INFLAMAO

APRESENTAO
O contedo principal a ser abordado neste seguimento envolve a discusso dos mecanismos celulares e teciduais observados na inflamao. A inflamao ou flogose (derivado de "flogstico" que, em grego, significa "queimar") est sempre presente nos locais que sofreram alguma forma de agresso e que, portanto, perderam sua homeostase e morfostase. O processo inflamatrio visa compensar essas alteraes de forma e de funo por intermdio de reaes teciduais, principalmente vasculares, que buscam destruir o agente agressor. A inflamao pode ser considerada, assim, uma reao de defesa local. Todo esse processo de restituio da normalidade tecidual concludo pela reparao, fenmeno inseparvel da inflamao. Ambos os fenmenos (inflamao-reparao) caminham juntos, mas, para efeito didtico, sero abordados sepadaramente. A ntima relao desses mecanismos fica clara quando se abordam os momentos da inflamao.

Abscesso agudo em ngulo mandibular. Veja a colorao avermelhada (eritematosa) que a reao inflamatria aguda origina. O local da inflamao extremamente quente devido ao aumento da vascularizao e do aporte sanguneo.

CONCEITOS
A inflamao constitui um mecanismo de defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais lesados. Pode ser definida como sendo uma...

"... resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alteraes do sistema vascular, dos componentes lquidos e celulares, bem como por adaptaes do tecido conjuntivo vizinho".
Essas alteraes dos componentes teciduais so resultantes de modificaes que ocorrem nas clulas agredidas, estas passando a adquirir comportamentos diferentes: movimentos novos, alteraes de forma e liberao de enzimas e de substncias farmacolgicas. Toda essa transformao morfolgica e funcional do tecido, caracterstica dos processos inflamatrios, visa destruir, diluir ou isolar o agente lesivo, sendo, portanto, uma reao de defesa e de reparao do dano tecidual. Para tornar-se um agente inflamatrio, ou seja, um estmulo que desencadeie esses fenmenos de transformao nos tecidos, o agente lesivo tem que ser suficientemente intenso para provocar tais reaes e ultrapassar as barreiras de defesa externas (como o derma, por exemplo), sem contudo alterar a vitalidade do tecido em que atua. Portanto, qualquer causa de agresso , potencialmente, um agente flogstico.

O tempo de durao e a intensidade do agente inflamatrio determinam diferentes graus ou fases de transformao nos tecidos, caracterizando uma inflamao como sendo, por exemplo, do tipo agudo ou crnico. Para o melhor entendimento desse conceito, passaremos a estudar, a seguir, os momentos da inflamao.

Leucodiapedese, um mecanismo de migrao dos leuccitos (L) para fora da luz vascular. Esta uma das modificaes celulares que ocorrem durante a inflamao.

Leitura Complementar 30 AS BARREIRAS EXTERNAS DE DEFESA

As barreiras externas de defesa constituem o primeiro obstculo que um agente agressor tem que enfrentar para atingir os tecidos susceptveis sua invaso. Essas barreiras incluem, no homem, principalmente os revestimentos cutneo e mucoso, o quais promovem uma camada cuja proteo , inicialmente, mecnica; isso quer dizer que a camada de queratina dessas estruturas atua como uma barreira fsica contra as agresses. Algumas formas de defesa do corpo humano so de outra natureza, como por exemplo as de origem nervosa, ou seja, os reflexos humanos de fuga, de deslocamento imediato, de contrao vascular (isquemia) etc. H tambm defesas qumicas, representadas principalmente pelas pigmentaes. A pigmentao melnica um exemplo, aumentando de quantidade quando h agresso da luz solar; a prpria pigmentao da ris do olho uma barreira contra o excesso de luz. No revestimento cutneo, alm da camada de queratina, encontram-se os anexos cutneos: os plos protegem contra as variaes externas de temperatura e funcionam como um obstculo penetrao de partculas do meio exterior, essa ltima ao sendo importante principalmente na regio de mucosas (nasal e ocular); as glndulas, tanto sudorparas quanto sebceas, por intermdio de suas secrees, impedem que agentes biolgicos tenham livre acesso penetrao; alm disso, essas secrees conferem um pH baixo pele, fazendo com que esta fique resistente a alguns patgenos; a prpria flora natural que habita essas glndulas tambm exerce um papel de defesa, mantendo a ecologia local. Nas mucosas no se encontram anexos como na pele, mas ela possui clios em sua estrutura que funcionam como os plos, ou seja, pela movimentao ciliar h a expulso de partculas externas, impedindo a penetrao destas nos rgos frgeis (como o pulmo, por exemplo, que possui uma barreira eficiente na mucosa nasal e por todo o trato respiratrio). O muco constitui a principal barreira das mucosas, pois mantm a umidade do local e faz com que haja menos atrito entre os corpos (como do bolo alimentar no trato digestivo); alm disso, faz com que os microorganismos fiquem aglutinados, o que facilita a ao de limpeza dos clios. A principal ao do muco reside em seu poder bactericida, ou seja, de eliminao de bactrias. Esse poder atribudo pelos seguintes fatores: pH baixo; presena de enzimas proteolticas, capazes de destruir microorganismos; e presena de anticorpos. A saliva, que pode ser entendida como o "muco" da cavidade bucal rica em anticorpos e possui um sistema de

controle do pH local bastante eficiente (tamponamento salivar), o que impede a proliferao de bactrias. Vale dizer que a mucosa bucal no possui clios, o que faz com que a ao de proteo da saliva seja essencial para a defesa local.

MOMENTOS DA INFLAMAO
Classicamente, existem alguns fenmenos bsicos comuns a qualquer tipo de inflamao e que independem do agente inflamatrio. Esses momentos ou fases caracterizam a inflamao do tipo aguda, a qual sempre antecede a inflamao do tipo crnica. A diviso desses momentos em cinco itens, a seguir explicitados, meramente didtica. Todos eles acontecem como um processo nico e concomitante, o que caracteriza a inflamao como um processo dinmico. So eles:

1) Fase irritativa: modificaes morfolgicas e funcionais dos tecidos agredidos que promovem a liberao de mediadores qumicos, estes desencadeantes das demais fases inflamatrias. 2) Fase vascular: alteraes hemodinmicas da circulao e de permeabilidade vascular no local da agresso. 3) Fase exsudativa: caracterstica do processo inflamatrio, esse fenmeno compe-se de exsudato celular e plasmtico oriundo do aumento da permeabilidade vascular. ) Fase degenerativa-necrtica: composta por clulas com alteraes degenerativas reversveis ou no (neste caso, originando um material necrtico), derivadas da ao direta do agente agressor ou das modificaes funcionais e anatmicas conseqentes das trs fases anteriores. 5) Fase produtiva-reparativa: relacionada caracterstica de hipermetria da inflamao, ou seja, exprime os aumentos de quantidade dos elementos teciduais - principalmente de clulas -, resultado das fases anteriores. Essa hipermetria da reao inflamatria visa destruir o agente agressor e reparar o tecido injuriado.
A manifestao clnica dessas fases se d por intermdio de cinco sinais, intitulados SINAIS CARDINAIS, que caracterizam a agudizao do processo inflamatrio. So eles tumor, calor, rubor, dor e perda da funo. O tumor causado principalmente pela fase exsudativa e produtiva-reparativa, representadas pelo aumento de lquido (edema inflamatrio) e de clulas. O calor oriundo da fase vascular, em que se tem hiperemia arterial e, conseqentemente, aumento da temperatura local. O rubor ou vermelhido tambm decorrente desse mesmo fenmeno. A dor, por sua vez, originada de mecanismos mais complexos que incluem compresso das fibras nervosas locais devido ao acmulo de lquidos e de clulas, agresso direta s fibras nervosas e ao farmacolgicas sobre as terminaes nervosas; portanto, engloba pelo menos trs fases da inflamao (irritativa, vascular e exsudativa). A perda de funo, por fim, decorrente do tumor (principalmente em articulaes, impedindo a movimentao) e da prpria dor, dificultando as atividades locais.

Sada de clulas e lquidos de dentro do vaso. Esse fenmeno corresponde fase exsudativa, a qual resultado da fase irritativa e da fase vascular. Note como se abrem grandes fendas na parede vascular para permitir a passagem da clula.

Tecido necrtico (necrose por liquefao) em abscesso, um processo de inflamao aguda. Os quadros de destruio tecidual fazem parte das inflamaes, assim como as tentativas de reparao dessa destruio concomitantemente morte do tecido.

Essa foto j ilustra tambm a pgina de apresentao da inflamao, em que se mostra a origem grega do termo "flogose", que quer dizer "queimar". Esse verbo indica um sinal cardinal, o calor; aqui ainda distinguimos os outros sinais, ou seja, rubor, tumor (ou aumento de volume), provavelmente dor e perda de funo, em que o paciente tem dificuldade de abrir a boca devido ao aumento de volume e dor. Esse quadro caracterstico de processos agudos (no caso, de abscesso agudo em mandbula) envolvendo praticamente todas as fases da inflamao.

FENMENOS IRRITATIVOS
Os fenmenos irritativos esto intimamente ligados aos fenmenos vasculares, por envolverem a mediao qumica de frmacos que agem diretamente sobre a parede vascular, ocasionando as alteraes vasculares. Por questo de didtica, sero abordados sepadaramente; contudo, preciso lembrar que nem sempre essas duas fases da inflamao so abordadas desta maneira por outros autores. Esta fase tem, como caracterstica fundamental, a mediao qumica, ou seja, fenmeno em que ocorre a produo e/ou liberao de substncias qumicas diante da ao do agente inflamatrio. Essas substncias atuam principalmente na microcirculao do local inflamado, provocando, dentre outras modificaes, o aumento da permeabilidade vascular. Vale dizer que em qualquer fase da inflamao observa-se a fase irritativa; em cada uma delas, h liberao de mediadores qumicos diferentes. A seguir, esto relacionados os principais grupos de mediadores qumicos que atuam na inflamao. Eles esto divididos em dois grupos segundo o tempo de contato dos tecidos com o agente inflamatrio. Por fim, as prostaglandinas, de mediao tardia, incrementam a permeabilidade vascular, ou seja, h aumento da quantidade de lquido de edema. O complemento, considerado de mediao tardia, na verdade est presente em todos os momentos da inflamao. Mediadores de ao rpida: liberados imediatamente aps a ao do estmulo agressor. Tm ao principalmente sobre os vasos e envolvem o grupo das aminas vasoativas. 1) Aminas vasoativas: originrias do tecido agredido. Atuam sobre a parede vascular, no exercendo quimiotaxia sobre os leuccitos, como alguns mediadores de ao prolongada. Compreendem, dentre outros, a histamina e a serotonina.

Histamina: sintetizada nos granulcitos basfilos, nas plaquetas e, principalmente, nos mastcitos, que a liberam quando agredidos. Provoca contrao das clulas endoteliais venulares, com conseqente aumento da permeabilidade vascular, e vasodilatao. Tem destacada participao no mecanismo de formao do edema inflamatrio. Serotonina: encontrada nas plaquetas, na mucosa intestinal e no SNC, a serotonina tem uma provvel ao vasodilatadora e de aumento da permeabilidade vascular.

Mediadores de ao prolongada: liberados mais tardiamente, diante da persistncia do agente flogstico. Atuam nos vasos e, principalmente, nos mecanismos de quimiotaxia celular, contribuindo para a exsudao celular. Compreendem substncias plasmticas e lipdios cidos. 1) Substncias plasmticas: as substncias plasmticas esto divididas em trs grandes sistemas: o sistema das cininas (envolvendo principalmente a plasmina e a bradicina), o sistema complemento e o sistema de coagulao (representado aqui pelos fibrinopptides).

Plasminognio/Plasmina: a plasmina uma protease que digere uma ampla gama de protenas teciduais como fibrina, protrombina, globulina etc. Sua forma inativa, o plasminognio, ativada por enzimas lisossmicas, quinases bacterianas, teciduais e plasmticas. A presena da plasmina incrementa a permeabilidade vascular, provoca o surgimento de fibrinopptides, libera cininas e atua sobre o complemento. Bradicinina: ativado no interstcio, esse peptdio tem ao vasodilatadora de pequenas artrias e arterolas, tambm aumentando a permeabilidade vascular. Por atuar em terminaes nervosas, pode provocar o surgimento de dor. Complemento: um fragmento protico originrio de uma protena plasmtica termolbel que se rompe devido a algumas reaes entre protenas plasmticas e intersticiais (como, por exemplo, as reaes antgeno-anticorpo). Aumenta a permeabilidade vascular por provocar a liberao de histamina ou por ao direta sobre a parede vascular. Tambm tem atividade de quimiotaxia, contribuindo para a exsudao celular, principalmente de neutrfilos. Fibrinopptides: produto da transformao do fibrinognio em fibrina (no sistema de coagulao) ou da ao da plasmina sobre essas duas substncias, os fibrinopptides tm ao

quimiottica sobre os leuccitos, evento observado na fase de exsudao celular, e podem aumentar a permeabilidade vascular. 2) Lipdios cidos: representados principalmente pela prostaglandina.

Prostaglandina: participa de fases mais tardias da inflamao; um composto de cadeias longas formadas por cidos graxos, tendo sido observado primeiramente no lquido seminal (da ter o nome de prostaglandina - "prosta"=prstata; "glandina"= provavelmente "glndula"); provocam contrao das clulas endoteliais e vasodilatao e potencializam as respostas vasculares oriundas da ao da bradicinina.

Alguns mediadores e sua influncia, no decorrer do tempo, em relao quantidade de lquido de edema (exsudao plasmtica) que extravasa devido ao desses frmacos na parede vascular. Veja que a histamina e a serotonina atuam nas primeiras horas, sendo de mediao rpida. J as cininas atuam mais tardiamente, mas no provocam tanto aumento da permeabilidade vascular (h diminuio da quantidade de edema).

Microcirculao do periodonto do co. sobre esses vasos que atuam os mediadores qumicos da fase irritativa.

Microcirculao da polpa dentria. Os mediadores qumicos atuaram sobre esses vasos e provocaram o aumento da permeabilidade vascular, o que gerou o edema inflamatrio (E), quadro de exsudao plasmtica.

O aumento da permeabilidade vascular provocado pelos mediadores qumicos acarreta tambm a sada de clulas para fora da luz vascular; esse mecanismo faz parte do processo de exsudao celular.

Leitura Complementar 29 A HISTAMINA E OS MASTCITOS

Os mastcitos so clulas teciduais (no esto circulantes) que circundam os vasos e possuem receptores IgE (um tipo de imunoglobulina, ou seja, uma anticorpo, formado por protenas especficas destinadas a reaes imunolgicas auto-imunes) na sua membrana externa. Eles esto localizados nas regies de mucosa que esto em contato com o meio externo. Quando um mastcito estimulado por um antgeno atravs de seus receptores IgE, ocorre a desgranulao e liberao de histamina. A histamina tambm encontrada em basfilos, porm, os mastcitos so mais sensveis modulao farmacolgica e por isso mais eficientes na sua liberao. A histamina exerce seu papel atravs da interao com um dos trs receptores distintos presentes nas clulas- alvo, conhecidos como H1, H2 e H3. Porm, para os mecanismos da inflamao, devemos ter uma especial ateno com o H1, pois os endotelicitos possuem esse receptor e, quando

ele estimulado pela ao da histamina, a clula se contrai resultando em um aumento da permeabilidade vascular das vnulas ps-capilares. Alm dessa funo, a histamina provoca a dilatao das arterolas, fazendo com que se tenha um maior aporte sangneo regio e uma menor velocidade do fluxo (estase sangnea), fatos que contribuem para outras fases da inflamao, como a fase exsudativa.

Leitura Complementar 31
O sistema complemento formado pelo conjunto de 11 protenas diferentes, que esto presentes no interstcio sob forma inativa. Essas 11 protenas so indicadas pela letra "C" acompanhada de um nmero (de 1 a 9; a C1 formada por trs subunidades). Quando ativadas, essas protenas podem provocar, dentre outros efeitos, citlise (rompimento da membrana citoplasmtica de clulas), liberao de enzimas que atuam nos vasos, liberao de substncias quimiotticas para neutrfilos e liberao de histamina por atuao nos mastcitos. Portanto, sua atuao , por excelncia, de um mediador qumico da inflamao. Os mecanismos de ativao dessas protenas ainda no so conhecidos totalmente, mas se sabe que, uma vez ativada uma protena, as demais tambm so acionadas em cascata. So conhecidos dois mecanismos de ativao: um pela protena C1 (considerada a via clssica de ativao) e outro pela C3 (denominada via alternativa). A C1 ativada pela ao de imunoglobulinas (protenas que formam os anticorpos) do tipo M e G. A ao dessas imunoglobulinas sobre o sistema complemento constitui uma forma de ampliao do sistema imune. J a protena C3 ativada por inmeras vias, dentre elas lipopolissacardeos de alguns microorganismos e complexos formados pela imunoglobulina do tipo A. Essa via, diferentemente da clssica (pela C1), no interfere diretamente no sistema imunolgico, mas consiste em um excelente mecanismo de defesa contra microorganismos, principalmente bactrias Gram-negativas e alguns fungos. Vale dizer que a ativao do sistema complemento, alm dos efeitos j citados, pode favorecer a atuao do sistema de coagulao e do sistema de cininas, sistemas esses que tambm contm elementos considerados mediadores qumicos da inflamao. Um outro ponto importante a ser considerado que o sistema complemento atua tanto nos mecanismos imunolgicos quanto inflamatrios. H quem diga que ambos os mecanismos, na verdade, constituem um nico sistema de defesa; inflamao e imunologia seriam assim uma nica coisa, apesar de terem modelos tericos de anlise, at certo ponto, distintos. O sistema complemento constitui um bom exemplo de interseco entre dois sistemas cujo efeito biolgico o de defesa.

Leitura Complementar 32
A s prostaglandinas so molculas de cidos graxos que contm carbono, alguns deles situados sob a forma de anel. Algumas variaes de tomos e de ligaes que compem essas molculas do origem a cinco diferentes tipos de prostaglandinas, com ao diversa, por vezes antagnica. Como se formam essas prostaglandinas no tecido agredido ainda no se sabe; hipteses formuladas aventam a possibilidade de existir uma fosfolipase que, uma vez liberada nos tecidos, atuaria sobre os fosfolipdeos, que se tornariam substratos para uma enzima sintetizadora de prostaglandinas, normalmente encontrada nas clulas. Alguns anti-inflamatrios, como a aspirina, atuam no mecanismo de sntese da prostaglandina, inibindo essa enzima sintetizadora (Prostaglandina-sintetase). Portanto, os anti-inflamatrios podem atuar com eficincia na fase irritativa da inflamao.

FENMENOS VASCULARES
A fase vascular rene todas as transformaes ocorridas na microcirculao do local inflamado. Isso ocorre aps alguns minutos do incio da ao do agente flogstico, intervalo em que se processa a liberao dos mediadores qumicos. As modificaes vasculares incluem alteraes no leito vascular e no fluxo sanguneo, o que origina diferentes formas de hiperemia, estas moduladas pela intensidade do agente agressor e pelos graus de resposta do tecido. Acompanhando a hiperemia vm a isquemia e o edema, outras duas formas de reaes vasculares. Esses trs fenmenos, juntos, formam um conjunto de respostas vasculares imediatas presena do estmulo agressor, sendo esse conjunto denominado de Trplice resposta de Lewis. Em termos macroscpicos, assim, imediatamente aps a agresso, observa-se inicialmente uma zona esbranquiada (isquemia), a qual substituda por uma zona avermelhada ou eritema (hiperemia) ao redor do local agredido; mais tardiamente, surge aumento de volume local (edema). O mecanismo dessa resposta pode ser o seguinte: 1) Isquemia transitria: devido constrio arteriolar oriunda de um reflexo axo-axnico local provocado pelo estmulo agressor; h parada do fluxo sangneo e, conseqentemente, o local fica esbranquiado. 2) Hiperemia: arteriolar ou ativa: aps a contrao e a parada de circulao sangnea, o fluxo restabelecido, sendo os capilares totalmente preenchidos por sangue; essa reao na microcirculao, aliada parada da estimulao simptica vascular, o que resulta em uma vasodilatao arteriolar por toda rede microcirculatria local, leva ao aparecimento do eritema (zona avermelhada); venular ou passiva: dilatao das vnulas mediada por estimulao farmacolgica, principalmente histamnica, com posterior exsudao plasmtica e edema. 3) Edema: devido ao aumento da presso hidrosttica e da permeabilidade venular, provocando perda de gua e eletrlitos e diminuio da velocidade sangunea. Ser mais bem estudado na exsudao plasmtica. Essa trplice resposta desencadeada por reflexos nervosos locais provocados pelo agente inflamatrio. A hiperemia e o edema so mantidos por mais tempo devido ao da fase irritativa, o que leva fase exsudativa. Portanto, seguinte a uma reao puramente nervosa (eltrica), tem-se uma reao farmacolgica.

Detalhe da microcirculao de dente de co. Vemos aqui uma vnula em anastomose com uma arterola, ou seja, a regio da microcirculao em que h contato entre o sangue venoso e o arterial. nesse nvel de dimenso que os fenmenos inflamatrios acontecem, cuja exacerbao pode levar Trplice Resposta de Lewis, ou seja, aos sinais clnicos da inflamao.

Leitura Complementar 33 O EXPERIMENTO DE LEWIS

A trplice resposta de Lewis at hoje considerada o modelo clssico para explicar as alteraes vasculares na inflamao. Esse modelo foi resultado de um experimento bem simples realizado por Sir Thomas Lewis, que permitiu ao pesquisador depreender sobre a influncia da histamina na fase irritativa. O experimento consistiu em atritar fortemente a pele do antebrao em sua face anterior; imediatamente aparecia uma linha esbranquiada e, em seguida, uma linha vermelha bem no local atritado. Segundo Guidugli-Neto (1997), esse vermelho atingia seu mximo at 40 segundos aps o atrito, tornando-se ento azulada. Aps 1 minuto, surgia o eritema (vermelhido ao redor da leso) e, depois, aumento de volume localizado (edema). Lewis notou pequenas variaes de intensidade e durao dos fenmenos de indivduo para indivduo. A linha esbranquiada inicial representa a isquemia reflexa agresso; a linha vermelha oriunda de vasodilatao arteriolar, venular e capilar; por fim, o eritema ao redor do local agredido resultado de ao reflexa da microcirculao adjacente. O edema constitui o resultado final dessas alteraes vasculares.

Leitura Complementar 34 OS EFEITOS SOBRE A MICROCIRCULAO NA INFLAMAO

Em condies normais de repouso, o sangue no percorre todos os capilares que comunicam as arterolas pr-capilares com as vnulas. Segue as vias preferenciais, enquanto os demais capilares ficam vedados circulao pela contrao dos esfncteres. Quando ocorre uma agresso local, a ao direta deste estmulo sobre as paredes arteriolares provoca, inicialmente, um ato nervoso reflexo de contrao, levando a isquemia transitria, e, em seguida, uma parada da estimulao simptica nas arterolas, fazendo com que estas se dilatem. Ocorre uma hiperemia arteriolar sem, porm, inundao dos capilares, uma vez que os esfncteres metaarteriolares permanecem contrados. Liberadas as substncias farmacolgicas, os esfncteres meta-arteriolares relaxam, o que resulta na inundao dos capilares e das vnulas, antes inativos na circulao. O aumento do fluxo sanguneo nessa rea, a chamada hiperemia venosa, provoca um aumento da presso hidrosttica do vaso. Alm disso, a ao dos mediadores qumicos e a prpria turgidez do vaso, decorrente dessa alterao hemodinmica, provocam o aumento da permeabilidade vascular. Esses ltimos acontecimentos contribuem para que se desencadeie a fase exsudativa e o processo de edema inflamatrio. Essa fisiologia explica a trplice resposta de Lewis. Vale dizer que essas alteraes de calibre e fluxo sangneo ocorrem na regio adjacente ao local agredido. Este, devido agresso, tem seus capilares colabados, por vezes destrudos ou exibindo trombose, estando, pois inativos. A velocidade do sangue est bem diminuda na zona central do local agredido, bem como o sangue est mais viscoso em decorrncia da agresso. Portanto, os fenmenos vasculares ocorrem mais intensamente na microcirculao adjacente ao local agredido.

FENMENOS EXSUDATIVOS
Os fenmenos da exsudao referem-se migrao, para o foco inflamatrio, de lquidos e clulas, provenham eles de vasos ou dos tecidos vizinhos.

Distinguem-se dois tipos de exsudao nessa fase: a exsudao plasmtica, composta essencialmente por lquidos, e a exsudao celular.

EXSUDAO PLASMTICA "Sada de plasma para fora da luz vascular, com quantidades diversas de gua, eletrlitos e protenas".
A sada do lquido plasmtico ocorre principalmente nas vnulas, sendo pouco observada nos capilares e arterolas. Isso devido estrutura histolgica das vnulas, que apresentam menor aderncia intercelular na sua parede em relao s arterolas, fato esse que facilita o aumento da permeabilidade venular. O aumento da permeabilidade vascular pode ser originado de mecanismos diretos, em que o prprio agente agressor atua sobre a parede vascular, ou indiretos, em que h ao de mediadores qumicos. Nesse caso, o aumento da permeabilidade pode ser devido ao surgimento de fendas na parede, isto , surgem poros entre as clulas endoteliais. Esses poros ainda constituem foco de estudos, mas algumas hipteses j foram aventadas: os endotelicitos se contraem e se separam; os endotelicitos somente se contraem, mas suas junes ainda se mantm, havendo aumento do espao entre essas clulas sem separao delas. A exsudao plasmtica a responsvel pela formao do edema inflamatrio. O edema inflamatrio segue a definio dada aos edemas em geral. Difere destes por ser composto por macromolculas como albuminas, globulinas, fibrinognio etc., constituindo o exsudato. A passagem deste da luz para o interstcio segue a mesma etiopatogenia dos demais edemas. O aumento da permeabilidade vascular, fato no observado nos demais fenmenos de sada de plasma para fora do vaso, peculiar aos edemas inflamatrios. Podem ser imediatos e transitrios, observados 15-30 minutos aps a agresso e regredindo aps 3 horas, sendo oriundos das vnulas (ex.: reao de hipersensibilidade tipo I); imediatos e prolongados, aparecendo imediatamente aps a agresso e regredindo depois 8 horas (ex.: queimaduras graves), havendo agresso direta do endotlio; e tardio e prolongado, surgindo 2-4 horas aps o aumento da permeabilidade inicial e tendendo a aumentar e estabilizar aps 6 horas do seu incio (ex.: queimadura por exposio ao sol) (Guidugli-Neto, 1997).

EXSUDAO CELULAR "Passagem de clulas pela parede vascular em direo ao interstcio, ao local atuante do agente inflamatrio."
Os movimentos migratrios celulares so devido, principalmente, abertura de fendas na parede vascular - o aumento da permeabilidade, como foi visto -, aliada liberao de mediadores qumicos com ao de quimiotaxia, citados na fase irritativa. Colaboram com esses fatores a diminuio da velocidade sangunea - decorrente das modificaes hemodinmicas apresentadas na fase vascular - e, principalmente, a adesividade das clulas do tecido vascular (como hemcias e leuccitos) aos endotelicitos. A marginao dessas clulas e seus movimentos de diapedese em direo s fendas previamente formadas que caracterizam uma exsudao celular, ou seja, os fenmenos celulares.

Parte externa da parede vascular. Veja uma fenda aberta e a protuberncia na parede (seta) indicando a presena de um corpo celular pronto para sair pela fenda. So momentos dos fenmenos exsudativos da inflamao.

Vnula exibindo infiltrado inflamatrio (composto de lquidos e clulas) bem prximo sua parede. Observe como esta fina e delicada, sendo formada por somente uma camada de clulas bem espaadas. Esse detalhe anatmico confere vnula maior permeabilidade do que a arterola. Clique sobre a foto e compare com uma arterola. Ela possui parede bem mais espessada e rija e maior nmero de clulas justapostas (HE, 400X).

Vaso sangneo em momento de exsudao, tanto plasmtica quanto celular. Veja os poros (P) que surgem entre os endotelicitos (o meio intravascular est a direita) (HE, 1000X).

Edema inflamatrio oriundo de trauma (batida). Veja que, alm do aumento de volume oriundo do acmulo de lquido, notam-se outros sinais cardinais, como rubor (eritema) e perda de funo.

Momento de exsudao plasmtica (L) e celular. Veja que h formao de poros (P) entre as clulas endoteliais (setas), o que permite a passagem de hemceas e leuccitos. Observe em destaque (crculo cinza) um neutrfilo passando pela parede e outro prximo ao poro. Esses momentos flagrados nesse corte histolgico so decorrentes de mecanismos de marginao leucocitria, diapedese e adesividade dessas clulas aos endotelicitos (HE, 1000X).

FENMENOS CELULARES
Os fenmenos celulares da inflamao envolvem o acionamento das capacidades celulares de movimentao, de adeso e de englobamento de partculas. O principal fenmeno a sada de leuccitos da luz vascular e sua migrao para o local agredido. Esse fenmeno segue algumas fases (Guidugli-Neto, 1997):

1) Pavimentao: os leuccitos posicionam-se adjacentes aos endotelicitos. Para tal, necessrio que ocorra a marginao leucocitria, ou seja, os leuccitos saem da poro central do fluxo sangneo (local onde so comumente encontrados) e vo para a periferia do fluxo. Isso possvel graas diminuio da velocidade do fluxo (estase sangnea), decorrente dos fenmenos vasculares.

2) Migrao: os leuccitos migram pelas fendas entre os endotelicitos, graas a movimentos amebides que realizam (diapedese). Primeiramente, a clula emite um pseudpodo (estrutura semelhante a p) e, depois, o corpo celular. Vale dizer que a clula escolhe o local por onde passa, e essa via acaba sendo preferencial para outras clulas. Esse mecanismo de escolha ainda no conhecido.
Juntamente com o leuccito, podem passar passivamente eritrcitos. Denomina-se de leucodiapedese os movimentos diapedticos dos leuccitos; dos eritrcitos, so denominados de eritrodiapedese. A quimiotaxia um fator preponderante na exsudao celular. A clula possui, em sua membrana plasmtica, receptores para algumas substncias. Algumas destas podem entrar em contato com esse receptor; parece existir um mecanismo, baseado na mudana conformacional do receptor, que faz com que a clula "perceba" a existncia de maior quantidade dessa substncia em locais especficos. Percebendo essa maior quantidade, a clula migra para o local. A descrio desse mecanismo ainda especulativa. As substncias quimiotticas j foram descritas na fase irritativa da inflamao. A variao qualitativa e quantitativa dos diferentes elementos celulares presentes no foco inflamatrio promove diferenciaes nesse local, que podem caracterizar, entre outras classificaes, uma inflamao aguda ou crnica (veja classificao das inflamaes). Entre os processos agudos e crnicos, distinguem-se, basicamente, os seguintes tipos celulares: 1) Inflamao aguda: Neutrfilos: granulcitos tpicos de fenmenos agudos da inflamao, presentes em maior quantidade nesta fase devido ao seu alto potencial de diapedese e rpida velocidade de migrao. Tm ao fagoctica e, se mortos, podem provocar necrose tecidual devido a liberao de suas enzimas lisossmicas para o interstcio. Eosinfilos: encontrados nas inflamaes subagudas ou relativas a fenmenos alrgicos e em alguns processos neoplsicos. Tambm possuem capacidade de fagocitose, mas menor que os neutrfilos. 2) Inflamao crnica: Basfilos e mastcitos: granulcitos que aumentam de nmero em processos crnicos. Os basfilos contm grnulos de heparina e histamina; os mastcitos, de histamina. Macrfagos: originados dos moncitos, essas clulas mononucleares so os "fagcitos profissionais", tendo ao sobre ampla variedade de antgenos. Observados mais comumente em estgios de cronicidade e granulomas. Linfcitos e plasmcitos: migram mais lentamente que os neutrfilos para o foco inflamatrio, tendo ao coadjuvante nas atividades macrofgicas. Reconhecem antgenos e desenvolvem respostas para elimin-los, principalmente em quadros inflamatrios crnicos e granulomatosos. Segundo Guidugli-Neto (1997), importante lembrar que a noo de que os polimorfonucleares so tpicos de inflamaes agudas e de que os mononucleares so caractersticos de inflamaes crnicas , muitas vezes, acadmica. Em algumas situaes, inflamaes crnicas podem ter predominncia de neutrfilos (por exemplo, osteomielites supurativas) e inflamaes agudas, de mononucleares (por exemplo, infeces virais).

Leuccitos adjacentes s clulas endoteliais (setas). Esse fenmeno denominado de pavimentao, oriundo da marginao leucocitria (HE, 1000X).

Movimento de diapedese do leuccito (L). Inicialmente a clula emite um pseudpodo, o qual penetra pela fenda da parede vascular. Vemos aqui a parte interna do vaso. Clique sobre a foto e veja a parte externa. Todo o corpo celular desta clula j atingiu o meio externo, completando a leucodiapedese.

Fenmenos celulares. Marginao leucocitria (M), paviementao (P), migrao para o interstcio (MI) e as clulas fora da luz vascular. Esses fenmenos so guiados por propriedades inerentes s clulas sangneas (como adesividade aos endotelicitos) e por fatores quimiotticos (HE, 400X).

Vemos aqui algumas clulas inflamatrias comuns de serem detectadas em exames de tecidos inflamados. Canto superior esquerdo: neutrfilo (repare no citoplasma tendendo a eosinoflico (rosa) e o ncleo lobulado); canto superior direito: eosinfilo (o citoplasma granuloso e sua colorao bem eosinoflica (rsea); essas duas clulas so comuns em processos agudos. Canto inferior esquerdo: linfcitos (ncleo basoflico (azul) e citoplasma escasso; podem ser do tipo B ou T); canto inferior direito: moncito (ncleo menos basoflico e citoplasma mais amplo; dar origem ao macrfago); essas duas clulas so mais comuns em processos crnicos (HE, 1000X).

Leitura Complementar 34 AS CLULAS INFLAMATRIAS

O sangue composto por plasma, hemcias, plaquetas e leuccitos, sendo que os dois ltimos so de grande importncia na inflamao. As plaquetas so anucleadas e constitudas por restos citoplasmticos de clulas gigantes da medula. Ela importante por poder liberar serotonina, um mediador qumico que aumenta a permeabilidade vascular. Os leuccitos so divididos em dois grupos, o das clulas que possuem granulaes especficas visveis por ao de corantes especiais em seu citoplasma (denominados de granulcitos) ou com vrias formas de ncleo (polimorfonucleares), e o das que possuem granulaes, porm essas no so visveis com o auxlio desses corantes, agranulcitos. No primeiro grupo temos neutrfilos, eosinfilos e basfilos e, no segundo, linfcitos e moncitos. Esses ltimos so tambm considerados mononucleares, ou seja, seus ncleos possuem forma constante, invarivel. Os neutrfilos possuem um ncleo com 3 a 5 lobos e granulaes especficas pequenas. So importantes na defesa do organismo contra os microrganismos pois, quando em substrato slido, emitem pseudpodos que fagocitam o invasor, formando um vacolo onde sero liberados os grnulos de enzimas digestivas, ocorrendo a destruio do invasor. Os eosinfilos possuem ncleo bilobulado e granulaes grandes; sua funo a mesma da dos neutrfilos, porm eles no fagocitam o invasor e, para mat-los, liberam o contedo dos grnulos no meio extracelular. Os basfilos possuem ncleo volumoso, seus grnulos so bem grandes e contm histamina e fatores quimiotticos para neutrfilos e eosinfilos. O citoplasma do linfcitos escasso , sendo que o seu ncleo ocupa praticamente toda a sua rea. Apesar da morfologia semelhante, os linfcitos so muito diferentes entre si devido s protenas que se localizam na membrana. Temos, por exemplo, os linfcitos B, que fazem secreo de anticorpos, e os linfcitos T, que facilitam essa secreo. Para diferenciarmos os linfcitos teramos que fazer uso de tcnicas imuno-histoqumicas. Os moncitos tm o ncleo ovide e excntrico, com cromatina frouxa e dois ou trs nuclolos indentificveis. Essa clula, enquanto est circulante no plasma, passa por um processo de maturao. Quando essa maturao est completa, ela atravessa a parede de capilares e vnulas e transforma-se no macrfago, clula com grande capacidade fagocitria.

FATORES QUE ALTERAM A INFLAMAO

Os fatores que alteram a inflamao esto relacionados com o agente agressor e com o hospedeiro. Esses dois elementos (agressor e hospedeiro) estabelecem uma inter-relao que assume caractersticas particulares, ou seja, cada hospedeiro, dependendo de suas caractersticas prprias e da relao com as caractersticas do agente agressor, manifestar um quadro inflamatrio peculiar a seu estado pessoal. Assim, ao se analisar um processo inflamatrio, deve-se observar principalmente o binmio AGRESSO-REAO. Segundo Guidugli-Neto (1997), a agresso-reao dependente de fatores ligados ao agente agressor, ao hospedeiro e ao local agredido. RELACIONADOS AO AGENTE AGRESSOR (cerca de 6 fatores) 1. Tipo de agente agressor: a natureza dos agentes agressores pode ser fsica, qumica e biolgica; cada desses tipos provoca uma reao inflamatria particular; para cada um deles existem subtipos que tambm interferem diretamente na reao inflamatria; assim, a agresso por calor ou pela eletricidade (ambos agentes fsicos) determinam reaes diferentes, bem como um bacilo pode provocar quadros inflamatrios diversos dos provocados por bactrias. 2. Caractersticas do agente: alm do tipo de agente, suas caractersticas tambm determinam reaes inflamatrias tpicas. Essas caractersticas envolvem principalmente a fonte geradora, no caso dos agentes fsicos, o composto ativo, no caso dos agentes qumicos, e a famlia, o gnero e a espcie, no caso dos agentes biolgicos. Por exemplo, inflamaes purulentas ou supurativas so originadas das chamadas bactrias piognicas (estafilococos); j alguns bacilos, devido sua virulncia e patogenicidade, podem originar inflamaes granulomatosas. Da mesma forma existem agentes qumicos que causam necrose liquefativa logo que entram em contato com o tecido, e existem outros que atuam mais nas outras fases da inflamao, no exacerbando a degenerativo-necrtica. 3. Intensidade do agente: em termos gerais, quanto maior for a intensidade do agente, mais exacerbada ser a resposta inflamatria; essa afirmao deve ser entendida em termos gerais, pois obviamente o conceito de intensidade tambm depende das caractersticas do hospedeiro, ou seja, um agente agressor pode ser intenso para mim, mas no para voc, e assim por diante. A palavra "intensidade" pode ser empregada para os agentes fsicos; mas, para os agentes qumicos, a intensidade deve ser entendida pela concentrao do agente; j para os agentes biolgicos, a intensidade sinnimo de quantidade de microorganismos inoculados. 4. Tempo de exposio: em termos gerais, quanto maior o tempo de exposio ao agente, mais exacerbada a resposta inflamatria. A inflamao crnica, por exemplo, forma-se devido maior permanncia do agente agressor em contato com o hospedeiro. Logicamente que os demais fatores interferentes nesse processo devem sempre ser considerados (como, por exemplo, caractersticas do agente e intensidade). 5. Capacidade de invaso: a capacidade de invaso diz respeito s propriedades que o agente possui de ultrapassar as barreiras de defesa do organismo, principalmente as barreiras externas. Por exemplo, existem bactrias com maior capacidade de penetrao do que outras, o que favorece a disseminao do quadro inflamatrio; as que possuem baixa invasividade podem originar, por sua vez, quadros inflamatrios mais localizados. O mesmo acontece com agentes fsicos e qumicos; por exemplo, alguns adesivos empregados no processo de restaurao dentria possuem maior capacidade de penetrar na dentina do que outros, podendo causar inflamaes pulpares com mais freqncia. Outro exemplo seriam os raios X, que possuem maior penentrncia do que os raios beta (Guidugli-Neto, 1997).

6. Resistncia a fagocitose e digesto: os agentes agressores resistem fagocitose e digesto de formas diferentes. Por exemplo, algumas bactrias so facilmente fagocitadas e digeridas, o que faz com que o processo inflamatrio tenha curta durao; j alguns bacilos, como o M. tuberculosis, possui alta resistncia a fagocitose, sendo a inflamao da tuberculose do tipo crnica. Balas de projteis tambm so de difcil fagocitose, assim como a partcula de restauraes de amlgama (originando a tatuagem por amlgama). Alguns fatores interferentes na inflamao ligados ao agente agressor dizem respeito mais aos agentes biolgicos. Fatores desse tipo incluem as relaes ecolgicas entre microorganismos, como sinergismo e parasitismo. A porta de entrada do agente agressor (por exemplo, via oral ou via respiratria) tambm influencia no quadro da inflamao, como o caso do M. tuberculosis; quando esse parasita entra no hospedeiro via trato digestivo e no via trato respiratrio, necessrio quase o dobro da quantidade de microorganismo em relao ao que penetra pelo trato respiratrio para que a infeco se estabelea (Guidugli-Neto, 1997).

FATORES LIGADOS AO HOSPEDEIRO (cerca de 4 fatores) 1. Estado de sade: indivduos j portadores de outras doenas podem manifestar quadros inflamatrios mais graves. o caso, por exemplo, de portadores de diabetes mellitus; esses indivduos possuem dificuldade de reparao, principalmente por terem alteraes metablicas e anatmicas significantes (por exemplo, arterioloesclerose), as quais influenciam diretamente nos vrios momentos da inflamao; um exemplo de inflamao crnica nesses indivduos so as gengivites e a periodontites, de difcil controle e tratamento. 2. Estado fisiolgico: idade, sexo, etnia so alguns fatores que interferem no quadro inflamatrio; por exemplo, os idosos, por terem baixa imunidade, geralmente so mais susceptveis a infeces e inflamaes do que os mais jovens. 3. Estado nutricional: carncia de vitaminas e de protenas pode interferir no sistema de defesa do organismo, originando inflamaes com caractersticas diversas. 4. Estado hormonal: segundo Guidugli-Neto (1997), existem hormnios de favorecem a inflamao (chamados de protoflogsticos) e os que evitam ou diminuem a inflamao (os antiflogsticos). Os protoflogsticos aumentam a permeabilidade vascular (como o hormnio do crescimento) e os antiflogsticos, ao contrrio, diminuem a permeabilidade vascular e fazem com que haja menor exsudao celular. Esses hormnios, portanto, atuam direta ou indiretamente nos momentos da inflamao. FATORES LIGADOS AO LOCAL AGREDIDO (cerca de 2 fatores) 1. Tipo de tecido: as caractersticas anatmicas e fisiolgicas dos tecidos que compem os parnquimas dos rgos so diversas e determinam diferentes padres de inflamao. Por exemplo, nos tecidos sseos no se observa edema, caracterstico das inflamaes agudas; ao contrrio, so mais comuns inflamaes crnicas nesse local; j nos tecidos mais frouxos, como plpebra, por exemplo, facilmente se instalam fenmenos exsudativos plasmticos. 2. Suprimento sangneo: em geral, os tecidos vascularizados so mais resistentes a agresso, uma vez que o processo inflamatrio se instala mais rapidamente. Os tecidos novascularizados, como crnea e cartilagem, primeiro devem desenvolver neovascularizao para depois iniciar seu mecanismo de defesa.

Inflamao causada por um agente qumico, no caso um cimento cirrgico (CC). Esse cimento utilizado aps cirurgias, como protetor do local, e em geral no provoca reaes no paciente. Veja como esse hospedeiro reagiu a esse agente qumico: vemos os sinais cardinais da inflamao e um foco de necrose.

Diferentes padres morfolgicos de inflamaes. Ambos foram causados por agentes biolgicos, porm o da esquerda foi originado do bacilo da tuberculose e o da direita, de uma bactria piognica. No quadro da esquerda temos uma inflamao granulomatosa, e no da direita, uma inflamao supurativa (HE, 100 e 200X).

Vemos aqui grande quantidade de fungos do gnero Candida, tanto na forma de hifas (H) quanto de esporos (E). As caractersticas desse agente, associadas baixa defesa do hospedeiro, esto propiciando a intensa proliferao desse fungo, como vemos em destaque no crculo, o qual evidencia a esporulao. As clulas teciduais j apresentam sinais de degenerao, como as vacuolizaes que esto evidentes no citoplasma. Esse quadro de candidase em um paciente HIV positivo (citologia exfoliativa, 1000X).

As setas apontam dois fungos fagocitados por uma clula gigante. Esse fungo o Paracoccidioido brasiliensis, que causa a Paracoccidiodomicose, uma infeco que provoca inflamaes granulomatosas, manifestas principalmente em boca (HE, 650X).

Vemos aqui um quadro exacerbado de gengivite, o qual causado por agentes biolgicos, qumicos e fsicos, todos atuando conjuntamente. As inflamaes aqui presentes so resolvidas mediante tratamento at certo ponto simples e eficaz; porm, se o paciente tiver alguma alterao sistmica, a resoluo dessa inflamao pode ser difcil.

Cartilagem na regio de mandbula. Esse tecido no possui vascularizao, e o processo inflamatrio possui outro padro, diferente dos tecidos vascularizados (HE, 100X).

CLASSIFICAO DAS INFLAMAES

Por resultarem em alteraes morfolgicas teciduais de diferentes caractersticas, as inflamaes recebem classificaes, estas podendo ser quanto ao tempo de durao ou quanto ao tipo de elemento tecidual predominante. QUANTO AO TEMPO DE DURAO Podem ser agudas ou crnicas, as primeiras tendo um curso rpido (entre 1 a 2 semanas) e as outras constituindo processos mais demorados (superam 3 meses). A variao entre os dois processos est diretamente vinculada aos fatores que influenciam a inflamao. Assim, de modo geral, diante de estmulos de intensidade na qual o hospedeiro consiga reagir de modo a tornar esse estmulo de curta durao, presenciar-se- o aparecimento de exsudaes plasmticas e de neutrfilos, ambos caractersticos dos processos agudos. Por outro lado, a persistncia do estmulo - exigindo uma reao diferente da anterior por parte do hospedeiro - promove um aumento dos graus de celularidade (principalmente dos elementos mononucleares), o que determina uma fase proliferativa e reparativa e, portanto, de inflamao crnica. Obviamente, existem casos em que h um curso agudo da inflamao, mas morfologicamente no se observam os elementos clssicos de uma inflamao aguda (intensa exsudao plasmtica e presena de neutrfilos); em outras situaes, ainda, pode-se observar que um quadro inflamatrio crnico, que dura semanas, passa a exibir grande quantidade de neutrfilos e os sinais cardinais tpicos da inflamao aguda; nesse caso, diz-se que a inflamao crnica se agudizou. Portanto, a relao cronolgica e morfolgica nem sempre constante.

Inflamaes agudas "Resposta inflamatria imediata e inespecfica do organismo diante da agresso".

A inflamao aguda dita imediata por se desenvolver no instante da ao do agente lesivo, e inespecfica por ser sempre qualitativamente a mesma, independentemente da causa que a provoque.

Inflamaes crnicas "Reao tecidual caracterizada pelo aumento dos graus de celularidade e de outros elementos teciduais mais prximos da reparao, diante da permanncia do agente agressor".
A inflamao crnica sempre precedida pela inflamao aguda, processo em que se desenvolvem as fases inflamatrias anteriormente citadas com o intuito de eliminar o agente agressor. Clinicamente, nas inflamaes crnicas no de observam os sinais cardinais caractersticos das reaes agudas. Porm, todas as alteraes vasculares e exsudativas que originam esses sinais clnicos continuam acontecendo, culminando com o destaque da ltima fase inflamatria, a fase produtivareparativa.

QUANTO AO TIPO DE ELEMENTO TECIDUAL PREDOMINANTE

Segundo Guidugli-Neto (1997), os diferentes quadros inflamatrios dependem da quantidade predominante dos seguintes elementos: exsudao, proliferao de clulas teciduais e necrose. A exsudao diz respeito fase vascular e e exsudativa da inflamao; a proliferao de clulas teciduais

indica a fase produtivo-reparativa; e a necrose, a fase degenerativo-necrtica. No tocante inflamao aguda, a partir desses elementos, pode-se reconhecer pelo menos cinco tipos de inflamao: 1. Serosa: predomina a exsudao de lquido amarelo-citrino, com composio semelhante do soro do sangue. Exemplos: pleurite, rinite serosa, bolha devido a queimadura etc. 2. Fibrinosa: predomnio de exsudato fibrinoso que origina, aliado presena de tecido necrtico, placas esbranquiadas principalmente sobre as mucosas e as serosas. A inflamao fibrinosa tambm chamada de "inflamao pseudomembranosa", quando presente nas mucosas, pois apresenta essa camada superficial esbranquiada sobre a rea inflamada, como se fosse uma membrana. Exemplos: pericardite fibrinosa, inflamao diftrica etc. 3. Hemorrgica: assim classificada quando se observa o predomnio do componente hemorrgico no tecido inflamado. Exemplo: glomerulonefrite aguda hemorrgica. 4. Necrotizante ou ulcerativa: sempre presente nos focos inflamatrios como indicativa da irreversibilidade das leses nos tecidos, apresentando exsudatos serosos, fibrinosos ou purulentos. A necrose pode ser causada pela agresso direta do agente ou pelos fatores citados quando na descrio da fase degenerativa-necrtica da inflamao. A ulcerao se d quando a necrose superficial, levando perda do revestimento epitelial. 5. Purulenta: tambm denominada de supurativa, esse tipo de inflamao composto pelo pus, lquido de densidade, cor e cheiro variveis, constitudo por soro, exsudato e clulas mortas - principalmente neutrfilos e macrfagos. Pode se apresentar sob vrias formas como pstula (circunscrita na epiderme), furnculo (circunscrita no derma, sendo de origem estafiloccica), abscesso e flegmo (ou celulite). Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrtico e purulento, parede interna com predomnio neutroflico j em processo regressivo (essa parede chamada de membrana piognica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizao e fenmenos exsudativos. Dessa ltima camada partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evoluo do processo. Essas respostas esto diretamente ligadas eliminao do agente etiolgico (que , geralmente, de origem infecciosa por bactrias piognicas) e sada da coleo de pus existente no local. Em relao ao ltimo fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta no est presente sob a forma de fstulas ou ulceraes no local. Flegmo ou celulite: nesse tipo de inflamao purulenta no h formao da membrana piognica, ou seja, a coleo de pus no se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; alm disso, h predominncia dos fenmenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmo tambm chamado de celulite, nome dado para designar a inflamao do tecido subcutneo. Os tipos de inflamao at agora vistos so de natureza aguda. Veja agora a classificao para as inflamaes crnicas.

Dois padres morfolgicos de inflamao: acima, vemos uma inflamao aguda, com predominncia de neutrfilos e necrose; abaixo vemos uma inflamao crnica, com clulas gigantes (CG), linfcitos (L) e grande quantidade de fibroblastos (F), indicativos da predominncia da fase produtivo-reparativa. O critrio de agudo ou crnico pode ser morfolgico ou cronolgico, mas importante lembrar que nem sempre h coerncia entre esses dois critrios (veja o texto ao lado).

Sinais cardinais facilmente reconhecveis na foto indicam ser este um quadro inflamatrio agudo.

Quadro inflamatrio crnico, com predominncia de linfcitos (L), macrfagos (M), clulas gigantes (CG) e fibroblastos (F). Provavelmente esse quadro j passou por uma quadro inflamatrio agudo anterior, em que predominavam neutrfilos e intensa exsudao plasmtica (HE, 1000X).

Inflamao fibrinosa em pericrdio (setas). Nesse tipo de inflamao h grande quantidade de fibrinognio, um mediador qumico da inflamao; essa protena transforma-se em fibrina, a qual se acumula principalmente nas membranas serosas.

lcera provocada por ao do cimento cirrgico (CC). Este um tipo de inflamao necrotizante e ulcerativa (veja outros comentrios sobre esta foto)

Drenagem da coleo purulenta de um abscesso em mandbula. A retirada desse contedo, aliada a outras medidas teraputicas, promove a resoluo desse foco inflamatrio. O quadro histolgico desse tipo de abscesso pode ser observado abaixo.

Corte histolgico de um abscesso presente em peripice de dente. Vemos nitidamente o centro necrtico composto por pus e a parede (P) de tecido conjuntivo denso exibindo grande quantidade de neutrfilos. No visvel a camada externa contendo neovascularizao. Veja que essa estrutura origina uma cavidade. Clique sobre a foto e veja a coleo de neutrfilos (NEU) e de tecido necrtico (NEC) que compe o pus (HE, 40X e 400X).

Grande quantidade de neutrfilos presentes no tecido adiposo do mesoapndice cecal; esse tecido, por ser frouxo, permite a intensa difuso de clulas. Note tambm a intensa hiperemia (H), caracterstica nesse tipo de inflamao (HE, 200X).

INFLAMAO CRNICA E GRANULOMAS

O conceito de inflamao crnica apresentado na classificao das inflamaes foi:
"Reao tecidual caracterizada pelo aumento dos graus de celularidade e de outros elementos teciduais, diante da permanncia do agente agressor". Em termos clnicos, na maioria das vezes, a inflamao crnica entendida segundo seu critrio cronolgico, ou seja, o tipo de inflamao que perdura por longo tempo, no sendo visveis os sinais cardinais de dor, tumor, calor, rubor e perda de funo. Existe ainda o critrio biolgico, em que se classifica uma inflamao crnica segundo seus elementos teciduais, quais sejam fibroblastos, linfcitos, macrfagos (clulas ditas do sistema mononuclear macrofgico) e pouca quantidade ou ausncia de fenmenos exsudativos plasmticos. Contudo, muitas vezes, o clnico pode classificar uma inflamao como sendo do tipo crnica, mas, ao olharmos no microscpio, poderemos visualizar elementos teciduais que no correspondam a uma inflamao crnica. Portanto, a viso microscpica (ou biolgica) no necessariamente concorda com a viso clnica; o diagnstico, nesses casos, deve ser feito considerandose ambos os critrios.

Classicamente, ento, a inflamao crnica composta por clulas do sistema mononuclear macrofgico (linfcitos, plasmcitos e macrfagos), por destruio tecidual, decorrente da permanncia do agente agressor (fase degenerativo-necrtica), e por tentativas de reparao (fase produtivoreparativa), traduzida pela formao de vasos sangneos (angiognese) e pela substituio do parnquima (a parte funcional do rgo) por fibras (fibrose). Como h variao na quantidade dos componentes das inflamaes crnicas, estas, semelhantemente s agudas, podem ser classificadas em: 1. Inespecfica (ou no-especfica): esse tipo de inflamao composto por clulas mononucleares associadas a outros tipos celulares; no h predominncia de um tipo celular; em geral, so observados linfcitos, plasmcitos e macrfagos em quantidades variadas. Na Odontologia, com freqncia so vistas inflamaes crnicas inespecficas, causadas tanto por agentes fsicos e qumicos, quanto pelos biolgicos. Exemplos so as gengivites crnicas, as pulpites crnicas, as mucosites etc. O termo "especfico", oposto ao inespecfico, era utilizado para as inflamaes granulomatosas, pois acreditava-se que esse tipo de inflamao era particular da tuberculose. 2. Produtiva (ou hiperplsica ou proliferante): como h predomnio de grande quantidade de fibras colgenas e de clulas, por vezes a inflamao crnica pode manifestar o sinal cardinal de tumor, ou aumento de volume local. H, assim, a presena de uma massa tecidual evidente. Um exemplo em Odontologia a hiperplasia fibrosa inflamatria, uma leso de natureza inflamatria freqentemente associada a agentes agressores mecnicos; essa leso causada pela persistncia do estmulo agressor, por exemplo, uma prtese total (dentadura) mal adaptada no rebordo alveolar ou no palato, o que leva ao desenvolvimento de um processo inflamatrio crnico manifestado por aumento de volume no local. O termo "hiperplasia" indica aumento da quantidade de clulas, principalmente de fibroblastos e de clulas epiteliais; "fibrosa", por se observar a presena de grande quantidade de fibras colgenas; e "inflamatria" para descrever a natureza da leso. Um outro exemplo a hiperplasia gengival medicamentosa, a qual tambm provoca aumento de volume, este agora causado por medicao anticonvulsivante. No exemplo acima, h proliferao de fibroblastos, que caracteriza a inflamao crnica produtiva. Uma outra caracterstica dessa inflamao a produo de vasos sangneos, principalmente de capilares. Um exemplo tpico o granuloma piognico, que tambm se manifesta como aumento de volume local e, histologicamente, apresenta grande quantidade de vasos sangneos neoformados. O termo "granuloma" empregado devido a uma crena antiga de que essa leso era realmente um granuloma verdadeiro (hoje no se considera como tal) causada por bactrias piognicas (da a nomenclatura "piognico"), o que tambm hoje se sabe que no verdade; a nomenclatura dessa leso considerada atualmente inadequada, por se considerar como sendo simplesmente uma resposta local a agentes agressores de longa durao caracterizada pela proliferao de vasos sangneos. Em algumas inflamaes crnicas produtivas, como na sfilis, por exemplo, observa-se a proliferao de clulas endoteliais, as quais ficam no estroma mas no originam vasos sangneos. Essas clulas podem provocar a obliterao dos pequenos vasos, fenmeno denominado de endarterite obliterante ("endo" + "arterite" = endarterite; inflamao da arterola, principalmente de sua camada ntima, levando a obstruo - "obliterante"). Portanto, a inflamao crnica produtiva formada pela proliferao de fibroblastos, de clulas parenquimatosas (por exemplo, as clulas epiteliais na hiperplasia fibrosa inflamatria tambm proliferam), de vasos sangneos (capilares em sua maioria) e de clulas endoteliais. 3. Exsudativas: algumas inflamaes crnicas podem manifestar a presena de pus, principalmente se o tecido no for adequado para o desenvolvimento de uma inflamao aguda, como o caso do tecido sseo (veja fatores locais que influenciam na inflamao). Esse tecido, ao ser agredido, manifesta imediatamente componentes teciduais de inflamao crnica, apesar de ter ainda um tempo de durao de inflamao aguda. O pus freqentemente visto em inflamaes no osso, principalmente se a origem for infecciosa (como as osteomielites, por exemplo). Um outro exemplo so as fstulas, formadas para

promover a drenagem da coleo purulenta de abscessos de longa durao (veja a foto ao lado). Infeces causadas por fungos que provocam supurao e so resistentes a fagocitose (veja fatores ligados ao agente agressor que influenciam a inflamao) tambm podem ter um curso crnico com a formao de pus (como a Blastomicose em pele e mucosa bucal). 4. Granulomatosa (formao de granulomas): tipo de inflamao em que se observam os granulomas, formaes especiais de clulas que, de to caractersticas, permitem um diagnstico da doena mesmo sem a visualizao do seu agente causal. Manifesta-se macroscopicamente ou clinicamente sob a forma de pequenos grnulos; da o nome "granuloma". Granuloma: Segundo Guidugli-Neto (1997), pode ser definido como: "Hiperplasia focal, avascular, do sistema mononuclear macrofgico, como resposta a agentes agressores de baixa virulncia". So compostos fundamentalmente por macrfagos ou pela fuso destas clulas - as chamadas clulas gigantes ou multinucleadas. Essas clulas esto com quantidade aumentada ("hiperplasia") e restritas a uma local ('focal"). No existem vasos na estrutura do granuloma, somente em sua periferia (da o termo "avascular"). Linfcitos em grande quantidade e granulcitos escassos fazem parte tambm de sua constituio. Por fim, os agentes agressores so de baixa virulncia, isto , possuem poucas propriedades de agresso ao tecido (por exemplo, produo de toxinas), mas de alta patogenicidade, isto , provocam ampla resposta no tecido. A formao dos granulomas segue um padro de defesa inflamatrio em que se distinguem respostas de hipersensibilidade (imunolgica). Inicialmente, h a proliferao de macrfagos, na tentativa de fagocitar o agente; essas clulas maturam e podem adquirir um padro semelhante a clula epitelial, passando a chamar clula epitelide; podem ainda se fusionar, originando as clulas gigantes multinucleadas. Essas clulas ocupam, inicialmente, a poro central do granuloma. Na periferia, so observados linfcitos do tipo T, os quais caracterizam uma resposta de hipersensibilidade tardia; acreditase que modulem a resposta dos macrfagos. Mais na periferia ainda proliferam fibroblastos e vasos sangneos, os primeiros para dar suporte a estrutura granulomatosa e os segundos, para nutri-la. Com o passar do tempo e o crescimento de granuloma, sua poro central pode sofrer necrose caseosa, devido a carncia nutricional. Forma-se, ento, um centro necrtico. Existem classificaes para os granulomas utilizando critrios anatmicos e morfolgicos, de etiologia (envolvendo a causa do processo) ou de patogenia (envolvendo os mecanismos de origem). Podem ser difusos e focais, conforme se distribuam pelos limites agredidos; simples e compostos, quando apresentam apenas macrfagos ou macrfagos associados a clulas gigantes, respectivamente; complexos (ou tuberculides), quando se considera um padro de granuloma composto, associado aos fenmenos de defesa imunitria do paciente; imunitrios e no-imunitrios, em que se mede principalmente o padro de manuteno da estrutura granulomatosa a partir de elementos de defesa imune, como linfcitos; assim, diz-se que so imunitrios os granulomas em que h diminuio do agente agressor; contudo, isso no garante que o granuloma seja resolvido; ao contrrio, em muitas situaes, os mecanismos de defesa imune contra o agente podem provocar maior destruio tecidual, aumentando o foco de necrose e contribuindo para a manuteno da estrutura inflamatria; supurativos ou nosupurativos, quando exibem pus, causado principalmente por bactrias piognicas de baixa virulncia. O processo evolui para a cura mediante o desaparecimento do agente desencadeante, surgindo cicatrizao ou regenerao.

Sialadenite crnica em partida. Vemos aqui um corte longitudinal da partida, em que se nota um local de grande destruio tecidual (DT) e um parnquima totalmente fibrosado, como tentativa de reparao. Provavelmente o agente agressor atuante aqui foi de baixa intensidade e longa durao. Clique sobre a foto para ver com maior aproximao.

Corte histolgico de gengivite crnica. Vemos aqui o epitlio (E) de mucosa gengival aumentado, presena de bactrias (B), atuando como agentes agressores, e um infiltrado inflamatrio composto por linfcitos, plasmcitos e macrfagos indistintamente distribudos (HE, 40X). Esse quadro dito inespecfico.

Hiperplasia gengival medicamentosa. Devido agresso na gengiva por agente qumico (no caso, medicao anticonvulsivante), instala-se um processo inflamatrio produtivo, clinicamente observado pelo aumento de volume generalizado por toda a gengiva. Alm do medicamento, a placa bacteriana tambm contribui para o processo inflamatrio.

Detalhe do corte histolgico de um granuloma piognico em gengiva. As setas apontam a grande quantidade de vasos sangneos presentes, proliferao que contribui para a inflamao crnica. Clique sobre a foto e veja em menor aumento a leso como um todo, em que se observa uma rea de ulcerao (U) adjacente ao epitlio (E). A ulcerao tambm decorrente da inflamao (HE, 200 e 100X).

Proliferao das clulas epiteliais (EP) e aumento da quantidade de fibras colgenas no tecido conjuntivo (TCD) da hiperplasia fibrosa inflamatria (HE, 100X).

Fstula (seta) decorrente da permanncia de um abscesso no peripice da raiz do canino. O organismo tenta drenar espontaneamente a coleo purulenta, sendo originada a fstula, uma ligao (canal) entre o interior do abscesso e o meio externo; o caminho da fstula segue as vias que no oferecem resistncia, como os tecidos moles.

Tuberculose miliar evidenciando a presena de grnulos, os quais se juntam e originam formaes maiores denominadas de "tubrculos"; da o nome "tuberculose".

Clula gigante do tipo Langhans. Existem dois tipos principais de clulas gigantes que compem os granulomas: as de corpo estranho, em que os ncleos esto dispostos aleatoriamente no citoplasma, e a de Langhans, na qual os ncleos tendem a ocupar a periferia do citoplasma e exibem um arranjo em "colar" (HE, 400X).

Camadas que compem o granuloma: vemos um centro necrtico (NC), formado por necrose caseosa, uma camada de macrfagos e clulas epiteliides (ME) e, na periferia, linfcitos (Lin) e grande quantidade de fibroblastos e fibras colgenas. Clique sobre a foto e veja essa camada de fibroblastos e linfcitos, em que h tambm intensa vascularizao (HE, 40X e 200X).

Tuberculose miliar, um exemplo de granuloma difuso, composto, complexo e, provavelmente, imunitrio. As setas apontam os focos de caseificao (ou de necrose caseosa), fruto da unio de vrios granulomas. Nesse tipo de tuberculose, esses focos ocupam todos os espaos areos, mapeando os alvolos pulmonares.

Leitura Complementar 39 O SISTEMA MONONUCLEAR MACROFGICO

O sistema mononuclear macrofgico (ou fagocitrio) formado por clulas originrias da medula ssea. A forma mais embrionria que compe esse sistema denominada de "promoncito" (ou "steam cell"), o qual origina, por intermdio das inmeras maturaes que sofre, uma coleo de clulas ditas da srie monoctica. Os moncitos do sangue, uma forma mais madura que o promoncito, origina, por sua vez, clulas ainda imaturas que possuem destinos diversos segundo as condies fisiolgicas ou patolgicas do organismo. O macrfago surge do moncito quando este sai da circulao e atinge o tecido. Derivam, assim, dos moncitos os macrfagos pertencentes ao tecido conjuntivo (denominados de "histicitos"), os macrfagos do fgado (denominados de "clulas de Kupffer") e do bao, do pulmo ("macrfagos alveolares") e dos gnglios linfticos ("histicitos sinusoidais"). Cada uma dessas clulas so macrfagos, mas revelam, em determinadas situaes, caractersticas particulares. Da se criar a denominao de "sistema mononuclear macrofgico", pois cada um desses macrfagos pode desempenhar funes peculiares.

As clulas desse sistema mostram as seguintes propriedades: a) alta capacidade de fagocitose de clulas do organismo e de outros corpos (inertes ou no); b) tendncia a aderir em superfcies; c) possuem receptores especficos para imunoglobulinas do IgG, participando ativamente das reaes de hipersensibilidade, incrementando os mecanismos de ativao, reconhecimento e fagocitose; e) alto poder de digesto, devido grande quantidade de lisossomos e de produo de enzimas lisossomais. Nas inflamaes crnicas, os macrfagos ativados contribuem para a destruio tecidual e para a fibrose, caracterstica nesse tipo de inflamao, devido secreo de enzimas proteolticas, de fatores quimiotticos para neutrfilos, de colagenases remodeladoras, de fatores de crescimento etc.

Leitura Complementar 40 A TUBERCULOSE

A tuberculose o exemplo clssico utilizado para a explicao das inflamaes granulomatosas, devido principalmente ao seu aspecto histrico (essa leso j vem sendo descrita h muito tempo). causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis (existem ainda o M. bovis e o M. tubercolusis avis, tambm causadores da tuberculose, mas em menor escala), um bacilo aerbico com alta resistncia a fagocitose. A via de penetrao desse bacilo pelo trato respiratrio, trato gastrointestinal ou pele, esses dois ltimos mais raramente observados. Existem duas formas da doena: a tuberculose primria e a secundria. Aa tuberculose primria ocorre quando o indivduo entra em contato com o bacilo pela primeira vez e no necessariamente manifesta a doena; na maioria dos casos, a forma primria facilmente curvel, estando muitas vezes restrita a um local do pulmo. J a tuberculose secundria ocorre por uma reinfeco ou pela recidiva da primeira doena, assumindo uma evoluo de cura mais difcil; nessa forma, a disseminao da doena para outros rgo, como rins, intestino etc. mais observada. A forma primria caracteristicamente granulomatosa; j na forma secundria a destruio tecidual mais intensa. O indivduo, quando em contato com o bacilo, desenvolve uma defesa especfica para o microorganismo, na maioria das vezes bem eficiente, capaz de evitar uma reinfeco. Existem tambm vacinas compostas por formas inativas do bacilo, que suscitam o desenvolvimento natural da imunidade. Contudo, as vacinaes nem sempre so eficientes. No Brasil, atualmente, estamos vivendo epidemias constantes de tuberculose, principalmente no estado de So Paulo e Rio de Janeiro.