ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-008-C10

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Exploraciones articulares goniomtricas y clnicas: hombro

J. L. Jully J. Auvity M. Mezzana

Introduccin
El hombro, que es el complejo articular ms mvil del organismo, rene tres articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, y dos planos de deslizamiento: la articulacin escapulotorcica y la articulacin subdeltoidea (2. articulacin del hombro segn de Seze). Estos cinco componentes intervienen de manera sinrgica y concomitante, cada uno a un nivel angular determinado. El conjunto permite una dinmica armoniosa, respetando un ritmo escapulohumeral. La articulacin glenohumeral, elemento fundamental del hombro, es una enartrosis con tres grados de libertad que le permiten orientar el miembro superior en tres planos del espacio. Esta articulacin debe presentar dos caractersticas paradjicas: estabilidad y movilidad. La estabilidad est garantizada de modo pasivo por los ligamentos y la cpsula, y de modo activo por los msculos periarticulares, el manguito de los rotadores y el bceps braquial que son los elementos principales. El examen clnico debe hacer una evaluacin analtica [2] precisa y completarse con un estudio de gestos cotidianos,

gestos que asocien movimientos combinados y renan varios sectores angulares. Estos gestos globales hacen intervenir diversas cadenas articulares incluyendo el trax y el raquis. La evaluacin del hombro debe reunir un conjunto de parmetros que permitan apreciar su funcin: la colocacin y la utilizacin de la mano en los diferentes planos del espacio. La capacidad de mantenimiento postural de este miembro se evaluar por las medidas de fuerza muscular con su tiempo de contraccin.

Terminologa y referencias
Antes de cualquier evaluacin hay que determinar la posicin inicial considerada como referencia. La posicin de referencia arbitraria se define con el miembro superior vertical, colgando a lo largo del tronco, la palma hacia adelante. Para evitar toda confusin, en particular con los autores anglosajones, es indispensable una terminologa exacta de los movimientos [5]. Determinacin biomecnica del plano de un movimiento simple El segmento mvil se desplaza en un plano perpendicular al eje del movimiento
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Elsevier, Pars

Jean-Louis JULLY: Mdecin-rducateur, mdecin-chef, centre de reducation fonctionnelle de Treboul-Douarnenez, BP 4, 29175 Douarnenez. Jeannine AUVITY: Masseur-kinsithrapeute moniteur, moniteur-cadre. Marc MEZZANA: Mdecin-rducateur. Clinique des Fontaines, 54, boulevard Aristide-Briand, 77000 Melun.

1
3 1 4

A 1 Abduccin

A. Glenohumeral pura, omplato bloqueado por la maniobra de Desault. B. Movimiento global con participacin escapulotorcica.

2 Diferentes sectores de
movilidad.

Abduccin (o elevacin lateral) La abduccin se desarrolla alrededor de un eje sagital y consiste en separar el brazo del tronco en un plano frontal. En realidad, el mejor resultado, tanto en fuerza muscular como en facilidad de paso, se realiza en el plano del omplato, con una leve anteposicin de 30. Para poder apreciar la movilidad de la glenohumeral hay que fijar la articulacin escapulotorcica con la mano (fig. 1). La abduccin se realiza, en parte, en la glenohumeral y luego en la escapulotorcica, en sus ltimos grados. Al empezar el movimiento, se produce un deslizamiento interno con intervencin del dorsal ancho y del pectoral mayor. La elevacin la hace el trapecio superior y la abduccin se prosigue con una separacin y un movimiento de bscula del omplato hacia el exterior. Durante los movimientos de retropulsin y retropulsin-rotacin interna, el ngulo inferior del omplato bascula hacia dentro. Para estos dos movimientos, el estudio ha de ser comparativo evalundose as la armona del ritmo escapulohumeral. Aduccin Este movimiento acerca el brazo al eje del cuerpo y necesita una anteposicin asociada para rodear el trax. Aduccin horizontal: la aduccin horizontal anterior se realiza a partir del brazo en posicin R2 (abduccin 90 + rotacin nula); la aduccin horizontal posterior parte de la misma posicin de referencia pero efecta un movimiento hacia atrs. En las lesiones anteriores con dao del subescapular, ambos movimientos de aduccin horizontal estn perturbados. Flexin (o elevacin anterior) Esta flexin se efecta en el plano sagital, alrededor de un eje transversal. Extensin (o elevacin posterior) Lleva el brazo hacia atrs en el plano sagital.
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3 Posicin de funcin.

Rotaciones Las rotaciones corresponden a movimientos en el plano horizontal, el paciente est con el brazo a lo largo del cuerpo , y el codo flexionado a 90: la rotacin interna, que acerca la mano al trax, dificulta dicho movimiento, y la medida se hace con la mano en la espalda; la rotacin externa corresponde al movimiento inverso, el antebrazo se aleja del trax (fig. 2). Posicin de funcin Es la posicin inicial que permite realizar gestos mano-boca con un mnimo de esfuerzo: anteposicin de 45, abduccin de 45, rotacin externa de 30 (fig. 3). En la prctica, si se consideran a las situaciones que corresponden a los gestos cotidianos y a las posiciones de inmovilizacin postoperatoria, es posible distinguir tres posiciones iniciales:

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Examen clnico
Inspeccin La inspeccin aprecia [16] en esttica: el equilibrio de las cinturas y la esttica. Se sealar la tendencia a la subluxacin alta (fig. 7), asociada o no a una anteposicin de la cabeza humeral, para corregirla con las tcnicas propioceptivas de centrado. En efecto, hay que distinguir una sobreelevacin del bloque escapulohumeral por contractura del trapecio de una excentracin del pivote glenohumeral, excentracin con migracin de la cabeza humeral, ya sea hacia arriba (el caso ms frecuente), hacia adelante o ambos componentes simultneamente; el grado de amiotrofia de los diferentes componentes musculares; un eventual desprendimiento del omplato debido a una deficiencia de los fijadores. En dinmica, se nota la perturbacin posible del ritmo escapulohumeral con solicitacin prematura del componente omotorcico (fig. 8). Palpacin [10] La acromioclavicular hacia fuera, e inspeccin de la interlnea articular. La punta de la coracoides hacia dentro. El ligamento acromiocoracoideo, que se puede atrapar de abajo hacia arriba, remontando a lo largo del surco deltopectoral. La bveda subacromial con los tendones del manguito de los rotadores que se ponen en evidencia con las maniobras de O. Troisier [19]: para el supraspinoso, con una rotacin interna (manonalga), as se vuelve palpable en la regin anteroexterna subacromial (fig. 9); para el infraspinoso, por una rotacin externa activa, brazo flexionado a 90, codo doblado, se palpa este ltimo bajo el ngulo posteroexterno del acromion (fig. 10). El tendn del bceps braquial es palpable en su corredera bicipital donde se lo puede mover hasta su extremidad superior.
8

4 Posicin R1.

5 Posicin R2.

6 Posicin R3.

Estudio semiolgico
Bsqueda de signos conflictuales [13] En realidad, se buscan signos de defectos de articulacin del manguito de los rotadores en la zona subacromial, extendindola de afuera hacia adentro. Anterosuperior: prueba de Neer (fig. 11) El examinador, situado detrs del paciente sentado, con una mano impide el movimiento de bscula del omplato mientras que con la otra alza el brazo en antepulsin. El conjunto despierta un dolor vivo. Anterior: prueba de Hawkins El examinador va probando pasivamente la rotacin interna del paciente quien est previamente colocado con el brazo en flexin de 90 y el codo doblado a 90. Anterointerno: prueba de Yocum (fig. 12) El paciente tiene la mano en el hombro controlateral y el examinador se opone a la elevacin del codo por encima de la horizontal.
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posicin R1: brazo a lo largo del cuerpo, rotacin nula, codo flexionado a 90 (fig. 4); posicin R2 (fig. 5): se lleva el brazo a 90 de abduccin y el codo flexionado a 90. El plano de movimiento es ahora el plano sagital, antebrazo hacia arriba para la rotacin externa y hacia abajo para la rotacin interna. Sin embargo, se prestar atencin para que el movimiento se realice en las mismas condiciones contra gravedad durante ambos movimientos, tanto en rotacin externa como en rotacin interna. Para este ltimo sector, una simple actitud tronco flexionado hacia adelante permite responder a esta condicin de trabajo contra gravedad; posicin R3: flexin de brazo de 90 en el plano sagital, codo flexionado a 90, los movimientos de rotacin barren el plano frontal. Esta ltima posicin se acerca ms a los gestos funcionales que alcanzan la cara y la boca (fig. 6).

 movilizacin anteroposterior exagerada por luxaciones acromioclaviculares fase 2 (cajn anterior), desplazamiento que se reduce en abduccin; movilizacin vertical (tecla de piano) observada en las rupturas ligamentarias coracoclaviculares, luxaciones acromioclaviculares fase 3; el desplazamiento no se reduce en abduccin. La aduccin cruzada pasiva pone en evidencia un dolor de la acromioclavicular en el cuadro de una patologa degenerativa. De la esternoclavicular Palpacin: de la interlnea en busca de un punto doloroso; movilizacin costal distal para explorar la estabilidad de la esternoclavicular, las lesiones y las luxaciones son menos frecuentes en este nivel por la solidaridad con el resto de la parrilla costal. De la inestabilidad del hombro [17] Prueba de aprehensin Sosteniendo el brazo (sentado), se lo coloca en abduccin y rotacin externa mxima, del lado lesionado el movimiento es ms amplio, la presin hacia adelante del contrapoyo del examinador provoca una reaccin de aprehensin dolorosa. Relocation test En las inestabilidades, el paciente est en decbito dorsal, brazo en abduccin de 90, rotacin externa de 80. Al final de la rotacin externa, una presin del examinador en la cara anterior del hombro permite volver a integrar la cabeza humeral en la glena. Desfiladero vasculonervioso Sndrome del desfiladero toracobraquial Es un diagnstico diferencial en el que se debe pensar. Maniobra de Allen: al final del movimiento, se lleva el miembro superior en abduccin-rotacin externa. Si se le asocia una rotacin opuesta del cuello, se obtiene una disminucin e incluso una detencin del pulso. Hay otras maniobras complementarias (Adson). Desfiladero del nervio suprascapular Se lo prueba con la maniobra de aduccin cruzada isomtrica contra resistencia. Toda aparicin de dolor, asociado a una disminucin muscular del supraspinoso o del infraspinoso debe hacer pensar en este cuadro clnico. Sndrome capsular Fue descrito por O.Troisier, con la limitacin jerrquica y cronolgica de los movimientos de antepulsin (flexin), rotacin externa, abduccin y luego rotacin interna, debe orientar hacia una participacin capsular. Estas pruebas orientan hacia uno de los componentes articulares del hombro pero deben confirmarse con los datos del interrogatorio, los de la palpacin y los de los exmenes complementarios (examen radiogrfico).

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11

12

Pruebas isomtricas (contracciones resistidas) Estas pruebas evalan una contraccin selectiva resistida de los diferentes msculos: prueba de Jobe para el supraspinoso, de Patte para el infraspinoso y prueba de Gerber (o lift off test) para el subescapular. En abduccin: prueba de Jobe (fig. 13) Con los pulgares hacia abajo, los codos tirantes, los brazos separados a 30 (en el plano del omplato), se le pide al paciente que levante los brazos. Con la lesin del supraspinoso, el paciente no logra alzarlos. La importancia de la extensin de la lesin se precisar de adelante hacia atrs segn la clasificacin de Patte [6], gracias a la artrografa opaca. En rotacin externa: prueba de Patte (fig. 14) En posicin R2, con el brazo en abduccin a 90 y el codo doblado a 90, se pide una rotacin externa contra resistencia. Si el infraspinoso est lesionado, este movimiento es imposible. En rotacin interna: prueba de Gerber Se le pide al paciente, que est con la mano en la espalda, la palma orientada hacia atrs, que haga un movimiento de separacin de la mano. En caso de lesin del subescapular (fig. 15), este ltimo movimiento es irrealizable, o de trayecto netamente inferior al del lado opuesto. Bceps braquial Se prueba la flexin del codo contra resistencia o, a fin de poner en evidencia la porcin larga, el palm up test de Gilcreest: brazo en elevacin anterior a 90 , antebrazo en supinacin. Pruebas de exploracin De la acromioclavicular Palpacin de la interlnea articular buscando un punto doloroso;
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Evaluacin articular
Medidas de los diferentes sectores
En pasivo En glenohumeral puro Se buscan los movimientos bloqueando el omplato con la otra mano para evitar la compensacin escapulotorcica, bajo forma de deslizamiento escapular. La abduccin se mide entre la vertical y el eje del brazo, 0 a 110 (fig. 16).

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En global Se toman las compensaciones tanto de la escapulotorcica como del raquis. La abduccin medida de la misma manera, se obtiene: 0-180 La aduccin: 0-45. La aduccin horizontal se mide entre el plano frontal y el eje del brazo: aduccin horizontal anterior (hacia adelante): 0-140; aduccin horizontal posterior (o retropulsin horizontal): 0-30. La flexin se mide entre la vertical y el eje del brazo: 0-180 (fig. 2). La extensin: su medida se realiza de la misma manera, llevando el brazo hacia atrs: 0-50 (fig. 2). Las rotaciones: en R1: rotacin interna (RI): se anota el nmero de la vrtebra lesionada. Hay que sealar que esta manera de obrar hace intervenir varias articulaciones distales, entre ellas el codo. Si estn lesionadas pueden aportar su propia incapacidad y falsear la apreciacin del hombro; rotacin externa (RE): valor medido entre el plano sagital y el eje del antebrazo, codo doblado: 0-90. Para la valoracin de las rotaciones, D.Patte preconizaba comenzar por la RI y luego la RE: igual que el sembrador que toma antes de dar; en R2, el brazo en el plano frontal: rotacin interna: medida con el antebrazo hacia abajo, entre la horizontal y el eje del antebrazo: 0-80 (fig. 17);

rotacin externa: medida con el antebrazo hacia arriba: 0-100; en R3, dem pero con el brazo en el plano sagital, RE: 0-120, RI: 0-50. Lo que da para las rotaciones, yendo de la rotacin interna a la rotacin externa: 50-0-120. Una deficiencia de rotacin interna, el brazo en actitud viciosa a 20 de rotacin externa, se anotar con una rotacin externa de 70: 0-20-70. Este mtodo retoma el utilizado por los ortopedistas para las rigideces del codo. En activo La evaluacin articular ser global y clasificada segn los mismos principios anteriores, en los intervalos de valor mencionados en el plano pasivo. La nica particularidad para las rotaciones internas es que se har inclinar al paciente hacia adelante para que el movimiento se realice contra la gravedad como en rotacin externa.

Evaluacin funcional
El hombro es un elemento de orientacin y de fijacin de la raz del miembro superior. Sin esta fijacin, toda utilizacin de su extremidad distal, la mano, es ilusoria e imprecisa. La exploracin de la funcin del hombro hace intervenir el conjunto de las articulaciones del miembro superior. Por lo tanto, para tener un reflejo exacto del hombro hace falta un codo, una mueca y una mano sin ninguna lesin.
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Cuadro I.
Nivel tope Lat. int. mano hombro opuesto mano cintura opuesta mano bolsillo L opuesto I Ant. mano vrtex mano pecho mano cinturn A Lat. ext. mano oreja mano cintura mano bolsillo L E Post. mano nuca mano espalda mano nalga P L nivel inferior nivel medio Planos Niveles nivel superior

Cuadro III.

x x x LI Ant LE Post diagonal funcional

I: interno; A, anterior; E, externo; P, posterior, L, lateral.

Cuadro II. Evolucin de una reinsercin transsea del supraspinoso (lesiones en fases 1 y 2 de Patte).

x x LI Ant LE Post LI 5 sem. postop.

x x Ant x LE Post

18

6 sem. postop.

Cuadro IV. Escala de Neer.

x x x LI x x Ant x LE x Post x x LI x x Ant x x LE x Post 5 4 3 2 Dolor Indolencia Dolores climticos Dolores que limitan el esfuerzo Dolores mecnicos Dolores permanentes Antepulsin activa > 120 90 a 120 60 a 90 30 a 60 < 30

7 sem. postop.

8 sem. postop.

Desde 1989, los autores han considerado interesante clasificar las clsicas pruebas mano-bolsillo, mano-hombro, etc. en cuatro planos y cuatro niveles, lo que permite explorar el miembro superior en los distintos planos del espacio. As, se obtiene la tabla del cuadro I. Cada prueba realizada permite obtener una cruz en la casilla correspondiente. Uniendo las cruces extremas, se delimita el rea funcional (superficie explorable por el miembro superior) [9]. Las pruebas se consideran como cumplidas cuando se han realizado completamente (ley del todo o nada) (cuadro II). Las pruebas del nivel superior corresponden a la alimentacin y al aseo de la mitad superior del cuerpo. Las pruebas hasta la cintura y debajo (niveles medio e inferior) reflejan las posibilidades del paciente para vestirse y realizar el aseo de la zona plvica. Para ser vlidas, algunas pruebas requieren precisiones: para mano-hombro opuesto, es necesario que la mano englobe por completo el mun del hombro y que el codo est por encima de la horizontal; para mano-vrtex, mano-oreja y mano-nuca, el codo debe ser llevado hacia atrs del plano frontal; para mano-cinturn, la mueca debe estar en contacto con la hebilla del cinturn; para mano-nalga, palma de la mano plana, el dedo mayor en el pliegue glteo; para mano-bolsillo, hay que meter y sacar la mano del bolsillo con facilidad. Nota: tolerancia: se tiene en cuenta el lado opuesto (si no est lesionado) y se puede aceptar una deficiencia si es bilateral.
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Cuadro V. Escala utilizada para las rotaciones externas activas (R2).

0 1 2 3 4 5 < 10 y 0 10 20 a 40 40 a 60 60 a 80 > 80

Es importante anotar la fecha de adquisicin de la diagonal funcional. Esta diagonal corresponde al segmento que une mano-bolsillo homolateral a mano-hombro opuesto (cuadro III). En efecto, es un objetivo y un perodo importante para el paciente pues refleja un comienzo de independencia y una recuperacin de los gestos cotidianos corrientes.

Vigilancia y seguimiento evolutivo durante la mejora de la rehabilitacin

El control debe hacerse en la mitad y al final de la serie de rehabilitacin. Para los hombros operados, durante las 6 primeras semanas postoperatorias, el control ser semanal y luego retomar la frecuencia vista ms arriba.

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D FM
semana postoperatoria

FA

RE

examen inicial

S6

S5 S4 S3

S2

S1

S1

S2 S3 S4

S5

S6

19A

19 A Vigilancia semanal.
I: nivel de inmovilizacin; FM: fuerza muscular en ABD; D: dolor; FA: flexin activa; RE: rotacin externa activa en R2; S: semana; ST: sin trastorno esttico; C30, C50, T80, T110, T1 a T4; estos valores corresponden a niveles de inmovilizacin (ej.: cojn - 50 de abduccin, T110: frula toracobraquial 110, T80: frula toracobraquial 80). T1 a T4 corresponden a los valores de las pruebas musculares segn Daniels de 1 a 4 (3 es el valor contra gravedad)
NDICE FUNCIONAL DE SNTESIS I.F.S. HOMBRO Apellido: Fecha: Nombre: 1) DOLOR No toma antlgicos o AINE: 10 o irregularmente: 5 Permanente 1 Limita al esfuerzo 3 Mecanico 2 Climtico 4 Nada 5 Lado: D/I Fecha interv.: Intervencin: NDICE DE CONSTANT

DERECHO
Nada 15 Ligero 10 Medio 5 Fuerte 0 SUB-TOTAL/15

IZQUIERDO

x1

10

2 3

x4 2) MOVILIDAD ACTIVA ABD: FLEX: RI: ABDUCCIN Y FLEXIN ABD FLEX 1 30 a 60 1 2 60 a 90 2 3 90 a 120 3 4 120 a 150 4 5 > 150 5 3) FUNCIN Elevacin completa tope 3

20
4

Invalidez profesional u ocupacin (0 a 4 puntos) Invalidez en las actividades de ocio (0 a 4 puntos) Molestia durante el sueo (0 a 2 puntos) La capacidad de trabajo con la mano (10 puntos) Xifoides 4 Cuello 6 Cabeza 8 Ms arriba 10

NIVEL DE ACTIVIDAD

RE:

Cintura 2

ROTACIN (R2) RI RE 1 10 a 20 1 2 20 a 40 2 3 40 a 60 3 4 60 a 80 4 5 > 80 5

SUB - TOTAL/20

X1

20

Flexin 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Abduccin 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10

MOVILIDAD ACTIVA

Rotacin externa Mano detrs de la cabeza, codo hacia adelante: Mano detrs de la cabeza, codo hacia atrs: Mano en la cabeza, codo hacia adelante:

2 2 2 2 2

arriba de la cabeza
Mano Hombro Cabeza Mano cintura opuesta Mano Vrtex Mano pecho Mano Oreja Mano cintura Mano bolsillo E Mano Nuca Mano espalda Mano nalga P

Mano en la cabeza, codo hacia atrs: Sup. 2,5 2,5 2,5 2,5 Mano por encima de la cabeza:

Med.

x1

27

Rotacin interna Dorso de la mano en muslo/nalga/sacro/L3/D 12D/7/ 0 2 4 6 8 10

Mano Mano bolsillo opuesto cinturn 1 A

Inf.

1,5 INT.

1,5 ANT.

1,5 EXT.

1,5 POST.

SUB - TOTAL/40

con una progresin de 0,5 por nivel en la apreciacin 4) FUERZA (Abd esttica) Lesionado: Sano:
% con respecto al lado opuesto

FUERZA MUSCULAR
Abd. esttica en Kg x 2

X2
= 10

20
SUB - TOTAL/25

LESIN UNILATERAL: LESIN BILATERAL: 5) CONTENTO 3 6) VALOR IFS

valor en Kg

X1 DESCONTENTO 0 TOTAL

TOTAL/100 PUNTOS

100

CONSTANT PONDERADO --- --- en %

19B Evaluacin funcional del hombro.

19B

Parmetros de vigilancia a corto plazo

Desequilibrios estticos Abduccin espontnea o medida del ngulo de descenso (hacia el codo en el cuerpo) fuera de toda compensacin

escapulotorcica (fig. 18). Al principio, este valor permite ajustar el nivel de inmovilizacin en funcin del plazo postoperatorio. La posicin de la cabeza humeral en subluxacin alta o en subluxacin anterior son dos defectos frecuentes que hay que verificar.
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Cuadro VI.
Edad Hombre Promedio 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 98 98 92 90 83 75 66 56 Mujer Promedio 97 90 80 73 70 69 64 52

En efecto, para poder comparar y controlar la progresin, es necesario analizar la situacin desde el comienzo del tratamiento del paciente. A mediano plazo, lo ideal es prever un examen de entrada, un examen en la mitad del tratamiento y luego otro, al terminar una serie de rehabilitacin. A largo plazo, los controles a los 6 meses, al ao y a los 2 aos son tiles para el paciente y el equipo medicoquirrgico que interviene en su tratamiento. Medida de la fuerza muscular [11] Los grupos musculares interesados son: los abductores, en especial el supraspinoso examinado en el plano del omplato en abduccin de 90; los rotadores, en el caso de lesiones asociadas del infraspinoso o del subescapular, msculos examinados en R2. Evaluacin de la fuerza Esta evaluacin se efecta de modo isomtrico con un captor electrnico que permite determinar un promedio de 3 medidas y 1 tiempo de mantenimiento. Los valores se expresan en ratio, lado lesionado sobre lado sano (fig. 20). Algunos medios mecanizados u otros, como la isocintica, que necesitan un equipamiento tcnico ms complejo, pueden aportar un complemento de informacin, en especial entre los deportistas.
20

Elaboracin de ndices cifrados [1, 3, 8, 15, 18] Varios autores han tratado de elaborar tablas de evaluacin medicoquirrgica. Los mtodos antiguos slo apreciaban la movilidad. Hoy da la mayora de los autores toman en consideracin cuatro parmetros: dolor, movilidad activa, funcin global y fuerza muscular. Cada parmetro tiene un valor cifrado. C. Rowe [18] establece un valor segn la indicacin y el gesto quirrgico. Neer [12], Patte [7] y el ndice funcional de sntesis (IFS)[8] otorgan 30 puntos al dolor y consideran este factor como determinante. Constant [1] es ms modesto en su evaluacin, slo 15 puntos. La totalidad de las evaluaciones vale 100 puntos. Se compararn los resultados sin retener un valor absoluto terico. Desde octubre de 1989 se considera la ficha de Constant como la ficha oficial de evaluacin en la SECEC (Sociedad europea de ciruga del hombro y del codo). Esta ficha toma en cuenta la vuelta al trabajo y se aplica ms bien a largo plazo (fig. 19 B). Los resultados deben documentarse en funcin del valor terico ligado a la edad y al sexo del paciente. Estos valores tericos estn tomados de los trabajos de Constant que estudian la degradacin fisiolgica segn la edad (cuadro VI). Para ponderar un resultado de Constant, hay que hacer una sencilla regla de 3. Ej.: un hombre de 62 aos que obtiene un ndice de 66 tendr un ndice ponderado de: 66 x 100 = 79,5 % 83 (83 es el valor terico que se refiere a la edad y al sexo). Para la rehabilitacin ha sido necesario desarrollar un ndice ms sensible: el IFS (fig. 19B). El examen est normalizado con preguntas sobre el dolor, datos de movilidad activa en ABD, FLEX, RI y RE, transcripcin de las pruebas funcionales bajo la forma de rea funcional y fuerza muscular, completado por la apreciacin subjetiva del paciente.

Movilidad Movilidad pasiva en abduccin, en aduccin horizontal; en flexin y extensin; en rotacin interna y externa (en posicin R2). Movilidad activa En cuanto sea realizable, se anotarn los resultados en los mismos sectores mencionados ms arriba. Para poner en evidencia una falta de armona de la progresin, se pueden agrupar los resultados en forma de bacos, segn Rocher [14], o los que los autores utilizan (fig. 19 A). Los parmetros considerados corresponden: al nivel de inmovilizacin I; a la fuerza de abduccin (ABD); al dolor (cuadro IV); a la movilizacin activa en flexin y en rotacin externa (R2) (cuadro V). Estos valores se anotan, cada semana, en semicrculos concntricos. Para una sutura directa del supraspinoso, se obtiene la progresin que se muestra en la figura 19 A. De este modo, la representacin visual es inmediata y se pueden determinar as los sectores de movilidad que conviene tratar con prioridad durante la rehabilitacin. Funcin Las pruebas funcionales se agruparn segn el mtodo del rea funcional [9]. La observacin de la progresin de esta ltima permite orientar el protocolo de rehabilitacin y elaborar un pronstico de recuperacin segn la lesin y el tratamiento considerado.

ndices funcionales a mediano y largo plazo

Los exmenes anteriores se completan con la medida comparativa de la fuerza muscular y la elaboracin de ndices cifrados.
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Semejante evaluacin puede aportar su contribucin en una argumentacin medicolegal [3, 4] y es una tarjeta de identidad del hombro del paciente en un momento dado. Por otra parte, estos ndices permiten saber si la rehabilitacin ha aportado una mejora objetiva en el caso que se considera. Por ejemplo, durante el tratamiento funcional de una ruptura del manguito de los rotadores, se puede considerar el estado estabilizado si se nota un aumento del 40 % de los resultados y un mantenimiento de 6 meses a 1 ao, alejando entonces toda intervencin quirrgica. Con este mtodo se ha mejorado el seguimiento de las patologas largas y penosas, como las capsulitis y las algoneurodistrofias y el paciente encuentra puntos de referencia concretos para comprender los progresos. * **
El examen clnico articular del hombro tiene que ser metdico, sistematizado y selectivo.

Despus de haber evocado signos patolgicos especficos que orientan hacia una etiologa precisa, hay que evaluar las posibilidades del paciente en el examen inicial y despus de la rehabilitacin. Este examen incluir un tiempo de evaluacin goniomtrica de las movilidades pasivas y activas, una exploracin de los gestos combinados y una evaluacin de la fuerza de mantenimiento. Todo esto deber permitir la elaboracin de una evaluacin cifrada bajo la forma de ndice, colocando al paciente en un plan preventivo de recuperacin funcional.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: JULLY J. L., AUVITY J. et MEZZANA M. Bilans articulaires goniomtriques et cliniques: paule. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-008-C-10, 1995, 8 p.

Bibliografa

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