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2011 Secretaria de Estado de Sade Todos os direitos reservados.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e guras desta obra da rea tcnica. A imagem da capa pertence ADAM Health Illustrated Encyclopedia, da National Library of Medicine/ National Institute of Health United States. Disponvel em: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ imagepages/1704.htm>. Tiragem: 1 edio 500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MATO GROSSO DO SUL Diretoria de Vigilncia em Sade Coordenadoria de Vigilncia Sanitria Parque dos Poderes, Bloco 7, 1o andar, Jardim Veraneio CEP: 79031-902, Campo Grande MS E-mail: cvisa@saude.ms.gov.br Home page: www.saude.ms.gov.br

Impresso no Brasil

Ficha Catalogrca Mato Grosso do Sul. Secretaria de Estado de Sade. Diretoria de Vigilncia em Sade. Coordenadoria de Vigilncia Sanitria Ateno transdisciplinar ao renal crnico: manual para abordagem de pacientes em tratamento hemodialtico 1. ed. Campo Grande : Secretaria de Estado de Sade, 2011. 140 p. : Il. ISBN 978-85-64836-00-6 1. Tratamento hemodialtico. 2. Vigilncia sanitria; Insucincia renal crnica. I. Ttulo

Ttulos para indexao: Em ingls: Transdisciplinary attention to chronic renal: mantual for approaching patients undergoing haemodialysis Em espanhol:Atencin transdisciplinar a lo renal crnico: manual para el manejo de pacientes em hemodilisis

EquipeTcnica
EquipedeElaborao
Aline Schio - Fisioterapeuta Aline Victorio Faustino Onishi - Nutricionista Ana Maria Viegas Tristo - Enfermeira Ana Paula Martone - Nutricionista Bertha Lcia Costa Borges - Enfermeira Daniela de Cssia Duarte Assistente Social Danilo Bertoloto dos Anjos Enfermeiro Eloni Basso Rohde - Enfermeira Fernanda Cristina Rodrigues Assistente Social Helena Peixoto de Azevedo Barros - Nutricionista Ivone Alves Rios Assistente Social Juliana Loprete Cury - Fisioterapeuta Maria Aparecida Albuquerque Arroyo - Mdica Maria Aparecida de Oliveira - Psicloga Mariana Crepaldi Psicloga Miriam Feitosa Camacho Leiguez - Psicloga Mirian Sandri de Oliveira Trentin - Mdica Odailton Ribeiro dos Santos - Mdico Regina Aparecida Terra da Rosa Enfermeira Renato Finotti Jnior Farmacutico-Industrial Solange Glria de Oliveira - Enfermeira Sonia Aparecida Viana Cmara Farmacutica-Bioqumica Talita Polli Curcino da Silva - Nutricionista Umarla Menezes Ishi - Nutricionista Verena Isabel Rigo - Arquiteta

Colaboradores
Ado Moreira Ribeiro Bernardete Pichineli da Silva Claudia Calderan Hoffmann Fabio Rodrigo Bruzon Flavio Shinzato Janaina Trevizan Andreotti Jane Soila Domingues Kelly Cristina Souza S. Salles Leonardo Pereira Alves Maurcio Fontolan Regiani Bononi Queiroz Almeida Sueli Daniel Viviane A. Nogueira Orro Orro

Projeto
Ana Maria Viegas Tristo - Coordenadora

Revisotcnica
Aline Schio Aline Victorio Faustino Onishi Ana Maria Viegas Tristo Bertha Lcia Costa Borges Daniela de Cssia Duarte Danilo Bertoloto dos Anjos Regina Aparecida Terra da Rosa Renato Finotti Jnior

Revisometodolgica
Sonia Maria Oliveira de Andrade

Apoio
Associao Aquidauanense de Assistncia Hospitalar - Aquidauana Clnica do Rim de Dourados Clnica do Rim de Ponta Por Clnica Renal Med - Corumb HIPERRIM Campo Grande Hospital Nossa Senhora Auxiliadora (Setor de Nefrologia) Trs Lagoas Hospital Regional de MS (Setor de Nefrologia) Campo Grande HU UFMS (Setor de Nefrologia) Campo Grande INDOR Santa Casa de Campo Grande Instituto de Nefrologia de Paranaba PRORENAL Campo Grande SIN Campo Grande

Sumrio

1 Introduo ........... 7 2 Assistncia ao paciente renal crnico .................. 9 3 Atuao de enfermagem ........... 35 4 Assistncia nutricional .............. 49 5 Atuao prossional do assistente social junto aos pacientes renais crnicos ............. 63 6 A assistncia psicolgica ao paciente renal crnico ........ 77 7 A assistncia sioteraputica ........ 91 8 Controle de qualidade de gua de hemodilise ........... 99 9 Intersetorialidade e transdisciplinaridade como estratgia para humanizao do servio de terapia renal substitutiva ...................................... 125 10 Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia........................................................................ 133 Posfcio......................................................................................................................................... 139

Ateno transdisciplinar ao renal crnico

1Introduo

Atualmente Mato Grosso do Sul possui 12 Servios de Terapia Renal Substitutiva (TRS) em funcionamento, sendo seis sediados na capital e os demais em municpios sede de macro e micro regies. Em 1999, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA capacitou uma equipe multiprofissional de fiscais da vigilncia sanitria (VISA), que deu incio as inspees de rotina, identificando a realidade dos servios; entretanto apesar das inmeras intervenes o nmero de no conformidades apresentadas se mantinha. Estes servios, at o ano de 2006, trabalharam isoladamente, cada um buscando adequar os seus procedimentos sua realidade. Em reunio entre os setores de VISA e Controle e Avaliao da Secretaria de Estado de Sade, decidiu-se pelo mtodo de trabalho, instituindo Oficinas a partir de 2007, as quais aconteceram at o ano de 2010 com a participao de profissionais de diferentes instncias e competncias. Estes treinamentos e encontros contriburam para troca de experincias e integrao entre os servios, bem como o surgimento da necessidade de avanar na busca de melhorias no atendimento ao renal crnico em tratamento hemodialtico. A equipe multiprofissional das clnicas sentiu a necessidade de avanar na histria da integrao buscando a transdisciplinaridade, tendo a VISA um papel agregador desta ao. No decorrer do ano de 2009, com participao dos profissionais de todos os servios de TRS do Estado, objetivou-se construir um MANUAL que padronizasse a assistncia transdisciplinar ao renal crnico em tratamento hemodialtico nos servios de TRS do estado de Mato Grosso do Sul. A finalizao deste, no significa o trmino de um assunto novo como a transdisciplinaridade, mas o incio de uma discusso e aprofundamento. Espera-se que os benefcios deste trabalho sejam vistos na assistncia de qualidade aos usurios e consequente satisfao da equipe de profissionais de sade.

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2Assistnciaaopacienterenalcrnico
Maria Aparecida Albuquerque Arroyo Mirian Sandri de Oliveira Trentin Odailton Ribeiro dos Santos

2.1Introduo
Nos ltimos anos, o nmero de pacientes com insuficincia renal crnica tem crescido assustadoramente em todo o mundo, inclusive no Brasil. Alguns j se referem doena como a nova epidemia do sculo XXI. No Brasil, estima-se que cerca de 1,4 milhes de indivduos tenham problemas renais, mas 70% no sabem disso. H, em 2010, cerca de 100 mil pacientes em dilise e 35 mil transplantados renais com enxerto funcionante. Este nmero deve dobrar nos prximos 10 anos e podem prejudicar os oramentos destinados Sade Pblica em pases desenvolvidos. Acredita-se que os pases menos desenvolvidos ou em desenvolvimento simplesmente no tero condies econmicas de tratar adequadamente os doentes renais crnicos. Como esses nmeros revelam, a situao cada dia mais preocupante. Desta forma, a Doena Renal Crnica (DRC) constitui um problema, cujo impacto no plano individual e coletivo pode ser expresso pelo sofrimento que a enfermidade acarreta, bem como seus custos crescentes associados no s terapia renal substitutiva (TRS), mas tambm s comorbidades presentes nesta populao. A DRC um importante fator de risco para doena cardiovascular, independentemente da doena de base que determinou a disfuno renal. Assim, j h recomendaes para que o paciente portador desta patologia seja visto como um paciente com alto risco cardaco, o que remete atitude a ser empregada visando a reduo de outros fatores, como hipertenso arterial, fumo, peso, sedentarismo, dislipidemia, etc. Seu enfrentamento implica a necessidade de desenvolver estratgias com aes que favoream e priorizem o enfoque individual e coletivo e que diminuam a morbidade e mortalidade pela DRC. Faz-se necessrio refletir sobre estratgias que contribuam para maior efetividade deste tratamento. Este trabalho tem como objetivo descrever propostas de intervenes baseadas numa relao horizontal entre a equipe de sade e o paciente, de forma a torn-lo capaz de compreender a sua condio de sade e de se responsabilizar por seu cuidado. Em ltima instncia, pretende-se alcanar uma mudana de comportamento e, consequentemente, maior efetividade do tratamento.

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2.2Protocolodaassistnciamdicaaopacienterenalcrnico
A utilizao do protocolo tem por finalidade conhecer o paciente, avaliar suas necessidades, orientar e esclarecer suas dvidas sobre a doena e seu tratamento com o objetivo de minimizar seu sofrimento melhorando e ou estabilizando sua condio clnica. Utilizado quando da admisso do paciente favorece o acolhimento e o estabelecimento de vnculo. O protocolo de admisso compe-se de: anamnese, avaliao clnica, avaliao laboratorial e orientao teraputica.

2.2.1Anamnese O objetivo da anamnese o de identificar dados clnicos associados DRC para identificar as possveis causas, prevenir e tratar os fatores de riscos, lembrando que a hipertenso arterial, diabetes e as glomerulonefrites, principais causas da DRC, podem evoluir com inmeras complicaes. Os elementos que compem a anamnese so: a) dados de identificao; b) histria clnica - no caso de doena familiar ou hereditria, a avaliao dos familiares torna-se imprescindvel; c) exame fsico; e d) diagnstico - baseado no exame clnico, laboratorial e confirmao com bipsia preferencialmente com microscopia ptica, imunofluorescncia e microscopia eletrnica, quando necessrio.

2.2.2Avaliaoclnica A avaliao clnica se faz em duas etapas: a) imediata - ocasio em que se busca relacionar os sinais e sintomas clnicos da DRC e da doena de base; e b) mediata - consulta mensal e avaliao durante o tratamento dialtico para detectar e tratar intercorrncias.

2.2.3Avaliaolaboratorial Assim como na avaliao clnica, a avaliao laboratorial ocorre de forma:

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a) imediata - inicia-se a terapia dialtica com Clearance inferior a 10 ml/min e a 15 ml/min nos diabticos e procede-se a realizao de exames admissionais: hemograma, uria pr e ps dilise, clearance da creatinina, potssio, clcio, fsforo, TGP, glicose, HBsAg, anti-HIV, anti-HCV e ultra-sonografia de abdome; e b) mediata - exames de rotina mensal, trimestral, semestral e anual, conforme se v na figura 2.1. A realizao ou no da tipagem HLA, ou Cross-match para os pacientes na lista e com indicao de transplante renal dever ser controlada pela Central de Transplante.
Perodo Exames recomendados Hematocrito, hemoglobina, uria pr e ps sesso de dilise, potssio, clcio, fsforo, transaminase glutmica pirvica (TGP), glicemia para pacientes diabticos e creatinina durante o primeiro ano. Hemograma completo, medio da saturao da transferrina, dosagem de ferritna, ferro srico, protenas totais e fraes e fosfatase alcalina. Parato-hormnio, antiHbs e, para pacientes susceptveis (com antiHBC total ou IgG, AgHBs e AntiHCV inicialmente negativos), a realizao de HbsAG e AntiHCV. Dosagem de creatinina aps o primeiro ano. Colesterol total e fracionado, triglicrides, dosagem de anticorpos para HIV e do nvel srico de alumnio, RX de trax em PA e Perfil.

MENSAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL

Figura 2.1 Quadro indicativo dos exames recomendados segundo perodo de tratamento
Nota: Adaptado de Brasil (2004).

A rotina de exames de dilise requer que sejam tomadas duas medidas: avaliar sorologias e indicar vacinao, quando necessrio. Em referncia avaliao dos resultados sorolgicos, no caso de ocorrer positividade em alguns exames, a conduta recomendada : a) positividade para hepatite B - deve-se isolar por sala e reuso prprio; b) positividade para hepatite C - adotar as medidas de precauo universal e isolamento virtual; separar o reuso para o reprocessamento dos capilares em sala prpria e encaminhar o paciente ao hepatologista; e c) positividade para o HIV - no h consenso para isolamento;descartar todo o material e encaminhar ao servio de referncia. A propedutica para a hepatite C pode ser visualizada na figura 2.2 e o perfil dos marcadores da hepatite B compem a figura 2.3.

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Figura 2.2 Propedutica para hepatite C

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Figura 2.3 Propedutica para hepatite B Recomenda-se que seja encaminhado para vacinao todo paciente renal crnico em tratamento conservador ou iniciando terapia renal substitutiva, no caso de positividade para hepatite B. A dose a ser administrada de 40mcg (2ml), em 4 doses distribudas no tempo 0, 30, 60 dias e 6 meses aps a dose inicial. A soro converso verificada aps trmino do esquema, atravs do Anti-Hbs positivo, de preferncia com titulo acima de 100 UI/ml; se persistir negativo, repetir o esquema supracitado e o mesmo paciente dever receber novas doses da vacina. No caso de no converso, considera-se o paciente no imunizado. Na figura 2.4 apresentado o esquema vacinal contra hepatite B em pacientes renais crnicos.

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Condio Pr-dilise Dose/esquema Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto. Esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses. Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto. Esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses. Sorologia Seguimento Testar 1 a 2 Repetir esquema uma vez para os meses aps a sem resposta adequada. ltima dose. Testar 1 a 2 Repetir esquema uma vez para os meses aps a sem resposta adequada. ltima dose. Retestar anualmente os com resposta adequada e fazer reforo para os que apresentarem ttulos <10mUl/ml de anticorpos anti HBs.

Hemodialisados

Figura 2.4 Esquema de vacinao contra hepatite B em pacientes renais crnicos. 2.2.4Orientaoteraputica Podem ocorrer diferentes tipos de orientao: a) escolha de mtodo dialtico - aps discusso com paciente e familiares sobre as modalidades teraputicas a indicar: dilise peritoneal intermitente DPI); e b) indicao do acesso: hemodilise (fstula arteriovenosa FAV, catter temporrio ou definitivo); dilise peritoneal carter temporrio ou definitivo. O adequado acesso vascular para hemodilise define, no s, um melhor resultado teraputico, bem como a sobrevida do paciente. O paciente renal crnico, com doena renal em estgio terminal, dependente pleno da qualidade de uma boa fstula arteriovenosa. Antes da realizao de uma fistula arteriovenosa importante obter uma boa histria e exame fsico do paciente. Uma adequada avaliao das veias, artrias e do sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O resultado da investigao ir definir o tipo e a localizao do acesso. O catter de duplo lumem (CDL) temporrio deve ser implantado preferencialmente em veia jugular interna, evitando-se em subclvia devido taxa de obstruo e estenose venosa que ocorre em torno de 42% a 50%. Na figura 2.5 so apresentadas algumas consideraes e destacada a sua relevncia, quando se trata de acesso. hemodilise ou dilise peritoneal (dilise peritoneal ambulatorial contnua CAPD; dilise peritoneal automatizada DPA;

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Condio Cateterizao venosa central e uso de marcapasso. Seguimento Cateterizao prvia estar associada com estenose venosa central. Brao dominante. Minimizar o impacto negativo na qualidade de vida, preferir o brao no dominante. Insuficincia cardaca congestiva grave. O acesso poder agravar o dbito cardaco. Cateterizao perifrica venosa ou arterial. Poder produzir leso arterial ou venosa significativa. Diabetes mellitus. Estar associada com alteraes vasculares perifricas. Histria de terapia de anticoagulao ou distrbios Trombose ou problemas com a hemostasia. da coagulao. Acesso vascular ou manipulao prvia das Fistulas prvias trombosadas, outras cirurgias ou estruturas a ser usadas. dano vascular sacrificaro um territrio. O ideal realizar a confeco da FAV quando O tempo mnimo de maturao varia em torno de 1 o paciente j est com Clearance da creatinina ms; o correto fazer a FAV de 3-4 meses igual ou menor que 20 ml/min, ou quando o previamente canulao. nefrologista indicar.

Figura 2.5 Consideraes e relevncia de eventos relacionados hemodialisados

Medidas relacionadas a exames complementares so explicitadas na figura 2.6.


Tipo de exame Ecodoppler vascular Flebografia Arteriografia Indicao Pr-operatrio Baixo fluxo Estenose veia subclvia Diminuio ou ausncia de pulso

Figura 2.6 Tipos de exame realizveis e indicao

Os acessos devem ser feitos atendendo-se a seguinte ordem de preferncia: a) FAV primria no pulso (radial-ceflica); b) FAV primria cubital (braquial-ceflica); c) superficializao da veia baslica; d) enxerto sinttico ou FAV primria braquial-baslica com ou sem superficializao; e e) enxerto com outras veias (exemplo: veia safena). A utilizao de catter de duplo lmem pode ter carter: a) temporrio - indicado enquanto aguarda confeco de FAV ou h perda do acesso; b) permanente (tuneilizao) - indicado quando no h possibilidade de acesso para confeco de FAV.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico No rara a ocorrncia de infeco relacionada a cateter e o seu diagnstico se baseia em dados clnicos e laboratoriais. Confirmada a infeco, o tratamento deve ser iniciado empiricamente at o resultado da cultura; caso os sinais ou sintomas persistam, instituir antibioticoterapia endovenosa por 10 a 14 dias de acordo com antibiograma. Deve-se considerar a retirada do cateter, se o mesmo no for tunelizado. Nos cateteres tunelizados recomendado manter o mesmo se no houver infeco do sitio de implantao Torna-se importante afastar endocardite infecciosa.

2.3Atenomdicaduranteotratamentodialtico
Quando da realizao do tratamento com hemodilise, dois aspectos devem ser considerados quando da ateno ao paciente: sala de dilise e intercorrncias clnicas.

2.3.1Saladedilise Na sala de dilise se faz, rotineiramente: a) avaliao de peso seco; b) avaliao dos sinais vitais; c) avaliao clnica; d) tratamento das intercorrncia; e e) prescrio da dilise.

2.3.2Intercorrnciasclnicas As intercorrncias clnicas podem ser identificadas por meio de sintomas que vo nortear a conduta teraputica a ser seguida. Aes de preveno podem ser implantadas evitando o surgimento de intercorrncias visto que muitas so causadas por condies evitveis. A figura 2.7 contm, de forma esquemtica, os problemas mais comumente observados, suas provveis causas, os sintomas a eles relacionados, conduta teraputica recomendada e aes de preveno sugeridas para cada evento.

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Problema na Neurolgicos, se paciente de sentado (convulses, perda da conscincia, coma e bito). ou Respiratrios, se deitado (tosse, do dispnia, opresso precordial, de agitao cianose e bito).

Sintomas

Conduta

Preveno

EMBOLIA GASOSA

Causas Provveis Introduo de ar circulao decorrente ruptura. M adaptao das linhas esvaziamento inadvertido frasco de reposio lquidos. Dor lombar e abdominal, calafrios, dispnia, cianose cefalia, nuseas, vmitos, confuso mental, convulso e coma. Presena de sangue vinhoso nas linhas.

Interromper a dilise. Ajuste adequado das linhas e ateno ao administrar Instalar O2. Colocar o paciente em Trendelemburg e medicao pelo sistema. decbito lateral esquerdo. Providenciar carrinho de parada. Recircular o sangue at o ar desaparecer. Reiniciar a hemodilise aps melhora dos sintomas. Aferir sempre a condutividade do banho antes de iniciar a hemodilise

HEMLISE

Diluio incorreta do banho com baixa concentrao da soluo de dilise. Banho hipertrmico. Resduos de hipoclorito na mquina.

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REAO AO PROXITANE / APC

Presena de resduos no sistema pela lavagem insuficiente do capilar e linhas ou quando no h passagem de banho pelas fibras.

Lavagem criteriosa do sistema com 1 a 3 litros de soro fisiolgico Recircular por 20 minutos, mantendo o fluxo do dialisato em 500ml/min. Fazer o teste com o reagente para proxitane comprovando a ausncia de resduo. Lavar adequadamente a mquina aps a desinfeco.

Problema

Causas Provveis

Interromper a hemodilise. Aferir PA. Instalar O2. Desprezar o sangue do sistema lavandoo com soro fisiolgico ou trocar todo sistema se hemlise macia. Trocar o banho. Recircular o banho at desaparecerem os sintomas. Presso no peito. Interromper a hemodilise. Rubor facial. Instalar O2. Dor em queimao no local da Controlar PA. fstula. Recircular o sangue por 30 minutos. Edema de face (peri-orbital e Administrar anti-histamnicos e labial). corticides conforme prescrio mdica. Parestesia de extremidades. Providenciar carrinho de parada. Cefalia. Reiniciar dilise aps desaparecimento dos sintomas. Hipotenso. Sialorria. Vmitos. Bronco-espasmo. Convulso. Edema de glote. PCR Sintomas Conduta

Preveno

SNDROME DO PRIMEIRO USO

atribuda a um derivado da esterilizao com xido de etileno ou ao uso de membranas de cuprophane. Tem incio aps 5 minutos de dilise com filtro novo.

Dispnia. Cefalia. Mal estar. Dor lombar e torcica. Edema de glote. Bronco espasmo.

Interromper a hemodilise. Instalar O2. Administrar analgsicos e antihistamnicos, corticides ou adrenalina conforme prescrio mdica. Recircular o sistema por 30 minutos.

Lavar o capilar com 1 a 2 litros de soluo salina ou utilizar membranas de acetato de celulose, polissulfona ou P.A.N.

SNDROME DO DESEQUILBRIO

Dilises iniciais com fluxo de sangue elevado ou de durao prolongada Trocas de eletrlitos muito rpida Erro na composio da soluo de dilise Dialisador com clearance alto

Suspender a dilise Manter prximo o carrinho de parada Instalar O2 Administrar Manitol conforme prescrio mdica Reiniciar a dilise com fluxo mais lento

As primeiras dilises devem ser realizadas em menor tempo e com fluxo de sangue no elevado.

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Desassossego, dor de cabea, nuseas e vmitos; manifestaes maios graves incluem confuso e convulses significativas. Sintomas

Nuseas Vmitos Cefalia Sonolncia Espasmos musculares Hipotenso Agitao Confuso mental Convulses Edema cerebral Coma Morte A infuso de soluo de manitol a 20% em uma velocidade de 50ml/hora durante a hemodilise inicial, associada a uma dose nica de um anticonvulsivante (p.ex.,diazepam),impedir as principais manifestaes da sndrome.

DISFUNO CEREBRAL AGUDA DURANTE OU IMEDIATAMENTE APS A DILISE

A dilise inicial deve ser relativamente curta, de forma a reduzir lentamente os nveis sricos elevados de uria, durante o curso de alguns dias.

Problema

s vezes a correo rpida da uremia avanada complicada pr uma sndrome caracterstica de disfuno neurolgica que surge na ltima parte da dilise ou logo aps. devido a edema cerebral como conseqncia do retardo nas trocas osmolares entre o sangue e o crebro durante a dilise, mas as alteraes do pH cerebral tambm podem ter importncia. Causas

Conduta

Preveno

Provveis

HIPONATREMIA

Soluo de dilise com osmolalidade menor que a do plasma.

Cibras Nuseas Vmitos Desorientao Agitao Edema cerebral Coma Parada cardiorrespiratria Morte

Interromper passagem de soluo de Medir a condutividade do dilise corrigir a soluo ajustando a banho sempre antes de condutividade iniciar a dilise. Administrar medicao conforme orientao mdica Retornar ao procedimento dialtico

HIPOTENSO

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Sintomas Conduta

Atribuda ao uso incorreto de anti-hipertensivos Falhas na prescrio de dilise como uso excessivo de PV Capilar com KUF elevado Dilises muito agressivas Outros fatores ligados s condies fsicas do paciente (anemia, diabetes, pericardite, neuropatia perifrica, infeces) Ainda relacionada a sndrome do dialisador novo Sndrome do desequilbrio Retirada brusca de lquido do intravascular Falhas no preparo do banho de dilise Estimativa incorreta do peso seco.

Nuseas Vmitos Bocejos freqentes Mal estar Agitao Sudorese Palidez cutnea Apatia, tontura Confuso mental Dispnia Taquicardia Lipotmia

Retirar PV Medir a condutividade do Infundir soro fisiolgico o,9% at dialisato sempre antes de normalizao da PA ou NaCl 20% e iniciar a dilise. sintomticos conforme prescrio Ajustar fluxo de sangue. PV adequados para manter mdica. o peso seco correto. Orientar dose e horrio dos hipotensores Orientao adequada quanto ingesto de sal e lquidos para evitar acmulo entre as sesses de dilise. Aumentar a concentrao de sdio no dialisato (140 mEq/l). Manitol 1g/kg no decorrer da sesso de dilise Programao de ultrafiltrao PTM= excesso de peso(g) Kuf x TD(h) Preveno

Problema

Causas Provveis

BACTEREMIA

Entrada de toxinas na corrente sangunea provocada por contaminao bacteriana atravs do dialisador e linhas Por administrao de transfuses contaminadas Infeces na via de acesso Contaminao da mquina ou da gua da Unidade Palpitao e desconforto retroesternal Queda da PA podendo evoluir para PCR com fibrilao ventricular.

Calafrios Febre Hipotenso Mal estar geral Cianose de extremidades Mialgia Prostrao Evoluo para choque sptico se no tratada adequadamente.

Interromper a dilise Detectar a causa Trocar dialisador e linhas se necessrio Colher amostra de sangue p/ hemograma e hemocultura Administrar sintomticos e antibiticos conforme prescrio mdica Reiniciar a dilise

Identificar focos de contaminao antes de iniciar a dilise Descontaminao criteriosa do sistema, da mquina e da gua da Unidade.

ARRITMIAS

Soluo de dilise contendo Interromper a dilise potssio pode prevenir em Solicitar tcnico do ECG Colher amostra de sangue para dosar parte o aparecimento de arritmias potssio Reposio de potssio

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Geralmente decorrente da queda do potssio durante a HD: transferncia de potssio do sangue para o banho por difuso, correo da acidose e transferncia de glicose para o paciente. A hipertrofia ventricular esquerda, frequente no renal crnico favorece a gerao de arritmias.

Figura 2.7 - Problemas mais comumente observados no tratamento hemodialtico, provveis causas, sintomas, conduta teraputica recomendada e aes de preveno sugeridas

Ateno transdisciplinar ao renal crnico 2.3.3ProblemastcnicosemhemodiliseecomplicaesdaFAV A hemodilise pode sofrer situaes-problema e a realidade tem mostrado que suas causas mais comuns so passveis de correo e de aes de preveno. O mesmo ocorre com a fstula arterial venosa (FAV), que tem apresentado problemas que se mostram mais freqentes mas que so passveis de preveno. No caso de sua ocorrncia condutas padro so recomendadas. As figuras 2.8 e 2.9 ilustram esses elementos de forma esquemtica.
Causas Correo do Preveno Provveis Problema Rompimento Bomba de sangue mal Troca da linha arterial. Checar o funcionamento da da linha lateral ajustada. Rever bomba de bomba e a integridade da linha antes de ligar o sangue. Rachadura nas conexes. paciente. Coagulao de Heparinizao inadequada. Troca de todo circuito Heparinizao adequada. todo o sistema Bomba de sangue de sangue. Verificar bomba de sangue desregulada. antes de ligar o paciente. Fluxo de sangue baixo Corrigir puno. (colabando). Problema

Figura 2.8 Problemas tcnicos em hemodilise, causas provveis, correes possveis e estratgias de preveno Problema Conduta Preveno/ Orientaes

-Higiene adequada com gua e sabo -Evitar garroteamento excessivo e prolongado -Como comprimir para evitar hemorragia -Reconhecer sinais e sintomas de infeco -Exerccios para acelerar a maturao do acesso -Reconhecimento do frmito/ pulso ou ausculta atravs de avaliao diria ou aps perodo de hipotenso -Evitar carregar peso ou dormir sobre o brao com o acesso. -Usar tcnicas apropriadas para a puno. -Relatar imediatamente equipe Mdica qualquer sinal/ sintoma de infeco ou ausncia de sopro ou frmito. Figura 2.9 Complicaes da FAV, conduta e preveno/orientao

Trombose arterial da Trombectomia mecnica com fistula cateter de Forgaty ou tromblise. Infeco da prtese Retirada da prtese infectada Hipertenso venosa Ligadura da fstula. Degenerao Resseco do aneurisma Aneurismtica seguido da confeco de uma nova fistula Pseudo-aneurisma Cirurgia de urgncia: infectado de fstula aneurismectomia arteriovenosa Necrose da pele Debridar a ferida, manter uma cobertura antibitica ampla e tentar manter a fistula Sndrome do roubo Ligadura da fistula, seguida da confeco de uma outra no membro contralateral Baixo fluxo Fazer reviso para diagnstico e conduta

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2.4Planodecontroleeprevenodeinfecoeeventosadversos
As infeces em servios de sade, neste caso, em unidades de terapia renal substitutive, resultam em risco significativo de morbimortalidade ao paciente, por este motivo necessrio medidas de controle e preveno destas infeces. Pacientes submetidos dilise crnica, alm de apresentarem sistema imunolgico deprimido, sofrem freqentemente procedimentos invasivos, como punes arteriovenosas, implantao de cateteres vascular ou peritoneal, contato sanguneo atravs de capilares e equipos de hemodilise bem como de fluidos dialticos. So consideradas infeces hospitalares aquelas manifestadas antes de 72 horas aps a alta ou quando associadas a procedimentos teraputicos nesse perodo; na dilise as infeces mais comuns so manifestadas por supurao de acesso vascular, septicemia, peritonite e hepatites que se manifestem durante o tratamento dialtico em ambiente hospitalar ou ambulatorial. 2.4.1Infecesdosacessosvasculares Os acessos vasculares consistem em: a) cateter de duplo lmen de curta permanncia (sem cuff) ou longa permanncia (com cuff); b) fstula arteriovenosa; e c) enxertos. Os sinais e sintomas de infeco so bacteremia (tremores, calafrios, hipertermia e cianose), hiperemia e presena de secreo. Sabe-se que o agente etiolgico mais freqente em infeces de acesso vascular o Staphylococcus aureus. No caso, a conduta mais adequada procurar isolar o agente infeccioso por meio de hemocultura. A coleta de material no stio da infeco imprpria, pois est sujeita a contaminao da flora normal da pele. Enquanto aguarda o resultado o paciente tratado empiricamente. A ocorrncia de efeitos adversos apresenta como conseqncia o aumento da morbidade e da mortalidade. Deve-se, portanto, trocar o cateter quando suspeito e realizar novo acesso de preferncia aps 48 horas em outro stio. Quando a infeco ocorre em fstula necessrio tratar a infeco local, sendo contraindicado puno do local infectado. Dever ser providenciado outro acesso durante o perodo de tratamento. A preveno da infeco pode se dar por meio de adoo das seguintes aes:

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico a) realizar tcnica assptica; b) realizar anti-sepsia no acesso venoso; c) lavar o membro da puno com anti-sptico antes da puno; d) reforar aspectos de higiene pessoal com os pacientes; e e) minimizar o perodo com cateter. Para que as infeces sejam controladas deve-se proceder ao: a) registro das infeces; b) registro dos sintomas: tremores, calafrios, mal-estar, febre; e c) busca ativa atravs da inspeo. 2.4.2Infecesviraistransmitidasporsanguecontaminado O paciente admitido no servio sem sorologia dever ter cuidados redobrados e o reprocessamento dos filtros e linhas ser feito na prpria mquina de dilise. No caso de pacientes com sorologia positiva para hepatite B, recomendado agrup-los em sala amarela e proceder ao encaminhamento para o hepatologista para seguimento. Quando da existncia de sorologia positiva para hepatite C, deve-se manter isolamento virtual, separar aparelhos de presso e funcionrio e encaminhar ao hepatologista para seguimento. Existindo sorologia positiva para HIV, manter medidas de precauo universal e no reprocessar os filtros e linhas.

2.4.3Infecesrelacionadascomacontaminaodosfluidosdedilise Vrios fatores influenciam na contaminao dos lquidos usados em hemodilise. Teoricamente, bactrias e endotoxinas so grandes para atravessar a membrana do dialisador, exceto se estiverem em altas concentraes ou quando h defeitos da integridade da membrana. Para a gua tratada utilizada na dilise, aceitvel a contagem de bactrias inferior a 200 UFC/ml e para as solues dialticas at 2000 UFC/ml. fundamental que seja realizado de forma controlada o tratamento de gua, que tem como objetivo remover contaminantes qumicos (alumnio, flor, cloro, clcio, magnsio, cobre, nitratos, metais pesados e eletrlitos), microbiolgicos e endotoxinas. O sistema de purificao de gua pode acarretar o desenvolvimento de bactrias e conseqentemente endotoxinas, sendo assim necessrio o tratamento para desinfeco da gua. (vide captulo 8)

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Em relao s solues de dilise, devero ser acondicionadas em gales lacrados e aps serem abertos devem ser utilizadas no decorrer da sesso do dia. A desinfeco do sistema outro ponto prioritrio visto que tem como objetivo eliminar ou reduzir o nmero de microrganismos do sistema dialtico, incluindo tratamento da gua, sua distribuio, limpeza e desinfeco das mquinas, do circuito sangneo e do dialisador. O hipoclorito de sdio o desinfetante de escolha para desinfeco interna das mquinas de hemodilise, com permanncia mnima de 15 minutos em concentrao indicada pelo fabricante, sendo que para as linhas e dialisadores utilizado o cido peractico a 0,2%.

2.4.4Infecesrelacionadasdiliseperitoneal As infeces relacionadas anlise peritoneal podem se manifestar em trs diferentes stios: local de sada, tnel (no tecido subcutneo) e peritneo. As caractersticas/sintomas e conduta em relao a cada um deles podem ser visualizadas na figura 2.10.
Stio Sinais/sintomas Conduta

Local de Hiperemia sada Endurecimento Secreo purulenta na insero. Tnel

Realizar cultura, quando por insero, limpar o local com soluo fisiolgica e coletar secreo com swab encaminhando ao laboratrio Aplicar anti-sptico local na insero e antibitico Raramente apresenta sinais e emprico por via oral sintomas, sendo o diagnstico Aps as tentativas teraputicas anteriormente citadas realizado por evidncia sem sucesso, a remoo do cateter deve ser Secreo purulenta durante a programada. expresso Dor abdominal Coletar amostra de lquido drenado do peritnio e Drenagem peritoneal de lquido encaminhar ao laboratrio para isolamento do agente etiolgico e contagem de clulas. Quando a contagem turvo de clulas for maior que 100 cel/ml o tratamento deve Disfuno gastrointestinal ser iniciado com antibitico emprico at ficar pronto Hipertemia o antibiograma e a cultura. Astenia Fraqueza Nota: Os agentes etiolgicos mais comuns associados Toxemia s peritonites so Staphylococcus aureus e S. epidermidis. Nas peritonites fngicas a Cndida sp a mais encontrada, sendo assim necessrio retirar o cateter.

Peritneo

Figura 2.10 Sinais, sintomas e conduta nas infeces em dilise peritoneal, segundo stio A ocorrncia de efeitos adversos repercute no aumento da morbidade e da mortalidade do paciente, sendo a principal complicao a aderncia fibrosa que compromete a eficincia do procedimento por reduo de superfcie das trocas, sendo necessrio, em alguns pacientes, mudana no mtodo dialtico.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Algumas medidas tm se mostrado eficazes para a preveno da infeco: a) educao e reeducao do paciente e famlia para hbitos de higiene adequados e correta realizao das tcnicas em dilise peritoneal domiciliar representam fator fundamental no controle de infeco em dilise peritoneal; b) uso de tcnica assptica durante as trocas nunca entrando em contato com a conexo cateter e bolsa; c) lavagem de mos antes do procedimento, por 5 minutos; e d) manuteno do ambiente de troca sempre limpo, e durante as trocas manter portas e janelas fechadas. Apesar das medidas preventivas, podem ocorrer infeces e, nessa situao, deve ser feito seu registro, busca ativa atravs da inspeo e consultas e procura do paciente para consultas.

2.5Avaliaomensal
2.5.1Condiesclnicasecomorbidades As principais condies clnicas e comorbidades devem ser monitoradas e sua avaliao deve ser feita a cada ms. Destacam-se a hipertenso arterial, a depresso, diabetes e problemas cardiolgicos. Destaque especial deve ser dado s doenas de notificao compulsria.So elas: Sarampo, Tuberculose, Meningite, Hansenase, Leptospirose, Dengue, Hepatite, Febre tifide, Leishmaniose visceral, Leishmaniose cutnea, Ttano, Doena de Chagas, Raiva, Varola, Peste, Poliomielite, Encefalite por arbovrus, Esquistossomose, Malria, Difteria, Febre amarela, Clera, AIDS. Havendo suspeita de uma das doenas descritas, o mdico da unidade dever preencher o SVE 1 e encaminhar ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica para observao quanto a confirmao ou no do diagnstico.

2.5.2Anlisedosresultadosdosexameslaboratoriais A anlise dos exames laboratoriais deve incluir: a) dosagens bioqumicas; b) hemograma; c) metabolismo sseo;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico d) metabolismo protico; e) qualidade de dilise KT/V, URR; e f) qualidade da guas

2.5.3Condutasclnicas O manejo clinico de pacientes incluem tratamento das comorbidades, controle de hemoglobina, hematcrito, ferro srico, paratormnio, clcio, fsforo, produto Ca x P, colesterol, triglicrides, albumina, transferrina, alumnio, alm da avaliao da eficcia da dilise.

2.5.3.1Tratamentodascomorbidades As comorbidades mais comuns, j mencionadas no item 2.5.1, requerem avaliao e controle contnuos, sendo fundamentais as seguintes medidas: a) controle da hiperglicemia no diabetes; b) controle da PA; c) diagnstico e tratamento das cardiopatias e seus fatores de risco; e d) detecto e tratamento de infeces.

2.5.3.2Controledahemoglobina,hematcritoeferrosrico O controle desses exames se faz tomando por base os valores de referncia da K/DOQI, Kidney Foundation, que constam da figura 2.11. Exame Hemoglobina Hematcrito Ferro srico Capacidade de Transporte Saturao da Transferrina Ferritina Valor de referencia 11 a 12 g/dl 33 a 36% 60 A 140 u/dl 250 a 420 u/dl Maior que 20% Maior que 100u/l

Figura 2.11 Valores de referncia para controle de hemoglobina, hematcrito e ferro srico.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Devem ser considerados os parmetros de adequao das reservas de ferro durante as fases de ataque e manuteno do tratamento com eritropoetina recombinante, estes expressos na figura 2.12. Variveis Ferro srico (ug/dl) Saturao da transferrina (%) Ferritina (ug/l) Fase de Ataque Maior 90 Maior que 30 Maior que 200 Fase de Manuteno Maior que 60 Maior que 20 Maior que 100

Figura 2.12 Parmetros de adequao das reservas de ferro segundo fases de ataque e manuteno A dose para suplementao de ferro via endovenosa (Noripurum) para pacientes dialisados de 100 mg 3 X semana 3 semanas na fase de ataque e de 100 mg por semana na fase de manuteno. As doses preconizadas do hormnio recombinante Epo-rHU para tratamento da anemia na insuficincia renal crnica (IRC) encontram-se detalhadas na figura 2.13. Clientela Adultos Crianas menores que 5 anos Outras crianas Fase de Ataque 80 a 120 U/kg/semana 300 U/kg/semana 80 a 120 U/kg/semana Fase de Manuteno 40 a 60 U/kg/semana 100 a 150 U/kg/semana 40 a 60 U/kg/semana

Figura 2.13 Doses preconizadas de Epo-rHU para o tratamento da anemia na IRC, segundo grupos etrios Pode haver ocorrncia de resposta inadequada ao uso de Epo-rHU e isto se deve principalmente a: a) deficincia de ferro (mais comum); b) tratamento dialtico inadequado; c) infeces; d) perdas crnicas de sangue; e) hiperparatireoidismo; f) intoxicao por alumnio g) deficincia de folato; h) desnutrio; i) inibidores da ECA; e j) mieloma mltiplo.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico A abordagem diagnstica e teraputica para o controle da anemia em hemodilise deve seguir uma rotina mnima, sendo um exemplo o que consta da figura 2.14

Figura 2.14 Rotina mnima para o controle da anemia em pacientes portadores de insuficincia renal crnica, tratados por hemodilise
Fonte, Ramo Junior, Canziani e Barreti (1999, p. S8)

2.5.3.3 Controle do Paratormnio (PTH), Clcio(Ca), Fsforo(P), produto CaXP distrbios MineralesseodaDoenaRenalCrnica(DMODRC) O controle desses elementos tambm se faz tomando por base os valores de referncia da K/DOQI, Kidney Foundation, cujas informaes constam na figura 2.15

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Dosagem/exame Clcio Fsforo Clcio X Fsforo ( Ca X P) PTH Figura 2.15 Valores de referncia segundo K/DOQI Valor de referencia 8,4 a 9,5 mg/dl 3,5 a 5,5 mg/dl Menor ou igual 55mg/dl 150 a 300 pg/ml

As recomendaes para o tratamento com quelante de clcio e a terapia com vitamina D, encontram-se detalhadas nas figuras 2.16 e 2.17.
Condio Carbonato de clcio Acetato de clcio Sevelamer

Fsforo srico maior ou 1-2 g, durante as refeies 0,7-1,4 g, durante as 800 -1.200 mg, igual a 6,0 mg/dl proticas refeies proticas. durante as refeies proticas.

Figura 2.16 - Dose de tratamento com quelante de clcio

PTH 300 a 600 600 a 1000 Maior 1000

Ca Menor 9,5 Menor 9,5 Menor 10,0

P Menor 5,5 Menor 5,5 Menor 5,5

Ca X P Menor 55 Menor 55 Menor 55

Dose/HD EV- 0,5 a 1,5 VO - 0,5 a 1,5 EV- 1,0 a 3,0 VO - 1,0 a 4,0 EV - 3,0 a 5,0 VO 3,0 a 7,0

Figura 2.17 Terapia com vitamina D

A especificidade das diferentes condies clnicas requer condutas tambm diferenciadas respaldadas pelos valores encontrados. A figura 2.18 contempla as variadas condies clnicas e as condutas recomendadas para cada uma delas.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Condies Clnicas Fsforo normal + PTH normal + Clcio normal Fsforo normal + PTH alto + Clcio normal Fsforo normal + PTH baixo + Clcio normal Fsforo normal + PTH baixo ou normal + Clcio alto Conduta Manter conduta de tratamento PTH maior ou igual a 300 pg/ml administrar Vitamina D (calcitriol, alfacalcidol etc) PTH menor ou igual a 150 pg/ml suspender Vit. D por 1 ms e reavaliar PTH entre 150 a 200 pg/ml reduzir Vitamina D para a metade por 2 meses e reavaliar PTH menor ou igual a 150 pg/ml suspender Vitamina D por 1 ms e reavaliar PTH entre 150 e 200 pg/ml reduzir vitamina D para a metade por 2 meses e reavaliar Substituir quelante a base de clcio por quelante isento de clcio e alumnio Se os nveis de clcio permanecerem altos aps estas medidas diminuir clcio do dialisado Restrio diettica de fsforo - Nutricionista Quelantes base de clcio e/ou sevelamer Dose total de clcio elementar no exceder 1,5 g/dia Dose total de clcio elementar ( quelante + dieta) at 2mg/dia Evitar quelantes base de clcio nos pacientes com hipercalcemia (Ca maior 10,2) ou naqueles com PTH menor ou igual a 150 pg/ml Reposio de Vitamina D quando Clcio e Fsforo estiverem normalizados Restrio diettica de fsforo - Nutricionista PTH menor ou igual a 150 pg/ml suspender vitamina D por 1 ms e reavaliar PTH entre 150 e 200 pg/ml reduzir a dose de vitamina D pela metade e reavaliar Evitar quelantes base de clcio nos pacientes com hipercalcemia (Ca maior 10,2) ou naqueles com PTH menor ou igual a 150 pg/ml Substituir quelante base de clcio por sevelamer Restrio diettica de fsforo Nutricionista Nos pacientes em uso de vitamina D reduzir ou suspender a dose at Normalizao o clcio e fsforo Substituir quelante base de clcio por sevelamer Se os nveis de clcio permanecerem altos aps estas medidas diminuir clcio do dialisado Dose total de clcio elementar ( quelante + dieta) at 2mg/dia O produto Ca X P deve ser menor 55 mg/ml Paratireoidectomia

Fsforo alto + PTH alto + Clcio normal

Fsforo alto + PTH baixo + Clcio alto

Fsforo alto + PTH alto + Clcio alto

PTH acima de 800 + Hipercalcemia e/ou Hiperfosfatemia refratrios teraputica Calcifilaxia Figura 2.18 - Condies clnicas e as condutas recomendadas

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 2.5.3.4Controledocolesteroletriglicrides Pesquisar e tratar os fatores reversveis de hipertrigliceridemia: obesidade, inatividade, consumo de lcool, dieta rica em carboidratos, sndromes nefrticas e certas medicaes, como betabloqueadores, estgenos, corticosterides, dentre outros, conduta fundamental para o controle de colesterol e triglicrides. A dislipidemia na DRC pode estar associada a outras condies prevalentes na DRC : investigar e tratar hipertenso arterial, diabetes mellitus, sndrome metablica, nefropatia de base, o grau de proteinria, inflamao crnica, resistncia insulina e obesidade. 2.5.3.5Controledocolesteroletriglicrides Juntamente com os marcadores nutricionais, o parmetro bioqumico mais relacionado com as reservas de protenas viscerais. A hipoalbuminemia, freqente nos pacientes com DRC, pode ser conseqncia de vrios fatores: hipervolemia, perdas urinrias, acidemia, reduo da ingesta alimentar e inflamao. A hipoalbuminemia um potente preditor de morbidade e mortalidade na DRC, por isso tem sido recomendado que a concentrao srica da albumina seja mantida acima de 4,0 g/dl. 2.5.3.6Controledoalumnio Quando os nveis sricos basais estiverem acima de 30 ug/l deve-se avaliar dosagem alumnio na gua de dilise, os estoques de ferro, nvel de PTH e, se necessrio, submeter o paciente ao teste da deferoxamina (Desferal). 2.5.3.7Avaliaodaeficciadadilise=KT/V Quando o KT/V encontrar-se abaixo de 1,2: URR < 60% torna-se necessrio avaliar e adequar os outros parmetros clnicos, bioqumicos, condio do acesso e da dilise.

2.6Adaptaoaomtodoetratamentodialtico
Como se d em qualquer situao nova e que envolva tratamentos prolongados, o tratamento dialtico e o mtodo adotado devem ser avaliados. Isso se d por meio da observao de: a) grau de satisfao ao tratamento; 31

Ateno transdisciplinar ao renal crnico b) aderncia ao tratamento; c) envolvimento familiar; d) grau de conhecimento sobre o tratamento; e) nvel socioeconmico e cultural A abordagem transdisciplinar torna-se imprescindvel para que o paciente seja considerado na sua totalidade. Assim, o acompanhamento por outros profissionais faz-se necessrio, notadamente no que se refere aos aspectos nutricionais, psicolgicos, sociais e de enfermagem. O encaminhamento a outros especialistas deve ser feito quando do surgimento de outras doenas associadas ou de condies que afetem o bem estar do paciente. O mdico da unidade deve avaliar a possibilidade de transplante renal; constatada positiva, encaminhar o paciente para a equipe transplantadora com os exames de rotina realizados pela unidade. O Registro Geral da Central de Transplantes (RGCT) do paciente dever ser fornecido pela Central de Transplantes da Secretaria de Estado da Sade que dever encaminhar e recolher a cada 90 dias frasco para coleta de soro para manuteno do status de ATIVO no cadastro da Central de Transplantes. Caso o paciente no tenha interesse em transplantar, preencher e assinar formulrio prprio, com conhecimento do responsvel e ser anexado no pronturio do mesmo.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 154, de 15 de junho de 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Acesso em: 30 mar. 2010. CASTRO, M. C. M. Segurana e eficincia daas preparaes de ferro para tratamento da anemia da insusuficincia renal crnica. In. HELGA, J. C.; CRUZ, M. M.; BARROS, R. T. (Coord.). Atualidades em nefrologia 8. 10. ed. So Paulo: Sarvier, 2008. p. 174-180. DAUGIRDAS, J. R.; BLAKE, P. G. ING, T. S. Manual de dilise. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. MOYSS NETO, M.;VEIERIA NETO, O. M.; COSTRA, J. A. C. Complicaes infeccioss do acesso vascular em hemodilise. In. CRUZ, J.; BARROS, R. T.; CRUZ, H. M. M. (Coord.). Atualidades em nefrologia 6. 10. ed. So Paulo: Sarvier, 2008. p. 343-357. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: executive summary. New York: NKF, 2002. RIELLA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janiero: Guanabara Koogan, 2003. ROMO JUNIOR, J. E.; CANZIANI, M. E.; BARRETI, P. Anemia na insuficincia renal crnica: novas tendncias. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v XXI, n. 3 (sup. I), p. S1-S8, set. 1999.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico

3Atenodeenfermagem
Ana Maria Viegas Tristo Bertha Lcia Costa Borges Danilo Bertoloto Regina Aparecida Terra da Rosa

3.1Opapeldaequipedeenfermagem
O profissional enfermeiro em exerccio na Terapia Renal Substitutiva desempenha funes em reas interdependentes, ou seja, administrativa, assistencialista, educativa e de pesquisa, que lhe exige grande aperfeioamento tcnico-cientfico, para o alcance de um gerenciamento de qualidade, a fim de oferecer uma assistncia de excelncia.

3.1.1Funoadministrativa Compete ao enfermeiro, no exerccio de suas funes administrativas: a) conhecer, cumprir e fazer cumprir o Cdigo de tica da Enfermagem e a Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem; b) selecionar profissionais de enfermagem para atuao em nefrologia; c) planejar, organizar e dirigir as atividades da Equipe de Enfermagem; d) elaborar escalas de atividades, folgas, frias e de pacientes em tratamento dialtico; e) realizar reunies com a equipe de enfermagem; f) avaliar o desempenho da equipe de enfermagem; g) avaliar o estado vacinal da equipe e fazer o encaminhamento unidade de sade, para a realizao de esquema vacinal (hepatite B); h) implementar programas para melhoria da assistncia prestada; i) promover o controle de quantidade e qualidade do material e equipamentos para realizao da assistncia de enfermagem, bem como, participar da avaliao de novos produtos em nefrologia; j) coordenar condies de funcionamento de aparelhos e equipamentos utilizados nas unidades de dilise; k) proceder ao controle de medicaes e entorpecentes; l) elaborar protocolos, normas e rotinas de funcionamento da unidade e de equipamentos;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico m) implementar normas relacionadas ao controle de infeco em hemodilise, bem como a avaliao de sua efetividade atravs de indicadores; n) monitorar, protocolar e encaminhar os indicadores do servio; e o) zelar pelo cumprimento da Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 154/2004, pelas normas e rotinas que regem o servio, visando qualidade da assistncia de enfermagem prestada.

3.1.2Funoassistencialista A rea assistencialista requer do enfermeiro: a) conhecer, cumprir e fazer cumprir o Cdigo de tica da Enfermagem e a Lei do Exerccio Profissional; b) orientar pacientes, familiares e/ou cuidadores quanto ao tratamento dialitico e autocuidado; c) proceder assistncia ao paciente renal crnico em TRS mediante aplicao do processo de enfermagem; d) participar da seleo e indicao da TRS; e) acompanhar e monitorar os exames laboratoriais e de imagens, periodicamente; f) acompanhar o estado vacinal dos pacientes, encaminhando-os para vacinao, quando necessrio; g) supervisionar e orientar procedimentos de desinfeco de mquinas, equipamentos, dialisadores, moblia, reas e artigos; h) elaborar normas e rotinas de trabalho da equipe de enfermagem, alm da preveno e controle de infeces; i) prevenir, identificar e tratar complicaes, referentes ao tratamento dialtico, em conjunto com a equipe de sade; j) realizar treinamento de pacientes, familiares e/ou cuidadores em programa dialtico, cuidados com vias de acesso e transplante renal; k) participar no controle da eficincia do tratamento dialtico, em conjunto com a equipe de sade, atravs da realizao e analise do KT/v, PET e Indicadores (RE 1671/2006); l) realizar assistncia de enfermagem pacientes graves, com procedimentos no delegveis ao nvel tcnico; m) encaminhar pacientes para os profissionais da equipe transdisciplinar; e n) prestar assistncia humanizada e integral ao paciente, de acordo com os princpios do SUS.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 3.1.3Funoeducativaedepesquisa No desenvolvimento de atividades educativas e de pesquisa, a equipe de enfermagem: a) elabora programa de educao permanente, para funcionrios da unidade de dilise; b) desenvolve programas educativos para pacientes, familiares e/ou cuidadores, em conjunto com a equipe transdisciplinar; c) treina funcionrios recm-admitidos; e d) realiza e participa de projetos de pesquisa. Ao Auxiliar e Tcnico de enfermagem da unidade, cabe executar a prescrio mdica e de enfermagem; prestar assistncia de enfermagem ao portador de doena renal crnica em TRS; garantir a individualidade, qualidade e humanizao da assistncia, colaborando na manuteno de ambiente seguro, higienizado e confortvel. Especificamente, o auxiliar de Enfermagem deve exercer atividade de nvel mdio, de natureza repetitiva, servios auxiliares de enfermagem sob superviso; observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas; realizar cuidados de higiene e conforto e aes de tratamento simples. Ao Tcnico de Enfermagem, em suas funes, compete exercer atividade de nvel mdio, participando da programao e execuo da assistncia de enfermagem; orientar, acompanhar e supervisionar o trabalho da enfermagem, em nvel auxiliar em conjunto com o Enfermeiro.

3.2Objetivosdaatenodeenfermagem
A ateno de enfermagem tem por objetivo prestar assistncia de enfermagem, considerando recursos humanos, materiais e estrutura fsica, proporcionando um ambiente adequado, com o objetivo de oportunizar ao paciente, familiar e/ou cuidador, o envolvimento no processo sade - doena a partir de uma abordagem integral. Para o alcance do objetivo geral so estabelecidos os seguintes objetivos especficos: a) proporcionar ateno direta de enfermagem ao paciente renal crnico, dentro das suas necessidades humanas bsicas, afetadas pela doena renal; b) planejar, implementar, avaliar e acompanhar as aes da equipe de enfermagem, no atendimento ao paciente renal crnico, em programa de terapia renal substitutiva; c) favorecer a integrao transdisciplinar, no atendimento ao paciente renal crnico, compartilhando dados que favoream uma abordagem assistencial holstica; e d) favorecer o desenvolvimento de um ambiente humanizado.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico

3.3AssistnciadeenfermagemnaUnidadededilise
O enfermeiro tem papel primordial no acolhimento, na escolha e nos esclarecimentos das condutas teraputicas a serem implementadas no tratamento. 3.3.1Admissoinicial Na admisso inicial deve ocorrer o acolhimento com aplicao da Sistematizao de Assistncia de Enfermagem (SAE), que o mtodo utilizado para a prestao de cuidados humanizados, auxiliando os demais profissionais em decises e avaliaes situacionais, prevenindo complicaes e facilitando o tratamento do cliente/paciente compreendendo as seguintes etapas: histrico de enfermagem, levantamento de diagnsticos, intervenes de enfermagem, avaliao e plano de alta ou transferncia. Esta sistematizao possibilita que os enfermeiros identifiquem a presena das necessidades humanas bsicas afetadas nos pacientes portadores de IRC, submetidos terapia renal substitutiva. A aplicao da SAE no servio de hemodilise, alm de responder aos objetivos assistenciais a que se prope, demonstra a possibilidade de assegurar um dos aspectos mais importantes que caracteriza o cliente renal crnico: a necessidade de receber um tratamento personalizado, humanizado e contnuo, obtido principalmente por meio da interao entre enfermeiro, cliente e famlia. Para tanto, o acolhimento ao paciente recm-admitido em programa de dilise deve ser realizado em sala prpria (consultrio de enfermagem/multiprofissional), num ambiente tranqilo e isento de interferncias, de preferncia em conjunto com familiares; e tem como objetivo, esclarecer ao paciente e familiares, o papel dos profissionais envolvidos no cuidado, a necessidade do tratamento, tipos e formas de confeco de acesso, TRS disponveis no servio, escala de tratamento, normas e rotinas do servio, deteco de outras comorbidades, bem como dvidas que possam surgir no momento de sua aplicao. A SAE proporciona ao enfermeiro, a utilizao de um mtodo no qual a estrutura terica da enfermagem aplicada na prtica. Possui uma linguagem padronizada, o que no impede sua amplitude, atravs do levantamento de diagnsticos de enfermagem e prescrio de intervenes. Neste trabalho, optou-se pela padronizao da Taxonomia NANDA (2007-2008): instrumento para consulta (Anexo 3.A) e orientaes teraputicas (TRS e doena de base). As orientaes teraputicas, momento importante da consulta de enfermagem, tm como finalidade, iniciar e/ou complementar as orientaes realizadas pela equipe multiprofissional, trabalhando as dvidas dos pacientes e familiares, alm de orientaes quanto ao autocuidado, agendamentos, escalas e rotinas do servio.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 3.3.2 Acompanhamento transdialtico e interdialtico com evoluo de enfermagem e avaliaocontinuada Ateno especial deve ser dada a: vias de acesso, cateter venoso temporrio percutneo e acesso venoso permanente. Em relao s vias de acesso, deve-se proceder avaliao das suas condies objetivando identificar e resolver dificuldades que possam resultar em evento adverso. Quanto ao cateter venoso temporrio percutneo, de curta e de longa permanncia, os cuidados incluem heparinizao, curativos, orientaes a cuidados domiciliares/autocuidado, observao da presena de sinais flogsticos e antibioticoterapia preventiva ou curativa. Quando se considera o acesso venoso permanente (fstula artriovenosa FAV, enxertos, prteses PTFE), providencia-se a antissepsia do membro, puno escalonada ou puno tunelizada, pela tcnica de Buttonhole, com agulha apropriada, adequao de agulhas, orientaes a exerccios e cuidados contnuos e observao da presena de sinais flogsticos. As avaliaes hemodinmica e volmica, tambm primordiais, tem por objetivo determinar, em conjunto com a equipe de sade, a ultrafiltrao (UF) durante a sesso de hemodilise e estabelecimento de Peso Seco, bem como uso de recursos (perfis) das mquinas. necessrio o estabelecimento de protocolos, normas e rotinas objetivando organizar e unificar as aes desenvolvidas dentro do servio de dilise, bem como diminuir os riscos de agravos sade do paciente e de funcionrios; a utilizao responsvel de recursos materiais e financeiros e conseqente, a diminuio de custos, garantindo um tratamento dialtico eficiente e seguro. Deve ocorrer, ainda, a reviso de protocolos, normas e rotinas pr estabelecidas, visto que fundamental para a atualizao da equipe de sade, na assistncia ao paciente portador de doena renal crnica em tratamento dialtico, mantendo-a sempre informada quanto as novas propostas para melhoria da qualidade no atendimento ao paciente renal. Alm do controle sistemtico de infeco e eventos adversos, deve haver o controle e superviso de coleta de exames admissionais e rotinas, visto que, visando cumprir a periodicidade de exames estabelecidos na RDC 154/04, o enfermeiro tem papel primordial no controle e superviso das coletas de exames mensal, trimestral, semestral e anual dos pacientes em tratamento dialtico, bem como agendamento das coletas com rgos municipais e /ou conveniados aos servios. Consideradas como extenso da Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE), a visita domiciliar e transversalidade da ateno realiza o levantamento de problemas identificados em domiclio e na comunidade onde o paciente encontra-se inserido. Assim tornase possvel identificar as dificuldades vivenciadas pelo paciente e/ou cuidador dentro da sua

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico realidade e, a partir da, buscar meios que possam melhorar a qualidade do seu tratamento. A transversalidade da ateno pode ser favorecida atravs da integrao com a Equipe de Sade da Famlia, sendo esta concretizada por meio de: a) contato com gerncia de ateno bsica; b) suporte tcnico-cientfico ESF, voltado doena renal; e c) uso de recursos udio visuais educativos no processo de treinamento desta populao (vdeos, flipers, lbuns seriados, banners e bustos peas educativas). Vale ressaltar que a realizao de todo processo de educao continuada ao paciente deve ser devidamente registrado, atravs de protocolos arquivados nos servios de dilise. 3.3.3ParticipaodoProgramadeGerenciamentodeResduosdeSade O enfermeiro, como membro integrante da equipe de sade, compartilha da responsabilidade com o meio ambiente, utilizao e gerao consciente de resduos, bem como o gerenciamento dos princpios de biossegurana que norteiam a preveno de acidentes aos seres humanos, meio ambiente e sade pblica. Os profissionais de sade dos servios de dilise enfrentam situaes de riscos geradas por aes que incluem, desde os procedimentos diretos com o paciente, at o reprocessamento com os dialisadores e o manuseio dos resduos ali produzidos. Assim, o enfermeiro nesse contexto, tem como principal ao, a sensibilizao de pacientes, familiares e/ou cuidadores, bem como de toda a equipe de enfermagem, no correto manuseio e segregao de resduos. 3.3.4Alta,transfernciaebito A sada do paciente pode se dar por meio de trs mecanismos: alta, trnsito ou transferncia e bito. No caso de alta, o plano dever ser multiprofissional. Ser iniciado aps a comunicao da equipe mdica equipe de sade. Neste, dever conter orientaes de higiene e autocuidado, realizao de exames de rotina, retornos, uso de medicaes, hbitos de vida e estrutura de atendimento ambulatorial. Quando se tratar de trnsito ou transferncia deve-se considerar a proximidade do domiclio ao tratamento, necessidade do paciente e disponibilidade de vaga no servio de destino, controlada pela Central Estadual de Regulao de Vagas para TRS. Para efetivao do trnsito ou transferncia, dever ser encaminhado Unidade regulada o Relatrio de Trnsito ou Transferncia.

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A especificidade do tratamento, associado a gravidade da condio clnica dos pacientes renais em terapia renal substitutiva, pode desencadear processos de falncia na condio vital, tornando o bito uma ocorrncia possvel antes, durante e aps o tratamento dialtico. Para tanto, a enfermagem deve estar preparada para o atendimento desta ocorrncia, juntamente com a equipe multiprofissional, auxiliando, apoiando e orientando familiares e/ou cuidadores. Assim, deve: a) realizar cuidados, evitando comentrios desnecessrios, alm de manter atitude de respeito com o corpo; b) promover o acolhimento da famlia, juntamente com o servio de psicologia, diante do ocorrido, com abordagem segura e ambiente adequado; c) encaminhar o responsvel ao servio social da instituio, oferecendo apoio e toda informao necessria; e d) encaminhar o corpo para o servio de necrotrio. 3.3.5Capacitaoadmissionaleeducaocontinuadadaequipedeenfermagem Seja no incio ou na continuidade do processo de trabalho, a capacitao dos profissionais de enfermagem tem importncia indiscutvel. Quando o objeto de trabalho a ateno ao paciente renal crnico, torna-se imprescindvel qualificar os profissionais para atuarem em nefrologia com competncia tcnica, visando contribuir para a eficcia da assistncia de enfermagem e eficincia dos servios. Essa estratgia de processo ensino-aprendizagem tambm estimula discusses e reflexes sobre a atuao profissional, fundamentadas no conhecimento cientfico, competncias legais e polticas pblicas, relacionadas assistncia ao portador de doena renal crnica.

3.4Aspectostransdisciplinares
Como aspectos transdisciplinares para ateno de enfermagem, o acesso aos protocolos e redes de atendimento (Municipal, Estadual e Federal) facilita o entendimento de direitos e deveres dos pacientes. Sugere-se, para tanto: a) opinar, junto com equipe multidisciplinar, na indicao da modalidade teraputica da IRC; b) participao ativa, em conjunto com a equipe, na discusso e avaliao de casos gerais e especficos; c) registrar todas as informaes de competncia da enfermagem, em pronturio nico.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA BARROS, E.; MANFRO, R. C. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. BASTOS, R. M. R.; BASTOS, M. G. Insero do Programa de Sade da Famlia na preveno da doena renal crnica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 1, supl. 1, p. 31-34, mar. 2007. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 306, de 7 de dezembro de 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 mar. 2010. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 154, de 15 de junho de 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 mar. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Ateno Especializada. Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ________. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo COFEN 272/2002. Disponvel em: <http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/materias.asp?ArticleID=7100&sectionID=34>. Acesso em: 25 mar. 2010. COSTA E SILVA, F. V.; AVESANI, C. M.; SCHEEFFER, C.; LEMOS, C. C. S.; SILVA, M. I. B.; BREGMAN, R. Tratamento da doena renal crnica: estratgia para o maior envolvimento do paciente em seu autocuidado. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 30, n. 2, p. 83-85, 2008. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA). Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2007-2008. Porto Alegre: Artmed, 2007. RIELLA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrio e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 3.A - CONSULTA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES EM HEMODILISE Data da Entrevista: ___/___/_____ 1 IDENTIFICAO Nome:_________________________________________________________________________ Endereo: ____________________________________________________CEP: ____________ Cidade: __________________Bairro:________________________Telefone: _______________ DN__/___/___ Idade____ anos Sexo: Masc Fem Cor:________________ Naturalidade:__________________________ Convnio: ______________________________ CPF: _________________________________CNS: ___________________________________ Nome da Me: _________________________________________________________________ Profisso: ___________________________________________ Aposentado Sim No Grau de escolaridade: Sem instruo Fundamental incompleto completo Mdio incompleto completo Universitrio incompleto completo Estado Civil: Casado Solteiro Outros:_______________________________________ Sim No Qual ? _______________________________________________ Religio: Grupo Sangneo: ________________ Peso seco: ________Kg Estatura: ____________m 2 DADOS CLNICOS Diagnstico mdico principal: _____________________________________________________ Secundrio: ___________________________________________________________________ CID: ________ Clerence de cr:______ml/min USG: _________________ Data ___/___/____ ltima internao (Local, data e causa):_____________________________________________ H quanto tempo est doente? ____________________________________________________ Como iniciou sua doena? (descrever sinais e sintomas) ________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ A qual tratamento dialtico est sendo submetido?__________________________________ Quanto tempo? ________________________________________________________________ O que voc sabe sobre a doena? ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ O que voc sabe sobre Hemodilise? _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ Voc sabe o que Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua/Dilise Peritoneal Intermitente/ Dilise Peritoneal Automatizada? J foi submetido a este tipo de tratamento?____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Voc esta em tratamento de HD por qu? Indicao Mdica Optou pela Terapia Sim Conhece outros mtodos? DPI/DPA CAPD TX Est inscrito no programa de TX? No Sim, por qu?_____________________________ Est realizando exames pr TX Sim No, por qu? _______________________________ J foi submetido TX? No Sim Se sim, quanto tempo permaneceu com o enxerto, e qual a causa da rejeio?________________ _____________________________________________________________________________

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Voc j recebeu transfuso de sangue? No Sim. Quando?_________________________ No Sim. Recebeu vacina contra hepatite? No Sim portador de Hepatite? Orientado quanto aos cuidados e formas de transmisso? No Sim Medicaes em uso contnuo: ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Voc sabe para que serve cada um destes medicamentos ? Como tom-los e seus efeitos colaterais?_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ portador de diabetes? No Sim No sabe No Sim Realiza HGT? Se no, porqu? ________________________________________________________________ Consegue controlar o diabetes com alimentao? No Sim Usa medicaes para o diabetes? No Sim Medicao V.O:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Medicao SC: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ cardiopata? No Sim No sabe J foi submetido a algum tratamento cardiolgico? Qual? _______________________________ _____________________________________________________________________________ AUTO-ESTIMA, AUTO-REALIZAO O que voc mais gosta em seu corpo?_______________________________________________ O que voc menos gosta em seu corpo?______________________________________________ O que voc mais gosta em voc como pessoa?__________________ ______________________ O que voc menos gosta em voc como pessoa?_______________________________________ Qual o seu maior sonho (planos para o futuro)?______________________________________ 3 NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS HBITOS DE VIDA (TABAGISMO, ETILISMO, OUTRAS DROGAS) Tabagismo: No Sim, Quantos cigarros por dia? ________________________________ No Sim, Nmero de doses/dia? __________________________________ Etilismo: Voc possui outro vcio? No Sim, Qual? _____________________________________ Reaes alrgicas a medicaes / produtos / alimento? No Sim No sabe Se sim, Qual? _________________________________________________________________ Realiza exerccios fsicos: No Sim. Qual? _____________________________________ Foi orientado por profissional? Sim No Qual?_________________________________ _____________________________________________________________________________ SONO E REPOUSO Quantas horas voc costuma dormir? _______________________________________________ Voc apresenta alguma alterao em relao ao sono? No Sim Se sim, Descreva: _______________________________________________________________

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4 EXAME FSICO OXIGENAO Relato de padro respiratrio norma l Relato de dispnia ao esforo Relato de dispnia em repouso Relato de ortopnia Outros Especificar_________________________________________________________ NUTRIO E HIDRATAO Peso atual: _______ Kg Peso h 1 ano: ________ Kg Estatura: ______ cm Mucosas: Normocoradas Hipocoradas: (+) (++) (+++) (++++) - Cavidade oral: Enrugada Sem alteraes - Pele: Seca Colorao: Normocorada Ciantica Plida Turgor: Reduzido Sem alteraes Quantos copos (americano) de lquidos voc costuma tomar por dia? Menos de 4 De 4 a 8 Mais de 8 - Observaes: ________________________________________________________________ - Cabea: ____________________________________________________________________ - Pescoo: ___________________________________________________________________ - Face: ______________________________________________________________________ APARELHO CARDIORESPIRATRIO Sem alteraes Com alteraes. Qual?______________________________________ PA:__________mmHg FC:____________bpm FR:_____________rpm T:_______C Ausculta Cardaca _____________________________________________________________ TRAX Ausculta pulmonar: Sem alteraes Com alteraes. Descreva______________________________________________________________________ Caractersticas do CDL: Fluxo sanguneo: ___________ Localizao______________________ Curativo (solues):_____________________________________________________________ Voc sabe os cuidados que deve ter com o seu catter? _________________________________ _____________________________________________________________________________ ABDOME Ausculta: Peristalse: Presente Ausente Dbil Globoso Escavado Inspeo: Plano Palpao: Tenso: Normotenso Tenso Dor: Indolor Doloroso. Localizao da Dor: Epigstrio Hipcondrio (esq) (dir) Umbilical Flancos (esq) (dir) Hipogstrio Fossa ilaca (esq) (dir) Percusso: Timpnico Macio Cicatriz cirrgica tipo/local______________________________________________________ Visceromegalias_______________________________________________________________ Outros______________________________________________________________________

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ELIMINAO INTESTINAL Qual a sua freqncia de evacuaes?____________________________________ Ressecadas (endurecidas) Pastosas Semi-pastosas Consistncia das fezes: Lquidas Lquidas com restos alimentares Aspecto das fezes: Colorao: ____________________________________________________ Sim No Presena de raias de sangue: Fezes gordurosas (esteatorricas) Sim No Uso de laxantes? No Sim Freqncia do uso de laxantes ________________________ Em quais situaes faz uso _______________________________________________________ ELIMINAO URINRIA Freqncia da diurese?___________________________________________________________ Qual a quantidade em 24 horas? ___________________________________________________ Amarelo palha Amarelo citrino Amarelo mbar Outra Qual a colorao? ________ Ardncia para urinar (disria)? No Sim Ao incio da urina Ao final da urina APARELHO GENITO-URINRIO _____________________________________________________________________________ Membros superiores: Edema: No Sim Bilateral MID MIE (+) (++) (+++) (++++) Perfuso perifrica: Boa Reduzida Observaes: ________________________________________________________________ - Caractersticas da FAV: Localizao:______________________________________________ Fluxo sanguneo:________________________ Distncia da puno A/V:__________________ No Sim Distncia (puno) da anastomose:____________ Presena de aneurismas? Realiza exerccios para FAV, como? ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Voc sabe os cuidados que deve ter com a FAV? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Membros inferiores: Edema: No Sim Bilateral MID MIE (+) (++) (+++) (++++) Perfuso perifrica: Boa Reduzida Observaes: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Avaliao do Estado Geral: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 5 DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Perfuso Tissular renal ineficaz Ansiedade Medo Nutrio Alterada menor que as necessidades corporais Dificuldade para auto-cuidado (higiene, medicao) Processo familiar alterado Risco para infeco Dbito cardaco diminudo Eliminao urinria alterada Integridade da pele prejudicada Excesso do volume de lquidos Dficit de conhecimento relacionado ao tratamento, patologia e cuidados _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 PRESCRIES E ORIENTAES DE ENFERMAGEM Colher sorologia (Hepatite e HIV) Vacinar Orientar cuidados com CDL e Curativos Orientar cuidados com FAV Orientar cuidados medicamentosos (horrio, dose, efeitos colaterais e contraindicaes) Orientar e esclarecer dvidas relacionadas ao tratamento e patologia Realizar encaminhamentos necessrios (Nutricionista, Psicologia, Odontologia entre outros) Orientar hbitos de higiene Promover envolvimento familiar em atividades da Clnica Orientar exerccios para FAV Orientar restrio hdrica e meios alternativos _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Responsvel pelo preenchimento: ________________________________________________ ANEXO 3.B FOLHA MENSAL DE PRESCRIO E CONTROLE TRS UNIDADE DE HEMODILISE (FRENTE)

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ANEXO 3.B FOLHA MENSAL DE PRESCRIO E CONTROLE TRS UNIDADE DE HEMODILISE (VERSO)

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4Assistncianutricional
Aline Victorio Faustino Ana Paula Martone Helena Barros Talita Polli Curcino da Silva Umarla Menezes Ishi

A assistncia nutricional objetiva promover o cuidado nutricional aos pacientes renais crnicos contribuindo com a eficincia do tratamento dialtico. Para que este objetivo seja alcanado, so estabelecidos como objetivos especficos: a) melhorar ou manter o peso seco, as protenas viscerais, o estado vitamnico, hidroeletroltico e de minerais; b) melhorar os sintomas urmicos e de acidose metablica; c) minimizar ou evitar efeitos secundrios ao desequilbrio hdrico, mineral e eletroltico, como doenas sseas e edema pulmonar agudo; d) monitorar o ganho de peso interdialtico; e) minimizar sintomas gastrintestinais; f) minimizar ou evitar nveis elevados de lipdios sricos; g) promover educao nutricional continuada para pacientes, famlia e/ou cuidador; e h) respeitar a identidade cultural e situao scio-econmica do paciente.

4.1Protocolos
4.2.1Orientaonutricionalinicial No primeiro contato com o paciente o nutricionista deve esclarecer dvidas sobre a necessidade de alteraes no comportamento alimentar: lquidos, potssio, fsforo, sdio, carambola e carboidratos simples em dilise peritoneal que se no forem ingeridos de forma controlada, geram sintomas que podem diminuir a qualidade de vida. Entregar material educativo neste momento importante para que o paciente possa relembrar as informaes quando necessrio.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 4.2.2Avaliaonutricional No incio da dilise surgem problemas psicolgicos com os quais os pacientes devero conviver durante o tratamento e, dentre esses, o comportamento no cooperativo manifestado principalmente pela imprudncia diettica. Sendo assim, em hemodilise necessrio realizar avaliao nutricional completa (cujo modelo encontra-se no Anexo 4.A) at um ms aps o inicio, podendo ser aplicada durante a sesso de dilise, exceto a antropometria, que deve ser realizada aps, na ausncia de edema. Na dilise peritoneal, utiliza-se o mesmo tempo para a primeira avaliao, podendo ser realizada em consultrio.

4.2.3Histriaglobal Independentemente do tipo de dilise, as histrias psicossocial, clnica, de enfermagem e nutricional so importantes, pois auxiliam em melhor compreenso dos problemas do paciente. A anamnese clnica ou histria clnica na avaliao nutricional mais direcionada no sentido de identificar uma possvel nutrio deficiente. O profissional deve descobrir por meio de questionrios se existem fatores tais como: anorexia, limitaes financeiras, disfunes gastrintestinais e internaes freqentes, que possam interferir no estado nutricional. A coleta de dados pode acontecer por meio de levantamento de informaes presentes no pronturio do paciente e/ou entrevista com o mesmo e ou familiares/cuidadores. necessrio desenvolver uma empatia entre o avaliado e avaliador para obteno de dados mais acurados. Os aspectos psicossociais, econmicos e funcionais so fundamentais e devem ser registrados no pronturio do paciente. Dados sobre consumo de bebidas alcolicas, tabagismo e/ou uso de outras drogas, assim como condies de moradia, limitaes nas atividades dirias bsicas, acuidade visual e de audio ou necessidade de assistncia para alimentao, so importantes, pois influenciam negativamente no estado clnico e nutricional. Ferramentas especficas podem ser aplicadas para avaliar a qualidade de vida destes pacientes como o questionrio SF-36. Na histria global devem-se investigar tambm dados pregressos e atuais de cirurgia, causa da doena renal, progresso da doena, co-morbidades associadas, neuropatias, infeces, planos de transplantes, uso de medicamentos e a interao droga nutriente.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 4.2.4Histrianutricional Os inquritos alimentares so mtodos utilizados para avaliao do consumo alimentar de indivduos e de populaes e que fornecem informaes qualitativas e quantitativas sobre a ingesto alimentar possibilitando, desta forma, a associao da dieta com estado nutricional. A histria diettica talvez seja a melhor maneira de obter as informaes de ingesto alimentar. Esta avaliao uma ferramenta importante na preveno, tratamento e monitoramento da desnutrio nos pacientes em dilise. Ela deve conter informaes sobre apetite, anorexia, disgeusia, ageusia, perda de paladar, prteses dentrias, problemas na mastigao e deglutio, ingesto alimentar, preferncias alimentares, refeies realizadas fora de casa, restries religiosas e culturais, averses ou alergias alimentares, nuseas, vmitos, incapacidade de alimentao, alteraes na funo intestinal e a capacidade de metabolizar os alimentos. Os mtodos de avaliao diettica podem ser divididos em dois grupos: retrospectivos (recordatrio de 24 horas, freqncia alimentar e histria diettica) ou prospectivos (Registro alimentar estimado e pesado). Cada mtodo apresenta propsitos, foras e fraquezas especficos e a escolha do melhor mtodo a ser utilizado depende do propsito e do local onde ser realizado.

4.2.5Examefsico O exame fsico nutricional tem o objetivo de avaliar a presena de anormalidades que podem refletir a nutrio inadequada. Este mtodo subjetivo e traz informaes sobre deficincias e excessos nutricionais, norteando a conduta nutricional adotada em cada paciente, j que em muitos casos a nica ferramenta possvel de ser utilizada. Existem certas limitaes no exame fsico nutricional para pacientes renais. Alguns sintomas aparentes de deficincia ou excessos nutricionais podem ser confundidos com causas no nutricionais. Exemplo: as alteraes dermatolgicas e oculares, como a hiperpigmentao e secura cutnea, a palidez, a equimose, o olho vermelho, a retinopatia hipertensiva e a cerotopatia, so todos sinais clssicos da uremia. Assim no podem ser confundidos com alteraes nutricionais.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 4.2.6Avaliaosubjetivaglobal Avaliao subjetiva global (ASG) uma ferramenta utilizada para classificar o estado nutricional de forma sistemtica, por meio da histria clnica (mudanas de peso, apetite e sintomas grastrintestinais) e exames fsicos (anlise de massa muscular, do tecido adiposo e do edema). Trata-se de um mtodo simples, de baixo custo, com boa reprodutividade e confiabilidade. Duas estratgias importantes so a antropometria e a dosagem de bioqumicos sricos. A antropometria um mtodo de avaliao nutricional rpido e no invasivo, que permite verificar informaes sobre os compartimentos corporais, particularmente gordura e msculo. Os parmetros antropomtricos normalmente utilizados so: peso atual, peso usual, porcentagem de peso ideal, perda de peso involuntria, peso seco, estatura, ndice de massa corporal (IMC), pregas cutneas, porcentagem de gordura corporal, circunferncia do Brao (CB), a circunferncia muscular do brao (CMB). Entretanto devem-se respeitar as particularidades individuais nos diferentes mtodos dialticos, que podem limitar a utilizao de alguns indicadores citados acima. Ex: presena de liquido na cavidade peritoneal; fstula arterial venosa nos dois membros superiores. Os parmetros bioqumicos podem detectar precocemente os problemas nutricionais, sendo mais sensveis que a antropometria. Os mais utilizados so: albumina, transferrina, contagem total de linfcitos, pr-albumina, uria, creatinina, colesterol, bicarbonato. Os exames laboratoriais devem ser acompanhados juntamente com a avaliao da ingesta alimentar e estado nutricional. Esses dados devem ser monitorados em conjunto por mdicos, enfermeiros e nutricionista.

4.2.7Condutasnutricionais A interveno diettica no paciente renal crnico visa no somente controlar os sintomas urmicos e disturbios hidroeletrolticos como tambm o hiperparatireoidismo secundrio, a desnutrio energtico-protica ou qualquer outra alterao metablica que este venha a apresentar. O consumo adequado de calorias fundamental para que os demais nutrientes sejam absorvidos e utilizados adequadamente pelo organismo. As condies catablicas (uremia, acidose metablica, resistncia insulnica, hiperparatireoidismo secundrio e inflamao) associadas doena e ao processo de dilise

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico podem contribuir para o aumento do gasto energtico em repouso (GER) e catabolismo protico nesses pacientes, justificando a necessidade de um aporte calrico e protico adequado. Carboidratos e lipdios so nutrientes que devem ser ofertados em maior proporo. Os carboidratos so mais eficientes, pois diminuem o catabolismo protico quando ofertados conforme a recomendao. comum a obstipao intestinal em decorrncia dos controles alimentares (potssio e lquidos), uso contnuo de medicamentos (principalmente quelantes de fsforo) e pouca atividade fsica. Desta forma, necessrio o consumo adequado de fibras deve ser em torno de 20 a 25g/dia. Outros nutrientes importantes que devem ser controlados so o sdio e os lquidos, pois estes interferem na presso arterial e no ganho de peso interdialtico, que no deve ultrapassar de 2 a 4,5% do peso seco. Em dilise peritoneal o controle destes no to restrito. comum pacientes renais em tratamento dialtico apresentarem distrbios no metabolismo de clcio e fsforo. A hiperfosfatemia atinge mais de 35% dos pacientes. Por esta razo, seu controle deve ser uma das principais preocupaes no tratamento dietoterpico de pacientes com IRC. Alm da dieta, o uso de medicamentos quelantes e uma dilise eficiente, so fatores essenciais para o controle da hiperfosfatemia. Na doena renal crnica terminal, os rins perdem a capacidade de eliminar o excesso de potssio srico, que leva a hipercalemia. Os pacientes devem ser orientados com relao s fontes alimentares de potssio e tcnicas dietticas para reduo deste mineral nos alimentos. Fatores no dietticos podem tambm aumentar os nveis de potssio, tais como: resistncia a insulina, acidose metablica e ou uso de diurticos poupadores de potssio e beta bloqueadores, eficincia da dilise, obstipao intestinal, estados hipercatablicos e uso deste eletrlito nas solues de dilise. Em relao s vitaminas sabe-se que as lipossolveis no necessitam de suplementao, exceto a vitamina D que utilizada no tratamento das doenas sseas dinmicas. No entanto, o processo dialtico proporciona perda das hidrossolveis, estas devem ser suplementadas, principalmente a B6, cido flico e vitamina C. Na figura 4.1 encontram-se as recomendaes de macro e micronutrientes e ingesto hdrica em dilise.

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Doena/Nutriente Hemodilise Dilise Peritoneal

Quilocalorial (kcal/kg de peso Manuteno: at 60 anos de atual ou ideal idade = 35-40 60 anos = 30-35. Repleo de peso: 35-40 Protenas (g/kg de peso atual Manuteno: 1,1-1,2 ou ideal) ( >50% AVB) Repleo: 1,2-1,3 % Carboidratos (oral) 50-60 Fibras (g) % de Lipdios Saturado Polinsaturado Omega-6 (% das kcal) Polinsaturado Omega-3 (% das kcal) Monoinsaturado Omega-9 (% das kcal) Colesterol (mg) Sdio (g) 20-25 25-30 5-10 5-10 10 10-20

(inclui a glicose do dialisato) Manuteno: 25-30 Reduo: 20-25 Repleo de peso: 35-40 Manuteno: 1,2-1,3 (>50% AVB). Repleo e peritonite: 1,4-1,5 35 (+ glicose absorvida do dialisato) 20-30 25-35 5-10 5-10 10 10-20

<300 <300 1,0-2,3 (individualizado para 1,0-4,0 (individualizado para P.A., edema de GPID) P.A. e edema) Potssio (g) 1,0-3,0 (ou 40mg/kg de peso 2,0-4,0; no restringido; pode Atual) necessitar suplementao Lquido (ml) 500-750ml + volume urinrio 1.000-3.000 Geralmente no de 24h (750-1.000ml/dia de restringido anria) Clcio (mg) 2.000 de clcio elementar, incluindo dieta e quelante (individualizado para clcio, fsforo e PTH sricos. Fsforo (mg) 800-1.000 (ou 17mg/kg) 1.000-1.200 (ou 17mg/kg) Ferro (mg) 8 p/ homens e 15 p/ mulheres, ou suficiente para manter a ferritina srica >100 ng/ml e a saturao da transferrina >20% Zinco (mg) 8-12 p/ mulheres e 10-15 p/ homens; suplementao de 50mg/dia recomendada com sintomas de deficincia Magnsio (mg) 200 -300 Selnio (mcg) 55 Figura 4.1 Recomendaes de macro e micronutrientes e ingesto hdrica em dilise
Fonte: Martins (2007).

4.2.8Educaonutricionalcontinuadaparapacientes,famliae/oucuidador A educao nutricional tem o papel de ajudar nas selees alimentares mais adequadas, pois a aderncia a dieta uns dos fatores mais importante para o bem estar do paciente. Portanto, poucos planos de tratamento so to complexos e exigentes como o prescrito para o paciente renal crnico. Deve-se levar em considerao a no aderncia dos pacientes s orientaes, pois o nvel de prioridade para aderncia de uma dieta muda conforme a intensidade de outros fatores.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Frequentemente a doena e o tratamento trazem mudanas profundas na vida do paciente e dos familiares, as quais devem ser assimiladas e aceitas para readaptao psicossocial. Dadas essas caractersticas, o nutricionista deve estabelecer uma relao estreita e de confiana com o paciente, o principal aprender entender os problemas, a ponto de conhecer os obstculos que ele enfrenta quando tenta alcanar seus objetivos. O relacionamento deve ser desenvolvido em longo prazo, provendo recomendaes, sugestes e solues para o paciente e seus familiares e/ou cuidadores. A aceitao ocorre se a informao compreendida julgada, pelo receptor, como vlida, o que facilita a educao continuada. A assistncia prestada ao paciente conscientiza-o de seus deveres e responsabilidades, para que no delegue apenas aos outros a incumbncia de cuid-lo, fazendo com que se torne ativo dentro do processo de tratamento e tenha uma melhor aderncia ao mesmo. Nenhuma terapia possui todas as respostas para todos os pacientes. Para melhor sucesso no aconselhamento, sugerida uma abordagem centrada no cliente e na resoluo de problemas. O aconselhamento nutricional deve ser para diferentes indivduos de diferentes idades: crianas, adolescentes, adultos e idosos. A seguir so apontadas sugestes para promover a aderncia s orientaes nutricionais: a) palestras durante as sesses de hemodilise com aplicao de questionrio com o objetivo de avaliar o conhecimento, os pensamentos e sentimentos do indivduo sobre as orientaes nutricionais; b) palestras para familiares e ou cuidadores enquanto aguardam os pacientes realizarem a terapia renal; c) gincanas com temas diversos como exemplo as cores dos sinais de trnsito, que indicam o tipo de dieta (liberado, ateno e restrito); d) leitura dos exames bioqumicos de forma individual, evitando sobrecarga de informaes para o paciente, fazendo a ligao entre os alimentos e os resultados laboratoriais; e) elaborao de livreto educativo ilustrado, sendo utilizado pelos pacientes como guia educativo; f) orientao nutricional individualizada e personalizada, desenvolvida pelo nutricionista e entregue para cada paciente, Enfatizando os alimentos que o paciente pode comer, incluindo os seus preferidos, antes de abordar as restries; g) dinmicas de grupo para maior integrao dos pacientes com equipe transdisciplinar; o que auxilia na transposio do medo e da ansiedade;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico h) aplicao de questionrio de auto avaliao para registrar queixas, opinies e sugestes sobre o aconselhamento nutricional; e i) mural com frases, informaes, figuras e fotografias dos eventos realizados, como forma de motivao. O nutricionista deve seguir o protocolo de atendimento conforme mencionado anteriormente e aps desenvolver um relacionamento construtivo com empatia e calor humano ir aplicar com efetividade a educao nutricional continuada. Desta forma ir conseguir atingir o objetivo do tratamento, proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes renais crnicos.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA AUGUSTO, A. L. P.; ALVES, D. C.; MANNARINO, I. C.; GERUDE, M. Terapia nutricional. So Paulo: Atheneu, 2005. CUPPARI, L.; AVESANI, C. M.; MENDONA, C. O. G.; MARTINI, L. A.; MONTE, J.C.M. Doenas renais. In: CUPPARI, L. Nutrio clnica do adulto. So Paulo: Manole, 2005. DINALLI, S. C; PORTERO, K. C. C. Terapia nutricional em pacientes com insuficincia renal crnica. Revista Nutrio em Pauta, v. 13, n. 74, p. 30-33, set./out. 2005. DUARTE, A. C. E.; CASTELLANI, F. R. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro: Axcel, 2002. DUARTE, A. C. G. Avaliao nutricional, aspectos clnicos e laboratoriais, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2007. GOLDSTEIN, D. J. Assessment of nutritional status in renal diseases. In: MITCH, W. E.; KLAHR, S. Handbook of nutrition and the kidney. 4rd. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2002. KALANTAR-ZADEH K.; KOPPLE, J.; BLOCK, G.; HUMPHREYS, M. H. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, v. 12, n. 12, p. 2797-2806, Dec. 2001. KATHLEEN MAHAN, L.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. 11. ed. So Paulo: Roca, 2005. MACIEL, S. C. Novos rumos na psicologia da sade. So Paulo: Pioneira Thomson Learninf, 2002. MAGALHES, A. O. Papel do fsforo e do paratormnio na progresso da doena renal crnica. Disponvel em: <www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5148/tde-04042008-142314/>. Acesso em: 06 set. 2008. MARTINS, C. Avaliao do estado nutricional e diagnstico. Curitiba: Nutroclnica, 2007. PAPINI, H. F. Guia de avaliao nutricional para nefropatas em hemodilise. So Paulo: Abbot, 2009. PETERS, B. S. E; JORGETTI, V; MARTINI, L. A. Influncia do hiperparatireoidismo secundrio grave no estado nutricional de pacientes com insuficincia renal crnica. Revista de Nutrio. Campinas, v. 19, n. 1, , p. 111-118, jan./fev. 2006. PIFFER, T. B.; MCCULLOUGH, K. P.; PORT, F. K.; GOODKIN, D. A.; MARONI, B. J.; HELD, P. J.; YOUNG, E. W. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney International, v. 62, n. 6, p. 2238-2245, Dec. 2002. RESENDE, L. T. T. Dilise. In: SILVA, S. M. C; MURA, J. D. P. Tratado de alimentao, nutrio e dietoterapia. So Paulo: Roca, 2007.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrio e o rim. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. ROSA, G. (Org.). Avaliao nutricional do paciente hospitalizado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. SAES, S. C. Alteraes comportamentais em renais crnicos. Nursing, ano 2, n. 12, p. 17-21, maio 1999. VALENZUELA, R. G. V.; GIFFONI, A. G.; CUPPARI, L.; CANZIANI, M. E. F. Estado nutricional de pacientes com insuficincia renal cronica em hemodilise no Amazonas. Revista da Associao Mdica Brasileira, v. 49, n. 1, p. 72-78, 2003.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 4.A - ANAMNESE ALIMENTAR AVALIAO NUTRICIONAL IDENTIFICAO Nome:_______________________________________________________________________ Est. Civil:_______________Profisso:______________________________________________ Data de nascimento:__________ Idade:_____ Data atendimento:__________________ _____ Data de incio em dilise:_______________Tipo de dilise:____________________________ Histria Social N de pessoas residentes na casa:_________________________________________________ Gasto mensal com alimentao:___________________________________ _______________ Responsvel pelo preparo das refeies:_________________________ __________________ Tipo de residncia: ( ) prpria ( ) alugada Material: ( ) madeira ( ) alvenaria Tabagismo:_________________Etilismo:____________________Drogas:________________ Histria Clnica Antecedentes patolgicos:_______________________________________________________ Patologias:____________________________________________________________________ Cirurgias:_____________________________________________________________________ Hbitos Gerais Alergia alimentar:______________________________________________________________ Intolerncia alimentar:___________________________________________________________ Tabu:_________________________________________________________________________ Averso:______________________________________________________________________ Ingesta Hdrica:________________________________________________________________ Temperos utilizados nas preparaes:______________________________________________ Tipo de preparaes:____________________________________________________________ Horrio de maior apetite:_________________________________________________________ Come fora de casa? Freqncia? Local: _____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Freqncia de consumo alimentar Alimento Dirio Semanal Mensal Raramente Nunca Po/massa Arroz Feijo Carne Frutas Verduras Legumes Leite/derivados Doces Obs._______________________________________________________________________

Dieta Habitual 59

Ateno transdisciplinar ao renal crnico Horrio Alimentos Quantidades

Atividade Fsica Qual?___________________________Frequencia?________________Tempo?___________ Exame Fsico: Local Pele: Face: Cabelos: Olhos: Lbios: Lngua: Gengiva: Unhas: Tecido subcutneo: Edema: Outros Sinais clnicos Carncias

TGI: Boca:_________________________________________________________________________ Esfago:______________________________________________________________________ Estomago:_____________________________________________________________________ Intestino:______________________________________________________________________ Avaliao Antropomtrica Parmetro Valores Peso hab. Peso atual Peso ideal Estatura IMC CB PCT PCB PCSI Interpretao

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico PCSE Cintura Quadril C/Q % gordura M. gorda M. magra Diagnostico nutricional:_______________________ ________________________________ Orientaes:_________________________________________________________________ Materiais fornecidos:__________________________________________________________ Alm do paciente, algum familiar foi orientado? _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Nutricionista:____________________________

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5 A atuao profissional do assistente social junto aos pacientes renaiscrnicos


Daniela de Cssia Duarte Fernanda Cristine Rodrigues Ivone Alves Rios

A Insuficincia Renal Crnica uma patologia resultante da deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal. Quando cessa o funcionamento dos rins, o paciente dever fazer dilise para o resto da vida ou at o dia em que possa beneficiar-se com um transplante renal. Os conhecimentos mdicos referentes s doenas renais e tratamentos avanam cada vez mais e os pesquisadores se esforam constantemente em melhorar a sobrevida dos pacientes. A doena representa prejuzo para qualquer ser humano, pois naturalmente, h um afastamento do paciente de seu grupo social, do seu lazer, do trabalho e s vezes da prpria famlia, devido ao tratamento necessrio para a manuteno da vida. Portanto, relevante identificar como esta problemtica afeta a vida do paciente, no processo de adaptao doena e ao tratamento dialtico. Na tentativa de tornar a situao menos angustiante possvel, faz-se necessrio criar alternativas que ajudem o paciente a perceber suas limitaes, mas sem interferir nas suas potencialidades e implementar prticas teraputicas que possam minimizar o sofrimento durante o tratamento, bem como utilizar mecanismos de orientaes, encaminhamentos e acompanhamentos aos pacientes no que tange a garantia dos seus direitos e deveres. Neste contexto, a prtica do profissional Assistente Social tem o intuito de atender o paciente nos diversos aspectos que envolvem sua vida social, familiar e comunitria, uma vez que o trabalho do Servio Social em Poltica Pblica de Sade, especificamente no tratamento de paciente em programa de hemodilise, visa cada vez mais prestar atendimento integral, aprimorando as tcnicas e processos de trabalho, possibilitando assim, a melhoria da qualidade de vida do paciente renal e sua famlia.

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5.1Instrumentosetcnicasdeintervenosocial
Os instrumentos e tcnicas de interveno social configuram-se como protocolos utilizados como ferramentas para dar suporte interveno. A sua identificao, aes e os resultados esperados compem a figura 5.1. Especificao Ao Cadastro/ entrevista Ficha cadastral com socioeconmica todos os dados do paciente. Anamnese Levantamento estatstico. Ficha de Direcionar o encaminhamentos atendimento. Agilizar o atendimento na referncia. Orientaes/ Individual, familiar e aconselhamento/ grupal esclarecimentos Visitas domiciliares Constatar a realidade socioeconmica e familiar do paciente. Elevar a autoestima. Resultados esperados Conhecer o perfil socioeconmico do paciente. Planejar aes especficas. Conhecer o perfil epidemiolgico Atendimento e resolutividade com contrareferncia. Informaes sobre o tratamento integral do paciente. Criao de vnculo com o servio. Adeso ao tratamento clnico. Parceria com a Estratgia de Sade da Famlia na ateno ao paciente no domiclio. Parceria com os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia na ateno ao paciente no domiclio e unidade de sade. Subsdios para o acompanhamento clnico e socioeconmico do paciente. Sensibilizao do paciente e seus familiares referentes aos cuidados e agravos. Melhoria na qualidade de vida do paciente. Fortalecer as aes da Rede de Ateno Intersetorial Encaminhar e acompanhar a famlia Rede Socioassistencial.

Visitas institucionais

Buscar parcerias.

Disseminao do material. Divulgao dos servios pertinentes ao servio social. Divulgao de legislao de interesse. Sensibilizao de pacientes e familiares em referncia aos cuidados e agravos. Elaborao de Monitorar e avaliar a Subsidiar o planejamento de aes. peridicos da evoluo qualidade da ateno Elaborar planos de ao do paciente e das aes prestada ao paciente. desenvolvidas Figura 5.1 Identificao, aes e resultados esperados de protocolos para interveno social

Notificao de Identificar e quantificar mltiplas violncias as diferentes formas de violncia. Elaborao, confeco Distribuio com e/ou divulgao de orientaes sobre o materiais educativos e contedo do material. informativos Buscar parcerias.

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5.2Ascompetnciasdoserviosocialnacontemporaneidade
Realizando uma anlise dos desafios colocados ao Servio Social nos dias atuais possvel identificar trs nveis de competncia que devem ser do domnio do Assistente Social: tico-poltica, terico-metodolgica e tcnico-operativa. Em relao competncia tico-poltica cabe a ressalva de que o Assistente Social no um profissional neutro. Sua prtica se realiza no marco das relaes de poder e de foras sociais da sociedade capitalista relaes estas que so contraditrias. Assim, fundamental que o profissional tenha um posicionamento poltico frente s questes que aparecem na realidade social, para que possa ter clareza de qual a direo social da sua prtica. Isso implica assumir valores tico-morais que sustentam a sua prtica valores esses que esto expressos no Cdigo de tica Profissional dos Assistentes Sociais. Deve, assim, assumir claramente uma postura profissional de articular sua interveno aos interesses dos setores majoritrios da sociedade. A competncia terico-metodolgica relaciona-se com o fato de o profissional ser qualificado para conhecer a realidade social, poltica, econmica e cultural com a qual trabalha. Para isso, faz-se necessrio um intenso rigor terico e metodolgico, que lhe permita enxergar a dinmica da sociedade para alm dos fenmenos aparentes, buscando apreender sua essncia, seu movimento e as possibilidades de construo de novas possibilidades profissionais; Para alcanar a competncia tcnico-operativa o profissional deve conhecer, se apropriar, e, sobretudo, criar um conjunto de habilidades tcnicas que permitam ao mesmo desenvolver as aes profissionais junto populao usuria e s instituies contratantes (Estado, Empresas, Ong, Fundaes, Autarquias, etc.), garantindo assim, uma insero qualificada no mercado de trabalho, que responda as demandas colocadas tanto pelos empregadores, quanto pelos objetivos estabelecidos pelos profissionais e pela dinmica da realidade social. Essas trs dimenses de competncias nunca podem ser desenvolvidas separadamente, caso contrrio, envereda-se nas armadilhas da fragmentao e da despolitizao, to presentes no passado histrico do Servio Social. A partir dessas dimenses compete, ao assistente social, elaborar, implementar, executar e avaliar polticas sociais junto aos rgos de Administrao Pblica direta ou indireta, empresas, entidades e organizaes no-governamentais.

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5.3Teoriaeprtica,mtodoemetodologias

O que se prope hoje no mbito do Servio Social justamente a produo de um conhecimento que rompa com a mera aparncia e busque apreender o que est por trs da, sua essncia. Para isso, fundamental que o profissional sempre mantenha uma postura crtica, questionadora, no se contentando com o que aparece a ele imediatamente. De posse desse conhecimento, o profissional pode planejar a sua ao com muito mais propriedade, visando mudana dessa mesma realidade. Assim, no momento da execuo da ao profissional, o Assistente Social constri suas metodologias de ao, utilizando-se de instrumentos e tcnicas de interveno social. A diferena entre mtodo de investigao e metodologias de ao pe uma reflexo fundamental para quem se prope a construir uma prtica profissional competente e qualificada: so os objetivos profissionais que definem que instrumentos e tcnicas sero utilizados e no o contrrio. E esses objetivos, planejados e construdos no plano poltico e intelectual, s podem ser expressos se o Assistente Social conhecer a realidade social sobre a qual sua ao vai se desenvolver.

5.4Ainstrumentalidadedoserviosocial
Os objetivos profissionais (construdos a partir de uma reflexo terica, tica e poltica definem os instrumentos e tcnicas de interveno (as metodologias de ao), mas pode-se concluir que essas metodologias no esto prontas e acabadas. Elas so necessrias em qualquer processo racional de interveno, sendo construdas a partir das finalidades estabelecidas no planejamento da ao realizado pelo Assistente Social. Primeiro, ele define para qu fazer, para depois se definir como fazer. Mais uma vez, pode-se aqui identificar a estreita relao entre as competncias tericometodolgica, tico-poltica e tcnico-operativa. Em outras palavras, os instrumentos e tcnicas de interveno no podem ser mais importantes que os objetivos da ao profissional. Quando se parte do pressuposto de que cabe ao profissional apenas ter habilidade tcnica de manusear um instrumento de trabalho, o Assistente Social perder a dimenso do por que ele est utilizando determinado instrumento.

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5.5Osinstrumentosdetrabalhodiretosoufaceaface

Sobre a interao face a face, esta permite que a enunciao de um discurso se expresse no s pela palavra, mas tambm pelo olhar, pela linguagem gestual, pela entonao, que vo contextualizar e, possivelmente, identificar subjetividades de uma forma mais evidenciada. Sob esse enfoque, pode-se dizer que o discurso direto expressa uma interao dinmica. Assim, podem-se identificar alguns instrumentos de trabalho face a face consagrados na histria da profisso, e que so detalhados a seguir.

5.5.1Observaoparticipante

Observar muito mais do que ver ou olhar. Observar estar atento, direcionar o olhar, saber para onde se olha. O Assistente Social, ao estabelecer uma interao face a face, estabelece uma relao social com outro(s) ser(es) humano(s), que possui(em) expectativas quanto s intervenes que sero realizadas pelo profissional. Assim, alm de observador, o profissional tambm observado.

5.5.2Entrevistaindividualegrupal

A entrevista nada mais do que um dilogo, um processo de comunicao direta entre o Assistente Social e um usurio (entrevista individual), ou mais de um (entrevista grupal). Contudo, o que diferencia a entrevista de um dilogo comum o fato de existir um entrevistador e um entrevistado, isto , o Assistente Social ocupa um papel diferente e, sob determinado ponto de vista, desigual do papel do usurio. O papel do profissional entrevistador dado pela instituio que o contrata. No momento da interao com o usurio, o Assistente Social fala em nome da instituio. Ambos os sujeitos (Assistente Social e usurio) possuem objetivos com a realizao da entrevista objetivos esses necessariamente diferentes. O papel de entrevistador que cabe ao Assistente Social, coloca-lhe a tarefa de conduzir o dilogo e de direcionar para os objetivos que se pretende alcanar.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 5.5.3Dinmicadegrupo

Descendente da Psicologia Social, a dinmica de grupo surgiu como um instrumento de pesquisa do comportamento humano em pequenos grupos. Em seguida, tornou-se um instrumento bastante utilizado na rea social em especial na sade mental e hoje muito utilizada em empresas. A dinmica de grupo foi amplamente usada como uma forma de garantir controles coletivos, manipular comportamentos, valendo-se das relaes grupais. Contudo, a dinmica de grupo um recurso que pode ser utilizado pelo Assistente Social em diferentes momentos de sua interveno. Para levantar um debate sobre determinado tema com um nmero maior de usurios, bem como atender um maior nmero de pessoas que estejam vivenciando situaes parecidas. E nunca demais lembrar que o instrumento que se adapta aos objetivos profissionais - no caso, a dinmica de grupo deve estar em consonncia com as finalidades estabelecidas pelo profissional. Alcanar o objetivo principal: provocar a reflexo no grupo.

5.5.4Reunio

Assim como a dinmica de grupo, as reunies so espaos coletivos. So encontros grupais, que tm como objetivo estabelecer alguma espcie de reflexo sobre determinado tema. Mas, sobretudo, uma reunio tem como objetivo a tomada de uma deciso sobre algum assunto. As reunies podem ocorrer com diferentes sujeitos podem ser realizadas junto populao usuria ou junto equipe de profissionais que trabalham na instituio. Enfim ela se realiza em todo espao em que se pretende que uma determinada deciso no seja tomada individualmente, mas coletivamente. Essa postura j indica que, ao coletivizar a deciso, o coordenador de uma reunio se coloca em uma posio democrtica. Entretanto, colocar-se como um lder democrtico no significa no ter firmeza quanto ao cumprimento dos objetivos da reunio. O espao de tomada de decises um espao essencialmente poltico, pois diferentes interesses esto em confronto. Saber reconhec-los e como se relacionar com eles, requer uma competncia terica e poltica, de modo que a reunio possa alcanar o objetivo de tomar uma deciso que envolva todos os seus participantes.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 5.5.5Visitadomiciliar A visita domiciliar um instrumento que, ao final, aproxima a instituio que est atendendo ao usurio de sua realidade, via Assistente Social. Assim as instituies devem garantir as condies para que a visita domiciliar seja realizada (transporte, por exemplo).

5.5.6Visitainstitucional Assim como a visita domiciliar, aqui se fala de quando o Assistente Social realiza visita a instituies de diversas naturezas entidades pblicas, empresas, ONG, etc. Muitas podem ser as motivaes para que o Assistente Social realize uma visita institucional. Destacam-se trs delas: a) quando o Assistente Social est trabalhando em uma determinada situao singular, e resolve visitar uma instituio com a qual o usurio mantm alguma espcie de vnculo; b) quando o Assistente Social quer conhecer um determinado trabalho desenvolvido por uma instituio; c) quando o Assistente Social precisa realizar uma avaliao da cobertura e da qualidade dos servios prestados por uma instituio. Em todos os casos, sobretudo nos dois ltimos, o que se quer fazer conhecer e avaliar a qualidade da poltica social o que requer do profissional um intenso conhecimento terico e tcnico sobre polticas sociais.

5.5.7Atasdereunio o registro de todo o processo de uma reunio, das discusses realizadas, das opinies emitidas, e, sobretudo, da deciso tomada e da forma como o grupo chegou a ela (por votao, por consenso, ou outra forma). Geralmente o relator de uma ata de reunio designado para tal. Pode ser um membro do grupo ou um funcionrio da instituio. Comumente, as atas de reunies so lidas ao final da mesma, e, aps sua aprovao, todos os participantes assinam.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 5.5.8Livrosderegistro O Livro de Registro um instrumento bastante utilizado, sobretudo em locais onde circula um grande nmero de profissionais. Trata-se de um livro onde so anotadas as atividades realizadas, telefonemas recebidos, questes pendentes, atendimentos realizados, dentre outras questes, de modo que toda a equipe tenha acesso ao que est sendo desenvolvido.

5.5.9Diriodecampo Como afirmamos anteriormente, o profissional est em constante transformao, em constante aprendizagem e aperfeioamento, contudo, ele precisa se reconhecer no trabalho, identificar onde residem suas dificuldades, e localizar os limites e as possibilidades de trabalho. O dirio de campo um instrumento que auxilia bastante o profissional nesse processo. Trata-se de anotaes livres do profissional, individuais, em que o mesmo sistematiza suas atividades e suas reflexes sobre o cotidiano do seu trabalho. O dirio de campo importante porque o Assistente Social, na medida em que vai refletindo sobre o processo, pode perceber onde houve avanos, recuos, melhorias na qualidade dos servios, aperfeioamento nas intervenes realizadas, alm de ser um instrumento bastante interessante para a realizao de futuras pesquisas. Ele de extrema utilidade nos processos de anlise institucional, o que fundamental para localizar qualquer proposta de insero interventiva do Servio Social. 5.5.10Relatriosocial Esse instrumento uma exposio do trabalho realizado e das informaes adquiridas durante a execuo de determinada atividade. Semanticamente falando, o relato dos dados coletados e das intervenes realizadas pelo Assistente Social. O relatrio social pode ser referente a qualquer um dos instrumentos face a face, bem como pode descrever todas as atividades desenvolvidas.

5.5.11Parecersocial O parecer social uma avaliao terica e tcnica realizada pelo Assistente Social dos dados coletados. Mais do que uma simples organizao de informaes sob a forma de relatrio,

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico compete ao Assistente Social avaliar essas informaes, emitir uma opinio sobre elas. Uma opinio que deve estar fundamentada, com base em uma perspectiva terica de anlise. Assim, o parecer social crucial, pois ele que d ao Assistente Social uma identidade profissional. A inexistncia de um parecer reduz o relatrio a uma simples descrio dos fatos, no permitindo nenhuma anlise profunda sobre os mesmos. Ora, todo o processo de formao profissional do Assistente Social, bem como o seu lugar na diviso social do trabalho, demanda que esse profissional se posicione diante das situaes verificadas na realidade social. Isso requer um posicionamento poltico claro do Assistente Social, que possui, no Cdigo de tica Profissional, os pilares bsicos para tal posicionamento. A emisso de um parecer social pressupe a existncia de um relatrio social (interno ou externo). Por razes bvias: um profissional s pode emitir uma opinio sobre um fato que foi dito, no caso, escrito. Assim, o parecer a concluso de determinado trabalho, seja de um atendimento individual, seja de um conjunto de instrumentos utilizados durante determinado processo de interveno. Apreender a realidade no apenas descrev-la, produzir um conhecimento sobre a mesma. E no momento do parecer social que esse conhecimento elaborado a partir da reflexo racional do profissional um conhecimento prtico, que visa compreender a singularidade da situao estudada pelo Assistente Social, luz da universalidade dos fenmenos sociais (descobrindo ento a particularidade dos fenmenos) e assim, criar alternativas visando sua transformao. Mas para alm de uma avaliao do passado, o parecer social tambm deve realizar uma anlise prospectiva, isto , apontar que desdobramentos determinada situao pode tomar. Nosso objetivo aqui foi apresentar, de forma bem sucinta, os principais instrumentos e tcnicas de interveno utilizados pelo Servio Social no cotidiano de sua prtica.

5.6Aspectostransdisciplinares
O trabalho em equipe uma maneira de incorporar a viso dos outros, melhorando o resultado da ao. Trabalhar com pacientes renais crnicos implica lidar com a dor, sofrimento e perdas constantes, portanto, a prtica social de forma interdisciplinar vem apresentando-se como uma possibilidade de garantir uma qualidade de vida melhor para essas pessoas.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico A proposta de trabalho em grupo transversal exige e demonstra as competncias individuais e coletivas de trabalho em equipe e na resoluo da tarefa, tornando-se, portanto, espao privilegiado para a aplicao do princpio da integralidade. O significado da transdisciplinaridade est na recuperao de valores existenciais, em que cada um de ns deve entender o que vem a ser includo em existncia multidimensional, envolvendo famlia, histria pessoal, meio e outros. A transdisciplinaridade torna-se uma ferramenta importante na medida em que possibilita que a demanda do usurio seja levada em considerao pelo conjunto de profissionais que o atendero em um movimento de construo de troca efetiva. Atuar no campo da transdisciplinaridade requer integrao reciprocamente nos vrios campos do conhecimento, tornando necessrio um espao em romper as estruturas enraizadas da formao acadmica, que no prepara os profissionais para campos, equipes, fragmentando o saber e privilegiando especializaes. No entanto, torna-se imperativo no mundo moderno interligar as vrias reas do conhecimento visando integralidade de aes. A interdisciplinaridade, pluridisciplinaridade, multidisciplinaridade e transdisciplinaridade so avanos na construo de uma nova viso social, que leva em conta os avanos cientficos e os desafios do mundo contemporneo. Embora ainda exista uma gama de diferentes entendimentos sobre os temas, profissionais de diversas reas tem se dedicado a estudar e pesquisar os temas. A multidisciplinaridade objetiva a interpretao de uma disciplina por outra, a primeira utilizao foi na Frana por volta de 1.968. A interdisciplinaridade objetiva a fertilizao mtua entre as disciplinas. A primeira divulgao do adjetivo interdisciplinar foi na Frana em 1.959, pelo Dicionrio Robert, associado ao substantivo interdisciplinaridade de 1.969. A transdisciplinaridade est baseada em novos nveis de realidade, trabalha no espao vazio entre, atravs e alm das disciplinas. caracterizada como uma metodologia alternativa e complementar em relao multidisciplinaridade e interdisciplinaridade, preenchendo o espao vazio ao longo das pesquisas. A diviso de disciplinas e especialidades surgiu com a criao da universidade no Ocidente, no sculo XIII. Nesse perodo aconteceu um conjunto entre o especialista e o generalista. O primeiro com intuito de aprofundar o conhecimento em uma matria especfica, enquanto o segundo com grande interesse em aplicar o conhecimento de maneira uniforme e no especfica.

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5.7Transaarticulao
Atravs da abordagem interdisciplinar, descobre-se a possibilidade de interveno das matrias e com isso a oportunidade de desenvolver uma nova maneira de explorar e investir no processo do conhecimento. A transdisciplinaridade pensa o cruzamento de especialidades, o trabalho nas interfaces, a superao das fronteiras, a migrao do conceito de um campo de saber para outro e a unificao do conhecimento. A viso transdisciplinar considera o ser humano como um ente multidimensional com caractersticas biolgicas, psquicas, sociais, afetivas e racionais. Deve-se reconhecer a humanidade considerando o direito a uma vida digna e plena, sua identidade, a necessidade de convvio com o outro e a importncia da diversidade existente em cada um. Para a efetivao de um processo transdisciplinar, faz-se necessrio a construo em equipe, com dilogo, engajamento, participao e superao entre os envolvidos no processo. O trabalho transdisciplinar favorece a articulao entre os contedos cientficos e os contedos de vida, concretizando um ato de libertao da ignorncia, com princpios e estratgias de mobilizao social na busca da verdadeira democratizao de uma sociedade mais justa, humana, solidria e igualitria.

5.8Consideraesfinais
O Servio Social possui o relevante papel de proporcionar informaes pertinentes ao bem estar dos pacientes; socializar aos demais membros da equipe de trabalho os aspectos sociais do paciente, para haver melhor conduo nas intervenes profissionais; levantar perfil do paciente com IRC; solicitar medicamentos atravs de processos encaminhados Secretaria Estadual de Sade; entrevistar e orientar pacientes em incio de tratamento; viabilizar o transporte para tratamento; realizar visitas domiciliares; agendar consultas com outras especialidades; encaminhar para exames de Transplante Renal; organizar transferncia de pacientes para outras clnicas; controlar o protocolo de transplante com equipe de enfermagem; encaminhar o paciente para acessar seus recursos sociais ou previdencirios. Outro compromisso que se tem com o paciente o de planejar intervenes educativas sobre higiene, alimentao e adeso ao tratamento para que o prprio paciente tambm assuma os cuidados e o controle sobre seu prprio tratamento. Ao considerar a prtica do assistente social junto aos pacientes renais e seu grupo familiar, oportuno destacar os desafios enfrentados pelo profissional na sistematizao de suas

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aes baseadas num referencial terico metodolgico que fortalea o usurio no acesso e no processo de mudanas da realidade na qual se insere, capacitando-os para ampliao dos direitos e efetivao da cidadania. Como forma sistematizada de interveno, o profissional poder a partir de sua concepo, operacionalizar os elementos que daro suporte terico para a sua prxis, no sentido de criar alternativas aos pacientes, a compreender a relao homem/mundo tornando-se capazes de desvelar as determinaes da realidade imediata, onde os problemas percebidos como sntese de mltiplos fatores que precisam ser objeto de interveno. O Assistente Social no campo da sade requer uma anlise muito mais ampla da realidade social desses sujeitos desprovidos socioeconmicos para manter-se enquanto pessoas titulares de direitos, j que a prpria patologia os deprime e desmotiva pelo tratamento imposto. Pressupem-se ento que esses indivduos esto inseridos numa dinmica contraditria, em que o antagonismo da classe visivelmente presente na sociedade deixando bvia a igualdade perante a lei, mas tambm a desigualdade das relaes sociais. Nessa perspectiva, um dos desafios claramente percebidos no cotidiano diz respeito falta de prioridades no que concerne aos recursos disponveis, ou seja, o acesso aos benefcios que dem suporte ao tratamento do paciente. No que tange a famlia, a sua participao em todo o processo do tratamento torna-se essencial, uma vez que o paciente sentir-se- apoiado e seguro para dar continuidade ao tratamento. Trabalhar com a famlia nessa perspectiva, sobretudo, trabalhar as relaes tendo em vista reforar os vnculos afetivos, esclarecendo todo o processo de tratamento do paciente e possveis intercorrncias, assim como promover paralelamente reflexes acerca dos aspectos sociais que envolvem a vida do paciente. Nesse sentido, ressalta-se a necessidade do Assistente Social propiciar condies de esclarecimento para seus usurios, compreendendo a individualidade do ser social e seus determinantes estruturais diante das relaes sociais. Tais consideraes fazem-se necessrias no trabalho do profissional, a partir do momento que resgata os determinantes histricos que esto presentes nas particularidades de cada paciente, que no podem ser vistos apenas em sua representao imediata, mas convertidos em situaes concretas, a partir da construo de suas determinaes por uma teia de mediaes, suficientemente capazes de recuperar a importncia do indivduo sem perder de vista a dimenso da totalidade. O Assistente Social ocupa um lugar privilegiado no mercado de trabalho: na medida em que ele atua diretamente no cotidiano das classes e grupos sociais em situao de vulnerabilidade

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socioeconmica, tem a real possibilidade de produzir um conhecimento sobre essa mesma realidade. E esse conhecimento , sem dvida, o seu principal instrumento de trabalho, pois permite ter a real dimenso das diversas possibilidades de interveno profissional, inclusive articulando toda a rede socioassistencial.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA BRASIL. Lei N 8662 de 7 de junho de 1993. Regulamentao da profisso. Disponvel em: <http://www.cfess.org.br/arquivos/legilao_lei_8662.pdf>. Acesso em: 18 fev. 2010. CARVALHO, R.; IAMAMOTO, M. V. Relaes sociais e servio social no Brasil. 17. ed. ao Paulo: Cortez, 2005. CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL. Cdigo de tica profissional do Assistente Social. Resoluo CFESS N 273, de 15 de maro de 2003, alterado pelas Resolues 290/94 e 293/94. Diaponvel em: <http://www.cefss.org.br/arquivos/CEP_1993.pdf>. Acesso em 17 jan. 2010. CRUZ NETO, O. O trabalho de campo como descoberta e criao. In: MINAYO, M. C. S. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes, 2001. DOMINGUES, I. (Org.). Conhecimento e transdisciplinaridade. Belo Horizonte. UFMG, 2001. FAZENDA, I. C. A. Avaliao e interdisciplinaridade. Revista Internacional dHumanitats, ano II, n. 17, p. 35-92, set./dez, 2009. IAMAMOTO, M. O servio social na contemoraneidade: trabalho e formao profissional. 3. Ed. So Paulo: Cortez, 2000. MAGALHES, S. M. Avaliao e linguagem: relatrios, laudos e pareceres. So Paulo: Vera, 2003. SOUSA, C. T. A prtica do assistente social: conhecimento, instrumentalidade e interveno profissiona, Emancipao, v. 8, n. 1, p. 119-132, 2008. TRIGOTTO, G. A interdisciplinaridade como necessidade e como problema nas cincias sociais. In: BIANCHETTI, L.; JANTSCH, A. (Orgs). Interdisciplinaridade para alm da filosofia do sujeito. 2. ed. Petrpolis: Vozes, 1995.

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6Aassistnciapsicolgicaaopacienterenalcrnico
Maria Aparecida de Oliveira Mariana Crepaldi Miriam Feitosa Camacho Leiguez

6.1Introduo
Com o avano da Cincia, nota-se marcante modificao no que tange as enfermidades chamadas crnicas e terminais, como a insuficincia renal crnica (IRC). O aparecimento de medicamentos eficazes e o tratamento dialtico vm proporcionando uma sobrevida maior aos pacientes. No basta utilizar bons recursos tecnolgicos, importante valorizar o paciente enquanto pessoa, que tem sua forma singular de pensar, agir e sentir. Grande preocupao em relao ao paciente renal crnico est diretamente ligada aos aspectos emocionais e qualidade de vida. At pouco tempo, os portadores de Insuficincia Renal Crnica (IRC) eram estudados em termos de quantos sobreviviam em relao aos tratamentos disponveis. Atualmente as reas mdicas assumem cada vez mais uma perspectiva biopsicossocial de homem, com a qual a Psicologia tem contribudo significativamente. Assim, tornou-se evidente o interesse pela investigao das relaes existentes entre os fatores psicossociais, a incidncia, a evoluo e o tratamento do portador de uma doena renal crnica. Sabe-se que, no contexto de implementao do SUS, a insero do (a) psiclogo (a) para atuao na sade se deu pela via da integralidade, com o princpio da ateno integral a sade . A assistncia psicolgica deve objetivar principalmente a avaliao das condies de adaptao s novas situaes que o tratamento dialtico impe, pois as mesmas so inevitveis e acarretam limitaes, assim como possibilita a extenso de vida com qualidade. Sendo assim, cabe ao psiclogo manter um papel motivador e orientador no processo de acompanhamento psicolgico nas unidades de TRS, visando o benefcio no somente aos pacientes, mas tambm estend-la a rede de apoio, compreendida pelos seus familiares/cuidadores e a equipe transdisciplinar.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 6.2.Opacienterenalcrnicoesuasvulnerabilidades A realidade do paciente renal crnico atravs do mito grego antigo de Scyla e Charybdis. Nele, os marinheiros enfrentavam uma rea perigosa na costa da Siclia, atravs da qual precisavam passar. De um lado aguardava Scyla, um monstro de seis cabeas, cujos membros inferiores eram serpentes e ces ferozes. Do outro havia Charybdis, um terrvel redemoinho. Diante desse mito, podemos pensar que o paciente renal crnico tem duas escolhas, est preso entre a morte certa ou uma vida dependente do suporte tecnolgico (mquinas de dilise). Neste cenrio, o psiclogo ajud-lo a se reorganizar fisicamente e psicologicamente. No entanto, essa organizao diferente em cada esfera de desenvolvimento. Quando o paciente adoece, algo modifica ou destri o seu corpo, preciso reorganizar a concepo que se faz de si mesmo. Avaliar as condies de adaptao s novas situaes que o tratamento dialtico impe e as limitaes dele decorrentes, considerando a reorganizao fisiopsquica ser diferente em cada esfera de desenvolvimento humano, o desafio que est posto para os profissionais de sade, em particular para os psiclogos que esto atuando nessa rea. Faz se necessrio, viabilizar condies para que o indivduo que sofre de uma doena renal crnica tenha uma melhor qualidade de vida, dentro das limitaes impostas pela rotina do tratamento. Os pacientes so selecionados para hemodilise quando os sintomas de falncia renal so incontrolveis por dieta ou outras formas de tratamento. H sentimentos comuns aos pacientes pelo modo como se manifesta a patologia, a condio crnica da mesma, as intensas mudanas na rotina do paciente e sua famlia, o ambiente do ambulatrio e o prolongado e doloroso tratamento realizado. Isso tudo, precipita uma srie de conseqncias nos pacientes, que por si s j influenciam na dinmica psquica dos mesmos, tornando-a mais suscetvel a conflitos e instabilidades, independente do histrico de vida de cada um. A sensao de perda de tempo durante o tratamento (04hs, 03x/semana) causa sofrimento, torna o paciente frgil e debilitado emocionalmente.

6.3AtribuiesdopsiclogonoserviodeTRS
O Servio de Terapia Renal Substitutiva, considerando suas particularidades, necessita da atuao do profissional de psicologia que, nesse contexto, tem como atribuies: a) desenvolver junto aos pacientes recursos cognitivos e emocionais adequados de enfrentamento do tratamento;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico b) restabelecer o equilbrio psicolgico do paciente, auxiliando os familiares (suporte e acolhimento) em relao s mudanas de comportamentos resultantes do enfrentamento da doena; c) disseminar o conceito de humanizao, tanto em relao ao clima organizacional, como nas relaes com o paciente; d) promover apoio e fortalecer a auto-estima, instaurar confiana, identificar, avaliar e modificar conceitos rgidos acerca da situao pessoal do doente, da famlia, das limitaes impostas pela doena e pelo tratamento dialtico; e) auxiliar a equipe transdisciplinar (mdico, assistente social, nutricionista, Enfermeiro e tcnicos de enfermagem), fazendo uma ponte entre paciente e equipe, ou seja, intermediando as relaes; e f) promover qualidade de vida aos pacientes submetidos a TRS, por meio de ambincia do setor.

6.4AtuaodopsiclogoemUnidadesdeTRS
Aps diagnstico de IRC (insuficincia renal crnica), o paciente passa por diversas fases de aceitao da doena. A qualidade do tratamento e da vida desse paciente est diretamente ligada ao modo como o paciente processa cognitivamente a doena renal crnica e suas conseqncias. Aps o impacto do diagnstico, torna-se necessrio adaptar-se a nova situao, evidenciando-se o perfil da personalidade do paciente, a qual influencia demasiadamente na evoluo do tratamento. As caractersticas pessoais podem determinar melhor a adeso ou no a dilise, o que vai predizer um melhor ou pior prognstico. A rotina de acompanhamento psicolgico deve seguir alguns padres, sempre lembrando que, devemos adaptar os testes e tcnicas a cada tipo de paciente e no ao contrrio, pois estamos lidando com a subjetividade dos mesmos. Quando o paciente chega at ao servio de psicologia, aps o diagnstico de IRC, ele percebe na maioria das vezes a sua sade de modo negativo, reduzindo assim o seu funcionamento fsico e profissional. As interaes sociais so limitadas pelos sintomas da doena crnica e as suas avaliaes de qualidade de vida influenciam diretamente no seu comportamento psicolgico e social, alterando a sua auto-estima e a sua capacidade de enfrentamento. A condio crnica de sade predispe dificuldades emocionais que se acentuam com a falta de apoio e afeto por parte dos familiares, o que interfere na aderncia ao tratamento. Apoio social e ajuda em situaes estressantes podem facilitar o controle da doena e das emoes, favorecendo a sade e o bem estar do paciente.

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6.4.1Crenasrelacionadasaoprocessodeadoecimentoecura Em qualquer condio de adoecimento observa-se a expresso de crenas quanto ao tratamento e cura, consequncia de um sistema de representaes veiculadas e transmitidas culturalmente. Para uma melhor compreenso deste assunto, se faz necessrio entender o que so crenas. Crena sinnimo de convico e conjuntos de opinies que constituem princpios. Sendo assim, a crena pode fortalecer e servir como mantenedora do tratamento, ou ser to resistente ao ponto de interferir no resultado do tratamento. Dentre as crenas visualizadas em pacientes crnicos podemos observar prticas populares, como o conhecimento de ervas, a medicina popular, o folclore, valores culturais e religiosos. Quando o paciente inicia o tratamento, ele tem muitas duvidas em relao ao tratamento, alimentao, medicao, direitos trabalhistas, etc. Devido a ansiedade e angustia desses pacientes, muitas vezes eles utilizam sua rede de relacionamentos (vizinhos, parentes e amigos), para solucionar suas dvidas. Muitas vezes essas pessoas so leigas e acabam transmitindo informaes inadequadas ao paciente. Quando o mesmo chega para atendimento est contaminado com todo tipo de informao, e essas crenas instauradas so difceis de serem modificadas. Dentre as crenas sobre o tratamento, podem ser destacadas as seguintes: quem faz hemodilise morre logo, comeou a fazer hemodilise, no vai durar muito tempo, esse lugar de morte, etc. Diante desses dados, o paciente pode ter dois comportamentos: evitar ou enfrentar, quando surgem provocam o comprometimento emocional e a necessidade de busca pelo equilbrio perdido. Nesse momento que o Psiclogo no deve ter como objetivo a anlise e sim o acolhimento de angustias e incertezas, mostrando ao paciente o que ele vai enfrentar, pois conhecendo seu inimigo, ele saber quais armas dever usar. Se nesse momento ele sentir-se acolhido, sentindo que no est sozinho, poder acreditar na possibilidade de vencer essa guerra. As recomendaes e informaes ao paciente devem ser devidamente fornecidas, tanto para estimular o enfrentamento da doena, quanto para que lhe seja dada possibilidade de consentir ou no com o tratamento. As crenas religiosas esto entre as mais acalentadas convices do ser humano, cuja vida tremendamente influenciada por sua viso dos atributos e sua relao pessoal com Deus,

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico alm dos atributos das outras pessoas. Na atual sociedade pluralista em que vivem, o respeito mtuo s convices pessoais, faz com que haja uma relao pacfica entre elas. Por conta desse pluralismo que devemos esperar as mais diversas divergncias em relao sade. No entanto, devemos respeitar esse conflito tico moral, pois atravs dele possvel entender o ser humano que existe por trs da doena. Respeitar as convices religiosas do paciente adulto e capaz equivale a respeitar a autonomia e autodeterminao individual. O respeito autodeterminao fundamenta-se no principio da dignidade da natureza humana. O respeitar a pessoa autnoma pressupe a aceitao do pluralismo social. Existem algumas crenas que so importantes para a manuteno do tratamento. Alguns pacientes precisam crer em algo, para se manterem vivos, caso contrrio, no tero em que acreditar. Pelo exposto conclui-se que h necessidade de um psiclogo como integrante de equipes transdisciplinares se d a partir da avaliao dos contedos subjetivos, temores, frustraes, crenas e outras dificuldades de ordem psquica que podem produzir sintomas e resultar no abandono do tratamento.

6.4.2Pronturioequestionriopsicolgicos O pronturio mdico orientado por problemas (POPE), de Wedd, amplamente aceito para padronizar e melhorar a qualidade do contedo dos pronturios mdicos. Tal modelo frisa a necessidade de se obter todas as informaes, dados scio-demogrficos, dados pessoais, sintomas, sinais, testes e exames especficos, a fim de construir uma hierarquia de problemas. Ele foi adaptado nossa realidade e necessidade e denominado de Pronturio transdisciplinar (Anexo 6.A). Os elementos do pronturio de Weed so categorizados e denominados de problemas ativos e inativos. Os problemas ativos dizem respeito s questes que necessitam de ateno contnua dos profissionais de sade envolvidos com os cuidados ao paciente ou que causam algum tipo de desconforto aos mesmos, j os problemas inativos, dizem respeito a questes solucionadas. As anotaes devem ser orientadas utilizando os critrios S.O.A.P. A sigla advinda de quatro fatores: as queixas do paciente subjetividade do paciente (S), o que observado pelo profissional (O), avaliao profissional (A) e o plano de cuidado, ou prognstico do paciente (P). H ainda outro importante documento, de utilizao privativa do psiclogo, tendo em vista algumas informaes confidenciais. Tal estratgia tem respaldo no art. 9 do Cdigo de

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico tica do Profissional psiclogo que estabelece que dever deste profissional, respeitar o sigilo a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizaes, a que tenha acesso no exerccio profissional. O modelo desse pronturio compe o Anexo 6.B. Informaes complementares devem ser obtidas por meio de entrevista familiar, cujo roteiro encontra-se no Anexo 6.C. No intuito de conhecer e construir referenciais ticos polticos que dem conta da complexidade do campo em que atua, a construo desse manual vem ao encontro das necessidades hoje existentes.

6.5Limitaes
Apesar da vasta possibilidade de atuao do psiclogo em clnicas de dilise, existe pouca literatura cientfica necessria para auxiliar na prtica profissional e na formao do psiclogo. Pode-se perceber que muito se sabe sobre aspectos psicolgicos do paciente renal crnico, sobre as representaes sociais elaboradas por tais pacientes e sintomas psicopatolgicos do renal crnico. No entanto, difcil encontrar produo cientfica que subsidie a interveno. Assim, justifica-se a necessidade da elaborao de documentos que possa ser usado como ferramenta de apoio atuao da equipe multiprofissional frente aos desafios da doena renal crnica.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRITO, D. C. S. de e BARROS, D. T. R. A Orientao Profissional como mtodo teraputico e reabilitador de pacientes portadores de doenas crnicas. Revista Brasileira de Orientao Profissional, v. 9, n. 2, p. 141-148, dez. 2008. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Cdigo de tica rofissional do Psiclogo. Braslia: CFP, 2005. Disponvel em: <http://www.psicologo.inf.br/codigo_de_etica_psicologo.asp>. Acesso em: 14 dez. 2009. LOPES, A. A. Pronturio orientado por problemas e evidncias (POPE): o contexto do SOAP Salvador: UFBA, 2005. Disponvel em: <http://www.medicina.ufba.br/educao_medica/atualizacao/NEC/topicos/topicos/top01.pdf.>. Acesso em: 19 de dez. 2009. MARIANO, S. R. T. Mini-Curso Psicologia Hospitalar. 6. Semana de Psicologia da UEM: Subjetividade e Arte. Anais... Maring: UEM, 2004. Disponvel em: <http://www.dpi.uem.br/visemanapsi/pdf/resumo%20do%mini-curso%20Psicologia.pdf>. Acesso em: 23 jun. 2009. MARINHO, R. F.; SANTOS, N. O.; PEDROSA, A. F.; LUCIA, M. C. S. Crenas relacionadas ao processo de adoecimento e cura em pacientes renais crnicos. Psicologia hospitalar, v. 3. n. 2, p. 1-19, ago. 2005. Disponvel em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/pdf/ph/v3n2a05.pdf>. Acesso em: 26 nov. 2009. MASSAD, E.; MARIN, H. F.;AZEVEDO NETO, R. O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico. So Paulo: FMUSP/UNIFESP/OPAS, 2003. PREGNOLATTO, A. P. F. Alexitimia e sintomas psicopatolgicos em pacientes com insuficincia renal crnica. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clnica) - PUC-Campinas, 2005. SOUZA, Z. S.; MORAES, M. I. D. M. A tica mdica e o respeito s crenas religiosas. Biotica, v. 6, n. 1, p. 89-93, 1998. THOMAS, C. V.; ALCHIERI, J. C. Qualidade de vida, depresso e caractersticas de personalidade em pacientes submetidos hemodilise. Avaliao Psicolgica, v.4, n. 1, p. 7-64, jun. 2005. ZIMMERMANN, R; CARVALHO, J. O.; MARI, J. J. Impacto da depresso e outros fatores psicossociais no prognstico de pacientes renais crnicos. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 26, n. 3, p. 312-318, set./dez. 2004.

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ANEXO 6.A transdisciplinar ao renal crnico Ateno PRONTURIO TRANSDISCIPLINAR Setor: HEMODIALISE IDENTIFICAO: NOME: ________________________________________________ DATA INCIO DO TRATAMENTO: ___/___/___
DADOS SCIO-DEMOGRFICOS, DADOS PESSOAIS, SINTOMAS, SINAIS, TESTES E EXAMES ESPECIFICOS:

PROBLEMAS ATIVOS E INATIVOS DO PACIENTE:

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PSICOLOGIA:

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ANEXO 6.B PRONTURIO TRANSDISCIPLINAR Ateno transdisciplinar ao renal crnico HISTRICO Acompanhamento psicolgico COMO FOI DESCOBERTO O DIAGNSTICO? H QUANTO TEMPO? COMO FOI PASSADO O DIAGNSTICO: ABRUPTO/GRADUAL INFORMAO SOBRE A DOENA (BOA, REGULAR, RUIM, SEM DADOS) INFORMAO SOBRE O TRATAMENTO (BOA, REGULAR, RUIM, SEM DADOS) EXPERIENCIA COM PROCEDIMENTO HOSPITALAR SEQUELAS EMOCIONAIS Internao anterior Tratamento anterior Cirurgia anterior Exames invasivos POSTURA COMO O PACIENTE SE DESCREVERIA ANTES DA DOENA RELATO DE UM DIA ANTES DE ADOECER COMO O PACINETE SE DESCREVE ATUALMENTE MUDANA MAIS MARCANTE ESTADO ATUAL FRENTE DOENA ATRIBUI A DOENA A ALGUM FATO DE SUJA VIDA SCIO FAMILIAR RELACIONAMENTO COM A FAMLIA ANTES DA DOENA RELACIONAMENTO FAMILIAR APS A DOENA FATOS MARCANTES NA VIDA E/OU FAMLIA ANTES OU DEPOIS DA DOENA DOENA NA FAMLIA SEPARAO MORTE DESEMPREGO MUDANA DE CASA NASCIMENTOS HOSPITALIZAO ACIDENTES DOMSTICOS ACIDENTES DE TRNSITO VIAGENS MUDANA DE EMPREGO BRIGAS FAMILIARES DIFICULDADES ECONMICAS OUTROS

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ACONTECIMENTO NA VIDA DO PACIENTE QUE CAUSOU MAIS TRISTEZA: ACONTECIMENTO NA VIDA DO PACIENTE QUE CAUSOU MAIS ALEGRIA: PSQUICO PNICO DESPESSOALIZAO ESPERANA AMBIGUIDADE ESTRESSE PSICORGNICO AGITAO PSICORGNICA AGITAO PSICOMOTORA AGRESSIVIDADE CONFLITOS COM SEXUALIDADE MEDO REAL MEDO FANTAMTICO SENSAO DE ABANDONO SENSAO DE PUNIO FRACASSO REGRESSO DEPENDNCIA CONFORMISMO PREJEO ISOLAMENTO DESAMPARO CONFLITOS QUANTO A PRIVACIDADE PRIVAO DE LIBERDADE PERDA DE AUTONOMIA ESQUEMA CORPORAL MODIFICADO CULPA NEGAO RAIVA HOSTILIDADE FANTASIAS FANTASIAS MRBIDAS FRUSTRAO IMPOTNCIA INSEGURANA AUTOCONHECIMENTO ANSIEDADE RELAO COM A DOENA AUTO-ESTIMA DEPRESSO ESTRUTURA EMOCIONAL BSICA OBS:__________________________________________________________________

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico SENSO DE PERCEPO (COERNCIA ENTRE S-R) NORMAL ILUSO (MIRAGEM) ALUCINAO VISUAL ALUCINAO AUDITIVA ALUCINAO OLFATIVA ALUCINAO GUSTATIVA ALUCINAO TCIL PENSAMENTO NORMAL ALTERAO DA FORMA ALTERAO DO CURSO ALTERAO DO CONTEDO LINGUAGEM NORMAL DISLALIA AFASIA ECOLALIA CONSCIENCIA DO EU AFETIVIDADE/HUMOR NORMAL DEPRESSO MAIOR DEPRESSO REATIVA AMBIVALENCIA MANIA LEVE MANIA MODERADA MANIA AUMENTADA ANGUSTIA ANSIEDADE MOTIVAO NORMAL DESEJA E NO OPERACIONALIZA

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 6.C ENTREVISTA FAMILIAR 1. Questes sobre as preocupaes O que o inquieta mais no estado de sade de x? Qual a maior dificuldade com que se confronta, na famlia, por causa da doena? Qual a sua experincia no que diz respeito aos problemas de sade? 2. Questes sobre as crenas associadas doena: Como explica a doena de x ? Em sua opinio qual a causa da doena? Qual o seu prognstico? Qual a melhor maneira de lidar com a doena, na sua opinio? Em sua opinio como que o doente/a famlia podem influenciar a evoluo da doena? H vises diferentes, entre os membros da famlia, na forma como vem a doena e o seu tratamento? Se sim, quais so? Tornam-se conflituosas? 3. Questes sobre a flexibilidade das regras: Quais as maiores mudanas na famlia aps o incio da doena? Houve papis que mudaram por causa da doena? Quais? Quem pensa que vai assumir o papel de principal cuidador? Quem que na famlia ficou mais afetado? Como que isso se v? Qual a maneira de a famlia exprimir o seu sofrimento e frustrao? Quem que na famlia tem mais dificuldade em se adaptar s mudanas causadas pela doena? Como explica isso? 4. Questes sobre os padres de comunicao. 5. Questes sobre a eficcia de recursos. Quem que mais ajuda a famlia a lidar com a doena? Daquilo que j fez, o que mais ajudou? A quem pediu ajuda fora do circulo familiar? Recebeu a ajuda que necessitava? 6. Questes sobre as relaes com os profissionais de sade: Como obtm informaes para lidar com a doena? Qual o melhor conselho que recebeu? E o pior? Qual a diferena de papeis entre os profissionais de sade e os membros da famlia? Os profissionais de sade respondem s suas expectativas? De que modo?

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7Aassistnciafisioteraputica
Aline Schio Juliana Loprete Cury

7.1Introduo

A insuficincia renal crnica (IRC) definida como uma patologia que afeta os rins de uma forma global diminuindo a funo renal. Este processo crnico e evolutivo, resultando em perda da capacidade homeosttica e endcrina do sistema renal. Alteraes estas podem influenciar de forma negativa as habilidades funcionais do indivduo com IRC, pois a diminuio da capacidade funcional de causa multifatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratrios e musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e utilizar o oxignio (O2 ) podem estar prejudicadas. Os aspectos que levam o paciente renal crnico a desenvolver dficits funcionais esto relacionados a mecanismos complexos que levam o indivduo a diminuio da capacidade funcional, baixa tolerncia ao esforo, dificuldades em realizar atividades de vida diria e conseqente piora da qualidade de vida. Este captulo tem como objetivo divulgar a promoo da assistncia integral a sade do indivduo com insuficincia renal crnica em terapia hemodialtica com nfase na melhora da capacidade funcional e qualidade de vida, sob a tica do fisioterapeuta.

7.2Protocolosdetratamento
Para a reabilitao do paciente com IRC em tratamento hemodialtico esto descritos na literatura diversos protocolos que abordam o paciente em trs momentos de sua rotina: imediatamente antes da sesso de hemodilise, durante as primeiras duas horas da sesso de hemodilise e em dias alternados das sesses de hemodilise. Os exerccios realizados nos intervalos das sesses de hemodilise podem ser de dois tipos: supervisionados e realizados em clnicas especializadas ou orientados para a realizao domiciliar. Pode-se classificar tambm os protocolos de reabilitao para estes pacientes analisando o objetivo do tratamento. H vrias descries de protocolos de condicionamento aerbio e exerccios de resistncia muscular com pesos para treinamento especfico da musculatura perifrica.

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Diversos protocolos de condicionamento aerbio que utilizam a bicicleta ergomtrica ou a esteira rolante tm demonstrado melhoras no consumo de oxignio (VO2) mximo e VO2 pico, freqncia cardaca (FC) de repouso e durante a atividade, nveis de presso arterial, metabolismo lipdico, utilizao da glicose e limiar anaerbio. Alm desses resultados existem evidncias de que o condicionamento pode elevar a clearance de diversos catablitos como uria e fosfato quando realizados durante as sesses de hemodilise. Essas alteraes fisiolgicas do treinamento resultam em uma melhor capacidade dos sistemas em captar e distribuir o oxignio aos tecidos, o que colabora de maneira significativa para o controle dos fatores de risco para doena cardiovascular, j que esta a principal causa de morbidade entre os pacientes com IRC. Os protocolos de exerccios de resistncia muscular com pesos para treinamento de fora da musculatura perifrica (membros superiores e inferiores) tambm so descritos na literatura para o paciente renal crnico. Nesses protocolos foram encontradas evidncias de melhora na fora muscular, na sntese protica contrtil, na capilarizao e no fluxo sanguneo muscular, resultando em hipertrofia do msculo. Os autores relatam que esses efeitos podem reverter ou minimizar o processo de leso muscular causado pela uremia, melhorando tambm a remoo de catablitos do msculo. Todos os protocolos propiciam ao paciente melhora na capacidade de exerccio, atividade funcional e de vida diria. Tambm apresentaram alm dos benefcios fisiolgicos uma melhora na condio do msculo treinado em utilizar ATP e realizar as atividades funcionais do indivduo de maneira mais eficiente. O estudo, publicado por Coelho et al (2006), mostrou reduo significativa da presso arterial sistlica e volume de oxignio mximo (VO2max), indicando melhora na capacidade funcional e auxiliando no controle hemodinmico. O protocolo de treinamento estudado por Peres e Brunetto (2009) mostrou que o treinamento durante as sesses de hemodilise foi seguro e melhorou o ndice de eficincia da hemodilise (KtV) dos pacientes estudados, alm de benefcios no desempenho funcional do teste da caminhada, VO2max e fora muscular de quadrceps, indicando melhora significativa da capacidade funcional e das atividades de vida diria. Desta forma, j existem estudos consistentes que podem auxiliar o fisioterapeuta no atendimento especializado desta populao de pacientes que vm crescendo a cada dia no Brasil.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 7.2.1Avaliaocinesiolgicofuncional Esta avaliao tem como propsito indicar metodologias que sejam especficas para identificar os problemas apresentados pelos pacientes com IRC em tratamento hemodialtico, que sejam confiveis e reprodutveis para ser aplicada por fisioterapeutas na avaliao e acompanhamento do paciente renal crnico em hemodilise, individualizando desta forma a prescrio fisioteraputica. A ficha de avaliao importante porque permite criar uma coleta de dados padronizada para que o servio de atendimento da Fisioterapia seja especializado e possibilite o acompanhamento do paciente durante toda a evoluo no setor de hemodilise. necessria para levantar os principais problemas funcionais do indivduo e desta forma organizar a prescrio fisioteraputica. Esta ficha dever conter: a) anamnese completa com histrico pessoal e familiar; b) relatrio da evoluo de exames laboratoriais (segundo a rotina do servio) e medicamentos utilizados; e c) exame fsico: itens comuns do exame fsico com inspeo e palpao, teste de amplitude de movimento (ADM) e fora muscular, exame neurolgico clnico, exame circulatrio, respiratrio e queixas. H exames funcionais especficos do fisioterapeuta, logo o fisioterapeuta dever organizar a avaliao funcional de acordo com as queixas dos pacientes e os materiais disponveis no setor, porm no pode deixar de abordar todos os possveis problemas que o paciente com IRC poder apresentar. Seguem abaixo alguns testes clnicos de fcil realizao e que so reprodutveis e confiveis para o acompanhamento do paciente com IRC em tratamento hemodialtico: a) teste da caminhada em 6 minutos: para avaliao da capacidade funcional e de deslocamento. Este teste de esforo de carter submximo, no qual o paciente colocado para caminhar o mais rpido que ele puder durante seis minutos, numa pista marcada de no mnimo 15 metros. Juntamente com o teste so realizadas as mensuraes dos sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial e freqncia respiratria) e escala de dispnia e de intensidade de esforo de Borg, no incio e ao final do teste; b) fora muscular respiratria: avaliada atravs do Teste de Presses Respiratrias Mximas (presses inspiratria e expiratria mximas) - PImax e PEmax - utilizando um manovaumetro analgico ou digital. Utilizar os valores de referncia para a populao brasileira;

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c) acompanhamento da espirometria: se houver a possibilidade de acompanhamento do teste de funo pulmonar do paciente com IRC de interesse que o mesmo realize o teste na admisso no setor para diagnstico diferencial da funo pulmonar e posteriormente para acompanhamento da evoluo. Sugere-se a reavaliao pelo menos uma vez ao ano, ou antes, se surgirem queixas ou complicaes respiratrias agudas; d) avaliao de sensibilidade protetora: como muitos dos pacientes so diabticos e tambm pode evoluir com neuropatia urmica a avaliao da sensibilidade protetora deve ser includa nos testes especficos. Sugere-se o uso dos Monofilametnos Semmes-Weinstein j padronizados para este tipo de teste em pacientes com diabetes mellitus (SOUZA, 2005). e) teste Tmed up and Go (TUG): possibilita ao fisioterapeuta a avaliao da velocidade, agilidade e do equilbrio dinmico. O paciente dever iniciar o teste sentado com o apoio dorsal no encosto da cadeira e a partir da ordem do avaliador, o paciente dever levantar-se sem ajuda das mos, andar por uma pista de 3 metros e voltar a sentar-se na cadeira sem auxlio das mos. O tempo gasto na realizao das tarefas dever ser inferior a 20 segundos; f) dinamometria para membros superiores: possibilita ao fisioterapeuta avaliar a fora musculatura dos membros superiores por meio da fora de preenso palmar da mo dominante, obtida com o uso de um dinammetro. Este exame bastante utilizado e de fcil reproduo; g) teste de fora muscular perifrica (1RM): consistiu na medida na qual o paciente incentivado a executar uma repetio mxima do movimento do msculo a ser testado. mais utilizado para membros inferiores, principalmente musculatura de quadrceps no teste de extenso do joelho; h) questionrio de qualidade de vida: a qualidade de vida um importante fator que o fisioterapeuta poder avaliar juntamente com a equipe que atende o paciente. Sugerese o questionrio SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 / MOS SF-36), que possibilita uma avaliao da qualidade de vida relacionando o estado mental e fsico do paciente; e i) questionrios semi-estruturados elaborados para avaliao das queixas e percepo da sade pelo paciente podem ser organizados juntamente com auxilio da equipe transdisciplinar para melhor conhecer e acompanhar o paciente.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 7.2.2Prescriodeexercciofsiconopacienteemterapiahemodialtica Esta seo tem como objetivo indicar, aos profissionais fisioterapeutas, as principais diretrizes fundamentadas na literatura para a prescrio de exerccios fsicos para o paciente com IRC, durante o perodo intradialtico. Seguem abaixo orientaes que se referem realizao de exerccios durante a sesso de hemodilise: a) os principais protocolos pesquisados incluem exerccios aerbios em bicicleta ergomtrica acoplada cadeira de hemodilise; b) para os exerccios de fortalecimento muscular, deve-se utilizar o membro superior contralateral fstula, com carga leve a moderada, sendo livre os exerccios para ambos os membros inferiores; c) toda a terapia dever iniciar com aquecimento, seguida de treinamento e desaquecimento; d) exerccios de alongamento devem ser prescritos segundo o exame fsico realizado individualmente em cada paciente; e) o paciente dever realizar o protocolo sempre nas primeiras duas horas de hemodilise, pois o momento de maior estabilidade hemodinmica; f) todos os exerccios devero ser realizados sob superviso direta do fisioterapeuta; g) os sinais vitais (PA, FC, FR), nvel de intensidade de esforo de Borg e queixas do paciente devero ser monitorizados no mnimo antes e aps o protocolo de atendimento; e h) podero ser includos exerccios de controle respiratrio, exerccios metablicos, exerccios especficos para propriocepo e equilbrio, massagem de relaxamento, pompages, entre outras tcnicas conforme a avaliao cinesiolgica-funcional do paciente. Durante o perodo intradialtico os exerccios proporcionam uma melhor adeso ao tratamento, diminuio da monotonia e melhora da eficcia da terapia hemodialtica. Outros resultados especficos so a melhora da fora muscular, VO2max, capacidade pulmonar, presso arterial de repouso com conseqente incremento na capacidade funcional e das atividades de vida diria, disposio e qualidade de vida.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 7.2.3Educaoemsade A autonomia faz parte dos princpios do SUS para a sade da populao. Para que se consiga autonomia o indivduo precisa conhecer seu problema de sade e todo o contexto que ir seguir durante a evoluo e tratamento de sua doena. Desta forma, o fisioterapeuta dever participar de aes de Educao em Sade em conjunto com a equipe do servio de hemodilise que este freqenta. O fisioterapeuta poder ministrar palestras e dinmicas ensinando os cuidados com a sade relacionando-os aos benefcios da prtica regular de exerccios fsicos, o autocontrole da intensidade do exerccio a ser realizado em ambiente domiciliar, os cuidados preventivos com outros problemas relacionados postura e complicaes osteomioarticulares conseqentes da IRC, favorecendo uma melhor qualidade de vida e adeso dos indivduos ao contexto que envolve o tratamento de uma pessoa com insuficincia renal crnica.

7.3Aspectostransdisciplinares
Os benefcios conseguidos com a prtica de exerccios fsicos direcionados para pacientes em hemodilise so refletidos em todo o contexto de sade do indivduo, no contexto mdico observa-se a melhora da eficincia da hemodilise, do melhor controle da presso arterial e fatores de risco cardiovascular, no contexto nutricional a melhora da condio da composio corporal, psicolgico com a melhora da disposio em realizar atividades ocupacionais e sociais, entre outros. A integrao do fisioterapeuta na equipe que atende o paciente com IRC, pode promover aes que proporcionem atendimento nos aspectos biopsicossocial do indivduo, melhorando a qualidade da interveno e proporcionando uma ao mais integral no cuidado sade do paciente.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS). ATS Statement: guidelines for the six-minute walk test. American Journal of Respiratoery and Critical Care Medicina, v. 166, n. 1, p. 11-117, 2002. BLACK, L. F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. The American Review of Respiratory Disease, v. 55, n. 5, p. 696-702, May 1969. CASTANEDA, C.; DORDON, P. L.; UHLIN, K. L.; LEVEY, A. S.; KEHAYIOS, J. J.; FIELDING, R. A.; ROUBENOFF, R.; SINGH, M. F. Resistance training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, v. 135, n. 11, p. 965-976, Dec., 2001. COELHO, D. M.; CASTRO, A. M.; TAVARES, H. A.; ABREU, P. C. B.; GLORIA, R. R.; DUARTE, M. H.; OLIVEIRA, M. R. Efeitos de um programa de exerccios fsicos no condicionamento de pacientes em hemodilise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 28, n. 3, p. 121-127, set. 2006. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia mdica. 11. ed. Rio de Janeiro: CampusElsevier, 2006 HEADLEY, S.; GERMAIN, M.; MAILLOUX, P.; MULHERN, J.; ASHWORTH, H. B.; BURREIS, J.; BREWER, B.; NINDL, B. B.; COUGHLIN, J. M.; WELLWS, R.; JONES, M. Resistance training improves strength and functional measures in patients with end-stage renal disease. American Journal of Kidney Disease, v. 40, n. 2, p. 355-364, Aug. 2002. HRUSKA, K. A ; TEITELBAUM, S. .L. Renal osteodystrophy. The New England Journal of Medicine, v. 333, n. 3, p.166-174, 1995. KONSTANTINIDOU, E.; KOUKOUVOU, G.; KOUIDI, E.; DILIGIANNIS, A.; TOURKANTONIS, A. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. Journal of Rehabilitation Medicine, v. 34, N. 1, P. 40-45, Jan. 2002. MARK, M. K.; PANG, M. Y. Balance confidence and functional mobility are independently associated with falls in people with Parkinson's disease. Journal of Neurology, v. 256, n. 5, p. 40-45, May 2009. MCARDLE, W. D.; KATCH, F. I.; KACH, V. L. Fisiologia do exerccio: energia, nutrio e desempenho humano. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. MOREIRA, P. R.; BARROS, E. Atualizao em fisiologia e fisiopatologia renal: bases fisiopatolgicas da miopatia na insuficincia renal crnica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 22, n. 1, p. 34-38, 2000. PARMAR, M. S. Chronic renal disease. British Medical Journal, v. 325, n. 355, p. 85-90, July 2002.

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8Controledequalidadedaguadehemodilise
Renato Finotti Junior Snia Aparecida Viana Cmara

8.1Introduo
A necessidade de se estabelecer procedimentos para produo de gua com controle de qualidade para pacientes submetidos a programa de terapia renal substitutiva, modalidade hemodilise, originou a elaborao deste captulo. A gua para hemodilise quando inadequadamente tratada, coloca em risco a vida e a segurana do paciente. O volume padro estabelecido para ingesto de gua so dois litros por dia ou 14 litros por semana. A gua dentro do tubo digestivo de uma pessoa normal separada do sangue por uma membrana biolgica altamente seletiva; o pouco de toxinas absorvidas no tubo digestivo e que chega ao sangue pode ser eliminada atravs de rins sadios. Pacientes que fazem trs sesses de hemodilise semanalmente, com durao de quatro horas, cada 4 horas por sesso, esto expostos aproximadamente 360 litros de gua por semana, 25 vezes mais que a exposio pela ingesto diria. Aproximadamente 20.000 at 30.000 litros de gua tratada entram em contato anualmente com o sangue do paciente atravs da membrana dialisadora. Durante uma sesso da terapia fluem aproximadamente de 120 a 180 litros de soluo de dilise atravs do dialisador, e esta soluo separada do sangue por uma membrana muito fina. Considerando a necessidade de reduo de riscos aos quais fica exposto o paciente portador de insuficincia renal crnica que realiza dilise, a ANVISA estabeleceu o regulamento tcnico para funcionamento dos Servios de Dilise, a Resoluo RDC n 154, de 15 de junho de 2004. A resoluo estabelece ausncia de coliforme total, para as amostras de gua, sendo o nmero mximo aceitvel de bactrias heterotrficas de 200UFC/ml na gua e de 2000UFC/ml no dialisato no final da seo; para as endotoxinas, uma concentrao mxima aceitvel de 2 EU/ml; portanto a anlise microbiolgica e de endotoxina so necessrias para garantir a ausncia de risco biolgico. O artigo 5, desta RDC, define que os servios de dilise devem ser inspecionados e avaliados no mnimo duas (2) vezes por ano, e no iten 8.5 estabelece o padro de conformidade que a gua tratada utilizada na preparao da soluo para dilise deve apresentar.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Os contaminantes qumicos presentes na gua podem causar srios agravos sade do paciente. Em nveis inadequados estas substncias so consideradas txicas e esto listadas no Quadro II da RDC n 154/2004/Anvisa. Portanto, para definir as caractersticas e dimensionamento do sistema de tratamento da gua de uma unidade, torna-se necessrio conhecer a composio da gua fornecida pela rede pblica ou soluo alternativa de captao. Amostras coletadas no cavalete da rede, antes e aps o pr-tratamento devem ser avaliadas de acordo com os parmetros da Portaria 518/2004/MS, que estabelece os padres de potabilidade, e, a partir do tratamento por osmose reversa, reservatrio da gua tratada, nas mquinas e reuso, o controle de qualidade ser de acordo com os parmetros estabelecidos pela RDC n154/2004/ANVISA.

8.2guapotvel
gua potvel a gua com caractersticas fsico-qumicas e biolgicas em conformidade com o disposto na Portaria GM/MS n 518, de 25 de maro de 2004, ou instrumento legal que venha substitu-la. De acordo com a ResoluoRDC n 154, de 15 de junho de 2004, a gua potvel que abastece a clnica de dilise deve ser monitorada em amostras coletadas na entrada do reservatrio de gua potvel, na entrada e sada do pr-tratamento do sistema, atravs dos parmetros fsico-qumicos, organolpticos e microbiolgico conforme figura 8.1. Caracterstica Cor aparente Turvao Sabor Odor Cloro residual Livre pH Coliforme Total Contagem padro Parmetro Aceitvel Incolor Ausente Inspido Inodoro Maior que 0,5 mg/l 6,0 a 9,5 Ausncia At 500 ufc/ml Freqncia de verificao Diria Diria Diria Diria Diria Diria Mensal Mensal

Figura 8.1 - Parmetros fsico-qumicos, organolpticas e microbiolgicos da gua potvel

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Recomenda-se a anlise de dureza e ferro semanalmente, considerando o impacto destes minerais nos equipamentos de purificao utilizados no tratamento da gua para dilise. As no-conformidades, ou seja, resultados fora dos parmetros estabelecidos pela legislao, identificadas como de risco sade devem ser notificadas empresa responsvel pela operao do sistema de abastecimento de gua e autoridades de sade, tais como equipe mdica responsvel pela clnica (mdicos e enfermeiros) e Vigilncia Sanitria Estadual, para a elaborao de um plano de ao e tomada de medidas cabveis. de responsabilidade das empresas provedoras de gua (Sanesul, guas de Guariroba, SAA, SAAE) informar sobre qualquer alterao no mtodo de tratamento ou acidentes que possam modificar o padro da gua potvel, e a disponibilizao s Secretarias de Sade (Vigilncia Sanitria e Ambiental), dos boletins analticos referentes ao controle de qualidade da gua potvel, com incluso do ensaio de cianotoxinas, metais pesados, agrotxicos, substncias orgnicas e trihalometanos, conforme estabelecido no artigo 14, Tabela 3, da Portaria 518, de 25 de maro de 2004, do Ministrio da Sade. O reservatrio de gua potvel deve ser instalado em local de fcil acesso, ter tampa bem vedada, e, deve ser limpo e desinfetado semestralmente. A limpeza deve seguir os seguintes passos: a) esvaziar o reservatrio de gua pelo encanamento at uma altura de 30 cm, onde se concentra lodo, minerais, partculas pesadas e outros; b) remover a gua restante atravs de bombas de suco, de modo que detritos e resduos sejam removidos; c) realizar limpeza mecnica das paredes, de preferncia com gua em alta presso. deve-se tomar o mximo cuidado para no remover a impermeabilizao dos reservatrios de gua; d) enxaguar com jatos de gua e aplicar soluo de hipoclorito de sdio: 50g de sal para cada 20.000 litros ou 1 litro de gua sanitria para cada 1000 litros de gua, deixar em contato por duas horas; e) escoar esta gua para limpeza das tubulaes; f) enxaguar com gua limpa; e g) encher o reservatrio. O laudo de anlise da gua potvel dever subsidiar o projeto para o sistema de tratamento da gua para dilise, pois sua qualidade definir as especificaes de operao e manuteno do sistema, de modo a assegurar o padro estabelecido de gua tratada para dilise.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Considerando que a gua potvel matria prima para o estabelecimento de dilise, a comprovao da sua qualidade de extrema importncia para evitar desgastes prematuros dos equipamentos, contaminao do sistema de tratamento de gua e riscos sade dos pacientes.

8.3guatratadaparadilise

Diversos so os mtodos empregados no tratamento de gua para hemodilise, sendo que a osmose reversa considerada indispensvel, diante da qualidade fsico-qumica e microbiolgica necessria. O sistema mais adequado empregado para tratamento da gua a ser utilizada em rotinas de hemodilise deve ser composto pelos seguintes processos de tratamento na seguinte ordem: filtro mecnico e de carvo ativado, deionizador, osmose reversa, com ou sem uso de lmpada ultravioleta e ozonizao.

8.3.1Controledequalidade

O controle de qualidade realizado atravs das anlises fsico-qumicas, microbiolgicas e toxicolgica que devem seguir um Plano de Amostragem montado anualmente e de acordo com as caractersticas da clnica, quantidade de mquinas e tipo de tratamento de gua, tendo como base a Resoluo RDC n 154, de 15 de junho de 2004, ANVISA. As coletas devem seguir o procedimento descrito pelo laboratrio que ir realizar as anlises e estes devem estar credenciados a REBLAS.

8.3.1.1Anlisesrealizadas

As anlises devem seguir o Plano de Amostragem anual realizando os ensaios microbiolgicos, fsico-qumicos e toxicolgico de acordo com a periodicidade estabelecida pela RDC n 154/2004/Anvisa (Figura 8.2).

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Componentes Coliforme total Contagem de heterotrficas Endotoxinas Nitrato (NO3) Alunnio Cloramina Cloro Cobre Fluoreto Sdio Clcio Magnsio Potssio Brio Zinco Sulfato Arsnico Chumbo Prata Cdmio Cromo Selnio Mercrio Berlio Tlio Antimnio
Fonte: Brasil (2004a).

Valor mximo permitido Ausncia em 100 ml 200UFC/ml 2 EU/ml 2 mg/l 0,01 mg/l 0,1 mg/l 0,5 mg/l 0,1 mg/l 0,2 mg/l 70 mg/l 2 mg/l 4 mg/l 8 mg/l 0,1 mg/l 0,1 mg/l 100 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,001 mg/l 0,014 mg/l 0,09 mg/l 0,0002 mg/l 0,0004 0,002 0,006 mg/l

Frequncia de anlise Mensal Mensal Mensal Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral

bactrias

Figura 8.2 - Padro de qualidade da gua tratada utilizada na preparao de soluo para dilise.

8.3.1.2Planodeamostragem O Plano de amostragem deve ser montado pelo responsvel tcnico e o mesmo deve contemplar todas as anlises mensais e semestrais da unidade, atendendo todos os pontos de coleta pr-determinados pela legislao e considerando a quantidade de mquina em uso para que nos 12 meses todas tenham sido analisadas (Anexo 8.A) Os contaminantes que podem ser encontrados so de origem: orgnica, mineral e biolgica.

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8.4Contaminantes
8.4.1Contaminantesorgnicos So compostos derivados do Nitrognio, que causam odor desagradvel, exacerbado pela clorao, que permite o desenvolvimento de algas, bactrias e fungos que podem se fixar nas tubulaes. Os mtodos para diminuio so a oxidao por oznio ou clarificao por Carvo ativado e pode ser eliminado por deionizador e osmose reversa.

8.4.2Contaminantesbiolgicos

A proliferao bacteriana em sistemas de gua influenciada principalmente por dois fatores: rea superficial e concentrao de nutrientes. Entre os contaminantes biolgicos destacam-se: bactrias Gram negativas, Mycobacterium no-tuberculosis, amebas de vida livre, vermes, vrus, bactrias mesfilas na forma esporulada ou no e fungos filamentosos. Dentre as cianobactrias, ocorre mais frequentemente o surgimento de Anabaena flosaquae (neurotxica), Microcystis aeruginosa e Nodularia spumigena (hepatotxicas) e dentre as cianotoxinas destacam-se as neurotoxinas (ex: Anabaena flos-aquae), as hepatotoxinas (Microcystis aeruginosa e Nodularia spumigena),as citotoxinas e as endotoxinas formadas por lipopolissacardios. Ocorre ainda, a formao de biofilme que composto por clulas microbianas, precipitados, resduos agregados e exopolisacardeos.

8.4.3Contaminantesminerais

Considera-se como contaminantes os minerais que causam efeitos adversos sade do paciente, com destaque para os apresentados na figura 8.3

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Contaminante Mineral Flor Cloro e derivados Cobre Chumbo Alumnio Mercrio Nitratos Sdio Clcio e magnsio Atrazina Flor+Alumnio+Sdio=Criolita que pode causar osteomalacia. Clorina+amnia+cloramina) - em altas concentraes leva a metahemoglobinemia, hemlise e anemia severa. Hemlise severa e leses hepticas. Anemia, anorexia, dor abdominal entre outros sintomas. Difundi atravs da membrana, e o acmulo causa osteomalcia e anemia. Apresenta grande lipossolubilidade levando ao acmulo no SNC, causando tremores, paralisia e manifestaes psiquitricas. Indicativo de contaminao por bactrias e em altas concentraes causa hipertenso e nuseas. Hipertenso, convulso, vmito, taquicardia e dificuldades para respirar. Hipercalcemia e a hipermagnesemia, que causam nusea, vmito, flacidez muscular, hipertenso e hipotenso. Presente em guas superficiais e causa danos ao fgado e corao Efeitos adversos sade

Figura 8.3 Contaminantes minerais e efeitos adversos sade do paciente em dilise


Fonte: SILVA et al. (1996).

8.5Componentesdosistemadetratamentodeguaparadilise
8.5.1Filtrodeareia a primeira etapa do pr-tratamento e tem por funo a remoo de material particulado grosso presente na gua de alimentao, alm de proteger os outros componentes do tratamento. Nesta etapa, geralmente so empregados filtros de leito granular, regenerveis, conhecidos como filtro de areia, com granulometria calibrada e formado por mltiplas camadas, capazes de remover partculas entre 25 e 100 ; quando bem mantidos conseguem remover at 98% em peso total de slidos em suspenso, porm, no remove bactria, apresenta o risco de colonizao de algas, aumentando a presso interna e diminuindo a capacidade de filtragem.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Uma vantagem do filtro de leito de areia que admite sobrecargas momentneas de concentrao de contaminantes sem apresentar problemas de entupimento precoce ou reduo de fluxo. 8.5.2Abrandador o equipamento que remove principalmente clcio, magnsio e outros ctions polivalentes, contm resinas que trocam sdio por clcio e magnsio. O abrandador, alm de controlar a dureza da gua, protege as membranas do sistema de osmose, pois a deposio de clcio e magnsio leva a um mau funcionamento. No tem proteo bacteriana. 8.5.3Carvoativado O carvo ativado tem a funo de adsoro, retendo cloro, cloretos, cloraminas, e substncias orgnicas. So bastante porosos e tm alta afinidade por matria orgnica, retendo cido hmico, flvico, entre outros. A capacidade de adsoro do carvo ativado est correlacionada com fatores como: a temperatura, natureza do carvo e da sua superfcie, das substncias removidas e do pH da gua. O carvo ativado tambm utilizado na retirada de algas, gs sulfdrico, matria orgnica e certos resduos industriais, como: os fenis e seus derivados. No tem atuao sobre os sais minerais, que so retirados pelo processo de dessalinizao. A efetividade, do leito de carvo ativado de remover orgnicos fica significativamente diminuda na ausncia de clcio e magnsio, razo pela qual em muitos sistemas de tratamento de gua, o carvo ativado deve ser instalado antes do abrandador. 8.5.4Osmosereversa A Osmose Reversa um processo que consiste na passagem da gua atravs de uma membrana semipermevel sob presso osmtica, passando de uma soluo de alta concentrao para uma de baixa concentrao de sal. A osmose reversa propicia uma gua extremamente pura do ponto de vista fsico, qumico e bacteriolgico. Retm entre 95% e 99% dos contaminantes qumicos e praticamente todas as bactrias, fungos e vrus.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Riscos no tratamento incluem a ruptura da membrana, deteriorao progressiva e colonizao das membranas. Os principais tipos de membranas utilizadas neste processo so: acetato de celulose (apresenta baixa tolerncia a pH, vulnerveis a ataque microbiolgico), poliamidas (baixa tolerncia a agentes oxidantes, cloro) e TFC (thim film composite) que apresenta altos ndices de rejeio salina e microbiolgica, podendo operar 45 C e ampla faixa de pH.

8.6Rotinas
Toda unidade deve ter registros dos procedimentos de toda a rotina do setor de forma clara e objetiva, de maneira que qualquer pessoa que leia tenha condies de realiz-los. Existem procedimentos que devem ser realizados diariamente, mensalmente e anualmente, mas todos os procedimentos mencionados como rotineiros devem ser realizados com periodicidade preconizada ou quando necessrio, podendo acorrer em regime de urgncia (eventual troca de registro, controladores de vazo, conserto de vazamento, etc). 8.6.1Diariamente Como procedimentos dirios recomenda-se: a) verificar a qualidade da gua de entrada no reservatrio central e da gua que alimenta o sistema de produo de gua osmolarizada observando cor, turbidez , odor, sabor, aspecto e pH; b) verificar a vazo e a presso da gua de entrada no sistema de osmose reversa, atravs da visualizao do manmetro central (presso mxima da osmose no ultrapassar 150 psi); c) verificar a condutividade da gua osmolarizada (ps-tratamento deve ser menor que 10 S/cm); d) determinar Dureza da gua ps-abrandador (deve ser prximo de 0,0mg/l); e) verificar temperatura da gua e do ambiente, condutividade, pH, cloro e dureza da gua tratada ( registrar na Planilha de monitoramento dirio Anexo 8.B); f) verificar presso de entrada e sada do filtro de celulose do Sistema de Osmose Reversa (caso a perda de presso for maior que 20%, recomenda-se substituir o filtro); g) verificar o nvel de gua no reservatrio de gua osmolarizada (tanque pulmo) do sistema de dilise;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico h) verificar as presses das bombas de alimentao e circulao da gua osmolarizada (Anexo 8.C); i) testar o funcionamento dos dispositivos de segurana do sistema de tratamento (sonoro e visual); j) fazer limpeza externa do sistema de alimentao e do sistema de osmose reversa. k) executar e manter a higienizao da rea de tratamento de gua; e l) manter registrada toda no-conformidade encontrada, em Livro de Registro de NoConformidade, identificar a mesma, estabelecer ao corretiva, datar e deve ser assinado pelo responsvel; Como medidas preventivas deve se fazer a retrolavagem do filtro de areia ps-cavalete com intervalo de um dia (quando aplicvel), realizar dosagem de cloro residual livre no reservatrio de gua potvel diariamente e verificar e completar quando necessrio, o reservatrio de sal grosso (NaCl) do abrandador. 8.6.2.Quinzenalmente Para estimar a vida til do abrandador (resina) e membranas da osmose reversa, preciso: a) determinar atravs de kits rpidos, ferro na gua osmolarizada; e b) determinar atravs de Kits rpidos a dureza da gua ps filtro de areia (multimeios). 8.6.3Mensalmente As rotinas mensais incluem os seguintes procedimentos: a) fazer a limpeza e a desinfeco do reservatrio de gua osmolarizada (tanque pulmo) e da tubulao (looping) geral do sistema da distribuio com hipoclorito de sdio em soluo final de 500ppm, respeitando tempo mnimo de ao de 1 hora.; b) substituir os filtros de celulose (cartucho) sempre que a perda de presso esteja maior que 20%; c) fazer a desinfeco do sistema de osmose reversa com formol 37% (soluo final a 2%), cido peractico (soluo final a 0,2% de perxido de hidrognio), ou outro produto desinfetante indicado pelo fabricante; d) realizar limpeza do reservatrio de gua potvel; e) coletar amostras da gua potvel e da gua tratada para anlise microbiolgica de acordo com plano de amostragem e encaminhar para laboratrio credenciado pela REBLAS;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico f) sempre que o resultado de bactrias heterotrficas estiver acima de 50 ufc/ml para a gua osmolarizada, dever ser realizada desinfeco do sistema como forma preventiva e realizar reanlise do parmetro para garantir a qualidade da gua produzida; g) coletar amostra para determinao de endotoxinas, mantendo um intervalo de dias aps a desinfeco, e, encaminhar para laboratrio credenciado REBLAS; h) coletar amostras de dialisatos de acordo com o plano de amostragem, para que dentro do ano corrente, todas as mquinas tenham sido avaliadas e encaminhar para laboratrio credenciado REBLAS; i) registrar todo o procedimento em planilha prpria (Anexo 8.C) j) preencher a ficha de controle de desinfeco (Anexo 8.D) 8.6.4Trimestralmente A cada trs meses deve-se fazer a limpeza qumica das membranas de osmose reversa com soluo de cido ctrico a 2% e soluo de NaOH (0,1%)+EDTA (0,2%) seguido de sanitizao, ou quando necessrio e preconizado pelo fabricante do equipamento. Este procedimento deve ser realizado sempre que a condutividade da gua osmolarizada estiver prxima de 10S/cm. Vale destacar a importncia de se verificar as condies da rede de abastecimento de gua potvel (reservatrios). 8.6.5Semestralmente Do mesmo modo em que so considerados procedimentos a serem realizados em perodos curtos para as rotinas, perodos mais longos, como os semestrais e anuais, tambm tm suas especificidades. De seis em seis meses torna-se necessrio: a) fazer limpeza e desinfeco do reservatrio de gua potvel com hipoclorito de sdio a 5% ou conforme procedimento descrito no item 3 deste manual (o servio pode ser terceirizado); b) realizar limpeza e desinfeco dos reservatrios internos de gua potvel com hipoclorito de sdio a 5%, ou conforme procedimento descrito no item 8.2 deste manual; e c) coletar amostra de gua tratada para anlise Fsico-qumica completa.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico 8.6.6Anualmente Os procedimentos anuais incluem: a) trocar o carvo ativado (a determinao de cloro ps carvo deve ser 0,0mg/l); b) trocar a areia (quando houver presena de cor e turbidez alta) do sistema de prtratamento; c) anualmente substituir a resina do abrandador, ou quando apresentar passagem de dureza (aps troca a dureza deve ser prxima de 0,0mg/l); d) substituir o filtro de ar bacteriolgico do tanque pulmo; e e) realizar manuteno dos cabeotes dos filtros de areia, carvo ativado e do abrandador, evitando problemas futuros.

8.7Infraestruturafisicabsica
8.7.1Introduo Tendo em vista atender e suprir as necessidades sobre instalao de um sistema de tratamento de gua por osmose reversa e tendo-se por base a RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002/ANVISA, seguem-se os requisitos bsicos a serem seguidos de forma a manter adequado o ambiente, instalaes, equipamentos e a operacionalidade do sistema. 8.7.2Espaofsico Todos os projetos do Sistema de Tratamento e Distribuio de gua Tratada para Hemodilise devem ser planejados, programados, avaliados e aprovados, seguindo as determinaes especficas para os servios de dilise juntamente com a Vigilncia Sanitria Estadual (representao isomtrica: planta baixa, memorial descritivo, projeto hidrulico e eltrico). A sala de tratamento e reservatrio de gua tratada deve ser um ambiente exclusivo, sendo vedada utilizao para qualquer outro fim e deve: a) ser protegida de intempries e vetores (proteo de portas e janelas); b) ser abastecida de gua potvel; c) ser de fcil acesso ao pessoal tcnico;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico d) ter a metragem mnima que deve proporcionar espao suficiente para instalao dos equipamentos de tratamento de gua de acordo com o projeto, bem como reservar espao para execuo dos servios de manuteno e monitoramento da qualidade da gua (bancada de trabalho); e e) dispor de portas com dimenses que possibilitem a entrada e sada de equipamentos e reservatrios. 8.7.3Parteeltrica Em relao aos cuidados referentes ao funcionamento eltrico adequado, cabe destacar que a sala deve dispor de: a) iluminao suficiente (luz fluorescente), abastecida de rede eltrica especfica, com quadro de distribuio independente para suprir os equipamentos necessrios; b) tomadas com identificao de voltagem; e c) aterramento. necessrio que a sala esteja interligada com gerador de energia. 8.7.4Partehidrulica A sala deve dispor de suprimento de gua potvel, de fcil acesso e independente dos demais consumos e, ainda, atender ao recomendado nos tens abaixo.: a) a utilizao dos componentes de transporte de gua tratada (tubos, coneces, acessrios, bombas de pressurizao, vlvulas, manmetros, torneiras e registros) deve ser de material inerte, que no contamine ou libere partculas (pvc ou inox); b) reservatrio de armazenamento e distribuio de gua osmolarizada deve ser de material liso, opaco e protegido da incidncia direta da luz solar e de fundo cnico; c) as tubulaes devem estar identificadas com o tipo de gua (potvel, tratada e rejeito); d) adotar menor trajeto possvel para o circuito (looping) fechado, de forma a restringir a existncia de derivaes inutilizadas (ponto morto); e) durante a construo do sistema de tratamento e distribuio de gua osmolarizada, evitar o uso de cotovelos, permitindo o fluxo normal da gua sem perdas de presso; f) deve dispor de torneira e cuba para lavagem de mos e vidrarias; g) o reservatrio de gua potvel deve ser suficiente para a manuteno do servio de dilise por pelo menos at o fim do turno de dilise;

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico h) no abastecimento de gua potvel para o sistema de tratamento (bomba de alimentao) e na distribuio da gua osmolarizada (looping), manter sempre bomba reserva interligada e de funcionamento alternado; e i) As bombas de recirculao (looping) devem ser de inox. Sugere-se que o rejeito da osmose seja reaproveitado nos demais pontos de consumo (banheiros, lavanderia e limpeza geral) 8.7.5Ambientefsico A sala de tratamento de gua deve ser climatizada e, para tanto, deve-se monitorar e registrar a temperatura e umidade atravs de termohigrmetro. O Piso deve ser liso e resistente exposio de produtos qumicos agressivos (cidos e bases fortes) e as paredes devem ser claras e resistentes a vapores qumicos e a constantes lavagens. A pia deve ser provida de torneira com gua potvel, papeleira e saboneteira para lavagem de mos e a bancada de trabalho, para realizao dos ensaios laboratoriais, deve ser de material resistente, impermevel, liso e de fcil lavagem. Os armrios/prateleiras devem ser de material resistente e lavvel para armazenamento de reagentes (Kits) e vidrarias. O sistema de esgotamento de lquidos deve se dar atravs de ralos sifonados com sistema de vedao em quantidade e dimenses adequadas aos volumes produzidos e o sistema de exausto e/ou fluxo de ar, devem possibilitar a renovao do ar ambiente.

8.8Manutenodeequipamentosdehemodilise
O departamento tcnico de um servio de dilise deve ser composto por profissional qualificado e com atribuies especificas para exercer esta funo, pois a qualidade do servio prestado por uma instituio depende do bom funcionamento de seus equipamentos. Esse departamento responsvel pela elaborao do plano de manuteno, que deve ser desenvolvido de acordo com as orientaes do fabricante para cada modelo, garantindo assim maior vida til para os equipamentos. Devido indisposio imediata de peas quando necessrio o servio deve dispor de estoque mnimo para reposio. As empresas devem ter uma reserva financeira para montar um plano de substituio dos equipamentos a partir dos dez anos de uso.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico As manutenes devem ser registradas e arquivadas para servir como base para avaliao do desempenho dos equipamentos.

8.8.1Manutenopreventiva A manuteno preventiva realizada sistemtica e obrigatoriamente com a finalidade de manter a qualidade dos servios prestados aos pacientes que necessitam de hemodilise, evitando a paralisao dos equipamentos envolvidos na terapia. Durante a realizao da manuteno devem ser verificados os seguintes itens: a) calibrao de temperatura; b) calibrao de condutividade; c) teste de alarmes sonoros e visuais; d) teste de presso; e) substituio de filtros; f) limpeza de placas eletrnicas com ar comprimido; g) teste de vazamento; h) lubrificao de conectores; i) troca de escovas de motores eltricos ( se necessrio); j) teste de alarme de falta de energia; k) limpeza do gabinete interno com ar comprimido; l) troca dos isoladores de presso internos; m) limpeza do detector de vazamento de sangue; n) limpeza do detector de ar; o) verificao do fluxo de dialisato; e p) teste da bomba de heparina. Em relao temperatuta os equipamentos devem ser calibrados para trabalharem a 37C (ver orientaes do fabricante), podendo esta variar entre 35C e 38C mediante solicitao por escrito do mdico de planto. Cuidado especial deve ser dado condutividade, que a medida da capacidade de um meio de conduzir corrente eltrica atravs dos ons dissolvidos, e esta medida em; S/cm ou mS/cm (1mS/cm= 1000 S/cm ). As mquinas de proporo so calibradas para trabalhar com condutividade de 13,8 mS/cm atendendo a orientao do fabricante, podendo esta variar entre 12 mS/cm e 16,5mS/cm.

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8.8.2Manutenocorretiva Essa modalidade de manuteno realizada imediatamente aps o surgimento de algum tipo de defeito que por eventualidade venha comprometer a qualidade do servio prestado aos pacientes que utilizam tais equipamentos.

8.8.3Manutenespreventivaecorretiva:periodicidadeeresponsabilidades A manuteno preventiva deve ser feita a cada trs meses conforme orientao do fabricante; a manuteno corretiva deve ser realizada imediatamente aps a apresentao do problema. Caso no existam peas disponveis, o equipamento ser retirado de uso, sendo substitudo por outro reserva. Cabe ao tcnico responsvel a orientao e superviso sobre a realizao dos servios de manuteno preventiva e corretiva, bem como o preenchimento do chek-list dos procedimentos realizados (Anexo 8.D), a data da realizao do procedimento, o numero de srie do equipamento, tempo de uso, marca e modelo. Para atender aos requisitos de segurana, antes de qualquer procedimento de manuteno faz-se necessrio realizao de desinfeco completa do equipamento. Ao final da realizao do servio, o tcnico deve executar a desinfeco completa antes de liber-lo, garantindo assim que o mesmo esteja livre de contaminao e resduos qumicos. Durante a execuo dos procedimentos de manuteno os equipamentos devem ser substitudos por equipamentos-reserva de forma que o tratameno do paciente no seja comprometido. Ao executar o procedimento de manuteno obrigatrio o uso de equipamento de proteo individual como luvas e culos, principalmente quando o equipamento encontra-se em reas crticas.

8.8.4Desinfecodamquinadehemodilise A desinfeco dos equipamentos de responsabilidade da equipe de enfermagem, e dever ser feita ao final de cada turno, exceto quando o equipamento estiver em manuteno. O uso de produtos qumicos dever ser feito conforme orientao do fabricante para cada modelo, seguindo especificao do manual do operador.

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8.9Responsabilidadetcnica
Diante do impacto da qualidade da gua no servio de hemodilise, torna-se necessria a contratao de um responsvel tcnico para realizao do controle do funcionamento do sistema no estabelecimento, que deve ser um profissional de nvel superior com experincia comprovada na rea correspondente, inscrito no respectivo conselho profissional. O tcnico responsvel pela operao do sistema de tratamento de gua para dilise deve ter capacitao atestada por certificado de treinamento. Recomenda-se que o profissional seja de nvel superior cuja grade curricular contenha as seguintes disciplinas: qumica, microbiologia, processos de purificao de gua, controle de qualidade, tratamento de gua, anatomia e fisiologia renal. Caso a clnica produza o concentrado polieletrolticos para hemodilise, este profissional deve ser um farmacutico.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ANDRADE, N. J.; MACDO, J. A. B. Controle e tratamento da gua na indstria de alimentos. Viosa: UFV, 1993. AZEVEDO, S. M. F. O. Toxinas de cianobactrias: causas e conseqncias para a sade pblica. Medicina On Line, v. 1, n. 3, jul./ago./set. 1998. Disponvel em: <http://www.medonline.com.br/med_ed/med3/microcis.htm>. Acesso em: 29 jun. 2009. GUAS GUARIROBA. Como limpar a caixa dgua. 2009. Disponvel em: <http://www.aguasguariroba.com.br/principal.php>. Acesso em: 29 jun. 2009. BRUSCHI, D. M.; RIBEIRO, M. A.; PEIXOTO, M. C. D.; SANTOS, R. C. S.; FRANCO , R. M. Manual de saneamento e proteo ambiental para os municpios: municpio e meio ambiente. 3. ed. Belo Horizonte: FEAM, 2002. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 33, de 3 de junho de 2008. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 jul. 2010. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 50, de 21 de fevereiro de 2002. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 jul. 2010. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 154, de 15 de junho de 2004a. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 jul. 2010. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria N 518 de 25 de maro de 2004b. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Aceso em: 30 jul. 2010. DACACH, H. G. Sistemas urbanos de gua. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos, 1975. DI BERNARDO, L. (Org). Tratamento de gua para abastecimento por filtrao direta. So Carlos: ABES, 2003. (Projeto PROSAB). MACEDO, J. A. B. guas & guas. 2. ed. Belo Horizonte: CRQ-MG, 2004. RIELA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeltrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. SILVA, A. M. M.; MARTINS, C. R. B.; FERRABOLI, R.; JORGETTI, V.; ROMO JR., J. E. Reviso/atualizao em dilise: gua para hemodilise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 18, n. 2, p. 180-188, 1996. Disponvel em: <http://www.sbn.org.br/JBN//18-2/v8e2p180.pdf>. Acesso em: 28 set. 2009.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 8.A - MODELO DE PLANO DE AMOSTRAGEM

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ANEXO 8.B - MODELO DE PLANILHA DE MONITORAMENTO DIRIO DA GUA POR PARAMETRO ANALISADO

NOME E LOGOMARCA DA CLINICA


RELATORIO DIRIO DE ANLISE DE GUA

RELATRIO DE CONDUTIVIDADE MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OSMOSE Analista

Valor Mximo Permitido: 10 S/cm

RELATRIO DE COR E TURBIDEZ - MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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POTVEL OSMOSE Analista Legenda: AA: Cor e Turbidez ausente AP: Cor ausente e Turbidez Presente PA: Cor presente e Turbidez ausente PP: Cor presente e Turbidez presente

RELATRIO DE ODOR E SABOR MS: _____/ 20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

POTVEL OSMOSE Analista Legenda: AA: Odor e Sabor ausente AP: Odor ausente e Sabor Presente PA: Odor presente e Sabor ausente : Odor presente e Sabor presente

RELATRIO DE pH MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 POTVEL OSMOSE Analista

Valor de Permitido para gua tratada: 6,0 a 9,5

RELATRIO DE TEMPERATURA MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OSMOSE Analista

V.M.P: 45C RELATRIO DE TEMPERATURA DO AR e UMIDADE DO AR MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Temp C Umidade Analista

RELATRIO DA PRESSO DA BOMBA DA OSMOSE (psi) MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Primria Final Analista

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V.M.P: 150 PSI RELATRIO DE PRESSO DO FILTRO MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Entrada Sada Analista

RELATRIO DE PRODUO DA OSMOSE MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Produto Rejeito Rejeio Analista

OBS: LEITURA EM LITROS POR MINUTO (L/m)

RELATRIO DE TESTES QUMICOS (produto) MS: _____/20___ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Cloro Entrada. Cloro carvo Cloro Osmose Dureza Entrad Dureza Abran DurezaOsmose Ferro Abran Ferro Osmose Analista Dureza: prximo de zero

Cloro: Max. Permitido 0,1p.p.m

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TESTE DE CLORO: Realizado Diariamente TESTE DE DUREZA: Realizado a cada 2 dias TESTE DE FERRO: Realizado 2 vezes por ms (Aps filtro de areia anlise quinzenal)

_________________ Execuo

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_________________ Nome Responsvel Farmacutico

ANEXO 8.C PLANO DE AMOSTRAGEM PARA GUA POTVEL, OSMOLARIZADA E DIALISATO

PERIODO:________________________________________ CAMPO GRANDE / MS _________________ Data: ________________________. Fevereiro


Osmose Porttil PrTratamento gua Osmolarizada Dialisato Osmose Porttil PrTratamento gua Osmolarizada

Janeiro
Dialisato

Maro
Dialisato Osmose Porttil

Anlise

PrTratamento

gua Osmolarizada

1.Col. Totais

1. Col. Fecais 1.Bact. Heterotrficas 1. Endotoxinas

2* 3*

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2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3*

1.Fisico-Quimico

2* 3* 2* 3* 2* 3* 2* 3* 2*

Vide Quadro B ou 3* RDC n 154\2004 Legenda: 1*Especificar o parmetro analisado 2*Especificar a quantidade de amostras 3* Especificar a freqncia das anlises Obs: A coleta do pr-tratamento realizada na torneira (ponto de coleta) logo aps as bombas de alimentao e antes do Filtro de Areia. A coleta da gua Osmolarizada realizada no ponto mais distal do looping, isto no retorno da gua ao Tanque Pulmo, ou entrada da farmcia. A coleta fsico-qumica ser semestral de acordo com o anexo B Responsvel Tcnico : ___________________________________ Ass: ____________________________________. Responsvel Legal: ____________________________________ Ass: _____________________________________.

Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 8.D FICHA DE CONTROLE DE DESINFECO

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico ANEXO 8.E PROCEDIENTO OPERACIONAL PADRAO (POP)

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9 Intersetorialidade e transdisciplinaridade como estratgias para humanizaodoserviodeTerapiaRenalSubstitutiva

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Ana Maria Viegas Tristo Bertha Lcia Costa Borges Verena Isabel Rigo

A fiscalizao nos Servios de Terapia Renal Substitutiva (TRS) um procedimento realizado pela Vigilncia Sanitria (VISA) sendo previsto pela lei federal n 6437 de 20 de agosto de 1977, lei estadual de Mato Grosso do Sul n 1293 de 21 de setembro de 1992 e RDC ANVISA n 154/2004. Em 1999 foi realizado treinamento pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) em conjunto com a VISA estadual com capacitao de profissionais de nvel superior investidos na funo de fiscais de VISA, os quais iniciaram as inspees de rotina, implementadas a partir de 2004 com a constituio de equipe multidisciplinar imbuda de mtodo nico, o que proporcionou conhecimento homogneo da realidade. Atualmente Mato Grosso do Sul possui 12 Servios de TRS em funcionamento, sendo seis sediados na Capital e os demais em municpios circunvizinhos: Aquidauana, Corumb, Dourados, Paranaba, Ponta Por e Trs Lagoas. A equipe de VISA observou que o grande nmero de irregularidades apresentadas pelos servios se mantinha na sua maioria, apesar das inspees e intervenes prprias de VISA, tais como notificao e auto de infrao. A coordenadoria de VISA do Estado de MS optou pela implantao do mtodo de trabalho instituindo-se Oficinas para Educao Multiprofissional, sendo que duas ocorreram em 2007, com as temticas: Indicadores em Dilise e Controle de Qualidade da gua em Hemodilise, ao trmino destas oficinas a VISA realizou uma avaliao comparativa com os 11 servios existentes na poca, constatando a reduo da maioria das irregularidades, conforme demonstrado na figura 9.1.

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Figura 9.1 - Avaliao comparativa das irregularidades ns serios de TRS do estado de Mato Grosso do Sul, 2007
Fonte: Coordenadoria de VISA da Secretaria de Estado de Sade do Mato Grosso do Sul.

Face ao resultado em 2008 deu-se continuidade com o tema Humanizao; e em 2009, avanamos na construo deste manual; os prximos assuntos a serem abordados sero: a) Sade para Trabalhadores e Usurios b) Integralidade e Qualidade: Responsabilidade de Todos. A metodologia utilizada na construo deste documento permitiu que os profissionais das diferentes instncias e competncias (Tcnicos dos Servios de TRS, Fiscais da Coordenadoria de VISA da SES, Profissionais do Laboratrio Central de Sade Pblica e Gerente de Tecnologia da ANVISA), que pudessem contribuir para a reflexo da prtica diria, estimulando a troca de experincias entre os servios, a equipe de fiscalizao e demais profissionais que interagem com os servios, inferindo que quando os profissionais tm a oportunidade de refletir sua prtica, considerando a Vigilncia Sanitria como parceira que vai alm da fiscalizao e investe no processo educativo, institui-se um vnculo no qual todos se sentem imbudos dos mesmos ideais desenvolvendo um processo de trabalho conjunto, buscando atingir a qualidade de excelncia. Neste captulo so destacados conceitos do Ministrio da Sade (MS) com o intuito do direcionamento prtico dos servios de atendimento a sade, com posterior adequao destes conceitos para prtica de TRS.

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9.1Humanizao
Por humanizao entende-se a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto.

9.2Acolhimento
A noo de acolhimento j acumula experincias nos servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS); a idia de acolhimento no campo da sade soma uma gama de definies, entre elas a dimenso espacial, ou seja, recepo, ambiente confortvel, triagem e repasse de encaminhamentos para servios especializados, porm essas definies isoladas no contemplam a proposta de Humanizao do sistema. O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tica (compromisso com o reconhecimento do outro), esttica (dignificao da vida e do viver) e poltica (compromisso coletivo de envolver-se neste estar com) constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualificao de escuta, construo de vinculo, garantia de acesso com responsabilizao e resolutividade nos servios. Para coloc-lo em ao, o acolhimento, implica: a) atuao dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; b) abertura e valorizao entre o usurio e o profissional de sade; c) reorganizao do servio de sade de forma que possibilite a interveno da equipe multiprofissional (EMP) para resoluo do problema do usurio; d) horizontalizao por linhas de cuidado; e) postura de escuta e compromisso com a resposta s necessidades dos usurios; f) construo coletiva, envolvendo a equipe local e a rede de servios centrais e distritais; g) conhecimento, pela equipe local, da rede de assistncia de referncia e contrareferncia; h) mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso e deciso coletivas. A partir destes conceitos expostos, na prtica da TRS, entendemos que o acolhimento perpassa por todos os momentos onde h interao entre o paciente/cliente, familiares/cuidadores com a equipe transdisciplinar, sendo este, um processo dinmico e em constante construo.

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9.3Clinicaampliada
Pode-se dizer que a Clnica Ampliada um compromisso com o sujeito doente, visto de modo singular; assumir a responsabilidade sobre os usurios dos servios de sade; buscar ajuda em outros setores, ao que se d o nome de intersetorialidade e reconhecer os limites dos conhecimentos dos profissionais de sade das tecnologias por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes setores, e por fim, assumir um comprometimento tico profundo. Em uma equipe interdisciplinar h possibilidade de troca de instrumentos, tcnicas, metodologia e esquemas conceituais entre as disciplinas. Assim, trata-se de um dilogo que leva ao enriquecimento e transformao de disciplinas envolvidas. Esse termo segundo o autor, implica na interao de diferentes disciplinas cientficas sob a coordenao de uma delas. A multidisciplinaridade um conjunto de disciplinas que trata simultaneamente de uma dada questo, sem que os profissionais implicados estabeleam efetivas trocas entre si. Cada especialista emprega sua metodologia, baseado em suas hipteses e teorias, sendo que o objeto em questo visto sob diferentes pontos de vista, no existindo a perspectiva de sntese. A transdisciplinaridade diz respeito a uma compreenso que transcende o mbito de cada disciplina e surge atravs da articulao que possibilita o surgimento de uma nova viso da natureza e da realidade. Nesse contexto a equipe que funciona segundo uma dinmica transdisciplinar tem sua coordenao assegurada por referencia a uma finalidade comum, com tendncia a horizontalizao das relaes de poder. Cria-se um campo novo com a autonomia terica e metodolgica com relao s disciplinas que o compe. A intersetorialidade consiste em uma estratgia poltica complexa, que compreende a articulao de setores, saberes, poderes e vontades diversas, para enfrentar problemas complexos. Caracteriza-se como uma nova forma de trabalhar e de construir polticas pblicas que possibilita a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas para produzir efeitos mais significativos na sade da populao. estratgia poltica que compreende a articulao entre o setor da sade e demais setores sociais, tais como, Secretaria de Assistncia Social, Educao entre outros, para o alcance de uma meta comum, chama-se multissetorialidade. Nos servios de TRS, a Inter e Multissetorialidade deve acontecer de modo dinmico e continuo, buscando a integralidade de atendimento s necessidades dos usurios. As sugestes para prtica da Clnica Ampliada em TRS esto contempladas na figura 9.2.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico Varivel Queixas Recomendaes Ofertas Qualidade de vida Integralidade Compreenso Vida social Trabalho em equipe Sugesto Acolher toda queixa ou relato do paciente mesmo quando possa parecer no interessar para o diagnstico e tratamento da doena renal crnica, sugerindo ou oferecendo alternativas. Evitar recomendaes culpabilizantes, negociar restries, tentar produzir co-responsabilidade e no culpa Trabalhar com ofertas e no apenas com restries, individualizandoas. Valorizar e estimular a adoo de medidas que influenciem positivamente na qualidade de vida da pessoa. Abordar o paciente evitando questionamentos sobre comportamentos, enfatizando no somente a doena renal. Questionar o entendimento do paciente sobre as recomendaes realizadas pela equipe. Buscar a insero social do indivduo. Horizontalidade da equipe de assistncia

Figura 9.2 - Sugestes para prtica da Clnica Ampliada em TRS

9.4Ambincia

Ambincia em sade refere-se ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana. O conceito de ambincia segue primordialmente trs eixos, a confortabilidade, focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos; o espao que possibilita a produo de subjetividades, encontro de sujeitos, por meio de ao e reflexo sobre os processos de trabalho; e o espao usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimizao de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo. As clnicas podem otimizar a existncia de um ambiente multifuncional, que ser utilizado para reunies que possibilitem a realizao de dinmicas, roda de conversa, educao continuada, palestras com familiares/cuidadores, atividades ldicas, com finalidade teraputica e social, aproximando os sujeitos envolvidos. Sugere-se a realizao de levantamento junto clientela atendida e equipe transdisciplinar, quanto melhoria do ambiente (espao, temperatura, luz, cor, som, cheiro, focalizando a sala de tratamento hemodialtico), com o objetivo de potencializar o bem estar individual e coletivo.

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9.5Visitaabertaedireitoaacompanhante
A visita aberta uma proposta da poltica nacional de humanizao, cujo objetivo ampliar o acesso dos visitantes as unidades de internao, de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os diversos servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente. O acompanhante o representante da rede social da pessoa internada que a acompanha durante toda a sua permanncia nos ambientes de assistncia a sade. Entende-se que o acompanhamento deve acontecer no perodo pr e ps-dialtico, sendo que no interdialtico, podem ocorrer riscos relacionados biossegurana, falhas no controle de infeco e dificuldades no atendimento s intercorrncias, comprometendo a qualidade do atendimento. Uma vez que o acesso do acompanhante ao local do procedimento restrito, os servios podem colaborar com a humanizao, proporcionando a visualizao do paciente durante o procedimento, atravs, por exemplo, de paredes que permitam a transparncia dos ambientes. Aos pacientes assistidos por lei (idosos e crianas), o acompanhamento garantido desde que sejam tomadas as precaues de biossegurana e controle de infeco.

9.6Cogestoparticipativaeformaoderededeequipe
O Sistema nico de Sade (SUS) tem, como um de seus princpios definidos na Constituio Federal, a participao social, que resulta em maior democracia no espao da gesto da sade. Esta gesto realizada pelos estados e municpios, pois o SUS adota, como estratgia organizativa, a descentralizao para atingir os cidados em seu cotidiano, neste contexto a cogesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo. Na TRS, entende-se co-gesto como a participao da equipe transdisciplinar subsidiada pela gesto administrativa, com garantia da participao do paciente, sem peso maior para uma das partes, favorecendo a qualidade de atendimento, a partir de uma organizao do processo de trabalho que mescle as cincias envolvidas.

9.7Pronturiotransdisciplinar
Pronturio no significa apenas o registro da anamnese do paciente e de dados especficos do tratamento dialtico, mas todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, assim como aos documentos pertinentes a essa assistncia.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico A proposta do pronturio transdisciplinar ampliar o conceito, definindo-o como o registro, escrito e falado, da assistncia prestada pela Equipe Transdisciplinar ao paciente portador de doena renal crnica em tratamento dialtico.

9.8 Estratgias para implantao e sustentao da transdisciplinaridade nos serviosdeTRS

A transdisciplinaridade requer atitude diferenciada de todos os profissionais envolvidos na ateno ao paciente e, para que isso se viabilize, algumas estratgias so necessrias: a) admisso do paciente pela equipe transdisciplinar; b) valorizao das pessoas envolvidas no tratamento, ou seja, usurios, familiares e/ou cuidadores e trabalhadores; c) estudo de casos em grupo, atravs de reunies peridicas para discusso de casos prioritrios, definidos pela equipe transdisciplinar; d) oficinas para educao permanente multiprofissional com participao da equipe de sade envolvida com a TRS, gestores municipais e estadual, representantes de usurios; e) envolvimento de familiares e ou cuidadores desde abordagem inicial, consultas, at as reunies educativas com a equipe envolvida no tratamento; f) rodas de conversa oportunizando a expresso dos sentimentos, impresses e angstias prprias do processo sade/doena; g) coordenador de linha de cuidado: cada servio deve buscar a identificao do profissional com caracterstica de facilitador para promover a integrao entre os membros da equipe, usurios, familiares e rede de servios.

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Ateno transdisciplinar ao renal crnico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

GALVAN, G. B. Equipes de sade: o desafio da integrao disciplinar. Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, v. 10, n. 2, p. 53-61, dez. 2007. BRASIL. Lei N 10.741, de 1 de outubro de 2003. Disponvel em: <http://www.crdeunati.uerj.br/pdf/estatuto.pdf>. Acesso em: 18 nov. 2009. BRASIL. Lei N 8.069, de 13 de julho de 1990. Disponvel <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 18 nov. 2009 em:

BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC N 154, de 15 de junho de 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br/Legis/index.htm>. Acesso em: 30 mar. 2010 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Gesto participativa: co-gesto. 2. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2008a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo de trabalho de humanizao. 2. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2008b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Visita aberta e direito a acompanhante. 2. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2008c. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Trabalho e redes de sade: valorizao dos trabalhadores da sade. 2. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2008d. CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. GALVAN, G. B. Equipes de sade: o desafio da integrao disciplinar. Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, v. 10, n. 2, p. 53-61, dez. 2007. SANTOS, B. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia. So Paulo: Cortez, 2000.

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10RedeEstadualdeAssistnciaemNefrologia
Eloni Basso Rohde Solange Glria de Oliveira

10.1Introduo
Em virtude de mudanas no perfil de morbi-mortalidade no Brasil, decorrente da transio demogrfica e epidemiolgica, verifica-se o avano das doenas crnicodegenerativas, destacando-se dentre elas a insuficincia renal crnica. E crescente o nmero de pessoas que sofrem de doenas renais a cada ano que passa. Alguns indivduos apresentam manifestaes mais leves, como infeces e litase, enquanto outros, por serem tambm portadores de patologias como a diabetes e a hipertenso, se no tratados adequadamente, so acometidos de falncia total da funo renal. Neste caso, h a necessidade de Terapia Renal Substitutiva, na maioria dos casos, permanente, se no houver a chance de um transplante. Segundo normatizao nacional, a ateno especializada em nefrologia deve garantir o acesso e assegurar a qualidade do processo de dilise, visando alcanar impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida, alm de garantir equidade na inscrio em lista de espera para transplante. Em Mato Grosso do Sul, ao longo dos ltimos anos, empreendeu-se esforo para implantao de uma rede regionalizada e hierarquizada de atendimento especializado em nefrologia, com o estabelecimento de mecanismos de garantia de acesso, desde a Ateno Bsica at a Terapia Renal Substitutiva e o Transplante. O estado possui caractersticas geogrficas peculiares, que obrigam pacientes e familiares a longos, desgastantes e onerosos deslocamentos. Assim, tem-se investido na descentralizao dos servios, historicamente concentrados na capital Campo Grande.

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10.2RegionalizaodaAssistnciaemNefrologiadeMatoGrossodoSul
Em abril de 2007, Mato Grosso do Sul celebrou o Pacto pela Sade com adeso de 100% dos seus municpios. Durante o processo de elaborao do Pacto, foi revisado e repactuado o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), em conformidade com as condies de acesso e a oferta de servios de sade. No PDR, foram definidas trs macrorregies (Campo Grande, Dourados e Trs Lagoas) e 11 microrregies (Aquidauana, Campo Grande, Corumb, Coxim, Jardim, Dourados, Navira, Nova Andradina, Ponta Por, Paranaba e Trs Lagoas). A assistncia de alta complexidade em nefrologia, em Mato Grosso do Sul, ainda tem maior concentrao na capital, Campo Grande, que conta com seis servios. No restante do estado existem seis servios habilitados, funcionando nos municpios de Aquidauana, Corumb, Dourados, Paranaba, Ponta Por e Trs Lagoas. No PDR de Mato Grosso do Sul est prevista a implantao de mais um Servio de Nefrologia no municpio de Dourados, alm de novas unidades nos municpios de Coxim, Jardim, Navira, e Nova Andradina, quando estas se justificarem, conforme parmetros do Ministrio da Sade. Para a instalao de uma nova unidade de Terapia Renal Substitutiva, h a necessidade de alto investimento tcnico e financeiro para garantir uma complexa estrutura fsica e de recursos humanos especializados para esse tipo de tratamento. Ao se analisar a distribuio dos servios da Rede de Nefrologia de Mato Grosso do Sul, uma situao que muito preocupa a sobrecarga da Unidade de Nefrologia existente no municpio de Dourados, que referncia para trs microrregies - Dourados, Nova Andradina e Navira com abrangncia para uma populao de aproximadamente 560.000 habitantes. Essa Unidade tem atendido com sua capacidade mxima, causando grande preocupao aos gestores e populao, haja vista a tendncia de aumento do nmero de portadores de doena renal crnica em nosso pas. Tal problemtica desencadeou inmeros debates nos rgos de representao colegiada estadual do Sistema nico de Sade, culminando com a autorizao do Ministrio da Sade para implantao de um novo Servio de Nefrologia no municpio de Dourados. Paralelamente a isso, os municpios das microrregies de Navira e Nova Andradina se mobilizam, com apoio da Secretaria de Estado de Sade, para viabilizao de uma Unidade de Terapia Renal Substitutiva naquele territrio. necessrio intensificar aes
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de diagnstico precoce e de preveno da doena renal crnica, sem prejuzo garantia de acesso ao atendimento especializado em Nefrologia. Assim, o objetivo da Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia garantir a integralidade da assistncia ao portador de doena renal, alm de melhorar o acesso a esse atendimento especializado. Desta forma, Mato Grosso do Sul promove a equidade no acesso ateno aos portadores de doenas renais, os quais, em grande nmero, tm buscado atendimento especializado em municpios distantes de sua residncia e at em outros estados da federao.

Servios de Nefrologia em Mato Grosso do Sul

Coxim

Paranaba Corumb Aquidauana Trs Lagoas

Jardim

Campo Grande

Dourados

Nova Andradina

Navira Ponta Por

Municpio com Servio implantado Municpio com Servio a ser implantado

Fonte: CAE/DAS/SES/MS

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10.3DiretrizesdaRededeAssistnciaemNefrologia

10.3.1 Ampliar e adequar a ateno aos portadores de doena renal em Mato Grosso do Sul, organizando a assistncia por meio de servios hierarquizados e regionalizados, com vistas melhoria do acesso, qualidade e eficincia do atendimento, o mais prximo da residncia do usurio; 10.3.2 Construir um modelo de ateno ao portador de doena renal, atravs de aes de preveno, promoo e tratamento, a partir da Ateno Bsica, considerandose aspectos epidemiolgicos, fatores scio-econmicos da populao, disponibilidade de servios e de pessoal qualificado e sistema de referncia e contra-referncia; 10.3.3 Promover a equidade do acesso aos servios de alta complexidade em nefrologia, principalmente nas regies do estado com baixa concentrao de estrutura; 10.3.4 Aprimorar e aplicar instrumentos de regulao, controle e avaliao, aferindo os resultados dos servios da Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia, com o objetivo de garantir a qualidade do atendimento e o acesso equitativo aos usurios adscritos a cada unidade; 10.3.5 Recomendar que cada servio de Terapia Renal Substitutiva realize atendimento a um nmero mximo de 200 pacientes, de forma a garantir a qualidade da ateno; 10.3.6 Recomendar o funcionamento de cada servio de Terapia Renal Substitutiva com, no mximo trs turnos. S ser permitido o quarto turno em casos excepcionais, como suspenso ou fechamento de outra unidade, casos de calamidade ou outro, o que no poder exceder ao prazo de trs meses; 10.3.7 Oferecer todas as modalidades de tratamento dialtico: hemodilise, CAPD, DPA e DPI com equipamentos que ofeream segurana e qualidade no atendimento. 10.3.8 Realizar aes educativas para sensibilizao e esclarecimento sobre doao de rgos para transplante; 10.3.9 Promover o intercmbio tcnico-cientfico, com vistas ao aperfeioamento da produo de dados e melhoria da qualidade da ateno; 10.3.10 Promover a qualificao e a educao permanente dos profissionais que atuam na Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia;

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10.3.11 Definir mecanismos de garantia de acesso aos exames diagnsticos e aos medicamentos da Assistncia Farmacutica Bsica e aos medicamentos excepcionais, indicados para uso dos portadores de nefropatias; 10.3.12 Promover a integrao dos servios da Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia com aqueles que servem de referncia para atendimento de urgncia e emergncia, SAMU e Coordenadoria Estadual de Regulao da Assistncia; 10.3.13 Incentivar a adeso Poltica de Humanizao do SUS; 10.3.14 Efetivar parcerias entre os servios da Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia, os gestores do SUS, a Central Estadual de Transplantes, a Sociedade Brasileira de Nefrologia e a Sociedade Brasileira de Urologia, visando melhorar a qualidade da ateno e avaliar aspectos de custo/benefcio/efetividade das unidades; 10.3.15 Os servios da Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia devero atender aos requisitos definidos pelas Portarias GM/MS n 1.168 de 15/06/2004 e SAS/MS n 432 de 06/06/2006 e da Resoluo RDC n 154 da ANVISA, de 15/06/2004 (atualizada pela RE 1671/2006); 10.3.16 A Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia dever adequar-se s diretrizes do Pacto pela Sade, com vistas garantia da qualidade da ateno nefrolgica, buscando a prtica das linhas de cuidado ao paciente portador de doena renal.


10.4RegulaodoAcessoparaAssistnciaemNefrologia
As aes da regulao assistencial englobam, dentre outras, o estabelecimento de referncia entre as unidades de sade, segundo fluxos e protocolos padronizados, a organizao de fluxos de referncia especializada intermunicipal e interestadual, o controle e monitorao da utilizao mais adequada dos nveis de complexidade e o subsdio ao redimensionamento da oferta (Brasil, 2005). A Rede Estadual de Assistncia em Nefrologia de Mato Grosso do Sul, da forma como foi programada, implantada e gradativamente ampliada, visa garantir a equidade do acesso, a qualidade da ateno e a diminuio das diferenas regionais no atendimento ao paciente portador de doena renal crnica. Com a adeso ao Pacto pela Sade, os municpios aprovaram a implantao do Complexo Regulador de Mato
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Grosso do Sul, sob coordenao da Secretaria de Estado de Sade, por intermdio da

Coordenadoria Estadual de Regulao da Assistncia (CERA). A CERA, em conjunto com a Coordenadoria Estadual de Ateno Especializada (CAE), elaborou e apresentou aos 78 municpios do estado uma proposta de fluxograma para regulao do acesso aos pacientes portadores de doena renal crnica (Anexo 2.A), o qual foi aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB/MS). Esse fluxograma ser modificado a partir da implantao definitiva, em nosso estado, do Sistema de Regulao do Ministrio da Sade (SISREG). Por ora, ele vem cumprindo importante papel de garantir o fluxo assistencial, tanto no mbito intermunicipal como interestadual, com mecanismo de referncia e contra-referncia dos pacientes e viabilizando a articulao entre os gestores e as unidades prestadoras de Servico de Nefrologia, atravs do Formulrio de Encaminhamento de Pacientes TRS/MS (Anexo 2.B), tambm aprovado pela CIB/MS.

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PSFACIO
A tarefa de conciliar a educao, como princpio de vigilncia sanitria, com o exerccio fiscalizatrio no das mais fceis, mas entendemos que manter relacionamento respeitoso com os profissionais que atuam na assistncia obrigao nossa. Para tanto, precisamos nos colocar como educadores aprendizes. Este manual foi construdo a muitas mos, mos que cuidam e mos que cuidam para que o cuidado seja de excelncia. Temos pela frente o desafio de buscarmos a aplicao deste, como norteamento para os servios de TRS do estado. Esperamos que este seja o primeiro de outros que viro, para isso estamos trabalhando na construo de alianas que permitiro a concretizao de novos sonhos.

Ana Maria Viegas Tristo Coordenadora do Projeto de elaborao do Manual

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