CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N34: Varn de 43 aos con dolor abdominal y prdida de peso Un varn hispano de 43 aos, sin antecedentes mdicos relevantes, es derivado desde primer nivel a al servicio de urgencias para su valoracin por cefalea internas, sensacin febril intermitente con escalofros, debilidad generalizada, dolor abdominal, prdida de apetito con saciedad temprana y prdida de peso involuntaria de alrededor de 15 Kg en los ltimos meses. Se hallaba en buen estado de salud normal hasta aproximadamente 8 meses atrs, cuando comenz a percibir dolor abdominal inespecfico con respuesta parcial al la automedicacin con anticidos y ranitidina. Haba estado viviendo en los Estados Unidos por varios aos, pero regres a su pas de origen en Amrica Central 2 meses atrs, despus de lo cual el dolor abdominal se intensific y se localiz en el cuadrante superior derecho. El paciente decidi regresar a los Estados Unidos para una evaluacin mdica completa. Sus antecedentes son relevantes para migraa, bien controlada con ibuprofeno. No toma medicamentos recetados. Se automedica con ibuprofeno, anticidos y ranitidina. No refiere antecedentes quirrgicos, consumo de tabaco, de alcohol o drogas ilegales. Al examen, comprometido por su cefalea y dolor abdominal. Parmetros vitales: Temperatura Pulso Tensin arterial Frecuencia respiratoria 37 C 126 /minuto (regular) 120/80 mmHg 16 /minuto

Durante la evaluacin inicial, no se observan erupciones cutneas, palidez, cianosis o ictericia. El examen de la cabeza y el cuello y cardio-respiratorio son normales. Su abdomen es prominente, con leve a moderada sensibilidad en el epigastrio y cuadrante superior derecho, junto con leve defensa sin dolor a la descompresin. Hepatomegalia palpable, sin esplenomegalia ni evidencia clnica de la ascitis. No se observ cicatrices quirrgicas. Ruidos intestinales estn presentes. Examen de las extremidades es normal. El laboratorio inicial revela: Na+ K+ Urea Creatininemia Leucocitos Plaquetas Hemoglobina Hematocrito Albuminemia Bilirrubina total Fosfatasa alcalina GOT GPT 137 mEq/l 4,6 mEq/l 14 mg% 0,72 mg% 17.400/l 140.000/ l 10,2 g% 31,6 % 2,6 g% 0,5 mg% 449 U/l 49 U/l 13 U/l

La radiografa inicial de trax muestra atelectasia subsegmentaria mnima basal derecha, sin signos de enfermedad cardiopulmonar aguda. La TAC de cerebro sin contraste es normal. IRM de cerebro con y sin contraste es normal. La TAC del abdomen muestra mltiples imgenes hipodensas en hgado, de tamao variado y bordes mal definidos. Algunas de evidencias leve realce con contraste. Se observan adenopatas en la regin gstrica izquierda, peri-pancretica, del tronco celaco y en hilio heptico. Se realiza endoscopa alta e IRM de hgado para una caracterizacin adicional de las lesiones del hgado.

Los antecedentes clnicos, la exploracin fsica, el origen tnico y la TAC permitan un alto grado de sospecha de cncer gstrico metastsico. La IRM heptica demostr masas compatibles con enfermedad metastsica. La endoscopa alta con biopsia revel gran masa submucosa, en fundus gstrico, no circunferential y sin evidencia de hemorragia reciente. El estudio anatomopatolgico revel adenocarcinoma pobremente diferenciado. La colonoscopia fue normal. El nivel de antgeno carcinoembrionario, sin embargo, fue 36,39 ng/ml (0.0-3.8 ng/ml). Una biopsia heptica por puncin guiada por ecografa tambin revel adenocarcinoma pobremente diferenciado morfolgicamente consistente con adenocarcinoma gstrico. El paciente fue programado para recibir una combinacin de capecitabina y oxaliplatino. El cncer gstrico es la cuarta neoplasia ms comn en todo el mundo y la segunda causa de muerte por cncer cada ao. En Estados Unidos, ocupa el 14 lugar en incidencia. La mayora de los pacientes tienen ms de 60 aos de edad. Las personas de raza negra tienen ms probabilidades que los blancos de desarrollar cncer gstrico. El tumor localizado en la parte distal del estmago (antro y cuerpo) ha ido disminuyendo en incidencia desde los 30, con aumento muy notable del cncer ms proximal (fundus y cardias). La tasa general de supervivencia a 5 aos de los pacientes con cncer gstrico es de un 28 %. El motivo principal de esta situacin es que la

mayora de los cnceres gstricos se encuentran en una fase avanzada en el momento del diagnstico. El pronstico es mejor si el cncer se encuentra en el estmago distal. La etiologa exacta del cncer gstrico es desconocida. Mapa de riesgo para cncer gstrico Raza Japoneses y negros (ms riesgo que el blanco) Asia del Este Areas geogrficas de alto riesgo Europa del Sur y del Este Amrica del Sur y Central Dieta rica en protenas de origen animal, sobre todo en Variables dietarias de riesgo conserva, ahumados, salados, en salmuera, asados (plancha o la parrilla) o mal refrigerados Consumo adecuado de frutas frescas Variables dietarias protectoras Consumo de hortalizas, en particular del gnero Brassica (factores de proteccin) (brcoli, coliflor y repollo) y verduras allium (cebollas y ajos) Infeccin por Helicobacter pylori inflamacin persistente de la Anemia perniciosa mucosa gstrica Gastritis crnica de Mntrier Antecedentes de ciruga gstrica Obesidad Otros factores Antecedentes de consumo de tabaco Cncer gstrico difuso hereditario Algunos trastornos genticos Sndrome de Lynch (cncer colorrectal hereditario sin poliposis) Poliposis adenomatosa familiar La variacin geogrfica y racial en la incidencia de cncer gstrico se debe muy probablemente a diferencias en la dieta. Los estudios de inmigrantes japoneses en los Estados Unidos han confirmado que la exposicin temprana al medio ambiente ms que los factores genticos tienen una gran influencia sobre la mortalidad y la tasa de incidencia de cncer gstrico. La tasa de mortalidad de cncer gstrico en la 2 y 3 generacin de inmigrantes japoneses tiende a asimilarse con la de la poblacin nativa de los Estados Unidos. El cncer gstrico tiende a desarrollarse lentamente durante aos. Durante las etapas iniciales a menudo no hay manifestaciones especficas. Los primeros sntomas pueden incluir molestias o dolor abdominal, dispepsia (indigestin), pirosis, nuseas, vmitos, saciedad precoz, distensin abdominal, diarrea o estreimiento, prdida de apetito y/o una sensacin de que la comida se atascado en el epigastrio. En etapas avanzadas, los pacientes pueden quejarse de debilidad, fatiga, disfagia, hematemesis, melena, dolor abdominal ms severo y ms localizado, prdida de peso inexplicable y el aumento del permetro abdominal por ascitis o crecimiento del tumor. Antes de la verdadera neoplasia, a menudo se producen cambios premalignos en la mucosa gstrica. Un 25 % de los pacientes tiene antecedentes de lcera gstrica. La diseminacin del tumor se produce por invasin directa de rganos adyacentes, a travs de los linfticos y en casos avanzados, por va hemtica. Las localizaciones ms comunes de metstasis incluyen el ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow), los ovarios (tumor de Krukenberg), el recto-uterino /recto-vesical (Tumor de la placa rectal o de Blumer) o el peritoneo (que se manifiesta como ascitis). Un ndulo umbilical palpable (ndulo de la hermana Mary Joseph) puede representar la metstasis de carcinoma gstrico a pelvis o abdomen. El diagnstico precoz mejora el pronstico. La endoscopa alta es el mtodo de eleccin. Fcil de realizar, segura y permite la toma de muestras. La ecografa endoscpica puede ayudar a

determinar el pronstico mediante la evaluacin de la profundidad y la extensin del tumor a estructuras adyacentes (ganglios linfticos) o de rganos. La readiografa seriada gastrointestinal superior slo se utiliza cuando la endoscopa no est disponible. La TAC y/o IRM pueden utilizarse para evaluar las reas locales y las posibilidades de propagacin. El PET con 18-fluorodeoxiglucosa es probablemente una prueba ms sensible que la TAC para la deteccin de metstasis a distancia. Un 90-95 % de los cnceres gstricos son adenocarcinomas, un 4 % son linfomas, incluyendo el de crecimiento lento, el asociado a la mucosa (MALT) y un 2 % son GIST. Los tumores carcinoides, carcinoma escamoso, adenoacantomas, y otros representan el resto de los cnceres gstricos. Los carcinomas gstricos se pueden clasificar en varias maneras: Ulceroso Vegetante (polipoide o ssil Escirro (linitis plstica) De extensin superficial Multicntrico Adenocarcinoma de Barrett ectpico

Por su aspecto macroscpico

El carcinoma escirroso, una combinacin pobremente diferenciada de clulas de carcinoma productoras de mucina, puede infiltrarse en la pared muscular y resulta en un aumento de la rigidez con tejido cicatrizal correoso, difcil de manipular en la evaluacin. Indiferenciado o tubular Mucinoso papilar Clulas en anillo de sello

Microscopa

Sistema de clasificacin Borrmann: Tumores tipo I Tumores tipo II Tumores tipo III Tumores tipo IV Tumores tipo V Exofticos o polipoides Ulcerosos con bordes elevados Ulcerosos con invasin de la pared Infiltrantes difusos (Linitis plstica) No posibles de clasificar en

El sistema de Lauren clasifica la histopatologa del cncer gstrico como epidmica o endmica y es til para que las entidades histopatolgicas descriptivos tienen diferencias clnicamente relevantes. Tipo I: Expansivos, epidmicos tipo cncer gstrico del intestino (tambin se pueden clasificar como Bormann I o II) que se asocian con una estructura glandular retenida, gastritis crnica atrfica, margen bien definido y poco proclives a la invasin. Se asocian con factores de riesgo ambientales, tienen un mejor pronstico y sin historia familiar. Tipo II: Difusos, mal diferenciados y afectan a ms jvenes, ms invasivas y agresivos en mujeres. Ha sido asociado con un tipo de sangre y puede manifestarse en varios miembros de la misma familia. Tambin se asocian con mutaciones en la E-cadherina. Existen dos sistemas de estadificacin el japons y el ms comnmente utilizado TNM.

El tratamiento depende del tipo de tumor, su estadio y estado del paciente. El pronstico global de cncer gstrico es en lneas generales pobre por diagnstico tardo. La ciruga es el principal

tratamiento para la enfermedad metastsica. Se define enfermedad precoz como adenocarcinoma limitado a mucosa y submucosa, independientemente si los linfticos regionales se hallan o no afectados (T1NxMx). El pronstico es excelente, con una tasa de supervivencia a 5 aos de 85-90 %, en comparacin con el 28-40 % en el cncer gstrico avanzado. La reseccin endoscpica mucosa o submucosa puede ser curativa en el cncer gstrico precoz sin necesidad de ciruga y con pronstico similar a largo plazo. La ciruga es efectiva en el 70-80 % de los casos de cncer recin diagnosticado, con una recurrencia de 50-60 %. Los pacientes con recurrencia se presentan principalmente con metstasis a distancia y en 20-40 % de los casos, localizada en el lecho gstrico, los ganglios linfticos y/o anastomosis o mun duodenal. Las recurrencias localizadas se relacionan probablemente con las caractersticas biolgicas del tumor aunque en algunos casos, puede resultar de un procedimiento quirrgico incompleto. El procedimiento de eleccin es la gastrectoma total, con la excepcin de los tumores distales que pueden ser tratados mediante gastrectoma subtotal. La esplenectoma est indicada para tumores proximales avanzados. La pancreatectoma distal debe ser evitada. Existe controversia acerca del grado ptimo de la linfadenectoma en estos pacientes. Desafortunadamente, la mayora de los pacientes se presentan con cncer gstrico avanzado o metastsico. Para la enfermedad metastsica, la quimioterapia es sobre todo paliativa. No hay consenso sobre el rgimen de primera lnea recomendado. Se usa el tratamiento combinado con: (1). 5-fluorouracilo, cisplatino, epirubicina (2). Docetaxel cisplatino, y 5-fluorouracilo o capecitabina (3). Oxaliplatino y epirubicina, se ha utilizado en la prctica por las mejores respuestas parciales, pero no ha habido una mejora en la supervivencia global. Estudios recientes que han evaluado el papel de las opciones de tratamiento multimodales para estos pacientes incluyen quimiorradioterapia posoperatoria y la quimioterapia perioperatoria. Y se demostr que los pacientes tratados con ciruga y quimiorradioterapia posoperatoria tuvieron una tasa significativamente ms alta de supervivencia global en comparacin con los pacientes tratados con ciruga sola y que los pacientes tratados con epirubicina perioperatoria, cisplatino y 5-fluorouracilo tuvieron una tasa de supervivencia significativamente superior en comparacin con los pacientes tratados con ciruga sola. La evaluacin multidisciplinaria juega un papel crucial. Adems de las modalidades ms convencionales, varios agentes moleculares dirigidos estn bajo investigacin. La protena HER2 est sobreexpresada en un 22 % de los pacientes. El Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-HER2 que se dirige especialmente la protena HER2, es la primera terapia biolgica que ha demostrado una mejora de la supervivencia en carcinoma gstrico (11 vs 13 meses), por lo tanto, en combinacin con quimioterapia es una opcin de tratamiento para los pacientes con cncer gstrico avanzado HER2-(+). El tamao tumoral, la histologa, la profundidad de invasin y metstasis de los ganglios linfticos son los factores pronsticos ms importantes en el cncer gstrico. La deteccin temprana y la reseccin curativa con diseccin radical de los ganglios linfticos, radioterapia/quimioterapia, debe ser el tratamiento estndar. Volviendo al caso, nuestra paciente fue programada para comenzar la quimioterapia con una combinacin de capecitabina y oxaliplatino.