ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-062-A10

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Tcnicas de musculacin abdominal y espinal

J. L. Meier K. Kerkour J. Mansuy

Introduccin
De modo paralelo a los mtodos gimnsticos clsicos de reeducacin vertebral y al trabajo analtico o global de musculacin abdominal y espinal, se han ido desarrollando nuevos mtodos de fortalecimiento muscular gracias al perfeccionamiento de mquinas isotnicas, de aparatos isocinticos y a la aparicin de una tcnica electrnica de electroestimulacin neuromuscular (EENM). El desarrollo de la musculacin abdominal o espinal podra deberse a motivos variados: estticos (como respuesta a una moda), deportivos (en bsqueda de un rendimiento) y mdicos (con la intencin de corregir un dficit). Numerosos trabajos recientes describen la valoracin de la fuerza de los msculos espinales y abdominales en individuos sanos y en pacientes con afectacin de la espalda para discriminar mejor los factores de riesgo de la dorsolumbalgia. El papel y la influencia exacta de la disminucin de fuerza de los msculos extensores y flexores del tronco en la gnesis de ciertas lumbalgias no se han precisado todava. Actualmente, se ha facilitado la medicin de la fuerza de la espalda por la experiencia adquirida en dichas mediciones en regiones perifricas con aparatos isocinticos.

es una postura econmica. La esttica econmica se basa en la capacidad de trabajo en condiciones de resistencia de la musculatura [4]. El conjunto de la musculatura abdominal y espinal asegura una doble funcin esttica y dinmica, segn las circunstancias. En funcin del esfuerzo trabaja sinrgicamente con los msculos de las cinturas. Este doble aspecto funcional debe tenerse en cuenta para elegir las tcnicas de kinesiterapia [37]. Las estructuras musculoaponeurticas desempean un importante papel en el funcionamiento de la columna lumbar y participan por un lado en la estabilidad, sobre todo del segmento mvil intervertebral mediante los msculos intersegmentarios [32] y, por otro, en la funcin de amortiguamiento de las presiones debidas al mantenimiento de la lordosis lumbar, que acta a modo de resorte flexible [3]. La bipedestacin slo exige una dbil actividad muscular, siendo los movimientos de flexin anterior (trabajo excntrico de los extensores) y enderezamiento del tronco (trabajo concntrico e isomtrico) los que ms requieren de las cadenas musculares anteriores y posteriores.

Principales caractersticas histolgicas de los msculos de la columna lumbar (cuadro II)

Los msculos extensores de la columna se componen mayormente de fibras tipo I (fibras lentas); el msculo dorsal largo es el que presenta el mayor porcentaje de fibras de este tipo (una media del 70 %), proporcin significativamente superior a la del multfido (55 %) y la del iliocostal (50 %), (P < 0,001); Johnson [19] tambin observ un porcentaje ms elevado de fibras tipo I en el dorsal largo (61 %), que en otros grupos musculares; segn Thorstensson [42] el porcentaje de fibras lentas es del 57 %. El msculo ms largo es el multfido, inervado por el fascculo interno del ramo posterior que cuando se lesiona no puede ser suplido por otros msculos [6]. Jorgensen [21] seala que el multfido est bastante menos capilarizado que el dorsal largo y que los msculos paravertebrales lumpgina 1

Msculos motores de la columna (cuadro II)

El paso del hombre a la posicin vertical modific su centro de gravedad, desplazndolo al promontorio del sacro, lo que provoca un equilibrio inestable que estimula permanentemente su sistema neuromuscular y asegura su estabilidad en bipedestacin. El resultado de las fuerzas dinmicas

Elsevier, Pars

Jean-Louis MEIER: Mdecin-chef. Khelaf KERKOUR: Physiothrapeute-chef. Jacques MANSUY: Chef de clinique. Service de rhumatologie, mdecine physique et rhabilitation, Hpital rgional, 2800 Delmont, Suisse.

Cuadro I. Principales msculos motores del tronco.

Movimiento Msculos motores recto anterior del abdomen msculos accesorios: oblicuos mayor y menor del abdomen (accin opuesta) msculos iliocostales lumbares y dorsales msculos accesorios: interespinosos Origen espina del pubis ligamento de la cara anterior de la snfisis pubiana Insercin por medio de tres bandas en los cartlagos de las costillas V, VI y VII Inervacin nervios intercostales (VII a XII)

Flexin

tendn comn de la masa muscular porcin media de la cresta del sacro, apfisis espinosas de las vrtebras lumbares y de las vrtebras dorsales XI y XII, ligamento supraspinoso, porcin posterior de la vertiente interna de la cresta ilaca y borde lateral del sacro ngulo posterior de las 6 ltimas costillas tendn comn de la masa muscular apfisis transversas de las vrtebras lumbares fascia superficial de la aponeurosis lumbar apfisis espinosas de las 2 primeras vrtebras lumbares y las 2 ltimas dorsales lminas y apfisis espinosas de las cuatro vrtebras por encima de cada segmento ligamento iliolumbar y los 5 cm adyacentes de la cresta ilaca

ngulos posteriores de las 6 o 7 ltimas costillas apfisis transversas de las vrtebras lumbares apfisis transversas de las 5 ltimas vrtebras cervicales

nervios raqudeos

dorsal largo Extensin

vrtices de las apfisis transversas de todas las vrtebras dorsales entre el tubrculo y el ngulo posterior de las 9 10 ltimas costillas apfisis espinosas de las 10 primeras vrtebras dorsales

epiespinosos

transverso espinoso

apfisis transversa de la vrtebra subyacente

fascculo interno del ramo posterior

cuadrado lumbar

porcin interna del borde inferior de la ltima costilla vrtice de las apfisis transversas de las 4 primeras vrtebras lumbares. mitad anterior de la cresta ilaca por medio de una aponeurosis en la espina del pubis y la cresta pectnea

nervios D 12, L 1 y L 2.

oblicuo mayor msculos accesorios: dorsal largo epiespinosos transverso espinoso recto anterior del abdomen Rotaciones oblicuo menor

8 digitaciones en la cara externa y el borde inferior de las 8 ltimas costillas

nervios intercostales (7 a 12) nervios abdominogenitales mayor y menor

mitad externa del ligamento inguinal dos tercios anteriores de la cresta ilaca fascia posterior de la aponeurosis sacrolumbar

espina del pubis y porcin interna de la cresta pectnea lnea blanca cartlago de las costillas VII, VIII y IX borde inferior del cartlago de las 3 4 ltimas costillas

nervios intercostales (9 a 12) Rama del abdominogenital mayor

Cuadro II. Proporcin de fibras musculares de los tipos I, IIa y IIb. Es diferente en los tres principales grupos musculares extensores de la columna lumbar.
Tipo I Multfido superficial Multfido profundo Dorsal largo superficial Dorsal largo profundo Iliocostal superficial Iliocostal profundo 50,7 % 57,4 % 65,2 % 73,4 % 52,4 % 57,7 % Tipo IIa 25,5 % 18,5 % 18,0 % 16,1 % 19,7 % 19,0 % Tipo IIb 23,9 % 24,2 % 16,3 % 10,5 % 27,7 % 22,8 %

bares estn bien adaptados al trabajo de resistencia. El multfido slo trabaja en posicin vertical y en ejercicios activos; el dorsal largo es ms activo que el iliocostal, ya que su actividad electromiogrfica (EMG) es dominante [20, 34]. El iliopgina 2

costal es un msculo auxiliar, que no aumenta la capacidad de resistencia del conjunto formado por los msculos erectores de la espina dorsal, ya que su porcentaje de fibras IIb y IIa le proporciona sobre todo una gran variedad de funciones relacionadas con las correcciones rpidas de la esttica vertebral, mientras que el dorsal largo (con un gran porcentaje de fibras tipo I) est adaptado para aguantar contracciones de menor esfuerzo y larga duracin [20]. La resistencia muscular, una de las cualidades ms importantes de los msculos del tronco, es un factor esencial que se ha de considerar en la reeducacin de la columna vertebral [22, 29, 31]. Bonde-Petersen [7] demuestra que los msculos extensores del tronco estn mejor perfundidos que cualquier otro msculo del cuerpo para un mismo grado de contraccin. Styf [41] seala una presin intramuscular relativamente baja durante la contraccin esttica de los extensores y para Karlsson [23] existe un aumento de la concentracin de lactato si se compara con otros msculos del

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cuerpo humano, lo que pone en evidencia un alto metabolismo anaerobio en los msculos del tronco causado por las variaciones de la actividad postural a lo largo del da. En las afecciones crnicas y degenerativas de la columna vertebral se han demostrado anomalas de las fibras musculares del multfido con una atrofia selectiva de las fibras musculares tipo II, por una parte, y, por otra, con una anomala de la estructura interna de las fibras de tipo I (aspecto en core-targetod o moth-eaten), similar a la hallada en la desnervacin asociada al envejecimiento, la inactividad o la isquemia crnica por contractura muscular [3]. Rantanen et al [36] compararon las biopsias musculares peroperatorias del multfido de 18 pacientes, operados de hernia discal lumbar, con las realizadas en las mismas condiciones 5 aos despus de la operacin. Los resultados muestran que la recuperacin funcional tras la ciruga discal se relaciona con las anomalas estructurales del multfido. Estas modificaciones estructurales patolgicas se correlacionan bien con los efectos a largo plazo de la ciruga y parecen ser reversibles con una intervencin quirrgica adecuada y un tratamiento especfico de reeducacin. Xiong-Zend y Nordin [47] demuestran, mediante el anlisis histoqumico de los msculos espinales de los pacientes con hernia discal lumbar no operada, la presencia de una atrofia selectiva de las fibras tipo II; dicha atrofia se agrava con la edad y la duracin de los sntomas. Mayer [27] demuestra tambin que hay una disminucin de la fuerza de los extensores del tronco y una atrofia tpica especfica de estos tras la ciruga discal. Laasonen [24] encontr una atrofia del 30 % de los msculos erectores espinales en pacientes con lumbalgia crnica operados. Una de las consecuencias de la ciruga es una disminucin de los ejercicios y el xito de la reeducacin depende de la conservacin, en mayor o menor medida, de los msculos paravertebrales durante el acto operatorio. En las imgenes obtenidas por resonancia magntica nuclear (RMN), Flicker [12] halla una modificacin de la composicin de los msculos espinales tras la ciruga y la desadaptacin, mientras que Parkkola [33] seala un aumento del tejido adiposo en los pacientes con lumbalgia crnica no operados; dichos hallazgos se confirman en imgenes escanogrficas [27, 43]. Alaranta [1] destaca el aspecto anormal de la EMG un ao despus de la ciruga. Sihvonen y cols. [39] hallan una atrofia local paraespinal en lesiones del ramo posterior en 13 pacientes de un grupo de 15 que presentaban en el perodo postoperatorio un sndrome raqudeo importante y, como Naka [30] y Wilste [45], insisten en la eleccin de una va de acceso que preserve al mximo la inervacin motriz de la musculatura dorsal.

la anteflexin: distancia de los dedos con respecto al suelo (DDS), prueba por etapas de Schober y prueba de Schober modificada (Mac Wright); la extensin; las rotaciones (derecha e izquierda); las inclinaciones laterales (derecha e izquierda); el examen morfoesttico (en los tres planos del espacio). Instrumental La utilizacin del gonimetro y de la cinta mtrica es ms limitada y aproximativa que la raquimetra. Raquimetra Se trata de un mtodo instrumental (Badelon) que permite una evaluacin numrica de la movilidad de la columna en los tres planos del espacio. Se comparan los movimientos de la pelvis libre y de la pelvis fija y un programa informtico permite precisar la participacin relativa del sector infrapelviano y de la columna lumbar, para as determinar un ndice raquimtrico comparado con el de la poblacin de control.

Estudio de la fuerza muscular

La exploracin clnica permite realizar diversas pruebas entre las que se destacan: la prueba muscular (segn una escala de 0 a 5); la prueba de Sorensen-Biering para los msculos extensores del tronco; la prueba de Shirado para los msculos flexores del tronco. Prueba de Sorensen-Biering (fig. 1) Explora a los msculos extensores del tronco. El paciente se coloca en decbito prono en el extremo de la mesa, con la pelvis y los tobillos sujetados firmemente (por el examinador o por correas); el paciente debe mantener el mayor tiempo posible (cronometrado) y en contraccin isomtrica el peso del tronco. Un individuo sano puede mantener la posicin al menos durante 2 minutos. Advertencia: la pelvis descansa sobre las espinas ilacas anterosuperiores (EIAS). El paciente apoya la frente en la cara dorsal de los dedos. Para quitarle el miedo se le coloca una silla delante. En la prctica, la prueba es simple y permite una cuantificacin objetiva de la resistencia de los extensores del tronco, y debe realizarse rutinariamente antes de comenzar un programa de fortalecimiento muscular. Prueba de Shirado (fig. 2) Esta prueba explora los flexores del tronco y se realiza en decbito supino, con las piernas en elevacin (caderas y rodillas flexionadas a 90). El paciente, con los brazos cruzados, eleva los hombros y mantiene la posicin el mayor tiempo posible. Como en la prueba de Sorensen, se medir el tiempo con un cronmetro. Advertencia: se ha demostrado que estas dos pruebas simples son reproducibles. Es necesaria la motivacin del paciente. Cuantificar la progresin lo anima. La experiencia demuestra que la motivacin es mayor si las valoraciones se realizan en grupo. La valoracin instrumental permite cuantificar, con medidas isocinticas, la fuerza global de los flexores y extensores y la producida por los movimientos rotatorios.
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Exploracin clnica

(cuadro III)

Antes de comenzar el trabajo de musculacin se deben buscar desequilibrios entre la musculatura abdominal, la espinal y la infrapelviana. El examinador intenta apreciar un desequilibrio en el plano frontal o en el sagital y se esfuerza en buscar una eventual inestabilidad. La valoracin incluye un estudio de movimientos y un examen de la fuerza.

Estudio de los movimientos

Clnica La valoracin clnica de la movilidad analiza los siguientes movimientos:

Cuadro III. Tcnicas de evaluacin de la movilidad, de la fuerza y/o la resistencia en funcin de los diferentes movimientos y de los factores limitantes.
Flexin Extensin Plano sagital DDS Schober (L5 + 10 cm) o Mac Wright (S1 + 10 cm) raquimetra prueba de Shirado dinammetro, isocintico o no isocintico Schober invertido raquimetra Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin a la dcha. Inclinacin a la izda.

Plano transversal (estabilizar la pelvis) goniometra raquimetra

Plano frontal (no separar el taln opuesto) DDS raquimetra

Valoracin de la movilidad

Evaluacin de la resistencia y/o de la fuerza

prueba de Sorensen dinammetro, isocintico o no isocintico

isocintica: mquinas especficas

Factores limitantes

dolores elementos capsuloligamentosos hipoextensibilidad y/o contracturas musculares adherencias entre planos cutneos problemas articulares posteriores compliancia del paciente

dolores (una rotacin del tronco sin haber fijado la pelvis desencadena dolores lumbares y manifiesta un componente psicolgico del problema) elementos capsuloligamentosos hipoextensibilidad y/o contracturas musculares

dolores elementos capsuloligamentosos hipoextensibilidad y/o contracturas musculares problemas articulares posteriores compliancia del paciente

2 Prueba de Shirado: esta prueba valora la resistencia de los flexores del tronco en posicin de decbito supino, con los miembros inferiores en flexin.

1 Prueba de Sorensen-Biering: esta prueba valora la resistencia de

los extensores del tronco en posicin de decbito prono.

Isocintica (figs. 3A, B) En 1967, Hislop y Perrine [18] introdujeron el concepto de ejercicio isocintico como aquel que permite una contraccin muscular mxima con una dinmica a la que se opone resistencia en toda la amplitud del movimiento. La resistencia se autoadapta a la fuerza desarrollada por el paciente, con una velocidad angular constante predeterminada y con control del fenmeno de aceleracin y desaceleracin del movimiento. No habr resistencia si el paciente efecta el movimiento a una velocidad inferior a la predeterminada. Numerosos trabajos han valorado los diferentes parmetros de fuerza de los msculos motores de la columna vertebral, tanto en individuos sanos como enfermos. Esta valoracin puede realizarse en posicin sentada o de pie con apoyo (sentado de pie) en un sector angular determinado. Resulta esencial la eleccin de la posicin del paciente y su
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mxima estabilizacin para obtener resultados fiables y reproducibles. Los resultados se transcriben en forma de curvas y valores numricos, que permiten poner de manifiesto un dficit o una anomala cualitativa de la contraccin muscular. La isocintica permite evaluar de modo objetivo el par de fuerza muscular flexores/extensores, comparar la proporcin con las normas o poblaciones de control, evaluar los logros obtenidos con diferentes programas de reeducacin y seguir la evolucin de la fuerza con la tcnica de musculacin que se haya escogido. Entre las ventajas de un sistema isocintico en el programa de reeducacin se destaca la eleccin de la velocidad, del sector angular, del nmero de repeticiones, de un posible sistema de retroalimentacin visual y/o sonora, de un modo concntrico y/o excntrico y de un protocolo de oposicin o de resistencia. La reeducacin isocintica precisa aparatos especficos (mecnicos, hidrulicos o elctricos). Nuevas mquinas han aparecido en el mercado, tanto para la valoracin muscular como para la reeducacin o el entrenamiento. La evolucin tecnolgica ha permitido la creacin de dinammetros rotatorios isocinticos fiables para valorar la fuerza muscular, tanto en modo concntrico como excntrico; estas mquinas pueden emplearse tambin en modo isomtrico, isotnico y en movilizacin pasiva continua.

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en cuenta las posibles reacciones dolorosas, la edad y la motivacin del paciente. Se evitar todo programa de reeducacin unvoco y rgido en el que la mejora de la fuerza constituya un fin en s mismo. Estos elementos, generalmente necesarios y a veces indispensables, jams bastan por s solos para el tratamiento del paciente lumblgico (escuela de la espalda, ergonoma). A partir de algunos ejemplos de ejercicios bsicos, pueden proponerse numerosas variaciones segn la imaginacin del terapeuta, respetando las reglas de progresin y el objetivo pretendido [11, 13, 26, 37].

Analtica (para la clasificacin de los msculos, cuadro I)

Flexores del tronco Se pide al paciente en decbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho que intente levantar las escpulas del suelo (fig. 4). Partiendo de la misma posicin, con las rodillas en flexin y los pies separados del suelo se pide al paciente que, coincidiendo con la espiracin, empuje sobre la cara anterior de los muslos, manteniendo la fuerza durante 6 a 8 segundos (fig. 5). Desde la misma posicin de partida de la figura 5 el terapeuta aplica una oposicin en la cara anterior de los antebrazos y de los muslos (fig. 6). Extensores del tronco La misma posicin que para la prueba de Sorensen. Trabajo concntrico, isomtrico y excntrico. Se puede trabajar durante todo el trayecto del movimiento o en parte de l. El aumento del brazo de palanca del tronco incrementa la dificultad y el reclutamiento muscular (figs. 7A, B). Con el paciente en posicin sentada y con las piernas colgando, el terapeuta aplica una resistencia a la altura de las escpulas (fig. 8). Con el paciente en posicin sentado de pie en una mesa de altura reglable, la elevacin de los miembros superiores permite el esfuerzo de los msculos lumbares (figs. 9A, B). Con el paciente arrodillado y el vientre apoyado en un banco sueco, el terapeuta sujetar los talones e intentar producir un trabajo reflejo de los extensores del tronco (fig. 10). El trabajo reflejo de los extensores del tronco se logra con la extensin de los miembros inferiores (figs. 11A, B). La resistencia se aplica en la cabeza del individuo con un saco de arena de 2 a 5 kg (trabajo del plano profundo) (fig. 12). Con las nalgas apoyadas en un muro y el tronco en anteflexin, el terapeuta ejerce una oposicin manual en el vrtex craneal del paciente (fig. 13). Rotadores del tronco En decbito supino y con las piernas en flexin, el paciente levanta un hombro en direccin al miembro inferior contralateral (fig. 14). Partiendo de la misma posicin, el paciente empuja con la mano en la cara anterointerna de la rodilla opuesta (fig. 15). El terapeuta realiza una oposicin contra la cara anterior de un hombro y la rodilla contralateral (fig. 16). Transverso del abdomen Se pide al paciente a gatas que contraiga el vientre coincidiendo con la espiracin (fig. 17).
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3 Aparatos isocinticos para la valoracin y el fortalecimiento muscular de los flexores y extensores sagitales del tronco. El paciente se instala en posicin sentado de pie, con la pelvis ceida por una correa; existe la posibilidad de realizar los ejercicios en posicin sentada. El sector angular y la velocidad de ejecucin de los movimientos dependen del objetivo fijado (A: posicin en extensin, B: posicin en flexin).

Tcnicas gimnsticas de fortalecimiento muscular

En el fortalecimiento muscular clsico mediante gimnasia abdominal y espinal se distinguen las tcnicas analticas, globales e instrumentales. Sea cual sea el objetivo buscado (correccin de un desequilibrio muscular, reacondicionamiento al esfuerzo o como parte de un mtodo gimnstico de reeducacin vertebral), las tcnicas utilizadas deben seguir las reglas de progresin del fortalecimiento muscular: del trabajo analtico al global y de ste al funcional; de la posicin acostada, en la que los obstculos son mnimos, a la posicin de pie, hasta su integracin en un patrn de gestos; del trabajo isomtrico al dinmico, concntrico o excntrico en funcin de la especificidad de cada msculo o grupo muscular. La intensidad, las posiciones de partida, los brazos de palanca y la amplitud de movimientos se controlan de modo permanente y se respetan los tiempos de recuperacin para evitar sobrecargas osteoarticulares y/o episodios dolorosos. Toda gimnasia exige una regularidad y la asiduidad de la relacin entre terapeuta y paciente desempea un papel preponderante. Especialmente en las lumbalgias, estas tcnicas hacen ms hincapi en la resistencia y la vigilancia muscular que en la fuerza y la potencia. Las tcnicas gimnsticas se refieren a las nociones clsicas, tanto biomecnicas como neurofisiolgicas, de funcionamiento y proteccin de la columna lumbar (fortalecimiento de la cavidad abdominal, bsqueda del efecto de viga de proteccin, ajuste propioceptivo, etc). Slo resultan tiles cuando se aplican de modo distinto, segn los datos aportados por la exploracin clnica y paraclnica, y si se tienen

Reclutamiento global de los msculos laterales del tronco (fig. 24). Los sistemas elsticos ofrecen una resistencia a los miembros que permite un excelente trabajo de estabilizacin del tronco y un aumento de la resistencia muscular. Segn el objetivo buscado hay diferentes tipos de elsticos que ofrecen una oposicin ms o menos importante. El sistema elstico se fija a la espaldera y los miembros superiores solicitan el trabajo de los msculos estabilizadores del tronco. Segn la tensin y el tipo de elstico o tensor, la oposicin ser ms o menos importante (fig. 25). El paciente se sienta en el respaldo de una silla y el sistema elstico est fijado a la espaldera. Manteniendo las muecas contra el pecho, el paciente lleva a cabo un movimiento de extensin al que opone resistencia (de modo concntrico-isomtrico-excntrico) la columna vertebral (fig. 26). El mismo principio que en la figura 26, pero con un movimiento de anteflexin (fig. 27). El mismo principio que en la figura 26, pero con un movimiento de rotacin (fig. 28).

Tcnicas de fortalecimiento con aparatos

Principalmente se utilizan tres tipos de aparatos: las mquinas isotnicas (fitness), las mquinas isocinticas y la EENM.

Mquinas isotnicas
Las mquinas isotnicas emplean un sistema de carga constante, mediante pesas, predeterminada por el terapeuta en funcin del objetivo buscado. Los aparatos estn dotados de levas que permiten distribuir la carga de modo constante a lo largo de todo el movimiento o en un sector angular escogido. Tras determinar la carga de trabajo valorando la carga mxima, el programa de fortalecimiento (reconditionning) muscular asocia contracciones de tipo dinmico (concntrico-excntrico) e isomtrico, de modo lento o rpido en funcin del paciente y su estado clnico. La eleccin del sector angular de trabajo favorece un fortalecimiento de todo o de parte del trayecto muscular (internomedio-externo). El cuadro IV muestra la carga til que se puede proponer a los pacientes segn el objetivo pretendido. La carga mxima se puede determinar con el mtodo de ensayo y error o con tablas de clculo (que se suelen suministrar cuando se compra el material). Semanalmente se evaluar la carga mxima. Cada vez son ms numerosas y sofisticadas las mquinas que inundan el mercado, y algunas pueden resultar tiles en un programa de fortalecimiento muscular, segn las indicaciones mdicas. Lower Back (fig. 29) Este tipo de mquina sirve para fortalecer los msculos paravertebrales, en posicin sentada, y de un modo concntrico-isomtrico y excntrico. Un dispositivo permite comenzar el movimiento en un sector angular indoloro. La pelvis se estabiliza gracias a la inclinacin del asiento (18) y a un rodillo lumbar que se apoya en las espinas ilacas posterosuperiores (EIPS). El reglaje del rodillo dorsal (estribo de empuje) se realiza a la altura de las espinas escapulares. En los movimientos de flexin/extensin del tronco los rodillos deben permanecer inmviles. Los pies reposan en un apoyo reglable.

6 4, 5, 6 Fortalecimiento de los flexores del tronco.

Globales
Se pide al paciente en decbito prono y apoyado en el antebrazo que levante la pelvis. Progresivamente, se le pide que levante alternativamente (2 a 3 cm) la punta de los pies (figs. 18A, B). El paciente, en decbito lateral y apoyado en un antebrazo, eleva la pelvis y mantiene esta posicin (fig. 19). Se pide al paciente en decbito supino y con las piernas en flexin, que eleve la pelvis. Progresivamente, se le pide que extienda alternativamente las piernas, con los muslos paralelos y juntos (figs. 20A, B). El paciente se apoya en una pared valindose de los codos. Es posible variar la abduccin de los brazos para hacer trabajar a diferentes grupos musculares (fig. 21).

Instrumentales
Adems de las tcnicas de gimnasia analtica y/o global, el paciente puede utilizar accesorios como el baln de reeducacin o los sistemas elsticos. Adems del aspecto ldico del baln, este mtodo de trabajo permite realizar un programa de movilizacin, fortalecimiento y programacin de la coordinacin neuromuscular. Reclutamiento de los extensores del tronco (fig. 22). Reclutamiento global de los msculos del tronco y, progresivamente, posibilidad de levantar alternativamente los pies (fig. 23).
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A 9

B 7

10

B 7 A B, 8, 9 A B, 10, 11 A B Fortalecimiento de los extensores

del tronco.

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Abdominal machine (fig. 30) Este tipo de mquina permite un fortalecimiento de los msculos abdominales (recto anterior del abdomen) en posicin sentada. La carga se transmite por medio de los miembros superiores cuando el paciente tira de los agarraderos (con los codos en flexin). Rotary torso (fig. 31) Este tipo de mquina permite un fortalecimiento de los msculos rotadores del tronco (oblicuos mayor y menor) y una movilizacin en rotacin de la columna. La forma del

asiento permite una estabilizacin ptima de la pelvis. El estribo de empuje es mantenido contra los hombros gracias a los miembros superiores. Este apoyo se regula en altura y distancia anteroposterior. La amplitud del movimiento se puede seleccionar a 40, 80 110; el reglaje es independiente a la derecha o a la izquierda mediante la rotacin del asiento. Advertencia: este tipo de mquina debe utilizarse con mucho control y no puede dejarse en manos inexpertas o aplicarse a cualquier tipo de paciente, ya que los movimientos realizados pueden ser problemticos y conllevar importantes fuerzas de cizalla.
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14

12 12, 13 Fortalecimiento de los extensores del tronco.

13

Cuadro IV. Determinacin de la carga en funcin del objetivo buscado. 15

Dominante Resistencia (a largo plazo) Oposicin (resistencia a corto plazo) 50 a 70 10 a 20 3a5 rpida 2 a 3 min Fuerza mxima

% de carga mxima Repeticiones Series Velocidad del movimiento Pausa

30 a 50 20 a 30 5a8 lenta < 1 min

70 a 90 3a5 1a2 rpida/explosiva 3 a 4 min

16

Vertical Row (fig. 32) Este tipo de mquina permite un fortalecimiento de los msculos de la cintura escapular y del dorsal ancho, as como de los estabilizadores del tronco. El paciente est sentado (puede graduarse la altura del asiento) y tira de los agarraderos. El tronco permanece estable gracias al apoyo anterior. Con este tipo de mquina, resulta til insistir en el trabajo isomtrico. Pullover (fig. 33) Este tipo de mquina permite un fortalecimiento de los msculos de la cintura escapular (pectorales) y del dorsal ancho. La amplitud de movimiento posible es de 260. Se puede escoger cualquier sector angular de trabajo, en funcin del objetivo pretendido. Leg-press (fig. 34) Este tipo de mquina permite un fortalecimiento muscular de los miembros inferiores, en cadena cintica cerrada (posicin acostada en cuclillas): cudriceps, glteos y trceps sural. El paciente se acuesta en la mquina, que se puede desplazar mediante rieles, con los pies apoyados en la plataforma y los hombros bloqueados por estribos. El respaldo es reclinable y permite variar el ngulo formado por el tronco y el muslo. Es aconsejable un calentamiento de 10 minutos en una bicicleta esttica, as como un programa de estiramiento de los grupos musculares que se quiere fortalecer.
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14, 15, 16 Fortalecimiento de los rotadores del tronco.

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Fortalecimiento del transverso del abdomen.

Mquinas isocinticas
Las mquinas isocinticas actuales, adaptadas slo al fortalecimiento muscular del tronco permiten una valoracin de la fuerza y un fortalecimiento del trabajo muscular en los tres planos del espacio (flexin-extensin, rotaciones e inclinaciones). Otras mquinas isocinticas empleadas en la reeducacin de las articulaciones perifricas slo permiten un trabajo de la espalda en el plano sagital (flexin-extensin). Antes de proponer un programa especfico de reeducacin muscular isocintica adaptado a cada persona y a la evolucin

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B 18

B 20

19

18 A, B, 19, 20 A, B, 21 Tcnicas globales de fortalecimiento muscular.

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clnica del dficit motor, es necesario realizar pruebas de evaluacin precisas segn diferentes velocidades angulares. Los valores obtenidos se expresan en Newton por metro (Nm). Eleccin de las velocidades En sentido concntrico La fuerza y la tensin muscular ejercidas son inversamente proporcionales a la velocidad de realizacin del movimiento. Se produce una disminucin lineal de la fuerza al aumentar la velocidad. El individuo empuja o tira al mximo en el estribo del brazo de palanca del dinammetro, y la resistencia se autoadapta a la fuerza ejercida. Es posible imaginarlo mediante la comparacin con un segmento de miembro que se desplaza en el agua: cuanto ms aumente la velocidad, ms aumentar la oposicin al movimiento. Wilhite y Cohen [44] demuestran que es preferible comenzar las pruebas a velocidades bajas (30 a 60/s), especialmente en los pacientes con poca experiencia en isocintica.

En sentido excntrico Las tensiones musculares desarrolladas son mayores que con las contracciones concntricas e isomtricas. Las excntricas comprometen menos fibras musculares para una misma potencia de ejercicio o un mismo esfuerzo, lo que explica que haya mayores obstculos mecnicos. En la reeducacin, tras una prueba isocintica, hay que adaptar un programa especfico dependiente de los objetivos buscados. Para favorecer la resistencia muscular (fibras tipo I), las series han de ser de larga duracin: de 30 segundos a 1 minuto (e incluso ms), con el 30 al 50 % de la fuerza mxima muscular isocintica (FMMI). Por el contrario, para desarrollar la potencia y/o la fuerza explosiva (fibras tipo IIb), habr que utilizar altas velocidades (150 a 180/s) en series cortas, pero con el 80 al 90 % de la FMMI. Algunos aparatos proporcionan una retroalimentacin visual y/o sonora que permite reeducar segn porcentajes preseleccionados. Para obtener una gama completa de trabajo de todas las fibras musculares, es necesario realizar
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desarrolla preferentemente la fuerza excntrica y las cualidades pliomtricas del msculo. No debe infravalorarse la influencia del trabajo isocintico en el mbito cardiovascular o pulmonar, sobre todo si se realiza a bajas velocidades angulares. Gobelet y cols. [15] demuestran un aumento significativo de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca al realizar 40 flexiones/extensiones mximas de la rodilla.

Electroestimulacin neuromuscular programable

La EENM se utiliza de modo rutinario en la reeducacin muscular a nivel de las articulaciones perifricas y, en particular, en la ciruga de rodilla. En el caso de la columna vertebral, la electroestimulacin fue inicialmente propuesta para ciertas escoliosis [2, 8, 16, 46]. Luego la EENM se ha aplicado tambin a los pacientes con lumbalgia para intentar mejorar la resistencia muscular y algunos autores [22, 31, 40] subrayan que esta tcnica se tolera mejor que los ejercicios activos en las lumbalgias agudas y subagudas. Pettine [35] la utiliza en el tratamiento ortopdico de la espondilolistesis para evitar la atrofia producida por el cors. Efectos de la EENM en las fibras musculares La EENM intenta paliar una deficiencia, momentnea o duradera, de la actividad muscular voluntaria dentro de los lmites de un mimetismo fisiolgico. Al igual que la de la actividad voluntaria que tiende a suplir, su accin sobre el metabolismo, la morfologa y la eficacia del msculo est ntimamente ligada al modo de entrenamiento aplicado [5, 9, 14]. En el caso de un msculo inervado normalmente, el patrn de estimulacin elctrica se impone forzosamente al patrn natural de actividad propio de cada tipo de fibra muscular (cuadro V). La estimulacin crnica con baja frecuencia, a 10 Hz, conlleva un aumento de la capacidad aerobia oxidativa de las fibras tipo I, con mayor resistencia a la fatiga (predominante a nivel de los extensores). Este tipo de estimulacin a 10 Hz casi no modifica la fuerza ejercida por las fibras lentas tipo I, pero disminuye la fuerza de las fibras rpidas tipo II, as como las caractersticas parecidas a las de las fibras lentas [4, 9, 10, 16]. Con este tipo de estimulacin a 10 Hz, adems, se ha observado en el microscopio electrnico un aumento de la vascularizacin y del nmero de capilares sanguneos (en torno al 25 %), as como de la superficie de las mitocondrias [16]. La estimulacin del ramo sensitivo produce un aumento significativo y prolongado del flujo sanguneo medular (spinal cord blood flow) [38] que puede explicar el beneficio observado en ciertos pacientes con lumbalgia tratados con estimulacin elctrica. Una frecuencia de estimulacin inferior a 20 Hz reduce de modo significativo la fatiga muscular [25]. Una frecuencia superior a 20 Hz produce una contraccin de tipo tetnico y obliga a programar una fase de reposo que dure tanto como la contraccin. En general, para un msculo no desnervado, el tiempo de estimulacin y el de reposo guardan una relacin de 1 a 4 o de 1 a 5. Esta fase de reposo puede favorecerse programando una estimulacin de 4 Hz que permita una mejor relajacin y recuperacin musculares. La estimulacin a 33 Hz corresponde con una tetanizacin completa de las fibras I, y la realizada a 65 Hz con una tetanizacin completa de las fibras tipo II (cuadro VI). McQuain y cols. [28], en un estudio aleatorio controlado, utilizaron la EENM en 40 voluntarios sanos durante 12 meses (dos sesiones de 30 minutos por da, 5 das a la semana); los resultados muestran un aumento de la fuerza isomtrica de los extensores del tronco y que los beneficios mximos se obtienen tras 3 meses de estimulacin.

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24 22, 23, 24 Utilizacin de un baln de reeducacin.

series en intervalos de 30 a 30/s (de 60 a 180/s) y aumentar el nmero de series y de repeticiones, teniendo en cuenta los tiempos de pausa que, como mnimo, han de ser iguales a los tiempos de contraccin. Actualmente, aunque sea indiscutible que la isocintica aumente la fuerza muscular, la potencia, la resistencia y la coordinacin neuromuscular, se observan contradicciones en la literatura en lo referente al efecto del entrenamiento segn cada mtodo escogido. La reeducacin a baja velocidad aumenta poco o nada los resultados a alta velocidad y viceversa. Parece ser que el trabajo en sentido concntrico slo tiene un efecto beneficioso en las cualidades concntricas del msculo y que el trabajo en sentido excntrico
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25, 26, 27, 28 Utilizacin de 27 28

un elstico de reeducacin.

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Lower back: la posicin de partida en flexin depende de las posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

Hainaut [17] insiste en la asociacin de la EENM con las contracciones musculares voluntarias, ya que induce una actividad de las unidades motrices largas, difciles de obtener con los esfuerzos voluntarios; adems, retarda el dficit muscular durante la desnervacin o la inmovilizacin, y mejora la restauracin de la fuerza muscular durante la reeducacin. En la contraccin voluntaria, las unidades motrices se hallan en orden creciente comenzando por las fibras tipo I, seguidas de las de tipo II, mientras que en la EENM las

fibras tipo II se excitan por una corriente de intensidad dbil y, a medida que la intensidad aumenta, se logra el compromiso de las fibras tipo I. La EENM de larga duracin, tal como se practica en los msculos espinales en la escoliosis [2, 8, 16, 46], no determina efectos secundarios sobre las caractersticas morfolgicas e histoqumicas de las fibras musculares. No hay riesgo de lesin de las fibras siempre que se respete una intensidad soportable, y resulta preferible una duracin mayor de la
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Cuadro V. Principales caractersticas y propiedades de los tres tipos bsicos de fibras musculares.
Fibras I, o ST (slow twitch), o SO (slow oxydative) Fibras IIa, o FTa (fast twitch), o FR (fast resistant), o FOG (fast twitch oxydative glycolytic) Fibras IIb, o FTb (fast twitch), o FF (fast fatigable), o FG (fast twitch glycolytic)

Clasificacin de las principales fibras musculares

Caractersticas

lentas tnicas rojas resistencia (aerobia) 26 mm 60 a 80 m/s 5g 10 Hz 33 Hz (30 a 35 Hz)

intermedias tonicofsicas

rpidas fsicas blancas fuerza (anaerobia) 46 mm 80 a 130 m/s 50 g 50 Hz 65 Hz (60 a 70 Hz)

Dimetro Velocidad de conduccin Fuerza Frecuencia de estimulacin crnica Frecuencia de tetanizacin

28 mm 80 a 100 m/s 20 g 20 Hz 50 Hz (45 a 55 Hz)

Cuadro VI. Caractersticas de los diferentes parmetros tiles para el establecimiento de un programa de electroestimulacin neuromuscular (en funcin de los objetivos).
Atrofia Prevencin Frecuencia de estimulacin Tiempo de estimulacin Tipo de estimulacin Tiempo de contraccin Tiempo de reposo Intensidad soportable (en mA) Asociacin Tratamiento Resistencia (a largo plazo) 35 a 50 Hz Fortalecimiento Oposicin (resistencia) a corto plazo) 50 a 70 Hz Fuerza mxima

8 a 10 Hz

30 a 50 Hz

70 a 100 Hz

>2h crnica

1a2h tetnica 10 a 15 s 80 a 100 s

30 min a 1 h tetnica 8 a 10 s 40 a 50 s

15 a 30 min tetnica 6a8s 24 a 32 s

15 a 30 min tetnica 4a6s 4 a 12 s

no dolorosa

no dolorosa

dolorosa

dolorosa

mximo dolor

contraccin muscular voluntaria (concntrica/excntrica/isomtrica)

estimulacin con menor intensidad de corriente a una intensidad demasiado fuerte y mal tolerada. Material de electromioestimulacin La necesidad de un tratamiento a menudo prolongado y ambulatorio hace que se recomiende el empleo de un estimulador porttil informatizado, con varios canales independientes de salida, que emita impulsos rectangulares compensados, mono o bifsicos (fig. 35). Estos impulsos pueden generarse de modo continuo o iterativo: la duracin y la frecuencia de los mismos son programables y, para una eficacia mxima, su duracin debe corresponder a la cronaxia del msculo que se quiere estimular (de 200 a 250 ms en el caso del tronco). La corriente tiene una media elctrica nula y se puede estimular incluso en presencia de material de osteosntesis (tornillos de estabilizacin, por ejemplo) sin producir quemaduras. Pese a su importante resistencia a la corriente, es ms sencillo emplear electrodos en gel, de fcil adaptacin. La superficie conductora de estos electrodos permite asegurar un intercambio electroltico aceptable para el tratamiento de larga duracin. Los electrodos se colocan frente al msculo diana, en sentido longitudinal para lograr una
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mayor eficacia (utilizando un electrodo ms pequeo como electrodo activo sobre el punto motor del msculo que se quiere estimular; cuanto ms alejados estn los electrodos ms importante ser el reclutamiento). En pacientes con abundante panculo adiposo habr que prestar atencin a una posible sensacin desagradable (a veces dolorosa) que aparece coincidiendo con el paso transcutneo de la corriente. Salvo a nivel del cudriceps, no suele ser evidente obtener una contraccin visible y palpable. A veces se encuentra una sideracin postoperatoria. Los estimuladores pueden, adems de administrar el tratamiento previsto, registrar diariamente la sesin realizada por el paciente, lo que permite un control del cumplimiento teraputico, indispensable para el tratamiento a domicilio. El programa de estimulacin dura aproximadamente 6 semanas. Cada semana se efecta un control del cumplimiento teraputico, para valorar si es necesario aumentar el tiempo de contraccin (o disminuirlo) en funcin del estado clnico del paciente. Si hay dolores residuales importantes, se puede asociar una corriente de tipo TENS (transcutaneous electrical neurostimulator), basada en la teora del gate control.

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Rotary torso: el sector angular de trabajo es menor o igual a 45. El paciente slo trabaja en un sentido de rotacin a la vez.

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Abdominal machine: empleo de los miembros superiores para involucrar a los abdominales; la posicin de partida depende de las posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

Indicaciones y lmites del trabajo con mquinas

La utilizacin de las mquinas de musculacin ha conocido un considerable auge en el mundo occidental en los ltimos aos. Las mquinas isotnicas se utilizan ampliamente, desgraciadamente, sin control por parte de personal calificado, en muchos casos. Su empleo no prescrito conduce a la realizacin de movimientos en posturas inadecuadas y con patrones de progresin inapropiados que conducen a verdaderas lesiones yatrgenas, musculotendinosas y articulares de la columna vertebral. En el plano estrictamente mdico, el empleo de estas mquinas de fortalecimiento muscular abdominal o espinal debe estar precedido de una kinesiterapia manual y realizarse segn series de progresiones precisas, adaptadas a cada paciente segn un esquema que evite el dolor.

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Vertical row: el compromiso muscular de los extensores se logra a partir de los miembros superiores.

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Pullover: el compromiso muscular de los extensores (dorsal ancho) se logra a partir de los miembros superiores.

Indicaciones generales
Cuando se halla un dficit de fuerza en la exploracin clnica, se debe realizar una valoracin isocintica (de fuerza y de resistencia), a baja velocidad angular (60, 90 y 120/s) de los flexores (abdominales, psoasilaco) y de los extensores del tronco (grupo erector espinal). La alteracin de su equilibrio (dysbalance) y una evaluacin comparativa en el momento en que se obtienen los resultados ayudan a adaptar mejor los programas de fortalecimiento progresivo. El trabajo muscular con mquinas completa los tratamientos de reeducacin y su objetivo puede ser profilctico, como mejorar la resistencia paravertebral para reducir el riesgo de recidivas dolorosas en la lumbalgia, o teraputico, para restablecer el equilibrio de fuerzas entre los flexores y los extensores del tronco en la lumbalgia crnica o para fortalecer selectivamente los oblicuos del abdomen en las pubalgias. La eleccin de las mquinas que se prescriben depende de la valoracin clnica, que permite definir los msculos o grupos musculares que se quiere fortalecer. Las indicaciones de fortalecimiento de los msculos abdominales o espinales con mquinas isocinticas son superponibles a las de los aparatos isotnicos. El isocinetismo permite, por definicin, realizar un trabajo contra una resistencia que se adapta constantemente a la fuerza ejercida, pudindose escoger el tipo de velocidad y sector angular ms apropiados. Dorsolumbalgias El componente muscular slo es uno de los elementos, primario o secundario, del problema doloroso. Se debe establecer un diagnstico. El trabajo se realiza en fase no dolorosa y se lleva a cabo evitando que aparezca el dolor, intentando mejorar la resistencia muscular y variando el condicionamiento cardiorrespiratorio del paciente. El trabajo muscular con mquinas debe proscribirse en todas las fases dolorosas agudas o subagudas y est contraindicado en las patologas inflamatorias, infecciosas o tumorales. Siempre que sea posible, estar precedido de una evaluacin isocintica en los tres planos del espacio:
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Leg-press: fortalecimiento del tren inferior en posicin acostada.

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Material de electromioestimulacin porttil y programable. Los electrodos, autoadhesivos, se colocan longitudinalmente con respecto a los msculos.

mejora de la resistencia muscular paravertebral (lumbalgias crnicas); normalizacin del equilibrio flexores-extensores (dysbalances); fortalecimiento global (tras inmovilizacin, ciruga o cors); problemas de la esttica con insuficiencia muscular.

Indicaciones de la electromioestimulacin
Escoliosis infantil Se puede asociar la estimulacin elctrica (nocturna) mediante electrodos superficiales de los msculos vertebrales a los tratamientos ortopdicos en la escoliosis infantil. Resulta una tcnica til en las intolerancias psicolgicas nocturnas debidas al cors.

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Lesiones traumticas vertebrales La estimulacin funcional a travs de una fenestracin practicada en el yeso permite realizar un trabajo muscular regular y una rpida reeducacin, particularmente en los deportistas. Lumbalgia crnica La estimulacin muscular se superpone a la actividad propia de las fibras musculares y permite una mejora de la resistencia muscular paravertebral, uno de los elementos incriminados en el cuadro. Ciruga vertebral y discal La estimulacin se realiza en el perodo postoperatorio inmediato, hasta la sexta semana postoperatoria (con un aparato a domicilio). La estimulacin ser diaria y de larga duracin (una hora y treinta minutos). Adems del efecto excitomotor, este tipo de neuroestimulacin tiene un indiscutible efecto antilgico (TENS: gate control). * **
La reeducacin muscular espinal y abdominal nunca ser aislada y debe estar integrada en el tratamiento global de la columna vertebral sintomtica.

La insuficiencia muscular debe ser cuantificada, cuando sea posible, mediante mediciones isocinticas de fuerza y de resistencia a diferentes velocidades angulares en los tres planos del espacio. El equilibrio entre flexores y extensores debe establecerse siempre para poder adaptar un programa progresivo de fortalecimiento destinado a restablecer la relacin fisiolgica (cociente menor de 1). El fortalecimiento muscular con mquinas isotnicas o isocinticas y la electromioestimulacin slo son complementos de las tcnicas analticas y/o globales de fortalecimiento de los msculos abdominales y espinales. Un terapeuta debe controlar el trabajo en la sala de musculacin y el ritmo de progresin establecido se adaptar en su intensidad y funcin especfica al objetivo buscado (mejora de la resistencia o de la fuerza mxima). Los movimientos contra resistencia se realizarn en un trayecto angular preestablecido segn criterios morfolgicos y clnicos que respeten siempre la evitacin del dolor.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MEIER J. L., KERKOUR K. et MANSUY J. Techniques de musculation abdominale et spinale. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieRducation fonctionnelle, 26-062-A-10, 1996, 14 p.

Bibliografa

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