ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-008-C20

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Examen de la articulacin del codo y de la pronosupinacin

J. N. Heuleu J. J. Jusserand
El codo, articulacin intermedia del miembro superior, es a menudo un poco olvidado, debido a que las patologas del hombro y de la mano acaparan generalmente la atencin. La articulacin del codo parece ser conocida solamente por su patologa ms frecuente: la epicondilitis o codo de tenista. Numerosas causas, principalmente los traumatismos, pueden ocasionar en esta articulacin rigideces acompaadas de fenmenos dolorosos.

Configuracin articular y fisiologa del codo

Esta articulacin est constituida por 3 piezas seas: el hmero del esqueleto braquial, el radio y el cbito del esqueleto antebraquial (fig. 1). La articulacin humerorradiocubital constituye el soporte de los movimientos de flexin y extensin que se efectan en el plano sagital, estando el codo en posicin anatmica. La articulacin humerorradial pone en contacto el cndilo humeral y la cpula radial, mientras que las articulaciones radiocubital superior, por el codo, y la radiocubital inferior, por la mueca, constituyen los soportes de los movimientos de pronacin y supinacin. Aunque la fisiologa articular de esos diferentes movimientos, no sea el tema de este artculo, es necesario recordar que toda exploracin articular del codo debe incluir la observacin de los movimientos de pronacin y supinacin. Posicin de funcin (fig. 2) El codo est semiflexionado a 90 y el antebrazo est en posicin intermedia de pronacin supinacin. Posicin de reposo (fig. 3) El codo est en extensin leve, el tono de los flexores sita esta articulacin a unos 20 de flexin y el antebrazo se encuentra en pronacin leve. Posicin anatmica (fig. 4) El codo se encuentra en extensin y el antebrazo en supinacin. Esta posicin se considera, en general, la posicin de referencia 0 en el examen de la articulacin.

1 Articulacin humeroradiocubital y puntos de referencia anatmicos.

Anatoma topogrfica
Como es el caso para cualquier examen articular, es necesario localizar las protuberancias seas y musculares que permiten un mejor control de la exploracin. Puntos seos de referencia (fig. 4) El codo se encuentra en posicin anatmica. La epitrclea es una protuberancia sea interna perfectamente discernible, visible, eminente y palpable. Por fuera, el epicndilo no es visible, puesto que est cubierto por el relieve de los msculos epicondleos, pero es palpable, cuando el codo se encuentra semiflexionado. Por detrs, el olcranon es visible y palpable en la parte media y se observa ms fcilmente, cuando el codo se encuentra en semiflexin. Estas tres protuberancias seas, que estn alineadas, cuando el codo se encuentra en extensin, forman un tringulo con vrtice inferior olecraneal, cuando el codo se encuentra en semiflexin (figs. 5 y 6).
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Elsevier, Pars

J. N. HEULEU: ancien chef de clinique de rhumatologie et de reducation la facult, mdecin directeur, Centre de rducation et radaptation fonctionnelles La Chtaigneraie (Menucourt et Paris). J. J. JUSSERAND: directeur technique de kinsithrapie et enseignant. Centre de rducation et radaptation fonctionnelles La Chtaigneraie, 95180 Menucourt.

2 Posicin de funcin:
flexin a 90, intermedia respecto a la pronosupinacin.

5 Vista posterior del codo: permite localizar las tres protuberancias

seas: epicndilo, olcranon y epitrclea sobre una misma lnea; el codo est en extensin. Permite tambin localizar el relieve tricipital y los surcos epitrocleoolecraneales y epicondiloolecraneales.

6 Vista posterior
del codo en flexin, pone en evidencia el tringulo, de vrtice inferior, formado por las tres protuberancias seas.

3 Posicin de reposo,
miembro superior colgante, el codo es mantenido en ligera extensin por el tono de los flexores y el antebrazo est en ligera pronacin.

Otros puntos de referencia Los puntos de referencia seos y musculares limitan un cierto nmero de surcos anatmicos, que es interesante reconocer durante el examen de palpacin. Surco bicipital externo (fig. 4) Est limitado hacia afuera por el supinador largo y los epicondleos y por dentro por el bceps. Es un punto de referencia interesante puesto que puede ser utilizado para las punciones y las infiltraciones intraarticulares del codo; ningn otro elemento anatmico importante atraviesa este surco, con excepcin de la rama anterior sensitiva del nervio radial, en la parte externa. Surco bicipital interno (fig. 4) Est limitado por los epitrcleos por dentro y el final del bceps por fuera. Es una zona de trnsito importante: arteria, venas humerales y nervio mediano. Surco epitrocleoolecraneal (fig. 5) Est limitado por el olcranon hacia fuera y la cara posterior de la epitrclea hacia delante; sirve de pasaje al nervio cubital. Surco epicondiloolecraneal Ningn elemento anatmico importante pasa por este surco (fig. 7). Es necesario localizar mediante la palpacin la articulacin humerorradial, situada inmediatamente por debajo del epicndilo, que se siente deslizar bajo el dedo. El supinador corto, que se interpone durante esta palpacin, sirve de pasaje al nervio radial. Durante esta exploracin, efectuada con el antebrazo en hiperextensin, es conveniente apreciar el valgo fisiolgico del codo (fig. 4), que es ms pronunciado en los individuos

4 Posicin anatmica: codo de frente que permite la localizacin de

las protuberancias seas, musculares as como tambin de los surcos bicipitales. Es la posicin anatmica que permite apreciar el valgo fisiolgico del codo.

Puntos musculares de referencia El bceps es perfectamente visible en la parte media de la cara anterior del brazo; por debajo se encuentra el relieve de los epicondleos y, hacia afuera, el del supinador largo, y los de los epitrcleos, hacia adentro (fig. 4); por detrs, el relieve tricipital est por encima del olcranon (fig. 5).
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EXAMEN DE LA ARTICULACIN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIN

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7 Surco epicondiloolecraneal donde puede observarse la protuberancia de los epicondleos.

8 Laxitud del codo en hiperextensin.

jvenes, en la mujer y en los pacientes con hiperlaxitud. Con el codo visto de perfil, se debe observar la hiperextensin, a veces contigua al recurvatum, que es ms pronunciada tambin en el sujeto joven y en el que presenta hiperlaxitud (fig. 8).

Examen articular del codo

Esta exploracin se limita al movimiento de flexin-extensin. Extensin (figs. 3 y 8) La extensin pasiva se sita entre 0 y +10 y puede acentuarse en el sujeto con hiperlaxitud. La extensin activa puede ser inferior a 0, a 5 a 15 en los sujetos con musculatura bicipital muy desarrollada e hipertnica. Flexin La flexin activa vara de 150 a 160 pero, en los sujetos muy musculosos (fig. 2), esta flexin puede estar limitada por la presencia de masas musculares importantes (regiones anteriores del brazo y del antebrazo) (figs. 9 y 10). Es evidente que la flexin pasiva, que permite comprimir estas masas musculares, gana algunos grados. El cbito valgo observado en la extensin tiende a reducirse durante el movimiento de flexin, debido a la orientacin y a la oblicuidad particular del surco epitroclear.
9 Codo en semiflexin activa: permite apreciar los relieves del
bceps y del trceps, en el segmento braquial del supinador largo, y de los epitrcleos, en el segmento antebraquial.

Movimientos de pronacin y supinacin

Estos movimientos tienen una gran importancia para la destreza de la mano. Asociados a las rotaciones del hombro, permiten orientar la mano hacindola rotar alrededor de 300. La supinacin aumenta la rotacin externa del hombro (fig. 11) y la pronacin aumenta la rotacin interna. Por esta razn, si se quiere explorar solamente la pronosupinacin, el codo debe encontrarse en semiflexin. En lo que concierne los soportes articulares de la pronosupinacin, citados precedentemente, debe recordarse el esquema de Ombrdanne: condiciones necesarias para el movimiento de pronosupinacin. Este movimiento solamente es completo cuando las articulaciones radiocubitales superior e inferior son normales (fig. 12) y cuando las curvas pronadora y supinadora son respetadas, lo que implica que toda fractura de dos huesos del antebrazo, aunque no comprometa las articulaciones, puede ser responsable de una limitacin de los movimientos de pronosupinacin.

10

Flexin activa del codo limitada por las masas musculares.

11

Rotacin externa del hombro y supinacin del codo, que se encuentra en extensin.

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12

Palpacin de la mueca; las apfisis estiloides radial y cubital dibujan una lnea oblicua hacia abajo y hacia afuera.

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Observacin de una epicondilitis: estrechamiento de mano, codo en extensin.

13

Movimiento de pronacin, codo semiflexionado.

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Palpacin de la epitrclea y de la insercin de los epitrcleos.

Las amplitudes son apreciadas, por regla general, a partir del cero anatmico, es decir con el antebrazo en supinacin. Movimiento de pronacin (fig. 13) Se efecta alrededor de un eje mvil: el radio gira alrededor del cbito, que no se mantiene rigurosamente fijo, de manera que estos dos huesos, al final del movimiento, forman una X. La amplitud completa de la pronacin, que puede variar de acuerdo a la laxitud del sujeto, se sita alrededor de los 160 a 170. Movimiento de supinacin (fig. 14) Es el retorno a la posicin anatmica. Al final del movimiento, la palma se encuentra hacia arriba, si el antebrazo est semiflexionado, y el codo se acerca al cuerpo. Es preferible, durante estos dos movimientos, palpar las articulaciones radiocubitales superior e inferior, en caso de limitacin de las amplitudes e investigar las causas extraarticulares (callo vicioso, osteoma, etc.).

14

Movimiento de supinacin, codo semiflexionado.

Zonas dolorosas
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Palpacin de las inserciones de los msculos epicondleos y del epicndilo.

Aunque no es el objetivo de este captulo tratar el tema de la exploracin muscular, se debe recordar que es importan-

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EXAMEN DE LA ARTICULACIN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIN

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te buscar las zonas dolorosas, mediante una palpacin bien efectuada. Dolor epicondleo Puede provocarse mediante la palpacin ya sea de la cara anterior del epincndilo o de su borde externo; este dolor evoca una epicondilitis (fig. 15). En este ejemplo, el dolor se provoca igualmente por la extensin contraria del puo y el estrechamiento de mano; el codo se encuentra en extensin (fig. 16). Interlnea humerorradial El dolor puede localizarse ms abajo frente a la articulacin humerorradial e incrementarse por los movimientos de pronacin o supinacin. Dolor epitrcleo Un dolor epitrcleo anterior evoca una epitrocletis (fig. 17). Si el centro se sita en el surco epitrocleooleocraneal y se acompaa de una irradiacin en el borde interno del antebrazo y en el quinto dedo, se puede evocar una patologa cubital: estiramiento o compresin. Dolor del olcranon Un dolor posterior del olcranon puede ser ocasionado por una tendinitis tricipital (fig. 5). Parece interesante explorar los movimientos de lateralidad del codo que, fisiolgicamente, al estar la articulacin en extensin completa, estn ausentes. Si el codo est levemente flexionado de 10 a 20, es posible apreciar fisiolgicamente una modesta lateralidad, al imprimir pasivamente al antebrazo pequeos movimientos laterales. La desaparicin de esta lateralidad fisiolgica pasiva puede constituir
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Investigacin de pequeos movimientos de lateralidad (pasiva) en un codo relajado en semiextensin.

una informacin interesante durante el examen de un codo doloroso y/o rgido (fig. 18). La investigacin de los elementos anteriormente descritos slo es interesante dentro del contexto de una patologa extraarticular del codo producida por accidentes o microtraumatismos laborales o por un gesto deportivo.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: HEULEU J. N. et JUSSERAND J. J. Bilan articulaire du coude et de la prono-supination. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieRducation fonctionnelle, 26-008-C-20, 1991, 6 p.

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

GUNAL I, KOSE N, ERDOGAN O, GOKTURK E, SEBER S. Normal range of motion of the joints of the upper extremity in male subjects, with special reference to side. J Bone Jt Surg Ser A 1996 ; 78 : 1 401 - 1 404. RAYAN GM, JENSEN C, DUKE J. Elbow flexion test in the normal population. J Hand Surg 1992 ; 17 : 86-89.

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