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Opiniones en psiquiatra
tuvo valores indudables (superar el descrdito de los sistemas anteriores, lenguaje comn, adhesin al modelo mdico, elevada fiabilidad, no posicin ideolgica). Sin embargo, los sistemas diagnsticos actuales (DSM IV-TR, CIE 10) se han impuesto totalmente.
los diversos trastornos que constituyen el espectro, sustrato biolgico comn y respuesta teraputica comn. La indefinicin clnica y la prdida del diagnstico jerrquico favorecen la formacin de espectros, en contra de las categoras que son independientes y estn ms en la lnea de las enfermedades mdicas. El problema de los espectros es que bajo el paraguas de un sntoma gua: tono afectivo (en el espectro afectivo), delirios (espectro esquizofrnico), repeticin (espectro obsesivo), etc., se agrupan entidades que en realidad poco tienen que ver entre s. Sin embargo, bajo una supuesta etiopatogenia comn se establece un tratamiento comn que muchas veces no tiene una base objetiva. As, por ejemplo, el espectro obsesivo reivindicado por Hollander agrupa entidades tan variadas como la ludopata, los trastornos de personalidad o la enfermedad de Guilles de la Tourette. Parece poco razonable que todas estas patologas tengan el mismo tratamiento que el trastorno obsesivo, pero en funcin de su anclaje en el espectro obsesivo cabra esperar que s.
3. La comorbilidad
Desde 1970, cuando Ferstein acua el trmino comorbilidad, ste va ganando importancia, y en 1985 se publica el primer trabajo de comorbilidad en psiquiatra. Lo cierto es que con la debilitacin de los diagnsticos categoriales, la imprecisin del diagnstico, la falta de sntomas/signos patognomnicos, la falta de indicadores biolgicos especficos, el abandono del diagnstico jerrquico y la confusin entre coexistencia de sntomas y de enfermedades, aumenta alarmantemente la comorbilidad en psiquiatra, de forma que estudios importantes (ECA, NCS) sealan alrededor de un 60% de comorbilidad, y entre eje I (enfermedades) y eje II (trastorno de personalidad) se llega al 80%. En otras palabras, la verdadera comorbilidad, que es pequea, ha sido sustituida por una falsa comorbilidad, que es extraordinariamente elevada. Esto no es tan slo un problema acadmico, terico y sin trascendencia, sino que comporta reminiscencias prcticas. Tienen especial inters las de ndole teraputica. En concreto, hace unas dcadas, los tratamientos psiquitricos eran simples y, en general, se aconsejaba una teraputica nica. En la depresin, utilizar un antidepresivo, en la esquizofrenia, un neurolptico, y en la ansiedad, un ansioltico. Sin embargo, en la actualidad no son raros los tratamientos mltiples, en gran parte motivados por la comorbilidad, ya que cada patologa requiere un psicofrmaco diferente. As, un esquizofrnico puede tomar antipsicticos para la esquizofrenia, antidepresivos para el tono bajo y la supuesta depresin, hipnticos para dormir y ansiolticos para la ansiedad. De esta forma, entre la comorbilidad y la claudicacin del principio jerrquico, la medicacin puede ser compleja y aumentar sin lmite. En la depresin grave se administran antipsicticos, as como en el trastorno obsesivo y en la fobia social se dan ansiolticos y antidepresivos.
4. El espectro
La prdida de la categorialidad y el diagnstico jerrquico favorecen la formacin de espectros. As, se habla de espectro caracterial, espectros afectivos, obsesivos y esquizofreniformes como conjunto de patologas que giran en torno a un eje psicopatolgico. Las condiciones del espectro son: sntomas comunes, antecedentes familiares comunes, transicin entre
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ciones de rasgos peculiares del carcter que hacen sufrir al sujeto o le generan conflictos en la relacin interpersonal o social. La naturaleza y el origen de cada una de estas patologas son distintos, ya que en psicosis la base biolgica es fundamental, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y ambientales, sin que pueda descartarse una participacin gentica, y en el resto de patologas se imbrican causas biolgicas y psicosociales, segn el trastorno. Se imponen varias precisiones: a) algunos trastornos comportan sntomas clnicos (psicosis, neurosis), mientras que otros generan conflictos (trastornos de personalidad) pero no sntomas; b) la personalidad es un factor que condiciona el pronstico y el tratamiento de los otros trastornos, de forma que los trastornos de personalidad confieren un peor pronstico; c) los tratamientos son bsicamente distintos segn se trata de psicosis (tratamientos biolgicos), neurosis (tratamientos mixtos) y trastornos de personalidad (tratamientos psicolgicos). Con estos presupuestos podemos delimitar las enfermedades mentales: 1. Las enfermedades mentales representan una ruptura biogrfica, de forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del estado premrbido de salud, como cualquier enfermedad mdica, incluso la ms simple. Tras la recuperacin, el paciente se reajusta nuevamente a su situacin inicial (a excepcin de la esquizofrenia, que puede dejar deterioro tras el episodio). 2. La enfermedad siempre genera experiencias desagradables (a excepcin de los estados manacos). 3. Toda la enfermedad restringe sistemticamente la libertad personal, entendiendo como tal una merma de las posibilidades de enriquecimiento personal. No hay ningn trastorno psquico que mejore el desarrollo de la persona, sino lo contrario. 4. Se presenta como un conjunto organizado y constante de sntomas que permite al clnico reconocerlos en un sndrome y configurar un diagnstico preciso. 5. Tienen un curso y pronstico predecibles.
6. Son sensibles, generalmente, a un diagnstico biolgico especfico, aunque las teraputicas psicolgicas y rehabilitadoras puedan contribuir, a veces, a configurar un mejor pronstico. Un punto bsico es la distincin entre las autnticas enfermedades mentales (psicosis, trastornos endgenos) y los otros trastornos psquicos, que puede establecerse en funcin de los siguientes puntos: 1. En las enfermedades se constata una base gentica que no existe en la patologa psicosocial. 2. Slo se detectan anomalas biolgicas en las enfermedades mentales. 3. En las enfermedades se produce ruptura biogrfica y en los trastornos psicosociales una continuidad biogrfica que traduce la prolongacin de conflictos que parte del estado promrbido. 4. En las enfermedades se observa una coherencia y estabilidad clnica, mientras que en el resto de trastornos se producen fluctuaciones sintomticas y los cuadros son menos estables, lo cual origina cambios diagnsticos. 5. Las enfermedades psquicas no son sensibles a las influencias del medio y, por tanto, son arreactivas al mismo, si bien ste puede modular ligeramente el comportamiento del enfermo. Por el contrario, los trastornos psicosociales son reactivos a las incidencias externas, que pueden atenuar el curso y el pronstico del mismo. 6. En las enfermedades, la respuesta a los tratamientos biolgicos es ms positiva que otros abordajes, mientras que en las otras patologas ocurre lo contrario y la mejor respuesta a la psicoterapia.
Bibliografa bsica
Kandel E. Un nuevo marco intelectual para la psiquiatra. Am J Psychiatry. 1998;1: 265-77. Tsuang M, Bar J, Stone W, Faraone S. Interacciones gentica-ambiente en los trastornos mentales. World Psychiatry. 2004;2:73-83. Vallejo J. Definicin y concepto de enfermedad mental. En: Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ars mdica; 2005.
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