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LQUIDO AMNITICO
Generalidades El lquido amnitico es un lquido que ocupa toda la cavidad amnitica alrededor del feto. Esta cavidad es una estructura que aparece precozmente en la embriognesis, siendo patente en el blastocito, en el momento de la implantacin y envolver al embrin primero y al feto despus, crendoles un espacio adecuado para su desarrollo. Las funciones del lquido amnitico, las principales, son: - Proporciona un medio lquido donde al feto se le permiten movimientos activos y pasivos libremente. - Proporciona una proteccin mecnica al feto frente a agresiones externas (amortigua posibles traumatismos abdominales maternos) y el efecto de las contracciones uterinas. - Permitir aislamiento de los miembros y otras partes del feto. - Hace difcil la compresin del cordn umbilical. - Proporciona un hbitat adecuado, estril y con temperatura y pH constantes para el buen desarrollo del feto. - Acta en la homeostasis bioqumica fetal. - Ayuda a la acomodacin del feto al canal del parto cuando la bolsa est ntegra y, cuando se rompe, lubrica el canal del parto. - En el parto contribuye a la formacin de la bolsa de aguas y a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin (prensa hidrosttica). En condiciones normales su aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del hipoclorito de sodio (leja). La densidad es de 1007 y la reaccin ligeramente alcalina (pH 7.4). El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente hasta las 34 -35 semanas (1,000 a 1,500 ml) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al trmino de la gravidez, 500 a 800 ml. I.- Origen del Lquido Amnitico: Aparece en la bolsa amnitica hacia la 8 semana de gestacin un lquido que inicialmente tiene composicin similar al lquido extracelular, porque proviene del lquido intersticial del huevo. Desde la nidacin hasta que aparece la circulacin placentaria (28 - 30 das) se agrega por osmosis a travs de la membrana un lquido con una composicin similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudacin a nivel del amnios, por el carcter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estadios. Se pueden distinguir claramente tres orgenes: Amnitico, Fetal, Materno a) Origen Amnitico. Se ha confirmado la presencia de lquido en las primeras etapas de desarrollo del huevo y tambin en los huevos carentes de embrin. Vacuolas de secrecin de lquido han sido encontradas en las clulas del epitelio amnitico. La membrana amnitica al comienzo de la gravidez est revestida de una sola hilera celular, muy apta para la trasudacin de lquidos. El aparato secretorio celular amnitico constituye la principal fuente del lquido amnitico hasta la 20 semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente; adems, antes de la 20 semana de gestacin, la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de lquido a travs de la membrana amnitica puede hacerse en los dos sentidos, y el corioamnios acta como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; pequeas modificaciones de presin hidrosttica, osmtica u onctica, podran movilizar grandes volmenes de lquido. 2 Se calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de aproximadamente 1,200 cm . b) Origen Fetal: Se ha podido observar que en la primera mitad de la gestacin, el volumen del lquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, existiendo una estrecha correlacin entre el peso fetal y el volumen del lquido. Se piensa que es una extensin del fluido extracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea es semejante a las encontradas en el suero fetal. El feto orina en la cavidad amnitica desde las 20 semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del lquido amnitico, cambia con respecto a la del plasma materno. La cantidad de orina emitida es de 20 a 30 ml/h. Campbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in tero mediante ecografa y encontraron en la semana 22 de gestacin 22 ml. de orina y 28 a 30 ml. en la semana 40. Se calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de 450 ml. de orina fetal al lquido amnitico. La orina fetal es cualitativamente importante para la constitucin del lquido amnitico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribucin al volumen no es tan fundamental. Con las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempean un papel importante en la regulacin del volumen
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de lquido amnitico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipdicos. El rbol traqueo bronquio alveolar tambin contribuye a la formacin de lquido amnitico, por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lecho pulmonar, slo, despus de la semana 20, poca en la cual el pulmn empieza a funcionar histolgicamente. La piel fetal representa un rgano de transporte activo hasta el comienzo de la queratinizacin (20 semana), disminuyendo su importancia a partir de entonces. Se acepta que los electrolitos pasen por va trasamnitica, ya que en la orina fetal no se ha encontrado fsforo inorgnico ni potasio y su concentracin de cloro es muy baja. c) Origen Materno Se piensa, que el tero grvido por su amplia irrigacin, su acumulacin de lquido, su activa circulacin y la dilisis de agua hacia la cavidad amnitica, contribuye al volumen de lquido amnitico, lo que se confirmara con la inyeccin de ciertas sustancias colorantes, como el azul de ndigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez hacia la cavidad amnitica evidencindose en el lquido. II.- Composicin: El Lquido amnitico posee un peso especfico de 1006 y una composicin acuosa de 96.4% - 98% y 1% a 2% de solutos, distribuyndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas. Est constituido por albminas, sales, glucosa, lpidos, urea, cido rico, creatinina, vitaminas, bilirrubina y hormonas. En el sedimento se encuentran clulas epidrmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas. Se han hallado tambin hormona gonadotrfica, progesterona, estrgenos, andrgenos, corticoides, lactgeno placentaria, oxitocina, prostaglandinas, etc. Otros componentes del lquido amnitico: Citologa: Las clulas presentes en el L.A. varan en cantidad y calidad durante la gestacin, siendo las clulas del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporcin y la relacin de ellas se utiliza para el clculo de la edad fetal. Pigmentos bilirrubinoides: La concentracin de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer hacia el tercer trimestre, la disminucin de este pigmento estara vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglucin fetal, a la disminucin progresiva de protenas del lquido amnitico y al desarrollo de sistemas enzimticos fetales. Creatinina: La concentracin de creatinina aumenta en el L.A. progresivamente durante el embarazo y muestra la evolucin de la maduracin renal del feto. Entre las 36 y 37 semanas, los valores medios estn entre 1.40 y 1.60 mg/dl. Concentraciones mayores a 2.0 mg./dl de creatinina en L.A. sugieren gestaciones de ms de 37 semanas y entre las 38 y 40 semanas oscila entre 2.0 2.5 mg/dl. Componentes tensioactivos del lquido amnitico: En el lquido amnitico aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su deteccin y por ende la estimacin del grado de madurez del feto, corresponden a la fraccin lipdica del L.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes ms conocidos son la lecitina (L) y esfingomielina, (E); si bien ambos aumentan en el 3 trimestre, la relacin L/E aumenta notablemente hacia la semana 35 de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina. Cabe sealar que los fosfolpidos actan en el momento del nacimiento a nivel de la interfase lquido pulmonar aire, disminuyendo la tensin superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alvolos para evitar la retraccin y atelectasia pulmonar. III.- Circulacin del lquido amnitico: Se han realizado diferentes estudios para poder comprender la produccin reabsorcin e intercambio del lquido amnitico. El Lquido amnitico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del lquido amnitico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amnitica. Se calcula un intercambio de agua a razn de 500 ml/hr; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en 3 horas; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en 14 - 15 horas. Este intercambio se realiza en un 25 - 30 % a travs del feto incluyendo el cordn umbilical, el 70 - 75 % restante a travs de la membrana corioamnitica y de la superficie fetal de la placenta. Al comienzo de la gestacin existe un predominio del intercambio en direccin de la madre hacia el feto y de ste hacia el lquido amnitico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo. IV.-Reabsorcin y remocin del lquido amnitico: El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn fetal y excrecin de orina fetal. Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera corioamnitica y la deglucin fetal. Se trata entonces de un fluido netamente dinmico que se recambia aproximadamente 3 veces en 24 horas. Las alteraciones en los mecanismos de produccin o remocin

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dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatolgico y clnico: Tracto urinario: La orina fetal tiene un importante rol en la generacin de LA. Su produccin se ha estimado en 7 ml/da a las 18 semanas de gestacin, 70 ml/da a las 25 semanas y 600 ml/da al trmino de la gestacin Tracto respiratorio: El pulmn fetal origina diariamente una gran cantidad de lquido, sin embargo la absorcin de este por el pulmn fetal no ha sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad amnitica en que no se ha comprobado direccionalidad del flujo hacia el pulmn fetal Tracto Digestivo: La conocida asociacin entre atresia esofgica, duodenal y yeyunal y polihidroamnios, as como la demostracin de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyeccin intraamnitica, establecen que un mecanismo importante en la depuracin del LA es la deglucin por el feto, desde 7 ml/da a las 16 semanas hasta 500 ml/da al trmino de la gestacin Placenta y membranas: Las formas de transferencia a travs de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusin y no difusional. Ambos mecanismos estn gobernados por el gradiente osmtico e hidrosttico, por lo tanto la barrera corioamnitica debe considerarse una membrana semipermeable. Se ha observado que durante las primeras 20 semanas de gestacin se favorece el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno hacia el amnitico, gradiente que luego de las 20 semanas se invierte, favoreciendo el paso de agua y solutos del lquido amnitico a la madre. 1) A travs del cordn umbilical: Al inyectar istopos radioactivos, se comprob que pasaban rpidamente a la orina fetal. De acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se hara a travs del cordn umbilical. El transporte de lquido amnitico, a travs de las paredes del cordn se hace por simple difusin y moviliza grandes cantidades de agua (50 ml/hr). Una vez en el interior de la gelatina de Wharton, el lquido amnitico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la direccin opuesta. 2) A travs de las membranas: El epitelio amnitico puede permitir el pasaje de lquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamnitico, desempea un importante papel en la circulacin del lquido amnitico, ya que contina ininterrumpidamente con la gelatina de Wharton, pudindose almacenar ah gran cantidad de lquido procedente tanto de los vasos del cordn como del amnios. VALORACION CLNICA DEL LQUIDO AMNITICO El estudio del lquido amnitico tiene una gran importancia en la medicina perinatal, permite valorar el estado fetal: En el estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal. En el diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas. Enfermedades genticas y metablicas. Determinar niveles de bilirrubina (isoinmunizacin) a travs de la espectrofotometra del LA. En la determinacin de marcadores fetales como la alfa feto protena y acetilcolinesterasa. En el diagnstico de invasin microbiana en la cavidad amnitica Determinacin del volumen de LA Se hacen, bsicamente, a travs de 3 procedimientos: amniocentesis, amnioscopa y ecografa. El volumen y la composicin del Lquido amnitico reflejan un sistema dinmico, que en gran medida depende de la homeostasis fetal. Pese a ser continuamente reemplazado, su composicin y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional. Estudio de cambios en el volumen del Lquido Amnitico: Polihidramnios: Ha sido definido como el volumen de lquido amnitico de 2,000 ml o ms. Su incidencia vara entre 0.26% y 0.7%. Su diagnstico puede ser sospechado por el examen obsttrico, ante el hallazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional o la impresin palpatoria de mayor volumen de L.A. y su certificacin se realiza por medio de la ultrasonografa, en que se suman los bolsillos de L.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimndose como polihidramnios un valor mayor a 20 cm. o la presencia de un bolsillo de L.A. mayor a 8 cm. de dimetro. La asociacin entre malformaciones congnitas y polihidramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9% a 51%, siendo la principal asociacin con malformaciones del sistema nervioso (50%) y del tracto gastrointestinal debido a un defecto en la ingesta y/o absorcin del lquido en el lumen intestinal, tambin se asocia a diabetes mellitus. Oligoamnios: Se define como una reduccin en la cantidad de LA. Ha sido relacionado con patologas como restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas congnitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su
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incidencia oscila entre un 0.4% y 5.5%. Su diagnstico surge de un adecuado examen obsttrico (altura uterina estacionaria, palpacin fcil de las partes fetales y reduccin de la percepcin de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografa ecografa) al comprobar la ausencia de un bolsillo de L.A de ms de 2 cm de profundidad o de menos de 2 cm. de dimetro mayor. Su aparicin entre las 13 y 27 semanas de gestacin se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones congnitas (42%) siendo las renales (13% a 50%) son las ms frecuentes y produciran el Oligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amnitico, asociadas a una alta tasa de mortalidad peri natal. El Oligoamnios del tercer trimestre est asociado a restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados y en general, se asocian a insuficiencia placentaria. Su mecanismo, aunque no est completamente establecido se ha propuesto como que la reduccin del aporte de oxigeno al feto disminuiran el flujo pulmonar y renal, rganos fundamentales en la generacin del L.A. Estudio de la madurez fetal Aspecto Fsico. Se ha observado que el lquido amnitico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestacin, cambia en las ltimas semanas tomando un aspecto lechoso con grumos blancos cada vez ms densos. Estudio de fosfolpidos pulmonares La principal causa de morbimortalidad neonatal, es el sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina, debido a la inmadurez funcional del pulmn. Para determinar madurez pulmonar fetal se evala la presencia de surfactantes pulmonares en el lquido amnitico mediante la determinacin de los fosfolpidos. El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolpidos y protenas que tienen la capacidad de disminuir la tensin superficial en la interfase aire - lquido en el alvolo pulmonar del recin nacido, evitando mediante este mecanismo el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. La sntesis de surfactante se realiza en los denominados Neumocitos II, clulas del alvolo pulmonar. Los lpidos son los principales componentes del surfactante, el 70% a 80% lo constituye la fosfatidilcolina, tambin llamada lecitina, el 5% el fosfatidilglicerol y un 10% de otros lpidos como fosfatidilinocitol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la esfingomielina. La medicin de la madurez pulmonar se realiza mediante el ndice lecitina/esfingomielina. ndice Lecitina/Esfingomielina(L/E): Este ndice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnstico. La lecitina a partir de las 35 semanas de gestacin asciende significativamente hasta cuatro veces sobre la esfingomielina, lpido que normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variacin durante la gestacin por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina. El ndice L/S antes de las 31 semanas es menor de 1, alrededor de las 32 semanas este ndice es igual a 1. Desde la semana 35 en adelante, el ndice es mayor que 1, debido al aumento de la lecitina por sobre la esfingomielina. El ndice de L/S mayor o igual a 2:1 se asocia a madurez pulmonar en un 98% de los casos. Un ndice entre 1.5 - 1.9:1 se asocia a sndrome de dificultad respiratoria, por Membrana Hialina en un 50% a 75% de los RN. Determinacin de protenas surfactantes La presencia de apoprotenas surfactantes A y B en el L.A. se ha correlacionado adecuadamente con el ndice de L/E y tendran un efecto aditivo en la capacidad diagnstica de madurez pulmonar. Se est utilizando actualmente el conteo de cuerpos lamelares presentes en el lquido amnitico lo que se realiza con el recontador de plaquetas por tener un tamao semejante a estos elementos sanguneos. Los cuerpos lamelares son grnulos secretores que se encuentran en el citoplasma del neumocito II y que forman una lipoprotena denominada mielina tubular la que se libera como una pelcula en la superficie del alvolo actuando como un presurfactante. Es vlido recordar que la sntesis de surfactantes comienza en el ncleo del neumocito II dnde se sintetizan protenas las que pasan a los grnulos secretores o cuerpos lamelares que son los responsables de sintetizar con la interaccin de la apoproteina A y B, la lipoprotena denominada mielina tubular con la accin antes descrita. Estudio de las alfa fetoprotena (AFP) Esta glucoprotena se sintetiza en el saco vitelino temprano durante la gestacin y ms tarde en el tracto gastrointestinal y en el hgado. Circula en la sangre fetal y pasa a la orina fetal y al L.A. Aunque se desconoce su funcin, es la principal protena srica en el embrin y en el feto. Su concentracin aumenta lentamente hasta las 13 semanas y luego desciende con rapidez. La AFP pasa a la circulacin materna por difusin a travs de las membranas y de la circulacin placentaria. Se encuentra en
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cantidades que aumentan poco a poco en el suero materno despus de las 12 semanas. Cuando existe una malformacin fetal como una abertura no cubierta por tegumento, los niveles sricos aumentan. Diagnstico Gentico El diagnstico gentico prenatal exige la obtencin de tejido fetal, siendo necesaria la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales (BVC). Otros mtodos incluyen la fetoscopa, ultrasonografa, obtencin de muestra fetal en sangre materna. A travs de la Amniocentesis se extrae lquido amnitico, con el objeto de obtener amniocitos, cuyo estudio permite conocer el estado metablico y gentico del feto (cromosomas y ADN). Esta tcnica se realiza entre las 15 y 16 semanas de gestacin, pero puede realizarse antes 12 14 semanas. La ultrasonografa antes es obligatoria para determinar la ubicacin de la placenta, el nmero de fetos, la cantidad de Lquido amnitico. Cuando aparece la alfa feto protena elevada en el suero materno, podra realizarse una amniocentesis para pesquisar alfa feto protena en el L.A. y diagnosticar defecto en el tubo neural, pero esta puede estar falsamente elevada si la muestra se contamina con sangre fetal. MTODOS DE EXPLORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Amnioscopa: Es la observacin directa del contenido intrauterino a nivel del polo inferior a travs del orifico cervical, capaz de mostrar alteraciones de su color y la presencia o no de grumos. Para este examen se requiere algn grado de dilatacin cervical. Se trata de visualizar el lquido amnitico atrapado en el polo inferior de las membranas con la ayuda de un amnioscopio y una fuente de luz. Por transiluminacin de ellas se pueden describir caractersticas como la coloracin y la presencia de grumos. Si es claro y lechoso, indica condiciones de normalidad fetal cuya edad gestacional presumiblemente es de trmino, pero si es verdoso o amarillento indica un posible sufrimiento fetal y inminente peligro vital. Si no se visualizan grumos es posible que el feto no sea de trmino. Indicaciones Sospecha de embarazo prolongado Sndrome Hipertensivo del embarazo Insuficiencia placentaria Diabetes y embarazo Sospecha de muerte fetal Sospecha de rotura de membranas Precauciones Debe existir permeabilidad del cuello uterino que permita el paso fcil del amnioscopio Descartar mediante ultrasonografa la existencia de placenta previa para evitar desprendimiento de la placenta y una hemorragia grave Debe realizarse despus de cumplidas las 36 semanas de gestacin por el riesgo de Rotura prematura de las membranas AMNIOCENTESIS Se denomina as a la puncin de la cavidad amnitica a travs de la pared abdominal, para obtener una muestra de LA para su estudio. El hecho de ser una puncin abdominal supone atravesar la pared, peritoneo, miometrio, decidua, antes de llegar al amnios, por lo tanto, se deben tener en cuenta sus riesgos y extremar el cumplimiento de una buena tcnica asptica con la finalidad de que el procedimiento resulte inocuo tanto para la madre como para el feto. Riesgos Puncin de la placenta, lesin fetal, infeccin de la cavidad intra amnitica. Siempre se debe realizar el procedimiento bajo visin ecogrfica Indicaciones Mujeres con antecedentes de hijos con malformaciones cromosmicas genticas o enzimticas Edad gestacional dudosa Certeza de la edad gestacional en caso de resolucin del parto para evitar riesgo vital del feto en el caso de morbilidad materna propia o concomitante con el embarazo, o en el caso de insuficiencia placentaria, o restriccin del crecimiento intrauterino del feto. Cuando se hace estrictamente necesario en enfermedad hemoltica fetal.