3.

er premio

Quiero quedarme en mi mundo

Patologa dual en trastorno de Asperger
Laura Blanco Presas1, Gloria Adam Torres2, Mnica Prez Fernndez2
1

Psicloga especialista en Psicologa Clnica. 2 Psicloga Interno Residente. Unidad de Patologa Dual. CASM Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)

Anamnesis
Motivo del ingreso
Varn de 40 aos que ingresa en la unidad de patologa dual derivado desde un servicio de agudos para evaluacin diagnstica, estabilizacin afectiva y seguimiento del programa teraputico.

Antecedentes psiquitricos
Paciente con dificultades en las relaciones con iguales desde la infancia. Segn refiere la familia, lo expulsaron del colegio porque no era un nio normal. Realizaba los dibujos sin color. Rechazaba el contacto fsico, no permita que su madre lo abrazara ni besara. Ha estado en 4 colegios diferentes. A los 16 aos lo mandaron interno a un colegio fuera de su ciudad, periodo en que inici el consumo de alcohol y que el paciente describe es cmo si despertara. A los 18 aos debuta la clnica obsesivo-compulsiva en forma de temores de contaminacin en el lavabo, ducha (slo utilizaba sus productos de higiene y no permita que nadie ms los usara) y coche con rituales de evitacin. Durante 7 aos no se mont en ningn auto, aunque utilizaba el autobs y el tren. Tambin presentaba ideas obsesivas de duda, con conductas de comprobacin, repeticin, orden y simetra. Encenda y apagaba la luz un nmero determinado de veces, concretamente 20 o repeta una palabra muchas veces. Cuando

tena que salir de casa lo haca a una hora fija, ni un minuto ms ni uno menos. Consultaron con un psiquiatra privado e inici un tratamiento farmacolgico, con base de fluoxetina, y psicolgico, que mantuvo durante 6 aos. Le diagnosticaron trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno esquizoide de la personalidad. La sintomatologa obsesivo-compulsiva remiti totalmente, a excepcin de la idea de que tiene las manos sucias, para lo que varias veces al da, cuando nadie lo ve, realiza una compulsin en forma de bendicin de las manos siendo sta la nica que persiste en la actualidad. A partir de los 30 aos increment el consumo de alcohol. Reconoce que no tiene tantas dificultades para entablar conversaciones y relacionarse con otras personas cuando bebe. A los 32 aos requiri un ingreso hospitalario para desintoxicacin y continu tratamiento de deshabituacin durante 6 aos, sin lograr la abstinencia total. Confirma que incluso durante periodos de abstinencia mantena la idea de volver a beber. Hace 5 aos su familia contact con una unidad especializada en trastorno obsesivo-compulsivo, en la que inici seguimiento. En los ltimos meses el paciente ha recado en el consumo de alcohol y, al mismo tiempo, comienza a abusar puntualmente de olanzapina y a presentar alteraciones conductuales en forma de heteroagresividad hacia objetos (suele pegar portazos). El paciente confirma que comenz a consumir dichas sustancias con la intencin de

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Casos clnicos

eliminar los temblores y para conseguir los mismos efectos que con el alcohol. En dos ocasiones su familia lo llev a los servicios de urgencias, requiriendo un ingreso hospitalario. Al alta, decide irse de viaje durante un fin de semana. Contina el abuso de alcohol. A su vuelta, reingresa en el servicio de agudos, desde donde es trasladado a unidad de estancia media a la espera de ingresar en la unidad de patologa dual.

trabaja como administrativo en la empresa que gestiona su padre. Desde hace un mes est de baja laboral.

Antecedentes psiquitricos familiares

Sin inters.

Exploracin
Psicopatolgica
Consciente. Vigilia. Orientado auto y alopsiquicamente. Abordable. Adecuada contencin. Contacto sintnico. Aspecto cuidado. Sin signos de intoxicacin ni de abstinencia alcohlica. Colaborador. Lenguaje coherente pero poco fluido. Sin ansiedad. Eutmico. Sin sntomas de endogenicidad depresiva. No muestra semiologa psictica actual, ni alteraciones de la sensopercepcin. Sin ideacin auto-heteroagresiva ni autolitica. Tampoco desrdenes conductuales. No se aprecia deterioro cognitivo. Juicio de realidad conservado. Conciencia de la dependencia al alcohol. Buen soporte familiar.

Antecedentes mdicos
Sin alergias mdicas ni otras alergias conocidas. Amigdalatomia.

Hbitos txicos
El primer contacto con el alcohol fue a los 16 aos, con patrn de consumo espordico sin abuso en fin de semana. Inicio de abuso a los 30 aos, momento en que la familia detect el problema. Dos aos despus reconoca consumos diarios de cerveza y algn combinado de licor de alta graduacin. Requiri un ingreso de desintoxicacin e inici tratamiento de deshabituacin, con un seguimiento psicolgico semanal. Logr mantener la abstinencia durante 5 aos, aunque la familia informa de algn consumo puntual. ltima recada, hace 6 meses. El paciente reconoce consumos de 15 UBE (cerveza y gin tonic), con intoxicaciones frecuentes y alteraciones conductuales. Manifiesta llevar a cabo fugas en forma de viajes de 2-3 das a otras ciudades del pas para consumir alcohol. Niega consumo de otros txicos.

Fsica
Normocoloreado. Normohidratado. Sin lesiones aparentes.

Pruebas complementarias
Estudio psicolgico
Se realiz una exploracin neuropsicolgica de su capacidad intelectual, para lo cual se administr la escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III). El paciente mostr un CI dentro de la normalidad, con un CI total de 99, un CI verbal de 101 y un CI manipulador de 98.

Datos biogrficos
Embarazo y parto normal. Sin problemas de desarrollo psicomotriz. Retraso en la adquisicin del lenguaje, no comenz a hablar hasta los 2 aos. Mayor de dos hermanos, soltero y sin hijos. Vive con sus padres. Ni el paciente ni su padre mantienen relacin con el hermano. Abandon los estudios al finalizar el bachillerato. Posteriormente realiz algunos cursos de contabilidad. Desde hace 12 aos y por iniciativa de su madre,

Diagnstico
Eje I: Trastorno por dependencia del alcohol, remisin total temprana (F10.20). Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8).

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Casos en Patologa Dual

Eje Eje Eje Eje

Trastorno de Asperger (F84.5). Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos (F13.1). II: Sin diagnstico. III: Sin diagnstico. IV: Sin diagnstico. V: Basal: 30. Alta: 55

Discusin
Nos encontramos ante un paciente diagnosticado de trastorno de Asperger, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El DSM-IV-TR seala que la relacin entre el trastorno de Asperger y el esquizoide no est clara, por lo que el diagnstico de trastorno de la personalidad es cuestionable. Las dificultades sociales del trastorno de Asperger se distinguen por ser de mayor gravedad y de comienzo ms temprano, al tiempo que destaca la presencia de comportamientos e intereses estereotipados. En relacin a las conductas obsesivo-compulsivas, numerosos estudios han mostrado su presencia en los trastornos del espectro autista y su asociacin con niveles de sufrimiento significativos [1]. Se ha propuesto el TOC comrbido con trastornos del espectro autista como un subtipo vlido de TOC, que resulta ser ms grave y resistente al tratamiento que otros subtipos [2]. En relacin con el consumo de sustancias, algunas publicaciones mencionan la ingesta del alcohol como un mecanismo de afrontamiento para sobrellevar las graves dificultades cotidianas. El alcohol puede aliviar la ansiedad ante situaciones sociales, pero puede llevar al paciente a la autodestruccin y exacerbar los problemas existentes [3].

Tratamiento
Topiramato 50 mg (1-0-1-0). Clotiapina 40 mg (0-0-0-1) Fluoxetina 20 mg (2-0-0-0) Diazepam 10 mg en caso de ansiedad.

Evolucin
Se ajust la pauta del tratamiento farmacolgico. Durante la primera semana mostr dificultades para adaptarse a la unidad en cuanto a establecer relaciones con el resto de usuarios. Permaneca aislado del grupo, llevando a cabo actividades solitarias (como leer libros de historia). No tuvo problemas en aceptar y cumplir la normativa. Se observ cierta lentitud al realizar la higiene diaria. No se evidenci ninguna otra conducta compulsiva. Diariamente asisti a las terapias de grupo pero nunca participaba por iniciativa propia, aunque lo haca cuando se le preguntaba. A lo largo del ingreso se observ una mejora anmica y en las relaciones sociales, especialmente con el equipo teraputico, pero no con el resto de pacientes. Sola acudir al botiqun para entablar conversacin con el personal de enfermera. Al mismo tiempo se llevaron a cabo sesiones individuales, con el objetivo de aumentar la motivacin hacia el abandono del consumo. Progresivamente el paciente fue exponiendo sus dificultades.

Bibliogrfa
1. Russell AJ, Mataix-Cols D, Anson M, Murphy DGM. Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and highfunctioning autism. Br J Psychiatry. 2005;186(6):525-8. 2. Bejerot S. An autistic dimension: a proposed subtype of obsessive-compulsive disorder. Autism. 2007;11(2):101-10. 3. Tinsley M, Hendrickx S. Asperger syndrome and alcohol. Drinking to cope? Londres: Jessica Kingsley Publishers; 2008.

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