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TRABAJO-MEMORIA FINAL DE MSTER EN COMITS DE TICA.

TTULO: MEDICALIZACIN DE LA VIDA: IMPLICACIONES TICAS.

Dirigido al profesor: D. Rafael Junquera de Estfani.

Alumna: Olga Ortiz Rodrguez.

NDICE: o o INTRODUCCIN OBJETIVOS. LA MEDICALIZACIN Y LA BIOTICA: INTRODUCCIN A LA BIOTICA CONCEPTO DE MEDICALIZACIN DE LA VIDA. PRINCIPIOS DE LA BIETICA Y SU RELACIN CON LA

MEDICALIZACIN DE LA VIDA: o

PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA: Prudencia y toma de decisiones. Deontologa y Cdigo Deontolgico.

PRINCIPIO DE AUTONOMA. Informacin- formacin al paciente: algunas

proposiciones sobre el proceso de la informacin clnica y el consentimiento informado. o Libertad y autonoma del paciente en relacin a su salud. PRINCIPIO DE JUSTICIA. El estado de bienestar como valor. Biopoltica y Medicalizacin .

INTRODUCCIN:

La velocidad de cambio de la medicina ha ido acelerndose con el paso del tiempo. De hecho , los cambios acaecidos en los ltimos veinticinco aos han superado con mucho a los de cualquier otra poca anterior. Sus transformaciones han afectado no slo a los contenidos, sino tambin a los marcos de referencia y a la propia estructura de la medicina clnica. Es una revolucin de enormes consecuencias, que obliga a un cambio de mentalidad. Estas transformaciones son las que han dado lugar a la aparicin de la biotica como una nueva tica mdica , siendo adems de triple naturaleza y guardando entre s una unidad de sentido:

En primer lugar est la transformacin tecno-cientfica, orientada hacia

una medicina del deseo o antropoplstica, remodeladora del hombre.

En segundo lugar aparece una transformacin social de la relacin

mdico-paciente, introductora de este ltimo como protagonista de las decisiones teraputicas.

Y en ltimo orden, observamos una transformacin poltica de la salud,

vuelta un bien social primario de economa expansiva en el mundo actual. Todo esto a su vez contribuye al surgimiento de lo que denominamos medicalizacin de la vida. El uso del trmino medicalizacin denota la influencia de la medicina en casi todos los aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciacin crtica por los efectos negativos, paradojales o indeseables de tal fenmeno. En realidad la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o de control social, bsicamente por determinar o definir los conceptos de salud y enfermedad, de normal y patolgico, estableciendo un orden normativo rival del de la religin y del derecho, que ha venido incrementndose desde la modernidad con la conquista de un autntico estatuto cientfico, profesional y poltico. Tras la Segunda Guerra Mundial, surge un modelo sanitario dominante, donde se establece a la medicalizacin como sinnimo de una cultura de salud, de bienestar, o sociedad teraputica. La crisis del estado benefactor en la dcada de los 70 aparej el tiempo de reflexin sobre los lmites de la medicina, incluso ms all de la economa: se cuestionaba la supuesta relacin proporcional entre consumo y produccin de salud, pero tambin el alcance de los conceptos

mdicos como criterios de moralidad (en cuanto a la conducta responsable y el estilo de vida , particularmente), del mismo modo que se denunciaba la mala salud iatrgenica o expropiacin por la institucin mdica. El fenmeno de la medicalizacin de la vida en el primer mundo, se plantea por tanto, cuando surge la filosofa de la medicina del deseo y el deseo de la medicina, tal y como hemos comentado anteriormente. La demanda de servicios sanitarios por parte de la poblacin termina por hacerse virtualmente infinita, sobre todo porque se transforma (o nos transforman) el concepto de salud y enfermedad. Este incremento de la demanda es motivo de preocupacin por parte de sanitarios, gestores y polticos.

Es frecuente la aparicin de numerosas noticias de carcter mdico en los diversos medios de comunicacin, ya sean o no de mbito sanitario. Se pueden leer noticias, tales como la recientemente publicada en una revista cientfica: JANO con el siguiente titular: Entre el 10% y el 20 % de los nios y adolescentes sufren trastornos mentales. Mensaje peligroso que ledo por la poblacin general puede generar una falsa sensacin de peligrosa enfermedad en sus hijos. Mensajes de estos se repiten continuamente en el entorno de la medicina1. En todos los casos el modelo es el mismo: divulgue cifras exageradas sobre un supuesto problema, rozando el alarmismo; y, a continuacin, diga que tiene la "solucin" al mismo. A ser posible que sea un problema muy general, para que la solucin sea ms rentable.

ste es slo alguno de los ejemplos de la tremenda responsabilidad de colocar - La "bronquiolitis-fobia" por virus respiratorio sincitial "o virus de los bebs, que causa bronquiolitis y puede afectar al 100% de los menores de 2 aos" , divulgado a bombo y platillo para decir a la poblacin que hay
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un anticuerpo monoclonal (palivizumab) que es sensacional. Y es verdad, lo es , pero para las arcas de nuestro maltrecho sistema sanitario, pues las indicaciones de este blockbuster farmacolgico necesita una urgente revisin por parte de los meso y macrogestores.

- La "TDAH-fobia", ( sndrome de la hiperactividad)

que ha llevado a etiquetas como la de que "en cada clase hay como mnimo un nio que necesita tratamiento por desatencin y/o hiperactividad" , lo que se ha reconvertido en el conocido sobrediagnstico y sobretratamiento de esta entidad.

- La "VPH-fobia", ( virus del papiloma humano), cuando previo a la aparicin de las vacunas se divulg las
caractersticas de este virus (conocido y reconocido desde antao) como si de una nueva epidemia se tratara, con campaa ms agresivas de lo necesario ;y eso sin salvar una vida; una vacuna que puede que demuestre su efectividad dentro de unos 30 aos.

titulares demasiado espectaculares. En medicina casi nada es espectacular, pero s coherente. Este tipo de noticias que hacen el juego a la medicalizacin de la sociedad dificulta el camino al deseo de una medicina que intente ofrecer la mxima calidad con la mnima cantidad (de intervenciones) y en el lugar ms cercano al paciente. Una medicina que precisa una vuelta a una definicin coherente de los trminos de salud y enfermedad, y que permita resolver con coherencia la ecuacin entre lo deseable, lo posible y lo apropiado dentro de un marco tico regido a su vez por los propios principios bsicos que constituyen la biotica. OBJETIVOS: Este trabajo pretende analizar cmo el complejo fenmeno de la medicalizacin de la vida puede afectar a cada uno de los principios bsicos de la biotica. Para ello nos centraremos en un planteamiento terico- filosfico que describe a cada uno de ellos, para luego posteriormente establecer qu partes concretas, seran vulneradas desde un punto de vista tico. A pesar de la contundencia con la que en algunos casos se exponen las conclusiones, no es objetivo de este trabajo crear ningn tipo de polmica, sino reflexionar, desde la tranquilidad sobre este complejo fenmeno para entre todos, y dentro de nuestro mbito comenzar a tener una actitud ms crtica y responsable.

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LA MEDICALIZACIN Y LA BIOTICA: INTRODUCCIN A LA BIOTICA CONCEPTO DE MEDICALIZACIN DE LA VIDA.

INTRODUCCIN A LA BIOTICA:

Una de las primeras veces en las que se utiliz el trmino biotica fue a travs de V. R. Potter ( onclogo norteamericano) hace relativamente poco tiempo, no ms de treinta aos, en un artculo publicado sobre La ciencia de la supervivencia. Con este trmino aluda a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnologa plantea a un mundo en plena crisis de valores. Urga as superar la actual ruptura entre la Ciencia y la Tecnologa de una parte y las Humanidades de otra. Esta fisura hunde sus races en la asimetra existente entre el enorme desarrollo tecnolgico actual que otorga al hombre el poder de manipular la intimidad del ser humano y alterar el medio, y la ausencia de un aumento correlativo en su sentido de responsabilidad , por el que habra de obligarse a s mismo a orientar este nuevo poder en beneficio del propio hombre y de su entorno natural. La biotica, se dedicar pues a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida, tanto de la vida humana como de la vida no humana (animal y vegetal), as como del ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la vida, en su sentido ms amplio pues, la biotica no se limita al mbito mdico, sino que incluye todos los problemas ticos que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato debido a los animales. No obstante nosotros nos centraremos principalmente al mbito mdico. Tras la publicacin del resultado del trabajo de la National Commission, conocido como Informe Belmont2 donde se formulan por primera vez los principios ticos bsicos (respeto a las personas, beneficencia, y justicia), comenzaron a surgir distintas corrientes, entre ellas la protagonizada por los bioeticistas T . L. Beauchamp y J.F. Childress, que en 1979, en su libro: Principles of Biomedical Ethics dan inicio a la corriente del principialismo, de amplia difusin en la biotica, definiendo los cuatro principios bsicos de sta: autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia, como base para resolver los dilemas ticos que en el campo de la biotica se pudieran plantear. Centrndonos en la moral mdica, esta nueva disciplina no viene a sustituir a la tica mdica, que hasta hace poco ha venido guiando al profesional de la salud. Por el
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El Congreso estadounidense cre en 1974 la National Comission, con el objetivo de abordar el problema de la experimentacin con sujetos humanos. Sus recomendaciones se conocen como el informe Belmont, en el cual aparecen por primera vez los que, posteriormente fueron reconocidos universalmente como los principios de la biotica.

contrario la tica mdica permanece como matriz rectora y a la vez principal de la biotica. As se deduce de la definicin de biotica de la Encyclopaedia of Bioeghics donde se define como estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores de los principios morales, (Reich 1978). La tica mdica no es slo una parte de la biotica, sino que goza adems de especial relevancia en el conjunto de la nueva disciplina. Por la riqueza de su tradicin cientfica y humana, ausente en el resto de la biotica, posee un especial valor que no puede ser ignorado. La biotica y con ella la tica mdica, afrontan hoy problemas nuevos, pero cuentan con los mismos medios de siempre para resolverlos: el uso juicioso de la razn y la luz de los valores y principios coherentes con la especfica forma de ser del hombre. Efectivamente, existe un inters creciente por los problemas ticos derivados de la prctica mdica. Da a da van saltando a las pginas de prensa noticias relativas a casos concretos en los que se plantean este tipo de cuestiones 3. La preocupacin del pblico parece aumentar cada vez ms, y la sensibilidad de los profesionales sanitarios parece afinarse consecutivamente. Sin embargo, el problema central a la hora de afrontar estos conflictos no es tanto de sensibilidades, que tambin, como de instrumentos. Los mdicos, que en su prctica diaria se enfrentan a problemas clnicos, han sido dotados de una serie de conocimientos y habilidades durante su formacin en la facultad y en el hospital que les capacitan para resolver este tipo de problemas. Sin embargo, estos mismos mdicos no han sido dotados de los conocimientos , habilidades y actitudes necesarios para resolver otro tipo de problemas que siempre van unidos a los clnicos, los problemas ticos. Todo problema clnico, hasta el aparentemente ms sencillo, como recetar una aspirina para un dolor de cabeza, encierra un dilema tico, como por ejemplo el de informar o no, y en caso afirmativo con qu extensin, de los posibles efectos secundarios de este frmaco
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.Los mdicos no han sido entrenados para detectar y

Cada vez es ms frecuente encontrar en los diferentes medios de comunicacin sectores especializados dentro del periodismo, donde abordan cuestiones de esta ndole poniendo de manifiesto en muchos casos las implicaciones ticas de la medicalizacin de la vida. Un ejemplo lo constituye el blog de Miguel Jara: http://www.migueljara.com/ donde nos presenta un enfoque de periodismo comprometido con todos estos temas de la medicalizacin de la vida cotidiana.

afrontar este tipo de cuestiones, o mejor dicho, los pocos instrumentos que se les han proporcionado se revelan como insuficientes. El resultado es, primero, una sensacin de frustracin ante este tipo de conflictos, y despus, un escepticismo brutal ante todo intento de buscar respuestas racionales para solventarlos. Las cuestiones ticas, en consecuencia, se relegan habitualmente al mbito de lo estrictamente privado, y por tanto se consideran totalmente relativas, no objetivables de ninguna manera. Si para aprender a resolver los problemas clnicos se precisan aprendizajes muy concretos, cunto ms para los de ndole tica. Hasta ahora, uno de los pocos instrumentos, que los mdicos han recibido para encarar los conflictos morales ha sido el de la deontologa mdica. Pero frente a ella se alza en la actualidad otra disciplina que parece ser ms eficaz en la resolucin de problemas ticos , el de la biotica . La deontologa mdica se centra bsicamente en los deberes de los mdicos y toma como principio fundamental la beneficencia, es decir, la disposicin del mdico a hacer lo que considera que es bueno para el paciente. Para la deontologa , al menos para la clsica, las opiniones del paciente cuentan poco, de ah que el tipo de relacin mdicoenfermo al que atiende sea de corte paternalista. Por otra parte, dado que quienes se imponen estos deberes son los propios mdicos, tambin son los propios mdicos los que vigilan su cumplimiento. De ah que la deontologa utilice bsicamente mtodos para-judiciales en su aplicacin: hay una denuncia, se abre un proceso interno contra el mdico, se analiza qu artculos del cdigo ha quebrantado, se emite una sentencia y se impone una pena. Pero lgicamente en todo este procedimiento existe una tendencia innata al corporativismo, por cuanto nada

La informacin que el profesional mdico debe dar al paciente es bsica, independientemente del acto mdico al que aludamos. Una simple prescripcin de un medicamento, puede traer consecuencias nocivas para la salud, como sndromes de adiccin a las benzodiacepinas, al no establecer desde el inicio de su propia prescripcin una informacin clara y completa sobre su tolerancia, y acotar claramente el periodo de duracin del tratamiento farmacolgico. Paradjicamente, desde las propias administraciones sanitarias, se crean proyectos de trabajo para combatir el alto grado de adiccin a estos frmacos que existe en nuestro medio, ponindose en marcha iniciativas tales como el Programa para el buen uso de los psicofrmacos en Extremadura, o incluso estudios clnicos para valorar la eficacia de programas de deshabituacin a benzodiacepinas como el de BENZORED en Baleares.

excede el mbito de la propia profesin, y al legalismo, por cuanto los nicos puntos de referencia que consideran son los del propio cdigo. Con todo esto no se quiere decir que la deontologa mdica sea algo totalmente negativo. Es bueno que las profesiones se auto-impongan sus propias normas de comportamiento. El problema estriba en que nos resulta insuficiente para resolver los conflictos que nos presentan los pacientes en la prctica diaria. Por mucho que leamos el cdigo deontolgico no encontramos la manera ms correcta de, por ejemplo, asignar las limitadas camas de una UVI y decidir qu pacientes deben entrar en ellas y cules no. Este tipo de cuestiones, entre otras, es lo que trata de responder la biotica. De ah que se centre ms en las necesidades y derechos de los pacientes que en las obligaciones de los mdicos. Por eso uno de los pilares fundamentales, aunque ni mucho menos el nico de la biotica es el principio de autonoma, que dice que las personas son seres auto-legisladores, que pueden por tanto decidir por s mismas lo que quieren que se haga con ellos, y en especial lo que quieren que se haga con sus cuerpos enfermos. Es por ello que el tipo de relacin mdico-paciente ya no ser de corte paternalista, sino centrada en lo que se denomina consentimiento informado, es decir, en el derecho de los pacientes a que se les informe de todo lo relativo a su diagnstico y tratamiento, y en el caso de ser competente, a aceptar o rechazar los procedimientos propuestos.

CONCEPTO DE MEDICALIZACIN DE LA VIDA. La medicalizacin de la vida es la extensin del consumo de los medicamentos y de la medicina en general para situaciones vitales cotidianas no consideradas tradicionalmente como patolgicas, tales como la menopausia, las disfunciones sexuales, la vejez, etc. Esta extensin se debe fundamentalmente a que se ha pasado de un uso del medicamento con un objetivo de curacin, de lo que se caracteriza como enfermedad, a un uso del medicamento para lo que se ubica discursivamente como condicin de vida, como condicin de estar en el mundo.

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Se tratara en realidad de un doble movimiento: por un lado de una normalizacin de lo patolgico, de sacar la enfermedad de la categora de lo patolgico introducindola en el terreno de la normalidad formando parte constitutiva de la vida cotidiana y por otro lado se observara tambin el proceso inverso, es decir la patologizacin de la normalidad que transforma en enfermedad afectos , procesos cotidianos de la vida tales como la angustia, la tristeza, el duelo o el insomnio que devienen en trastorno de ansiedad, depresin, sndrome del reposo 5. Se desemboca as en una invencin de enfermedades. En este proceso intervienen muchos actores, tales como el propio mdico y / o profesional sanitario, los laboratorios farmacuticos a travs de su marketing 6, las sociedades cientficas, administraciones pblicas, medios de comunicacin stas de su propio seno, en parte alimentadas desde el exterior. La medicalizacin de la vida tiene su inicio a partir del cambio de definicin que sobre la Salud se realiza en el seno de las Naciones Unidas por la Organizacin Mundial de la Salud. Anteriormente la salud siempre haba sido definida como la ausencia de enfermedad, y es en el 1946 cuando la OMS define la salud como bienestar no slo fsico sino tambin mental y social. Este cambio de definicin viene acompaado de un
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as como la

propia sociedad con sus expectativas creadas en torno a la salud, en parte provenientes

Son mltiples los ejemplos a los que podemos hacer alusin incluidos en los que llamamos invencin de enfermedades transformando precisamente en enfermedad aspectos cotidianos de la vida. Es lo que ocurre por ejemplo con el Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad en los nios, registrado como enfermedad en el D. S. M en 1980, que se diagnostica a partir de una serie de fenmenos generales como son las dificultades en la concentracin y la hiperactividad de las funciones motoras. Si el paciente presenta un nmero suficiente de tems de una lista que el mdico, el maestro o an los padres evalan subjetivamente, se diagnostica la enfermedad, que ya constituye una epidemia de proporciones estremecedoras. Si la inquietud y desatencin en los nios resultan tan frecuentes cabe preguntarse por qu calificarlas como trastorno, no responden a la hiperactividad y sobre- estimulacin de la poca?. Las fronteras entre lo normal y lo patolgico tienden a borrarse e indiscriminarse de modo tal de incluir el mximo de personas bajo el poder de la medicalizacin.
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Los laboratorios farmacuticos invierten tres veces ms en marketing que en investigacin y desarrollo. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalizacin de la vida.
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Unos investigadores en EEUU analizaron cualitativamente los anuncios de antidepresivos de revistas dirigidas a la poblacin tales como Cosmopolitan, People, Time, etc., entre los aos 1997 y 2003, y hallaron que todos los anuncios seguan determinadas estrategias para favorecer la medicalizacin de la vida, y crear expectativas en el paciente para que el mdico le recetase un determinado frmaco. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalizacin de la vida.

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contexto histrico, caracterizado por la economa neocapitalista, la sociedad de consumo, el orden poltico del estado de bienestar y la tica utilitarista, entendida esta ltima como una doctrina tica moderna, caracterizada por la identificacin del bien con lo til, individual y social, salud es pues, igual a bienestar. Podemos decir pues, que ha nacido la tica medicalizada, incluida en la propia ideologa de la salud. A partir de este momento el mbito de la sanidad y la medicina crecen tanto que se convierten en el mayor y ms importante objetivo a lograr por los hombres. El mdico se convierte en el hombre que diferencia entre lo normal y lo patolgico, entre lo bueno y lo malo, entre lo permitido y no permitido, entre el sano y el enfermo; el mdico adquiere el papel del clsico sacerdote y la medicina se convierte en la nueva teologa. Es en este momento cuando se afirma que la medicina de bienestar ha medicalizado la vida humana, de modo que esta cae bajo el control de los mdicos. stos dictaminan lo que es bueno y malo, y por tanto establecen los criterios por los que se rige la moral civil en nuestras sociedades. Las normas jurdicas por similar procedimiento se medicalizan al decidir el mdico quin es normal y se halla en el libre uso de sus facultades y quin no lo es, y carece de responsabilidad penal, lo que impide ser juzgado. La poltica se medicaliza tambin ya que aparece como mayor y principal funcin de los gobiernos de turno llevar a cabo polticas de higiene y sanidad para dar servicio a la demanda de los contribuyentes. En esta etapa cultural cambia la mentalidad de los ciudadanos, entran en juego un nuevo aspecto sanitario que adquiere gran relevancia para los sujetos y hace modificar polticas, nos referimos a la medicina preventiva, a su vez aparecen nuevos conceptos que varan las costumbres y planteamientos de vida de los individuos: conveniencia de hacer deporte, necesidad de seguir una dieta, etc... aspectos que son controlados y / o recomendados por el mdico. Al igual que la sociloga americana Rene Fox, opino, que la aportacin de los mdicos a la creciente preocupacin por la salud es slo una variable de la ecuacin. El otro componente es la necesidad que tienen los humanos de emplear el trmino salud como una forma codificada de referirse a un estado ideal tanto desde el punto de vista individual como del social o del csmico. En el pasado la medicina y los rituales mgicos-religiosos estaban fundidos en un mismo sistema para explicar lo que aconteca con la salud, la enfermedad, la fortaleza, la fecundidad o la invulnerabilidad, todas ellas investidas de un origen supranatural. En la sociedad moderna, la medicina se ha distanciado enormemente de la religin, pero la salud ha retenido su simbolismo religioso

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( o mejor, pseudorreligioso), metafsico y mstico. Por ejemplo, Rick Carlson escribi en su libro El fin de la Medicina: No hemos comprendido qu es salud... Pero durante las prximas dcadas nuestros conocimientos aumentarn. Entonces la bsqueda de la salud y el bienestar ser posible, pero slo si conservamos el medio ambiente y transformamos nuestro orden social de manera que la mejora de la salud no suponga la supresin del disfrute de la vida. De lo contrario, seguiremos siendo dependientes y enfermos. El fin de la medicina no es el fin de la salud sino el principio. Carlson se presenta pues, como un claro ejemplo de las tendencias

desmedicalizadoras que se oponen a la medicalizacin profesional de la vida. Del mismo modo, el Secretario General de la Organizacin Mdica Mundial, Andr Wynn, durante una reunin en Viena en 1986, describa las fantasas de la OMS como algo que los mdicos con buena preparacin y con experiencia no podan ni entender ni aceptar. Wynn consideraba que la definicin de salud de la OMS es demasiado vaga, demasiado simplista y que olvidaba el significado de la enfermedad. Y es que la polmica est servida, y de esta forma no dejan de surgir voces y pensamientos crticos en contra de este proceso de medicalizacin, alertndonos de sus peligros. Algunos observadores, filsofos y profesionales sanitarios han expresado sus dudas sobre los motivos y la utilidad, por ejemplo, del movimiento de promocin de la salud. De esta forma, en 1984, el director del Departamento de Educacin para la Salud de la Asociacin Mdica Americana, Willian Carlyon, acusaba a los promotores de la salud de fomentar extravagantes ideas sobre la felicidad y de estar medicalizando a una humanidad deseosa de utopas. Le preocupaba la extensin de la medicina preventiva ( legtima en aspectos como la inmunizacin, la pasteurizacin o el alcantarillado) a los dominios de los espiritual, de lo filosfico y de lo social, apoyndose en la mullida y magnnima definicin de salud de la OMS. Esta clase de bienestar da carta blanca a los promotores de la salud para inmiscuirse en cualquier rea de la vida pblica y privada que escojan. Cualquier aspecto de la vida cotidiana ( hbitos, actitudes, sexualidad, creencias...) pueden convertirse en objetivos legtimos de intervencin, ya que las posibles soluciones que se proponen, aunque son de apariencia objetivas (cientficas y tcnicas), y

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el proceso en conjunto est enmascarado de altruismo, el objetivo real puede ser la conquista del poder. La promocin de la salud puede convertirse, y de hecho as ha sido, en un negocio redondo. Como su mercanca es la felicidad universal se vuelve inmune a las crticas , que de cualquier manera slo se atreveran a hacer los misntropos y los necios. La teora es elaborada por departamentos universitarios y por expertos y consultores que trabajan para los gobiernos; de la parte prctica se ocupan los negociantes: tiendas, gimnasios , granjas de salud, revistas de promocin de la salud, centros holsticos y clnicas de chequeos 8. Tambin las industrias de alimentacin y la industria farmacutica se suben al carro de la promocin de la salud. Segn el catedrtico de Salud Pblica estadounidense Marshall Becker, la promocin de la salud confunde el deseo con la realidad. El control directo que un individuo puede ejercer sobre su salud personal es muy pequeo si se compara con el que ejercen los factores hereditarios, la cultura, el medio ambiente y el azar. Para Becker, estamos molestando y asustando a la gente con demasiadas cosas; hacemos campaas contra los placeres y ni siquiera estamos de acuerdo entre nosotros sobre la validez cientfica y la importancia de muchas de nuestras recomendaciones. Para Gill Williams, segn recoge el Journal of Medical Ethics, los expertos en promocin de la salud recurren a afirmaciones sin fundamento para justificar su sabidura en materia de salud y dejan al pblico a expensas de prcticas poco escrupulosas y de creencias ingenuas. Para vender salud se emplean los mismos mtodos que para vender una nueva marca de detergente. Williams sugiere que se debera proteger al consumidor de salud contra los mtodos agresivos de los comerciantes de salud mediante algo equivalente al reglamento de las ventas comerciales. As el cliente tendra derecho a reclamar los daos ocasionados por los productos defectuosos o la publicidad engaosa. Como ejemplo claro de medicalizacin de la vida, sostenida en

recomendaciones no basadas en una evidencia cientfica suficiente, podemos citar el movimiento dietista en contra de la inclusin de las grasas en nuestra cadena
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Un editorialista del Lancet publicaba cmo es extremadamente limitada la evidencia cientfica de la efectividad de los chequeos de salud, puesto que no sirven para reducir ni la mortalidad ni la morbilidad pero s para aumentar el gasto de los servicios sanitarios.

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alimenticia, haciendo especial alusin al temido colesterol, lo cual ha conllevado a un uso masivo extendido a casi toda la poblacin de frmacos hipolipemiantes con los riesgos, inconvenientes y costes que esto supone, unido a sus correspondientes implicaciones ticas. La evolucin histrica de este complejo proceso comienza durante los aos 30 y 40, cuando la profesin mdica recomendaba dietas con alto contenido en grasas. A partir de los aos 50, se empez a sospechar que los derivados lcteos y la carne podran ser la causa de las enfermedades cardiovasculares. En 1966, la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigacin de los Estados Unidos publicaron un informe sobre las grasas y la salud en el que mantenan que no exista suficiente evidencia del beneficio de disminuir drsticamente el consumo de grasas, y expresaban su preocupacin sobre los efectos impredecibles y posiblemente deletreos que podran derivarse de semejante prctica. Desde 1966 no ha aparecido ninguna evidencia cientfica nueva que contradiga esta sabia conclusin, pero eso no quita que numerosos comits de expertos se dediquen a promulgar recomendaciones que a menudo se contradicen entre s. Por ejemplo, un grupo de expertos americanos public en 1970 una serie de recomendaciones dirigidas a todos los estadounidenses ( incluyendo nios, mujeres embarazadas y ancianos), exhortndoles a evitar la mantequilla, yema de huevo, la panceta, el tocino y la manteca. Sbitamente los alimentos se haban convertido en buenos y malos en saludables y nocivos. La Asociacin Mdica Americana acept estas directrices, aunque no exista ninguna evidencia de que una dieta semejante fuera a prolongar la vida. Uno de los crticos, K. A. Oster, apuntaba que estas recomendaciones suponen cambios tan importantes (y desprecian alimentos tan nutritivos como la mantequilla, los huevos, la leche entera, los quesos o la carne de buey) que rayan en lo irresponsable y deben considerarse como mera charlatanera mdica. Oster tambin predijo con tino que las tcnicas intimidatorias empleadas por los apstoles de la reduccin del colesterol generaran hipocondracos que tendrn miedo a comer alimentos completos. Este miedo se ha extendido a toda clase de comidas y bebidas. En 1976, dos eminentes instituciones mdicas britnicas (British Royal College of Physicians y British Cardiac Society), siguiendo el ejemplo de dirigismo diettico de los americanos, publicaron unas recomendaciones similares. Una de ellas era que las grasas aportaran menos del 35% del consumo calrico total. No existe ninguna justificacin para

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esta cifra, ni siquiera en el estudio de los Siete Pases 9, que fue la base de la hiptesis lipdica y convirti (errneamente) al colesterol en le malo de la pelcula. Lugares con baja incidencia de enfermedades cardiovasculares, como Creta, tienen un consumo total de grasas del 40%, similar al Reino Unido. En Holanda, donde se tiene una de las mayores esperanzas de vida del mundo, el porcentaje de la energa total derivada de las grasas es un asombroso 48%. Los Masais del frica Oriental, que consumen el 66% de sus caloras en forma de grasas, tienen el colesterol sanguneo muy bajo y los casos de arteriosclerosis son raros. A finales de los aos 80, la frmula energtica general aceptada por todos los comits de consenso del mundo para una dieta correcta era: menos del 30% de grasas repartidas por igual entre saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas; menos de 300 gramos de colesterol y menos de 3 gramos de sal por da. Estas recomendaciones se han adoptado y promulgado sin que estudios poblacionales hayan probado que son beneficiosas (principio de beneficencia). Los nicos estudios de los que se dispona en aquella poca no haban demostrado ningn beneficio empleando diferentes dietas. Se propona pues a la nacin una nueva dieta que no haba demostrado ventajas evidentes al compararla con otras, y era el propio Comit Especial sobre Nutricin del Senado estadounidense, el que avalaba estas recomendaciones, de tal forma que el informe Objetivos dietticos de los Estados Unidos se convirti en el modelo a seguir por otros pases. Este mismo comit llego a afirmar que la dieta de los estadounidenses representaba una amenaza para la salud pblica comparable al tabaquismo, es decir, le haca la competencia al enemigo pblico n 1: seis de cada diez muertes en los Estados Unidos estn relacionadas con la dieta. Uno de los pocos que se atrevieron a criticar el informe del Comit Especial fue Alfred Harper, un distinguido profesor de bioqumica y nutricin, quien se quej de que las recomendaciones se basaran en conclusiones no probadas, extradas de investigaciones insuficientes e inapropiadas. No poda comprender cmo se recomendaba la misma dieta a todos los americanos sin

En los aos sesenta, financiado por la Fundacin Reina Guillermina de los Pases Bajos y dirigido por el profesor Ancel Keys, se llev a cabo el llamado Estudio de los Siete Pases (EEUU, Japn, Finlandia, Holanda, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia). El objetivo fue intentar relacionar la alimentacin con la aparicin de enfermedades cardiovasculares.

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tener en cuenta la naturaleza de sus problemas de salud, sin saber si estaban enfermos o sanos. Esta teora llegaba tambin a Europa, y as los doctores Jeremiah Stamler y John Farquhar , ya advertan en Inglaterra que aqu se deba despertar y hacer algo sobre las innumerables vctimas de las enfermedades cardiovasculares, o sea, seguir el ejemplo de los Estados Unidos. La idea era organizar una guerra relmpago contra la poblacin y emplear una serie de medios como anuncios en televisin, pelculas y libros de autoayuda..... Una dcada despus, 1991, la misma mentalidad de guerra relmpago sigue reinando en los crculos preventivos. Frederick Stare, un conocido dietista de Harvard, citaba una resea del Wall Street Jorunal sobre una campaa orquestada por la Asociacin Mdica Americana en colaboracin con la industria farmacutica , empresas de alimentacin y personalidades de la televisin, donde se informaba sobre cmo bajar el colesterol, con el fin de que la gente asocie el colesterol elevado y las enfermedades cardiovasculares con los correspondientes productos y servicios sanitarios. La creciente comercializacin de la profesin mdica y sus estrechos lazos con la industria farmacutica y alimentaria han sido analizadas por el periodista T. J. Moore en su libro Fallo cardiaco; pero esto slo explica una parte de la colesteromana. El excesivo fanatismo de los evangelistas de la alimentacin, combinados con su falta de conocimiento importantes. El anlisis crtico de la hiptesis lipdica revela las numerosa dudas y discrepancias que an subsisten. No se ha demostrado, primero , que la dieta recomendada sirva para reducir el colesterol srico, segundo, que el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuya bajando los niveles de colesterol ; y tercero, que la dieta propuesta est exenta de efectos adversos a largo plazo ( principio de no maleficencia). En 1991, mientras frica sufra una catastrfica hambruna, la OMS public un documento de 200 pginas titulado: Dieta, nutricin y prevencin de las enfermedades crnicas, en el que se prescriba la dieta mediterrnea para todo el mundo. La OMS adverta que las enfermedades cardiovasculares y cncer emergeran, o se estableceran como importantes problemas de salud en casi todos los pases del mundo en el ao de lo que es la evidencia cientfica, son quizs factores an ms

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2000. Un curioso cambio de ritmo para una organizacin cuyo eslogan oficial era Salud para todos en el ao 2000. Teniendo en cuenta los problemas crecientes de la superpoblacin, el hambre, la pobreza, la malnutricin y la guerra en los pases en desarrollo, es difcil imaginar que estos mismos pases adoptarn antes del ao 2000 la malsana dieta de Occidente , y que se convertirn en las vctimas de las enfermedades de la civilizacin que prevalecen en los pases con una esperanza de vida entre 70 y 80 aos. El perverso argumento de los burcratas de la OMS implica que el pobre debe seguir comiendo verduras y dejar de aorar las grasas de occidente para no sufrir un ataque al corazn. En un hipottico sistema poltico donde el monopolio de la informacin sea beneficioso para el gobierno es virtualmente imposible que se oigan voces crticas y que se den discusiones abiertas sobre cualquier evidencia que contradiga la lnea oficial. Mientras que los burcratas juegan con las estadsticas de la salud, el planeta est ardiendo. En los aos cincuenta, haba 12 guerras en el mundo; en los aos sesenta, 32; en los ochenta 40 y en 1992, 52. Esta disertacin sobre la hiptesis lipdica, no es ms que uno de los mltiples ejemplos que constituyen lo que hemos denominado medicalizacin de la vida, siendo pues, innumerables los ejemplos que podramos describir, lo cual no nos seria posible pues se alejara sustancialmente del objeto de este trabajo. Pero todos tienen en comn la misma estructura: compendio de intereses polticos, econmicos y sociales , disfrazados de un fin comn: la bsqueda de la salud del paciente como eje bsico del estado de bienestar, a travs de un mismo modus operandi: se crea ( inventa) la necesidad, se informa ( alerta) a la poblacin, y por ltimo se ofrece la solucin( en la mayora de los casos un medicamento: medicalizacin). Este complejo proceso a su vez, afecta , a mi entender, a todos y cada uno de los principios bsicos de la biotica, lo cual trataremos de ellos. PRINCIPIOS DE LA BIETICA Y SU RELACIN CON LA a partir de ahora de explicar, aplicando un esquema bsico de abordaje, donde se analizarn individualmente cada uno

MEDICALIZACIN DE LA VIDA: o Principio de Beneficencia y no Maleficencia.

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Como hemos expuesto anteriormente son considerados principios bsicos de la biotica, entre otros el de beneficencia y el de no maleficencia. Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de los actos de beneficencia entendidos en este sentido: Primero: no causar ningn dao. Segundo: maximizar los beneficios posibles y disminuir los

posibles daos. La no maleficencia, la vieja mxima hipocrtica: primun , non nocere y la beneficencia, aparecen como las dos formulaciones de un mismo principio, como las dos caras de una moneda. Es una de las escasas crticas formuladas al informe Belmont. En la prctica clnica, y desde el tiempo de los mdicos hipocrticos, se han considerado como dos principios diferentes y con distinto grado de exigencia moral, ya que se puede exigir el evitar el mal pero no se puede imponer el hacer el bien. Al mdico que no es competente, se le puede y se le debe impedir que no acte. Del mdico preparado, se espera un buen resultado, pero no se le puede exigir que lo logre, aunque sta sea su predisposicin. En cambio, es importante subrayar, que en la investigacin, el beneficio posible es de tipo terico e hipottico, sin que pueda garantizarse un beneficio concreto a ninguno de los sujetos participantes. Ya que el proceso por el que se adquiere el nuevo conocimiento puede requerir exponer a los sujetos a un cierto riesgo, lo menos que se debe exigir es que sea previsible, y al mismo tiempo, que su efecto sea limitado. En definitiva, quizs esta exigencia moral de no maleficencia es la que prima en la investigacin, aunque por supuesto est presente en cualquier intervencin mdica. Se entiende pues este principio de no maleficencia, el abstenerse

intencionadamente de realizar acciones que puedan causar dao o perjudicar a otros. Este es un imperativo tico vlido para todos, no slo en el mbito biomdico sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretacin adecuada pues a veces las actuaciones mdicas daan para obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El anlisis de este principio ira de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

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Es interesante y til sealar que la palabra teraputica no significa slo curacin, sino tambin servicio cuidado. El mismo sentido tiene el trmino latino curatio, el de cuidado o cura. Por su parte, el verbo griego iatruo significa a la vez cuidar y curar; de ah procede la palabra iatrs, mdico, y de sta deriva iatrognico. En fin, que mdico no es slo el que diagnostica, sino quien a veces cura y siempre cuida. Por eso curar con cuidado es quiz, la ltima y originaria justificacin de la actividad mdica. Por todo ello, hoy da, el recto ejercicio profesional no consiste slo en la aplicacin tcnica de procedimientos diagnsticos o teraputicos, o en el arte interpretativo de las pruebas realizadas, sino que tambin es indispensable asumir un compromiso moral con el paciente individual y con la sociedad. El mundo de la salud y la enfermedad plantea cuestiones ineludibles y delicadas de ndole antropolgica, sanitaria, social, tica, econmica, poltica, legal y religiosa. Algunos ejemplos de ello: el dolor, el sufrimiento, la discapacidad y la muerte; los interrogantes sobre los fines de la medicina, los medios tcnicos de que se dispone y los costes para sufragar las necesidades y expectativas de los pacientes y usurarios, en muchas ocasiones alimentadas mediante el fenmeno de la medicalizacin; la verdadera misin de los profesionales sanitarios en sus respectivos contextos, etc. Las nuevas metas que ha abierto el progreso de las ciencias, junto a sus posibles aplicaciones diagnsticas y teraputicas, tocan los mbitos ms delicados de la vida en su significado ms profundo. Segn el estado de cosas actual, podra resultar peligroso tratar de solucionar directamente los conflictos ticos y legales concretos de la prctica clnica con el mero intuicionismo , con toscos prejuicios o desde un marcado subjetivismo moral. Eso no es conveniente ni deseable y, por ello, hay que reflexionar previamente de manera ordenada a partir de unas bases elementales de fundamentacin. Slo as podr entenderse, en su verdadero contexto, que la mayor parte de los asuntos sobre los que dirimir conductas no se reducen a simples dilemas, sino que alcanzan la categora de problemas con mltiples facetas y niveles de decisin. De todo lo anteriormente dicho, se afirma que la prctica de la medicina se ha hecho ms compleja y subjetiva; que no se tienen respuestas de certeza para toda condicin clnica, que las instituciones y organizaciones sanitarias a veces no se rigen por criterios de equidad y eficiencia y que, con harta frecuencia, los conflictos morales que surgen en la atencin sanitaria no se analizan con el sosiego debido ni se resuelven con la

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prudencia necesaria. Adems, un conflicto tico no es un problema tcnico mal planteado o peor resuelto, sino ms bien lo contrario. La tica es inherente a la prctica de una medicina clnica de calidad. Llegados a este punto, sera clave preguntarnos: 1. cotidiana?. 2. Somos capaces de discernir los valores morales que subyacen o afloran en Podemos detectar con facilidad los problemas ticos de la prctica mdica

los conflictos?. 3. Estaramos en condiciones de emitir juicios ticos razonables sobre

cuestiones clnicas?. 4. Buscamos el acuerdo tras una deliberacin que pondere los intereses de

todas las partes?. 5. Sabemos integrar en las decisiones la racionalidad, las emociones, los

sentimientos y las creencias?. Ante semejantes incertidumbres , la biotica como disciplina prctica puede ayudar a tomar decisiones prudentes y a realizar valores, constituyendo esto una actitud de alta responsabilidad. La responsabilidad es una condicin inexcusable de la naturaleza humana; por eso, el hombre debe vivir responsablemente, esto es, debe responder y dar razones de sus actos que, por definicin, son actos de libre eleccin. Debe responder en primer lugar ante uno mismo, ante su conciencia. La conciencia moral es el juicio de la propia razn sobre la moralidad de las acciones que realizamos, es el primer tribunal de la razn moral. Pero tambin, el ser humano debe rendir cuentas a los dems, es decir, a las personas y a la sociedad en su conjunto, no slo porque las pueden exigir sino por las consecuencias que a otros les puedan afectar. Los mdicos, por el hecho de haber elegido dicha profesin, tienen unas obligaciones especiales con caractersticas algo diferentes de sus obligaciones generales como ciudadanos o de las obligaciones especficas que se impongan a s

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mismos como individuos particulares. Es ms, la sociedad establece unos mnimos que se refieren a lo que se considera maleficente, es decir , la ignorancia, la impericia, la negligencia y la imprudencia, pero no a lo que se ha dado en llamar excelencia. As pues asumir una responsabilidad tica implica el permanente respeto a los principios ticos que rigen el ejercicio de la profesin mdica. En este sentido, se trata de una categora previa y superior a la responsabilidad jurdica; ya que, sta se puede satisfacer con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida y de los mandatos de las leyes aplicables. Por eso el ethos profesional debe elevar sus miras y no conformarse con los mnimos de legalidad, debe orientarse hacia la excelencia.

Prudencia y toma de decisiones: A Aristteles le debemos algunas de las ms potentes herramientas conceptuales que todava hoy seguimos utilizando para abordar los problemas morales. En su introduccin a las ticas aristotlicas, Emilio Lled reflexiona sobre cmo la fundacin del nuevo saber, la tica, lleva consigo la creacin de un nuevo campo semntico, con trminos nuevos que responden tambin a una nueva sensibilidad, a una nueva concepcin de la condicin humana. La tica griega se articul en torno de la idea de virtud. Para Aristteles, la virtud es simplemente aquello que hace que cada cosa sea lo que es, es decir, la excelencia misma de esa cosa, aquella que la hace apta para cumplir con su funcin natural. Si lo aplicamos al ser humano, virtud es lo que caracteriza a lo propio del hombre. Esta condicin se expresa a travs del justo medio, en griego: mesotes. Se trata de un hbito o cualidad que depende de nuestra voluntad. La virtud concierne a todas las actividades humanas y no slo a las llamadas morales. La virtud es una cualidad potencial; no se realiza ms que cuando se acta adecuadamente, puesto que hay que ser entrenado en ella. La virtud es una cualidad que se adquiere voluntariamente, pero requiere que uno sea

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justo, mesurado y razonable. Aristteles se preguntaba adems cul es el fin supremo del hombre?. El fin (telos en griego) del hombre es llegar a alcanzar la felicidad. Pero qu debe hacer el ser humano para conseguir ser feliz?. Es algo complejo de definir porque cada uno entiende la felicidad a su manera: unos buscan el placer y otros la riqueza o el honor. Aristteles, en la tica Nicomquea, compuesta por diez libros, distingue entre las virtudes ticas, propias de las facultades apetitivas originadas por el hbito y la virtudes dianoticas, propias de la actividad racional, de la inteligencia, que se pueden desarrollar mediante la enseanza. En el libro IV, Aristteles describe ciertas virtudes ticas que es necesario poseer: templanza, honradez, magnanimidad, sinceridad. En cambio, las que l denomina virtudes dianoticas, propias de la inteligencia, son cinco, y estn descritas en el libro VI:

La ciencia, exsteme, que muestra los hechos y nos conduce al

conocimiento de lo universal.

El arte, tkhene, cuyo fin es la creacin. La prudencia phrnesis que , basada en el buen sentido y la razn, nos

conduce por la va del bien.

La inteligencia nous, detentadora de los conocimientos. La sabidura, sopha, que rene a la ciencia y a la inteligencia y que es

necesaria para conseguir las ms elevadas acciones o reflexiones. En el libro X aborda el tema de la felicidad suprema. Dentro de las ticas normativas, la tica aristotlica tiende a buscar pues el Bien que para los humanos es la Felicidad. Aristoteles esboza un modelo de vida que nos conducira a la Felicidad. Este carcter teleolgico (fin) es asumido por los utilitaristas del siglo XIX en el intento de promover el mayor bien para el mayor nmero de personas. La prudencia pues, concebida por Aristteles como una virtud dianotica, es la capacidad de la razn de actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos; le compete determinar el justo medio en que consisten las virtudes morales. Es definida

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como hbito prctico verdadera razn de lo que es un bien para el hombre, por ello no la necesitan ni los animales ni los dioses. En el campo de la tica, la prudencia es una virtud que ayuda a tomar decisiones racionales y razonables. Es por tanto muy necesaria en el medio mdico-sanitario 10. Se puede entender tambin como aquella capacidad de valorar, antes de actuar, los beneficios y los riesgos de una intervencin mdica, por ejemplo, prescribir un medicamento, en cada situacin clnica concreta (se tratara por tanto de una virtud bsica para poder alcanzar los principios de beneficencia y no maleficencia ).

Se puede ver afectada la prudencia y por tanto los principios de beneficencia y no maleficencia, por el proceso de medicalizacin de la vida?. De una parte, en un esfuerzo por evitar la enfermedad a los pacientes, o intentar proporcionarles la mayor salud posible, frecuentemente se incurre en la medicalizacin. Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de benevolencia o de beneficencia, cuando lo asocia a ms es mejor, pues la creencia le proyecta una solucin simple y equivocada al ignorar que el problema est en un nivel de ms complejidad. De otra parte, las implicaciones mdicas del principio de no maleficencia incluyen, entre ellas tambin el tener una formacin terica y prctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse al ejercicio profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas para mejorar los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos o lesivos para los pacientes, avanzar en el tratamiento del dolor, evitar la medicina defensiva y con ello la multiplicacin de procedimientos y / o tratamientos innecesarios, etc. Adems, como hemos explicado anteriormente, en el propio proceso de medicalizacin de la vida cotidiana se constituyen nuevos actores, de tal forma que ya no solamente intervienen los mdicos, sino por ejemplo, tambin la industria farmacutica
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De hecho, existe una iniciativa por una Prescripcin Prudente, de una amplia difusin y aceptacin en todos los blogs de calado mdico-farmacutico, perteneciente a un movimiento surgido de un grupo de profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, independientes, sin patrocinio alguno, cuyo mximo inters es difundir los principios de prescripcin prudente, segura o conservadora.

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cuyo objetivo no lo olvidemos es fundamentalmente econmico11 y as lo desarrollan a travs de su agresivo marketing, informando o desinformando en la mayora de los casos a los profesionales, tambin juegan su papel las asociaciones profesionales, cientficas, organismos transnacionales, la evolucin en las relaciones mdico- paciente, la sociedad con sus expectativas de salud prcticamente inalcanzables etc. Dentro de la aplicacin prctica de estos principios ( beneficencia y no maleficencia) , se encuentra implcita pues la propia prudencia que es la que nos debe hacer mantenernos al margen de toda esa informacin sesgada, a favor de los intereses, ya sean econmicos, polticos, del propio paciente, y velar por nuestra capacidad para poder discernir entre la mejor alternativa teraputica posible, pudiendo realizar pues un adecuado balance beneficio/ riesgo en la eleccin por ejemplo de un medicamento. No es mi intencin poner en duda el valor de los frmacos, pero s que es recomendable y prudente, utilizar fuentes independientes de informacin, como por ejemplo, a la hora de recetar una innovacin teraputica, recurriendo independientes A mi juicio, y contestando a la pregunta que nos invita a esta reflexin, creo firmemente que la prudencia est muy influida en sentido negativo por la medicalizacin de la vida, ya que sta nos ayuda a perder la capacidad de razn para actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos, nos ayuda a perder la capacidad pues de tomar decisiones racionales y razonables en este mbito clnico que nos atae y por tanto afectara de forma directa al cumplimiento de los principios de beneficencia y no maleficencia anteriormente descritos, a travs en muchos casos de la imprudencia de la propia ignorancia, ignorancia sta perfectamente dirigida en la mayora casos desde intereses puramente polticos y econmicos como ya analizaremos ms adelante. Ahora bien, es cierto que comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando ms beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.
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a bases de datos de calidad e

Hace treinta aos Henry Gadsden, director entonces de la compaa farmacutica Merck, hizo unos comentarios sorprendentes y en cierto modo candorosos a la revista Fortune. Dijo que su sueo era producir medicamentos para las personas sanas y as vender a todo el mundo. Aquel sueo se ha convertido en el motor de una imparable maquinaria comercial manejada por las industrias ms rentables del plantea. https://rapidshare.com/#!download|616p10|2644732188|70075.ZIP|945| R~6250CB932C10A3AEC8CCEF276F3826A1|0|0

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Algunos ejemplos de intervenciones imprudentes que afectan al principio de beneficencia y no maleficencia:

Es muy frecuente encontrar situaciones donde nos planteamos a menudo estas cuestiones ticas, as el Dr. Enrique Gaviln, reflexiona en un artculo titulado tica intervensionista, sobre la decisin de un comit tico, al aceptar que se realizasen estudios con mujeres embarazadas consistentes en suministrarles un aporte extraordinario de yodo, para valorar la mejora en la funcin cognitiva de los nios en desarrollo, en zonas donde no existe una deficiencia establecida a este mineral, existiendo indicios claros por un lado de que el yodo puede producir problemas en la mujer embarazada y por otro lado existiendo evidencias de que slo en aquellas zonas con una deficiencia severa al yodo puede existir algn beneficio adicional al desarrollo del feto . Si de lo que se supone debe velar un comit tico de investigacin clnica es, entre otras cosas, de la seguridad de los pacientes y de evitar problemas derivados de las intervenciones clnicas a estudio, se preguntaba el Dr. E. Gaviln, qu motiva entonces la decisin intervensionista del comit?, dnde quedaron los principios de beneficencia y no maleficencia?, dnde qued la prudencia en la toma de las decisiones?.

Es muy interesante tambin el artculo: Mercaderes en el Templo: hegemona del paradigma bio-comercial en psiquiatra. J. G. Valdecasas Campelo, donde el autor propone llevar a cabo una reflexin sobre la influencia de la industria farmacutica en la psiquiatra a travs de una revisin de varios aspectos, entre ellos: la formacin docente y cientfica que dan y reciben los psiquiatras , as como sus sesgos, la nosografa psiquitrica contempornea y sus prximas evoluciones segn anuncia ya el DSM-V ( Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales, edicin V) el cual de forma imprudente a mi entender, influir sin dudas en la toma de decisiones mdicas y por tanto en la salud de los pacientes. El autor llama la atencin sobre como una parte sustancial de los recursos

econmicos que la industria dedica a ensayos clnicos y por tanto a la investigacin cientfica, no son otra cosa que campaas de marketing apenas disimuladas. Estos ensayos clnicos, remunerados, metodolgicamente pobres y de dudosa ejecucin, luego son esgrimidos para justificar supuestas eficacias y tolerancias, aparte de lograr inducir la

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prescripcin de un determinado producto. Tambin hace referencia al prximo Manual de Diagnstico antes mencionado, donde subraya , la existencia de nuevos diagnsticos que podran ser extremadamente comunes entre la poblacin general (especialmente despus del marketing de una siempre alerta industria farmacutica), as como umbrales diagnsticos ms bajos para muchos trastornos ya existentes que podran crear decenas de millones de falsos positivos, exacerbando los problemas creados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras y a menudo dainas. Los nuevos diagnsticos problemticos son : el sndrome de riesgo de psicosis ( con un 70-75% de falsos positivos), el trastorno mixto de ansiedad depresiva, el trastorno cognitivo menor ( la vejez?), el trastorno por atracones ( bastara una vez a la semana durante tres meses), trastorno disfuncional del carcter con disforia ( el mal carcter?), las adiciones conductuales (que podran incluir por ejemplo el juego patolgico o bien adiciones no especificadas, como adicin a comprar, a internet, a los videojuegos...). En lo referente a umbrales ms bajos para categoras ya existentes, ocurre para el trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad, el trastorno de adiccin, el trastorno del espectro del autismo , etc. Coincidiendo con Richard J. Roberts, Premio Nobel de Medicina, sobre la afirmacin: el frmaco que cura del todo no es rentable, es obvio que uno de los grandes problemas que tiene actualmente la investigacin mdica en nuestro medio, se basa en que sta no debera depender tan slo de su rentabilidad econmica, ya que los que es bueno para los dividendos de las empresas, no siempre es bueno para las personas . Es habitual que las farmacuticas, por ejemplo, estn interesadas en lneas de investigacin no para curar sino slo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho ms rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. De esta forma, se abren lneas de investigacin, para sacar nuevos productos al mercado, a travs de intensos estudios y /o ensayos clnicos de investigacin, donde se incluyen a personas y cuyo fin bsico, probablemente no es la mejora de la salud, sino ms bien la cronicificacin de un proceso existente, para el que adems ya existe un amplio arsenal teraputico previo igual o en la mayora de los casos ms eficiente y seguro que el de la investigacin, o bien, medicalizar procesos puramente fisiolgicos. Deontologa y cdigo deontolgico:

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Para Kant se trata de un hecho indiscutible que el hombre se sienta responsable de sus actos y que posea conciencia de su deber. Ahora bien, esa conciencia exige el territorio de la libertad, es decir , suponer que el ser humano es un sujeto libre. En la primera parte de su libro: Fundamentacin de la metafsica de las costumbres, comienza diciendo que lo nico absolutamente bueno es una buena voluntad. La buena voluntad funda el valor moral de una accin. Actuar moralmente es actuar por deber. Kant entiende que los seres humanos son seres racionales. Las personas poseen una razn terica, que utilizan para realizar complejas operaciones mentales como las matemticas o la lgica. Pero, al mismo tiempo, los seres humanos tambin poseen una razn prctica al servicio de su buena voluntad. Esa buena voluntad es el motivo que produce nuestra determinacin de ser buenas personas y nuestra razn prctica nos ayuda a conseguirlo. El deber es, por tanto, la necesidad de realizar una accin nicamente por respeto a la ley moral. Pero en qu consiste la ley?. En su aspecto formal es la universalidad: Yo no debo obrar ms que del modo que pueda querer que mi mxima se convierta en una ley universal. Kant entiende que una norma que debe aspirar a la universalidad, ha de ser vlida para todo el mundo. Las leyes rigen la naturaleza, pero los principios rigen nuestra voluntad: En la naturaleza cada cosa acta siguiendo ciertas leyes; slo un ser racional posee la facultad de obrar por la representacin de las leyes, esto es, por principios, pues posee una voluntad: por eso, la voluntad no es otra cosa que la razn prctica y obedece a mandatos o imperativos. Los imperativos para Kant, pueden ser categricos o hipotticos: si A entonces B: imperativo hipottico, pero si la accin es representada como buena en s, entonces el imperativo es categrico. Por tanto la ley no se nos deja representar ms que bajo la forma de un imperativo: el imperativo categrico, puesto que ordena de forma incondicional. Dicho imperativo es el elemento constitutivo fundamental de la condicin de seres racionales. Desde el punto de vista kantiano, actuar ticamente no significa otra cosa que actuar racionalmente. Esta visin no es nueva porque se inserta en la tradicin griega clsica, en el sentido de que los filsofos griegos daban por supuesto que un ser racional no puede

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hacer en cada momento lo que le venga en gana, debe evaluar las repercusiones individuales y colectivas de sus acciones a travs de la razn. La cuestin, por tanto, es como sigue: obra de tal manera que puedas desear que el motivo que te ha llevado a obrar se convierta en una ley universal. Es decir, yo como sujeto siento la obligacin de que la mxima de mi accin coincida con una ley que sea vlida para todos. Por ejemplo, si robar est mal para m, entonces robar est mal para todos. Cuando uno miente, desde la concepcin Kantiana, est ofendiendo a la humanidad entera. En la tica de Kant, la persona tiene valor y dignidad, y no solamente un precio, como las cosas materiales. Todo hombre pues, posee un valor en s mismo y no segn sus circunstancias particulares. Tomar al ser humano como un medio y no como un fin le parece a Kant algo profundamente inmoral. En ello est el fundamento o principio de la dignidad humana. Nadie debe ser tratado como una cosa al servicio de las necesidades o intereses de los dems. Por tanto, todo ser humano debe ser tratado siempre como un fin en s mismo y nunca exclusivamente como un medio. Si el hombre acta por puro respeto al deber y no obedece a otra ley que la que le dicta su conciencia moral, l es su propio legislador, es decir, es un ser autnomo. En la conciencia moral del hombre, Kant descubre, no el territorio del ser, sino del deber ser, y con ello el de la obligacin. A diferencia de los animales que bsicamente se guan por su instinto, el hombre se enfrenta continuamente a la pregunta qu debo hacer?. Kant entiende que un ser que duda antes de realizar una determinada accin, un ser que se pregunta a s mismo qu debo hacer, es un ser que lleva el principio de la moral en su interior. La tica Kantiana es pues, formal y autnoma. Formal, porque tiene que postular un deber para todos los seres humanos, independientemente de su situacin personal y cualquiera que sea su contenido concreto y autnoma, en contraposicin a las leyes heternomas, en las cuales la conciencia moral viene dictada desde fuera, desde el mundo exterior. Por ejemplo, una moral ejercida nicamente por criterios religiosos sera heternoma o, ms an, tenoma ( ley dictada por Dios), pero no podramos considerarla como autnoma.

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El hecho de que los principios kantianos sean formales, es decir, que carezcan de contenidos concretos, nos lleva a pensar que los problemas no se resuelven porque no se prescribe nada concreto, sino que lo nico que nos ofrecen son unas pautas generales y algo abstractas. Adems Kant atribuy a la racionalidad humana una perfeccin que no existe realmente, todos sabemos que ningn ser humano posee de facto una razn pura. Los seres racionales kantianos actan fundamentalmente por respeto a la ley moral y forman un reino espiritual de fines; la cuestin es que tales seres y tal reino no existen en la vida real, son slo una situacin ideal de la mente, por supuesto de la mente de Kant. Victoria Camps, en su obra La voluntad de vivir (2005), nos previene, de que uno de los defectos de la filosofa moral kantiana, y quizs de toda filosofa moral moderna, es ese reduccionismo hacia un principio o axioma ltimo: la universalidad o la dignidad de la persona, desde el cual se pretende explicarlo y comprenderlo todo. Una tendencia filosfica ancestral que marca el fracaso de la filosofa como disciplina prctica aplicada. Si entendemos que la biotica es una forma de lo que hoy se llama tica aplicada, algo habr que hacer para corregir ese vicio filosfico secular. La tica de Kant es, entonces, una tica de convicciones. Cree que los seres humanos poseemos una conviccin racional interna que l denomina imperativo categrico y que nos rige de forma incondicional. Es, pues , una tica prescriptiva, que ordena y manda, que juzga la accin del sujeto desde sus motivos e intenciones. La persona es bsicamente un sujeto de deberes y derechos, autnomo e independiente. En ocasiones Kant es considerado como el fundador explcito de la teora moral conocida como deontologismo, o sea, de actuar moralmente segn unos deberes deducidos racionalmente. Se entiende que una accin moral es aquella que se hace bsicamente por sentido del deber, ms que siguiendo nuestras apetencias o haciendo aquello que ms nos gustara. Es lo opuesto al utilitarismo y a concebir la moral como estrategia. El deontologismo defiende que algo es bueno porque debe hacerse; por el contrario, el utilitarismo, la principal doctrina opuesta y sin embargo complementaria al deontologismo, afirma que algo debe hacerse porque es bueno. El deontologismo se funda en unos principios que considera deberes que hay que cumplir y slo lo que se realiza segn tales deberes es intrnsecamente bueno.

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Desde que el filsofo utilitarista Jeremy Beham recurri al trmino deontologa, ha sido actitud corriente no considerarla como una disciplina estrictamente normativa, sino como una disciplina descriptiva y emprica cuyo fin es la descripcin de los deberes que han de cumplirse en determinadas circunstancias sociales, y muy especialmente, dentro de una profesin determinada. Por tanto, un cdigo deontolgico (del deber) es aquel conjunto de reglas que se dan los miembros de una profesin para regular su prctica. Contienen el conjunto de normas que orientan la buena praxis profesional, incluido en lo que se refiere a los posibles clientes, usuarios, pacientes etc. Venidos a este punto, donde hemos analizado la trayectoria evolutiva desde el punto de vista del deber como moral en la filosofa kantiana, hasta llegar a la deontologa, nos podemos preguntar: qu lugar ocupara pues la medicalizacin de la vida inducida en muchos casos desde algunas sociedades cientficas) 12 o agrupaciones profesionales, as como desde la industria farmacutica?; verdaderamente sus acciones se basan en el deber... o ms bien aplican una teora en principio puramente utilitarista que va hacia una tica de resultados o tica del xito: tica de la responsabilidad vs tica de la intencin o conviccin, con el riesgo que eso podra implicar?. Max Weber plantea en su libro La poltica como vocacin o como profesin otra nueva categorizacin de la tica, la tica de la intencin o de la conviccin frente a la tica de la responsabilidad. La primera la asimila a la tica Kantiana o a la que se expresa en el sermn de la Montaa del Evangelio, las cules segn Weber, se moveran slo por principios incondicionados, con independencia de los resultados derivados de su actuacin, es decir, sin entrar en un clculo de las consecuencias derivadas de su accin, conforme al lema: obra bien y deja el resultado en manos de Dios. Por el contrario, la tica de la responsabilidad atenta a las consecuencias previsibles y / o laterales y no deseadas de su accin. Para los utilitaristas, no se pueden ni ver ni medir los motivos de
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Limitaciones de las recomendaciones de Sociedades Cientficas y grupos de expertos , vienen dada por dos razones: en primer lugar la falta de evidencias que sostengan las actuaciones en todas las situaciones a las que se deban enfrentar los clnicos, y en segundo lugar, en ocasiones, las Sociedades Cientficas y los grupos de expertos, cuyo importante papel est fuera de discusin, ven limitada su capacidad por las relaciones existentes, econmicas y no econmicas, con las Instituciones o con la Industria farmacutica, y ello puede ocasionar sesgos en sus recomendaciones. Revista Clnica de Medicina de Familiaversao impressa ISNN 1699-695. Artculo especial: Medicalizacin de la vida.

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las personas, pero s las consecuencias que acarrean sus acciones. Esa es la razn por la cual tambin se conoce al utilitarismo como consecuencialismo, tica de los resultados o tica del xito. Por tanto los motivos carecen de importancia, slo cuentan las acciones y sus consecuencias. El filsofo Helvecio (1715-1771) consideraba que la vida de todo ser humano est dominada por dos impulsos: el deseo de felicidad y la voluntad permanentemente de evitar el dolor, y esto es as hasta tal punto que dirigir la sociedad consiste fundamentalmente en tener en cuenta tales impulsos. Bajo esta perspectiva podemos valorar la obra de Bentham y de Mill. Jeremy Bentham en su Introduccin a los principios de la moral y de la legislacin. 1979, obra fundamental en el desarrollo intelectual del utilitarismo, defiende que siendo el bienestar , entendido como la felicidad, el fin ltimo del ser humano, la bsqueda del placer y la eliminacin del dolor constituyen los motivos principales de sus acciones. Inevitablemente, la naturaleza nos ha colocado bajo el dominio de dos maestros soberanos: el placer y el dolor. El objetivo moral de Bentham es lograr The greatest happiness of the greatest number; (la mxima felicidad para el mayor nmero de personas).En tanto que liberales y demcratas, los utilitaristas parten del criterio del bienestar de la mayora. En su ensayo Sobre la libertad (1859), Stuart Mill, discpulo de Bentham, muestra su preocupacin por la llamada tirana de la mayora, porque el utilitarismo, en algunas circunstancias, no garantiza los derechos de las minoras. La tica de la responsabilidad puede deslizar al poltico / dirigente/ agente influyente / asociaciones cientficas etc.. por la peligrosa pendiente del mal, pues, ninguna tica del mundo puede eludir el hecho de que para conseguir fines buenos hay que contar en muchos casos con medios moralmente dudosos, o al menos peligrosos, y con la posibilidad e incluso la probabilidad de consecuencias laterales moralmente malas... ( Weber, 1967). En los cdigos deontolgicos de todas estas asociaciones cientficas, se debera definir claramente, a mi juicio, qu mejoras se persiguen con las innovaciones tecnolgicas recomendadas, si verdaderamente stas suponen un avance para nuestra salud, si verdaderamente suponen autnticos progresos biomdicos para conseguir un bien

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material y moral, o por el contrario, slo son una cuestin meramente econmica, de obtencin de beneficios econmicos ,de poder, de repercusin social, etc... si verdaderamente consideran al hombre como un fin o por el contrario slo como un medio. En muchos casos, la investigacin y por tanto la innovacin tecnolgica en la industria farmacutica est guiada ms que por criterios de salud, por criterios puramente econmicos, tal es el caso muy frecuente por ejemplo, de la puesta en marcha en el mercado de nuevos frmacos ( frmacos me-too) 13 que no aportan ninguna ventaja frente al arsenal teraputico existente, siendo mucho ms caros, menos eficientes, de seguridad menos certera, pero siendo no obstante recomendados en numerosas ocasiones por las sociedades cientficas. En este escenario descrito, podemos reflexionar si estas sociedades cientficas , de amplia repercusin no nos olvidemos en el mundo cientfico-mdico, y por tanto en el mundo de la salud, aplican en sus cdigos deontolgicos los principios bsicos de beneficencia y de no maleficencia, al llevar a cabo, por ejemplo, recomendaciones frmaco-teraputicas de esta ndole, utilitarismo. PRINCIPIO DE AUTONOMA: En relacin a este principio bsico de la biotica, son varias las cuestiones que seran convenientes abordar, todas ellas relacionadas con el eje central de este trabajo: la medicalizacin de la vida:

o bien por el contrario, se ven influenciadas

bsicamente por este fenmeno de la medicalizacin de la vida, sumidas en el ms puro

Podra influir la medicalizacin de la vida en la propia autonoma del

paciente?.
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Los medicamentos me too son frmacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos, nicamente diferenciados por variaciones farmacolgicas menores. Estas pequeas variaciones en muchas ocasiones no suponen una mejora teraputica, sin embargo permiten a la industria farmacutica vender nuevos frmacos a precios mayores a los pre-existentes sin arriesgar demasiado y ampliar el tiempo de las patentes. Los me-too, estn dirigidos al 10% de la poblacin mundial, es decir, a los pases desarrollados que pueden permitrselos. Por el contrario, la poblacin restante se ve asolada por enfermedades como el SIDA, Malaria o Tuberculosis y no disponen ni de los medicamentos adecuados ni de los recursos necesarios para poder investigar y desarrollar nuevos medicamentos. Las empresas farmacuticas prefieren obtener ms beneficios desarrollando estas versiones poco innovadoras que les son ms rentables aunque no supongan un avance mdico. (Farmacritix: por una medicina tica y Transparente).

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Podramos afirmar que es el propio paciente dueo de su salud?. Cmo influye la medicalizacin de la vida en la informacin del paciente,

en sus expectativas y en la relacin mdico paciente y desde aqu en el consentimiento informado?. No es fcil responder adecuadamente a tales cuestiones, debido entre otras causas a la elevada complejidad que afecta al tema que nos ocupa. Intentaremos exponer algunas reflexiones, ms que rotundas respuestas, partiendo del origen y evolucin del propio principio de autonoma. La autonoma es un trmino introducido por Kant en tica. Etimolgicamente significa la capacidad que tiene el sujeto de darse as mismo leyes. Se trata de una ley propia, distinta de otras leyes, pero no forzosamente incompatible con ellas. El eje de la autonoma de la ley moral lo constituye, segn Kant, la autonoma de la voluntad y en ella se fundamenta el imperativo categrico, del cual ya hemos hablado anteriormente. La autonoma de la voluntad es el principio supremo de la moralidad .La heteronoma de la voluntad, cuando la ley procede de fuera de uno mismo, es la fuente de todos los principios no autnticos de la voluntad. Cuando la voluntad no es autnoma, no puede darse a s misma la ley. En tica kantiana el trmino autonoma posee un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razn y no por ninguna otra instancia ajena a l. La moral, en suma, forma parte de nuestra libertad. No puede existir responsabilidad moral si las acciones de los seres no son voluntarias y libres. En la actualidad, entendemos que la libertad se funda en la autonoma, es decir, en la capacidad para decidir por nosotros mismos. La autonoma es uno de los principios fundamentales de la biotica. En esta disciplina la autonoma significa respeto por las decisiones y por la voluntad del paciente hasta el punto de aceptar que pueda llegar a rechazar un tratamiento determinado. El procedimiento que protege la autonoma del paciente es el consentimiento informado, por el que despus de recibir la correspondiente informacin, el paciente consiente una determinada accin en su propio cuerpo, del cual es dueo y soberano y como testimonio de ello, firma el documento especfico.

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Es una realidad que el consentimiento informado ha suscitado un verdadero inters por llevarse a la prctica asistencial diaria, generado en su mayor parte por las administraciones sanitarias ms que por los propios profesionales, y se ha centrado sobre todo en cuestiones legales; sin embargo, lo deseable sera que las administraciones, los sanitarios y las organizaciones profesionales se avinieran a profundizar en lo que significa en realidad el consentimiento informado para la prctica clnica. Esto supone superar planteamientos legalistas y corporativistas para avanzar hacia un terreno ms inexplorado pero ms integrador e interesante: el de los comportamientos ticos que exigen unas relaciones sanitarias de calidad. En este sentido podemos considerar al consentimiento informado como un parmetro de medicin de la calidad tica de estas relaciones y, por tanto, de la calidad de la actividad asistencial e investigadora. Esta dimensin tica del consentimiento informado genera cierto malestar entre los sanitarios por lo que dificulta la capacidad para comprender y asumir los cambios que se han producido en el sustrato tico y legal de las relaciones sanitarias. El consentimiento informado, al sugerir la necesidad de que el sanitario informe a los pacientes competentes de la naturaleza, objetivos, riesgos y beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que estima convenientes para su caso, para luego permitir que tomen decisiones libremente respecto a lo que es ms conveniente para ellos realizar, est introduciendo pues una alteracin ms que considerable en la prctica habitual de los profesionales sanitarios. La mayora de nuestros sanitarios en ejercicio, se encuentran an influidos por el referente del comportamiento tico correcto basado en el paternalismo tradicional, ya que no fue hasta mediados de la dcada de los 80 cuando se inicia el proceso de transformacin de la estructura terica de las relaciones sanitarias. La aprobacin de la primera Carta de Derechos de los Pacientes en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, supone un punto de partida sealado. La reflexin biotica iniciada en buena medida por algunos sectores, cobra tambin por esas fechas una relevancia progresivamente mayor, abrindose a planteamientos cada vez ms pluralistas y laicos. Incluso los defensores de la clsica deontologa mdica parecen abrirse tmidamente a este tipo de consideraciones. Por otra parte, los ciudadanos van siendo progresivamente conscientes de sus derechos como tales, ya legalmente reconocidos, y por tanto tambin de sus derechos como pacientes, tambin refrendados legalmente.

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Informacin- formacin al paciente: algunas proposiciones sobre el

proceso de la informacin clnica y el consentimiento informado: La visin mdica, excesivamente biologicista a veces, no ha sido preparada para analizar el contexto de la enfermedad; y al ser inevitable tener que manipularlo, se escuda en una rutina que le evite un estado de alerta continua. Basndose en el nico valor del beneficio del enfermo (en una beneficencia) que su ciencia definir ( en muchos casos dichas definiciones vienen establecidas sin evidencia cientfica suficiente) cree tener asegurada una buena praxis general, y supone que en los casos poco comunes vendr en su auxilio un sobrevalorado sentido comn. Ya Hipcrates sealaba el peligro que entraa confundir conocimiento (logos) y opinin (doxa), y cmo esta ltima puede llevar a menudo al error. Sin el conocimiento suficiente, la beneficencia puede quedar en mera benevolencia, y el sentido comn en referencia a pautas poco racionales. Slo un nuevo hbito de reflexin entre clnicos sobre las necesidades reales del enfermo puede evitarnos vicios ms o menos extendidos que tienen su origen en la falta de comprensin. Este nuevo hbito debera comenzar por extender la curiosidad (indispensable en una mentalidad cientfica) hacia: a) relacin. b) La complejidad que supone la adaptacin a una evolucin, que en muchos Las bases radicales de la relacin clnica: las que, a pesar de los cambios

que puedan surgir, no pueden alterarse demasiado sin destruir las races de la frgil

aspectos, es inevitable y deseable. c) Los referentes culturales, muy resistentes frente a importaciones mimticas

forzadas y demasiado bruscas. Este sera un punto de partida de anlisis racional. En primer lugar asumiendo que en la raz de toda actividad clnica estn siempre las necesidades de un enfermo concreto, siempre portador de una entidad nosolgica a la que pretendemos aproximarnos cientficamente, pero que al mismo tiempo es una persona que debe incorporarla a veces dolorosamente y llevarla consigo hasta su resolucin, que quiz ser la muerte. La necesidad del enfermo, por tanto, no es nunca solamente de ayuda tcnica, sino que abarca tambin la de conocer, contener y saber vivir, a su modo, su nuevo problema. La comunicacin entre mdico y enfermo debera facilitar esta integracin, y la informacin

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es un vehculo importante para ello (antes, hay que recordarlo, de que sea visto como derecho del usuario). De modo que ser buena si cumple este objetivo y mala si por defecto, exceso, contenido o forma inadecuada, lo dificulta. As pues, la adecuacin prudente a cada enfermo es necesaria. Se precisa en estos aspectos, desarrollar colectivamente un esfuerzo terico sobre la complejidad de la realidad , si es que queremos comprender nuestra accin cotidiana y con los problemas por los que , quermoslo o no, debemos transitar. Una de las complejidades es la de cmo, en una sanidad ms generalizada y equitativa, y ante decisiones ms protocolizadas, se requiere en cambio una mayor personalizacin que antes, en cuanto a la informacin. Enumerar unos puntos de partida y unos lmites sobre informacin clnica puede servir de base para el anlisis: La necesidad de ayuda que tiene el enfermo es la que justifica la medicina, no slo la prctica asistencial sino tambin el conocimiento cientfico y la estructura sanitaria, por sofisticaciones a las que hayamos podido llegar. En cuanto a la informacin, las variaciones individuales son tantas que solamente cabe hablar de necesidades de cada enfermo en concreto. Por tanto son ellas, y no las generalidades, las que deben conformar , en ltima instancia, la cantidad, el ritmo , los lmites y la forma del proceso informativo. Debe entenderse la informacin como un proceso, no como un acto clnico aislado, aunque sea repetido; proceso evolutivo en el que puede madurar la capacidad del enfermo a ser informado y del mdico a orientarse. El enfermo necesita integrar la informacin en su mundo frgil e inestable ( con su biografa, sus proyectos, y tambin sus barreras, su particular forma de aproximarse a la realidad), y ello implica miedo a destruirlo. Este miedo y esta dificultad de integracin explican la cautela imprescindible en este proceso que, a veces, ni el mdico ni el enfermo saben hasta dnde va a llegar. La informacin debe verse pues como una intromisin. Claro est que tambin lo ha sido la enfermedad, y de ah la legitimidad para llevarla a cabo. Pero slo vindola as se adoptar la prudencia necesaria ante lo que en definitiva es ( aunque sea verbal) una actuacin mdica, que puede resultar benefactora pero tambin

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iatrognica (el mdico puede daar con ella). As pues , ms vale pecar de cautela que de precipitacin. El deber prima facie en la informacin es el respeto a cada persona tal como es; y se materializa con la lealtad a sus necesidades individuales. Para conocer las necesidades del enfermo, el profesional, antes de informar debe informarse. Y para hacerlo, debe emprender un dilogo dirigido al descubrimiento: debe descubrir lo que hay, y ayudar a hacerlo, antes que introducir (imponer) informacin. Es decir, debe ser ms socrtico (ms mayutica) que pedaggico, escuchando ms que hablando, propiciando el dilogo sin rehuir el silencio atento y el lenguaje no verbal. Se trata de llegar a dar la sensacin al enfermo de que nuestro conocimiento lo tiene a su disposicin, sin que exista por nuestra parte ninguna reticencia, ni tampoco ninguna compulsin, a drselo; y de que tendr ocasiones para plantear sus preguntas. La pregunta, ya sea espontnea o evocada por la competencia profesional, es la clave que abre otras puertas y que favorece la progresin. Y su ausencia o detencin es un lmite. El profesional debe contener lo que se le vierte para elaborarlo por su cuenta, sin respuestas rpidas. Debe distinguir, por ejemplo, el acercamiento a la verdad de la angustia, expresada a veces en forma de pregunta ansiosa. En definitiva, el enfermo debe poder escoger de alguna manera el ritmo y el lmite de su descubrimiento, y el mdico, siempre detrs de l, sin querer adelantarse, adaptar la cantidad y la forma de la informacin en cada momento. Claro est que es mejor que el enfermo avance al mximo en su aceptacin de la realidad. Pero debe comprender que los temores y algunas ilusiones tambin forman parte de una realidad respetable. Para un buen proceso de informacin hace falta espacio digno y tiempo suficiente , sera necesario cuidar el contexto para le bien del enfermo. Por otra parte, entre los miembros del equipo asistencial conviene que haya una comunicacin fluida, pero debera coexistir con una personalizacin ineludible entre el enfermo y un facultativo, el que dirige el proceso de informacin. El personal de enfermera detecta , con su asiduidad y dedicacin al cuidado, necesidades no cubiertas (ni descubiertas), preguntas no formuladas y ecos que escapan al mdico. Debera conocer la gradacin del proceso informativo y participar en l, discutiendo los requisitos de cualquier decisin: la libertad, la competencia y la idoneidad de la informacin previa.

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La familia en nuestra cultura es un agente importante que acostumbra a reclamar para s el consentimiento informado real y que puede negrselo al propio enfermo, intentando sustituirle al ejercer sobre l un paternalismo puro y duro. No es raro que bloquee el descubrimiento mutuo que intentaban mdico y enfermo. Es un tanto compresible que la familia tenga miedo a las consecuencias de la informacin , que deber arrostrar quizs en solitario. Por tanto mitigar los impedimentos cuanto ms implicado y dispuesto vea al mdico en el proceso, y cuando compruebe la confianza creciente del enfermo en l. En este contexto el buen mdico debe prever y tratar tambin la angustia de la familia, su duelo, su sensacin de culpabilidad y el miedo a su ineptitud; y proponerse como ayuda , dispuesto a profundizar o a detener el proceso segn las necesidades de cada momento, aunque puede ser necesario hacerle ver a la familia que el agente primordial del proceso informativo es el enfermo, y que es a l a quien corresponde la decisin autnoma , a su manera. Lo cierto, es que habitualmente , y con la connivencia del propio enfermo, la informacin a la familia no puede obviarse en nuestra cultura; y su ritmo , lmites, contenido y forma casi siempre deben ser distintos a los del enfermo. El consentimiento informado escrito, prescriptivo antes de cualquier intervencin, debera no interferir todo este proceso aqu esbozado. Es ms, debera verse como una ocasin imprescindible para mejorarlo , para que cada enfermo tenga la oportunidad de manifestar su necesidad personal de informacin y su personal voluntad de decisin. Para el profesional es adems una ocasin de calibrar si el proceso seguido hasta entonces ha sido el adecuado o debe corregirse. Cada profesional debera esforzarse en articular formas de adecuacin entre la ley y la realidad de su entorno que fueran respetuosas con ambas, es posible y necesario. En cambio, su implantacin irreflexiva puede ser un paso ms en el camino, siempre miope y destructivo, hacia la medicina defensiva, en la que, definitoriamente, no se valoran lo suficiente las necesidades de cada cual y se confunden los deberes. No debe evitarse el anlisis de la complejidad real que conlleva el enfermar y que el mdico debera intentar entender ms para atender mejor. Debera intentar conocer los pliegues de la complicacin para poder escoger una adecuada explicacin en cada caso; salvo que, para hacerlo de verdad, debe decidirse por una implicacin, valiente y respetuosa a la vez, en el proceso de convivencia de cada enfermo con su enfermedad y de adecuacin a las necesidades que van emergiendo.

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Libertad y autonoma del paciente en relacin a su salud. Influye la medicalizacin de la vida en la autonoma del paciente?. Es en cierto modo sorprendente, y sintomtico, que el problema de la

informacin aparezca poco tratado en las revistas clnicas siendo , como es, de una importancia nuclear en la prctica asistencial tal y como acabamos de comentar. Es sorprendente porque el mdico sabe que muchas de las manifestaciones de descontento de sus enfermos tienen all su origen. Pero a pesar de ello, se resiste a verlo como problema, es decir, como cuestin a resolver; a lo sumo lo ve como una expresin de la turbulencia que incontrolables factores externos introducen en la relacin clnica, a los que debe irse acostumbrando individual y resignadamente. No est falto de razn, en parte, ya que mucho de esos factores externos tienen una influencia vital, siendo uno de ellos el propio proceso de medicalizacin de la vida, donde la informacin mdica fluye a travs de numerosos medios llegando al paciente de distinta forma e intensidad, y creando en l unas expectativas respecto a su salud, que complican a su vez la informacin que el mdico debe aportar para poner orden, o aclarar dichas expectativas. Esta sera una primera vertiente de influencia, diramos exterior ( a la relacin mdico-paciente), que la medicalizacin realiza en el paciente, y que afecta sobre manera a la relacin asistencial, al proceso de informacin-comunicacin que hemos descrito anteriormente y por tanto, de forma indirecta a la propia autonoma del paciente a la hora de tomar una decisin sobre su salud o sobre su enfermedad. Otra segunda vertiente, se basa en la propia informacin que el mdico transmite desde sus conocimientos cientficos-tcnicos al paciente, dicha informacin puede verse influenciada a veces tambin como explicamos anteriormente por el proceso de medicalizacin , a travs de la cual, es el propio profesional el que medicaliza estados fisiolgicos de la vida cotidiana ( vertiente interna, en el seno de la relacin mdicopaciente), estableciendo unas pautas de trabajo que el paciente puede asumir con gusto, influenciado igualmente por el mismo proceso, y que a su vez ste exigira de cualquier otro profesional sanitario cerrndose el crculo, y volviendo a la citada primera vertiente externa ( es el tpico ejemplo: Doctor, su compaero en una consulta anterior me recet un medicamento, por qu usted no?). Este proceso informativo complejo, eje principal de la relacin mdico-paciente, al estar influenciado a su vez por la medicalizacin, atenta a mi entender al principio de

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autonoma del paciente por someterlo a un proceso de esclavitud informativa, ya que la autonoma establece para que se lleve a cabo de una forma eficaz y coherente, que se precise de informacin veraz, completa y comprensible, que lleve al paciente a una toma de decisiones racional , centrada en sus necesidades y en sus propias y reales expectativas. Es el paciente verdaderamente libre en lo que a su salud se refiere?. En relacin a esta segunda cuestin planteada sobre si es el paciente verdaderamente libre, cabra preguntarnos cmo afectara la medicalizacin de la vida a las libertades de los ciudadanos, y as determinar pues el grado de libertad real ( y autonoma) que cada uno de nosotros tendramos en torno a nuestra salud. Es raro pues, que todas las libertades se pierdan de repente, escribi David Hume. Cuando el poder del Estado invade la libertad en nombre de la salud, son muchos los que no ven ni siquiera la amenaza, puesto que en lenguaje cotidiano la salud no est asociada con la esclavitud. Esto hace que la estrategia de conquista del poder a travs de la salud sea ms efectiva. Dado que las reglas del juego del poder siempre estn a favor de la autoridad y no de los individuos, es necesaria una vigilancia constante frente a las renovadas amenazas contra la libertad. Los defensores de una legislacin paternalista establecen diferencias entre la libertad positiva y la libertad negativa para rechazar los argumentos en defensa de la autonoma. As, Muir Gray y Charles Fletcher postulan que la debilidad de los argumentos de Stuart Mill nace de su propia incapacidad para definir con precisin el concepto de libertad, que en su caso es puramente negativo. Estos autores defienden que la libertad positiva es mucho ms importante, ya que sirve para decidir el grado de libertad negativa que cada individuo debe tener y utilizan este argumento para preconizar, por ejemplo, la prevencin del cncer a travs de medidas legislativas. En la retrica de las campaas de promocin de la salud, la salud positiva es una reminiscencia de la libertad positiva. Algunos ejemplos de libertad negativa atribuidos a Mill seran la libertad de fumar cannabis o de comprar cigarrillos o bebidas alcohlicas sin pagar impuestos sobreaadidos. Estos ejemplos banales han servido para caricaturizar a Mill como un libertino que predicaba el amor libre y que entenda la libertad como una licencia en lugar de como una forma de autonoma y defensa frente a la coercin.

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Las ideas de Isaiah Berlin tambin han sido malinterpretadas por Gray y Fletcher. Aunque Berlin distingue entre libertad positiva y negativa, lo hace en un sentido ms profundo, tratando de responder a las preguntas: quin me gobierna?, y hasta dnde me gobierna?. La primera pregunta tiene que ver con las garantas de la democracia y la segunda con los lmites del poder. Segn Berlin: Cualquier concepto puede pervertirse y convertirse en su contrario. Hoy da es difcil calificar al individualismo ultra-liberal como una fuerza creciente; por el contrario, la retrica de la libertad positiva, al menos en su forma distorsionada, es cada vez ms evidente y est sirviendo para enmascarar el despotismo bajo las invocaciones de una mayor libertad, tanto en los pases capitalistas como en los anticapitalistas.... Por consiguiente, creo que es ms urgente desenmascarar las aberraciones de la libertad positiva que las de su hermana negativa.... Mill describe la individualidad como uno de los elementos del bienestar, como la libertad de cada cual para actuar en funcin de sus opiniones: Para ponerlas en prctica sin ser obstaculizados fsica o mentalmente por el resto, mientras uno se responsabilice de las consecuencias. Por supuesto, esta ltima condicin es indispensable... ..Para cualquier persona con un nivel razonable de sentido comn y experiencia, su forma de vivir ser la mejor, no porque en s misma lo sea, sino porque es la suya. La individualidad de Mill es un sinnimo tanto de libertad como de independencia, y quizs podra incluirse dentro del concepto de autonoma. Para los utilitaristas de la promocin de la salud, la tendencia extremadamente marcada en las convicciones morales de los europeos de hoy no es ms que libertar negativa sin un contenido preciso y un obstculo en sus planes para legislar nuestra felicidad. Independientemente del que sistema poltico sea definido como comunista, nacional socialista, teocrtico o estado de bienestar, el denominador comn es la visin de que la nacin es un paciente que necesita consejo, ingeniera social o modificaciones del comportamiento. Sabemos que es la construccin social la que otorga el rtulo de enfermedad a una determinada condicin que se califica como desviada de la norma. M. Foucoult plantea que la norma es el elemento que se aplica al cuerpo y a la poblacin para disciplinarlos y

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regularlos polticamente. En la modernidad, normal es alguien funcional a la sociedad. Cuando alguien enferma ya no puede hacer frente a las tareas corrientes, se ha trastocado su rol, se ha desviado. La medicina funciona como la institucin de control social de la desviacin. En la actualidad lo nuevo es que los que se constituyen como actores de este proceso no son solamente los mdicos, sino tambin la industria de los laboratorios y el marketing, las sociedades cientficas, las administraciones pblicas, etc... . Por otro lado se introducen falsas necesidades para mover los parmetros que determinan lo normal y lo patolgico. Es as como surgen las Style life medicines, medicinas para el estilo de vida, que apuntan a un uso del medicamento para la calidad de vida. Este concepto de calidad de vida flota entre una idea de felicidad ligada a la idea del confort y una serie de valores promovidos en los medios de comunicacin tales como la juventud, la actividad, la seguridad y el hedonismo. Tambin, de otro lado, el sujeto contemporneo , inmerso en procesos de creciente fragmentacin social est sometido a ideales inditos de autonoma y presionado a estar en un constante estado de performance. Frente a todas estas exigencias se propone el medicamento para responder a diversas situaciones cotidianas que exigen respuestas adaptativas, frente a las cuales el sujeto puede desarrollar ansiedad, decaimiento, cansancio, etc... A travs pues de determinados organismos nacionales, transnacionales, sociedades cientficas, etc.. se redefinen las enfermedades constantemente, de tal forma que por una cuestin puramente terica, no basada en una evidencia cientfica consistente en muchos casos, pasamos de estar sanos a ser enfermos.... y..... dnde quedara entonces nuestra libertad y por tanto nuestra autonoma para decidir sobre nuestro propio estado de salud?. A mi parecer, la medicalizacin de la vida, entendida como ya hemos sealado varias veces, como un proceso complejo de carcter social, econmico , poltico y cultural afecta negativamente a nuestra libertad y por tanto a nuestra autonoma a la hora de decidir y de actuar sobre nuestro estado de salud, y por extensin sobre nuestra propia vida. Cmo influye la medicalizacin de la vida en la informacin del paciente, en sus expectativas y en la relacin mdico paciente y desde aqu en el consentimiento informado?.

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Partimos de un escenario muy complejo, donde por un lado los pacientes reclaman al profesional sanitario informacin, una informacin sanitaria de calidad que le ayude a la toma de decisiones, todo esto en el seno de una relacin mdico-paciente evolucionada hacia un proceso de consenso y comunicacin activa dentro del marco ticoasistencial que incluya todos los principios bsicos de la biotica: beneficencia, no maleficencia , autonoma y justicia. Pero por otra parte, tenemos pacientes que a su vez cuentan con otra informacin sanitaria externa, informacin sanitaria que puede tener un carcter activo, fruto de la bsqueda de la misma por el propio paciente a travs de fuentes de informacin tales como internet, etc... o bien puede poseer un carcter pasivo, haciendo referencia en este caso a la informacin que el paciente recibe a travs de la propia administracin sanitaria, profesionales sanitarios, a travs de los medios de comunicacin: peridicos, revistas, televisin, etc.... de tal manera que en todos estos tipos de informacin existe un comn denominador: la influencia de la medicalizacin de la vida. Es obvio, que los conceptos que en este mbito adquiere el paciente son cuanto menos engaosos, crendoles unas expectativas sobre su salud, o sobre la evolucin de su posible enfermedad, que deben ser desmontadas por el profesional sanitario, y llevadas a acuerdos informados como el consentimiento informado, sin entrar en la filosofa de la medicina defensiva. En este punto, de otra parte, nos encontramos tambin, con profesionales mdicos, pero personas al fin al cabo, que deben conducir adecuadamente la tan complicada relacin mdico-paciente, para lo cual, adems de las habilidades necesarias, muchas veces no enseadas en la facultad, deben poner sobre la mesa sus conocimientos cientficos-tcnicos para llegar a una valoracin real de la situacin. Y es venidos a este punto cuando se aade otro problema: esos conocimientos cientficos-tcnicos : cmo los adquiere el mdico?, son difciles de interpretar?, de donde provienen?. Aqu nos encontramos con otra cara , clave de la medicalizacin de la vida, que es la industria farmacutica, ya que esta informacin cientfica en su mayora, proviene de ella, concretamente de ensayos clnicos y dems estudios realizados por el laboratorio fabricante, cuyos resultados los explican en trminos relativos, magnificando el efecto del producto y as vendiendo las bondades del mismo y ocultando la mayora de las veces sus posibles efectos adversos, a travs de una publicidad engaosa 14 , adems
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Multa a una farmacutica en EEUU por publicidad engaosa: Publicado por DModaEnVzla Noticias Martes 8 mayo 2012. Los laboratorios estadounidenses Abbott aceptaron el lunes pagar extrajudicialmente 1.600 millones $ por las acusaciones estatales y federales de que promovi el medicamento estabilizante del estado de nimo depakote par usos no aprobados por los reguladores.

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,no siempre el facultativo est preparado para saber interpretar correctamente estos resultados ( tampoco la facultad interviene en este punto formativo) lo cual unido a las expectativas del paciente, creadas a su vez por la promocin del propio medicamento a travs de canales internos y externos de informacin, llevan al inevitable consumo del mismo, en muchas ocasiones precedidos de un conflicto mdico-paciente, que influir negativamente sin duda en posteriores relaciones asistenciales. Como resultado de todo esto es fcil de entender que surjan muchas y clamorosas situaciones de medicalizacin de la vida cotidiana, protagonizadas por una utilizacin inadecuada de medicamentos , como por ejemplo una de ellas , la anteriormente descrita hiptesis lipdica cuyas consecuencias entre otras implica la utilizacin indiscriminada y excesiva que de las estatinas (medicamentos para reducir los niveles de colesterol en sangre) en prevencin primaria se realiza en nuestro medio. Son numerosos los estudios que avalan la ineficiencia de la utilizacin de estos medicamentos en la prevencin primaria de efectos cardiovasculares, sin embargo su consumo e importe econmico (principio de justicia) alcanzan cifras elevadsimas
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, no estn exentos de efectos

adversos y perjudiciales ( principios de beneficencia y no maleficencia), adems de suponer un inconveniente en la vida del paciente transformndolo en un enfermo y arrebatndole pues su percepcin de la salud ( libertad y por ende principio de autonoma ), y por ltimo afectando considerablemente a la relacin mdico-paciente, favoreciendo as una medicina an ms defensiva y tornada de claros tintes paternalistas afectando negativamente a la calidad tica de estas relaciones y, por tanto, a la calidad de la actividad asistencial . PRINCIPIO DE JUSTICIA. Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien individual que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valores y con su tica. La asistencia sanitaria por el contrario es un bien social que debe manejarse con criterios estrictamente econmicos. La economa diferencia la salud de la
La segunda multinacional farmacutica del mundo, la britnica Glaxo Smithkline se ha declarado culpable por fraude ms grande a la salud que ha enfrentado la poblacin estadounidense y ha aceptado pagar 3.000 millones de dlares por violaciones de la ley del etiquetado, marketing y divulgacin de efectos adversos y precios de ciertos medicamentos. Julio 2012.
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http://www.migueljara.com/2012/0862/farmacos-para-el-colesterol-hipertension-yalzehimer-que-son-inutiles-peligrosos-y-caros/.

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asistencia sanitaria, la salud es un bien de uso, cada uno da un valor a su estado de salud, y la asistencia sanitaria es un bien de cambio que implica costo de oportunidad. Se hace necesario distinguir entonces dos clases de asistencia sanitaria: la pblica y la privada. La privada se rige por las leyes del libre mercado y el criterio de eficiencia lo establece cada uno; la pblica debe buscar la maximizacin de las utilidades de todos, la eficiencia debe ir unida a la justicia y a la equidad. Dos exigencias a la tica actual son respetar el pluralismo en los juicios sobre la eficiencia privada y conseguir que la eficiencia pblica se rija por el principio de universalizacin. En los temas de justicia sanitaria, la tica parece ignorar la economa y la poltica, y estas por su parte han decidido tambin ignorarla o suplantarla. El debate actual sobre la limitacin de prestaciones sanitarias es un debate que en el orden de lo pblico debe llevar a un incremento de la eficacia, eficiencia y efectividad y en el orden de lo privado a un incremento en el uso racional del recurso. El principio de justicia aparece como la otra aportacin novedosa, junto al

principio de autonoma de la biotica. Se refiere fundamentalmente a la denominada justicia distributiva en la asistencia sanitaria que hemos comentado anteriormente. Recoge inicialmente, el interrogante sobre quin debe ser el beneficiario de la investigacin y quin debera sufrir sus cargas, respondiendo en el informe Belmont que la equidad debe regir la distribucin de los beneficios y las cargas , y que consecuentemente , deben ser justos los procedimientos de la seleccin de los sujetos de la investigacin as como las consecuencias de dicha seleccin. En este informe adems, tambin se recogen cinco concepciones ampliamente aceptadas sobre lo que se puede entender en cuanto a la justa distribucin de cargas y beneficios se refiere. Son cinco definiciones de la justicia distributiva que responden a diferentes concepciones filosficas sobre el valor de la persona y la responsabilidad de la comunidad hacia ella: A cada uno lo mismo que a los dems.

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A cada persona segn sus necesidades. A cada persona segn su propio esfuerzo. A cada persona segn su contribucin a la sociedad. A cada persona segn sus mritos.

Aqu se refleja pues la discrepancia sobre las concepciones de la justicia distributiva puesta de manifiesto por la polmica desatada a raz de la publicaicn en 1971 de A theory of justice ( Teora de la justicia) de John Rawls. Partidario de una concepcin de la justicia del tipo a cada uno lo mismo que a los dems, propone que, en caso de no ser ello posible, las desigualdades favorezcan a los ms desposedos. En cambio, Robert Nozick, en Anarchy, State , and Utopa (1974), defiende la libertad individual y la capacidad adquisitiva como criterios para satisfacer las necesidades individuales bsicas. Como afirma Victoria Camps en La voluntad de vivir (2005), en cada uno de los criterios mencionados hay algo de verdad, y ninguno de ellos es totalmente satisfactorio, la riqueza est mal distribuida y hay que redistribuirla, qu hay que sacrificar para que el reparto sea equitativo y justo?. En el contexto principialista se define este principio de justicia como el reparto equitativo de cargas y beneficios en el mbito de bienestar vital, evitando la discriminacin en el acceso a los recursos sanitarios. En cuestiones de justicia distributiva, lo importante es el debate y el pacto social sobre cules son, o cules deben ser , las prestaciones en materia de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos los ciudadanos y, por tanto, tuteladas por el Estado. Y es que en el ltimo siglo la salud dej de ser una cuestin privada para convertirse en un problema pblico y poltico. Se puede considerar que para formular una atencin sanitaria justa, adems de los principios es necesario evaluar las consecuencias de la poltica y su racionalidad econmica, por lo que se plantean dos momentos: a) Deontolgico (deber ser) o principialista basado en el concepto de bienestar colectivo, qu es un sistema justo de servicios de salud?.

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b) Teleolgico (consecuencialista) o utilitarista de optimizar la utilidad pblica en la asignacin de recursos limitados. El estado de bienestar como valor. El principio de justicia impone pues, lmites al de autonoma, puesto que pretende que la autonoma de cada individuo no atente a la vida, libertad y derechos de los dems entes autnomos. En toda sociedad y , an ms en una de tipo consumista que se abandona fcilmente al deseo desmesurado y narcisista de los nuevos servicios y bienes, parece necesario , razonable y prudente poner lmites a los deseos individuales. La justicia distributiva abarca dos extremos en las prestaciones:

Quienes defienden que se deben cubrir todas la necesidades de salud . Quienes consideran que slo se tiene derecho a acceder a los servicios que

uno puede pagar. Una postura intermedia, es la de los que defienden el acceso universal, es decir, costeado por todos, a un paquete mnimo digno de prestaciones. La justicia en los sistemas sanitarios de acceso universal requiere la definicin por consenso social de los denominados catlogos de prestaciones sanitarias. Es conocido el aforismo popular que la salud no tiene precio, pero la atencin sanitaria tiene un coste; pues bien, el principio de justicia debe orientar la elaboracin de unos criterios razonables en la distribucin de recursos sanitarios, que por definicin , son siempre limitados. La cuestin no estara pues en limitar o no la prestaciones sanitarias, sino en limitarlas bien, es decir, en forma justa. Todo esto nos conduce a un Estado de Bienestar como valor, donde desde la perspectiva analtica que sigue nuestro trabajo, cabra igualmente plantearse, si es la medicalizacin de la vida un factor influyente de este valor, vulnerando o no el principio de justicia. Los grandes avances tecnolgicos y la excesiva medicalizacin de la vida con sus elevados costos en servicios para la salud han planteado la necesidad de reflexionar tanto en pases ricos como pobres, sobre la mejor manera de asignar los recursos.

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Entre los bienes sociales primarios, Rawls no incluye los referentes a la salud y a la enfermedad. Entre ellos estn los derechos, las libertades, las oportunidades, los ingresos y riquezas y el respeto de s mismo. Tras describirlos, Rawls aade: otros bienes primarios tales como la salud y el vigor, la inteligencia y la imaginacin, son bienes naturales, aunque su posesin se vea influida por la estructura bsica, no estn directamente bajo su control. De ah que Rawls suponga que en la situacin original de partida todos los sujetos estn sanos. No parece posible elaborar una teora de la felicidad sin tener en cuenta la condicin fsica, y por tanto el estado de salud o enfermedad de las personas. Por la va abierta de Hutcheson, se descubren unas entidades o cualidades especiales , que van a ser denominadas con el tiempo valores. Los valores, constituyen un mundo propio, fundamental en la vida humana. Son probablemente ms importantes que los hechos. Lo que dota de identidad y argumento a nuestras vidas son los valores, no los hechos. Los valores son los que nos diferencian. La vida buena, en la poca moderna actual, segn describe Diego Gracia, en Salud, Sufrimiento y vida Buena, tiene que ver fundamentalmente con los valores que se asuman como propios. Cabe decir, con otras palabras, que hay tantos proyectos de vida buena como sistemas de valor distintos. Los hay religiosos , polticos, jurdicos, estticos, vitales, econmicos, etc. Y si vivimos en una sociedad pluralista, es porque en ella coexisten distintos sistemas de valores , por tanto, distintos proyectos de vida donde priman unos valores sobre otros, los dotan de diferentes contenidos, etc. De entre todos estos valores, resalta uno, el de Bienestar. Es el valor con mayor vigencia en nuestra sociedad. Cabe decir que el papel que en el mundo antiguo jug la eudaimona y en el medieval la beatitudo, lo representa hoy el trmino Bienestar, o Wellbeing, surgido de la cultura anglosajona. El ideal de vida ms vigente es el que identifica la vida buena con el bienestar. De hecho, el trmino felicidad hoy lo que significa es esto, y no otra cosa. Happy tiene en ingls este sentido contento, alegre, satisfecho, persona que se encuentra bien, que no tiene ningn malestar. El contenido del Bienestar es bsicamente emocional. Se trata de encontrarse bien. Nada ms. Cabe preguntarse ahora, qu es eso del Bienestar. En la escala de valores tpica de la filosofa de los valores, el Bienestar es un valor de los llamados vitales, junto a otros,

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como el de vida-muerte o salud.-enfermedad. De hecho, los valores vitales son en buena medida monopolio de la medicina. Especialmente en el ltimo siglo, tal y como hemos analizado anteriormente, ausencia de enfermedad. Es pues el Bienestar un ideal razonable?. Hoy resulta difcil pensar que no. Pero, en cualquier caso, para que el ideal del Bienestar resulte razonable, hay que gestionarlo razonablemente, es decir, prudentemente. Esto no es fcil, y de hecho resulta bastante extrao. Es evidente que el Bienestar total, fsico, mental y social es una utopa, un ideal que nunca puede alcanzarse de modo total. Es ms, la bsqueda obsesiva del Bienestar produce necesariamente su opuesto, el malestar. Hay toda una patologa del Bienestar, cada da mejor conocida y ms frecuente. De ah la importancia de gestionarlo razonablemente, filosficamente, prudentemente. Thomas Szasz escribi hace aos un libro titulado La teologa de la medicina, en el que llamaba a los mdicos los nuevos telogos, ya que eran los que regan la vida de las personas y gestionaban su ideal escatolgico, que entonces era la vida bienaventurada y ahora es el Bienestar. Quizs sea exagerado, pero de lo que no cabe duda es que el ideal del Bienestar hace que los mdicos se tengan que convertir, al menos en moralistas y educar a los ciudadanos en la gestin prudente de su cuerpo y de su salud, su vida y su muerte. No parece fcil elaborar hoy un ideal de vida buena que no est fuertemente medicalizado. Y tampoco resulta posible conseguir que ese ideal sea sensato, si no se consigue elevarlo al nivel de la filosofa. Y el punto de confluencia de ambas disciplinas medicina y filosofa, no puede ser otro que la tica, y es aqu, a travs de ella nuestros planteamientos sobre sus principios entre ellos el de justicia. Biopoltica y Medicalizacin: Por tanto... sera la medicalizacin de la vida una consecuencia de la Biopoltica, al emplear sta el utilitarismo en su mxima de buscar el Estado de Bienestar? , es el Estado de Bienestar razonable? La medicalizacin, como plantea M. Foucoult, es una estrategia del poder poltico, que utiliza el saber tcnico de la medicina para intervenir sobre los cuerpos y la poblacin, en el cual se ha establecido como cannica la siguiente definicin: Salud es un estado de perfecto Bienestar fsico, mental y social, y no slo la

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con el fin de movilizar fuerzas , extraerlas y hacerlas obedecer a los requerimientos por los imperativos de la poca. La medicalizacin de la vida cotidiana extiende sus efectos disciplinarios y regularizadores sobre sectores cada vez ms amplios de poblacin y sobre aspectos cada vez ms cotidianos y privados de la vida, que devienen objeto de inters poltico y pblico . Lo que se destaca en esta corriente medicalizadora actual es la reduccin de la vida a su basamento biolgico. Lo que se recorta como malestar es remitido fundamentalmente a una causa biolgica. Y es a partir de la biologa que se buscan las medidas reguladoras y correctivas. La vida queda sometida segn el decir de E. Laurent al dominio de clculos explcitos. La vida y la muerte han sido desde siempre fenmenos concernientes al poder poltico. Un viraje histrico se produce segn la tesis de Foucoult con el advenimiento de la Biopoltica en la modernidad. ste consiste en la inscripcin de la vida natural en el orden jurdico y poltico del estado nacin. El biopoder funda el estado en la funcin de hacerse cargo de la vida, de ordenarla, multiplicarla, compensar sus riesgos delimitar sus posibilidades biolgicas. La justicia sanitaria tiene que ver no slo con qu concepto de justicia se reparten los recursos, sino sobre el cmo se hace esta reparticin y cules son los efectos sociales, culturales, econmicos y polticos de su aplicacin. Sera equivocado analizar aisladamente el principio de justicia. Ser justo, requiere ser no maleficente y respetar la autonoma. No puede ser beneficente quin es indiferente ante la injusticia y as sucesivamente, pues los principios de la biotica juegan en red para una verdadera justicia sanitaria. La articulacin de los momentos deontolgicos (principios) y teleolgicos ( consecuencias) de la justicia sanitaria es un problema complejo en el debate de la justicia sanitaria. Lo ms frecuente en la tica no es la complementariedad sino la conflictividad de los principios entre s, y entre los principios y las consecuencias. Para el mundo occidental el bienestar colectivo parece ser la teora ms aceptable en la explicacin de la justicia distributiva y en cuanto al momento teleolgico los polticos tienen la obligacin de optimizar la utilidad pblica de los recursos

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disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economa. Desde hace muchos aos se viene hablando de justicia sanitaria entendida como justicia distributiva en un marco de equidad, sin embargo, las polticas sanitarias se disean con criterios utilitaristas que atienden poco los principios de equidad, y aqu a mi entender, la medicalizacin de la vida juega un papel importante influenciando negativamente al principio de justicia, precisamente por formar parte en exceso de esos criterios utilitaristas. CONCLUSIONES: Como conclusiones finales y partiendo de uno de los objetivos planteados, que no es ms que invitarnos a la reflexin de este complejo tema y a la adquisicin de un espritu crtico y responsable, me gustara subrayar:

La medicalizacin de la vida es maleficente y afecta a los principios bsicos de la biotica:

Autonoma: El mdico debe facilitar la autonoma del paciente y, como excepcin, limitarla con la medicacin para evitar su prdida o deterioro. Medicalizar a los pacientes sin una prudente justificacin es limitarles su autonoma. Comunitariamente es preocupante la tendencia progresiva a medicalizar toda prevencin. Estamos generando una sociedad menos autnoma y ms dependiente de la medicina, un campo fcilmente manipulable por intereses parciales. En cualquier caso, la autonoma del paciente ha de poder encontrarse con la autonoma del profesional sanitario en una bsqueda conjunta del bien comn. Justicia: El consumismo sanitario y la medicalizacin no slo son una enfermedad sino tambin un medio de manipulacin , un modo de despilfarrar recursos de otros mbitos con una mayor rentabilidad social o un elevado coste de oportunidad, pues cuando se gasta mal siempre se perjudica a alguien. Los ingentes recursos que a ellos destinamos en dinero, tiempo y todo tipo de recursos personales y materiales supondrn siempre un mayor coste para aquellos que

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soportan mayor carga de enfermedad y cuyas necesidades de salud son mayores, fundamentalmente los millones de vctimas del hambre, del empobrecimiento y de la injusticia. Con la expansin consumida e irracional de las actividades preventivas en el seno de esta medicalizacin, estaremos transfiriendo recursos de los pobres a los ricos, de los enfermos a los sanos y de los ancianos a los jvenes. No maleficencia y beneficencia: El principio de beneficencia se ve afectado si las prcticas sanitarias consumistas o de medicalizacin, no responden a verdaderas necesidades o no estn suficientemente evaluadas desde la efectividad y eficiencia. La medicalizacin contribuye a un cambio de la conciencia y moralidad colectivas con su exagerado culto al cuerpo y a la personalidad , a la hipersatisfaccin del deseo y de los sentidos , a un bienestar malentendido, por cuanto ste no puede darse sin implicar un mayor malestar para otros. Estas formas de vida consumistas , en definitiva ayudan al sostenimiento de un sistema de injusticia que provoca ms dolor, enfermedad y muerte a una mayora de la humanidad. Y hacen juego con un cierto imperialismo moral y poltico que intenta exportar un tipo de democracia formal que excluye, en la prctica, a los empobrecidos y ms necesitados.

La tica de la prescripcin resulta ser cada da ms necesaria:

La sociedad necesita que los mdicos colaboren con la Industria Farmacutica, pero no quiere que se subordinen los intereses del paciente, de la sociedad y de la propia medicina , a los intereses de sus accionistas. De otro lado, la relacin clnica est evolucionando del modelo paternalista a un modelo contractualista . En el primer caso la relacin clnica paternalista, puede facilitar establecer un modelo que ignore la propia autonoma y libertad del paciente, mientras que en el segundo caso, debemos evitar que el mdico adopte la posicin de tcnico-experto manteniendo una excesiva distancia teraputica con el paciente, convertido ya en un cliente cuya autonoma casi no se discute y en la que la informacin parece transmitirse con una intencin ms bien defensiva. La medicina defensiva se da en paralelo a una poltica sanitaria defensiva: si en la primera se relega ante la bsqueda de seguridad jurdica, en la segunda se relega el bien

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comn ante la seguridad poltica o electoral. En ambos casos, adems de anteponer el bien particular, se pueden saltar los requisitos de garanta cientfica y las consideraciones sobre el coste de oportunidad. Necesidad de reconceptualizar la salud:

Se trata de un concepto clave y decisivo puesto que determina, en gran medida , el modo en que se entienden los fines de la medicina. Hay que reconocer la normalidad de nuestra sociedad y que la medicina ha trastocado: no todo el mundo est enfermo o pre-enfermo. No debemos transformar el riesgo en enfermedad: algunas acciones preventivas se realizan tras valoraciones ms comerciales o ideolgicas que cientficas. Suponen un coste de oportunidad que perjudican otras acciones ms redistributivas y con mayores efectos en salud.

Potenciar el principio de precaucin junto a la garanta de beneficencia con la incorporacin de comits de biotica que tambin deberan valorar la equidad y, en general la eficiencia social para respetar el principio de justicia.

Por ltimo, me gustara plantear que el aceptar la muerte como necesaria y la preparacin hacia la degradacin de la vida humana son cuestiones primordiales. Es importante pues ir hacia una tica que no huya de la realidad de la muerte y es bsico la educacin de las personas hacia una realidad no siempre fcil, donde no existe la satisfaccin de cualquier deseo, donde la medicalizacin de la vida no tiene cabida alguna.

No existe medicina para la felicidad disfruta todos los momentos de tu vida. No medicalices cualquier situacin vital eso no es enfermedad, es simplemente tu vida"
(Julin Onofre Salgado Pacheco).

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Gonzlez Miranda. Servicio de Urgencias del Hospital de Cabuees (Gijn)