PRESIONES PARCIALES

La presin parcial de un gas,tambin conocida como LA LEY DE DALTON en atmsferas, en una mezcla o solucin sera aproximadamente la presin de dicho gas si se eliminaran repentinamente todos los dems componentes de la mezcla o solucin y sin que hubiese variacin de temperatura. La presin parcial de un gas en una mezcla es la medida de la actividad termodinmica de las molculas de dicho gas y, por lo tanto, es proporcional a la temperatura y concentracin del mismo.

LEY DE DALTON DE LAS PRESIONES PARCIALES

Cada componente de una mezcla gaseosa ejerce una presin parcial igual a la que ejercercera si estuviera solo en el mismo volumen, y la presin total de la mezcla es la suma de las presiones parciales de todos los componentes. Esta ley es de particular importancia cuando se trata de gases recogidos sobre agua, los cuales estn saturados de vapor de agua, o gases hmedos, es necesario acotar que el volumen ocupado por el gas seco y el gas hmedo es el mismo si no vara el recipiente; pero las presiones del gas seco y del gas hmedo son distintas, cumplindose la siguiente ecuacin Presin total gas hmedo = Presin parcial gas seco + Presin parcial vapor de agua

Ejemplo: La combinacin de una misma cantidad de Carbono (12 gramos) con distintas cantidades de Oxgeno. C + O2 --> 12 g. de C CO2 CO2 C + O2 --> 12 g. de C CO2 CO2 + 32 g. de O2 --> 44 g. + 16 g. de O2 --> 28 g.

Se observa que las cantidades de oxgeno mantienen la relacin numrica sencilla (en este caso "el doble") 32/16 = 2

EL TRANSPORTE DE GASES
Constituye una fase vital y crtica que exige la integracin de los sistemas respiratorio y circulatorio y su adecuada compresin es fundamental para el ejercicio clnico.

Transporte de Oxgeno
El consumo de oxgeno en reposo de un individuo normal es alrededor de 250 ml/min y en ejercicio intenso puede aumentar ms de 10 veces. El oxgeno atmosfrico es la fuente del oxgeno que se consume al nivel de las mitocondrias y llega los alvolos por efecto de la ventilacin. De all difunde a la sangre del capilar pulmonar y es transportado a las clulas por el aparato circulatorio. Si bien el oxgeno se disuelve fsicamente en el plasma, mas del 99% del gas es transportado en combinacin qumica por la hemoglobina (Hb) de los glbulos rojos. Antes de entrar al anlisis de estos fenmenos definiremos algunos trminos usados para referirse al oxgeno en la sangre.

Presin parcial de oxgeno (PO2)

Las molculas del oxgeno disuelto en la sangre ejercen una presin, que puede ser medida en clnica con relativa facilidad con electrodos especiales y se expresan en milmetros de mercurio (mmHg) En textos europeos se usa el kiloPaskal (kPa) que equivales a 7,5 mm Hg En la sangre capilar pulmonar, la presin de oxgeno (PcO2) est determinada por la presin alveolar de oxgeno (PAO2). En la sangre arterial, la presin de oxgeno (PaO2) es ms baja que en el capilar pulmonar por efecto de la admisin venosa anatmica y funcional, analizadas en el captulo 3. Como en las arterias no hay intercambio gaseoso, la presin de oxgeno es la misma en todas las arterias y su valor es un ndice del estado de la funcin captadora de oxgeno del pulmn. En el territorio venoso, la presin de oxgeno (PvO2) cae por el paso de oxgeno de los capilares a los tejidos. Como existe una variacin considerable en el consumo de oxgeno de los distintos rganos, la presin de oxgeno en la sangre venosa que sale de cada rgano es distinta:

el miocardio extrae casi todo el oxgeno que le llega, mientras que la piel utiliza muy poco y los grupos musculares en actividad extraen mucho ms que los que estn en reposo.

Contenido de oxgeno
Es el volumen de O2 contenido en un decilitro(dl )de sangre. En un individuo sano, en Santiago, esta cantidad es de 16-20 ml/dl en la sangre arterial . De esto, solo 0,3 ml se encuentran fsicamente disueltos y el resto est ligado qumicamente a la hemoglobina. El contenido de oxgeno est determinado tanto por la presin parcial de oxgeno como por la cantidad de hemoglobina de la sangre e indica la eficacia con que la sangre cumple su rol transportador. En condiciones normales en reposo la sangre arterial lleva alrededor de 900 ml de oxigeno por minuto a los tejidos.

Capacidad de oxgeno
Es la mxima cantidad de oxgeno que puede ser transportada en 100 ml de sangre expuesta directamente al aire ambiental, fuera del organismo. Depende bsicamente de la cantidad de hemoglobina, que es capaz de transportar 1,34 ml de oxgeno por cada gramo. Para los 15 g de Hb usualmente contenidos en 100 ml de sangre la capacidad es de 20,1 ml.

Saturacin de oxgeno:
Es el contenido de oxgeno de una muestra de sangre expresado como porcentaje de su capacidad. Normalmente, con una presin parcial de O2 alveolar de 80-90 mmHg la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) es de 94-97%. El pequeo porcentaje de Hb no saturada se explica porque la Hb se satura al 100% slo por encima de 240 mmHg de presin parcial de oxgeno. Los equipos de medicin de gases en sangre calculan este aspecto, pero no lo miden, lo que si se puede hacer con un oxmetro transcutneo con bastante precisin.

LEY DE LOS GASES IDEALES

Se aplica a gases diluidos, a temperatura por encima del punto de ebullicin de los gases individuales. Demuestra la interrrelacin entre el volumen, la presin, la temperatura y la cantidad del gas. De acuerdo con esta ley, la multiplicacin de la presin del sistema ( P ) por el volumen ( V ), dividido por el producto de la temperatura ( T ) en grados Kelvin y la cantidad del gas ( n ) en el sistema, produce la constante del Boltzmann ( R ) que se puede aplicar a todos los sistemas de gases. R=PV/Tn La constante de Boltzmann es de 82,1 ml-atm/mol-*K o 62,3 l-mmHg/mol-*K.

LEY DE BOYLE
Establece que la presin y volumen de un sistema de gases varan inversamente, si la temperatura y la cantidad del gas son constantes.

PV = nRT

donde: nRT es igual a la constante K.

Por tanto en un sistema que tenga temperatura y cantidad de gas constantes, la presin y volumen inicial sern iguales a la presin y volumen final del sistema. P1V1=P2V2

LEY DE CHARLES
Determina que la temperatura y el volumen de un sistema de gases varia directamente si la presin y la cantidad del gas en el sistema son constantes.

V/T= nR/P

donde nR/P es igual a la constante K.

Basados en esta ley podemos decir que en un sistema de gases cuando la presin y la cantidad de gas son constantes, la temperatura y el volumen inicial sern iguales a la temperatura y volumen final.

V1T1/V2T2

LEY DE GAY-LUSSAC
Esta ley establece que la presin y la temperatura de un sistema gaseoso varan directamente, si el volumen y la cantidad del gas permanecen constantes. P/T = nR/V donde nR/V es constante ( K ).

En un sistema donde el volumen y la cantidad de gas son constantes, la presin y la temperatura iniciales sern iguales a la presin y temperatura finales.

P1/T1 = P2/T2

LEY DE LOS GASES COMBINADOS

A travs de esta ley se establece que la presin, temperatura y volumen de un gas estn relacionados entre si, cuando la cantidad del gas permanece constante.

PV/T = nR

donde nR es constante ( K )

En un sistema donde la cantidad de gas sea constante, la presin, temperatura y el volumen inicial sern iguales a la presin, temperatura y volumen final.

P1V1/T1 = P2V2/T2

Para obtener resultados mas exactos debe utilizarse la temperatura en el sistema Kelvin. En los sistemas donde esta presente el vapor de agua, la presin del vapor de agua debe ser sustrada de la presin total antes de realizar los clculos, pues el vapor de agua no reacciona como un gas ideal.

DIFUSIN GASEOSA
Una vez que el aire inspirado llega a nivel alveolar, tiene lugar el fenmeno de difusin. Este consiste en el pasaje del oxgenohacia la sangre pulmonar y del anhidrido carbnico en sentido opuesto. Este proceso depende del azaroso movimiento de las molculas gaseosas que se encuentran a ambos lados de la membrana alveolo-capilar y que se cruzan o intercambian posiciones en uno y otro sentido. Pero existe una circunstanciaque hace que este fenmeno sea muy peculiar y es el hecho, que se tiene que pasar de una fase gaseosa(aire atmosfrico) a una fase lquida(sangre). Es evidente que la capacidad de difusin de un gas depender del nmero de molculas que existan en uno y otro lado de la membrana, de esta forma, si en el lado izquierdo existen amyor nmero de molculas gaseosas que en el lado derecho, la gradiente ser de izquierda a derecha y su valor depender de la diferencia de concentraciones a ambos lados de la membrana.

El intercambio gaseoso pulmonar es pasivo, y depende solo de la permeabilidad de la membrana alveolar hacia las molculas gaseosas.

UNIDAD RESPIRATORIA
La unidad respiratoria est compuesta por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, los atrios y los alvolos. Las paredes alveolares son extremadamente delgadas, y en su interior existe una red casi slida de capilares interconectados. Por tanto, es obvio que los gases alveolares estn muy prximos a la sangre de los capilares; el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y la sangre pulmonar, se produce a travs de las membranas de todas las porciones terminales de los pulmones, no meramente en los propios alvolos. Estas membranas se denominan colectivamente membrana respiratoria, llamada tambin membrana pulmonar.

A.Membrana respiratoria
Est constituida por las siguientes capas Una capa de lquido que reviste el alvolo y que contiene el agente tensioactivo que disminuye la tensin superficial del lquido alveolar: El epitelio alveolar compuesto de clulas epiteliales finas; Una membrana basal epitelial; Un espacio intersticial fino entre el epitelio alveolar y la membrana capilar; Una membrana basal del capilar que en muchos lugares se fusiona con la membrana basal epitelial;

La membrana endotelial capilar. A pesar de la cantidad de capas presentes, la membrana respiratoria tiene un espesor de tan solo 0,2 micras en algunos lugares, y es en promedio de 0,6 micras. El dimetro del capilar es de tan solo micras, por lo que el hemate debe deformarse, y su membrana se pone en contacto con la pared del capilar, entonces del Co2 no precisa atravesar cantidades significativas de plasma cuando difunde. Esto aumenta la velocidad de la difusin.

B.Factores que afectan la tasa de difusin de gases a travs de la membrana respiratoria

Estos factores son El espesor de la membrana respiratoria: debido a que la tasa de difusin es inversamente proporcional al espesor de la membrana, cualquier factor que aumenta el espesor a ms de dos o tres veces el normal puede interferir significativamente con el intercambio de gases de la respiracin normal; El rea de la superficie de la membrana respiratoria: cuando la superficie total est diminuida entre un tercio y un cuarto de lo normal, el intercambio de gases a travs de la membrana est significativamente interferido, incluso en condiciones de reposo; El coeficiente de difusin de la transferencia de cada gas (solubilidad): para una diferencia de presin dada, el dixido de carbono difunde a travs de la membrana 20 veces ms rpidamente que el oxgeno. El oxigeno a su vez difunde dos veces ms rpidamente que el nitrgeno. La diferencia de presin a travs de la membrana respiratoria es la diferencia entre la presin parcial del gas en los alvolos y la presin del gas en la sangre.

Transporte de oxgeno y de dixido de carbono en la sangre y los lquidos corporales

La presencia de hemoglobina en los hemates permite a la sangre transportar entre 30 y 100 veces ms oxgeno del que podra ser transportado simplemente en forma de oxgeno disuelto en el agua de la sangre. En las clulas de los tejidos, el oxgeno reacciona con diversos nutrientes para formar grandes cantidades de dixido de carbono y es transportado de nuevo a los pulmones. El dixido de carbono, como el oxgeno, tambin se combina con sustancias qumicas en la sangre que aumentan el transporte de dixido de carbono de 15 a 20 veces.

C.Captacin de oxgeno por la sangre

La Po2 gaseoso del alvolo es de 104 mm de Hg en promedio, mientras que la Po2 de la sangre venosa que penetra en el capilar slo es de 40 mm de Hg, debido a que una gran cantidad de oxgeno ha sido extrada de esta sangre a su paso por los tejidos perifricos. Por tanto, la diferencia de presin inicial que hace que el oxgeno difunda al capilar pulmonar es de 104 - 40, 64 mm de Hg. O sea, la Po2 se eleva hasta un nivel prcticamente igual al del aire alveolar cuando la sangre ya ha recorrido un tercio del trayecto capilar, alcanzando casi 104 mm de Hg.

D.Transporte de oxgeno en la sangre

Aproximadamente el 98% de la sangre que penetra en la aurcula izquierda procedente de los pulmones ha pasado por los capilares alveolares y se ha oxigenado hasta una Po2 de unos 104 mm de Hg. Otro 2% de la sangre ha pasado directamente desde la aorta a travs de la circulacin bronquial, que riega fundamentalmente los tejidos profundos de los pulmones y no est expuesta al aire pulmonar. Este flujo de sangre representa al flujo de cortocircuito, lo que significa que la sangre ha pasado de largo por las zonas de intercambio gaseoso. Esta sangre de cortocircuito tiene una Po2 de unos 40 mm de Hg igual a la de la sangre venosa. Esta sangre se combina en las venas pulmonares con la sangre oxigenada procedente de los capilares pulmonares; esta mezcla de las sangres se denomina adicin de sangre venosa, y hace que la Po2 de la sangre bombeada por la mitad izquierda del corazn hacia la aorta descienda a unos 95 mm de Hg.

E. Difusin de oxgeno de los capilares perifricos al lquido tisular

Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos perifricos, su Po2 en los capilares siguen siendo 95 mm de Hg. Por otra parte, la Po2 del lquido intersticial que rodea las clulas de los tejidos slo es de unos 40 mm de Hg. Por tanto existe una diferencia de presin que hace que el oxgeno difunda rpidamente de la sangre a los tejidos, haciendo que la Po2 capilar descienda hasta igualar casi los 40 mm de Hg de presin del intersticio. Por tanto, la Po2 de la sangre que abandona los capilares tisulares y penetra en las venas es tambin de unos 40 mm de Hg.

F. Difusin de oxgeno de los capilares a las clulas

Las clulas siempre estn utilizando oxgeno. Por lo tanto, la Po2 intracelular siempre es menor que la Po2 capilar. Adems, en muchos casos existe una distancia considerable entre los capilares y las clulas. Por tanto, la Po2 intracelular normal vara entre cifras tan bajas como 5 mm de Hg y tan elevadas como 40 mm de Hg, siendo el promedio de 23 mm de Hg. Debido a que normalmente slo se requiere de 1 a 3 mm de Hg de presin de oxgeno para el soporte de los procesos qumicos que consumen oxgeno en la clula, se puede ver que incluso esta baja Po2 celular de 23 mm de Hg es ms que adecuada y brinda un gran factor de seguridad.

G. Difusin del dixido de carbono desde las clulas de los tejidos a los capilares

tisulares, y de los capilares pulmonares a los alvolos

Cuando las clulas utilizan oxgeno, en su mayor parte se convierte en dixido de carbono, y esto aumenta la Pco2 intracelular. Por tanto, el dixido de carbono difunde de las clulas a los capilares tisulares y despus es transportado, por la sangre a los pulmones. En los pulmones, difunde desde los capilares pulmonares a los alvolos. Existe una importante diferencia entre la difusin de dixido de carbono y la del oxgeno: el dixido de carbono puede difundir unas 20 veces ms deprisa que el oxgeno. Por tanto, las diferencias de presin que producen la difusin de dixido de carbono son, en todos los casos, mucho menores que las diferencias de presin necesarias para producir la difusin del oxgeno. Estas presiones son: o2 intracelular de unos 46 mm de Hg; Pco2 intersticial de unos 45 mm de Hg; por tanto, slo existe una diferencia de presin de 1 mm de Hg; sangre venosa que abandona los tejidos, de unos 45 mm de Hg; por tanto, la sangre capilar tisular entra en equilibrio casi exacto con la Pco2 intersticial, que tambin es de 45 mm de Hg; pco2 del aire alveolar, 40 mm de Hg; por tanto, slo una diferencia de presin de 5 mm de Hg produce toda la difusin de dixido de carbono necesaria, desde los capilares pulmonares a los alvolos. Adems, la Pco2 de la sangre capilar pulmonar disminuye hasta igualar casi exactamente la Pco2 alveolar de 40 mm de Hg antes de haber recorrido ms de un tercio de la longitud de los capilares.

H.Regulacin de la respiracin
Centro respiratorio El centro respiratorio est compuesto de varios grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raqudeo y en la protuberancia. Est dividido en tres grupos principales de neuronas: principalmente la inspiracin izado en la parte ventrolateral del bulbo, que puede originar la espiracin o la inspiracin, dependiendo de qu neuronas del grupo se estimulen que ayuda a controlar la frecuencia y el patrn respiratorio. El grupo respiratorio dorsal de neuronas desempean el papel del control de la respiracin. Grupo respiratorio dorsal de neuronas: sus funciones inspiratorias y rtmicas Todas o la mayora de sus neuronas estn localizadas dentro del ncleo del fascculo solitario. El ncleo del fascculo solitario es tambin la terminacin sensitiva de los nervios vago y glosofarngeo, que transmiten al centro respiratorio seales sensitivas de los quimiorreceptores perifricos, los barorreceptores, y varios tipos de receptores del interior del pulmn.

CMARA HIPERBRICA
Una Cmara Hiperbrica es un recipiente hermtico construido con planchas de acero soldadas en forma cilndrica, provistos de una serie de sistemas y accesorios que permiten el aumento controlado de la presin. Dentro de la cmara se presuriza con aire u oxgeno para simular una profundidad determinada, donde el paciente respirar 100% oxgeno a una presin mayor a una atmsfera, absorbiendo 15 veces ms oxgeno que en condiciones habituales. Las cmaras hiperbricas pueden clasificarse en monoplazas y multiplazas. Existen importantes diferencias tanto de manejo, metodologa como de los tipos de tratamientos que se pueden aplicar en cada una de ellas. Generalmente las multiplazas son las ms apropiadas desde todos los puntos de vista, pues adems de poder comprimirse con aire, permiten que los mdicos y dems personal sanitario puedan acompaar a los pacientes y poder suministrar los cuidados necesarios (incluso los de terapia intensiva), aunque tienen el inconveniente de su elevado costo econmico y el espacio que ocupan en el hospital. Cmaras Monoplaza: Un solo espacio de ocupacin, comnmente presurizada con oxgeno. Multiplaza: Se presuriza con aire y se administra oxgeno por medio de mascarillas, cascos o cnulas.

Qu es la Oxgeno Hiperbrico?

Terapia con

La terapia con Oxgeno Hiperbrico (OHB) es un tratamiento mdico en el que todo el cuerpo se encuentra bajo una presin atmosfrica mayor de lo normal y el paciente respira oxgeno al 100%. Este tratamiento se administra en una Cmara presurizada. Se

ha comprobado que es efectivo en el tratamiento de diversos padecimientos mdicos y quirrgicos, ya sea como tratamiento primario o asociado a otros tratamientos mdicos, como los antibiticos y la ciruga. En esta unidad se emplea una Cmara Multiplaza, con cupo mximo de cuatro personas. La cmara mide 3 m de largo y 1.20 de dimetro. Se puede tratar a ms de un paciente a la vez. Cmo funciona? Normalmente la atmsfera ejerce una presin de 14.7 libras por pulgada cuadrada (760 mm hg) a nivel del mar. Esto equivale a una atmsfera absoluta (1 ata). La atmsfera contiene aproximadamente en forma simplificada 21% de oxgeno y 79% de nitrgeno. Durante la OHB la presin se eleva de 2 a 3 veces ms que la presin atmosfrica (2-3 ata). La combinacin de concentraciones elevadas de oxigeno (100%) y el incremento de la presin, ocasionan que grandes cantidades de oxigeno se disuelvan en la sangre y en lquidos de otros tejidos (10 a 15 veces ms). Esto hace que haya una mayor cantidad de oxgeno disuelto en el cuerpo. Muchos padecimientos se benefician con el empleo de la OHB. La mayora son aquellos que sanan con mucha dificultad como heridas, (especialmente en personas diabticas), dentro de otras indicaciones manejadas por la comunidad mdica internacional. Dependiendo del padecimiento las sesiones pueden ser de 1 a 4 por da y se establece un programa de comn acuerdo con el equipo de tratamiento. Si no pudiera asistir a su tratamiento le agradeceramos nos lo notificara con anticipacin.

Qu se siente durante el tratamiento? Una vez dentro de la cmara y cerrada la compuerta empezar a escuchar el ruido del aire entrando a presin. A esto se le llama compresin. Sentir un incremento ligero y pasajero de la temperatura. La velocidad de compresin se ajustar de acuerdo a su tolerancia y posibilidad de compensacin en los odos. En los primeros tratamientos una persona del equipo lo acompaara durante toda la "Inmersin". Esta sensacin en los odos es parecida a lo que se experimenta al descender de una montaa en un automvil,

durante un vuelo en avin o cuando se realiza una inmersin en agua (buceo); se le ensear a poder compensar sus odos. La compresin generalmente tarda entre 7 y 10 minutos. Una vez alcanzada la presin deseada usted podr relajarse, respirar oxigeno con mascarilla y descansar durante el tratamiento. La duracin de ste ser de dos horas aproximadamente. Al final del tratamiento, gradualmente se disminuir la presin. A esto se le conoce como descompresin y la temperatura refrescar. Qu relacin hay entre otros problemas mdicos y la OHB? Medicamentos: Algunos medicamentos son incompatibles con La OHB. Es necesario conocer todos los medicamentos que est tomando. Cada medicamento ser analizado por separado y en caso de ser necesario se consultar a su mdico tratante para realizar los cambios de medicamentos. Algunos medicamentos contribuyen a la aparicin de los efectos colaterales de la OHB. Se requiere especial cuidado con los pacientes que se encuentran utilizando insulina, medicamentos como tranquilizantes y antipirticos. En caso de que se encuentre tomando alguno de estos medicamentos, notifquelo a su mdico, para los cuidados que deber observar. Heridas Con Problemas De Cicatrizacin El trmino heridas con problemas de cicatrizacin se emplea para describir un grupo de heridas con una circulacin sangunea deficiente que no han respondido al tratamiento mdico y quirrgico convencional. Estas pueden presentarse en personas con problemas metablicos como la DIABETES MELLITUS, e insuficiencia de los vasos sanguneos, tanto arterial como venosa. Todas presentan el mismo problema de fondo, que es la falta de oxgeno en las tejidos y sus secuelas como comn denominador. El OXIGENO HIPERBARICO (OHB), restaura el ambiente tisular en el que el proceso de cicatrizacin de la herida y los mecanismos de defensa del paciente se ven favorecidos. El factor ms importante en el dficit en la cicatrizacin de heridas en los pacientes DIABETICOS, (por ejemplo) es el dao en los vasos sanguneos del rea comprometida (herida). El empleo de la terapia con OXIGENO HIPERBARICO en las infecciones agregadas de PIE DIABETICO, restaura la microcirculacin y neovasculariza (formacin de nuevos vasos sanguneos) reduciendo el riesgo de necrosis (muerte de tejido), evitando dentro de lo posible amputaciones de extremidades. Costo - Beneficio Una labor de equipo bien planeada y agresiva tiene por resultado el incremento en el nmero de extremidades salvadas y una reduccin en el costo total de este padecimiento. Cuando se inicia la terapia con OHB tempranamente como parte de la atencin integral, resulta costo-efectiva porque ayuda a prevenir las amputaciones. La amputacin es un impedimento significativo para el paciente y una prdida financiera importante. La reduccin en la estancia hospitalaria y el no perder la extremidad facilita la reincorporacin del paciente a la sociedad y a la fuerza de trabajo. NO ESPERE HASTA EL ULTIMO MOMENTO, SI USTED PADECE HERIDAS EN SUS EXTREMIDADES Y ESTAS NO CICATRIZAN CON GUSTO NOSOTROS LE ORIENTAMOS.

Terapia con Oxigeno Hiperbrico Patologas: Embolia gaseosa o area. Intoxicacin con Monxido de Carbono. Inhalacin de humo. Intoxicacin con Monxido de Carbono complicado con cianuro. Mionecrosis por clostridium (Gangrena Gaseosa). Lesiones por aplastamiento. Sndrome compartamental. Isquemias traumticas agudas. Enfermedades por descompresin. Trastornos en el proceso de cicatrizacin de heridas. Perdida excepcional de sangre (anemia). Necrosis por infecciones en el tejido blando (Msculos y Tejido celular subcutneo) Osteomielitis (Refractaria) Tejido daado por radiacin (Osteoradionecrosis) Injertos de piel comprometidos Quemaduras trmicas. Sordera sbita y vrtigo.