobrevida a longo prazo e as causas de morte tardia no apresentaram diferena estatstica entre os sobreviventes da interveno cirrgica do AAA roto e os submetidos a correo eletiva de AAA no roto. A causa tardia de morte mais comum a doena coronariana, seguida pelo cncer de pulmo, doenas crebro-vasculares, outras neoplasias malignas, falncia respiratria, ruptura de aneurisma de aorta torcico, entre outras(4,5). (QUADRO 8).
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COMPLICAES
Complicaes maiores no ps-operatrio de correo de AAA roto so comuns e ocorrem em at 50% a 70% dos casos, sendo que, em ordem decrescente de freqncia, podemos citar a falncia respiratria, necessitando ventilao mecnica por vrios dias, a insuficincia renal e a sepse. Outras complicaes importantes e freqentes so: infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, sangramento, acidente vascular cerebral, colite isqumica, isquemia dos membros inferiores e paraplegia ou paraparesia(36). (QUADRO 7) Muitas destas complicaes so um reflexo da falncia de mltiplos rgos que ocorre em decorrncia da seveMom. & Perspec. Sade - Porto Alegre - V. 18 - n 2 - jul/dez - 2005

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QUADRO 8 Causas de morte tardia nos pacientes submetidos a correo cirrgica do AAA que sobreviveram pelo menos at o terceiro ms de ps-operatrio, comparando as taxas encontradas na cirurgia eletiva e na interveno cirrgica do AAA roto.
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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms. In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, 5 ed., vol. II, 2000)

Um estudo da qualidade de vida dos pacientes que sobreviveram a correo cirrgica do AAA roto, evidencia que o estilo de vida, o grau de independncia e a produtividade, no diferem estatisticamente dos pacientes submetidos a correo eletiva do AAA no roto. Outros estudos mostram que os prprios pacientes que sobrevivem a correo cirrgica do AAA roto caracterizam sua qualidade de vida como boa em 80% dos casos e 77% referem total independncia ou mnima ajuda para realizar suas atividades habituais(5,36). Desde a primeira descrio do aneurisma da aorta abdominal pelo anatomista Versalius, no sculo XVI, a histria desta doena tem refletido o notvel progresso da cirurgia ao longo das geraes. O procedimento atualmente mais utilizado, a endoaneurismorrafia com uso de prtese, foi popularizada por Creech, DeBakey e seus colegas. Dentre as complicaes relacionadas ao AAA, a ruptura sem dvida a mais temvel e de pior prognstico. Tanto que, por apresentarem uma alta propenso a ruptura, os AAA so considerados um significativo problema de sade pblica. Apresenta uma taxa de mortalidade global associada a ruptura de aproximadamente 80% a 90%(3,4,38). fundamental o diagnstico correto e precoce, pois so fatores muito importantes para o desfecho favorvel. Deve-se pensar sempre em AAA roto quando o paciente apresenta um quadro de abdome
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agudo. O socorrista deve ser gil para encaminhar o paciente para tratamento em servio de referncia. Evitar de todas as formas a perda de tempo pode salvar o paciente com AAA roto. A nica interveno possivelmente teraputica nestes casos a cirurgia. Classicamente representada pela tcnica aberta porm, mais atualmente, a tcnica endovascular tem sido empregada em casos selecionados. Fundamental existir uma sistematizao no atendimento e na interveno cirrgica. Apesar da experincia inicial favorvel, muitas questes relacionadas a correo endovascular dos AAA rotos ainda no foram bem esclarecidas. Principalmente quanto aos critrios de seleo dos pacientes, fato este que prejudicada a comparao com a tcnica aberta nos estudos at o momento apresentados na literatura. Os pacientes que so submetidos ao tratamento cirrgico aberto aps a ruptura apresentam taxas de mortalidade muito maiores que as evidenciadas na correo eletiva do AAA. Ao analisar os fatores que influram na mortalidade hospitalar, alguns autores chegam a concluir que estes no podem ser efetivamente controlados, e a reduo da mortalidade pode ser muito difcil ou mesmo impossvel de ser conseguida. Fortalecendo a idia de que a nica soluo eficaz seria a operar os AAA eletivamente, prevenindo a catastrfica ruptura.

AGRADECIMENTOS
Agradeo a inestimvel assistncia do Preceptor Dr. Herbert J. Schmitz na orientao e desenvolvimento deste trabalho quando da apresentao como monografia de concluso do programa de Residncia em Cirurgia Geral no Hospital Nossa Senhora da Conceio.

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